Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
intervenit operator
Peritonita prin ruptura de rect (colostomie temporara)
PAR
http://www.toplineshop.ro/coafura/colorare-profesionala/vopsea-semi-permanenta/
http://www.bucataras.ro/retete/prajitura-cu-merenuci-si-scortisoara-8674.html
http://linksmedicus.com/main-menu/books/?gclid=CPfO5vvn5csCFdYK0wodFOQPfQ
http://www.bucataras.ro/retete/chec-rapid-si-ieftin-57236.html
Prof. Univ. Dr. RUXANDRA IONESCU
O nou nelegere a factorilor care influeneaz lupusul eritematos sistemic (LES) i nelegerea
autoimunitii au creat multiple opiuni terapeutice n aceast boal i o mai bun utilizare a
medicamentelor tradiionale. De asemenea, au nceput s fie evaluate i aplicate tratamentele
preventive. Prevenia bolilor cardiovasculare, a osteoporozei i monitorizarea atent a
activitii bolii au ameliorat morbiditatea i mortalitatea pacienilor cu LES.
b) mortalitatea n rndul acestor bolnavi, dei semnificativ redus fa de anul 1950, cnd peste
50% dintre pacieni decedau dup 5 ani, continu s fie mare, chiar dac n anul 1990
aproximativ 68% dintre pacieni supravieuiau dup 20 ani de evoluie a bolii (1),
d) prea muli medici trateaz formele uoare de lupus cu cortizonice, pentru c nu sunt
familiarizai cu asocierea altor medicamente, antrennd o patologie iatrogen.
Cu toate acestea, ultimii ani au fost marcai de progrese remarcabile n ngrijirea pacienilor cu
LES. La acestea a contribuit nelegerea patogeniei autoimunitii i a etiopatogeniei bolii, ceea
ce a permis extinderea paletei terapeutice.
Dezvoltarea ntre anii 1990 i 2000 a unor indici validai de evaluare a activitii bolii a
contribuit la stabilirea unor strategii de obinere a remisiunii bolii. Cei mai utilizai dintre acetia
sunt SLAM (Systemic Lupus Activity Measure), SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus
Disease Activity Index), i BILAG (British Isles Lupus Assesement Group)
Evaluarea iniial a activitii bolii este crucial pentru c reprezint baza deciziilor terapeutice.
La aceasta se adaug evaluarea distrugerilor tisulare datorate att bolii, tratamentului folosit, ct
i altor factori fr legtur cu cei menionai. Scorurile de distrugere a SLICC/ACR (Systemic
Lupus International Cooperating Clinics/American College of Rheumatology) evalueaz efectul
bolii de la debut i modificrile organice nregistrate. n final trebuie evaluat i calitatea vieii
pacienilor cu LES, indicii utilizai fiind cei folosii pe scar larg i n poliartrita
reumatoid: Health Assessement Questionnaire (HAQ) i Short Form 36 (SF- 36). Aceti indici
nu se coreleaz ntotdeauna cu indicele de activitate SLEDAI deoarece sunt centrai n special pe
suferina articular (2). n ultimii 5 ani, o serie de rapoarte au demonstrat c strategiile preventive
pot influena prognosticul i calitatea vieii pacienilor. Acestea vizeaz educaia pacienilor cu
LES i creterea complianei, accesul la specialist, depistarea precoce a boli cardiovasculare i a
osteoporozei precum i identificarea prezenei anticorpilor antifosfolipide i a sindromului
antifosfolipidic, n vederea iniierii unei terapii adecvate.
Aa nct nu greim dac considerm aceast boal ca un veritabil factor de risc pentru
ateroscleroz. Strategiile de prevenire a aterosclerozei accelerate din lupus sunt reprezentate de:
f) folosirea dozelor cortizonice cele mai mici posibile i asocierea hidroxiclorochinei, cu efecte
favorabile pe profilul lipidic.
Progresele legate strict de terapia LES se refer la folosirea adecvat a unor medicamente mai
vechi i introducerea unor noi terapii: hormonale, imunosupresoare i biologice.
Dintre medicamentele vechi, antimalaricele de sintez, folosite pentru efectele benefice asupra
manifestrilor cutanate i articulare, previn recderile de boal, atenueaz producia de anticorpi
antifosfolipide, scad indexul distrugerilor tisulare i amelioreaz dislipidemia. Efectele se
datoreaz inhibrii producerii unor mediatori ai inflamaiei, scderii produciei de autoanticorpi
i a proliferrii limfocitelor. De asemenea, antimalaricele blocheaz absorbia razelor UV, ceea
ce explic efectul lor fotoprotector. Folosirea hidroxiclorochinei n sarcin, dei mult timp
controversat, pare s fie sigur, studiile artnd c substana nu este teratogen (7).
Dapsona n doz de 100-200mg/24h s-a dovedit util n special n leziunile buloase, iar
talidomida n doze de 100-300mg/24h poate fi folosit n formele refractare la terapiile uzuale.
Ameliorarea apare de regul n primele 2 sptmni, dar folosirea medicamentului trebuie fcut
cu
Glucocorticoizii, de care se face mult abuz n LES, sunt utili pentru corectarea citopeniilor,
tratamentul vasculitelor, serozitelor, afectrilor nervoase i renale. n lipsa afectrilor organice,
doza de cortizonic nu trebuie s fie mai mare de 10 mg/24h. Dozele mari amelioreaz supravie
uirea pacienilor cu nefrit lupic i afectri cerebrovasculare.
Exist de asemenea studii n care au fost folosite doze foarte mari de CYC (50mg/kg/24h iv 4
zile), urmate de administrarea factorului de stimulare a coloniilor granulocitare, fr transplant
de celule stem. Acestea au raportat o remisiune prelungit la 35% dintre pacieni, dei acetia nu
rspunseser anterior la alte terapii imunosupresoare (11). Terapia prelungit cu CYC este
asociat cu creterea riscului infeciilor, infertilitii i neoplaziilor. Asocierea cortizonicelor,
dei mbunt ete prognosticul renal, crete riscul infeciilor.
Azatioprina poate fi folosit ca terapie de novo, dar cel mai frecvent este utilizat pentru
meninerea remisiunii.
Deoarece terapiile menionate pn acum au o serie de limite, legate de aciunea lor nespecific,
remisiunile incomplete i multiplele efecte adverse, n ultimii ani s-au ncercat o serie de alte
medicamente. Pentru leziunile cutanate refractare la terapiile clasice s-au mai ncercat tacrolimus
i pinecrolimus topic, cu rezultate ns modeste. Terapiile hormonale ncearc s contracareze
excesul de estrogeni i prolactin. Multiple studii cu dehidroepiandrosteronul (DHEA) n doz de
200mg/24h au demonstrat reducerea recderilor de boal, posibilitatea reducerii cortizonicelor,
ameliorarea mineralizrii osoase i a funciilor cognitive (13). Bromcriptina, un agonist al
dopaminei, inhib selectiv secreia de prolactin, crescut n LES. Medicamentul s-a dovedit a
reduce activitatea bolii. Se administreaz n doze de 3,75+7,5mg/24h. Ameliorarea indus de
bromcriptin este comparabil cu cea indus de hidroxiclorochin. S-au mai ncercat patch-urile
cu testosteron, tamoxifen.
n anii din urm s-au acumulat o serie de date care atest efectele favorabile ale mycofenolatului
mofetil (MMF) n lupus. Pn n anul 1990, medicamentul a fost folosit doar n patologia legat
de transplant. Substana este activ prin metabolitul su, acidul mycofenolic, care inhib
inozinmonofosfat-dehidrogenaza determinnd prin aceasta reducerea sintezei de purine i
blocarea proliferrii limfocitelor. Efectul favorabil n LES este datorat att inhibrii proliferrii
limfocitelor ca rspuns la antigen, ct i scderii produciei de molecule de adeziune i reducerii
recrutrii de leucocite la locul inflamaiei.
Eficiena MMF n nefrita lupic a fost dovedit n studii clinice, medicamentul fiind util att n
inducerea remisiunii la pacienii care nu tolereaz CYC, ct i n meninerea remisiunii. n
studiul lui Chan i Tang (14), efectuat pe 42 pacieni cu nefrit difuz proliferativ, randomizai
s primeasc prednison i MMF sau predison i CYC oral pe o perioad de 12 luni, urmat de
azatioprin, rezultatele obinute au fost asemntoare Exist un studiu n derulare, sponsorizat
de FDA, care compar MMF cu CYC. n ciuda entuziasmului, MMF rmne un imunosupresor
eficient pentru meninerea remisiunii la fel ca i azatioprina.
De asemenea folosirea unui receptor solubil pentru CTLA-4 reprezentat de CTLA-4 Ig a suprimat
nefrita pe modele experimentale. Anticorpii monoclonali anti B7 s-au asociat cu scderea
produciei de anticorpi anti ADNdc. Mai sunt n studiu anticorpi anti C5 dovedii a interfera cu
activitatea C5. Este n derulare un studiu de faz II cu anticorpi monoclonali umaniza i folosii
n nefrita lupic.
Dovedirea rolului IL10 n patogenia LES prin inducerea unei hiperactiviti a limfocitului B a
dus la ncercarea blocrii acestei citokine folosind anticorpi monoclonali anti IL-10 n doz de
20mg zi. Studiile au demonstrat tolerana bun a preparatului, scderea activitii bolii i a
necesarului de cortizonic.
LJP-394 (Abetimus sodium, Riquent) reprezint patru oligonucleotide B toleragen care ac-
ioneaz ca un anti-ADNdc. Riquent interfer cu producia de anticorpi, prin blocarea
rspunsului limfocitului B la imunogeni i ndeprtarea acestuia prin apoptoz. Administrat n
perfuzie sptmnal, medicamentul s-a dovedit util la pacienii cu titruri crescute de anticorpi
anti ADNdc, n prezent fiind n derulare un studiu de faz III (16).
Rezultate promitoare s-au obinut i cu rituximab, un anticorp chimeric monoclonal anti CD20
de pe limfocitul B. CD20 este un marker specific celulei B, prezent n toate stadiile de dezvoltare
ale acesteia, exceptnd stadiile precoce i tardive. Rituximabul determin reducerea numrului
de celule B prin inducerea apoptozei acestora sau prin liza lor, fie mediat de complement sau
prin reacie de citotoxicitate mediat celular via macrofage i celule NK (atural killer).
Medicamentul a fost aprobat n anul 1997 pentru tratamentul limfoamelor B non-hodgkiniene i
a mai fost evaluat la pacienii cu trombopenie idiopatic cronic, granulomatoz Wegener i
poliartrit reumatoid. Rezultate promitoare au fost observate i la pacienii cu nefrit lupic
rezistent la imunosupresie, n asociere cu CYC i doze mari de glucocorticoid (17). Asocierea
menionat a determinat reducerea semnificativ a scorului SLAM, reducerea necesarului de
prednison, normalizare C3 fr ns s se nregistreze o reducere semnificativ a titrului de
anticorpi anti-ADN nativ (18). Prezena anticorpilor antichimerici umani a fost observat la 25%
dintre pacieni (17).
Imunoabsorbia C1q este eficient i sigur la pacienii cu acutizri de boal, dar fr afectri
organice majore. C1q este cunoscut a fi responsabil de clearance-ul inadecvat al celulelor
apoptotice, iar creterea anticorpilor anti-C1q a fost frecvent asociat cu nefrita proliferativ sau
cu recderile de boal.
Imunoablaia i transplantul de celule stem nu pare s ofere avantaje comparativ cu dozele mari
de CYC, dar este mult mai scump. Remisiunea obinut la aproximativ 66% dintre subiecii
studiai a fost urmat de recderi ulterioare la o treime dintre pacieni i de o mortalitate de 12%
(19).
Terapia genic are aplicaii limitate, dar este posibil ca n viitor s-i dovedeasc eficiena. n
concluzie, nelegerea factorilor care influen eaz boala a contribuit la dezvoltarea unor opiuni
terapeutice i a permis o utilizare adecvat a terapiilor existente. Implicarea factorilor hormonali
n producerea bolii a dus la elaborarea de noi terapii hormonale de tip DHEA i bromcriptin,
care s contracareze excesul de prolactin i nivelurile sczute de testosteron. Medicamentele
imunosupresoare de tipul MMF i ciclosporinei ncep s nlocuiasc cortizonicele n lupus.
Terapia biologic este cu cel puin 10 ani n urma celei din poliartrita reumatoid.
BIBLIOGRAFIE
1. Urowity MB, Gladman DD How to improve morbidity and mortality in systemic lupus
erytematosus, Rheumatology 2000, 39: 238-244
2. Fernando MA, Isenberg DA How to monitor SLE in routine clinical practice, Ann Rheum
Dis 2005, 64: 524-527
3. Manzi S, Meilham EN Age specific incidence rates of myocardial infarction and angina
in women with systemic lupus erytematosus: comparison with the Framingham study, Am J
Epidemiol 1997, 145: 408-415
4. Hahn BH Systemic lupus erythematosus and accelerated atherosclerosis, N Engl J
Med 2003, 349 2379-2380
5. Ramsey-GordonR, Dunn JE, Huang CF Frequency of fracture in women with systemic
lupus erytematosus, Arthr Rheum 1999,42. 882-90
6. Wahl DG, Bounameaux H, Sarasin FP Prophilactic antitrombotic therapy for patients
with or without antiphospholipid antibodies: do the benefits outweight the risks? A decision
analysis, Arch Intern Med 2000,160:2042-2048
7. Costedoat-Chalumeau N, Amoura Z, Duhaut P Safety of hydroxichloroquine in
pregnant patients with connective tissue diseases: a study of hundred thirty three cases
compared with a control group, Arthr Rheum 2003, 46. 3207- 3211
8. Tseng S, Pak G, Washenik K Rediscovering thalidomide: a review of its mechanism of
action, side effects and potential uses, J Am Acad Dermatol 1996, 35: 969-979
9. Hallegua D, Wallace DJ Cyclosporine for lupus membranous nephritis: experience with
ten patients and review of the literature, Lupus 2000, 9: 241-251
10. Houssiau FA, Asconcelos C Immunosuppresive therapy in lupus nephritis: the Euro-
Lupus Nephritis trial, a randomized trial of lowdose versus high dose intravenous
cyclophosphamide, Arthr Rheum 2002, 46: 2121-31
11. Brodsky RA, Petri M Immunoablative highdose cyclophosphamide without stemcell
rescue for refractory severe autoimmune disease for refractory, severe autoimmune
disease, Ann Int Med 1998,129:1031-1035
12. Mac Grown J, Isenberg D Systemic lupus erytematosus, in: Rheumatology Highlights
1999- 2000 Health Press Limited, London, 2000: 61-69
13. Mease PJ, Lahita RG Dehydroepiandrosterone improves systemic lupus erytematosus,
Abstr Arthr Rheum 2000, 43: 271
14. Chan TM, Tang C Efficacy of mycophenolate mophetil in patients with diffuse proliferative
lupus nephritis, N Engl J Med 2000, 343: 1156-1162
15. Strand V New therapies for systemic lupus eritematosus, Rheum Dis Clin N Amer 2000,
26: 389-406
16. Wallance DJ, Tunlin JA LJP (Abetimus,Riquent) in the management of systemic lupus
eritematosus, Lupus 2004,13. 323- 327
17. Lonely JR Cell depletion as a novel treatment for systemic lupus eritematosu, Arthr
Rheum 2004, 50: 2580-2588
18. Leandro MJ, Edwards JC, Cambridge G, Isengerg DA An open study of B lymphocite
depletion in systemic lupus eritematosus, Arthr Rheum 2002, 46: 2673-2677
19. Jayne D, Tyndall A Autologous stem cell transplantation for systemic lupus
eritematosus, Lupus 2004,13. 359-365
Link-uri