)HJ= _Nr.
4 (19), 2006
Medica
STANDARDE DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT
APENDICITA ACUT
(Ghid practic bazat pe evidena clinic)
ACUTE APPENDICITIS
(Evidence based clinical practice guideline)
Grupul clinic consultativ
Eugen MALOMAN, Nicolae GLADUN,
Sergiu UNGUREANU, Cornel LEPADATU
Destinat chirurgilor, rezidenilor-chirurgi i studenilor
Introducere
Caracterizare. n rile europene i n Statele Unite ale
Americii apendicita acut este cea mai frecvent urgen
chirurgical (sau cauz de abdomen acut). Apendicele are o
lungime de 6-9 cm, variaiile posibile fiind de la 1 la 30 cm,
i un lumen ngust, iar n submucoas exist un bogat coninut
de esut limfoid. Un timp ndelungat apendicele era considerat
ca un organ vestigial cu funcie necunoscut. Astzi se tie c
apendicele este un organ imunologic, care particip la secreia
imunoglobulinelor, n special IgA. Dar funcia sa nu este
esenial, deci nu este un organ indispensabil, a cruia
nlturare ar predispune la sepsis sau la alte tulburri
imunologice. n acelai timp fiind inflamat apendicele poate
deveni periculos1,2.
Scurt istoric. Dei cunoscute din cele mai vechi timpuri,
inflamaiile acute supurative n fosa iliac dreapt purtau
denumirea de peritiflit i erau atribuite inflamaiei cecului.
Doar n 1886 Reginald Fitz, bazndu-se pe date
morfopatologice, propune termenul apendicit i recomand
nlturarea apendicelui ca tratament curativ al acestei maladii.
Prima apendicectomie n epoca chirurgiei contemporane a
fost efectuat n 1884 de Krnlein, dup recomandarea lui
Miculitz. n a.1889 Charles McBurney descrie
simptomatologia apendicitei acute, bazndu-se pe 6 observaii
clinice, iar 5 ani mai trziu propune incizia, care respect
musculatura, vascularizarea i inervaia parietal1,2,3.
Inciden. n Federaia Rus se consider c apendicita
acut afecteaz anual 4-5 persoane la 1000 locuitori, adic
400-500 la 100.000 populaie (V.S. Saveliev, 2004), n Frana
400-600 la 100,000. n Republica Moldova incidena
apendicitei acute este de 220 : 100.000. n Romnia este cea
mai frecvent urgen abdominal (1/50-60 din locuitori
prezint n timpul vieii apendicit acut) (A.Jecu, 2001). n
S.U.A. incidena apendicitei acute este de 52 cazuri la 100.000
populaie1, 2,4,5,6. Conform unui studiu efectuat n 1975-1991
frecvena apendicitei acute n SUA s-a micorat de la 100
cazuri la 52 / 100.000 populaie2. n Republica Moldova n
perioada aa. 1982-2003 frecvena apendicitei acute s-a
"!
diminuat de la 320 la 220 cazuri la 100.000 populaie6. Aceste
diferene doar parial pot fi explicate prin defecte de
diagnostic. Menionm c n toat lumea se observ un declin
al frecvenei acestei patologii.
Conform studiului menionat mai sus, n prezent n S.U.A.
84% din toate apendicectomiile se efectueaz pentru patologie
acut, iar 16% este rata apendicectomiei normale (tabloul
clinic de apendicit fr schimbri patomorfologice n
apendice)2,15.
Etiologie i patogenie. Cauza determinant a apendicitei
acute este infecia microbian (teoria infecioas i afectul
primar a lui Aschoff). Mecanismul predominant de declanare
al acestei patologii l constituie obstrucia lumenului
apendiceal. Cauzele obstruciei n mod obinuit sunt coproliii,
edemul i hipertrofia esutului limfoid, bariul impactat din
examinrile radiologice precedente, diferii corpi strini,
smburi de vegetale i de fructe, paraziii intestinali (oxiur,
ascaride).
Lumenul apendicelui conine n mod normal 0,1 ml de
secret mucos. Obstrucia duce la distensie i la acumularea
distal de bloc a unei secreii de aproximativ 5 ml cu o presiune
aproape de 60 ml H2O. Aceast distensie i valurile de
peristaltism pentru depirea blocului sunt substratul i cauza
durerii viscerale (durerii periombilicale colicative). Astfel,
obstrucia provoac staz, proliferare microbian i leziuni
mucosale, iar hipertensia afecteaz vascularizarea parietal
a apendicelui, cu apariia focarelor de ischemie. Inflamaia
n scurt timp cuprinde tot apendicele, devenind flegmonoas,
se propag la peritoneul parietal i declaneaz faza somatic.
Zonele de ischemie duc la necroz (apendicita gangrenoas)
i la perforaie. Apendicita perforativ se complic cu
peritonita local (uneori cu formarea plastronului-abcesului)
i este generalizat2,7.
Bacteriologie. nsmnarea exudatului peritoneal a
descoperit o varietate de aproximativ 10 diverse
micororganisme: E.coli i B.fragilis n majoritatea cazurilor,
Peptostreptococcus (80%), Pseudomonas (40%), Bacteroides
splanchnicus (40%) i Lactobacillus (37%).

""
Cytomegalovirusul asociat cu apendicita acut a fost izolat
la un pacient cu SIDA2.
Clasificarea apendicitei acute
- n conformitate cu clasificrile morfopatologice curente
ale apendicitei acute (V.S.Saveliev, 2004; S.Schwartz, 1999)
difereniem 3 variante clinice evolutive ale apendicitei.
A. Apendicita acut necomplicat: inclusiv apendicita
acut simpl (cataral), flegmonoas, gangrenoas,
necomplicat cu peritonit supurativ (pacienii spitalizai n
primele 12-24 ore) i eventual complicat postoperator cu
supuraia plgii parietale.
B. Apendicita acut distructiv, inclusiv apendicita
flegmonoas, gangrenoas i perforat, complicat cu
peritonit supurativ (local liber, delimitat plastron
apendicular, generalizat), abcese intraabdominale, hepatice,
ocluzie intestinal i hemoragie.
C. Apendicit cronic (rezidual).
A. Apendicita acut necomplicat,
inclusiv apendicita acut simpl (cataral), flegmonoas,
gangrenoas, necomplicat cu peritonit supurativ (durata
de la debut:12-24 ore).
Spitalizarea n secia chirurgie general a oricrui spital,
care acord asistena chirurgical de urgen.
Diagnostic (vezi algoritmul anexa 1).
La internare se fixeaz: timpul adresrii ctre medicul de
familie (de urgen) i timpul spitalizrii n secia chirurgie.
Se menioneaz durata i cauza ntrzierii.
Anamnez (istoric)
Primul semn al apendicitei acute este durerea abdominal
(visceral) spontan cu localizare incert periombilical sau
n hipogastru, moderat sever sau colicativ (cu crampe
intermitente, supraadugate).
Dup o perioad variabil ntre 1-12 ore (mai frecvent 4-
6 ore) durerea devine somatic, se localizeaz n fosa iliac
dreapt (n caz de poziie anatomic normal a apendicelui).
Se schimb caracterul durerii, ea devine constant i
progresant. Aceast schimbare a localizrii i a caracterului
durerii este cunoscut sub denumirea simptomului Kocher i
este observat la aproximativ 60% dintre pacieni. n celelalte
cazuri apendicita debuteaz cu durere somatic n zona
localizrii apendicelui.
Apariia durerii este precedat de anorexie.
Voma reflectorie apare n 75% dintre cazuri i nu este
accentuat sau de durat.
Constipaia anterioar apariiei durerii se observ la
majoritatea pacienilor, dar n caz de localizare atipic a
apendicelui (retrocecal, pelvin sau mezoceliac la copii) i
poate avea loc diaree.
Succesiunea apariiei simptomelor: anorexia, urmat de
durerea abdominal i de vom, - este important n
diagnosticul diferenial.
Examinarea obiectiv
Semnele generale n apendicita necomplicat sunt puin
modificate: temperatura 37,5-38,0C, pulsul normal sau uor
accelerat.
Pacienii cu apendicit prefer poziia antalgic n
supinaie cu coapsa dreapt uor flexat. Micrile, tusea
accentueaz durerea.
Nr. 4 (19), 2006 _)HJ=
Medica
Micrile respiratorii sunt diminuate n hipocondrul drept.
Limba este saburat, uor uscat.
Palparea evideniaz simptomele fizice n cazul poziiei
anatomice tipice a apendicelui (poziie anterioar n fosa iliac
dreapt):
- sensibilitatea (durerea) n regiunea iliac dreapt
(inclusiv punctele dolore Mc Burney, Kummel, Lanz);
- aprarea (contractura) muscular direct (voluntar)
i indirect (involuntar) n aceeai zon;
- simptomul de decompresie brusc (Blumberg);
- hiperestezia cutanat n ariile nervilor spinali T10, T11
i T12 este semnificativ n formele incipiente ale bolii, cnd
durerea la palpare i la aprarea muscular este incert;
- simptomul Rowsing: durere n fosa iliac dreapt, cnd
se exercit o presiune palpatoric la nivelul fosei iliace stngi;
- simptomul Sitcovski i Bartomier-Michelson: durere
spontan i la palpare n regiunea iliac dreapt, cnd pacientul
este poziionat n decubit lateral stng;
- tueul rectal/vaginal este puin sensibil.
Tabloul clinic descris caracterizeaz forma comun a
apendicitei acute necomplicate.
Semne de localizare atipic a apendicelui inflamat
Durere abdominal. Componenta visceral a durerii este
simit de pacient n funcie de localizarea apendicelui, iar
componenta somatic este perceput la examinarea obiectiv
n regiunea n care s-a oprit cecul din rotaie.
Apendicita acut retrocecal.
Durerea i aprarea muscular n zona supra- i retroiliac
Leriche, cauzat de contractura inflamatorie a muchiului
iliopsoas drept se evideniaz prin manevra psoasului
simptomul Cope I (pacientul este poziionat n decubit lateral
stng, examinatorul extinde ncet membrul pelvin drept al
bolnavului, aceasta provoac durere n fosa iliac dreapt).
Pe acelai fenomen (contractura inflamatorie a muchiului
iliopsoas drept) se bazeaz simptomele Obrazov i Razdolski.
Apendicita acut pelvin
Semnele subiective abdominale pot fi absente, doar tueul
rectal sau vaginal, exercitnd o presiune asupra peritoneului
fundului de sac Douglas, provoac durerea perceput de
pacient n regiunea hipogastric sau suprapubian. Cnd
apendicele inflamat este aderent la peretele lateral pelvin,
muchiul obturator intern este n stare de contractur
inflamatorie. Acest fenomen permite suspiciunea unei
apendicite acute pelvine cu ajutorul manevrei obturatorului
simptomul Cope II (testul se realizeaz prin rotaia intern
pasiv a membrului pelvin drept flectat, pacientul fiind n
supinaie).
Apendicita acut mezoceliac
Durerea i aprarea muscular la palpare se localizeaz
periombilical. n caz de localizare retroiliac, poate s apar
durerea testicular, probabil prin iritaia arterei spermatice i
a ureterului.
Apendicita acut subhepatic
Durerea i aprarea muscular se localizeaz sub rebordul
costal drept, dar fr iradierea n.phrenicus.
Apendicita n stnga
Ea poate avea loc n caz de situs inversus sau malrotaie.
Aceast form atipic de apendicit acut poate fi suspectat
cnd durerea somatic spontan i provocat prin palpare,
)HJ= _Nr. 4 (19), 2006
Medica
aprarea muscular i simptomul Blumberg sunt percepute
n fosa iliac stng.
Apendicita herniar.
Simuleaz semnele herniei strangulate.
Not: Principalele simptome ale apendicitei acute
necomplicate care determin diagnosticul chirurgical sunt:
durerea somatic (spontan), sensibilitatea (durerea)
provocat prin palpare, semnele de iritaie peritoneal
(aprarea contractura muscular, simptomul de
decompresie brusc) i secvena (consecutivitatea) semnelor:
anorexia-durerea-greaa/voma.
B. Apendicita acut distructiv (flegmonoas,
gangrenoas i perforat), complicat cu peritonita
supurativ
Aceti pacieni se interneaz tardiv (dup 24-72 ore de la
debut) din cauza adresrii ntrziate a bolnavului sau a
greelilor de diagnostic ale medicilor de familie sau ale altor
specialiti din instituiile medicale prespitaliceti. Inflamaia
distructiv i perforaia apendicelui se poate declana i la
bolnavii cu diagnostic incert, spitalizai n secia chirurgie
sau n alte secii i supui timp ndelungat observaiei fr
folosirea metodelor paraclinice de diagnostic necesare
(ultrasonografia, laparoscopia).
Spitalizarea (transferarea) n secia chirurgie/reanimare
a oricrui spital, care acord asistena chirurgical de urgen,
este obligatorie. n caz de apendicit acut, complicat cu
peritonita difuz, se recomand spitalizarea (transferarea)
urgent n secia chirurgie/reanimare a unui spital interraional,
municipal sau republican.
Diagnosticul se stabilete cu certitudine pe baza variantei
clinice a (complicaiei) apendicitei distructive (vezi algoritmul
anexa 2):
1. Apendicit acut distructiv, complicat cu peritonita
local.
2. Apendicit acut distructiv, complicat cu plastronul
(blocul) apendicular.
3. Apendicit acut distructiv, complicat cu peritonit
difuz.
1. Diagnosticul apendicitei acute, complicate cu
peritonit local
Anamneza i simptomele iniiale ale apendicitei corespund
formei comune avnd ns cu deosebirea unei manifestri
clinice neclare sau confuze pn la momentul complicaiei,
care developeaz semnele principale de peritonit. Are loc
exacerbarea durerii somatice spontane, urmat de vom
repetat.
Examinarea obiectiv descoper:
- poziia antalgic n decubit dorsal sau lateral drept, cu
coapsa dreapt flexat;
- faa pacientului este congestionat de suferin, cu
semne de deshidratare extracelular;
- limba saburat, uscat.
Semnele generale indic o intoxicaie septic: temperatur
(38-39,5), tahicardie (puls >100/min) i hipotonie (<100
mmHg).
Micrile, tusea exacerbeaz durerea spontan.
Respiraia abdominal este diminuat n hipoabdomenul
drept.
"#
Palparea regiunii iliace drepte evideniaz simptomele
principale:
- sensibilitate abdominal (durerea) este maxim;
- contractur muscular involuntar, pronunat i
simptom de decompresie brusc (Blumberg);
- celelalte regiuni ale abdomenului sunt puin sensibile
i relaxate.
Tueul rectal/vaginal este dureros.
Leucocitoz crescut (>18-20.000/mm3).
2. Diagnosticul apendicitei acute, complicate cu
peritonit difuz (generalizat).
Sunt cunoscute trei mecanisme de dezvoltare a peritonitei
apendiculare difuze.
Generalizarea primar se poate produce dup un interval
scurt de 1-2 zile de la debutul clinic al apendicitei acute
(pacient spitalizat tardiv sau observat ndelungat cu sau fr
tratament conservator). Exacerbarea durerii spontane i
provocate, durerea la palpare i contractura muscular devin
difuze, se oprete tranzitul intestinal. Se altereaz starea
general, febra devine septic cu leucocitoz ~20.000/mm3
i neutrofiloz. n cazuri grave se poate dezvolta ocul septic.
Peritonita difuz se dezvolt n 2 timpi, cnd dup
peritonita iniial local (timpul nti) se produce o ameliorare
spontan prin tratament medical, urmat dup un interval de
ore sau zile de generalizarea procesului (timpul al doilea).
Peritonita generalizat n 3 timpi se dezvolt n etapele
urmtoare: apendicita iniial cu peritonita local la pacienii
care se spitalizeaz dup 24-72 ore de la debutul crizei (timpul
nti), urmat de formarea plastronului (timpul al doilea), cu
abcedarea plastronului i eruperea abcesului n marea cavitate
peritoneal (timpul III).
Diagnosticul peritonitei apendiculare difuze se bazeaz
pe aceleai semne ca i ale peritonitei apendiculare locale,
dar cu o stare general i intoxicaie mai grav (uneori cu
oc septic) i cu diseminarea rapid sau treptat a
simptoamelor peritoneale (dureri somatice, contracturi
musculare i ileus paralitic) asupra ntregului abdomen.
Monitorizarea procesului septic peritoneal i aprecierea
gravitii se efectueaz conform sistemului APACHE-II8, 9.
3. Diagnosticul apendicitei acute, complicate cu
plastronul (blocul) apendicular.
La pacienii, care se spitalizeaz tardiv, de obicei dup
48-72 ore de la debutul crizei din cauza adresrii tardive sau
erorilor de diagnostic ale medicilor de familie, uneori (1-3%)
se formeaz n regiunea iliac dreapt o tumoare inflamatorie,
cu sensibilitate dureroas vie la palpare i contur ters, numit
plastron sau bloc apendicular. Aceti bolnavi se spitalizeaz
n secia chirurgie pentru observaie i tratament. Sub
tratamentul medical (regim alimentar hidric, infuzii i
antibioticoterapie) poate avea loc resorbia plastronului sau
evoluia negativ spre formarea abcesului apendicular.
Anamneza i semnele iniiale ale apendicitei corespund
formei comune, cu ameliorarea treptat a simptomelor dolore
i reducerea contracturii musculare.
Examinarea obiectiv constat:
- temperatur febril;
- hiperleucocitoz cu neutrofiloz;
- limb saburat, uneori uscat;
- obstipaie;

"$
- palparea regiunii iliace drepte descoper o tumoare
inflamatorie cu sensibilitate dureroas i contur ters,
nedepresionabil, fixat postero-lateral i uneori aderent la
peretele anterior abdominal;
- celelalte regiuni ale abdomenului sunt puin sensibile
i relaxate.
Evoluia clinic a plastronului n majoritatea cazurilor
este pozitiv: are loc ameliorarea strii generale, normalizarea
temperaturii, dispariia durerilor i resorbia treptat a tumorii
inflamatorii timp de 2-3 sptmni. Aceti pacieni se vor
prezenta dup 2-3 luni pentru operaia programat
apendicectomia (apendicectomie de interval).
Evoluia clinic negativ a plastronului: se menine
febra septic, leucocitoza i neutrofiloza, durerile la palparea
plastronului devin mai puternice, iar contururile se lrgesc.
Fr a atepta apariia fluctuenei, chirurgul constat formarea
abcesului apendicular care trebuie drenat.
Not: La compartimentele A,B. Simptomatologia-
diagnosticul apendicitei acute necomplicate i complicate au
fost expuse conform lucrrilor clasice Mondor 10 ,
Nielubowicz11, Cope12, Leger13, Schwartz2, Saveliev4.
Examinri paraclinice:
1. Analiza de snge1,7:
leucocitoza:
- moderat ~12.000/mm3 n 25 % dintre cazuri este
prezent la pacienii cu apendicit necomplicat;
- creterea peste18-20.000/mm3 caracterizeaz apendicita
perforat;
- n 20-30% cazuri poate fi normal;
leucograma raportul neutrofile/limfocite > 3,518 este
sugestiv pentru apendicita acut.
2. Analiza urinei este folosit pentru identificare patologiei
urologice.
La apendicita pelvin i retrocecal sedimentul urinar
poate conine hematii i leucocite.
3. Scintigrafia cu leucocite marcate cu Tc99m 18.
4. Radiografia abdominal simpl 2,7 are importan
semnificativ pentru diagnosticul diferenial:
- ocazional, n caz de apendicit tardiv i flegmon
retroperitoneal, conturul muchiului iliopsoas drept lipsete
sau este umbrit;
- pneumoperitoneul pentru diferenierea de ulcerul
perforat; n caz de apendicit acut perforat, apare rar (0-7%);
- imaginile hidro-aerice faciliteaz diferenierea de
ocluzie intestinal i ileusul paralitic n caz de peritonit;
- radiografia toracic este indicat pentru diferenierea de un
proces pneumonic localizat la nivelul lobului pulmonar inferior.
5. Ultrasonografia cu presiune gradat2, 14, 16, 17 permite:
- evidenierea apendicelui sntos sau inflamat (structura
tubular nedeformabil, multistratificat, >6 mm);
- vizualizarea unei mase tumorale sau a exudatului
pericecal;
- diferenierea de litiaza biliar i renal;
- depistarea patologiei ginecologice.
6. Computer-tomografia19:
- evidenierea apendicitei flegmonoase,
- relevarea abcesului apendicular.
7. Radiografia baritat (irigoscopia)2, 7:
- evidenierea plastronului apendicular,
Nr. 4 (19), 2006 _)HJ=
Medica
- identificarea de tumora cecal.
8. Laparoscopia20,21 este folosit ca metod de diagnostic
i eventual de tratament, n caz de suspiciune de apendicit
acut i pentru diferenierea apendicitei de patologia acut
ginecologic.
9. ECG aprecierea funciei cardiace pre- i postoperator.
Examinrile paraclinice vor fi utilizate n ordine
secvenial:
_ dac diagnosticul clinic este pozitiv (are loc durerea
somatic, asociat cu orice grad de contractur
muscular), sunt necesare pentru confirmare doar
analizele de snge i de urin, iar n unele cazuri
radiografia abdominal;
_dac n procesul diferenierii diagnosticul rmne incert
(exist doar durerea somatic, dar localizarea ei i alte
simptoame ale apendicitei nu pot fi evideniate prin
palpare), se practic celelalte metode paraclinice n caz
de necesitate i doar atunci cnd n trecut a fost
recomandat laparotomia explorativ, astzi este
indicat laparoscopia diagnostic, dac spitalul dispune
de laparoscop.
Forme clinice n funcie de vrst
Apendicita acut la copiii primului an de via1,2. Atta
timp ct copilul se alpteaz, apendicita este foarte rar i
grav. Anamneza este interpretat doar dup relatrile
subiective ale mamei, iar aprarea muscular voluntar a
copilului face aproape imposibil examinarea obiectiv prin
palpare. Totui, aceast examinare, efectuat de un chirurg
cu experien n chirurgia pediatric, faciliteaz diagnosticul
corect. Folosirea analgeziei superficiale, care suprim
aprarea muscular voluntar, permite chirurgului perceperea
contracturii musculare involuntare i uneori palparea unei
mase inflamatorii n regiunea iliac dreapt.
Copiii dup vrst de 2 ani sufer de apendicit mai des.
Debutul brusc al durerii somatice abdominale survine mai
frecvent dup o afeciune infecto-contagioas. Simptomele
febr, tahicardie, vrsturi abundente - apar dup apariia
durerii viscerale i somatice. Localizarea durerii somatice i
decelarea simptomelor de iritaie peritoneal snt mpiedicate
de aprarea muscular voluntar a copilului. Este foarte
important ca pediatrul chirurg s ctige ncrederea copilului
pentru examinarea obiectiv prin palpare. Este util
recomandarea lui H.Bailey de palpare cu mnua copilului32.
Deoarece copiii mai mari, de fric nu relateaz durerea, n
timpul examinrii abdomenului prin palpare se va urmri
mimica copilului. Cnd acest contact i ncredere nu pot fi
obinute, este indicat aceeai analgezie superficial.
Progresia rapid a inflamaiei distructive i a perforaiei
apendicelui i incapacitatea epiplonului insuficient dezvoltat de
a localiza i de a limita perforaia crete rata complicaiei cu
peritonit difuz33. Astfel, pentru stabilirea diagnosticului corect,
sunt foarte importante semnele de iritaie peritoneal coraborate
cu leucocitoz, creterea VSH-ului i proteina C reactiv.
Apendicita la btrni. Se ntlnete mai rar, deoarece n
vrsta senil are loc o regresie-atrofie a foliculilor limfatici.
Reactivitatea sczut face debutul fazei somatice mai
estompat, durerea spontan i la palpare n regiunea iliac
)HJ= _Nr. 4 (19), 2006
Medica
dreapt este de intensitate redus, contractura muscular n
perioada avansat a bolii poate lipsi, doar simptomul
Blumberg fiind prezent. n 49% dintre cazuri la pacienii peste
70 ani apendicele este perforat34 i complicat cu peritonita
local sau generalizat.
Apendicita la gravide. Apendicita acut este cea mai
frecvent patologie extragenital, care cere intervenie
chirurgical de urgen n timpul sarcinii35. Se observ
aproximativ 1: 2000 de sarcini. Mai frecvent apare n timpul
primelor dou trimestre. Toxicozele, care complic sarcina,
se manifest prin greuri, vrsturi i durere abdominal de
tip visceral. Dar n caz de apendicit, durerea abdominal
este somatic i aprarea muscular involuntar este prezent,
dei intensitatea ei este redus din cauza relaxrii parietale
abdominale. Leucocitoza, n caz de sarcin, poate fi normal
sau crescut pn la 15.000-20.000/mm3, cu o predominare a
polimorfonuclearelor.
Incertitudinea diagnosticului de apendicit acut la gravide
servete ca indicaie pentru ecografie, iar ineficiena acesteia
cere imperativ laparoscopie36. Complicaia apendicitei cu
peritonit amenin cu moartea att pe ft, ct i pe mam. Este indicat laparoscopia diagnostic sau laparotomia
Intervenia chirurgical este de urgen. Apendicectomia este
singura posibilitate de tratament, dei riscul naterii premature
este de 10-15% att pentru operaia convenional, ct i
pentru cea laparoscopic.
Apendicita acut la pacienii cu SIDA sau cu infecie
HIV37. Cauza apendicitei acute la aceti pacieni i tabloul
clinic este similar cu cel al populaiei normale. Este indicat
intervenia chirurgical convenional sau laparoscopic, cu
respectarea msurilor de protecie a contaminrii personalului
operator.
Diagnostic diferenial1,2
Diagnosticul pozitiv corect al apendicitei depinde de
urmtorii factori majori: poziia anatomic a apendicelui
inflamat, stadiul procesului (apendicit simpl, necomplicat
cu peritonit, i apendicit distructiv, complicat cu
peritonit local sau difuz), vrsta i sexul pacientului.
Diagnosticul acestor varieti ale apendicitei a fost expus.
Deoarece apendicita acut este cea mai frecvent form a
abdomenului acut, exist un numr mare de afeciuni intra- i
extraabdominale care se manifest prin simptome comune
cu faza visceral a apendicitei, iar uneori i cu simptome de
inflamaie somatic. Diferenierea de aceste patologii
(diverticulul Meckel, ulcerul peptic perforat, invaginaia
iliocecal la copii, peritonita primar, ciucurii (apendicii)
epiploici infarctizai prin torsie, ischemia acut mezenteric,
colecistita acut, pancreatita) este obligatorie pentru un
diagnostic preoperator corect. n caz de incertitudine
diagnostic, este indicat laparotomia exploratorie sau
laparoscopia.
Afeciunile respiratorii (pneumonii, pleurezii bazale
drepte cu iradierea abdominal a durerii, uneori i cu
contractura muscular) se difereniaz uor prin examinarea
clinic (percuie i auscultaie), confirmat de radiografia
toracic.
Adenita acut mezenteric este frecvent confundat cu
apendicita la copii. Fiind asociat cu o afeciune respiratorie
(cefalee, tuse, febr), se manifest cu durere i sensibilitate
"%
moderat n fosa iliac dreapt, uneori i cu aprare muscular
voluntar, dar fr contractur muscular adevrat.
Incertitudinea diagnostic cere o supraveghere a pacientului
timp de cteva ore. Dac durerea i sensibilitatea la palpare
persist, este indicat intervenia chirurgical. Intraoperator,
n caz c apendicita acut nu se confirm, se constat un
apendice normal i ganglioni mezenterici inflamai.
Gastroenterita acut, gastroenterita viral,
gastroenterita cu Salmonella provoac durere visceral
periombilical cu crampe, urmate de diaree acvatic. Lipsesc
sensibilitatea local la palpare n fosa iliac dreapt i
contractura abdominal. Operaia este contraindicat.
Febra tifoid, rar n prezent, se manifest prin intoxicaie
general prostraie, erupii cutanate maculo-papulare,
bradicardie i scaun lichid cu snge. Este posibil perforaia
ileonului (1% din cazuri), care provoac peritonita i cere
intervenie chirurgical de urgen.
Enterita regional acut simuleaz apendicita, provoac
febr, durere i aprare muscular n fosa iliac dreapt.
Diareea, greaa i voma nu sunt suficiente pentru difereniere.
exploratorie. Dac cecul i apendicele sunt normale, este
recomandat apendicectomia.
Afeciunile genito-urologice masculine (epididimit
acut i torsie testicular). Durerea epigastric sau
periombilical poate masca semnele locale, care pot fi uor
descoperite n cursul examinrii obiective.
Afeciunile urologice (pielonefrit dreapt, urolitiaz cu
calcul ureteral, cistit acut) se exclud printr-o examinare
clinic, analiza urinei, ecografic i radiografie. Tratamentul
antispastic contribuie la diferenierea de apendicit.
Afeciunile ginecologice acute (anexit acut dreapt,
piosalpinx perforat, chistul de ovar torsionat, ruptura
foliculului Graaf sau sarcin extrauterin cu hemoragie) se
difereniaz uor prin examinare clinic, inclusiv tueu
vaginal. n caz de hemoperitoneu, este necesar puncia
fornixului sau laparoscopia.
Boala inflamatorie pelvin (peritonita pelvin). Dei
durerea i aprarea muscular sunt sczute, este posibil
suspiciunea apendicitei. n caz de examinare clinic incert,
este necesar laparoscopia.
Plastronul apendicular trebuie difereniat de neoplasmele
cecale i de colon, de tuberculoz ileocecal, de enterit
regional, de maladia Crohn. Inapetena, scderea ponderal,
tulburrile de tranzit n anamnez sugereaz posibilitatea
cancerului de colon, dar este necesar confirmarea prin
radiografie pe gol i baritat, prin laparoscopie.
Tumorile apendicelui (carcinoidul, mucocel, adeno-
carcinom) se manifest prin simptome de apendicit i
diferenierea este posibil doar intraoperator.
Alte afeciuni (purpura Henoch-Schnlein, colica
saturnin, crizele tabetice) provoac durerea abdominal de
tip vegetativ fr contractur muscular, dar au i semne
specifice, care favorizeaz diferenierea.
Astfel, cnd examinarea clinic corect nu rezolv
incertitudinea diagnostic, sunt indicate investigaiile
paraclinice n ordine secvenial. Laparoscopia diagnostic,
care nltur confuzia diagnostic n ultima instan poate fi
urmat de procedee curative celioscopice sau de conversia la

"&
intervenii chirurgicale convenionale. Laparotomia
exploratorie astzi se practic doar atunci cnd laparoscopia
este contraindicat sau imposibil.
Acurateea diagnosticului preoperator2 al apendicitei acute
depinde, n primul rnd, de corectitudinea examinrii clinice
i paraclinice. n SUA acest indicator ar putea fi n jur de 85%.
Dac este semnificativ mai redus, se recomand un diagnostic
diferenial preoperator mai riguros. Deoarece ultrasonografia
i tomografia computerizat n-au redus substanial rata erorilor
de diagnostic, pentru acuratee diagnostic de peste 90% ar fi
necesar o observaie mai ndelungat a pacienilor, dar aceasta,
dup experiena lui Haller i a colaboratorilor (citat n Schwartz
S, Principles of Surgery, 1999) ar contribui la creterea ratei
apendicitei perforate.
O alt cauz a limitelor acestui indicator al corectitudinii
diagnostice este apendicectomia normal sau abuziv, cnd
apendicele excizat la pacienii cu simptomele clinice ale
apendicitei, la examinarea histopatologic este normal38-42.
Apendicectomia n majoritatea acestor cazuri calmeaz
simptomele. Examinarea histopatologic extensiv a acestor
apendici normali a descoperit n foarte puine cazuri focare
de inflamaie (infiltraie polimorfonuclear) n submucoas
i lamina proprie, care ar fi rezultatul aciunii unor mediatori
(TNF-alfa i interleukina-2), considerai markeri senzitivi ai
inflamaiei apendiculare. Poate aceste focare de inflamaie
sunt semnele cele mai precoce ale apendicitei?
Astfel apendicectomia este recomandat pacienilor cu
tablou clinic de apendicit chiar dac apendicele nu pare
inflamat la explorarea operatorie. Procentajul acestor
apendicectomii normale sau abuzive este diferit, de la 8%
la 41%. n SUA rata apendicectomiei normale este de 16%2,
n Finlanda 12%, n Suedia 40% cu reducere remarcabil
n ultimii ani38-42. Conform rezultatelor finale ale tratamentului
apendicitei acute, se poate admite o frecven a
apendicectomiei normale sau abuzive de 16% i o acuratee
a diagnosticului de 85%.
Tratamentul apendicitei acute
Diagnosticul apendicita acut impune intervenia
chirurgical de urgen (apendicectomie) indiferent de cte
ore au trecut de la debutul bolii. Singura contraindicaie este
plastronul (blocul) apendicular.
1. Pregtire preoperatorie.
Premedicaie: diazepam, dimedrol, fentanil, se asociaz
cu antibioticoprofilaxia: un cefalosporin de generaia II i cu
metronidazol.
Anestezie local, peridural, rahidian sau general,
dup preferinele chirurgului, anesteziologului i acordul
bolnavului.
Indicaiile pentru anestezie general:
- copii pn la 12 ani,
- bolnavi psihici,
- n caz de probleme tehnice (proces aderenial,
obezitate).
3. Acordul bolnavului sau al rudelor n cunotin de
cauz (anexa 3).
4. Apendicectomie convenional (etapele interveniei)
Accesul: incizie oblic Mc Burney cu disocierea
muchilor oblic intern i transvers, sau incizie vertical
Nr. 4 (19), 2006 _)HJ=
Medica
Lenander, vizualizarea i derularea cecului, descoperirea
apendicelui la convergena teniilor i mobilizarea lui.
Exerez apendicelui:
- ligatura mezoului apendicular,
- apendicectomia antero- sau retrograd,
- tratarea bontului apendicular (ligatura-infundarea sau
ligatura simpl); la copii doar ligatura simpl cu fir
nerezorbabil.
Examinarea ultimilor 100 cm de ileon pentru
descoperirea eventual a unui diverticul Meckel.
Dac intraoperator nu se confirm apendicita i este
necesar investigaia organelor genitale pelvine la femei,
pentru investigarea etajului inferior se practic extensia
median a plgii parietale cu incizia tecii drepilor abdominali.
Dac se presupune un proces patologic n etajul abdominal
superior, incizia parietal n regiunea iliac dreapt se nchide
i se efectueaz o incizie median superioar.
Recoltarea exudatului peritoneal pentru analiza
bacteriologic. Asanarea fosei iliace drepte prin lavaj
antibacterial i controlul hemostazei.
Refacerea parietal prin sutur pe straturi anatomice.
Piesa operatorie (apendicele) se expediaz pentru
analiz morfopatologic.
Drenaj:
- n caz de exudat seros, se introduce un microirigator;
n caz de exudat purulent, se introduce un tub bilumen pentru
antibioticoterapie postoperatorie;
- n caz de hemostaz nesigur (hemoragie capilar), se
tamponeaz patul apendicular.
Drenajele se exteriorizeaz prin puncie sau contraincizie
n afara plgii operatorii.
n caz de apendicit gangrenoas sau perforativ, pielea
i esutul subcutanat pot fi lsate deschise pentru sutura
primar ntrziat a 4-5-a zi sau pentru sutura secundar.
Apendicectomie laparoscopic2, 22, 23, 24
Indicaiile apendicectomiei laparoscopice la ora actual
se limiteaz la sindromele algice cu simptomatologie
peritoneal, cnd diagnosticul clinic este incert i este indicat
laparotomia exploratorie. Laparoscopia permite stabilirea
diagnosticului corect i, cnd acesta este apendicita acut, se
continu cu apendicectomia laparoscopic. Situaiile cnd
laparoscopia diagnostic nu descoper leziuni de apendicit
acut sau alt patologie de abdomen acut i se renun la
intervenia chirurgical constituie aproximativ 20% dintre
cazuri.
Pn n prezent se discut asupra indicaiilor pentru
laparoscopie n caz de apendicit cert, iar avantajele
apendicectomiei laparascopice nu par att de convingtoare
ca cele ale colecistectomiei. Astfel, apendicectomia
laparoscopic astzi este recomandat n urmtoarele 3
situaii42:
- ca urmare a laparoscopiei diagnostice la pacienii cu
diagnostic neclar;
- la femeile tinere de vrst fertil pentru a minimaliz
traumatismul inciziei parietale;
- la pacienii obezi care ar necesita o incizie larg pentru
o abordare corespunztoare sau n cazul unor particulariti
clinice ce implic factorii cosmetici.
)HJ= _Nr. 4 (19), 2006
Medica
Apendicectomia laparoscopic poate fi folosit doar n
spitalele dotate cu echipament celioscopic modern i de ctre
chirurgi specializai n chirurgia laparoscopic.
Antibioticoterapie2, 25, 26 (anexa 4)
Antibioticoterapia este o component esenial a
tratamentului de urgen al apendicitei acute n asociere sau
dup operaie.
n caz de apendicit acut simpl i flegmonoas necomplicat
cu peritonit local, este suficient antibioticoprofilaxia.
n caz de infecie intraabdominal modest sau moderat,
Societatea Infeciilor Chirurgicale recomand tratamentul cu
o cefalosporin de generaia a II-a (cefoxitin, cefotetan) sau
cu carboxipenicilin cu durata de 5-10 zile.
Pentru infecia abdominal major (peritonit purulent
local sau difuz, abcese intraperitoneale) sunt recomandate
cefalosporine de generaia a III-a (ceftriaxon) n asociere cu
tobramicin sub acoperire antianaerob (metronidazol sau
clindamicin); n cazurile extrem de grave (peritonit
generalizat, abcesele de ficat, pileflebit), se recomand
imipinem sau monobactamii.
Durata antibioticoterapiei este variabil (pn la 3-4
sptmni) i se efectueaz n conformitate cu rezultatele
analizelor bacteriologice i cu antibiograma.
Sistarea terapiei antiinfecioase este indicat dup cel puin
48 ore de afebrilitate a pacientului.
Regim postoperator
n caz de apendicit acut neperforat fr peritonit
local:
- nutriia bolnavului se admite din momentul restabilirii
peristaltismului (emisia de gaze),
- combaterea durerii (analgezia) doar n prima zi dup
operaie,
- externarea sub observaia i tratamentul ulterior al
medicului de familie se permite a 3-4-a zi, cu respectarea
urmtoarelor condiii:
_afebrilitate n ultimele 48 ore,
_nr. normal de leucocite,
_peristaltism restabilit,
_plag parietal fr semne de supuraie (edem, hiperemie,
infiltraie),
_acordul i posibilitile materiale ale familiei,
_ suturile plgii parietale vor fi ridicate de medicul de
familie/ chirurgul din policlinic a 7-a zi dup operaie
sau pacientul se va prezenta pentru aceasta n secia
chirurgie n care a fost operat.
n caz de apendicit acut, complicat cu peritonit local:
- spitalizarea va dura 7-10 zile,
- alimentaia se va permite dup rezolvarea parezei
postoperatorii, sonda nazo-gastric i prozerina fiind folosite
doar n cazurile de ileus paralitic persistent;
- antibioticoterapia se va continua 5-7 zile postoperator;
- combaterea durerii (analgeticele) cel mult 3-4 zile,
- infuziile i/v se vor efectua pn la reluarea alimentaiei orale;
- plaga parietal va fi controlat n fiecare zi, iar suturile
vor fi ridicate a 7-a zi,
"'
- externarea dup 48 ore de afebrilitate, fr leucocitoz
i fr semne de supuraie a plgii parietale.
Tratamentul peritonitei apendiculare
difuze2, 23, 27, 28, 29
Pregtirea preoperatorie cu scopul stabilizrii hemodinamice,
al coreciei hipovolemiei i a deficitelor hidro-electrolitice. Durata
pn la 2-3 ore. Se asociaz cu antibioticoterapia de urgen.
Criteriile operabilitii: puls <100/min, TA>100 mmHg, diureza
> 25 ml/or.
Anestezia general cu intubaie oro-traheal.
Accesul: incizie median subombilical.
Lichidarea sursei de infecie apendicectomia.
Asanarea cavitii peritoneale prin aspiraie i lavaj
antibacterial.
Decompresie gastro-intestinal (sonda nazo-gastric, n
cazurile grave sonda nazo-gastro-intestinal Miller-Abbott).
Drenarea cavitii peritoneale cu tuburi bilumen, introduse
n focarul de infecie (fosa iliac dreapt), canalele parietocolice,
spaiul Douglas i subdiafragmal drept. Tuburile de drenaj se
exteriorizeaz prin contraincizii n afara plgii parietale.
Refacerea plgii parietale n straturi. n cazuri extrem
de grave (scorul APACHE-II >15, abcese intraabdominale
multiple, nesigurana suturilor intestinale) nchiderea
provizorie pentru relaparotomiile programate ulterioare.
n perioada postoperatorie se continu terapia infuzional,
antibioticoterapia sistemic (i.v.) i local, decompresia nazo-
gastro-intestinal i stimularea peristaltismului. Cu scopul
analgeziei i al restabilirii peristaltismului, se recomand
blocajul peridural postoperator.
Complicaii postoperatorii
(dup apendicectomie)30
Peritonit continu.
Abcesele intraabdominale: apendicular, pelvic, subdiafragmal.
Fistule intestinale.
Tromboflebita septic a v.porta i v.v. intrahepatice
pileflebit.
Hemoragie n plaga parietal.
Hemoragie intraperitoneal.
Ocluzie intestinal.
Complicaiile plgii parietale:
a) supuraia plgii parietale,
b)eventraie,
c) seroma plgii,
d) fistulele de fir (ligatur)
Apendicit cronic1.
Sub termenul apendicit cronic cert astzi sunt
recunoscute leziunile inflamatorii cronice, aprute dup
retrocedarea inflamaiei din apendicita acut, cel mai frecvent
dup resorbia plastronului apendicular.
Diagnostic pozitiv
Anamnez (istoric):
Date clare documentate de apendicit acut neoperat.
Plastron apendicular.
Sindrom dureros sub form de nepturi sau presiune,
localizat n regiunea iliac dreapt.
Sindrom dispeptic postprandial, inapenten, anorexie.
Examinarea obiectiv
 Nr. 4 (19), 2006 _)HJ=
# Medica

Sensibilitate dureroas la palparea regiunii iliace drepte. Anexa 1

Manevra psoasului (Cope I sau Jaworski) cu sensibilitate Algoritmul diagnostic al apendicitei
moderat. acute necomplicate cu peritonit
Timpanism exagerat la percuia cecului (simptomul Binet).
Simptomul Rowsing moderat.
Tueu rectal/vaginal cu sensibilate redus.
Din examinrile paraclinice doar radiografia baritat
(sulfat de bariu sulfat de magneziu) furnizeaz date incerte
de suferin apendicular cronic.
Diagnostic diferenial. Suspiciunea de apendicit cronic,
la pacienii n anamneza crora lipsesc date clare de apendicit
acut neoperat, necesit o difereniere complicat de alte
sindroame dispeptice i dolore i nu este niciodat sigur.
Tratamentul apendicitei cronice.
n caz de diagnostic cert - apendicectomia programat.
Evoluia postoperatorie - fr complicaii.

Apendicectomie incidental7,43
nlturarea apendicelui n timpul laparotomiei pentru o
alt patologie cu scopul profilaxiei apendicitei acute la
pacientul respectiv depinde n viitor de raionamentul risc/
beneficiu. Deoarece majoritatea populaiei i triete viaa
fr a suferi de apendicit, doar estimarea individual poate
admite apendicectomia incidental, cnd riscul complicaiilor
apendicitei acute poteniale ar fi prea mare, iar intervenia
chirurgical prea dificil sau imposibil.

Concluzii finale
Rezultatele tratamentului apendicitei acute n Republica
Moldova par favorabile. Mortalitatea postoperatorie a sczut
n perioada a.a. 1991-2004 de la 0,13% la 0,07%. Mortalitatea
general raportat la populaie pare i ea satisfctoare: n Anexa 2
a.2004 au decedat din cauza apendicitei acute 7 bolnavi, ceea Algoritmul diagnostic al apendicitei acute distructive,
ce la o populaie de 3.603.000 constituie 0,19 : 100.000. complicate cu peritonit
Ne alarmeaz totui creterea indicatorului spitalizrii
tardive (>24 ore) 25,67%, deci i a ratei apendicitelor
perforate. Conform datelor din Principles of Surgery 7th ed.
(1999), apendicita perforat (apendiceal rupture) duce la o
mortalitate de 30 ori mai nalt 3% i respectiv la o
morbiditate foarte nsemnat la persoanele n etate cu sepsis
peritonita necontrolabil, abcese intraabdominale i
septicemie gram-negativ.
Un alt indicator statistic alarmant este frecvena nalt a
apendicitei acute n Republica Moldova 219,7 la 100.000
i o rat destul de mare a aa-numitei apendicite catarale,
adic a pacienilor cu sindromul clinic de apendicit acut
fr schimbri morfopatologice n apendice. Aceti pacieni
constituie n ultimii 10 ani aproximativ 30% din numrul total
de bolnavi cu apendicita acut. Pentru comparaie, n SUA
rata apendicectomiei normale este de 16%.
Considerm c ar fi raional ca n fiecare spital, care acord
ajutorul chirurgical de urgen, periodic s fie calculat acurateea
diagnosticului apendicitei acute. n caz c acest indicator va fi
mai sczut dect 85%, iar rata apendicectomiei normale sau
abuzive mai mare dect 16%, s fie luate msurile necesare de
perfecionare a diagnosticului acestei maladii.
Astfel datele statistice menionate ne atenioneaz n
privina diagnosticului corect i oportun n domeniul medicinii
primare i al chirurgiei de urgen.
)HJ= _Nr. 4 (19), 2006
Medica #

Anexa 3
Riscurile tratamentului i acordul
n cunotin de cauz al pacientului
Medicii trebuie s comunice pacienilor lor toate detaliile
necesare, pentru ca acetia s decid dac accept operaia
ct de mult trebuie s afle pacientul este o problem de
opiune, dar trebuie s fie expuse riscurile cunoscute i cele
previzibile (National Consumer Council, 1983)
Criteriile de validitate ale consimmntului unui pacient
- Discernmntul
Pacientul n vrst >16 ani + capacitatea mental de a-i
da consimmntul.
Copiilor le este necesar consimmntul n cunotin de
cauz al prinilor.
Pentru persoanele n stare de confuzie mental sau pentru
vrstnici consimmntul rudelor apropiate. Dac acestea
nu exist acordul autoritilor sanitare (medicale-
administrative), care acioneaz n beneficiul pacientului.
- Informarea
Informaii ct mai complete i adecvate asupra
investigaiilor i procedurilor n raport cu aprecierea clinic.
- Voluntarismul
Consimmntul trebuie obinut fr a aplica fora sau
neltoria, iar asupra pacientului nu trebuie exercitate nici
un fel de presiuni.
Acordul n cunotin de cauz poate fi:
- Subneles prin circumstane:
Pacientul las s se neleag c este pregtit s se lase
supus investigaiilor preliminare, de exemplu, ECG, Rx,
prezentndu-se pentru internare la data i ora prestabilit.
- Verbal: de exemplu, recoltarea probelor de snge i a
altor procedee invazive.
- Scris: cnd trebuie efectuat o investigaie sau operaie,
care necesit anestezie, trebuie obinut consimmntul pe
formularul special furnizat de autoritatea sanitar n acest
scop.
Bibliografie:
National Consumer Council 1983.- Patients Right.
AMSO, London.
General Medical Council (1989) Advice on standards
of professional contact and on medical ethics. In:
Professional Conduct Discipline. Fitness to practice, pp.
10-28, GMC. London.
Anexa 4
Schema antibioticoterapiei
n patologia chirurgical
I Antibioticoprofilaxie
Antibioticul este administrat n doz uzual nu mai trziu
de 1 or naintea interveniei, preferabil imediat naintea
induciei analgezice.
Schemele uzuale de antibioticoprofilaxie n chirurgie:
- chirurgia gastroduodenal: cefalosporin,
- chirurgia biliar: cefalosporin + aminoglicozid
generaia I
- chirurgie intestinal i colonic: cefalosporin +
metronidazol (sau ampicilina + gentamicin + metronidazol).
n cazuri programate se adaug pregtirea mecanic a
intestinului (clisme) i administrarea per os de neomicin i
eritromicin
II Antibioticoterapie curativ
Antibioticoterapia de urgen sau empiric (n primele 5
zile pn la obinerea rezultatelor analizei bacteriologice i
antibiogramei):
- n caz de infecie chirurgical acut se recomand un
cefalosporin de generaia a II-a, n cazuri grave - asociat cu
un aminoglicozid de generaia a II-a i cu metronidazol;
- la pacienii cu procese septice majore (colangit,
septicemie, complicaii ale pancreonecrozei, peritonite acute
difuze sau locale) se poate recurge la cefalosporin de
generaia a III-a n asociaie cu tobramicin i metronidazol;
- la pacienii extrem de gravi i la cei imunodeprimai n
afar de antibioticele menionate poate fi folosit imipinemul.
III Antibioticoterapia curativ de elecie
Dup obinerea rezultatelor analizei bacteriologice i
antibiogramei, vor fi folosite antibioticele active conform
antibiogramei i recomandrilor precedente. Durata
antibioticoterapiei - 5-7 zile, cu o anumit variabilitate n
funcie de natura procesului septic (pn la 3-4 sptmni n
cazul septicemiilor i supuraiilor torpide retroperitoneale).
Sistarea terapiei antiinfecioase este indicat dup cel puin
48 ore de afebrilitate a pacientului.
IV Antibioticoterapie local
Pentru lavajul cavitii peritoneale, abceselor, fistuleor
purulente se recomand aminoglicozidele de gen I
(canamicin), chinolonele (ciprofloxacin, ofloxacin) n
asociere cu fermenii proteolitici, n conformitate cu
antibioticograma.
Nota. n toate cazurile de antibioterapie vor fi luate
msurile necesare de profilaxie i de combatere a
candidomicozei.
Elecia definitiv a preparatului o face medicul curant n
funcie de eficiena clinic, antibiogram i de costul
medicamentului.

Bibliografia
1. Jecu A.: Patologia chirurgical a apendicelui. In: Tratat de Patologie Chirurgical. Sub red.: N.Angelescu, Ed. Medical,
Bucureti, 2001, 1595-1615.
2. Schwartz, Shires, Spencer Principles of Surgery, Mc Graw Hill, 7-th Ed., 1999.
3. Williams, R., Pathology of the appendix and its surgical treatment, London, Chapman and Hall, 1994.
4. .., .., ..: . . .
.., . -, , 2004, .153-208.
 Nr. 4 (19), 2006 _)HJ=
# Medica

5. Tiret, L., Rotman N., Hatton F., Fagniez P.L. La chirurgie digestive en France. Une enquete epidemiologique nationale
(1978-1982). Gastroenterol.Clin.Biol., 1988, 12, 354-360.
6. Sntatea public n Moldova. Anul 2003, Chiinu 2004.
7. Carson D. Liu and David W.McFadden: ch. 54, Acute Abdomen and Appendix, In: Greenfild Surgery. Scientific Principles
and Practice. Second Ed. Lippincott-Raven Publishers. C.D. 1997.
8. Farthmann E.H., Schoffel U. : Principles and Limitations of Operative Management of Intraabdominal Infections. World
J.Surg., 14, 210-217, 1990.
9. Knaus W.A., Zimmerman J., E., Wagner, D.P. et al.: APACHE - Acute Physiologic and Chronic Health Evolution a Physi-
ologically based classification system. Crit. Care Med. 9: 951, 1981.
10. Mondor H. Diagnostics urgents. Masson Et.Cie, PAris, 1965.
11. Nielubowicz J. Ostre Schorzenia Jamz Brzuszej. Warszawa, 1958, Panstwowz Zakland Wzdawnietw Lekarskich.
12. Cope Z. The early diagnosis of acute abdomen. London Oxford University Press, 1968, 181 p.181.
13. Leger L. Nagel M.: Chirurgische Diagnostic. Springer-Verlag. Berlin, New York, 1974, p. 209-215.
14. Adams D.H., Calliope Fine, Brooks O.C. High resolution real time ultrasonography a new tool in the diagnosis of acute
appendicitis. Am.J.Surg., 1988, 155, 93-97.
15. Silverman V.A., Appendectomy in a large metropolitan hospital: retrospective analysis of 1013 cases. Am.J.Surg., 1981,
142: 615-618.
16. Jeffrey R.B., Faye C.L., Lewis F.R., - Acute appendicitis: high resolution real-time US Findings. Radiology, 1987, 163, 11-
14.
17. Puylaert J.B., Rutgers P.H., LAlisang R.I., De Vries B.C. et al.- A prospective study of ultrasonography in the diagnosis of
appendicitis. N..Engl. J.Med., 1987, 317, 666-669.
18. Goodman D.A., Goodman C.B., Monk J.S. Use of the neutrophyl:limphocyte ratio in the diagnostic of appendicitis.
Clin.Imaging, 1998, Jule-Aug; 22(4); 252-271.
19. Choi I.H,.Fisher E.,Hoda S.A.at al.-Appendiceal CT in140 cases. Diagnostic criteria for acute or necrotizing
appendicitis.Clin.Imaging,1998,Jul.-Aug.;22(4);252-71.
20. Connor T.J., Garcha I.S., Ramshaw B.J., et al. Diagnostic laparoscopy for suspected appendicitis. Am. Surg., 1995; 1995;
61:187.
21. Deutsh A.A., Zelikowski A., Reiss R. Laparoscopy in the prevention of unnecessary appendicectomies: a prospective
study. Br.J.Surg., 1982, 69, 336-337.
22. Duca S. (sub red.) Chirurgia laparoscopic, Ed.Dacia, 1997.
23. Nyhus Mastery of Surgery, Third Ed., Lippincott-Raven Publ., Ch. 129. Appendicitis and Appendiceal Abscess, Th.V.
Berne and Adrian Ortega, Ch.130. Laparosopic Appendectomy, R.J.Fitzgibons jr. and Konan M. Ulnalp. Ch.9 Special
Comment: Newer methods of operative therapy for peritonitis. Dietmar H.Wittmann.
24. Ortega A.E., Hunter J.G., Peters J.H., Swanstrom L.L., Shimer B. A prospective, randomized comparison of laparoscopic
appendectomy with open appendectomy. Laparoscopic Appendectomy Study Group. Am.J.Surg., 1995 Feb; 169(2):208-
12: discussion 212-3.
25. Almqvist P., Lenandoer L., Tornqvist A., Timing of antibiotic treatment in non-perorated gangrenous appendicitis. Eur.J.Surg.,
1995 Jun; 161(6); 431-3.
26. Hopkins J.A., Wilson S.E., Bobey D.G. Adjunctive antimicrobial therapy for complicated appendicitis; bacterial overkill by
combination therapy. World J.Surg., 1994; 18:933.
27. Wittmann D.H. Itraabdominal infection. Introduction. World J.Surg., 14, 145-147, 1990.
28. Wittmann D.H., Aprahamian C., Bergstein J.M. Etappenlavage: Advanced diffuse peritonitis managed by planned multiple
laparotomies utilizing zippers, slide fastener and Velcror analogue for temporary abdominal closure. World J.Surg., 1990,
14, 218-226.
29. Punescu V. Peritonitele acute. In: Tratat de Patologie Chirurgical Sub red. N.Angelescu, Ed.Medical, Bucureti, 2001,
2116-2153.
30. Surgery 3d ed., Editors Jarrell, Bruce E., and Carabasi R.A. Williams and Wilkins, Baltimore 1997, p.408-12.
31. Puri P, Boyd E, Guiney E et al. Appendix mass in the very young child. J Pediatr Surg, 1981; 16:55.
32. Bailey H. Demonstration of physical signs in clinical surgery. Baltimore, 1960, p. 487.
33. Stone HH, Sanders SL, Martin JD. Perforated appendicitis in children. Surgery, 1971; 69:673.
34. Paajanen H, Kettinen J, Costiainen S. Emergency appendectomies in patients over 80 years. Am Surg, 1994; 60:12.
35. Bailey LE, Finley RK et al. Acute appendicitis during pregnancy. Am Surg, 1986; 52:218.
36. Cox MR, Mc Call JL, Pedbury RT et al. Laparascopy in women with a clinical diagnosis of acute appendicitis. Med J Aust,
1995; 162:130.
37. Mueller GP, Williams RA. Surgical infections in AIDS patients. Am J Surg, 1995; 169:5A.
38. Anderson RE, Hungander AP, Ghazi N et al. Diagnostic value of disease history, clinical presentation and inflammatory
parameters of appendicitis. World J Surg, 1999; 23 (2): 133-40.
39. Blind PJ, Dahlgren ST. The continuing challenge of the negative appendix. Acta Chir Scand, 1986; 152: 623.
40. Blair PM, Bugis PS, Turner LJ et al. Review of the pathologic diagnosis of 2216 appendectomy specimens. Am J Surg,
1993; 165:618.
41. Wang G, Reen OJ, Puri P. Is a histologically normal appendix following emergency appendectomy always normal? Lancet,
1996; 347:1076.
42. Hung S. Appendectomy. In ACS Surgery: Principles and Practice, on-line version, 2005, Section 5, Gastrointestinal Tract
and Abdomen.
43. Fisher KS, Ross DS. Guidelines for therapeutic decision in incidental appendectomy. Surg Ginecol Obstet, 1990; 171:95.

Prezentat la redacie 27.07.2006