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GESTION DE LA CALIDAD
MATRIZ DE RIESGO
Prolongacin de estancia
Infeccin asociada al cuidado de la 1.1 No adherencia al manual de hospitalaria
Seguridad del paciente 4 5 EXTREMA Manual de Bioseguridad 3 5 EXTREMA Prevenir
salud bioseguridad deterioro de condicion clinica
aumento del uso de recursos
GESTION DE LA CALIDAD
MATRIZ DE RIESGO
Planear y Ejecutar la
atencin del paciente en
el rea hospitalaria con
Sistema de informacin (RIS)
calidad, humanizacin y
seguridad, que responda
a las necesidades en
salud del paciente y la
ATENCIN AL PACIENTE
familia acorde a nuestra
HOSPITALIZADO Aumento en los tiempos de
capacidad tcnico-
cientfica, coordinando la atencin
integralidad e 1.1 Volumen de trabajo Insatisfaccin al usuario Atencin preferencial (Adulto mayor,
Seguridad del paciente Inoportunidad en la atencin 2 5 EXTREMA 2 5 EXTREMA preventiva
interdisciplinaridad en la 1.2 Multiplicidad de funciones caida de pacientes embarazadas, discapacidad)
atencin, optimizando el descompensacin clinica del
uso de los recursos paciente
disponibles.
Atencin priorizada
GESTION DE LA CALIDAD
MATRIZ DE RIESGO
Planear y Ejecutar la
atencin del paciente en 1,1 Marcacin incorrecta del estudio
el rea hospitalaria con 1,2 no verificacin de la orden con Sobre irradiacin innecesaria al
calidad, humanizacin y lla identidad del paciente paciente
Aplicacin del paquete instruccional para la
seguridad, que responda Realizacin equivocada del 1,3 falta de comunicacin con el Sobre costo
Seguridad del paciente 3 5 EXTREMA prevencin y reduccin de la frecuencia de 2 5 EXTREMA preventiva
a las necesidades en estudio paciente y grupo colaborador Insatisfaccin del usuario
caidas
salud del paciente y la 1,4 Omision de informacin Prolongacin de tiempos en la
ATENCIN AL PACIENTE 2,11facturacin incorrecta del definicin de la conducta
familia acorde a nuestra
HOSPITALIZADO estudio
capacidad tcnico-
cientfica, coordinando la
integralidad e
interdisciplinaridad en la
Verificacin verbal con el paciente antes de
atencin, optimizando el
la realizacin del estudio
uso de los recursos
disponibles.
GESTION DE LA CALIDAD
MATRIZ DE RIESGO
Entrevista al donante
Personal entrenado
1. Mala seleccin del donante Perdida del hemocomponete
Operativo Unidades no optimas 2.1 Omisin de informacin Transfusin del hemocomponente 2 5 EXTREMA 2 5 EXTREMA PREVENIR Y PROTEGER
2.2 Distorcin de informacin no apto
Uso de base de datos de donantes
diferidos
supervisin de procesos
Planear y Ejecutar la
Pruebas inmunoserologicas e
atencin del paciente en
inmunohematologicas
el rea hospitalaria con
Producir,
calidad, almacenar yy
humanizacin
suministrar
seguridad, quederesponda
forma
a lasoportuna y con en
necesidades Estandarizacin y supervisin de
suficiencia componentes
salud del paciente y la procedimientos
ATENCIN AL PACIENTE sanguneos deacalidad
familia acorde nuestraa
HOSPITALIZADO
BANCO DE SANGRE los servicios
capacidad tcnico-
transfusionales
cientfica, coordinandoque la
sirvan como apoyo
integralidad e Sistemas de informacin, con codigo de
teraputico al paciente
interdisciplinaridad en la barra en tubio primario
duranteoptimizando
atencin, su atencin el
uso hospitalaria
de los recursos
disponibles.
Supervisin de pares
.
Verificacin de condiciones del paciente
para la toma
GESTION DE LA CALIDAD
MATRIZ DE RIESGO
GESTION DE LA CALIDAD
MATRIZ DE RIESGO
GESTION DE LA CALIDAD
MATRIZ DE RIESGO
Contribuir a la formacin
de talento humano en
salud y en otras rea
relacionadas , dando
cumplimiento a las
condiciones solicitadas
en el modelo de 1. Aplicacin de listas de chequeo a los
1.1 Falta de informacin y
Docencia Servicio, estudiantes durante el desarrollo de sus
adherencia 1. Riesgo en la seguridad del
DOCENCIA establecido por el prcticas (in situ)
2.1 Supervisin del personal en paciente 2.
Ministerio de Salud y 2. Cumplimiento de la induccin especifica
Seguridad del paciente No adherencia a la induccin formacin inadecuada o inoportuna Insatisfaccin del usuario 4 4 EXTREMA 3 4 EXTREMA Prevenir
Proteccin Social, para en los servicios donde se desarrollan las
2.2 Falta de personal en educacin 3. Riesgo Juridico
Hospital Universitario, prctica
mdica para seguimiento
aportando al 3. Programa de reinduccin para los
Departamento y al pas estudiantes de internado y posgrado BASE
profesionales
competentes en el saber
hacer y en el ser. 1. Contratacin de personal con formacin
docente
Planear y Ejecutar la 2. Aprobacin y socializacin de los anexos
atencin del paciente en 1.1 Contratacin de personal que no tcnico por parte de los coordinadores de
el rea hospitalaria con cumple con los requisitos mnimos la prctica de parte del HUS
1. Riesgo en la seguridad del
calidad, humanizacin y para cumplir con estas actividades 3. Cumplimiento de la induccin especifica
Supervisin inadecuada o paciente
seguridad, que responda 2.1 Falta de experticia en docencia en los servicios
Seguridad del paciente insuficiente de personal en 2. Insatisfaccin del usuario 4 5 EXTREMA 3 4 EXTREMA Prevenir
a las necesidades en 2.2 Falta de personal asistencial del
formacin. Riesgo Juridico
salud del paciente y la hospital en los servicios
ATENCIN AL PACIENTE 2.3 Desconocimiento del
familia acorde a nuestra
HOSPITALIZADO procedimiento
capacidad tcnico-
cientfica, coordinando la
integralidad e
interdisciplinaridad en la
atencin, optimizando el
uso de los recursos
disponibles. Anlisis y comparacin de lo aprobado Vs.
lo ejecutado segn informe de gestion
Area.
1. La informacin de gastos que
1. No realizar un seguimiento
se reporta no corresponde con la
peridico de los gastos
realidad
No tener un adecuado control y
seguimiento peridico de la 2. No realizar las Ejecuciones Control en el sistema para no sobre pasar Evitar, Prevenir, proteger,
Financiero 2. Realizar una sobreestimacin 3 5 EXTREMA 2 5 EXTREMA
ejecucin de gastos del Mensuales exigidas por la Alta el presupuesto (pantallazo no permite). compartir
de los gastos de la Institucin
presupuesto Gerencia y los Entes de Control
GESTION DE LA CALIDAD
MATRIZ DE RIESGO
GESTION DE LA CALIDAD
1. No tener claridad sobre el
MATRIZ DE RIESGO
origen de los dineros ingresados
1. Revisin insuficiente sobre el NOMBRE:
1.1. No tener claridad MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL
sobre que
ingreso de dineros pagos y salidas de dinero tiene la
1.1. Revisin insuficiente sobre los institucin CDIGO: 08DE02 - V4 05GC31-V2
pagos que se realizan 2. Falta de informacin base para
Falta de control de los recursos de 2. Revisin deficiente sobre los los responder los requerimientos EVALUACION
Financiero Causas 3
CALIFICACIN 5
INICIAL EXTREMA DEL 2
CALIFICACION FINAL5
EVALUACIN
EXTREMA DEL Reducir o asumir
la Institucin soportes de la identificacin de los de los entes de control RIESGO RIESGO
PROCESO /
OBJETIVO TIPO DE RIESGO RIESGO ingresos y la salida de los recursos 3. Falta deEfectos
informacin en las DESCRIPCION DEL CONTROL Medidas de Respuesta
PROCEDIMIENTO
3. No solicitud de la informacin bases de datos para la posterior
para(Internas
el registro odelExternas)
ingreso de los identificadcin y correcto registro Probabilidad Impacto ZONA DE RIESGO Probabilidad Impacto ZONA DE RIESGO
dineros de los dineros que ingresen a la
Institucin
Realizacin de arqueos diarios recaudos
para envio transportadora.
Sanciones administrativas,
1. Aplicativo DMG
disciplinaria, penal y
2. conciliaciones mensuales y generacion
1. Demostrar resultados favorable o fiscales.
Adulteraracin de la informacin de informes mensuales.
Corrupcin desfavorables de la institucin. Informacin no confiable 2 5 EXTREMA 1 5 ALTA Prevenir
contable y financiera 3.Procedimiento del proceso financiero
para la toma de diccione
4.Mantenimiento del sistema de
Planear y Ejecutar la prdidas
informacin
atencin del paciente en econmicas
el rea hospitalaria con
calidad, humanizacin y
seguridad, que responda
a las necesidades en Elementos de apoyo para la prestacin del
salud del paciente y la servicio (Detectores de metales)
ATENCIN AL PACIENTE
familia acorde a nuestra
HOSPITALIZADO
capacidad tcnico-
cientfica, coordinando la
Ofrecer de manera
integralidad e
integral servicios a los
interdisciplinaridad en la
pacientes, familia y
atencin, optimizando el Personal de seguridad
funcionarios, en cuanto a
uso de los recursos
una dotacin bsica de
disponibles.
hotelera hospitalaria 1.1 Falta de compromiso
necesaria, brindando el 1.2 Desconocimiento de la norma
Perdida de la seguridad del
suministro de alimentos 1.3 Incumplimiento de funciones
personal del Hospital
adecuados, con espacios 1.4 falta de conocimiento en el uso
Ingreso de elementos no Alteracin en la prestacin del Revisin de todos los paquetes que entran
HOTELERIA HOSPITALARIA limpios, seguros, Operativo de los elementos de seguridad 3 4 EXTREMA 3 4 EXTREMA prevenir
autorizados servicio y salen a la institucin
humanizados, una 2.1 Falta de mantenimiento de los
Insatisfaccin del usuario
provisin oportuna de elementos de seguridad
Mala imagen institucional
ropa hospitalaria, as 2.2 No tener los elementos
como garantizar un grupo apropiados para prestar el servicio
de vigilancia capacitado y
entrenado para la
Boletas control de ambulancias
seguridad de los clientes
internos y externos
dentro de la institucin
GESTION DE LA CALIDAD
MATRIZ DE RIESGO
GESTION DE LA CALIDAD
MATRIZ DE RIESGO
Planear y Ejecutar la
atencin del paciente en
el rea hospitalaria con
calidad, humanizacin y 1. Solicitar un servicio del hospital
Garantizar y mantener el sin cumplir con los requisitos y/o
seguridad, que responda
Talento Humano ms pagos necesarios para obtenerlo
a las necesidades en
GESTIN DEL TALENTO competente del sector, 2. Usar la importancia, nivel
salud del paciente y la Prdida de credibilidad y
HUMANO
ATENCIN AL PACIENTE comprometido, con un Beneficiarse de los servicios que jerarquico o trfico de influencias
familia acorde a nuestra confianza. Cdigo de tica de la institucin
HOSPITALIZADO clima laboral adecuado y Corrupcin presta el Hospital de los cuales no para obtener servicios de salud 1 3 MODERADA 1 3 MODERADA Prevenir
capacidad tcnico- Dbil percepcin tica Principios y valores de la institucin
satisfecho. se tiene derecho ofertados por el Hospital.
cientfica, coordinando la institucional.
integralidad e 3. Evadir los controles establecidos
interdisciplinaridad en la por Hospital para acceder a
atencin, optimizando el servicios de salud ofertados por el
uso de los recursos Hospital
disponibles.
Garantizar el suministro
oportuno de bienes y
ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA
GESTION DE LA CALIDAD
MATRIZ DE RIESGO
Planear y Ejecutar la
atencin del paciente en
el rea hospitalaria con
calidad, humanizacin y
seguridad, que responda
a las necesidades en
salud del paciente y la
ATENCIN AL PACIENTE
familia acorde a nuestra
HOSPITALIZADO
capacidad tcnico-
cientfica, coordinando la
integralidad e
interdisciplinaridad en la
atencin, optimizando el
uso de los recursos
disponibles.
No prestacin del servicio
Prdida de credibilidad y
oportunamente Cdigo de tica de la institucin
Trafico de influencias (amigismo, confianza, sanciones,
Corrupcin falta de cumplimiento de los 5 3 EXTREMA Principios y valores de la institucin 3 3 ALTA Prevenir
persona influyente) incumplimiento legal
procesos y procedimientos Manual de funciones
imagen institucional
establecidos
GESTION DE LA CALIDAD
MATRIZ DE RIESGO
Identificar y satisfacer las
necesidades y NOMBRE: MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL
expectativas de los
usuarios, mediante el CDIGO: 08DE02 - V4 05GC31-V2
desarrollo,
implementacin, anlisis EVALUACION DEL EVALUACIN DEL
Causas CALIFICACIN INICIAL CALIFICACION FINAL
PROCESO / del sistema de RIESGO RIESGO
OBJETIVO
informacin y atencin al TIPO DE RIESGO RIESGO Efectos DESCRIPCION DEL CONTROL Medidas de Respuesta
PROCEDIMIENTO
ATENCIN AL USUARIO Y SU usuario y deteccin de
FAMILIA problemas familiares y (Internas o Externas) Probabilidad Impacto ZONA DE RIESGO Probabilidad Impacto ZONA DE RIESGO
sociales, que permitan 1.1. Desconocimiento del proceso.
definir polticas de 1.2. Falta de capacitacion y
atencin, direccionar y entrenamiento
articular los planes y 1.3. Carga laboral Insatisfaccion del usuario
Vulneracion de los derechos de los Observacion directa o indirecta en trabajo
programas institucionales Imagen 1.4. Falta de interes del usuario No mejoramiento en la prestacion 3 4 EXTREMA 3 4 EXTREMA Prevenir
pacientes de campo durante la prestacion del servicio
en el mejoramiento 2.1. Falta de equipos de circuito del usuario de acuerdo a la
continuo en la atencin cerrado percepcion del usuario.
del paciente y su familia. 2.2. Falta de medios audiovisuales
3.1. Falta de medios impresos
Encuestas de satisfaccion
Planear y Ejecutar la
atencin del paciente en
el rea hospitalaria con Incumplimiento de normatividad
calidad, humanizacin y vigente Incumplimiento legal,
seguridad, que responda Dilatacion con los procesos con el
Dolo imagen institucional,
a las necesidades en proposito de obtener el Seguimiento a los terminos
Corrupcin Falta de capacitacin sanciones penales y 3 4 EXTREMA 3 4 EXTREMA Prevenir
salud del paciente y la vencimiento de terminos o la Cdigo de tica de la institucin
ATENCIN AL PACIENTE Dbil control en los procesos disciplinarias, perdidad de facultad
familia acorde a nuestra prescripcion del mismo
HOSPITALIZADO disciplinarios sancionatoria
capacidad tcnico-
cientfica, coordinando la
integralidad e
Desconocimiento del manual de Incumplimiento legal,
interdisciplinaridad
Asesorar al gerenteeny la
a Manual de funciones
Exeder y/o minimizar las funciones imagen institucional,
atencin,
los optimizando
diferentes el
actores que Corrupcin 3 4 EXTREMA Proceso disciplinario 1 4 ALTA Prevenir
facultades de los funcionalrios incumplimiento del manual de sanciones penales y
uso de los
conforman el recursos
Hospital en Comit de convivencia
funciones disciplinarias
disponibles.
asuntos jurdicos,
GESTIN JURIDICA gestionando los procesos
judiciales, extrajudiciales
y administrativos velando
por preservar los
intereses de la entidad. Fallos disciplinarios subjetivos.
Dilatacin de procesos
intereses particulares (Dolo) incumplimiento legal,
disciplinarios con el propsito de Decisin de segunda instancia por parte de
Incumplimiento de normatividad imagen institucional, Prevenir
Corrupcin obtener el vencimiento de trminos 2 4 ALTA la gerencia del hospital 1 4 ALTA
vigente sanciones Proteger
o la prescripcin del mismo. Actuaciones del quejoso
Falta de capacitacin penales y disciplinarias
Exceder las facultades legales en
los fallos disciplinarios
ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA
GESTION DE LA CALIDAD
MATRIZ DE RIESGO
Implementar, desarrollar
y mantener una
plataforma tecnolgica de
hardware y software que
contribuya a la captura, 1.1 Desprogramacin de Backups
confidencialidad, No realizacin de los Backup no automaticos No contar con Backups en caso
generacin de datos y Operativo 3 4 EXTREMA Supervisin diaria de Backups automaticos 3 3 ALTA Prevenir
automticos 1.2 Espacio en Disco suficiente para de requerir una restauracin
GESTIN DE LA comunicacin de la Backup
INFORMACIN informacin entre todos
los procesos
1.1 No analizar informacin antes
organizacionales,
de dar las declaraciones
logrando que la
1.2 Falta de entrenamiento
informacin sea oportuna
2.1 Falta de conocimiento sobre los
y confiable para la toma
voceros autorizados
de decisiones del
3.1 Demora en el entrenamiento a
Hospital.
voceros
Planear y Ejecutar la
3.2 Falta de documentacin del
atencin del paciente en
procedimiento de comunicacin en
el rea hospitalaria con
crisis
calidad, humanizacin y Mala imagen institucional Capacitaciones de Protocolo de Manejo
3.3 No hacer re entrenamiento a
seguridad, que responda Operativo Brindar informacin inadecuada Riesgo juridico al comprometer 4 3 ALTA de Medios 3 3 ALTA Prevenir
voceros
a las necesidades en informacin de una historia clnica
4.1 Permitir el ingreso sin
salud del paciente y la
ATENCIN AL PACIENTE autorizacin de la gerencia y/o
familia acorde a nuestra
HOSPITALIZADO comunicaciones a medios a las
capacidad tcnico-
instalaciones del hospital
cientfica, coordinando la
4.2 Permitir recorridos al interior de
integralidad e
las instalaciones del hospital a
interdisciplinaridad en la
medio sin el acompaamiento de
atencin, optimizando el
comunicaciones
uso de los recursos
5.1 Presin a dar declaraciones a
disponibles.
los colaboradores del hospital y/o
ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA
GESTION DE LA CALIDAD
MATRIZ DE RIESGO
Garantizar procesos de
esterilizacin, seguros,
controlados, certificados,
aprobados y oportunos,
que permitan el
procesamiento de 1. Desconocimiento de los
insumos (Instrumental, dispositivos mdicos Riesgo econmico Verificacin de lo entregado y lo
ESTERILIZACIN Seguridad del paciente Registro inadecuado o incompleto 3 3 ALTA 3 3 ALTA Prevenir y Proteger
ropa y elementos medico 1.1. Multiplicidad de funciones. Cancelacin de ciruga remisionado
quirrgicos), para
satisfacer la demanda de
equipos y material estril
a todos los procesos
institucionales que lo
requieran
GESTION DE LA CALIDAD
MATRIZ DE RIESGO
Producir, validar y
1. Falta de conocimiento de los
divulgar conocimiento
investigadores de los
que d respuesta a las
Utilizacin de fotografas y videos procedimientos.
necesidades cientficas y Formato de autorizacin de fotografas y/o
de pacientes sin autorizacin 2. No hay una adecuada Riesgo Jurdico para los
INVESTIGACIN sociales de la poblacin, Seguridad del paciente 4 4 EXTREMA videos por parte de Proceso de 3 4 EXTREMA Prevenir
socializacin de los procedimientos investigadores y la Institucin.
de su proceso de investigacin.
de autorizacin de fotografas o
atencin en salud con
videos por parte de Proceso de
impacto institucional,
investigacin.
regional y nacional.
Planear y Ejecutar la
atencin del paciente en
el rea hospitalaria con
calidad, humanizacin y
seguridad, que responda
a las necesidades en
salud del paciente y la
ATENCIN AL PACIENTE
familia acorde a nuestra
HOSPITALIZADO
capacidad tcnico-
cientfica, coordinando la
integralidad e
interdisciplinaridad en la
atencin, optimizando el
uso de los recursos
disponibles.