LECTURA CRTICA DE LA

INFORMACIN

Mg. Luis Arturo Camacho Saavedra

Trujillo, 11 Marzo 2017

 ESCENARIO

Paciente con factor de riesgo Cardiovascular (colesterol

elevado). Se dispone de 3 medicamentos que reducen
este FR.

Cul elegira si los Estudios Controlados, Aleatorizados,

metodolgicamente correctos y con resultados
significativos mostraron lo siguiente?:
 ESTUDIOS
Los pacientes que toman el medicamento A
durante 5 aos tienen 34% menos ataques
cardiacos que pacientes que toman placebo

El 2.7% de los pacientes que toman el

medicamento B durante 5 aos tuvieron un ataque
cardiaco, comparado a 4.1% de los que tomaron
placebo, una diferencia de 1.4%.

Si 71 pacientes tomaran el medicamento C durante

5 aos, se impedira que uno tenga un ataque
cardiaco.
 Qu alternativa ser la mejor?

La publicada ms recientemente?

La que tenga ms extensin?

La que provenga de la mejor universidad?

La visitada ms veces? Compartida ms veces?

Dupilumab en asma persistente con
eosinfilos elevados

6% exacerbaciones con Dupilumab (TEE)

44% exacerbaciones con placebo (TEC)

Diferencia: 38%

RRR: 87%

OR: 0.08 (IC 95%: 0.02-0.28)

Si 26 pacientes recibieran dupilumab durante

12 semanas, se evitara una exacerbacin
 Lectura crtica

Capacidad del lector para hacer consciente una postura

propia sobre lo expresado en el texto, descubriendo los
supuestos implcitos, la idea directriz, los puntos fuertes
y dbiles de los argumentos y proponer otros
planteamientos que superen los del autor, para as
reafirmar o modificar su propia postura

Jacobo Daz Portillo: Gua prctica de lectura crtica de artculos cientficos originales en
Ciencias de la Salud. Hospital Universitario de Ceuta
 Lectura crtica

Es el proceso de evaluar e interpretar la evidencia

aportada por la bibliografa cientfica, considerando
sistemticamente los resultados que se presentan,
su validez y su relevancia para el propio trabajo

CASPe.
http://www.redcaspe.org/system/tdf/materiales/glosarioecyrs.pdf?file=1&type=node&id=1
73&force=
 Lectura crtica

La lectura crtica permite discriminar los artculos segn

los puntos fuertes y dbiles de la metodologa utilizada, y
su finalidad es ayudar a los profesionales a tomar
decisiones adecuadas a una situacin clnica o de gestin
concreta.

Crombie IK. Critical Appraisal. London: BMJ Publishing Group, 1997.

Greenhalgh T. How to read a paper. The basics of evidence based medicine. London: BMJ
Publishing Group, 1997
 Lectura crtica

Permite valorar un artculo cientfico de:

Etiologa
Diagnstico
Pronstico
Tratamiento
Prctica clnica
Donde estamos?
Porqu aprender lectura crtica?
Por la aparicin de modernos mtodos de investigacin
(vinculados al extraordinario progreso de la
epidemiologia clnica).

Por el desarrollo de nuevos modos de presentar la

evidencia, con aparicin de nuevas convenciones de
escritura y tipos de documentos (estudios, sinopsis,
sntesis, sumarios)

http://www.redcaspe.org/sobre-nosotros/por-que-la-lectura-critica
CMO REALIZAR UNA LECTURA CRTICA?

IDENTIFICAR LOS OBJETIVOS : Si estn, seguir.

IDENTIFICAR LAS VARIABLES EN ESTUDIO.

ANALIZAR si se encuentra definida la POBLACIN

ESTABLECER si las MUESTRAS son representativas

ANALIZAR si el Diseo corresponde al problema

VERIFICAR si se DESCRIBE cmo MIDEN las variables

EXISTE CONEXIN entre ObjetivosResultadosConclusiones

Qu necesito para
lectura crtica?
 Requisitos para la lectura crtica

Metodologa de la
Investigacin

Bioestadstica

Epidemiologa Clnica
 AGREE

CASP STROBE

Lectura
STARD AMSTAR
Crtica
3 Grandes Preguntas

Validez

Impacto

Aplicabilidad
 Gua de lectura crtica
Considerar tres grandes epgrafes:
o Son vlidos los resultados del ensayo? 6p

o Cules son los resultados? 2p

o Pueden ayudarnos estos resultados? 3p

En cada pregunta se responde SI NO NOSE

Se agregan pistas para responder a las preguntas
CASP: Critical Appraisal Skills Programme
 Son vlidos los resultados del ensayo? SI NO NOSE

1. Se orienta el ensayo a una pregunta claramente definida?

2. Fue aleatoria la asignacin de los pacientes a los tratamientos?
3. Fueron adecuadamente considerados hasta el final del estudio todos los
pacientes que entraron en l?
4. Se mantuvieron ciegos al tratamiento?
5. Fueron similares los grupos al comienzo del trabajo?
6. Al margen de la intervencin en el estudio los grupos fueron tratados de igual modo?

Cules son los resultados?

7. Qu tan grande fue el efecto del tratamiento?
8. Cmo es la precisin de la estimacin del efecto del tratamiento?
Pueden ayudarnos estos resultados?
9. Pueden aplicarse estos resultados en el medio o poblacin local?
10. Se tuvieron en cuenta todos los resultados de importancia clnica?
11. Los beneficios a obtener justifican los riesgos y los costes?

CASP: Critical Appraisal Skills Programme

 Analizando cada rubro

Son vlidos los resultados del ensayo?

1. Se orienta el ensayo a una pregunta claramente

definida?
Una pregunta debe definirse en trminos de poblacin de estudio,
la intervencin realizada, los resultados considerados y control.

2. Fue aleatoria la asignacin de los pacientes a los

tratamientos?
Se mantuvo oculta la secuencia de aleatorizacin?
3 Grandes Preguntas

Validez
 Analizando cada rubro

Son vlidos los resultados del ensayo?

1. Se orienta el ensayo a una pregunta claramente

definida?
Una pregunta debe definirse en trminos de poblacin de estudio,
la intervencin realizada, los resultados considerados y control.

2. Fue aleatoria la asignacin de los pacientes a los

tratamientos?
Se mantuvo oculta la secuencia de aleatorizacin?
 Analizando cada rubro

Son vlidos los resultados del ensayo?

1. Se orienta el ensayo a una pregunta claramente

definida?
Una pregunta debe definirse en trminos de poblacin de estudio,
la intervencin realizada, los resultados considerados y control.

2. Fue aleatoria la asignacin de los pacientes a los

tratamientos?
Se mantuvo oculta la secuencia de aleatorizacin?
 Son vlidos los resultados del ensayo?

3. Fueron adecuadamente considerados hasta el final del

estudio todos los pacientes que entraron en l?
El seguimiento fue complejo?
se analizaron los pacientes en el grupo al que fueron
aleatoriamente asignados?

4. Se mantuvieron ciegos al tratamiento?

los pacientes, los clnicos y el personal del estudio
 Son vlidos los resultados del ensayo?

5. Fueron similares los grupos al comienzo del trabajo?

En trminos de otros factores que pudieron tener efecto sobre el
resultado: edad, sexo, etc?

6. Al margen de la intervencin en el estudio los grupos

fueron tratados de igual modo?
3 Grandes Preguntas

Impacto
 Cules son los resultados?
7. Qu tan grande fue el efecto del tratamiento?
Qu resultados se midieron?
Qu estimadores se usaron?

8. Cmo es la precisin de la estimacin del efecto del tratamiento?

Cules son sus intervalos de confianza?
3 Grandes Preguntas

Aplicabilidad
 Pueden ayudarnos estos resultados?

9. Pueden aplicarse estos resultados en el medio

o poblacin local?
Cree qu los pacientes incluidos en el ensayo son parecidos a sus
pacientes?

10. Se tuvieron en cuenta todos los resultados de

importancia clnica?
en caso negativo En qu afecta esto en la decisin a tomar?

11. Los beneficios a obtener justifican los riesgos y los costes?

Es improbable que pueda deducirse del ensayo, pero Qu piensa Ud?
PISTAS
EVALUACIN CRITICA DE UN ENSAYO
CLNICO
 RESUMIENDO
Resultados de un estudio clnico

Los resultados de los estudios CC (experimentales

u observacionales) se presentan en trminos de riesgo

Se expresan comparativamente: RR, RRR, RAR

 Resultados de un estudio
clnico
RR: Reduccin de riesgo

RRR: reduccin del riesgo relativo.

Cuanto disminuye el riesgo la comparacin.

RAR: reduccin del riesgo absoluto.

Diferencia de riesgo o Riesgo atribuible
Diferencia aritmtica absoluta entre la tasa de
eventos en el grupo experimental y el control
 Anlisis de eficacia de
intervenciones

CER N eventos grupo control / N

EER N eventos grupo experimental / N

RR EER / CER

RRR 1 (EER / CER) .........en %

RAR CER EER

NNT 1 / RAR
 Anlisis de intervenciones

RRR: a > RRR --- > es eficacia de tto

IC: Precisin de la estimacin del efecto del tto.
NNT: Nmero necesario a tratar
NNH: N N para hacer dao (reacciones adversas)
Costo-Efectividad: Relaciona NNT/NNH Vgr.: BB El
nmero de pacientes con fatiga por cada vida salvada es 4
 NNT: Nmero necesario a
tratar
Representa el nmero de pacientes que se necesita tratar con un
medicamento para que ocurra un efecto beneficioso o
prevenir o reducir un evento adverso.

Es la inversa del RAR.

Tiene 4 elementos.
Supone estimaciones de la verdad por lo que debe precisarse los
lmites. Debe ir con Intervalo de Confianza
Elementos del NNT
 Ejemplo NNT. UKPDS

Metformina y riesgo de desarrollar infarto a 10

aos en obesos
Manejo convencional: 17.8%
Metformina: 11.4%
RAR= 0.178 0.114 = 0.064
NNT = 1/0.064 = 16
 Precisin de la estimacin
Intervalo de confianza

Rango de valores que tomara la variable.

Indica la incertidumbre del estimador y que todos los

valores incluidos en dicho rango son posibles.

Si incluye el 1 (cocientes) o 0 (diferencias), entonces no

hay diferencia entre las intervenciones.

Cuanto mas estrecho, ms exacta es la estimacin

 Ejemplo Intervalo de Confianza

Determinacin de Hb en un poblado

Muestra = 400 personas

Promedio = 12 g/dl (IC 95%: 11.8 12.2)

Significa que:
El verdadero valor del promedio de Hb de la poblacin con una
confianza del 95% no es menor de 11.8 ni mayor de 12.2
Lectura crtica de un estudio de
exactitud diagnstica

12 preguntas
 Son vlidos los resultados del estudio? SI NO NOSE

1. Se orienta el estudio a una pregunta claramente definida?

2. Hubo una comparacin con un standard de referencia apropiado?
3. Se hizo a todos los pacientes la prueba dx y el standard de referencia?
4. Pueden los resultados del test haber sido influenciados por los resultados del
standard?
5. Se describe claramente el status de enfermedad de la poblacin testeada?
6. Se describen con detalle los mtodos de desarrollo del test?

Cules son los resultados?

7. Cules son los resultados?
8. Qu tan seguros estamos de los resultados?
Pueden ayudarnos estos resultados?
9. Pueden aplicarse estos resultados a mis pacientes o poblacin local?
10. Puede ser aplicado el test a tus pacientes?
11. Fueron los resultados importantes para el paciente?
12. Cul sera el impacto de usar este test en tus pacientes?

CASP: Critical Appraisal Skills Programme

 En Dx. Anlisis
Bayesiano

Desorden o enfermedad
Total
Presente Ausente
Resultado
Positivo VP a b FP VPP
del test
Negativo FN c d VN VPN

diagnstico
Total S E
 SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
EPOC
DATO CLNICO SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN

Historia de
51 84 3.8 0.66
sibilancias

Tos 51 71 1.8 0.69

Disnea de
27 88 2.2 0.83
esfuerzo

Sibilancias 15 99.6 36 0.85

Trax en tonel 10 99 10 0.9

Holleman D, Simel D. Does the clinical examination predict airflow limitation?.

JAMA 1995;273(4): 313
Paciente con Disnea en emergencia, es ICC?.
Utilidad del BNP en el Dx ICC
Maisel AS et al. N Engl J Med July18,2002;347(3):161-67

Enfermo
Test Si ICC No ICC Total

670 185 855

> 100

< 100 74 585 659

Total 744 770 1514

Cutoff value BNP = 100 pg/ml

S = 90, E = 76
VPP = 79, VPN = 89
Lectura crtica de una revisin
sistemtica

10 preguntas
 Lectura crtica de una revisin sistemtica

Son vlidos los resultados del estudio? SI NO NOSE

1. Se orienta el estudio a una pregunta claramente definida?

2. Los autores buscaron los estudios correctos?
3. Se incluyeron estudios importantes, relevantes?
4. Se hizo lo suficiente para evaluar la calidad de los estudios incluidos?
5. Si los resultados del estudio fueron combinados, que razones hubo?
Cules son los resultados?
6. Cules son los resultados de la revisin?
7. Cul es la precisin de los resultados?
Pueden ayudarnos estos resultados?
8. Pueden aplicarse estos resultados a mis pacientes o poblacin local?
9. Fueron considerados todos los resultados importantes?
10. Son los beneficios superiores a los riesgos y costos?

CASP: Critical Appraisal Skills Programme

Aplicacin a un ensayo clnico
Se orienta el ensayo a una pregunta claramente definida?
Asignacin aleatoria?
 Grupos
similares?
Seguimiento?
Se mantuvo enmascaramiento?
Magnitud del efecto del tratamiento y precisin?
 Resolviendo pregunta

Paciente con factor de riesgo Cardiovascular (colesterol

elevado). Se dispone de 3 medicamentos que reducen
este FR.

Cul elegira si los Estudios Controlados, Aleatorizados,

metodolgicamente correctos y con resultados
significativos mostraron lo siguiente?:
 ESTUDIOS

Los pacientes que toman el medicamento A durante 5 aos tienen

34% menos ataques cardiacos que pacientes que toman placebo

El 2.7% de los pacientes que toman el medicamento B durante 5

aos tuvieron un ataque cardiaco, comparado a 4.1% de los que
tomaron placebo, una diferencia de 1.4%.

Si 71 pacientes tomaran el medicamento C durante 5 aos, se

impedira que uno tenga un ataque cardiaco.
 RESOLVIENDO PREGUNTA

T Eventos/
T Eventos/
Grupo
Grupo RR RRR RAR NNT
control
experimen
(placebo)

56/2051 84/2030 TEE/TEC 1-RR TEC - TEE 1/RAR

(1/1.4)
0.027 0.041 0.027/0.041 1- 0.66 4.1 2.7
100

2.7 4.1 0.66 34% 1.4% 71

Heikki F et al. Helsinski heart study. New England Journal of Medicine 1987;317:1237-1245
 RESOLVIENDO PREGUNTA
T Eventos/ T Eventos/
Grupo Grupo control RR RRR RAR NNT
experimen (placebo)

2.7 4.1 0.66 34% 1.4% 71

Los pacientes que recibieron Gemfibrozilo durante 5 aos , redujeron el

riesgo de presentar ataques cardiacos en un 34%, en relacin a los que
recibieron placebo.

De cada 100 pacientes que recibieron Gemfibrozilo durante 5 aos, 1.4%

no presentaron infarto de miocardio comparado con aquellos que recibieron
placebo.

Es necesario tratar a 71 pacientes durante 5 aos con gemfibrozilo para

evitar una muerte cardiovascular.

Heikki F et al. Helsinski heart study. New England Journal of Medicine 1987;317:1237-1245
 TAREA
Revise el siguiente ensayo clnico y desarrolle las 8
preguntas de los epgrafes validez e impacto de la gua:

Son vlidos los resultados del ensayo? SI/

NO
Donde

1. Se orienta el ensayo a una pregunta claramente definida?

2. Fue aleatoria la asignacin de los pacientes a los tratamientos?
3. Fueron adecuadamente considerados hasta el final del estudio todos los
pacientes que entraron en l?
4. Se mantuvieron ciegos al tratamiento?
5. Fueron similares los grupos al comienzo del trabajo?
6. Al margen de la intervencin en el estudio los grupos fueron tratados de igual modo?

Cules son los resultados?

7. Qu tan grande fue el efecto del tratamiento?
8. Cmo es la precisin de la estimacin del efecto del tratamiento?