Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
EVALUAREA COGNITIV-COMPORTAMENTAL
I. Scopuri:
1. Formularea cognitiv-comportamental a problemei
2. Educarea pacientului privind terapia cognitiv-comportamental
3. Iniierea procesului terapeutic
1. Formularea cognitiv-comportamental a problemei (obinerea de informaii)
are scopul de a desprinde o ipotez iniial (formularea) i un plan de tratament; formularea este
testat prin temele de cas i n edinele de terapie i este modificat la nevoie;
evaluarea continu pe tot parcursul tratamentului prin evaluri i reevaluri
0
Avantajele msurrii:
1. Contrabalanseaz nesigurana amintirilor, a evalurii retrospective a subiectului i a altor
persoane ofer o descriere acurat a problemelor
2. Permite evaluarea interveniei i astfel modificarea acesteia (ex. verificarea modului n care s-au
realizat temele)
3. Msurarea poate avea n sine efect terapeutic prin oferirea de informaii consistente i acurate
privind schimbarea; aceasta determin crearea unei atmosfere de profesionalism i eficacitate
(similar efectului Hawthorne)
4. Permite meninerea focalizrii asupra scopurilor stabilte mpreun
5. Menine cadrul structurat al terapiei.
1. INTERVIUL
1.1 Stadiul iniial
a) stabilirea relaiei terapeutice
b) date despre pacient
c) obinerea unui cadru foarte general al problemei: sumarizare i cererea unui feedback
d) o ierarhie preliminar a problemelor care vor fi explorate
1.2 Dezvoltarea / istoria problemei/ lor - informaiile despre trecutul problemei trebuie s fie
relevante pentru situaia curent, pentru dezvoltarea sa.
1.2.1 Debut
a) Acut:
- cauz clar decelabil (ex. fobia de main dup un accident)
- se identific evenimentele precipitatoare i de meninere (gnduri automate negative,
comportamente de evitare evit s mearg cu maina) care ntrein comportamentul (vezi
ex. cu fobia)
b) Cronic, lent :
- se identific factorii care declaneaz comportamentul (ex. probleme cu autoritatea)
- problema se dezvolt gradual ca o succesiune de evenimente care sunt n legtur direct cu
problema identificat ( ex. pacientul a prsit mai multe locuri de munc probleme cu
autoritatea)
c) Neclar:
- pacientul i d seama c este o problem, dar nu este clar cum a aprut (ex. n depresii
unde nu exist un eveniment clar care a declanat depresia cum ar fi un deces sau un
divor)
- se exploreaz domenii relevante generale, cu potenial etiologic pentru identificarea
cauzelor sau debutului problemelor (boal, pierdere, ameninare, mutarea, schimbarea
locului de munc, decesul unui prieten apropiat) i arii de interes particular (pierderea
- pentru depresie-, boala unor persoane apropiate pentru atac de panica-)
1.2.2 Evoluia
a)Fluctuant/constant n severitatea problemei (ex. fobie de lift fluctuant, cnd este
iminent folosirea liftului; anxietate generalizat constant)
B b)Deteriorare progresiv ex. n stresul post traumatic
C c)Ameliorare progresiv ex. dup 6 luni de la un deces (doliul)
Alte informaii relevante:
1
de ce abia acum s-a prezentat pacientul? ( cum interfereaz problema cu viaa de zi cu zi a
persoanei, care au fost schimbrile n viaa sa care au determinat ca pacientul s-i recunoasc
problema i s doreasc s o schimbe)
realizarea unei diagrame a severitii i dezvoltrii problemei (timp, evenimente majore,
consecine, simptome) i a modalitilor de a face fa (personale, apel la specialist etc.). Prin
aceasta se accentueaz predictibilitatea problemei i pcientul nelege de ce apar variaiile in
severitatea simptomelor. Se discut raiunile care au adus la apariia problemei, raiuni care
acum pot fi irelevante i cu totul ali factori o ntrein.
2
b)Evitarea
identificarea evitrii active ( ce a nceput s fac, sau face diferit) i pasive(ce nu mai
face )
evitarea poate fi foarte extins, dei situaia fobic este bine circumscris.
Evitarea poate fi:
Cognitiv gnduri (ex. numrarea n gnd poate fi o metod de evitare a confruntrii cu
obsesiile pentru un pacient cu tulburri obsesiv
Afectiv ex.: asculi muzica preferat
Comportamental diferite acte, gesturi de evitare
c)Consecine pe termen lung
beneficiu secundar al bolii
schimbri generale pe care le-ar implica rezolvarea problemelor (ex.:o persoan
depresiv poate crede ca atunci cnd se va nsantoi, soul ei va divora)
1.3.4 Coping i alte resurse se refer la resursele pacientului de a reduce, stpni, tolera problema.
coping direct fa de problema specific (ex.: ce faci ca s te controlezi, ce i este de
ajutor?)
coping la dificulti mai generale (ex.: ce faci n general cnd eti nervos?)
Se vor identifica: - abilitti: sociale, de introspecie, de rezolvare a problemelor, de decizie, de
informere, de relaxare.
- calitti: umor, tolerana frustrrilor, perseveren
- resurse externe: financiare, sociale, familie, loc de munca, stare de sanatate,etc.
1.4 Antecedente medicale i psihiatrice
istoria bolii i reaciile subiectului la tratament, rezultatele i explicarea lor
medicaie curent
1.5 Convingeri despre problem i terapie
modelul bolii, al tratamentului
expectane (ex.: boala este incurabil)
mituri
impactul convingerilor i expectanelor
reprezentarea mental a bolii ce cuprinde:
- identificarea / recunoaterea / etichetarea bolii
- percepia cauzelor
- percepia evoluiei n timp / temporalitate
- percepia consecinelor
- percepia controlabilitii (combaterea miturilor)
1. 6 Motivaia / Implicarea n terapie
Atenie! Nu exist corelaii puternice i clare ntre dorina pentru schimbare, evaluare global i
rezultatul terapiei.
Eecul se poate datora:
- sarcinilor, temelor de cas insuficient descrise, explicate, justificate, reamintite, evaluate;
- convingerilor pacientului despre eficiena sarcinilor
- ali factori: latena progresului, diferite incompetene
1.7 Status mental evaluarea potenialului intelectual -
1.8 Situaia social
- Chestionare pentru date demografice, familie, religie, sex, de sntate, educaie.
2. AUTOMONITORIZAREA
cea mai utilizat metod adjuvant a interviului
este utilizat att n prima faz pentru formularea problemei ct i pentru monitorizarea
modificrilor, pe parcursul terapiei
subliniaz natura colaborativ de auto-ajutor al terapiei
poate fi aplicat att pentru evenimente externe, ct i pentru cele interne
are 2 faze : 1.observarea apariiei comportamentului, a cogniiilor, emoiilor, reaciilor
fiziologice, situaiilor;
2. nregistrarea acestora.
3
a) Aspecte privind acurateea monitorizrii
Aceasta poate fi mbuntit dac:
1 1. instruciile sunt clare, repetate
2 2. se solicit feedback i sumarizare privind monitorizarea din partea pacientului
3.se subliniaz relevana metodei
3 4.se solicit un acord explicit pentru monitorizare
5.se solicit i un alt subiect (ex.: soia) pentru monitorizrile neregulate comportamente
neregulate sau care sunt greu de monitorizat numai de pacient
6.comportamentele ce trebuie monitorizate sau modificate sunt definite simplu (ex. nu
monitorizeaz comportamentul de evitare a unei situaii specifice, ci registreaz de cte ori evii
s mergi la magazin)
b) Aspecte privind tacticile de automonitorizare
alegerea tehnicilor sfie relevante pentru comportament
definirea specific, clar a aspectelor monitorizrii i a procedurii (comportament, frecven,
durat etc.)
discutarea dificultilor posibile
exemplificarea procedurii de observare i nregistrare
uilizarea unor instrumente standard (tabelele de automonitorizare)
alegerea unor msurtori i indici sensibili i semnificativi
msurarea poate fi dificil pentru strile interne (ex. starea de tristee), dar e posibil prin
msurarea efectelor externe ale strii interne ( ex. depresie nseamn : reducerea contactelor sociale,
etc.);
descompunerea comportamentelor complexe pentru ca terapia s fie eficient
comportamentele monitorizate trebuie s fie simple i specifice, astfel un comportament complex
(ex. agresivitatea) trebuie definit prin mai multe comportamente simple ce pot fi evaluate
sincronizarea msurrii - imediat dup observaie dac monitorizarea se face dup o perioad
de timp (zile) este posibil s se piard foarte multe informaii relevante.
difer de automonitorizare prin faptul c: informaiile sunt mai retrospective i mai globale.
lipsa de concordan ntre chestionare i alte tipuri de evaluare nu implic renunarea la
chestionare, pentru c percepiille i judecile subiectului sunt relevante i importante chiar
dac sunt subiective (ex. un pacient depresiv poate la nivel subiectiv s se simt la fel de
deprimat ca i la nceputul terapiei)
atenie la calitile psihometrice ale scalelor - validitatea de coninut (empiric i nu teoretic) i
validatea concurent.
4
Ex. de scalele clinice: - Hamilton - pentru depresie i anxietate
- Beck pentru depresie i anxietate
- Testul stilului cognitiv (Blackburn)
- Scala de atitudini disfuncionale (Weissmann & Beck)
- Scala de dezndejde (Beck)
6. PRODUSELE COMPORTAMENTALE
sunt indirecte i nu se focalizeaz pe comportamentul problem
ofer obiectivitate
ex: modificari in greutatea corporala, banii cheltuii, spun utilizat, obiecte distruse
7. MSURRI FIZIOLOGICE
puin utilizate n clinic (cost, echipament, timp, personal).
n special n probleme somatice (ex. frecvena respiraiei n atacul de panic, frecvena i
intensitatea durerilor sau a migrenelor)
prin automonitorizare sau heteromonitorizare
IV Proceduri de evaluare specifice pentru evaluarea comportamental i cognitiv
Proceduri n evaluarea comportamental
1 Msurarea frecventei comportamentului
numrul apariiilor ntr-o anumit perioad de timp
pentru comportamente discrete, constante, frecvent repetate
msoar cantitatea comportamentului - e cea mai des utilizat, fiind cea mai adecvat
scopului terapiei comportamentale (reducerea sau intensificarea apariiei unui comportament)
5
2 Categorizri discrete
se noteaz prezenta / absenta comportamentului, pe o list de comportamente dat de terapeut
sau realizat n timpul edinelor, intr-o anumit perioad de timp
3. Inregistrare pe interval (Interval recording)
se noteaz aparia, comportamentului pe un anumit interval, mprit n uniti
(ex: 30 de secunde - 6 uniti de cte 5 secunde)
4. Inregistrarea duratei
se noteaz durata realizrii / meninerii unui comportament
se noteaz durata de la apariia stimulului pn la aparitia comportamentului (ex. dup ct timp
de la apariia obsesiei apare comportamentul compulsiv)
pentru comportamente continue, care dureaz o perioad mai mare de timp
(mai mult de 1 minut)
Proceduri n evaluarea cognitiv - nregistrarea cogniiilor
Gndirea cu voce tare - -verbalizare timp de 5-10 minute n condiii relevante
Listarea gndurilor - sumarizarea gndurilor declanate de anumite situaii.
Observarea vorbirii private - n special la copii
Gndire articulat - verbalizarea gndurilor n condiii artificiale
Tabele de nregistrare
Lista de gnduri negre care trebuie bifate de pacient
FORMULAREA / CONCEPTUALIZAREA CAZULUI
Istoric
Este implicit n primele forme ale terapiei cognitive sub forma protocoalelor standard. Consta
n aplicarea modelului cognitiv al depresiei la o situaie individual.
Conceptualizarea cazului se dezvolt sub influena
1. - eficacitii analizei funcionale n terapia comportamental
2. - rolului emoiei (impus de Greenberg & Safran 84)
- rolului relaiei terapeutice (Layden 90, Young 94) (Safran & Segal 90)
3. - introducerii variabilele cognitive (scheme, asumpii), comportamentale, biologice, de rol.
6
Modele: Kirk 89
Beck et al. 90 Persons 89, 93
Blackburn i Davidson 95 Turcat i Maisto 85
Freeman 92 Joung 94
Hawton et al. 89
Origine
Evaluarea structural a terapiei cognitive; din care reine: reformularea problemei i
simptomelor; convingerile de baz care sunt subiacente simptomelor; evenimentele de via
care activeaz schemele
Analiza funcional a terapiei comportamentale; din care reine: identificarea i msurarea
problemei observabile, specificarea ipotezei funcionale, ideea eficacitatii terapiei ca funcie
a calitii formulrii cazului.
Valoarea conceptualizrii
Pentru terapeut:
l ajut n alegerea tehnicilor i in planificarea terapiei
la rezolvarea propriilor ntrebri privind problemele pacientului
Pentru terapie:
focalizeaz i conduce terapia (structureaz)
face legtura ntre teoria i practic
maximizeaz efectul interveniei
focalizeaz colaborarea (clientul particip activ la formulare) i ajuta la rezolvarea
problemelor intraterapeutice (introducerea schemelor interpersonale faciliteaz nelegerea
i acurateea prediciilor asupra relaiilor terapeutice)
Pentru pacient:
l ajut s neleag existena unor relaii ntre evenimente, gnduri, comportamente
predictibilitate, controlabilitate
pacientul nva s devin propriul lui terapeut (self-help)
Conceptualizri specifice tulburrii
pentru anumite tulburri exist modele explicative, solid fundamentate, care ghideaz
procesul terapeutic, atunci cnd problemele pacientului nu sunt foarte complexe i se
ncadreaz n modelul diagnostic i conceptual
pentru cazuri complexe conceptualizarea reprezint mai mult dect simpla aplicare a
modelului la situaia pacientului