FORMATO NICO DE POSTULACIN

La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de DECLARACIN JURADA. La Superintendencia Nacional de Aduanas y de
Administracin Tributaria tomar en cuenta la informacin en ella consignada, reservndose el derecho de llevar a cabo las verificaciones
correspondientes; as como solicitar la acreditacin de la misma. En caso de detectarse que se ha omitido o consignado informacin falsa, se proceder
con las acciones administrativas y/o penales que correspondan.

TIPO DE
NMERO Y NOMBRE DEL PROCESO
CONTRATO
DL. 1057- CAS ( )

DL. 728 ( )

1. DATOS PERSONALES
LUGAR DE NACIMIENTO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES ESTADO CIVIL
( PAS /DEPARTAMENTO)

FECHA DE NACIMIENTO DOMICILIO ACTUAL

EDAD
(dd/mm/aaaa) DIRECCIN N DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

DOCUMENTOS
TIPO N DOCUMENTO N RUC N BREVETE CATEGORA
CARN DE
DNI
EXTRANJERA
NMERO DE TELFONO CORREO ELECTRNICO

FIJO: CELULAR:

2. FORMACIN EDUCATIVA (Seale el grado acadmico o nivel de estudios mximo obtenido)

GRADO ACADMICO O NIVEL FECHA DE MRITO OBTENIDO
FECHA DE EXPEDICIN DEL
DE ESTUDIOS OBTENIDO / ESPECIALIDAD CENTRO DE ESTUDIOS EGRESO (TERCIO, QUINTO SUPERIOR U
GRADO O TTULO (MES/AO)
CICLO (MES/AO) OTROS)

(Puede insertar ms filas si lo requiere)

3. ESTUDIOS DE POSGRADO Y/O ESPECIALIZACIN (Maestra, Doctorado, Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u otros)
FECHA DE
INICIO FIN
DESCRIPCIN INSTITUCIN CERTIFICACI HORAS LECTIVAS
(mm/aa) (mm/aa)
N (mm/aa)

(Puede insertar ms filas si lo requiere)

4. CONOCIMIENTOS TCNICOS Y/U OTROS REQUISITOS SOLICITADOS EN EL PERFIL: (De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria)

1) 3)

2) 4)
(Puede insertar ms filas si lo requiere)

5. CONOCIMIENTOS INFORMTICOS E IDIOMAS: (De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria, indique el nivel mximo alcanzado: BASICO , INTERMEDIO, AVANZADO)

INFORMTICA IDIOMAS NIVEL

Procesador de textos (Word, Hojas de clculo (Excel, OpenCalc, Programa de presentaciones

1) INGLS
Open Office Write, etc) etc) (PowerPoint, Prezi, etc)

2)

1) (Puede insertar ms filas si lo requiere)

OTROS (ESPECIFIQUE)
2)

(Puede insertar ms filas si lo requiere)

6. EXPERIENCIA LABORAL: De la ms reciente a la ms antigua y de acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria.

FECHA DE TIEMPO DE
NOMBRE DE FECHA DE FIN REMUNERACIN TIPO DE
REA CARGO FUNCIONES PRINCIPALES INICIO
(DIA/MES/AO)
SERVICIO (AO-
MENSUAL CONTRATO
MOTIVO DE CESE
LA ENTIDAD (DIA/MES/AO) MES-DIAS)

(Puede insertar ms filas si lo requiere)

7. OTROS DATOS

CUENTA CUENTA CON

POSEE POSEE CERTIFICADO DE ACREDITA SER LICENCIADO
CON DISPONIBILIDAD PARA TIENE DISPONIBILIDAD PARA VIAJAR AL
DISPONIBILIDAD DISCAPACIDAD Y/O REGISTRO DE LAS FUERZAS ARMADAS?
COLEGIATUR LABORAR EN HORARIOS INTERIOR DEL PAIS?
INMEDIATA? EN CONADIS? (Ley N 29973) (Ley N 29248)
A VIGENTE? ROTATIVOS?

SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )

CONDICIN
N DE SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) Marque tipo de discapacidad: SI ( ) NO ( )
ACTUAL:
COLEGIATUR ( ) Fsica ( ) Auditiva
Habilitado ( )
A: ( ) Visual ( ) Mental
No habilitado ( )

Participa o ha participado en alguna

WEB NETE A LA
modalidad formativa en SUNAT? si es
SUNAT ( )
Trabaja o ha trabajado afirmativa seale cual: CMO SE ENTER DE LA
SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) OTRO:______________________
anteriormente en SUNAT? Programa prcticas pre- profesionales ( ) CONVOCATORIA?
____________________________
Programa prcticas profesionales ( )
______
Programa de capacitacin laboral ( )

8. REFERENCIAS LABORALES
NOMBRES Y APELLIDOS DE TELEFONO
EMPRESA/INSTITUCION CARGO CORREO ELECTRNICO
CONTACTO FIJO Y ANEXO

(Puede insertar ms filas si lo requiere)

9. DECLARACIN JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDADES Y DE NO TENER IMPEDIMENTOS NI PROHIBICION PARA CELEBRAR CONTRATOS CON EL ESTADO Ley 28175, 26771
y DS 021-2000-PCM DL 728 / DL. 1057 Y DS. 075-2008-PCM

Declaro bajo juramento lo siguiente: (marque con un aspa "X")

Tiene Familiares Directos dentro del 4to grado de

consanguinidad y 2do de afinidad (conyuge,
conviviente, padre, madre, hijo, hermanos, nietos,
abuelos, tios, hermanos de padres, sobrinos, hijos de Declara estar inhabilitado administrativa o judicialmente para el ejercicio de la profesin,
SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
hermanos, primos hermanos, padrastro, madrasta, para contratar con el Estado o para desempear funcin pblica?
hijastro, suegros, hiernos, nueras, hermanastros,
cuados) trabajando en SUNAT?
De ser afirmativo seale nombre y parentesco:

Declara percibir simultneamente remuneracin y pensin, u honorarios por concepto de

locacin de servicios, asesoras o consultoras, o cualquier otra doble percepcin o
Se encuentra inscrito en el Registro Nacional de
SI ( ) NO ( ) ingresos del Estado, salvo por el ejercicio de la actividad docente y la percepcin de SI ( ) NO ( )
Sanciones de Destitucin y Despido - RNSDD?
dietas por participacin en uno (1) de los directorios de entidades o empresas pblicas, o
por ser miembro nicamente de un rgano colegiado?

Declara tener grado de parentesco hasta el 4 grado de consanguinidad o 2 de afinidad

Se encuentra dentro del Registro de Deudores y por razn de matrimonio o por unin de hecho, con los funcionarios de direccin y/o
SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
Alimentarios Morosos - REDAM? personal de confianza de la SUNAT que gozan de la facultad de nombramiento y
contratacin de personal o tenga injerencia directa o indirecta en el proceso de seleccin?

Declara tener impedimento para ser postor o contratista del Estado, de acuerdo a las
Cuenta con antecedentes penales, policiales y/o
SI ( ) NO ( ) disposiciones legales y reglamentarias sobre la materia? Slo para Contratos SI ( ) NO ( )
judiciales?
Administrativos de Servicios (CAS)

10. DECLARACIN JURADA DE LABORAR EN ENTIDADES PUBLICAS LEY N27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General / Resolucin de Contraloria N0120-2000-CG

He brindado servicios en la(s) siguiente(s) Entidad(es) Pblica(s):

PERIODO DE PERIODO DE
SERVICIO: SERVICIO:
NOMBRE DE LA ENTIDAD DIRECCIN INICIO FIN CARGO(S) DESEMPEADOS(S) MOTIVO DE CESE:

(Puede insertar ms filas si lo requiere)

En caso no haya prestado servicio en la Administracin Pblica, marque:

No he prestado servicios en la Administracin Pblica ( )

Firmo la presente DECLARACIN JURADA en seal de conformidad y de cumplimiento con TODOS los requisitos solicitados en la presente convocatoria as como declaro contar con la acreditacin
correspondiente a dichos requisitos y ACEPTO que en caso se detecte que he omitido, ocultado o consignado informacin falsa, la Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administracin
Tributaria proceder con las acciones administrativas y/o penales que correspondan.

Ciudad de ......................................, del ao ........................; del mes de ............................... del da ........

DNI: ............................................. FIRMA: ..................................................................................