Sunteți pe pagina 1din 22

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

GRIGORE T. POPA IAI


FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL
DISCIPLINA OBSTETRIC GINECOLOGIE

INDIVIDUALIZAREA TRATAMENTULUI
INFERTILITII N CADRUL SINDROMULUI
OVARELOR POLICHISTICE
REZUMAT TEZ DE DOCTORAT

Conductor tiinific

Prof. Univ. Dr. MIRCEA ONOFRIESCU

Doctorand

ARTEMIE (GRIGORIU) RALUCA VALENTINA

IAI
2015
Teza de doctorat cuprinde:

O parte general organizat n 2 capitole nsumnd 48 pagini


O parte personal organizat n 5 capitole nsumnd 85 pagini
Partea de referine cuprinde 244 referine bibliografice
Abrevieri
Au fost inserate 24 tabele i 69 figuri
1 articol ISI ca prim autor n curs de publicare
1 articol B+ ca prim autor n curs de publicare

Not: prezentul rezumat red selectiv bibliografia i iconografia n text, respectnd


numerotarea i cuprinsul din tez.
Cuvinte cheie: sindromul ovarelor polichistice, infertilitate, drilling ovarian,
hiperstimulare
CUPRINS
ABREVIERI
Capitolul I. SINDROMUL OVARELOR POLICHISTICE 1
I.1. Introducere 1
I.2. Scurt istoric 2
I.3. Definiie 3
I.4. Etiologie 4
I.5. Epidemiologie 5
I.6. Patogenie 5
I.7. Fiziopatogenie 5
I.8. Anatomie patologic 7
I.9. Ipoteze etiopatogenice 8
I.10. Fiziologia funciei ovariene 10
I.11. Diagnostic 12
I.11.1. Diagnostic clinic 12
I.11.2. Diagnostic paraclinic 15
I.11.3. Diagnostic diferenial 17
I.12. Evoluie i complicaii n afara tratamentului 19
Capitolul II. ACTUALITATI n TRATAMENTUL INFERTILITII ASOCIATE
SINDROMULUI OVARELOR POLICHISTICE 20
II.1. Tratamentul anovulaiei 20
II.2. Tratamentul infertilitii asociate cu sindromul ovarului polichistic 21
II.2.1.Modificarea stilului de via 21
II.2.2.Regimul alimentar 22
II.2.3.Exerciiile fizice 22
II.3. Tratamentul farmacologic i chirurgie bariatric 23
II.3.1. Citrat de clomifen 23
II.3.2. Inhibitori de aromataz 30
II.3.3. Agenii insulino-sensibilizani 31
II.4. Gonadotropine i analogi GnRH 43
II.5. Chirurgia ovarian laparoscopic 45
II.6. Tehnici de reproducere uman asistat: inducerea ovulaiei i inseminarea intrauterin 46
II.7. Tehnici de reproducere uman asistat: fertilizarea n vitro 46
II.8. SOPC- terapii adjuvante 47
Capitolul III . CONSIDERAII GENERALE ASUPRA TEMEI DE CERCETARE 49
III.1. Stadiul actual al cunotinelor n domeniu 49
III.2. Scop i obiective 50
III.3. Studiu statistic 52
Capitolul IV . ASPECTE CORELATE N SINDROMUL OVARIAN POLICHISTIC.
CORELAII ALE EXAMENULUI ECOGRAFIC CU PARAMETRII ENDOCRINOLOGICI
I HISTOPATOLOGICI 60
IV.1. Introducere 60
IV.2. Scop, obiective, material i metod 61
IV.3. Rezultate 62
IV.4. Corelaii ale examenului histopatologic cu parametrii ultrasonografici i endocrinologici 80
IV.5. Discuii 84
IV.6. Concluzii 92
Capitolul V . DRILLING OVARIAN N INFERTILITATEA ASOCIAT SINDROMULUI 94
OVARELOR POLICHISTICE 94
V.1. Introducere 95
V.2. Scop, obiective, material i metod 98
V.3. Rezultate 106
V.4. Discuii 114
V.5. Concluzii
Capitolul VI . CONTRIBUTII LA INDIVIDUALIZAREA TRATAMENTULUI
INFERTILITII N SINDROMUL OVARELOR POLICHISTICE. STIMULAREA
OVARIANA I SINDROMUL DE HIPERSTIMULARE 115
ASPECTE DE ORIGINALITATE I PERSPECTIVE PE CARE LE DESCHIDE TEZA 131
Capitolul VII. CONCLUZII FINALE 132
BIBLIOGRAFIE 134
LUCRARI ALE AUTORULUI IN LEGATURA CU TEMA DE CERCETARE 147

1
STADIUL CUNOATERII
n coninutul att de vast al ginecologiei contemporane studiul sindromului
ovarelor polichistice ocup un loc aparte, n care medicul ginecolog i face o
supraspecializare, ajungndu-se astfel la cunoaterea legilor biologice ce
guverneaz reproducerea i la necontestate progrese tehnice i terapeutice n acest
domeniu.
Puine capitole de patologie au determinat attea controverse i incertitudini ca
sindromul ovarelor polichistice, care privesc att ncadrarea nosologic, ct i
etiopatogenia i atitudinea terapeutic. Sindromul ovarelor polichistice (SOPC)
reprezint o entitate complex, heterogen, cu etiologie multifactorial, cu
patogenie nc neclar i fr trsturi definitorii din punct de vedere patologic;
este o reea complex de interaciuni ale crei conexiuni sunt departe de a fi
elucidate i de aceea reprezint o continu i fascinant provocare intelectual; este
una dintre cele mai frecvente cauze de dezechilibru hormonal la femei de-a lungul
vieii reproductive i una din primele cauze de infertilitate, infertilitate datorat n
cele mai frecvente situaii anovulaiei, adic lipsei de activitate a ovarului; este o
form de disfuncie ovarian care are efecte negative hormonale i metabolice
asupra ntregului organism, manifestndu-se printr-o varietate de simptome.
Schimbrile hormonale determinate de acest sindrom au efect i asupra strii
emoionale a pacientelor, putnd afecta calitatea vieii (Azziz R, 2006).
Sindromul ovarelor polichistice se caracterizeaz prin oligomenoree/ amenoree,
concentraii crescute de androgeni n snge (creterea testosteronului, creterea
androstendionului i creterea FAI) i/sau semne clinice de hiperandrogenism
(hirsutism, acnee) i modificri ecografice ale ovarelor (prezena ovarelor
polichistice). Caracteristicile echografice ale sindromului sunt: numeroi foliculi
ovarieni de dimensiuni mici, cuprinse ntre 2 i 9 mm, dispui la periferia unei
strome ngroate. Importana deosebit a SOPC n practica medical este c el
reprezint cauza principal att a infertilitii feminine, cuplat cu alte afeciuni
(diabet zaharat, dislipidemii, afeciuni cardiovasculare, cancer endometrial sau
ovarian) (Balen AH, 2005).
SOPC este o colecie heterogen de semne i simptome care mpreun
formeaz un spectru al acestei afeciuni, cu implicare marcant i dezechilibre
severe n reproducere, status endocrin i metabolic. Cnd o femeie are SOPC
ovarele sunt mai mari dect n mod obinuit, iar pe suprafaa ovarelor va exista un
numr foarte mare de foliculi mici (saci de lichid n jurul ovulelor cauzai de
hormonii produi prin activitatea cerebral). Acesti foliculi rmn imaturi,
nereuind s se dezvolte n mod normal i nu au capacitatea de a elibera ovulul.
Acest lucru nseamn c ovulaia are loc rar, iar ansele fertilizrii sunt i mai mici.
Femeile cu SOPC pot avea niveluri crescute ale hormonilor androgeni
(testosteron, androstendion, dihidroepiandrosteron), din cauza disfunciei
metabolismului estrogenilor i androgenilor. Este una dintre cele mai frecvente
anomalii reproductive endocrinologice, complex, heterogen, cu debut
prepubertar, definita printr-un spectru larg de elemente clinice, hormonale,

2
anatomice i metabolice divers asociate i variabile ca intensitate, care intereseaz
circa 5-10% din femeile de vrst fertila i reprezint exemplul clasic de anovulaie
cronic asociat cu exces de androgeni (Vrtej P, Vrtej I, 2000). Dezechilibrul
hormonal are implicaii negative asupra fertilitii i capacitii de a duce o sarcin
la termen fr incidente.

CONTRIBUII PERSONALE
Capitolul III.
CONSIDERAII GENERALE ASUPRA TEMEI DE CERCETARE

Obiective.
Studiul i propune urmtoarele obiective:
identificarea pacientelor cu SOPC la care s-au evideniat ciclurile anovulatorii
i infertilitatea
urmrirea particularitilor clinico-evolutive n funcie de mecanismul
patogenic, de comorbiditile asociate, de adresabilitatea la medic, de
precocitatea diagnosticului i instituirea terapiei;
conturarea unui profil al pacientei cu SOPC;
analiza factorilor de prognostic;
propunerea unui algoritm eficient de diagnostic i tratament al infertilitii.

Capitolul IV.
ASPECTE CORELATE N SINDROMUL OVARIAN POLICHISTIC.
CORELAII ALE EXAMENULUI ECOGRAFIC CU PARAMETRII
ENDOCRINOLOGICI I HISTOPATOLOGICI
Am realizat un studiu de tip retrospectiv pe un lot de 321 cazuri (58,46%) care
s-au internat n Clinica de Obstetric-Ginecologie a Spitalului Clinic de Urgen
Bacu, n perioada 2010-2014.
Criteriile de selecie au fost:
1. Vrsta la diagnostic;
2. IMC kg/m2 > 30:IMC <30;
3. LH
4. FSH
5. Raport LH/FSH
6. Testosteron
7. Patern ciclu menstrual
Regulat la 25-35 zile
Oligomenoree cu distan ntre cicluri -35 zile i 6 luni;
Amenoree cu absena ciclului > 6 luni.
8. Hirsutism da/nu
9. Acnee da/nu
10. Infertilitate primar/secundar.

3
Indicele de mas corporal (IMC) este definit ca raportul dintre greutate exprimat
n Kg i talie la ptrat, exprimat n metri.
Valori de referin (OMS) IMC < 25kg /m2- normal;
IMC=25-29 kg /m2- supraponderal;
IMC 30kg /m2- obezitate (Legro RS, 2002)
Pacientele incluse n studiu au fost supuse unor investigaii paraclinice att pe
perioada internrii, ct i n ambulatoriu, pentru urmrirea evoluiei cazului.
S-au efectuat att ultrasonografii transabdominale ct i transvaginale, valoarea
acestora fiind deosebit de important n algoritmul de diagnostic paraclinic.
Aproximativ 7-8% din femeile aflate la vrsta reproductiv sunt afectate de
sindromul ovarelor polichistice, acesta fiind considerat principala cauz a
infertilitii la femei, precum i forma de afeciune endocrin cel mai frecvent
ntlnit la femei.
Multiple particulariti ntlnite n cadrul acestui sindrom pot fi mprite n
linii mari n trei categorii:clinice, endocrine i metabolice.
Aspectele clinice includ tulburrile de ciclu menstrual, hirsutism, acnee,
alopecie, infertilitate anovulatorie i pierderi recurente de sarcin.
Aspectele endocrine includ creterea nivelului de androgeni, a LH, a
estrogenilor i a prolactinei.
Particularitile metabolice sunt reprezentate de insulino-rezisten, obezitate,
dereglri ale metabolismului lipidic i creterea riscului de intoleran la glucoz i
diabet tip 2.
Examenul ecografic
Ecografia ovarian este un examen esenial n diagnosticul bolii studiate. Ea
se poate face transabdominal sau cu o sond endovaginal, aceasta din urm avnd
o acuratee mult mai mare. Ecografia contribuie substanial la stabilirea
diagnosticului de SOPC, opernd date asupra dimensiunii ovarelor, a zonelor cu
modificri morfologice, a diferenierii zonelor chistice de cele solide existente pe
suprafaa ovarului, a distribuiei i numrului acestor chiti.
Criteriile de diagnostic pentru acest sindrom sunt:
a) prezena a 12 sau mai muli foliculi n fiecare ovar cu diametrul de 2-9 mm;
b) creterea volumului ovarului peste 10ml;
c) distribuia foliculilor poate fi omis precum i creterea ecogenitii
stromei.
Pentru diagnostic este necesar c mcar unul dintre ovare s aib modificrile
precizate.
n lotul studiat am obinut urmtoarele rezultate:
58 paciente au avut aspect normal al ovarelor la ecografie (18,07%);
133 paciente au prezentat aspect micropilichistic bilateral (41,43%);
98 paciente au prezentat aspect micropolichistic unilateral (30,54%);
29 paciente au avut un chist unilateral (9,03%);
3 paciente au prezentat doar o mrire de volum a ovarelor (0,93%)

4
9,03% 0,93% 18,07%

30,53%
41,43%

Aspect normal al ovarelor


Aspect micropilichistic bilateral
Aspect micropilichistic unilateral
Chist unilateral
Mrire de volum a ovarelor
Fig.IV.23. Procentajul aspectelor ecografice
la pacientele incluse n studiu.

Pe baza datelor colectate putem s afirmm c n 69% din cazuri ecografia a


fost criteriul predominant pentru diagnosticul de ovare polichistice. n restul
cazurilor, inclusiv cele cu ecografie ovarian normal, diagnosticul a fost pus pe
baza corelrii datelor clinice cu celelalte date paraclinice, conform consensului de
la Rotterdam.
SOPC reprezint rezultatul unui "cerc vicios", ce poate fi iniiat la mai multe
nivele. Afectarea funcional la oricare dintre nivele are aceleai rezultate:exces de
androgeni ovarieni i anovulaie.
Explicnd fiziopatologia sindromului constatm cteva teorii:un prejudiciu unic
n aciunea i secreia insulinei, ce conduce la hiperinsulinemie i insulino-
rezisten; defect neuroendocrin primar, ce conduce la o frecven i o amplitudine
exagerat a pulsului de LH; un defect la nivelul sintezei de androgeni, ce are ca
rezultat creterea produciei ovariene de androgeni; afectarea metabolismului
cortizolului, avnd ca rezultat creterea produciei adrenale de androgeni.
Datele de literatur difer ns de multe ori, datorit variabilitii inter-rasiale i
interetnice, dar i n funcie de criteriile utilizate pentru diagnosticarea sindromului.
Acordul de la Rotterdam a introdus pentru prima dat examinarea ovarian prin
intermediul ultrasunetelor drept metod de diagnosticare a SOPC. Dei ecografia
transvaginal red cel mai precis morfologia ovarelor, se poate utiliza i ecografia
transabdominal, ca alternativ pentru examinarea adolescentelor i a femeilor
care nc nu i-au nceput viaa sexual.
La sfritul anilor '80, cercettorii au descris semnele echografice clasice ale SOPC.
S-a crezut c exist posibilitatea ca majoritatea cazurilor s poat fi diagnosticate
echografic, pn cnd s-a descoperit c 20% dintre femeile "normale" prezentau
imagini echografice similare ovarului polichistic. S-a demonstrat i c aceste femei
aveau un risc crescut de avort spontan (Dalton, 2000).
.
5
Fig.IV.1. Ecografie ovarian care indic prezena foliculilor multipli, dispui
periferic i n coroan (colecie personal).

Depistarea precoce ultrasonografic a modificrilor ovariene de tip "ovar


polichistic"ar putea fi un prim pas n depistarea dereglrilor endocrine asociate.
Existena conexiunii strnse ntre imaginea ecografic, parametrii biochimici, i
semnele clinice cum ar fi frecvena menstruaiei i severitatea hirsutismului ceea ce ne
permite s afirmm c, prezena modificrilor polichistice ovariene la adolescente sau
femei cu dereglri menstruale i /sau hirsutism, mai ales pe fond de dereglri
metabolice, confer examenului ultrasonogafic un rol de screening n depistarea
bolnavelor, fiind relativ o metod ieftin, mai uoar i mai accesibil cu efect pozitiv
pe viitor, deoarece boala ovarelor polichistice afecteaz sever calitatea vieii (HRQL) la
adolescente cu consecine cu afectare direct economic i a nivelului de trai.
Caracteristicile echografice ale sindromului sunt numeroi foliculi ovarieni de
dimensiuni mici cuprinse ntre 2 i 9 mm dispui la periferia unei strome ngroate.
O trstur specific SOPC este oprirea maturrii foliculare cu acumularea de
mici foliculi chistici ovarieni subcortical i creterea volumului ovarian, modificare
evideniat ecografic care a impus denumirea de ovar polichistic

Capitolul V.
DRILLING OVARIAN N INFERTILITATEA ASOCIAT SINDROMULUI
OVARELOR POLICHISTICE

Scopul i obiectivele prezentului studiului:


1.Determinarea eficacitii drillingului ovarian laparoscopic la pacientele cu
SOPC rezistente la terapia cu clomifen asupra imbunatatirii parametrilor endocrini
i clinici.
2.Stabilirea factorilor care influeneaz rezultatele drillingului ovarian
laparoscopic ca metod de tratament la femeile cu sindromul ovarelor polichistice.

6
3.Eficacitatea drillingului ovarian laparoscopic fa de alte metode de
tratament.
4.Identificarea unui protocol care s duc la creterea ratei de sarcini la
pacientele cu SOPC rezistente la tratamentul cu clomifen citrat.

Material i metod
Studiul este retrospectiv, analitic i descriptiv, i include 156 paciente (28,41%)
care s-au adresat n probleme de infertilitate primar de cauz ovulatorie, cu
antecedente de tratamente medicale i care au acceptat procedura de drilling
ovarian ca i metod de tratament, pe o perioada, de 5 ani, ianuarie 2010 -
decembrie 2014.
Cele 156 de paciente au avut vrsta medie de 30 ani si au fost urmrite o durat
medie de 28 de luni dup intervenie.
n perioada de urmrire, 80% dintre ele au avut cicluri menstruale regulate,
fiind atins o rat a sarcinilor spontan obinute de 36,6%. Dup drillingul ovarian
laparoscopic, durata medie dup care a aprut prima sarcin a fost de 3-6 luni.
Greutatea i indexul de greutate corporal nu s-au modificat semnificativ dup
procedur.

36,60%

63,40%

naintea interveniei

Fig. V.7. Frecvena sarcinilor obinute spontan

Profilele clinice i hormonale ale pacientelor au fost nregistrate nainte i dup


procedur. S-au nregistrat diferene semnificative n ceea ce privete valorile
serice ale FSH (p=0,048), LH (p=0,059), raportul LH/FSH (p=0,05) i
testosteronul (p=0,025).
De asemenea, dereglrile menstruale - simptomul cel mai frecvent - s-au
ameliorat la aproximativ 80% dintre paciente (p=0,001).
51 din paciente (32,69%) au fost tratate cu clomifen, anterior operaiei, cu
rezultate ineficiente, n dozele individualizate pentru 3 luni.

7
100
83,183,8 80
80

60

40
16
20 5,634,43
3,874,61 1,591,01 0,710,63 2,03 1,7
0
FSH LH LH/FSH Testosteron Testosteron Glucoz Cicluri
nainte de drilling liber regulate

Fig. V.8. Profilele hormonale ale pacientelor cu SOPC


nainte i dup tratament

Paraclinic din cele 156 paciente:


141 paciente (90,4%) au prezentat aspecte ecografice sugestive
pentru ovar polichistic;
15 paciente (9,6%) au avut ecografii normale dar au asociat semnele
clinice sugestive pentru SOPC: hirsutism, tulburri menstruale i
modificri hormonale;
testosterone crescut la 98 paciente (62,8%);
103 paciente (66,0%) au avut IMC crescut peste normal, restul fiind
normoponderale;
modificare raport FSH/LH la 85 de paciente (54,5%).
n opinia noastr, din punct de vedere farmaco-economic, drillingul ovarian
laparoscopic ar putea fi utilizat ca tratament de prim intenie la pacientele cu
SOPC rezistente la clomifen, acesta fiind mai ieftin comparativ cu tratamentul cu
gonadotropine.
Drillingul ovarian laparoscopic urmat de o stimulare corespunztoare cu
clomifen n asociere cu metformin este o metod eficient de tratament la
pacientele cu infertilitate de tip anovulator.
Reducerea androgenilor dup chirurgia ovarian determin o scdere a
aromatizrii periferice n estrogeni i reuseste s restaureze feedback-ul la
hipotalamus i hipofiz.
n ceea ce privete sigurana DOL, se nregistreaz puine complicaii
(hemoragii intraoperatorii, perforaii intestinale), aderene post-operatorii i
menopauz precoce.
Rezultatele sunt cu att mai favorabile cu ct profilul biochimic al pacientelor
preoperator este mai puin deteriorat.

8
Costurile procedurii o pot recomanda ca i terapie second-line la cazurile care
nu rspund timp de 6 luni la terapia cu clomifen citrat singur, putnd nlocui cu
succes terapia cu gonadotropine.
Pentru practicarea DOL se pot folosi mai multe tipuri de intervenie: rezecie
cuneiform, electrocauterizare, vaporizare cu laser, biopsii ovariene multiple,
proceduri ce duc la modificarea profilului endocrin.

Capitolul VI .
CONTRIBUTII LA INDIVIDUALIZAREA TRATAMENTULUI
INFERTILITII N SINDROMUL OVARELOR POLICHISTICE.
STIMULAREA OVARIANA I SINDROMUL DE HIPERSTIMULARE

Scop i obiective: Stimularea ovarian medicamentoas n tratamentul


infertilitii la pacientele cu sindromul ovarelor polichistice (SOPC).
Material i metod
Am realizat un studiu retrospectiv pe un numr total de 210 paciente (30,56%),
diagnosticate cu sindrom ovarian polichistic (SOPC) pe o perioad de 5 ani
(ianuarie 2010-decembrie 2014).
S-au urmrit foile de observaie ale pacientelor spitalizate, prelucrndu-se
datele furnizate de acestea. Astfel, au fost interpretate: vrsta pacientelor, mediul,
diagnosticul la internare, motivele internrii, modul de debut al afeciunii,
antecedentele personale fiziologice, antecedentele personale patologice, examenul
clinic, examenul ecografic, buletine hematologice, intervenia chirurgical,
buletinele anatomopatologice, evoluia i complicaiile.
Dup stabilirea diagnosticului infertilitii i SOPC, cu fiecare cuplu n parte
s-a discutat opiunile i modalitile de tratament. n acest moment exist o palet
larg a acestor opiuni. Se poate recurge la o atitudine pasiv de ateptare sau la
inducia ovulaiei, hiperstimulare ovarian controlat, inseminare intrauterin,
fertilizare n vitro, injecie intracitoplasmatic de spermatozoizi, recurgerea de
gamei sau embrioni sau la mame surogat. Stimularea ovarian ocup un rol
important n tratamentul de reproducere uman asistat.

Cele 210 cazuri au fost mprite n 5 studii:


Studiul I - 27 cazuri SOPC (12,86%), pentru inseminare intrauterin;
Obiective: inseminarea intrauterin este definita ca procedura de cretere a
fertilitii ce consta n asigurarea pasajului pentru spermatozoizi n cavitatea
uterina n momentul ovulaiei. Este metoda de tratament cel mai des folosit n
cazul cuplurilor infertile. Pentru evaluarea clinic mai bun a infertilitii sunt
necesare teste de evaluare a calitii ovocitare i a potenialului de fertilizare a
spermei.
Material i metod: La toate pacientele incluse n studiu s-au efectuat ecografii n
ziua a doua a menstruaiei.

9
Toate pacientele au primit 50 UI FSH recombinat zilnic (Gonal-F, Serona
Europe Ltd.) ncepnd cu a treia zi a ciclului menstrual.
Cele 27 cazuri au fost mprite n dou loturi:
lotul 1: 14 paciente (51,85%) la care li s-a administrat antagonist GnRH
Cetrorelix (Cetrotide, Serono Europe Ltd.) n doz de 25mg/zi ncepnd din ziua
cnd foliculul dominant depete 15 mm n diametru i pn n ziua administrrii
hCG. Atunci cnd foliculul dominant a depit diametrul de 18mm s-a administrat
hCG n doz de 5000 sau 10000 uniti.
lotul 2: 13 paciente (48,15%) la care, n momentul primei examinri
ecografice, cel mai frecvent n ziua 7, s-a constat un folicul dominant cu diametrul
mai mare de 18mm, nu s-a administrat antagonist GnRH i s-a trecut direct la
administrarea hCG.
Rezultate: Per total 6 cazuri (22,22%) nu au terminat tratamentul. Procentul de
prsire a studiului a fost de 14,81% (4 paciente) i 18,51% (5 paciente).
Caracteristicile ciclurilor de stimulare n funcie de lot: durata stimulrii a fost
puin mai lung la pacientele care au primit antagoniti GnRH (10,6 1,2 zile de
stimulare, i respectiv 9,81,1 zile). La 2 paciente (7,40%) s-au administrat dou
flacoane de anagonist GnRH, iar la o pacient (3,70%) s-au administrat mai mult
de cinci flacoane. Numrul de sarcini obinut din lotul 1 a fost de 3, din lotul 2 de
2. Procentul de sarcini raportat la ciclu nceput i completat de tratament a fost
similar la cele dou loturi, astfel ca, la un coeficient de ncredere de 95% per
ciclul, procentul a fost de 21,42% pentru primul lot i 14,28% pentru lotul doi.
O pacient a avut avort spontan (3,70%) (lotul II) Ambele loturi au avut cte o
sarcin gemelar.
Chiar dac studiul a fost randomizat i caracteristicile de baz ale loturilor au
fost identice, studiul nu a fost orb. Rolul efectului placebo n acest context este
discutabil. Numrul pacientelor incluse n studiu a fost insuficient pentru alctuirea
loturilor la dimensiunile studiilor cu importan statistic, necesare concluziilor
relevante. Rezultatele nu exclud un efect benefic cu privire la procentul de sarcini,
dup folosirea antagonitilor GnRH, dar acest beneficiu, dac exist, nu dubleaz
procentul de sarcini.
Pacientele din studiul nostru nu au primit supliment de faz luteal, care este un
aspect important n ciclurile de stimulare ovarian, cu scopul de a evalua dac acest
tratament crete procentul de sarcini. Dovezile existente nu sunt suficiente pentru a
susine ideea suplimentrii de faz luteal de rutin.
n concluzie, acest studiu nu susine folosirea de rutin a antagonitilor GnRH
n protocoalele de hiperstimulare ovarian uoar cu inseminare intrauterin n
ideea creterii procentului de sarcini.
Concluzii
Nu este necesar monitorizarea strict a ciclurilor de stimulare ovarian prin
ecografii transvaginale seriate frecvent n cazul ciclurilor cu antagoniti, dat fiind
faptul c vrful prematur de LH este un fenomen rar.

10
Dac durata stimulrii dup folosirea antagonitilor poate fi mai lung, n unele
cazuri, cantitatea de FSH recombinat folosit n aceste cicluri nu difer foarte mult

Studiul II - 39 cazuri SOPC (18,57%), supuse hiperstimulrii ovariene


controlat pentru FIV;
Obiective: In combinaie cu medicatia de stimulare foliculara, agoniii GnRH
se folosesc cu succes pentru a preveni vrful prematur de LH i blocarea
mecanismului de feedback-ului pozitiv iniiat de estrogeni, prin reglarea secreiei
hipofizare de gonadotropine la pacientele supuse hiperstimulrii ovariene
controlate pentru FIV. GnRH suprim gonadotropinele hipofizare la cteva ore
dup administrare prin inhibiia competitiv a receptorilor GnRH hipofizari, efect
care este dependent de doz i determina initial o crestere a FSH de 5x, a LH de 10
x i a estradiolului de 4x (efect flare-up), ca ulterior s apar depleia de FSH i
LH i supresia.
Recurgerea la antagoniti GnRH ofer un efect direct de inhibare hipofizara i
prevenire a descarcrii de LH i prezint ca avantaje: perioad mai scurt de
stimulare, risc sczut de sindrom de hiperstimulare ovarian, lipsa simptomelor de
caren hormonal. Ciclurile sunt uor reversibile, uor de monitorizat, i cantitatea
total de FSH este mai sczut.
n ciclurile FIV, concentraia sczut a LH-ului n ziua a aptea a stimulrii are
efect negativ asupra procentului de sarcini la femeile a cror hipofiz a fost reglat
prin doze zilnice sczute de agonist GnRH. Pentru o maturare optim a ovocitelor
este necesar ca nivelul LH s depeasc un anumit nivel critic.
Se efectueaz un studiu prospectiv, randomizat pentru a compara procentul de
sarcini i cel de implantri la pacientele diagnosticate cu SOPC, supuse
hiperstimulrii ovariene controlate pentru FIV, n cicluri stimulatorii care folosesc
agoniti GnRH n protocol lung sau antagoniti GnRH administrai din a aptea zi.
Material i metod: 39 cazuri (x %), supuse hipersimulrii ovarine controlat
pentru FIV; s-a efectuat un studiu orb, prospectiv, randomizat. Cele 39 de cazuri au
fost diagnosticate cu anovulatie datorata sindromului de ovar polichistic i s-au
mprit n dou loturi:
Lotul 1 a inclus 21 paciente (53,85%) care au fost stimulate cu agoniti GnRH
cu protocol lung.
Lotul 2 a inclus 18 paciente (46,15%) care au fost stimulate cu antagoniti
GnRH n hiperstimularea ovarian controlat pentru FIV
De la toate pacientele supuse stimulrii n cadrul tratamentului de reproducere
uman asistat pentru infertilitate, s-a obinut consimmntul scris.
Rezultate: La lotul 1 am obinut din 21 paciente 18 sarcini i n lotul 2 din 18
paciente am obinut 16 sarcini. Numarul de avorturi n lotul 1 a fost de 3, n lotul 2
a fost de 2. Studiul demonstreaz c procentul de implantare, procentul sarcinii i
dezvoltarea embriofetal nu difer n ciclurile de hiperstimulare ovarian
controlat pentru FIV la care n loc de agoniti GnRH n protocol lung am folosit
antagoniti GnRH. S-a folosit aceeai doz de FSH recombinat pentru stimulare la
11
ambele grupuri, i s-a folosit aceeai procedur FIV, pentru toate pacientele pentru
a evita erorile statistice.
Procentul de sistare a ciclurilor de stimulare datorit hiperstimulrii ovariene a
fost uor crescut la primul grup la care s-a folosit agoniti GnRH, dar fr a fi
semnificativ din punct de vedere statistic.
Numrul de cazuri luat n studiu este destul de mic, dar suficient pentru a trage
nite concluzii pertinente i relevante .
Pacientele noastre naintea intrrii n studiu au primit timp de 3 luni
contraceptive pentru sincronizarea ciclului i includerea n loturi de hiperstimulare
ovarian controlat, fapt care poate avea efect asupra profilului hormonal.
Concluzii
Studiul arat ca nlocuirea agonistului GnRH cu un antagonist Gn RH, nu
afecteaz procentul implantrii i cel al sarcinii cnd acestea sunt administrate din
a aptea zi a hiperstimulrii ovariene controlate.

Studiul III - 20 cazuri SOPC (9,52%), diferite protocoalelor de stimulare


ovarian uoar destinate inseminrii intrauterine.
Obiective: incidena sarcinii multiple a crescut rapid pe parcursul ultimilor ani
din cauza diferitelor tratamente folosite n reproducerea uman asistat, n special
dup stimularea ovarian, cu sau fr IUI i FIV.
n FIV procentul sarcinii multiple poate fi redus prin transferul a nu mai mult
de doi embrioni fr a afecta reuita tratamentului. n cazul stimulrii ovariene cu
sau fr inseminare intrauterin nu putem reduce procentul de sarcini multiple fr
a afecta procentul concepiei. Dup stimularea ovarian sarcinile multiple
constituie n prezent majoritatea sarcinilor multiple iatrogenice.
Costurile financiare i umane ale sarcinii multiple ne oblig la o reevaluare
continu a protocoalelor de stimulare ovarian. Au aprut antagonitii GnRH care
duc la o supresie reversibil a secreiei de gonadotropin prevenind astfel ovulaia
spontan; LH, factor care compromite reuita stimulrii i condiioneaz alegerea
momentului potrivit pentru inseminarea intrauterin.
Material i metod: Dup anamnez, examen clinic obiectiv pe aparate i
sisteme i efectuarea examenelor paraclinice, s-a inclus n studiu 20 cazuri
(9,52%) paciente cu anovulatie datorata SOPC, care vor beneficia de inducia
ovulaiei i inseminare intrauterin.
Pacientele au fost mprite aleator, randomizat, n dou grupuri, i incluse n
studiu pentru efectuarea unui singur ciclu de tratament pentru stimularea ovarian,
nceput n a treia zi a ciclului menstrual.
Primul grup este compus din 8 paciente (40%), iar grupul II este compus din
12 paciente (60%).
Rezultate: S-a evaluat eficacitatea unui regim de stimulare ovarian cu doz
sczut continu de FSH recombinat n asociere cu antagoniti GnRH la pacientele
care vor efectua inseminare intrauterin pentru infertilitate.

12
Doza zilnic de 50UI FSH recombinat reprezint doza optim pentru a asigura
un procent acceptabil de sarcini pe de o parte i un procent sczut de sarcini
multiple pe de alt parte. Modificnd doza de gonadotropine la 50 UI la 2 zile
crete procentul ciclurilor mono-ovulatorii asociate unui risc sczut de sarcin
multipl, dar scade foarte mult i procentul de sarcini.
Antagonistul GnRH nu a fost administrat la 11 paciente, deoarece foliculul
dominant cu diametrul de 18mm a fost observat n a 8-a zi a ciclului i hCG-ul a
fost administrat n aceeai zi. Toate sarcinile au fost intrauterine. Au fost 3 avorturi
spontane. S-au nscut 6 copii sntoi (4 din primul grup i 2 din al doilea grup).
Concluzii
Eficacitatea protocolului n ceea ce privete procentul sarcinii i riscul sczut
de sarcin multipl rmne s confirme prin studii multicentrice cu un numr mai
mare de paciente incluse n studiu.
Vrsta pacientelor este un factor important care influeneaz reuita
tratamentului n infertilitate.
Procentul de sarcini rezultat dup ciclurile de stimulare cu FSH recombinat n
doz redus i continu se datoreaz dezvoltrii foliculare corespunztoare,
obinute n urma tratamentului.
n prezent, n tratamentul de reproducere uman asistat se pune accent pe
reducerea numrului de sarcini multiple.

Studiul IV- 78 cazuri SOPC (37,14%) la care s-a folosit clomifen citratul
Obiective. Evaluarea eficientei tratamentului cu clomifen citrate ca terapie de
prima linie n inducerea ovulaiei la pacientele diagnosticate cu SOPC.
Material i metod: Au fost incluse n studio 78 paciente, cu vrste cuprinse
intre 23 i 35 ani, cu anovulaie cronica i sindrom de ovare polichistice, acesta din
urma fiind diagnosticat folosind criteriile Rotterdam 2003 ce include anovulaie,
caracteristici echografice i semne clinice/paraclinice de hiperandrogenism.
Ca prima abordare terapeutica am ales clomifen citratul n terapie unica a
infertilitii la 78 paciente, dintre care 45 au fost obeze (IMC>30kg/m2) iar 33
normoponderale (IMC <30 kg/m2)
Dozele folosite au fost de 50 mg/zi (la 24 paciente), 100mg/zi (la 35 paciente)
i 150 mg/z (19 paciente), administrndu-se cte o doz ntre zilele 5-9 a ciclului
menstrual, numrul total de cicluri stimulate fiind de 36.
Rezultate. Distribuita sarcinilor n funcie de doza de clomifen folosita a fost
urmtoarea: pentru 50 mg din cele 24 paciente s-au obinut sarcini la 14 (58,33%);
pentru doza de 100 mg din cele 35 paciente s-au obinut sarcini la 28 (80%); pentru
doza de 150mg din cele 19 paciente s-au obinut sarcini la 17 (89,47%).

13
doza 150 mg

sarcina
doza 100 mg
nu

doza 50 mg

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Fig.VI.11. Distribuia sarcinilor n funcie de doza de clomifen

Pentru pacientele cu infertilitate cauzata de SOPC, care au prezentat eec al


tratamentului cu Clomifen citrat, urmtorul pas a fost alegerea ntre inducerea
ovulaiei medical folosind gonadotrofine (HMG,HCG sau FSH pur) i folosirea
metodelor chirurgicale laparoscopice (drilling ovarian laparoscopic).
Alegerea unui trial de stimulare ovariana ca a doua intenie dup eecul cu
citrat de clomifen a necesitat monitorizare riguroas a dimensiunilor foliculului
(ecografic), evaluarea nivelului estradiolului plasmatic, inducie ntrerupt atunci
cand s-a constata un rspuns excesiv concretizat n mai mult de 3 foliculi a 16mm
sau estradiol superior a 1000pg/ml.
Complicaiile care au fost urmrite pentru a fi depistate precoce au fost
hiperstimularea ovarian sever, sarcinile multiple.
Diagnosticul celioscopic al SPOC urmat de micropuncie ovariana (drilling)
aplicat pacientelor din acest studiu care nu au rspuns la terapia cu clomifen citrat
a oferit o noua abordare i un nou succes n obinerea unei sarcini viabile, aspect
tratat amnunit n capitolul 5 din partea personala.
Alegerea conduitei laparoscopice a impus luarea n consideraie a
urmtoarelor aspecte: cercetarea atent a altor cauze ale infertilitii pentru c
prezena unor factori n plus ar fi putut influena n mod semnificativ rezultatele
postoperatorii; nu sunt date disponibile pe termen lung cu care s se evalueze
efectele asupra sntii generale.
Eficienta crescuta a acestei proceduri, ca i rata sczuta de efecte secundare
poate sa o impun ca terapie de linia nti la pacientele diagnosticate cu infertilitate
cauzata de SOPC, n acest mod reducndu-se intervalul de timp de la iniierea
tratamentului i momentul obinerii ovulaiei i a sarcinii; un alt beneficiu major
fiind faptul ca este o metoda cu anse ridicate de obinere a unei sarcini i cu
costuri mici n comparaie cu trialurile de stimulare ovariana.
Concluzii
La toate pacientele cu SOPC pentru ciclurile de stimulare sau de donare de
ovocite vor folosi protocoale cu antagoniti i declanarea ovulaiei cu agoniti de
GnRH.. Cnd nivelul de estradiol va depi pragul de 4000pg/ml i numrul de

14
foliculi dominani depete numrul de 12 se va folosi agonitii de GnRH i
decizia de congelare a embrionilor va fi discutat.
Suportul de faz luteal se va face doar cu Progesteron.
Pacientele care au prezentat hiperstimulare la ciclurile anterioare vor ncepe
stimularea cu doze mai mici de FSH.

Studiul V- 46 cazuri SOPC (21,90%) la care s-au urmrit evoluia sarcinilor


obinute prin fertilizare in vitro, dup ce, n prealabil s-a efectuat o stimulare
ovarian controlat.
Obiective. Sindromul de hiperstimulare ovarian (SHSO) este o complicaie de
temut n cadrul stimulrii ovariene controlate.
In cadrul acestui studiu am urmrit evoluia sarcinilor obinute prin fertilizare in
vitro, dup ce, n prealabil s-a efectuat o stimulare ovariana controlata, folosind
diferite protocoale, stimulare complicat cu sindromul de hiperstimulare.
Material i metod. Lotul de studiu a inclus 46 (21,90%) paciente diagnosticate
cu SOPC, cu vrste cuprinse ntre 25 i 39 ani, pe o perioada de 4 ani (2011-2014).
Rezultate. Din cele 38 de paciente la care s-au obinut sarcini forma uoara de
SHSO a fost la 29 paciente, iar forma moderata la 9 paciente.

69,1%
14,5% 85,5%
fara sarcina

sarcina in urma stimularii

SHSO usoara
16,4%
SHSO moderata

Fig. VI.13. Structura lotului n funcie de prezena sarcinii n urma stimulrii

Din cele 8 paciente cu SOPC la care nu s-au obinut sarcini, 6 au avut o forma
uoara de HSS, 2 paciente au prezentat forma medie.
Ca manifestri clinice, pacientele gravide cu forme uoare de SHSO au
prezentat disconfort abdominal i distensie, creterea ovarelor n dimensiuni
evideniata echografic, cu multiplii foliculi, estradiol dozat la valori peste
3000pg/ml, progesteron peste 30pg/ml.
Atitudinea terapeutica de prima intenia a fost cea de expectativa, pacientele cu
forma uoara fiind monitorizate pe o perioada de cca 10 zile pentru TA, puls,
greutate, diureza. In aceste cazuri tabloul clinic s-a remis n 5-7 zile.
Cele 9 paciente gravide cu forma moderata de SHSO au prezentat clinic ascita,
retenie de urina, dispnee, cretere marcata n greutate i modificri ale probelor
biochimice. Pentru acestea a fost necesar a fi urmrite pe lng TA, diureza, puls i

15
greutate i constantele biochimice, gradului de ascita. S-a indicat repaus la pat,
hidratare orala,
Nu a fost necesar n nici un caz puncia transvaginal a sacului Douglas.
Retenia de urina a fost semnalata la 2 paciente, evideniindu-se o diureza de
100-200ml/zi n condiiile unei hidratri parenterale de 2000-2500ml/zi. n aceste
cazuri s-a administrat furosemid. Toate cazurile de SHSO - forma moderat - au
beneficiat de tratament cu albumina pentru reechilibrarea hidroelectrolitica.
Remiterea tabloului clinic a fost intre 14-21 zile.
Evoluia cazurilor a fost favorabila, nefiind necesara la nici o pacienta oprirea
cursului sarcinii.
Din totalul de sarcini studiate, 8 au avut nateri nainte de 36 de sptmni.
Sindromul de hiperstimulare ovariana a aprut la pacientele diagnosticate cu
sindrom de ovare polichistice la care s-a efectuat o stimulare ovarian controlat.
Este importanta monitorizarea riguroasa a pacientelor cu rspuns ovarian
excesiv.
Sindromul de hiperstimulare ovariana este mai intens la pacientele care au
asociat si o sarcina n evoluie.
In analiza sindromului de hiperstimulare ovariana asociat cu sarcina este
important a se urmri parametrii n vederea obinerii unei volemii fiziologice i a
unei corecii a dezechilibrelor hidroelectrolitice.
Se urmrete utilizarea unui protocol de tratament n cazul pacientelor care au
beneficiat de FIV care sa impun o conduita de urmat pentru obinerea i
meninerea unei sarcini viabile n cazul existentei SHSO
Indiferent de forma clinica a sindromului, gravidele vor fi internate i tratate ca
i gravide cu risc obstetrical crescut.
Evoluia sarcinilor care asociaz SHSO poate fi pana la termen, cu natere de
fei vii, eutrofici (30 paciente) sau poate fi natere premature, nainte de termen (8
paciente).
Astfel, n lotul nostru, incidenta de sarcini premature a fost de 21,05%
Concluzii
Agonitii de dopamin vor fi utilizai la pacientele cu risc de SHSO.
Declanarea ovulaie se va face doar dup cunoaterea nivelului de estradiol.
Crioconservarea embrionilor este singura metod de a preveni SHSO tardiv i
va fi folosit dac numrul de ovocite este peste pragul acceptat.
Toate clinicile de FIV trebuie s aib protocoale de identificare a pacientelor cu
risc de SHSO, i s aib limite ale valorilor de estradiol i de ovocite recoltate
pentru prevenirea SHSO.
Dac riscul de SHSO este crescut nu se va utiliza HCG pentru declanarea
ovulaiei.
Protocoalele trebuie atent individualizate i s se realizeze o monitorizare
corect a ciclurilor de stimulare.

16
ASPECTE DE ORIGINALITATE I PERSPECTIVE PE CARE LE
DESCHIDE TEZA
Concluziile studiului de fa aduc informaii cu implicaii practice, care pot fi
folosite de ctre clinicieni n informarea pacientelor cu sindromul ovarelor
polichistice. Diagnosticarea i tratarea din timp a acestor paciente pot duce la
scderea costurilor de spitalizare i creterea calitii vieii.
Teza ofer o perspectiv deschis pentru medicul care se ocup de sindromul
ovarelor polichistice privind utilizarea judicioas a investigaiilor pentru a realiza
obiectiv amploarea tratamentului, privind schimbarea atitudinii n tratarea
infertilitii, ce reprezint o consecin a ciclurilor menstruale anovulatorii, dar este
ntreinut i agravat de tulburrile metabolice asociate sindromului, de naintarea
n vrst i evoluia bolii astfel nct tratamentul infertilitii este obiectivul major
pe care l are femeia diagnosticat cu acest sindrom.
Perspectiva formrii unei echipe multidisciplinare pentru tratarea i ngrijirea
corect a pacientei; datorit heterogenitii acestui sindrom a fost i este necesar o
pregtire multidisplicinar endocrinologic i obstetrico-ginecologic pentru a
relata etiopatogenia, modificrile clinice i paraclinice, modificrile hormonale,
imagistice i tratamentul infertilitii. Aceast pregtire multidisciplinar este
indispensabil unei diagnosticri precise a sindromului.
Medicii practicieni trebuie s dispun la aceste cazuri de instrumente de lucru
care s simplifice diagnosticul i alegerea unei opiuni terapeutice. n acest
moment, conduita n ceea ce privete acest sindrom nu este standardizat,
rmnnd la latitudinea fiecrui practician n parte alegerea celei mai avantajoase
conduite pentru fiecare pacient n parte.
Acest studiu poate fi suport de baz al cercetrilor viitoare prin lrgirea lotului de
studiu, urmrirea pe o perioad mult mai mare de timp. De asemenea, aceast tez
poate servi ca model experimental unor tineri doctoranzi care sunt la nceput de drum i
doresc s fac cercetare, s scoat n eviden rolul echografiei n sindromul ovarelor
polichistice ce este un examen esenial n diagnosticul bolii studiate.
Lucrarea de fa deschide oportunitatea colaborrii mult mai strnse a
ginecologului cu endocrinologul aducnd n prim plan, determinarea eficacitii
asupra parametrilor endocrini i clinici a drillingului ovarian laparoscopic la
pacientele cu SOPC rezistente la terapia cu clomifen; stabilirea factorilor care
influeneaz rezultatele drillingului ovarian laparoscopic ca metod de tratament la
femeile cu sindromul ovarelor polichistice; eficacitatea drillingului ovarian
laparoscopic fa de alte metode de tratament.
Teza abordeaz un subiect de actualitate n domeniul medicinei reproductive,
prezentnd protocoale farmacologice de inducie a ovulaiei la pacientele cu
sindromul ovarelor polichistice.
Toate acestea reprezint n fond, o nou perspectiv n abordarea sindromului
ovarelor polichistice care evideniaz rolul ginecologului n echipa mixt care
preia o astfel de pacient, dar i o abordare modern a tratamentului chirurgical
ealonat dup etiopatogenia specific fiecrui caz.

17
n Capitolul VII sunt prezentat succint concluziile generale care se desprind
din prezentul studiu.

1. Aproximativ 7-8% din femeile aflate la vrsta reproductiv sunt afectate de


sindromul ovarelor polichistice, acesta fiind considerat principala cauz a
infertilitii la femei, precum i forma de afeciune endocrin cel mai
frecvent ntlnit la femei.
2. Rata de obinere a unei sarcini a fost de 94% din care aproximativ 7% au fost
sarcini multiple.
3. Din cele 687 paciente care au participat la studiu, 467 paciente (67,98%)
provin din mediu urban. Pe cazuistica studiat s-a remarcat o frecven mai
crescut a pacientelor din grupa de vrst 21-30 ani (57,39%).
4. SOPC reprezint rezultatul unui "cerc vicios", ce poate fi iniiat la mai multe
nivele. Afectarea funcional la oricare dintre nivele are aceleai rezultate: exces
de androgeni ovarieni i anovulaie.
5. Simptomele SPOC sunt reprezentate de hirsutism i acnee-manifestri ale
produciei excesive de androgeni, alturi de tulburri menstruale i,
consecutiv, anovulaie i infertilitate; simptomele se manifest curnd dup
apariia menarhei, iar anomaliile biochimice pot fi evideniate rapid.
6. Hirsutismul de grade variabile constituie unul din motivele principale de
prezentare la medic i alturi de alte manifestri, poate fi cauza tulburrilor
de ordin psiho- comportamental, remarcat la aceste paciente. Hirsutismul
este prezent la 73 (10,63%) din cazurile cu SOPC, fr a prevesti prezena
disfunciei ovulatorii; infertilitatea primar a fost prezent la 278 cazuri
(65,87%), iar infertilitatea secundar, prezent la 144 cazuri (34,12%); 69%
din cazuri ecografia a fost criteriul major pentru diagnosticul de ovare
polichistice.
7. Elementele clinice definitorii sunt: manifestrile sindromului de virilizare,
tulburrile de ciclu menstrual i infertilitatea primar sau secundar.
8. Particularitile metabolice sunt reprezentate de insulino-rezisten, obezitate,
dereglri ale metabolismului lipidic i creterea riscului de intoleran la
glucoz i diabet tip 2.
9. Profilul glicemic al pacientelor din SOPC este modificat, hiperinsulinemia
avnd o inciden crescut la aceste bolnave i corelndu-se pozitiv cu BMI
la aproximativ 30% dintre paciente. Scderea nivelului insulinei plasmatice
la femeile cu SOPC duce la scderea valorilor androgenilor circulani, iar
agenii insulino-sensibilizani de tipul Metforminului reface nu numai nivelul
androgenilor, dar i ritmicitatea menstrelor la femeile amenoreice; aceti
ageni cresc de asemenea rspunsul la agenii inductori de ovulaie.
10. Obezitatea este prezent ntr-un procent ridicat (aproximativ 40%); se
constituie ntr-un factor important n etiopatogenia i fiziopatologia
sindromului. S-a observat c la pacientele cu SOPC care au reuit s piard

18
din greutate, s-a obinut o sarcin spontan (50%), doar o parte au ajuns pn
la termen; la restul s-a produs avortul spontan (19%).
11. Frecvena i severitatea manifestrilor clinice se coreleaz pozitiv cu excesul
ponderal; profilul hormonal i metabolic al pacientelor cu SOPC este profund
modificat fa de normal.
12. Valorile LH-ului i raportul LH/FSH sunt crescute la pacientele cu sindrom al
ovarului polichistic, dar sensibilitatea i specificitatea gonadotropinelor n
definirea sindromului nu sunt certe.
13. Elementul hormonal ce definete cel mai bine SOPC este
hiperandrogenismul. Se datoreaz att produciei crescute de androgeni la
nivel ovarian i mai puin suprarenal, ct i scderii nivelului plasmatic de
SHBG, ceea ce duce la creterea fraciei testosteronului liber.
14. Metforminul s-a dovedit a avea efecte benefice asupra fertilitii i
restaurarea ovulaiei.
15. Manifestrile de hiperandrogenism pot fi controlate n majoritatea cazurilor
prin supresia secreiei de LH, sugernd c LH-ul are un rol permisiv n
creterea produciei de androgeni ovarieni n SOPC.
16. Lipsa unui mecanism etiologic clar n SOPC a determinat apariia unei
multitudini de tratamente simptomatice. Terapia n SOPC trebuie
individualizat, criterii de alegere a medicaiei fiind: intensitatea
manifestrilor clinice, a modificrilor endocrino-metabolice, prezena sau nu
a obezitii i scopul urmrit de pacient.
17. Reducerea androgenilor dup chirurgia ovarian determin o scdere a
aromatizrii periferice n estrogeni i reface feedback-ul hipotalamo-
hipofizar.
18. Stimularea maturrii foliculare prin utilizarea de Clomifen citrat, care crete
secreia endogen de FSH, sau administrarea de FSH exogen va avea ca
rezultat final maturare folicular complet i ovulaie.
19. Drillingul ovarian laparoscopic, urmat de o stimulare corespunztoare cu
clomifen n asociere cu metformin este o metod eficient de tratament la
pacientele cu infertilitate de tip anovulator.
20. Monitorizarea hormonal i ecografic sunt obligatorii n cursul terapiei,
pentru a controla riscul apariiei sindromului de hiperstimulare ovarian.

19
Bibliografie selectiv
Adams JM, Taylor AE, Crowley WM, Hall JE. (2004) Polycystic Ovarian
Morphhology with Regular Ovulatory Cycles:Insights into the
Pathophysiology of Polycystic Ovarian Syndrome, J Clin Endocrinol Metab;
89: 4343-4350.
Azziz R. (2006). Controversy n clinical endocrinology. Diagnosis of polycystic
ovary syndrome:the Rotterdam criteria are premature. J Clin Endocrinol
Metab;91 (3):781-785.
Balen AH, (2005). The polycystic ovary syndrome:guidance for diagnosis and
treatment,www.pcost. uk.com.
Carmina E, Oberfield SE, Lobo RA. (2010) The diagnosis of polycystic ovary
syndrome n adolescents. Am J Obstet Gynecol; 203: 2015.
Dalton ME. (2000) Sindromul ovarului polichistic, Medical update, p. 218-220.
Elting WM, Korsen TJM, Rekers TML, Schoemaker J. (2000) Women with
polycystic ovary syndrome gain regular menstrual cycles when ageing.
Hum Reprod; 15:24-8.
Elting WM, Kwee J, Krosen TJM, Rekers-Mombarg LTM, Schoemaker J. (2001)
Aging women with polycystic ovary syndrome who achieve regular
menstrual cycles have a smaller follicle cohort than those who continue to
have irregular cycles. Fert Ster; 79(5): 1154-1160.
Legro RS (2002). Polycystic ovary syndrome the new millenium.Molecular and
Cellular Endocrinology, 186: 219-225.
Madnani N,Khan K, Chauhan P, Parmar G. (2013). Polycystic ovarian
syndrome.Indian J Dermatol Venereol Leprol; 79(3): 310-321.
Onofriescu A, Luca A, Bor A, Dumitracu I, Onofriescu M. (2013) Sindromul de
hiperstimulare ovarian, Rev.Ginecologia, Anul I, nr.2, 2.
Onofriescu A, Nemescu D, Onofriescu M, Vulpoi C. (2013). Clinical outcome and
hormone profile of laparoscopic ovarian drilling n women with polycystic
ovarian syndrome, GINECO (4): 170-173.
Shayya R, Chang RJ. (2010) Reproductive endocrinology of adolescent polycystic
ovary syndrome. BJOG; 117: 1505.
Sultan C, Paris F. (2006) Clinical expression of polycystic ovary syndrome n
adolescent girls. Fertil Steril; 86(Suppl 1):S6.
Talbott EO, Zborowski JV, Rager JR, Boudreaux MY, Edmundowicz DA, Guzick
DS. (2004) Evidence for an association between metabolic cardiovascular
syndrome and coronary and aortic calcification among women with
polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab; 89(11): 5454-54-61.
The Rotterdam ESHRE/ASRM-sponsored PCOS consensus workshop group.
Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks
related to polycystic ovary syndrome (PCOS) Hum Reprod; 2004; 19: 41-7.
Vrtej P, Vrtej I. (2000). Ginecologie endocrinologica. Ed All..
White BA, Porterfield SP. Endocrine and Reproductive Physiology 4th edition.
Philadelphia:Elsevier Inc.2013.

20