DIABETUL ZAHARAT AL COPILULUI SI ADOLESCENTULUI

I. Definitie
- una din cele mai frecvente boli cronice ale copilariei
- se caracterizeaza printr-un deficit absolut / relativ de INSULINA.

II. Clasificare
- forma predominanta la copil si adolescent este diabetul de tip 1 avand o
frecventa > de 90%
- clasificare etiologica :
a) Tipul 1 prin deficit absolut de INSULINA
- subtip autoimun
- subtip idiopatic
b) Tipul 2 deficit relativ de INSULINA
c) Tipuri specifice produse prin :
Defecte genetice ale cel
Defecte genetice ale actiunii INSULINEI
Pancreatopatii exocrine
Endocrinopatii
Medicamente sau substante chimice : glucocorticoizi, hormoni tiroidieni,
tiazide, acid nicotinic, alfa interferon, vacor s.a.
Infectii : rubeola congenitala, virusul citomegalic
Forme rare autoimune
Sdr genetice rare
d) Diabetul gestational prin mecanismele tipului 1 sau 2

III. Epidemiologie
Romania 11 / 100.000 copii 0-14 ani
incidenta totala a dibetului de tip 1 este in crestere
incidenta creste cu varsta :
- varf minor la 4-6 ani
- varf major la 10-14 ani

IV. Etiopatogenie :
- diabetul de tip 1 apare datorita distructiei celulelor prin mecanism
autoimun in cele mai multe cazuri
- pe un fond genetic predispozant (HLA DR3, DR4 )
- sub influenta unor factori de mediu : virusuri, agenti chimici si toxici,
factori nutritionali, s.a.
V. Etape evolutive
1. Prediabetul = precede debutul clinic al diabetului cu luni sau ani
2. Perioada de stare = diabetul clinic manifest
3. Perioada de remisiune partiala (luna de miere)
4. Dependenta permanenta de insulina.

VI. Diagnostic pozitiv:

a) diagnostic clinic
Se disting urmatoarele modalitati de debut:
debut acut 4% din cazuri, mai frecvent la copilul mic
debut intermediar 89,7% din cazuri
- prezenta simptomelor tipice: poliurie, polidipsie si scadere inexplicabila
in greutate cu 2-4 6-8 saptamani inainte de stabilirea dg
- !!! anamneza extrem de importanta
debut lent 6,3% din cazuri
- copii mari, adolescenti
- mai multe luni pana la stabilirea diagnosticului
b) diagnostic de laborator :
- glicemie bazala 126 mg/dl, obligatoriu 2 determinari sau
- glicemie oricand in cursul zilei 200 mg/dl sau
- dupa TTGO: 1,75g glucoza/kgc ( max 75 g ) interpretare :
scaderea tol la glucoza
- < 126 mg/dl bazal
- 140 mg/dl dar < 200 mg/dl la 2 ore dupa glucoza
diabet
- 126 mg/dl bazal
- 200 mg/dl la 2 ore dupa glucoza
!!! Diagnosticul pozitiv se pune pe :
1. prezenta simptomelor caracteristice si
2. constatarea
- unei glicemii plasmatice 200 mg/dl sau
- a cel putin 2 valori 126 mg/dl ale glicemiei bazale sau
- dupa TTGO

VII. Diagnostic diferential

a) coma acidocetozica inaugurala cu :
- intoxicatii accidentale
- meningoencefalite
- alte cauze neurologice
 b) simptomele cetozei ( greturi, varsaturi, dureri abdominale ) diferentiate de
abdomenul acut acut la copilul mai mare si toxicoza la sugar
c) polidipsia si poliuria diferentiate de poliuria si polidipsia din diabetul
insipid hipofizar sau nefrogen

VIII. TRATAMENT
Mijloace :
a) insulinoterapia
b) alimentatia
c) exercitiul fizic
d) educatia medicala specifica a pacientului si familiei sale
e) autocontrolul glicemic si urinar

A. Insulinoterapia
!!! pentru pacientii cu diabet de tip 1 nu are alternativa

- scop : obtinerea unor glicemii cat mai aproape de normal

- necesarul zilnic de insulina 1ui/kgc/zi
- alegerea preparatelor de insulina : se recomanda preparatele cel mai putin
antigenice ca insulinele umane si analogii de insulina
- scheme terapeutice :
tratament intensiv ( bazal prandial terapie sau bazal bolus terapie )
Consta in 4-5 injectii/zi din care 60-70% este insulina rapida ( IR ) si
30-40% insulina intermediara ( II ).
tratament conventional
Consta in 2-3 injectii/zi din care 30-40% este IR si 60-70% II.
Necesita ajustarea alimentatiei dupa actiunea insulinei si respectarea cu
strictete a orelor de masa si a cantitatii de glucide, fiind indicat in remisiune,
la copiii mici la care fractionarea dozelor e dificila, in caz de lipsa de comp
- factori ce influenteaza insulinoterapia
fenonenul dawn ( de zori )
Reprezinta hiperglicemia matinala determinata de cresterea secretiei
hormonului de crestere in primele ore ale diminetii.
fen Somogy
Apare datorita hipoglicemiei nocturne ce determina hipersecretie de
hormoni contrareglatori ducand la hiperglicemie matinala.
- reactii adverse si complicatii
hipoglicemia = principala teama a copiilor diabetici si a parintilor lor
alergia la insulina
abcese la locul injectiei
 edeme postinsulinice
rezistenta la insulina
lipodistrofia
B. Alimentatia
- obiective
obtinerea echilibrului glicemic si a unui spectru metabolic NORMAL
ritm NORMAL de crestere si dezvoltare
mentinerea unei greutati corporale ideale
- principii generale
alimentatie asemanatoare cu a omologului nediabetic
cantitate de glucide costanta de la o zi la alta
proportie optima a principiilor nutritive
adaptarea in functie de varsta, sex, activ fizica
variatie gastrotehnica
- compozitia dietei
necesar energetic
Kcal/zi = 1000 + 100 x varsta ( ani )
Kcal/kgc/zi = 90 3 x varsta ( ani )
proportia principiilor nutritive
G ( glucide ) = 50-55%
L ( lipide ) = 30-33%
P ( proteine ) = 13-15%
edulcorante
fibre alimentare
- planificarea meselor sincronizarea orelor de masa cu schema de
insulinoterapie folosita
3 mese principale + 3 gustari
repartitie procentuala a glucidelor : 30% pranz, cate 20% la mic dejun si
cina, cate 10% la gustari
- educatia dietetica
C. Exercitiul fizic
- scade glicemia prin :
cresterea sensibilitatii tesuturilor periferice la actiunea INSULUNEI
cresterea absorbtiei INSULINEI din tesutul subcutanat
- recomandari practice
autocontrol glicemic
ingestie suplimentara de glucide
adaptarea profilactica a dozei de INSULINA
evitarea injectarii INSULINEI intr-o zona supusa efortului fizic
D. Educatia medicala
- scop
 obtinerea/ameliorarea echilibrului metabolic
preluarea progresiva a responsabilitatilor terapeutice de catre copil
reducerea complicatiilor acute si cronice
integrare optima psihosociala
redarea bucuriei de a trai
- realizata de o echipa multidisciplinara
- se adreseaza copilului si familiei sale
- se efectueaza individual sau in grup
- incepe odata cu prima internare ( la debutul DZ )
- continua individual la controalele periodice ( ambulatoriu ) sau in grup
- se completeaza in taberele medicale
- adaptata capacitatilor cognitive ale copilului, structurata pe teme
- metode : verbale, vizuale-sugestive, audio-vizuale
- se evalueaza si se completeaza periodic

E. Autocontrolul si adaptarea dozelor de insulina

Autocontrolul reprezinta
- efectuarea glicemiilor si a analizelor de urina de catre pacient la
domiciliu.
Autocontrol glicemic ( AG )
- esential in ingrijirea de lunga durata a diabetului
- fiecare copil cu diabet ar trebui sa aiba asigurate cel putin 2 bandelete pt
glicemie/zi
- valorile obtinute trebuie consemnate in carnetul de tratament
Autocontrolul urinar ( AU )
- daca AG nu este posibil , determinarea glicozuriei va furniza unele
informatii
- glicozuria da o imagine retrospectiva a glicemiilor dintre 2 mictiuni
- absenta glicozuriei NU inseamna in mod obligatoriu o glicemie normala
- determinarea cetonuriei se recomanda in caz de dezechilibre glicemice
severe ce impun o sanctiune terapeutica prompta.

IX. DISPENSARIZARE
- intalnire periodica cu echipa medicala, in medie 1/luna
- protocolul unei vizite periodice :
Anamneza vizeaza
starea generala, prezenta evenimentelor hipoglicemice, activitatea fizica,
performantele scolare
controlul carnetului de tratament si corelarea glicemiilor inscrise cu ultima
valoare a Hb A1c
Examenul clinic evalueaza :
parametrii somatometrici ( T, G, completarea nomogramei )
 examinarea locurilor de injectie
dezvoltarea pubertara ( stadii Tanner )
cautarea limitarii miscarilor articulare ( LMA ) !!! ca indicator precoce al
complicatiilor cronice
prezenta gusii ce ridica suspiciunea asocierii cu o alta boala
autoimuna ( tiroidita autoimuna ? )
masurarea tensiunii arteriale ( TA )
Biologic :
trimestrial se determina hemoglobina glicozilata Hb A1c ( media valorilor
glicemiilor pe ultimele 3 luni ) pentru a evalua controlul glicemic :
valoarea recomandata in prezent pentru toate grupele de
varsta este < 7,5%
bilantul lipidic ( colesterol total, TG, HDLc, LDLc )
screeningul complicatiilor cr conform protocolului in vigoare
- la 9 ani cand evolutia este mai mare de 5 ani
- la 11 ani la o evolutie de cel putin 2 ani
- dupa 2 ani de evolutie cand debutul este la pubertate
- ritm ulterior = 1/an
- examen FO depistarea retinop diabetice
- microalbuminuria = 30-300 mg/24 ore nefropatia dibetica incipienta
- viteza de conducere nervoasa ( VCN ) neuropatia diabetica subclinica
- alte complicatii cronice : infectioase, nutritionale
alte investigatii impuse de patologia asociata
Terapeutic :
insulinoterapia : shema, doza/kg, raportul I.R./I.I.
alimentatia : necesar energetic, cantitatea de glucide, numarul meselor si
repartitia glucidelor in functie de tratament
autocontrolul la domiciliu : modalitate, ritm, ajustarea corecta a dozelor de
INSULINA
educatia : verificarea si completarea notiunilor teoretice si practice
Discutia cu psihologul :
la debutul bolii
la pubertate
oricand familia si copilul o considera necesara
Orientarea profesionala la adolescent
X. Aspecte sociale
!!! Toti copiii si adolescentii diabetici TREBUIE sa aiba ACELEASI
DREPTURI SI SANSE SOCIALE ca si cei nediabetici