Sunteți pe pagina 1din 151

Pre-video slide

The Big Picture


O noua perspectiv n BPOC
Bine ai venit la
The Big Picture!
Cum definim BPOC?
BPOC este o boal ce poate fi prevenit i
tratat, cu unele consecinte extrapulmonare
semnificative ce pot contribui la severitatea
bolii la unii pacieni
Componenta sa pulmonar se caracterizeaz
prin limitarea fluxului aerian n cile
respiratorii, limitare care este incomplet
reversibil
Limitarea fluxului aerian este de obicei
progresiv i se asociaz cu un rspuns
inflamator anormal al plmnilor la particule
nocive sau gaze
GOLD guidelines. www.goldcopd.com
BPOC se caracterizeaz printr-un declin
accelerat al funciei pulmonare
VEMS (% din valoarea de la 25 ani) Nu au fumat niciodat
sau nu sunt
100 susceptibili la fum de tigara

75
Cei care au
Fumtori susceptibili
renunat la fumat
la efectele fumului de tigara la 45 ani
50

Invaliditate
25 Cei care au renunat
la fumat la 65 ani
Deces
0
25 50 75
Vrsta (ani)
Adaptat dup Fletcher C & Peto R. BMJ 1977 cu permisiune
BPOC este singura cauz major de deces
care a crescut semnificativ n ultimii ani
Proporia din rata de
deces din 1965
3,0

2,5 Boal AVC Alte BPOC Toate


coronarian Boli CV celelalte
2,0 ischemic cauze

1,5

1,0

0,5
59% 64% 35% +163% 7%
0
Modificrile procentuale ale ratelor de deces ajustate dup
vrst n SUA, 19651998
CV = cardiovasculare
Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com
Subdiagnosticarea BPOC
Dovezile arat c BPOC este
subdiagnosticat n toate stadiile1,2
Muli pacieni nu se prezint la medic
decat in momentul n care au pierdut
deja cel puin 50% din funcia
pulmonar
Recunoaterea precoce a bolii ar putea
ncetini declinul funciei pulmonare si
opri progresia bolii
1. Mannino DM et al. MMWR Surveill Summ 2002;
2. Mannino DM et al. Arch Intern Med 2000
Agenda cursului
13:30 Deschidere i Introducere
13:50 Modulul 1: Prevalena BPOC i
povara bolii
14:20 Modulul 2: Fiziopatologia BPOC
15:00 Modulul 3: Diagnosticul BPOC
15:50 Pauz
16:10 Modulul 4: Managementul BPOC
17:30 Concluzii
18:00 ncheiere
Elemente cheie din cadrul cursului
Prevalena i povara BPOC sunt n cretere
BPOC este subdiagnosticat
BPOC are un impact major asupra vieii pacienilor
BPOC este o boal cu multiple componente,
inflamaia cilor respiratorii fiind elementul
fiziopatologic central nc din stadiile incipiente
Anamneza corect i spirometria sunt cheia
diagnosticului corect al BPOC
BPOC este o boal tratabil
Managementul eficient al BPOC are beneficii reale
pentru pacieni i trebuie orientat ctre beneficiile
pe termen lung
S spargem gheaa
Vnztorul de ou
Un vnztor de ou a fost ntrebat cte ou a
vndut n acea zi
A rspuns urmtoarelePrimul cumprtor a
spus c 'Voi cumpra jumtate din toate oule
tale i nc jumtate de ou'
Al doilea i al treilea cumprtor au zis acelai
lucru. Dup ce am livrat toate cele trei
comenzi, am vndut toate oule fr s
trebuiasc s sparg vreun ou toat ziua"
Cte ou au fost vndute n total?
Rspunsul la ntrebare
A vndut n total 7 ou
Cumprtorul 1 a achiziionat 4 ou
(3,5 + 0,5)
Cumprtorul 2 a achiziionat 2 ou
(1,5 + 0,5)
Cumprtorul 3 a achiziionat 1 ou (0,5
+ 0,5)
Modulul 1:
Prevalena BPOC i Povara Bolii
Sesiune interactiv:
Cartonaele de rspuns

n fiecare mapa exist un cartona de


rspuns cu o fata colorat n portocaliu
i alta colorat n violet

Fiecare din ntrebrile urmtoare au un


rspuns portocaliu i altul violet

V rog s mi artai culoarea


rspunsului pe care l considerai corect
ntrebare de nclzire

Suntem n Australia?

Da

Nu
ntrebare

Ce proporie de aduli din Europa a


fost raportat ca avnd BPOC
manifest clinic n 2003?

12%

46%
Prevalena BPOC
46% din populaia adult a Europei are BPOC
relevant clinic1
3,0 milioane n UK
2,7 milioane n Germania
2,6 milioane n Italia
2,6 milioane n Frana
1,8 milioane n Spania

Peste 10% din adulii europeni au semne de limitare a


fluxului aerian1

n Romania un procent de 5% din populaia adulta


prezint BPOC. Acesta corespunde unui numar de 70
pacieni pentru fiecare medic de medicin general

1. European Lung White Book 2003


ntrebare
Ce procent din persoanele peste 40
ani prezint limitarea fluxului aerian,
conform datelor din anchetele de
prevalen?

25%

40%
Subdiagnosticul
Studiile epidemiologice de prevalen
sugereaz c pn la o ptrime din adulii n
vrst 40 ani pot prezenta limitarea fluxului
aerian1-4
Un studiu din Anglia a demonstrat c 13,3%
din populaia n vrst de peste 35 ani au
semne de BPOC.5 80% din aceti pacieni nu
sunt diagnosticai cu vreo afeciune
respiratorie
ntr-un studiu similar din SUA, 63,3% dintre
pacieni cu scadere documentata a funciei
pulmonare nu aveau niciun diagnostic
pulmonar6
1. Menezes AM et al. Lancet 2005; 2. Chapman KR et al. Eur Respir J 2006;
3. Lopez AD et al. Eur Respir J 2006; 4. Buist AS et al. J COPD 2005;
5. Shahab L. Thorax 2006; 6. Mannino DM et al. Arch Intern Med 2000
ntrebare

La cat se estimeaza numarul de


decese cauzate de BPOC pana n
2020 n ntreaga lume?

4,5 milioane

0,5 milioane
Mortalitatea global prin BPOC
1990: BPOC a reprezentat a asea cauz de deces
din ntreaga lume1

2001: Aproximativ 2,7 milioane decese din cauza


BPOC (mai mult de 5% din toate decesele mondiale)2

2001: Mortalitatea prin BPOC a fost de 45 decese


la 100.000 persoane, la o populaie mondial de 6,1
miliarde locuitori

2020: Se estimeaz c BPOC va deveni a treia cauz


de deces in lume (aproximativ 4,5 milioane decese)1
doar boala cardiac ischemic i bolile
cerebrovasculare vor determina mai multe decese
1. Murray CJ & Lopez AD. Lancet 1997;
2. WHO Report 2002
BPOC Mortalitatea n Europa
n 2002, nr. de decese prin BPOC n Europa a
fost de 260.000,1 reprezentnd
2,7% din decesele din orice cauz
3,3% din toate decesele la brbai din Europa
2,1% din toate decesele la femei din Europa

Mortalitatea BPOC este probabil subestimat


n Romania 10.695 pacieni au murit din cauza
BPOC n 2006 (din care 5.291 cu CPC)

1. WHO Report 2004


Principalele cauze de deces din
lume n 1990
Numrul
deceselor (x103)
1 Boal cardiac ischemic 6260
2 Boli cerebrovasculare 4381
3 Infecii de tract respirator inferior 4299
4 Boli diareice 2946
5 Patologia perinatal 2443
6 BPOC 2211
7 Tuberculoza (excl infectati HIV) 1960
8 Rubeol 1058
9 Accidente rutiere 999
10 Cancer traheal, bronsic i pulmonar 945
Murray CJL, Lopez AD. Lancet 1997
Materiale video cu pacieni
Ce activiti zilnice sunt dificile
pentru pacieni?
Care sunt principalele temeri ale
pacienilor cu BPOC?
Ai vzut pacieni cu probleme
similare?
Material video cu un pacient: Julie
Julie a trebuit s renune
la serviciu din cauza
multiplelor exacerbri ale
bolii
Ca urmare, a fcut o
depresie
Fiica Juliei, Zo, a renunat i ea la serviciu
pentru a-i putea ngriji mama
Zo se teme pentru mama sa, mai ales
atunci cnd Julie este bolnav
Material video cu un pacient:
Elizabeth
Elizabeth a fost internat
in repetate randuri
A trebuit s se ntoarc
n oraul din care
plecase i s renune la
slujb
Elizabeth este speriat de faptul c
nu-i va vedea nepotii crescnd
Este speriat i de faptul c nu tie
unde va locui i nici din ce bani va trai
Material video: partea 1
Material video: partea a 2-a
Materiale video cu pacieni

Care activiti zilnice sunt dificile


pentru pacieni?
Care sunt principalele temeri ale
pacienilor cu BPOC?
Ai vzut pacieni cu probleme
similare?
Elemente cheie din Modulul 1
Se estimeaz c BPOC va deveni a
treia cauz principal de deces din
ntreaga lume n 20201
BPOC este subdiagnosticat n toate
stadiile2,3
Pe msur ce BPOC progreseaz:
Calitatea vieii pacientului se deterioreaz
Activitatile zilnice sunt afectate
Pacientul i poate pierde autonomia
1. Murray CJ & Lopez AD. Lancet 1997; 2. Mannino DM et al. MMWR
Surveill Summ 2002; 3. Mannino DM et al. Arch Intern Med 2000
ntrebare:
Care sunt cauzele
simptomelor BPOC?
Modulul 2:
Fiziopatologia BPOC
Viziunea tradiional asupra BPOC

Bronit
Emfizem
cronic

Obstrucia cilor aeriene


Noua perspectiv n BPOC
Macrofag
alveolar
TNF-a Limfocit T
CD8+
Mastocit

IFN-g
PROTEAZE

Perforina/granzime

Hipersecreie Emfizem
de mucus
Neutrofil
IFN-g = interferon-g
Barnes et al. Eur Respir J 2003
BPOC boala cu mai multe
componente

Componenta
Systemic
sistemic
component

Disfuncie
Muco-ciliary
muco-ciliar
dysfunction
Airway
Inflamaia
cilor aeriene
inflammation

Modificri
Structural
Bronchospasm
Bronhospasm
structurale
changes
Limitarea fluxului aerian
Contracia muchiului
neted
Creterea tonusului
colinergic
Ci aeriene normale Bronhoconstricie
Hiperreactivitate
bronic
Scaderea reculului
elastic
Inflamaie BPOC cu BPOC cu
perete bronhoconstricie
Modificri structurale ngroat

Contribuie la scderea VEMS i a raportului VEMS/CVF


Retenia aerului
Obstrucia cilor aeriene periferice impiedica
eliminarea aerului n expir, ducnd la
hiperinflaie
La retenia aerului contribuie i emfizemul
Hiperinflaia reduce capacitatea inspiratorie
crescnd capacitatea rezidual funcional, n
special n timpul efortului (hiperinflaie
dinamic)
Aceasta conduce la dispnee i la limitarea
capacitii de efort
Retenia aerului
Normal BPOC
Volumul (% prezis din CPT) (n=25) (n=105)
140 140
120 120 VT CI
100 VIR 100
CI
80 80
60 60
40 40
EELV
20 20
0 0
0 20 40 60 80 0 20 40 60 80
Ventilaia (L/min)
CPT, capacitatea pulmonar total; VIR, volumul inspirator de rezerv;
CI, capacitatea inspiratorie; EELV,end-expiratory lung volume ODonnell DE et al. AJRCCM 2001
Modificri structurale
Distrucie alveolar

Hiperplazie epitelial

Hipertrofie glandular

Metaplazie celular
caliciform

Fibroza cilor
respiratorii

Jeffery PK. Thorax 1998


Disfuncia mucociliar
Sntos
Hipersecreie de
mucus
Vscozitate
crescut a
mucusului
H. influenzae
Transport
mucociliar redus
Distrugeri ale
mucoasei

Agusti A. Respir Med 2005


Inflamaia cilor aeriene
Creterea numrului / activarea celulelor inflamatorii i
a mediatorilor
Edem al mucoasei
Inflamaia este prezent nc din stadiile precoce ale
bolii% cai aeriene cu celule masurabile

120

100

80

60

40

20

0
Neutrofile Macrofage Eozinofile Lim focite CD4 Lim focite CD8

Stadiul 1 Stadiile 2 i 3 Stadiul 4

Adaptat dup Hogg JC et al. N Engl J Med 2004


Inflamaia este mecanismul
patogenic cheie din BPOC
Inflamaia pulmonar subiacent i consecinele
patologice ale acesteia pot explica simptomele,
tulburrile funcionale i complicaiile BPOC1

Inflamaia sistemic este de asemenea frecvent


n BPOC2

Inflamaie Funcia pulmonar Starea de sntate


Simptomele Morbiditatea
Exacerbrile Mortalitatea

1. GOLD 2005; 2. Agusti AG et al. Eur Respir J 2003


Inflamaia sistemic
Inflamaia sistemic persistent de
intensitate redus din BPOC se
asociaz cu invaliditate general i
diverse complicaii sistemice
Caexie, atrofie si slbiciune muscular1,2
Status nutriional deficitar i IMC redus3
Boli cardiovasculare4
Diabet5

1. Eid AA et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 2. Bernard S et al. Am J


Respir Crit Care Med 1998; 3. Agusti A et al. Eur Respir J 2003; 4. Ross
R et al. N Engl J Med 1999; 5. Rana JS et al. Diabetes Care 2004
Material video: fiziopatologie
Muli pacieni cu BPOC mor din
alte cauze dect BPOC
La pacientii diagnosticati cu BPOC dar
care nu mor direct din cauza acestei
afectiuni:
2555% din decese sunt datorate
bolilor cardiovasculare si AVC
411% din decese sunt datorate altor
cauze respiratorii
715% din decese sunt datorate
neoplaziilor1,2
1. Camilli AE et al. Am J Epidemiol 1991; 2. Hansell AL et al. Eur Respir J 2003
BPOC crete riscul decesului
prin alte boli
Pacienii cu BPOC au o probabilitate de
2-5 ori mai mare de a deceda din cauza
bolilor cardiovasculare fa de
persoanele care nu au BPOC1

BPOC se asociaz, de asemenea, cu


reducerea supravieuirii pacienilor cu
cancer pulmonar2

Riscul diabetului de tip 2 este


aproximativ dublu la femeile cu BPOC3
1. Curkendall SK et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 2. Kiri VA et al. Am
J Respir Crit Care Med 2004; 3. Rana JS et al. Diabetes Care 2004
Exacerbrile
Se insotesc de o cretere a rspunsului
inflamator din cile respiratorii
Pot fi iniiate de bacterii, virusuri sau
poluani ambientali
Se nsoesc de o cretere a
hiperinflaiei cu retenia aerului n
plmni, avand drept consecinta
accentuarea dispneei
Importana exacerbrilor
Exacerbrile BPOC sunt o cauz
important de morbiditate i mortalitate
Prevenirea exacerbrilor reprezint un
obiectiv principal n tratarea BPOC
Exacerbrile BPOC se asociaz strns
cu deteriorarea simptomatic i a
functiei pulmonare, precum i cu
alterarea strii de sntate1,2

1. Osman LM et al. Thorax 1997; 2. Seemungal TA et al. Am J Respir Crit Care Med 1998
3. Seemungal TA et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 4. Donaldson GC et al. Thorax 2002
5. Garcia-Aymerich J et al. Am J Respir Crit Care Med 2001
Importana exacerbrilor
Dupa o exacerbare a BPOC,
crete probabilitatea exacerbrilor
ulterioare 3
Frecvena crescut a exacerbrilor
BPOC se asociaz cu un declin
accelerat al funciei pulmonare i
cu un risc crescut de spitalizare4,5

1. Osman LM et al. Thorax 1997; 2. Seemungal TA et al. Am J Respir Crit Care Med 1998
3. Seemungal TA et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 4. Donaldson GC et al. Thorax 2002
5. Garcia-Aymerich J et al. Am J Respir Crit Care Med 2001
Efectele tratamentului
Bronhodilatatoarele cu durat scurt de aciune se
adreseaz obstructiei cilor aeriene
b2-agonitii cu durata lung de aciune au efect
asupra transportului mucociliar,1-3 reduc
distrugerile bacteriene4,5 i pot avea unele efecte
antiinflamatorii6-8
Anticolinergicele pot reduce hipersecreia de
mucus9
Corticosteroizii inhalatori intesc inflamaia din
cile aeriene precum i modificrile structurale de
la acest nivel10-13
Terapia combinat permite tratamentul simultan al
mai multor componente

1.Chambers et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 2. Melloni et al. Rev Mal Respir 1992; 3. Devalia et al. Pulm Pharmacol
1992; 4. Mahler et al. Chest 1999; 5. Dowling et al. Eur Respir J 1998; 6. Bloemen et al. Am J Pysiol 1997; 7. Bolton et al. Am J
Respir Crit Care Med 1997; 8. Bowden et al. J Appl Physiol 1994; 9. Beeh et al. Respiration 2002; 10. Yildiz et al. Respiration
2000; 11. Balbi et al. Chest 2000; 12. Seeto et al. Am J Respir Crit Care Med 2003; 13. Hattotuwa et al. Am J Respir Crit Care
med 2002.
Elemente cheie din Modulul 2

BPOC este o boala cu mai multe


componente, inflamaia cilor aeriene
fiind componenta central
Disfuncia mucociliar, modificrile
structurale i bronhospasmul contribuie
de asemenea la limitarea fluxului aerian
Efectele sistemice ale BPOC amplific
morbiditatea i mortalitatea bolii
ntrebare:

Cum se transpun aceste aspecte


n ceea ce simt pacienii mei i
cum se prezinta la cabinet?
Modulul 3:
Diagnosticul BPOC
Diagnosticul de BPOC este
sugerat de simptome i
confirmat prin spirometrie
Indicatori cheie pentru
diagnosticul BPOC
Istoric de expunere la factori de risc
Fumul de igar
Pulberi i substante chimice din mediul profesional
Dispneea
Progresiv
De obicei agravat de efort
Persistent
Descris de pacient ca un efort crescut de a respira
Tuse cronic
Poate fi intermitent sau neproductiv
Expectoraie cronic
Orice expectoraie cronic poate indica BPOC
Istoricul medical
Expunerea la factori de risc
Antecedente patologice personale
Antecedente familiale de BPOC sau de alt boal
respiratorie
Modul de evolutie al simptomelor
Istoric de exacerbri sau de spitalizri anterioare pentru
o afeciune respiratorie
Prezena comorbiditilor
Justetea tratamentelor medicale curente
Impactul bolii asupra vieii pacientului
Suportul social i familial al pacientului
Posibilitile reducerii factorilor de risc, n special
oprirea fumatului
Examenul fizic
Rareori diagnostic, in special la pacienii cu
BPOC uoara sau moderata
Inspecia
Cianoz central
Modificri ale cutiei toracice, cum ar fi toracele n
butoi
Palparea i percuia
Adesea nefolositoare n BPOC
Auscultaia
Pacienii au diminuarea murmurului vezicular, dar
aceasta nu este caracteristica BPOC
Wheezing-ul poate fi prezent

GOLD guidelines. www.goldcopd.com


Funcia pulmonar
Pacienii care se prezint cu aceste
simptome pot avea si alte afeciuni
respiratorii
Evaluarea limitrii fluxului aerian este
aadar important n confirmarea
diagnosticului de BPOC
Spirometria este o metod fiabila n
detectarea obstruciei cilor aeriene
Peak flow (PEF) are o valoare mai mica n
BPOC, pentru c poate subestima
obstrucia cilor respiratorii

GOLD guidelines. www.goldcopd.com


Spirometria
Trebuie efectuat la toi pacienii
suspecti de a avea BPOC

Este standardul de aur pentru


diagnosticul i monitorizarea progresiei
BPOC

Absena reversibilitii semnificative


trebuie confirmat pentru a exclude
diagnosticul de astm
Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com
Curba volumtimp
Volum : este nevoie de
mai mult timp (t3 la t4)
pentru un expir
complet

: La acelai moment (t3) se


afl mai mult aer n plmn din
V1 cauza limitrii fluxului aerian
(obstrucie i/sau pierderea
elasticitii)

: mai mult timp pentru


expirul aceluiai volum V1

Timp
t1 t2 t3 t4

Sntoi
BPOC
Clasificarea pacienilor cu BPOC
Stadiul VEMS % prezis Descriere
I Uor >80% Tuse si expectoratie cronic
II Moderat 5080% Pacienii prezint dispnee care poate
interfera cu activitile zilnice
Stadiul n care adesea pacientul
solicit asisten medical i n care
se stabilete diagnosticul
III Sever 3050% Simptomele de tuse i expectoratie
persist, dispneea se agraveaz
Pot aprea i alte simptome, cum ar fi
cele de insuficien cardiac dreapt
sau scderea ponderal
Unii pacieni nu au simptome pn n
acest stadiu i nu solicit asisten
medical pn n momentul n care
afeciunea nu devine sever
IV Foarte <30% sau
sever <50% + insuficien
respiratorie cronic
Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com
Evaluarea severitii BPOC
Trebuie determinat i severitatea
simptomelor, nu numai severitatea
limitrii fluxului aerian

Funcia pulmonar i starea de


sntate se coreleaz n msur
redus

Poate fi evaluat prin diverse scale,


cum ar fi scala MRC pentru dispnee
Material video cu o consultaie
Care sunt ntrebrile
cheie puse de doctor?
ntrebrile sunt
prezentate n Broura
cursului

Aceast consultaie a fost pregtit


n vederea programului educaional
Abordarea medicului ilustreaz stilul
su de a conduce anamneza i nu
indic modul exact sau ordinea n
care trebuie puse ntrebrile
Medicul i pacienii nu sunt actori
Consultaie: pacientul 1
Consultaie: pacientul 2
Din filmul prezentat:
Ce ntrebri au fost de
folos n identificarea
BPOC?
Care ntrebare este
important, sau pe care
ai aduga-o dvs. n
vederea diferenierii
BPOC de bronita
cronic simpla?
Ce alte ntrebri ai mai
pune?
ntrebrile corecte?
Suntei/ai fost fumtor? Impactul asupra vieii
Cte igri pe zi? pacienilor
Cnd ai nceput/v-ai oprit? Problema dvs. respiratorie
interfer cu serviciul?
Avei dispnee (sete de aer /
sufocare / oboseala)? Lipsa de aer v mpiedic s
facei lucrurile pe care n mod
Cnd au nceput aceste normal le-ai face?
simptome?
Istoricul familial
Constatai acest lucru mai
mult dect acum cteva BPOC, emfizem, astm?
luni? Alte probleme pulmonare?
n timpul efortului? Care este/a fost ocupaia
Noaptea? dvs.?
Tusea?
Cnd apare?
Expectoratie?

Aceste simptome ar trebui monitorizate n timp


Comorbiditi
Comorbiditile pot avea un impact
important asupra calitii vieii pacienilor
Acestea includ:
Osteoporoza
Diabetul zaharat
Bolile cardiovasculare
Depresia
Glaucomul
Tulburrile de somn
Anemia
Van Weel C et al. Lancet 2006
Elemente cheie din Modulul 3

Diagnosticul clinic de BPOC trebuie luat n


considerare la orice pacient care prezint:
dispnee
tuse si sau expectoratie cronic
istoric de expunere la factorii de risc pentru boal
Diagnosticul trebuie confirmat prin spirometrie
Comorbiditile sunt frecvente n BPOC i
trebuie identificate n mod activ
Ar trebui ca pacienii >45 ani, cu boli
cardiovasculare i ali factori de risc, s fie
evaluai n vederea identificrii BPOC?
Card de diagnostic al BPOC
Ca parte din programul The Big
Picture, rspunsurile medicilor din
cadrul cursurilor din toat Europa
vor fi colectate i redate pe un Card
de Diagnostic care va prezenta

ntrebrile Cheie pentru diagnosticul


BPOC
ntrebare:
Cum tratm BPOC?
Pauz
~
20 minute
Elemente cheie din Modulul 1

Se estimeaz c BPOC va deveni a


treia cauz principal de deces din
intreaga lume n 20201
BPOC este subdiagnosticat n toate
stadiile2,3
Pe msur ce BPOC progreseaz:
Calitatea vieii pacientului se deterioreaz
ndatoririle zilnice sunt afectate
Pacientul isi poate pierde autonomia
1. Murray CJ & Lopez AD. Lancet 1997; 2. Mannino DM et al. MMWR
Surveill Summ 2002; 3. Mannino DM et al. Arch Intern Med 2000
Elemente cheie din Modulul 2
BPOC este o boal cu multiple
componente, inflamaia cilor aeriene
fiind componenta centrala
Disfuncia mucociliar, modificrile
structurale i bronhospasmul contribuie
deasemenea la limitarea fluxului aerian
Efectele sistemice ale BPOC amplific
morbiditatea i mortalitatea boli
Elemente cheie din Modulul 3

Diagnosticul clinic de BPOC trebuie luat n


considerare la orice pacient care prezint:
dispnee
tuse cronic sau producie de sput
istoric de expunere la factorii de risc pentru boal
Diagnosticul trebuie confirmat prin spirometrie
Comorbiditile sunt frecvente n BPOC i
trebuie identificate n mod activ
Ar trebui ca pacienii >45 ani, cu boal
cardiovascular i ali factori de risc s fie
evaluai n vederea identificrii BPOC?
Modulul 4:
Managementul BPOC
Ce ncercai s obinei atunci cnd
avei in fata un pacient cu BPOC?
Instruciuni privind activitatea:
V rugm s v mprii n grupuri de cte 4-5
sau lucrai n grupurile de la mesele dvs.
Avei 10 minute n care v rugm s scriei i s
prioritizati obiectivele dvs. pentru managementul
pacientului cu BPOC
n Brosura Participantului sunt cteva pagini libere
unde putei s scriei obiectivele propuse
Vom discuta apoi obiectivele sugerate
Obiectivele managementului in
BPOC
Ameliorarea simptomelor
Prevenirea progresiei bolii
mbuntirea toleranei la efort
mbuntirea strii de sntate
Prevenirea i tratarea complicaiilor
Prevenirea i tratarea exacerbrilor
Scderea mortalitii

GOLD guidelines. www.goldcopd.com


Tratamentul BPOC stabil
Abordarea global trebuie individualizat
avand ca tinta imbunatatirea
simptomatologiei si a calitatii vieii

Educaia joac un rol important n


renuntarea la fumat, n capacitatea de a
face fa bolii i n mbuntirea strii de
sntate

Farmacoterapia n BPOC este utilizata


pentru diminuarea simptomelor i/sau a
complicaiilor
Educaia
Componenta esenial a asistenei oricrei
boli cronice
Trebuie s cuprind:
Informaii i sfaturi referitoare la reducerea factorilor
de risc
Informaii despre natura BPOC
Instruciuni despre cum trebuie folosite inhalatoarele
i alte tipuri de tratamente
Recunoaterea i managementul exacerbrilor
Strategii pentru diminuarea dispneei
n BPOC foarte sever
Informaii despre complicaii
Informaii despre oxigenoterapie
Consilierea pacientului in faza terminala

Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com


Reducerea factorilor de risc
Reducerea expunerii la factorii de
risc, cum ar fi fumatul, este
important pentru prevenirea
aparitiei i progresiei BPOC

Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com


Renuntarea la fumat
Cel mai eficient mod de a reduce riscul aparitiei
BPOC1 i de a ncetini declinul funciei
pulmonare2,3
Reduce mortalitatea prin cancer pulmonar, boli
cardiovasculare i alte comorbiditi4
Consilierea crete semnificativ procentul
renuntarii la fumat comparativ cu strategiile
auto-iniiate. O scurt perioad (3 minute) de
consiliere conduce la o rata de sevraj de 5-10%
De asemenea, pacienii care vor s renune la
fumat au la ndemn diverse farmacoterapii
eficiente 1. GOLD 2005; 2. Anthonisen et al. JAMA 1994; 3. Anthonisen et al. Am J
Respir Crit Care Med 2002; 4. Anthonisen et al. Ann Intern Med 2005
Renuntarea la fumat
Fumatul da dependenta si reprezinta o
conditie ce predispune la recadere
cronica
Tratamentul pentru renuntarea la fumat
si pentru dependenta de fumat trebuie
privit ca tratament specific de prima linie
Activitatile depuse pentru renuntarea la
fumat ar trebui sa reprezinte parte
integranta din activitatile sistemelor de
sanatate

Treating Tobacco Use and Dependence guidelines


Premize
Multi fumatori reiau fumatul la
cateva luni (in medie 6 luni) dupa
ce au renuntat la fumat1-3

In medie un fumator incearca sa


se lase de fumat de 3-5 ori pana
reuseste definitiv4-6

1. Becona E, Vazquez FL. Psychological Reports 1997; 2. Becona E, Vazquez FL.


Psychological Reports 1998; 3. Brandon TH. Psychological Reports 1998; 4. Piasecki TM. Addiction
2002; 5. Carmody TP. J. Psychoactive Drugs 1992; 6.Rose JE. Annu Rev Med 1996
Impactul renuntarii la fumat asupra
mortalitatii
Rata de supravietuire dupa 14,5 ani de la incheierea studiului LHS

Proportia de supravietuitori Grup ce a beneficiat de interventie speciala


1.00 impotriva fumatului*
Grup ce a beneficiat de ingrijire standard

0.95

0.90

0.85
*Interventia speciala a constat dintr-un
program de 10 saptamani de
consiliere pentru renuntarea la fumat
0.80
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Timpul de la incheierea studiului LHS (ani)
Anthonisen NR et al. Ann Intern Med 2005
Interventii
Exista tratamente eficiente pentru
dependenta de fumat si aceste
tratamente ar trebui oferite tuturor
fumatorilor
Interventiile de scurta durata pentru
tratamentul dependentei de fumat sunt
eficiente
Exista o corelatie stransa intre intensitatea
consilierii pentru dependenta de fumat si
eficienta acesteia
Treating Tobacco Use and Dependence guidelines
Interventia de scurta durata
Intreaba Identifica toti fumatorii la fiecare vizita
Sfatuieste Sfatuieste energic toti fumatorii sa
renunte la fumat
Evalueaza Determina dorinta pacientului de a
face o incercare de renuntare
Asista Ajuta pacientul cu un plan de
renuntare, pune in aplicare o
consiliere practica, administreaza
tratament si asigura suport social,
recomanda utilizarea de tratamente
aprobate pentru renuntarea la fumat
Stabileste Programeaza urmatoarea vizita
Interventii la pacientii care nu sunt pregatiti
sa faca o incercare de renuntare la fumat
Importanta Personalizati motivele de renuntare
Riscuri Acute (ex: dispneea) si cronice (ex:
progresia BPOC, cancer)
Recompensa Imbunatatirea starii de sanatate, a imaginii
de sine, redobandirea simtului mirosului si
gustului, economie de bani
Obstacole Simptome de sevraj, frica de esec,
cresterea in greutate, lipsa de suport,
depresia
Repetitia Majoritatea fumatorilor fac cel putin cateva
incercari pana ajung sa renunte definitiv.
Fumatul poate fi privit ca o conditie cu
predispozitie la recadere cronica dar cu
potential de remisie pe termen lung.
Tratamente farmacologice
Tratamente de inlocuire a nicotinei
Guma de mestecat
Plasture
Inhalator
Spray nazal
Tablete
Modalitati combinate
Bupropion
Varenicline
Concluzii
Statusul de fumator trebuie investigat de
rutina la fiecare prezentare la medic a
pacientilor
Trebuie oferite diferite tipuri de interventii
pentru renuntarea la fumat tuturor
fumatorilor
Renuntarea la fumat prezinta beneficii
substantiale pentru sanatate si nu numai
Exista la dispozitia noastra multiple
interventii capabile sa ajute pacientii sa
renunte la fumat
Terapiile farmacologice
Etapele GOLD n managementul BPOC

I Uor II Moderat III Sever IV Foarte sever


VEMS/CVF <0,70
VEMS <30% prezis
VEMS/CVF <0,70 sau VEMS<50%
VEMS/CVF <0,70 prezis plus
30% VEMS <50%
50% VEMS <80% insuficien
VEMS/CVF <0,70 din valoarea prezis
din valoarea prezis respiratorie cronic
VEMS 80% din
prezis
Reducere activ a factorilor de risc; vaccinare antigripal
Adaug bronhodilatatoare de scurt durat (la nevoie)
Adaug tratament regulat cu unul sau mai multe bronhodilatatoare cu
durata lunga de aciune (daca e necesar); Adaug reabilitare

Adaug corticosteroizi inhalatori n caz de


exacerbri repetate

Adaug oxigenoterapie
de lunga durata n caz de
insuficien respiratorie
cronic
Consider tratamente
chirurgicale
Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com
Farmacoterapia n BPOC
Tratamentul BPOC include o gam
larg de opiuni:
Bronhodilatatoare
b2-agoniti cu durata scurt de aciune
b2-agoniti cu durata lung de aciune
anticolinergice cu durata scurt de aciune
anticolinergice cu durata lung de aciune
Teofiline
Corticosteroizi
Terapii combinate
Mucolitice
Bronhodilatatoare
Centrale n managementul simptomelor
din BPOC14
Prescrise la nevoie sau regulat pentru
prevenirea sau reducerea simptomelor
Cresc capacitatea de efort fr s
determine modificri mari ale VEMS58

1. Vathenen AS et al. Am Rev Respir Dis 1988; 2. Gross NJ et al. Am Rev Respir Dis 1989; 3. Chrystyn H et
al. Br Med J 1988; 4. Higgins BG et al. Eur Respir J 1991; 5. Ikeda A et al. Chest 1995; 6. Guyatt GH et al.
Am Rev Respir Dis 1987; 7. Man WD et al. Thorax 2004; 8. ODonnell DE et al Eur Respir J 2004
b2-agonitii cu durat scurt de
aciune (BADSA)
e.g. Salbutamol, Terbutalina

Induc relaxarea muchiului neted, via


receptorul b2
Efect rapid n atenuarea simptomelor acute
(mai lent ca n astm)
O problema potentiala este utilizarea n
exces pentru controlul simptomelor
frecvente

Efecte secundare
Tremor, palpitaii, tahicardie
b2-agoniti cu durat lung de
aciune
Salmeterol, formoterol
Ca i BADSA, acioneaz prin intermediul
receptorului b2
Au o durat a efectului de 12 sau mai multe ore fr
pierdere a eficienei peste noapte sau n caz de
utilizare ndelungat14
Nu trebuie folosite pentru atenuarea rapid a
simptomelor acute
Folosirea regulat mbuntete funcia
pulmonar,14 simptomele,1,2 starea de sntate,57
reducnd exacerbrile.8

Efecte secundare ca i BADSA


1. Ulrik CS. Thorax 1995; 2. Boyd G et al. Eur Respir J 1997; 3. Cazzola M et al. Respir Med 1995;
4. Rossi A et al. Chest 2002; 5. Jones PW & Bosh TK. Am J Respir Crit Care Med 1997; 6. Mahler DA
et al. Chest 1999; 7. Dahl R et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 8. Stockley RA et al. Thorax 2006.
Anticolinergicele cu durat scurt
de aciune
Bromur de ipratropium
Acioneaz blocnd receptorii colinergici, prevenind
astfel bronhoconstricia
Mai potrivite pentru terapia de meninere dect
pentru ameliorarea rapid a simptomelor
Folosirea regulat mbuntete funcia pulmonar
i starea de sntate,1 reduce exacerbrile,2 i
mbuntete eficiena programului de reabilitare
pulmonar3
Efecte secundare
Retenie urinar, gur uscat, constipaie

1. Vincken W et al. Eur Respir J 2002; 2. Niewoehner DE et al.


Ann Intern Med 2005; 3. Casaburi R et al. Chest 2005
Anticolinergicele cu durat lung
de aciune
Bromura de tiotropium
Durat de aciune mai mare de 24 de ore
Folosirea regulat mbuntete funcia
pulmonar1,2, simptomele i starea de sntate,1,2
reduce exacerbrile,3,4 i mbuntete eficiena
programului de reabilitare pulmonar5
Un studiu pe termen lung n desfurare evalueaz
efectul tiotropiumului asupra ratei declinului funciei
pulmonare6
Efecte secundare
Retenie urinar, gur uscat, constipaie

1. Casaburi R. Eur Respir J 2002; 2. Vincken W et al. Eur Respir J 2002;


3. Niewoehner DE et al. Ann Intern Med 2005; 4. Dusser D. Eur Respir J 2006;
5. Casaburi R et al. Chest 2005; 6. Decramer M. COPD 2004
Efectul asupra ratei exacerbrilor

Studiu randomizat, placebo-controlat, dublu-


orb, cu grupuri paralele, de 1 an
Compar tiotropium 18 g o dat pe zi cu
placebo asupra exacerbrilor i folosirii
resurselor de ngrijire, n Frana

Rezultate
36% reducere a exacerbrilor (moderate/severe)
24% reducere a exacerbrilor care necesit
corticosteroizi orali
Internrile n spital nu sunt reduse semnificativ

Dusser D et al. Eur Respir J 2006


Teofilina
Mai puin folosit decat alte bronhodilatatoare
Teofilina cu eliberare prelungit trebuie utilizata atunci
cnd bronhodilatatoarele inhalatorii nu sunt
disponibile
Bronhodilatatie modest
Efecte secundare frecvente n intervalul
terapeutic
Tahicardie, grea, tulburri GI, cefalee, insomnie,
stimularea SNC, deces
fereastr terapeutic ngust, astfel incat sunt
preferate alte bronhodilatatoare
Diferitele interaciuni medicamentoase modifica
rata de clearance
Corticosteroizi inhalatori
Fluticazona, beclometazona, budesonid
Un tratament scurt cu corticosteroizi orali reprezint
un predictor slab al rspunsului pe termen lung la
corticosteroizii inhalatori1,2
Nu ncetinesc declinul funciei pulmonare25 dar
reduc frecvena exacerbrilor i mbuntesc
starea de sntate2,6
ntreruperea tratamentului poate conduce la
exacerbri7
Efecte secundare
Locale: rgueal, candidoz
Sistemice: supresia axei HHC

1. Burge PS et al. Thorax 2003; 2. Burge PS et al. BMJ 2000; 3. Pauwels RA et al. New Engl J
Med 1999; 4. Vestbo J et al. Lancet 1999; 5. Lung Health study Group. N Engl J Med 2000;
6. Spencer S et al. Eur Respir J 2004; 7. Van der Valk P et al. Am J Respir Crit Care Med 2002.
Efectul fluticazonei propionat (FP)
asupra exacerbrilor
1.4
Rata de exacerbri pe an p=0,026
1.2

0.8

0.6

0.4

0.2

0
Placebo Fluticazona 500 gx2/zi

Burge PS et al. BMJ 2000


Combinaia BADLA i CSI
Un corticosteroid inhalator (CSI) combinat cu un b2-agonist
cu durata lung de aciune (BADLA) este mai eficient dect
oricare dintre acestea administrat separat16

Corticosteroizii inhalatori i b2-agonitii cu durata lung de


aciune s-au dovedit capabili s mbunteasc funcia
pulmonar,1,2 s reduc exacerbrile13 i s
mbunteasc starea de sntate1,2 a pacienilor cu
BPOC

Un studiu recent a dovedit c asocierea salmeterol/


fluticazon poate reduce mortalitatea de toate cauzele la
pacienii cu BPOC comparativ cu placebo, dei studiul nu a
atins semnificaia statistic7

1. Calverley P. Lancet 2003; 2. Mahler DA. Am J Respir Crit Care Med 2002; 3. Kardos P.
Am J Respir Crit Care Med 2007. 4. Szafranski W. Eur Respir J 2003. 5. Hanania NA.
Chest 2003. 6. Calverley PM. Eur Respir J 2003. 7. Calverley. N Engl J Med 2007.
TORCH: design-ul studiului

SFC 50/500 g x 2/zi (n=1533)

FP 500 g x 2/zi (n=1534)


2 sptmni
de nrolare
SAL 50 g x 2/zi (n=1521)

Placebo (n=1524)
Durata studiului: 3 ani

Vestbo J et al. Eur Respir J 2004; Calverley PMA et al. NEJM 2007
Mortalitatea de toate cauzele la 3 ani

18 17,5% reducerea riscului


Probabilitatea de deces (%) p=0,052
16
14
12
10
8
6
4 Placebo 15,2%
2 SFC 12,6%
0
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156
Timpul pn la deces (sptmni)
Nr pacienti 1524 1464 1399 1293
n via 1533 1487 1426 1339

Liniile verticale sunt erorile standard Calverley PMA et al. NEJM 2007
Scorul total SGRQ
Modificrile ajustate ale mediei scorului total SGRQ (uniti)
3
2 Placebo
1 * SALM
0 FP
1 SFC
2
3
4
5
0 24 48 72 96 120 156
Timp (sptmni)
Numrul 1149 854 781 726 675 635 569
subiecilor 1148 906 844 807 723 701 634
1155 942 848 807 751 686 629
1133 941 873 814 773 731 681
*p = 0,057 vs placebo; p < 0,001 vs placebo; p < 0,001 vs placebo, SALM i FP; barele verticale
reprezint erorile standard
HO Pop Source Figure: 7.3.004 Calverley PMA et al. NEJM 2007
Anticolinergice + b2-agoniti
Combinaiile de bronhodilatatoare
pot mbunti eficacitatea i reduc
riscul efectelor secundare, fa de
creterea dozei unui singur
bronhodilatator

Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com


Dispozitive inhalatorii
Tipuri si mod de administrare
Dispozitive inhalatorii
Exista multiple tipuri de astfel de dispozitive ce permit
ajustarea tratamentului in functie de pacient
Spray-urile inhalatorii (MDI)
Contin un aerosol transportat catre plamani de catre un gaz
propelant
Pot fi folosite ca atare sau prin intermediul unor camere de
inhalare (spacere)
Dispozitive inhalatorii declansate de inspir
Dozele sunt eliberate odata cu inspirul pacientului
Dispozitivele cu pulbere uscata
Dozele sunt eliberate sub forma de pulbere
Nebulizatoarele
Dozele sunt eliberate sub forma de ceata fina prin
intermendiul unui dispozitiv alimentat cu curent electric
Dispozitive inhalatorii
Grija pe care o manifestam in
explicarea si demonstrarea tehnicilor
inhalatorii poate fi mai importanta decat
alegerea unei clase de medicatie

Alegerea corecta a dispozitivelor


inhalatorii si efortul depus pentru a-i
invata pe pacienti tehnica de utilizare
sunt fundamentale in determinarea
nivelului de succes al tratamentului
Dispozitive inhalatorii
Ce trebuie sa luam in considerare cand alegem
un dispozitiv:

Dexteritatea pacientului si acuitatea sa vizuala


Varietatea de clase de medicatie disponibile in
acel tip de dispozitiv inhalator

Cel mai scump dispozitiv inhalator este acela


pe care pacientul nu-l utilizeaza!
Spray-urile inhalatorii (MDI)
Sunt cel mai frecvent utilizate, sunt mici, alcatuite din
canistre presurizate introduse intr-un dispozitiv de
plastic.
Aerosolul este transportat de catre un gaz propelant.
Cu o tehnica perfecta de administrare in plamani
ajunge 10-15% din fiecare doza administrata.
Avantaje Dezavantaje
Mici, usor de purtat 50% din pacienti nu le pot utiliza din
Usor de administrat pentru unii cauza tehnicii de administrare
pacienti Unii pacienti se opresc din inspir
Nu necesita pregatire in afara de atunci cand gazul propelant rece
agitarea flaconului atinge fundul gatului
Administrare rapida, poate trece Marea majoritate a spray-urilor nu au
neobservata dispozitive de numarare a dozelor
O larga varientate de clase de
medicatie sunt disponibile sub aceasta
forma
In general sunt cele mai ieftine
Instruciuni de utilizare MDI:
Testarea inhalatorului

Dac flaconul nu a fost utilizat timp de o sptmn sau mai


mult, se elibereaz un puf n aer pentru a fi siguri c
funcioneaz.

1. Se ndeprteaz capacul piesei bucale prin apsarea


uoar a prilor laterale ale capacului.
2. Se controleaz inhaler-ul si piesa bucal n interior i
exterior pentru a depista prezenta unor eventuale obiecte
libere in aceste spatii.
3. Se agit energic flaconul.
4. Se ine flaconul n poziie vertical ntre police i celelalte
degete, cu policele pe baz, sub piesa bucal.
5. Se expir ct mai mult, dar fr a fora, apoi se plaseaz
piesa bucal n cavitatea bucal ntre dini i se strng
buzele n jurul ei, fr a o muca.
Instruciuni de utilizare MDI:
6. Imediat dup ce pacientul ncepe s inspire pe gur, se
apas pe captul superior al flaconului pentru a elibera
doza n timp ce inspir calm i profund.
7. n timp ce pacientul i ine respiraia, scoate flaconul din
cavitatea bucal i ia degetul de pe partea superioar a
acestuia. Pacientul trebuie s continue s i in respiraia
att timp ct poate, fr a fora.
8. Pentru a administra un al doilea puf, se pstreaz flaconul
n poziie vertical i se ateapt aproximativ o jumtate de
minut nainte de a repeta etapele de la 3 la 7.
9. Dup utilizare atasati intotdeauna capacul piesei bucale,
pentru a o proteja de praf.
10.Reatasati capacul piesei bucale prin apsare ferm, pn
cnd se aude un mic zgomot.
Dispozitive inhalatorii cu
pulbere uscata (DPI)
Sunt activate de inspir. Contin fie doar
substanta activa fie aceasta impreuna
cu o pulbere (in general lactoza).
Exista doua tipuri: preincarcate sau
care necesita incarcare la fiecare doza.

Avantaje Dezavantaje
Unele pot fi complicat de
Administrare rapida si utilizat
usurinta in utilizare In cazul celor ce necesita
incarcare la fiecare doza
Unele au dispozitive de
procesul este mai complicat
numarare a dozelor si dureaza mult
Relativ scumpe
Instructiuni de utilizare DPI:
Diskus
1. Deschidere: inei carcasa ntr-o mn i apsai cu degetul mare al
celeilalte mini pe locul special pentru deget. Rotii piesa cu degetul
att ct este posibil.
2. ncrcare doz: inei dispozitivul cu piesa bucal spre
dumneavoastr. Culisai prghia (cursorul) spre n afar pn se
aude un clic.
3. Inhalare: nainte de a ncepe s inhalai doza, citii cu atenie aceast
etap:
- expirai ct de mult putei; nu expirai niciodat n Diskus.
- punei piesa bucal ntre buze apoi inspirai adnc prin Diskus, nu
prin nas.
- ndeprtai Diskus de gur si inei-v respiraia timp de aproximativ
10 secunde sau att timp ct putei dupa care expirai ncet.
4. nchidere: pentru a nchide Diskus punei degetul mare n locul
special pentru deget i rotii ctre dumneavoastr att ct este
posibil. Cnd nchidei Diskus se aude un clic. Prghia revine automat
la poziia iniial. Diskus este acum gata de reutilizare.
Instructiuni de utilizare DPI:
Turbohaler

1. Desurubati si scoateti capacul.


2. Tineti inhalatorul in sus, cu manerul in jos.
Incarcati inhalatorul cu o doza, prin rotirea
manerului la maxim si revenirea la pozitia
initiala.
3. Expirati, nu expirati prin inhalator.
4. Plasati piesa bucala intre dinti, apropiati
buzele si inspirati puternic si adanc pe gura.
5. Inainte de a expira, scoateti inhalatorul din
gura. Daca v-a fost prescris mai mult de o doza,
repetati pasii de la punctele 2-5.
6. Repuneti capacul.
Camerele de inhalare (spacere)
Se pot atasa spray-urilor si functioneaza ca un rezervor
din care poate fi inhalat medicamentul, nemaifiind
necesara coordonarea inspirului cu declansarea
dispozitivului inhalator
Particulele de aerosol eliberate astfel sunt mai fine si se
misca mai lent decat in cazul administrarii direct din
spray-ul inhalator creste astfel cantitatea de
medicament ce ajunge in caile aeriene inferioare si
scade depozitarea acestuia la nivelul cavitatii bucale si
faringelui

Cel putin 20% din substanta activa va ajunge in


plamani
Camere de inhalare (spacere)
Utile in cazul copiilor sau pacientilor cu
dificultati de coordonare a inspirului cu
declansarea dispozitivului

Se reduc efectele adverse locale

Exista 3 tipuri: mari, medii, mici

In caz de urgenta, daca nu aveti la indemana


o camera de inhalare
se poate confectiona dintr-o sticla de plastic
(crestati baza sticlei si introduti in orificiul creat
spray-ul inhalator) si inspirati prin capatul opus
Tehnica inhalarii prin spacere
1. Agitati spray-ul inhalator si indepartati capacul
2. Introduceti piesa bucala a spray-ului in orificiul spacer-ului
3. Introduceti piesa bucala a spacer-ului in gura (respectiv
amplasati masca spacer-ului pe fata)
4. Actionati spray-ul inhalator eliberand o doza
5. Inspirati adanc si apoi tineti-va respiratia atat cat va este
confortabil
6. In cazul copiilor sau daca nu puteti inspira adanc respectiv
nu va puteti tine respiratia aveti ca alternativa sa respirati
normal de 6 ori din camera de inhalare
7. Indepartati apoi spacer-ul din gura si expirati usor

Indepartati spray-ul inhalator din spacer


Daca aveti nevoie de mai multe doze repatati procesul de
mai sus
Obiectivul este de a inspira din spacer cat mai curand posibil
dupa eliberarea in camera de inhalare a dozei din spray-ul
inhalator
Tehnica de inhalare ce trebuie verificat?
Intrebari pentru pacient
Sunt multumiti/le place inhaler-ul?
Inteleg la ce foloseste un astfel de dispozitiv?
Sunt ingrijorati privind siguranta administrarii
medicamentului printr-un astfel de dispozitiv?
Sunt ingrijorati ca vor deveni dependenti?
Sunt convinsi ca acest tip de
tratament/administrare le aduce beneficii?

Observatii
Corectati orice greseala pe care o sesizati
Alte intervenii famacologice
Vaccinuri: vaccinul antigripal poate reduce
agravarea bolii i preveni decesele pacienilor
cu BPOC; vaccinarea anti-pneumococic este
de asemenea recomandat
Antibiotice: pentru a trata exacerbrile
infecioase
Ageni antioxidani: nu au efect asupra
frecvenei exacerbrilor, cu excepia pacienilor
care nu primesc corticosteroizi inhalatori
Agenii mucolitici, antitusivele,
vasodilatatoarele: nu sunt recomandate n
BPOC stabil

Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com


Terapii non-farmacologice
Intervenii non-farmacologice
Reabilitarea pulmonar
Exerciii fizice
Consiliere nutriional
Educaie

Oxigenoterapie
Suport ventilator
Chirurgie
Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com
Reabilitarea pulmonar
Toi pacienii cu BPOC obtin beneficii din
programele de antrenament fizic
mbuntete
Capacitatea de efort
Intensitatea perceput a dispneei
Calitatea vieii legat de starea de sntate
Numrul de spitalizri
Supravieuirea
Beneficiile se extind dincolo de perioada
imediat de antrenament
Antrenamentul muchilor respiratori este
benefic, n special atunci cnd este combinat
cu antrenamentul fizic general
Intervenia psihosocial este folositoare
GOLD guidelines. www.goldcopd.com
Oxigenoterapia
Administrarea pe termen lung a
oxigenului (>15 ore pe zi) pacienilor
cu insuficien respiratorie cronic
s-a dovedit a crete rata
supravieuirii

Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com


Suportul ventilator
Ventilaia non-invaziv este folosit n
exacerbrile acute ale BPOC
Ventilaia cu presiune negativ nu este
indicat n managementul cronic al
pacienilor cu BPOC foarte sever
Poate fi utila la pacienii cu insuficien
respiratorie cronic i cu hipercapnie
diurna severa

Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com


Tratamentele chirurgicale
Bulectomia & chirurgia de
reducere a volumului pulmonar
Poate ameliora valorile spirometrice,
capacitatea de efort, dispneea, calitatea
vieii i posibil supravieuirea la pacienii
atent selectai

Transplantul pulmonar
Asigur mbuntirea funciei pulmonare,
a capacitii de efort, a calitii vieii i o
posibil cretere a supravieuirii la pacienii
atent selectai
Adresarea la specialist
Motivele ndrumrii ctre un specialist sunt n general
pentru a confirma diagnosticul, pentru a efectua
investigaii suplimentare, pentru a optimiza i iniia un
tratament sau pentru a exclude alte afeciuni
Trimiterea la specialist se impune la pacienii cu BPOC
i cu:
Debutul bolii la o vrst <40 ani
Exacerbri frecvente (dou sau mai multe pe an) n ciuda
tratamentului adecvat
Evoluie rapid progresiv a bolii
BPOC sever n ciuda tratamentului optim
Necesitatea oxigenoterapiei
Debutul altor comorbiditi
Posibil indicaie chirurgicala
Urmrirea/monitorizarea
Frecvena i intensitatea urmririi depind de
statusul i de evoluia bolii fiecrui pacient
precum i de sistemul local de asisten
medical
Urmtoarele trebuie monitorizate:
Simptome
Semne ale comorbiditilor
Starea de sntate
Tolerana la efort
Statusul nutriional
Probele funcionale pulmonare
Tehnica de inhalare
Vaccinri
Managementul exacerbrilor
Exacerbrile BPOC
un eveniment n evoluia natural a bolii
caracterizat printr-o modificare de la starea
iniial a dispneei, a tusei i/sau sputei
pacientului, modificare dincolo de variaiile
zilnice normale, cu debut acut i care poate
necesita o schimbare a medicaiei obinuite a
pacientului cu BPOC1
Simptomele se pot accentua semnificativ nc
dinainte ca pacientul s recunoasc debutul
unei exacerbri:1
Dispnee Sput purulent
Simptome de guturai Volumul sputei
Tuse Wheezing
Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com
Evaluarea severitii exacerbrii

Istoricul medical Semne de severitate


Severitatea VEMS Folosirea muchilor
Durata simptomelor respiratori accesori
agravate sau nou Micri paradoxale ale
aparute toracelui
Numrul de episoade Cianoz agravat sau
anterioare (exacerbri/ nou instalat
spitalizri) Dezvoltarea edemelor
Comorbiditi periferice
Regimul de tratament Instabilitate
actual hemodinamic
Semne de insuficien
cardiac dreapt
Scderea vigilenei

Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com


Managementul exacerbrilor la domiciliu

Iniierea sau intensificarea terapiei bronhodilatatoare


Se ia n considerare antibioterapia

Reevaluai n interval de cteva ore

Rezoluia sau mbuntirea Fr rezoluie sau mbuntire


semnelor i simptomelor
Adugai glucocorticoizi orali
Continuai managementul
Diminuai intensitatea terapiei Reevaluai n interval de cteva ore
atunci cnd este posibil

Agravarea simptomelor

Revedei managementul pe termen lung ndrumai la spital


Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com
Managementul exacerbrilor la
domiciliu
Bronhodilatatoare
Creterea dozei i/sau a frecvenei
Dac nu folosete deja, adugai un anticolinergic

Corticosteroizi (orali/sistemici)
Scurteaz perioada de recuperare, mbuntesc funcia
pulmonar i reduc hipoxemia14
Se iau n considerare atunci cnd VEMS iniial este <50%
din valoarea prezis
Se recomand Prednisolon 3040 mg/zi timp de 710 zile
Antibiotice
1. Thompson WH et al. Am J Respir Crit Care Med 1996; 2. Davies L et al.
Lancet 1999; 3. Niewohner DE et al. N Engl J Med 1999; 4. Maltais F et al.
Am J Respir Crit Care Med 2002; 5. Aaron SD et al. N Engl J Med
Indicaii pentru spitalizare
Cretere marcat a intensitii simptomelor, cum
ar fi aparitia brusc a dispneei de repaus
BPOC severa subiacent
Apariia de noi semne fizice, e.g. cianoz, edeme
periferice
Eecul rspunsului la managementul iniial
Comorbiditi semnificative
Exacerbri frecvente
Aritmii nou aprute
Diagnostic incert
Vrsta naintat
Suport insuficient la domiciliu

Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com


Managementul optimist al BPOC:
perspectiva medicului
Material video cu un pacient: Julie

Ultima exacerbare grav


a Juliei a fost acum 18
luni
Acum nu mai trebuie s se
bazeze pe fiica ei
Se simte bine pentru c se
ngrijete singur acas
Julie poate acum s calce, s
gteasc pentru copii i
pentru ea nsi i poate da o
mn de ajutor la curenie
Material video cu un pacient:
Elizabeth
Atunci cnd Elizabeth a
aflat diagnosticul de
BPOC, nu a mai fost
att de speriat i s-a
simit mai sigur
A fost suficient de ncreztoare ca s
i ia din nou un serviciu cu program
redus
i-a reluat relaia cu familia i acum se
bucur de nepoi
Elizabeth nu se mai teme de viitor
Managementul optimist al BPOC:
perspectiva pacientului
Elemente cheie din
Modulul 4 (1)
BPOC este o boal tratabil
Managementul BPOC trebuie individualizat
Renunarea la fumat este singura i cea mai
eficient modalitate de a reduce riscul apariiei
BPOC1
Terapiile adresate BPOC includ
bronhodilatatoare, corticosteroizi i
combinaiile dintre acestea
Tratamentele non-farmacologice sunt benefice
pentru ameliorarea calitatii vieii pacienilor

1. Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com


Elemente cheie din
Modulul 4 (2)
Exacerbrile pot accelera declinul funciei
pulmonare i altereaz semnificativ calitatea
vieii14

~50% din exacerbri nu sunt raportate


medicilor2

Cunoaterea mai buna a simptomelor poate


ajuta pacienii s raporteze mai precoce
exacerbrile, n aa fel nct terapia s poat
fi iniiat mai devreme
1. Seemungal. Am J Respir Crit Care Med 1998; 2. Seemungal.
Am J Respir Crit Care Med 2000; 3. Donaldson. Thorax 2002;
4. Spencer. Eur Respir J 2004
Concluzii
Elemente cheie din Modulul 1

Se estimeaz c BPOC va deveni a


treia cauz principal de deces din
ntreaga lume n 20201
BPOC este subdiagnosticat n toate
stadiile2,3
Pe msur ce BPOC progreseaz:
Calitatea vieii pacientului se deterioreaz
ndatoririle zilnice sunt afectate
Pacientul i poate pierde autonomia
1. Murray CJ & Lopez AD. Lancet 1997; 2. Mannino DM et al. MMWR
Surveill Summ 2002; 3. Mannino DM et al. Arch Intern Med 2000
Elemente cheie din Modulul 2

BPOC este o afeciune cu multiple


componente, inflamaia cilor aeriene
fiind componenta central

Disfuncia mucociliar, modificrile


structurale i bronhospasmul contribuie
deasemenea la limitarea fluxului aerian

Efectele sistemice ale BPOC amplific


morbiditatea i mortalitatea bolii
Elemente cheie din Modulul 3

Diagnosticul clinic de BPOC trebuie luat n


considerare la orice pacient care prezint:
dispnee
tuse cronic sau producie de sput
istoric de expunere la factorii de risc pentru boal
Diagnosticul trebuie confirmat prin spirometrie
Comorbiditile sunt frecvente n BPOC i
trebuie identificate n mod activ
Ar trebui ca pacienii >45 ani, cu boal
cardiovascular i ali factori de risc, s fie
evaluai n vederea identificrii BPOC?
Elemente cheie din
Modulul 4 (1)
BPOC este o boal tratabil
Managementul BPOC trebuie individualizat
Renunarea la fumat este singura i cea mai
eficient modalitate de a reduce riscul apariiei
BPOC1
Terapiile adresate BPOC includ
bronhodilatatoare, corticosteroizi i
combinaiile dintre acestea
Tratamentele non-farmacologice sunt benefice
pentru calitatea vieii pacienilor

1. Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com


Elemente cheie din
Modulul 4 (2)
Exacerbrile pot accelera declinul
funciei pulmonare i altereaz
semnificativ calitatea vieii14
~50% din exacerbri nu sunt raportate
clinicienilor2
Cunoaterea aprofundat a
simptomelor poate ajuta pacienii s
raporteze mai precoce exacerbrile, n
aa fel nct terapia s poat fi iniiat
mai devreme
1. Seemungal. Am J Respir Crit Care Med 1998; 2. Seemungal.
Am J Respir Crit Care Med 2000; 3. Donaldson. Thorax 2002;
4. Spencer. Eur Respir J 2004
ntrebri finale:

Ce beneficii aduce un
management adecvat al BPOC
asupra vieii pacienilor?

Care sunt obiectivele globale ale


managementului actual al BPOC?