Sunteți pe pagina 1din 18

ORTOPEDIE - TRAUMATOLOGIE

SEF DE LUCRARI

DR. UNGURIANU SORIN

ORTOPEDIA SE OCUPA DE CORECTIA SI TRATAREA AFECTIUNILOR CE APAR LA NIVELUL SCHELETULUI

ORTO = DREPT
PEDOS = PICIOR

TRAUMATOLOGIA SE OCUPA DE EFECTELE AGRESIUNILOR AGENTILOR TRAUMATICI DIRECTI SI INDIRECTI LA


NIVELULUL SCHELETULUI OSOS

TRAUMATOLOGIA

FRACTURI GENERALITATI,

ENTORSE, TRAUMATISME TENDOANE SI TRAUMATISME MUSCULARE

LUXATII

FRACTURILE MEMBRULUI SUPERIOR SI A CENTURII SCAPULARE

FRACTURILE MEMBRULUI INFERIOR

FRACTURILE COLOANEI VERTEBRALE SI A CENTURII PELVINE

POLITRAUMATISMELE

PROTEZAREA MEMBRELOR

ORTOPEDIA

DIFORMITATILE COLOANEI VERTEBRALE

OSTEODISTROFII: OSTEONECROZE, OSTEOCONDROZE;

OSTEOPOROZA, OSTEOLIZA, OSTEOMALACIA

ARTROZELE

INFECTIILE OSOASE

TUMORILE OSOASE

LUXATII CONGENITALE, MANIFESTARI OSOASE DIN COLAGENOZE

FRACTURI DEFINITIE

Fractura o solutie de continuitate la nivelul osului, produsa in urma unui traumatism de o oarecare
violenta; uneori, fractura se produce in urma unui traumatism de mai mica importanta, care actioneaza
asupra unui os fragilizat printr-o suferinta anterioara (osteoporoza, tumoare osoasa, osteita etc.).

fracturi

fracturi

1
ETIOLOGIE

Frecventa. Se apreciaza ca fracturile reprezinta 10% din totalul traumatismelor si sunt de 10 ori mai
frecvente decat luxatiile. Aceasta frecventa creste in mod deosebit in cazuri de catastrofe, accidente de
circulatie.

Varsta: frecventa cea mai mare se situeaza intre 2040 de ani.

La copii frecventa lor este mai mica, daca le raportam la numarul mare de traumatisme pe care acestia le
sufera. Aceasta se explica prin elasticitatea mai mare a oaselor, prin greutatea mai mica a corpului si prin masa
musculara mai redusa. In schimb decolarea epifizara este mai obisnuita.

La batrani, fractura se produce si dupa un traumatism mai putin violent, din cauza fragilitatii particulare a
osului prin osteoporoza.

MECANISME DE PRODUCERE

DIFERA IN FUNCTIE DE STRUCTURA OSULUI:

OS SANATOS

OS BOLNAV:

- OSTEOPOROZA

- METASTAZA OSOASA

MECANISME DE PRODUCERE
directe si indirecte

1.Fracturile directe. Fractura se produce la nivelul la care actioneaza forta reprezentata prin zdrobire,
compresiune sau soc violent. Acestea sunt fracturile din marile accidente care se asociaza cu leziuni mai mult sau
mai putin grave ale partilor moi.

FRACTURI DIRECTE

FRACTURI DIRECTE

FRACTURA DIRECTA

2.Fracturile indirecte. Fractura se produce in alt loc decat acolo unde a


actionat agentul traumatic. Aceste fracturi sunt cele mai numeroase si, dupa
modul de aplicare a traumatismului, se pot produce diferite tipuri
anatomopatologice de fracturi.

FRACTURI INDIRECTE

FRACTURI INDIRECTE

MECANISME DE PRODUCERE

compresiune in lungul axului osului, ducand la fractura epifizei, ca in


fracturile de astragal sau de pilon tibial, in urma caderilor de la
inaltime;

2
flexiune, cand forta se exercita asupra unei extremitati osoase, cealalta fiind
fixata. Se produce o tendinta la exagerarea sau redresarea unei curburi
osoase care, depasind elasticitatea normala, rupe osul la maximum de
curbura ;

FRACTURI PRIN FLEXIUNE

FRACTURI PRIN COMPRESIUNE

tractiune, in urma contractiilor musculare violente care duc la smulgerea


unor fragmente osoase, ce reprezinta zone de insertie tendinoasa, sau
fracturile parcelare ale epitfizelor prin tractiune ligameretara ;

torsiune, cand forta vulneranta produce o rasucire a membrului,


determinand totodata o fractura spiroida sau helicoidala.

FRACTURI PRIN TORSIUNE

TIPURI DE FRACTURI

Fracturile incomplete se observa mai ales la copii si se prezinta sub urmatoarele forme :

deformarea osului in grosime, care are loc printr-un mecanism de presiune in lungul osului. In aceste
conditii se produce mai mult o dislocare trabeculara in regiunea metafizara care se traduce radiografic
printr-o usoara ingrosare fusiforma sau in inel;

ruperea incompleta sau inflexiunea se observa la copii, cand datorita elasticitatii osului si a
grosimii 'periostului, se produce un traiect de fractura care intereseaza numai corticala dinspre
convexitatea osuiui.
Este clasica fractura en bois vert .

ruperea incompleta sau inflexiunea se observa la copii, cand datorita elasticitatii osului si a
grosimii 'periostului, se produce un traiect de fractura care intereseaza numai corticala dinspre
convexitatea osuiui.

FRACTURA IN LEMN VERDE

ANATOMIE PATOLOGIC

3
Traiectul de fractura poate sa aiba sediul variabil, in caz de fractura directa si, dimpotriva, sa se situeze
la nivelul punctelor slabe ale osului, daca fractura este indirecta. El poate sa fie transversal, oblic,
spiroid, longitudinal.

Traiect de fractur

Spiroid Oblic

4
Deplasarea fragmentelor este variabila, uneori minora, alteori este
complexa.
Aceasta deplasare se poate face :

- prin translatie, cand unul din fragmente este deplasat inainte, inapoi, intern sau extern fata de
celalalt fragment;

- prin ascensiunea unui fragment in lungul celuilalt, producand incalecarea lor;

- prin rotatie, cand un fragment se roteste in jurul axului sau longitudinal, in vreme ce celalalt ramane
imobil, sau ambele fragmente se rotesc unul fata de celalalt; in aceste cazuri exista decalajul, frag-
mentelor ;

- prin unghiularea unui fragment fata de celalalt.

5
Cu deplasare

Fr deplasare

Deplasari combinate

Translaie-Angulaie

nfundare

SEDIUL FRACTURII

este important pentru diagnostic, prognostic si tratament;

unui os lung i se disting: diafiza, doua metafize si doua regiuni epifizare;

intre metafiza si epifiza, la copil exista placile de crestere;

fractura diafizara are o suprafata redusa de contact;

fractura metafizara si epifizara are suprafata mai intinsa de contact;

fracturile epifizare au uneori traiectul situat articular, in acest caz se numesc fracturi
intraarticulare.

6
CLASIFICARE AO

1. HUMERUS

2. RADIUS

3. FEMUR

4. TIBIE

5. COLOANA

6. BAZIN

7. MANA

8. PICIOR

9. CRANIU

7
8
9
10
11
CLASIFICARE AO HUMERUS

CLASIFICARE AO RADIUS

CLASIFICARE AO FEMUR

CLASIFICARE AO TIBIE

CLASIFICAREA FRACTURILOR DESCHISE Gustilo Anderson

Criterii : - energia agentului vulnerant

- dilacerarea partilor moi

- contaminarea

CLASIFICARE GUSTILO ANDERSON

Tipul I- energie joasa

- plaga sub 1 cm

- plaga curata

12
Tipul II

- energie medie

- plaga > 1 cm.

- fara leziuni extinse parti .moi

- fara avulsii, fara lambouri

- fara contaminare importanta

Tipul IIIA

- inalta energie

-dilacerari extensive, lambouri

- focarul acoperit de parti.moi

- contaminare medie

Tipul IIIB
focarul expus, decolari periostale pierdere de parti moi
contaminare masiva

Tipul IIIC
= tip IIIB + leziuni arteriale

FRACTURILE COPILULUI
Clasificarea SALTER

I II III IV V

Semne de probabilitate

deformare

scurtare

echimoz

durere la palpare

13
Semne de certitudine

mobilitate anormal

crepitaie osoas

netransmisibilitatea micrii

ntreruperea continuitii osoase

!!! NU se cauta

EXAMEN RADIOLOGIC

Doua incidente avand intre ele un unghi de 90 (fata si profil); rareori sunt necesare si incidente oblice;

Doua articulatii vecine focarului de frctura;

Radiografii ale celor doua membre

comparativ (necesare relativ rar);

Imediat dupa traumatism, unele traiecte de fractura sunt dificil de descoperit (exemplu: fractura de
scafoid); pentru a evita o greseala se vor executa in astfel de cazuri doua radiografii: in urgenta si la 10-14
zile dupa accident. ! radiografiile trebuie sa fie de buna calitate

EXAMENE PARACLINICE

1. Tomografia computerizata
2. Scintigrafia

3. Rezonana magnetic nuclear

Fractur osteocondral condil femoral

14
EVOLUTIE

fractura evolueaza catre sudura extremitatilor fracturate printr-o formatie denumita calus.

PATRU FAZE EVOLUTIVE

1Faza hemoragica si hiperemica (faza psoudoinflamatorie).


revarsatul sanguin,hematomul post fracturar, se retrage
2. Faza calusului fibros :. Celulele conjunctive nediferentiate care au invadat hematomul se multiplica si se
transforma in celule formatoare de os (osteoblaste) si de cartilaj (condroblaste) Acest tesut de neoformatie duce
la unirea fragmentelor osoase cu un calus fibros, in interiorul caruia se gasesc si insule de tesut cartilaginos .
3. Faza calusului osos primitiv : Catre a treia saptamana de evolutie, calusul fibros incepe sa se mineralizeze iar
zonele cartilaginoase incep sa sufere un proces de osificare encondrala, astfel ca se ajunge la un calus osos
primitiv cu trabeculatie dezordonata.
4. Faza calusului osos definitiv dureaza pana la 2 3 luni

Complicatiile generale imediate.

Ele sunt consecinta traumatismului si sunt dependente de violenta acestuia si de teren.

1. Congestia pulmonara se instaleaza la batrani repede dupa traumatism, ducand la bronhopneumonie


grava.
2. Tulburari urinare apar la batrani cu adenom de prostata care, pana la accident urinau multumitor.
3. Infectia urinara, care urmeaza retentiei de urina cu azotemia consecutiva, poate sa pericliteze viata
accidentatului.\
4. Diabetul, care era latent inaintate de traumatism, poate sa ia un aspect clinic sever, ducind la
acidoza.

15
5. Embolia grasoasa, altadata contestata, se admite azi ca este destul de frecventa si constituie o
complicatie grava. Grasimea medulara vehiculata de la nivelul focarului de fractura, poate sa produca
embolii grasoase pulmonare cu dispnee, junghi toracic, paloare, senzatie de moarte iminenta.
Emboliile grasoase cerebrale pot sa duca la o stare de somnolenta, amnezie, confuzie sau tulburari
vizuale.In cazul emboliei grasoase, la 23 zile de la accident, urinile contin picaturi fine de grasime
iar uneori capata un aspect lactescent.

Complicatii locale, imediate

1.Fractura deschisa. Comunicarea focarului de fractura cu


exteriorul se poate face printr-o plaga produsa din afara
de catre agentul vulnerant. In acest caz plaga este mare,
adesea anfractuoasa, cu corpi straini inclusi si practic
infectata. Alteori, comunicarea focarului cu exteriorul se
face dinauntru, prin inteparea pielii si a tesuturilor moi de
catre unul din fragmentele osoase, cu ocazia unei
mobilizari imprudente a fragmentelor sau in urma unei
tentative de reluare a mersului, imediat dupa accident. In
aceste cazuri plaga este punctiforma si fractura poate sa
fie considerata neinfectata.

Comunicarea focarului de fractura cu exteriorul face ca


hematomul fracturar sa se scurga (si prin aceasta se intarzie
procesul de cicatrizare), iar pe de alta parte se deschide poarta pentru infectie.

2.Infectarea focarului de fractura perturba in mod grav procesul de consolidare, ajungandu-se la osteita
si pseudartroza.

Infectia duce la lichefierea calusului fibrinoproteic din primele zile, datorita toxinelor microbiene de tipul
streptokinazei. In mediul septic diferentierea celulara spre linia condroblastica si cea osteoblastica nu se mai
produce, incat se scoate din mecanismul osificarii contributia osteoblastelor. Prin toate aceste mecanisme,
infectia se dovedeste a fi un factor inhibitor al procesului de consolidare.

3.Leziunile nervoase. Deosebit de expusi la traumatisme sunt nervul radial, care poate fi lezat la nivelul
santului de torsiune al humerusului, nervul sciatic popliteu extern, la nivelul gatului peroneului si nervul median
la plica cotului. Dar si celelalte trunchiuri nervoase pot sa fie lezate, fie in momentul traumatismului, fie printr-
unul din fragmente. Leziunile pot sa mearga de la simpla contuzie a nervului (neuropraxis), la inteparea acestuia
cu intreruperea cilindraxilor (axonotmesis) si pana la sectiunea completa a nervului (neurotmesis). Asocierea
leziunii nervoase la fractura impune, din punct de vedere terapeutic, interventia chirurgicala.

16
4.Leziunile vasculare duc la hemoragii mari prin ruperea unor vase importante, cu instalarea unei anemii grave.
Inteparea unui vas de calibru mare duce la constituirea unui hematom pulsatil sau a unui anevrism.

5.Trombozele venoase. Sunt cunoscute edemele cronice ale membrelor dupa scoaterea aparatelor gipsate de
imobilizare a fracturilor. Frecventa complicatiilor trombotice la nivelul membrului pelvian este mai mare la
persoanele in varsta si la cei cu deficiente cardiace.

6.Ischemia. Membrele pot sa fie private, din cauze diverse, de circulatia sanguina intr-un mod mai mult sau mai
putin important.

a) Ischemia cutanata duce la formarea escarelor care, in momentul desprinderii, deschide focarul de
fractura si produce infectarea ei secundara. De obicei, aceste escare se produc prin apasarea
aparatului gipsat asupra eminentelor osoase (maleole, calcii, crestele iliace) si pot sa fie evitate
printr-o atenta aplicare a gipsului.

b) Daca ischemia este mai profunda ea poate sa atinga nervii, producand o paralizie, care poate sa
fie definitiva, daca circulatia nu se restabileste. Ischemia la nivelul muschilor produce infarctizarea
lor cu scleroza si retractie consecutiva. Aceste ischemii musculare, frecvente la nivelul
antebratului, constituie sindromul Volkmann) si, leziuni similare pot sa fie intalnite si la nivelul
gambei si al piciorului.

c) Cand ischemia este intinsa si mai accentuata se produce gangrena membrului.

7. Interpunerea de parti moi care vor favoriza instalarea pseudartrozei

Lipsa crepitaiei osoase

Diastazis

Complicatii locale tardive

1.Calusul vicios se intalneste cand fractura nu a fost corect redusa sau cand deplasarea s-a
reprodus sub aparatul gipsat. Desi fractura s-a vindecat, restabilirea continuitatii osoase s-a facut
in asa fel, incat ea antreneaza tulburari functionale.

2.Intarzierea de consolidare. Intarzierea de consolidare a fracturilor poate sa tina de o reducere


imperfecta a fragmentelor sau de o contentie insuficienta a lor.

3.Pseudartroza.

17
In intarzierea de consolidare, osificarea reparatoare se efectueaza, dar cu mare intarziere, ceea ce are ca
rezultat o prelungire a timpului de vindecare. Intarzierea de consolidare este o stare tranzitorie, care poate sa
evolueze spre vindecare sau spre pseudartroza.

Pseudartroza este, dimpotriva, o stare definitiva; fara interventie chirurgicala activitatea osteogenica este
definitiv oprita.

In aprecierea starii de pseudartroza, factorul timp nu poate fi invocat. Cel mai bun criteriu clinic
este disparitia durerii din focar la mobilizarea fragmentelor.

Trei tipuri anatomopatologice de pseudartroze:

1.Pseudartroza fibrosinoviala realizeaza o adevarata articulatie rudimentara, cu extremitatile osoase


operculate si modelate unul pe celalalt, cu o capsula articulara si legaturi fibroase interfragmentare si
adesea cu o cavitate sinoviala. Aceasta varietate de pseudartroza este rara.

2.Pseudartroza fibroasa este cea mai frecventa. Extremitatile osoase sunt densificate, uneori efilate, mai
frecvent sunt ingrosate, in picior de elefant, cu canalul medular operculat. Intre, fragmente se gaseste un
tesut fibros dens si dur, ceea ce face ca focarul de pseudartroza sa fie putin mobil si impotenta
functionala redusa, bolnavul putand, sa mearga cu pseudartroza.

Alteori, extremitatile osoase sunt largi, dar rarefiate, cu osteoporoza; aceasta varietate, din punct de vedere
terapeutic, este favorabila.

3. Pseudartroza flotanta. Spatiul interfragmentar este mult mai larg, ajungand la 812 cm si este
umplut cu tesut fibros. Extremitatile osoase sunt efilate, eburnificate, cu obliterarea canalului medular.

Pseudartrozele, in marea lor majoritate, se datoresc greselilor de tratament, starii generale a bolnavului
si caracterului traumatismului.

Caracterul traumatismului. Pierderea de substanta osoasa produsa prin traumatismul initial sau prin
interventia chirurgicala;

Infectia. Daca fractura s-a infectat, consolidarea poate sa esueze ajungand la pseudartroza.

Necroza. Traumatismul poate sa suprime vascuiarizarea unui fragment osos (fractura dubla, fractura
colului femural) si sa intarzie sau sa impiedice consolidarea;

Starea generala a bolnavului. S-a incriminat altadata sifilisul, diabetul, malaria, ca fiind responsabile
de instalarea pseudartrozei.

Greseli de tratament:

-greseli de reducere,;

-greseli de imobilizare, prin imobilizarea insuficienta sau de prea scurta durata;

-greselilor de tehnica chirurgicala prin: lipsa de asepsie, deperiostare larga, fixare defectuoasa
a fragmentelor, folosirea unor materiale de osteosinteza neadeevate.

Osteoporoza posttraumatica

Aceasta osteoporoza, cunoscuta si sub denumirea de sindromul Sdeck-Leriche, se instaleaza in urma


fracturilor sau a entorselor. Evolutia acesteia este legata de factorul determinant care este traumatismul
si de factorii favorizanti cum sunt cel psihic si cel endocrin.

18