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Revisiones

F. Moreno Izco1 Neuroimagen en el diagnstico

L. Arriola Larrarte2
de las encefalopatas espongiformes
transmisibles humanas
1 Unidadde Neurologa
Hospital de Zumrraga
2 Unidadde Epidemiologa
Subdireccin de Salud Pblica de Gipuzkoa

Introduccin. El papel de la neuroimagen en el diag-
nstico de las encefalopatas espongiformes transmisibles
humanas (EETH) est evolucionando desde la exclusin de
otros procesos en la aportacin de datos diagnsticos de in-
estimable utilidad, como la hiperintensidad en los ganglios
basales y la corteza cerebral en distintas secuencias de la re-
sonancia magntica (RM).
Mtodos. Se realizaron bsqueda bibliogrfica en Me-
dline, lectura y anlisis de los artculos relacionados.
Resultados. Existen alteraciones como el aumento de
intensidad de seal en cabeza del caudado, putamen y la
corteza cerebral en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob es-
pordica, o el aumento de intensidad de seal en el pulvinar
en la variante de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob que han
demostrado una adecuada fiabilidad diagnstica. Estos ha-
llazgos se relacionan con el subtipo molecular en los casos
espordicos, con la evolucin clnica y con los hallazgos pa-
tolgicos.
Conclusiones. Aunque la RM slo se incluye actualmente
en los criterios diagnsticos de la variante de enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob, es una prueba diagnstica til para apoyar
el diagnstico de las EETH, presentando las secuencias de di-
fusin y FLAIR una mayor sensibilidad diagnstica.
Palabras clave:
Priones. Enfermedades prinicas. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Diagnstico por ima-
gen. Resonancia magntica.
Neurologa 2006;21(8):428-436
Neuroimaging in the diagnosis of human
Neurologa 2006;21(8):428-436
of other conditions to the contribution of diagnostic da-
ta having incalculable utility, such as basal ganglia and
cerebral cortex in different magnetic resonance imaging
(MRI) sequences.
Methods. Search in Medline. Reading and analysis
of related papers.
Results. There are alterations such as increased of
the signals in the caudate nucleus, putamen and cerebral
cortex in the sporadic Creutzfeldt-Jakob disease (CJD) or
increased signal intensity in the pulvinar for the variant
Creutzfeldt-Jakob disease (vCJD). These signals are asso-
ciated with the molecular subtype in sporadic cases, stage
and duration of the disease and with pathological findings.
Conclusions. Although magnetic resonance imaging
(MRI) is only currently included in the vCJD diagnostic cri-
teria, it is a useful diagnostic test in the diagnosis of other
HTSE, especially diffusion-weighted and FLAIR images.
Key words:
Prions. Prion diseases. Creutzfeldt-Jakob syndrome. Diagnostic imaging. Magnetic resonance
imaging.
INTRODUCCIN
Las encefalopatas espongiformes transmisibles huma-
nas (EETH) son un grupo de enfermedades neurodegenerati-
vas ocasionadas por una isoforma anmala de una protena
celular normal, la protena prinica (PrPres). Las EETH se pue-
den manifestar de diferentes formas. La enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob espordica (ECJe) es la ms frecuente de

transmissible spongiform encephalopathies todas las EETH (85%)1. Las formas genticas constituyen el
Introduction. The role of neuroimaging in the diag- 10-15%1 de los casos y se pueden presentar con un fenoti-
nosis of the Human Transmissible Spongiform Encepha- po similar a las formas espordicas (ECJ familiar) o con
lopathies (HTSE) has been changing from the exclusion fenotipos clinicopatolgicos especiales como el insomnio
familiar letal (IFL) o la enfermedad de Gerstmann-Struss-
Correspondencia: Recibido el 15-3-06 ler-Scheinker. Los restantes subtipos (ECJ iatrognica, va-
Fermn Moreno Izco Aceptado el 1-6-06 riante de ECJ [vECJ] y kuru) suponen un porcentaje menor
Consulta de Neurologa
Hospital Zumrraga del total de los casos.
B.o Argixao, s/n
20700 Zumrraga (Guipzcoa)
Correo electrnico: El diagnstico definitivo de una EETH requiere el examen
428 fmoreno@hzum.osakidetza.net anatomopatolgico de muestras de autopsia o biopsia y, en 66
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F. Moreno Izco, et al. Neuroimagen en el diagnstico de las encefalopatas espongiformes transmisibles humanas

los casos familiares, la presencia de una mutacin patognica RESULTADOS

en el gen de la protena prinica (PRNP) en un contexto clni-
co compatible. Para el diagnstico en vida se utilizan diversas
pruebas diagnsticas que han ido evolucionando histrica-
mente. A mediados de la dcada de 1950 se defini el valor
diagnstico de la alteracin peridica del electroencefalogra-
ma (EEG). Sin embargo, este patrn del EEG est ausente en
un tercio de los casos1. La tomografa computarizada no
aport demasiado al diagnstico de estas enfermedades, y la
resonancia magntica (RM) fue considerada inicialmente de
poco valor diagnstico, salvo para la exclusin de otros pro-
cesos patolgicos. En 1998 la Organizacin Mundial de la Sa-
lud (OMS) incluy como criterio diagnstico, adems del EEG,
la determinacin de la protena 14-3-3 en el lquido cefalo-
rraqudeo (LCR) basndose en el estudio realizado por Zerr et
al. que le atribua una sensibilidad del 94% y una especifici-
dad del 84 %1,4. Sin embargo, algunos estudios posteriores
han sugerido que tanto la sensibilidad como la especificidad
de esta prueba son menores. Adems, en algunas formas fa-
miliares la determinacin de la protena 14-3-3 es de menor
utilidad diagnstica.
En los ltimos aos el papel de la RM craneal est ad-
quiriendo importancia en el diagnstico de la ECJ2. En 1988
se describi por primera vez la hiperintensidad de los gan-
glios basales en la RM3, y en el ao 2000 Schrter et al. atri-
buyeron una sensibilidad del 67 % y una especificidad del
93 % para este signo en un estudio de 162 casos de ECJ5,
aunque el potencial diagnstico de la RM est todava en
estudio.
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
espordica
Las alteraciones descritas inicialmente en pacientes con
ECJe consistan fundamentalmente en un aumento de la in-
tensidad de la seal en la cabeza del caudado y del putamen
comparada con la seal del tlamo y la corteza cerebral en
secuencias potenciadas en T2 y densidad protnica (DP)5,16-32
(fig. 1). Con la introduccin de las secuencias FLAIR (fast
fluid-attenuated inversion recovery) y de difusin, estas al-
teraciones de seal en los ganglios basales parece que se
identifican con mayor facilidad, de forma ms precoz, y
adems se observan tambin alteraciones en la seal de la
corteza acompaando a la de los ganglios basales33-42 o de
forma aislada43-46 (figs. 2 y 3).
Existen otras alteraciones descritas de forma menos
frecuente o como hallazgo excepcional como hiperintensi-
dades en el globo plido en secuencias T147, en la corteza
occipital en los casos de variante de Heidenhain48 o en la
sustancia blanca en la denominada variante panencefli-
ca49-52. Tambin se han descrito alteraciones en los coeficien-
tes de difusin aparentes en el tlamo que pueden preceder a
alteraciones de la intensidad de la seal en secuencias de di-
fusin53.

En cuanto a la neuroimagen funcional, se han descrito

casos aislados6-13 y series cortas14,15 de pacientes con ECJ y
alteraciones en la tomografa por emisin de positrones
(PET) o en la tomografa por emisin de fotn nico (SPECT).
Normalmente se trata de hallazgos inespecficos, como dis-
minucin del metabolismo o de la perfusin difusa y asim-
trica, que no se han validado prospectivamente.

El objetivo de este trabajo es describir el papel de la RM

en el diagnstico de probabilidad de los diferentes tipos de
EETH y considerar su utilidad diagnstica junto con la clni-
ca, el EEG, la protena 14-3-3 y los antecedentes familiares.

MTODOS
Neurologa 2006;21(8):428-436

Se realiz una bsqueda bibliogrfica en la base de da-

tos MEDLINE utilizando los siguientes trminos: ((Prions
[MeSH] OR Creutzfeldt-Jakob Syndrome[MeSH]) AND
Magnetic Resonance Imaging[MeSH]) AND (sensitiv*[Ti-
tle/Abstract] OR sensitivity and specificity[MeSH Terms]
OR diagnos*[Title/Abstract] OR diagnosis[MeSH:noexp] OR
diagnostic *[MeSH:noexp] OR diagnosis,differential[MeSH:
Figura 1 Resonancia magntica craneal, secuencia
noexp] OR diagnosis[Subheading:noexp]). Se seleccionaron
T2, corte axial. Caso de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob es-
los artculos que a priori podran responder a la pregunta
pordica donde se observa la hiperintensidad relativa en la
planteada y se procedi a la lectura de todos los artculos cabeza del caudado y putamen.
67 relacionados. 429
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F. Moreno Izco, et al. Neuroimagen en el diagnstico de las encefalopatas espongiformes transmisibles humanas
Figura 2 Resonancia magntica craneal, secuencia
FLAIR, corte coronal. Caso de enfermedad de Creutzfeldt-Ja-
kob espordica donde se observa hiperintensidad de la cor-
teza cerebral de forma parcheada.
Posteriormente se han realizado estudios para conocer
la sensibilidad y especificidad de la RM para el diagnstico
de la ECJe. Tras un pesimismo inicial54, probablemente se-
cundario a protocolos de RM ms limitados y a un menor
conocimiento de estas alteraciones, Finkenstaed et al. en-
cuentran una sensibilidad del 79% para el aumento de seal
en T2 y DP en 29 pacientes28. Posteriormente Schrter et al.
en un estudio con 162 pacientes encuentran una sensibili-
dad del 67 % y especificidad del 93 % con secuencias T2,
FLAIR y DP sin realizar una correlacin clnica5. Meissner et
al. con 219 pacientes encuentran una sensibilidad del 63%
y especificidad del 88% para la hiperseal en ganglios basa-
Neurologa 2006;21(8):428-436
les en secuencias T255. Shiga et al., en un estudio que inclu-
ye secuencias de difusin, obtienen una sensibilidad del
92,3% y especificidad del 93,8% para las alteraciones en se-
cuencias de difusin, superiores a las alteraciones del EEG y
a la protena 14-3-3 en LCR56. Los resultados de este ltimo
estudio deben ser analizados con cautela, pues el nmero de
pacientes es pequeo y solamente el 23% son ECJ definiti-
vos. Tschampa et al. en un estudio con 193 pacientes obtie-
nen una sensibilidad del 58,3-70,8 % y especificidad del
81,6-89,5% en funcin de los diferentes observadores57. Por
430 ltimo, Young et al. estudian el valor de la combinacin de
Figura 3 Resonancia magntica craneal, secuencia
de difusin, corte axial. Caso de enfermedad de Creutzfeldt-
Jakob donde se observa aumento de la seal parcheado en
la corteza cerebral.
las secuencias FLAIR y difusin encontrando una sensibili-
dad del 91% y especificidad del 95% para el diagnstico de
ECJ, siendo ms sensibles las secuencias de difusin58. Los
resultados de estos estudios se muestran en la tabla 1; en
ella se observa la mejora de la sensibilidad y especificidad
cuando se analizan las secuencias FLAIR y de difusin. Esta
mejora se obtiene a expensas de una mayor deteccin de al-
teraciones corticales que se ha visto que pueden aparecer
de forma exclusiva de un 2458 a un 42 %56. La secuencia
FLAIR anula la seal del LCR, lo que hace ms fcil la detec-
cin del aumento de seal cortical; la secuencia de difusin
tiene adems la ventaja de un tiempo corto de obtencin, lo
que minimiza el efecto de los artefactos de movimiento que
suelen ser frecuentes en estos pacientes.
La variabilidad en las sensibilidades y especificidades de
los diferentes estudios puede ser debida, como se ha comen-
tado, a la diferente seleccin de los pacientes y a los diferen-
tes protocolos de RM realizados. Adems hay que tener en
cuenta que estos estudios han sido realizados en centros de
referencia de ECJ, lo que implica una mayor predisposicin de
los radilogos para la inclusin de la ECJ en su diagnstico di-
ferencial. De hecho, en los estudios en los que se ha analizado
la sensibilidad de estas alteraciones en funcin de los infor- 68
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F. Moreno Izco, et al. Neuroimagen en el diagnstico de las encefalopatas espongiformes transmisibles humanas

Tabla 1 Resultados de los principales estudios que analizan la utilidad diagnstica

de la resonancia magntica en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob espordica

Secuencias de RM
N.o de analizadas Variabilidad
Autor (revista, ao) Sensibilidad Especificidad
pacientes interobservador
T2/DP FLAIR DWI

Schrter et al. (Arch Neurol, 2000)5 220 S S Slo n=5 67% 93% No estudiado
Meissner et al. (Neurology, 2004)55 219 S No No 63% 88% No estudiado
Shiga et al. (Neurology, 2004)56 58 No No S 92,3% 93,8% =0,86
Tschampa et al. (Brain, 2005)57 193 S S S 58,3-70,8% 81,6-89,5% =0,53
Young et al. (AJNR, 2005)58 93 No S S 91% 95% =0,93

RM: resonancia magntica; T2/DP: secuencias potenciadas en T2 y densidad protnica; FLAIR: secuencias fast fluid-attenuated inversion recovery; DWI: se-
cuencias de difusin. : valor del coeficiente de variabilidad interobservador.

mes radiolgicos del hospital de procedencia, se ha visto que
sta disminua hasta un 205 y un 28%57. Esto se puede deber
a que los cambios en neuroimagen son sutiles, simtricos y
correspondientes a una enfermedad muy poco prevalente.
Los falsos positivos se han descrito en diferentes enfer-
medades como encefalitis59-61, anoxia62, intoxicacin por
monxido de carbono63, hipoglucemia64, enfermedad de
Wilson65, enfermedades mitocondriales66, leucoencefalopa-
ta posterior reversible67, corea de Huntington68 y otras. En
la mayora de estos casos, la diferente presentacin clnica
hace que no suponga un problema importante de diagnsti-
co diferencial.
En algunos casos se han relacionado la localizacin de las
alteraciones de seal con las manifestaciones clnicas que pre-
senta el paciente44,48,72 o con la localizacin de los hallazgos
del EEG46,72; sin embargo, esta correlacin no se ha estudiado
exhaustivamente, entre otras cosas por la dificultad inherente
a una enfermedad con una afectacin cerebral difusa y rpi-
damente progresiva. Curiosamente, Meissner et al. no encuen-
tran una correlacin entre la hiperintensidad en los ganglios
basales y la existencia de signos extrapiramidales55.
Tambin se han intentado correlacionar los hallazgos en la
RM con el subtipo molecular. La combinacin del genotipo en
el codn 129 donde existe un polimorfismo para metionina
sentes como ausentes55. Zerr et al., en un interesante estudio
en el que analizan el valor de las diferentes pruebas diagnsti-
cas para cada uno de los fenotipos, confirman una buena sen-
sibilidad de la RM para los subtipos MV-1 (100 %) y MV-2
(89%) y subrayan la importancia de la RM en el subtipo MV-2,
ya que tanto el EEG como la deteccin de la protena 14-3-3
en LCR presentan una baja sensibilidad (0 y 30%, respectiva-
mente, en este estudio)70.
Otras dos cuestiones controvertidas son la evolucin de
estas alteraciones de la neuroimagen a lo largo del curso clni-
co y su sustrato histopatolgico. En cuanto a la evolucin exis-
ten datos contradictorios. Se ha descrito una mayor extensin
de las lesiones en neuroimagen a medida que progresa la en-
fermedad35,36,45, tambin cambios en la distribucin de las al-
teraciones corticales a lo largo del curso evolutivo34,36,56, e in-
cluso disminucin o desaparicin de las alteraciones de
neuroimagen38,42. Parece que existe una tendencia a la progre-
sin al inicio de la enfermedad, de forma que en fases iniciales
solamente se detectan alteraciones en las secuencias ms sen-
sibles (difusin y FLAIR); en un estadio intermedio hay un in-
cremento en la seal anormal de los ganglios basales en se-
cuencias potenciadas en T2, densidad protnica5,31, FLAIR y
difusin38,42,56,71, y en estadios ms avanzados pueden desapa-
recer estas alteraciones, apareciendo atrofia cerebral38,42.
En cuanto al sustrato histopatolgico de las alteracio-
Neurologa 2006;21(8):428-436

(M) o valina (V), junto con las caractersticas de la protena
prinica, PrPres, observadas al realizar una prueba de western-
blot tras digestin parcial con protena K (tipos 1 y 2), tiene in-
fluencia en el cuadro clnico y neuropatolgico y permite una
clasificacin en diferentes subtipos moleculares69. Parece que
existe una correlacin con la neuroimagen, de forma que los
subtipos moleculares MV-1 y MV-2 presentan de forma carac-
terstica hallazgos radiolgicos tpicos sugestivos de ECJe,
mientras que el subtipo MM-2 no suele presentar las alteracio-
nes tpicas. En el resto de subtipos no existe correlacin, de
69 forma que las alteraciones en la RM pueden estar tanto pre-
nes de seal, parece que lo ms aceptado es que stas se
pueden corresponder con la prdida de la citoarquitectura,
la prdida neuronal y los cambios espongiformes5,33,35. Las
alteraciones en las secuencias de difusin se pueden deber a
una reduccin de la difusin de las molculas de agua, debi-
do a su compartimentalizacin en vacuolas, que se observan
en el denominado cambio espongiforme. Tambin se ha
postulado que el depsito de protena prinica podra redu-
cir el coeficiente de difusin72,73. Otros autores han sugeri-
do que ya que las secuencias de difusin miden los cambios
en la movilidad del agua ms que los cambios ultraestructu- 431
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F. Moreno Izco, et al. Neuroimagen en el diagnstico de las encefalopatas espongiformes transmisibles humanas

rales, las alteraciones vistas en estas secuencias no tienen
por qu estar asociadas necesariamente con los cambios ob-
servados en el anlisis histopatolgico44.
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob iatrognica
Las formas iatrognicas de la enfermedad se han de-
mostrado en receptores de trasplantes corneales, tras colo-
cacin de electrodos intracraneales para estudio de epilep-
sia, en receptores de injertos de duramadre humana y en
receptores de hormona de crecimiento y gonadotropinas
humanas74,75. En estos pacientes las manifestaciones cere-
belosas suelen ser prominentes y no suelen presentar el pa-
trn electroencefalogrfico tpico.
Existen menos estudios sobre las alteraciones de neu-
roimagen en este grupo de pacientes. En una serie previa de
33 pacientes con ECJ relacionada con hormona de creci-
miento no se encontraron alteraciones especficas, nica-
mente atrofia en las fases finales de la enfermedad76. Sin
embargo, el protocolo de RM en estos pacientes no inclua
secuencias FLAIR y difusin. Utilizando estas secuencias se
han descrito ms recientemente hiperintensidades bilatera-
les en ganglios de la base, afectando sobre todo caudado y
putamen, e hiperintensidades corticales en algunos pacien-
tes con ECJ relacionado con trasplante de crnea77 y hor-
mona de crecimiento78. Estas alteraciones son indistingui-
bles de las encontradas en los casos espordicos.
zootia de encefalopata espongiforme bovina (EEB). En 1996
Will et al. describen 10 casos de ECJ con un perfil clnico y
neuropatolgico diferente. Clnicamente estos pacientes se
diferencian por tener una menor edad de inicio, un curso
clnico ms prolongado y la existencia de cambios conduc-
tuales y disestesias dolorosas como sntomas iniciales, apa-
reciendo posteriormente ataxia y demencia84. Desde enton-
ces se han descrito 166 casos en el Reino Unido y en otros
pases de esta nueva forma de enfermedad denominada ac-
tualmente vECJ, cuyo agente causal, la protena prinica
(PrPres) comparte la misma conformacin y patrn de gluco-
silacin que la PrPres causante de la EEB.
La RM en pacientes con vECJ puede mostrar un aumen-
to de la seal en ambos tlamos, fundamentalmente en el
pulvinar, en secuencias ponderadas en T2, DP y FLAIR. En
ocasiones, adems de la hiperseal en el pulvinar, tambin
se observa un aumento de seal en la parte medial de tla-
mo, dando una imagen caracterstica de palo de hockey
en los cortes axiales (fig. 4). Estos cambios en el tlamo son

Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob familiar

Existen enfermedades por priones que son hereditarias,

con herencia autosmica dominante, debidas a mutaciones
en el gen de la protena prinica (PRNP) situado en el brazo
corto del cromosoma 20. Se han descrito muchas mutaciones
puntuales, deleciones e inserciones, asociadas con fenotipos
similares a la ECJe y otros con caractersticas propias, que cons-
tituyen fenotipos clnicos diferentes como el insomnio fami-
liar letal o la enfermedad de Gerstmann-Strussler-Scheinker.
En general se suelen caracterizar por una edad de inicio me-
nor, un curso clnico ms prolongado, los cambios en el EEG
pueden no estar presentes y el valor diagnstico de la prote-
na 14-3-3 es menor que en los casos espordicos74.

Se ha estudiado menos la utilidad diagnstica de la RM

Neurologa 2006;21(8):428-436

en estos pacientes, pero tambin se han descrito hallazgos

similares a la ECJe, como hiperintensidades en ganglios ba-
sales y/o corticales, en distintas secuencias, asociados a di-
ferentes mutaciones79-83.
Variante de Creutzfeldt-Jakob
A partir de 1990 en el Reino Unido se cre una unidad
de vigilancia epidemiolgica para la ECJ con el fin de identi-
432 ficar cambios en la incidencia de la enfermedad tras la epi-
Figura 4 Resonancia magntica craneal, secuencia
de densidad protnica, corte axial. Caso de variante de en-
fermedad de Creutzfeldt-Jakob donde se observa el aumento
de la seal en ambos pulvinares. Se observa asimismo un
aumento de seal en la parte medial de tlamo, lo que da el
aspecto caracterstico de palo de hockey.
70
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F. Moreno Izco, et al. Neuroimagen en el diagnstico de las encefalopatas espongiformes transmisibles humanas
simtricos en los casos de vECJ en contraste con los cambios
observados en los ganglios basales en pacientes con ECJe
que pueden ser asimtricos. Puede haber tambin aumento
de la seal periacueductal en casos de vECJ y es caractersti-
ca la ausencia o la existencia de una mnima atrofia cere-
bral. Parece que las secuencias FLAIR son ms sensibles para
su deteccin85.
Se ha investigado la utilidad de este signo del pulvinar
para el diagnstico de vECJ y se ha encontrado una sensibi-
lidad del 78% y una especificidad del 100%86. Estos hallaz-
gos contribuyeron a la inclusin de este signo en la defini-
cin de caso de la vECJ de la OMS. Posteriormente se han
descrito casos de ECJe en los que apareca este signo del
pulvinar87,88. Sin embargo, esta supuesta existencia de fal-
sos positivos se deba a una definicin ambigua del signo
del pulvinar, por lo que la OMS en la definicin de caso revi-
sada incluye el signo del pulvinar como una hiperintensidad
pulvinar bilateral y simtrica, relativa a la intensidad de
otros ganglios de la base y sustancia gris cortical89-91.
El aumento de seal en pulvinar, sin embargo, no es
completamente especfico, ya que se ha descrito en otras en-
fermedades como hipertensin intracraneal benigna92, sn-
drome de Alper93, encefalitis postinfecciosa94 y enfermedad
del araazo de gato95. Todas estas entidades se suelen pre-
sentar con un sndrome clnico distinguible del de la vECJ.
Parece ser que la correlacin histopatolgica de este
aumento de seal pulvinar en las secuencias T2 y DP se co-
rresponde con astrocitosis y prdida neuronal, que en esta
enfermedad es ms evidente en el pulvinar que en otros n-
cleos talmicos86.
CONCLUSIONES
A pesar de que en este momento no existe un trata-
miento especfico para las EETH, el diagnstico pre mortem
reviste una gran importancia para la determinacin prons-
tica y puede contribuir a minimizar el riesgo de la transmi-
sin iatrognica de la enfermedad. Adems es importante
reducir al mximo los falsos negativos para que tanto los
pacientes como los familiares y los profesionales sanitarios
involucrados en el cuidado de stos afronten estas enferme-
dades fatales de forma realista.
Las herramientas no cruentas que poseemos en estos
momentos para el diagnstico pre mortem, no alcanzan una
sensibilidad y especificidad del 100 % pero utilizando dife-
rentes pruebas en un contexto clnico y/o familiar compati-
ble, se puede alcanzar una fiabilidad ms que aceptable. En
este sentido los resultados de esta revisin apoyaran la rea-
lizacin de RM craneal en pacientes con sospecha de ECJ in-
cluyendo secuencias FLAIR y de difusin y por la evolutivi-
dad de las lesiones es probable que estudios repetidos de
RM aumenten la sensibilidad diagnstica en el caso de
71 una primera RM craneal no tpica. Adems la RM puede ser
especialmente til en determinados subtipos moleculares (p.
ej., MV-2) en los que el resto de pruebas diagnsticas son
poco sensibles.
Hasta ahora la OMS incluye en la definicin de caso de
los diferentes subtipos la clnica, el tiempo de evolucin de
la enfermedad, las alteraciones tpicas del EEG, la determi-
nacin de la protena 14-3-3 en el LCR, la exposicin a un
factor de riesgo iatrognico y la existencia de un familiar de
primer grado con EETH. La RM se incluye nicamente en el
diagnstico de la vECJ.
Sin embargo en los ltimos aos varios autores coinci-
den en afirmar que la RM es una prueba til y no cruenta
para el diagnstico de ECJ, que en el protocolo diagnstico
de estos pacientes se deberan incluir las secuencias FLAIR y
secuencias de difusin, y que la RM se debera incluir en los
criterios diagnsticos de ECJe junto con el EEG y el anlisis
de la protena 14-3-3 en LCR.
La valoracin del impacto econmico y social de la in-
clusin de la RM en los criterios de definicin de caso de la
ECJe no ha sido objetivo de este trabajo.
BIBLIOGRAFA
1. Zerr I, Pocchiari M, Collins S, Brandel JP, de Pedro Cuesta J,
Knight RSG, et al. Analysis of EEG and CSF 14-3-3 proteins as
aids to the diagnosis of Creutzfeldt-Jakob disease. Neurology
2000;55:811-5.
2. Collie DA, Sellar RJ, Zeidler M, Colchester AC, Knight R, Will RG.
MRI of Creutzfeldt-Jakob disease: imaging features and recom-
mended MRI protocol. Clin Radiol 2001;56:726-39.
3. Gertz HJ, Henkes H, Cervos-Navarro J. Creutzfeldt-Jakob disea-
se: correlation of MRI and neuropathological findings. Neuro-
logy 1988;38:1481-2.
4. World Health Organization. Human transmissible spongiform
encephalopathies. Wkly Epidemiol Rec 1998;731:361-72.
5. Schrter A, Zerr I, Henkel K, Tschampa HJ, Finkenstaedt M, Poser S.
Magnetic resonance imaging in the clinical diagnosis of Creutz-
feldt-Jakob disease. Arch Neurol 2000;57:1751-7.
6. Friedland RP, Prusiner SB, Jagust WJ, Budinger TF, Davis RL. Bi-
temporal hypometabolism in Creutzfeldt-Jakob disease measu-
red by positron emission tomography with [18-F]-2-fluorode-
oxyglucose. J Comput Assist Tomogr 1984;8:978-81.
7. Cohen D, Krausz Y, Lossos A, Ben-David E, Atlan H. Brain SPECT
Neurologa 2006;21(8):428-436
imaging with Tc-99m HM-PAO in Creutzfeldt-Jakob disease.
Clin Nucl Med 1989;14:808-10.
8. Kao CH, Wang SJ, Liao SQ, Yeh SH. Tc-99m HMPAO brain SPECT
findings in Creutfeldt-Jakob disease. Clin Nucl Med 1993;18:
234-6.
9. Goldman S, Laird A, Flament-Durand J, Luxen A, Bidaut LM, Sta-
nus E, et al. Positron emission tomography and histopathology
in Creutzfeldt-Jakob disease. Neurology 1993;43:1828-30.
10. Aharon-Peretz J, Peretz A, Hemli JA, Honigman S, Israel A.
SPECT diagnosis of Creutzfeldt-Jakob disease. J Nucl Med 1995;
36:616-7. 433
428-436.qxd 28/9/06 12:39 Pgina 434
F. Moreno Izco, et al. Neuroimagen en el diagnstico de las encefalopatas espongiformes transmisibles humanas
11. Watanabe N, Seto H, Shimizu M, Tanii Y, Kim Y, Shibata R, et al.
Brain SPECT of Creutzfeldt-Jakob disease. Clin Nucl Med 1996;
21:236-41.
12. Grunwald F, Pohl C, Bender H, Hartmann A, Menzel C, Ruhlmann J,
et al. 18F-fluorodeoxyglucose-PET and 99m-Tc-bicisate-SPECT in
Creutzfeldt-Jakob disease. Ann Nucl Med 1996;10:131-4.
13. Frazzitta G, Grampa G, La Spina I, Reverberi F, Pedrazzini L, Uc-
cellini D, et al. SPECT in the early diagnosis of Creutzfeldt-Jakob
disease. Clin Nucl Med 1998;23:238-9.
14. Matsuda M, Tabata K, Hattori T, Miki J, Ikeda S. Brain SPECT
with 123I-IMP for the early diagnosis of Creutzfeldt-Jakob di-
sease. J Neurol Sci 2001;183:5-12.
15. Henkel K, Zerr I, Hertel A, Gratz KF, Schrter A, Tschampa HJ, et
al. Positron emission tomography with [(18)F] FDG in the diag-
nosis of Creutzfeldt-Jakob disease (CJD). J Neurol 2002;249:
699-705.
16. Pearl GS, Anderson RE. Creutzfeldt-Jakob disease: high caudate
signal on magnetic resonance imaging. South Med J 1989;82:
1177-80.
17. Milton WJ, Atlas SW, Lavi E, Mollman JE. Magnetic resonance
imaging of Creutzfeldt-Jacob disease. Ann Neurol 1991;29:438-40.
18. Esmonde TFG, Will RG. Magnetic resonance imaging in Creutz-
feldt-Jakob disease. Ann Neurol 1992;31:230-1.
19. Falcone S, Quencer RM, Bowen B, Bruce JH, Naidich TP. Creutz-
feldt-Jakob disease: focal symmetrical cortical involvement demons-
trated by MR imaging. Am J Neuroradiol 1992;13:403-6.
20. Rother J, Schwartz A, Harle M, Wentz KU, Berlit P, Hennerici M.
Magnetic resonance imaging follow-up in Creutzfeldt-Jakob
disease. J Neurol 1992;239:404-6.
21. Di Rocco A, Molinari S, Stollman AL, Decker A, Yahr MD. MRI
abnormalities in Creutzfeldt-Jakob disease. Neuroradiology
1993;35:584-5.
22. Onofrj M, Fulgente T, Gambi D, Macchi G. Early MRI findings in
Creutzfeldt-Jakob disease. J Neurol 1993;240:423-6.
23. Tartaro A, Fulgente T, Delli Pizzi C, Bonomo L, Bocola V, Onofrj M.
MRI alterations as an early finding in Creutzfeldt-Jakob disease.
Eur J Radiol 1993;17:155-8.
24. Barboriak DP, Provenzale JM, Boyko OB. MR diagnosis of
Creutzfeldt-Jakob disease: significance of high signal intensity
of the basal ganglia. An J Roentgenol 1994;162:137-40.
25. Iwasaki Y, Ikeda K, Tagaya N, Kinoshita M. Magnetic resonance
imaging and neuropathological findings in two patients with
Creutzfeldt-Jakob disease. J Neurol Sci 1994;126:228-31.
26. Yoon SS, Chan S, Chin S, Lee K, Goodman RR. MRI of Creutz-
feldt-Jakob disease: asymmetric high signal intensity of the ba-
sal ganglia. Neurology 1995;45:1932-3.
27. Garca Santos JM, Lpez Corbaln JA, Martnez-Lage JF, Sicilia
Neurologa 2006;21(8):428-436
Guillen J. CT and MRI in iatrogenic and sporadic Creutzfeldt-Ja-
kob disease: as far as imaging perceives. Neuroradiology 1996;
38:226-31.
28. Finkenstaedt M, Szudra A, Zerr I, Poser S, Hise JH, Stoebner JM
et al. MR imaging of Creutzfeldt-Jakob disease. Radiology 1996;
199:793-8.
29. Hutzelmann A, Biederer J. MRI follow-up in a case of clinically
diagnosed Creutzfeldt-Jakob disease. Eur Radiol 1998;8:421-3.
30. Urbach H, Kisch J, Wolf HK, Brechtelsbauer D, Gass S, Solymosi L.
MRI in sporadic Creutzfeldt-Jakob disease: correlation with clini-
434 cal and neuropathological data. Neuroradiology 1998;40:65-70.
31. Uemura A, Ouchi T, Sakamoto T, Yashiro N. High signal of the
striatum in sporadic Creutzfeldt-Jakob disease: sequential change
on T2-weighted MRI. Neuroradiology 2002;44:314-8.
32. Tribl GG, Strasser G, Zeithofer J, Asenbaum S, Jarius C, Wessely P,
et al. Sequential MRI in a case of Creutzfeldt-Jakob disease.
Neuroradiology 2002;44:223-6.
33. Bahn MM, Kido DK, Lin W, Pearlman AL. Brain magnetic reso-
nance diffusion abnormalities in Creutzfeldt-Jakob disease.
Arch Neurol 1997;53:1411-5.
34. Demaerel P, Baert AL, Vanopdenbosch L, Robberecht W, Dom R.
Diffusion-weighted magnetic resonance imaging in Creutz-
feldt-Jakob disease. Lancet 1997;349:847-8.
35. Bahn MM, Parchi P. Abnormal diffusion-weighted magnetic re-
sonance images in Creutzfeldt-Jakob disease. Arch Neurol 1999;
56:577-83.
36. Demaerel P, Heiner L, Robberecht W, Sciot R, Wilms G. Diffu-
sion-weighted MRI in sporadic Creutzfeldt-Jakob disease. Neu-
rology 1999;52:205-8.
37. Samman I, Schulz-Schaeffer WJ, Whrle JC, Sommer A, Kretzsch-
mar HA, Hennerici M. Clinical range and MRI in Creutzfeldt-Ja-
kob disease with heterozygosity at codon 129 and prion protein
type 2. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;67:678-81.
38. Matoba M, Tonami H, Miyaji H, Yokota H, Yamamoto I. Creutz-
feldt-Jakob disease: serial changes on diffusion-weighted MRI.
J Comput Assist Tomogr 2001;25:274-7.
39. Mittal S, Farmer P, Kalina P, Kingsley P, Halperin J. Correlation
of diffusion-weighted magnetic resonance imaging with neu-
ropathology in Creutzfeldt-Jakob disease. Arch Neurol 2002;
59:128-34.
40. Bergui M, Bradac GB, Rossi G, Orsi L. Extensive cortical damage
in a case of Creutzfeldt-Jakob disease: clinicoradiological corre-
lations. Neuroradiology 2003;45:304-7.
41. Mendez OE, Shang J, Jungreis CA, Kaufer DI. Diffusion-weighted
MRI in Creutzfeldt-Jakob disease: a better diagnostic marker
than CSF protein 14-3-3. J Neuroimaging 2003;13:147-51.
42. Ukisu R, Kushihashi T, Kitanosono T, Fujisawa H, Takenaka H,
Ohgiya Y, et al. Serial diffusion-weighted MRI of Creutzfeldt-
Jakob disease. Am J Roentgenol 2005;184:560-6.
43. Schwaninger M, Winter R, Hacke W, von Kummer R, Sommer C,
Kiessling M et al. Magnetic resonance imaging in Cretuzfeldt-
Jakob disease: evidence of focal involvement of the cortex.
J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;63:408-9.
44. Yee AS, Simon JH, Anderson CA, Sze CI, Filley CM. Diffusion-
weighted MRI of right-hemisphere dysfunction in Creutzfeldt-
Jakob disease. Neurology 1999;52:1514-5.
45. Mao-Draayer Y, Braff SP, Nagle KJ, Pendlebury W, Penar PL, Sa-
phiro RE. Emerging patterns of diffusion-weighted MR imaging
in Creutzfeldt-Jakob disease: case report and review of the lite-
rature. Am J Neuroradiol 2002;23:550-6.
46. Moreno Izco F, Martnez-Gil A. Creutzfeldt-Jakob disease: alte-
rations in an isolated cortical signal in diffusion magnetic reso-
nance imaging. Rev Neurol 2005; 40: 38-42.
47. De Priester JA, Jansen GH, de Kruijk JR, Wilmink JT. New MRI
findings in Creutzfeldt-Jakob disease: high signal in the globus
pallidus on T1-weighted images. Neuroradiology 1999;41:265-8.
48. Kropp S, Schulz-Schaeffer WJ, Finkenstaedt M, Riedemann C,
Windl O, Steinhoff BJ, et al. The Heidenhain variant of Creutz-
feldt-Jakob. Arch Neurol 1999;56:55-61. 72
428-436.qxd 28/9/06 12:39 Pgina 435
F. Moreno Izco, et al. Neuroimagen en el diagnstico de las encefalopatas espongiformes transmisibles humanas
49. Kruger H, Meesmann C, Rohrbach E, Muller J, Mertens HJ. Pa-
nencephalopathic type of Creutzfeldt-Jakob disease with pri-
mary extensive involvement of white matter. Eur Neurol 1990;
30:115-9.
50. Shyu WC, Lee CC, Hsu YD, Lin JC, Lee JT, Lee WH, et al. Panence-
phalic Creutzfeldt-Jakob disease. Unusual presentation of mag-
netic resonance imaging and proton magnetic resonance spec-
troscopy. J Neurol Sci 1996;138:157-60.
51. Ghorayeb I, Series C, Parchi P, Sawan B, Guez S, Laplanche JL, et
al. Creutzfeldt-Jakob disease with long duration and panence-
phalopathic lesions: molecular analysis of one case. Neurology
1998;51:271-4.
52. Matsusue E, Kinoshita T, Sugihara S, Fujii S, Ogawa T, Ohama E.
White matter lesions in panencephalopatic type of Creutzfeldt-
Jakob disease: MR imaging and pathologic correlations. Am J
Neuroradiol 2004;25:910-8.
53. Tschampa HJ, Mrtz P, Flacke S, Paus S, Schild HH, Urbach H.
Thalamic involvement in sporadic Creutzfeldt-Jakob disease: a
diffusion-weighted MR imaging study. Am J Neuroradiol
2003;24:908-15.
54. Zeidler M, Will RG, Ironside JW, Sellar R, Wardlaw J. Magnetic
resonance imaging is not a sensitive test for Creutzfeldt-Jakob
disease. Br Med J 1996;312:844.
55. Meissner B, Khler K, Krtner K, Bartl M, Jastrow U, Mollen-
hauer B, et al. Sporadic Creutzfeldt-Jakob disease. Magnetic reso-
nance imaging and clinical findings. Neurology 2004;63:450-6.
56. Shiga Y, Miyazawa K, Sato S, Fukushima R, Shibuya S, Sato Y, et
al. Diffusion-weighted MRI abnormalities as an early diagnostic
marker for Creutzfeldt-Jakob disease. Neurology 2004;63:443-9.
57. Tschampa HJ, Kallenberg K, Urbach H, Meissner B, Nicolay C,
Kretzschmar HA, et al. MRI in the diagnosis of sporadic Creutz-
feldt-Jakob disease: a study on inter-observer agreement. Brain
2005;128:2026-33.
58. Young GS, Geschwind MD, Fischbein NJ, Martindale JL, Henry
RG, Liu S, et al. Diffusion-weighted and fluid-attenuated inver-
sion recovery imaging in Creutzfeldt-Jakob disease: high sensi-
tivity and specificity for diagnosis. Am J Neuroradiol 2005;
26:1551-62.
59. Saha M, Kumar S, Das A, Gupta RK. Similarities and differences
of MR findings between Japanese encephalitis and Wilsons di-
sease. Eur Radiol 2002;12:872-6.
60. Akdal G, Baklan B, Cakmakci H, Kovanlikaya A. MRI follow-up of
basal ganglia involvement in subacute sclerosing panencephali-
tis. Pediatr Neurol 2001;24:393-5.
61. Dale RC, Church AJ, Cardoso F, et al. Poststreptococcal acute
disseminated encephalomyelitis with basal ganglia involvement
and autoreactive antibasal ganglia antibodies. Ann Neurol
2001;50:588-95.
62. Arbelaez A, Castillo M, Mukherji SK. Diffusion-weighted MR
imaging of global cerebral anoxia. Am J Neuroradiol 1999;20:
999-1007.
63. ODonnell P, Buxton PJ, Pitkin A, Jarvis LJ. The magnetic reso-
nance imaging appearances of the brain in acute carbon mono-
xide poisoning. Clin Radiol 2000;55:273-80.
64. Finelli PF. Diffusion-weighted MR in hypoglycemic coma. Neu-
rology 2001;57:933-5.
65. Saatci I, Topcu M, Baltaoglu FF. Cranial MR findings in Wilsons
73 disease. Acta Radiol 1997;38:250-8.
66. Barkovich AJ, William VG, Koch TK, Berg BO. Mitochondrial di-
sorders: analysis of their clinical and imaging characteristics.
Am J Neuroradiol 1993;14:1119-37.
67. Mukherjee P, McKinstry RC. Reversible posterior leukoencepha-
lopathy syndrome: evaluation with diffusion-weighted MR
imaging. Radiology 2001;219:756-65.
68. Simmons JT, Pastakia B, Chase TN, Shults CW. Magnetic reso-
nance imaging in Huntington disease. Am J Neuroradiol 1986;
7:25-8.
69. Parchi P, Giese A, Capellari S, Brown P, Schulz-Schaeffer W,
Windi O, et al. Classification of sporadic Creutzfeldt-Jakob dise-
ase based on molecular and phenotypic analysis of 300 subjects.
Ann Neurol 1999;46:224-33.
70. Zerr I, Schulz-Schaeffer WJ, Giese A, Bodemer M, Schrter A,
Henkel K, et al. Current clinical diagnosis in Creutzfeldt-Jakob
disease: identification of uncommon variants. Ann Neurol 2000;
48:323-9.
71. Murata T, Shiga Y, Higano S. Conspicuity and evolution of le-
sions in Creutzfeldt-Jakob disease at diffusion-weighted ima-
ging. Am J Neuroradiol 2002;23:1164-72.
72. Na DK, Suh CK, Choi SH. Diffusion-weighted magnetic resonan-
ce imaging in probable Creutzfeldt-Jakob disease. Arch Neurol
1999;56:951-7.
73. Haik S, Dormont D, Faucheux BA, Marsault C, Hauw JJ. Prion
protein deposits match magnetic resonance imaging signal ab-
normalities in Creutzfeldt-Jakob disease. Ann Neurol 2002;
51:797-9.
74. Johnson RT, Gibbs CJ. Creutzfeldt-Jakob disease and related
transmissible spongiform encephalopathies. N Engl J Med 1998;
339:1994-2004.
75. Brown P, Preece M, Brandel JP, Sato T, McShane L, Zerr I, et al.
Iatrogenic Creutzfeldt-Jakob disease at the millennium. Neuro-
logy 2000;55:1075-81.
76. Billette de Villemeur T, Deslys JP, Gelot A. Clinical and patholo-
gical aspects of iatrogenic Creutzfeldt-Jakob disease. En: Court
L, Dodet B, editores. Transmissible subacute spongiform ence-
phalopathies: prion diseases. Pars: Elsevier, 1996; p. 451-7.
77. Rabinstein AA, Whiteman ML, Shebert RT. Abnormal diffusion-
weighted magnetic resonance imaging in Creutzfeldt-Jakob di-
sease following corneal transplantations. Arch Neurol 2002;59:
637-9.
78. Oppenheim C, Zuber M, Galanaud D, Detilleux M, Bolgert F, Mas JL,
et al. Spectroscopy and serial diffusion MR findings in hGH-
Creutzfeldt-Jakob disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;
75:1066-9.
79. Ishida S, Sugiro M, Koizumi N, Shinoda K, Ohsawa N, Ohta T, et
Neurologa 2006;21(8):428-436
al. Serial MRI in early Creutzfeldt-Jacob disease with a point
mutation of prion protein at codon 180. Neuroradiology 1995;
37:531-4.
80. Satoh A, Goto H, Satoh H, Tomita I, Seto M, Furukawa H, et al. A
case of Creutzfeldt-Jakob disease with a point mutation at co-
don 232: correlation of MRI and neurologic findings. Neurology
1997;49:1469-70.
81. Imaiso Y, Mitsuo K. Gerstmann-Straussler-Scheinker syndrome
with a Pro102Leu mutation in the prion protein gene and atypi-
cal MRI findings, hyperthermia, tachycardia, and hyperhidrosis.
Rinsho Shinkeigaku 1998;38:920-5. 435
428-436.qxd 28/9/06 12:39 Pgina 436
F. Moreno Izco, et al. Neuroimagen en el diagnstico de las encefalopatas espongiformes transmisibles humanas
82. Nitrini R, Mendonca RA, Huang N, LeBlanc A, Livramento JA,
Marie SK. Diffusion-weighted MRI in two cases of familial
Creutzfeldt-Jakob disease. J Neurol Sci 2001;184:163-7.
83. Tsuboi Y, Baba Y, Dohura K, Imamura A, Fujioka S, Yamada T.
Diffusion-weighted MRI in familial Creutzfeldt-Jakob disease
with the codon 200 mutation in the prion protein gene. J Neu-
rol Sci 2005;232:45-9.
84. Will RG, Ironside JW, Zeidler M, Cousens SN, Estibeiro K, Alpero-
vitch A, et al. A new variant of Creutzfeldt-Jakob disease in the
UK. Lancet 1996;347:921-5.
85. Collie DA, Summers DM, Sellar RJ, Ironside JW, Cooper S, Zeidler
M, et al. Diagnosing variant Creutzfeldt-Jakob disease with the
pulvinar sign: MR imaging findings in 86 neuropathologically
confirmed cases. Am J Neruoradiol 2003;24:1560-9.
86. Zeidler M, Sellar RJ, Collie DA, Knight R, Stewart G, Macleod MA,
et al. The pulvinar sign on magnetic resonance imaging in va-
riant Creutzfeldt-Jakob disease. Lancet 2000;355:1412-8.
87. Hak S, Brandel JP, Oppenheim C, Sazdovitch V, Dormont D,
Hauw JJ, et al. Sporadic CJD clinically mimicking variant CJD
with bilateral increased signal in the pulvinar. Neurology 2002;
58:148-9.
88. Martindale J, Geschwind MD, De Armond S, Young G, Dillon WP,
Henry R, et al. Sporadic Creutzfeldt-Jakob disease mimicking
variant Creutzfeldt-Jakob disease. Arch Neurol 2003;60:767-70.
Neurologa 2006;21(8):428-436
436
89. World Health Organization. The revision of the surveillance case
definition for variant Creutzfeldt-Jakob disease (vCJD). Report
of a WHO consultation. Edinburgh, United Kingdom, 17 May
2001. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/ hq/2002/WHO_
CDS_CSR_EPH_2001.5.pdf. Consultado el 5 de enero de 2006.
90. Rossetti AO, Bogousslavsky J, Glatzel M, Aguzzi A. Mimicry of va-
riant Creutzfeldt-Jakob disease by sporadic Creutzfeldt-Jakob dise-
ase: importance of the pulvinar sign. Arch Neurol 2004;61:445-6.
91. Summers DM, Collie DA, Zeidler M, Will RG. The pulvinar sign in
variant Creutzfeldt-Jakob disease. Arch Neurol 2004;61:446-7.
92. Yoshimura N, Soma Y. A case of benign intracranial hyperten-
sion with bilateral reversible thalamic lesions on magnetic reso-
nance imaging. Rinsho Shinkeigaku 1992;32:327-9.
93. Harding BN, Alsanjari N, Smith SJ. Progressive neuronal degene-
ration of childhood with liver disease (Alpers disease) presen-
ting in young adults. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995;58:
320-5.
94. Cusmai R, Bertini E, Di Capua M. Bilateral, reversible, selective
thalamic involvement demonstrated by brain MR and acute se-
vere neurological dysfunction with favorable outcome. Neuro-
pediatries 1994;25:44-7.
95. Hahn JS, Sum JM, Lee KP. Unusual MRI findings after status epi-
lepticus due to cat-scratch disease. Pediatric Neurol 1994;10:
255-8.
74