REVASCULARIZACIN

CORONARIA

1)INDICACIONES
2)REVASCULARIZACIN PERCUTNEA
3)REVASCULARIZACIN QUIRRGICA
INDICACIONES PARA LA REVASCULARIZACIN DE LA ARTERIA CORONARIA

a) Evaluacin preoperatoria
b) Indicaciones de revascularizacin percutnea
c) Indicaciones de revascularizacin quirrgica

a) Evaluacin preoperatoria

El xito de la revascularizacin arterial coronaria depende de un estudio apropiada

y de una adecuada seleccin de los pacientes. Los componentes fundamentales
del estudio preoperatorio son:

1. Una anamnesis y una exploracin fsica minuciosa

2. Revisin del tratamiento farmacolgico
3. Ecografa carotdea en pacientes con riesgo de alteraciones cerebrovasculares
4. Ecocardiografia
5. Radiografa torcica
6. Estudio de viabilidad cardaca
7. Cateterismo cardaco
8. Perfil plaquetario y de coagulacin, pruebas metablicas y recuento hematolgico.

* En casos de urgencia se pueden obviar algunas de estas pruebas para proceder

inmediatamente a la revascularizacin

Los factores que necesitan ser considerados en la seleccin de un paciente

son los siguientes:

1. Tratamiento farmacolgico y Modificacin de los factores de riesgo.

2. Caractersticas angiogrficas de la lesi (tipo A, B o C).
3. Riesgo de reestenosis (dependiente de la anatoma coronaria y de la funcin
ventricular subyacente).
4. Presencia de comorbilidad y adecuacin del paciente a la ciruga (edad)
5. Preferencia del paciente
b) Indicaciones de revascularizacin percutnea

1. Pacientes que padezcan angina de pecho con lesiones coronarias obstructivas

significativas (70% o mayor) que sean del tipo A o B en una o ms arterias
coronarias y en quien se haya demostrado isquemia miocrdica por
electrocardiografa de esfuerzo, ecocardiografa dinmica o gammagrafa cardaca.
2. Pacientes con estenosis que aparecen en injertos (bypass) coronarios.

c) Indicaciones de revascularizacin quirrgica

1. Obstruccin mayor del 50% del tronco de la coronaria izquierda

2. Lesiones obstructivas trivasculares en regiones proximaes, especialmente si se
acompaan de mala funcin ventricular y se demuestra miocardio hibernante.
3. La obstruccin de 2 vasos mayor del 70% tiene indicacin quirrgica cuando hay
lesiones obstructivas de tipo C, cuando se demuestra que hay obstruccin crtica
de la arteria descendente anterior o cuando se acompaa de mala funcin
ventricular.
4. Reobstruccin coronaria despus de una segunda o tercera angioplastia,
especialmente en enfermedad multivascular y/o lesiones de tipo C
 Revascularizacin miocrdica en pacientes mayores de 70 aos

La mortalidad quirrgica vara entre 2-3% para este grupo de edad. En general, se ha notado que
la mortalidad es francamente mayor en los pacientes que tienen ms de 75 aos, sin embargo si los
pacientes sobreviven mejoran en el 90% de los casos notablemente sus sntomas.
Si no hay factores de riesgo mayor y el grupo quirrgico es de calidad se puede beneficiar
importantemente a estos pacientes

REVASCULARIZACIN PERCUTNEA

TCNICA

El procedimiento se inicia de la misma forma

que se lleva a cabo una arteriografa
coronaria. Se utiliza un cateter especial que
cerca de la punta tiene un baln inflable con
dobe luz que permite simultneamente tomar
presin e inyectar material de contraste. Se
introduce el catter y se canaliza la artera
coronaria despus se hace disparo de medio
contraste y se reconoce la lesin obstructiva,
se coloca el baln en el sitio ocluido y es
inflado por 3 segundos y despus desinflado.
El disparo de medio de contraste despus de
realizado el procedimiento nos permite
conocer el resultado de la dilatacin.
Puede aplicarse el proceso en varias ocasiones si no se ha considerado que el
resultario es satisfactorio durante el primer
intento.

Se recomienda preparar al paciente

durante los das previos con mediacin
antiplaquetaria (aspirina y clopidrogrel) y
en el mismo momento
de la angioplastia se administran 1000 UI
de heparina intravenosa inmediatamente
antes de realizar el procedimiento se
administra nitroglicerina intravenosa o
intracoronaria para evitar el espasmo
coronario.

El paciente puede darse de alta 24 horas despus de ser vigilado en una unidad de
cuidado coronario intermedio y de no haber presentado complicaciones.

La forma cmo acta la angioplastia es realmente comprimiendo la placa aretomatosa

hacia la pared arterial y de esa forma aumentando el diametro de la luz. Por ello, es
comprensible que las lesiones aretomatosas calcificadas puedan llegar a ser
resistentes para la dilatacin.

En la actualidad, ms del 50% de las angioplastias realizadas son de vasos mltiples.

Se debe enfatizar que la probabilidad de xito depende mayormente de las
caracteristicas anatmicas de la lesin, ya que las lesiones tipo A o B pueden tratarse
exitosamente con este procedimiento y esta indicacin se vuelve particularmente
importante cuando el paciente tiene un alto riesgo para revascularizacin quirrgica.

COMPLICACIONES

a) Mortalidad < 1%

b) Reestenosis: se produce por un fenmeno de hiperproliferacin local de msculo

liso y endotelio en la zona sometida a la ACTP que acaba estenosando la luz del vaso.
Es ms frecuente en personas diabticas, en las estenosis coronarias complejas o en
el caso de una tcnica inadecuada. Se presenta entre los 3-6 meses posteriores al
procedimiento.
En la actualidad, los stent liberadores de frmacos (stent recubierts) que liberan un
frmaco antiproliferativo (rapamicina, everolimus, paclitaxel9 han logrado disminuir
llamativamente la tasa de reestenosis.
c) Diseccin de la arteria coronaria: la angioplastia con baln constituye una
agresin controlada de la pared arterial al comprimir romper la placa aetomatosa.
Este trauma de la intima usualmente no interfiere con el flujo sanguneo y se
reendoteliza en 4 a 6 semanas.

d) Cuando hay una diseccin excesiva entre la ntima y la media, da lugar a una
oclusin total por la misma capa disecada, por espasmo o trombosis concomiante. Ello
causa infarto de miocardio y colapso cardiovascular.
Para reducir su incidencia, aparte de emplearse anticoagulacin intravenosa durante el
procedimiento y antiagregacin crnica con AAS debe agregarse doble antiagregacin
durante mnimo un mes tras el procedimiento, recomendndose hasta 12 meses si se
trata de uno liberador de farmacos (pues con ellos el riesgo de trombosis es mayor).

Las complicaciones se presentan en menos del 4% de los pacientes con lesiones

tipo A, en menos del 8% de las lesiones tipo B.
Las complicaciones son ms frecuentes en el sexo femenino, si existe disfuncin
ventricular grave o valvulopatas, as como en casos anatomicamente complejos
con estenosis coronarias graves, largas, irregulares, excntricas y calcificadas.
REVASCULARIZACIN QUIRRGICA (BYPASS AORTO-CORONARIO)

TCNICA

a) Preparacin

La tcnica anestsca de leccin es la anestesia general con un tubo endotraqueal de

una sola luz. El anestsico de inhalacin preferido para la cirugia cardaca es el
isoflurano.

Despus de inducir la anestesia y colocar las lneas de actuacin y monitorizain

adecuadas, se coloca al paciente en decbito supino con una almohadilla para evitar el
riesgo de lesin nerviosa.

b) Derivacin cardiopulmonar

La derivacin cardiopulmonar consiste en la oxigenacin y perfusin artificiales del

cuerpo humano, desviando toda la sangre venosa que vuelve del cuerpo hacia el
aparato cardiopulmmonar y devolviendo la sangre oxigenada de forma controlada.
Los componentes fundamentales de un circuito cardaco extracorporeo:
Cnulas venosas para drenar el retorno venoso
Reservorio venoso
Oxigenador
Intercambiador de calor
Bomba de perfusin
Cnula arterial

El circuito incluye otro componentes suplementario:

Sistema de aspiracin de la cardiotoma para extraer sangre sin diluir o limpia
de las cavidades cardacas abiertas y el campo quirrgico. Esta sangre se filtra,
se limpia de aire y se devuelve a la bomba de derivacin.
Sistema de infusin de cardioplejia: consta de una bomba independiente, un
reservorio. Se utiliza para introducir en la circulacin coronaria sangre fra
enriquecida con potasio o soluciones cristaloides para detener y proteger el
corazn.

Para poder usar la DCP

Hay que suprimir la cascada de coagulacin con heparina ua que la herida
quirrgica y los componentes de la bomba de derivacin estimulan intensamente la
formacin de trombos.
La administracin de betabloqueantes, nitratos y antagonistas del calcio se
continua hasta la ciruga. Esto es crucial para minimizar el dao perioperatorio y
proteger el miocardio.

c) Esternotoma media

El mtodo ms utilizado para la derivacin arterial coronaria es una esternotoma

media, aunque en algunos casos se emplea una toracotoma anterolateral. Una
incisin de estenotoma convencional comienza en el punto medio del manubrio y
desciende hasta la apfisis xifoides. Seguidamente se divide el esternn por la mitad
con una sierra esternal.

d) Eleccin y obtencin del conducto vascular

Arteria mamaria interna

Vena safena interna
Otros conductos
 La arteria mamaria interna (o torcica interna)
- Est libre habitualmente de ateroma, especialmente en pacientes menores de
65 aos.
- Cuando se injerta a la arteria coronaria parece ser inmune al desarrollo de
hiperplasia de la ntima, hallazgo casi siempre presente en los injertos venosos
aortocoronarios
- Los cambios aterosclertidos en la IMA se desarrollan solo en un pqueo
porcentaje de pacientes tras la CRC.
- La IMA es muy delicada, de modo que debe ser manipulada con gran cuidado
evitando traumatizarla. El procedimiento riequiere tirmpo y por tanto no suele
utilizarse la IMA para ciruga urgente.

La vena safena es utilixada principalmente para las ramas distales de las arterias
coronarias circunfleja y derecha y para los injertos secuenciales de estos vasos y
las ramas diagonales.
- En situaciones de urgencia muchos cirujanos prefieren utilizar la safena interna
que se obtiene y se injerta con mayor rapidez que la iMA.
- Entre el 8 y 12% de los injertos de safena se ocluye durante el periodo
posoperatorio precoz. El traumatismo sobre la vena durante la preparacin
quirrgica suele desnudar el endoteliio, deteriorar la actividad fibrinoltiva
intrinseca de la vena safena y daar la pared del vaso presisponindolo a la
trombosis precoz.

Otros conductos
- Arteria radial
- Arteria gastroepiclopica
d) Canulacin para la derivacin cardiopulmonar

La canulacin para establecer la DCP comienza una vez que se ha obtenido y

preparado el conducto vascular, se ha abierto el pericardio y se ha dividido el timo por
el plano de fusin embrionaria.

Se debe utilizar ecografa Doppler transesofgica o

epiartica siempre que se sospeche de lesin
artica.

Con un bistur afilado, se secciona la adventicia y

se practica un apequea incisin quierrgica de
espesor completo. A continuacin se inserta la
cnula artica dirigiendo el bisel de salida hacia el
cayado artico Despus de extraer el aire, se
conecta la cnula ala lnea arteria del cirucito de
DCP.

Para la canulacin venosa se aplica despus una

sutura ealrededr de la orejuela auricular derecha.
e) Identificacin del objetivo vascular y anastomosis distal

Una vez se consigue la parada disatlica

del corazn, se identifican las arterias
coronarias que hay que derivar. Una vez
identificado el objetivo vascular, se abren
con un bistur afilado. A continuacin se
injerta el conducto (ya preparado y
espatulado) mediante un anastomosis
terminolateral con una sutura continua de
Prolene.

Generalmente se anastomosa un solo

segmento del conducto a cada objetivo
distal previsto. En ocasiones se puede usar
un solo conducto para irrigar dos objetivos,
es lo que se conoe como anastomosis
secuencial. Esta es una tecnica muy til
cuando hay escasez de conductos venosos
o cuando los objetivos vasculares son
pequeos, en tales casos esta tcnica
garantiza un flujo sanguneo superior a
travs del conducto venoso, lo que reduce
el riesgo de trombosis del injerto.

Mientras se ocmpleta la ltima anastomosis diastal, se emoieza a recalentar al

paciente para restablecer la temperatura fisiolgica. Se retira la pinza transversal
despus de administarr la ltima dosis de cadiopleja templada, lo que ayuda a
limipar los radicales libres acumulados en el miocardio. A continuacin, se pinza
parcialmente la aorta ascendente y se efectan las anastomosis proximales
terminolaterales con suturas continuas de Prolene.

f) Desconexin de la derivacin cardiopulmonar

La desconexin comienza una vez se comprueban los siguientes parmetros

fisiolgicos:
1. Restablecimiento de la actividad electromecnica rtmica.
2. Restitucin de un atemperatura fisiolgica > 36,5
3. Disponilidad de un volumen sanguneo de reserva adecuado.
4. Restableciiento de las concentraciones de potasio sistmico.
5. Reanudacin de la ventilacin con una gasometra arterial aceptable.
Generalmente los flujos de DCP van reducindose progresivamente mientras se vigilan
estrechamente los siguientes parametros:
1. Datos del catter de Swan-Ganz.
2. Observaciones visuales directa de la funcion cardaca y el volumen de las
cavidades cardicas.
3. Electrocardiograma transesofagico.

En la mayora de los pacientes hay una respuesta inflamatoria sistmica pasajera que
induce vasodilatacin y que se acenta al recalentar a los pacientes. Por ello, puede
necesitarse administrar lquidos intravasculares para compensar el dficit volumtrico
o sustancias vasoconstrictiras para mantener la presin arterial sistmica. Si la
funcin ventricular es adecuada pueden administrarse inotrpicos.

Una vez desconectada la DCO, se retira la cnula venosa y se cierra la sutura en bolsa
de tabaco Cuando se confirma que el corazn est perfuniendo satisfactoriamente, se
administra protamina. Es necesario vigilar estrechamente a paciente, ya que puede
experimentar una reaccin adversa a la protamina (hipotensin arterial pasajera o
reaccin anafilctica mortal). Cuando se produce una reaccin de este tipo es
necesario restablecer la DCP.

Al administrar protamina se obtiene una hemostasia inmediata. Al rcalentar al

paciente, los vasos hemosticos pueden dilatarse y volver a sangra. Ante una
hemorragia persistente, el cirujano debe evaluar estas posibles causas.
1. Aspectos de la tcnica quirrgica.
2. Disfuncin plaquetaria.
3. Efecto insuficiente de la protamina.
4. Hipotermia
En estos casos puede ser necesario administrar sangre y hemoderivados.

g) Cierre esternal y finalizacin de la intervencin quirrgica

Hay que comprobar si el tubo torcico y los cables del marcaasos provisional estn
colocados correctamente. El esternn se cierra con alambres de acero inoxidable. Los
tejidos blandos y la piel se cierran por capas con suturas absorbibles.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS

Los cuidados posopertaorios en la unidad de cuidados intensicos (UCI) comienzan por

una evaluacin fsica y hemodinmica exhaustiva.
Hay que registrar y comprobar cada hora el drenaje por el tubo torcico
mediastnico. El ventilador debe programarse inicialmente con los mismos valores
usados en el quirfago.
Se obtiene una radiografa torcica para confirmar la posicin del tubo
endotraqueal, las lneas centrales, el catter de Swan-Ganz y el BCIA y para
identificar posibles neumotrax, atelectasias, ede,as pulmonares o derrames
pleurles.
Los estudios de laboratorioinciales deben incluir la determinacin de hemoglobina,
el hamtocrito, los electrolitos, el nutrgeno en sangre, la creatina, la gasometria
arterial, el recuento paquetario, el tiempo de protombina y el tiempo de
tromboplastina parcial.
El paciente debe estar concectado a un ECG que permita evaluar posibles
anomaas de las ondas ST-T.
Medicin de la presin arterial y presin venosa central, pulsioximetra y
temperatura central.
 Evaluacin neurolgica completa cuando el paciente despierte, con el objetivo de
garantizar que no ha sufrido ningn accidente cerebrovascular.
Conviene empezar a desconectar el ventilador tan pornto como el paciente
despierte, se estabilice, hemodinmicamente con muy poco drenaje por el tubo
torcico y pueda mantener una frecuencia respiratoria y volumen corriente
espontneos satisfactorios.
En caso de funcin pulmonar postoperatoria subptima, el paciente puede
necesitar tratamiento adicional como broncodilatadores, mucolticos y fisioterapia
torcica.

Antes de que el paiente abandone la UCI hay que retirarle las lneas y catteres
innecesarios. Los tubos torcicos se retiran aproximadamente a las 48h, cuando el
drenaje combinado no supere los 200 ml en cada cambio y la radiografa torcica
confirme la ausencia de derrames.

COMPLICACIONES

a) Mortalidad = 1-4%
La mortalidad aumenta con la presencia de disfuncin ventricular, con la edad, la
comorbilidad y la menor experiencia del equipo quirrgico.

b) Taponamiento pericrdico

Se debe a la formacin de un coagulo en el pericrdio la compresin del

corazn. Se debe sospechar esta posibilidad si el paciente muestra signos de
disinucin del gasto cardiacp, hipertensin arterial con taquicardia y aumeto de
la presin venosa central. El ensanchamiendo del mediastino en la radiografa de
torax y los sinos de derrame pericrdico en la ecografa confirman el
diagnstico.
Hay que devolver al paciene al quirfago y evacuar el coagulo para aliviar la
compresin. Si el estado del paciente se deteriora rpidamente, puede que haya
que reabrir la incisin de la esternotoma en la misma cama del paciente.

c) Hemorragia postoperatoria

Los efectos combinados de la heparinizacin, la hipotermia, la DCP y la inversin de

protamina incrementar el riesgo de sangrado tras el IDAC. En caso de una
hemorragia despus de un IDAC que oblligue a transfundir sangre o volver a operar
al paciente, la morbilidad y la mortalidad aumentan considerablemente. Un
pequeo porcentaje de los pacientes que se someten a intervenciones cardacas
consume ms del 80% de los hemoderivados que se transfunden en los quirfanos.
 Tcnicas para conservar la sangre:
1. Frmacos que incrementen la volemia preoperatoria (eritropoyetina) o limitan
el sangrado postoperatorio (acido aminoproico)
2. Recuperacion intraoperatoria de sangre e intervenciones con conservacin de
sangre.
3. Intervenciones que protegen la sangre del paciente frente al estrs quirgico.
4. Algoritmos para la transfusin de sangre especficos de cada centro mdco
complemnetados con pruebas asistenciales.

d) Complicaciones neurolgicas

Tras un IDAC se observan dos tipos de dficit neurolgico: dficit neurolgico

focal o encefalopata inespecfica.
La edad y la hipertensin son factores de riesgo constante relacin con ambos
tipos de complicaciones.
Los antecedentes de anomalas neurolgcias previasm diabetes y ateroesclerosis
de la aorta son factores de riesgo en relacin con el tipo 1. Una aterosclerosis
marcada de la aorta ascentede obliga a utilizar una tecnica quirrgica que
limite el riesgo de embolias aterosclerticas.

e) Mediastinitis

Los pacientes que se someten a un IDAC tienen una incidencia de infecciones

profundas de la herida esternal del 1-4%.
Entre los factores de riesgo cabe citar la obesidad la reintervencin, la diabetes
y la duracin y complejidad de la intervencin.
Se ha destrado que el uso de antibiticos perioperatorios y de un protocolo
estricto para mantener la glucemia por debajo de 180 mg/dl mediante infusin
continua de insulina permite reducir considerablemente la incidencia de
mediastinitis.

f) Disfuncin renal

g) Infaro perioperatorio que generalmente es de pequeo tamao

 Se puede decir que la angioplastia tiene menos ndice de complicaciones, pero es menos efectiva
debido a la reestenosis y por la necesidad de mayor nmero de reintervenciones. La ciruga, con
mayor nmero de complicaciones iniciales, es una solucin ms definitiva y con un beneficio
pronstico ms contrastado en pacientes de alto riesgo.

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO

AAS
B-bloqueantes
IECA en pacientes con FE muy baja
Tratamiento antiarritmico (amiodarona)
Furosemida
MTODOS ALTERNATIVOS PARA LA REVASCULARIZACIN MIOCRDICA

Derivacin cardiopulmonar con parada fibrilatoria hipotrmica

Derivacin con circulacin extracorporea y el corazn latiendo
Injerto de derivacin arterial coronaria sin circulacin extracorprea
Derivacin arterial coronaria directa mnimamente invasiva

DERIVACIN CARDIOPULMONAR CON PARADA FIBRILATORIA HIPOTRMICA

La parada fibrilatoria constituye una alternativa viable con circulacin extracorporea a

la parada cardiopljica convencional que evita adems el pinzamiento artico.

Aunque la parada caridopljica ofrece la mxima proteccin miocrdica, no todos los

pacientes son candidatos aptos para la parada cardiopljica. En pacientes con una
aorta muy calcificada, el pinzamieno puede incrementar el riesgo de accidentes
cerebrovasculares. En estos pacientes se puede optar por la parada fibrilatoria
hipotrmica en la que se limita considerablemente la manipulacin artica.

Una vez se inicia la DCP se enfra al paciente a 28. Por lo general, el corazn empieza
a fibrilar a 32 aproximadamente. Normalmente se introduce un drenaje ventricular
izquierdo a travs de la vena pulonar superir derecha para garantizar la
descompresin del VI.

La manipulacin de los objetivos dsitales y proximales es similar a las tcnicas de

IDAC sin circulacn extracorporea, ya que las arterias coronarias siguen estando
totalmente perfundidas mientras se realizan las anastomosis.

Una vez completadas las anastomosis, se recalienta al paciente a la temperatura

fisiolgica y se desfibrila el corazn restableciendo el ritmo sinusal. La parada
fibrilatoria hipotrmica est contraindicada en pacientes con imcompetencia
importante de la vlvula artica ya que el ventrculo se distendera con la sangre
regurgitante al comenzar la fibrilacin y no generaci ningn volumen de eyeccin. El
aumento de la tensin de las paredes ventriculares y el consumo de energa podran
causar isquemia miocrdica.

DERIVACIN CON CIRCULACIN EXTRACORPREA Y CORAZN LATIENDO

Es una estrategia selectiva que se emplea en pacienyes qe tienen una FE muy baja y
han sufrido recientemene un IM. Esta opcin se basa en el hecho de que el miocardio
est muy comprometido y no soportaria bien un mayor compromiso isqumico. Las
arterias coronarias mantienen su perfusin y la exposicin y la manipulacin de las
anastomosis son similares a las de un IDAC con circulacin extracorporea.
INJERTO DE DERIVACIN CORONARIA SIN CIRCULACIN EXTRACORPREA

La DCP induce una respuesta inflamatoria

sistmica causada por el contacto entre los
componentes de la sangre y las superficies del
circuito de derivacin. Se ha comprobado que
este femeno favorece las hemorragias
postoperatoria, la disfuncin neurocognitiva, las
tromboembolias , la retencin de lquidos y la
disfuncin orgnica irreversible. PaRA LOS Idac
sin circulacin extracorporaea no se necesita un
circuito de DCP, y se puede limitar algunas de
las complicaciones que conlleva el uso de la
bomba.

La tcnica y la estrategia quirrgica para los

IDAC sin circuacin extracorporea difieren
considerablemente de las utilizadas pata IDAC
con circulacin extracorporea. Dado que el
corazn se contre nrmalmente y mantiene la
perfusin sistmic, hay que anipularlo de forma
planificada y sistemtica.
Se abren ambos espacio pleurales para poder
girar el corazn para uno u otro lad y visualizar
los objetivos.
Generalmente se abordan primero los pedculos
de las arterias mamarias internas ya que no
requieren una anastomosis proximal, lo que
perite restablecer inemdiatamente el flujo
sanguineo coronario al vaso circunvalado.

Una vez elegido el objetivo vascular, una

pequea zona de la arteria coronaria se expone
proxiamal y distal a la zon aprevista para la
anastomosis, para poder colocar cintas
vasculares o punzas para el control proximal y
distal. Tambin se puede emplear un olcusor
miocrdo mediante dos estabilizadores.

No se necesita heparinizacin total, generalmente se emplea la mitad de las dosis

habituales. El tratamiento durante e periodo postoperatorio de una derivacin
coronaria sin circulacin extracorporea difiere considerablemente del utiolizado en los
pacienye que se someten a un injerto de derivacin coronaria convencional, debido
fundamentalmente a los menores efectos inflmatorios que son mas llamativos en los
pacientes con DCP. Estos pacientes se comportan ms bien como los pacientes a lso
que se someten a una intervencin de ciruga general mayor y, necesitan profilaxis
contra las trombosis venosas profundas (TVP) precoces y las lceras de estrs, as
como un aporte equilibrado de lquidos postoperatoiros. El dia de la intervencin se
administra AAS y clopidrogrel.

DERIVACIN ARTERIAL CORONARIA DIRECTA MNIMAMENTE INVASIVA

Se incluye dentro de este grupo la toracotomia anterolateral, una miniesternotoma o

un aboraje subxifoideo, sin el uso de un robot.
Aunque la DACDMI ofrece algunas ventajas (como evitar la esternotomia y la DCP)
est sujeta a las mismas limitaciones que los IDAC sin circulacin extracorporea,
adems de plantear sus propias dificultades tcnicas y limitar el territorio de
revascularizacin.