Papeles Del Psicólogo

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Papeles del Psiclogo, 2003. Vol. 24(85) (contenido?num=1085).
EL TRATAMIENTO PSICOLGICO DE LA ADICCIN A LA NICOTINA
Elisardo Becoa Iglesias
Universidad de Santiago de Compostela
El consumo de cigarrillos es la primera causa de morbi-mortalidad de las sociedades desarrolladas. Para reducirla, y para ayudar a muchos fumadores a dejar
de fumar, se han desarrollado distintos tratamientos. El tratamiento psicolgico para la adiccin a la nicotina se lleva aplicando desde hace 40 aos y de modo
ecaz. En este artculo se revisa la evidencia existente sobre su ecacia siguiendo distintas fuentes. Toda la informacin cientca disponible en revisiones, meta-
anlisis y guas clnicas permiten concluir que hay tratamientos psicolgicos ecaces, siendo de eleccin la terapia conductual multicomponente. No hay
evidencia de que la ecacia del tratamiento psicolgico se incremente aadiendo terapia farmacolgica (ej., terapia sustitutiva de nicotina). Aunque tambin
existen tratamientos farmacolgicos ecaces stos slo son ecaces aadindoles consejo conductual. Finalmente, se analiza el estado del tratamiento
psicolgico en Espaa para la adiccin a la nicotina, las barreras existentes para una mayor difusin del mismo y la necesidad de que los psiclogos nos
impliquemos ms en el tratamiento psicolgico de los fumadores.
Cigarette smoking is the rst cause of morbi-mortality of the developped countries. Dierent treatments have been developped to help many smokers to
smoking cessation. The psychological treatment for the nicotine addiction has been applied for 40 years of an aective maner. This article review the existent
evidence about its eectiveness following dierent sources. The whole available scientic information in reviews, meta-analysis and clinical guideliness allow to
conclude that there are eective psychological treatments, being of election the multicomponent behavior therapy. There is not evidence that the eectiveness
of the psychological treatment is increased adding pharmacological therapy (ex., nicotine replacement therapy). Although eective pharmacological treatments
also exist these are eective adding elements of behavioral counseling. Finally the state of the psychological treatment in Spain is analyzed for the nicotine
addiction, the existent barriers for a bigger diusion of the same, and the necessity that the psychologists imply ourselves in the psychological treatment of
smokers.
Introduccin
Fumar cigarrillos constituye actualmente el problema ms importante de morbi-mortalidad de los pases desarrollados, que podra ser evitado si los que fuman
abandonasen tal hbito (Peto, Lopez, Boreham, Thun y Health, 1998). En Espaa murieron prematuramente por consumir cigarrillos 55.613 personas en 1998
(Banegas, Dez, Rodrguez-Artalejo, Gonzlez, Graciani y Villar, 2001). Y este nmero no deja de crecer cada ao que pasa. Aunque en los ltimos aos ha
descendido la prevalencia del nmero de fumadores, todava fuma el 34.4% de la poblacin de 16 o ms aos (42.1% varones y 27.2% mujeres) (Ministerio de
Sanidad y Consumo, 2002).
Las distintas medidas para el control del tabaquismo, entre los que estn los programas de tratamiento para los fumadores, se han ido poniendo en marcha en
los distintos pases conforme los informes cientcos indicaban consistentemente la relacin entre fumar y problemas de salud. Poco a poco, aunque de modo
lento por la fuerte presin en contra de la potente industria tabaquera, las administraciones sanitarias de los distintos pases han ido poniendo en marcha
distintas medidas para que las personas no se inicien en el hbito de fumar y para ayudar a los que fuman a que dejen de hacerlo. Es sin duda a partir del
informe del Surgeon General norteamericano de 1964 (USDHHS, 1964), conocido como el informe Terry, que estuvo precedido del informe del Real Colegio de
Mdicos de Londres del ao 1962 (Royal College of Physicians, 1962), cuando en los pases ms desarrollados se empiezan a poner en prctica medidas
efectivas para su control y consiguiente ayuda y tratamiento para que los fumadores dejen de fumar.
En este contexto, los tratamientos psicolgicos efectivos para tratar a los fumadores surgen en los aos 60, de la mano de las tcnicas de modicacin de
conducta, y se expande en los aos 70 (ej.,Schmahl, Lichtenstein y Harris, 1972). Desde esos primeros momentos hasta el da de hoy, se han ido desarrollado
tratamientos psicolgicos efectivos, con tcnicas tan conocidas y utilizadas como son las tcnicas psicolgicas conductuales, cognitivas, motivacionales y de
prevencin de la recada (ver Orleans y Slade, 1993; Schwartz, 1987; Niaura y Abrams, 2002). La relevancia y ecacia de estas tcnicas de intervencin y
http://www.papelesdelpsicologo.es/resumen?pii=1078 1/17
tratamiento con los fumadores es tal que hoy constituyen la base del tratamiento psicolgico de los fumadores, en los distintos tipos y formatos, e incluso en
muchas ocasiones son un(home)
complemento imprescindible del tratamiento farmacolgico para que ste funcione, aunque no siempre se indica claramente que es
tratamiento psicolgico, sino que se disfraza con otros nombres. En todo caso, hoy disponemos de una experiencia con el tratamiento psicolgico de los
fumadores de ms de 40 aos, con cientos y cientos de estudios donde sistemtica y consistentemente han mostrado su ecacia, efectividad y eciencia (ej.,
Fiore et al., 1996, 2000).
En la base del desarrollo y ecacia del tratamiento psicolgico est el hecho de que fumar es una conducta que se explica fundamentalmente, y en primer lugar,
por los factores sociales de disponibilidad, accesibilidad y publicidad; en segundo lugar, por factores psicolgicos de reforzamiento y procesos cognitivos; y, en
tercer, y ltimo lugar, por la dependencia siolgica de la nicotina (Pomerleau y Pomerleau, 1984). Aunque en los ltimos aos en algunos sectores se pretende
un reduccionismo siolgico para la explicacin de esta conducta, la de fumar cigarrillos, auspiciado por los intereses de la industria farmacutica que oferta
productos para su tratamiento, este reduccionismo no tiene base cientca ni apoyo emprico, porque los componentes sociales, psicolgicos y siolgicos
estn claros para explicar por qu las personas fuman, han fumado o van a empezar a fumar (USDHHS, 1994). Para el abandono de los cigarrillos y para
mantenerse abstinente a corto, medio y largo plazo, es necesario tener en cuenta todos estos factores, as como para explicar, tambin, el comportamiento de
consumo o no consumo tanto en adultos, como en nios y adolescentes. Como consecuencia, aunque se utiliza cada vez ms la denominacin de dependencia
de la nicotina (American Psychiatric Assocation, 2000), utilizaremos predominantemente la de adiccin a la nicotina (Maddux y Desmond, 2000).
Dado que la psicologa es la ciencia que estudia el comportamiento humano, no poda ser de otro modo que su aportacin al conocimiento, prevencin y
tratamiento de ese tipo de hbito tan especco y tan fcil de observar y denir (la conducta de fumar) llevase al desarrollo de tcnicas efectivas para su control
y tratamiento.
A continuacin se analizan los tipos de tratamiento psicolgico, su ecacia y las barreras a su mayor difusin.
Abordajes para que los fumadores dejen de fumar y papel del tratamiento psicolgico
Son varios los abordajes existentes para que los fumadores dejen de fumar, que se resumen en los siguientes tipos:
1. Convencer a los fumadores para que dejen de fumar por s mismos (a travs de mensajes en los medios de comunicacin, campaas pblicas
informativas, restriccin del consumo, incremento de precios, etc.).
2. Convencer a los fumadores para que dejen de fumar con consejo mnimo (mdico, psicolgico, farmacutico, de enfermera, etc.).
3. Proporcionarle procedimientos de autoayuda de tipo psicolgico (manuales, folletos, telfono, etc.).
4. Sugerirle al fumador, a travs de su mdico (de atencin primaria o atencin especializada), que deje de fumar con ayuda farmacolgica.
5. Acudir a un tratamiento especializado, especialmente los fumadores ms dependientes, donde la eleccin ser o bien un tratamiento psicolgico
exclusivamente, o bien una combinacin de un tratamiento psicolgico y otro farmacolgico.
6. Acudir a un tratamiento especializado para tratar la dependencia de la nicotina y la comorbilidad psiquitrica y comportamental asociada (en aquellos
casos donde ocurra esto) y donde el tratamiento ser un tratamiento psicolgico o una combinacin de un tratamiento psicolgico o psiquitrico.
El abordaje psicolgico interviene en 5 de las 6 estrategias anteriores, y en muchos casos, el psiclogo es el profesional mejor formado especcamente para
ello, ya que es el que tiene los conocimientos tcnicos especializados para llevar a cabo ese tipo especco de intervencin o tratamiento. Sin embargo, en los
ltimos aos, se aprecia la utilizacin descafeinada y, con mucha frecuencia, descontextualizada, de estrategias psicolgicas (como ocurre por ejemplo, en el
tratamiento especializado de fumadores, o en el caso de existencia de otros trastornos psicopatolgicos asociados a la dependencia de la nicotina). Tambin
podemos encontrarnos con intervenciones sesgadas y mal utilizadas por el desconocimiento de algunos profesionales no psiclogos que utilizan
denominaciones que son inadmisibles desde la esfera psicolgica. Un claro ejemplo lo podemos encontrar en Espaa cuando en el campo mdico se habla, y se
dice que se acta, bajo la denominacin de "apoyo psicolgico". El apoyo psicolgico como tcnica especializada solo podra llevarse a cabo por un psiclogo o
profesional de la salud mental especializado. En el mismo sentido, el apoyo mdico slo puede llevarse a cabo por el mdico, el apoyo farmacutico por el
farmacutico, etc.
Quizs lo que subyace a lo anterior es que el tratamiento psicolgico es imprescindible en el tratamiento de fumadores, como de hecho lo es, aunque no se
quiera reconocer la necesidad de que sea el profesional especializado, el psiclogo, el que lleve a cabo ese tipo de intervencin, bien sola o complementando el
tratamiento farmacolgico para que ste sea efectivo.
Ya dentro del tratamiento psicolgico, son psiclogos todos los que han desarrollado procedimientos hoy imprescindibles para el tratamiento de la adiccin a la
nicotina, como es el caso de la entrevista motivacional (Miller y Rollnick, 1992), tan importante para el consejo como para el tratamiento especializado de
fumadores en la actualidad; son psiclogos los que han desarrollado el modelo de los estadios de cambio de los fumadores, estadios que nos permiten
organizar los tipos de intervencin con los fumadores (Prochaska y Diclemente, 1983); son psiclogos los que han desarrollado los procedimientos de
prevencin de la recada (Marlatt y Gordon, 1985); y son psiclogos los que han desarrollado docenas y docenas de programas multicomponentes psicolgicos
efectivos en el tratamiento de fumadores (ej., Arnedillo y Herrero, 1998; Becoa, 1993; Lando, 1977; Pomerleau y Pomerleau, 1974, Schwarz, 1987) que llevan
dcadas utilizndose en otros pases y en Espaa. Adems, son psiclogos los que aplican estos procedimientos ecientemente porque han sido entrenados
especcamente para ello, como parte de su formacin universitaria y su posterior formacin especializada en salud mental, como ocurre con los psiclogos
especialistas en psicologa clnica.
En suma, el tratamiento psicolgico, y los psiclogos, han tenido y tienen un papel fundamental en la prevencin del tabaquismo, el tratamiento individual o
grupal de fumadores, el consejo psicolgico para dejar de fumar, el desarrollo de manuales de autoayuda para dejar de fumar, la participacin en programas
comunitarios para que la gente reduzca el consumo de cigarrillos, la prevencin de la recada una vez que la persona ha dejado de fumar, y en los tratamientos
combinados de tipo farmacolgico y psicolgico. En este sentido, la evidencia cientca sobre la ecacia de los tratamientos psicolgicos est fuera de toda
duda como comentamos(home)
a continuacin.
La historia del tratamiento de fumadores en otros pases y en Espaa
A principios de los aos 60 surgen las tcnicas psicolgicas de modicacin de conducta, especialmente las aversivas, que hicieron ver el abordaje de los
fumadores de un modo muy optimista, ya que se obtenan altas tasas de abstinencia al nal del tratamiento. En las siguientes dcadas se perfeccionan las
tcnicas psicolgicas con la introduccin de tcnicas cognitivas y estrategias de prevencin de la recada (Marlatt y Gordon, 1985). En los ltimos aos se
complementaron con las tcnicas de incremento de la motivacin para el cambio (Miller y Rollnick, 1992). Los procedimientos farmacolgicos ecaces para
dejar de fumar son muy recientes en el tiempo. Aunque el chicle de nicotina estuvo disponible, por los estudios de Ove Fern, a principios de los aos 70 (ej.,
Fern et al., 1973), no se comenz a comercializar en los distintos pases hasta principios, mediados o nales de los aos 80. El parche de nicotina surge en los
aos 90 y el bupropin en el ao 1997 en Estados Unidos y aos despus en el resto de los pases desarrollados. Tambin han sido y son procedimientos muy
populares la acupuntura y la hipnosis, junto a otro variado grupo de procedimientos para dejar de fumar, los cuales no han mostrado consistentemente ser
ecaces. Por suerte, desde los aos 80, se ha ido generalizando el consejo mnimo, mediante el consejo mdico sistemtico, con el cual muchos fumadores han
dejado de fumar. Igualmente, los procedimientos de autoayuda y los programas comunitarios, han tenido un gran desarrollo, especialmente en otros pases. Lo
cierto es que hoy disponemos, de varios tratamientos donde los psicolgicos ocupan un papel fundamental, especialmente en el tratamiento especializado o
clnico, sin olvidar la importancia que tiene el consejo mdico sistemtico para dejar de fumar y distintos procedimientos de autoayuda (ver Tabla 1).
En el caso espaol, los tratamientos pioneros para los fumadores comienzan a nales de los aos 70, con los primeros tratamientos psicolgicos aplicados a
fumadores, que se van extendiendo paulatinamente en los aos 80, donde ya nos encontramos con tratamientos bien slo psicolgicos (ej., Becoa, 1987a,
1987b), o una combinacin de tratamiento psicolgico y chicle de nicotina (Salvador et al., 1988). En los 80 y 90 se desarrollan mucho los tratamientos
psicolgicos. En los ltimos aos, empiezan a desarrollarse tambin los procedimientos farmacolgicos, al comercializarse el parche de nicotina y el bupropin,
utilizndose en muchos casos combinados con un tratamiento psicolgico, dada la necesidad de abordar y manejar adecuadamente los aspectos esenciales del
tratamiento de motivacin para el cambio, problemas en la fase de abandono y prevencin de la recada. Al mismo tiempo se han desarrollado y perfeccionado
distintos tratamientos psicolgicos en nuestro medio, que al tiempo constituyen tratamientos de referencia tanto a nivel nacional como internacional. Son
hecho relevantes la creacin del Comit Nacional de Prevencin del Tabaquismo en 1996, la elaboracin del Libro Blanco sobre el Tabaquismo en Espaa en
1998 y la paulatina asuncin por parte de los distintos profesionales de la salud de la necesidad de tratar a los fumadores, de que hay tratamientos efectivos y
de que son accesibles (ver tabla 2).
Tipos de tratamiento psicolgico
Consejo mnimo y procedimientos de autoayuda
No hay duda de que el consejo mnimo es el procedimiento de mejor coste-efectividad, especialmente el consejo mdico sistemtico (Russell, Wilson, Taylor et
al., 1979), aunque tambin se ha desarrollado el consejo psicolgico (Becoa y Vzquez, 2001) y el consejo farmacutico. En todos ellos, lo que se hace es utilizar
los principios de consejo que en los ltimos aos ha desarrollado la psicologa y otros profesionales de la salud mental sobre cmo transmitir mejor la
informacin, para que sta sea able y receptiva, y sea capaz de producir cambios en las conductas de las personas. Por su relevancia, este es un campo de
estudio clsico de la psicologa desde su existencia.
Donde la aportacin psicolgica ha sido fundamental es en los procedimientos de autoayuda, bien en forma de folletos, manuales, programas por correo,
telfono, internet, etc. En ellos suele adaptarse a ese formato un programa psicolgico de tratamiento que se ha mostrado efectivo cara a cara. En los prximos
aos es de esperar un gran desarrollo de este tipo de programas por su buena aceptacin por parte de los fumadores. Como ejemplo podemos resear el
programa psicolgico utilizado por correo en Galicia, auspiciado por el SERGAS (Servicio Galego de Sade), en el que participaron 4.000 fumadores ( Direccin
Xeral de Sade Pblica, 2001), con un buen nivel de ecacia y mejor coste-eciencia.
Tratamiento clnico o especializado
Hoy sabemos que en el tratamiento de un fumador, sea de baja intensidad como el consejo mnimo, o una intervencin intensiva, como un tratamiento
psicolgico clnico, que tambin recibe con frecuencia el nombre de especializado, se deben considerar tres fases. La fase de preparacin, en la que se trata de
motivar a la persona para que deje de fumar; la fase de abandono, en la que se le ayuda a conseguir que deje de fumar y, nalmente, la fase de mantenimiento,
en la que se le entrena para que sea capaz de mantener la abstinencia a lo largo del tiempo y prevenir as la recada. Las tres fases son importantes y no hay
que considerar que cada una de ellas es menos importante que otra. Sin la primera es difcil llegar a la segunda y sin alcanzar la segunda va a ser difcil llegar a
la tercera y lograr as que la persona deje de fumar y se mantenga abstinente.
Junto a estas fases, hay que tener en cuenta para el diseo de un tratamiento, aquello que facilita y que impide el abandono de los cigarrillos en la mayora de
los fumadores. Por suerte hoy, dentro de la enorme informacin de que disponemos sobre los fumadores y las variables predictoras de la ecacia y el fracaso
teraputico, sabemos que la ecacia est asociada a la alta motivacin, la preparacin para el cambio, especialmente cuando est preparado para dejar de
fumar en el siguiente mes, a una autoecacia moderada o alta y a disponer de una buena red de apoyo social, especialmente en su casa, con sus amigos, en su
trabajo y en los lugares donde sale o se relaciona habitualmente. Por el contrario, son variables predictoras negativas para dejar de fumar: tener una alta
dependencia de la nicotina, como le ocurre a aquellos que fuman ms de 20 cigarrillos al da, haber tenido un claro sndrome de abstinencia cuando han dejado
de fumar en el pasado y fumar el primer cigarrillo poco tiempo despus de despertarse. Tambin es una variable predictora negativa tener un alto nivel de
estrs, especialmente si ste se ha mantenido a lo largo del tiempo o coincide el periodo de abandono con acontecimientos vitales estresantes como cambio de
trabajo, de localidad, amigos, tener problemas conyugales, divorcio, problemas con los hijos, etc. Y, nalmente, tambin es un predictor negativo tener una
historia de comorbilidad psiquitrica, especialmente si tiene problemas de dependencia del alcohol, esquizofrenia u otros, o si tiene o ha tenido depresin
(Fiore et al., 2000).
Tratamientos combinados: psicolgico y farmacolgico

Dada la ecacia y utilidad del tratamiento psicolgico, y la necesidad de utilizarlo en todo tipo de tratamiento de fumadores, desde la aparicin del tratamiento
(home)utilizar ste combinado con tratamiento psicolgico (ej., Salvador et al., 1988). En los ltimos aos esta tendencia se ha ampliado
farmacolgico ha sido habitual
(Hatsukami y Mooney, 1999; Shiman, Mason y Henningeld, 1998). Sin embargo, en Espaa la utilizacin de tratamientos combinados no siempre se ha hecho
adecuadamente, especialmente cuando es el mdico el que dice que aplica todo y no tiene formacin para hacer lo que dice que hace. El tratamiento
psicolgico especializado es un tratamiento tcnico para el que hay que tener formacin, como la que recibe un psiclogo a lo largo de muchos aos, que no se
puede transmitir en una conferencia, cursillo o curso. La evidencia actual en Espaa indica, por ejemplo, que la terapia sustitutiva de la nicotina no mejora en un
tratamiento clnico la ecacia de un tratamiento psicolgico, siendo la misma menos ecaz que el tratamiento psicolgico cuando se utiliza sola (Secades et al.,
1999).
A esta utilizacin inadecuada que se aprecia en ocasiones ha contribuido en parte la gran presin ejercida por los laboratorios farmacuticos en Espaa, con la
oferta de productos farmacolgicos para los fumadores, que han producido una inacin de publicaciones, revistas, artculos, etc., en una lnea ms comercial
que cientca. Este tipo de campaas ha llevado a una confusin dentro del campo mdico, de los medios de comunicacin y del propio sistema sanitario, al
indicar que "siempre" hay que utilizar tratamiento psicolgico (a veces bajo la rbrica errnea y ambigua de apoyo psicolgico) con el farmacolgico, lo cual
puede ser cierto cuando se lleva a cabo tratamiento farmacolgico, por sus deciencias, pero que no siempre es necesario aplicar cuando se aplica slo
tratamiento psicolgico obviando que el tratamiento psicolgico tiene que aplicarlo un psiclogo. Su ecacia muestra que su sola utilizacin es suciente en la
mayora de los casos.
Tratamiento de la comorbilidad
Conforme el nmero de fumadores desciende en una poblacin concreta empiezan a surgir ms claramente relaciones entre la dependencia de la nicotina y
distintos trastornos psiquitricos. Es lo que se denomina la comorbilidad de dos o ms trastornos, por la mutua interaccin que existe entre ambos. En los
pases que llevan ms aos tratando fumadores, cada vez es ms evidente el surgimiento de una mayor proporcin de trastornos como alcoholismo, depresin,
esquizofrenia y distintos trastornos de ansiedad que en el resto de la poblacin (de Leon et al., 2002; Seidman y Covey, 1999). Esta misma tendencia est
empezando a ser observada en nuestro medio y es probable que llegue a ser un problema relevante en el futuro. Por ello, es necesario hacer hincapi en la
realizacin de una adecuada evaluacin antes y a lo largo de la aplicacin de un tratamiento para dejar de fumar. Adems, el problema de la comorbilidad abre
todo un campo nuevo de tratamiento en personas con otros trastornos clnicos de gran importancia y prevalencia. De nuevo aqu el tratamiento psicolgico es
imprescindible en muchos casos, como es claro en la literatura cientca (ej., Vzquez y Becoa, 1998) y en la prctica clnica cotidiana (ej., en las Unidades de
Conductas Adictivas).
Programas comunitarios
Desde hace dos dcadas los programas comunitarios han cobrado una gran relevancia para reducir la prevalencia del nmero de fumadores en la poblacin.
Los programas comunitarios se llevan a cabo en contextos naturales, y tienen como objetivo implicar a toda una comunidad para reducir la prevalencia del
consumo de tabaco. Suelen utilizar los medios de comunicacin de masas a gran escala junto con el resto de las intervenciones para intentar que las personas
dejen de fumar. En ocasiones una buena legislacin restrictiva facilita obtener resultados en poco tiempo y consistentes en el tiempo.
Existe un gran nmero de programas comunitarios en otros pases, bien orientados solo a reducir la prevalencia del consumo de tabaco (ej., los COMMIT y
ASSIST norteamericanos) y otros que pretenden tambin lograr objetivos de salud ms amplios, como reducir la prevalencia de los trastornos cardiovasculares
(ej., el proyecto North Karelia en Finlandia). En ambos casos, el tratamiento suele ser una parte de los mismos, bien en forma de consejo, folletos, manuales de
autoayuda, consejo telefnico, o programas formales de tratamiento. Muchas de estas intervenciones han sido desarrolladas por equipos interdisciplinares
donde los psiclogos ocupan un lugar destacado.
Ecacia del tratamiento psicolgico
Hoy hay un acuerdo unnime de que las intervenciones que ayudan a las personas a dejar de fumar son el consejo mnimo sistemtico, el tratamiento
psicolgico, el tratamiento farmacolgico, procedimientos de menos intensidad en formato de autoayuda, bien sea en forma de manual, llamadas telefnicas,
programa por correo, televisin, etc., los procedimientos clnicos intensivos y los programas comunitarios.
A continuacin vamos a analizar la evidencia emprica sobre la ecacia de los tratamientos psicolgicos para las personas que fuman cigarrillos, centrndonos
bsicamente en los tratamientos llevados a cabo en contextos clnicos.
Revisiones y meta-anlisis
Cuando se revisa la ecacia de los tratamientos del tabaquismo desde los aos 70 hasta el momento actual, queda claro la ecacia del mismo, especialmente
del tratamiento psicolgico. Desde monumentales revisiones como la de Schwartz (1987) hasta otras ms actuales como las de Becoa (2000), Niaura y Abrams
(2002), Secades y Fernndez (2001), Shiman et al., (1999), entre muchas otras, el tratamiento psicolgico aparece como un tratamiento de eleccin para el
tratamiento de la adiccin o la dependencia de la nicotina, bien solo o combinado con tratamiento farmacolgico. Dado que en los ltimos aos se ha impuesto
otros modos de revisar la ecacia de los tratamientos, tanto en el campo mdico como psicolgico, le dedicaremos ms atencin a ello en los puntos siguientes.
La revisin ms importante, amplia y comprensiva, que se ha realizado hasta este momento sobre la ecacia de los procedimientos para dejar de fumar, es la
de Schwartz (1987), que aunque tiene 15 aos sigue siendo relevante. En ella se analiz un total de 416 ensayos clnicos de distintos tratamientos de fumadores
realizados en Estados Unidos y Canad en el perodo comprendido entre los aos 1978 y 1985. De stos, 185 ensayos clnicos tenan 6 meses de seguimiento y
231 un ao de seguimiento. Por los datos que hoy se manejan, la evaluacin ms relevante es a los 12 meses despus de haber nalizado el tratamiento. En la
Tabla 3 presentamos los 10 procedimientos que en esta revisin aparecen ms efectivos a los 12 meses, considerando la media de la abstinencia, la existencia
de 6 o ms estudios por tcnica de tratamiento analizada, y el porcentaje de ensayos cuyas tasas de ecacia superaron el 33% de abstinencia, porcentaje que
permite claramente mostrar la consistencia de los resultados de abstinencia en distintos estudios. Dado que a partir de un 20% de abstinencia al ao se
considera que un programa para dejar de fumar "funciona", ya que duplica o triplica el nivel obtenido por un grupo de control, el hecho de subir el listn hasta
el 33% incrementa la conanza en nuestra interpretacin de la ecacia.

Siguiendo estos criterios, y a partir de los datos proporcionados por Schwartz (1987), los diez procedimientos ms efectivos para dejar de fumar son los
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siguientes, indicndose entre parntesis, el porcentaje de los ensayos con tasas mayores del 33% a los 12 meses de seguimiento: 1) programas psicolgicos
multicomponentes (65%); 2) intervencin mdica con pacientes con problemas cardacos (63%); 3) saciacin de fumar con otros procedimientos (58%); 4)
intervencin mdica con pacientes que presentan problemas pulmonares (50%); 5) fumar rpido combinado con otros procedimientos (50%); 6) reduccin
gradual de ingestin de nicotina y alquitrn (en varios casos combinado con otro procedimiento) (44%); 7) prevencin de factores de riesgo (43%); 8) programas
con formato grupal (39%); 9) hipnosis individual (38%); y, 10) chicle de nicotina y tratamiento conductual (38%).
La anterior clasicacin se resumira hoy en: 1) programas psicolgicos multicomponentes (1, 3, 5 y 6) y otros programas multicomponentes (10); 2) intervencin
mdica con pacientes que tienen problemas cardacos o pulmonares (2 y 4); 3) prevencin de factores de riesgo (7); 4) los programas con formato grupal
ofrecidos por distintas asociaciones relacionadas con la salud, como la Asociacin Americana del Cncer, la Asociacin Americana del Pulmn o la Iglesia
Adventista del Sptimo Da, que a su vez suelen tener muchos componentes conductuales o ser programas eminentemente conductuales y 5) hipnosis.
Posteriores revisiones de la literatura realizadas por los autores ms relevantes en el campo del tabaquismo a nivel internacional, como por ejemplo Fiore et al.
(1990, 1996, 2000), Lando (1993), Lichtenstein y Glasgow (1992); Niaura y Abrams (2002), Schwartz (1987), Shiman (1993), Shiman et al. (1998), USDHHS (1988,
1991, 2000), etc., o en el nuestro (Becoa, 2000; Becoa y Vzquez, 1998; Frojn y Becoa, 1999; Gil y Calero, 1994; Salvador, 1996; Secades y Fernndez, 2001;
etc.), permiten concluir que uno de los modos, o a veces la estrategia ms adecuada para dejar de fumar en tratamientos especializados son los programas
psicolgicos multicomponentes y que, en ocasiones, su ecacia puede incrementarse con procedimientos farmacolgicos como el chicle y parche de nicotina,
aunque no siempre es as (cfr., Cox, 1993; Secades et al., 1999).
Por otra parte, existe actualmente un gran nmero de meta-anlisis que evalan la intervencin con fumadores. Estos incluyen desde intervenciones para dejar
de fumar en la prctica mdica (Kottle et al., 1988), en el lugar de trabajo (Fisher, Glasgow y Terborg, 1990), dejar de fumar por uno mismo sin ayuda teraputica
(Baillie, Mattick y Hall, 1995), e intervenciones breves (Baillie et al., 1994). En tratamientos especializados contamos con varios metaanlisis que cubren todas las
tcnicas de intervencin (Baillie et al., 1994; Fiore et al., 1996, 2000; Garrido et al., 1995; Viswesvaran y Schmidt, 1992)) y varias que cubren las intervenciones en
la prctica mdica (Kottke y cols., 1988), farmacolgicas (Silagy et al., 1994), la clonidina (Covey y Glassman, 1991), el chicle de nicotina (Cepeda-Benito, 1993;
Baillie et al., 1994; Lam y cols., 1987), el parche de nicotina (Fiore y cols., 1994) y la acupuntura (Riet et al., 1990). Son tres los metaanlisis que se han realizado
cubriendo todas las tcnicas de intervencin, los de Viswesvaran y Schmidt (1992), Baillie et al. (1994) y Garrido et al.. (1995), aparte de las de Fiore et al. (1996,
2000) que veremos ms detenidamente en un punto posterior.
Baillie et al. (1994) han realizado un metaanlisis de los ensayos clnicos hechos en el tratamiento de fumadores utilizando como criterios de inclusin de los
estudios los siguientes criterios: indicacin de datos de abstinencia, asignacin al azar de los sujetos a los grupos experimental y control, presencia de al menos
una condicin experimental y otra control, y relevancia clnica de la intervencin. Utilizaron, como medida de resultado, la diferencia en las tasas de abstinencia
entre el grupo de tratamiento y de control, presentando los mismos en forma de odds ratio. Es importante resaltar que no pusieron un punto mnimo para el
seguimiento de los estudios incluidos en su metaanlisis, indicando, como mostramos en la tabla 4, el promedio del seguimiento en cada grupo de estudios.
Siguiendo estos criterios incluyeron 86 estudios en su anlisis, que una vez analizados codicaron en tres clases de intervenciones: intervencin breve, chicle de
nicotina e intervencin conductual, que es la intervencin psicolgica centrada en la conducta.
La intervencin breve incluye el consejo mdico para el abandono junto a los folletos y manuales de autoayuda. Las 23 comparaciones en este tipo de
intervencin mostraron odds ratio entre 1.48 y 1.91, con unas diferencias en los porcentajes de abstinencia casi despreciables, entre el 3% y el 4% (ver tabla 4).
La comparacin de los 15 estudios con chicle de nicotina indica una odds ratio de 1.61, con un porcentaje diferencial tambin bajo, del 5.39%. Como se ha
encontrado en otros estudios y revisiones (ej., Fiore et al., 1990) este procedimiento tiene mejores resultados que el placebo en clnicas especializadas pero no
en la prctica mdica general, aunque a diferencia de otros importantes estudios previos (ej., British Thoracic Society, 1983), el metaanlisis con 8 estudios
donde compararon consejo mdico solo o la combinacin de chicle de nicotina y consejo mdico, el chicle de nicotina mejora la ecacia del consejo mdico en
un 7.39% (odds ratio de 2.11).
Dentro de la comparacin de las tcnicas psicolgicas conductuales, stas aparecen signicativamente superiores a la lista de espera o al no tratamiento, con
un claro porcentaje diferencial del 16.26% y con la mayor odds ratio de todas las comparaciones, de 3.92, tambin respecto al consejo breve (odds ratio de 2.23;
diferencia del 9.79%) y a los grupos educativo o de discusin (odds ratio de 1.59; diferencia del 8.72%). Con respecto a otras dos comparaciones realizadas,
chicle de nicotina y programas de prevencin de la recada, slo se incluyen dos estudios en cada uno de ellos, no siendo ables, signicativos ni consistentes
los resultados.
La combinacin de un procedimiento psicolgico conductual y chicle de nicotina no indica un mejor resultado que la sola utilizacin del procedimiento
psicolgico conductual al no ser signicativa la diferencia. Lo mismo ocurre con la comparacin de la combinacin de procedimiento psicolgico conductual y
chicle de nicotina respecto a chicle de nicotina y consejo breve, lo que lleva a los autores a armar que no pueden llegar a conclusiones rmes sobre tales
conclusiones. Incluyen cinco estudios adicionales sobre acupuntura en los que no se encuentran diferencias signicativas entre este tratamiento y su
correspondiente grupo de control, con lo que no se aprecian elementos activos en ella para dejar de fumar.
Como se aprecia y as deducen Baillie et al. (1994), los procedimientos centrales analizadas por ellos, intervencin breve, chicle de nicotina y procedimiento
psicolgico conductual, son en los tres casos ms efectivos que su correspondiente grupo de control. Sin embargo, nosotros apuntamos que junto a este dato
es claro el resultado a favor de los procedimientos psicolgicos conductuales, que son los que obtienen el mayor porcentaje de la diferencia media ponderada
de abstinencia, lo que sugiere que es el mejor procedimiento a seguir cuando nuestro objetivo es conseguir que deje de fumar el mayor nmero de fumadores.
El metaanlisis de Garrido et al. (1995) ha sido realizado por un autor espaol, de ah la relevancia del mismo. Incluy un total de 95 artculos con 223
intervenciones entre los aos 1980 y 1992, extrados fundamentalmente del Medline, la base de datos que recoge los artculos de las revistas cientcas de
Medicina. Los criterios de inclusin de los estudios fueron: trabajos empricos sobre mtodos para dejar de fumar, seguimiento mnimo de 6 meses, al menos 6
sujetos en tratamiento y el hecho de que la poblacin tratada no tuviera riesgos aadidos. Las intervenciones se dividieron en las siguientes agrupaciones:
autotratamientos, acupuntura, terapias de grupo, tratamientos de psicologa clnica (basadas en el aprendizaje), consejo mdico, chicle de nicotina y/o
medicamentos, hipnosis, terapia multimodal, y placebos.

A diferencia de los dos anteriores metaanlisis comentados, ste tiene como ventaja adicional la de incluir slo estudios con seguimientos de 6 o ms meses, lo
(home)
que facilita incrementar la robustez de las conclusiones que se obtienen en el mismo.
El resultado de este metaanlisis indica que los dos procedimientos ms efectivos para dejar de fumar son los multimodales y los psicolgicos que, adems,
fueron los nicos en los que se encontr un nivel de signicacin estadstica considerando un intervalo de conanza del 95%. En este caso los programas
multimodales o multicomponentes incluyen tanto los programas psicologicos multicomponentes como aquellos en los que se ha combinado dos o ms tcnicas
y, por tanto, en algunos estudios tambin se ha combinado una o ms tcnicas psicolgicas con otra farmacolgica.
En su artculo concluyen que "las estimaciones puntuales ponderadas presentan a los tratamientos multimodales como a los tratamientos psicolgicos como
intervenciones de eleccin. Sobre todo teniendo en cuenta dos apreciaciones; la primera de carcter cuantitativo: no existen diferencias signicativas entre
ambos grupos; y la segunda de carcter cualitativo: muchos tratamientos multimodales suelen incluir intervenciones de psicologa clnica" (p. 216).
Y, nalmente, destaca el metaanlisis de Snchez, Olivares y Rosa (1998), en donde analizaron la ecacia de las intervenciones psicolgicas conductuales en
Espaa para la adiccin al tabaco. Su metaanlisis incluye estudios de 1980 a 1996, donde encontraron 37 estudios con 1.979 sujetos. Sus resultados indican
que los programas psicolgicos multicomponentes son ecaces tanto a corto como a largo plazo. A su vez los programas psicolgicos multicomponentes
orientados al autocontrol resultaron ser los ms ecaces.
Guas clnicas
En los ltimos aos se han publicado varias guas clnicas relacionadas especcamente con el tratamiento de los fumadores, o de la adiccin o dependencia de
la nicotina, y otras guas donde se incluyen aquellas tcnicas psicolgicas que han mostrado ser ecaces para distintos trastornos. Las que analizaremos a
continuacin son las ms importantes que existen en la actualidad.
Gua para la prctica clnica de la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) de 1996 (Fiore et al., 1996) y Gua para la prctica clnica de la Agency for
Healtcare Research and Quality (AHRQ) de 2000 (Fiore et al., 2000).
A partir de la creacin en 1989 en Estados Unidos, por mandato del congreso norteamericano, de la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR),
posteriormente redenominada Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), todo tratamiento que se aplica en ese pas tiene que pasar por un criterio
de evaluacin para demostrar que es ecaz y, una vez demostrado, conocer el mejor modo de aplicarlo. Como consecuencia de este mandato se han elaborado
guas clnicas para diferentes tipos de problemas. En el ao 1996 se publica la especca de tabaco, que ha sido actualizada en el ao 2000. Como no poda ser
de otro modo, en esta gua se evala todo tipo de tratamientos para saber cules son ecaces y cules estn disponibles para su utilizacin ecaz en distintos
contextos. Para la elaboracin de cada una de las citadas guas han participado entre expertos y revisores unas 100 personas especialistas en el tema, lo que le
da una gran consistencia a los resultados obtenidos. La revisin de la literatura, exhaustiva, se ha hecho analizando miles de artculos publicados en lengua
inglesa, a los cuales han incluido en una serie de meta-anlisis. Los resultados han sido presentados mediante odds ratio (OR).
La primera gua elaborada en 1996 (Fiore et al., 1996) compara los tratamientos disponibles en funcin de quien lo proporciona, el formato, la autoayuda, el
nivel de intensidad del contacto cara a cara, el tipo de contenido, la duracin del tratamiento y el nmero de sesiones de tratamiento. En la tabla 5 se indica el
resumen de todo lo anterior. Como se puede apreciar, analizando los resultados mediante la odds ratio (OR) el tratamiento individual y grupal es ecaz (OR de
2.2 en ambos casos), tratamiento que suele ser aplicado fundamentalmente por psiclogos, junto a los procedimientos de autoayuda (OR= 1.2). Ya dentro de
terapias psicolgicas especcas, stas muestran ser claramente ecaces, como se aprecia en las tcnicas aversivas (OR=2.1), apoyo social dentro del
tratamiento (OR=1.8), entrenamiento en solucin de problemas (OR=1.6), etc. Igualmente se aprecia que la aplicacin de 4 a 7 sesiones es muy ecaz (OR=2.5),
que suele ser el nmero de las sesiones del tratamiento psicolgico, como la duracin del tratamiento de 4-8 semanas (OR=1.6) u 8 semanas o ms (OR=2.7). En
suma, en esta gua aparece clara la ecacia, utilidad y eciencia de las distintas tcnicas psicolgicas en comparacin con otras o con un grupo de control.
En la gua ms reciente, la de 2000 (Fiore et al., 2000), los resultados van en la misma lnea que los anteriores. As el consejo en grupo tiene una OR=1.3 y el
consejo individual OR=1.7, a mayor tiempo de contacto mayor ecacia (OR=3.2 para 91-300 minutos, y OR=2.8 para ms de 300 minutos), as como a mayor
nmero de sesiones (OR=1.9 para 4-8 sesiones, y OR=2.3 para ms de 8 sesiones). Dentro de las tcnicas psicolgicas muestran tener una OR superior a 1 las
siguientes: reduccin gradual de cigarrillos (OR=1.1), manejo del afecto negativo (OR=1.2), apoyo social durante el tratamiento (OR=1.3), apoyo social fuera del
tratamietno (OR=1.5), entrenamiento en solucin de problemas (OR=1.5), otros procedimientos aversivos (OR=1.7) y la tcnica de fumar rpido (OR=2.0). Como
una sntesis de todo lo anterior, en la Tabla 6 mostramos lo que arma la gua sobre los hallazgos ms importantes para las intervenciones intesivas.
Gua clnica para el tratamiento de la dependencia de la nicotina de la American Psychiatric Association
La gua clnica de referencia en el campo de la salud mental y las drogodependencias para la dependencia de la nicotina es la que ha elaborado la Sociedad
Americana de Psiquiatra (American Psychiatric Association, 1996/1991). Dado su campo de actuacin, el contexto clnico, sta se centra nicamente en las
terapias psicolgicas y en las somticas. Es una gua que se ha elaborado minuciosamente, con una extensa revisin de la literatura y el manejo de toda la
informacin relevante del campo, participando en este proceso en torno a 100 expertos norteamericanos en el campo del tabaquismo y de la salud mental.
Siguiendo los criterios para la elaboracin de las guas para otros trastornos mentales y del comportamiento, se consideran tres niveles de tratamiento: 1)
tratamiento recomendado clnicamente con total conanza, 2) tratamiento recomendado clnicamente con una conanza moderada, y 3) tratamiento
recomendado clnicamente con escasa conanza o recomendada en funcin de circunstancias individuales. En la tabla 7 se indican los tratamientos que
cumplen los requisitos 1) y 2), que seran aquellos tratamientos que tendramos que tener en cuenta para su aplicacin a los fumadores como primera eleccin.
Como se puede ver, dentro de las terapias psicosociales, nombre que recibe en esta gua el tratamiento psicolgico, aparece la terapia conductual
multicomponente como tratamiento clnicamente recomendado, y la terapia de entrenamiento en estrategias/prevencin de la recada, control de estmulos,
fumar rpido y materiales de autoayuda con recomendacin clnica moderada. Debemos indicar que precisamente varios de estos ltimos tratamientos son los
que se incluyen dentro de los programas multicomponentes (Becoa y Vzquez, 1998), que es lo que hace que los programas multicomponentes sean los
clnicamente recomendados desde la perspectiva psicolgica, como as se hace realmente en el contexto clnico. A su vez dentro de los tratamientos
farmacolgicos, incluidos dentro de las terapias somticas, aparece como efectiva la terapia sustitutiva de nicotina aunque no otros frmacos que tambin lo
son, como el bupropin, por el momento de la elaboracin de la gua.
Cochrane Collaboration
(home)
En el campo mdico la Cochrane Collaboration es un referente para conocer la ecacia de todo tipo de tratamientos. El Grupo de Adiccin al Tabaco ha
realizado varias revisiones sobre tipos de tratamientos de fumadores, entre los que incluye distintos tratamientos psicolgicos. El anlisis de las revisiones de
los distintos tratamientos psicolgicos, hechos mediante la tcnica del metaanlisis, y expresados los resultados de las comparaciones en trminos de odds
ratio (OR), respecto a un grupo de control, indica lo siguiente:
- Consejo conductual individual (OR=1.55) (Lancaster y Stead, 2001).
- Programa de terapia de conducta para dejar de fumar (OR=2,10) (Stead y Lancaster, 2001).
- Terapia aversiva para dejar de fumar (OR= 2.08) (Hajek y Stead, 2001).
- Intervenciones de autoayuda (OR=1.23) (Lancaster y Stead, 2001). A su vez los materiales personalizados fueron ms efectivos que los estndar
(OR=1.41) y el consejo telefnico proporcionado por una persona entrenada incrementa la ecacia (OR=1.62).
Todo lo anterior indica claramente que el tratamiento psicolgico, de acuerdo con los estudios comparativos realizados por la Cochrane Collaboration, es
un tratamiento efectivo.
Informe del Surgeon General de 2000
El Surgeon General de Estados Unidos tiene como mandato del congreso norteamericano la presentacin de un informe anual sobre la situacin del tabaco y su
control en este pas. En los casi 30 informes que ha presentado se han analizado extensamente todos los aspectos relacionados con la salud, la dependencia, la
prevencin y el tratamiento de los fumadores. El informe de 2000 (USDHHS, 2000) est dedicado a la reduccin del consumo del tabaco, revisando el manejo de
la adiccin al tabaco en su cuarto captulo. Este informe se elabora por un amplio conjunto de expertos norteamericanos, cientcos, investigadores, clnicos,
todos ellos buenos conocedores del tema, en torno a 300 en cada informe. Esto convierte a cada uno de los informes en un manual de referencia en el campo
del tabaquismo, tambin por su extensin, que suele estar entre las 500 y 600 pginas de rica informacin sobre cada tema analizado.
En el informe citado analizan distintos procedimientos para el manejo de la adiccin al tabaco como los manuales de autoayuda, intervenciones clnicas
mnimas, intervenciones clnicas intensivas, intervenciones farmacolgicas y programas de salud pblica a gran escala. Para analizar su ecacia comparan cada
procedimiento con un grupo de control. Esto nos indica su ecacia o no ecacia, aunque hay claras diferencias del impacto y personas a las que se aplican unos
y otros procedimientos, no siendo este el lugar para describirlos (ver un resumen en la tabla 8). En lo que atae a las intervenciones clnicas intensivas, que se
reeren a los tratamientos psicolgicos y a los procedimientos psicolgicos multicomponentes, se puede apreciar que resulta ecaz el entrenamiento en
solucin de problemas, el fumar rpido, otras estrategias aversivas, la tcnicas de desvanecimiento de nicotina (reduccin gradual de ingestin de nicotina y
alquitrn) y el apoyo social. Ello va en la lnea de todo lo que llevamos visto hasta aqu.
Smoking cessation guidelines for Health Professionals. A guide to eective smoking cessation interventions for the health care system (1998).
En 1998 se elabor en el Reino Unido una gua para dejar de fumar con la denominacin de "A Smoking Cessation Guidelines for Health Professionals. A guide
to eective smoking cessation interventions for the health care system" (Raw, McNeill y West, 1998), auspiciada por el Health Education Authority (HEA),
organismo responsable en este pas de la Educacin para la Salud.. Como su mismo nombre indica, la gua est orientada bsicamente a la atencin primaria de
salud, no a todo tipo de intervenciones. Aun as hay una seccin, la cuarta, dedicada a las recomendaciones para los especialistas en dejar de fumar. Las
recomendaciones que indican en esta seccin aparecen en la tabla 9. Como se puede apreciar, las orientaciones van muy encaminadas al campo mdico y, de
ste, fundamentalmente a la atencin primaria. An as, las tcnicas que sugieren (tabla 9) en este apartado son en gran parte psicolgicas (ej., entrenamiento
en habilidades de afrontamiento), lo que llevara en muchos casos a tener el mdico de atencin primaria que derivar a una parte de sus pacientes a un
tratamiento, clnica o unidad especializada en tabaquismo.
Gua de procedimientos para ayudar a los fumadores a dejar de fumar del Comit Nacional de Prevencin del Tabaquismo (2001)
El Comit Nacional de Prevencin del Tabaquismo (CNPT) espaol es una organizacin de profesionales del campo de la salud que agrupa en este momento a
35 sociedades cientcas espaolas de mbito nacional ms importantes. A su vez, el CNPT forma parte del European Network for Smoking Prevention,
organizacin ms relevante a nivel europeo, desde la perspectiva cientca y sanitaria, que representa los intereses de la salud pblica ante la Unin Europea y
en los distintos foros existentes sobre tabaco en Europa. El Comit Nacional de Prevencin del Tabaquismo es tambin quin ha elaborado el Libro Blanco
sobre el Tabaquismo en Espaa, en 1998 (Becoa, 1998), el cual constituye una referencia imprescindible para conocer la situacin del tabaquismo en nuestro
pas.
En el ao 2001, el Comit Nacional de Prevencin del Tabaquismo elabor la Gua de procedimientos para ayudar a los fumadores a dejar de fumar (Comit
Nacional de Prevencin del Tabaquismo, 2001), la cual constituye un referente en Espaa sobre qu procedimientos se deben seleccionar para el tratamiento
de los fumadores, elaborada por un grupo de expertos de distintos campos, representando a distintas sociedades cientcas del CNPT, siguiendo la evidencia
cientca disponible sobre el tratamiento de fumadores en la literatura cientca. En la misma, como puede verse en su ndice en la tabla 10, aparecen los
distintos abordajes existentes para ayudar a los fumadores a dejar el hbito, desde el consejo mnimo hasta el tratamiento farmacolgico, psicolgico, clnicas,
consultas, unidades o dispensarios especializados y los programas de tipo comunitario. Dentro del tratamiento psicolgico, tal como est bien establecido en la
literatura cientca y en la prctica clnica cotidiana, tanto en Espaa como en otros pases, se utilizan los programas multicomponentes y otros programas que
inciden ms en los programas de entrenamiento en habilidades de solucin de problemas y prevencin de la recada. En dicho informe se pone al mismo nivel
de ecacia los tratamientos psicolgicos y los farmacolgicos, siempre que se lleven a cabo en un contexto clnico o en un tratamiento especializado.
Task Force sobre promocin y difusin de tratamientos psicolgicos de la American Psychological Association (1998)

Dada la necesidad en Estados Unidos de evaluar todo tipo de tratamiento, la divisin 12 de la Sociedad Americana de Psicologa dedicada a la psicologa clnica,
(home)
puso en marcha desde principios de los aos 90 una Task Force para evaluar la ecacia de los tratamientos psicolgicos. Desde ese momento ha elaborado
varios informes, en 1993, 1996 y 1998, actualizando en cada uno de ellos los tratamientos psicolgicos efectivos para los distintos trastornos, siguiendo unos
criterios metodolgicos evaluadores muy estrictos de los estudios publicados sobre la ecacia de los tratamientos psicolgicos. Aqu analizaremos el ltimo de
1998 (Chambless, Baker, Baucom et al., 1998), que sigue vigente actualmente (Chambless y Ollendick, 2001).
En este informe se diferencia entre tratamientos bien establecidos, son aquellos que cumplen todos los criterios metodolgicos y cientcos para estar seguros
de que el tratamiento psicolgico es ecaz, y tratamientos probablemente ecaces, aquellos que an habiendo mostrado que son ecaces no renen todos los
estrictos criterios de evaluacin de la ecacia que exige esta evaluacin. De este modo, la gua incluye dentro de los problemas de salud como un tratamiento
bien establecido para el tratamiento de la adiccin a la nicotina la "terapia cognitiva-conductual multicomponente con prevencin de la recada para dejar de
fumar" y como tratamiento probablemente ecaz la "reduccin de cigarrillos programada junto a terapia de conducta multicomponente para dejar de fumar".
Otras guas
Existen otras guas, como la que se puede ver en www.treatobacco.net, uno de los portales ms importantes sobre el tratamiento de los fumadores, auspiciado
por la OMS, distintos laboratorios farmacuticos y asociaciones cientcas, que lo que hacen es reproducir las recomendaciones y conclusiones de alguna de las
guas que hemos comentado anteriormente. Tambin hay otras guas orientadas especcamente al campo mdico, y donde slo se revisa el tratamiento
farmacolgico, no el psicolgico, por lo que no las exponemos aqu (ej., la auspiciada por la Organizacin Mundial de la Salud para la terapia sustitutiva de
nicotina, McNeill y Hendrie, 2001).
Utilizacin del tratamiento psicolgico en Espaa para el tratamiento de fumadores
Hoy en da se dispone de procedimientos psicolgicos efectivos para dejar de fumar, por lo que la utilizacin del tratamiento psicolgico tanto en Espaa como
en otros pases est muy extendida. Lo ms habitual es utilizar programas psicolgicos multicomponentes. Como se coment con anterioridad, stos constan
de tres fases: fase de preparacin para el cambio e incremento de la motivacin para dejar de fumar, fase de abandono, en donde se aplican tcnicas de
abandono de los cigarrillos, y fase de mantenimiento de la abstinencia mediante tcnicas de prevencin de la recada, una vez que los pacientes han dejado de
fumar.
La utilizacin del tratamiento psicolgico est presente en la red pblica a lo largo de toda la geografa nacional. En Unidades de Tabaquismo especcas, tanto
en universidades (ej., la de la Universidad de Santiago de Compostela), en ayuntamientos (ej., el Centro de Prevencin y Tratamiento del Alcoholismo y
Tabaquismo del Ayuntamiento de Madrid), en asociaciones relacionadas con la salud que tienen implantacin nacional (ej., el programa psicolgico de
tratamiento de fumadores de la Asociacin Espaola Contra el Cncer), en distintos Hospitales, en Unidades de Atencin al Drogodependiente, en Unidades de
Conductas Adictivas cuando tratan especcamente a fumadores (ej., en la Comunidad Valenciana), en algunas Unidades de Salud Mental y en un amplio
conjunto de dispositivos, incluyendo parte de programas autonmicos de control del tabaquismo (ej., los de Andaluca, Galicia, Catalua, Madrid, Valencia, etc.,
entre otros).
Lo mismo se puede armar con respecto a cientos y cientos de psiclogos clnicos que tratan a los fumadores en sus consultas privadas.
Esto signica que varios miles de fumadores son tratados cada ao por psiclogos, mediante tratamiento psicolgico, en Espaa. Nuestra contribucin a que
los fumadores dejen de fumar y a que mejore su salud y la de la poblacin en general es clara, como es claro nuestro compromiso con la salud, tanto con la
salud fsica como con la salud mental. Tambin la aceptacin del tratamiento psicolgico es muy buena, por una excelente racionalidad interna, su tratamiento
no tiene efectos secundarios, su ecacia es alta, especialmente en los tratamientos clnicos, es un tratamiento muy eciente en los programas comunitarios
mediante folletos, manuales, telfono, etc.
Todo lo anterior se ve tambin reejado en el gran nmero de trabajos de evaluacin de la ecacia del tratamiento psicolgico que se realiza en Espaa, o el
desarrollo de nuevos tratamientos, los cuales podemos ver sistemticamente publicados tanto en revitas nacionales (ej., Buceta y Lpez, 1989; Capafns et al.,
1992; Secades et al., 1999) como internacionales (ej., Becoa y Vzquez, 2001; Lpez y Gil-Roales., 2001) especializadas de psicologa clnica, de salud mental o
de conductas adictivas o drogodependencias. Todo ello muestra la gran vitalidad del tratamiento psicolgico en Espaa.
Barreras existentes para una mayor difusin del tratamiento psicolgico para los fumadores en Espaa
El tratamiento psicolgico, por todo lo expuesto hasta aqu, no solo es muy efectivo sino que tambin es eciente. En muchos casos es el tratamiento de
eleccin, especialmente cuando los fumadores tienen una alta dependencia de la nicotina o acuden a un tratamiento especializado para dejar de fumar. En
nuestra consideracin, los motivos o barreras, actualmente existentes para que no haya una mayor difusin del tratamiento psicolgico en Espaa, son cinco:
1. La situacin de la psicologa clnica en Espaa dentro del sistema sanitario.
2. La no publicitacin sistemtica de los tratamientos psicolgicos efectivos para los distintos trastornos en los que ha mostrado ser ecaz la psicologa,
tanto referido a la adiccin a la nicotina como a otros trastornos.
3. La publicitacin, a veces sesgada, de la ecacia de la terapia farmacolgica para cualquier tipo de trastorno, omitiendo tratamientos ecaces
alternativos y la nanciacin sistemtica de estudios que van en su lnea, omitiendo otros, como es claro en el caso de los frmacos para dejar de fumar
en Espaa.
4. Los claros intereses de la industria farmacutica que tratan de vender sus productos por encima de todo, sin considerar la existencia de otros
procedimientos alternativos igual o ms ecaces que los farmacolgicos.

5. El deseo de los fumadores de dejar de fumar con el mnimo esfuerzo.
(home)
Respecto a la situacin de la psicologa clnica dentro del sistema sanitario espaol es mucho lo que se ha avanzado en las ltimas dcadas con la implantacin
de los psiclogos en el campo de la salud mental, drogodependencias, servicios sociales, etc. Pero todava estamos muy lejos de llegar a la implantacin que se
debera tener de acuerdo a la potencia y ecacia de nuestras tcnicas teraputicas en distintos trastornos fsicos (ej., cefaleas tensionales), mentales (ej.,
depresin) o comportamentales (ej., adiccin a la nicotina). En los pases ms avanzados la psicologa clnica y de la salud es uno de los pilares del sistema
sanitario porque soluciona problemas y permite reducir costes. Habr que seguir avanzando en esta va, especialmente demostrando la ecacia de nuestros
tratamientos e implantarlos efectivamente.
Un ejemplo de lo anterior es la utilizacin cada vez mayor del trmino de apoyo psicolgico en el campo mdico, pero no conducido por un psiclogo, sino por
un profesional de la medicina u otro tipo de profesional no psiclogo. En cambio se entiende que el apoyo mdico no lo proporciona nadie ms que el mdico o
el apoyo farmacutico nadie ms que el farmacutico, etc., lo cual nos parece correcto en estos casos. E, incluso cuando el tratamiento psicolgico lo lleva a
cabo un psiclogo, en un contexto mdico, nos encontramos con frecuencia, tanto en publicaciones como en presentaciones en congresos mdicos en Espaa,
que hay por una parte tratamiento farmacolgico y por otra apoyo psicolgico, con la pretensin de diferenciar que lo que permite ser ecaz es el tratamiento
(farmacolgico, claro) y que el apoyo (psicolgico) va unido al tratamiento farmacolgico pero que no queda claro que sea del todo necesario. En cambio, la
evidencia emprica sobre el tratamiento de fumadores, como hemos revisado extensamente hasta aqu, nos muestra ms bien todo lo contrario o, como
mnimo, el mismo nivel de ecacia.
Otra barrera tiene que ver con la no publicitacin sistemtica de los tratamientos psicolgicos efectivos para los distintos trastornos en los que ha mostrado ser
ecaz. A diferencia del campo psicolgico, en el campo mdico, especialmente por parte de los laboratorios farmacuticos, se hacen campaas sistemticas en
revistas especializadas de medicina (ej., Jano, El Diario Mdico, etc., etc., como ejemplos bien conocidos en Espaa), as como en los medios de comunicacin de
masas sobre las bondades de sus tratamientos, junto a la nanciacin directa de revistas especializadas, congresos, etc., lo que crea una inacin de
informacin en un sentido para anular otras.
Lo anterior tiene que ver con la tercera barrera, sta muy importante, la publicitacin, a veces sesgada, de la ecacia de la terapia farmacolgica para cualquier
trastorno o enfermedad, omitiendo tratamientos ecaces alternativos y la nanciacin sistemtica de estudios que van en su lnea, sin que exista una
nanciacin paralela para la evaluacin del tratamiento psicolgico. Son muchos los ejemplos que se pueden poner y que se pueden encontrar analizando las
revistas espaolas. No todas se han adherido al acuerdo de Framington, y esto lleva a un sesgo de la informacin y a pensar que todo lo publicado es
igualmente vlido, cuando ello no siempre es as. Sistemticamente se indica la ecacia de los tratamientos farmacolgicos en las revistas de medicina, en los
anuncios dentro de las mismas, auspiciados por laboratorios con intereses en frmacos para dejar de fumar. Cualquier tratamiento que no sea farmacolgico
se omite o se trata bajo la rbrica de "otros tratamientos no farmacolgicos", no apareciendo lo psicolgico por lugar alguno, como si no existiese. Pero existe y
es muy ecaz y eciente.
Pero esta publicidad puede ir un poco ms all, cuando se pone en marcha los claros intereses de la industria farmacutica de vender sus productos por
encima de todo, y con una estrategia que pasa de los comerciales a los cientco-comerciales. Un claro ejemplo lo podemos ver en Espaa en alguna revista
biomdica dedicada especcamente al tabaquismo, como tambin ocurre en otras, donde en su portada aparece expresamente "Con la colaboracin de..." y el
nombre de un laboratorio farmacutico que es quien la nancia y que coincide que ese laboratorio nanciador dispone de un frmaco para el tratamiento de
fumadores. La misma sirve para ocupar un lugar que no podra tener una revista autonanciada, pero donde es posible publicar los artculos en una clara lnea
de tratamiento farmacolgico. Los psiclogos sabemos mucho del comportamiento humano y de como se puede llevar el comportamiento hacia un lado o
hacia otro con refuerzos adecuados. Este es un buen ejemplo desde la perspectiva psicolgica, y ms especcamente conductual.
Y, nalmente, tenemos que reconocer, que una importante barrera a la mayor implantacin del tratamiento psicolgico es el deseo de los fumadores de dejar
de fumar con el mnimo esfuerzo. Esto se ve reforzado por la publicidad de que con una pastilla se pueden dejar de fumar sin ningn esfuerzo. En la prctica
esto no es del todo cierto y luego vienen las frustraciones. Un artculo reciente publicado en la revista JAMA (Pierce y Gilpin, 2002) indica como en el estado de
California la terapia sustitutiva de nicotina utilizada por parte de los fumadores, por su cuenta, es ya totalmente inefectiva. Es uno de los efectos de la utilizacin
inadecuada de procedimientos teraputicos fuera de dicho contexto teraputico.
Nos corresponde a todos educar tambin a los fumadores sobre los mejores tratamientos que les pueden ayudar a dejar de fumar. Disponemos, por suerte, de
distintas alternativas teraputicas. Se les puede ayudar efectivamente a dejar de fumar, pero no les podemos crear falsas expectativas sobre su proceso de
abandono.
Conclusin
Hoy disponemos de una gran cantidad de informacin sobre la ecacia de los distintos tratamientos para dejar de fumar. Este es un hecho positivo para hacer
frente a una epidemia tabquica, que es responsable de ms de 50.000 muertes prematuras en Espaa cada ao. Tambin, se puede armar que disponemos
de tratamientos efectivos para ayudar a los fumadores a dejar de fumar. Los tratamientos psicolgicos, tanto sean aplicados en un formato clnico intensivo, en
formato de autoayuda (folletos, manuales, consejo telefnico, correo, etc.), o en programas comunitarios, es un tipo de abordaje teraputico no slo ecaz sino
tambin eciente.
Desde hace casi 50 aos el tratamiento psicolgico especco para los fumadores, mediante tcnicas conductuales y cognitivas efectivas, ha venido utilizndose
ecientemente para tratar a los fumadores, especialmente en contextos clnicos, en grupos de tratamiento estructurados, y en otros abordajes, donde destacan
los comunitarios (ej., manuales de autoayuda), especialmente en los pases ms desarrollados. En nuestro pas, aunque de modo ms lento, el tratamiento
psicolgico se viene aplicando de modo efectivo desde principios de los aos 80 hasta el momento presente por un buen nmero de psiclogos en distintos
dispositivos, centros, unidades, etc. Hoy existe una amplia experiencia en la aplicacin de dicho tratamiento por un gran nmero de profesionales de la
Psicologa a lo largo de toda la geografa nacional.
La ecacia del tratamiento psicolgico es clara, como hemos ido analizando, a travs de las distintas fuentes de la literatura cientca, como son las revisiones,
los meta-anlisis, las guas clnicas, las guas de organismos internacionales, nacionales o de evaluacin, etc. En los ltimos aos, con el surgimiento de
tratamientos farmacolgicos se est creando la falsa sensacin en los medios de comunicacin, en distintos mbitos sanitarios, y en el contexto social, de que

con el tratamiento farmacolgico se puede solventar el problema de la adiccin a la nicotina. El tratamiento farmacolgico es una ayuda, es un tipo de
(home)
tratamiento, pero no es la solucin al problema en muchos casos.
El componente psicolgico es esencial en este problema. Los problemas de comorbilidad asociados a la adiccin o dependencia de la nicotina son frecuentes en
los fumadores que acuden a tratamiento, y en muchos casos sin tratamiento psicolgico, sea solo o combinado con otro farmacolgico, va a ser difcil o
imposible que la persona deje de fumar. El abordaje psicolgico es una ayuda inestimable y bsica, slo o combinado con tratamientos farmacolgicos, para
que los fumadores dejen en mayor nmero de fumar o con un menor grado de dicultad. Es ms, slo con el tratamiento psicolgico es posible dejar de fumar;
mientras que slo con el tratamiento farmacolgico es completamente inhabitual, a menos que se le aadan componentes adicionales de consejo. Por ello, el
tratamiento psicolgico se convierte en un elemento imprescindible para el abordaje de los fumadores, especialmente cuando el tratamiento se realiza en un
contexto clnico donde se aplica un tratamiento estructurado, con un determinado nmero de sesiones o cuando es necesario optimizar la intervencin para
que la persona fumadora deje de fumar.
La presin de la industria farmacutica en aras de aumentar la venta de sus productos para dejar de fumar, la publicidad de los mismos (incluso en TV), y sus
campaas de venta, llevan a una distorsin pblica sobre la ecacia de los distintos tratamientos. Sin embargo, la evidencia cientca no dice exactamente eso.
Adems puede entenderse que hay un intento de silenciamiento o minusvaloracin del tratamiento psicolgico, mediante la inclusin de alguna denominacin,
cada vez ms utilizada en Espaa, que no en otros pases, como la de "apoyo psicolgico" que nada tiene que ver con lo que es el "tratamiento psicolgico" que
lleva a cabo un psiclogo formado especcamente para aplicar un tratamiento con el n de ayudar a las personas a dejar de fumar.
Dado que los aspectos motivacionales son determinantes para que las personas acudan a tratamiento y participen en el mismo, los psiclogos hemos
desarrollado tcnicas especcas para favorecer el abandono del hbito de fumar (ej., la entrevista motivacional y las tcnicas motivacionales) y para evitar las
recadas una vez que han dejado de fumar (para lo que se han desarrollado las tcnicas psicolgicas especcas de prevencin de la recada). El manejo de la
motivacin tiene un papel determinante en las tcnicas de tratamiento psicolgico, dentro de cada una de las fases por las que tiene que pasar el fumador para
dejar de fumar: concienciacin y motivacin para el cambio, tratamiento y abandono del tabaco y prevencin de la recada. De ah que el tratamiento
psicolgico sea una de las elecciones esenciales para el tratamiento de los fumadores y que ello explica en gran medida la alta ecacia que obtiene con sus
intervenciones teraputicas.
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Material adicional / Suplementary material

(home)
(im/1078-1.gif)
Tabla 1. Hechos ms relevantes de la historia del tratamiento de los fumadores a nivel internacional.
(im/1078-10.gif)
Tabla 10. Indice de contenidos ms relevantes de la Gua de procedimientos para ayudar a los fumadores a dejar de fumar del Comit Nacional de Prevencin
del Tabaquismo (2001).
(im/1078-11.gif)
Tabla 11. Tratamientos psicolgicos ecaces segn el Task Force sobre promocin y difusin de tratamientos psicolgicos de la American Psychological
Association (1998) para la adiccin a la nicotina.

(home)
(im/1078-2.gif)
Tabla 2. Hechos ms relevantes de la historia del tratamiento de los fumadores en Espaa: 1970-actualidad.
(im/1078-3.gif)
Tabla 3. Los 10 programas ms efectivos para dejar de fumar a los 12 meses, segn la revisin de Schwartz (1987), cuando se dispone de 6 o ms estudios.
(im/1078-4.gif)
Tabla 4. Revisin de la ecacia de los tratamientos para dejar de fumar en funcin de la odds ratio entre los grupos de tratamiento y control.

(home)
(im/1078-5.gif)
Tabla 5.Resultados de estudios meta-analticos que examinan caractersticas de los tratamientos.
(im/1078-6.gif)
Tabla 6. Hallazgos ms importantes para las intervenciones intensivas de la gua de la AHRQ de 2000.

(home)
(im/1078-7.gif)
Tabla 7. Tratamientos recomendados para la dependencia de la nicotina por la Gua Clnica para el tratamiento de la dependencia de la nicotina de la American
Psychiatric Association (1996).
(im/1078-8.gif)
Tabla 8. Intervenciones ecaces para el manejo de la adiccin a la nicotina del Informe del Surgeon General (2000).
(im/1078-9.gif)
Tabla 9. Recomendaciones para los especialistas en dejar de fumar de la Smoking cessation guidelines for Health Professionals. A guide to eective smoking
cessation interventions for the health care system (1998).


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Papeles del Psiclogo, 2003. Vol. 24(85) (contenido?num=1085).

EL TRATAMIENTO PSICOLGICO DE LA ADICCIN A LA NICOTINA

Elisardo Becoa Iglesias

Universidad de Santiago de Compostela

3. Proporcionarle procedimientos de autoayuda de tipo psicolgico (manuales, folletos, telfono, etc.).

La historia del tratamiento de fumadores en otros pases y en Espaa

Tipos de tratamiento psicolgico

Consejo mnimo y procedimientos de autoayuda

Tratamiento clnico o especializado

Tratamientos combinados: psicolgico y farmacolgico

Ecacia del tratamiento psicolgico

Gua clnica para el tratamiento de la dependencia de la nicotina de la American Psychiatric Association

- Consejo conductual individual (OR=1.55) (Lancaster y Stead, 2001).

Informe del Surgeon General de 2000

Utilizacin del tratamiento psicolgico en Espaa para el tratamiento de fumadores

1. La situacin de la psicologa clnica en Espaa dentro del sistema sanitario.

Becoa, E. y Vzquez, F.L. (1998). Tratamiento del tabaquismo. Madrid: Dykinson.

Gil, J. y Calero, M.D. (1994). Tratamiento del tabaquismo. Madrid: Interamericana-McGraw-Hill.

Royal College of Physicians (1962). Smoking and health. Londres: Pitman.

Salvador, T. (1996). Tabaquismo. Madrid: Aguilar.

Material adicional / Suplementary material

Tabla 5.Resultados de estudios meta-analticos que examinan caractersticas de los tratamientos.

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