Sunteți pe pagina 1din 340

MANUAL DE BUZUNAR

KAPLAN & SADOCK


PSIHIATRIE CLINIC
Ediia a treia

1
Cuprins

1. Examenul (interviul) clinic: istoricul psihiatric i starea mintal............................................................ 4

2. Semne i simptome clinice psihiatrice ................................................................................................... 14

3. Diagnostic i clasificare n psihiatrie ..................................................................................................... 21

4. Delirium, demen, tulburri amnestice i alte tulburri cognitive, tulburri mintale datorate
unei condiii medicale generale ..................................................................................................... 27

6. Tulburri legate de alcool....................................................................................................................... 53

7. Alte tulburri legate de substane ........................................................................................................... 62

8. Schizofrenia ............................................................................................................................................ 79

9. Tulburri schizoafective, delirante i alte tulburri psihotice ............................................................... 91

10. Tulburrile dispoziiei .......................................................................................................................... 98

11. Tulburrile anxioase ........................................................................................................................... 113

12 Tulburri somatoforme, tulburri factice i simularea ....................................................................... 126

13. Tulburri disociative .......................................................................................................................... 138

14. Disfuncii sexuale, parafilii i tulburri ale identitii de gen ........................................................... 145

15. Tulburrile alimentare i obezitatea ................................................................................................... 162

16. Tulburri de somn .............................................................................................................................. 168

17. Tulburri de control al impulsurilor i de ajustare (adaptare) ........................................................... 176

18. Medicina psihosomatic..................................................................................................................... 182

19. Tulburri de personalitate .................................................................................................................. 198

2
20. Sinuciderea, violena i alte urgene psihiatrice................................................................................. 215

21. Tulburri ale copilului mic, copilului i adolescentului .................................................................... 223

22. Psihiatrie geriatric ............................................................................................................................. 248

23. Asistena ncetrii din via, decesul, moartea i doliul .................................................................... 257

24. Psihoterapie ........................................................................................................................................ 261

25. Psihofarmacologie i alte terapii biologice ........................................................................................ 271

26. Investigaiile de laborator i imagistica cerebral n psihiatrie ......................................................... 310

27. Tulburrile de micare induse de medicaie ...................................................................................... 325

28. Probleme legale i etice ...................................................................................................................... 331

3
1. Examenul (interviul) clinic: istoricul psihiatric i starea mintal

I. Introducere general
A. Scopul interviului diagnostic este culegerea informaiilor care l vor ajuta pe examinator s
formuleze diagnosticul. Diagnosticul orienteaz tratamentul i ajut la predicia (prognosticul)
evoluiei viitoare a pacientului1.
B. Diagnosticele psihiatrice se bazeaz pe fenomenologia descriptiv: semne, simptome, evoluie
clinic.
C. Examinarea psihiatric are dou pri: (1) istoricul, care descrie evoluia bolilor prezente i
trecute i care furnizeaz informaii despre familie i alte informaii personale (Tabelul 11), i (2),
examenul strii mintale, care constituie evaluarea formal a gndirii, dispoziiei i
comportamentului curent al pacientului (Tabelul 12). Schema urmtoare ofer un model al modului
n sunt organizate de obicei toate aceste informaii. Trebuie atinse toate subiectele, dar nu este
obligatoriu ca schema s fie urmat exact n ordinea prezentat.

II. Istoricul psihiatric


A. Identificarea
1. ntotdeauna vrsta, sexul.
2. Atunci cnd este cazul ocupaia, originea etnic, statutul marital, religia.
B. Motivul internrii. Motivele spitalizrii sau consultaiei psihiatrice, cu cuvintele bolnavului.
C. Istoricul bolii prezente
1. Cnd i cum a nceput episodul prezent.
2. Cum au progresat simptomele n timp.
3. Tratamentele urmate pn n prezent.
a. Medicamentoase medicamentele, dozele, rspunsul, efecte secundare, complian.
b. Alte terapii tipuri, frecven, beneficiul perceput.
4. Uzul curent de droguri i alcool.
D. Antecedentele psihiatrice personale (istoricul psihiatric anterior)
1. Lista cronologic a tuturor episoadelor i simptomelor anterioare (tratate sau nu), ncepnd cu
cele mai vechi i naintnd ctre cele mai recente.
2. Descrierea simptomelor.
3. Factorii precipitani, dac exist.
4. Tratamente anterioare i rspunsul la ele, ca n Istoricul bolii prezente. (Cel mai bun predictor al
rspunsului terapeutic viitor este rspunsul terapeutic trecut).
5. Spitalizri psihiatrice: perioada, durata, motivele spitalizrii, tratamente i rspuns, indicaiile la
externare, [terapia ulterioar], compliana.
E. Antecedentele medicale personale (istoricul medical)
1. Condiii i tratamente medicale curente.
2. Boli i tratamente majore anterioare.
3. Spitalizri medicale.
4. Antecedente chirurgicale.

TABELUL 11 SCHEMA ISTORICULUI PSIHIATRIC


I. Identificare
II. Acuza principal
III. Istoricul bolii prezente
1. Debut
2. Factori precipitani
IV. Boli antecedente
A. Psihice
B. Medicale
C. Familiale
V. Istoricul personal (anamneza)
A. Prenatal i perinatal
B. Copilria mic (pn la trei ani)
C. Copilria medie (ntre trei i 11 ani)
D. Sfritul copilriei (pubertate pn n adolescen)
E. Viaa adult
1. Istoric ocupaional
2. Istoric marital i relaional

1
Pe parcursul ntregii cri, cu excepia unor meniuni specifice, referirile la bolnavi, pacieni, persoane, oameni etc.
includ ambele sexe, fr nici o intenie de discriminare.
4
3. Istoric militar
4. Istoric educaional
5. Religie
6. Activitate social
7. Situaia locativ curent
8. Istoric legal (contacte cu legea, cu organele de ordine public)
F. Istoric sexual.

TABELUL 12 SCHEMA EXAMINRII STRII MINTALE


I. Descriere general
A. Prezentare (aspect)
B. Comportament i activitate psihomotorie manifest
C. Atitudine
II. Expresia emoional
A. Dispoziie
B. Afect
C. Adecvarea afectelor
III. Vorbire
IV. Gndire i percepie
A. Procesele de gndire
B. Coninutul gndirii
V. Sensorium
A. Contien
B. Orientare i memorie
C. Atenie i concentrare
D. Citit i scris
E. Abiliti vizuospaiale
F. Gndire abstract

F. Istoricul familial
1. Membrii familiei vrst, sex.
2. Membri ai familiei cu tulburri sau simptome psihice istoricul terapeutic (ca mai sus).
G. Istoricul personal. Scopurile istoricului personal sunt (1) de a descrie evenimentele
semnificative de pe parcursul vieii pacientului n special acelea care cauzeaz sau exacerbeaz
simptomele psihice, i (2) de a evidenia modificrile capacitii funcionale de pe parcursul
timpului.
Descrierea integral a celor de mai jos nu este dect rareori necesar la fiecare pacient. De
exemplu, indicatorii majori ai dezvoltrii nu sunt dect rareori importani la adulii cu tulburri de
pe Axa I, dar sunt ntotdeauna importani la copii i adolesceni. Clinicianul trebuie s efectueze
alegerile care se impun curent, hotrnd ce anume are semnificaie diagnostic pe baza informaiilor
primite de la bolnav.
1. Natere i copilrie uzul de droguri de ctre mam, complicaii perinatale, temperament, mers,
vorbit.
2. Copilrie controlul sfincterian, tolerana fa de separare, prietenii, colarizare, activiti
extracolare.
3. Adolescen debutul pubertii, relaiile cu cei de aceeai vrst, ntlniri i activitate sexual
cu sexul, uz de droguri, dezvoltarea inteniilor profesionale, nvmnt, munc, activiti
extracolare.
4. Vrsta adult cstorie i alte relaii sentimentale, istoric sexual, istoric de munc, istoric
militar, uz de droguri i alcool, detenii, interese. Adesea este util ca pacientul si descrie
activitile dintro zi obinuit.

III. Examenul strii mintale (ESM)


ESM este analogul examinrii strii somatice; constituie o schem formal, sistematic, de
consemnare a constatrilor legate de gndirea, simirea i comportamentul bolnavului. Observaiile
sunt obiective i neinfereniale (ceea ce vedei i auzii, nu ceea ce credei c se petrece n spatele
acestora). n ESM se consemneaz numai fenomenele observate n perioada interviului; celelalte date
se consemneaz la istoric.
A. Prezentare. mbrcminte i igien, atitudine i comportament, semne somatice (de ex., tremor,
ataxie a mersului); trebuie acordat atenie deosebit anormalitilor i excentricitilor.
B. Vorbire. Producerea fizic a vorbirii, nu coninutul. Volum, vitez, articulare, vocabular.
C. Expresie emoional.
5
1. Subiectiv descrierea de ctre pacient a strii sale emoionale interne (de ex., M simt trist).
2. Obiectiv emoiile comunicate prin expresia facial, postura corpului i tonul vocii.
3. Afectul se folosete frecvent pentru a descrie urmtoarele:
a. Componenta obiectiv, observat a emoiei.
b. Variabilitatea emoiei odat cu schimbarea gndurilor. (Spre deosebire de afect, dispoziia
descrie tonul emoional predominant, de fond).
D. Gndire i percepie
1. Forma gndirii modul n care ideile se leag ntre ele. Sunt logice i orientate ctre un scop?
Dac nu, este posibil ca persoana s aib o tulburare a formei gndirii, o tulburare formal de
gndire.
2. Coninutul gndirii. Anormalitile includ urmtoarele:
a. Deliruri credine fixe, false, care nu sunt mprtite de alii.
b. Idei de referin evenimente sau ntmplri obinuite, de fiecare zi, care au o semnificaie
personal unic (de ex., un trector care i sufl nasul semnific pericol iminent).
c. Obsesii gnduri nedorite, intruzive (care derajeaz), adesea de natur neplcut (de ex.,
gnduri despre activitate sexual dezgusttoare, despre comportarea n moduri nepotrivite din
punct de vedere social) i despre care se consider, de regul, c sunt dincolo de capacitatea
pacientului de a le controla (egodistonice).
d. Preocupri gnduri predominante i recurente, care nu sunt considerate simptomatice sau
nedorite (egosintonice).
e. Inseria gndurilor gnduri care sunt implantate de ctre fore externe.
f. Furtul (extragerea) gndurilor gndurile sunt ndeprtate din mintea persoanei de ctre alii.
3. Percepia
a. Halucinaii percepii senzoriale generate n interiorul sistemului nervos central i care nu
sunt declanate de stimuli externi. Halucinaiile pot s se manifeste n orice modalitate
senzorial, iar modalitatea nu are semnificaie diagnostic1.
b. Iluzii percepii senzoriale declanate de un stimul extern care este prelucrat sau interpretat n
mod greit (de ex., pacientul vede montri amenintori atunci cnd se uit la nite umbre care se
mic pe perete).
E. Sensorium. Aceast seciune include evaluarea ctorva funcii cognitive care descriu integritatea
general a sistemului nervos, fiecare funcie referinduse la o regiune diferit a creierului.
Anormalitile sensoriumului se ntlnesc n delirium i n demen i trezesc suspiciunea unei
cauze subiacente medicale sau legate de droguri a simptomelor.
Multe din informaiile despre sensorium pot fi culese prin observarea pacientului n cursul
interviului general. Pentru descrierea mai precis a deficienelor constatate se pot folosi teste
specifice ale funciunilor cognitive (Tabelul 13).
1. Alert intensitatea strii de veghe, constant sau fluctuant.
2. Orientare la persoan (dac pacientul tie cine este, dac recunoate examinatorul, dac i d
seama de natura interaciunii cu examinatorul) n spaiu i n timp. Dac pacientul este dezorientat,
se va descrie amploarea (ntinderea) dezorientrii: pacientul tie luna, dar nu i ziua din
sptmn? Numele oraului, dar nu i pe cel al spitalului?
3. Concentrare capacitatea de ai focaliza i menine atenia.
4. Memorie evocarea ndeprtat, recent i imediat.
5. Calcul mintal poate pacientul s fac n minte operaii aritmetice simple?
6. Fond de cunotine nregistreaz bolnavul evenimentele din lumea exterioar crora le este
expus?
7. Judecat abstract capacitatea de a trece de la un concept general la altul i napoi, cu exemple
specifice (de ex., fruct mr).

TABELUL 13 TESTE ALE FUNCIEI COGNITIVE FOLOSITE N SECIUNEA


REFERITOARE LA SENSORIUM A EXAMINRII STRII MINTALE
Funcia ntrebri/Comentarii
1. Alert (veghe) 1. Observai gradul de prezen n mediu al pacientului i
modificrile nivelului de activare
2. Orientare 2. tii unde v aflai? Ce este cldirea aceasta? n ce ora
suntem? Cine sunt eu? De ce am aceast discuie cu
dumneavoastr? n ce dat suntem azi? Luna, anul, anotimpul?
n ce perioad a zilei ne aflm? Este dimineaa sau seara?
3. Spunei pe litere cuvntul scaun. Acum spuneil pe litere de
3. Concentrare la coad la cap. Numrai de la o sut napoi din apte n apte.
Spunei lunile anului de la decembrie napoi.
4. Imediat: Repetai dup mine numerele urmtoare: 7, 3, 1, 8,

1
Halucinaiile olfactive/gistative i halucinozele pot s sugereze, ns, patologie organic cerebral.
6
6.
4. Memorie Recent: V rog s inei minte urmtoarele trei lucruri: cine
pekinez, creion rou i frigider. Dup cteva minute am s v
rog s le repetai. Ce ai mncat ieri sear? Ce ai mncat azi
diminea?
Pe termen lung: La ce adres ai locuit atunci cnd erai la
coala elementar? Cum l chema pe nvtorul pe care lai
avut n clasa a patra?
Indicaie: Dac vei ntreba despre lucruri hipernvate, cum
ar fi date ale naterii sau numere de telefon ori seria buletinului
de identitate, nu vei testa cu acuratee memoria pe termen
5. Calcul mintal lung.
5. Dac o pine cost ..... lei i pltii cu o hrtie de .... lei
[bancnota sau moneda imediat superioar], ct trebuie s
primii rest? Ct fac 19 i cu 13? Ct fac 23 fr 15?
Indicaie: ntrebrile trebuie s testeze numai cte o singur
funcie; dac folosim scderile de apte seriate pentru testarea
concentrrii, acestea nu mai trebuie folosite i pentru testarea
6. Fondul de cunotine calculului mintal.
6. Care este capitala Romniei? Care este capitala Franei? Dar
a Americii (a S.U.A.)? Care au fost ultimii patru preedini ai
Romniei? Cine este primministru n Romnia? Cine este
preedintele S.U.A? Ce mai e pe la tiri zilele astea?
ntrebrile trebuie formulate innd seama de vrsta, nivelul
educaional i interesele pacientului.
7. Judecata abstract 7. Care este asemnarea dintre un mr i o portocal? Ce vor s
spun oamenii atunci cnd zic 'S nu dai vrabia din mn pe
cioara de pe gard?' Am s v spun trei cuvinte; care din ele nu
se potrivete cu celelalte: piatr, copac, pasre1.

8. Critica bolii capacitatea de ai recunoate i nelege propriile simptome.

9. Judecata capacitatea de a lua hotrri bune n legtur cu sine, de a se comporta n moduri


acceptate social i de a coopera la tratament.

IV. Examenul medical i neurologic


La evaluarea iniial a oricrui bolnav psihic trebuie luat n considerare examinarea somatic
complet, inclusiv examenul neurologic. Acestea sunt deosebit de indicate n urmtoarele situaii:
A. Pacientul este spitalizat.
B. Sunt prezente semne somatice (de ex., pupile dilatate, mers ataxic).
C. Pacientul are o boal medical (curent sau antecedent).

D. Anumite elemente din istoric sau din examenul strii mintale pun problema unei cauze
subiacente medicale sau legate de droguri.
1. Debutul brusc al simptomelor psihiatrice, n absena antecedentelor.
2. Istoric de uz concurent semnificativ al drogurilor sau alcoolului.
3. Simptome somatice (de ex., greuri, intolerana frigului).
4. Anormaliti ale seciunii referitoare la sensorium din examenul strii mintale.

V. Tehnici de examinare psihiatric


Clinicianul trebuie s stabileasc relaia [raportul] cu bolnavul i s creeze o atmosfer de
ncredere i de confidenialitate/dezvluire.
A. Durata tipic a consultaiei este de 4560 de minute i trebuie stabilit de la nceput mpreun cu
pacientul.
B. Consultaia trebuie s aib loc ntro ncpere confortabil, cu iluminare plcut. Examinatorul
trebuie s evite ntreruperile, cum ar fi convorbirile telefonice de rutin.
C. Se ncepe cu o ntrebare general, de tip deschis (Ce v aduce la noi?, Cum a putea s v
ajut?) i se permite pacientului s vorbeasc liber timp de cteva minute. Pe msur ce interviul
nainteaz, devin adeseori necesare ntrebri mai structurate.
D. Intervievatorul trebuie s pstreze n minte categoriile de informaie care i sunt necesare pentru
formularea diagnosticului. Totui, rareori este necesar s se procedeze n mod rigid, dup o list.
E. Uneori, dac pacientul deviaz sau este nefocalizat [prea puin coerent], sunt necesare ntreruperi

1
n practic, la noi se folosesc frecvent i povestirile absurde: desfiinarea ultimului vagon al trenurilor, lupii care sau
mncat ntre ei pn nu au mai rmas dect cozile etc.
7
politicoase (V rog s m scuzai c v ntrerup, dar a vrea s revenim la ceea ce spuneai
adineaori).
F. Se vor folosi att ntrebri deschise ct i nchise (Tabelul 14).
1. ntrebri deschise examinatorul furnizeaz puin structur sau organizare (Vorbiimi despre
copilria dumneavoastr).
a. Se folosesc frecvent la nceputul i n partea iniial a interviului.
b. Coninutul lor nu este limitat de preconcepiile examinatorului.
c. Probabilitate mai mare de a permite dezvluirea [manifestarea] tulburrilor formale de
gndire.
d. Pacienilor poate s le fie mai uor s spun ceea ce au de spus dac nu sunt ntrerupi.

TABELUL 14 AVANTAJE I DEZAVANTAJE ALE NTREBRILOR CU FINAL DESCHIS I NCHIS


Aspectul ntrebri largi, cu final deschis ntrebri intite, cu final nchis
Autenticitate Ridicat Joas
Produc formulri spontane Conduc pacientul
Fiabilitate Joas Ridicat
Pot s duc la rspunsuri care nu sunt Focalizare mai bun, dar pot s
ntotdeauna aceleai sugereze rspunsurile
Precizie Joas Ridicat
Intenia n care se pune ntrebarea este vag Intenia ntrebrii este clar
pentru bolnav
Eficiena ca timp Joas Ridicat
Elaborri circumstaniale ntrebrile pot s ndemne la rsp
da/nu
Acoperire diagnostic Joas Ridicat
cuprinztoare Pacientul este cel care alege subiectul Intervievatorul este cel care alege
Variabil subiectul
Acceptabilitatea pentru Majoritatea bolnavilor prefer s se exprime Variabil
pacient liber; unii devin rezervai i se simt n Unii pacieni prefer verificri cla
nesiguran altora le displace s fie mpini c
format de tip da/nu
Din: Othmer E, Othmer SC: The Critical Interview Using DSMIV. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1989:48, cu permisiune.

TABELUL 15 INTERVENIILE SUPORTIVE I OBSTRUCTIVE

8
Suportive
1. ncurajare Pacientul: Nu prea m pricep la vorbe.
Medicul: Cred c vai descris situaia foarte bine.
2. Reasigurare Medicul: neleg acum ct de mult vai speriat atunci
cnd ai simit toate acestea, dar cred c au s rspund
destul de bine la tratament.
3. Confirmarea emoiei Medicul: Chiar i acum vau dat lacrimile cnd ai
vorbit despre mama dv..
4. Comunicare nonverbal Posturi ale corpului i expresii faciale care denot interes,
preocupare i atenie.
Obstructive
1. ntrebrile compuse (multiple) Medicul: Vi sa ntmplat s auzii voci i vi se pare c
cei din jur vor s v fac ru?
2. ntrebrile care condamn moral (judec Medicul: Vai purtat i cu alii la fel de ru ca i cu
pacientul) soia dv.?
Medicul: De ce simii c v este fric atunci cnd ieii
3. ntrebrile cu de ce? din cas?
Pacientul: Nu pot s dorm noaptea.
4. Ignorarea unei probleme ridicate de bolnav Medicul: Vi sa schimbat pofta de mncare?
Pacientul: M trezesc mereu din cauza comarurilor
despre fiica mea.
Medicul: Simii c avei mai puin energie ca de
obicei?
5. Minimalizare sau respingere Pacientul: Nu mai pot smi in evidena cheltuielilor
aa cum mi este necesar.
Medicul: O, nu v facei griji, o mulime de oameni nici
nu ncearc.
6. Sfaturi premature Pacientul: Munca a devenit aproape insuportabil.
Supervizoarea mea m urmrete ca un uliu imi face
observaie i pentru cele mai nensemnate greeli.
Medicul: De ce nui scriei despre nemulumirile dv.?
Cscatul, uitatul la ceas. Pacienii pot adesea s sesizeze
lipsa de atenie a intervievatorului datorit absenei
7. Comunicare nonverbal expresivitii faciale sau a micrilor corpului.

2. Cu final nchis se solicit rspunsuri faptice, concrete, la ntrebri specifice. (Ci ani de
coal ai fcut)?
a. Sunt utile pentru clarificare informaiilor i pentru culegerea de date faptice.
b. Sunt necesare pentru precizarea informaiilor negative semnificative (Bolnavii nu vorbesc
spontan dect rareori despre ceea ce nu simt).
c. Cresc eficiena interviului.
d. Pot s fie necesare n cazul bolnavilor psihotici, paranoizi sau depresivi.

G. Interveniile suportive i obstructive. Pe lng strngerea de informaii, intervievatorul arat


bolnavului c a recepionat ceea ce a spus acesta [furnizeaz feedback], ofer reasigurri i
reacioneaz empatic la spusele pacientului. Postura corpului i expresiile feei examinatorului
transmit informaii. Clasificarea interveniilor ca suportive sau obstructive se face n funcie de
msura n care ele cresc fluxul de informaie sau mbuntesc ori nrutesc relaia [raportul] cu
bolnavul (vezi exemple n Tabelul 15).
H. Niciodat sesiunea de examinare nu trebuie nregistrat fr consimmntul bolnavului.
Consemnarea de note scrise n cursul interviului trebuie redus la minimum.

VI. Situaii de intervievare speciale


Unele situaii de interviu necesit modificarea tehnicilor sau a accentului principal al interviului. Ele
sunt sumarizate n Tabelul 16.

TABELUL 16 SITUAII SPECIALE DE INTERVIU


I. Pacieni psihotici
A. ntrebrile scurte, concrete, sunt mai bune dect ntrebrile lungi, abstracte.
B. Tcerile prelungi, ntrebrile cu final deschis i ntrebrile ipotetice pot s aib efecte
dezorganizatoare.
C. ntrebai despre fenomenologia halucinaiilor, dac acestea sunt prezente (de ex., modalitatea
senzorial, claritatea, contextul, rspunsul pacientului).
D. Atunci cnd punei ntrebri despre deliruri, ncercai s nu se vad dac credei sau nu n ceea ce
susine pacientul.
9
E. Delirurile nu trebuie contrazise direct, dar se poate investiga tria cu care sunt susinute: Vai
pus vreodat problema c lucrurile acestea sar putea s nu fie adevrate?
II. Pacieni depresivi
A. Poate s fie necesar ca examinatorul s fie mai directiv i mai activ (mai energic) ca de obicei;
poate s fie necesar ca ntrebrile s fie repetate.
B. Trebuie investigat prezena simptomelor psihotice.
C. Trebuie puse ntrebri despre ideaia i planurile de sinucidere (acest lucru este valabil pentru toi
bolnavii, nu numai pentru cei care sunt depresivi).
1. Exemplele de ntrebri care s deschid acest subiect includ: Vi sa prut vreodat c viaa nu
merit s fie trit? Vai gndit vreodat s v facei un ru?
2. Atunci cnd pacientul are idei de sinucidere, ntrebai despre intenie, planuri, mijloace i despre
consecinele pe care se gndete c le va avea sinuciderea sa.
III. Pacieni agitai i potenial violeni
A. Majoritatea violenelor nepremeditate sunt precedate de un prodrom de 30 pn la 60 de minute
de agitaie psihomotorie din ce n ce mai mare: mers ncoace i ncolo, lovituri cu pumnul n obiecte
/ ziduri, limbaj zgomotos i abuziv.
B. Interviul trebuie s se desfoare ntrun mediu linitit, nestimulant.
C. Asiguraiv c att pacientul ct i examinatorul au acces facil la ieirea din locul respectiv.
D. Evitai comportamentele care ar putea fi interpretate ca amenintoare: s v nlai n picioare
asupra pacientului, s l privii fix, s l atingei.
E. Nu v trguii cu bolnavul.
F. ntrebai despre arme [inclusiv arme albe cuite etc.], dar nu le luai dumneavoastr; dai
dispoziii s fie depozitate ntrun loc sigur.
G. Dac agitaia bolnavului continu sau se accentueaz, ncetai interviul dac este posibil. Dac
nu, luai n considerare contenia fizic sau chimic.
IV. Bolnavi din culturi i medii diferite
A. Utilizarea DSMIVTR nu a fost validat n toate rile.
B. Simptomele relative (de ex., retragerea social) pot s fie mai greu de evaluat dect simptomele
absolute (de ex., halucinaiile) de ctre un psihiatru care nu cunoate cultura respectiv.
C. Vocabularul folosit la descrierea suferinei emoionale difer de la o ar la alta.
D. Atunci cnd este nevoie de interprei, acetia trebuie s fie tere pri dezinteresate, i nu membri
ai familiei sau prieteni ai pacientului. Interpreii cu pregtire de specialitate sunt superiori celor fr
pregtire; tuturor trebuie s li se cear s traduc ad literam, cuvnt cu cuvnt, chiar dac ceea ce
spune pacientul nu are neles.
E. Uneori redarea prin traducere a unei tulburri formale de gndire este imposibil.
V. Pacienii seductori
A. Comportamentul seductiv are semnificaii diferite la diferii pacieni. De exemplu, poate s
constituie o defens fa de simmintele de inferioritate, o modalitate habitual de relaie cu alii
sau un mod incontient de a pstra controlul ntro situaie anxiogen.
B. Comportamentul seductiv poate s includ mai mult dect flirtul sexual; de exemplu, poate s fie
o ofert de informaii de afaceri [investiii] accesibil numai celor care lucreaz n domeniul
respectiv sau propunerea de a face cunotin cu o persoan binecunoscut, o celebritate.
C. Ctigul material sau beneficiul social obinut de la pacient n afara plii legale a serviciilor
medicale este ntotdeauna neetic.
D. Examinatorul trebuie s precizeze n mod clar c ofertele seductoare nu vor fi acceptate, dar
ntrun mod care s nu afecteze relaia cu pacientul i care s nu agresioneze n mod nenecesar
stima de sine a bolnavului.
VI. Bolnavii care mint
A. Bolnavul poate s mint pentru un ctig (beneficiu) primar (de ex., ca s obin droguri sau s
fie scutit de ceva serviciul militar, serviciul ca jurat n instan1) sau pentru un beneficiu secundar
(de ex., pentru acel beneficiu psihologic care decurge din asumarea rolului de bolnav).
B. n lipsa unor markeri biologici, poate s fie imposibil de dovedit c bolnavul minte. Totui, pot s
trezeasc suspiciune discrepanele subtile din relatrile bolnavului, lipsa de logic intern a
relatrilor sau simptomele suspect de atipice2.
C. Scopul consultului psihiatric nu trebuie s fie acela de a evita cu orice pre s fim nelai de
bolnav. Suspiciozitatea exagerat a examinatorului care este decis s nu se lase niciodat pclit de
vreun pacient nu face dect s perturbeze relaia cu bolnavul i s fac imposibil travaliul terapeutic.
D. Nu toate neadevrurile spuse de bolnavi sunt minciuni contiente. Atunci cnd descrie o anumit
realitate emoional, bolnavul poate s devieze fr s vrea de la realitatea istoric. Pacienii cu
simptome somatoforme i raporteaz onest simptomele, aa cum le simt ei la nivel contient.

VII. Consemnarea rezultatelor istoricului i ale examinrii strii mintale

1
n SUA.
2
Ieite din comun (n funcie de tabloul clinic obinuit al tulburrii respective i de datele anatomofiziologice i fiziopatologice).
10
A. Diagnosticul diferenial. Examinarea psihiatric se face cu scopul de a stabili un diagnostic.
Se poate ntmpla s nu fie posibil stabilirea unui diagnostic cert, caz n care n care se listeaz, n
ordinea probabilitii, toate diagnosticele care ar putea s explice semnele i simptomele de
prezentare ale pacientului.
B. Punctele decizionale majore. Chiar n lipsa unui diagnostic unic, la sfritul evalurii
eaminatorul trebuie s poat s rspund la fiecare din ntrebrile urmtoare:
1. Bolnavul este psihotic? Sunt prezente simptome psihotice, cum ar fi halucinaiile, delirurile,
tulburrile formale de gndire severe sau tulburrile majore ale comportamentului?

TABELUL 17 FORMULAR DE RAPORTARE MULTIAXIAL A EVALURII


Formularul care urmeaz este una din posibilitile de raportare a evalurilor multiaxiale. n unele
medii de asisten, formularul poate s fie folosit n forma prezentat; n alte medii de asisten,
formularul va fi adaptat n funcie de necesiti.

AXA I: Tulburri clinice


Alte condiii care pot face obiectul ateniei clinice

Codul diagnostic Denumirea DSMIV


,

AXA II: Tulburri de personalitate


Retardare mintal

Codul diagnostic Denumirea DSMIV


,

AXA III: Condiii medicale generale

Codul ICD9CM Denumirea ICD9CM1


,

AXA IV: Probleme psihosociale i de mediu

Bifai:
Probleme cu grupul primar de sprijin Specificai: _____________________________________
Probleme legate de mediul social Specificai: _________________________________________
Probleme educaionale Specificai: __________________________________________________
Probleme ocupaionale Specificai: __________________________________________________
Probleme de locuin Specificai: ___________________________________________________
Probleme economice Specificai: ____________________________________________________
Probleme de acces la serviciile de asisten a sntii Specificai:
_________________________
Probleme legate de interaciunea cu sistemul legal/penal Specificai: ______________________
Alte probleme psihosociale i de mediu Specificai:
_____________________________________

AXA V: Scala de Evaluare Global a Funcionrii Scorul: _____________________

1
Versiunea (CM= Clinical Modification) care se folosete n S.U.A. a Clasificrii Internaionale a Maladiilor (CIM/ICD) a Orga nizaiei Mondiale a
Sntii (la noi n ar se folosete CIM10; n SUA se folosete CIM9; din acest motiv, corespondena dintre clasificarea DSMIVTR i codurile
numerice ale CIM nu figureaz n ediia n limba romn a acestei cri, cu toate c este inclus n original).
11
Cadrul de timp:_______________
Dup: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4 th ed. Washington, DC: American
Psychiatric Association. Copyright 2000, cu permisiune.

2. Condiia bolnavului ar putea s fie rezultatul unei probleme subiacente medicale sau legate de
droguri?
3. Pacientul este expus riscului de ai face un ru sau de a face ru altora?

C. Diagnosticul multiaxial. n DSMIVTR sunt prevzute cinci axe. Se va evalua i se va


comenta fiecare ax (Tabelul 17).
Axa I: Sindroamele clinice se va nscrie tulburarea mintal (de ex., schizofrenie, tulburare
bipolar I). Tot pe Axa I se listeaz i alte condiii care pot s constituie obiectul ateniei clinice (cu
excepia funcionrii intelectuale liminare). Acestea sunt probleme care nu sunt suficient de severe
ca s justifice un diagnostic psihiatric (de ex., probleme relaionale, doliul).
Axa II: Tulburri de personalitate i retardare mintal aici se nscriu retardarea mintal i
tulburrile de personalitate. De asemenea, tot aici se pot lista mecanismele de defens i trsturile
de personalitate. Este posibil s existe diagnostice att pe Axa I ct i pe Axa II. Condiia de pe Axa
I sau Axa II care este rspunztoare de prezentarea pacientului la medicul psihiatru sau la spitalul
psihiatric se numete diagnostic principal.

TABELUL 18
SCALA DE EVALUARE GLOBAL A FUNCIONRII (GAF GLOBAL ASSESSMENT OF FUNCTIONING)
Luai n considerare funcionarea psihologic, social i ocupaional pe un continuum ipotetic al
sntii/bolii mintale. Nu includei degradarea funcionrii ca urmare a unor limitri fizice (sau de
mediu).

Codul (Not: Folosii coduri intermediare atunci cnd este cazul, de ex., 45, 68, 72).

100 Funcionare superioar ntro larg gam de activiti, problemele vieii par s nui scape
niciodat de sub control, este cutat de alii
91 pentru multiplele sale caliti pozitive. Fr simptome.

90 Simptome absente sau minime (de ex., uoar anxietate naintea unui examen), funcionare
bun n toate domeniile, interesat i implicat ntro gam larg de activiti, eficient social, n
general mulumit cu viaa, nu are mai mult dect probleme sau ngrijorri banale, legate de
viaa cotidian (de ex., o discuie ocazional cu membrii
81 familiei).

80 Dac sunt prezente simptome, acestea constituie reacii tranzitorii i expectabile la stresori
psihosociali (de ex., dificulti de concentrare dup o ceart n familie); nu mai mult dect o uoar
afectare a funcionrii sociale, ocupaionale sau colare (de ex.,
71 rmneri n urm temporare n activitatea colar).

70 Unele simptome uoare (de ex., dispoziie cobort i uoar insomnie) SAU unele dificulti n
funcionarea social, ocupaional sau colar (de ex., chiul ocazional, sau nsuirea unor obiecte
din cas), dar funcionare general bun, are unele
61 relaii interpersonale semnificative.

60 Simptome moderate (de ex., afect plat i vorbire circumstanial, ocazional atacuri de panic)
SAU dificulti moderate n funcionarea social, ocupaional sau colar (de ex., puini
prieteni, conflicte cu cei de aceeai vrst sau cu colegii de
51 munc).

50 Simptome severe (de ex., ideaie de sinucidere, ritualuri obsesive severe, furturi frecvente din
magazine) SAU orice afectare serioas a funcionrii sociale, ocupaionale sau colare (de ex.,
fr
41 prieteni, incapabil s pstreze un serviciu).

40 Oarecare alterare a testrii realitii sau a comunicrii (de ex., vorbirea este uneori ilogic,
obscur sau irelevant) SAU alterare major n cteva domenii, cum ar fi munca sau coala,
relaiile familiale, judecata, gndirea sau dispoziia (de ex., un brbat depresiv care i evit
prietenii, i neglijeaz familia i este incapabil s mai lucreze; un copil care bate frecvent copii mai
mici,
31 este sfidtor acas, i ia note proaste la coal).

12
30 Comportamentul este considerabil influenat de deliruri sau halucinaii SAU deteriorare
sever a comunicrii sau judecii (de ex., uneori este incoerent, acioneaz cu totul inadecvat, are
preocupri suicidare) SAU inabilitate de a funciona n aproape toate domeniile (de ex., st n pat
toat ziua; nu are serviciu, locuin
21 sau prieteni).

20 Prezena unui anumit pericol de ai face ru siei sau altora (de ex., tentative de sinucidere
fr expectaia clar a morii; este frecvent violent; excitaie maniacal) SAU ocazional nu pstreaz
igiena personal minim (de ex., manipuleaz fecale) SAU alterare
11 major a comunicrii (de ex., n mare msur incoerent sau mut).

10 Pericol persistent de lezare grav a propriei persoane sau a altora (de ex., violen recurent)
SAU incapacitatea persistent de ai menine o minim igien personal SAU act suicidar
serios cu
1 expectaia clar a morii.
0 Informaie inadecvat.
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4 th ed. Washington, DC: American
Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

TABELUL 19 GLOSAR DE MECANISME SPECIFICE DE DEFENS


acting out Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin aciuni, i
nu prin reflecii sau sentimente. Aceast definiie este mai larg dect conceptul iniial, care se referea
la acting outul simmintelor sau dorinelor transfereniale din cursul psihoterapiei, i ncearc s
includ comportamentele care apar att n cadrul ct i n afara relaiei de transfer. Ca defens,
trecerea la act nu este sinonim cu comportament ru, pentru c necesit dovada c respectivul
comportament este legat de conflicte emoionale.
altruism Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin dedicarea
fa de satisfacerea nevoilor altora. Spre deosebire de sacrificiul de sine, caracteristic uneori pentru
formarea de reacie, persoana care face uz de altruism primete gratificare fie vicariant, fie prin
rspunsul celorlali.
anticipare Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin trirea de
reacii emoionale naintea unor posibile evenimente viitoare sau anticipnd consecinele acestora i
cu luarea n considerare a unor rspunsuri sau soluii realiste, alternative.
deplasare Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin transferarea
unui simmnt sau rspuns fa de un obiect asupra unui alt obiectsubstitut (de regul mai puin
amenintor).
desfacere (undoing) Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin
cuvinte sau comportament menit s nege sau s repare (amendeze) simbolic gnduri, sentimente sau
aciuni inacceptabile.
disociere Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi printro ruptur
n funciile, de regul integrate, ale contienei, memoriei, perceperii de sine sau a mediului, sau ale
comportamentului senzorial/motor.
formare de reacie (sau formaiune reactiv, reaction formation) Persoana face fa conflictului
emoional sau stresorilor interni sau externi prin substituirea de comportamente, gnduri, sau
sentimente diametral opuse propriilor gnduri sau simminte inacceptabile (de regul, survine n
conjuncie cu represiunea acestora din urm).
idealizare Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin atribuirea
de caliti pozitive exagerate altor persoane.
identificare proiectiv Ca i n proiecie (vezi), persoana face fa conflictului emoional sau
stresorilor interni sau externi atribuind altora, n mod fals, propriile sale sentimente, impulsuri, sau
gnduri inacceptabile. Spre deosebire de proiecia simpl, persoana nu reneag cu totul ceea ce
proiecteaz, rmnnd contient de propriile afecte sau impulsuri, dar atribuindule eronat drept
reacii justificate celeilalte persoane. Nu arareori, persoana induce altora tocmai sentimentele pe
care a crezut iniial eronat c aceia le au despre ea, fcnd dificil de clarificat cine i ce a fcut mai
nti celuilalt.
intelectualizare Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin
folosirea excesiv a gndirii abstracte sau prin elaborarea de generalizri, pentru a controla sau a
reduce la minimum sentimentele tulburtoare.
izolare a afectului Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin
separarea ideilor de simmintele asociate iniial cu ele. Persoana pierde contactul cu simmintele
asociate unei idei date (de ex., un eveniment traumatizant), rmnnd contient de elementele ei
cognitive (de ex., detaliile descriptive).
negare (denial) Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin
refuzul de a recunoate un anumit aspect dureros al realitii externe sau al tririi subiective, aspect
care este vizibil pentru alii. Termenul negare psihotic se folosete atunci cnd este prezent o
13
alterare major a testrii realitii.
omnipoten Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi simind sau
acionnd ca i cum ar poseda puteri sau abiliti speciale i ar fi superioar altora.
proiecie Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi atribuind altuia,
n mod fals, propriile sale sentimente, impulsuri, sau gnduri inacceptabile.
raionalizare Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi ascunznd
motivaiile reale ale gndurilor, aciunilor sau sentimentelor sale prin elaborarea de explicaii
reasiguratoare sau care servesc propriei cauze (selfserving), dar care sunt incorecte.
represiune Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin
expulzarea din cmpul contiinei a dorinelor, gndurilor sau tririlor perturbatoare. Componenta
afectiv a acestora poate s rmn contient, detaat de ideile care i se asociaz.
scindare (splitting) Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin
compartimentalizarea strilor afective opuse i neintegrarea n imagini coerente a calitilor pozitive
i negative proprii i ale altora. Dat fiind c subiectul nu poate tri simultan afectele ambivalente,
punctele de vedere i expectaiile mai echilibrate despre sine i ceilali sunt excluse din contiina
emoional. Imaginile de sine i cele obiectuale tind s alterneze polar: exclusiv iubitor, puternic,
valoros, protector i blnd sau exclusiv ru, dumnos, mnios, distructiv, rejectant sau lipsit de
valoare.
sublimare Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi canalizndui
simmintele sau impulsurile potenial maladaptative n comportamente acceptabile social (de ex.,
sporturi de contact [dure] pentru canalizarea impulsurilor de mnie).
supresiune Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi evitnd
intenionat s se gndeasc la probleme, dorine, simiri sau triri perturbatoare.
umor Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor externi punnd accentul pe aspectele
amuzante sau ironice ale conflictului sau stresorului.
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4 th ed. Washington, DC: American
Psychiatric Assoiation, Copyright 2000, cu permisiune.

Axa III: Tulburri sau condiii somatice dac pacientul are o tulburare somatic (de ex., ciroz),
aceasta se va lista aici.
Axa IV: Probleme psihosociale i de mediu descrie stresul curent din viaa bolnavului (de ex.,
divor, accident, decesul unei persoane iubite).
Axa V: Evaluarea global a funcionrii (GAF) coteaz nivelul cel mai ridicat de funcionare
social, ocupaional i psihologic a pacientului, conform scalei GAF (Tabelul 18). Se vor folosi ca
referin cele 12 luni care preced evaluarea curent. Se coteaz de la 1 (nivelul cel mai redus) la 100
(cel mai ridicat) sau 0 (informaie inadecvat).

Un exemplu de diagnostic DSMIVTR ar putea s arate astfel:


Axa I Schizofrenie, tip catatonic
Axa II Tulburare de personalitate borderline
Axa III Hipertensiune arterial
Axa IV Problem psihosocial decesul mamei
Axa V Scor GAF curent= 30 (comportament influenat de deliruri).

Diagnosticul diferenial i diagnosticul multiaxial nu sunt unul i acelai lucru. Totui, combinarea
lor este posibil, prin listarea posibilitilor multiple de diagnostic diferenial pe fiecare ax potrivit.
D. Formularea psihodinamic. Pentru anumii bolnavi, n special pentru cei evaluai n vederea
terapiei psihodinamice, poate s fie indicat o formulare psihodinamic. Aceasta se bazeaz pe
teoria psihanalitic i furnizeaz un model explicativ al simptomatologiei curente i al limitrilor
funcionale i interpersonale ale pacientului. Formularea psihodinamic nu furnizeaz un diagnostic
DSMIVTR. n formularea psihodinamic se includ, de regul, urmtoarele:
1. Triile egoului.
a. Mecanismele principale de defens (Tabelul 19).
b. Reglarea pulsiunilor (drives).
c. Relaiile interpersonale.
d. Testarea realitii.
2. Principalele conflicte psihologice.
3. Istoricul dezvoltrii.

Pentru o discuie mai amnunit a acestui subiect, vezi Psychiatric Interview, History and Mental Status Examination, Sec 7.1, p 652, n CTP/V II.

2. Semne i simptome clinice psihiatrice

I. Introducere general
14
Psihiatrii i dezvolt capacitatea de a depista condiiile mintale din cteva motive: pentru a formula
diagnostice exacte, pentru a prescrie tratamente eficiente, pentru a oferi prognostice fiabile, pentru a
analiza problemele psihice ntrun mod ct mai complet i pentru a comunica fructuos cu ali
clinicieni. Ca s i ndeplineasc toate aceste scopuri, psihiatrii trebuie s devin experi n domeniul
limbajului psihiatriei; trebuie s nvee s recunoasc i s defineasc semnele i simptomele
comportamentale i emoionale; iar dup toate acestea trebuie s devin maetri ai observrii
riguroase i descrierii logice a fenomenelor mintale ale psihiatriei. Multe din semnele i simptomele
psihiatrice i au rdcinile n comportamentul normal i pot s fie nelese ca puncte diferite de pe un
spectru care se ntinde de la normal pn la patologic.
A. Semne. Observaiile i constatrile clinice obiective, cum ar fi constricia afectiv sau inhibiia
psihomotorie a pacientului.
B. Simptome. Experienele [tririle] subiective descrise de bolnavi, cum ar fi dispoziia depresiv
sau lipsa de energie.
C. Sindrom. Grup de semne i simptome care formeaz mpreun o condiie ce poate fi
recunoscut; sindromul poate s fie mai echivoc dect o tulburare sau boal specific.

II. Definiii ale semnelor i simptomelor psihiatrice1


n continuare sunt definite, n ordine alfabetic, o serie de fenomene mintale legate de semne i
simptome.
Abulie: Impuls redus de a aciona i gndi (cu alte cuvinte, absena voinei), n asociere cu
indiferena fa de consecine. Apare prin deficit neurologic, n depresie, n schizofrenie.
Acalculie: Pierderea capacitii de a efectua calcule; nu este cauzat de anxietate sau de deficitul de
concentrare. Apare prin deficit neurologic, n tulburrile de nvare.
Acrofobie: Teama de locuri nalte.
Adiadocokinezie: Incapacitatea de a executa micri alternative rapide.
Afazie: Orice tulburare a nelegerii sau exprimrii limbajului cauzat de o leziune cerebral. Pentru
tipurile de afazie, vezi fiecare termen specific.
Afect: Trirea subiectiv i direct a emoiei ataate ideilor sau reprezentrilor mintale ale
obiectelor. Afectul are manifestri exterioare care pot fi clasificate ca restricionate, tocite, aplatizate,
largi, labile, adecvate sau inadecvate. Vezi i dispoziie.
Afect constricionat: Reducere a intensitii tonului simirii, care este mai puin sever dect cea
din afectul tocit.
Afect inadecvat: Ton emoional care nu se gsete n armonie cu ideea, gndul sau vorbirea care l
nsoete. Se ntlnete n schizofrenie.
Afect labil: Expresie afectiv caracterizat prin modificri rapide i brute, nelegate de stimuli
externi2.
Afect plat: Absena total sau aproape total a oricror semne de expresie afectiv.
Afect restricionat: Reducere a intensitii tonului simirii care este mai puin sever dect n
afectul tocit dar este clar prezent. Vezi i afect constricionat.
Afect tocit: Tulburarea a afectelor manifestat prin reducerea sever a intensitii tonului
externalizat al simmintelor; unul din simptomele fundamentale ale schizofreniei, conform lui Eugen
Bleuler.
Agitaie: Anxietate sever asociat cu nelinite motorie.
Agitaie psihomotorie: Hiperactivitate fizic i mintal care este, de obicei, neproductiv i se
asociaz cu o senzaie de furtun interioar, aa cum apare n depresia agitat.
Agorafobie: Frica patologic de locuri deschise sau de prsirea mediului familiar al locuinei.
Poate s se nsoeasc sau nu de atacuri de panic.
Agresivitate: Aciune energic, cu scop, verbal sau fizic; corespondentul motor al afectului de
furie, mnie sau ostilitate. Apare n deficitul neurologic, tulburarea de lob temporal, tulburrile de
control al impulsurilor, manie, schizofrenie.
Akatizie: Senzaie subiectiv de nelinite motorie, manifestat prin nevoia intens de a fi n micare
continu; poate s fie considerat un efect secundar extrapiramidal al medicaiei antipsihotice. Poate
fi confundat cu agitaia psihotic.
Alexitimie: Incapacitatea de a descrie sau de contientiza propriile emoii sau dispoziii, sau de a
elabora asupra fanteziilor legate cu depresia, abuzul de substane i tulburarea de stres posttraumatic.
Ambivalen: Coexistena a dou impulsuri opuse n legtur cu un acelai lucru la aceeai
persoan i n acelai timp. Se ntlnete n schizofrenie, strile borderline, tulburarea obsesiv
compulsiv.
Amnezie: Incapacitatea total sau parial de evocare a tririlor anterioare; poate fi de origine
organic (tulburare amnezic) sau emoional (amnezia disociativ).
Anterograd (AA): Pierderea memoriei pentru evenimentele care urmeaz debutului
amneziei;frecvent dup traumatisme craniocerebrale.

1
Multe din definiiile incluse aici pot s suscite obiecii din partea psihiatrilor europeni (inclusiv din partea celor romni ). Pentru o mai bun
cunoatere a semiologiei psihiatrice se recomand folosirea unor referine suplimentare.
2
Sau legate de stimuli externi minori.
15
Retrograd (AR): Pierderea memoriei pentru evenimentele care preced debutul amneziei.
Anergie: Lips de energie.
Anhedonie: Pierderea interesului i retragerea din toate activitile obinuite plcute. Se asociaz
adesea cu depresia.
Anomie: Incapacitatea de evocare a numelor obiectelor.
Anorexie: Pierderea sau descreterea poftei de mncare. n anorexia nervoas, pofta de mncare
poate s se pstreze, dar pacientul refuz s mnnce.
Anosognozie: Incapacitatea de a recunoate un defect somatic propriu (de ex., pacientul neag
paralizia unui membru).
Anxietate: Simmnt de aprehensiune cauzat de anticiparea unui pericol, care poate fi intern sau
extern.
Apatie: Ton emoional tocit, asociat cu detaarea sau indiferena; se ntlnete n unele forme de
schizofrenie i depresie.
Apraxie: Incapacitatea de a executa o activitate motorie voluntar cu scop; nu poate fi explicat
prin paralizie sau alt afectare motorie sau senzorial. n apraxia de construcie, pacientul nu poate s
deseneze forme bi sau tridimensionale.
Asociaii ndeprtate: vezi Slbirea asociaiilor.
Asociaii prin asonan (asociaii clang): Asociaie sau vorbire determinat de sunetul, i nu de
sensul, cuvntului; cuvintele nu au legtur logic; asonanele i rimele pot s domine
comportamentul verbal. Se ntlnete cel mai frecvent n schizofrenie sau n manie.
Ataxie: Lips de coordonare, fizic sau mintal. 1. n neurologie, se refer la pierderea coordonrii
musculare. 2. n psihiatrie, termenul de ataxie intrapsihic se refer la lipsa de coordonare dintre
sentimente i gnduri1; se ntlnete n schizofrenie i tulburarea obsesivcompulsiv sever.
Atenie: Concentrare; aspect al contienei care se refer la cantitatea de efort exercitat n
focalizarea asupra anumitor aspecte ale unei experiene, activiti sau sarcini. Este afectat de obicei
n anxietate i n tulburrile depresive.
Autism: vezi Gndire autist.
Blocaj2: ntrerupere brusc a irului gndirii, nainte de terminarea unui gnd sau a unei idei; dup o
scurt pauz, persoana nu i amintete ceea ce se spunea sau era pe cale s se spun (mai este
cunoscut i ca furt al gndurilor); frecvent n schizofrenie i anxietatea sever.
Catalepsie: Condiie n care persoana menine poziia corpului n care este pus; se ntlnete n
cazurile severe de schizofrenie catatonic. Sinonim cu flexibilitas cerea sau flexibilitate ceroas.
Cataplexie: Pierderea temporar brusc a tonusului muscular, cauznd slbiciune i imobilizare;
poate fi precipitat de diferite stri emoionale i este urmat frecvent de somn. Frecvent n
narcolepsie.
Catatonie:
Agitaie (excitaie) catatonic: Agitaie, impulsivitate i comportament agresiv, de mare
intensitate.
Posturare catatonic: Asumarea voluntar a unei posturi nepotrivite sau bizare, meninute n
general pentru perioade ndelungate de timp. Poate s alterneze pe neateptate cu excitaia catatonic.
Rigiditate catatonic: Poziie motorie fix i susinut, care este rezistent la modificare.
Circumstanialitate: Tulburare a proceselor asociative de gndire i vorbire n care pacientul face
digresiuni n amnunte nenecesare i gnduri nepotrivite nainte de a comunica ideea central. Se
ntlnete n schizofrenie, tulburarea obsesivcompulsiv i unele cazuri de demen. Vezi i
tangenialitate.
Cogniie: Procesele mintale de cunoatere i conientizare; funcioneaz n strns asociere cu
judecata.
Com: Stare de incontien profund, din care persoana nu poate fi trezit, asociat cu
responsivitate minim sau nedetectabil la stimuli; se ntlnete n leziuni sau boli ale creierului, n
condiii sistemice cum ar fi cetoacidoza diabetic sau uremia i n intoxicaia cu alcool i alte droguri.
Coma poate s apar i n strile catatonice severe i n tulburarea conversiv.
Compulsiune: Nevoia patologic de a aciona conform unui impuls care, dac i se rezist, produce
anxietate; comportament repetitiv3 ca rspuns la o obsesie sau executat n conformitate cu anumite
reguli, fr un alt scop n sine dect acela de a preveni producerea unui anumit lucru n viitor.
Confabulaie: Umplerea incontient a golurilor de memorie prin imaginarea de triri sau
evenimente fr baz faptic, ntlnit frecvent n sindroamele amnestice; trebuie difereniat de
minciun.
Confuzie (stare confuzional): Tulburri ale contienei manifestate prin orientare dezordonat n
raport cu timpul, spaiul sau persoana.
Contien4: starea de informare curent (awareness) cu rspunsuri la stimulii externi..
Coprolalie: Utilizarea involuntar a unui limbaj vulgar sau obscen. Se ntlnete n unele cazuri de

1
Disocierea ideoafectiv.
2
Sperrung (lb. germ.).
3
Ritual.
4
Sau cunotin; a nu se confunda cu contiina.
16
schizofrenie i n Tulburarea Tourette.
Dj entendu: Deja auzit. Iluzia c ceea ce aude persoana n cauz a mai auzit nainte.
Dj pans: Deja gndit. Condiie n care un gnd ne mai gndit niciodat este considerat n mod
eronat ca o repetare a unui gnd anterior.
Dj vu: Deja vzut. Iluzie de recunoatere vizual n care o situaie nou este considerat n mod
eronat drept o repetare a unei experiene anterioare.
Delir: Certitudine1 fals, bazat pe inferen incorect despre realitatea extern, care este susinut
ferm n pofida probelor sau dovezilor obiective i evidente n sens contrar i n pofida faptului c ali
membri ai culturii respective nu mprtesc credina respectiv.
Delir bizar: Certitudine fals care este patent absurd sau fantastic (de ex., invadatori din
spaiul cosmic au implantat electrozi n creierul pacientului). Frecvent n schizofrenie. n delirurile
care nu sunt bizare, coninutul se situeaz, de obicei, n domeniul posibilului.
Delir congruent cu dispoziia: Delir al crui coninut se potrivete cu dispoziia (de ex.,
pacienii depresivi care cred c ei sunt rspunztori de distrugerea lumii).
Delir de control: Convingerea fals c voina, gndurile sau sentimentele unei persoane sunt
controlate de fore externe.
Delir de grandoare: Concepie exagerat despre importana, puterea sau identitatea propriei
persoane.
Delir de infidelitate2: Certitudinea fals c o persoan iubit nu este fidel; uneori se numete
gelozie patologic.
Delir de persecuie: Convingerea fals de a fi hruit sau persecutat; se constat adesea3 la
pacienii litigioi, care au o tendin patologic de a intenta aciuni n justiie din cauza rului
tratament imaginar. Este cel mai frecvent delir.
Delir de referin: Credina fals c purtarea (comportamentul) altora se refer la persoana
celui n cauz i c evenimentele, obiectele sau ali oameni au o semnificaie particular i
neobinuit, de regul de natur negativ; deriv din ideea de referin, cnd persoanele simt, n mod
fals, c alii vorbesc despre ele (de ex., convingerea c cei de la TV sau radio vorbesc despre persoana
respectiv). Vezi i transmiterea gndurilor.
Delir de srcie4: Convingerea fals de a fi srac sau c va fi deprivat de toate posesiunile
materiale.
Delir incongruent cu dispoziia: Delir bazat pe o referin incorect la realitatea extern, al
crui coninut nu are legtur cu dispoziia sau este nepotrivit cu dispoziia (de ex., pacienii depresivi
care cred c sunt noul Mesia).
Delir nihilist (de negaie): Delir depresiv c lumea i tot ceea ce are legtur cu ea au ncetat
s mai existe.
Delir paranoid: Include delirurile de persecuie i delirurile de referin, control i grandoare.
Delir somatic: Delir referitor la funcionarea propriului corp.
Delirium: Tulburare mintal acut reversibil caracterizat prin confuzie i o anumit afectare a
contienei; se asociaz n general cu labilitate emoional, halucinaii sau iluzii i cu comportament
nepotrivit, impulsiv, iraional sau violent.
Depersonalizare: Simmnt de nerealitate cu privire la sine, la pri ale propriei persoane sau cu
privire la mediul nconjurtor, care apare5 n condiii de stres extrem sau oboseal extrem. Se
ntlnete n schizofrenie, tulburarea de depersonalizare i tulburarea de personalitate schizotipal.
Depresie: Stare mintal caracterizat prin simminte de tristee, singurtate, disperare, stim de
sine sczut i autoreprouri; semnele de nsoire includ inhibiia psihomotorie sau, uneori, agitaia,
retragerea din contactele interpersonale i simptome vegetative cum ar fi insomnia i anorexia.
Termenul se refer la dispoziia astfel caracterizat sau la o tulburare a dispoziiei.
Deraiere (derailment): Deviere treptat sau brusc a irului gndurilor, fr blocare; se folosete
uneori ca sinonim al slbirii asociaiilor.
Derealizare: Senzaie de realitate schimbat sau c ceea ce este n jur sa modificat. Se ntlnete
de regul n schizofrenie, atacurile de panic, tulburrile disociative.
Dereism: Activitate mintal care urmeaz un sistem logic total subiectiv i idiosincratic i care nu ia
n considerare faptele realitii sau experienei. Caracteristic pentru schizofrenie. Vezi i gndire
autist.
Dezinhibiie: 1. nlturarea unui efect inhibitoriu, ca n reducerea funciei inhibitorii a cortexului de
ctre alcool. 2. n psihiatrie, libertatea mai mare de a aciona n conformitate cu pulsiunile sau
simmintele interne i cu mai puin grij fa de restriciile dictate de normele culturale sau de
superego.

1
Convingere sau credin, belief.
2
n general, n mod curent se vorbete despre delir de gelozie; de fapt, de multe ori este vorba nu doar de un delir de gelozie (adulter posibil), ci de
unul de infidelitate (adulter consumat).
3
Clinic, delirul de persecuie este important n psihozele majore.
4
Delirul de srcie este o tem particular a delirului de ruin, care este o noiune mai larg i mai semnificativ clinic (se poate ntlni n
depresiile cu elemente psihotice congruente cu dispoziia).
5
Uneori.
17
Dezorientare: Confuzie; afectarea cunoaterii timpului, locului i persoanei (poziia selfului n
raport cu cealalt persoan). Caracteristic pentru tulburrile cognitive.
Disforie: Simmnt de neplcere sau disconfort; dispoziie de insatisfacie i nelinite general.
Apare n depresie i anxietate.
Diskinezie: Dificultate n efectuarea micrilor. Se ntlnete n tulburrile extrapiramidale.
Dispoziie: Ton pervaziv i susinut al sentimentelor care este trit intern i care, n extremele sale,
poate s influeneze practic toate aspectele comportamentului i perceperii lumii de ctre persoana
respectiv. Se deosebete de afect, expresia extern a tonului interior al simirilor.
Congruent cu dispoziia: n armonie, adecvat cu dispoziia; idei care se potrivesc cu
dispoziia, frecvente n tulburarea bipolar.
Incongruent cu dispoziia: Nepotrivit cu dispoziia, idei care nu se armonizeaz cu dispoziia,
frecvente n schizofrenie.
Distonie: Tulburare motorie extrapiramidal constnd din contracturi lente, susinute, ale
musculaturii axiale sau apendiculare. adesea predomin o micare, conducnd la devieri posturale
relativ susinute; reaciile distonice acute (grimase faciale, torticolis) se ntlnesc ocazional la
instituirea terapiei medicamentoase antipsihotice.
Distractibilitate: Inabilitatea de ai focaliza atenia; pacientul nu rspunde la sarcina pe care o are
de efectuat, ci d atenie unor fenomene irelevante din mediu.
Distractibilitate: Condiie n care bolnavul trece de la un subiect la altul n funcie de stimuli
interni sau externi; se ntlnete n manie.
Dizartrie: Dificultate n articulare, n activitatea motorie de modelare ca vorbire a sunetelor emise,
dar nu i n gsirea cuvintelor sau n gramatic.
Ecolalie: Repetarea psihopatologic a cuvintelor sau frazelor unei persoane de ctre alta; tinde s fie
repetitiv i persistent. Se ntlnete n unele forme de schizofrenie, n special n tipul catatonic.
Elaie (elation): Afect ce const din simminte de bucurie, euforie, triumf, intens satisfacie de
sine sau optimism. Apare n manie, situaie n care nu are o baz n realitate.
Euforie: Simmnt exagerat de bunstare, care este nepotrivit cu evenimentele reale. Poate s
apar n uzul de droguri, cum ar fi opiaceele, amfetaminele i alcoolul.
Exaltare: Simmnt de intens elaie i grandoare.
Flexibilitate ceroas: Condiie n care pacienii menin poziia corpului n care au fost pui. Se mai
numete i catalepsie.
Fobie: Fric persistent, patologic, nerealist i intens de un obiect sau de o situaie; persoana
fobic poate s neleag c frica este iraional dar, cu toate acestea, nu poate s o risipeasc.
Formicaie (formication): Halucinaie tactil ce implic senzaia c insecte mici umbl pe piele sau
pe sub piele. Se ntlnete n adicia la cocain i n delirium tremens.
Fric: Stare emoional neplcut, constnd din modificri psihofiziologice ca rspuns la o
ameninare sau la un pericol real. Comparai cu anxietate.
Fug de idei: Succesiune rapid a gndurilor sau vorbirii fragmentare n care coninutul se schimb
brusc iar vorbirea poate s fie incoerent. Se ntlnete n manie.
Gndire abstract: Gndire caracterizat prin abilitatea de a sesiza caracteristicile eseniale ale
ntregului, de a desface ntregul n pri componente i de a discerne proprietile comune. Gndirea
simbolic.
Gndire autist: Gndire n care gndurile sunt n mare msur narcisice i egocentrice, cu accent
asupra subiectivitii i nu obiectivitii i fr preocupare pentru realitate; termenul se folosete ca
sinonim pentru autism i dereism. Se ntlnete n schizofrenie, tulburarea autist.
Gndire concret: Gndire caracterizat nu de abstractizare, ci de lucruri i evenimente reale i de
experiena imediat; se ntlnete la copiii mici, la cei care au pierdut sau nu au dezvoltat abilitatea de
a generaliza (ca n unele tulburri mintale cognitive) i la persoanele cu schizofrenie. A se compara cu
gndire abstract.
Gndire ilogic: Gndire care conine concluzii eronate sau contradicii interne; este
psihopatologic numai dac este marcat i dac nu este cauzat de valori culturale sau de deficitul
intelectual.
Gndire magic: Form de gndire dereist; gndire asemntoare cu cea din faza preoperaional
la copii (Jean Piaget), n care gndurile, cuvintele sau aciunile dobndesc putere (de ex., puterea de a
cauza sau mpiedica un eveniment).
Grandiozitate (grandoare)1: Simminte exagerate despre importana, puterea sau cunotinele
deinute sau despre identitatea proprie. Se ntlnete n tulburarea delirant, strile maniacale.
Halucinaie: Percepie senzorial fals ce apare n absena oricrei stimulri externe relevante n
modalitatea senzorial implicat.
Halucinaii auditive: Fals percepie sonor, de regul voci dar i alte sunete, cum ar fi
muzic. Sunt cele mai frecvente halucinaii n tulburrile psihiatrice.
Halucinaii congruente cu dispoziia: Halucinaii cu coninut care se potrivete cu dispoziia

1
n mod tradiional, grandoarea se refer la importana exagerat acordat propriei persoane. Grandiozitatea poate s aib un context mai larg,
cum ar fi tematicile delirante cosmice, de reform universal, salvare a lumii, invenii/soluii miraculoase ale marilor prob leme ale zilei sau ale
omenirii etc (uneori, pacienii de acest fel nu prezint un delir de grandoare propriuzis, ei nu i acord dect n subsidiar o importan exagerat).
18
depresiv sau cu cea maniacal (de ex., pacienii depresivi care aud voci care le spun c sunt nite
persoane rele; pacienii maniacali care aud voci care le spun c au valoare, putere sau cunoatere
inflaionate).
Halucinaii gustative: Legate de gust.
Halucinaii haptice (tactile): Legate de senzaiile de atingere.
Halucinaii hipnagogice: Halucinaii care apar atunci cnd persoana adoarme; de obicei nu
sunt considerate patologice
Halucinaii hipnopompice: Halucinaii care apar atunci cnd persoana se trezete din somn,
de obicei nu sunt considerate patologice.
Halucinaii imperative: Perceperea fals a unor ordine crora persoana se poate simi
obligat s li se supun sau crora i este incapabil s li se opun.
Halucinaii incongruente cu dispoziia: Halucinaii care nu sunt asociate cu stimuli externi
reali, al cror coninut nu se potrivete cu dispoziia depresiv sau cu cea maniacal (de ex., n
depresie, halucinaii care nu implic teme cum ar fi vinovia, pedeapsa meritat sau inadecvarea; n
manie, halucinaii care nu implic teme cum ar fi valoarea sau puterea inflaionate).
Halucinaii liliputane: Percepia fals c obiectele sunt mult mai mici dect n realitate; se
mai numesc i halucinaii micropsice. A se compara cu macropsie.
Halucinaii olfactive: Halucinaii care implic primar olfacia/mirosurile; apar cel mai
frecvent n tulburrile medicale, n special n cele care afecteaz lobul temporal.
Halucinaii somatice: Halucinaii care implic percepia unei triri fizice localizate n
interiorul corpului.
Halucinaii vizuale: Halucinaii care implic primar simul vzului.
Hiperactivitate: Activitate muscular crescut. Termenul este folosit frecvent pentru a descrie o
tulburare constatat la copii, care se manifest prin nelinite constant, hiperactivitate, distractibilitate
i dificulti de nvare. Se ntlnete n tulburarea prin deficit atenional/hiperactivitate.
Hipermnezie: Grad ridicat de reinere i evocare. Poate fi indus prin hipnoz i se poate ntlni la
unele persoane supradotate; poate s constituie, de asemenea, un element al tulburrii obsesiv
compulsive, al unor cazuri de schizofrenie i al episoadelor maniacale din tulburarea bipolar I.
Hipervigilen (hipervigilitate): Atenie i concentrare excesiv asupra tuturor stimulilor interni i
externi; se ntlnete de obicei n strile delirante sau paranoide.
Hipomanie: Anormalitate a dispoziiei cu caracteristicile calitative ale maniei, dar ceva mai puin
intens. Se ntlnete n tulburrile bipolar II i ciclotimic.
Idee prevalent (overvalued): Convingere sau idee fals sau nerezonabil care este susinut
dincolo de limitele raiunii. Este mai puin intens sau de mai scurt durat dect delirul, dar se
asociaz de obicei cu boala mintal.
Idei de referin: Interpretarea incorect a incidentelor i evenimentelor din lumea exterioar ca
deinnd o referin direct, personal, la propria persoan; ideile de referin se pot constata
ocazional la persoane normale, dar apar frecvent la pacienii paranoizi. Dac sunt prezente cu
frecven sau intensitate suficient sau dac sunt organizate sau sistematizate, ideile de referin
constituie deliruri de referin.
Iluzie: Interpretatea perceptual incorect a unui stimul extern real. A se compara cu halucinaie.
Incoeren: Comunicare lipsit de conexiuni, dezorganizat sau incomprehensibil. Vezi i salat
de cuvinte.
ncorporare: Mecanism primitiv de defens incontient n care reprezentarea psihic a unei alte
persoane sau aspecte ale unei alte persoane sunt asimilate n propriul self printrun proces figurativ de
ingestie oral simbolic; reprezint o form special de introiecie i este cel mai timpuriu mecanism
de identificare.
Inseria gndurilor: Delirul c n mintea cuiva se implanteaz gnduri, de ctre ali oameni sau
fore.
Insight (nelegere/contientizare, critica bolii): Recunoaterea contient a propriei condiii. n
psihiatrie se refer la contientizarea [cunoaterea] i nelegerea propriei psihodinamici i a propriilor
simptome de comportament maladaptativ; este foarte important pentru facilitarea modificrilor
personalitii i comportamentului persoanei respective.
ntunecarea contienei: Orice tulburare a contienei n care persoana nu este pe deplin treaz,
alert i orientat. Apare n delirium, demen i tulburarea cognitiv. Alterare a orientrii, percepiei,
i ateniei; se ntlnete n disfunciile cerebrale.
Iritabilitate: Excitabilitate anormal sau excesiv, cu mnie, enervare sau nerbdare uor
declanate.
Jamais vu: Fenomen paramnezic caracterizat de senzaia fals de nefamiliaritate a unei situaii reale
care a mai fost trit anterior.
Judecat: Actul mintal de comparare sau evaluare a opiunilor din cadrul unui set de valori dat, cu
scopul alegerii unui curs de aciune. Dac cursul de aciune ales este consonant cu realitatea sau cu
standarde comportamentale adulte mature, se spune c judecata este intact sau normal; se spune c
judecata este afectat dac aciunea aleas este clar maladaptativ, dac rezult din decizii impulsive
bazate pe nevoia de gratificare imediat sau dac este n alt mod nepotrivit cu realitatea msurat
19
potrivit standardelor mature ale adultului.
La belle indiffrence: Literal nseamn frumoasa indiferen; atitudine nepotrivit de calm sau
lips de preocupare n legtur cu dizabilitatea proprie. Se poate ntlni la pacienii cu tulburare
conversiv.
Logoree: Vorbire bogat (rapid), sub presiune, coerent; vorbitul incontrolabil, excesiv; se
ntlnete n episoadele maniacale ale tulburrii bipolare I. Se mai numete i tahilogie, verbomanie,
volubilitate.1
Macropsie: Percepia fals c obiectele sunt mai mari dect n realitate; a se compara cu
micropsie.
Manie: Stare a dispoziiei caracterizat prin elaie (euforie), agitaie, hiperactivitate,
hipersexualitate i gndire i vorbire accelerate (fug de idei). Se ntlnete n tulburarea bipolar I.
Vezi i hipomanie.
Manierism: Micare involuntar de neters, habitual.
Memorie: Proces prin care ceea ce se triete sau se nva devine o nscriere n sistemul nervos
central (nregistrarea), unde persist cu un grad variabil de permanen (reinerea) i poate fi reamintit
sau regsit din depozit dup dorin (evocarea).
Memorie imediat (pe termen scurt): Se refer la reinerea imediat (a evenimentelor din
ultimele cteva momente); mai este cunoscut ca memorie de lucru i memorie tampon (buffer).
Memorie recent: Se refer la evenimentele ultimelor cteva zile.
Memorie ndeprtat (pe termen lung): Se refer la evenimentele trecutului [personal]
ndeprtat.
Micropsie: Percepia fals c obiectele sunt mai mici dect n realitate. Uneori se numete
halucinaie liliputan. A se compara cu macropsie.
Mutism: Absena organic sau funcional a facultii vorbirii. Vezi i stupor.
Negativism: Opoziia sau rezistena verbal sau nonverbal la sugestiile i ndemnurile din afar;
ntlnit frecvent n schizofrenia catatonic, n care pacientul rezist oricror eforturi de a fi micat sau
face opusul a ceea ce i se cere.
Neologism: Cuvnt sau grup de cuvinte noi, a cror derivare nu poate fi neleas; ntlnit frecvent
n schizofrenie. Termenul a fost folosit i pentru a desemna un cuvnt care a fost construit incorect,
dar ale crui origini rmn, totui, inteligibile (de ex., pantof de cap, nsemnnd plrie), dar
construciile de acest fel sunt denumite mai corect aproximri verbale.
Obsesie: Idee, gnd sau impuls persistent i recurent, care nu poate fi eliminat din contien prin
logic sau raionament; obsesiile sunt involuntare i egodistonice. Vezi i compulsiune.
Orientare: Starea de cunotin de sine i despre locul nconjurtor n termenii timpului, locului i
persoanei.
Panic: Atac de anxietate acut i intens, asociat cu dezorganizarea personalitii; anxietatea este
copleitoare i se nsoete de senzaia de catastrof iminent.
Parapraxie: Act eronat (ratat), cum ar fi un lapsus linguae sau rtcirea unui obiect. Freud atribuie
parapraxiile unor motivaii incontiente.
Perseveraie: 1. Repetarea patologic a unui acelai rspuns n faa unor stimuli diferii, ca n
repetarea aceluiai rspuns verbal la ntrebri diferite. 2. Repetarea persistent a unor cuvinte sau
concepte specifice n procesul vorbirii. Se ntlnete n tulburrile cognitive, schizofrenie i alte boli
mintale. Vezi i verbigeraie.
Retardare [inhibiie2] psihomotorie: ncetinire a activitii psihice, motorii, sau a ambelor; se
ntlnete n depresie, schizofrenia catatonic. Poate s survin i opusul ei agitaia psihomotorie.
Retragerea (furtul) gndurilor): Delirul c propriile gnduri sunt ndeprtate din minte de ctre
ali oameni sau fore. Vezi i transmiterea gndurilor.
Salat de cuvinte: Amestec incoerent, n esen incomprehensibil, de cuvinte i grupuri de cuvinte,
ntlnit frecvent n cazurile foarte avansate de schizofrenie. Vezi i incoeren.
Srcia vorbirii: Utilizarea limitat a vorbirii; se ntlnete n tulburarea autist, schizofrenia
catatonic, tulburarea depresiv major.
Slbirea asociaiilor (asociaii ndeprtate): Tulburare de gndire sau vorbire caracteristic
schizofreniei, implicnd o tulburare a progresiunii logice a gndurilor, manifestat ca incapacitatea de
a comunica verbal n mod adecvat; idei nenrudite i fr legtur ntre ele trec de la un subiect la
altul. Vezi i tangenialitate.
Semne vegetative: n depresie, simptome caracteristice cum ar fi tulburarea somnului (n special
trezirile matinale), scderea poftei de mncare, constipaia, scderea n greutate i pierderea
rspunsului sexual.
Stare confuziv: Perturbarea orientrii n timp, spaiu, sau la persoan.
Stereotipie: Repetarea mecanic continu a unor activiti verbale sau fizice; se ntlnete n
schizofrenia catatonic.
Stupor: 1. Stare de reactivitate descrescut la stimuli i de contien mai puin dect deplin fa de

1
Se mai numete i tahifemie, iar volubilitatea nu este considerat patologic prin definiie.
2
Fenomenul clinic la care se refer retardarea psihomotorie este bradikinezia/bradipsihia/bradilalia. n limba romn este, probabil, mai potrivit
s ne referim la inhibiie sau lentoare psihomotorie, i nu la ntrziere.
20
mediul nconjurtor; ca tulburare a contienei, indic o condiie de com parial sau semicom. 2.
n psihiatrie, se folosete sinonim cu mutism i nu implic neaprat o tulburare a contienei; n
stuporul catatonic, pacienii sunt, de obicei, contieni de ceea ce i nconjoar.
Tangenialitate: Mod de a vorbi indirect, digresiv sau chiar irelevant, n care nu este comunicat
ideea central.
Transmiterea gndurilor: Senzaia c propriile gnduri sunt transmise sau proiectate n mediu.
Vezi i retragerea (furtul) gndurilor.
Tulburare de gndire: Orice tulburare a gndirii care afecteaz limbajul, comunicarea sau
coninutul gndirii; elementul principal al schizofreniei. Manifestrile se ntind de la simplul blocaj i
circumstanialitatea uoar pn la slbirea profund a asociaiilor, incoeren i deliruri; se
caracterizeaz prin nerespectarea regulilor semantice i sintactice, n dezacord cu educaia (instrucia),
inteligena sau originea cultural a persoanei.
Tic: Micare muscular involuntar, spasmodic, stereotip a unor grupuri mici de muchi; se
observ n special n momente de stres sau de anxietate, rareori ca rezultat al unei boli organice.
Trans: Stare de reducere a contienei i activitii, asemntoare somnului.
Verbigeraie: Repetarea stereotip i lipsit de sens a unor cuvinte sau propoziii, aa cum se vede
n schizofrenie. Se mai numete i catafazie. Vezi i perseveraie.
Vorbire sub presiune (pressured speech): Cretere cantitativ a vorbirii spontane; vorbire rapid,
zgomotoas, accelerat, aa cum poate s apar n manie, schizofrenie i n tulburrile cognitive.
Pentru o discuie mai amnunit a acestui subiect vezi: Signs and Symptoms in Psychiatry, Sec 7.3, p 677, n CTP/VIII.

3. Diagnostic i clasificare n psihiatrie

I. Introducere general
Sistemele de clasificare ale diagnosticelor psihiatrice au urmtoarele scopuri: (1) s disting fiecare
diagnostic psihiatric de celelalte, astfel nct clinicienii s poat s ofere tratamentul cel mai eficient;
(2) s furnizeze un limbaj comun tuburor profesionitilor sntii mintale, i (3) s exploreze acele
cauze ale tulburrilor mintale care nc nu sunt cunoscute. Cele mai importante dou clasificri
psihiatrice se gsesc n Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM, Manual
Diagnostic i Statistic al Tulburrilor Mintale), folosit n SUA, i International Statistical
Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD/CIM, Clasificarea Internaional
Statistic a Bolilor i Problemelor de Sntate nrudite), care se folosete n Europa. Cele dou
sisteme difer n unele privine, dar se aseamn n cea mai mare parte. Clasificarea folosit n aceast
carte se bazeaz pe revizia de text a celei dea patra ediii a DSM (DSMIVTR), publicat n anul
2000 de Asociaia Psihiatric American.

II. DSMIVTR
DSMIVTR listeaz 17 categorii majore de tulburri mintale, cuprinznd peste 400 de boli
distincte. Clasificarea oficial i numerele codurilor DSMIVTR (care se folosesc [n SUA] n
raportrile medicale i pe formularele de asigurri) sunt publicate la sfritul crii.
Sistemul diagnostic DSMIVTR ncearc s fie fiabil (s duc la obinerea unor aceleai rezultate
de ctre observatori diferii) i valid (s msoare ceea ce se presupune c msoar, de ex., pacienii
diagnosticai cu schizofrenie s aib ntradevr schizofrenie). DSMIVTR folosete o abordare
descriptiv, iar nainte de stabilirea unui anumit diagnostic trebuie s fie prezente semnele i
simptomele caracteristice ale tulburrii respective. Utilizarea de criterii specifice crete fiabilitatea
procesului diagnostic de la un clinician la altul.

III. Definiia tulburrii mintale


O tulburare mintal este o boal cu manifestri psihologice sau comportamentale care se asociaz cu
suferin semnificativ i cu afectarea funcionrii, cauzat de o perturbare biologic, social,
psihologic, genetic, fizic sau chimic. Ea se msoar n termenii deviaiei de la un anumit concept
normativ. Fiecare boal are semne i simptome caracteristice (vezi Capitolul 2).
Pe lng clasificrile din DSMIVTR, ali termeni care se folosesc n psihiatrie pentru descrierea
bolii mintale sunt: psihotic, nevrotic, funcional, organic, primar i secundar.

Psihotic pierdere a testrii realitii1, cu deliruri i halucinaii, de ex., schizofrenia.


Nevrotic testarea realitii nu se pierde; se bazeaz pe conflicte (n principal intrapsihice) sau pe
evenimente de via anxiogene; simptomele includ obsesia, fobia i compulsiunea.
Funcional absena unor leziuni structurale cunoscute sau a unei cauze biologice distincte care s
explice afectarea funcionrii.
Organic boal cauzat de un agent specific, care produce modificri structurale ale creierului; se
1
Testarea sau controlul realitii se refer la faptul c activitatea psihic i comportamental a fiecrui om trebuie s concorde cu (s fie verificat
sau testat de) realitatea nconjurtoare, s nu intre n contradicie flagrant (cel puin la nivelul bunului sim) cu ace asta. Prejudecile (ideile
preconcepute) sau erorile mai mult sau mai puin obinuite de judecat sau de apreciere nu nseamn c persoana respectiv ia pierdut controlul
realitii.
21
asociaz, de regul, cu afectri cognitive, delirium sau demen (de ex., boala Pick). Termenul organic
nu este folosit n DSMIVTR pentru c implic faptul c unele tulburri mintale nu ar avea o
component biologic; totui, el rmne nc n uzul curent.

IV. Clasificarea tulburrilor n DSMIVTR

A. Tulburri diagnosticate, de regul, pentru prima dat n prima sau a doua copilrie sau n
adolescen
1. Retardare mintal. Funcionare intelectual sub medie; debut naintea vrstei de zece ani.
Se asociaz cu afectri ale maturizrii i nvrii i cu maladaptare social; se clasific n funcie de
quotientul [coeficientul1] de inteligen (IQ): uoar (5055 pn la 70), moderat (3540 pn
la 5055), sever (2025 pn la 3540), sau profund (sub 2025).
2. Tulburri ale nvrii. Deficite maturaionale ale dezvoltrii, asociate cu dificulti n
achiziionarea abilitilor specifice aritmetice, de scriere, i de lectur.
3. Tulburare a abilitilor motorii. Afectri ale dezvoltrii coordonrii motorii (tulburare
de dezvoltare a coordonrii). Copiii cu aceast tulburare sunt adesea nendemnatici i
necoordonai.
4. Tulburri ale comunicrii. Afectare a dezvoltrii care conduce la dificulti n producerea
unor propoziii adecvate vrstei (tulburare a limbajului expresiv), la dificulti n folosirea i
nelegerea cuvintelor (tulburare mixt, expresivreceptiv, a limbajului), la dificulti de
articulare (tulburare fonologic) i la tulburri ale fluenei, vitezei i ritmului vorbirii (balbism
stuttering).
5. Tulburri pervazive ale dezvoltrii. Se caracterizeaz prin comportament autist, atipic i
retras, imaturitate major, dezvoltare inadecvat i nedezvoltarea unei identiti separate de cea a
mamei; se mpart n tulburare autist (comportament stereotip, de regul n absena vorbirii),
tulburare Rett (pierderea vorbirii i a abilitilor motorii, cu diminuarea creterii capului), tulburare
disintegrativ a copilriei (pierderea abilitilor verbale i motorii naintea vrstei de zece ani),
tulburare Asperger (comportament stereotip cu oarecare abilitate de a comunica) i un tip
nespecificat n alt mod (NAM).
6. Tulburri prin deficit atenional i comportament disruptiv. Se caracterizeaz prin
inatenie, agresivitate excesiv, delincven, distructivitate, ostilitate i simminte2 de rejecie,
negativism sau impulsivitate. De obicei, pacienii sunt expui unei discipline parentale ntmpltoare
[nesistematice] sau punitive. Se mpart n tulburarea prin deficit atenional/hiperactivitate (durat
scurt a meninerii ateniei voluntare, impulsivitate), tulburarea de conduit (delincven), i
tulburarea opoziional de sfidare (negativism).
7. Tulburri alimentare ale perioadei de sugar sau ale primei copilrii. Se caracterizeaz
prin habitudini alimentare i ale mncatului perturbate sau bizare, care ncep de obicei n copilrie sau
adolescen i continu i n viaa adult. Se mpart n pica (consumul unor substane nenutritive) i
tulburarea prin ruminaie3 (regurgitaie sau remasticaie).
8. Tulburri ale ticurilor. Se caracterizeaz prin micri fizice sau sunete vocale brute,
involuntare, recurente, stereotipe. Se mpart n tulburarea Tourette (ticuri vocale i coprolalie),
tulburarea cronic a ticurilor motorii sau vocale i tulburarea tranzitorie a ticurilor.
9. Tulburri de eliminare. Incapacitate a pstrrii controlului sfincterian anal (encoprezis)
sau urinar (enurezis), din cauza imaturitii fiziologice sau psihologice.
10. Alte tulburri ale copilriei mici, copilriei sau adolescenei. Mutismul electiv
(refuzul voluntar de a vorbi), tulburarea reactiv a ataamentului din perioada de sugar sau
prima copilrie (afectarea sever a capacitii de relaionare, debutnd naintea vrstei de cinci ani),
tulburarea micrilor stereotipe (sugerea degetului, lovirea cu capul, roaderea unghiilor, ciupirea
pielii), i tulburarea prin anxietate de separare (copilul nu poate fi desprit de cas din cauza
anxietii).

B. Delirium, demen, tulburri cognitive amnestice i alte tulburri cognitive. Tulburri


caracterizate prin modificri ale structurii i funciei cerebrale, care produc afectarea nvrii,
orientrii, judecii, memoriei, i funciunilor intelectuale.
1. Delirium. Este definit de confuzia mintal pe termen scurt i de modificri ale cogniiei;
este cauzat de o condiie medical general (de ex., infecie), substane (de ex., cocain, opiacee,
fenciclidin) sau are etiologie multipl (de ex., traumatism craniocerebral i afeciune renal).
Delirium NAM poate s aib alte cauze (de ex., deprivarea de somn).
2. Demen. Este definit de afectarea sever a memoriei, judecii, orientrii i cogniiei:
demena de tip Alzheimer care apare de obicei la persoane n vrst de peste 65 de ani i se

1
IQ nu este, de fapt, un coeficient, adic un numr care trebuie nmulit cu alt valoare numeric; odat determinat (indiferent de metoda folosit),
IQ nu mai trebuie nmulit cu nimic. Quotient (lb. lat.)= de cte ori (un ct, rezultatul unei mpriri).
2
n accepiunea folosit n aceast traducere, simmntul (feeling) se situeaz undeva ntre senzaie i sentiment, fii nd mai elaborat dect
prima i mai puin contientizat dect cel deal doilea.
3
Mericismul.
22
manifest prin dezorientare progresiv i demen, deliruri sau depresie; demena vascular
cauzat de tromboze sau hemoragii vasculare; demenele cauzate de alte condiii medicale, de ex.,
boala HIV, traumatisme craniocerebrale; i un grup al altor cauze boala Pick, maladia Creuzfeldt
Jakob (cauzat de un virus transmisibil de tip lent); demena mai poate fi cauzat de toxine sau
medicaie (indus de substane) vapori de benzin, atropin sau prin etiologie multipl i NAM.
3. Tulburare amnestic. Este definit de afectarea memoriei i dificulti de fixare/evocare.
Este cauzat de o condiie medical (hipoxie), toxine sau substane (de ex., marijuana, diazepam
Valium).

C. Tulburri mintale cauzate de o condiie medical general. Semne i simptome de tulburri


psihiatrice, care apar ca un rezultat direct al unei boli medicale. Se includ tulburrile cauzate de sifilis,
encefalit, abcese, boli cardiovasculare sau traumatisme craniene, epilepsie, neoplasme
intracraniene, tulburri endocrine, pelagr, avitaminoze, infecii sistemice (de ex., tifice, malarice) i
boli degenerative ale SNC (de ex., scleroza multipl). Pot s produc tulburare catatonic (de ex.,
imobilitate n urma unui accident vascular cerebral) sau modificare a personalitii (de ex., datorat
unei tumori cerebrale). Pot s produc, de asemenea, delirium, demen, tulburare amnestic,
tulburare psihotic, tulburare a dispoziiei, tulburare anxioas, disfuncie sexual i tulburare a
somnului.

D. Tulburri legate de substane


1. Tulburri prin uz de substane. Dependena sau abuzul de orice drog psihoactiv
(denumite anterior adicie la droguri). Se refer la bolnavii cu adicie sau dependen fa de droguri
cum ar fi alcoolul, nicotina (tutun) i cafeina. Pacientul poate s fie dependent sau poate s abuzeze
de opiacee (opiu, alcaloizi de opiu i derivatele acestora i analgezice de sintez cu efecte de tip
morfinic); halucinogene (de ex., dietilamida acidului lisergic LSD); fenciclidin; hipnotice,
sedative sau anxiolitice; cocain; canabis1 (hai, marijuana); amfetamine i inhalante.
2. Tulburri induse de substane. Medicamentele i alte substane psihoactive pot s
cauzeze sindroame de intoxicaie i sevraj, pe lng delirium, demen persistent, tulburare
amnestic persistent, tulburare psihotic, tulburare a dispoziiei, tulburare anxioas,
disfuncie sexual i tulburare a somnului.
3. Tulburri legate de alcool. Subclas a tulburrilor legate de substane, incluznd
intoxicaia alcoolic (ebrietatea simpl), deliriumul de intoxicaie (dup inebrieri cu durat de
cteva zile), deliriumul de sevraj alcoolic (denumit i delirium tremens2 DT), tulburarea
psihotic indus de alcool (include halucinoza alcoolic difereniat de DT prin prezena unui
sensorium clar), tulburarea amnestic persistent indus de alcool (sindromul Korsakoff adesea
precedat de encefalopatie Wernicke, o condiie neurologic cu ataxie, oftalmoplegie i confuzie sau
coexistnd cu encefalopatia Wernicke, n cadrul sindromului WernickeKorsakoff) i demena
persistent indus de alcool (difereniat de sindromul Korsakoff prin prezena deficitelor cognitive
multiple). Se pot ntlni, de asemenea, tulburare a dispoziiei, tulburare anxioas i tulburare a
somnului induse de alcool.
E. Schizofrenie i alte tulburri psihotice. Include tulburri care se manifesteaz prin perturbri ale
gndirii i prin interpretarea eronat [misinterpretarea] realitii, adesea cu deliruri i halucinaii.
1. Schizofrenia. Se caracterizeaz prin modificri ale afectului (ambivalent, constricionat i
responsivitate inadecvat; pierdere a empatiei fa de alii), comportamentului (retras, agresiv, bizar)
i gndirii (distorsionarea realitii, uneori cu deliruri i halucinaii). Schizofrenia include cinci tipuri:
(1) tipul dezorganizat (hebefrenic) cu gndire dezorganizat, zmbet ntng, afect superficial i
inadecvat, comportament i manierisme caraghioase i regresive, acuze somatice frecvente i deliruri
i halucinaii ocazionale tranzitorii i neorganizate; (2) tipul catatonic subtipul agitat se
caracterizeaz prin activitate motorie excesiv i, uneori, violent, iar subtipul inhibat se
caracterizeaz prin inhibiie generalizat, stupor, mutism, negativism, flexibilitate ceroas i n
unele cazuri o stare vegetativ; (3) tipul paranoid schizofrenia caracterizat prin deliruri de
persecuie sau de grandoare i, uneori, prin halucinaii sau religiozitate excesiv, pacientul fiind
adesea ostil i agresiv; (4) tipul nedifereniat comportament dezorganizat, cu deliruri i halucinaii
marcate; (5) tipul rezidual semne de schizofrenie, dup un episod psihotic schizofrenic, la pacieni
care nu mai sunt psihotici (n cursul fazei reziduale poate s apar tulburarea depresiv post
psihotic din schizofrenie).
2. Tulburarea delirant (paranoid). Tulburare psihotic n care exist deliruri persistente
(de ex., erotomanic, grandios, de gelozie, persecuie, somatic, nespecificat). Paranoia este o condiie
rar, caracterizat prin dezvoltarea treptat a unui sistem delirant elaborat, cu idei de grandoare; are
evoluie cronic; restul personalitii rmne intact.
3. Tulburarea psihotic scurt. Tulburare psihotic a crei durat este mai mic de patru
sptmni, produs de un stresor extern.
1
Frunzele, ca atare sau prelucrate, ale plantei Cannabis sativa.
2
Acesta presupune halucinaii, spre deosebire de sevrajul alcoolic (fr delirium), care este i el prevzut n DSMIVTR.
23
4. Tulburarea schizofreniform. Se aseamn cu schizofrenia, prezentnd deliruri,
halucinaii i incoeren, dar dureaz mai puin de ase luni.
5. Tulburarea schizoafectiv. Se caracterizeaz printrun amestec de simptome
schizofrenice i de marcat euforie (tipul bipolar) sau depresie (tipul depresiv).
6. Tulburarea psihotic comunicat1 (indus). Acelai delir apare la dou persoane, dintre
care una este mai puin inteligent dect cealalt sau mai dependent de cealalt (mai este cunoscut
i sub denumirile de tulburare delirant comunicat sau indus, folie deux).
7. Tulburare psihotic ce rezult dintro condiie medical general. Halucinaii sau
deliruri secundare unei boli medicale (de ex., epilepsie de lob temporal, avitaminoz, meningit).
8. Tulburare psihotic indus de sustane. Simptome de psihoz cauzate de substane
psihoactive sau de alte feluri (de ex., halucinogene, cocain).
9. Tulburare psihotic NAM. (Cunoscut i ca psihoz atipic). Elemente psihotice legate
de (1) o cultur specific (boala koro din sudul i estul Asiei teama de retragerea n abdomen a
penisului); (2) un anumit moment sau eveniment (psihoza postpartum la 4872 de ore dup ce
femeia nate) sau (3) un set particular de simptome (sindromul Capgras pacienii cred c au o
dublur/sosie).

F. Tulburri ale dispoziiei. (Denumite anterior tulburri afective). Se caracterizeaz printro


tulburare a dispoziiei care domin viaa mintal a bolnavului i care este rspunztoare de diminuarea
funcionrii. Tulburrile dispoziionale pot s fie cauzate i de o condiie medical sau de o
substan (de ex., droguri psihoactive cocain sau medicaie ageni antineoplazici, rezerpin).
1. Tulburri bipolare. Se caracterizeaz prin oscilaii dispoziionale severe ntre depresie i
euforie [elaie] i prin remisiuni i recurene. Includ tipul bipolar I episod maniacal sau mixt
complet, de obicei cu episod depresiv major; bipolar II episod depresiv major i episod
hipomaniacal (mai puin intens dect mania) sau fr un episod maniacal sau mixt; tulburarea
ciclotimic tip mai puin sever de tulburare bipolar.
2. Tulburri depresive. Tulburarea depresiv major dispoziie intens deprimat,
inhibiie [lentoare, retardare] mintal i motorie, aprehensiune, disconfort, perplexitate, agitaie,
sentimente de vinovie, ideaie de sinucidere episoadele fiind, de obicei, recurente. Tulburarea
distimic form de depresie mai puin sever, cauzat, de obicei, de un eveniment sau o pierdere
identificabil (se mai numete i nevroz depresiv). Depresia postpartum apare n decurs de o lun
dup o natere. Depresia cu patern sezonier (dependen de sezon/anotimp) survine cel mai frecvent
n lunile de iarn (se numete i tulburare afectiv sezonier TAS/SAD).

G. Tulburri anxioase. Se caracterizeaz prin anxietate masiv i persistent (tulburarea prin


anxietate generalizat), adesea pn la panic (tulburare prin panic), i frica de a iei n afara
locuinei (agorafobie); frica de situaii sau obiecte specifice (fobie specific) sau de apariia sau
cuvntarea n public (fobia social); intruziunile involuntare i persistente ale unor gnduri, dorine,
porniri [urges] sau aciuni (tulburarea obsesivcompulsiv). Tulburrile anxioase includ i
tulburarea de stres posttraumatic (PTSD) care urmeaz unor stresuri ieite din comun [extra
ordinare] ale vieii (rzboi, catastrof) i se caracterizeaz prin anxietate, comaruri, agitaie i uneori
depresie; tulburarea de stres acut se aseamn cu PTSD, dar dureaz cel mult patru sptmni.
Tulburrile anxioase se pot datora i (1) unei condiii medicale (de ex., hipertiroidie) sau (2) unei
substane (de ex., cocain).

H. Tulburri somatoforme. Sunt caracterizate de preocuparea bolnavului cu corpul su i cu fricile


de boli. Se clasific n tulburare de somatizare acuze somatice multiple fr patologie organic;
tulburare conversiv (denumit anterior isterie, sindrom Briquet) tulburare n care sunt afectate
simurile speciale sau sistemul nervos voluntar, rezultnd cecitate, surditate, anosmie, anestezii,
parestezii, paralizie, ataxii, akinezie sau diskinezie; pacienii manifest adesea o lips inadecvat de
ngrijorare fa de simptome i pot deriva anumite beneficii de pe urma aciunilor lor; hipocondriaz
(nevroza hipocondriac) este caracterizat de preocuparea cu corpul i de frica persistent de o
boal sau boli prezumptive; tulburarea prin durere [durerea psihogen] const dintro
preocuparea fa de durere n care joac un rol factorii psihologici; tulburarea de dismorfie
corporal [body dysmorphic disorder] ngrijorarea nerealist fa de faptul c o anumit parte a
corpului ar fi deformat [dismorfic].

I. Tulburri factce. Se caracterizeaz prin producerea sau imitarea intenionat a unor simptome
psihologice, fizice (somatice) sau de ambele tipuri, pentru asumarea rolului de bolnav (se numete i
sindrom Mnchhausen).

J. Tulburrile disociative. Se caracterizeaz prin schimbri brute, temporare, ale contienei sau
identitii. Includ amnezia disociativ (psihogen) pierderea memoriei fr cauz organic; fuga

1
Shared, mprit/mprtit cu altul.
24
disociativ (psihogen) prsirea inexplicabil, fr int, a locuinei; tulburarea disociativ a
identitii (tulburarea prin personalitate multipl) persoana are dou sau mai multe identiti
separate; tulburarea de depersonalizare senzaia c lucrurile sunt ireale.

K. Tulburri sexuale i ale identitii de gen. Se mpart n parafilii, tulburri ale identitii de gen i
disfuncii sexuale. n parafilii interesele sexuale ale persoanei sunt orientate primar ctre obiecte, i
nu ctre ali oameni, ctre acte sexuale neasociate n mod obinuit cu coitul ori ctre un coit
desfurat n circumstane bizare. Includ exhibiionismul, fetiismul, frotteurismul, pedofilia,
masochismul sexual, sadismul sexual, fetiismul transvestic (mbrcarea n hainele sexului opus),
i voyeurismul. Disfunciile sexuale se refer la tulburrile dorinei (tulburare prin dorin sexual
hipoactiv, tulburare prin aversiune sexual), ale excitaiei (tulburare a excitaiei sexuale
feminine, tulburare erectil masculin impotena), la tulburrile orgasmului (tulburare
orgasmic feminin anorgasmie, tulburare orgasmic masculin ejacularea ntrziat sau cea
prematur) i la durerea sexual (dispareunie, vaginism). Disfunciile sexuale se pot datora i unei
condiii medicale (scleroz multipl) sau abuzului de substane (amfetamine). Tulburrile
identitii de gen (inclusiv transsexualismul) se caracterizeaz prin disconfortul persistent legat de
sexul biologic al persoanei respective i prin dorina de ai pierde caracteristicile sexuale (de ex.,
castrare).

L. Tulburri ale alimentrii1. Se caracterizeaz prin perturbarea marcat a comportamentului


alimentar. Includ anorexia nervoas (scderea greutii corpului, refuzul de a mnca) i bulimia
nervoas (accese hiperfagice compulsive2 cu sau fr vrsturi ulterioare).

M. Tulburri ale somnului. Includ (1) dissomniile, n care persoana nu poate s adoarm sau si
menin somnul (insomnie) sau doarme prea mult (hipersomnie); (2) parasomniile, cum ar fi
comarurile, somnambulismul sau tulburarea prin pavor nocturn [teroarea/pavorul nocturn] (n
care persoana se trezete ntro stare de groaz paralizant); (3) narcolepsia (atacuri de somn cu
cataplexie pierderea tonusului muscular); (4) tulburri ale somnului legate de respiraie (sforit,
apnee hipnic); i (5) tulburarea hipnic de ritm circadian (somnolen diurn, decalajul orar n
urma zborului cu avionul). Tulburrile hipnice pot fi cauzate i de o boal medical (de ex., maladia
Parkinson) i de abuzul de substane (de ex., alcoolismul).

N. Tulburri ale controlului impulsurilor (neclasificate n alt parte). Se refer la tulburrile n


care persoana nu i poate controla impulsurile i trece la act. Se includ tulburarea exploziv
intermitent (agresiune), kleptomania (furt), piromania (incendiere), tricotilomania (zmulgerea
prului) i jocul patologic de noroc.

O. Tulburri de ajustare3. Reacii maladaptative fa de un stres al vieii bine definit. Se mpart n


subtipuri, n funcie de simptome cu anxietate, cu dispoziie depresiv, mixte cu anxietate i
dispoziie depresiv, cu perturbarea conduitei i cu perturbarea mixt a emoiilor i conduitei.
P. Tulburri de personalitate. Tulburri caracterizate prin paternuri comportamentale
maladaptative profund ntiprite, n general pe ntreaga durat a vieii, i care pot fi recunoscute, de
regul, din adolescen sau mai devreme.
1. Tulburarea de personalitate paranoid. Se caracterizeaz prin suspiciozitate
nejustificat, hipersensibilitate, gelozie, invidie, rigiditate, importan de sine excesiv i tendina de a
blama pe alii i de a le atribui motivaii negative.
2. Tulburarea de personalitate schizoid. Se caracterizeaz prin timiditate4,
hipersensibilitate, izolare, evitarea relaiilor apropiate sau competitive, excentricitate, prezena
capacitii de a recunoate realitatea, fantazri (visare cu ochii deschii, daydreaming), i
incapacitatea de a exprima ostilitatea i agresivitatea.
3. Tulburarea de personalitate schizotipal. Similar celei schizoide, dar persoana
manifest unele mici pierderi ale controlului realitii, are credine ciudate i este rece i retras.
4. Tulburarea de personalitate obsesivcompulsiv. Se caracterizeaz prin preocupri
excesive de conformism i standarde de contiin; pacientul poate fi rigid, hipercontiincios, prea
plin de simul datoriei, prea inhibat i incapabil s se relaxa [cei trei P: punctual, parsimonious,
precise (engl.) punctual, frugal, exact].
5. Tulburarea de personalitate histrionic. Se caracterizeaz prin instabilitate emoional,
excitabilitate, hiperreactivitate, vanitate, imaturitate, dependen i prin autodramatizare care caut
atenia i urmrete seducerea celorlali.

1
Literal tulburri ale mncatului.
2
Binge eating.
3
Ajustarea (readaptarea) se refer la persoane care erau mai mult sau mai puin adaptate, dar care trebuie s fac fa unor evenimente noi care
necesit efort de refacere a adaptrii n anumite arii.
4
Ruine fa de ceilali.
25
6. Tulburarea de personalitate evitant. Se caracterizeaz prin niveluri reduse ale energiei,
fatigabilitate uoar, lips de entuziasm, incapacitatea de a se bucura de via i hipersensibilitate la
stres.
7. Tulburarea de personalitate antisocial. Se refer la persoanele n conflict cu societatea.
Acestea sunt incapabile de loialitate, egoiste, lipsite de compasiune (callous nesimitor),
iresponsabile [lipsite de simul rspunderii pentru propriile aciuni], impulsive i incapabile de a se
simi vinovate sau de a nva din experien; au un nivel sczut al toleranei la frustrare i au tendina
de ai blama pe alii.
8. Tulburarea de personalitate narcisic (narcisist). Se caracterizeaz prin sentimente de
grandoare1, sentimentul de intitulare [de a avea dreptul, de a i se cuveni], lipsa empatiei, invidie,
manipulare i nevoia de atenie i admiraie.
9. Tulburarea de personalitate borderline. Se caracterizeaz prin instabilitate,
impulsivitate, sexualitate haotic, acte suicidare, automutilare, probleme de identitate i simminte
de gol i plictiseal.
10. Tulburarea de personalitate dependent. Se caracterizeaz prin comportament pasiv i
submisiv; persoana este nesigur de sine i devine cu totul dependent de alii.

Q. Alte condiii ce pot s constituie un punct focal al ateniei clinice. Include condiiile n care nu
este prezent o tulburare mintal, dar problema respectiv face obiectul ateniei diagnostice sau
terapeutice.
1. Factori psihologici care afecteaz condiia somatic. Tulburri caracterizate prin
simptome somatice cauzate sau afectate de factori emoionali; de obicei implic un singur sistem sau
organ, cu control sau input din partea sistemului nervos autonom. Cteva exemple sunt dermatita
atopic, durerile lombare, astmul bronic, hipertensiunea, migrena, ulcerul, colonul iritabil i colita
(se mai numesc i tulburri psihosomatice).
2. Tulburri de micare induse de medicaie. Tulburri cauzate de medicamente, n special
de antagonitii receptorilor dopaminici, (de ex., clorpromazina Thorazine). Includ parkinsonismul,
sindromul neuroleptic malign (rigiditate muscular, hipertermie), distonia acut (spasme
musculare), akatizia acut (nelinite), diskinezia tardiv (micri coreiforme) i tremorul postural.
3. Probleme relaionale. Afectri ale interaciunii sociale ntrun unit relaional. Includ
probleme printecopil, problem cu partenerul marital sau partenerul relaional i problem
cu un frate/sor [sau n fratrie]. Probleme relaionale pot s apar i atunci cnd un membru al
familiei este bolnav mintal sau somatic, iar cellalt este stresat din acest motiv.
4. Probleme legate de abuz sau neglijare. Includ abuzul fizic i abuzul sexual al copiilor i
adulilor.

R. Condiii adiionale ce pot s constituie un punct focal al ateniei clinice. Condiii n care
persoanele au probleme care nu sunt suficient de severe pentru a justifica un diagnostic psihiatric, dar
care interfereaz cu funcionarea. Se clasific n comportament antisocial al adultului sau al
copilului i adolescentului (acte infracionale repetate), funcionare intelectual liminar (IQ 71
84), simulare (producerea voluntar a unor simptome), noncomplian la tratament, problem
ocupaional sau academic [universitar, colar etc], problem de faz a vieii (calitatea de
printe [parentaj], omaj), doliu, declin cognitiv legat de vrst (dificultile de memorie normale
ale vrstnicilor), problem de identitate (alegerea carierei), problem religioas sau spiritual i
problem de aculturare (imigraie).

S. Alte categorii. Pe lng categoriile diagnostice listate mai sus, n DSMIVTR mai sunt listate i
alte categorii de boli, care necesit, ns, studii suplimentare nainte de a deveni componente oficiale
ale DSMIVTR sau care sunt controversate. Acestea includ urmtoarele:
1. Tulburare postTCC (postcontuzional). Afectare cognitiv, cefalee, probleme de
somn, ameeli, modificare a personalitii, n urma unui traumatism cranian.
2. Tulburare neurocognitiv uoar. Tulburri ale memoriei, comprehensiunii, ateniei, n
urma unei boli medicale (de ex., dezechilibru hidroelectrolitic, hipotiroidism, stadiile iniiale ale
sclerozei multiple).
3. Sevraj cafeinic. Oboseal, depresie, cefalee, anxietate, dup ncetarea consumului de
cafea.
4. Tulburare postpsihotic depresiv n schizofrenie. Episod depresiv, care poate fi
prelungit, aprut dup o mbolnvire schizofrenic.
5. Tulburare deteriorativ simpl (schizofrenia simpl). Se caracterizeaz prin ciudenii
ale conduitei, incapacitatea de a ndeplini cerinele societii, tocire afectiv, pierdere voliional i
srcire [comportamental] social. Nu sunt evidente deliruri i halucinaii.
6. Tulburare depresiv minor, tulburare depresiv recurent scurt i tulburare

1
Grandiose feelings aici n sensul de a se crede importani.

26
disforic premenstrual. Tulburarea depresiv minor se asociaz cu simptome uoare, cum ar fi
ngrijorarea i preocuparea exagerat fa de simptome autonome minore (tremor i palpitaii).
Tulburarea depresiv recurent scurt se caracterizeaz prin episoade recurente de depresie,
fiecare durnd mai puin de dou sptmni (tipic dou pn la trei zile) i care se termin, fiecare,
prin recuperare complet. Tulburarea disforic premenstrual apare cu o sptmn naintea
menstruaiei (n faza luteal) i se caracterizeaz prin dispoziie depresiv, anxietate, iritabilitate,
apatie i tulburri de somn.
7. Tulburare mixt anxiosdepresiv. Se caracterizeaz prin simptome att ale anxietii,
ct i ale depresiei, fr ca unele sau altele s predomine (uneori este denumit neurastenie).
8. Tulburarea factce prin intermediar (by proxy). Cunoscut i ca sindromul Mnchhausen
prin intermediar; printe care simuleaz [activ] boala la copiii si.
9. Tulburare disociativ prin trans. Caracterizat de pierderea temporar a simmntului
propriei identiti i a contientizrii mediului nconjurtor; pacientul acioneaz ca i cum ar fi
stpnit de o alt personalitate, spirit sau for.
10. Tulburarea prin accese hiperfagice compulsive (Bingeeating disorder). Variant a
bulimiei nervoase, caracterizat de episoade recurente de hiperfagie compulsiv, fr vrsturi auto
induse i fr abuz de laxative.
11. Tulburare de personalitate depresiv. Caracterizat prin pesimism, anhedonie, nefericire
cronic, singurtate.
12. Tulburare de personalitate pasivagresiv. Caracterizat de ncpnare, trgnare,
ineficien intenionat, multiplicate de agresivitatea subiacent (denumit i tulburare de
personalitate negativist).

V. Severitatea tulburrii
n funcie de tabloul clinic, de prezena sau absena semnelor i simptomelor i de intensitatea
acestora, severitatea unei tulburri se poate clasifica dup cum urmeaz:
A. Uoar. Sunt prezente puine simptome sau nici un simptom i nu mai mult dect afectarea
minor a funcionrii sociale sau ocupaionale.
B. Moderat. Sunt prezente simptome sau afectare funcional ntre uor i sever.
C. Sever. Simptome numeroase sau deosebit de severe, care rezult n afectarea marcat a
funcionrii sociale sau ocupaionale.
D. n remisiune parial. Criteriile complete ale tulburrii au fost ndeplinite anterior, dar n
prezent rmn numai unele din simptomele sau semnele tulburrii.
E. n remisiune complet. Nu mai sunt prezente nici un fel de simptome sau semne ale tulburrii.
F. Diagnostice multiple. Este posibil ca pacientul s aib mai mult dect un singur diagnostic.
Diagnosticul principal este, de obicei, acela care a cauzat spitalizarea sau consultul psihiatric. n
unele cazuri, poate s nu fie posibil s se determine care diagnostic este cel principal, pentru c
fiecare poate s fi contribuit ntro msur egal la constituirea necesitii terapeutice. n astfel de
cazuri se va folosi termenul de diagnostic dual (de ex., dependen de amfetamin asociat cu
schizofrenie).

Pentru discuii mai detaliate asupra subiectului acestui capitol vezi: Classification of Mental Disorders, Cap 11, p 671 704, n CTP/VI.

4. Delirium, demen, tulburri amnestice i alte tulburri cognitive, tulburri mintale datorate unei
condiii medicale generale

I. Privire general
Tulburrile cognitive se caracterizeaz prin afectri semnificative ale unor funciuni ca memoria,
judecata, limbajul i atenia. Aceste afectri constituie modificri fa de starea iniial. Deliriumul se
caracterizeaz prin perturbarea contienei i apariia simptomelor ntro perioad scurt de timp.
Demena se caracterizeaz prin deteriorri cognitive globale. Tulburrile amnestice se caracterizeaz
prin pierdere de memorie fr alte afectri cognitive. Tulburrile mintale ce rezult dintro condiie
medical general se definesc drept simptome psihiatrice care sunt cauzate direct de o tulburare
medical sau neurologic (de ex., depresie ce rezult n urma unei tumori de lob frontal). Tulburrile
cognitive pot s fie cauzate i de probleme cum ar fi traumatismele craniocerebrale, tulburarea prin
uz de substane, toxinele sau medicaia. Toate aceste tulburri pot s coexiste (de ex., delirium acut,
ca o complicaie asociat cu o demen preexistent).

II. Evaluare clinic


A. Istoric. Sunt necesare adesea date colaterale din documentaia medical, de la personal i de la
familie. Urmrii modificrile fa de funcionarea iniial. Punei accentul pe istoricul medical,
simptomele somatice, medicaiile utilizate i posibilele droguri de abuz. Includei revizuirea
complet a sistemelor organismului n cadrul istoricului.
B. Starea somatic. Se va pune accentul pe examenul neurologic, dar nu vor fi trecute cu vederea
celelalte sisteme.
27
C. Starea psihic. Cogniia va fi atent evaluat, dar fr a se rata obinerea altor informaii, n
special a celor legate de aspectul (prezentarea) bolnavului i comportamentul general, dispoziie,
afect, coninutul gndirii i procesele de gndire. Se vor cuta semnele nespecifice de disfuncie
cerebral, cum ar fi:
1. Afectri intelectuale, mnestice i cognitive (srcie a gndirii, lipsa flexibilitii intelectuale,
perseverare, judecat deficitar).
2. Modificarea nivelului contienei (de ex., trezirea dimineaa ntro stare confuzional).
3. Modificare a personalitii.
4. Dezinhibiie (inadecvare sau exacerbare a trsturilor de personalitate subiacente).
5. Srcia vorbirii cu vocabular sczut i folosirea de cliee verbale.
6. Halucinaii vizuale semnificative.
7. Dispoziia iniial poate s fie depresiv, anxioas i labil, dar poate s evolueze ctre apatie.
8. Afectivitatea poate s fie superficial sau plat.
D. Evaluarea cognitiv. Se va efectua o evaluare de depistare [screening] a cogniiei. Se va folosi
MiniMental State Examination (MMSE) pentru a se obine estimarea general a cogniiei. Scorul
de 25 din cele 30 de puncte posibile sugereaz deteriorarea. Scorul mai mic de 20 indic
deteriorarea bine definit (Tabelul 41).
E. Consultaia. Lucrai ndeaproape cu internitii, neurologii i ali specialiti. Fii pregtit pentru
managementul bolilor care contribuie la starea bolnavului.
F. Investigaii paraclinice
1. Evalurile de laborator de rutin, incluznd hemoleucograma complet, electrolii, folatul din
hematii i funcia tiroidian; screen pentru droguri; chimia seric a funciei hepatice. Toate sunt
necesare pentru a depista o eventual condiie tratabil care poate s nu fie uor de evideniat la
testele de screening cum ar fi MMSE.
TABELUL 41
MINIMENTAL STATE EXAMINATION
Orientare (acordai cte un punct pentru fiecare rspuns corect)
1. n ce an suntem?
2. n ce anotimp suntem?
3. n ce dat suntem?
4. n ce zi a sptmnii suntem?
5. n ce lun suntem?
6. n ce cldire/spital ne gsim?
7. La ce etaj suntem?
8. n ce ora/localitate suntem?
9. n ce ar suntem?
(10. n ce stat [din SUA] suntem?) n ce jude suntem?
Memorare (se nscrie cte un punct pentru fiecare obiect identificat corect, maximum trei puncte).
11. Numii trei obiecte la interval de aproximativ o secund fiecare. Cerei bolnavului s le repete.
Dac pacientul greete un obiect, repetaile pn cnd le va nva pe toate.
Atenie i calcul mintal (cotai cte un punct pentru fiecare rspuns corect, pn la maximum cinci
puncte).
12. Scdei cte apte din o sut pn la 65 (sau, ca alternativ, cerei bolnavului s spun scaun1
pe litere de la sfrit la nceput.
Evocare (se acord un punct pentru fiecare rspuns corect, maximum trei puncte).
13. Cerei numele celor trei obiecte nvate la ntrebarea 11.
Limbaj
14. Artai un creion i un ceas. Cerei pacientului s le numeasc. Cotai fiecare rspuns corect cu
un punct, maximum dou puncte.
15. Cerei bolnavului s repete capra calc piatra, piatra crapn patru [proba clasic, mai
dificil dect echivalentul din lb. englez] sau copil comptimitoare2. Dac repetarea este corect,
se coteaz cu un punct.
16. Se cere bolnavului s efectueze o comand cu trei stadii: (1) Luai hrtia n mna dreapt. (2)
mpturii hrtia n jumtate. (3) Punei hrtia pe podea. Se coteaz cte un punct pentru fiecare
stadiu corect, maximum trei puncte.
17. Scriei cu litere mari NCHIDEI OCHII. Cerei bolnavului s citeasc i s efectueze sarcina.
Cotai un punct dac a efectuat corect.
18. Cerei pacientului s scrie o propoziie la alegere. Cotai cu un punct dac propoziia are subiect,
predicat, complement.
19. Desenai figura de mai jos. Cerei pacientului s o copieze. Cotai cu un punct dac toate laturile
i toate unghiurile sunt pstrate i dac liniile care se intersecteaz formeaz un patrulater.

1
Cuvntul cerut n englez este world.
2
n englez se cere no ifs, ands, or buts.
28
Din: Folstein MF, Folstein SE, McHough PR. MiniMental State. A practical method for grading the
cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12:189, cu permisiune.

2. Evaluarea psihometric (testarea psihologic) este mai sensibil la organicitate, este


standardizat, poate s foloseasc probabiliti n interpretare, necesit cooperarea bolnavului.
Psihologului i este necesar s i se precizeze domeniul de focalizare al evalurii.
3. Radiografie cranian, electroencefalogram (EEG), tomografie computerizat (CT), vizualizare
prin rezonan magnetic (RMN), puncie lombar, scintigrafie cerebral i angiografie, n funcie
de indicaii.

III. Delirium
A. Definiie. Simptomul caracteristic al deliriumului este afectarea contienei, nsoit de obicei de
afectarea global a funciilor cognitive; se asociaz, n general, cu labilitate emoional, halucinaii
sau iluzii i comportament inadecvat, impulsiv, iraional sau violent. Este considerat n general o
tulburare acut reversibil, dar poate s devin ireversibil.
B. Epidemiologie. Este frecvent la pacienii spitalizai prezent la circa 10% dintre toi bolnavii
spitalizai, la 20% din ari, la 30% dintre pacienii din unitile de terapie intensiv (ATI), la 30%
dintre bolnavii spitalizai cu SIDA (AIDS). Bolnavii din grupele extreme de vrst (copii, vrstnici)
sunt mai susceptibili s prezinte un delirium. Bolnavii cu antecedente de delirium sau de leziuni
cerebrale au o probabilitate mai mare dect populaia general de a face un episod de delirium.
C. Etiologie. Deliriumul poate fi considerat calea final comun a oricrei agresiuni (insulte)
cerebrale. Cauzele majore includ bolile sistemice (de ex., insuficiena cardiac), bolile SNC (de ex.,
tulburri convulsive) i intoxicaia sau sevrajul produse de ageni farmacologici sau de droguri de
abuz. Orice medicamente pe care lea luat bolnavul (inclusiv medicamentele OTC overthe
counter, n vnzare liber i preparatele herbale) trebuie s fie considerate o cauz potenial de
delirium. Se consider c deliriumul implic disfuncia formaiunii reticulate i a transmisiei
acetilcolinice. Calea tegmentar dorsal care proiecteaz de pe formaiunea reticulat pe tectum i
talamus a fost implicat drept calea major din delirium. Deliriumul prin sevraj alcoolic sa asociat
cu hiperactivitatea noradrenergic a locus coeruleus.
D. Diagnostic, semne i simptome. Deliriumul se diagnosticheaz n funcie de etiologie: delirium
datorat unei condiii medicale (Tabelul 42), delirium indus de substane (delirium prin intoxicaie
cu substane Tabelul 43 i deliriumul de sevraj) i deliriumul nespecificat n alt mod (NAM).
Elementele cheie includ contiena alterat cu hipereactivare (hiperarousal) sau hipoactivare, cu
agitaie sau, respectiv, apatie; dezorientare; afectare a memoriei; vorbire ilogic; tulburri de
percepie, incluznd halucinaii auditive, vizuale i tactile; labilitate emoional sever; inversarea
ciclului somnveghe sau somn fragmentat. Semnele neurologice asociate pot s includ
incoordonare, disfazie, tremor, asterixis [semnul AdamsFoley, flapping tremor], ataxie i apraxie.
E. Investigaii paraclinice. Deliriumul este o urgen medical a crei cauz trebuie identificat ct
mai rapid posibil. Atunci cnd cauza probabil nu este evident, trebuie instituit imediat
investigarea medical complet a bolnavului. Chiar i atunci cnd se poate identifica o anumit
cauz aparent, este posibil s fie implicat mai mult dect un singur factor. Bateria de investigaii
trebuie s includ semnele vitale, hemoleucograma complet, viteza de sedimentare a hematiilor,
chimia sanguin complet, testele funciei hepatice i renale, examenul de urin, examenul
toxicologic al urinei, EKG, radiografia toracic, tomografie computerizat a capului i puncia
lombar (dac este indicat). EEG arat adesea ncetinire difuz generalizat sau arii localizate
(focare) de hiperactivitate.

TABELUL 42 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU DELIRIUM DATORAT UNEI


CONDIII MEDICALE GENERALE
A. Tulburare a contienei (de ex., reducerea claritii prezenei n mediu) cu scderea capacitii de
focalizare, meninere sau comutare a ateniei.
B. Modificare a cogniiei (cum ar fi deficit de memorie, dezorientare, tulburare a limbajului) sau
apariia unei tulburri de percepie, care nu pot fi explicate mai bine de o demen preexistent,
constituit sau n curs de constituire.
C. Tulburarea se dezvolt ntro perioad scurt de timp (de regul ore pn la zile) i tinde s
fluctueze pe parcursul zilei.
D. Istoricul, examenul somatic sau datele de laborator furnizeaz dovezi potrivit crora tulburarea este
29
consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale.
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4 th ed. Washington, DC: American
Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

TABELUL 43 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU DELIRIUM PRIN INTOXICAIE CU


SUBSTANE
A. Tulburare a contienei (claritate redus a prezenei n mediu) cu scderea capacitii de focalizare,
meninere, sau comutare a ateniei.
B. Modificare a cogniiei (cum ar fi deficit de memorie, dezorientare, tulburare a limbajului) sau
apariia unei tulburri de percepie, care nu pot fi explicate mai bine de o demen preexistent,
constituit sau n curs de constituire.
C. Tulburarea se dezvolt ntro perioad scurt de timp (de regul ore pn la zile) i tinde s
fluctueze pe parcursul zilei.
D. Istoricul, examenul somatic sau datele de laborator furnizeaz dovezi n sensul unuia din punctele
(1) i (2):
(1). Simptomele de la criteriile A i B au aprut n cursul unei intoxicaii cu substan;
(2). Tulburarea este legat etiologic de utilizarea medicaiei.
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American
Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

F. Diagnostic diferenial.
1. Demena. Vezi Tabelul 44.
2. Schizofrenia i mania. De regul nu au evoluia rapid fluctuant a deliriumului i nici nu
afecteaz nivelul contienei sau nu altereaz semnificativ cogniia.
3. Tulburrile disociative. Se pot prezenta cu amnezie lacunar (circumscris), dar n absena
afectrii cognitive globale i a paternurilor psihomotorii i hipnice anormale ale deliriumului.
G. Evoluie i prognostic. La pacienii care au avut un episod de delirium rata mortalitii la trei
luni este de 2333%; rata mortalitii la un an este de 50%. Evoluia este, de regul, rapid.
Simptomele ncep s se reduc, de obicei, n trei pn la apte zile de la tratarea factorului cauzal;
dispariia simptomelor poate s necesite dou sptmni. La unii pacieni, deliriumul poate s
dispar spontan.
H. Tratament. Se identific i se trateaz cauza subiacent. Se corecteaz anormalitile
metabolice: hidratare corect, restabilirea echilibrului hidroelectrolitic, a nutriiei; se identific i,
atunci cnd este posibil, se ntrerupe medicaia cauzatoare; se optimizeaz mediul senzorial n
funcie de pacient (de ex., stimuli descrescui pentru un bolnav cu delirium tremens i creterea
adecvat a stimulrii pentru pacientul cu delirium din cauza deprivrii senzoriale). Pentru
tratamentul agitaiei pot fi folosite doze mici de antipsihotice cu poten ridicat (de ex., haloperidol
Haldol 25 mg oral sau intramuscular la fiecare 4 ore). Benzodiazepinele (de ex., lorazepam
Ativan 12 mg la fiecare 4 ore) pot fi folosite oral sau intramuscular la fiecare patru ore n funcie
de nevoi, putnduse prescrie i pentru agitaie, n special la pacienii cu risc convulsivant (de ex., la
bolnavii cu sevraj alcoolic sau sevraj prin sedativehipnotice).

IV. Demena
A. Definiie. Demena este o tulburare caracterizat prin deficite cognitive multiple, care includ
scderea memoriei. Totui, contiena nu este afectat n demen, aa cum este n delirium.
Funciile afectate includ inteligena, limbajul, rezolvarea problemelor, memoria, nvarea,
orientarea, percepia, atenia, judecata, concentrarea i abilitile sociale. DSMIVTR cere ca
defectele s reprezinte o schimbare semnificativ fa de situaia iniial (baseline) i s interfereze
cu funcionarea.
B. Epidemiologie. Constituie n primul rnd un sindrom al vrstnicilor. n jur de 5% din americanii
de peste 65 de ani au demen sever, iar 15% au demen uoar. Aproximativ 20% din americanii
de peste 80 de ani au demen sever. Vrsta inaintat este cel mai important factor de risc. Un sfert
din bolnavii cu demen sufer de diferite boli tratabile. O zecime din demene sunt reversibile.

TABELUL 44 DIFERENIEREA CLINIC A DELIRIUMULUI I DEMENEIa


Elementul Delirium Demen

30
Istoric Boal acut Boal cronic
Debut Rapid Insidios (de obicei)
Durat Zilesptmni Luniani
Evoluie Fluctuant Cronic progresiv
Contien Fluctuant Normal
Orientare Afectat, cel puin periodic Iniial intact
Afect Anxios, iritat Labil, dar de obicei neanxios
Gndire Adesea tulburat Descrescut cantitativ
Memorie Memoria recent intens Afectarea memoriei recente
afectat i a celei pe termen lung
Percepie Halucinaii mai puin
Frecvent halucinaii (n frecvente (cu excepia celor
Funcia psihomotorie special vizuale) vesperale)
Somn Inhibiie, agitaie, ambele Normal
Ciclu somnveghe perturbat Ciclu somnveghe mai puin
Atenie i prezen n mediu perturbat
Puternic afectate Mai puin afectate
Reversibilitate Adesea reversibil Majoritatea ireversibile
a
Pacienii demeni sunt mai susceptibili fa de delirium, iar deliriumul aprut pe fondul unei demene este frecvent.

TABELUL 45 CAUZE ALE DEMENEI


Tumori
Cerebrale primarea
Traumatisme
Hematoamea
Demena posttraumatica
Infecii (cronice)
Metastaticea
Sifilis
Boal CreutzfeldtJakobb
Complex SIDAdemenc
Cardiovasculare
Infarct unica
Infarcte multipleb
Infarct mare
Infarcte lacunare
Boal Binswanger (encefalopatii arterio-
sclerotice subcorticale)
Tip hemodinamica
Congenitale/ereditare
Boala Huntingtonc
Leucodistrofie metacromaticc
Psihiatrice primare
Pseudodemenc
Fiziologice
Epilepsiea
Hidrocefalie cu presiune normala
Metabolice
Deficite de vitaminea
Tulburri metabolice cronicea
Stri anoxice cronicea
Endocrinopatii cronicea
Demene degenerative
Boala Alzheimerb
Boala Pick (demene tip lob frontal)b
Boala Parkinsona
Paralizie supranuclear progresivc
Ferocalcinoz cerebral idiopatic (boala Fahr)c
Boala Wilsona
Demielinizare
Scleroz multiplc
Droguri i toxine
Alcoola
Metale grelea
Intoxicaie cu oxid de carbona
31
Medicamentea
Iradierea
______________________________________________________________
a
Patern variabil sau mixt
b
Patern predominant cortical
c
Patern predominant subcortical.
Tabel de Eric D Caine, M.D., Hillel Grossman, M.D., i Jeffrey M. Lyness, M.D.

TABELUL 46. CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU DEMEN DATORAT UNEI ALTE
CONDIII MEDICALE GENERALE
A. Dezvoltarea unor deficite cognitive multiple, cu manifestri de la ambele puncte de mai jos:
1. Afectare a memoriei (descreterea capacitii de a nva informaii noi sau de a evoca informaii
nvate anterior).
2. Una (sau mai multe) din urmtoarele tulburri cognitive:
a. Afazie (tulburare a limbajului).
b. Apraxie (afectarea abilitii de a efectua activiti motorii, cu toate c funcia motorie este
indemn).
c. Agnozie (incapacitatea de a recunoate sau identifica obiecte, cu toate c funcia senzorial este
indemn).
d. Perturbarea funcionrii executive (planificare, organizare, secvenializare, abstractizare).
B. Deficitele cognitive de la Criteriile A1 i A2 cauzeaz, fiecare, afectarea semnificativ a
funcionrii sociale sau ocupaionale i constituie un declin semnificativ fa de un nivel anterior de
funcionare.
C. Istoricul, examenul somatic sau datele de laborator furnizeaz dovezi potrivit crora tulburarea este
consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale, alta dect boala Alzheimer sau boala
cerebrovascular (de ex., infecie HIV, leziune cerebral traumatic, boala Parkinson, boala
Huntington, boala Pick, boala CreutzfeldtJakob, hidrocefalia cu presiune normal, hipotiroidismul,
tumorile cerebrale sau deficitul de vitamin B12).
D. Deficitele nu apar exclusiv n cursul unui delirium.

Codificai n funcie de prezena sau absena unei tulburri comportamentale semnificative clinic:
Fr perturbarea comportamentului: dac perturbarea cognitiv nu se nsoete de vreo
perturbare comportamental semnificativ clinic.
Cu perturbarea comportamentului: dac tulburarea cognitiv se nsoete de o perturbare
comportamental semnificativ clinic.

Not de codificare: Se va codifica, de asemenea, condiia medical general pe Axa III (de ex.,
infecie HIV, traumatism craniocerebral, boal Parkinson, boal Parkinson, boal Huntington, boal
Pick, boal CreutzfeldtJakob).
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

C. Etiologie. Vezi Tabelul 45. Cea mai frecvent cauz este maladia Alzheimer (5060% din
cazuri), urmat de patologia vascular (formele mixte sunt i ele frecvente). Alte cauze frecvente
includ traumatismele craniocerebrale, alcoolul, tulburrile de micare, cum ar fi bolile Huntington
i Parkinson i infecia cu virusul imunodeficienei umane (HIV).
D. Diagnostic, semne i simptome. Defectele majore din demen implic orientarea, memoria,
percepia, funcionarea intelectual i raionamentele. Pot s existe modificri marcate ale
personalitii, afectului i comportamentului. Demenele se nsoesc frecvent de halucinaii (2030%
din pacieni) i deliruri (3040%). Simptomele de depresie i anxietate sunt prezente la 4050% din
bolnavii cu demen.
Demena se diagnosticheaz n funcie de etiologie: demen de tip Alzheimer (DAT/DTA),
demen vascular, demen datorat altor condiii medicale generale (Tabelul 46), demen
persistent indus de substane, demen datorat unor etiologii multiple i demen NAM.
E. Investigaii paraclinice. Vezi Tabelul 47. Se caut mai nti o cauz potenial reversibil a
demenei; apoi, se identific alte condiii medicale tratabile, care altfel ar putea s agraveze demena
(declinul cognitiv este adeseori precipitat de alte boli medicale). Bateria de investigaii trebuie s
includ semnele vitale, hemoleucograma complet, VSH, biochimia sanguin complet, nivelurile
serice ale vitaminei B12 i folatului, testele funciei hepatice i renale, testele funciei tiroidiene,
examenul de urin, toxicologia urinar, EKG, radiografia toracic, CT sau RMN cerebral i puncie
lombar. Tomografia cu emisie de foton unic (SPECT) poate fi folosit pentru evidenierea
paternurilor metabolismului cerebral n unele tipuri de demen.
F. Diagnostic diferenial
1. Declinul cognitiv legat de vrst (mbtrnirea normal). Se asociaz cu scderea
capacitii de a nva material nou i cu ncetinirea proceselor de gndire, ca o consecin a

32
mbtrnirii normale. Pe lng acestea, se manifest sindromul hipomneziei1 benigne a
senescenei, care nu manifest o evoluie progresiv deteriorativ.
2. Depresia. La vrstnici, depresia se poate prezenta ca simptome de deteriorare cognitiv, fapt
care a condus la folosirea termenului de pseudodemen. Pacientul respectiv, aparent demeniat,
este, n realitate, depresiv i rspunde bine la medicaia antidepresiv sau la terapia
electroconvulsivant (ECT). Muli pacieni cu demen devin i depresivi, pe msur ce ncep s
i neleag deteriorarea cognitiv progresiv. La bolnavii cu demen i cu depresie asociat este
adesea justificat un trial terapeutic cu antidepresive sau ECT. Tabelul 48 difereniaz demena de
depresie.
3. Deliriumul. i deliriumul se caracterizeaz prin afectare cognitiv global. Pacienii cu
demen au adesea i un delirium supraadugat. Demena tinde ns s fie cronic i nu manifest
elementele importante reprezentate de fluctuaiile rapide, debutul brusc, deficitul de atenie,
modificarea nivelului contienei, perturbarea psihomotorie, perturbarea acut a ciclului somn
veghe i halucinaiile sau delirurile manifeste, care caracterizeaz deliriumul.

TABELUL 47 INVESTIGAREA PARACLINIC COMPREHENSIV A DEMENEI


Examenul somatic, incluznd un examen neurologic complet
Semnele vitale
Examinarea strii mintale
MiniMental State Examination (MMSE)
Revizuirea medicaiilor i nivelurilor medicamentelor
Screenuri ale sngelui i urinii pentru alcool, droguri i metale grelea
Investigaii fiziologice
Ser: electrolii/glucoz/Ca++, Mg++
Testele funciei hepatice, renale
SMA12 sau un profil echivalent al biochimiei serice
Analiza urinei
Hemoleucogram complet
Testele funciei tiroidiene (inclusiv nivelul TSH)
RPR (Rapid Plasma Reagent2 screen seric)
FTAABS (dac se suspecteaz o boal a SNC)
Nivelul seric al vitaminei B12
Nivelul folatului
Corticosteroizi urinaria
Viteza de sedimentare a hematiilor (Westergren)
Anticorpi antinuclearia (ANA), C3C4, antiDS ADN
Gazele din sngele arteriala
Screen HIVa,b
Porfirobilinogeni urinaria
Radiografie toracic
Electrocardiogram
Examinare neurologic
CT sau RMN cranian
SPECTb
Puncie lombara
EEGa
Testare neuropsihologicc
a
Acelea care sunt indicate de istoric i de examenul somatic.
b
Necesit consimmnt i consiliere speciale.
c
Poate fi util n diferenierea demenei de alte sindroame neuropsihiatrice, dac aceasta nu poate fi fcut clinic.
Adaptat din Stoudemire A., Thompson TL. Recognizing and treating dementia. Geriatrics 1981; 36:112, cu permisiune.

G. Evoluie i prognostic. Demena poate s fie progresiv, remitent sau stabil. Datorit faptului
c n jur de 15% din demene sunt reversibile (de ex., cele cauzate de hipotiroidism, sifilisul SNC,
hematoame subdurale, deficitul de vitamin B12, uremie, hipoxie), evoluia acestor cazuri depinde
de rapiditatea tratrii cauzei lor. Dac nlturarea cauzei este prea tardiv, pacientul poate s rmn
cu deficite reziduale, al cror curs ulterior rmne stabil [neprogredient] dac nu sau instalat deja
leziuni cerebrale extinse. n ceea ce privete demena fr cauz identificabil (de ex., DAT),
evoluia probabil este cea de deteriorare lent. Bolnavul se poate rtci n locuri familiare, pierde
capacitatea de a mnui bani, mai trziu nu i mai recunoate pe cei din familie, devenind, n cele din
urm, incontinent pentru fecale i urin.

1
Uitucelii.
2
Pentru sifilis.
33
TABELUL 48 DEMEN VERSUS DEPRESIE

Elementul Demen Pseudodemen


Vrst De obicei vrstnici Nespecific
Debut Vag Zilesptmni
Evoluie Lent, nrutiri nocturne Rapid, chiar pe parcursul
Istoric Boal sistemic sau droguri unei zile
Critica bolii Absent, nepreocupat de Tulburare a dispoziiei
Semne organice boal Prezent, sufer
Cogniiea Adesea prezente Absente
Examenul strii mintale Afectare nsemnat Modificri de personalitate
Deficite constante, lacunare Deficite variabile, n diferite
modaliti
Aproximeaz, confabuleaz, Apatic, Nu tiu
persevereaz
Subliniaz succese minore Subliniaz eecurile
Comportament Dispoziie superficial sau Depresiv
plat Incongruent cu gradul de
Cooperare Potrivit cu gradul de afectare afectare cognitiv
CT i EEG cognitiv Necooperant, puin efort
Cooperant, dar frustrat Normale.
Anormale
a
Benzodiazepinele i barbituricele nrutesc afectrile cognitive ale bolnavului dement, n timp ce [benzodiazepinele] l aj ut pe depresiv s se
relaxeze.

H. Tratament. Tratamentul este, n general, de tip suportiv. Se va asigura tratarea adecvat a


oricror probleme medicale concomitente. Se vor asigura corespunztor nutriia, exerciiile fizice i
activitile. Mediul oferit bolnavului trebuie s i pun la dispoziie elemente numeroase i frecvente
care s l ajute s se orienteze fa de ziua din sptmn, dat, loc, i timp. Odat cu descreterea
funcionrii, poate s fie necesar plasarea ntro cas de ngrijire (nursing). Adeseori, deteriorarea
cognitiv se poate accentua n cursul nopii (pacientul apune). Unele cmine de nursing au
instituit cu succes programe de activiti de noapte, care contribuie la diminuarea acestei probleme.
1. Tratamentul psihologic. Pacienii pot fi ajutai s fac fa i s se simt mai puin frustrai i
neajutorai prin terapie suportiv, terapie de grup; familiile pot beneficia de referirile ctre
organizaii ale familiilor pacienilor cu demen.
2. Tratamentul farmacologic. n general, barbituricele i benzodiazepinele trebuie evitate,
pentru c pot s nruteasc cogniia. Pentru agitaie sunt eficiente dozele mici de antipsihotice
(de ex., haloperidol 2 mg oral sau intramuscular sau 0,25 pn la 1,0 mg risperidon pe zi, oral1).
Unii clinicieni sugereaz prescrierea unei benzodiazepine cu durat scurt de aciune n scop
hipnoinductor (de ex., triazolam Halcion 0,25 mg oral), dar cu riscul cauzrii unor deficite de
memorie suplimentare n ziua urmtoare.

V. Demena de tip Alzheimer (DAT)


A. Definiie. Demen progresiv n care toate cauzele reversibile cunoscute ale demenei au fost
excluse. Are dou tipuri cu debut tardiv (dup vrsta de 65 de ani) i cu debut precoce (nainte de
65 de ani).
B. Diagnostic, semne i simptome. Vezi Tabelul 49.
C. Epidemiologie. Este cea mai frecvent cauz de demen. DAT constituie 5060% din totalul
demenelor. Poate s afecteze pn la 5% din persoanele n vrst de peste 65 de ani i 1525% din
persoanele n vrst de peste 84 de ani. Factorii de risc includ sexul feminin, istoricul de traumatism
cranian, prezena unei rude de gradul nti care are boala. Incidena crete cu vrsta. Bolnavii cu
DAT ocup mai mult de 50% din paturile din cminele de nursing.
D. Etiologie. Factorii genetici joac un rol; pn la 40% din pacieni au istoric familial de DAT.
Rata concordanei la gemenii monozigoi este de 43%, fa de 8% la gemenii dizigoi. n unele
cazuri sa documentat o transmitere autosomal dominant. Exist o asociere ntre sindromul Down
i DAT. Ar putea fi implicat gena pentru proteina precursoare a amiloidului, de pe cromozomul 21.
Neurotransmitorii implicai cel mai frecvent sunt acetilcolina i noradrenalina. Se consider c
ambii sunt hipoactivi. Sa consemnat degenerarea neuronilor colinergici din nucelul bazal al lui
Meynert, pe lng descreterea concentraiilor cerebrale ale acetilcolinei i a enzimei cheie a
sintezei ei acetilcolintransferaza. Alte dovezi n favoarea ipotezei colinergice includ efectele
favorabile ale inhibitorilor colinesterazei i degradarea suplimentar a cogniiei care se asociaz cu
anticolinergicele. Sau gsit anumite dovezi asupra descreterii numrului de neuroni care conin
noradrenalin n locus coeruleus. Ar putea fi implicate i nivelurile sczute ale corticotropinei i

1
Sunt utile i bine tolerate i alte antipsihotice atipice, administrate n doze mici (de ex., olanzapin).
34
somatostatinei. Alte cauze care au fost propuse includ reglarea anormal a metabolismului
fosfolipidelor din membrana celular i toxicitatea aluminiului.

TABELUL 49 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU DEMEN DE TIP ALZHEIMER


(DAT)
A. Apariia de multiple deficite cognitive, cu manifestri de la ambele puncte de mai jos:
(1) Deficit de memorie (afectarea capacitii de nvare a informaiilor noi sau de evocare a
informaiilor nvate anterior).
(2) Una (sau mai multe) din urmtoarele tulburri cognitive:
a. Afazie (tulburare a limbajului).
b. Apraxie (afectarea abilitii de a efectua activiti motorii, cu toate c funcia motorie este
indemn).
c. Agnozie (incapacitatea de a recunoate sau identifica obiecte, cu toate c funcia senzorial este
indemn).
d. Perturbarea funcionrii executive (planificare, organizare, secvenializare, abstractizare).
B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 i A2 cauzeaz, fiecare, afectarea semnificativ a
funcionrii sociale sau ocupaionale i constituie un declin semnificativ fa de un nivel anterior de
funcionare.
C. Evoluia se caracterizeaz prin debut gradat i declin cognitiv continuu.
D. Deficitele cognitive de la criteriile A i B nu se datoreaz nici uneia din cauzele de mai jos:
(1) alte condiii ale sistemului nervos central care cauzeaz deficite progresive ale memoriei i
cogniiei (de ex., boal cerebrovascular, boal Parkinson, boal Huntington, hematoame subdurale,
hidrocefalie cu presiune normal, tumor cerebral);
(2) condiii sistemice cunoscute drept cauze de demen (de ex., hipotiroidie, deficit de vitamin B12
sau de acid folic, deficit de niacin, hipercalcemie, neurolues, infecie HIV);
(3) condiii induse de substane.
E. Deficitele nu apar exclusiv n cursul unui delirium.
F. Tulburarea nu este explicat mai bine de o alt tulburare de pe Axa I (de ex., tulburare depresiv
major, schizofrenie).

Codificai pe baza prezenei sau absenei unei perturbri comportamentale semnificative clinic:
Fr perturbare comportamental: Dac tulburarea cognitiv nu se nsoete de vreo perturbare
comportamental semnificativ clinic.
Cu perturbare comportamental: Dac tulburarea cognitiv se nsoete de o perturbare
comportamental semnificativ clinic (de ex., umblatul fr int, agitaie).

Specificai subtipul:
Cu debut precoce: Dac debutul are loc la vrsta de 65 de ani sau mai puin.
Cu debut tardiv: Dac debutul are loc dup vrsta de 65 de ani.
Not de codificare: Se va codifica i boala Alzheimer, pe Axa III. Se vor indica pe Axa I alte
elemente clinice importante legate de boala Alzheimer (de ex., tulburare a dispoziiei datorat bolii
Alzheimer, cu elemente depresive, sau modificare a personalitii datorat bolii Alzheimer, tip
agresiv).
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4 th ed. Washington, DC: American
Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

E. Neuropatologie. Modificrile neuropatologice caracteristice, descrise pentru prima dat de Alois


Alzheimer, constau din aglomerri neurofibrilare, plci senile i degenerri granulovacuolare.
Aceste modificri pot aprea i odat cu mbtrnirea normal, dar sunt constant prezente n creierul
pacienilor cu DAT. Constatrile patologice se localizeaz n special parietotemporal i predomin
n cea mai mare msur n amigdal, hipocamp, cortex i creierul anterior bazal. Teoria etiologic a
toxicitii aluminiului se bazeaz pe faptul c structurile patologice din creier conin cantiti
ridicate de aluminiu. Diagnosticul de certitudine al bolii Alzheimer este numai cel histopatologic.
Diagnosticul clinic de DAT nu poate fi dect cel de boal Alzheimer posibil sau probabil.
Alte anormaliti care sau constatat la pacienii cu DAT includ atrofia cortical difuz la CT sau
RMN, mrirea ventriculilor i descreterea metabolismului acetilcolinic cerebral. Nivelurile sczute
ale acetilcolinei explic de ce aceti pacieni sunt foarte sensibili la efectele medicaiei
anticolinergice i au condus la dezvoltarea strategiilor terapeutice de suplinire a colinei.
F. Evoluie i prognostic
1. Debut de regul insidios, la o persoan n vrst de 5070 de ani; boala este lent progresiv.
2. Dup civa ani de evoluie, sunt adesea prezente afazie, apraxie i agnozie.
3. Mai trziu, pacientul poate dezvolta tulburri motorii i ale mersului, care pot rezulta n
imobilizarea la pat.
4. Supravieuirea medie este de 8 ani de la debutul bolii, cu extreme ntre 1 i 20 de ani.
35
G. Tratament. Donepezilul (Aricept), rivastigmina (Exelon) i tacrinul (Cognex) sunt inhibitori de
colinesteraz care au fost aprobai de Administraia Alimentelor i Medicamentelor (FDA) din SUA
ca tratament al bolii Alzheimer. Aceste medicamente nbuntesc cogniia i ncetinesc declinul
cognitiv la unii pacieni cu boal Alzheimer uoar pn la moderat. Medicamentele de mai sus nu
modific procesul morbid subiacent. Tacrinul se folosete rar, din cauza toxicitii hepatice. Vezi
Capitolul 25 pentru o discuie complet a acestor ageni medicamentoi.

VI. Demena vascular


A. Definiie. Cel deal doilea tip de demen ca frecven este demena care rezult din boala
cerebrovascular. De obicei, demena vascular progreseaz n trepte, odat cu fiecare infarct
cerebral suferit de bolnav. Unii pacienii vor observa momente specifice cnd funcionarea lor sa
nrutit i, apoi, sa ameliorat puin n zilele urmtoare, pn la urmtorul lor infarct. Frecvent
sunt prezente semne neurologice. Infarctele pot fi produse de plci ocluzive sau de
tromboembolism. Constatrile somatice pot s includ suflu carotidian, anormaliti ale fundului de
ochi i mrirea ventriculilor cerebrali. Afectarea cogniiei poate fi lacunar, unele domenii rmnnd
intacte.
B. Diagnostic, semne i simptome. Vezi Tabelul 410.
C. Epidemiologie. Reprezint 1530% din totalul demenelor, avnd frecvena maxim la
persoanele n vrst de 6070 de ani. Este mai puin frecvent dect DAT i mai frecvent la brbai
dect la femei. Debutul are loc la o vrst mai tnr dect cel al DAT. Factorii de risc includ
hipertensiunea, patologia cardiac i ali factori de risc ai accidentelor vasculare cerebrale (AVC).
D. Investigaii paraclinice. CT sau RMN vor evidenia infarcte cerebrale.
E. Diagnostic diferenial
1. DAT. Demena vascular poate s fie greu de difereniat de cea de tip Alzheimer. Se va obine o
anamnez de calitate privind cursul bolii, consemnnd dac debutul a fost brusc, dac evoluia a
fost insidioas (continu) sau n trepte, dac a fost prezent deficit neurologic. Se vor identifica
factorii de risc ai patologiei vasculare i se va solicita imagistic cerebral. Dac un bolnav
prezint att semne de demen vascular ct i de DAT, diagnosticul va cel de demen datorat
unor etiologii multiple.
2. Depresia. Demena vascular se poate intrica cu o depresie care, eventual, poate avea ea nsi
aspect pseudodemenial (descris anterior n acest capitol), [agravnd prezentarea clinic i
ngreunnd evaluarea deficitelor cognitive reale (ireversibile) ale pacientului]. Este puin probabil
ca depresia s produc semne neurologice de focar. Dac este prezent, depresia trebuie
diagnosticat i tratat.
3. Accidentele vasculare cerebrale (AVC) i atacurile ischemice tranzitorii (AIT). n general
acesta nu conduc la tablouri clinice de demeniere progresiv. AIT sunt episoade scurte de
disfuncie neurologic focal, cu durat mai mic de 24 de ore (de regul 5 pn la 15 minute).
Bolnavul cu AVC complet poate s aib unele deficite cognitive dar, cu excepia cazurilor cu
pierdere masiv de esut cerebral, n general AVC unice nu cauzeaz demen.
F. Tratament. Tratamentul const din identificarea i tratarea cauzei accidentelor vasculare. Trebuie
instituit terapia hipertensiunii, diabetului i patologiei cardiace. Tratamentul este suportiv i
simptomatic. Se pot folosi medicamente antidepresive, psihostimulante, antipsihotice, precum i
benzodiazepine, dar orice medicament psihoactiv poate s cauzeze efecte adverse la pacienii cu
leziuni cerebrale.

TABELUL 410 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU DEMEN VASCULAR


A. Apariia de multiple deficite cognitive, cu manifestri de la ambele puncte de mai jos:
(1) Deficit de memorie (afectarea capacitii de nvare a informaiilor noi sau de evocare a
informaiilor nvate anterior).
(2) Una (sau mai multe) din urmtoarele tulburri cognitive:
a. Afazie (tulburare a limbajului).
b. Apraxie (afectarea abilitii de a efectua activiti motorii, cu toate c funcia motorie este
indemn).
c. Agnozie (incapacitatea de a recunoate sau identifica obiecte, cu toate c funcia senzorial este
indemn).
d. Perturbarea funcionrii executive (planificare, organizare, secvenializare, abstractizare).
B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 i A2 cauzeaz, fiecare, afectarea semnificativ a
funcionrii sociale sau ocupaionale i constituie un declin semnificativ fa de un nivel anterior de
funcionare.
C. Semne i simptome neurologice de focar (de ex., exagerarea reflexelor tendinoase profunde,
rspuns plantar n extensie, paralizie pseudobulbar, anormaliti ale mersului, scderea forei
musculare a unei extremiti) sau date de laborator indicnd boal cerebrovascular (de ex., infarcte
multiple implicnd cortexul i substana alb subiacent), despre care se consider c se gsesc n
legtur etiologic cu tulburarea.
D. Deficitele nu survin exclusiv n cursul unui delirium.
36
Codificai n funcie de elementele predominante:
Cu delirium: dac deliriumul se supraadaug demenei.
Cu deliruri: dac delirurile constituie elementul predominant.
Cu dispoziie depresiv: dac dispoziia depresiv (inclusiv tablourile clinice care ndeplinesc
criteriile simptomatologice complete ale episodului depresiv major) constituie elementul dominant.
Nu se consemneaz separat un diagnostic de tulburare a dispoziiei datorat unei condiii medicale
generale.
Necomplicat: dac nici unul din elementele de mai sus nu predomin n tabloul clinic curent.
Specificai dac este cazul:
Cu perturbare comportamental

Not de codificare: Se va codifica i condiia cerebrovascular, pe Axa III.


Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4 th ed. Washington, DC: American
Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

VII. Boala Pick


Este o demen degenerativ primar relativ rar, asemntoare clinic cu DAT. Boala Pick constituie
aproximativ 5% din totalul demenelor ireversibile. Lobul frontal este puternic implicat i pot s apar
precoce semne frontale de comportament dezinhibat. Cu o relativ pstrare a funciilor cognitive,
sindromul KlverBucy (hipersexualitate, hiperoralitate i placiditate) este mai frecvent n boala Pick
dect n DAT. n lobii frontali i temporali se constat atrofie, pierdere neuronal, glioz i depozite
intraneuronale numite corpi Pick. Diagnosticul se pune adesea la autopsie, dei CT sau RMN pot s
evidenieze implicarea major a lobilor frontali.

VIII. Boala CreutzfeldtJakob


Este o maladie demenial degenerativ rapid progresiv, cauzat de o infecie cu prioni. Prionii
sunt o protein replicativ care cauzeaz o serie de maladii spongiforme. Prionii se pot transmite prin
utilizarea de dura mater sau de transplanturi corneene contaminate sau prin ingestia de carne de la vite
infectate cu encefalopatia spongiform bovin. De obicei debutul are loc la un pacient n vrst de
4060 de ani. Primele semne ale bolii pot fi acuze somatice vagi sau senzaii neprecizate de anxietate.
Alte semne includ ataxie, semne extrapiramidale, coreoatetoz i dizartrie. Sunt prezente adesea
tresriri mioclonice. De obicei boala este fatal n ase pn la 12 luni dup diagnostic. CT arat
atrofie cortical i cerebelar. n stadiile mai tardive apare un aspect EEG caracteristic, care const de
obicei dintrun patern vrfund bilateral sincron, care las loc mai trziu complexelor de unde
ascuite sincrone trifazice; activitatea n vrfuri poate s corespund tresririlor mioclonice. Nu exist
tratament cunoscut.

IX. Boala Huntington


A. Definiie. Boal genetic autosomal dominant cu penetran complet (cromozomul 4),
caracterizat prin micri coreoatetozice i demen. Persoanele cu un printe care sufer de
maladia Huntington au o probabilitate de 50% de a face i ele boala.
B. Diagnostic. Debutul survine, de regul, la persoane n vrst de 3050 de ani (frecvent, pacientul
a avut deja copii). Micrile coreiforme apar, n general, primele i devin din ce n ce mai severe.
Demena se manifest mai trziu, adesea cu elemente psihotice. n stadiile iniiale, familia
pacientului poate s descrie demena ca pe o modificare a personalitii. Trebuie cutate
antecedentele familiale de maladie Huntington.
C. Simptome psihiatrice i complicaii asociate
1. Modificri de personalitate (25%).
2. Simptome schizofreniforme (25%).
3. Modificri ale dispoziiei (50%).
4. Prezentarea ca demen cu debut brusc (25%).
5. La 90% din bolnavi apare demen.
D. Epidemiologie. Incidena este de dou pn la ase cazuri pe an la 100.000 persoane. Peste 1000
de cazuri au putut fi legate genealogic de doi frai, care au imigrat n Long Island, statul New York,
din Anglia. Incidena este egal la brbai i femei.
E. Fiziopatologie. Atrofie cerebral cu implicarea extensiv n special a ganglionilor bazali i a
nucleului caudat.
F. Diagnostic diferenial. Dac micrile coreiforme apar primele, sunt adesea confundate cu
spasme habituale sau ticuri lipsite de importan. Iniial, pn la 75% din bolnavii cu maladie
Huntington sunt diagnosticai eronat ca suferind de o boal psihic primar. Elementele care
difereniaz aceast boal de DAT sint incidena ridicat a depresiei i psihozei i prezena
tulburrilor de micare clasice de tip coreoatetozic.
G. Evoluie i prognostic. Evoluia este progresiv i duce, de regul, la exitus n termen de 15
pn la 20 de ani dup diagnosticare. Sinuciderea este frecvent.
37
E. Tratament. Odat cu progresiunea coreei, poate s devin necesar instituionalizarea
bolnavului. Pentru tratamentul simptomatic al insomniei, anxietii i depresiei se pot folosi
benzodiazepine i antidepresive. Simptomele psihotice se pot trata cu antipsihotice cu poten
ridicat sau cu antagoniti serotonindopamin. Cea mai important intervenie este consilierea
genetic.

X. Boala Parkinson
A. Definiie. Tulburare idiopatic a micrilor, cu debut de obicei tardiv pe parcursul vieii,
caracterizat prin bradikinezie, tremor de repaos, tremor de tip semnul pilulei, facies fijat (ca o
masc imobil), rigiditate n roat dinat, mers cu trrea picioarelor. Afectarea intelectului este
frecvent, 4080% dintre bolnavi devenind demeni. Depresia este extrem de frecvent.
B. Epidemiologie. Prevalena actual n emisfera vestic este de 200 de cazuri la 100.000 de
locuitori.
C. Etiologie. La majoritatea pacienilor rmne necunoscut. Constatrile caracteristice sunt
scderea numrului de celule n substantia nigra, descreterea dopaminei i degenerarea tracturilor
dopaminergice. Parkinsonismul poate fi cauzat de traumatismele craniocerebrale repetate i de o
substan contaminant, Nmetil4fenil1,2,3,6 tetrahidropiridina (MPTP), din heroina sintetic
fabricat ilicit.
D. Tratament. Levodopa (Larodopa) este un precursor al dopaminei care se asociaz frecvent cu
carbidopa (Sinemet), un inhibitor al dopa decarboxilazei, pentru a crete nivelurile cerebrale ale
dopaminei. n asociere sinergic cu Ldopa se mai folosete i amantadina (Symadine). Unii
chirurgi au ncercat s implanteze esut medulosuprarenal n creier, pentru a produce dopamin, cu
rezultate echivoce. Depresia este tratabil cu antidepresive sau ECT.

XI. Alte demene


Vezi Tabelul 45. Alte demene includ pe cele datorate bolii Wilson, paraliziei supranucleare,
hidrocefaliei cu presiune normal (demen, ataxie, incontinen), tumorilor cerebrale, bolii cu
corpusculi Levy i bolii Binswanger.
Cauzele sistemice ale demenei includ patologia tiroidian, patologia hipofizar (bolile Addison i
Cushing), insuficiena hepatic, hemodializa renal extracorporal, deficitul de acid nicotinic (pelagra
cauzeaz cei trei D: demen, dermatit, diaree), deficitul de vitamin B12, deficitul de folat, infeciile,
intoxicaiile cu metale grele i abuzul cronic de alcool.

TABELUL 411 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE AMNESTIC


DATORAT UNEI CONDIII MEDICALE GENERALE
A. Dezvoltarea unui deficit de memorie, manifestat prin afectarea capacitii de a nva informaii
noi sau prin incapacitatea de a evoca informaii nvate anterior.
B. Tulburarea de memorie cauzeaz afectarea semnificativ a funcionrii sociale sau ocupaionale i
constituie un declin semnificativ fa de un nivel anterior de funcionare.
C. Tulburarea de memorie nu survine exclusiv n cursul unui delirium sau al unei demene.
D. Exist dovezi din istoric, examenul somatic sau datele de laborator c tulburarea este consecina
fiziologic direct a unei condiii medicale generale (inclusiv traumatismele fizice).

Specificai dac este cazul:


Tranzitorie: dac afectarea memoriei dureaz o lun sau mai puin.
Cronic: dac afectarea memoriei dureaz mai mult de o lun.

Not de codificare: Includei denumirea condiiei medicale generale pe Axa I, de ex., tulburare
amnestic datorat traumatismului craniocerebral; de asemenea, codificai i condiia medical
general pe Axa III.
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4 th ed. Washington, DC: American
Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

XII. Tulburarea amnestic


A. Definiie. Afectare a memoriei recente, pe termen scurt i pe termen lung, atribuit unei etiologii
organice specifice medicament sau boal medical. n celelalte domenii ale cogniiei pacientul
este normal.
B. Diagnostic, semne i simptome. Tulburrile amnestice se diagnosticheaz n funcie de etiologia
lor: tulburare amnestic ce rezult dintro condiie medical general (Tabelul 411), tulburare
amnestic persistent indus de substane i tulburare amnestic NAM.
C. Etiologie. Vezi Tabelul 412. Forma cea mai frecvent se datoreaz deficitului de tiamin care se
asociaz cu dependena de alcool. Mai poate s apar dup traumatisme craniocerebrale, intervenii
chirurgicale, hipoxie, infarcte i encefalita cu virus herpes simplex. Tipic, orice procese care lezeaz
anumite structuri diencefalice i temporale mediale (de ex., corpii mamilari, fornixul, hipocampul)
pot s cauzeze tulburare amnestic.
38
TABELUL 412 CAUZELE PRINCIPALE ALE TULBURRILOR AMNESTICE
Condiii medicale sistemice
Deficitul de tiamin (sindromul Korsakoff)
Hipoglicemia
Condiii cerebrale primare
Convulsii
Traumatisme craniocerebrale (nchise sau penetrante)
Tumori cerebrale (n special talamice i de lob temporal)
Boli cerebrovasculare (n special afectrile talamice i de lob temporal).
Proceduri chirurgicale cerebrale
Encefalit cu virusul herpes simplex
Hipoxia (inclusiv tentativele de spnzurare neletale i intoxicaia cu oxid de carbon)
Amnezia global tranzitorie
Terapia electroconvulsivant
Scleroza multipl
Substane
Alcool
Neurotoxine
Benzodiazepine (i alte sedativehipnotice)
Numeroase produse medicamentoase OTC (care se elibereaz la cerere).

D. Diagnostic diferenial. Amnezia face parte i din tabloul clinic al deliriumului i demenei, dar
aceste tulburri implic alterri n multe alte domenii ale cogniiei. Tulburrile factice pot s
simuleze amnezia, dar deficitul amnezic este inconstant (variabil, contradictoriu). Bolnavii cu
tulburri disociative au o probabilitate mai mare de ai fi pierdut orientarea autopsihic (la propria
persoan) i pot s aib deficite de memorie mai selective dect cei cu tulburare amnestic. Pe de
alt parte, tulburrile disociative se asociaz frecvent cu evenimente de via stresante din punct de
vedere emoional, n legtur cu bani, sistemul legal sau probleme ale unei relaii interpersonale.
E. Tratament. Se depisteaz cauza tulburrii i, dac este posibil, se trateaz; n caz contrar, se
instituie proceduri medicale suportive (de ex., lichide, susinerea tensiunii arteriale).

XIII. Amnezia global tranzitorie


A. Episoade brute de amnezie profund n toate modalitile.
B. Pacientul este pe deplin contient (alert), memoria ndeprtat este intact.
C. Survine, de obicei, spre sfritul vrstei medii sau la vrsta a treia.
D. Durata obinuit este de cteva ore.
E. Dup episod pacientul este nedumerit i confuz, putnd si ntrebe repetat pe alii despre cele
ntmplate.
F. Se asociaz, de obicei, cu patologia cerebrovascular, dar i cu condiii medicale episodice, de
ex., crize convulsive.

XIV. Tulburri mintale datorate unei condiii medicale generale


Tulburrile de acest fel se caracterizeaz prin prezena unei condiii medicale (de ex., boal cerebro
vascular, traumatism cranian) care cauzeaz direct simptomele psihiatrice (de ex., catatonie,
depresie, anxietate). (Condiia sau condiiile medicale respective se codific pe Axa III). Cauzele
includ endocrinopatii, stri de caren (deficit), boli ale esutului conjunctiv, tulburri ale SNC i
efectele toxice ale medicaiei. Printre tulburrile datorate unei condiii medicale generale se includ
tulburrile amnestice, psihotice, dispoziionale, anxioase i hipnice; modificarea personalitii; i
disfuncia sexual. Acestea se aseamn cu diagnosticele respective de etiologie funcional (fr
cauz organic), cu excepia faptului c simptomele de prim plan clinic se datoreaz unui factor
organic specific; n alte domenii ale cogniiei pacientul este normal.

XV. Alte tulburri care cauzeaz sindroame psihiatrice


A. Tulburri degenerative. Tulburri ale ganglionilor bazali care se asociaz frecvent cu tulburri
de micare i depresie, demen sau psihoz:
1. Boala Parkinson vezi discuia anterioar.
2. Boala Huntington vezi discuia anterioar.
3. Boala Wilson boal autosomal recesiv ce rezult n distrugerea nucleilor lenticulari.
4. Boala Fahr tulburare ereditar rar implicnd calcifierea i distrugerea ganglionilor bazali.
B. Epilepsia
1. Sunt prezente episoadele confuzionale ictale i postictale.
2. Prevalena psihozei n epilepsie este de 7%.
3. Epilepsia este de trei pn la apte ori mai frecvent la bolnavii psihotici.
39
4. Prevalena pe via a psihozei la epileptici este de 10%.
5. Convulsiile trebuie difereniate de pseudoconvulsii (Tabelul 413).
6. Epilepsia de lob temporal (ELT):
a.ELT este tipul de epilepsie cel mai susceptibil de a produce simptome psihiatrice.
b. Implic adesea psihoz asemntoare schizofreniei (schizophrenialike).
c.Adesea se deosebete greu de schizofrenia cu agresivitate.
d. Prezint aure variate i complexe, care pot s imite o boal funcional (de ex., halucinaii,
depersonalizare, derealizare).
e.Poate s includ automatisme, efecte autonome i senzaii viscerale (de ex., aur epigastric,
strngerea sau agitaia stomacului, salivaie, eritem, tahicardie, ameeal).
f. Experiene perceptuale alterate (de ex., distorsiuni, halucinaii, depersonalizare, senzaia de a fi
departe de mediu, senzaia c un anumit lucru are o semnificaie particular, dj vu, jamais vu).
g. Halucinaiile gustative i olfactive sunt frecvente i se pot nsoi de plescit sau uguiere a
buzelor, masticaie sau micri de deglutiie sau de a gusta.
h. Tulburri subiective ale gndirii i memoriei.
i. Experiene afective intense, cel mai frecvent de fric sau anxietate.
C. Tumori cerebrale
1. Semne neurologice, cefalee, grea, vrsturi, convulsii, deficit vizual, edem papilar, sunt
posibile practic orice simptome psihiatrice.
2. Simptomele se datoreaz adesea creterii presiunii intracraniene sau efectelor de mas, i nu
efectelor directe ale tumorii.
3. Ideaia de sinucidere este prezent la 10% din bolnavi, de regul n cursul paroxismelor de
cefalee.
4. Dei rar ntlnii n practica psihiatric1, majoritatea pacienilor cu tumori cerebrale au
simptome psihiatrice:
a.Tumorile lente produc modificri de personalitate.
b. Tumorile rapide produc modificri cognitive.
5. Tumori de lob frontal depresie, afect nepotrivit, dezinhibiie, demen, tulburri de
coordonare, simptome psihotice. Sunt confundate adesea cu demene degenerative primare;
frecvent semnele neurologice lipsesc. Poate s existe incontinen urinar sau fecal.
6. Tumori de lob temporal anxietate, depresie, halucinaii (n special gustative i olfactive),
simptome de epilepsie de lob temporal, psihoz asemntoare schizofreniei.
7. Tumori de lob parietal mai puine simptome psihiatrice (anosognozie, apraxie, afazie); pot fi
confundate cu isteria.
8. Chisturi coloide care nu sunt tumori. Se localizeaz n ventriculul al treilea i pot s
comprime diencefalul. Pot s produc depresie, psihoz, labilitate a dispoziiei i modificare a
personalitii. Clasic, produc cefalee intermitent dependent de poziie.
D. Traumatismele craniocerebrale [head trauma]
1. Gam larg de tablouri clinice acute i cronice.
2. Durata dezorientrii constituie un ghid aproximativ n privina prognosticului.
3. Imagistica cerebral evideniaz leziunea clasic de contrecoup (contralovitur), edemul acut.
4. n stadiul acut amnezie (amnezia posttraumatic se remite adesea brusc), agitaie, retragere
comportamental, psihoz (psihoz posttraumatic acut), delirium.
5. Cronic amnezie, psihoz, tulburare a dispoziiei, modificare a personalitii i (rar) demen.
6. Factori care influeneaz evoluia personalitatea premorbid, epilepsia (afecteaz foarte intens
capacitatea de munc), mediul, litigiile [despgubiri, culp etc], repercusiunile emoionale ale
traumatismului, rspunsul fa de pierderile din sfera intelectului i gradul i localizarea leziunilor
cerebrale.
7. n general, mecanismele de coping (adaptare) ale bolnavului pot s afecteze, n cele din urm,
evoluia ntro msur mult mai mare dect amploarea real a leziunilor cerebrale.
E. Tulburri demielinizante
1. Scleroza multipl
a. Mai frecvent n emisfera nordic.
b. Modificrile psihiatrice sunt frecvente (75%).
c. Depresia se constat din perioada iniial a evoluiei.
d. Mai trziu, odat cu implicarea lobului fronatal, survin dezinhibiie i simptome maniforme,
inclusiv euforie.
e. Deteriorarea intelectual este frecvent (60%), de la uoara diminuare a memoriei pn la
demen.
f. Sa raportat psihoz, dar ratele acesteia nu sunt clare.
g. Isteria este frecvent, mai ales n fazele trzii ale bolii.
h. Simptomele sunt exacerbate de traumele fizice i emoionale.
1
Nu peste tot n lume filtrarea pacienilor somatici funcioneaz bine, astfel c, pe alocuri, unii mai muli sau mai puini pot s ajung, totui, la
psihiatrie.

40
i. Din investigaiile paraclinice trebuie s fac parte i RMN.
2. Scleroza lateral amiotrofic
a.Boal progresiv rar, nemotenit, care cauzeaz atrofii musculare asimetrice.
b. Atrofie a tuturor muchilor, cu excepia celui cardiac i ai celor oculari.
c.Deteriorarea celulelor din coarnele anterioare ale mduvei.
d. Rapid progresiv, de obicei letal n decurs de patru ani.
e.Demen concomitent, rar. Pacienii cu paralizie pseudobulbar pot s manifeste labilitate
emoional.
F. Boli infecioase
1. Encefalita herpetic (virusul herpes simplex). Tipul cel mai frecvent de encefalit local;
afecteaz de obicei lobii frontal i temporal. Tulburare neuropsihiatric produs de infecia SNC
cu virusul herpesului simplu. Simptomatologia implic adesea anosmie, halucinaii olfactive i
gustative, modificri de personalitate i comportament bizar i psihotic; de regul, debutul este
brusc sau rapid. (Infecia n cursul naterii poate s duc la microcefalie, retardare mintal,
calcifieri intracraniene i anormaliti oculare).
a. Investigaii paraclinice. Modificrile patologice ale EEG din cursul fazei acute includ
reducerea (ncetinirea) frecvenelor (difuz sau localizat) i unde ascuite hipervoltate n
regiunile temporale. CT, RMN i SPECT relev frecvent modificri structurale sau reduceri ale
fluxului sanguin n lobii temporali i n regiunile orbitofrontale.
b. Tratament. Dac este instituit precoce, tratamentul cu arabinoziladenin reduce mortalitatea
i morbiditatea.
2. Encefalita rabic
a. Perioad de incubaie de zece zile pn la un an.
b. Simptomele includ nelinite, hiperactivitate i agitaie.
c. Hidrofobie frica intens de a bea ap se ntlnete la pn la 50% dintre pacieni. Frica este
cauzat de spasmele laringiene i diafragmatice intense care apar atunci cnd bolnavul bea.
d. Boala este letal n decurs de zile pn la sptmni de la manifestare.
3. Neurosifilis (paralizia general)
a. Apare dup 10 pn la 15 ani de la infecia primar cu Treponema.
b. A devenit rar de cnd exist penicilina, dar acum se ntlnete mai frecvent, n asociere cu
SIDA.
c. De regul sunt afectai lobii frontali.
4. Meningita cronic
a. Se ntlnete n asociere cu SIDA.
b. Cauzele obinuite sunt Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus i Coccidia.
c. Simptomele uzuale includ afectarea memoriei, confuzie, febr i cefalee.
5. Panencefalita sclerozant subacut (PESS)
a. Boal a primei copilrie, cu raport bieifete de 3:1.
b. Debutul urmeaz infeciei sau vaccinului rubeolic.
c. Simptomele iniiale pot fi modificri comportamentale, temper tantrums (crize de nervi),
insomnie, halucinaii.
d. Evolueaz ctre mioclonus, ataxie, convulsii i deteriorare intelectual.
e. Sfritul, n unul pn la doi ani, const din com i deces.
G. Tulburri imunitare
1. SIDA. Tulburarea imunitar major din societatea contemporan. Vezi Capitolul 5.
2. Lupus eritematos sistemic (diseminat) (LED)
a.Este una din bolile autoimune cu implicarea direct a SNC (printre celelalte se includ
poliarterita nodoas i arterita temporal).
b. Simptomele mintale sunt frecvente (60%) i pot s apar precoce.
c.Simptomele mintale nu au vreun aspect sau patern specific.
d. Deliriumul este sindromul mintal cel mai frecvent.
e.Depresia psihotic este mai frecvent dect elementele schizofreniforme.
f. Poate s evolueze ctre demen.
g. Convulsiile sunt frecvente (50%), incluznd crize de tip grand mal i de lob temporal.
h. Se ntlnesc tulburri de micare foarte diverse.
i. Tratamentul cu corticosteroizi poate s induc alte complicaii psihiatrice, incluznd psihoz i
manie.
H. Tulburri endocrine
1. Tulburri tiroidiene.
a. Hipertiroidismul
(1) Poate s cauzeze confuzie, anxietate i depresie agitat, manie, halucinaii, deliruri i
afectri cognitive.
(2) Simptome frecvente: oboseal, fatigabilitate, pierdere n greutate cu poft de mncare
crescut, tremurturi, palpitaii.
b. Hipotiroidismul
41
(1) Mixedemul poate s cauzeze paranoia, depresie, hipomanie, halucinaii, lentoare a gndirii
i delirium (nebunia mixedematoas).
(2) Simptomele somatice includ creterea n greutate; pr subire, uscat; intoleran a frigului;
voce ngroat; hipoacuzie.
(3) Dup tratamentul hormonal de substituie, 10% dintre pacieni rmn cu afectri
neuropsihiatrice reziduale.
(4) Hipotiroidismul subtil, subclinic, poate s se asemene cu tulburrile de dispoziie refractare
la tratament.
c. Tulburri paratiroide. Hipoparatiroidismul cauzeaz hipercalcemie.
(1) Poate s rezulte n delirium i modificare a personalitii.
(2) Se pot ntlni, de asemenea, slbiciune muscular i reflexe diminuate.
(3) Simptomele de hipocalcemie includ apariia cataractei, convulsii, simptome
extrapiramidale i creterea presiunii intracraniene.
3. Tulburri suprarenale
a. Boala Addison Insuficiena suprarenal.
(1) Cauzele cele mai frecvente sunt atrofia cortico (adreno) suprarenal sau tuberculoza ori
infecia micotic (fungic).
(2) Pacienii pot s prezinte apatie, iritabilitate, fatigabilitate i depresie.
(3) Rar apare confuzie sau psihoz.
(4) Tratamentul cu cortizon sau echivalente este, de obicei, eficient.
b. Sindromul Cushing
(1) Producerea excesiv de cortizol, de ctre o tumor adrenocortical sau prin hiperplazie.
(2) Cauzeaz tulburare secundar a dispoziiei depresie agitat i, adesea, sinucidere.
(3) Pacientul poate s prezinte deficite de memorie, concentrare redus, psihoz.
(4) Constatrile somatice includ obezitatea troncular, facies n lun plin, cocoa de
bizon [gibozitate adipoas n partea superioar a spatelui], vergeturi (striaii purpurii),
hirsutism i apariia cu uurin a echimozelor.
I. Tulburri metabolice
1. Cauz frecvent a disfunciilor organice cerebrale.
2. Se ia n consideraie n prezena unei modificri recente i rapide a comportamentului, gndirii
i contienei.
3. Encefalopatiile metabolice pot s progreseze de la delirium la stupor, com i deces.
4. Encefalopatia hepatic poate s cauzeze modificri ale memoriei, personalitii i abilitilor
intelectuale. Modificrile contienei se pot ntinde de la somnolen la apatie i la com.
Caracteristicile comune includ asterixis [flapping tremor], hiperventilaie i anormaliti EEG.
5. Uremia afectri ale memoriei, orientrii i contienei. Simptomele asociate sunt nelinitea,
senzaia de insecte care se mic, tresriri ale muchilor i sughi persistent.
6. Encefalopatia hipoglicemic cauzat de excesul endogen sau exogen de insulin. Simptomele
pot s includ grea, transpiraii, tahicardie, senzaie de foame, nelinite, aprehensiune i
halucinaii. Uneori se instaleaz demen rezidual persistent.
7. Porfiria acut intermitent tulburare autosomal dominant a biosintezei hemului
(hematinei1), ce rezult n acumularea de porfirine. Debutul se produce ntre vrstele de 20 i 50
de ani; sunt afectate mai mult femeile. Triada simptomatic const din dureri abdominale,
polineuropatie motorie i psihoz. Alte simptome psihiatrice includ anxietate, labilitate afectiv i
depresie. Barbituricele pot s precipite sau s agraveze tulburarea, astfel c sunt contraindicate.
J. Deficiene nutriionale
1. Deficitul de niacin (acid nicotinic)
a. Se asociaz cu pelagra, o boal prin deficit nutriional care se asociaz cu dietele vegetariene,
abuzul de alcool, srcia.
b. Cei trei d: demen, dermatit, diaree.
c. Alte simptome: iritabilitate, insomnie, depresie, neuropatii periferice.
d. Rspuns bun la tratamentul cu acid nicotinic, dar bolnavul poate s aib o demen
permanent.
2. Deficitul de tiamin (vitamina B1)
a. Beri beri secundar srciei familiale; cauzeaz simptome neurologice i cardiovasculare.
b. Sindromul WernickeKorsakoff cauzat de abuzul sau dependena cronic de alcool.
c. Simptomele includ apatie, iritabilitate, anxietate, depresie i, dac deficitul este prelungit,
deficit sever de memorie.
3. Deficitul de vitamin B12
a. Cauzat de incapacitatea mucoasei gastrice de a secreta factorul intrinsec.
b. Anemie macrocitar megaloblastic cronic (anemia pernicioas).
c. Modificri neurologice la 30% din bolnavi.
d. Apatia, depresia, iritabilitatea sunt frecvente.

1
Componenta fieroas, neproteic, a hemoglobinei.
42
e. Encefalopatie cu asocierea deliriumului, demenei i simptomelor psihotice (nebunia
megaloblastic).
f. Terapia vitaminic parenteral la nceputul evoluiei poate s opreasc evoluia simptomelor
neurologice.
K. Toxine
1. Plumb. Colici abdominale, neuropatie saturnin, encefalopatie saturnin. Poate s apar brusc,
cu delirium, convulsii, ascensiuni tensionale, tulburri de memorie i concentrare, cefalee, tremor,
surditate, afazie tranzitorie i hemianopsie. Depresie, slbiciune, vertij, hiperestezie vizual i
auditiv. Tratament cu lactat de calciu, lapte, ageni kelatori.
2. Mercur. Sindromul Plrierului Nebun1 (al celor care fabric termometre, al fotogravorilor, al
celor care ridic amprente digitale, al reparatorilor de aparate electrice de msur, al celor care
lucreaz n industria plriilor de fetru) gastrit, gingivoragii, sialoree, tremor de mare
amplitudine cu micri sacadate. Pacienii sunt iritabili i cveruleni, se enerveaz uor i au
afectri cognitive.
3. Mangan. (Lucrtori din industria extractiv specific, baterii uscate, albirea textilelor/hrtiei,
sudur). Cefalee; astenie; torpoare; hipersomnie; disfuncie erectil; rs i plns incontrolabil;
impulsuri de a alerga, dansa, cnta sau vorbi; pot s comit infraciuni (crime) lipsite de sens.
Ulterior apare parkinsonism.
4. Arsenic. (Industriile blnurilor i sticlei, insecticide). Expunerea ndelungat conduce la
dermatite, conjunctivite, lacrimaie, anorexie, cefalee, vertij, apatie, somnolen, deteriorare
intelectual, nevrite periferice. n cele din urm poate s mbrace aspectul unei psihoze Korsakoff.
5. Taliu. (Din pesticide). nepturi/furnicturi, dureri abdominale, vrsturi, cefalee, tahicardie,
gastrit, halen neplcut, alopecie, ataxie, parestezii, neuropatie periferic, nevrit retrobulbar,
tremor, coree, atetoz, mioclonii, tulburri ale contienei, depresie, convulsii, delirium.
[n ediia precedent a crii n acest capitol este inclus i migrena]:
Migrena
1. Simptome psihiatrice i complicaii asociate:
a. Tulburri de memorie n 10% din cazuri.
b. Delirium n 6% din cazuri.
c. Halucinaii n 6% din cazuri.
d. Modificri ale imaginii corpului n 6% din cazuri.
e. Depresie n 4% din cazuri.
2. Migrena cronic produce dizabilitate socioprofesional i depresie.
3. Pacienii sunt inteligeni i au trsturi/elemente obsesive.
4. Prevalena pe durata vieii n populaia general este de 2025%.
5. Frecvena este mai mare la femei.
6. Se pot evidenia unele paternuri familiale.
7. Cefaleea este intens, surd, pulsatil, survenind adesea la trezirea din somn, adeseori unilateral
(hemicranie).
8. Debutul este treptat, durata este de ordinul orelor sau zilelor.
9. Este frecvent aura, cu halucinaii vizuale, halucinaii somatice, parestezii.
10. Precipitani: unele alimente [bogate n tiramin], stresul, schimbrile de temperatur.
11. Criza se asociaz cu instabilitate autonom (greuri, vrsturi, tahicardie atrial paroxistic).
12. Etiologia poate fi legat de vasodilataie sau vasoconstricie, dar este posibil i o disfuncie
autonom.
13. Tratamentul include analgezice, opioide, hidroxizin, alcaloizi de secar, medicaie
antiinflamatorie.
14. Propranololul (Inderal) se folosete pentru profilaxia crizelor.
15. Sumatriptanul (Imitrex) se folosete n atacurile de migren cu aur (migrena clasic) sau fr
aur (contraindicat n migrena hemiplegic sau n cea bazilar).
16. Psihoterapia este important se va separa etiologia de tratament, se va folosi un model
reabilitativ pentru alterrile funcionrii bolnavului i pentru controlul simptomelor, se va lucra direct
cu beneficiul secundar. Sunt utile i metodele de biofeedback, hipnoz, tehnicile de relaxare,
modificarea comportamental.
17. Diagnosticul diferenial se face frecvent cu cefaleea prin tensiune, care este bilateral, se ntinde
pe tot parcursul unei zile i nu are prodrom.

Pentru o discuie mai amnunit a subiectului acestui capitol vezi: Delirium, Dementia, and Amnestic and Other Cognitive Dis orders, Ch 10, p 854,
n CTP/VII.

1
Personaj din Alice n ara Minunilor, de Lewis Caroll; n trecut, plrierii lucrau cu mercur i sufereau frecvent consecin ele psihiatrice ale
intoxicaiei cronice cu acest metal.

43
5. Aspecte neuropsihiatrice ale HIV i SIDA

I. Introducere
SIDA este boala n care virusul imunodeficienei umane (n principal HIV1) cauzeaz deteriorarea
sever a imunitii celulare, ceea duce la infecii oportuniste, neoplasme, sindroame legate direct de
virus i deces. Se estimeaz c 22 de milioane de oameni din lume au fost infectai cu HIV, rezultnd
peste 12 milioane de decese. SIDA poate s fie considerat o boal cerebral, pentru c peste 50% din
persoanele infectate au manifestri neuropsihiatrice. La autopsie sau constatat modificri neuro
patologice la pn la 90% din bolnavii de SIDA. La 10% din pacieni, acuzele legate de SNC
constituie semnele iniiale ale tulburrii.
Rata tulburrilor dispoziionale, anxioase, prin uz al substanelor i de adaptare care se asociaz cu
SIDA i cu tulburrile legate de HIV este ridicat. Apariia medicaiei antiretrovirale n asocieri
(coktailuri) potente a modificat caracterul tulburrii, transformndo ntrun model de boal
cronic n cazul multor pacieni. Aceast modificare a antrenat noi probleme n managementul
pacienilor care trebuie s triasc n condiiile unei boli cronice i s fac fa cheltuielilor i
efectelor secundare antrenate de medicaiile antiHIV.

II. HIV i transmisia sa


HIV este un retrovirus nrudit cu virusul leucemiei celulelor T umane (HTLV). Au fost identificate
cel puin dou tipuri, HIV1 i HIV2; sar putea s existe i alte tipuri, clasificate HIVO. HIV1
este agentul cauzator primar al majoritii tulburrilor legate de HIV. Virusul este prezent n toate
lichidele biologice ale corpului persoanelor afectate, avnd concentraiile cele mai ridicate n snge,
sperm i n secreiile cervicale i vaginale. Modul de transmisie include actul hetero i homosexual,
transmiterea de la mama afectat la ft sau nounscut, precum i cele, produsele de snge i
accidentele medicale. Sexul oral a fost rareori implicat. Riscurile de infecie dup o expunere unic
sunt de 0,8% pn la 3,2% pentru actul sexual neprotejat analreceptiv, 0,05% pn la 0,15% pentru
actul sexual vaginal neprotejat, 0,32% dup neparea accidental cu un ac i 0,67% dup folosirea
pentru injectarea de droguri a unui ac contaminat. Riscul transmiterii este mai mare n cazul ncrcrii
virale mai mari i n cazul coexistenei unor boli cu transmitere sexual care compromit integritatea
tegumentelor sau mucoaselor.
SIDA apare la 8 pn la 11 ani de la infecie. Acest interval a crescut dup interveniile precoce cu
medicamente antiretrovirale. Virusul se leag de receptorii CD4 de pe limfocitele T4 (numite i CD4)
i i introduce ARNul n limfocit. Treptat, mecanismele fiziopatologice ale HIV scot din funciune
toate limfocitele T4 i distrug imunitatea mediat celular.

III. Epidemiologie
Potrivit Centrelor pentru Controlul Bolii (CDC, Centers for Disease Control), aproximativ 415.000
de oameni din SUA sufer de infecie HIV sau de SIDA. Pn n iulie 2000, sau raportat 438.795 de
decese. Incidena cazurilor legate de transmiterea heterosexual i de uzul de droguri este n cretere.
Incidena transmiterii prin contact homosexual sa stabilizat. n 1996, datorit utilizrii largi a
terapiilor cu asocieri antiretrovirale potente, a nceput descreterea marcat a incidenei i deceselor
prin SIDA, scdere care a continuat pn n 1998. Spre sfritul lui 1998 i n 1999, ratele descreterii
incidenei i deceselor prin SIDA sau ncetinit. n 1999 numerele de cazuri i de decese din fiecare
trimestru sau stabilizat. Prevalena SIDA continu s creasc, la sfritul lui 1999 existnd
aproximativ 320.000 de persoane bolnave de SIDA, chiar dac rata creterii sa ncetinit. A crescut
proporia americanilor africani i hispanici cu SIDA. Pe plan mondial, marea majoritate (> 95%) a
cazurilor i a deceselor prin SIDA apar n rile n curs de dezvoltare, n principal la adulii tineri, cu
creterea proporiei cazurilor la femei.

IV. Diagnostic i tablou clinic


A. Testarea seric.Dou din tehnicile disponibile pentru depistarea anticorpilor fa de HIV sunt
testul cu imunoabsorbant legat de enzime (ELISA) i testul Western blot. ELISA este screeningul
iniial. Western blot este mai specific i se folosete pentru confirmarea rezultatelor pozitive la
ELISA. Seroconversiunea (pozitivarea) este modificarea, dup infecia HIV, de la rezultatul negativ
la testul pentru anticorpii antiHIV, la un rezultat pozitiv. Seroconversia se produce, de obicei, la 6
pn la 12 sptmni dup infecie, dar poate s necesite i 6 pn la 12 luni. n Tabelul 51 sunt
prezentate unele indicaii posibile ale testrii HIV.
Unii pacieni sunt att de ngrijorai de posibilitatea de a se fi contaminat cu virusul SIDA, nct
att cel n cauz ct i medicul pot s considere c este necesar testarea, chiar i n absena
factorilor de risc
Testarea pentru HIV trebuie s se nsoeasc de consiliere informat pre i posttest. Medicii
trebuie s in seama de stresul psihologic imens care poate s nsoeasc testarea HIV. Unele din
problemele majore implicate n consilierea pretest sunt prezentate n Tabelul 52.
Consilierea pretest anticipeaz posibilele reacii ale pacienilor la primirea rezultatului testului.
Pacienii trebuie informai c, la unele centre de testare, numai pacientul tie care este rezultatul, iar
44
medicii trebuie s tie c documentele medicale legate de testare nu sunt ntotdeauna confideniale.
Documentele pot s fie fcute publice; companiile de asigurri pot, uneori, s obin acces la
dosarul bolnavului. Pacientul trebuie informat nainte de testare dac centrul la care se face testarea
cere medicului s informeze partenerii sexuali ai bolnavului n legtur cu rezultatul testrii.
Unele din problemele implicate n consilierea posttestare sunt prezentate n Tabelul 53.

TABELUL 51 INDICAII POSIBILE ALE TESTRII PENTRU VIRUSUL IMUNODEFICIENEI UMANE


(HIV)
1. Bolnavii care aparin unui grup la risc crescut: (1) brbaii care au avut relaii sexuale cu un alt
brbat dup 1977, (2) persoanele care au abuzat de droguri pe cale intravenoas, dup 1977, (3)
hemofilicii i ali bolnavi care au primit transfuzii de snge sau de produse de snge care nu au fost
controlate pentru HIV, dup 1977, (4) partenerii sexuali ai persoanelor din oricare din grupurile
anterioare, (5) partenerii sexuali ai persoanelor cu expunere cunoscut la HIV persoane cu tieturi,
rni, escare, ulceraii, supuraii tegumentare sau nepturi de ac de sering, ale cror leziuni au venit
n contact direct cu snge infectat cu HIV.
2. Pacienii care solicit s fie testai; nu toi pacienii vor admite prezena unor factori de risc (de ex.,
din cauza ruinii sau fricii).
3. Pacienii cu simptome de SIDA sau de infecie HIV.
4. Femeile care aparin unui grup la risc crescut i care intenioneaz s rmn gravide sau sunt
gravide.
5. Donatorii de snge, sperm, sau organe.
6. Pacienii cu demen care aparin unui grup la risc crescut.
Tabel adaptat dup Rosse RB, Glese AA, Deutsch SI, Morihisa JM. Laboratory & Diagnostic Testing in Psychiatry. Washington, DC: American
Psychiatric Press, 1989:54. Folosit cu permisiune.

TABELUL 52 CONSILIEREA PRETEST HIV


1. Discutarea a ceea ce nseamn un rezultat pozitiv i clarificarea distorsiunilor de nelegere (de ex.,
testul depisteaz expunerea la virusul SIDA, nu este un test pentru SIDA).
2. Discutarea nelesului, a semnificaiei unui rezultat negativ (de ex., seroconversia necesit timp,
comportamentul de risc n trecutul recent poate s necesite noi testri n viitor).
3. Disponibilitate pentru discutarea temerilor i preocuprilor bolnavului (temerile nerealiste pot s
necesite intervenii psihologice corespunztoare).
4. Discutarea motivului solicitrii testului (nu toi bolnavii admit c au avut comportamente de risc).
5. Explorarea reaciilor poteniale ale bolnavului n cazul unui rezultat pozitiv (de ex., Dac sunt
pozitiv m omor). Luarea msurilor adecvate care sunt necesare pentru intervenia ntro reacie
potenial catastrofic.
6. Explorarea reaciilor anterioare la stresuri severe.
7. Discutarea chestiunilor de confidenialitate relevante pentru situaia de testare (de ex., dac testarea
este sau nu anonim). Informarea bolnavului n legtur cu alte opiuni de testare posibile, n cadrul
crora consilierea i testarea s se efectueze pstrnd n totalitate anonimatul pacientului (de ex., n
care rezultatul nu devine o parte permanent a unei fie de spital). Discuie n legtur cu persoanele
care ar putea avea acces la rezultatele testului.
8. Discutarea modului n care seropozitivitatea poate s afecteze statutul social (de ex., sntatea i
protecia asigurat de poliele de asigurare, serviciul, locuina).
9. Explorarea comportamentelor de risc i recomandarea unor intervenii de reducere a riscului.
10. Se va documenta (consemna) discuia n fi.
11. Se va acorda timp n care bolnavul s pun ntrebri.
Tabel din Rosse RB, Glese AA, Deutsch SI, Morihisa JM. Laboratory & Diagnostic Testing in Psychiatry. Washington, DC: American Psychiatric
Press, 1989:55. Folosit cu permisiune.

TABELUL 53 CONSILIEREA POSTTEST HIV


1. Interpretarea rezultatului testului: Clarificarea distorsiunilor (de ex., rezultatul negativ nseamn
c, totui, putei contracta virusul n viitor nu nseamn c suntei imun la SIDA). Punei ntrebri
bolnavului n legtur cu nelegerea i reacia sa emoional fa de rezultatul testului.
2. Recomandri pentru prevenirea transmiterii (discutarea atent a comportamentelor de risc crescut
i recomandri pentru prevenirea transmiterii).
3. Recomandri cu privire la urmrirea n continuare a partenerilor sexuali i a partenerilor de ac de
sering.
4. Dac testul este pozitiv, recomandrile de a nu dona snge, sperm sau organe i de a nu lsa pe
altcineva s foloseasc obiecte ale bolnavului aparat de ras, perie de dini i orice altceva care ar
putea s fi venit n contact cu sngele pacientului.
5. Referirea bolnavului pentru obinerea sprijinului psihologic indicat: persoanele HIV pozitive au
nevoie adesea de acces la o echip de sntate mintal (evaluai nevoia de asisten spitaliceasc sau
ambulatorie; luai n considerare terapia suportiv individual sau de grup). Temele frecvente includ
ocul reprezentat de diagnostic, frica de moarte i de consecinele sociale ale bolii, suferina (doliul)
45
produs de pierderile poteniale i de prbuirea speranelor de bine. Cutai, de asemenea, tematicile
de depresie, pierdere a speranelor, mnie, frustrare, vinovie i obsesive. Activai sprijinul disponibil
pentru pacient (de ex., familie, prieteni, servicii comunitare).
Tabel din Rosse RB, Glese AA, Deutsch SI, Morihisa JM. Laboratory & Diagnostic Testing in Psychiatry. Washington, DC: American Psychiatric
Press, 1989:58. Folosit cu permisiune.

II. Manifestrile clinice nonneurologice. n cursul seroconversiei, 3050% din persoanele infectate
au un sindrom asemntor unei rceli. Simptomele includ febr, erupie (ra), mialgie, cefalee i
oboseal. Rarele manifestri neurologice includ sindromul GuillainBarr, encefalopatie i meningit.
Urmeaz un stadiu asimptomatic a crui durat median1 este de zece ani. n acest timp numrul de
celule CD4+ scade de la valoarea normal de peste 1000/mm3 la mai puin de 200/mm3. Atunci cnd
celulele CD4+ scad sub 200, pacienii se gsesc la risc ridicat de complicaii care definesc SIDA.
Complicaiile cele mai frecvente includ pneumonia cauzat de Pneumocystis carinii, care produce
tuse cronic i hipoxie. Diagnosticul se pune prin bronhoscopie i lavaj alveolar. Tratamentul const
din trimetoprimsulfametoxazol sau pentamidin. Vezi Tabelul 54 pentru o list de condiii care se
asociaz cu infecia HIV. rash

C. Clasificare. CDC clasific SIDA pe baza numrului de celule CD4+ i a prezenei sau absenei
condiiilor clinice asociate cu HIV. Categoria A include pacienii n general asimptomatici; categoria
B include pacienii care au condiii ce definesc SIDA, cum ar fi pneumonia cu Pneymocystis
(Tabelul 55).

TABELUL 54 CONDIII ASOCIATE CU INFECIA HIV


Infecii bacteriene, multiple sau recurentea
Candidoz a bronhiilor, traheei sau plmnilor
Candidoz esofagian
Cancer cervical, invazivb
Coccidioidomicoz, diseminat sau extrapulmonar
Criptococoz, extrapulmonar
Criptosporidioz, cronic intestinal (durat >o lun)
Boal cu citomegalovirus (alta dect hepatic, splenic sau ganglionar)
Encefalopatie legat de HIV
Herpes simplex, ulcere cronice (durat >o lun); sau bronit, pulmonit sau esofagit
Histoplasmoz, diseminat sau extrapulmonar
Isosporiaz, cronic intestinal (durat >o lun)
Sarcom Kaposi
Pneumonie limfoid interstiial i/sau hiperplazie pulmonar limfoida
Limfom Burkitt (sau termenul echivalent)
Limfom imunoblastic (sau termenul echivalent)
Limfom cerebral primar
Complex Mycobacterium avii sau M. kansasii, diseminat sau extrapulmonar
Mycobacterium tuberculosis, orice localizare (pulmonara sau extrapulmonar)
Mycobacterium, alte specii sau specii neidentificate, diseminate sau extrapulmonare
Pneumonie cu Pneumocystis carinii
Pneumonie recurentb
Leucoencefalopatie multifocal progresiv
Septicemie cu Salmonella, recurent
Toxoplasmoz cerebral
Sindrom caectic (wasting syndrome) datorat HIV.
a
La copiii n vrst de mai puin de 13 ani.
b
Adugat la extinderea, n 1993, a definirii cazului de supraveghere pentru SIDA la adolesceni i aduli.
Tabel adaptat dup sistemul de clasificare revizuit din 1993 pentru infecia HIV i supravegherea extins, definirea cazului de SIDA la adolesceni i
aduli. MMWR Morb Mortal WKLY Rep 1992;41.

TABELUL 55 SISTEMUL DE CLASIFICARE CDC 1993 AL INFECIEI HIV


Categorii clinice
A B C
Asimptomatic Simptomatic Condiii
Categorii de nr. de sau dar nu care
celule CD4+ limfadenopatie condiiile A sau C indic SIDA
1. >500/mm3 A1 B1 C1
2. 200499/mm3 A2 B2 C2

1
Mediana este valoarea care se ntlnete cel mai frecvent n cadrul unei distribuii i, de cele mai multe ori, este diferit de valoarea mediei
elementelor din distribuia respectiv .
46
3. <200/mm3 A3 B3 C3
Literele grase semnific indicator de SIDA conform CDC, 1993 (A3, B3, C1, C2, C3).
CDC= Centers for Disease Control.

V. Aspecte neurobiologice ale infeciei HIV


A. Introducere. Creierul pacienilor infectai cu HIV poate s fie afectat de o gam larg de
procese morbide, chiar i n absena altor semne sau simptome de SIDA. Complicaiile
neurobiologice primare sunt cele atribuite virusului n mod direct. Complicaiile secundare sunt
acelea care decurg din bolile i tratamentele asociate cu HIV. Tulburrile mintale asociate cu infecia
HIV includ demena, psihoza acut, tulburarea dispoziiei i modificarea de personalitate rezultat
dintro condiie medical general. Bolile care cauzeaz, ocazional, demen la bolnavii cu SIDA
includ toxoplasmoza cerebral, meningita criptococic i limfomul cerebral primar. Complicaiile
neurobiologice ale infeciei HIV1 sunt prezentate n Tabelul 56.

TABELUL 56 COMPLICAII NEUROBIOLOGICE ALE INFECIEI HIV1


1. Complicaii neurobiologice primare
A. Tulburrile neurocognitive HIV1
1. Afectarea neurocognitiv asimptomatic
2. Tulburarea neurocognitiv uoar HIV1
3. Demena asociat cu HIV1
B. Alte complicaii neurobiologice ale HIV1
1. Meningit HIV1
2. Mielopatie vascular HIV1
3. Neuropatii HIV1
a. Sindrom demielinizant acut (GuillainBarr)
b. Boal demielinizant progresiv sau cu recderi (de ex., mononeurit multiplex)
c. Polineuropatie predominant senzorial
4. Miopatie HIV1
II. Complicaii neurobiologice secundare (cauzeaz, n general, delirium)
A. Infecii
1. Encefalit/abces cu Toxoplasma
2. Meningit cu Cryptococcus
3. Encefalit cu citomegalovirus (CMV)
4. Leucoencefalopatie multifocal progresiv
5. Alte infecii ale SNC
B. Neoplazii
1. Limfoame primare sau secundare ale SNC
2. Sarcom Kaposi al SNC
3. Alte neoplazii
C. Boal cerebrovascular legat de infecia HIV
D. Alte deliriumuri
1. Efecte adverse ale medicamentelor
2. Hipoxemie, hipercapnie (de ex., n cadrul pneumoniei cu Pneumocystis carinii)
3. Alte tulburri metabolice i de nutriie.
Tabel de Igor Grant, M.D., F.R.C.P. (C) i J. Hampton Atkinson, Jr., M.D.

TABELUL 57 TULBURRI COGNITIVE ASOCIATE CU HIV1


Conform propunerii lui Grant i Atkinson Conform propunerii Grupului de Lucru al
Academiei
Americane de Medicin (AAN)

47
Tulburri neurocognitive asociate cu HIV1 Complexul cognitiv/motor asociat cu HIV1
A. Demena asociat cu HIV A. Complex demenial asociat cu HIV1
1. Marcat alterare dobndit a funcionrii probabila
cognitive, implicnd cel puin dou domenii de 1. Anormalitate dobndit n cel puin dou
abiliti (de ex., memoria, atenia); tipic, afectarea din urmtoarele abiliti cognitive (prezent
se produce n domenii multiple, n special n cel puin o lun): atenie/concentrare;
nvarea de noi informaii, ncetinirea procesrii abstractizare/judecat; abiliti vizuospaiale;
informaiei i deficitul de atenie sau concentrare. memorie/nvare; vorbire/limbaj. Disfuncia
Deteriorarea cognitiv poate fi evideniat prin cognitiv cauzeaz afectarea muncii sau a
istoric, examenul strii mintale sau testare activitilor vieii cotidiene.
neuropsihologic. 2. Cel puin unul din urmtoarele:
2. Deteriorarea cognitiv produce interferen a. Anormalitate dobndit a funcionrii
marcat cu funcionarea cotidian (munc, viaa motorii
casnic, activiti sociale). b. Declin al motivaiei sau controlului social
3. Deteriorarea cognitiv marcat a fost prezent sau schimbare a comportamentului social.
timp de cel puin o lun. 3. Absena ntunecrii contienei n cursul
4. Paternul de deteriorare cognitiv nu ndeplinete unei perioade suficient de ndelungate pentru
criteriile de delirium (de ex., ntunecarea a stabili prezena criteriului 1.
contienei nu este un element important); sau, dac 4. Absena unei alte cauze a simptomelor sau
este prezent delirium, criteriile de demen trebuie semnelor cognitive, motorii sau
s fi fost ndeplinite la o examinare anterioar, comportamentale de mai sus (de ex., infecie
atunci cn deliriumul nu era prezent. sau neoplazie SNC oportunist activ,
5. Nu exist dovezi asupra unei alte cauze tulburri psihiatrice, abuz de substane).
preexistente care s poat s explice demena (de
ex., alt infecie a SNC, neoplasm SNC, boal
cerebrovascular, boal neurologic preexistent
sau abuz sever de substan compatibil cu
tulburarea SNC).

48
B. Tulburare neurocognitiv uoar (MND asociat cu B. Tulburare cognitivmotorie minor asociat
HIV1. cu HIV1 probabilb
1. Afectare dobndit a funcionrii cognitive, 1. Anormaliti dobndite cognitive/motorii/
implicnd cel puin dou domenii de abiliti, comportamentale (trebuie s existe att a ct
documentat printro performan cu cel puin 1,0 i b).
deviaii standard sub media pentru normele a. Cel puin dou din urmtoarele
corespunztoare vrstei sau educaiei la teste simptome prezente pentru cel puin o lun,
neuropsihologice standardizate. Evaluarea verificate printrun istoric fiabil:
neuropsihologic trebuie s includ cel puin (1) Deficit de atenie sau concentrare
urmtoarele abiliti: verbale/limbaj; (2) ncetinire mintal
atenie/procesare accelerat; abstractizare/executive; (3) Deficit de memorie
memorie (nvare, evocare); performan (4) Micri ncetinite
perceptualmotorie complex; abiliti motorii. (5) Incoordonare.
2. Afectarea cognitiv produce cel puin o uoar b. Anormalitatea dobndit
interferen cu funcionarea cotidian (cel puin una cognitiv/motorie este verificat de
din urmtoarele): examenul clinic neurologic sau de testarea
a. Autoraportare de acuitate mintal redus, neuropsihologic.
ineficien n munc, gospodrie sau n 2. Anormalitatea
funcionarea social. cognitiv/motorie/comportamental
b. Observarea de ctre alii n cunotin de cauz cauzeaz o uoar afectare a muncii sau
c persoana a suferit cel puin un uor declin al activitilor vieii cotidiene (verificabil
acuitii mintale, rezultnd n ineficien n obiectiv sau prin relatrile unui informant
munc, gospodrie sau n funcionarea social. cheie).
3. Afectarea cognitiv a fost prezent pentru cel puin 3. Absena unei alte cauze a anormalitii
o lun. cognitive/ motorii/comportamentale de mai
4. Nu ndeplinete criteriile de delirium sau demen. sus (de ex., infecie sau neoplazie SNC
5. Nu sunt dovezi cu privire la o alt cauz oportunist activ, tulburri psihiatrice, abuz
a
preexistent a MND . de substane).
a
Dac persoana cu tulburare neurocognitiv uoar (MND) suspectat satisface, de asemenea, criteriile pentru episod depresiv major sau
dependen de substane, diagnosticul de MND trebuie amnat pn la o examinare ulterioar, efectuat ntr o perioad de timp cnd depresia
major sa remis sau dup ce a trecut cel puin o lun de la terminarea utilizrii dependente a substanei.
b
Desemnarea probabil se folosete atunci cnd criteriile sunt ndeplinite, nu exist o alt cauz probabil, iar datele sunt complete. Desemnarea
posibil se folosete dac este prezent o alt cauz a crei contribuie este neclar, dac este posibil un diagnostic dual sau dac evaluarea nu este
complet.
Tabel de Igor Grant, M.D., F.R.C.P. (C) i J. Hampton Atkinson, Jr., M.D.

B. Tulburri neurocognitive. Infecia HIV a microgliilor macrofage ale creierului produce


neurotoxine care, n cele din urm, produc leziuni neuronale. Caracteristicile principale includ
alterarea cogniiei, ncetinirea motorie, incoordonarea i tulburrile dispoziiei. Tabelul 57 face
sumarul tulburrilor cognitive din HIV1.
1. Afectarea neurocognitiv asimptomatic. Afectri neuropsihologice subclinice, care nu
impieteaz asupra funcionrii.
2. Tulburarea neurocognitiv uoar. Tulburrile neurocognitive asimptomatice i uoare apar
la 50% din bolnavii de SIDA. Prevalena crete pe msur ce boala progreseaz. Condiiile par s
fie stabile sau lent progresive. Elementele tipice includ dificulti de concentrare, ncetinire
subiectiv, fatigabilitate mintal, deficit subiectiv de memorie, ncetinirea performanelor motorii
simple i dificultile n rezolvarea problemelor i n raionamentele abstracte. Datele
neuropsihologice indic deficite subcorticale. Rata scderii CD4+ poate s fie legat de severitatea
deteriorrii cognitive. ncrctura viral a SNC poate s coreleze i ea cu severitatea. Rezultatele
electroencefalogramei (EEG) i imagistica cerebral sunt, de obicei, normale.
3. Demena. Anormalitile mai profunde includ hipomnezie sever, concentrare dificil, marcat
bradipsihie i probleme cu nelesul i cu gsirea cuvintelor. La testarea neuropsihologic sunt
prezente deficite majore, chiar i rezultatele MiniMental State Examination sunt uor anormale.
Demena poate s progreseze pn la apatie sever, confuzie i dizabilitate total. Constatrile
neurologice includ semne de eliberare a lobului frontal, hiperreflexie, incoordonare i slbiciune
motorie. Imagistica cerebral poate s reveleze atrofie cerebral i zone hipertransparente n
substana alb la tomografia computerizat (CT), precum i arii anormale de semnal intens la
RMN, pe lng anormalitile metabolice la tomografia cu emisie de pozitroni (PET) i la
tomografia computerizat cu emisie de foton unic (SPECT). EEG arat trasee lente. Examenul
49
LCR arat niveluri nalte ale 2microglobulinei i niveluri crescute ale neopterinei i acidului
quinolinic. Mrimea ncrcturii virale n LCR este legat de severitatea demenei. Examenul
neuropatologic arat celule gigante multinucleate, noduli microgliali, infiltraie perivascular i
demielinizare. Apariia demenei are semnificaie prognostic defavorabil, 5075% dintre bolnavi
decednd n decurs de ase luni. Incidena demenei a sczut substanial odat cu utilizarea terapiei
antivirale.
C. Sindroame psihiatrice
1. Delirium. Poate s rezulte din aceleai cauze diverse care produc i demena pacienilor cu
infecie HIV. Deliriumul este probabil subdiagnosticat.
2. Tulburri anxioase. Pacienii cu infecie HIV pot avea oricare din tulburrile anxioase, dar
deosebit de frecvente sunt tulburarea prin anxietate generalizat, tulburarea de stres posttraumatic
i tulburarea obsesivcompulsiv.
D. Tulburare de ajustare. Potrivit raportrilor din literatur, tulburarea de ajustare se ntlnete la
520% din bolnavii infectai cu HIV.
E. Tulburri depresive. Proporia de pacieni cu infecie HIV care, conform rapoartelor din
literatur, ndeplinesc criteriile de diagnostic pentru tulburri depresive variaz ntre 440%.
F. Abuzul de substane. Pacienii se pot simi tentai s uzeze regulat de droguri, n ncercarea de a
face fa depresiei sau anxietii.
G. Sinuciderea. Ideaia suicidar i tentativele de sinucidere sunt crescute la bolnavii cu infecie
HIV i SIDA. Factorii de risc pentru sinucidere sunt: existena unor prieteni care au decedat din
cauze legate de SIDA; aflarea recent a seropozitivitii HIV; probleme sociale dificile legate de
homosexualitate; suport social i financiar inadecvat i prezena demenei sau deliriumului i
abuzului de substane.
H. Sntosul ngrijorat (worried well). Persoane din grupuri la risc crescut care, dei sunt
seronegative i nu sunt bolnave, sunt anxioase sau au o obsesie n legtur cu contractarea virusului.
Simptomele pot s includ anxietate generalizat, atacuri de panic, tulburare obsesivcompulsiv
i hipocondriaz. Rezultatele negative repetate ale testului serologic pot si reasigure pe unii
bolnavi. La cei care nu pot fi reasigurai, poate avea indicaii terapia suportiv sau cea orientat spre
nelegere (insight).

VI. Tratament
A. Prevenia. Toate persoanele la risc pentru infecia cu HIV trebuie informate asupra practicilor de
sex sigur i asupra necesitii de a evita folosirea mpreun cu alii a acelor hipodermice
contaminate. Strategiile preventive sunt complicate de valorile societale complexe din jurul actelor
sexuale, orientrii sexuale, controlului naterilor i abuzului de substane.
1. Sexul sigur. O ntrebare frecvent la care medicii trebuie s fie pregtii s rspund este Ce
este sexul sigur i cel nesigur?. Pacienilor trebuie s li se recomande orientrile din Tabelul 58,
care trebuie respectate.

TABELUL 58 INDICAII PENTRU SEX SIGUR


Nu uitai: n prezent se consider nesigur orice activitate care permite un schimb de lichide
biologice de la o persoan la gura, anusul, vaginul, circulaia sanguin, tieturile sau leziunile
tegumentare ale unei alte persoane.

Practici ce constituie sex sigur


Masaj, mbriare, contacte corp la corp
Srut social uscat
Masturbaia
Realizarea unor fantezii sexuale (care nu includ nici o practic de sex nesigur)
Folosirea de vibratoare sau alte instrumente (cu condiia s nu fie de mprumut sau mprumutate
altora)

Practici sexuale de risc redus (aceste activiti nu sunt considerate complet sigure)
Srutul francez (umed) (n condiiei absenei leziunilor mucoasei bucale)
Masturbaia reciproc
Actul sexual vaginal i anal cu folosirea unui prezervativ (condom)
Sexul oral masculin (felaie), folosind un prezervativ
Sexul oral feminin (cunilingus), folosind o barier
Contactul extern cu sperma sau urina, cu condiia s nu existe leziuni pe tegumente

Practici de sex nesigur


Actul sexual vaginal sau anal fr prezervativ
Sperm, urin sau fecale n gur sau vagin
Sexul oral neprotejat (felaie sau cunilingus)
Contactul de orice fel cu sngele
50
Folosirea de mai mult de o singur persoan a instrumentelor sexuale sau acelor de sering.
Din Moffat B, Spiegel J, Parrish S, Helquist M. AIDS: A SelfCare Manual. Santa Monica, CA: IBS Press, 1987:125, cu permisiune.

TABELUL 5 AGENI ANTIRETROVIRALI


Denumirea generic Denumirea comercial Prescurtarea uzual
Inhibitori nucleozidici ai revers
transcriptazei Retrovir AZT sau ZDV
Zidovudin Videx ddI
Didanosin Hivid ddC
Zalcitabin Zerit d4T
Stavudin Epivir 3TC
Lamivudin Ziagen
Abacavir
Inhibitori nonnucleozidici ai revers Viramune
transcriptazei Rescriptor
Nevirapin Sustiva
Delavirdin
Efavirenz Invirase, Fortovase
Inhibitori ai proteazei Norvir
Saquinavir Crixivan
Ritonavir Viracept
Indinavir Agenerase
Nelfinavir
Amprenavir
Adaptat din Igor Grant, M.D., F.R.C.P. (C), i J. Hampton Atkinson, Jr., M.D.

2. Profilaxia postexpunere. Administrarea prompt a terapiei antiretrovirale dup expunerea la


HIV poate s reduc cu 80% probabilitatea apariiei infeciei. De obicei se recomand tratamentul
combinat cu zidovudin (Retrovir) i lamivudin (Epivir) timp de patru sptmni.
B. Farmacoterapia
1. Terapia antiretroviral (Tabelul 59). Scopul terapiei antiretrovirale este supresiunea
complet a virusului, dat fiind c ncrctura viral guverneaz rata scderii celulelor CD4.
Terapia combinat, cu ageni care acioneaz n puncte diferite ale transcripiei virale, a devenit
standard. Cele dou clase de ageni folosii sunt inhibitorii revers transcriptazei de tip nucleozidic
i nonnucleozidic i inhibitorii proteazei. Tratamentul se recomand atunci cnd nivelurile
plasmatice ale ARNului de HIV sunt mai mari dect 5000 pn la 10000 de cpii per mL,
indiferent de numrul celulelor CD4. Terapia tripl se recomand pentru a acoperi toate
genotipurile HIV posibil rezistente. Pentru eficacitate i pentru prevenirea apariiei rezistenei este
necesar respectarea strict a regimurilor terapeutice complexe. Combinaiile de medicamente se
folosesc n funcie de mecanismul de aciune i de interaciunile medicamentmedicament.
Indicaiile pentru schimbarea tratamentului includ creterea toxicitii ncrcturii virale,
neaderena [noncompliana, nerespectarea tratamentului] i intolerana medicaiei. Agenii
antiretrovirali se folosesc n asociere cu medicamente care previn sau trateaz complicaiile
asociate cu HIV pe care le produc diferitele infecii oportuniste. Terapia antiviral i profilaxia i
tratamentul agresiv al infeciilor oportuniste au crescut mult longevitatea i calitatea vieii
pacienilor infectai cu HIV.
2. Terapia antiretroviral a tulburrilor neurocognitive. Pentru tratamentul deteriorrii
neurocognitive asociate cu HIV se poate folosi monoterapia cu zidovudin n doze mari, n parte
din cauza bunei capaciti de trecere a barierei hematoencefalice. Stavudina (Zerit) i nevirapina
(Viramune) ating concentraii rezonabile n SNC. n pofida incapacitii lor de a trece bariera
hematoencefalic, n asociere cu ageni din generaii mai vechi cum ar fi zidovudina, inhibitorii
proteazei previn sau opresc progresiunea tulburrilor neurocognitive legate de HIV. Un procent
semnificativ de bolnavi se amelioreaz la testarea neuropsihologic i i amelioreaz paternul i
severitatea anormalitilor semnalului provenit de la substana alb la RMN, n decurs de dou
pn la trei luni de la nceperea terapiei.
3. Tratamentul medicamentos al sindroamelor psihiatrice asociate cu HIV. Sindroamele
psihiatrice asociate cu HIV trebuie tratate la fel ca la persoanele neinfectate cu HIV. La pacienii
cu boal mai avansat legat de HIV, trebuie folosite doze de medicament mai mici (doze iniiale
ntre o jumtate i un sfert din dozele iniiale obinuite), din cauza sensibilitii mai mari fa de
efectele secundare. Agitaia asociat cu delirium i demen sau psihoz poate fi tratat cu doze
mici de antipsihotice cu poten ridicat (de ex., 0,5 mg de haloperidol Haldol iniial) sau de
51
antagoniti ai serotonineidopaminei (de ex., 0,25 mg risperidon Risperdal iniial, 2,5 mg de
olanzapin Zyprexa iniial). Trebuie s se in seama de creterea riscului de delir anticolinergic,
convulsii i efecte secundare extrapiramidale la aceast populaie. Pacienii cu sindroame
neurocognitive pot s beneficieze de psihostimulante (de ex., 2,5 mg metilfenidat de dou ori pe
zi, cu creterea lent pn la 20 mg/zi). Depresia se poate trata, de asemenea, cu psihostimulante,
dac este necesar un rspuns rapid sau dac antidepresivele propriuzise nu sunt eficiente. Pentru
depresie se folosesc tipic inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (SSRI/ISRS) sau triciclicele
cu cea mai mic activitate anticolinergic posibil cum ar fi desipramina (Norpramin,
Pertofrane). n depresia major i n sindroamele fatigabilitateanergie pot fi eficiente injecii de
pn la 400 mg testosteron (DEPOTestosterone) la fiecare dou sptmni, timp de opt
sptmni. A fost efectiv, de asemenea, i terapia electroconvulsivant. Strile anxioase se
trateaz, n general, cu benzodiazepine cu semivia plasmatic scurt sau medie sau cu buspiron
(BuSpar). Strile maniacale se pot trata cu litiu sau cu anticonvulsivante stabilizatoare ale
dispoziiei. Se pare c anticonvulsivantele sunt mai bine tolerate dect litiul la aceast populaie.
Mania secundar zidovudinei a fost tratat cu succes cu litiu, pentru a face posibil continuarea
zidovudinei. Pe lng farmacoterapie, este necesar sprijin medical, de mediu i social.
4. Interaciunile medicamentelor psihotrope i antiretrovirale. Inhibitorii de proteaz sunt
metabolizai n primul rnd de izoenzima P450 3A (CYP 3A) a citocromului i, secundar, de
sistemul 2D6. Aceste ci metabolice sunt urmate i de multe medicamente psihotrope. Anticiparea
interaciunilor medicamentoase i monitorizarea pacienilor n privina evenimentelor adverse
emergente legate de tratament i, atunci cnd este posibil, controlul nivelurilor plasmatice ale
medicamentelor, constituie bun practic clinic. Toi inhibitorii proteazei cresc concentraiile
medicamentelor psihotrope atunci cnd calea major a metabolizrii acestora din urm este
sistemul CYP 3A. n cazul n care calea major de metabolizare a psihotropelor este 2D6, ca n
situaia SSRI i a triciclicelor, ritonavirul (Norvir) va inhiba specific metabolismul acestor
medicamente. Inhibitorii proteazei inhib specific metabolismul antidepresivelor, antipsihoticelor
i benzodiazepinelor. Ei pot s creasc concentraiile de Alprazolam (Xanax), midazolam
(Versed), triazolam (Halcion) i zolpidem (Ambien), putnd s fie necesar reducerea dozelor
pentru prevenirea suprasedrii. Sa raportat c inhibitorii proteazei cresc nivelurile bupropionului
(Wellbutrin), nefazodonului (Serzone) i fluoxetinei (Prozac) pn la niveluri toxice i cresc
nivelurile desipraminei cu 100% pn la 150%. n particular, zidovudina crete concentraiile
plasmatice ale antipsihoticelor. Ea poate, de asemenea, s creasc nivelurile metadonei
(Dolophine, Methadose) i meperidinei (Demerol). Carbamazepina (Tegretol) i fenobarbitalul
(Solfoton) reduc concentraiile plasmatice ale inhibitorilor proteazei. Sa raportat c nefazodonul
i fluoxetina descresc metabolismul inhibitorilor de proteaz, cu creterea efectelor adverse ale
inhibitorilor proteazei. Tabelul 510 prezint efectele secundare ale terapiei medicamentoase a
HIV.

TABELUL 510 EFECTELE SECUNDARE NEUROPSIHIATRICE ALE MEDICAMENTELOR ANTIHIV


Agentul Efectele
Medicaia antiinfecioas
Aciclovir Dispoziie depresiv, agitaie, halucinaii auditive i vizuale,
depersonalizare, plns, confuzie, hiperestezie, hiperacuzie, insomnie, inseria
gndurilor, cefalee
AmfotericinB Delirium
Cefalosporine Confuzie, dezorientare, paranoia
Cicloserin Anxietate, confuzie, depresie, dezorientare, halucinaii, paranoia,
pierderea poftei de mncare, astenie
Dapson Agitaie, halucinaii, insomnie
Didanosin Manie
Etambutol Cefalee, ameeal, confuzie, tulburri de vedere
Etionamid Depresie, somnolen, halucinaii, nevrit
5flucitozin Delirium, cefalee, fotosensibilitate
Indinavir Insomnie
Izoniazid Depresie, agitaie, halucinaii, paranoia
Ketoconazol Ameeal, cefalee, fotosensibilitate
Lamivudin Posibil dispoziie depresiv
Metronidazol Depresie, agitaie, delirium, convulsii
Nelfinavir Anxietate, posibil dispoziie depresiv, insomnie
Pentamidin Delirium, halucinaii
Rifampin Cefalee, astenie, pierderea poftei de mncare
Ritonavir Agitaie, anxietate, confuzie, halucinaii, posibil dispoziie depresiv
Saquinavir Anxietate, iritabilitate, halucinaii
Sulfonamide Cefalee, nevrite, insomnie, pierderea poftei de mncare, fotosensibilitate
Tiabendazol Halucinaii
52
Trimetoprimsulfametoxazol Delirium, mutism, depresie, pierderea poftei de mncare, insomnie,
apatie, cefalee, nevrit
Zalcitabin Agitaie, anxietate, manie, halucinaii
Zidovudin Dispoziie depresiv, agitaie, cefalee, mialgii, insomnie, manie
Antineoplazice
Metotrexat Delirium
Procarbazin Manie
Vinblastin Ataxie, cefalee, halucinaii, nevrit
Vincristin Depresie, pierderea poftei de mncare, cefalee, nevrit
Alfa interferon Depresie, slbiciune, stri anergoapatice
Altele
Amantadin Halucinaii vizuale
Antidepresive triciclice Somnolen, manie, delirium, insomnie
Barbiturice Excitaie, hiperactivitate, halucinaii, depresie
Benzodiazepine Delirium, somnolen, amnezie, excitaie
Corticosteroizi Confuzie, depresie, halucinaii, manie, paranoia
Fenitoin Confuzie, delirirum, euforie
Meperidin Delirium
Metoclopramid Depresie, manie
Morfin Delirium, agitaie
Tabel de Igor Grant, M.D., F.R.C.P. (C), i J. Hampton Atkinson, Jr., M.D.

C. Psihoterapia. Att psihoterapia individual ct i cea de grup au un rol important n ajutarea


bolnavilor s fac fa problemelor legate de blamarea de sine, stima de sine i posibila moarte. Muli
bolnavi infectai cu HIV se consider pedepsii pentru stilul lor deviant de via. Trebuie explorate
deciziile de sntate dificile care revin bolnavului, de ex., dac s participe sau nu la un trial
medicamentos experimental, precum i chestiunile legate de asistena strii terminale i de folosirea,
sau nefolosirea, sistemele externe de suport vital. Pe lng toate acestea, toate persoanele infectate
trebuie instruite n privina practicilor sexuale sigure. Adesea este justificat implicarea soului/soiei
sau a altui partener sexual al bolnavului. Tratamentul persoanelor homosexuale sau bisexuale bolnave
de SIDA implic adesea ajutarea bolnavilor s i abordeze familiile i s fac fa posibilelor
probleme de rejecie, vinovie i mnie. Temele practice implic serviciul, drepturile legate de
asigurarea medical, asigurarea de via, planurile legate de carier, ntlnirile [dating] i activitatea
sexual, precum i relaiile cu familia i prietenii.
Apariia inhibitorilor de proteaz i speranele de descoperire a vindecrii au adus cu sine noi sarcini
terapeutice, cum ar fi lucrul cu ateptrile nerealiste, frica de eecul tratamentului i mnia legat de
nonrspunsul la regimuri terapeutice care au dat rezultate la alii. Posibilitatea de a evita moartea din
cauza SIDA aa numita agend a celei de a doua viei a creat noi provocri att pentru pacieni,
ct i pentru aceia care i ngrijesc.

Pentru o discuie mai amnunit a subiectului acestui capitol vezi: Neuropsychiatric Aspects of HIV Infection and AIDS, Sec 2.8, p 308, n CTP/VII

6. Tulburri legate de alcool

I. Introducere general
Alcoolul este substana de abuz cea mai larg disponibil i cea mai acceptabil cultural. ntrun
anumit moment al vieii consum alcool 90% din oamenii din majoritatea societilor vestice iar
problemele legate de alcool apar la aproximativ 30% din butori. Prevalena ridicat a abuzului i
dependenei de alcool face ca evaluarea uzului de alcool s fie o parte esenial a oricrei evaluri
psihiatrice sau medicale. Aproape orice problem clinic cu care se prezent bolnavul poate s fie
legat de efectele abuzului, dependenei, intoxicaiei sau sevrajului alcoolic. Definiia alcoolismului
se refer la dovezi de afectri repetate datorate alcoolului, n domenii multiple ale funcionrii, n
pofida crora persoana respectiv revine la consumul de buturi alcoolice. Cu toate c alcoolismul nu
descrie o tulburare mintal specific, tulburrile asociate cu alcoolismul se pot clasifica, n general, n
trei grupe: (1) tulburri legate de efectele directe ale alcoolului asupra creierului (incluznd
intoxicaia, sevrajul, deliriumul de sevraj i halucinoza alcoolic); (2) tulburri legate de
comportamentul care se asociaz cu alcoolul (abuzul i dependena de alcool); i (3) tulburri cu
efecte persistente (incluznd tulburarea amnestic persistent, demena, encefalopatia Wernicke i
sindromul Korsakoff, induse de alcool). Tabelul 61 prezint toate tulburrile DSMIVTR legate de
alcool.

II. Dependena i abuzul de alcool


A. Definiii. Dependena de alcool este un patern de uz excesiv al alcoolului, definit n DSMIV
TR prin prezena a trei sau mai multe arii majore de afectare legate de alcool, aprnd ntro aceeai
perioad de 12 luni. Aceste arii includ lolerana sau sevrajul, folosirea unui timp ndelungat pentru
53
uzul substanei, reluarea uzului n pofida consecinelor somatice sau psihologice adverse i
ncercrile repetate lipsite de succes de a controla aportul de alcool. Abuzul de alcool se
diagnosticheaz atunci cnd alcoolul este utilizat n situaii primejdioase din punct de vedere fizic
(de ex., ofatul). Abuzul de alcool difer de dependena de alcool prin aceea c nu include toleran
i sevraj sau patern de uz compulsiv; n schimb, pentru abuz sunt definitorii consecinele negative
ale utilizrii repetate. Abuzul de alcool poate s evolueze ctre dependena de alcool iar paternurile
maladaptative de consum de alcool pot s includ uzul masiv continuu, intoxicarea [inebrierea] de
weekend sau seriile de consum (binges) intercalate cu perioade de abstinen.
B. Farmacologie
1. Farmacocinetic. Alcoolul se absoarbe bine din tractul gastrointestinal, n special din
intestinul subire. Este rapid absorbit, foarte solubil n ap i se distribuie n ntregul corp. Vrful
concentraiei n snge se atinge n 30 pn la 90 de minute. Consumul rapid de alcool i consumul
pe stomacul gol cresc absorbia i descresc timpul pn la atingerea vrfului alcoolemiei.
Creterile rapide ale alcoolemiei coreleaz cu gradul intoxicrii. Intoxicaia este mai pronunat
atunci cnd concentraiile n snge cresc dect atunci cnd scad. Alcoolul este metabolizat n
proporie de 90% prin oxidare hepatic; restul de 10% se excret nemodificat prin rinichi i
plmni. Alcool dehidrogenaza transform alcoolul n aldehid acetic, iar aceasta este
transformat n acid acetic de ctre aldehid dehidrogenaz. Organismul metabolizeaz n jur de 15
mL de alcool absolut pe or, ceea ce echivaleaz aproximativ cu o butur [un drink, o porie]
de mrime moderat (12 grame de etanol adic coninutul de alcool din aprox. 350 mL de bere1,
120 mL de vin sau 3045 mL de butur distilat de cel mult 40). Pacienii care folosesc alcoolul
n mod excesiv au enzime hiperactivate [reglate n sus], care metabolizeaz alcoolul mai repede.
2. Neurofarmacologie. Alcoolul este un deprimant care produce somnolen i activitate
neuronal descrescut. El poate fi clasificat alturi de celelalte sedativeanxiolitice, cum ar fi
benzodiazepinele, barbituricele i carbamaii. Aceti ageni dein toleran ncruciat cu alcoolul
i au potenial letal n supradoz, n special atunci cnd sunt luai mpreun cu alte medicamente
deprimante. Potrivit diferitelor teorii cu privire la mecanismul de aciune al alcoolului la nivelul
creierului, etanolul afecteaz fluiditatea membranei celulare, centrii plcerii a cror activitate este
mediat de dopamin, complexele receptoare benzodiazepinice, receptorii ionofori cu poart
[control] de glutamat, care leag NmetilDaspartatul (NMDA), precum i producerea de
alcaloizi de tip opioid.
C. Epidemiologie. Vezi Tabelul 62.
D. Etiologie. Datele care susin influenele genetice n cadrul alcoolismului includ urmtoarele: (1)
Membrii apropiai ai familiei au un risc de patru ori mai mare; (2) gemenii identici ai persoanelor
alcoolice sunt expui unui risc mai mare dect gemenii fraterni; i (3) copiii persoanelor alcoolice
adoptai n afara familiei sunt expui unui risc de patru ori mai mare. Asocierea familial este cea
mai intens pentru fiii tailor dependeni de alcool. Susceptibilitatea fa de alcool i fa de efectele
acestuia prezint diferene etnice i culturale. De exemplu, muli asiatici manifest efecte toxice
acute (de ex., intoxicaie, facies congestionat, ameeal, cefalee) dup ce consum doar cantiti
minime de alcool. Unele grupuri etnice, cum ar fi evreii i asiaticii, au rate mai reduse ale
dependenei de alcool, n timp ce altele, cum ar fi americanii nativi [indienii americani], inuiii
[eschimoii] i unele grupuri de brbai hispanici, au rate ridicate. Aceste constatri au condus la o
teorie genetic a alcoolismului, dar cauza lor cert rmne necunoscut.

TABELUL 61 TULBURRILE DSMIVTR LEGATE DE ALCOOL


Tulburri prin uz de alcool
Dependena de alcool
Abuzul de alcool
Tulburri induse de alcool
Intoxicaie alcoolic
Sevraj alcoolic
Specificai dac este cazul:
Cu tulburri perceptuale
Delirium de intoxicaie alcoolic
Delirium de sevraj alcoolic
Demen persistent indus de alcool
Tulburare amnestic persistent indus de alcool
Tulburare psihotic indus de alcool, cu deliruri
Specificai dac este cazul:
Cu debut n cursul intoxicaiei
Cu debut n cursul sevrajului
Tulburare psihotic indus de alcool, cu halucinaii
Specificai dac este cazul:

1
Berea din SUA are, de cele mai multe ori, tria de 3,6; berea european are 56 sau chiar mai mult.
54
Cu debut n cursul intoxicaiei
Cu debut n cursul sevrajului
Tulburare a dispoziiei, indus de alcool
Specificai dac este cazul:
Cu debut n cursul intoxicaiei
Cu debut n cursul sevrajului
Tulburare anxioas indus de alcool
Specificai dac este cazul:
Cu debut n cursul intoxicaiei
Cu debut n cursul sevrajului
Disfuncie sexual indus de alcool
Specificai dac este cazul:
Cu debut n cursul intoxicaiei
Tulburare a somnului indus de alcool
Specificai dac este cazul:
Cu debut n cursul intoxicaiei
Cu debut n cursul sevrajului
Tulburare legat de alcool nespecificat n alt mod.
Din American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4 th ed. Washington, DC: American
Psychiatric Association. Copyright 2000, cu permisiune.

TABELUL 62 EPIDEMIOLOGIA ALCOOLULUI


Condiia Populaia (%)
A but cel puin o dat 90
Bea n prezent 6070
Probleme temporare 40+
Abuza Brbai: 10+
Femei: 5+
Dependena Brbai: 10
Femei: 35
a
2030% din pacienii psihiatrici. Tabel dup Marc A. Schukitt, M.D.

E. Comorbiditate. Efectul sedativ i disponibilitatea larg fac din alcool substana cea mai frecvent
folosit mpotriva anxietii, depresiei, insomniei. Cu toate acestea, utilizarea ndelungat poate s
cauzeze depresie, iar sevrajul la persoanele dependente poate s cauzeze anxietate. Evaluarea
corect a pacienilor depresivi sau anxioi care beau mult poate s necesite examinarea i
reevaluarea dup o perioad de abstinen cu durat de pn la cteva sptmni. Muli bolnavi
psihotici se autotrateaz cu alcool atunci cnd medicaiile prescrise nu reduc suficient simptomele
psihotice sau atunci cnd nu sunt disponibile medicamente de prescripie. La bolnavii bipolari,
utilizarea intens a alcoolului duce adesea la un episod maniacal. Dintre bolnavii cu tulburri de
personalitate, cei cu personalitate antisocial au o probabilitate deosebit de a manifesta paternuri
ndelungate de dependen de alcool. Abuzul de alcool este frecvent la persoanele cu tulburri prin
abuz de alte substane, iar corelaia dintre dependena de alcool i dependena de nicotin este
deosebit de mare.
F. Diagnostic, semne i simptome
1. Dependena de alcool. Vezi Tabelul 63. Tolerana este fenomenul acelor butori care, cu
timpul, au nevoie de cantiti mai mari de alcool pentru a obine acelai efect. Dezvoltarea
toleranei, n special a celei marcate, indic de obicei dependen. Tolerana mai uoar fa de
alcool este frecvent, dar tolerana sever, ca aceea care este posibil n cazul opioidelor i
barbituricelor, este rar. Tolerana variaz mult de la o persoan la alta. Dependena poate s
devin vizibil la pacientul tolerant atunci cnd acesta este nevoit s nceteze butul i apar
simptome de sevraj. Evoluia clinic a dependenei de alcool este prezentat n Tabelul 64.
2. Abuzul de alcool. Vezi Tabelul 65.
3. Evaluarea. Evaluarea corespunztoare a utilizatorului de alcool necesit o anumit suspiciune
din partea evaluatorului. n general, atunci cnd sunt ntrebai, majoritatea oamenilor minimizeaz
cantitatea de alcool pe care spun c o consum. Atunci cnd examinatorul obine istoricul gradului
de utilizare a alcoolului, poate fi util s formuleze ntrebrile ntrun mod care s creasc
probabilitatea obinerii unor rspunsuri pozitive. De exemplu, ntrebai Ct de mult butur
consumai?, nu Suntei butor? Alte ntrebri care pot s ofere indicii importante includ
frecvena cu care pacientul bea dimineaa, frecvena cu care are blackouturi1 (amnezii ale
perioadei de intoxicare) i frecvena cu care prietenii sau rudele iau spus pacientului s bea mai
puin. Trebuie cutate ntotdeauna semnele subtile ale abuzului de alcool i trebuie puse
ntotdeauna ntrebri i despre uzul altor substane. Constatrile somatice pot s includ eritemul

1
Blackout= pierdere temporar a memoriei sau contienei.
55
palmar, contracturile Dupuytren i teleangiectaziile. Pacientul pare s fie predispus la accidente?
(traumatisme craniene, fracturi costale, accidente cu vehicule motorizate)? Ia parte adesea la
bti? Lipsete frecvent de la lucru? Are probleme sociale sau familiale? Investigaiile de laborator
pot s fie utile. Pacienii pot s aib anemie macrocitar, secundar deficienelor nutriionale.
Enzimele hepatice serice i glutamil transferaza (GGT) pot s fie crescute. Creterea enzimelor
hepatice poate s fie folosit i ca marker al relurii butului de ctre un pacient pn atunci
abstinent (Tabelul 66).

TABELUL 6.3 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU DEPENDENA DE ALCOOL SAU DE


ALTE SUBSTANE
Patern maladaptativ de uz al substanei, conducnd la degradare [impairment] sau suferin
semnificative clinic, aa cum se manifest prin trei (sau mai multe) din urmtoarele, aprute n orice
moment al unei aceleiai perioade de 12 luni:
(1) toleran, manifestat prin oricare din urmtoarele:
(a) nevoia de cantiti marcat crescute ale substanei pentru a realiza intoxicarea sau efectul dorit
(b) efect marcat mai redus la continuarea uzului aceleiai cantiti de substan
(2) sevraj, manifestat prin oricare din urmtoarele:
(a) sindromul de sevraj caracteristic al substanei (vezi Criteriile A i B ale seturilor de criterii de
Sevraj de la substanele specifice)
(b) pentru reducerea sau evitarea simptomelor de sevraj este luat aceeai substan (sau alta
legat ndeaproape de ea)
(3) substana este luat adesea n cantiti mai mari sau pe o perioad mai lung de timp dect sa
intenionat
(4) exist dorina persistent sau eforturi lipsite de succes de a reduce sau controla uzul substanei
(5) se cheltuiete mult timp cu activiti necesare pentru obinerea substanei (de ex., mersul la mai
muli medici sau deplasarea cu maina la distane mari), pentru uzul substanei (de ex., fumatul o
igar de la alta) sau pentru recuperarea dup efectele acesteia
(6) activiti sociale, ocupaionale sau recreaionale importante au fost abandonate sau reduse din
cauza uzului substanei
(7) uzul substanei este continuat n ciuda cunoaterii faptului de a avea o problem fizic sau
psihologic persistent sau recurent care probabil c a fost cauzat sau exacerbat de substana n
cauz (de ex., uzul curent al cocainei, n pofida recunoaterii depresiei induse de cocain sau
continuarea butului n pofida recunoaterii agravrii unui ulcer de ctre consumul de alcool)
Specificai dac este cazul:
Cu dependen fiziologic: dovezi de toleran sau sevraj (sunt prezeni itemii 1 sau 2)
Fr dependen fiziologic: fr dovezi de toleran sau sevraj (nu sunt prezeni itemii 1 sau 2).
Din American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4 th ed. Washington, DC: American
Psychiatric Association. Copyright 2000, cu permisiune.

TABELUL 64 EVOLUIA CLINIC A DEPENDENEI DE ALCOOL


Vrsta la care a but prima oara 1315 ani
Vrsta la care sa mbtat prima oara 1517 ani
Vrsta la care a aprut prima problema 1622 ani
Vrsta la debutul dependenei 2540 ani
Vrsta la deces 60 ani
Evoluie fluctuant a abinerii, a controlului
temporar, a problemelor datorate alcoolului
Remisiuni spontane n 20% din cazuri.
a
La fel ca n populaia general. Tabel dup Marc A. Schukitt, M.D.

TABELUL 65 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU ABUZ DE ALCOOL SAU SUBSTAN


A. Patern maladaptativ de uz de substan care duce la degradare sau suferin semnificativ clinic,
manifestate prin unul (sau mai multe) din urmtoarele, aprnd ntro perioad de 12 luni:
(1) uz recurent al substanei, rezultnd n nendeplinirea unor obligaii de rol majore la munc,
coal sau acas (de ex., absene repetate sau performan necorespunztoare la munc, rezultnd
din uzul substanei; absene legate de substan, eliminri sau exmatriculare din coal; neglijarea
copiilor sau a gospodriei)
(2) uz recurent al substanei n situaii n care este aceasta este primejdioas fizic (de ex.,
conducerea automobilului sau lucrul cu o mainrie/echipament atunci cnd persoana este afectat
de uzul substanei)
(3) probleme legale recurente legate de substan (de ex., arestri pentru tulburarea linitii publice1,
1
n orig. disorderly conduct.
56
n legtur cu substana
(4) continuarea uzului substanei n pofida unor problmele sociale sau interpersonale recurente,
cauzate sau exacerbate de efectele substanei (de ex., certuri cu soul/soia n legtur cu
consecinele intoxicrii, bti)
B. Simptomele nu au ndeplinit niciodat criteriile de dependen de substan pentru clasa respectiv
de substane.
Din American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4 th ed. Washington, DC: American
Psychiatric Association. Copyright 2000, cu permisiune.

TABELUL 66 MARKERI DE STARE AI CONSUMULUI MASIV DE ALCOOL, UTILI N SCREENINGUL


ALCOOLISMULUI
Testul Domeniul relevant al rezultatelor
glutamil transferaz (GGT) >30 U/L
Transferina deficitar n hidrai de carbon (CDT) >20 mg/L
Volumul globular [corpuscular] mediu (MCV) >91 m3
Acidul uric >6,4 mg/dL la brbai
>5,0 mg/dL la femei
Aspartat aminotransferaza (AST) >45 UI/L
Alanin aminotransferaza (ALT) >45 UI/L
Trigliceridele >160 mg/dL
Adaptat dup Marc A. Schukitt, M.D.

G. Tratament. Scopul tratamentului este meninerea prelungit a abstinenei totale. Recderile sunt
frecvente. Tratamentul iniial necesit dezintoxicarea (detoxifierea), n spital dac este necesar, i
tratamentul oricror simptome de sevraj. Tulburrile mintale coexistente trebuie tratate atunci cnd
pacientul este abstinent.
1. nelegerea bolii. Este o necesitate critic, dar adeseori este greu de realizat. Pacientul trebuie
s accepte c are o problem cu butura. nainte ca pacientul s coopereze i s caute tratamentul,
poate s fie necesar depirea unei intense defense de negare. Adeseori, acest lucru necesit
colaborare din partea familiei, prietenilor, conducerii de la locul de munc etc. Se poate s fie
necesar ca bolnavul s fie confruntat cu perspectiva pierderii poteniale a carierei, familiei i
sntii dac mai continu s bea. Psihoterapia individual a fost folosit, dar terapia de grup este
mai eficient. Terapia de grup poate, de asemenea, s fie mai acceptabil pentru muli bolnavi care
percep dependena de alcool ca pe problem social, i nu ca pe o problem psihiatric personal.
2. Alcoolicii Anonimi (AA) i AlAnon. Organizaiile de suport, cum ar fi AA (pentru bolnavi) i
AlAnon (pentru familiile bolnavilor) pot s fie eficiente n meninerea abstinenei i n ajutarea
familiei. AA pune accentul pe incapacitatea membrului AA de a face fa de unul singur adiciei
fa de alcool i ncurajeaz dependena de grup n privina sprijinului; de asemenea, AA folosete
multe tehnici ale terapiei de grup.
3. Interveniile psihosociale. Adesea sunt necesare i foarte eficiente. Terapia familial trebuie s
se focalizeze asupra descrierii efectelor pe care le are consumul de alcool al pacientului asupra
restului membrilor familiei. Bolnavii trebuie forai s renune s mai perceap butul ca pe un
drept al lor i s recunoasc efectele detrimentale asupra familiei.
4. Psihofarmacoterapia
a. Disulfiram (Antabuse1). Dac pacientul dorete abstinen armat, se poate folosi o doz
zilnic de 25 pn la 500 mg de disulfiram. Bolnavii care iau disulfiram fac o reacie extrem de
neplcut atunci cnd ingereaz chiar i numai mici cantiti de alcool. Reacia, cauzat de
acumularea aldehidei acetice prin inhibarea aldehid dehidrogenazei, include congestie
eritematoas, cefalee, pulsaii cefalice i toracice, dispnee, hiperventilare, tahicardie,
hipotensiune, transpiraii, anxietate, slbiciune i confuzie. Chiar dac rar, pot s apar
complicaii cu caracter vital. Din cauza riscului de reacie letal, bolnavii cu antecedente de boli
cardiace, tromboz cerebral, diabet i alte cteva condiii nu trebuie s ia disulfiram.
Disulfiramul nu este util dect temporar, pentru a ajuta la constituirea unui patern de abstinen
pe termen lung i pentru a modifica mecanismele vechi de a face fa, legate de alcool.
b. Naltrexona (ReVia). Acest agent descrete dorina [pofta craving] de alcool, probabil
prin blocarea eliberrii de opioizi endogeni, prin aceasta ajutnd pacientul s ating scopul de a
fi abstinent prin prevenirea recderilor i descreterea consumului de alcool. La cei mai muli
bolnavi se recomand o doz de 50 mg, o dat pe zi.
c. Ali ageni. Acamprosatul (Campral) n doze de 2.000 mg/zi, ca parte a unui program
terapeutic cuprinztor, crete ratele abstinenei. Afecteaz sistemele GABA (acid
aminobutiric) sau NMDA. Medicamentul nu este nc disponibil n SUA. n tratamentul
alcoolismului poate s fie util i buspirona.

1
n Romnia Antalcol (cu un singur o...).
57
5. Dup recuperare. Majoritatea experilor recomand ca pacientul dependent de alcool care a
recuperat s pstreze abstinena ntreaga via i descurajeaz ncercrile pacienilor recuperai de
a nva s bea normal. (Una din dogmele AA este Primul pahar este acela care te face s te
mbei).
H. Complicaiile medicale. Alcoolul este toxic fa de numeroase sisteme de organe. Complicaiile
abuzului i dependenei cronice de alcool (sau a deficienelor nutriionale asociate) sunt prezentate
n Tabelul 67. Uzul alcoolului n cursul sarcinii este toxic pentru ft i, pe lng sindromul alcoolic
fetal, poate s cauzeze defecte congenitale.

III. Intoxicaia cu alcool


A. Definiie. Intoxicaia cu alcool, denumit i beie simpl, este ingestia recent a unei cantiti de
alcool suficiente pentru a produce modificri comportamentale maladaptative acute.
B. Diagnostic, semne i simptome. n timp ce intoxicaia uoar poate s produc o persoan
relaxat, vorbrea, euforic sau dezinhibat, intoxicaia sever duce adesea, printre altele, la
modificri mai maladaptative, cum ar fi agresivitatea, iritabilitatea, labilitatea dispoziiei, alterarea
judecii i degradarea funcionrii sociale sau de munc.
Persoanele respective manifest cel puin unul din urmtoarele: vorbire neclar [caracteristic
ebrioas], incoordonare, mers instabil, nistagmus, tulburare a memoriei, stupor i fa congestionat.
Intoxicaia sever poate s duc la comportament retras, lentoare psihomotorie, blackouturi i, n
cele din urm, obnubilare, com i deces. Complicaiile frecvente ale intoxicaiei cu alcool includ
accidentele de circulaie, traumatismele craniene, fracturile costale, actele infracionale, omuciderea,
sinuciderea. Concentraiile alcoolului n snge i efectele care le corespund sunt reprezentate n
Tabelul 68.
1. Evaluarea. Trebuie s se efectueze o evaluare medical complet; se va lua n considerare
posibilitatea unui hematom subdural sau a unei infecii concurente. Se vor evalua ntotdeauna i
posibilele intoxicaii cu alte substane. Alcoolul este folosit frecvent n asociere cu alte deprimante
ale SNC, cum ar fi benzodiazepinele i barbituricele. Efectele de deprimare a SNC ale
combinaiilor de acest fel pot s fie sinergice i potenial letale.
Examinarea corespunztoare a strii mintale a bolnavului i diagnosticul tulburrilor mintale
concurente necesit de obicei reevaluarea dup ce pacientul nu mai este intoxicat, pentru c
intoxicaia alcoolic poate s cauzeze acut aproape orice simptom psihiatric. Alcoolemia este
rareori important n evaluarea clinic (cu excepia certificrii intoxicaiei din punct de vedere
legal), din cauz c tolerana variaz1.
2. Intoxicaia alcoolic idiosincratic. Comportament maladaptativ (adesea agresiv sau violent)
dup ingestia unei mici cantiti de alcool, care nu ar cauza intoxicaie la majoritatea oamenilor
(intoxicaie patologic). Rar i controversat. Comportamentul trebuie s fie atipic pentru
persoana respectiv atunci cnd nu a but. Persoanele cu leziuni cerebrale pot fi mai susceptibile
la intoxicaia alcoolic idiosincratic.
Tolerana. Este fenomenul prin care butorul necesit, cu timpul, cantiti mai mari de alcool
pentru a obine acelai efect. Dezvoltarea toleranei, n special a toleranei marcate, indic de
obicei dependen. Un anumit grad puin intens de toleran fa de alcool este obinuit, dar
tolerana sever, de intensitatea celei posibile fa de opioide i barbiturice, este rar. Tolerana
variaz mult de la o persoan la alta. Se poate ca dependena si devin cunoscut pacientului
tolerant doar atunci cnd acesta este forat si ntrerup aportul de etanol i dezvolt simptome
de sevraj.
C. Tratament
1. De obicei numai suportiv.
2. Se pot administra nutrieni (n special tiamin, vitamin B12, folat).
3. Poate s fie necesar observaia pentru sesizarea complicaiilor (de ex., combativitate, com,
traumatism cranian, cderi).
D. Blackouturile. Perioade de intoxicare n cursul crora pacientul manifest amnezie anterograd
complet i pare s fie fie n stare de veghe i alert. Ocazional pot s dureze zile, n cursul crora
persoana intoxicat efectueaz sarcini complexe, cum ar fi cltorii la distane mari, fr nici o
rememorare ulterioar. Persoanele cu leziuni cerebrale pot fi mai susceptibile la blackouturi.

IV. Tulburarea psihotic indus de alcool, cu halucinaii (cunoscut anterior ca halucinoza


alcoolic)
Halucinaii vii, persistente (adesea vizuale i auditive), fr delirium, care urmeaz (de obicei n
decurs de dou zile) unei descreteri a consumului de alcool de ctre o persoan dependent de alcool.
Poate s persiste i s progreseze ctre o form mai cronic, asemntoare clinic cu schizofrenia. Este
rar. Raportul brbai:femei este de 4:1. Condiia necesit, de obicei, cel puin zece ani de dependen
de alcool. Dac pacientul este agitat, tratamentele posibile includ benzodiazepine (de ex., 1 pn la 2
mg de lorazepam Ativan oral sau intramuscular, 5 pn la 10 mg de diazepam Valium) sau doze

1
Att inter ct i, uneori, intraindividual.
58
mici de antipsihotic cu poten ridicat (de ex., 2 pn la 5 mg de haloperidol Haldol oral sau
intramuscular la fiecare 4 pn la 6 ore, dup cum este necesar).

TABELUL 67 COMPLICAII NEUROLOGICE I MEDICALE ALE UZULUI DE ALCOOL


Intoxicaia alcoolic
Intoxicaia acut
Intoxicaia patologic (atipic, complicat, neobinuit)
Blackouturi
Sindroame de sevraj alcoolic
Tremor generalizat1
Halucinoz alcoolic (orori, groaz)
Convulsii de sevraj (convulsiile romului)
Delirium tremens (tremurturi)
Boli nutriionale ale sistemului nevros, secundare abuzului de alcool
Sindrom WernickeKorsakoff
Degenerescen cerebelar
Neuropatie periferic
Neuropatie optic (ambliopia tutunalcool)
Pelagr
Boli alcoolice cu patogenez incert
Mielinoliza central pontin
Boala MarchiafavaBignami
Sindromul alcoolic fetal
Miopatie
Demena alcoolic (?)
Atrofia cerebral alcoolic
Boli sistemice datorate alcoolului, cu complicaii neurologice secundare
Boli hepatice
Encefalopatie hepatic
Degenerescen hepatocerebral cronic dobndit (nonWilson)
Boli gastrointestinale
Sindroame de malabsorbie
Sindroame postgastrectomie
Posibil encefalopatie pancreatic
Boli cardiovasculare
Cardiomiopatie cu potenial de embolii cardiogene i de boal cerebrovascular
Aritmii i TA anormal, conducnd la boal cerebrovascular
Tulburri hematologice
Anemie, leucopenie, trombocitopenie (poate s duc la boal cerebrovascular)
Boli infecioase, n special meningit (n special pneumococice i meningococice)
Hipotermie i hipertermie
Depresiunea respiratorie i hipoxia asociat
Encefalopatii toxice (cu alcool i alte substane)
Dezechilibre hidroelectrolitice care duc la stri confuzive acute i, rar, la semne i simptome
neurologice de focar
Hipoglicemie
Hiperglicemie
Hiponatriemie
Hipocalcemie
Hipomagneziemie
Hipofosfatemie
Inciden crescut a traumatismelor
Hematoame epidurale, subdurale i intracerebrale
Leziuni ale mduvei spinrii
Tulburri convulsive [comiiale] posttraumatice
Neuropatii compresive i leziuni ale plexului brahial (paraliziile de smbt seara)
Hidrocefalie posttraumatic simptomatic (hidrocefalie cu presiune normal)
Leziuni de zdrobire muscular i sindroame de compartiment.
Retiprit dup Rubino FA. Neurologic complications of alcoholism. Psychiatr Clin North Am 1992;
15:361, cu permisiune.

1
Major, grosier, neintenional, incontrolabil, puin sau de loc contientizat n repaos; dac bolnavului i se cere s scoat
limba, se poate constata c, n cazurile severe, tremorul afecteaz i limba (ceea ce nu se ntlnete n alte afeciuni; n
diskinezia tardiv, eventualele micri involuntare ale limbii nu au caracterul unui tremor).
59
TABELUL 68
DETERIORAREA PROBABIL LA DIFERITE ALCOOLEMII
Nivelul de alcool n snge Afectarea probabil
2030 mg/dL Performan motorie ncetinit i abilitate de gndire
3080 mg/dL descrescut
80200 mg/dL Creteri ale problemelor motorii i cognitive
Creteri ale incoordonrii i erorilor de judecat
Labilitate a dispoziiei
200300 mg/dL Deteriorare a cogniiei
>300 mg/dL Nistagmus, vorbire ebrioas marcat i blackouturi
alcoolice
Semne vitale alterate i posibil deces.
Tabel dup Marc A. Schukitt, M.D.

V. Sevrajul1 alcoolic
ncepe de obicei n decurs de cteva ore de la ncetarea sau reducerea consumului masiv (cel puin
zile) de alcool. Trebuie s fie prezente cel puin dou din urmtoarele: hiperactivitate autonom2,
tremor al minilor, insomnie, grea sau vrsturi, iluzii sau halucinaii tranzitorii, anxietate, convulsii
grand mal, agitaie psihomotorie. Poate s apar cu tulburri de percepie (de ex., halucinaii) i
testare intact a realitii.

VI. Delirium de sevraj alcoolic (delirium tremens, DT)


De regul apare numai dup ncetarea sau reducerea recent a aportului etilic masiv, sever, la
pacieni cu teren medical i cu lung istoric de dependen. Este mai puin frecvent dect sevrajul
alcoolic necomplicat. Apare la 13% din bolnavii dependeni de alcool.

A. Diagnostic, semne i simptome


1. Delirium.
2. Marcat hiperactivitate autonom (vegetativ) tahicardie, transpiraii, febr, anxietate sau
insomnie.
3. Elemente asociate halucinaii vii, ca pot fi vizuale, tactile sau olfactive; deliruri; agitaie;
tremor; febr; i convulsii (dac apar crize convulsive, ele se manifest ntotdeauna naintea
deliriumului).
4. Elemente tipice deliruri paranoide, halucinaii vizuale de insecte sau animale mici i
halucinaii tactile.

B. Investigarea medical
1. Anamnez i examen complet al strii somatice.
2. Investigaii de laborator hemoleucogram complet, electrolii, incluznd calciul i
magneziul, setul de chimie sanguin, testele funciei hepatice, bilirubinemie, uree [azotul sanguin
ureic BUN], creatininemie, glicemia jeun, timpul de protrombin, albuminemie, proteinemie
total, antigenul de suprafa al virusului hepatitei tip B, nivelurile vitaminei B12 i folailor, amilaza
seric, hemoragii oculte n scaun, sumarul de urin, droguri n urin, electrocardiogram i radiografie
toracic. Alte investigaii posibile: electroencefalogram, puncie lombar, tomografie computerizat
cranian i tranzit baritat.

C. Tratament
1. Se consemneaz semnele vitale la fiecare 6 ore.
2. Pacientul se menine sub observaie constant.
3. Se descrete stimularea bolnavului.
4. Se corecteaz dezechilibrele electrolitice i se trateaz problemele medicale coexistente (de ex.,
infecie, traumatism craniocerebral).
5. Se hidrateaz bolnavul, dac este deshidratat.
6. Se administreaz clordiazepoxid (Librium): 25 pn la 100 mg oral la fiecare 6 ore (se poate
nlocui i cu alte benzodiazepine3, dar clordiazepoxidul reprezint standardul convenit). Se
administreaz la nevoie, n funcie de agitaie, tremor sau de creterile semnelor vitale (temperatur,
puls, tensiune arterial) (Tabelul 69).
7. Se administreaz tiamin: 100 mg oral, de 13 ori pe zi.
8. Se administreaz acid folic: 1 mg oral pe zi.

1
Sevraj (termenul francez) este sinonim cu abstinen (termenul englez); un echivalent romnesc (destul de forat) ar fi
nrcare.
2
A sistemului nervos autonom.
3
n orig.: sedativehipnotice.
60
9. Se administreaz zilnic un preparat multivitaminic.
10. Se administreaz sulfat de magneziu: 1 g intravenos1 la fiecare 6 ore, timp de 2 zile (la
bolnavii care prezint convulsii de sevraj).
11. Dup stabilizarea strii bolnavului, clordiazepoxidul se descrete treptat, cu 20% la fiecare 5
pn la 7 zile2.
12. Se asigur un somn medicamentos adecvat.
13. Se trateaz malnutriia, dac este prezent.
14. Regimul terapeutic de mai sus prevede un interval foarte flexibil de dozaj al
clordiazepoxidului. Dac se prescrie un sedativ la nevoie, trebuie s v asigurai c acesta nu va fi
administrat dac pacientul doarme sau dac nu poate fi trezit cu uurin. Doza total de
benzodiazepine care este necesar variaz mult de la un pacient la altul, datorit diferenelor
interindividuale inerente, nivelurilor variabile ale consumului de alcool i utilizrii concomitente i a
altor substane. Dat fiind c muli bolnavi de acest fel prezint i afectri ale funciei hepatice,
estimarea semivieii de eliminare a sedativului poate s fie dificil.
15. n general, antipsihoticele trebuie folosite cu pruden, din cauz c pot s precipite crize
convulsive. Dac bolnavul este agitat, psihotic i manifest semne de toxicitate benzodiazepinic
(ataxie, vorbire ebrioas), cu toate c agitaia persist, se va lua n considerare prescrierea unui
antipsihotic cu poten ridicat, cum ar fi haloperidolul sau flufenazina (Prolixin, Permitil), care
prezint o probabilitate mai mic de a precipita convulsiile dect antipsihoticele cu poten joas.

TABELUL 69
TERAPIA MEDICAMENTOAS A INTOXICAIEI I SEVRAJULUI ALCOOLIC
Problema clinic Medicament Calea Dozaja Comentarii
ul
Tremor i agitaie Clordiazepox Oral 25100 mg la fiecare Doza iniial se poate repeta
uoarmoderat id 46 ore la fiecare 2 ore pn cnd
pacientul devine calm; dozele
ulterioare trebuie
Oral individualizate i titrate
Halucinoz Diazepam Oral 520 mg la fiecare [modificate treptat]
Agitaie extrem Lorazepam Intrave 46 ore
Clordiazepox nos 210 mg la fiecare
id 46 ore Se administreaz pn cnd
Convulsii de 0,5 mg/kg la 12,5 pacientul se linitete; dozele
sevraj Intrave mg/min ulterioare trebuie
Delirium tremens Diazepam nos individualizate i modificate
Lorazepam Intrave treptat.
nos 0,15 mg/kg la 2,5
mg/min
0,1 mg/kg la 2,0
mg/min
a
Dozele planificate nu trebuie administrate dac bolnavul este somnolent.
Adaptat dup KochWeser J, Sellers EM, Kalant J. Alcohol intoxication and withdrawal. N Engl J
Med 1976; 924:757, cu permisiune.

VII. Tulburarea amnestic persistent indus de alcool


Este o tulburare a memoriei recente (pe termen scurt), datorat utilizrii masive i ndelungate a
alcoolului; este rar la persoanele sub 35 de ani. Denumirile clasice ale acestei tulburri sunt
encefalopatie Wernicke (complex acut de simptome neurologice) i sindrom Korsakoff 3 (care este o
condiie cronic).
A. Encefalopatia Wernicke (Cunoscut i sub denumirea de encefalopatie alcoolic). Constituie
un sindrom acut, cauzat de deficitul [acut] de tiamin. Se caracterizeaz prin nistagmus, paralizia
micrilor oculare conjugate i de abducere, ataxie i confuzie general. Alte simptome pot s
includ confabulaii, letargie, indiferen, delirium de mic intensitate, insomnie anxioas i fric de

1
n orig. (i n ediia precedent): intramuscular. Administrarea intravenoas a sulfatului de magneziu se face lent (nu mai
mult de 1,5 mL pe minut din soluia 10%); administrarea intramuscular este strict contraindicat.
2
Ritmul de scdere folosit n practic este mai rapid.
3
Clasic, denumirea de sindrom Korsakoff se refer la sindroamele de acest tip cu etiologie diferit de cea etilic (de ex.,
cele prin intoxicaie cu oxid de carbon), n timp ce denumirea de psihoz Korsakoff este rezervat exclusiv cazurilor cu
etiologie etilic.

61
ntuneric. De regul, deficitul de tiamin este secundar dependenei cronice de alcool. Se trateaz cu
100300 mg tiamin pe zi, pn la rezolvarea oftalmoplegiei. Pacientul poate s necesite, de
asemenea, magneziu (cofactor n metabolismul tiaminei). Pe parcursul tratamentului cedeaz
majoritatea simptomelor, cu excepia ataxiei, nistagmusului i uneori a neuropatiei periferice.
Sindromul poate s se remit n cteva zile sau sptmni sau poate s evolueze ctre un sindrom
Korsakoff.
B. Sindromul Korsakoff (Cunoscut i sub denumirea de psihoz Korsakoff). Condiie cronic,
legat de regul de dependena de alcool, n cazurile n care alcoolul constituie, timp de ani de zile,
o mare parte a aportului caloric zilnic. Psihoza Korsakoff este cauzat de deficitul [cronic] de
tiamin i constituie o tulburare rar. Se caracterizeaz prin amnezie retrograd i anterograd.
Adeseori pacientul manifest i confabulaii, dezorientare i polinevrit. Pe lng tratamentul
tiaminic substitutiv, o anumit utilitate limitat poate avea i prescrierea de clonidin (Catapres) i
propranolol (Inderal). Sindromul Korsakoff coexist adesea cu demena legat de alcool. O
proporie de 25% dintre pacieni recupereaz complet iar 50% recupereaz parial sub tratament oral
de lung durat cu 50 pn la 100 mg tiamin pe zi.

VIII. Demena persistent indus de substane


Acest diagnostic trebuie folosit dup ce au fost excluse alte etiologii ale demenei, iar istoricul de
abuz alcoolic cronic i masiv este evident. Simptomele persist i dup ieirea bolnavului din strile
de intoxicaie sau sevraj. Demena este de regul puin profund. Managementul bolnavului este
similar cu cel din demenele de alte etiologii.

Pentru o discuie mai amnunit a subiectului acestui capitol vezi: AlcoholRelated Disorders, Ch
11, p 924, n CTP/VII.

7. Alte tulburri legate de substane

I. Introducere
Tulburrile legate de substane constituie o problem de sntate public larg rspndit, cauznd
dizabiliti n multiple domenii de funcionare. Un procent de 37% din populaie au folosit cndva o
substan ilicit. Peste 15% din populaia n vrst de 18 ani din SUA au probleme serioase de uz de
substane. Aproximativ dou treimi pn la trei ptrimi din pacienii cu tulburri prin uz de substane
au diagnostice psihiatrice comorbide. Sindroamele induse de substane pot s imite ntreaga gam de
boli psihiatrice, incluznd tulburrile majore ale dispoziiei, tulburrile psihotice i cele anxioase.
Aceste fenomene ofer larg posibiliti pentru cercetarea psihiatric (aa cum este cazul cu modelul
fenciclidinic al schizofreniei, care a dus la investigarea activitii receptorilor NmetilDaspartatului,
NMDA). n practica clinic, tulburrile prin uz de substane trebuie luate ntotdeauna n considerare
atunci cnd se diagnosticheaz i se trateaz tulburri psihiatrice. Pe de alt parte, pacienii care se
prezint cu tulburri primare prin uz de substane trebuie evaluai din punctul de vedere al
comorbiditii psihiatrice (diagnstic dual) care poate s contribuie la abuzul sau dependena de
substane.
A. Epidemiologie. Vezi Tabelul 71.

B. Evaluarea. Pacienii care abuzeaz de substane sunt adesea dificil de depistat i evaluat. Nu
uor de categorializat, ei subestimeaz aproape ntotdeauna cantitatea de substan pe care o
utilizeaz, tind s foloseasc negarea, sunt adeseori manipulativi i se tem adesea de consecinele
care ar putea s apar dac ar recunoate problema pe care o au. Din cauz c aceti bolnavi pot s
nu prezinte ncredere, este necesar s se obin informaii i din alte surse, cum ar fi de la membrii
familiei.
Atunci cnd lucreaz cu aceti pacieni, clinicianul trebuie s stabileasc limite clare, ferme i
coerente, a cror respectare s o verifice frecvent. Pacienii de acest fel necesit, de obicei, o
abordare de confruntare. Cu toate c medicii pot s se simt iritai de faptul c sunt manipulai, ei nu
trebuie s acioneze n virtutea acestor sentimente.
Condiiile psihiatrice sunt greu de evaluat corect n prezena abuzului curent de substane, care
cauzeaz el nsui simptome. Abuzul de substane se asociaz frecvent cu tulburri de personalitate
(de ex., antisocial, borderline i narcisic). Pacienii depresivi, anxioi sau psihotici pot s se auto
trateze cu substane prescrise sau neprescrise. Tulburrile induse de substane trebuie s fie
ntotdeauna luate n considerare n cursul evalurii depresiei, anxietii sau psihozei. Uzul subiacent
de substane este adeseori prezent atunci cnd tulburrile psihiatrice nu rspund la tratamentele
uzuale.
1. Toxicologie. Testele n urin sau snge sunt utile pentru confirmarea uzului suspectat al
substanelor. Cele dou tipuri de teste sunt cele de screening i cele de confirmare. Testele de
screening sunt sensibile, dar nu i specifice (multe rezultate fals pozitive). Rezultatele pozitive ale
62
screeningului se confirm cu un test de confirmare specific pentru drogul identificat. Cu toate c
cele mai multe droguri se detecteaz bine n urin, cteva sunt depistate mai bine n snge (de ex.,
barbituricele i alcoolul). Uneori pot s fie utile concentraiile sanguine absolute (de ex., o
concentraie ridicat n absena semnelor clinice de intoxicaie implic toleran). Toxicologia
urinar este de obicei pozitiv timp de pn la dou zile dup ingerarea majoritii drogurilor (vezi
Tabelul 265 la Capitolul 26).
2. Examenul somatic
a. Se va lua n considerare cu atenie msura n care condiiile medicale concomitente sunt sau
nu legate de substane. Se vor cuta specific urmtoarele:
(1) Abuz subcutanat sau intravenos SIDA, cicatrici ale injeciilor subcutanate sau
intravenoase, abcese, infecii de la injecii contaminate, endocardit bacterian, hepatit indus
de droguri sau infecioas, tromboflebit, tetanos.
(2) Inhalarea de cocain, heroin sau alte droguri devierea sau perforarea septului nazal,
hemoragii nazale, rinit.
(3) Uzul de cocain baz liber; fumatul de cocain, marijuana sau alte droguri; abuzul
de inhalante bronit, astm, condiii respiratorii cronice.
b. Se va determina paternul abuzului. Este continuu sau episodic? Cnd, unde i n societatea cui
este luat substana? Abuzul este recreaional sau se limiteaz la anumite contexte sociale? Aflai
ct de mult din viaa bolnavului are legtur cu obinerea, consumul, sevrajul i recuperarea
dup substane. Ct de mult afecteaz substanele funcionarea social i de munc a bolnavului?
Cum obine i cum pltete substanele? ntotdeauna descriei specific substana i modul de
administrare, nu categoria (folosii sevraj la heroin intravenoas, i nu sevraj opioid). Dac
descriei un abuz de mai multe substane, enumerai toate substanele. Tipic, cei care abuzeaz
de substane abuzeaz de multiple substane.

C. Diagnostice. Vezi Tabelul 72.

63
TABELUL 71
UZUL DE DROGURI ILICITE, ALCOOL I TUTUN N POPULAIA SUA, PE GRUPE DE VRST
Uz n cursul vieii (%) Uz n ultimul an (%) Uz n ultima lun (%)
Drogul 1217 1825 2634 >34 1217 1825 2634 >34 1217 1825 2634 >34
ani
Orice drog ilicita 23,7 68,0 53,1 29,0 16,7 26,8 14,6 5,3 9,0 15,6 8,4 2,9
Marijuana i hai 16,8 44,0 50,5 27,0 13,0 23,8 11,3 3,8 7,1 13,2 6,3 2,0
Cocain 1,9 10,2 20,9 8,9 1,4 4,7 3,5 0,9 0,6 2,0 1,5 0,4
Crack 0,7 3,0 4,4 1,6 0,4 1,3 1,1 0,4 0,2 0,6 0,5 0,2
Inhalante 5,9 10,8 8,3 3,6 4,0 3,0 0,7 0,3 1,7 1,0 0,3 0.1
Halucinogene 5,6 16,3 15,4 7,3 4,3 6,9 1,1 0,2 2,0 2,3 0,2 0,1
PCP 1,2 2,3 4,2 3,4 0,7 0,5 0,0 0,1 0,2 0,1 b 0,0
LSD 4,3 13,9 11,7 5,8 2,8 4,6 0,5 b 0,8 0,9 0,1 b
Heroin 0,5 1,3 1,3 1,2 0,3 0,9 0,2 0,0 0,2 0,4 0,1 0,0
Uz nemedical al
oricrui 6,8 12,7 13,4 8,3 4,7 6,7 4,2 1,8 1,9 2,9 1,9 0,9
psihotropc 2,2 4,3 6,5 4,7 1,5 2,0 1,3 0,4 0,5 0,6 0,4 0,3
Stimulante 1,1 1,3 2,9 2,5 0,4 0,7 0,5 0,2 0,2 0,3 0,2 0,0
Sedative 1,7 5,0 5,8 3,1 1,0 2,6 1,6 0,7 0,2 0,9 0,5 0,4
Tranchilizante 5,5 8,9 7,5 4,2 3,7 4,9 2,5 1,1 1,5 2,0 1,1 0,5
Analgezice
Orice drog ilicit, 13,0 26,6 30,2 15,1 9,3 12,7 7,2 2,7 4,6 6,3 3,6 1,4
altul dect marijuanad 38,8 83,8 90,3 87,8 32,7 75,3 77,2 64,9 18,8 60,0 61,6 51,7
Alcool f 7,2 32,0 22,8 11,3
e
Uz n serii 2,9 12,9 7,1 3,8
Uz masiv de alcoole 36,3 68,5 73,8 77,8 24,2 44,7 39,2 29,1 18,3 38,3 35,0 27,0
igri 10,0 23,4 24,4 14,8 4,6 9,7 7,2 2,9 1,9 6,1 4,9 2,3
Tutun fr fum
[mestecat]
a
Uz cel puin odat al marijuanei, haiului, cocainei (inclusiv crack), inhalantelor, halucinogenelor (inclusiv PCP i LSD), heroinei sau al oricror psihotrope de prescripie folosite n afara
cadrului medical.
b
Precizie redus; nu sa raportat o estimare.
c
Nu include medicamentele OTC (cu vnzare liber).
d
Uzul cel puin o dat al oricruia din aceste droguri, indiferent de utilizarea marijuanei; sunt inclui utilizatorii de marijuana care au folosit, de asemenea, i oricare din celelalte droguri
listate.
e
Consumul a cinci sau mai multe drinkuri cu o aceeai ocazie n cel puin o zi din ultimele 30 de zile. Ocazie nseamn ntrun acelai interval sau la interval de cel mult dou ore. Uzul
masiv de alcool este definit ca butul a cinci sau mai multe drinkuri n aceeai ocazie n fiecare din cinci sau mai multe zile n ultimele 30 de zile; toi cei care utilizeaz masiv alcoolul sunt i
utilizatori de alcool n serii.
f
Nu sunt disponibile date.
Din: National Household Survey on DrugAbuse, Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) Office of Applied Studies, Department of Health and Human
Services, date preliminare, iunie 1997.

64
TABELUL 72
DIAGNOSTICELE DSMIVTR ASOCIATE CU CATEGORIILE DE SUBSTANE
Delirium Deliriu Tulbur Tulb. Tulb. ale Tulb. Disfunc Tulb.
Depend Abu Intoxica Sevra n m Deme are psihoti dispozii anxioas ii ale
en z ie j intoxicai n n amnest ce ei e sexuale somnul
e sevraj ic ui
Alcool X X X X I S P P I/S I/S I/S I I/S
Amfetamine X X X X I I I/S I I I/S
Cafeina X I I
Canabis X X X I I I
Cocain X X X X I I I/S I/S I I/S
Halucinogene X X X I Ia I I
Inhalante X X I P I I I
Nicotin X X X
Opioide X X X X I I I I I/S
PCP X X X I I I I
(fenciclidin)
Sedative, X X X X I S P P I/S I/S S I I/S
hipnotice, X
anxiolitice X X X X I S P P I/S I/S I/S I I/S
Polisubstane
Altele
a
De asemenea, tulburarea perceptual persistent prin halucinogene (flashbackuri).
Prezena literelor X, I, S, I/S sau P indic faptul c respectiva categorie este recunoscut n DSMIVTR. Pe lng aceasta, pentru fiecare categorie n parte, I arat c se poate consemna
indicatorul cu debut n cursul intoxicaiei (cu excepia deliriumului din cursul intoxicaiei), S cu debut n cursul sevrajului (cu excepia deliriumului din cursul sevrajului), I/S cu debut
n cursul intoxicaiei sau cu debut n cursul sevrajului. P arat c este vorba despre o categorie persistent.
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th edi. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu
permisiune.

TABELUL 73
CONDIII LEGATE DE DROGURILE PSIHOACTIVE I TRATAMENTELE ACESTOR CONDIII
Drogul Efecte comportamentale Efecte somatice Date de laborator Tratament
Opioide: opiu, morfin, Euforie, somnolen, Mioz, prurit, grea, Detectabile n urin timp de Sevraj treptat: metadon 5
heroin, meperidin, anorexie, pulsiune sexual tahicardie, constipaie, urme pn la 24 de ore dup ultima 10 mg la fiecare 6 ore timp
metadon, pentazocin sczut, hipoactivitate, de ac pe brae, picioare, doz de 24 de ore, dup care se
modificarea personalitii inghinal scade doza pe parcursul a 10
zile. Supradoze: naloxon 0,4
mg IM la fiecare 20 de
minute timp de 3 doze,
Amfetamine i alte Hiperalert, locvacitate, Midriaz, tremor, halitoz, Se depisteaz n snge i meninerea permeabilitii
simpatomimetice (inclusiv euforie, hiperactivitate, uscciunea gurii, tahicardie, urin cilor respiratorii;

65
cocaina) i substane iritabilitate, agresivitate, hipertensiune, scdere n administrare de oxigen
asemntoare amfetaminelor agitaie, tendine paranoide, greutate, aritmii, febr, Agitaia: diazepam IM sau
impoten, halucinaii vizuale convulsii, perforarea septului oral 510 mg la fiecare 3 ore;
i tactile nazal (vezi prizarea) tahiaritmii: propranolol
(Inderal) 1020 mg oral la
Halucinogene: LSD, Absente fiecare 4 ore, vitamina C 0,5
psilocibin (ciuperci), Durat de 812 ore cu Midriaz, ataxie, conjunctive g de 4 ori pe zi oral poate s
mescalin (peyote), DET, flashback dup abstinen, hiperemice, tahicardie, creasc excreia urinar prin
DMT, DOM sau STP, MDA halucinaii vizuale, ideaie hipertensiune acidifierea urinii
paranoid, senzaie fals de Suport emoional (linitire);
realizare i putere, tendine agitaie uoar: diazepam 10
de sinucidere sau omucidere, mg IM sau oral la fiecare
depersonalizare, derealizare dou ore, timp de 4 doze;
agitaie sever: haloperidol
15 mg IM repetnd la
fiecare 6 ore. Poate fi necesar
s se continue haloperidolul
12 mg oral timp de
sptmni, pentru
Se detecteaz n urin timp prentmpinarea sindromului
PCP i substane de pn la 5 zile dup flashback. Fenotiazinele se
asemnntoare fenciclidinei Nistagmus, midriaz, ataxie, ingerare pot folosi numai n cazul
(inclusiv ketamina, TCP) Durat de 812 ore (n jur de tahicardie, hipertensiune LSD. Atenie: fenotiazinele
2 ore pentru ketamin), pot s duc la rezultate letale
halucinaii, ideaie paranoid, dac sunt utilizate cu alte
dispoziie labil, asociaii Se detecteaz n snge halucinogene (de ex., DET,
Deprimante ale SNC: ndeprtate (poate s mimeze Diaforez [transpiraie DMT), n special dac
barbiturice, metacvalon schizofrenia), catatonie, profuz], ataxie, acestea au fost impurificate
(ilegal), meprobamat, comportament violent, hipotensiune, convulsii, cu stricnin sau alcaloizi de
benzodiazepine, glutetimid convulsii delirium, mioz belladonna.
Somnolen, confuzie, Fenotiazinele sunt
inatenie contraindicate n prima
sptmn dup ingestie; n
cazul delirurilor violente:
haloperidol 14 mg IM sau
oral la fiecare 24 ore, pn
Relevante pentru la calmarea pacientului
determinarea eventualelor Barbiturice: se substituie 30
Hidrocarburi volatile i leziuni tisulare (aspartat mg fenobarbital n form
derivai de petrol: adezivi, Halen specific, tahicardie aminotransferaza) lichid pentru fiecare 100 mg
benzen, benzin, tiner cu posibil fibrilaie de barbiturice abuzate i se

66
(diluani/solveni organici), ventricular, posibile leziuni administreaz n doze
benzin pt. brichete, aerosoli Euforie, ntunecare a cerebrale, hepatice, renale, multiple la fiecare 6 ore,
sensoriumului, vorbire miocardice Absente dup care se descrete cu cte
Ali inhalani: oxidul nitros ebrioas, ataxie, halucinaii la 20% n fiecare a doua zi;
50% din cazurile de psihoze, Nivel sanguin ntre 100 i barbituricul abuzat se poate
Alcool leziuni cerebrale permanente Analgezie, deprimare 200 mg/dL substitui i cu diazepam, cte
dac se folosesc zilnic timp respiratoriie. hipotensiune 10 mg la fiecare 24 ore timp
de peste 6 luni Nistagmus, facies vultuos, de 24 de ore, dup care se
Euforie, somnolen, ataxie, ataxie, vorbire ebrioas reduce doza.
Alcaloizi de belladon (din confuzie Absente Benzodiazepine: reducerea
medicaii OTC, Atropa treptat a diazepamului la
belladona i seminele de Judecat deficitar, Uscciunea gurii i fiecare dou zile, pe o
zorele), strammonium, locvacitate, modificarea faringelui, midriaz, perioad de 10 zile
homatropin, atropin, dispoziiei, agresivitate, fasciculaii, disfagie, Agitaie: haloperidol 15 mg
scopolamin, hioscin afectarea ateniei, amnezie hipersensibilitate la lumin, la fiecare 6 ore pn la
hiperpirexie, hipertensiune calmare; a se evita adrenalina
Tegumente calde, eritem, urmat de oc, retenie de din cauza sensibilizrii
slbiciune, sete, tulburri urin miocadrului
vizuale, confuzie, excitaie,
delirium, stupor, com
(delirium anticolinergic) Hipoxia se trateaz cu oxigen

Delirium: diazepam 510 mg


IM sau oral la fiecare 3 ore.
Complex vitaminic B IM,
hidratare. Halucinoz:
haloperidol 14 mg la fiecare
6 ore IM sau oral.
Antidot: fizostigmin 2 mg
IV la fiecare 20 min;
administrarea IV nu mai
rapid de 1 mg/min; se va
supraveghea sialoreea
intens, datorat
hiperactivitii
anticolinesterazice.
Propranolol pentru
tahiaritmii.
Adaptat dup New York State Medical Society.

67
D. Tratament. Vezi Tabelul 73. n general, managementul intoxicaiei implic observarea n legtur cu o
posibil supradoz, evaluarea pentru intoxicaie multisubstane i pentru condiii medicale concomitente i
tratamentul suportiv, cum ar fi protejarea de rnire a pacientului. Managementul abuzului sau dependenei
implic abstinena i tratamentul pe termen lung.
1. Perioada de abstinen. Se va folosi tot ceea ce favorizeaz abstinena.
2. Tratament de lung durat, pentru cel puin ase luni. Recderea este frecvent. Pot fi utile o serie
de metode, incluznd terapia individual, terapia de grup, grupurile de autoajutor (de ex., Alcoolicii
Anonimi, Narcoticii Anonimi), comuniti terapeutice, grupuri pentru familii (de ex., AlAnon),
ntreinerea chimic (de ex., metadona Dolophine, disulfiramul Antabuse, naltrexona ReVia, i o
diversitate de filozofii de bordare, incluznd modelul adictiv, medical i moral sau inspiraional).

E. Definiii
1. Intoxicaie. Comportament maladaptativ asociat cu ingestia recent de droguri. Efectele intoxicaiei cu
orice drog pot s varieze mult de la o persoan la alta i depind de factori cum ar fi doza, circumstanele i
personalitatea subiacent (Tabelul 74).
2. Sevraj. Sindrom cu specificitate pentru substana psihoactiv respectiv, urmnd ncetrii uzului masiv
(implic toleran i indic dependen) (Tabelul 75).
3. Toleran. Pentru intoxicare este necesar mai mult substan; sau prin uz continuu ori masiv
aceeai cantitate de drog produce un efect mai mic.
4. Abuz. Patern maladaptativ al uzului de substan, rezultnd n probleme i consecine adverse repetate
(de ex., uzul n situaii primejdioase, probleme legale, sociale i ocupaionale).
5. Dependen. Nevoie psihologic sau fizic de a continua luarea substanei. Dependena de un anumit
drog poate s fie fizic [somatic], psihologic [psihic] sau ambele. Dependena psihologic, numit i
habituare, se caracterizeaz prin dorina (craving, pofta) de substan, continu sau intermitent.
Dependena fiziologic se caracterizeaz prin toleran, nevoia de a lua substana pentru a evita apariia
sindromului de sevraj sau de abstinen. Not: Prezena simptomelor de sevraj sau de abstinen implic
de obicei dependen. Cu excepia tratamentului pe termen scurt al simptomelor de sevraj, distincia dintre
abuz i dependen nu are dect o semnificaie clinic limitat.
6. Adicia. Termen netiinific ce implic dependen psihologic, comportament de cutare a drogului,
dependen i toleran fizic, precum i deteriorarea asociat a sntii fizice i mintale. Termenul
continu s apar, n pofida ndeprtrii sale oficiale din nosologia medical.
7. Sindrom de discontinuare. Termen nou, folosit n legtur cu semnele i simptomele tranzitorii de
sevraj dup ncetarea utilizrii unui medicament prescris [deci, nu a unui drog de abuz].

II. Opioide1
n Statele Unite, rata pe ntreaga via a uzului de heroin este n jur de 2%. Uzul de opioide a crescut din
cauza creterii puritii i scderii costului heroinei [n Statele Unite]. Opioidele includ derivaii de opiu
precum i droguri sintetice: opiu, morfin, heroin, metadon, codein, oxicodon, hidromorfon (Dilaudid),
levorfanol (LevoDromoran), pentazocin (Talwin), meperidin (Demerol) i propoxifen (Darvon) etc. Tabelul
75 prezint duratele de aciune ale diferitelor opioide. Opioidele afecteaz receptorii opioizi. Receptorii
opioizi mediaz analgezia, depresia respiratorie, constipaia i dependena; receptorii opioizi mediaz
analgezia, diureza i sedarea; iar receptorii opioizi pot s produc analgezie. Opioidele afecteaz, de
asemenea, sistemele dopaminergic i noradrenergic. Cile dopaminergice de recompensare mediaz adicia.
Heroina este mai liposolubil i mai potent dect morfina. Ea traverseaz mai repede bariera hemato
encefalic, are un debut mai rapid al aciunii i este mai adictiv.
A. Calea de administrare. Depinde de drog. Opiul se fumeaz. Tipic, heroina se injecteaz (intravenos sau
subcutan) sau se inhaleaz (prizeaz) nazal i poate s fie combinat cu stimulante, pentru injecie IV
(speedball, minge sau pas rapid). Prizarea i fumatul heroinei sunt din ce n ce mai populare, datorit
puritii crescute a drogului i temerilor produse de riscul contaminrii cu HIV. Opioidele disponibile
farmaceutic se iau, n mod tipic, pe cale bucal, dar unele sunt disponibile i sub form injectabil. Heroina
este exclusiv un drog de abuz; de cele mai multe ori, de ea fac abuz bolnavii cu statut socioeconomic sczut,
care se angajeaz adesea n activiti infracionale pentru ai putea plti drogurile.
B. Doza. Adesea este greu de precizat din istoric, din dou motive. n primul rnd, consumatorul de droguri
nu are de unde s tie care este concentraia heroinei pe care a cumprato, putnd s subestimeze cantitatea
respectiv (ceea ce poate s antreneze supradoze accidentale dac persoana obine, pe neateptate, un plic cu
heroin 15%, n timp ce concentraia tipic este de 5%). n al doilea rnd, consumatorul de droguri poate s
exagereze cantitatea n cauz, n ncercarea de a obine mai mult metadon.

TABELUL 74
SEMNE I SIMPTOME ALE INTOXICAIEI I SEVRAJULUI
Substana Intoxicaie Sevraj
Opioid Somnolen Poft de drog (craving)
Vorbire ebrioasa Grea, vrsturi

1
Denumirea de opiacee se refer la derivaii clasici ai opiului, produi prin metode de prelucrare relativ simple, mai mult fizice
dect chimice; opioidele includ i substane recente, produse prin sinteze chimice uneori destul de complexe.
68
Afectare a ateniei sau Mialgii
memoriei Lacrimaie, rinoree
Analgezie Dilatare pupilar
Anorexie Piloerecie
Pulsiune sexual Transpiraii
descrescut Diaree
Hipoactivitate Febr
Insomnie
Cscat

Amfetamin sau cocain Disforie


Oboseal
Transpiraie, frisoane Tulburare a somnului
Tahicardie Agitaie
Dilatare pupilar Poft de drog
Tensiune arterial crescut
Grea, vrsturi
Tremor
Aritmii
Febr
Convulsii
Anorexie, scdere n
greutate
Uscciunea gurii
Impoten
Halucinaii
Hiperactivitate
Iritabilitate
Sedativ, hipnotic sau anxiolitic Agresivitate Grea, vrsturi
Ideaie paranoid Stare de ru general (malez),
slbiciune
Vorbire ebrioas Hiperactivitate autonom
Necoordonare Anxietate, iritabilitate
Mers instabil Sensibilitate crescut pentru sunete i
Afectare a ateniei sau lumin
memoriei Tremor grosier
Insomnie marcat
Convulsii.

TABELUL 75
DURATA DE ACIUNE A OPIOIDELOR
Drogul Durata de aciune (ore)
Heroin 34
Levometadil acetat 4896
Meperidin 24
Morfin, hidromorfon 45
Metadon 1224
Propoxifen 12
Pentazocin 23

C. Intoxicaia
1. Semne i simptome obiective. Deprimarea sistemului nervos central (SNC), scderea motilitii
tractului gastrointestinal, deprimare respiratorie, analgezie, grea i vrsturi, vorbire ebrioas,
hipotensiune, bradicardie, constricie pupilar (mioz), convulsii (n cazul supradozelor). Pacienii tolerani
prezint nc, dup trecerea intoxicaiei, constricie pupilar i constipaie.
2. Semne i simptome subiective. Euforie (intoxicaia cu heroin este descris ca un orgasm al ntregului
corp), uneori disforie anxioas intermitent, serenitate, descretere a ateniei i memoriei, somnolen i
lentoare psihomotorie.
D. Supradoza. Poate s constituie o urgen medical i este, de regul, accidental. Poate s rezulte din
aprecierea incorect a dozei sau din paternul neregulat de utilizare, persoana putndui pierde tolerana
anterioar fa de drog. Supradoza poate fi cauzat adesea i de uzul combinat al heroinei i al altor
deprimante ale SNC (de ex., alcool sau sedativehipnotice). Semnele clinice includ mioza, cu pupile ct
gmlia de ac, deprimarea respiratorie, deprimarea SNC.
1. Tratament
a. Spitalizare n secie de terapie intensiv (ATI) i suportul funciilor vitale (de ex., lichide IV).
69
b. Administrarea intravenoas imediat de naloxon (Narcan) 0,8 mg, un antagonist al opioidelor, dup
care se ateapt 15 minute (la nounscui doza este de 0,01 mg/kg).
c. Dac nu exist rspuns clinic, se administreaz 1,6 mg intravenos i se ateapt nc 15 minute.
d. Dac tot nu apare rspuns clinic, se administreaz 3,2 mg intravenos i se suspecteaz alt diagnostic.
e. Dac exist efect clinic, se continu cu 0,4 mg intravenos la fiecare 4 ore.
2. Se ia ntotdeauna n considerare eventualitatea unei supradoze cu polisubstane. Bolnavul care rspunde
la tratamentul cu naloxon se poate trezi pentru scurt timp, pentru a sucomba din cauza simptomelor
supradozei unui alt medicament, cu aciune mai lent, de ex., un sedativhipnotic, pe care la luat odat cu
heroina. Trebuie reinut faptul c naloxonul precipit simptome de sevraj rapide. El are o semivia
plasmatic scurt, trebuind administrat fr ntrerupere pn la dispariia opioidului din organism (timp de
pn la 3 zile n cazul metadonei). Nounscuii mamelor care abuzeaz de heroin pot s prezinte
intoxicaie, supradoz, sau sevraj.
E. Tolerana, dependena i sevrajul. Apar rapid n cadrul uzului ndelungat al opioidelor, care modific
numrul i sensibilitatea receptorilor opioizi i crete sensibilitatea receptorilor dopaminergici, colinergici i
serotoninergici. Produc efecte profunde asupra sistemelor noradrenergice. [Sevrajul] Apare dup ncetarea
uzului ndelungat sau dup ntreruperea brusc, cum ar fi atunci cnd se administreaz un antagonist al
opioidelor. Simptomele sunt legate n primul rnd de hiperactivitatea de rebound [hipercompensare] a
neuronilor noradrenergici din locus coeruleus. Sevrajul nu constituie dect rareori o urgen medical.
Semnele clinice sunt de tip gripal i includ pofta de drog, anxietate, lacrimaie, rinoree, cscat, transpiraii,
insomnie, valuri de frig i cldur, dureri musculare, crampe abdominale, dilatare pupilar (midriaz),
piloerecie, tremor, nelinite, greuri i vrsturi, diaree i creterea semnelor vitale. Intensitatea sevrajului
depinde de doza anterioar i de rata de descretere. Intensitatea este mai redus n cazul drogurilor cu
semivia plasmatic lung, cum ar fi metadona; este mai mare n cazul drogurilor cu semivia scurt, cum ar
fi meperidina. Dorina (craving) de a continua drogurile opioide este foarte intens, pacienii solicitnd i
manipulnd pentru a le obine. Atenie la simulani, fiind necesar verificarea piloereciei, dilatrii pupilare,
tahicardiei i hipertensiunii. Dac semnele obiective lipsesc, nu administrai opioide n cursul sevrajului.
Scopul detoxificrii este acela de a reduce la minimum simptomele de sevraj (pentru a preveni abandonarea
tratamentului de ctre bolnav) n paralel cu scderea continu a dozei de opioid. Sevrajul opioid netratat nu
conduce la sechele medicale serioase la persoanele sntoase din celelalte puncte de vedere.
1. Dezintoxicarea. n prezena semnelor obiective de sevraj, se administreaz 10 mg de metadon. Dac
sevrajul persist dup 4 pn la 6 ore, se administreaz nc 5 pn la 10 mg de metadon, doz care se
poate repeta la fiecare 4 pn la 6 ore. Doza total de metadon pe 24 de ore va constitui doza zilei a doua
(rareori mai mare de 40 mg). Se va administra de dou ori sau o dat pe zi i, n cazul sevrajului la heroin,
se va scdea cu cte 5 mg pe zi; sevrajul la metadon poate s necesite detoxificare mai lent. Bolnavii
dependeni de pentazocin trebuie detoxifiai tot cu pentazocin, pentru c, la nivelul receptorilor opioizi,
acesta are proprieti mixte, att de agonist ct i de antagonist. n scopul detoxifierii de opioide au fost
ncercate numeroase medicamente neopioide, dar singurul care sa dovedit promitor este clonidina
(Catapres), care este un agent cu aciune central care diminu marcat greaa, vrsturile i diareea ce se
asociaz cu sevrajul opioid (clonidina nu este eficient fa de majoritatea celorlaltor simptome ale
sevrajului). Se administreaz cte 0,1 pn la 0,2 mg la fiecare 3 ore dup cum este necesar, fr a se depi
0,8 mg pe zi. Doza se adapteaz treptat n funcie de simptome. Odat ce dozajul sa stabilizat,
administrarea se ntrerupe prin scdere treptat, pe parcursul a 2 sptmni. Unul din efectele secundare este
hipotensiunea. Clonidina are durat scurt de aciune i nu este un narcotic.
Abordarea general a sevrajului opioid include suport, detoxificare i progresiunea ctre tratamentul de
ntreinere cu metadon sau ctre abstinen. Bolnavii dependeni de mai multe droguri (de ex., un opioid i
un sedativhipnotic), trebuie meninui pe o doz stabil a unuia din droguri, n timp ce sunt detoxifiai de
cellalt drog. Pentru a accelera detoxificarea, n asociere cu clonidina se poate utiliza i naltrexona (un
antagonist oral cu durat lung de aciune al opioidelor). Naltrexona este eficient pe cale oral i, atunci
cnd este administrat de trei ori pe sptmn (100 mg n fiecare a doua zi sau 150 mg n fiecare a treia zi
sau pe durata weekendului), blocheaz efectele heroinei. Dup detoxificare, tratamentul oral cu
naltrexon a fost eficient n meninerea abstinenei timp de pn la 2 luni.
Detoxifierea ultrarapid este procedura de precipitare a sevrajului cu antagoniti ai opioidelor, sub
anestezie general. Metoda, care este costisitoare i intensiv i care adaug riscul anestezic la procesul de
detoxificare, necesit cercetri suplimentare care s stabileasc dac utilizarea ei ofer un beneficiu.
2. Substitutele (nlocuitorii) opioizilor. ntreinerea cu metadon, principalul tratament pe termen lung al
dependenei de opiai, este o detoxificare lent, prelungit. Majoritatea bolnavilor pot fi meninui pe doze
zilnice de 60 mg sau mai puin. Dei adeseori criticate, programele de ntreinere cu metadon descresc
ntradevr ratele consumului de heroin. Este necesar o doz suficient de metadon; determinrile
concentraiilor plasmatice ale metadonei ajut la stabilirea dozajului adecvat.
Levometadilul (ORLAAM, cunoscut i ca LAAM) este un opioid cu durat mai lung de aciune dect
metadona. Se poate administra pentru tratament de meninere n doze de 30 pn la 80 mg de trei ori pe
sptmn. Tratamentele cu LAAM sunt n cretere. Buprenorfina este un agonist parial al receptorilor
opiozi , care poate fi util att pentru detoxifiere ct i pentru tratamentul de meninere.
3. Comunitile terapeutice. Sunt programe rezideniale care pun accentul pe abstinen i pe terapia de
grup, ntrun mediu structurat (de ex., Phoenix House).
4. Alte intervenii. Educaia n legtur cu transmiterea HIV, programele de preschimbare gratuit a acelor
de sering, psihoterapiile individuale i de grup, grupurile de autoajutor (de ex., Narcotics Anonimous) i
70
programele ambulatorii fr droguri sunt, de asemenea, benefice.

III. Sedative, hipnotice i anxiolitice


Medicamentele din aceste clase se folosesc n tratamentul insomniei i anxietii. Toate au efecte agoniste
asupra complexului de receptori de tip A ai acidului aminobutiric (GABAA). Sedativele, hipnoticele i
anxioliticele sunt medicamentele psihoactive cele mai frecvent prescrise. Prevalena uzului de
benzodiazepine este redat n Tabelul 76. Sedativele i hipnoticele se administreaz oral. De obicei,
dependena se dezvolt numai dup cel puin cteva luni de utilizare zilnic, dar oamenii difer mult ntre ei
n aceast privin. Muli pacieni de vrst mijlocie ncep s ia benzodiazepine pentru insomnie sau
anxietate, devin dependeni i apoi se adreseaz mai multor medici, ca s obin prescripii. Sedativele i
hipnoticele sunt folosite ilicit pentru efectele lor euforizante, pentru augmentarea efectelor altor deprimante
ale SNC (de ex., opioide i alcool) i pentru a tempera efectele excitatorii i anxiogene ale stimulantelor (de
ex., cocaina).
Complicaia major a intoxicaiei cu sedative, hipnotice sau anxiolitice este reprezentat de supradoze,
care se asociaz cu deprimare respiratorie i a SNC. Dei intoxicaiile uoare nu sunt primejdioase prin ele
nsele (cu excepia cazurilor n care pacientul ofeaz sau lucreaz cu un echipament complex) eventualitatea
unei supradoze mascate trebuie avut ntotdeauna n vedere. Letalitatea supradozelor de benzodiazepine a fost
redus prin utilizarea antagonistului specific al benzodiazepinelor flumazenil (Romazicon) n servciile de
urgen (camerele de gard).
Intoxicaia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice se aseamn cu intoxicaia alcoolic, dar reaciile
idiosincratice agresive sunt infrecvente. Adeseori, medicamentele respective sunt luate n asociere cu alte
deprimante ale SNC (de ex., alcool), care pot s produc efecte aditive. Sevrajul este periculos i poate duce
la delirium sau convulsii.

A. Medicamentele. Vezi Capitolul 25 pentru lista complet a medicamentelor din aceast categorie.
1. Benzodiazepine. Diazepam (Valium), clordiazepoxid (Librium), flurazepam (Dalmane), lorazepam
(Ativan), alprazolam (Xanax), triazolam (Halcion), oxazepam (Serax), temazepam (Restoril) i altele.
2. Barbiturice. Secobarbital (Seconal), pentobarbital (Nembutal) i altele.
3. Medicamente cu aciune similar. Meprobamat (Miltown), metacvalon (Quaalude), glutetimid
(Doriden), etclorvinol (Placidyl), cloral hidrat.
B. Intoxicaia. Vezi Tabelul 74. Intoxicaia poate s cauzeze, de asemenea, dezinhibiie i amnezie.
C. Sevrajul. Vezi Tabelul 74. Se poate ntinde, ca intensitate, de la o condiie minor la una potenial
letal, care necesit spitalizarea. Diferenele interindividuale ale toleranei sunt nsemnate. Toate sedativele,
hipnoticele i anxioliticele posed toleran ncruciat ntre ele i cu alcoolul. Medicamentele cu semivia
scurt (de ex., alprazolamul) induc un debut mai rapid al sevrajului i un sevraj mai sever dect
medicamentele cu semivia lung (de ex., diazepamul). Intensitatea toleranei poate fi msurat cu ajutorul
testului de provocare cu pentobarbital (Tabelul 77), care identific doza de pentobarbital necesar pentru a
preveni sevrajul. ntreruperea medicamentului poate s produc sevraj adevrat, revenirea simptomelor
anxioase iniiale (recuren) sau nrutirea simptomelor anxioase iniiale (rebound). Tabelul 78 prezint
ghidurile de tratament al sevrajului benzodiazepinic. n Tabelul 79 sunt prezentate dozele echivalente de
benzodiazepine.

TABELUL 76
PREVALENA UZULUI DE BENZODIAZEPINE
Vnzrile cu amnuntul ale benzodiazepinelor au atins nivelul maxim, de 87 de milioane pe an, n 1973
1975, dar ulterior au descrescut treptat.
Statele Unite au cel mai mare volum de vnzri din lume, dar vnzrile pe cap de locuitor se situeaz la
valoarea median pentru cele nou ri cu vnzrile cele mai mari.
Vnzrile de medicamente cu semivia scurt de eliminare (de ex., alprazolam) au crescut n comparaie cu
medicamentele cu semivia lung (de ex., diazepam).
Un studiu la populaia din SUA a artat c uzul medical autoraportat al unui tranchilizant a sczut de la
10,9% la 8,3% din 1970 pn n 1990; n aceeai perioad, uzul hipnoticelor a descrescut de la 3,5% la 2,6%.
Persoanele care abuzeaz de alcool i droguri uzeaz i abuzeaz de benzodiazepine n proporii mai mari
dect pacienii cu tulburri anxioase fr antecedente de abuz de substane.
Adaptat dup Domenic A. Ciraulo, M.D., i Ofra SaridSegal, M.D.

TABELUL 77
TESTUL CU PENTOBARBITALa
1. Se administreaz 200 mg pentobarbital per os.
2. Dup o or, se examineaz pacientul urmrind simptomele de intoxicaie (de ex., somnolen, vorbire
ebrioas sau nistagmus).
3. Dac pacientul nu este intoxicat, se administreaz nc 100 mg pentobarbital la fiecare 2 ore (cel mult 500
mg n decurs de 6 ore).
4. Doza total necesar pentru producerea unei intoxicaii uoare echivaleaz cu nivelul abuzului zilnic de
barbiturice al bolnavului.
5. Fiecare 100 mg pentobarbital se nlocuiesc cu cte 30 mg de fenobarbital (semivia mai lung).
6. Doza [astfel obinut] se reduce cu aproximativ 10% n fiecare zi.
71
7. Ritmul de scdere al dozei se adapteaz corespunztor dac apar semne de intoxicaie sau sevraj.
a
Se pot folosi i alte produse.

TABELUL 78
GHID PENTRU TRATAMENTUL SEVRAJULUI BENZODIAZEPINIC
1. Evaluai i tratai condiiile medicale i psihiatrice concomitente.
2. Obinei istoricul medicamentos / al drogurilor i recoltai urin i snge pentru determinarea drogurilor i a
etanolului.
3. Determinai doza de benzodiazepine sau barbiturice care este necesar pentru stabilizare, n funcie de
istoric, prezentarea clinic, rezultatele determinrilor drogurilor / etanolului i (n unele cazuri) doza obinut
la test (Tabelul 77).
4. Detoxificarea dup dozajele supraterapeutice:
a. Spitalizare n prezena indicaiilor medicale sau psihiatrice, a suportului social necorespunztor sau a
dependenei de substane multiple ori dac pacientul nu este de ncredere.
b. Unii clinicieni recomand trecerea, n vederea sevrajului, la o benzodiazepin cu durat mai lung de
aciune (de ex., diazepam, clonazepam); alii recomand stabilizarea pe medicamentul pe care l lua bolnavul
sau pe fenobarbital.
c. Dup stabilizare, reducei dozajul cu 30% n a doua sau a treia zi i evaluai rspunsul, innd seama c
simptomele apar mai devreme dup descreterea benzodiazepinelor cu semivia de eliminare mai scurt (de
ex., lorazepam) dect dup descreterea celor cu semivia de eliminare mai lung (de ex., diazepam).
d. Reducei dozajul cu nc 10% pn la 25% la fiecare cteva zile, dac bolnavul tolereaz.
e. Folosii medicamente adjuvante dac este necesar; au fost utilizate carbamazepina, antagonitii
receptorilor adrenergici, valproatul, clonidina i antidepresivele sedative, dar eficacitatea lor n tratamentul
sindromului de abstinen benzodiazepinic nu a fost stabilit.
5. Detoxifierea n urma dozajelor terapeutice:
a. Instituii reducerea dozei cu 10% pn la 25% i evaluai rspunsul.
b. Doza, durata [anterioar a] terapiei i severitatea anxietii influeneaz rata descreterii treptate i nevoia
de medicaii adjuvante.
c. Majoritatea pacienilor care iau doze terapeutice au discontinuri lipsite de complicaii.
6. Interveniile psihologice pot s asiste bolnavii n cadrul detoxifierii dup benzodiazepine i n
managementul pe termen lung al anxietii.

TABELUL 79
DOZELE TERAPEUTICE ECHIVALENTE APROXIMATIVE ALE BENZODIAZEPINELOR
Denumirea generic Denumirea comercial Doza (mg)
Alprazolam Xanax 1
Clordiazepoxid Librium 25
Clonazepam Klonopin 0,51
Clorazepat Tranxene 15
Diazepam Valium 10
Estazolam ProSom 1
Flurazepam Dalmane 30
Lorazepam Ativan 2
Oxazepam Serax 30
Prazepam Paxipam 80
Temazepam Restoril 20
Triazolam Halcion 0,25
Quazepam Doral 15
Zolpidema Ambien 10
a
Agonist imidazolpiridinic al benzodiazepinelor.
Adaptat din Domenic A. Ciraulo, M.D., i Ofra SaridSegal, M.D.

IV. Amfetamine i substane similare amfetaminelor (stimulante)


Substanele asemntoare amfetaminei i exercit efectul major prin eliberarea de catecolamine, n primul
rnd dopamin, din depozitele presinaptice, n special n calea de recompensare constituit de neuronii
dopaminergici care proiecteaz din tegmentul ventral pe cortex. Indicaiile legitime ale stimulantelor includ
tulburrile prin deficit atenional, narcolepsia i depresia. n Statele Unite, 4,5% din aduli au raportat
folosirea nemedical a amfetaminelor. Metilfenidatul (Ritalin) este mai puin adictiv dect celelalte
amfetamine, poate din cauz c are un mecanism de aciune diferit (inhib recaptarea dopaminei). Efectele
amfetaminelor sunt euforizante i anorexigene. De regul, amfetaminele se iau oral, dar pot s fie i injectate,
inhalate (prizate) pe cale nazal sau se pot fuma. Sindroamele clinice care se asociaz cu consumul de
amfetamine sunt asemntoare celor asociate cu cocaina, dei calea oral de administrare a amfetaminelor
produce o euforie mai puin rapid, fiind, n consecin, ceva mai puin adictiv. Abuzul intravenos de
amfetamine este foarte adictiv. Cel mai frecvent abuzeaz de amfetamine studenii, oferii de curs lung, i
alte grupuri care doresc s obin vigilitate i atenie prelungit. Amfetaminele pot s induc o psihoz
paranoid asemntoare cu schizofrenia paranoid. Intoxicaia se rezolv de obicei n 24 pn la 48 de ore.
72
Abuzul de amfetamin poate s cauzeze hipertensiune sever, boal cerebrovascular i infarct i ischemie
miocardic. Simptomele neurologice se ntind de la fasciculaii musculare la tetanie i la convulsii, com i
deces, odat cu creterea dozei. Tremorul, ataxia, bruxismul, dispneea, cefaleea, febra i congestia facial sunt
semne somatice frecvente, dar mai puin severe.
A. Medicamentele
1. Amfetaminele majore. Amfetaminele, dextroamfetamina (Dexedrine), metamfetamina (Desoxyn,
speed vitez), metilfenidat (Ritalin), pemolin (Cylert).
2. Substane nrudite. Efedrin, fenilpropanolamin (PPA), khat, metcatinon (crank).
3. Amfetamine substituite (designer1) (clasificate i ca halucinogene). Posed efecte neurochimice
asupra sistemelor att serotoninergice ct i dopaminergice; au efecte comportamentale att amfetaminice, ct
i halucinogene, de ex., 3,4metilendioxiamfetamina (MDMA, ecstasy), Netil3,4metilendioxiamfetamin
(MDEA), 5metoxi3,4metilendioxiamfetamin (MMDA). Utilizarea MDMA se asociaz cu creterea
ncrederii n sine i sensibilitate senzorial, simminte panice, cu nelegere, empatie i senzaia de
apropiere personal fa de ceilali oameni. Efectele sunt activatoare i energizante, cu caracter halucinogen
dar cu mai puin dezorientare i perturbare perceptual dect n cazul halucinogenelor clasice. MDMA se
asociaz cu hipertermie, n special atunci cnd este folosit n spaii nchise n combinaie cu activitatea fizic
crescut, aa cum se ntmpl frecvent n cazul raves2urilor. Utilizarea masiv sau ndelungat poate s se
asocieze cu lezarea nervilor serotoninergici.
4. Ghea (ice). Form pur a metamfetaminei (inhalat, fumat, injectat). Deosebit de puternic.
Efectele psihologice pot s dureze ore n ir. Sintetic, produs casnic.
B. Intoxicaia i sevrajul. Vezi Tabelul 74.
C. Tratament. Simptomatic. Vezi Tabelul 73.

V. Cocaina
Una dintre cele mai adictive dintre substanele folosite frecvent, denumit (de cei care se drogheaz) coke,
blow (lovitur), cane (crj, baston), freebase (baz liber) [de la denumirea unei condiionri a drogului].
Din punct de vedere farmacologic, efectele cocainei sunt asemntoare cu cele ale altor stimulante, dar
utilizarea ei extrem de rspndit justific o discuie separat.
nainte de a se constata c este o substan foarte adictiv, cocaina a fost larg folosit ca stimulant i
euforizant. De obicei se prizeaz, dar se poate i fuma sau injecta. Crack se fumeaz, are debut rapid al
aciunii i este foarte adictiv.
Fumatul cocainei produce un debut al aciunii comparabil cu cel consecutiv administrrii intravenoase i
este la fel de adictiv ca i aceasta din urm. Euforia este intens iar un anumit risc de dependen apare chiar
i dup doar o singur doz. Ca i amfetaminele, cocaina se poate lua n serii (binges) care pot s dureze
pn la cteva zile. Parial, acest fenomen este rezultatul efectelor euforice mai mari ale dozelor ulterioare
(fenomenul de sensibilizare3). n cursul seriilor, persoana respectiv ia repetat cocain, pn la epuizarea
fizic sau pn la terminarea proviziei de drog. Dup aceasta urmeaz o val de letargie, foame i somn
prelungit, succedat de o alt serie. Pe msura repetrii folosirii, se dezvolt toleran fa de efectele
euforizante, anorexigene, hipertermice i cardiovasculare ale cocainei.
Uzul intravenos al cocainei se asociaz cu aceleai riscuri ca i n cazul altor forme de abuz intravenos de
droguri, incluznd SIDA, septicemia i tromboza venoas. Prizarea ndelungat poate s duc la rinite de
rebound (hipercompensare), adesea autotratate cu decongestive nazale; poate s cauzeze i epistaxis i, n
cele din urm, duce la perforarea septului nazal. Alte sechele somatice includ infarctul cerebral, convulsiile,
aritmiile cardiace i miocardopatiile.
A. Intoxicaia cocainic. Vezi Tabelul 74. Poate s cauzeze nelinite, agitaie, anxietate, logoree i
tahifemie [pacientul vorbete mult i repede], ideaie paranoid, agresivitate, creterea interesului sexual,
creterea senzaiei de luciditate, grandoare, hiperactivitate i alte simptome maniacale. Semnele somatice
includ tahicardie, hipertensiune, dilatarea pupilelor [midriaz], frisoane, anorexie, insomnie i micri
stereotipe. Uzul cocainei sa asociat i cu moartea subit prin complicaii cardiace, precum i cu delirium.
Tulburrile delirante sunt tipic paranoide. Deliriumul poate s implice halucinaii tactile sau olfactive.
Delirurile i halucinaiile pot s apar la pn la 50% din persoanele care folosesc cocain. Deliriumul poate
duce la convulsii i exitus.
B. Sevrajul. Semnul cel mai pregnant al sevrajului cocainic este foamea de drog, dorina de a lua din nou
cocain. Tendina de dezvoltare a dependenei este legat de calea de administrare (mai redus n cazul
prizrii, intens dup administrarea intravenoas sau dup fumatul cocainei baz). Simptomele de sevraj
includ oboseal, letargie, vinovie, anxietate i sentimente de neajutorare, lips de sperane i devalorizare.
Utilizarea ndelungat poate s duc la depresie, care poate s necesite tratament antidepresiv. Se va da
atenie posibilei ideaii suicidare. Simptomele de sevraj ating, de regul, un vrf n decurs de cteva zile, dar
sindromul n sine (n special simptomele depresive) poate s dureze timp de sptmni.
C. Tratamentul. Tratamentul este n mare msur simptomatic. Agitaia se poate trata prin contenie fizic,

1
Droguri (fr utilizri medicale) concepute de un designer (chimist sau farmacolog) cu intenia premeditat de a obine un
anumit tip de spectru de aciune, care s le fac mai atrgtoare. Droguri pe comand.
2
Aprox. frenezii, consum de amfetamine n grup (dansnd dup muzic rave).
3
A unor receptori cerebrali.

73
cu benzodiazepine sau, dac este sever (delirium sau psihoz), cu doze mici de antipsihotice cu poten
ridicat (numai ca msur de ultim apel, pentru c aceste medicamente scad pragul convulsivant).
Simptomele somatice (de ex., tahicardia, hipertensiunea) pot fi tratate cu antagoniti ai receptorilor
adrenergici (betablocante). Bolnavul va fi evaluat din punctul de vedere al posibilelor complicaii
medicale.

VI. Canabis (marijuana)


n jur de o treime din americani au ncercat marijuana. Marijuana i haiul conin 9tetrahidrocanabinol
(THC), care este principala lor component euforizant activ (muli ali canabinoizi activi sunt rspunztori,
probabil, de celelalte diferite efecte). Uneori se folosete pentru abuz chiar THC purificat. De obicei
canabinoidele se fumeaz, dar pot fi i nghiite (debutul aciunii este mai tardiv, dar dozele ingerate pot fi
foarte mari).
A. Intoxicaia cu canabis. Atunci cnd canabisul este fumat, efectele euforice apar n decurs de minute,
ating vrful n 30 de minute i dureaz 2 pn la 4 ore. Efectele motorii i cognitive pot s dureze 5 pn la
12 ore. Simptomele includ euforie sau disforie, anxietate, suspiciozitate, rs inadecvat, distorsionarea
timpului, retragere social, afectarea judecii i urmtoarele semne obiective: hiperemie conjunctival,
apetit crescut, uscciunea gurii i tahicardie. Canabisul produce, de asemenea, hipotermie dependent de
doz i uoar sedare. Se folosete adeseori n asociere cu alcool, cocain i alte droguri. Canabisul poate
cauza depersonalizare i, rar, halucinaii. Mai frecvent, poate s produc uoare deliruri persecutorii, care nu
necesit dect rareori medicaie. n doze foarte mari, canabisul poate produce un delirium uor, cu
simptome de panic, sau o psihoz prin canabis prelungit (poate s dureze pn la 6 sptmni). Utilizarea
pe termen lung poate s duc la anxietate sau depresie i la un sindrom apatic amotivaional. Riscurile pe
termen lung sunt boala respiratorie cronic i cancerul pulmonar, secundare inhalrii hidrocarburilor
carcinogene. Rezultatele testrii urinare pentru THC sunt pozitive timp de pn la 4 sptmni dup
intoxicare.
B. Dependena de canabis. Dependena i sevrajul prin canabis sunt diagnostice controversate exist,
fr ndoial, muli abuzatori de canabis care sunt dependeni psihologic de acesta, dar abstinena forat nu
cauzeaz constant un sindrom de sevraj caracteristic, nici chiar la marii consumatori.
C. Utilizri terapeutice. Canabisul i componentele sale active primare (9THC) au fost folosite cu
succes n tratamentul greurilor secundare chimioterapiei cancerului, pentru stimularea poftei de mncare la
pacienii cu SIDA i n tratamentul glaucomului.
D. Tratament. De obicei nu este necesar un tratament al intoxicaiei. Anxiolitice pentru anxietate,
antipsihotice pentru halucinaii sau deliruri.

VII. Halucinogene
Uzul de halucinogene a crescut n ultimul deceniu. Utilizarea dietilamidei acidului lisergic (LSD) se
ntlnete cel mai frecvent ntre vrstele de 18 i 25 de ani.
A. Drogurile
1. Dietilamida acidului lisergic (LSD)
2. Psilocibina (substan ce provine din anumite ciuperci)
3. Mescalina (din cactusul peyote)
4. Harmina i harmalina
5. Ibogaina
6. Amfetaminele substituite, de ex., MDMA, MDEA, 2,5dimetoxi- 4metilamfetamina (DOM, STP),
dimetiltriptamina (DMT), MMDA, trimetoxiamfetamina (TMA) care se clasific frecvent mpreun cu
amfetaminele.
B. Consideraii generale. De regul halucinogenele se nghit ca atare, se sug de pe o bucat de hrtie sau se
fumeaz. Categoria halucinogenelor include droguri diferite, cu efecte diferite. Halucinogenele acioneaz
ca simpatomimetice i cauzeaz hipertensiune, tahicardie, hipertermie i dilatare pupilar. Efectele
psihologice se ntind de la uoare modificri perceptuale la halucinaii patente; majoritatea utilizatorilor nu
resimt dect efecte uoare. De obicei halucinogenele se folosesc sporadic, din cauza toleranei, care se
dezvolt rapid i se remite dup cteva zile de abstinen. Nu apare dependen fizic sau sevraj, dar poate
s se dezvolte dependen psihologic. Halucinogenele sunt contaminate adesea cu substane
anticolinergice. Potena halucinogenelor depinde de afinitatea legrii de receptorii serotoninici 5HT2, unde
aceste droguri acioneaz ca agoniti pariali.
C. Intoxicaia cu halucinogene (halucinoza)
1. Diagnostic, semne i simptome. n stare de deplin vigilitate i contien, apar modificri
comportamentale maladaptative (anxietate, depresie, idei de referin, ideaie paranoid); modificri ale
percepiei (halucinaii, iluzii, depersonalizare); dilatare pupilar, tahicardie sau palpitaii, transpiraii,
tulburri de acomodare, tremor i incoordonare. Pot surveni reacii de panic (bad trips, voiaj ru, fr.
mauvais voyage), chiar i la utilizatori experimentai. Tipic, utilizatorului i apare convingerea c
tulburrile sale perceptuale sunt reale. ntrun voiaj ru tipic1, utilizatorul simte c i pierde minile,
crede c ia distrus creierul i c nu i va mai reveni niciodat.
2. Tratament. Tratamentul implic reasigurare i meninerea pacientului n compania unor persoane
suportive, n care are ncredere (prieteni, nurse). Diazepamul (20 mg oral) cupeaz rapid intoxicaia cu

1
Care apare de obicei n cursul utilizrii obinuite a drogului, nu n supradoze.
74
halucinogene i este considerat superior linitirii verbale a pacientului, care poate s necesite ore. Dac
pacientul este psihotic i agitat, se pot folosi antipsihotice cu poten ridicat, cum ar fi haloperidolul
(Haldol), flufenazina (Prolixin) sau tiotixenul (Navane) (se vor evita antipsihoticele cu poten joas din
cauza efectelor anticolinergice). Pentru a mpiedica posibilele aciuni primejdioase, datorate alterrii
majore a capacitii de judecat, este necesar un mediu controlat. Poate s fie necesar contenia fizic.
Uneori, la pacienii vulnerabili poate s se dezvolte o psihoz prelungit, asemntoare cu tulburarea
schizofreniform. Pot s se dezvolte i sindroame delirante i tulburri ale dispoziiei (de cele mai multe
ori depresive).
D. Tulburarea perceptual posthalucinogen. Retrirea neplcut a modificrilor perceptuale, dup
ncetarea uzului de halucinogen (flashback). Pacientul poate s necesite mici doze de benzodiazepine (n
episodul acut) sau de medicaie antipsihotic (dac tulburarea este persistent).

VIII. Fenciclidina (PCP) i alte droguri care acioneaz asemntor


PCP este un anestezic disociativ cu efecte halucinogene. Alte substane care acioneaz similar includ
ketamina (Ketalar), cunoscut i ca special K. PCP cauzeaz frecvent paranoia i violen impredictibil, care
i aduc adesea n atenia medicului pe cei care abuzeaz de aceast substan.
A. Intoxicaia cu PCP
1. Diagnostic, semne i simptome. Beligeran, violen, agitaie, impulsivitate, impredictibilitate i
urmtoarele semne: nistagmus, creterea tensiunii arteriale sau a frecvenei cardiace, desensibilizare sau
diminuarea rspunsurilor la durere, ataxie, dizartrie, rigiditate muscular, convulsii i hiperacuzie.
Tipic, PCP se fumeaz mpreun cu marijuana (laced joint igar de marijuana combinat sau
ndoit cu PCP sau cu un alt drog) sau cu tutun, se nghite, se injecteaz sau se prizeaz pe nas. La
pacienii care descriu triri neobinuite sub marijuana sau LSD trebuie s se ia n considerare i PCP. PCP
rmne detectabil n snge sau n urin timp de peste o sptmn.
Efectele PCP depind de doza administrat. n doze mici, PCP acioneaz ca deprimant al SNC,
producnd nistagmus, tulburri de vedere, scderea sensibilitii algice (numbness, amoreal) i
incoordonare. Dozele moderate produc hipertensiune, dizatrie, ataxie, creterea tonusului muscular (n
special la fa i gt), hiperactivitatea reflexelor i transpiraie. n doze mari PCP produce agitaie, febr,
miri anormale, rabdomioliz, mioglobinurie i insuficien renal. Supradoza poate s cauzeze
convulsii, hipertensiune sever, diaforez, hipersalivaie, deprimare respiratorie, stupor (cu ochii
deschii), com i deces. Aciunile violente sunt frecvente n cursul intoxicaiei. Din cauza efectelor
analgezice ale PCP, bolnavii nu manifest nici un fel de grij pentru propriul lor corp i se pot rni grav n
perioadele de confuzie i agresivitate. Se pot dezvolta psihoze, uneori persistente (se pot asemna cu o
tulburare schizofreniform). Acest lucru este deosebit de probabil la pacienii cu schizofrenie subiacent.
Alte posibile complicaii includ delirium, tulburare dispoziional i tulburare delirant.
2. Tratament. Izolai pacientul ntrun mediu linitit, nestimulant. Nu ncercai s linitii verbal
pacientul, aa cum ai proceda cu un bolnav cu tulburare anxioas; ateptai mai nti s treac efectul
PCP. Acidifierea urinii (cu acid ascorbic sau clorur de amoniu) poate s creasc clearanceul drogului.
Cerei screening al urinii pentru alte droguri. Dac bolnavul este agitat acut, folosii benzodiazepine. Dac
este agitat i psihotic, se poate utiliza un antipsihotic cu poten ridicat. Evitai antipsihoticele cu
proprieti anticolinergice intense, pentru c PCP n doze mari are aciuni anticolinergice. Dac este
necesar contenia fizic, imobilizai complet pacientul, pentru a evita autornirea. Recuperarea este de
obicei rapid. Protejai pacientul i personalul de ngrijire. Facei ntotdeauna o evaluare a condiiilor
medicale asociate.

IX. Inhalante
O mare varietate de adezivi, solveni i substane de curat sunt volatile i sunt inhalate pentru efectele lor
psihotrope. Cele mai multe sunt hidrocarburi aromatice; printre inhalante se includ benzina, kerosenul [petrol
lampant, gaz; combustibilul cu care funcioneaz avioanele cu reacie], cimenturile plastice sau
cauciucate, adezivii pentru avioane i cei casnici, vopsele, lacuri, emailuri, tineruri [diluani] pentru vopsele,
aerosoli, substane pentru lustruit, dizolvani pentru lacul de unghii, oxid nitros, nitrit de amil, nitrit de butil,
substane de curat.
n mod tipic, cei care abuzeaz de inhalante sunt adolescenii din grupurile socioeconomice joase. Unele
persoane folosesc poppers1(nitrit de amil, nitrit de butil) n cursul actului sexual, pentru ai intensifica
orgasmul prin vasodilataie, care produce senzaie de cap uor, ameeal/veselie [giddiness], euforie.
Simptomele intoxicaiei uoare sunt asemntoare cu cele ale intoxicaiei cu alcool sau cu sedative
hipnotice. Efectele psihologice includ uoar euforie, beligeran, violen, alterarea judecii i impulsivitate.
Efectele somatice includ ataxie, confuzie, dezorientare, vorbire ebrioas, ameeal, deprimarea reflexelor i
nistagmus. Acestea pot s evolueze ctre delirium i convulsii. Posibilele efecte toxice includ leziuni
cerebrale, leziuni hepatice, depresiune a mduvei hematopoietice, neuropatii periferice i imunosupresie.
Chiar dac nu este recunoscut de DSMIVTR, rareori poate s apar sindrom de sevraj. Acesta se
caracterizeaz prin iritabilitate, tulburri de somn, tremurturi, transpiraii, grea, vrsturi, tahicardie i,
uneori, halucinaii i deliruri. Tratamentul pe termen scurt const din ngrijiri medicale suportive (de ex.,
hidratare i monitorizarea tensiunii arteriale).

1
To pop a pocni; medicamentele respective sunt condiionate n mici perle gelatinoase care, strnse ntre degete, pocnesc.

75
X. Cafeina
Cafeina este prezent n cafea, ceai, ciocolat, cola i alte buturi carbonatate1, cacao, medicamentele
mpotriva rcelii i stimulantele OTC. (Vezi Tabelul 710 pentru coninutul tipic de cafein din alimente i
medicamente). Intoxicaia se caracterizeaz prin nelinite, nervozitate, excitaie, insomnie, congestie a feei,
diurez, tulburri gastrointestinale, fasciculaii (tresriri) musculare, flux rtcitor al gndirii i vorbirii,
tahicardie sau aritmii cardiace, perioade de inepuizabilitate i agitaie psihomotorie. Dozele mari pot s
accentueze simptomele unor tulburri psihiatrice, de ex., anxietatea, psihoza. Apare toleran. Sevrajul se
caracterizeaz de regul prin cefalee i dureaz 4 pn la 5 zile.

TABELUL 710
CONINUTUL DE CAFEIN TIPIC AL ALIMENTELOR I MEDICAMENTELOR
Substana Coninutul de
cafein
Cafea preparat prin fierbere 100 mg/180 mL
Cafea instant 70 mg/100 mL
Cafea decafeinizat 4 mg/180 mL
Ceai, frunze/plic 40 mg/180 mL
Ceai instant 25 mg/180 mL
Soda (ap gazoas) cafeinat 45 mg/360 mL
Cacao lichid 5 mg/180 mL
Lapte cu ciocolat 4 mg/180 mL
Ciocolat amruie 20 mg/30 g
Ciocolat cu lapte 6 mg/30 g
Remedii mpotriva rcelii care conin 2550 mg/tb
cafein 2565 mg/tb
Analgezice cu cafein 100350 mg/tb
Stimulante 75200 mg/tb
Preparate pentru scderea n greutate
Adaptat dup DSMIVTR i Barone JJ, Roberts HR. Caffeine consumption. Food Chem Toxicol 1996;
34:119, cu permisiune.

XI. Nicotina
Nicotina este consumat prin fumatul i mestecatul tutunului. Dependena de nicotin este cea mai
prevalent i cea mai letal tulburare prin uz de substane. n jur de 25% dintre americani fumeaz, 25% sunt
foti fumtori iar 50% nu au fumat niciodat igri. Nicotina activeaz receptorii acetilcolinici nicotinici i
sistemul dopaminic de recompensare i crete, de asemenea, mai muli neurohormoni stimulatori.
A. Dependena de nicotin. Se dezvolt rapid i este puternic influenat de condiionarea de mediu.
Coexist adesea cu dependena de alte substane (de ex., alcool, marijuana). Tratamentele dependenei
includ hipnoza, terapia aversiv, acupunctura, gumele de mestecat i sprayurile nazale cu nicotin,
nicotina transdermic (nicotine patches), clonidina i o varietate de ageni psihofarmacologici nenicotinici.
Bupropionul (Zyban) n doze de 300 mg/zi poate s creasc rata renunrii la nicotin la fumtorii cu i fr
depresie. Utilizarea combinat a administrrii sistemice de nicotin i a consilierii comportamentale a dus la
rate de abstinen susinut de 60% (vezi Tabelul 711 pentru tratamentul dependenei de nicotin). Ratele
de recdere sunt mari. Psihiatrii trebuie s in seama de efectele lsrii de fumat asupra concentraiilor
sanguine ale medicamentelor (Tabelul 712). Fumatul genereaz dependen mai uor dect mestecatul
tutunului. Fumatul se asociaz cu boal pulmonar cronic obstructiv, cancere, boal ischemic
coronarian i boal vascular periferic. Mestecatul tutunului se asociaz cu boala vascular periferic.
B. Sevrajul nicotinic. Se caracterizeaz prin dorina de nicotin, iritabilitate, frustrare, mnie, anxietate,
dificulti de concentrare, nelinite, bradicardie i creterea apetitului. Sindromul de sevraj poate s dureze
pn la cteva sptmni i se suprapune adesea pe sevrajul cauzat de alte substane.

TABELUL 711
TRATAMENTE VERIFICATE TIINIFIC ALE FUMATULUI
Terapie psihosocial
Terapie comportamental
Terapii farmacologice
Gum de mestecat cu nicotin
Nicotin transdermic
Gum de mestecat cu nicotin + nicotin transdermic
Spray nazal cu nicotin
Inhalator cu nicotin
Bupropion
Bupropion + nicotin transdermic
Clonidina

1
Acidulate, care conin bioxid de carbon.
76
Nortriptilina.
a
Uz neaprobat de FDA.
Adaptat dup John R. Hughes, M.D.

TABELUL 712
EFECTUL ABINERII DE LA FUMAT ASUPRA CONCENTRAIILOR SANGUINE ALE
MEDICAMENTELOR PSIHIATRICE
Abstinena crete concentraiile sanguine
Clomipramin Desmetildiazepam Haloperidol Nortriptilin
Clozapin Doxepin Imipramin Propranolol
Desipramin Fluvoxamin Oxazepam
Abstinena nu crete concentraiile sanguine
Amitriptilin Etanol Midazolam
Clordiazepoxid Lorazepam Triazolam
Efectele abstinenei sunt neclare
Alprazolam Clorpromazin Diazepam.
Adaptat dup John R. Hughes, M.D.

TABELUL 713
EXEMPLE DE STEROZI ANABOLIZANI FOLOSII FRECVENTa
Compui administrai de regul oral
Fluoximesteron (Halotestin, AbdroidF, Ultandren)
Metandienon (numit anterior metandrostenolon) (Dianabol)
Metiltestosteron (Android, Testred, Virilon)
Miboleron (Cheque Drops)b
Oxandrolon (Anavar)
Oximetolon (Anadrol, Hemogenin)
Mesterolon (Mestoranum, Proviron)
Stanozolol (Winstrol)
Compui administrai de regul intramuscular
Nandrolon decanoat (DecaDurabolin)
Nandrolon fenpropionat (Durabolin)
Metenolon enantat (Primobolan Depot)
Boldenon undecilenat (Equipoise)b
Stanozolol (WinstrolV)b
Testosteron amestec de esteri (Sustanon, Sten)
Testosteron ciprionat
Testosteron enantat (Delatestryl)
Testosteron propionat (Testoviron, Androlan)
Testosteron undecanoat (Andriol, Restandol)
Trenbolon acetat (Finajet, Finaplix)b
Trenbolon hexahidrobenzilcarbonat (Parabolan).
a
Multe din denumirile de marc sunt strine, dar sunt incluse din cauza utilizrii ilicite largi a preparatelor
steroidice strine n Statele Unite.
b
Preparat pentru uz veterinar.
Adaptat dup Harrison G. Pope, Jr., M.D., i Kirk J. Brower, M.D.

XI. Steroizii anabolizani


Steroizii anabolizani sunt substane controlate de pe Lista III (Drug Enforcement Agency Schedule III), care
sunt folosite ilegal pentru creterea performanelor i aspectului fizic i pentru creterea masei musculare. n
Tabelul 713 sunt prezentate exemple de steroizi anabolizani frecvent folosii. Se estimeaz c un milion de
americani au folosit steroizi anabolizani cel puin o dat. A crescut utilizarea n rndul adolescenilor i
adulilor tineri de sex masculin. Persoanele atrase de aceste droguri sunt, de obicei, implicate n atletism.
Rentrirea are loc atunci cnd drogurile produc rezultatele dorite, cum ar fi mbuntirea performanelor sau
a aspectului. De asemenea, utilizatorii de steroizi anabolizani folosesc, tipic, i o varietate de substane
ergogene (care cresc performana) pentru ai dezvolta musculatura, a pierde grsime sau a pierde ap n
vederea competiiilor de culturism1. Drogurile de acest fel includ hormoni tiroidieni i stimulante.
Dehidroepiandrosteronul (DHEA) i androstendionul sunt androgeni suprarenali comercializai2 ca
suplimente ale dietei i care se vnd fr prescripie (OTC). Steroizii produc iniial euforie i hiperactivitate,
care las locul ostilitii, iritabilitii, anxietii, somatizrii, depresiei, simptomelor maniacale i izbucnirilor
violente (furia steroidic, roid rage). Steroizii sunt adictivi. Abstinena poate s produc depresie,
anxietate i ngrijorare n legtur cu aspectul fizic. Complicaiile somatice ale abuzului includ acneea,
chelirea prematur, ginecomastia, atrofia testicular, nglbenirea tegumentelor i a ochilor, hipertrofia

1
Sau a altor competiii/meciuri.
2
n SUA.
77
clitorisului, tulburrile menstruale i hirsutismul.
Ca alternativ a steroizilor, culturitii au folosit gama hidroxibutiratul (GHB, ecstasy lichid). Acesta este
un transmitor cerebral normal, legat de reglarea somnului. Abuzul poate s produc intoxicaie, cu grea,
vrsturi, convulsii, leziuni cerebrale, com i deces.
Tratamentul includ psihoterapie, pentru a face fa distorsiunilor imaginii corporale i efectelor secundare
somatice profunde ale uzului prelungit al steroizilor. Ca i n cazul altor substane de abuz, scopul terapeutic
este abstinena. Este indicat testarea frecvent a urinii.

Pentru o discuie mai amnunit a subiectului acestui capitol vezi: SubstanceRelated Disorders, Ch 11, p
924, n CTP/VII.

78
8. Schizofrenia

I. Definiie
Schizofrenia este o tulburare psihotic cu etiologie necunoscut i prezentri divergente. Se caracterizeaz
prin simptome pozitive i negative (deficitare) (Tabelul 81). Cu toate c nu este o tulburare cognitiv,
schizofrenia cauzeaz adesea afectri cognitive (de ex., gndire concret, afectarea procesrii informaiei).
Simptomele schizofreniei influeneaz advers gndirea, sentimentele, comportamentul i funcionarea social
i ocupaional. Boala este de obicei cronic, cu o evoluie care include o faz prodromal, o faz activ i o
faz rezidual. Fazele prodromal i rezidual se caracterizeaz prin forme atenuate ale simptomelor active,
cum ar fi convingeri ciudate i gndire magic, precum i prin deficite n autongrijire i n relaionarea
interpersonal. Schizofrenia este bine stabilit ca o tulburare a creierului, cu anormaliti structurale i
funcionale vizibile prin neuroimagistic i cu o component genetic evideniat n studiile la gemeni.

II. Istoric
1852 Schizofrenia a fost descris formal pentru prima dat de psihiatrul belgian Benedict Morel, care a
numito dmence prcoce.
1896 Psihiatrul german Emil Kraepelin a aplicat termenul de dementia praecox unui grup de afeciuni cu
debut n adolescen i final demenial.
1911 Psihiatrul elveian Eugen Bleuler introduce termenul de schizofrenie. Boala nu are semne sau
simptome patognomonice; n schimb, diagnosticul se pune pe baza prezenei unui grup de constatri
caracteristice. Criteriile diagnostice folosite curent sunt cele din DSMIVTR (Tabelul 82). Criteriile de
diagnostic formulate de Kraepelin, Bleuler (cei patru A) i Kurt Schneider (simptomele de rangul nti) sunt
utile (Tabelele 83, 84 i 85); totui, criteriile DSMIVTR sunt cele mai larg utilizate i acceptate.

III. Diagnostic, semne i simptome


Vezi Tabelul 82. Schizofrenia constituie un diagnostic fenomenologic, care se bazeaz pe observarea i
descrierea pacientului. Adeseori sunt prezente anormaliti n cele mai multe din componentele examinrii
strii mintale.
A. Funcionarea general. Nivelul de funcionare al bolnavului declin sau nu atinge nivelul expectat.
B. Coninutul gndirii. Anormal (de ex., deliruri, idei de referin, srcie a coninutului).
C. Forma gndirii. Ilogic (de ex., deraieri, slbire a asociaiilor, incoeren, circumstanialitate,
tangenialitate, hiperinclusivitate, neologisme, blocri, ecolalie toate nglobate ca tulburare a gndirii).
D. Percepia. Distorsionat (de ex., halucinaii: vizuale, olfactive, tactile i, cel mai frecvent, auditive).
E. Afect. Anormal (de ex., plat, tocit, ntng/caraghios, labil, inadecvat).
F. Simmntul sinelui (sense of self). Deficitar (de ex., pierderea limitelor egoului, neclaritate n legtur
cu genul, incapacitate de a distinge realitatea intern de cea extern).
G. Voliia. Alterat (de ex., pulsiuni sau motivaii inadecvate i ambivalen marcat).
H. Funcionarea interpersonal. Deficitar (de ex., retragere social i detaare emoional, agresivitate,
inadecvare sexual).
I. Comportamentul psihomotor. Anormal sau modificat (de ex., agitaie sau retragere, grimase, posturare1,
ritualuri, catatonie).
J. Cogniia. Afectat (de ex., concretee, inatenie, procesare alterat a informaiei).

TABELUL 81
SIMPTOME POZITIVE I NEGATIVE
Simptome pozitive Simptome negative
Deliruri Aplatizare afectiv
Halucinaii Alogie
Comportament dezorganizat Avoliie
Anhedonie

TABELUL 82
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU SCHIZOFRENIE
A. Simptome caracteristice: Dou (sau mai multe) din urmtoarele, fiecare prezent pentru o poriune
semnificativ de timp ntro perioad de o lun (sau mai scurt, dac tratamentul instituit a fost eficient):
(1) deliruri
(2) halucinaii
(3) vorbire dezorganizat (de ex., frecvent deraiere sau incoeren)
(4) comportament puternic dezorganizat sau catatonic
(5) simptome negative aplatizare afectiv, alogie sau avoliie.
Not: Nu este necesar dect un singur simptom de la criteriul A dac delirurile sunt bizare sau dac
halucinaiile constau dintro voce care comenteaz comportamentul sau gndurile pacientului sau din dou
sau mai multe voci care converseaz ntre ele.

1
Adoptarea i meninerea unor atitudini (postri) ciudate.

79
B. Disfuncie social/ocupaional: Pentru o poriune semnificativ de timp dup debutul tulburrii, unul sau
mai multe domenii majore de funcionare, cum ar fi munca, relaiile interpersonale sau autongrijirea, sunt
marcat sub nivelul atins anterior debutului (sau, dac debutul se situeaz n copilrie sau adolescen,
neatingerea nivelului expectat al realizrilor interpersonale, academice sau ocupaionale).
C. Durat: Persistena continu, timp de cel puin 6 luni, a semnelor tulburrii. Perioada de 6 luni trebuie s
includ cel puin o lun (sau mai puin, sub tratament eficient) cu simptome care ndeplinesc criteriul A
(simptome ale fazei active) i poate s includ perioade de simptome prodromale sau reziduale. n cursul
perioadelor prodromale sau reziduale, semnele tulburrii pot s se manifeste numai prin simptome negative
sau prin dou sau mai multe simptomele listate la criteriul A, prezente ntro form atenuat (de ex., credine
ciudate, experiene perceptuale neobinuite).
D. Excluderea tulburrilor schizoafective i dispoziionale: Tulburarea schizoafectiv sau tulburarea
dispoziional cu elemente psihotice au fost excluse, pentru c fie c (1) n acelai timp cu simptomele de
faz activ nu a survenit un episod depresiv major, un episod maniacal sau un episod mixt, fie c (2) dac n
cursul simptomelor de faz activ au survenit episoade dispoziionale, durata total a acestora din urm a fost
relativ scurt n comparaie cu durata perioadelor activ i rezidual.
E. Excluderea condiiilor legate de substane/medicale generale: Tulburarea nu se datoreaz efectelor
fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale
generale.
F. Relaia cu o tulburare pervaziv a dezvoltrii: Dac exist istoric de tulburare autist sau de alt tulburare
de dezvoltare pervaziv, diagnosticul adiional de schizofrenie se pune numai dac delirurile sau halucinaiile
pacientului sunt i ele prezente timp de cel puin o lun (sau mai puin, sub tratament eficient).
Clasificarea evoluiei longitudinale (se poate aplica numai dup trecerea a cel puin unui an de la apariia
iniial a simptomelor de faz acut):
Episodic cu simptome reziduale interepisodice (episoadele se definesc prin reapariia de simptome
psihotice marcate); dac este cazul, se va specifica i: cu simptome negative marcate
Episodic fr simptome reziduale interepisodice
Continu (pe parcursul ntregii perioade de observaie sunt prezente simptome psihotice marcate); dac
este cazul, se va specifica i: cu simptome negative marcate
Episod unic n remisiune parial; dac este cazul, se va specifica i: cu simptome negative marcate
Episod unic n remisiune complet
Alt tip sau tip nespecificat
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision,
4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

TABELUL 83
CRITERIILE LUI KRAEPELIN
Tulburri ale ateniei i comprehensiunii
Halucinaii, n special auditive (voci)
Gedankenlautwerden (sonorizarea gndirii)
Triri de influenare a gndirii
Tulburri ale fluxului gndirii, nainte de toate slbirea asociaiilor
Alterarea funciei cognitive i a judecii
Aplatizare afectiv
Apariia unui comportament morbid
Pulsiune (drive) redus
Obedien automat
Ecolalie i ecopraxie
Treceri la act (acting out)
Frenezie catatonic
Stereotipie
Negativism
Autism
Tulburare a expresiei verbale.
Dup: World Psychiatric Association, cu permisiune.

TABELUL 84
CRITERIILE SIMPTOMATOLOGICE ALE LUI EUGEN BLEULER
Tulburri bazale sau fundamentale
Tulburri formale ale gndiriia
Tulburri ale afectuluia
Tulburri ale tririi subiective de sine
Tulburri ale voliiei i comportamentului
Ambivalena
Autisma
Simptome accesorii
Tulburri de percepie (halucinaii)
Deliruri
80
Anumite tulburri de memorie
Modificare a personalitii
Modificri ale vorbirii i scrisului
Simptome somatice
Simptome catatonice
Sindrom acut (cum ar fi stri melancolice, maniacale, catatonice i altele).
a
Cei patru A ai lui Bleuler: asocieri, afect, ambivalen, autism.
Dup: World Psychiatric Association, cu permisiune.

TABELUL 74
CRITERIILE LUI KURT SCHNEIDER, SIMPTOMELE DE RANGUL NTI I AL DOILEA
Simptome de rangul nti
Sonorizarea gndirii
Voci care se ceart sau discut
Voci care comenteaz
Triri de pasivitate somatic
Extragerea gndurilor i alte triri de influenare a gndiriia
Transmiterea gndurilor
Percepii delirante
Toate celelalte triri care implic voin, afecte i impulsuri fcute
Simptome de rangul al doilea
Alte tulburri de percepie
Idei delirante brute1
Perplexitate
Modificri dispoziionale depresive sau euforice
Sentimentul de srcire emoional
...precum i altele cteva.
a
La alte triri de influenare a gndirii a fost inclus iniial simptomul inseria gndurilor [i nu furtul
gndurilor].
Dup: World Psychiatric Association, cu permisiune.

IV. Tipuri
A. Paranoid
1. Preocupare cu deliruri sistematizate sau cu halucinaii auditive frecvente, legate de o singur tem, de
obicei persecutorie.
2. Nici unul din urmtoarele: incoeren, slbire a asociaiilor, afect plat sau intens inadecvat,
comportament catatonic, comportament intens dezorganizat.
B. Dezorganizat2
1. Incoeren, marcat slbire a asociaiilor, comportament regresat sau intens dezorganizat.
2. Afect plat sau intens inadecvat.
3. Nu ndeplinete criteriile pentru tipul catatonic.
4. Debut precoce, prezentare nengrijit
C. Catatonic
1. Stupor sau mutism
2. Negativism
3. Rigiditate
4. Agitaie lipsit de scop, cu risc de a se rni sau de ai rni pe alii.
5. Posturare
6. Ecolalie sau ecopraxie
7. Poate s necesite asisten medical pentru malnutriia sau hiperpirexia asociat.
D. Tip nedifereniat
1. Marcate deliruri, halucinaii, incoeren sau comportament intens dezorganizat
2. Nu ndeplinete criteriile pentru tipul paranoid, catatonic sau dezorganizat.
E. Tip rezidual
1. Absena delirurilor, halucinaiilor, incoerenei (toate marcate) sau a comportamentului intens
dezorganizat
2. Dovezi continue ale tulburrii, sub forma a dou sau mai multe simptome reziduale (de ex., tocire
emoional, retragere social).
F. Tipul I i tipul II. Un alt sistem propune clasificarea schizofreniei n tipurile I i II. Acest sistem se
bazeaz pe prezena simptomelor pozitive sau negative. Simptomele negative includ aplatizarea sau tocirea
afectiv, srcia vorbirii sau a coninutului vorbirii, blocajele, neglijarea aspectului/igienei personale,
absena motivaiei, anhedonia, retragerea social, defectele cognitive i deficitele atenionale. Simptomele

1
Subite intuiia delirant.
2
Forma hebefrenic.

81
pozitive includ asociaiile ndeprtate, halucinaiile, comportamentul bizar i vorbire crescut (increased
speech). Pacienii de tip I au n cea mai mare parte simptome pozitive, iar bolnavii de tip II manifest n
special simptome negative.
G. Parafrenia1. Uneori acest termen se folosete ca sinonim pentru schizofrenie paranoid. Se mai
folosete i pentru a desemna evoluia progresiv deteriorativ a bolii sau prezena unui sistem delirant bine
sistematizat. Aceste sensuri multiple au diminuat utilitatea termenului.
H. Schizofrenia simpl. Termenul de schizofrenie simpl (denumit n DSMIVTR tulburare
deteriorativ simpl) a fost folosit atunci cnd conceptualizarea diagnostic a schizofreniei era larg.
Schizofrenia simpl se caracteriza prin pierderea treptat, insidioas, a pulsiunii (drive) i a ambiiei.
Pacienii cu aceast tulburare nu erau, de regul, manifest psihotici i nu aveau deliruri sau halucinaii
persistente. Simptomul primar este retragerea pacientului din situaiile sociale i din cele legate de munc.

V. Epidemiologie
A. Inciden i prevalen. Se estimeaz c 2 milioane de americani sufer de schizofrenie; n lume apar
cte 2 milioane de cazuri noi n fiecare an. Prevalena pe durata ntregii viei este de aproximativ 11,5%.
Prevalena, morbiditatea i severitatea clinic sunt mai mari n ariile urbane dect n cele rurale. De
asemenea, morbiditatea i severitatea clinic sunt mai mari n zonele industrializate dect n cele
neindustrializate.
B. Raportul ntre sexe. Raportul brbai:femei este de 1:1.
C. Statutul socioeconomic. Prevalena este mai mare n grupurile socioeconomice mai joase, dar
incidena este aceeai n toate clasele socioeconomice (reflectnd teoria derivei n jos, downward drift,
care afirm c, dei cei cu aceast tulburare pot s se fi nscut n orice clas socioeconomic, n cele din
urm ei vor tinde s se deplaseze spre clasele socioeconomice mai joase, datorit afectrii lor
semnificative de ctre boal).
D. Vrsta la debut. Debutul este mai frecvent ntre vrstele de 15 i 35 de ani (50% din cazuri nainte de
25 de ani) i este rar nainte de 10 ani sau dup 40 de ani. Debutul este mai precoce la brbai dect la
femei.
E. Religie. Evreii sunt afectai mai rar dect protestanii sau catolicii.
F. Ras. La negri i hispanici se raporteaz prevalene mai mari dect la albi, dar aceast afirmaie ar putea
s fie o reflectare a ideilor preconcepute ale celor care pun diagnosticul sau a procentului mai mare de
minoritari care triesc n condiii socioeconomice mai proaste i n zone urbane industrializate.
G. Caracterul sezonier. Inciden mai mare iarna i la nceputul primverii (lunile ianuarieaprilie n
emisfera nordic i iulieseptembrie n emisfera sudic).
H. Pacieni interni (spitalizai) versus pacieni externi (ambulatori). Din 1965 pn n 1975
(dezinstituionalizarea), numrul de pacieni cu schizofrenie din spitale a sczut cu 4050%. n prezent,
pn la 80% din pacienii cu schizofrenie sunt tratai ca pacieni ambulatori.
I. Cost. Costul direct i indirect al schizofreniei n Statele Unite este de aproximativ 100 de miliarde de
dolari pe an.

VI. Etiologie
Prezentrile simptomatologice i prognostice ale schizofreniei sunt att de heterogene nct nici un factor
etiologic unic nu poate fi considerat cauzator. Modelul etiologic cel mai frecvent utilizat este modelul
stres/diatez, potrivit cruia persoana care se mbolnvete de schizofrenie are o vulnerabilitate biologic
specific, sau diatez, care este declaat de stres i conduce la simptomele schizofrenice. Stresurile
respective pot fi genetice, biologice i psihosociale sau de mediu.
A. Genetic. Au fost propuse att teorii poligenice, ct i cu gen unic (Tabelul 86). Dei nici una din
aceste teorii nu a fost definitiv substaniat, teoria poligenic pare mai compatibil cu prezentarea
schizofreniei.
1. Consanguinitatea. Incidena familial este mai ridicat dect n populaia general iar concordana la
gemenii monozigoi (MZ) este mai mare dect la dizigoi (DZ) (Tabelul 87).
2. Studiile de adopie. Riscul este cel conferit de printele biologic, nu de printele adoptiv.
a. Riscul pentru un copil adoptat (aproximativ 1012%) este acelai ca i n cazul n care copilul ar fi
fost crescut de prinii biologici.
b. Prevalena schizofreniei este mai mare la prinii biologici ai schizofrenicilor adoptai, fa de
prevalena la prinii adoptivi.
c. Gemenii MZ crescui separat au aceleai rat de concordan ca i gemenii crescui mpreun.
d. Ratele schizofreniei nu sunt mai mari la copiii procreai de prini neafectai, dar crescui de un
printe schizofrenic.
B. Biologie
1. Ipoteza dopaminic. Simptomele schizofrenice pot s fie rezultatul activitii dopaminice limbice

1
n psihiatria romn parafrenia desemneaz o psihoz delirant cronic, de cele mai multe ori la vrst naintat, cu delir
sistematizat, fantastic, nsoit de halucinaii grandioase cu un anumit caracter oniric i cu meninerea ndelungat a funcionrii
sociale, profesionale etc (dubl contabilitate) i a relativei neafectri a personalitii; se admite i posibilitatea incluziunii unor
elemente parafreniforme n tabloul unei alte psihoze (chiar la vrste mai tinere). Sensurile menionate n textul crii nu se
folosesc n prezent n psihiatria european .

82
crescute (simptomele pozitive) i al activitii dopaminice frontale descrescute (simptomele negative).
Patologia dopaminergic poate fi secundar anormalitii numrului sau sensibilitii receptorilor sau
eliberrii anormale de dopamin (prea puin sau prea mult). Teoria se bazeaz pe efectele psihotogene
ale medicmentelor care cresc nivelurile dopaminei (de ex., amfetaminele, cocaina) i pe efectele
antipsihotice ale antagonitilor receptorilor dopaminici (de ex., haloperidolul Haldol). Au fost
identificai receptori dopaminici de la D1 la D5. Receptorii D1 ar putea avea un rol legat de simptomele
negative. Sunt n curs de dezvoltare agoniti i antagoniti specifici ai receptorilor D3 i D4. Nivelurile
unui metabolit al dopaminei, acidul homovanilic, coreleaz cu severitatea si responsivitatea terapeutic
potenial a simptomelor psihotice. Limitele teoriei dopaminice includ responsivitatea tuturor tipurilor de
psihoze la agenii dopaminoblocani, ceea ce implic anormaliti dopaminergice i n psihozele de alte
diferite cauze. Interaciunile complexe dintre diferitele sisteme de neurotransmitori, incluznd
interaciunile serotonindopamin, pe lng efectele pe care le au aminoacizii neurotransmitori asupra
monoaminelor, fac ca teoriile bazate pe un singur neurotransmitor s fie simpliste i incomplete.

TABELUL 86
ELEMENTE N FAVOAREA TRANSMITERII POLIGENICEa
Tulburarea poate s fie transmis de doi prini normali.
Prezentarea tulburrii se ntinde de la foarte sever la mai puin sever.
Persoanele afectate mai sever au un numr mai mare de rude bolnave dect persoanele uor afectate.
Riscul descrete pe msur ce numrul de gene motenite este mai mic.
Tulburarea este prezent att pe linie familial matern, ct i patern.
a
Numrul de gene afectate determin riscul i tabloul simptomatologic al persoanei.

TABELUL 87
PREVALENA SCHIZOFRENIEI N POPULAII SPECIFICE
Populaia Prevalena (%)
Populaia general 11,5
Rude de gradul ntia 1012
Rude de gradul al doilea 56
Copiii cu ambii prini bolnavi de 40
schizofrenie 1215
Gemeni dizigotici 4550
Gemeni monozigotici
a
Schizofrenia nu este o tulburare sexlinkat; n termenii riscului, nu are importan
care dintre prini are tulburarea.

2. Ipoteza noradrenalinic. Nivelurile crescute ale noradrenalinei n schizofrenie duc la sensibilizarea


crescut fa de inputurile senzoriale.
3. Ipoteza acidului aminobutiric (GABA). Descreterea activitii GABA rezult n creterea
activitii dopaminice.
4. Ipoteza serotoninic. La unii pacieni schizofrenici cronici, metabolismul serotoninei (5
hidroxitriptamin) este anormal, raportnduse att hiper ct i hiposerotoninemie. Mai specific, sa pus
accentul pe importana pe care o are antagonismul la nivelul receptorilor serotoninici 5HT2 pentru
diminuarea simptomelor psihotice i pentru prevenirea apariiei tulburrilor de micare legate de
antagonismul la nivelul D2. Cercetrile asupra tulburrilor dispoziiei au implicat activitatea serotoninic
n geneza comportamentelor suicidare i impulsive, care sunt prezente i la pacienii schizofrenici.
5. Halucinogene. Sa sugerat c anumite amine endogene ar aciona ca substraturi ale unei metilri
anormale, din care ar rezulta halucinogene endogene. Aceast ipotez nu este susinut de date certe.
6. Ipoteza glutamatului. Sa emis ipoteza c hipofuncia receptorilor de tip glutamat NmetilDaspartat
(NMDA) cauzeaz att simptomele pozitive ct i simptomele negative ale schizofreniei. Argumentele n
acest sens se bazeaz pe observaiile cu privire la efectele psihotogene ale antagonitilor NMDA
fenciclidin i ketamin (Ketalar), precum i pe observaiile asupra efectelor terapeutice (n mediu de
cercetare) ale agonitilor NMDA glicin i Dcicloserin.
7. Teorii de neurodezvoltare i neurodegenerative. Exist dovezi asupra migrrii neuronale anormale n
cursul celui deal doilea trimestru al dezvoltrii fetale. Exist teorii potrivit crora funcionarea neuronal
anormal n adolescen duce la apariia simptomelor bolii. Pot s apar pierderi celulare mediate de
receptorul glutamat. Toate cele de mai sus ar putea s explice pierderea celular fr glioz care se
constat n schizofrenie, precum i natura progresiv a tulburrii la unii bolnavi.
C. Psihosocial i mediu
1. Factori familiali. Pacienii ale cror familii au niveluri ridicate ale emoiei exprimate (EE) au rate de
recdere mai ridicate dect aceia ale cror familii au niveluri joase ale EE. Emoiiile exprimate au fost
definite drept orice comportament1 excesiv de implicat, intruziv, indiferent dac este ostil i critic sau
controlator i infantilizant. Ratele de recdere sunt mai favorabile atunci cnd comportamentul familiei
este modificat ctre EE mai redus. Majoritatea observatorilor consider c disfuncia familial este o
consecin, i nu o cauz, a schizofreniei.
1
Principalul, dar nu singurul, mod de exprimare al EE este cel verbal.
83
2. Alte probleme psihodinamice. nelegerea stresorilor psihosociali i de mediu care sunt specifici la
fiecare pacient dat are o importan crucial. Cunoaterea stresurilor psihologice i de mediu cu cel mai
mare potenial de declanare al decompensrilor psihotice ale fiecrui bolnav ajut clinicianul s se
adreseze acestor chestiuni n mod suportiv i, pe parcursul procesului respectiv, s ajute pacientul s se
simt i s rmn ntro poziie de mai mult control.
D. Teoria infecioas. Argumentele n favoarea unei etiologii virale lente includ modificrile
neuropatologice concordante cu prezena n antecedente a unor infecii: glioz, cicatrici gliale, prezena
anticorpilor antivirali n ser i n LCR la unii bolnavi. Frecvena crescut a complicaiilor perinatale i
sezonalitatea datelor naterii pacienilor pot, de asemenea, s susin o teorie infecioas.

VII. Investigaii de laborator i teste psihologice


A. EEG. Majoritatea pacienilor schizofrenici au EEG normale, dar la unii se constat descreterea
activitii alfa i creterea activitilor teta i delta, tulburri paroxistice i creterea sensibilitii la
procedurilor de activare (de ex., la deprivarea de somn).
B. Investigarea potenialelor evocate. Apare hipersensibilitate iniial la stimulare, cu aplatizarea
ulterioar compensatorie a procesrii informaiei la nivelurile corticale superioare.
C. Investigaii imunologice. La unii pacieni sunt prezente limfocite atipice i se constat scderea
numrului de celule natural killer.
D. Investigaii endocrinologice. La unii pacieni nivelurile hormonului luteinizant (LH) i ale hormonului
stimulant al foliculilor sunt sczute; scderea eliberrii de prolactin i hormon de cretere dup stimularea
cu hormon eliberator de gonadotropin sau cu hormon eliberator de tireotropin.
E. Teste neuropsihologice. Testul aperceptiv tematic i testul Rorschach relev, de obicei, rspunsuri
bizare. n comparaie cu prinii unor persoane normale (de control), prinii bolnavilor schizofrenici
manifest devieri mai mari fa de normal la testele proiective (ceea ce poate fi o consecin a contactului cu
membrul schizofrenic al familiei). La aproximativ 2035% din bolnavi, Bateria HalsteadReitan
evideniaz afectarea ateniei i inteligenei, descreterea timpului de reinere a materialelor de memorat i
perturbarea abilitii de rezolvare a problemelor. Bolnavii de schizofrenie au coeficieni de inteligen (IQ)
mai mici, n comparaie cu pacienii care au alte boli, dar gama de valori a scorurilor IQ este larg. Declinul
IQ are loc odat cu progresiunea bolii.

VIII. Fiziopatologie
A. Neuropatologie. Nu exist defecte structurale constante; modificrile constatate includ numrul sczut
de neuroni, glioz crescut i dezorganizarea arhitecturii neuronale. Degenerescen n sistemul limbic, n
special n amigdal, hipocamp i cortexul cingulat, precum i n ganglionii bazali, n special n substana
neagr i n cortexul prefrontal dorsolateral.
B. Imagistica cerebral
1. Tomografia computerizat (CT). Atrofie cortical la 1035% din bolnavi; lrgirea ventriculilor
laterali i a ventriculului III la 1050% din pacieni; atrofia vermisului cerebelar i scderea radiodensitii
parenchimului cerebral. Constatrile CT anormale pot s coreleze cu prezena simptomelor negative (de
ex., aplatizarea afectiv, retragerea social, inhibiia psihomotorie, absena motivaiei, deteriorarea
neuropsihiatric, frecvena mai mare a simptomelor extrapiramidale induse de medicaia antipsihotic,
istoricul premorbid nefavorabil).
2. Rezonana magnetic nuclear (RMN/MRI). Ventriculii gemenilor MZ cu schizofrenie sunt mai mari
dect cei ai gemenilor neafectai. Reducerea volumului hipocampului, amigdalei i girului
parahipocampic. Volum limbic redus, corelat cu severitatea bolii.
3. Spectroscopie prin rezonan magnetic. Descreterea metabolismului n cortexul prefrontal dorso
lateral.
4. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET). Evideniaz, la unii bolnavi, descreterea metabolismului
n lobii frontali i parietali, metabolism posterior relativ ridicat i lateralitate anormal.
5. Fluxul sanguin cerebral (CBF). Evideniaz, la unii bolnavi, niveluri de repaos sczute ale fluxului
sanguin frontal, creterea fluxului parietal i descreterea fluxului sanguin cerebral global. Disfuncia de
lob frontal este cel mai clar demonstrat prin coroborarea rezultatelor PET i CBF cu cele ale CT. Totui,
disfuncia de lob frontal ar putea fi secundar unei patologii din alt parte a creierului.
C. Constatri fizice [somatice]. La 50%100% din bolnavi se constat semne neurologice minore (soft):
prevalen crescut a reflexelor primitive (de ex., reflexul de prehensiune), anormalitatea stereognoziei i a
discriminrii dintre dou puncte i disdiadocokinezie (afectarea capacitii de a executa micri rapid
alternante). La 50%80% dintre pacienii cu schizofrenie i la 40%45% din rudele lor de gradul nti ( n
comparaie cu prevalena de 8%10% la persoanele care nu sufer de schizofrenie) se constat micri
sacadice paroxismale ale globilor oculari (incapacitatea de a urmri un obiect care se deplaseaz uniform n
spaiu printro micare ocular continu, lipsit de salturi). Acest fenomen ar putea fi un marker
neurofiziologic al vulnerabilitii pentru schizofrenie. Sa constatat c frecvena cardiac n repaos este mai
ridicat la bolnavii cu schizofrenie dect la subiecii de control, putnd constitui reflectarea unei stri de
hiperactivare.

IX. Factori psihodinamici


nelegerea dinamicii (sau a conflictelor i problemelor psihologice) ale fiecrui pacient are o importan
critic pentru nelegerea complet a semnificaiei simbolice a simptomelor. Experiena (trirea) intern a
84
bolnavului const, de regul, din confuzie i input senzorial copleitor, iar mecanismele de defens reprezint
ncercrile egoului de a face fa afectelor deosebit de intense. Exist trei defense primitive majore care
interfereaz cu testarea realitii: (1) Proiecia psihotic atribuirea n lumea exterioar a senzaiilor interne
de agresivitate, sexualitate, haos i confuzie, n loc ca acestea s fie recunoscute ca emannd din interior;
graniele (limitele) dintre experiena intern i cea extern sunt confuze. Defensa major care st la baza
delirurilor paranoide este proiecia. (2) Formarea de reacie transformarea unei idei sau a unui impuls
tulburtor n opusul lor. 3. Negarea psihotic transformarea stimulilor neclari, derutani, n deliruri i
halucinaii.

X. Diagnostic diferenial
A. Tulburri medicale i neurologice. Acestea se prezint cu tulburri de memorie, orientare i cogniie;
halucinaii vizuale; semne de leziuni SNC [organicitate cerebral]. Multe tulburri neurologice i medicale
se pot prezenta cu simptome identice cu acelea ale schizofreniei, incluznd intoxicaia cu substane (de ex.,
cocain, fenciclidin) i tulburarea psihotic indus de substane, infeciile SNC (de ex., encefalita
herpetic), tulburrile vasculare (de ex., lupusul eritematos sistemic), crizele convulsive pariale complexe
(de ex., epilepsia de lob temporal) i bolile degenerative (de ex., maladia Huntington).
B. Tulburarea schizofreniform. Simptomele pot s fie identice cu cele din schizofrenie, dar dureaz mai
puin de ase luni. De asemenea, deteriorarea este mai puin pronunat iar prognosticul este mai bun.
C. Tulburare psihotic scurt. Simptomele dureaz mai puin de o lun i se instaleaz dup un stres
psihosocial clar identificabil.
D. Tulburri ale dispoziiei. Att episoadele maniacale ct i episoadele depresive majore din tulburarea
bipolar I i tulburarea depresiv major pot s prezinte simptome psihotice. Diagnosticul diferenial este
deosebit de important, din cauza disponibilitii tratamentelor specifice i eficiente ale tulburrilor
dispoziionale. DSMIVTR afirm c simptomele afective din schizofrenie trebuie s aib o durat scurt
n comparaie cu criteriile eseniale ale bolii. De asemenea, dac halucinaiile i delirurile sunt prezente
ntro tulburare dispoziional, ele se dezvolt n contextul tulburrii dispoziiei i nu persist. Ali factori
care ajut la diferenierea tulburrilor dispoziionale i schizofreniei includ istoricul familial, istoricul
premorbid, evoluia (de ex., vrsta la debut), prognosticul (de ex., absena deteriorrii reziduale dup
episodul psihotic) i rspunsul la tratament. Bolnavii pot s prezinte o tulburare depresiv postpsihotic n
schizofrenie (episod depresiv major care survine n cursul fazei reziduale a schizofreniei). Depresia de la
aceti bolnavi trebuie difereniat de efectele adverse induse de medicaie, cum ar fi sedarea, akinezia i
aplatizarea afectiv.
E. Tulburarea schizoafectiv. Simptomele afective apar n paralel cu cele ale schizofreniei, dar delirurile
sau halucinaiile trebuie s fie prezente, ntruna din fazele bolii, timp de cel puin dou sptmni n
absena unor simptome dispoziionale importante. Prognosticul acestei tulburri este mai bun dect cel
expectat n schizofrenie i mai puin bun dect prognosticul tulburrilor afective.
F. Tulburare psihotic nespecificat n alt mod. Psihoz atipic n care exist un element clinic derutant
(de ex., halucinaii auditive persistente ca simptom unic, multe din psihozele cu dependen cultural).
G. Tulburri delirante. Deliruri sistematizate care nu sunt bizare i care dureaz cel puin ase luni n
contextul unei personaliti intacte, cu nivel de funcionare relativ bun, n absena halucinaiilor
proeminente sau a altor simptome schizofrenice. Debutul se situeaz n perioada de mijloc sau n cea trzie
a vieii adulte.
H. Tulburri de personalitate. n general nu exist simptome psihotice dar, dac sunt prezente, acestea
tind s fie tranzitorii i lipsite de proeminen. Tulburrile de personalitate cele mai importante pentru
diagnosticul diferenial sunt cele schizotipale, schizoide, borderline i paranoide.
I. Tulburarea factce i simularea. Nici o analiz de laborator sau marker biologic nu pot s confirme
obiectiv diagnosticul de schizofrenie. n consecin, unii pacieni pot ncerca s imite simptome
schizofrenice, fie pentru un ctig secundar evident (simulare), fie din cauza unor motivaii psihologice
profunde (tulburarea factce).
J. Tulburri pervazive de dezvoltare. Tulburrile pervazive ale dezvoltrii (de ex., tulburarea autist) sunt
recunoscute de obicei naintea vrstei de trei ani. Dei comportamentul poate s fie bizar i deteriorat, nu
exist deliruri, halucinaii sau certe tulburri formale de gndire (de ex., slbirea asociaiilor).
K. Retardare mintal. Tulburri ale intelectului, comportamentului i dispoziiei care sugereaz
schizofrenia. Totui, retardarea mintal nu implic simptome psihotice manifeste i presupune un nivel de
funcionare constant sczut, nu o deteriorare. Dac sunt prezente simptome psihotice, diagnosticul de
schizofrenie se poate formula ca diagnostic paralel.
L. Credine culturale colective. Credinele aparent ciudate, mprtite i acceptate de ctre un grup
cultural, nu sunt considerate psihotice.

XI. Evoluie i prognostic


A. Evoluie. Debutul schizofreniei, care poate s fie acut sau insidios, este precedat, n general, de
simptome de anxietate, perplexitate, teroare sau depresie. Simptomele prodromale pot s fie prezente timp
de luni nainte de a se putea pune diagnosticul de certitudine. Debutul are loc, n general, spre sfritul
intervalului de vrst de la 13 la 19 ani i n prima parte a intervalului 2029; vrsta la debut este, n
general, mai mare la femei dect la brbai. La persoanele predispuse, episoadele de boal pot fi declanate
de evenimente precipitante (de ex., trauma emoional, uzul de droguri, o separare). Din punct de vedere
clasic, evoluia schizofreniei const din deteriorare n timp, cu exacerbri acute care se suprapun peste un
85
tablou cronic. Vulnerabilitatea la stres dureaz ntreaga via. n faza rezidual pot s apar episoade
depresive postpsihotice. Alte comorbiditi includ tulburrile prin uz de substane, tulburarea obsesiv
compulsiv, hiponatremia secundar polidipsiei, fumatul i infecia HIV.
Pe parcursul bolii, simptomele psihotice pozitive mai floride, cum ar fi delirurile i halucinaiile bizare,
tind s diminueze n intensitate, n timp ce simptomele negative mai reziduale, cum ar fi igiena deficitar,
rspunsul emoional aplatizat i diferitele ciudenii comportamentale, pot s se accentueze.
Ratele de recdere sunt de aproximativ 40% n decurs de doi ani sub tratament medicamentos i de
aproximativ 80% n decurs de doi ani fr medicaie. O proporie de 50% dintre bolnavi fac tentative de
sinucidere; 10% reuesc. Violena constituie un risc, n special la pacienii netratai. Factorii de risc ai
violenei includ delirurile de persecuie, istoricul de violen i deficitele neurologice. Exist risc crescut de
moarte subit i de boli medicale iar expectana de via a bolnavilor este redus.
B. Prognostic. Vezi Tabelul 88. n termenii prognosticului general, unii cercettori au descris o regul
(aproximativ) a treimilor: aproximativ o treime din bolnavi duc viei oarecum normale, o treime
continu s aib simptome semnificative dar pot s funcioneze n cadrul societii, iar cei din treimea
restant sunt marcat deteriorai i necesit spitalizri frecvente. Aproximativ 10% din pacienii care aparin
acestei ultime treimi necesit instituionalizare pe termen lung. n general, femeile au un prognostic mai bun
dect brbaii.

XII. Tratament
Managementul clinic al pacientului cu schizofrenie include spitalizarea i medicaia antipsihotic, precum i
tratamente psihosociale, cum ar fi terapiile comportamentale, familiale, de grup, individuale i cele de
abiliti sociale i reabilitare. Oricare dintre aceste modaliti terapeutice poate s fie administrat n spital sau
n ambulator (pacieni interni/externi). Indicaiile spitalizrii includ pericolul pentru alii, suicidalitatea,
simptomatologia sever care duce la autongrijire deficitar sau la riscul de ai face un ru secundar
dezorganizrii, evaluarea diagnostic, lipsa de rspuns la tratament n medii terapeutice mai puin restrictive
i necesitatea de a modifica regimuri terapeutice medicamentoase complexe.
A. Farmacologic. Vezi Tabelul 89. Antipsihoticele includ antagonitii receptorului dopaminic1
[neurolepticele tipice sau clasice] i antagonitii serotoninicidopaminici (antipsihoticele atipice), cum ar
fi risperidonul (Risperdal), olanzapina (Zyprexa), quetiapina (Seroquel) i clozapina (Clozaril).

TABELUL 88
ELEMENTE DE PROGNOSTIC FAVORABIL SAU NEFAVORABIL AL SCHIZOFRENIEI
Prognostic favorabil Prognostic nefavorabil
Debut tardiv Debut precoce
Factori precipitani evideni Fr factori precipitani
Debut acut Debut insidios
Premorbid social, sexual i ocupaional Premorbid social, sexual i ocupaional
favorabil nefavorabil
Simptome de tulburare dispoziional (n Comportament retras, autist
special tulburri depresive)
Cstorit() Necstorit(), divorat() sau vduv()
Istoric familial de tulburri afective Istoric familial de schizofrenie
Sisteme de suport bune Sisteme de suport deficitare
Simptome pozitive Simptome negative
Sex feminin Semne i simptome neurologice
Istoric de traum perinatal
Fr remisiuni n decurs de trei ani
Multe recderi
Istoric de agresivitate

1. Alegerea medicamentului. Vezi Tabelul 810.


a. Antagoniti ai receptorului dopaminic (antipsihotice tipice) sunt medicamentele antipsihotice
clasice [neurolepticele], care sunt adesea eficiente n tratamentul simptomelor pozitive ale schizofreniei.
Agenii cu poten ridicat (de ex., haloperidolul) au probabilitatea cea mai mare de a cauza efecte
adverse extrapiramidale, cum ar fi akatizia, distonia acut i pseudoparkinsonismul. Agenii cu poten
joas (de ex., clorpromazina Thorazine) sunt mai sedativi, mai hipotensivi i mai anticolinergici.
Aceti ageni pot s cauzeze diskinezie tardiv, cu o rat de aproximativ 5% per an de expunere. O

1
n original se folosete att denumirea de antagoniti ct i cea de agoniti ai receptorului dopaminic. O explicaie ar putea fi
aceea c neurolepticele tipice se leag de receptorul dopaminic (aciune identic cu cea a dopaminei), n timp ce, n faza urmtoare,
efectele neurofiziologice propriuzise ale dopaminei sunt blocate (efect antagonist). n ediia n lb. romn am folosit numai
denumirea de antagoniti ai receptorului dopaminic (pentru c, de fapt, blocarea efectelor dopaminei constituie efectul final i
relevant terapeutic al neurolepticelor). Folosirea numrului singular (antagoniti ai receptorului dopaminic) nu este foarte potrivit,
dar expresia antagoniti ai receptorilor dopaminici ar fi i mai nepotrivit, dat fiind c nici un neuroleptic nu acioneaz ca
antagonist la nivelul tuturor tipurilor de receptori dopaminici; mai mult, tendina cercetrilor psihofarmacologice actuale este aceea
de a se crea produse ct mai selective din acest punct de vedere.
86
proporie semnificativ a pacieniilor sunt fie neresponsivi, fie intolerani fa de aceste medicamente.
b. Antagoniti serotonindopamin (antipsihotice atipice) medicamentele antipsihotice din
generaiile mai noi, care ofer blocarea intens a receptorilor 5HT2 i grade variabile de blocare a
receptorului D2. n comparaie cu antagonitii receptorului dopaminic, aceste medicamente cauzeaz
mai puine efecte secundare extrapiramidale, nu cresc nivelurile prolactinei (cu excepia risperidonului)
i pot s fie mai eficiente n tratamentul simptomelor negative i mai lipsite de probabilitatea de a cauza
diskinezie tardiv. Clozapina este cea mai atipic, n sensul c ea cauzeaz efecte extrapiramidale
minime sau nule, indiferent de doz, rareori cauzeaz diskinezie tardiv i este extrem de eficient n
tratamentul pacienilor refractari, n pofida blocrii slabe a receptorilor D2. Risperidonul este cel mai
puin atipic, prin aceea c el cauzeaz o cretere semnificativ, legat de doz, a efectelor secundare
extrapiramidale, este un blocant potent al D2 i crete nivelurile prolactinei. Ca grup, aceti ageni pot s
fie foarte sedativi i pot s cauzeze cretere n greutate n exces fa de aceea care se asociaz cu
antagonitii receptorului dopaminic (cu excepia risperidonului). Antipsihoticele atipice sunt n general
mai bine tolerate dect antipsihoticele tipice. Antagonitii serotonindopamin sunt larg prescrii ca
tratament de prima linie pentru bolnavii cu schizofrenie. Clozapina nu este un agent de prim linie, fiind
rezervat pacienilor cu boal refractar la tratament.
2. Dozaj. n episoadele psihotice acute se recomand o doz fix moderat, meninut timp de 4 pn la 6
sptmni (sau mai mult n cazurile mai cronice). Dozele mari de antipsihotice (>1 g de echivalent de
clorpromazin) i neuroleptizarea rapid nu mai sunt recomandate, dat fiind faptul c cresc efectele
secundare fr s mbunteasc eficacitatea. Dozajele terapeutice tipice sunt de la 4 pn la 6 mg de
risperidon pe zi, 10 pn la 20 mg de olanzapin (Zyprexa) pe zi i 6 pn la 20 mg de haloperidol pe zi.
Pacienii la primul episod pot s rspund bine la doze mai mici, n timp ce anumii pacieni cronici sau
rezisteni la tratament pot, numai rareori, s necesite dozaje mai mari. Rspunsul antipsihotic se instaleaz
treptat. Agitaia poate fi tratat cu benzodiazepine (de ex., 1 pn la 2 mg de lorazepam Ativan de trei
sau patru ori pe zi), n virtutea unei prescripii permanente sau la nevoie, n ateptarea rspunsului
antipsihotic. Pacienii care nu sunt compliani din cauz c nu contientizeaz boala pot s beneficieze de
antipsihoticele injectabile cu durat lung de aciune [depozit sau depot] (de ex., 25 mg de flufenazin
decanoat Prolixin intramuscular la fiecare 2 sptmni sau 100 pn la 200 mg de haloperidol decanoat
intramuscular la fiecare 4 sptmni1). Pacienii trebuie s fie tratai mai nti cu formele orale ale acestor
medicamente, pentru a se stabili eficacitatea i tolerabilitatea produsului. Bolnavii care sunt tratai cu
haloperidol cu durat lung de aciune trebuie s treac la tratamentul cu forma depot prin intermediul
unei strategii de tip doz de ncrcare sau cu suplimentare oral, pn cnd preparatul depozit atinge
nivelurile de stare dinamic stabil [steady state] (patru luni).

TABELUL 89
UNELE MEDICAMENTE ANTIPSIHOTICE
Doza
Calea de zilnic Efecte Efecte
Medicamentul administrare obinuit Sedare Autonom secundare
oral e extra
(mg) piramidale
Fenotiazine
Clorpromazin Oral, IM 200600 +++ +++ ++
Flufenazin Oral, IM, depot 220 + + +++
Trifluoperazin Oral, IM 530 ++ + +++
Perfenazin Oral, IM 864 ++ + +++
Tioridazin Oral 200600 +++ +++ ++
Butirofenone
Haloperidol Oral, IM, depot 520 + + +++
Tioxantene
Tiotixen Oral, IM 530 + + +++
Dihidroindolone
Molindon Oral 20100 ++ + ++
Dibenzoxazepine
Loxapin Oral, IM 20100 ++ + ++
Arilpiperidilindoli
Sertindol Oral 1224 + ++ 0?
Tienobenzodiazepi
ne Oral2 7,525 + ++ 0?
Olanzapin
Dibenzotiazepine Oral 150750 ++ ++ 0?

1
n Europa sunt disponibile i condiionri depot ale altor neuroleptice, cum ar fi flupentixolul (Fluanxol), (zu)clopentixolul
(Clopixol) i pipotiazina (Piportil). Primul are proprieti de antipsihotic atipic parial iar cel deal doilea dispune de condiionri
care i permit utilizarea att n tratamentul de urgen al agitaiei psihotice, ct i ca neuroleptic standard (oral) i ca neuroleptic
depozit. Cel deal treilea este puin utilizat n Romnia.
2
Recent i IM (n tratamentul de urgen).
87
Quetiapin
Benzizoxazoli Oral 216 + ++ +
Risperidon
Dibenzodiazepine Oral 150900 +++ +++ 0?
Clozapin
Tabel de Stephen R. Marder, M.D.

TABELUL 810
FACTORI CARE INFLUENEAZ ALEGEREA MEDICAMENTULUI ANTIPSIHOTIC
Factorul Consideraii
Rspunsul subiectiv Rspunsul subiectiv disforic la un anumit medicament
prezice complian redus la medicamentul respectiv
Sensibilitatea la efectele adverse Un antagonist serotonindopamin (SDA)
extrapiramidale Clozapin (sau, posibil, un alt SDA)
Diskinezia tardiv Forma injectabil a unui produs cu durat lung de aciune
Complian medicamentoas redus sau (haloperidol sau flufenazin) [n Europa i flupentixol sau
risc ridicat de recdere clopentixol]
Sarcin Probabil haloperidol (majoritatea datelor vin n sprijinul
Simptome cognitive siguranei sale)
Simptome negative Posibil un SDA
Posibil un SDA.
Tabel de Stephen R. Marder, M.D.

3. ntreinerea. Schizofrenia este, de obicei, o boal cronic iar pentru reducerea riscului de recdere este
necesar, de obicei, tratamentul pe termen lung cu medicaie antipsihotic. Dac bolnavul sa meninut
stabil timp de aproximativ un an, medicaia poate s fie sczut treptat pn la dozajul eficient minim,
posibil cu o rat de 1020% pe lun. n cursul scderii dozajului, pacienii i familiile lor trebuie instruii
s recunoasc i s raporteze semnele prevestitoare ale recderii, care includ insomnia, anxietatea,
retragerea i comportamentul ciudat. Strategiile de reducere a dozei trebuie s fie individualizate n
funcie de severitatea episoadelor anterioare, de stabilitatea simptomelor i de tolerabilitatea medicaiei.
4. Alte medicamente. Dac medicaia antipsihotic standard este ineficient n monoterapie, sa raportat
c alte cteva medicamente pot produce ameliorri de diferite profunzimi. La un procent semnificativ de
bolnavi poate s fie util asocierea litiului; sa raportat c, n unele cazuri, se pot obine ameliorri
asociind propranolol (Inderal), benzodiazepine, acid valproic ( Depakene) sau divalproex (Depakote),
carbamazepin (Tegretol).
B. Terapia electroconvulsivant (ECT). Poate s fie eficient n psihoza acut i n subtipul catatonic.
Pacienii la care boala dureaz de mai puin de un an sunt cei mai responsivi. ECT este un tratament
promitor al simptomelor pozitive refractare. Sa demonstrat c eficacitatea sa este sinergic cu aceea a
medicamentele antipsihotice.
C. Psihosocial. Singur, medicaia antipsihotic nu este la fel de eficient n tratamentul bolnavilor cu
schizofrenie cum sunt medicamentele cuplate cu intervenii psihosociale.
1. Terapie comportamental. Comportamentele dorite sunt rentrite pozitiv prin recompensarea lor cu
tokenuri1 specifice, cum ar fi plimbri sau privilegii. Intenia este de a generaliza comportamentul
rentrit i n lumea din afara seciei de spital.
2. Terapie de grup. Se focalizeaz suportiv i asupra dezvoltrii abilitilor sociale (activitile traiului
cotidian). Grupurile sunt utile n mod deosebit n privina descreterii izolrii sociale i a creterii testrii
realitii.
3. Terapie familial. Tehnicile de terapie familial pot s descreasc semnificativ ratele de recdere ale
membrului schizofrenic al familiei. Interaciunile familiale cu EE (emoii exprimate) ridicate pot fi
descrescute prin terapie familial. Au fost deosebit de utile grupurile de mai multe familii, n care
membrii de familie ai mai multor pacieni schizofrenici i discut i i mprtesc problemele.
4. Psihoterapia suportiv. Psihoterapia tradiional orientat ctre contientizare (insight) nu este
recomandat de obicei n tratamentul pacienilor schizofrenici, pentru c egourile acestora sunt prea
fragile. n general, psihoterapia de elecie este cea suportiv, care poate s includ sfaturi, reasigurri,
educaie, oferirea de modele, fixarea de limite i testarea realitii. Regula este c oferirea unei
contientizri att ct dorete i ct poate s tolereze bolnavul constituie un scop acceptabil al terapiei.
Terapia suportiv de tip terapie personal implic recurgerea masiv la relaia terapeutic, cu instilarea
speranei i informarea bolnavului.
5. Antrenarea [pregtirea] abilitilor sociale. ncearc s reduc deficitele abilitilor sociale, cum ar fi
contactul vizual necorespunztor, lipsa de relaionare, perceperea inexact a altora de ctre bolnav i
inadecvarea social, cu ajutorul unor terapii suportive de tip structural i, uneori, manual (adesea n cadrul
grupului), care folosesc teme pentru acas, benzi video i interpretarea de roluri.
6. Managementul cazului. Rspunde de nevoile concrete i de coordonarea asistenei pacientului cu
schizofrenie. Managerii de caz particip la coordonarea planificrii tratamentului i la comunicarea dintre

1
Simboluri, sub forma unor jetoane, fise etc, cu care se pot cumpra beneficii/bunuri concrete, apreciate de pacient.
88
diferiii furnizori. Ei ajut pacientul s se programeze la consultaii, s obin beneficii locative i
financiare i s se deplaseze [s navigheze] n sistemul de asisten a sntii (pledoarie, advocacy) i
furnizeaz, de asemenea, venirea n ntmpinarea bolnavului1 (outreach) i managementul de criz pentru
a pstra pacienii n tratament.
7. Grupuri de sprijin. Aliana Naional pentru Bolnavii Mintali (NAMI, National Alliance for the
Mentally Ill), Asociaia Naional de Sntate Mintal (NMHA, National Mental Health Association) i
alte grupuri similare furnizeaz sprijin, informaii i educaie pentru bolnavi i familiile acestora.
Grupurile de sprijin sponsorizate de NAMI sunt disponibile n majoritatea statelor [din SUA; 1800950
NAMI].

XIII. Tehnici de interviu


A. nelegerea. Sarcina cea mai important este de a nelege pe ct posibil mai bine ceea ce simt i gndesc
pacienii cu schizofrenie. Bolnavii de schizofrenie sunt descrii ca avnd structuri ale egoului extrem de
fragile, care i las expui unui simmnt instabil cu privire la sine [sense of self] i la alii, defenselor
primitive i capacitii sever descrescute de a modula stresul extern.
B. Alte sarcini critice. Cealalt sarcin critic a intervievatorului este aceea de a stabili contactul cu
pacientul ntro manier care si permit acestuia din urm un echilibru tolerabil ntre autonomie i
interaciune.
1. Pacientul are o dorin profund i, n acelai timp, o fric intens de contactul interpersonal, denumit
dilema nevoiefric.
2. Frica de contact poate s reprezinte frica de o intruziune fundamental, care are drept rezultat frica
delirant de anihilarea personal i a lumii, pe lng frica de pierderea controlului, a identitii i a
selfului.
3. Dorina de contact poate s reprezinte teama c, fr interaciune uman, persoana este moart, ne
uman, mecanic sau permanent captiv.
4. Pacienii schizofrenici i pot proiecta asupra altora propriile imagini de sine negative, bizare i
anxietante, fcndul pe examinator s se simt la fel de inconfortabil, speriat sau mnios ca i bolnavul.
Pentru aceti pacieni impulsurile agresive sau ostile sunt deosebit de anxietante i pot s i duc la
dezorganizri ale gndirii i comportamentului.
5. Ofertele de ajutor pot fi trite ca o coerciie, ca ncercri de a fora persoana s intre n neajutorare sau
ca o senzaie de a fi devorat.
C. Dauri i Nuuri ale interviului psihiatric i psihoterapeutic. Nu exist un anumit lucru potrivit
care s trebuiasc si fie spus bolnavului de schizofrenie. Cea mai important sarcin a intervievatorului
este s ajute la diminuarea haosului intern, a singurtii i terorii pe care le resimte pacientul schizofrenic.
Problema este de a transmite empatie fr a fi perceput drept primejdios de intruziv.
1. Nu ncercai s discutai n contradictoriu sau s convingei raional pacientul de irealitatea delirului
su. Eforturile de a convinge bolnavul n acest sens vor duce, n general, la afirmarea cu i mai mult
tenacitate a ideilor delirante.
2. Da, ascultai. Modul n care pacientul percepe lumea (de ex., primejdioas, bizar, copleitoare,
invaziv) se transmite prin coninutul i procesul gndirii. Cutai s auzii simmintele din spatele
ideilor delirante sunt ele de fric, tristee, mnie, pierdere a speranelor? Se simte bolnavul ca i cum nu
ar mai dispune de intimitate sau control? Care este imaginea despre sine a pacientului?
3. Da, comunicai bolnavului faptul c ai perceput aceste simminte. De exemplu, atunci cnd bolnavul
spune Cnd intru ntro camer, oamenii de acolo privesc n capul meu i mi citesc gndurile,
clinicianul poate s rspund prin i cum te simi n acele momente?.
4. Nu v considerai obligat() s spunei ceva. Ascultarea atent poate s comunice faptul c clinicianul
crede c pacientul este un om care are ceva important de spus.
5. Da, fii flexibili n privina programului de interviu, att a numrului de vizite ct i a duratei fiecreia.
Dac un bolnav nu poate s tolereze dect 10 minute, spuneii c vei relua interviul mai trziu i fii clar
i de ncredere n privina noii date (ore) a interviului; acest lucru poate s constituie un indicator al
faptului c n terapeut se poate avea ncredere.
6. Da, fii direct cu bolnavul nu pretindei c delirul su este, de fapt, adevrat, dar comunicai c [ai
neles c], pentru bolnav, delirul este adevrat. ncercai s fii reprezentantul realitii pentru pacient
problema este aceea de a fi o surs constant de testare a realitii fr al face pe bolnav s se simt
umilit sau rejectat. De exemplu, dac pacientul spune Acest cntec de la radio a fost scris special pentru
mine, nu auzii mesajul?, ai putea rspunde Aud un cntec despre un om care este trist dup ce a
pierdut pe cineva i m gndesc c, probabil, i dumneata te simi la fel.
7. Da, acordai atenie felului n care bolnavul v face s v simii, pentru c acesta reflect adesea stilul
caracteristic de interaciune al pacientului respectiv. Avei grij s facei distincia dintre simmintele
care constituie un rspuns direct indus de pacient i cele care nu au legtur cu bolnavul (de ex., de ce
suntei enervat? din cauza unei discuii avute dimineaa cu un superior sau din cauz c bolnavul face
remarci subtile, insulttoare, despre doctori?).
8. Da, rspundei anumitor ntrebri personale. ncercai s rentoarcei interviul la persoana pacientului.
Faptul c vei rspunde la anumite ntrebri cu caracter personal i poate ajuta pe bolnavi s vorbeasc cu
mai mult uurin despre ei nii. De exemplu, dac bolnavul ntreab Suntei cstorit?, clinicianul

1
Ieirea activ ctre bolnavul n comunitate.
89
poate rspunde Miai putea spune de ce este important acest lucru pentru dumneavoastr?. Pacientul:
Vreau doar s tiu, suntei cstorit?. Intervievatorul: Am s v spun, dar mai nti haidei s discutm
puin de ce este acest lucru att de important pentru dumneavoastr.
9. Nu rdei automat de bolnav atunci cnd spune ceva care pare caraghios. Persoanele n faz psihotic
florid descriu adesea deliruri care sun absurd sau comic, dar este evident c pacientul nu le triete ca pe
ceva vesel. Dac rdem de bolnav putem s comunicm lips de respect i lips de nelegere pentru
groaza i disperarea pe care le simt muli bolnavi. innd minte acest lucru, vom putea s ne descretem
dorina de a rde. Rsul poate fi ns adecvat, de exemplu, atunci cnd bolnavul spune intenionat o
glum. Umorul poate s fie o indicaie de sntate, cu excepia cazului n care este folosit excesiv sau
inadecvat.
10. Da, respectai nevoia de distan i control a bolnavului paranoid. Muli bolnavi paranoizi se simt mai
confortabil n condiiile unei anumite formaliti i rceli respectuoase, n opoziie cu expresiile de cldur
i empatie.

Pentru o discuie mai amnunit a subiectului acestui capitol vezi: Schizophrenia, Chap 12, p 1096 n
CTP/VII.

90
9. Tulburri schizoafective, delirante i alte tulburri psihotice

I. Introducere
Termenul psihotic se refer la pierderea testrii realitii, de obicei cu halucinaii, deliruri sau tulburare de
gndire. O definiie dinamic se va referi la pierderea limitelor egoului. Simptomele psihotice sunt
nespecifice i, ca i febra, pot avea numeroase cauze. Atunci cnd evalueaz pacieni psihotici, clinicianul
trebuie s exclud mai nti, ca factori cauzatori, condiiile medicale generale i substanele. Acest capitol se
ocup de sindroamele psihotice care nu ndeplinesc criteriile pentru schizofrenie sau pentru tulburrile
dispoziionale cu elemente psihotice. Acestea includ tulburrile schizofreniform, schizoafectiv i delirant,
care necesit o abordare comprehensiv, incluznd management farmacologic, psihodinamic i psihosocial,
dnd atenie stresorilor precipitani din mediu, comorbiditii medicale i psihiatrice, alegerii mediului
terapeutic potrivit i faptului c noncompliana terapeutic este ridicat.

II. Tulburarea schizofreniform


A. Definiie. Tulburare cu simptome identice cu cele ale schizofreniei, cu excepia faptului c se remit n
decurs de cel mult 6 luni iar funcionarea normal revine.
B. Diagnostic, semne i simptome. Vezi Tabelul 91.

TABELUL 91
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE SCHIZOFRENIFORM
A. Criteriile A, D i F ale schizofreniei sunt ndeplinite.
B. Un episod al tulburrii (incluznd fazele prodromal, activ i rezidual) dureaz cel puin o lun, dar mai
puin de 6 luni. (Atunci cnd diagnosticul trebuie pus fr s se atepte recuperarea, el trebuie consemnat ca
provizoriu).
Specificai:
Fr elemente prognostice favorabile
Cu elemente prognostice favorabile: evideniate de dou (sau mai multe) din urmtoarele:
(1) debutul simptomelor psihotice proeminente n cel mult 4 sptmni de la prima modificare observabil a
comportamentului sau funcionrii obinuite.
(2) confuzie sau perplexitate n perioada maxim a episodului psihotic.
(3) bun funcionare premorbid social i ocupaional.
(4) absena tocirii sau aplatizrii afective.
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision,
4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

C. Epidemiologie. Nu sunt disponibile date; totui, aceast tulburare ar putea avea o frecven de mai puin
de jumtate din cea a schizofreniei.
D. Etiologie. Este legat mai mult de tulburrile dispoziionale dect de schizofrenie. n general, bolnavii
schizofreniformi au mai multe simptome dispoziionale i un prognostic mai bun dect pacienii
schizofrenici. Schizofrenia survine mai frecvent n familiile pacienilor cu tulburri ale dispoziiei dect n
familiile cu tulburare schizofreniform.
E. Diagnostic diferenial. Identic cu cel al schizofreniei. Vezi Capitolul 8.
F. Evoluie i prognostic. Elementele prognostice favorabile includ absena tocirii sau aplatizrii afective,
funcionarea premorbid bun, prezena confuziei i dezorientrii n perioada culminant a episodului
psihotic, durata mai scurt, debutul acut i debutul simptomelor psihotice intense n decurs de cel mult 4
sptmni de la prima modificare observabil a comportamentului.
G. Tratament. Pentru tratamentul simptomelor psihotice trebuie folosit medicaia antipsihotic. Trebuie
luat n considerare ntreruperea sau scderea medicaiei dac psihoza sa rezolvat complet timp de 6 luni.
Decizia de ntrerupere a medicaiei trebuie individualizat pe baza rspunsului la tratament, a efectelor
secundare i a altor factori. Episoadele recurente justific un trial cu litiu sau anticonvulsivante sau, poate,
terapie continu de ntreinere cu antipsihotice. Psihoterapia are o importan critic n ajutarea bolnavilor
si neleag i s asimileze experienele psihotice.

III. Tulburarea schizoafectiv


A. Definiie. Tulburare cu elemente simultane att ale schizofreniei ct i ale unei tulburri dispoziionale,
care nu poate fi diagnosticat de sine stttor ca vreuna din cele dou.
B. Diagnostic, semne i simptome. Vezi Tabelul 92.

TABELUL 92
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE SCHIZOAFECTIV
A. Perioad nentrerupt de boal n cursul creia, la un moment dat, exist un episod depresiv major, un
episod maniacal sau un episod mixt, n paralel cu simptome care ndeplinesc criteriul A pentru schizofrenie.
Not: Episodul depresiv major trebuie s includ criteriul A1: dispoziie deprimat.
B. n aceeai perioad de boal, au existat deliruri sau halucinaii timp de cel puin 2 sptmni, n absena
unor simptome dispoziionale proeminente.
C. Pe o poriune substanial a duratei totale a perioadelor activ i rezidual ale bolii, sunt prezente
91
simptome care ndeplinesc criteriile pentru un episod dispoziional.
D. Tulburarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un
medicament) sau ale unei condiii medicale generale.
Specificai tipul:
Tip bipolar: dac tulburarea include un episod maniacal sau mixt (sau un episod maniacal sau mixt i
episoade depresive majore).
Tip depresiv: dac tulburarea include numai episoade depresive majore.
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision,
4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

C. Epidemiologie. Prevalena pe durata ntregii viei este mai mic de 1%; incidena este aceeai la ambele
sexe.
D. Etiologie. Unii pacieni pot s fie diagnosticai eronat; ei sunt, de fapt, bolnavi de schizofrenie cu
simptome dispoziionale marcate sau pot s aib o tulburare dispoziional cu simptome psihotice marcate. n
familiile schizoafectivilor prevalena schizofreniei nu este crescut, dar prevalena tulburrilor dispoziionale
este mai mare. Vezi etiologia schizofreniei (Capitolul 8) i a tulburrilor de dispoziie (Capitolul 10) pentru
mai multe date i teorii.
E. Diagnostic diferenial. Trebuie luat n considerare orice condiie medical, psihiatric sau legat de
droguri care produce simptome psihotice sau dispoziionale.
F. Evoluie i prognostic. Prognosticul nefavorabil se asociaz cu istoricul familial pozitiv pentru
schizofrenie, debutul precoce i insidios fr factori precipitani, predominana simptomelor psihotice i
istoricul premorbid nefavorabil. Bolnavii schizoafectivi au un prognostic mai bun dect cei cu schizofrenie i
mai puin bun dect pacienii cu tulburri ale dispoziiei. Pacienii schizoafectivi rspund mai frecvent la litiu
i au o probabilitate mai mic de evoluie deteriorativ dect pacienii cu schizofrenie.
G. Tratament. Trebuie ncercate tratamente antidepresive sau antimaniacale, iar pentru controlul psihozelor
acute trebuie folosit medicaia antipsihotic.

IV. Tulburarea delirant


A. Definiie. Tulburare n care principala sau unica manifestare este un delir nebizar care este fix i de
nestrmutat.
B. Diagnostic, semne i simptome. Vezi Tabelul 93. Delirurile dureaz cel puin 6 luni i sunt bine
sistematizate, spre deosebire de cele bizare sau fragmentare. Rspunsul emoional al bolnavului fa de
sistemul delirant este congruent i adecvat n raport cu coninutul delirului. Personalitatea rmne intact
sau sufer o deteriorare minim. Faptul c bolnavii sunt adesea hipersensibili i hipervigileni poate s duc
la izolare social, n pofida capacitilor lor de funcionare de nivel ridicat. n circumstane nestresante,
pacientul poate fi apreciat ca neprezentnd dovezi de boal mintal.
C. Epidemiologie. Vezi Tabelul 94.
D. Etiologie
1. Genetic. Studiile genetice arat c tulburarea delirant nu este nici un subtip i nici un stadiu precoce
sau prodromal al schizofreniei sau al unei tulburri a dispoziiei. Riscul de schizofrenie sau tulburare
dispoziional nu este crescut la rudele de gradul nti ale bolnavilor.
2. Biologic. Pacienii pot s prezinte defecte discrete ale sistemului limbic sau ale ganglionilor bazali.
3. Psihosocial. Tulburarea delirant are o origine n principal psihosocial. Caracteristicile de fond
frecvente includ istoric de abuz fizic sau emoional; parentaj cu cruzime, dezordonat i nefiabil [pe care
nu se putea conta]; cretere excesiv de exigent sau perfecionist. ncrederea bazal (Erik Erikson) nu se
dezvolt, copilul creznd c mediul este constant ostil i potenial periculos. Ali factori psihosociali
includ istoric de hipoacuzie/cofoz, cecitate, izolare social i singurtate, imigrare recent sau alte
modificri abrupte ale mediului, vrsta naintat.
E. Teste de laborator i psihologice. Nu exist investigaii de laborator care s poat s confirme
diagnosticul. Testele psihologice proiective dezvluie o preocupare cu tematicile paranoide sau grandioase
i probleme de inferioritate, inadecvare i anxietate.
F. Fiziopatologie. Fiziopatologia nu este cunoscut, cu excepia cazului n care pacienii prezint defecte
anatomice discrete ale sistemului limbic sau ale ganglionilor bazali.
G. Factori psihodinamici. Defensele utilizate sunt: (1) negarea, (2) formarea de reacie, (3) proiecia.
Defensa major este proiecia simptomele constituie o aprare mpotriva ideilor i sentimentelor
inacceptabile. Pacienii neag simmintele de ruine, umilire i inferioritate; transform orice sentimente
inacceptabile n opusul lor prin formarea de reacie (inferioritatea se transform n grandiozitate);
proiecteaz orice sentimente inacceptabile n afar, asupra altora.
H. Diagnostic diferenial
1. Tulburare psihotic datorat unei condiii medicale generale, cu deliruri. Condiiile care pot s
imite o tulburare delirant includ hipotiroidismul i hipertiroidismul, boala Parkinson, scleroza multipl,
maladia Alzheimer, tumorile i traumatismele ganglionilor bazali. Multe boli medicale i neurologice se
pot prezenta cu deliruri (Tabelul 95). Sediile cele mai frecvente ale leziunilor sunt ganglionii bazali i
sistemul limbic.
2. Tulburare psihotic indus de substane, cu deliruri. Exist probabilitatea ca intoxicaia cu
simpatomimetice, de ex., amfetamine, marijuana sau levodopa (Larodopa), s conduc la simptome
delirante.
92
3. Tulburarea de personalitate paranoid. Lipsesc delirurile adevrate, dei pot s existe idei
prevalente la grania cu delirul. Pacienii sunt predispui la tulburare delirant.
4. Schizofrenia paranoid. Este mai probabil s se manifeste cu halucinaii auditive intense, deteriorare a
personalitii i perturbri mai mari ale funcionrii n rol. Vrsta la debut tinde s fie mai mic n
schizofrenie dect n tulburarea delirant. Delirurile sunt mai bizare1.
5. Tulburarea depresiv major. Bolnavii depresivi pot s aib deliruri paranoide secundare tulburrii
depresive majore, dar simptomele dispoziionale i caracteristicile asociate (de ex., simptomele
vegetative, istoricul familial pozitiv i rspunsul la antidepresive) ocup o poziie clinic important.
6. Tulburarea bipolar I. Bolnavii maniacali pot s prezinte deliruri grandioase sau paranoide, dar
acestea sunt evident secundare tulburrii dispoziionale primare i proeminente; se asociaz cu
caracteristici cum ar fi dispoziia euforic i labil, istoricul familial pozitiv i rspunsul la litiu.

TABELUL 93
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE DELIRANT
A. Deliruri nebizare (care implic situaii care se ntlnesc n viaa real, cum ar fi aceea de a fi urmrit,
otrvit, infectat, iubit de la distan, sau nelat de so/soie sau iubit/iubit, sau de a avea o boal) cu durat
de cel puin o lun.
B. Criteriul A pentru schizofrenie nu a fost ndeplinit niciodat. Not: Halucinaiile tactile i olfactive pot s
fie prezente n Tulburarea Delirant, dac sunt legate de tema delirant.
C. Cu excepia impactului delirului (delirurilor) sau a ramificaiilor acestui impact, funcionarea nu este
deteriorat marcat iar comportamentul nu este evident ciudat sau bizar.
D. Dac au survenit episoade dispoziionale n paralel cu delirurile, durata lor total a fost scurt n
comparaie cu durata perioadelor delirante.
E. Tulburarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un
medicament) sau ale unei condiii medicale generale.
Specificai tipul (urmtoarele tipuri se determin pe baza temei delirante predominante):
Tip erotomaniac: deliruri potrivit crora o alt persoan, de obicei cu statut superior2, sa ndrgostit de
bolnav.
Tip grandios: deliruri de inflaionare a valorii, puterii, cunoaterii, identitii sau deliruri de relaie special
cu un personaj religios sau cu o personalitate cunoscut.
Tip de gelozie: deliruri c partenerul sexual al pacientului/pacientei i este infidel/infidel.
Tip persecutor: deliruri c persoana (sau cineva apropiat persoanei) este tratat ruvoitor ntrun fel oarecare.
Tip somatic: deliruri c persoana are un anumit defect fizic sau o anumit condiie medical general.
Tip mixt: deliruri caracteristice pentru mai mult dect unul din tipurile de mai sus, dar fr ca vreuna din
teme s predomine.
Tip nespecificat.
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision,
4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

TABELUL 94
CARACTERISTICI EPIDEMIOLOGICE ALE TULBURRII DELIRANTE
Incidena 0,73,0
Prevalena 2430
Vrsta la debut (limite) 1880 (n medie, 3445 ani)
Tipul de debut Acut sau treptat
Raportul ntre sexe Ceva mai frecvent la femei
Prognostic Cel mai bun n cazul debutului precoce, acut
Caracteristici asociate Vduvia, celibatul adesea prezente, istoric de abuz
de substane, traumatismul cerebral nu este rar.
a
Cifrele de inciden i prevalen reprezint cazuri la 100.000 populaie.
Adaptat dup Kendler KS. Demography of paranoid psychosis (delusional disorder). Arch Gen Psychiatry
1982; 39:890, cu permisiune.

TABELUL 95
CONDIII MEDICALE I NEUROLOGICE CARE SE POT PREZENTA CU DELIRURI
Tulburri ale ganglionilor bazali boala Parkinson, boala Huntington
Stri de deficit B12, folat, tiamin, niacin.
Delirium
Demen boala Alzheimer, boala Pick
Endocrinopatii suprarenale, tiroid, paratiroide
Patologia sistemului limbic epilepsie, boli cerebrovasculare, tumori
Induse de substane amfetamine, medicamente anticolinergice, antidepresive, antihipertensive,

1
i nu sunt dect relativ sistematizate (n comparaie cu celelalte subtipuri de schizofrenie).
2
n comparaie cu statutul pacientului.
93
antituberculoase, ageni antiparkinsonieni, cimetidin, cocain, disulfiram (Antabuse), halucinogene
Sistemice encefalopatie hepatic, hipercalcemie, hipoglicemie, porfirie, uremie.

I. Evoluie i prognostic. Tulburarea tinde s fie cronic i neremitent la 3050% din bolnavi. Rspunsul
la farmacoterapie este mai puin satisfctor dect n cazul bolnavilor cu tulburri delirante asociate cu
schizofrenia sau cu tulburrile dispoziionale. Psihoterapia este dificil din cauza lipsei de ncredere.
J. Tratament. Pacienii nu intr voluntar n terapie dect rareori; de cele mai multe ori sunt adui de
prietenii sau rudele ngrijorate. Stabilirea relaiei este dificil; motivaia ostilitii bolnavului este frica.
Succesul psihoterapiei i poate da pacientului posibilitatea s i amelioreze adaptarea social, n pofida
delirului persistent.
1. Spitalizarea. Spitalizarea este necesar dac bolnavul este incapabil s i controleze impulsiunile de
sinucidere sau omucidere; dac exist modificri comportamentale extreme (de ex., refuzul de a mnca
din cauza unui delir de otrvire a hranei); sau dac este necesar o investigare medical cuprinztoare.
2. Psihofarmacoterapia. Bolnavii tind s refuze medicaia, din cauza suspiciozitii. Pacienii cu agitaie
marcat pot s necesite medicaie antipsihotic intramuscular. n restul cazurilor, se pot ncerca
antipsihotice orale. Tulburarea delirant poate s rspund preferenial la pimozid (Orap). Pacienii
delirani prezint o probabilitate mai mare de a reaciona prin idei delirante la efectele secundare ale
medicaiei; n consecin, se recomand creterea foarte treptat a dozelor, pentru a diminua posibilitatea
manifestrii unor efecte adverse perturbatoare. n cazul depresiilor severe pot s fie utile antidepresivele.
Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei pot fi utili n tipul somatic.
3. Psihoterapia: Dauri i Nuuri
a. Nu negai i discutai n contradictoriu delirurile pacientului. Delirul poate s se fixeze nc i mai
profund dac pacientul consider c trebuie s il apere.
b. Nu v prefacei c credei c delirul este adevrat, pentru c clinicianul trebuie s reprezinte realitatea
pentru bolnav. Totui, da, ascultai pacientul atunci cnd i exprim ngrijorrile legate de delir i
ncercai s nelegei ce ar putea reprezenta delirul, anume n termenii stimei de sine a bolnavului.
c. Da, rspundei cu nelegere la faptul c delirul este perturbator i intruziv pentru viaa bolnavului i
oferiiv s ajutai pacientul s gseasc moduri de a tri mai confortabil mpreun cu delirul.
d. Da, nelegei c sistemul delirant poate s fie un mijloc de a face fa unor profunde simminte de
ruine i inadecvare i c bolnavul poate s fie hipersensibil la orice jigniri sau condescendene
imaginate.
e. Da, fii direct i onest n toate interaciunile cu pacientul, pentru c aceti bolnavi sunt hipervigileni
fa de neltorie sau nesinceritate. Explicai efectele adverse ale medicaiei i motivul pentru care
prescriei medicaie (de ex., pentru anxietate, iritabilitate, insomnie, anorexie); fii fiabil i punctual n
privina consultaiilor programate cu anticipaie; planificai ntlniri regulate.
f. Da, examinai ce stresuri sau experiene particulare au declanat prima apariie a delirului i ncercai
s nelegei de ce au condus la sentimentele de ruine sau inadecvare ale bolnavului. nelegei c alte
stresuri sau experiene asemntoare din viaa bolnavului pot s exacerbeze simptomele delirante.
Ajutai pacientul s i dezvolte mijloace alternative de rspuns la situaiile stresante.

V. Tulburarea psihotic scurt


A. Definiie. Simptome care dureaz mai puin de o lun i care urmeaz unui stres evident din viaa
pacientului.

TABELUL 96
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE PSIHOTIC SCURT
A. Prezena unuia (sau a mai multora) din urmtoare simptome:
(1) deliruri
(2) halucinaii
(3) vorbire dezorganizat (de ex., frecvente deraieri sau incoeren)
Not: A nu se include simptomul dac el constituie un patern de rspuns susinut cultural.
B. Durata unui episod al tulburrii este de cel puin o zi, dareste mai scurt de o lun, cu revenirea complet,
n cele din urm, la nivelul de funcionare premorbid.
C. Tulburarea nu este explicat mai bine de o tulburare dispoziional cu elemente psihotice, de o tulburare
schizoafectiv sau de schizofrenie i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un
drog de abuz sau un medicament) sau ale unei condiii medicale generale.
Specificai:
Cu stresor (stresori) importani (psihoz reactiv scurt): dac simptomele survin la scurt timp dup i,
aparent, ca rspuns la evenimente care, izolat sau mpreun, ar fi puternic stresante pentru aproape oricine s
ar gsi n circumstane similare n cultura persoanei respective.
Fr stresor (stresori) importani: dac simptomele psihotice nu survin la scurt timp dup sau, aparent, nu
constituie un rspuns la evenimente care, izolat sau mpreun, ar fi puternic stresante pentru aproape oricine
sar gsi n circumstane similare n cultura persoanei respective.
Cu debut postpartum: dac debutul se produce n decurs de 4 sptmni postpartum.
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision,
4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

94
B. Diagnostic, semne i simptome. Vezi Tabelul 96. Similare cu cele ale altor tulburri psihotice, dar cu
accentuarea caracterului tranzitoriu i labil, a confuziei, dezorientrii i simptomelor afective.
C. Epidemiologie. Nu sunt disponibile date definitive. Este mai frecvent la persoanele cu tulburri de
personalitate preexistente sau care au fost expuse anterior unor stresori majori, cum ar fi dezastrele sau
modificrile culturale dramatice.
D. Etiologie. n familiile acestor bolnavi sunt mai frecvente tulburrile dispoziionale. Stresul psihosocial
declaneaz episodul psihotic. Psihoza este neleas drept rspunsul defensiv al unei persoane care dispune
de mecanisme de a face fa (coping) necorespunztoare.
E. Diagnostic diferenial. Trebuie excluse cauzele medicale, n special intoxicaia cu droguri i sevrajul.
Trebuie luate n considerare i tulburrile comiiale. Trebuie excluse tulburrile factice, simularea,
schizofrenia, tulburrile dispoziionale i episoadele psihotice tranzitorii asociate cu tulburrile de
personalitate borderline i schizotipale.
F. Evoluie i prognostic. Vezi Tabelul 97.
H. Tratament. Poate s fie necesar spitalizarea pe termen scurt; medicaia antipsihotic poate s nu fie
necesar, pentru c adeseori simptomele se rezolv de la sine foarte repede. Dac medicaia este necesar,
se va folosi doza cea mai mic posibil i se va ntrerupe ct mai curnd posibil. Psihoterapia este extrem de
important, pentru a atinge natura i semnificaia stresului social specific care a declanat episodul psihotic.
Bolnavii trebuie s i construiasc mijloace de coping mai adaptative i mai puin devastatoare pentru a
face fa viitoarelor stresuri.

VI. Tulburarea psihotic indus (comunicat) [Shared psychotic disorder]


A. Definiie. Sistem delirant mprtit de (comun pentru) dou sau mai multe persoane; denumit anterior
tulburare paranoid indus i folie deux.
B. Diagnostic, semne i simptome. Delirurile de persecuie sunt cele mai frecvente iar elementul clinic de
baz este susinerea i acceptarea oarb a delirurilor respective de ctre dou persoane. Pot s fie prezente
pacturi de sinucidere sau omucidere.
C. Epidemiologie. Tulburarea este rar; se ntlnete mai frecvent la femei i la persoane cu dizabiliti
fizice care le fac dependente de o alt persoan. n 95% din cazuri sunt implicai membri ai familiei, de
obicei dou surori.
D. Etiologie. Cauza este n primul rnd psihologic; totui, este posibil i o influen genetic, pentru c de
cele mai multe ori tulburarea afecteaz membri ai unei aceleiai familii. Familiile persoanelor cu aceast
tulburare sunt expuse riscului de schizofrenie. Factorii psihologici sau psihosociali includ o relaie izolat
din punct de vedere social, n care o persoan este submisiv i dependent, iar cealalt este dominant i
deine un sistem psihotic [delirant] constituit.
E. Factori psihodinamici. Personalitatea psihotic dominant pstreaz un anumit contact cu realitatea prin
intermediul persoanei submisive, n timp ce personalitatea submisiv caut cu disperare ngrijirile i
acceptarea persoanei dominante. Cei doi parteneri au, adeseori, o relaie intens ambivalent.
F. Diagnostic diferenial. La partenerul submisiv se vor exclude tulburrile de personalitate, simularea i
tulburrile factice. ntotdeauna trebuie luate n considerare cauzele organice.
G. Evoluie i prognostic. Ratele de recuperare variaz: uneori se situeaz la valori reduse, de 1040%.
Tradiional, partenerul submisiv trebuie separat de partenerul dominant, psihotic, rezultatul ideal fiind
diminuarea rapid a simptomelor psihotice ale primului. Dac simptomele nu se remit, este posibil ca
persoana submisiv s ndeplineasc ea nsi criteriile de diagnostic pentru o alt tulburare psihotic, cum
ar fi schizofrenia sau tulburarea delirant.
H. Tratament. Se vor despri persoanele n cauz iar partenerul mai submisiv, dependent, va fi ajutat si
dezvolte alte mijloace de suport, ca s compenseze pierderea relaiei. Medicaia antipsihotic este benefic
ambele persoane.

VII. Psihoza postpartum


A. Definiie. Sindrom care survine dup naterea unui copil i care se caracterizeaz prin depresie sever i
deliruri severe. Majoritatea datelor sugereaz o legtur apropiat ntre psihoza postpartum i tulburrile
dispoziionale.
B. Diagnostic, semne i simptome. Majoritatea cazurilor survin la 2 pn la 3 zile postpartum. Acuzele
iniiale de insomnie, nelinite i labilitate emoional progreseaz ctre confuzie, iraionalitate, deliruri i
preocupri obsesive legate de nounscut. Sunt caracteristice ideile de a face ru copilului sau propriei
persoane.
C. Epidemiologie. Apare dup 12 din 1000 de nateri. Majoritatea episoadelor apar la primipare.
D. Etiologie. De obicei este secundar unei boli mintale subiacente (de ex., schizofrenia, tulburarea
bipolar).
1. Poate s aib o contribuie modificarea brusc a nivelurilor hormonale, n urma parturiiei.
2. Conflictele psihodinamice legate de maternitate sarcina nedorit, captivitatea ntrun mariaj
nefericit, teama de ndatoririle de mam.
E. Diagnostic diferenial
1. Tristeea postnatal. Dup natere, majoritatea femeilor resimt labilitate emoional. Dispare
spontan. Nu apar dovezi de gndire psihotic.
2. Tulburarea dispoziional indus de substane. Depresia care se asociaz cu strile postanestezice,
cum ar fi depresia consecutiv operaiilor cezariene sau analgeziei (somn crepuscular) cu scopolamin
95
meperidin (Demerol).
3. Tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale. Se vor exclude infeciile,
dezechilibrele hormonale (de ex., hipotiroidism), encefalopatia asociat cu toxemia gravidic,
preeclampsia.
F. Evoluie i prognostic. n cazurile netratate, riscul de infanticid sau suicid (sau ambele) este ridicat.
Reeaua familial suportiv, personalitatea premorbid favorabil i tratamentul adecvat se asociaz cu
prognostic bun pn la excelent.
G. Tratament. Precauii fa de posibilitatea sinuciderii, n prezena ideaiei autolitice. Dac sunt prezente
deliruri sau dac exist ruminaii n legtur cu sntatea copilului, nounscutul nu va fi lsat singur cu
pacienta.
1. Farmacologic. Medicaia pentru simptomele primare: antidepresive pentru ideaia suicidar i depresie;
ageni antianxioi pentru agitaie, insomnie (de ex., lorazepam Ativan 0,5 mg la fiecare 46 ore); litiu
pentru comportamentul maniacal; ageni antipsihotici pentru deliruri (de ex., haloperidol 0,5 mg la fiecare
6 ore).
2. Psihologic. Psihoterapie, att individual ct i marital, pentru lucrul cu conflictele intrapsihice sau
interpersonale. Externarea mamei i a copilului va fi luat n considerare numai dup succesul
demersurilor de gsire a unei persoane pentru ajutor gospodresc temporar, spre a reduce stresurile de
mediu asociate cu ngrijirea nounscutului.

VIII. Tulburare psihotic nespecificat n alt mod (NAM)


A. Definiie. Bolnavi a cror prezentare psihotic nu ndeplinete criteriile de diagnostic pentru nici o
tulburare psihotic definit; este cunoscut, de asemenea, i ca psihoz atipic.
B. Diagnostic, semne i simptome. Vezi Tabelul 98. Aceast categorie diagnostic include tulburri care
prezint diferite caracteristici psihotice (de ex., deliruri, halucinaii, slbire a asociaiilor, comportamente
catatonice), dar care nu pot fi delimitate n cadrul nici unei tulburri specifice. Tulburrile pot s includ
psihoze postpartum i sindroame rare sau exotice (de ex., sindroame specifice legate de o anumit cultur).

TABELUL 98
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE PSIHOTIC
NESPECIFICAT N ALT MOD
Aceast categorie include simptomatologie psihotic (deliruri, halucinaii, vorbire dezorganizat,
comportament intens dezorganizat sau catatonic) n legtur cu care informaia existent este inadecvat
pentru elaborarea unui diagnostic specific sau n legtur cu care exist informaii contradictorii, sau tulburri
cu simptome psihotice care nu ndeplinesc criteriile pentru nici o tulburare psihotic specific.
Exemplele includ:
1. Psihoze postpartum care nu ndeplinesc criteriile pentru tulburare de dispoziie cu elemente psihotice,
tulburare psihotic scurt, tulburare psihotic datorat unei condiii medicale generale sau tulburare psihotic
indus de substane.
2. Simptome psihotice care au durat mai puin de o lun, dar care nc nu sau remis, astfel c nu se
ndeplinesc criteriile pentru tulburare psihotic scurt.
3. Halucinaii auditive persistente, n absena oricror alte elemente.
4. Deliruri nebizare persistente, cu perioade de episoade dispoziionale suprapuse care au fost prezente dea
lungul unei perioade substaniale a simptomatologiei delirante.
5. Situaii n care clinicianul a conchis c este prezent o tulburare psihotic, dar nu poate s stabileasc dac
aceasta este primar, datorat unei condiii medicale generale sau indus de substane.
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision,
4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

1. Psihoz autoscopic. Psihoz halucinatorie rar, n cursul creia pacientul vede o fantom sau spectru
al propriului su corp. De obicei este de origine psihogen, dar trebuie luat n considerare i o leziune
iritativ a lobului temporoparietal. Rspunde la reasigurri i medicaie antipsihotic.
2. Sindromul Capgras. Delirul c persoanele din jur nu sunt ele, cele reale, ci dublri care l imit pe
bolnav sau impostori [sosi] care imit pe altcineva. Poate s apar n cadrul schizofreniei i al disfunciei
cerebrale. Se trateaz cu medicaie antipsihotic. Psihoterapia este util pentru nelegerea dinamicii
convingerii delirante (de ex., nencrederea n anumite persoane reale din mediu).
3. Sindromul Cotard. Deliruri nihiliste (de ex., nimic nu mai exist, corpul sa dezintegrat, vine sfritul
lumii)1. De obicei apare n cadrul schizofreniei sau al tulburrii bipolare severe. Poate s constituie un
semn precoce al bolii Alzheimer. Poate s rspund la medicaia antipsihotic sau antidepresiv.

IX. Sindroame legate de cultur


Vezi Tabelul 99.

TABELUL 99
SINDROAME LEGATE DE CULTUR

1
Clasic, sindromul Cotard se caracterizeaz prin delir de negaie (de ex., organele interne nu mai funcioneaz, au putrezit, au
disprut), de enormitate i de imortalitate (pentru a putea suferi venic); este caracteristic pentru depresia grav.
96
Diagnosticul ara sau cultura Caracteristici
Amok Asia de sudest, Fug brusc, incluznd de obicei omucidere i
Malaezia sinucidere; apare la brbai; se termin prin epuizare
Bouffe dlirante i amnezie.
Brain fag (oboseal a Frana Psihoz tranzitorie cu elemente de trans sau stri
creierului) Africa subsaharian onirice.
Cefalee, agnozie, oboseal cronic, dificulti
Bulimia nervosa America de nord vizuale, anxietate, la studeni/elevi de sex masculin.
Episoade de hiperfagie compulsiv (food binges),
Colera Indienii Maya vrsturi autoinduse; poate s se asocieze cu
(Guatemala) depresie, anorexie nervoas sau abuz de substane.
Empacho Crize de nervi (temper tantrums), izbucniri violente,
Grisi siknis Americanii mexicani i inspiraii zgomotoase [ca ntro sperietur], stupoare,
HiWa itck cubanezi halucinaii, deliruri.
Miskito din Nicaragua Incapacitatea de a digera i elimina alimente recent
Koro Indienii americani ingerate.
Latah Mohave Cefalee, anxietate, mnie, fug fr int.
Anorexie nervoas, insomnie, depresie, sinucidere,
Asia asociate cu separarea nedorit de o persoan iubit.
Mal de ojo Asia de sudest, Teama c penisul se va retrage n abdomen, cauznd
Nervios Malaezia, Bantu din moartea.
Parafrenie de involuie Africa, Ainu din Japonia Reacie de obedien automat cu ecopraxie i
ecolalie, precipitat de un stimul brusc minim; apare
Piblokto (Isteria Mediteranean la femei; se numete i reacie de sperietur/tresrire
arctic, pibloktoq) Costa Rica i America [startle reaction].
Latin Vrsturi, febr, somn nelinitit, cauzate de deochi.
Psihoz reactiv Spania, Germania Cefalee, insomnie, anorexie, frici, mnie, diaree,
disperare.
Shinkeishitsu Eschimoii din nordul Tulburare paranoid ce apare n perioada de mijloc a
Groenlandei vieii; este distinct fa de schizofrenie, dar poate
Susto avea elemente de la schizofrenie i paranoia.
Tabanka Scandinavia Amestec de anxietate i depresie, confuzie,
TaijinKyofusho depersonalizare, derealizare; apare n special la
Japonia femei; se termin prin somn stuporos i amnezie.
Uqamairineq Psihoz precipitat de stres psihosocial; debut brusc
America Latin cu prognostic bun, personalitate premorbid intact.
Wihtigo sau windigo Trinidad Sindrom cu obsesii, perfecionism, ambivalen,
Japonia retragere social, neurastenie i hipocondrie.
Anxietate sever, nelinite, fric de magie neagr i
Inuii deochi.
Depresie la brbaii abandonai de neveste; risc
Americani nativi ridicat de sinucidere.
(Algonkin) Anxietate, fric de rejecie, nroire uoar, fric de
contact prin privire, preocupare cu mirosul corpului.
Paralizie asociat cu stri marginale de somn, nsoite
de agitaie, anxietate, halucinaii.
Frica de a fi transformat ntrun canibal prin
posesiunea de ctre un monstru supranatural numit
windigo.

Pentru o discuie mai amnunit a subiectului acestui capitol vezi Other Psychotic Disorders, Ch 13, p 1232,
n CTP/VII.

97
10. Tulburrile dispoziiei

I. Introducere general
Dispoziia se definete ca un ton emoional pervaziv care influeneaz profund punctul de vedere i
percepia de sine, a altora i a mediului n general. Tulburrile dispoziiei sunt condiii frecvente, potenial
letale i foarte tratabile, n care pacienii resimt dispoziii anormal de crescute sau sczute. Anormalitile
dispoziiei se nsoesc de multiple semne i simptome care afecteaz aproape toate domeniile de funcionare.
Simptomele vegetative includ modificri ale somnului, poftei de mncare, libidoului i energiei. Tulburrile
dispoziiei includ tulburrile depresive majore, tulburrile bipolare (I i II), tulburarea distimic, tulburarea
ciclotimic, tulburrile dispoziiei datorate unei condiii medicale generale, tulburarea dispoziiei indus de
substane i categoriile generale ale tulburrilor depresive i bipolare nespecificate n alt mod. Progresele din
domeniul tratamentului includ o gam din ce n ce mai larg de ageni farmacologici, o mai mare nelegere a
necesitii interveniilor combinate biologice i psihosociale recunoaterea naturii adeseori cronice a
acestor tulburri i a importanei tratamentelor de ntreinere pe termen lung.

II. Diagnostic, semne i simptome


A. Depresia (episodul depresiv major). Vezi Tabelul 101.
1. Informaii obinute din istoric
a. Dispoziie depresiv sentimentul subiectiv de tristee, de a i se fiscufundat corbiile sau de inim
albastr pentru o perioad prelungit de timp.
b. Anhedonie incapacitatea de a resimi plcere.
c. Retragere social.
d. Lipsa motivaiei, toleran la frustrare redus.
e. Semne vegetative.
(1) Pierderea libidoului.
(2) Scdere n greutate i anorexie.
(3) Cretere n greutate i hiperfagie.
(4) Nivel sczut al energiei; fatigabilitate.
(5) Tulburri menstruale.
(6) Treziri matinale (insomnie terminal [final, de trezire]); aproximativ 75% din pacienii depresivi
au tulburri de somn fie insomnie, fie hipersomnie.
(7) Variaie diurn (circadian) a dispoziiei (simptomele sunt mai intense dimineaa).
f. Constipaie.
g. Uscciunea gurii.
h. Cefalee.
2. Date obinute din examinarea strii mintale prezente
a. Aspectul i comportamentul general inhibiie sau agitaie psihomotorie, contact ocular deficitar,
plns spontan, deprimare, inatenie fa de aspectul personal.
b. Afect constricionat sau labil.
c. Dispoziie deprimat, iritat, frustrat, trist.
d. Vorbire spontaneitate redus sau absent, monosilabic, pauze lungi, voce slab, lipsit de for,
monoton.
e. Coninutul gndirii ideaia suicidar afecteaz 60% din pacienii depresivi iar 15% ncearc s se
sinucid; ruminaii obsesive; sentimente atotcuprinztoare [pervazive] de lips de speran, de lips de
valoare, de vinovie; preocupri somatice; indecizie; srcie a coninutului gndirii i srcie a vorbirii;
halucinaii i deliruri congruente cu dispoziia.
f. Cogniie distractibilitate, dificulti de concentrare, acuze de memorie, aparent dezorientare; poate
fi alterat gndirea abstract.
g. Critica bolii i judecata sunt modificate din cauza distorsiunilor cognitive n sensul devalorizrii
personale1.
3. Elemente asociate
a. Acuzele somatice pot s mascheze depresia n special cele cardiace, gastrointestinale, genito
urinare; durerea lombar joas, alte acuze ortopedice.
b. Coninutul delirurilor i halucinaiilor, atunci cnd acestea sunt prezente, tinde s fie congruent cu
dispoziia depresiv; cele mai frecvente sunt delirurile de vinovie, srcie i persecuie meritat,
precum i delirurile somatice i nihiliste (sfritul lumii). Delirurile incongruente cu dispoziia sunt
acelea al cror coninut nu are o relaie aparent cu dispoziia predominant, cum ar fi delirurile de
inserie, transmitere i control al gndurilor sau delirurile de control sau de persecuie fr legtur cu
temele depresive.
4. Elemente cu specificitate de vrst. Depresia se poate prezenta diferit la diferite vrste.
a. Prepubertar acuze somatice, agitaie, halucinaii auditive (o singur voce), tulburri anxioase i
fobii.

1
Pacientul i poate privi boala ca pe o pedeaps meritat; frecvent, se consider incurabil. Convingerea de a suferi de o boal
somatic sau ignorarea caracterului patologic (i al tratabilitii) condiiei nu sunt componente obligatorii ale sindromului depresiv,
depinznd i de nivelul de cultur psihologic i a sntii.
98
b. Adolescen abuz de substane, comportament antisocial, nelinite, chiul, dificulti colare,
promiscuitate, sensibilitate crescut fa de rejecie, igien precar.
c. Vrstnici deficite cognitive (hipomnezie, dezorientare, confuzie), pseudodemen sau sindromul
demenial al depresiei, apatie, distractibilitate.

TABELUL 101
CRITERIILE DSMIVTR PENTRU EPISOD DEPRESIV MAJOR
A. Cinci (sau mai multe) din urmtoarele simptome au fost prezente n cursul unei aceeai perioade de 2
sptmni i reprezint o schimbare fa de funcionarea anterioar; cel puin unul dintre simptome este (1)
dispoziia depresiv sau (2) pierderea interesului i plcerii.
Not: Nu se vor include simptomele care se datoreaz clar unei condiii medicale generale i nici delirurile
sau halucinaiile incongruente cu dispoziia.
(1) Dispoziie deprimat n cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, indicat fie de relatarea
subiectiv (de ex., se simte trist sau gol), fie de observaiile fcute de ctre alii (de ex., pare
nfricoat()). Not: La copii i adolesceni dispoziia poate s fie iritabil.
(2) Interes sau plcere marcat diminuate fa de toate, sau aproape toate, activitile, n cea mai mare parte a
zilei, aproape n fiecare zi (indicate fie de relatarea subiectiv, fie de observaiile fcute de alii).
(3) Pierdere n greutate semnificativ, fr s in un regim de slbire, sau cretere n greutate (de ex., o
modificare cu mai mult de 5% a greutii corporale ntro lun) sau descretere ori cretere a apetitului
aproape n fiecare zi. Not: La copii se va lua n considerare absena ctigului n greutate expectat.
(4) Insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi.
(5) Agitaie sau inhibiie psihomotorie aproape n fiecare zi (observabil de alii, i nu simplele senzaii
subiective de nelinite sau lentoare).
(6) Oboseal sau pierdere a energiei aproape n fiecare zi.
(7) Simminte de devalorizare sau de vinovie excesiv sau inadecvat (care poate s fie delirant)
aproape n fiecare zi (nu doar autoreprouri sau vinovie legate de faptul de a fi bolnav).
(8) Capacitate de gndire sau concentrare diminuat sau indecizie, aproape n fiecare zi (fie prin relatrile
subiective, fie observate de alii).
(9) Idei recurente de moarte (nu doar frica de moarte), ideaie suicidar recurent fr un plan specific sau
tentativ de sinucidere ori plan specific de sinucidere.
B. Simptomele nu ndeplinesc criteriile de episod afectiv mixt.
C. Simptomele cauzeaz suferin semnificativ clinic sau alterri sociale, ocupaionale sau n alte arii
importante ale funcionrii.
D. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un
medicament) sau ale unei condiii medicale generale (de ex., hipotiroidie).
E. Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu dup pierderea unei persoane iubite simptomele persist
pentru mai mult de 2 luni sau se caracterizeaz prin deteriorare funcional marcat, preocupri morbide cu
devalorizarea, ideaie suicidar, simptome psihotice sau inhibiie psihomotorie.
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision,
4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

B. Mania (episodul maniacal). Vezi Tabelul 102.

TABELUL 102
CRITERIILE DSMIVTR PENTRU EPISOD MANIACAL
A. Perioad distinct de dispoziie ridicat, expansiv sau iritabil anormal i persistent, cu durata de cel
puin o sptmn (sau cu orice durat dac a fost necesar spitalizarea).
B. n cursul perioadei de perturbare dispoziional, trei (sau mai multe) din simptomele urmtoare au persistat
(patru dac dispoziia nu este dect iritabil) i au fost prezente ntrun grad semnificativ:
(1) stim de sine inflaionat sau grandiozitate.
(2) nevoie descrescut de somn (de ex., se simte odihnit dup numai 3 ore de somn).
(3) mai vorbre ca de obicei sau presiunea de a vorbi continuu.
(4) fug de idei sau senzaia subiectiv c gndurile alearg.
(5) distractibilitate (atenia este atras prea uor de stimuli externi neimportani sau irelevani).
(6) creterea activitilor orientate ctre un scop (fie social la munc sau coal fie sexual) sau agitaie
psihomotorie.
(7) implicare excesiv n activiti plcute care au potenial ridicat de consecine negative (de ex. angajarea
n serii de cumprturi necontrolate, legturi sexuale indiscrete sau investiii necugetate n afaceri).
C. Simptomele nu ndeplinesc criteriile de episod afectiv mixt.
D. Tulburarea dispoziiei este suficient de sever pentru a cauza alterarea marcat a funcionrii ocupaionale
sau a activitilor sociale uzuale sau a relaiilor cu alii, sau pentru a necesita spitalizarea pentru a preveni s
i fac ru siei sau altora, sau exist elemente psihotice.
E. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un
medicament sau alt tratament) sau ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidia).
Not: Episoadele de aspect maniacal cauzate n mod clar de tratamentul somatic antidepresiv (de ex.,
medicaie, terapie electroconvulsivant, fototerapie) nu trebuie luate n considerare n elaborarea
diagnosticului de tulburare bipolar I.
99
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision,
4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

1. Informaii obinute din istoric


a. Comportament dezordonat (dezorganizat) i dezinhibat:
(1) Cheltuirea excesiv a banilor sau jocuri de noroc excesive.
(2) Cltorie impulsiv.
(3) Hipersexualitate, promiscuitate.
b. Extinderea excesiv a activitilor i responsabilitilor.
c. Toleran la frustrare sczut cu iritabilitate, izbucniri de mnie.
d. Semne vegerative:
(1) Libido crescut.
(2) Scdere n greutate, anorexie.
(3) Insomnie (manifestat prin lipsa nevoii de a dormi).
(4) Energie excesiv.
2. Date obinute din examinarea strii mintale prezente
a. Prezentare i comportament general agitaie psihomotorie; seductivitate, mbrcminte colorat;
machiaj excesiv; inatenie fa de aspectul personal sau combinaii vestimentare bizare; intruziv;
distractiv; amenintor; hiperexcitat.
b. Afect labil, intens (poate avea treceri rapide la depresie).
c. Dispoziie euforic, expansiv, iritabil, solicitant [pretenioas], flirtant.
d. Vorbire presiune [logoree], zgomotoas, dramatic, exagerat; poate s devin incoerent.
e. Coninutul gndirii stim de sine intens crescut, grandiozitate, egocentrism intens; deliruri i
mai puin frecvent halucinaii (tematici congruente cu dispoziia valoare de sine i putere
inflaionat; cel mai adesea, grandioase i paranoide).

TABELUL 93
CRITERIILE DSMIVTR PENTRU SPECIFICATORUL ELEMENTELOR MELANCOLIFORME
Specificai:
Cu elemente melancolice (se poate aplica episodului depresiv major curent sau celui mai recent din
tulburarea depresiv major i unui episod depresiv major din tulburarea bipolar I sau bipolar II, numai
dac acesta este cel mai recent tip de episod dispoziional).
A. Oricare din urmtoarele, n cursul perioadei celei mai severe a episodului curent:
(1) pierderea plcerii pentru toate, sau aproape toate, activitile.
(2) lipsa de reactivitate fa de stimuli de obicei plcui (nu se simte mai bine, nici mcar temporar, atunci
cnd se ntmpl ceva pozitiv).
B. Trei (sau mai multe) din urmtoarele:
(1) calitate distinct a dispoziiei depresive (dispoziia depresiv este resimit ca distinct diferit de tipul
de simire n urma morii unei persoane iubite).
(2) depresia este regulat mai intens n cursul dimineii.
(3) treziri matinale (cu cel puin 2 ore naintea orei obinuite de trezire).
(4) marcat inhibiie sau agitaie psihomotorie.
(5) anorexie sau pierdere n greutate, semnificative.
(6) vinovie excesiv sau inadecvat.
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision,
4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

f. Procesele de gndire fug de idei (dac este sever, poate s duc la incoeren); gnduri care alearg,
neologisme, asociaii prin asonan, circumstanialitate, tangenialitate.
g. Sensorium foarte distractibil, dificultate de a se concentra; memoria, dac bolnavul nu este prea
distractibil, este n general intact; gndirea abstract este n general intact.
h. Critic i judecat extrem de deteriorate; adesea exist negarea total a bolii i incapacitatea de a
lua orice fel de decizii organizate sau raionale.
C. Tulburrile depresive
1. Tulburarea depresiv major. (cunoscut i ca depresie unipolar1 i tulburare unipolar).
Tulburare depresiv episodic sever. Simptomele trebuie s fie prezente timp de cel puin 2 sptmni i
s constituie o schimbare fa de funcionarea anterioar. Mai frecvent la femei dect la brbai, ntrun
raport de 2:1. La cel puin 25% din bolnavi exist evenimente precipitante. Variaie diurn (circadian) a
dispoziiei, simptomatologia fiind mai accentuat n primele ore ale dimineii. Este prezent inhibiia sau
agitaia psihomotorie. Se asociaz cu semne vegetative. Pot fi prezente deliruri i halucinaii congruente
cu dispoziia. Vrsta median de debut este de 40 de ani, dar poate s survin la orice vrst. Factorul
genetic este prezent. [Specificatori diagnostici i particulariti clinice:]
a. Melancolie Vezi Tabelul 103. Tulburare sever i care rspunde la interveniile biologice.
b. Cronicitate tulburarea este prezent timp de cel puin 2 ani, mai frecvent la brbaii n vrst, n
special la cei care abuzeaz de alcool i substane; rspuns nesatisfctor la medicaie. Constituie 10

1
Sau monopolar, ambii termeni sunt la fel de coreci; uni (latin)= mono (greac).
100
15% din totalul cazurilor de tulburare depresiv major. Poate, de asemenea, s apar i ca parte a
tulburrilor bipolare I i II.
c. Patern sezonier depresie care apare odat cu scurtarea zileilumin n cursul iernii i toamnei i
care dispare n cursul primverii i verii; cunoscut i sub denumirea de tulburare afectiv sezonier. Se
caracterizeaz prin hipersomnie, hiperfagie i ncetinire [lentoare] psihomotorie. Este legat de
metabolismul anormal al melatoninei. Se trateaz prin expunerea la lumin artificial intens timp de 2
6 ore pe zi. Poate, de asemenea, s apar ca parte a tulburrilor bipolare I i II.
d. Debut postpartum depresie sever, care ncepe n decurs de 4 sptmni dup natere. De cele mai
multe ori apare la femeile cu tulburare dispoziional sau cu alt afeciune psihiatric subiacent sau
preexistent. Simptomele se pot ntinde de la insomnie marcat, labilitate i oboseal pn la sinucidere. Pot
s fie prezente idei de omucidere sau idei delirante legate de nounscut. Poate s constituie o urgen
psihiatric, la risc fiind att mama, ct i copilul. Se aplic, de asemenea, i episoadelor maniacale sau mixte
ori tulburrii psihotice scurte (Capitolul 9).
e. Cu elemente atipice denumit uneori disforie isteric. Episod depresiv major caracterizat prin
cretere n greutate i hipersomnie, i nu prin scdere n greutate i insomnie. Mai frecvent la femei
dect la brbai, ntrun raport de 2:1 pn la 3:1. Frecvent n tulburarea depresiv major cu patern
sezonier. Poate s apar i n cadrul unei tulburri bipolare I sau II i n tulburarea distimic.
f. Pseudodemen tulburare depresiv major care se prezint ca o disfuncie cognitiv asemntoare
cu demena. Apare la persoane n vrst i mai frecvent la cei cu antecedente de tulburare dispoziional.
Depresia este primar i predominant clinic, precednd apariia deficitelor cognitive. Rspunde la
terapia electroconvulsivant (ECT) sau la medicaia antidepresiv.
g. Depresie la copii nu este rar. Are aceleai semne i simptome ca la adult. n fugile de acas,
fobiile colare, abuzul de substane se constat depresie mascat. Este posibil sinuciderea.
h. Dubl depresie dezvoltarea unei tulburri depresive majore supraadugate la un pacient distimic
(n jur de 1015% din cazurile de distimie).
i. Tulburare depresiv nespecificat n alt mod elemente depresive care nu ndeplinesc criteriile
pentru o tulburare depresiv specific (de ex., pentru tulburare depresiv minor, tulburare depresiv
scurt recurent i tulburare disforic premenstrual).
2. Tulburarea distimic. (Cunoscut anterior ca nevroz depresiv). Mai puin sever dect tulburarea
depresiv major. Mai frecvent i mai cronic la femei dect la brbai. Debutul este insidios. Apare mai
frecvent la persoanele cu antecedente de expunere ndelungat la stres sau de pierderi brute; coexist
adesea cu alte tulburri psihiatrice (de ex., abuzul de substane, tulburrile de personalitate, tulburarea
obsesivcompulsiv). Simptomele tind s se accentueze n a doua parte a zilei. Debutul se produce n
general ntre 20 i 35 de ani, dei tipul cu debut precoce ncepe nainte de 21 de ani. Este mai frecvent la
rudele de gradul nti ale pacienilor cu tulburare depresiv major. Simptomele trebuie s includ cel
puin dou din urmtoarele: apetit sczut, hiperfagie, tulburri de somn, oboseal [astenie/fatigabilitate],
stim de sine sczut, tulburri de concentrare sau dificulti n luarea deciziilor, sentimentul de pierdere a
speranelor.
D. Tulburrile bipolare
1. Tulburarea bipolar I. Pacientul a ndeplinit criteriile pentru un episod maniacal sau mixt complet, de
obicei suficient de sever pentru a necesita spitalizarea. Pot s apar i episoade depresive majore sau
episoade hipomaniacale.
2. Tulburare bipolar II. Pacientul a avut cel puin un episod depresiv major i cel puin un episod
hipomaniacal (Tabelul 104), dar nici un episod maniacal.
3. Tulburare bipolar cu ciclare rapid. Patru sau mai multe episoade depresive, maniacale sau mixte
n decurs de 12 luni. Tulburarea bipolar cu episoade mixte sau rapid ciclante pare s fie mai cronic
dect tulburarea bipolar fr episoade care alterneaz.
4. Mania la adolescent. Semne de manie mascate de abuzul de substane, alcoolism i comportament
antisocial.
TABELUL 104
CRITERIILE DSMIVTR PENTRU EPISOD HIPOMANIACAL
A. Perioad distinct de dispoziie persistent ridicat, expansiv sau iritabil cu durat continu de [cel puin]
4 zile, clar diferit de dispoziia obinuit nedeprimat.
B. n cursul perioadei de perturbare dispoziional au persistat trei (sau mai multe) din urmtoarele simptome
(patru dac dispoziia este doar iritabil) i au fost prezente ntrun grad semnificativ:
(1) stim de sine inflaionat sau grandiozitate.
(2) nevoie de somn sczut (de ex., se simte odihnit dup doar 3 ore de somn).
(3) mai vorbre ca de obicei sau presiune de a vorbi mereu.
(4) fug de idei sau trirea subiectiv c gndurile gonesc.
(5) distractibilitate (atenia este atras prea uor de stimuli externi neimportani sau irelevani).
(6) cretere a activitii orientate ctre un scop (fie social la coal sau munc fie sexual) sau agitaie
psihomotorie.
(7) implicare excesiv n activiti plcute care au un potenial ridicat de consecine dureroase (de ex.,
persoana se angajeaz n serii de cumprturi nereinute, indiscreii sexuale sau investiii nesbuite [foolish]
n afaceri).
C. Episodul se asociaz cu o modificare lipsit de echivoc a funcionrii, care este necaracteristic pentru
101
persoana respectiv atunci cnd nu are simptome.
D. Perturbarea dispoziiei i modificarea funcionrii sunt observabile pentru alii.
E. Episodul nu este suficient de sever ca s cauzeze alterarea marcat a funcionrii sociale sau ocupaionale
sau ca s necesite spitalizare i nu exist elemente psihotice.
F. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un
medicament sau un alt tratament) sau ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidism).
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision,
4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

5. Tulburarea ciclotimic. Tulburare mai puin sever, cu perioade alternante de hipomanie i moderat
depresie. Condiia este cronic i nepsihotic. Simptomele trebuie s fie prezente timp de cel puin 2 ani.
Este la fel de frecvent la brbai i la femei. De obicei, debutul este insidios i are loc spre sfritul
adolescenei sau la adultul tnr. Este frecvent abuzul de substane. Printre rudele de gradul nti ale
pacienilor, tulburarea depresiv major i tulburarea bipolar se ntlnesc mai frecvent dect n populaia
general. Oscilaiile dispoziionale recurente pot s duc la dificulti sociale i profesionale. Poate s
rspund la litiu.

III. Epidemiologie
Vezi Tabelele 105 i 106.

IV. Etiologie
A. Biologic
1. Aminele biogene. Disreglare heterogen a aminelor biogene, care se bazeaz pe constatrile unor
niveluri anormale ale metaboliilor monoaminelor: acidul homovanilic (HVA, metabolit al dopaminei),
acidul 5hidroxiindolacetic (5HIAA, metabolit al serotoninei) i 3metoxi4hidroxifenilglicolul
(MHPG, metabolit al noradrenalinei) n snge, urin i LCR. Depleia de serotonin se asociaz cu
depresia, agenii serotoninergici constituind tratamente eficiente ale depresiei. Nivelurile sczute ale 5
HIAA se asociaz cu violena i sinuciderea. Activitatea dopaminic poate s fie sczut n depresie i
crescut n manie.
2. Reglarea neuroendocrin. n general, anormalitile neuroendocrine reflect, probabil, perturbri ale
inputului de amine biogene ctre hipotalamus. Hiperactivitatea axului hipotalamohipofizosuprarenal n
depresie duce la secreia crescut de cortizol. n depresie se mai ntlnesc: eliberare sczut de hormon
stimulator al tiroidei (TSH), hormon de cretere (GH), hormon stimulator al foliculilor (FSH), hormon
luteinizant (LH) i de testosteron. Funciile imunitare sunt descrescute att n depresie ct i n manie.

TABELUL 105
EPIDEMIOLOGIA TULBURRII DEPRESIVE MAJORE I A TULBURRII BIPOLARE I
Tulburare depresiv Tulburare bipolar I
major

102
Inciden 1/100 la brbai 1,2/100 la brbai
(cazuri noi pe an) 3/100 la femei 1,8/100 la femei
Prevalen 23/100 brbai 1/100 la brbai i femei
(cazuri existente) 510/100 femei
Sex 2:1 brbai/femei Distribuie pe sexe identic
(poate ceva
Vrst 40 ani vrsta medie brbai mai frecvent la femei)
i femei 30 ani vrsta medie brbai
10% din cazuri dup 60 ani i femei
Mic vrf n adolescen
Ras 50% din cazuri nainte de
Sociocultural 40 ani
Nu sunt diferene Nu sunt diferene
Risc crescut: antecedente Risc crescut: antecedente
familiale de familiale de
abuz de manie/boal bipolar
Istoric familial alcool/depresie/pierdere
parental naintea vrstei de Risc ceva mai crescut pentru
13 ani grupurile
Risc ceva mai crescut pentru socioeconomice mai ridicate
grupurile Risc de 2025% pt. rudele de
socioeconomice mai joase gr. I;
(Dovezi de eritabilitate mai 50% din bolnavii bipolari au
puternice un
pentru tulb. bipolar dect pt. printe cu tulburare a
depresie) dispoziiei
Copilul cu un printe bipolar
Risc de aproximativ 1013% are un risc de 25% de a face
pentru boala
rudele de gradul nti Copilul cu ambii prini
bipolari are un risc de 50
75% de a face boala
Rat de concordan MZ > Concordan MZ bipolari=
dect DZ, 4070%
dar raportul nu este att de Concordan DZ bipolari=
mare ca acela constatat n 20%
tulburarea bipolar
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision,
4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

TABELUL 106
PREVALENA PE DURATA VIEII A UNOR TULBURRI ALE DISPOZIIEI DSMIVTR
Tulburarea dispoziiei Prevalena pe durata vieii

103
Tulburri depresive
Tulburare depresiv major (TDM) 1025% la femei; 512% la brbai
Recurent, cu remisiune complet interepisodic,
suprapus pe tulburare distimic Aproximativ 3% din persoanele cu TDM
Recurent, fr remisiune complet interepisodic,
suprapus pe tulb. distimic (dubl depresie) Aproximativ 25% din persoanele cu TDM
Tulburare distimic Aproximativ 6%
Tulburri bipolare
Tulburare bipolar I 0,41,6%
Tulburare bipolar II Aproximativ 5%
Tulburare bipolar I sau bipolar II, cu ciclare rapid 515% din persoanele cu tulburare bipolar
Tulburare ciclotimic 0,41,0%
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision,
4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

3. Somn. n depresie anormalitile includ debutul ntrziat al somnului, descreterea latenei somnului cu
micri oculare rapide REM (timpul dintre adormire i apariia primei perioade de somn REM), creterea
duratei primei perioade REM i somn delta anormal. n manie sunt frecvente trezirile repetate i
descreterea duratei totale a somnului. Sa constatat c deprivarea de somn are efecte antidepresive.
4. Kindling1. Proces prin care stimularea subliminal repetat a unui neuron genereaz un potenial de
aciune. La nivel de organ, aceast stimulare duce la o convulsie. Eficiena anticonvulsivantelor, cum ar fi
stabilizatorii dispoziiei, i natura periodic a unor tulburri ale dispoziiei au dus la ipoteza c tulburrile
dispoziiei ar putea fi consecina fenomenului de kindling n lobii temporali.
5. Genetice. Att tulburrile bipolare ct i tulburrile depresive au caracter familial, dar dovezile de
eritabilitate sunt mai puternice pentru tulburarea bipolar.
Existena unui printe cu tulburare bipolar I confer probabilitatea (riscul) de 25% pentru o
tulburare a dispoziiei la copil. Ambii prini cu tulburare bipolar I risc de 5075%. Un printe cu
tulburare depresiv major 1013% risc de tulburare a dispoziiei. Un geamn monozigot (MZ) cu
tulburare bipolar I 3390% risc de tulburare bipolar I la cellalt geamn; la gemenii dizigoi (DZ) 5
25%. Un geamn MZ cu tulburare depresiv major n jur de 50% risc de tulburare depresiv major la
cellalt geamn (pentru gemenii DZ 1025%).
Nici una din asocierile genetice nu a fost replicat constant. Sau raportat asocieri ntre tulburrile
dispoziionale, n special tulburarea bipolar I, i markeri genetici de pe cromozomii 5, 11 i X.
6. Neuroanatomice. Implicri ale sistemului limbic, hipotalamusului i ganglionilor bazali.
B. Psihosocial
1. Psihanalitic. Pierderea simbolic sau real a unei persoane iubite (obiect al iubirii), perceput ca
rejecie. Mania i euforia sunt considerate defense mpotriva depresiei subiacente. Supraeul rigid servete
la pedepsirea persoanei cu sentimente de vinovie pentru impulsurile incontiente sexuale sau agresive.
Freud a descris ambivalena internalizat fa de obiectul iubirii, care poate s produc o form patologic
de doliu dac obiectul este pierdut sau perceput ca pierdut. Acest doliu (mourning) mbrac forma unei
depresii severe, cu simminte de vinovie i de lips de valoare i cu ideaie suicidar.
2. Cognitiv. Triada cognitiv a lui Aaron Beck: (1) imagine de sine negativ (lucrurile sunt rele pentru
c eu sunt ru); (2) interpretare negativ a tririlor (totul a fost ntotdeauna ru); (3) privire negativ
asupra viitorului (anticipare a eecului). Neajutorarea nvat [learned helplessness] este o teorie care
atribuie depresia incapacitii persoanei de a controla evenimentele. Teoria deriv din observaiile asupra
comportamentului animalelor crora li sau aplicat experimental ocuri randomizate i inevitabile.
3. Evenimentele de via stresante. Preced adesea primele episoade ale tulburrilor de dispoziie.
Evenimentele de acest fel pot s cauzeze modificri neuronale permanente, care predispun persoana la
episoade ulterioare ale tulburrii dispoziiei2. Pierderea unui printe nainte de vrsta de 11 ani este
evenimentul de via cel mai asociat cu dezvoltarea ulterioar a depresiei.

V. Teste de laborator i psihologice


A. Testul de supresie la dexametazon. Nonsupresia (DST pozitiv) se datoreaz hipersecreiei de cortizol,
secundar hiperactivitii axului hipotalamohipofizosuprarenal. DST este anormal la 50% din pacienii cu
depresie major. Utilitatea clinic a DST este limitat, din cauza frecvenei rezultatelor falspozitive i fals
negative. Eliberarea redus de TSH ca rspuns la administrarea de hormon eliberator al tirotropinei (TRH)
se raporteaz att n depresie ct i n manie. Eliberarea de prolactin ca rspuns la triptofan este
descrescut. Testele respective nu sunt complet puse la punct.
B. Teste psihologice
1. Scale de cotare. Pot fi utilizate pentru asisten n diagnostic i n evaluarea eficacitii tratamentului.
Inventarul de Depresie Beck (Beck Depression Inventory) i Scala de AutoCotare Zung (Zung Self
Rating Scale) se scoreaz de ctre pacient. Scala de Cotare Hamilton Pentru Depresie (Hamilton Rating

1
To kindle= a aa/aprinde (un foc), a strni/trezi (un sentiment).
2
Astfel c declanarea episoadelor mai tardive necesit stresuri mai mici sau chiar inaparente pentru cei din jur. n consecin,
primele cteva episoade pot s aib o natur endoreactiv, descris de Weitbrecht (debut psihogen, cu autonomizarea ulterioar a
evoluiei), care poate s descreasc pn la dispariie pe parcursul evoluiei bolii.
104
Scale for Depression, HAMD), Scala de Cotare a Depresiei Montgomery sberg (Montgomery sberg
Depression Rating Scale, MADRS) i Scala de Cotare a Maniei Young (Young Mania Rating Scale) se
scoreaz de ctre examinator.
2. Testul Rorschach. Set standardizat ce const din 10 pete de cerneal, cotate de examinator; n depresie
asociaii puin numeroase, rspunsuri lente.
3. Testul de apercepie tematic (TAT). Serie de 30 de imagini ce nfieaz situaii i evenimente
interpersonale ambigue. Pacientul creaz o povestire despre fiecare scen. Depresivii vor crea povestiri
depresive, iar maniacalii povestiri mai grandioase i mai dramatice.
C. Imagistica cerebral. Lipsesc modificrile cerebrale majore. Se poate constata mrirea ventriculilor
cerebrali la tomografia computerizat (CT) la unii bolnavi cu manie sau depresie psihotic; descreterea
fluxului sanguin n ganglionii bazali la unii bolnavi depresivi. Imagistica prin rezonan magnetic (RMN) a
artat, de asemenea, c bolnavii cu tulburare depresiv major au nuclei caudai i lobi frontali mai mici
dect subiecii de control. La bolnavii cu tulburare bipolar I, spectroscopia prin rezonan magnetic
(SRMN/MRS) a generat date concordante cu ipotezele potrivit crora fiziopatologia acestei tulburri ar
implica reglarea anormal a metabolismului fosfolipidic de membran.

VI. Psihodinamic
n depresie, introiecia obiectelor pierdute privite ambivalent duce la o senzaie interioar de conflict,
vinovie, furie (rage), durere i de dispre/desconsiderare (loathing); doliul patologic devine depresie atunci
cnd sentimentele ambivalente destinate obiectului introiectat sunt redirecionate ctre self. n manie,
simmintele de inadecvare i de devalorizare sunt convertite, prin negare, formare de reacie i proiecie, n
deliruri grandioase.

VII. Diagnostic diferenial


Tabelul 107 prezint diferenele clinice dintre depresie i manie.
A. Tulburare a dispoziiei datorat unei condiii medicale generale. Carateristici depresive, manacale
sau mixte sau episod asemntor episoadelor depresive majore, aprute secundar unei boli medicale (de ex.,
tumor cerebral, boal metabolic, boala cu virusul imunodeficienei umane HIV, sindrom Cushing)
(Tabelul 108). Sunt frecvente deficitele cognitive.
1. Psihoza mixedematoas (Myxedema madness). Hipotiroidism asociat cu fatigabilitate, depresie i
impulsiuni suicidare. Poate s imite schizofrenia, cu tulburare de gndire, deliruri, halucinaii, paranoia i
agitaie. Este mai frecvent la femei.
2. Sindromul plrierului nebun. Intoxicaie cronic cu mercur, care produce simptome maniacale (i,
uneori, depresive).
B. Tulburarea dispoziional indus de substane. Vezi Tabelul 109. Tulburare a dispoziiei cauzat de
un drog/medicament sau toxin (de ex., cocain, amfetamin, propranolol Inderal, steroizi). Trebuie
exclus ntotdeauna atunci cnd bolnavul se prezint cu simptome depresive sau maniacale. Tulburrile de
dispoziie apar adesea simultan cu abuzul i dependena de substane.
C. Schizofrenia. Schizofrenia poate s arate ca un episod maniacal, episod depresiv major sau episod mixt
cu elemente psihotice. Diagnosticul diferenial se bazeaz pe factori cum ar fi antecedentele familiale,
evoluia, istoricul premorbid i rspunsul la medicaie. Episodul depresiv sau maniacal n care sunt prezente
elemente psihotice incongruente cu dispoziia sugereaz schizofrenia. Inseria sau transmiterea gndurilor,
asociaiile ndeprtate, testarea necorespunztoare a realitii sau comportamentul bizar pot, de asemenea, s
sugereze schizofrenia. Tulburarea bipolar cu depresie sau cu manie se asociaz mai frecvent cu
halucinaiile sau delirurile congruente cu dispoziia.
D. Doliul (grief). Nu este o tulburare adevrat. n DSMIVTR este cunoscut sub denumirea de
bereavement [aprox.: ndoliere]. Tristee profund, secundar unei pierderi majore. Prezentarea poate s fie
asemntoare cu aceea a unei tulburri depresive majore, cu anhedonie, retragere i semne vegetative. Se
remite cu timpul. Se difereniaz de tulburarea depresiv major prin absena ideaiei suicidare sau a
sentimentelor profunde de lips de speran i de devalorizare. De obicei se remite n decurs de un an. Poate
s evolueze ctre un episod depresiv major la persoanele predispuse.
E. Tulburrile de personalitate. Patern comportamental (pe tot parcursul vieii) asociat cu stilul defensiv
rigid; depresia poate s apar mai uor dup evenimente de via stresante, din cauza inflexibilitii
mecanismelor de a face fa (coping). La persoanele predispuse care au o tulburare de personalitate
preexistent pot s apar mai uor i episoade maniacale. Tulburarea de dispoziie se diagnosticheaz pe
Axa I, concomitent cu tulburarea de personalitate pe Axa II.
F. Tulburarea schizoafectiv. Semnele i simptomele de schizofrenie se nsoesc de simptome
dispoziionale marcate. Evoluia i prognosticul se situeaz ntre acelea ale schizofreniei i cele ale
tulburrilor afective.
G. Tulburare de ajustare cu dispoziie depresiv. Depresie moderat ca rspuns la un stres clar
identificabil, care se remite pe msur ce stresul diminu. Este considerat un rspuns maladaptativ,
[caracter] ce rezult fie din alterarea funcionrii, fie din intensitatea excesiv i disproporionat a
simptomelor. Cei cu tulburri de personalitate sau cu deficite organice sunt mai vulnerabili.
H. Tulburrile primare ale somnului. Pot s cauzeze anergie, dissomnie, iritabilitate. Se difereniaz de
depresia major prin cutarea semnelor i simptomelor tipice ale depresiei i prin apariia anormalitilor
somnului numai n contextul episoadelor depresive. n cazurile de depresie refractar la tratament se va lua
n considerare evaluarea bolnavului ntrun laborator de somn.
105
I. Alte tulburri mintale. Tulburrile alimentare, tulburrile somatoforme i tulburrile anxioase se
asociaz, toate, frecvent cu simptomele depresive i trebuie luate n considerare n diagnosticul diferenial al
bolnavului cu simptome depresive. Poate c diagnosticul diferenial cel mai dificil este cel dintre tulburrile
anxioase cu depresie i tulburrile depresive cu anxietate marcat. Dificultatea acestei diferenieri este
reflectat de includerea n categoria de cercetare din DSMIVTR a tulburrii mixte anxiosdepresive
(Capitolul 11).

VIII. Evoluie i prognostic


n cele din urm, 15% din bolnavii depresivi se sinucid. Un episod depresiv mediu1 netratat dureaz n jur de
10 luni. Cel puin 75% din pacienii afectai vor face un al doilea episod depresiv, de obicei n primele 6 luni
dup episodul iniial. Numrul mediu de episoade depresive de pe parcursul vieii bolnavului este de cinci. n
general, prognosticul este bun: 50% din bolnavi se remit, 30% se remit parial, iar 20% evolueaz cronic. n
jur de 2030% din pacienii distimici dezvolt, n ordinea descresctoare a frecvenei, tulburare depresiv
major (denumit dubl depresie), tulburare bipolar II sau tulburare bipolar I. n jur de o treime din
bolnavii cu tulburare ciclotimic dezvolt o tulburare dispoziional major, de obicei tulburare bipolar II.
Recurena episoadelor maniacale este de 45%. Netratate, episoadele maniacale dureaz 3 pn la 6 luni, cu o
rat de recuren mare (n medie 10 recurene). Circa 8090% din pacienii maniacali fac, n cele din urm, i
un episod depresiv complet. Prognosticul este moderat: 15% din bolnavi se remit, 5060% se remit parial
(recderi multiple cu funcionare interepisodic bun), iar la o treime persist anumite semne de
simptomatologie cronic i de deteriorare social.

IX. Tratament
A. Tulburrile depresive. Episoadele depresive majore sunt tratabile la 7080% dintre bolnavi. Medicul
trebuie s integreze farmacoterapia cu interveniile psihoterapeutice. Dac medicul privete tulburrile de
dispoziie ca datornduse, n esen, unor probleme psihodinamice, ambivalena sa fa de utilizarea
medicamentelor poate s aib drept rezultat un rspuns nefavorabil, noncomplian i, probabil, dozaj
inadecvat pentru o perioad prea scurt de tratament. Pe de alt parte, dac medicii ignor nevoile
psihosociale ale bolnavului, rezultatul farmacoterapiei poate s fie compromis.
1. Tratamentul farmacologic. Este aproape ntotdeauna indicat n tulburarea depresiv major i n
tulburarea distimic. Clinicienii au acum un mare numr de medicamente eficiente din care s aleag.
Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (SSRI/ISRS) au devenit cei mai prescrii ageni de prim linie n
tratamentul depresiei, datorit siguranei, eficacitii i tolerabilitii lor. Triciclicele, tetraciclicele i ali
inhibitori micti ai recaptrii (inclusiv medicaia antipihotic atipic) sau dovedit, de asemenea, medicaii
eficiente n tratamentul depresiei severe. Prezena antecedentelor personale sau familiale de rspuns bun la un
anumit medicament constituie indicaie de utilizare a acelui medicament n episodul curent. Dac nu sunt
disponibile astfel de informaii, medicamentul trebuie s fie ales pe baza profilului efectelor sale adverse sau
pe baza potenialului de interaciuni medicamentmedicament (Tabelul 1010). Cea mai frecvent eroare
clinic, ducnd la trialul nereuit al unui medicament antidepresiv, este utilizarea unui dozaj prea mic pentru
un timp prea scurt. Cu excepia cazului n care efectele adverse nu permit, dozajul trebuie crescut pn la
nivelul maxim recomandat i trebuie meninut [la acest nivel] timp de cel puin 4 sau 5 sptmni nainte de a
ncerca un alt medicament.
a. Majoritatea clinicienilor ncep tratamentul cu un SSRI [ISRS]. Efectele secundare iniiale i tranzitorii
includ anxietatea, tulburrile gastrointestinale i cefaleea. Informarea pacientului n legtur cu natura auto
limitat a acestor efecte poate s mbunteasc compliana. Disfuncia sexual este adesea un efect secundar
persistent, frecvent, care poate s rspund la schimbarea medicamentului sau a dozajului sau la terapia
adjuvant cu un agent cum ar fi bupropionul (Wellbutrin) sau buspirona (BuSpar). Efectele iniiale anxiogene
ale SSRI necesit fie reducerea dozei, fie adugarea unui anxiolitic (de ex., cte 0,5 mg clonazepam
Klonopin dimineaa i seara). Insomnia se poate trata cu o benzodiazepin, cu zolpidem (Ambien), cu
trazodon (Desyrel) sau cu mirtazapin (Remeron). Pacienii care nu rspund sau care nu pot s tolereze un
anumit SSRI pot s rspund la un altul. Unii medici trec la un agent cu mecanism de aciune diferit, cum ar
fi bupropionul, venlafaxina (Effexor), mirtazapina, nefazodonul (Serzone), un triciclic sau un inhibitor al
monoaminooxidazei (IMAO). Oricare dintre aceste medicamente poate fi folosit ca agent de prim linie.
Totui, antidepresivele triciclice i IMAO sunt general considerate ageni de linia a doua sau a treia, din cauza
efectelor lor secundare i a potenialului letal n supradoze.
b. Bupropionul este un medicament noradrenergic i dopaminergic, cu proprieti de tip stimulant. Este, n
general, bine tolerat i poate s fie util n mod particular n depresia cu anergie i inhibiie psihomotorie. De
asemenea, bupropionul nu are efecte secundare sexuale. Poate s exacerbeze anxietatea i agitaia.
Proprietile sale dopaminergice au potenialul de a exacerba psihoza. ngrijorrile anterioare legate de
tendina bupropionului de a cauza convulsii au fost atenuate de disponibilitatea unei formulri cu eliberare
susinut, al crei risc convulsivant este acelai cu cel al SSRI (0,1%).
c. Venlafaxina este un inhibitor al recaptrii serotonineinoradrenalinei, care poate fi deosebit de eficient n
cazurile de depresie grave sau refractare. Ratele de rspuns cresc la doze mai mari. Efectele secundare sunt
similare cu cele ale SSRI.
d. Nefazodonul este un medicament cu proprieti serotoninergice. Principalul su mecanism de aciune este
blocada postsinaptic a 5HT2. Ca rezultat, are efecte favorabile asupra somnului i o rat sczut a efectelor

1
n sensul de obinuit, nu n sensul intensitii, ca n CIM10.
106
secundare sexuale. Poate s cauzeze hipotensiune i sedare. Este necesar creterea treptat a dozelor. Are
proprieti anxiolitice.
e. Mirtazapina are aciuni antihistaminice, noradrenergice i serotoninergice. Blocheaz specific receptorii 5
HT2 i 5HT3, astfel nct sunt evitate efectele secundare anxiogene, sexuale i gastrointestinale ale
medicamentelor serotoninergice. n doze mici, poate s fie foarte sedativ i s produc cretere n greutate. n
doze mai mari, devine mai noradrenergic n raport cu efectele sale antihistaminice i, n acest fel, devine un
medicament mai activator.
f. Reboxetina (Vestra) este un inhibitor selectiv al recaptrii noradrenalinei, despre care se raporteaz c este
bine tolerat. Poate s fie util n special n cazurile de depresie care se caracterizeaz prin inhibiie
psihomotorie i deteriorare cognitiv depresiv. Poate, de asemenea, s fie eficient n depresia grav sau
refractar.
g. Triciclicele sunt foarte eficiente, dar necesit creterea treptat a dozelor. Efectele secundare includ efectele
anticolinergice, pe lng potenialul de ntrziere a conducerii cardiace i de hipotensiune ortostatic.
Aminele secundare, cum ar fi nortriptilina, sunt adeseori mai bine tolerate dect aminele teriare, cum ar fi
amitriptilina (Elavil). n determinarea dozajului optim i a eficienei trialului terapeutic este util
determinarea nivelurilor sanguine. Letalitatea n supradoz rmne o problem.
h. Strategiile de augmentare1 la pacienii rezisteni sau numai parial responsivi la tratament includ asocierea
de liotironin (Cytomel), litiu, amfetamine, buspiron, sau asocierile de antidepresive, cum ar fi aceea dintre
bupropion i un SSRI.
i. Dac simptomele tot nu se amelioreaz, se va ncerca un IMAO. n condiiile restriciei dietetice rezonabile
a alimentelor care conin tiramin, IMAO sunt medicamente sigure. Este posibil ca episoadele depresive
majore cu elemente atipice, cu elemente psihotice sau cele din tulburarea bipolar I s rspund preferenial la
IMAO. IMAO nu trebuie administrai n primele 2 pn la 5 sptmni dup ntreruperea unui SSRI sau a
altor medicamente serotoninergice (de ex., 5 sptmni dup fluoxetin Prozac, 2 sptmni dup
paroxetin Paxil). SSRI sau alte medicamente anticolinergice (de ex., clomipramina Anafranil) nu trebuie
administrate n primele 2 sptmni dup ntreruperea unui IMAO (Tabelul 1011). n depresia cu elemente
psihotice sunt utili i antagonitii serotoninergicidopaminici [antipsihoticele atipice].
j. Prevenirea recderilor este ajutat de tratamentul de ntreinere cu antidepresive pentru o perioad de cel
puin 5 luni. Tratamentul pe termen lung este indicat la bolnavii cu tulburare depresiv major recurent.
Dozajul antidepresiv care a fost necesar pentru obinerea remisiunii trebuie continuat i n cursul
tratamentului de ntreinere.
k. ECT este util n tulburarea depresiv major refractar la tratament i n episoadele depresive majore cu
elemente psihotice. ECT mai este indicat i atunci cnd se dorete un rspuns terapeutic rapid sau cnd
trebuie evitate efectele secundare ale medicaiilor antidepresive. (ECT este subutilizat ca tratament
antidepresiv de prim linie).
l. Litiul este un antidepresiv de prim linie n tratamentul depresiei din tulburarea bipolar. I se poate asocia,
dup cum este necesar, un antidepresiv heterociclic sau un IMAO, dar pacientul va fi monitorizat cu atenie n
vederea surprinderii emergenei simptomelor maniacale.
m. Stimularea magnetic transcranian repetitiv (rTMS) este, n prezent, experimental. Este promitoare ca
tratament al depresiei. rTMS folosete cnpuri magnetice pentru a stimula regiuni cerebrale specifice (de ex.,
cortexul prefrontal stng), despre care se consider c sunt implicate n fiziopatologia tulburrilor specifice.
n. Se studiaz un tratament experimental ce const din stimularea nervului vag, prin implantarea de electrozi.

TABELUL 107
DIFERENELE CLINICE DINTRE DEPRESIE I MANIE
Sindromul depresiv Sindromul maniacal
Dispoziie Depresiv, iritabil sau Euforic, iritabil sau ostil
anxioas (totui, bolnavul
poate s zmbeasc sau s
nege modificarea subiectiv a
dispoziiei, dar s se plng,
n schimb, de dureri sau alte Plns de moment (ca parte a
suferine somatice) unei stri mixte)
Accese de plns (totui,
Manifestri psihologice bolnavul poate s acuze Stim de sine inflaionat;
asociate incapacitatea de a plnge sau ludroenie;grandiozitate
de a resimi emoii) Fug de idei; asociaii prin
Lips de ncredere n sine; asonan; (inducerea unor
stim de sine sczut; auto idei noi de ctre sonoritatea
reprouri i nu de ctre sensul
Deficit de concentrare; cuvintelor); distractibilitate
indecizie Creterea interesului pentru
noi activiti, oameni,
preocupri creative;
implicare crescut cu

1
Asociere sinergic.
107
Reducere a gratificrii; oamenii (care sunt adesea
pierderea interesului fa de nstrinai din cauza
activitile obinuite; comportamentului intruziv i
pierderea ataamentelor; bgcios, deranjant al
retragere social bolnavului); serii de
Expectaii negative; lips a cumprturi (buying
speranelor; neajutorare; sprees); indiscreii sexuale;
Manifestri somatice dependen crescut investiii de afaceri nesbuite

Accelerare psihomotorie;
Idei repetate legate de moarte eutonie (senzaie crescut de
i sinucidere bunstare fizic)
Inhibiie psihomotorie; Posibil pierdere n greutate
oboseal prin creterea activitii i
Simptome psihotice Agitaie inatenia fa de uzanele
Anorexie i pierdere n (habiturile) dietetice adecvate
greutate, sau cretere n Nevoie de somn sczut
greutate
Dorin sexual crescut
Insomnie, sau hipersomnie Deliruri grandioase de talent
Tulburri menstruale, excepional
amenoree Deliruri de asisten [venire
Anhedonie; pierdere a n ajutor]; deliruri de
dorinei sexuale referin i persecuie
Deliruri de devalorizare i Deliruri de form mintal i
pcat fizic excepional

Deliruri de referin i Deliruri de bogie,


persecuie ascenden aristocratic sau
alt identitate grandioas
Deliruri de modificare Halucinaii auditive sau
negativ a sntii (nihiliste, vizuale fugace
somatice sau hipocondriace)
Deliruri de srcie

Halucinaii depresive n
sferele auditiv, vizual i
(rar) olfactiv.
Din Berkow R., ed: Merck Manual, 15th ed. Rathway, NJ: Merck Sharp & Dohme Research Laboratories,
1987:1518, cu permisiune.

TABELUL 108 CAUZELE MEDICALE I NEUROLOGICE ALE SIMPTOMELOR DEPRESIVE (I MANIACALE)

108
Neurologice Tulburri paratiroidiene (hiper i hipo)
Boli cerebrovasculare Postpartuma
Demene (inclusiv demena de tip Alzheimer Tulburri tiroidiene (hipotiroidism i
cu dispoziie depresiv) hipertiroidismul apatic)a
Epilepsiea
Boala Fahra Infecioase i inflamatorii
Boala Huntingtona SIDAa
Hidrocefalia Sindromul de oboseal cronic
Infecii (inclusiv HIV i neurolues)a Mononucleoz
Migrenea Pneumonie viral i bacterian
Scleroz multipla Artrit reumatoid
Narcolepsie Arterit Sjgren
Neoplasmea Lupus eritematos sistemica
Boala Parkinson Arterit temporal
Paralizie supranuclear progresiv Tuberculoz
Apnee hipnic
Traumatisme fizicea Medicale diverse
Boala Wilsona Cancer (n special pancreatic i altele gastro
intestinale)
Endocrinologice Boal cardiopulmonar
Suprarenale (bolile Cushing, Addison) Porfirie
Hiperaldosteronism Uremie (i alte boli renale)a
a
Legate de ciclul menstrual Deficite vitaminice (B12, folat, niacin,
tiamin)a
a
Aceste condiii se pot asocia, de asemenea, cu simptome maniacale.

TABELUL 109 CAUZE FARMACOLOGICE ALE DEPRESIEI I MANIEI


Cauze farmacologice ale depresiei Cauze farmacologice ale maniei
Medicamente cardiace i antihipertensive
Betanidin Digital Amfetamine
Clonidin Prazosin Antidepresive
Guanetidin Procainamid Baclofen
Hidralazin Veratrum Brom
Metildopa Lidocain Bromocriptin
Propranolol Oxprenolol Captopril
Rezerpin Metoserpidin Cimetidin
Sedative i hipnotice Cocain
Barbiturice Benzodiazepine Corticosteroizi (inclusiv corticotropin)
Cloral hidrat Clormetiazol Ciclosporin
Etanol Clorazepat Disulfiram
Steroizi i hormoni Halucinogene (intoxicaii i flashbackuri)
Corticosteroizi Triamcinolon Hidralazin
Contraceptive orale Noretisteron Izoniazid
Prednison Danazol Levodopa
Stimulante i supresoare ale apetitului Metilfenidat
Amfetamin Dietilpropion Metrizamid (dup mielografie)
Fenfluramin Fenmetrazin Opioide
Medicamente psihotrope PCP (fenciclidin)
Butirofenone Fenotiazine Procarbazin
Neurologice Prociclidin
Amantadin Baclofen Yohimbin
Bromocriptin Carbamazepin
Levodopa Metosuximid
Tetrabenazin Fenitoin
Analgezice i antiinflamatoare
Fenoprofen Fenacetin
Ibuprofen Fenilbutazon
Indometacin Pentazocin
Opioide Benzidamin
Antibacteriene i antimicotice
Ampicilin Griseofulvin
Sulfametoxazol Metronidazol
Clotrimazol Nitrofurantoin
Cicloserin Acid nalidixic
Dapson Sulfonamide
Etionamid Streptomicin
109
Tetraciclin Tiocarbanilid
Medicamente antineoplazice
CAsparaginaz 6Azauridin
Nitramicin Bleomicin
Vincristin Trimetoprim
Zidovudin
Medicamente diverse
Acetazolamid Anticolinesteraze
Colin Cimetidin
Ciproheptadin Difenoxilat
Disulfiram Lisergid
Metisergid Mebeverin
Meclizin Metoclopramid
Pizotifen Salbutamol
Adaptat dup Cumming JL. Clinical neuropsychiatry. Orlando, FL: Grune & Stratton, 1985:187, cu
permisiune.

TABELUL 1010 UNELE MEDICAMENTE FOLOSITE PENTRU TRATAMENTUL DEPRESIEI


Medicamentul Doza iniial (mg) Dozajula Concentraia
(mg/zi) plasmatic
terapeutic (ng/mL)
Amitriptilin (Elavil, Endep) 25 hs pn la 25 tid 50300 60200b
Amoxapin (Asendin) 50 bid50 tid 100600 180600b
Bupropion (Wellbutrin) 5075 bid 150450 50100b
d
SR: 150 150400 50100b
Citalopram (Celexa) 1020 2080
Clomipramin (Anafranil) 25 tid 100250 200300b
Desipramin (Norpramin, 25 hs pn la 25 tid 50300 125250c
Pertofran) 25 hs pn la 25 bid 75300 110250
Doxepin (Adaptin, Sinequan) 20 qam 1080
Fluoxetin (Prozac) 50100 qam 100300
Fluvoxamin (Luvox) 25 hs pn la 25 tid 50300 >180b, c
Imipramin (Janimine, 25 hs pn la 25 tid 50225 200400b
Tofranil) 15 1545
Maprotilin (Ludiomil) 100 mg tid 100600
Mirtazapin (Remeron) 25 hs pn la 25 tid 50200 50150c
Nefazodon (Serzone) 20 qam 1050
Nortriptilin (Aventyl, 15 qam 1590 Inhibiia cu 80% a
Pamelor) activitii MAO
Paroxetin (Paxil) 10 qam 1560 plachetare
Fenelzin (Nardil) 50 qam 50200 100200
50 tid 50600
Protriptilin (Vivactyl) 25 hs pn la 25 tid 75300 8001600
Sertralin (Zoloft) 10 qam 1060
Trazodon (Desyrel) Inhibiia cu 80% a
Trimipramin (Surmontil) 37,5 bid 75375 activitii MAO
Tranilcipromin (Parnate) EX: 37,5 qde 75225 plachetare

Venlafaxin (Effexor)
a
La pacienii geriatrici doza adecvat este foarte variabil dar, n general, este ntre jumtate din limita minim i cea maxim a domeniului de dozaj de la adultul
tnr, pentru antidepresivele triciclice i pentru compuii cu toxicitate cardiovascular semnificativ.
b
Compusul printe i metabolitul.
c
Monitorizarea terapeutic a medicamentului bine stabilit.
d
Formulare farmaceutic cu eliberare susinut.
e
Formulare farmaceutic cu eliberare extins.
Prescurtrile indicaiilor ritmului de administrare: hs= n fiecare sear; dh= n fiecare zi; tid= de trei ori pe zi; bid= de dou ori pe zi; qam= n fiecare diminea.

110
Retiprit din Prim Psychiatry 1995; 2:41, cu permisiune.

TABELUL 1011
MEDICAMENTE CARE TREBUIE EVITATE N CURSUL TRATAMENTULUI CU INHIBITORI
AI MONOAMINOOXIDAZEI
A nu se prescrie niciodat:
Antiastmatice
Antihipertensive (metildopa, guanetidin, rezerpin)
Buspiron
Levodopa
Opioide (n special meperidin, dextrometorfan, propoxifen, tramadol; morfina sau cocaina pot fi mai puin
primejdioase)
Simpaticomimetice (amfetamine, cocain, metilfenidat, dopamin, metaraminol, adrenalin, noradrenalin,
izoproterenol, efedrin, pseudoefedrin, fenilpropanolamin)
Medicaii [inclusiv OTC] pentru rceal, alergie sau sinusuri, care conin dextrometorfan sau
simpatomimetice
SSRI, clomipramin, venlafaxin, sibutramin
Ltriptofan
A se prescrie cu pruden:
Anticolinergice (propranolol)
Antihistaminice
Disulfiram
Bromocriptin
Hidralazin
Sedativehipnotice
Terpin hidrat cu codein
Triciclice i tetraciclice (evitai clomipramina)

2. Tratamentul psihologic. n managementul tulburrii depresive majore, psihoterapia n asociere cu


antidepresivele este mai eficient dect oricare din aceste tratamente aplicate izolat.
a. Terapia cognitiv tratament pe termen scurt, cu terapeut interactiv i teme pentru acas, intit ctre
explorarea i corectarea cogniiilor negative i a presupunerilor [asumpiunilor] incontiente care stau n
spatele acestora; se bazeaz pe corectarea distorsiunilor cronice ale gndirii care conduc la depresie, n
special triada cognitiv depresiv: sentimentele de neajutorare i lips de speran despre self, propriul
viitor i propriul trecut.
b. Terapia comportamental se bazeaz pe teoria nvrii (condiionarea clasic i cea operant). Este
n general de scurt durat i nalt structurat; intete comportamente nedorite specifice, circumscrise.
Tehnica de condiionare operant reprezentat de rentrirea pozitiv poate fi un adjuvant eficient n
tratamentul depresiei.
c. Terapia interpersonal a fost dezvoltat ca tratament specific pe termen scurt al depresiei nebipolare
i nepsihotice la bolnavii ambulatori. Pune accentul pe problemele interpersonale curente, n curs de
desfurare, i nu pe dinamicile incontiente, intrapsihice.
d. Psihoterapia orientat psihanalitic terapie de durat nedeterminat, orientat ctre obinerea
nelegerii conflictelor i a motivaiilor incontiente care ar putea s alimenteze i s susin depresia.
e. Psihoterapia suportiv terapie de durat nedeterminat, al crei scop primar este acela de a furniza
sprijin emoional. Este indicat n special n criza acut, cum ar fi doliul, sau atunci cnd bolnavul ncepe
s recupereze din episodul depresiv major, dar nu poate nc s se angajeze ntro terapie mai solicitant,
interactiv.
f. Terapia de grup nu este indicat la bolnavii acut suicidari. Ali pacieni depresivi pot s beneficieze
de sprijinul, ventilaia i rentrirea pozitiv oferite de grupuri, precum i de interaciunea personal i
corectarea imediat de ctre ceilali membri ai grupului a distorsiunilor cognitive i transfereniale.
g. Terapia familial indicat n special atunci cnd depresia bolnavului perturbeaz stabilitatea
familiei, cnd depresia este legat de evenimente familiale sau cnd este susinut sau ntreinut de
paternuri familiale.
B. Tulburrile bipolare
1. Tratamentul biologic
a. Litiul, divalproexul (Depakote) i olanzapina (Zyprexa) sunt singurele tratamente aprobate de FDA pentru
faza maniacal a tulburrii bipolare, dar carbamazepina (Tegretol) este, de asemenea, un tratament bine
stabilit. Gabapentinul (Neurontin) i lamotriginul (Lamictal) sunt tratamente promitoare pentru pacienii cu
boal refractar sau intolerani fa de tratament. Eficacitatea ultimilor doi ageni nu este bine stabilit, dar
utilizarea lor clinic este n cretere. Topiramatul (Topamax) este un alt anticonvulsivant care prezint
beneficii la pacienii bipolari. ECT este foarte eficient n toate fazele tulburrii bipolare. Carbamazepina,
divalproexul i acidul valproic (Depakene) sunt mai eficiente dect litiul n tratamentul maniei mixte sau
disforice, n ciclarea rapid i n mania psihotic, precum i n tratamentul pacienilor cu istoric de episoade
maniacale multiple sau de comorbiditate cu abuzul de substane.
b. Tratamentul episoadelor maniacale acute necesit adeseori utilizarea ca adjuvante a unor medicamente
111
sedative potente. Medicamentele folosite frecvent la nceputul tratamentului includ clonazepamul (1 mg la
fiecare 4 pn la 6 ore) i lorazepamul (Ativan) (2 mg la fiecare 4 pn la 6 ore). Sunt utile, de asemenea,
haloperidolul (Haldol) (2 pn la 10 mg pe zi), olanzapina1 (Zyprexa) (2,5 pn la 10 mg pe zi) i
risperidonul1 (Risperdal) (0,5 pn la 6 mg pe zi). Bolnavii bipolari pot fi deosebit de sensibili la efectele
secundare ale antipsihoticelor tipice. Antipsihoticele atipice (de ex., olanzapina Zyprexa, 10 pn la 15 mg
pe zi) sunt folosite adesea ca monoterapie pentru controlul acut i ar putea avea proprieti antimaniacale
intrinsece. Atunci cnd bolnavul se stabilizeaz, medicul trebuie s ncerce s ntrerup treptat aceti ageni
adjuvani.
c. Litiul rmne un element de baz al tratamentului tulburrilor bipolare. De obicei, pentru controlul
simptomelor acute este necesar un nivel sanguin de 0,8 pn la 1,2 mEq/L. Trialul terapeutic complet trebuie
s dureze timp de cel puin 4 sptmni, la niveluri terapeutice. Investigaiile dinaintea instituirii
tratamentului includ hemoleucograma complet, EKG, testele funciei tiroidiene, ureea [azotul ureic sanguin
BUN] i creatinina seric, precum i un test de sarcin la femei. Litiul are un indice terapeutic redus, iar
nivelurile sale pot s devin rapid toxice dac pacientul se deshidrateaz. Nivelurile de 2,0 mEq/L sau mai
mari sunt toxice. Tratamentul cu litiu poate fi iniiat cu 300 mg de trei ori pe zi. Dup cinci zile se face
litemia i se titreaz (adapteaz) doza dup cum este cazul. Rspunsul clinic poate s necesite 4 zile dup ce
atingerea nivelului terapeutic. Efectele secundare tipice includ sete, poliurie, tremor, gust metalic, tocire
cognitiv2 i tulburri gastrointestinale. Litiul poate s induc hipotiroidie i, n cazuri rare, toxicitate renal.
Litiul este un tratament de prima linie n depresia bipolar i realizeaz un rspuns antidepresiv la 50% din
bolnavi. Pentru profilaxia altor episoade dispoziionale, litiul are eficien maxim la niveluri [litemii] de 0,8
pn la 1,2 mEq/L. Totui, la muli bolnavi remisiunea se poate pstra i n condiiile meninerii unor niveluri
mai reduse, care sunt mai bine tolerate i care, n acest fel, promoveaz compliana. Pacienii cu
decompensri depresive n cursul tratamentului cu litiu trebuie s fie evaluai din punctul de vedere al unei
hipotiroidii induse de litiu. Litiul se excret nemodificat prin rinichi, trebuind s fie folosit cu pruden la
pacienii cu afeciuni renale. Dat fiind faptul c nu se metabolizeaz n ficat, litiul poate s constituie cea mai
bun opiune n tratamentul tulburrii bipolare la pacienii cu afectri hepatice3.
d. Acidul valproic i divalproexul au un index terapeutic mare i sunt eficiente la niveluri de 50 pn la 125
g/mL. Investigaiile pretratament includ hemoleucograma complet i testele funciei hepatice. Testul de
sarcin este necesar pentru c acest medicament poate s cauzeze defecte de tub neural la ftul n dezvoltare.
Poate s induc trombocitopenie i creterea nivelurilor transaminazelor. Ambele efecte sunt, de regul,
benigne i autolimitate dar necesit monitorizarea sanguin mai atent. Efectele secundare tipice includ
cderea prului (care se poate trata cu zinc i seleniu), tremor, cretere n greutate i sedare. Deranjamentele
gastrointestinale sunt frecvente, dar pot fi reduse la minimum prin utilizarea tabletelor cu nveli enteric
(Depakote) i creterea gradat a dozelor. ncrcarea cu acid valproic pentru controlul simptomelor acute se
face administrnd 20 mg/kg n doze divizate. Nivelul terapeutic i ameliorarea simptomelor se realizeaz n
decurs de 7 zile. La bolnavii ambulatori, la pacienii mai fragili somatic sau la cei mai puini gravi tratamentul
se poate institui cu doze de 250 pn 750 mg/zi i se poate crete treptat pn la nivelul terapeutic. Nivelurile
terapeutice se controleaz dup 3 zile de tratament cu un anumit dozaj.
e. Carbamazepina se titreaz de obicei n funcie de rspunsul clinic, i nu de nivelul sanguin, cu toate c
muli clinicieni titreaz pn la atingerea unor niveluri de 4 pn la 12 g/mL. Investigaiile pretratament
trebuie s includ testele funciei hepatice i hemoleucograma complet, precum i EKG, electroliii,
reticulocitele i testul de sarcin. Pot s apar rar toxicitate hepatic, hiponatremie sau supresiunea mduvei
osoase. Erupiile (rauri) apar la 10% din bolnavi. Raurile exfoliative (sindromul StevensJohnson
[ectodermoz eroziv pluriorificial]) sunt rare, dar potenial letale. Medicamentul se poate institui n doza de
200 pn la 600 mg/zi, cu modificri la fiecare 5 zile, n funcie de rspunsul clinic. Ameliorarea se produce
la 7 pn la 14 zile dup atingerea dozei terapeutice. Interaciunile medicamentoase complic utilizarea
carbamazepinei i probabil c i confer acestui medicament un statut de linia a doua. Carbamazepina este un
puternic inductor enzimatic i poate s reduc nivelurile altor psihotrope, cum ar fi haloperidolul.
Carbamazepina induce i propriul ei metabolism (autoinducere), dozajul trebuind adesea s fie crescut n
cursul primelor luni de tratament, pentru a menine nivelul terapeutic i rspunsul clinic.
f. Lamotriginul i gabapentinul sunt anticonvulsivante care pot avea proprieti antidepresive, antimanice i
de stabilizare a dispoziiei. Nu necesit monitorizare sanguin. Gabapentinul este excretat exclusiv prin
rinichi. Are un profil benign al efectelor secundare, care include sedare sau activare, ameeli i astenie. Nu
interacioneaz cu alte medicamente. La bolnavii cu insuficien renal este necesar o doz mai redus.
Gabapentinul poate fi titrat agresiv. Rspunsul terepeutic se constat la dozaje de la 300 pn la 3.600 mg/zi.
Are semivia scurt, astfel c este necesar administrarea n trei prize zilnice. Lamotriginul necesit creterea
treptat a dozelor, pentru descreterea riscului de ra, care apare la 10% din pacieni. Sindromul Stevens
Johnson apare la 0,1% din bolnavii tratai cu lamotrigin. Alte efecte secundare includ grea, sedare, ataxie i
insomnie. Doza iniial poate fi de 25 pn la 50 mg/zi timp de 2 sptmni, crescnduse apoi lent la 150
pn la 250 mg de dou ori pe zi. Valproatul crete nivelurile lamotriginului. n prezena valproatului,

1
n prezent exist i o condiionare injectabil intramuscular.
2
Este vorba, de fapt, de o descretere a strlucirii, uurinei i/sau excelenei cognitive, care poate s constituie un factor major de scdere a complianei la
pacienii cu preocupri sau activiti n care aceste nsuiri sunt relevante.
3
De asemenea, de obicei, n cazul unei decompensri afective (maniacal, depresiv sau mixt) a unui bolnav n cursul terapiei cu litiu, indiferent dac este sau nu
necesar internarea, medicaia adiional se adaug la tratamentul cu litiu, iar acesta nu se ntrerupe (se verific ns imediat dac litemia se ncadreaz sau nu n
intervalul terapeutic i se adapteaz doza de litiu, dup cum este necesar). De asemenea, nu trebuie pierdut din vedere faptul c, fiind (cardio)teratogen, litiul este
contraindicat n cursul sarcinii i c litemiile toxice pot fi letale.
112
creterea lamotriginului trebuie s fie mai lent iar dozajul mai mic (de ex., 25 mg oral de patru ori pe zi timp
de 2 sptmni, cu creterea cu cte 25 mg la fiecare 2 sptmni pn la cel mult 150 mg/zi).
g. Tratamentul de ntreinere este necesar la pacienii cu boal recurent. n cursul tratamentului pe termen
lung este necesar monitorizarea de laborator n cazul litiului, acidului valproic i carbamazepinei. Modul n
care trebuie fcut monitorizarea este prezentat n Capitolul 25.
h. Pacienii care nu rspund adecvat la un stabilizator al dispoziiei pot s evolueze favorabil cu tratament
combinat. Litiul i acidul valproic sunt frecvent folosite n asociere. Neurotoxicitatea crescut constituie un
risc, dar asocierea este nepericuloas. Alte asocieri includ litiul i carbamazepina, carbamazepina i acidul
valproic (necesit monitorizare de laborator mai intens n privina interaciunilor medicamentoase i a
toxicitii hepatice), precum i asocierile cu anticonvulsivantele noi.
i. Ali ageni folosii n tulburarea bipolar includ verapamilul (Isoptin, Calan), nimodipina (Nimotop),
clonidina (Catapres), clonazepamul i levotiroxina (Levoxyl, Levothroid, Synthroid) (Capitolul 25). Sa
demonstrat, de asemenea, c clozapina (Clozaril) are intense proprieti antimanice i de stabilizare a
dispoziiei la pacienii refractari la tratament.
j. n cazurile refractare sau n cele cu caracter de urgen trebuie luat n consideraie ECT. Vezi Capitolul 25
pentru o discuie mai amnunit.
2. Tratamentul psihologic. Asocierea dintre psihoterapie i medicamentele antimaniacale (de ex., litiul)
este mai eficient dect fiecare dintre aceste metode aplicate izolat. Psihoterapia nu este indicat atunci
cnd bolnavul parcurge un episod maniacal. n aceast situaie, siguranei pacientului i a celorlali trebuie
s i se acorde cea mai mare importan i trebuie s se ia msurile farmacologice i fizice necesare pentru
protejarea i calmarea bolnavului.
a. Terapia cognitiv a fost studiat n legtur cu creterea complianei pacienilor bipolari la terapia cu
litiu.
b. Terapia comportamental poate s fie deosebit de eficient pe parcursul tratamentului
intraspitalicesc al bolnavilor maniacali, ajutnd la stabilirea de limite ale tratamentului impulsiv sau
inadecvat, prin tehnici cum ar fi ntrirea pozitiv i negativ i sistemele economice cu jetoane [token
economies].
c. Psihoterapia orientat psihanalitic poate fi benefic n recuperarea i stabilizarea pacienilor
maniacali, dac bolnavul este capabil s obin i dorete s obin o nelegere a conflictelor subiacente
care pot s declaneze i s alimenteze episoadele maniacale. Poate, de asemenea, s ajute bolnavii si
neleag opoziia fa de medicaie i, astfel, poate s creasc compliana.
d. Psihoterapia suportiv este indicat n special n cursul fazelor acute i n perioada de nceput a re
compensrii. Unii bolnavi nu pot s tolereze dect psihoterapia suportiv, n timp ce alii tolereaz terapia
orientat ctre nelegere. Terapia suportiv este indicat mai frecvent la bolnavii cu tulburare bipolar
cronic, la care pot s existe simptome interepisodice reziduale semnificative i deteriorare social.
e. Terapia de grup poate s fie util n influenarea negrii i grandiozitii defensive a bolnavilor
maniacali. Este util n lucrul cu diferite probleme frecvente ale pacienilor maniacali, cum ar fi
singurtatea, ruinea, inadecvarea, teama de boala mintal i pierderea controlului. Este util n
reintegrarea social a bolnavilor.
f. Terapia familial este deosebit de important la bolnavii bipolari, pentru c tulburarea acestora este
intens familial (afectnd 2025% din rudele de gradul nti) i pentru c episoadele maniacale sunt deosebit
de disruptive pentru serviciul i relaiile interpersonale ale pacienilor. n cursul episoadelor maniacale
bolnavul poate s cheltuiasc sume imense din banii familiei sau poate s se comporte nepotrivit din punct de
vedere sexual; este necesar s se lucreze cu sentimentele reziduale de mnie, vinovie i ruine ale
membrilor familiei. Se pot explora modalitile de mbuntire a complianei la tratament i de recunoatere
a evenimentele declanatoare ale maniei.
Pentru o discuie mai amnunit a subiectului acestui capitol vezi Mood Disorders, Ch 14, p 1284, n
CTP/VII.

11. Tulburrile anxioase

I. Definiie
Anxietatea este starea patologic ce se caracterizeaz printrun simmnt de team fr obiect nsoit
de semne somatice care indic hiperactivitatea sistemului nervos autonom. Se difereniaz de fric prin faptul
c aceasta este un rspuns la o cauz cunoscut (team cu obiect).

II. Diagnostic, semne i simptome


Vezi Tabelul 111.
A. Tulburarea prin panic i agorafobia. Vezi Tabelul 112. Se caracterizeaz prin atacuri de panic
spontane (Tabelul 113) i se poate asocia cu agorafobia (teama de a se gsi n locuri deschise, singur n
afara locuinei sau ntro mulime). Panica poate s evolueze n stadii: atacuri subclinice, atacuri de panic
complete, frici hipocondrice, anxietate anticipativ, evitarea fobic a unor situaii specifice i agorafobia.
Agorafobia poate s apar izolat, cu toate c, de regul, bolnavii au i atacuri de panic asociate. Anxietatea
anticipativ se caracterizeaz prin senzaia c va apare panic, cu neajutorare sau umilire. Agorafobicii pot
s devin incapabili si prseasc locuina, fr s plece vreodat de acas sau ieind numai cu un
nsoitor.
B. Tulburarea prin anxietate generalizat. Vezi Tabelul 114. Implic ngrijorare excesiv legat de
113
circumstane, evenimente sau conflicte reale. Simptomele pot s fluctueze. Apare la copii i aduli.
C. Fobia specific. Vezi Tabelul 115. Fobia este frica iraional de un obiect al fobiei (de ex., cai,
nlimi, ace). Persoana resimte anxietate masiv atunci cnd este expus la obiectul fobic temut i caut s
l evite cu orice pre.
D. Fobia social. Vezi Tabelul 116. Fobia social este frica iraional de situaii publice (de ex., de a vorbi
n public, de a mnca n public, de a folosi closete publice vezica ruinoas, shy bladder). n tipul
generalizat, sunt evitate majoritatea situaiilor sociale.
E. Tulburarea obsesivcompulsiv. Vezi Tabelul 117. Tulburarea obsesivcompulsiv implic idei,
imagini, ruminaii, impulsuri, gnduri (obsesii) recurente intruzive sau paternuri repetitive de comportament
sau aciune (compulsiuni). Att obsesiile ct i compulsiunile sunt strine egoului i produc anxietate dac
li se rezist.
F. Tulburri posttraumatice i tulburri acute de stres. Vezi Tabelul 118. n aceste tulburri anxietatea
este produs de un eveniment stresant extraordinar (ieit din comun). Evenimentul este retrit n vise i
prin gndurile din starea de veghe (flashbackuri). Simptomatologia de retrire, evitare i hiperactivare
(hyperarousal) dureaz mai mult de o lun. n cazul bolnavilor la care simptomele au fost prezente timp de
mai puin de o lun, diagnosticul potrivit este cel de tulburare de stres acut.
G. Tulburare anxioas datorat unei condiii medicale generale. O gam larg de condiii medicale pot
s cauzeze simptome anxioase. Vezi Tabelul 119.
H. Tulburare anxioas indus de substane. O gam larg de substane pot s cauzeze simptome
anxioase. Vezi Tabelul 1110.
I. Tulburare mixt anxiosdepresiv. Aceast tulburare descrie bolnavii cu simptome att anxioase ct i
depresive, care nu ndeplinesc criteriile de diagnostic nici pentru o tulburare anxioas i nici pentru o
tulburare depresiv. Diagnosticul este folosit uneori n contextul asistenei primare i este folosit n Europa;
tulburarea este numit uneori neurastenie.
J. Alte stri anxioase
1. Tulburare de adaptare cu anxietate. Acest diagnostic se aplic pacienilor cu stresor evident, la care
apare, n decurs de 3 luni, anxietate excesiv i se expecteaz ca aceasta s nu dureze mai mult de 6 luni.
2. Anxietate secundar unei alte tulburri psihiatrice. O proporie de 70% din pacienii depresivi au
anxietate. Bolnavii cu psihoze schizofrenie, manie sau tulburare psihotic scurt manifest adeseori
anxietate (anxietatea psihotic). Anxietatea este frecvent n delirium i n demen (reacie catastrofic).
3. Anxietatea situaional. Efectele unei situaii stresante copleesc temporar capacitatea persoanei de a
face fa. Acest lucru poate s aib loc i n situaii minore, dac acestea evoc un stres copleitor anterior.
4. Anxietatea morii. Aceasta implic tipic frica de neajutorare, de schimbrile fizice (somatice), de
pierderea controlului i de pierderea altora, pe lng vinovie i ruine.
5. Anxietatea de separare i anxietatea fa de strini. Adulii regresai, inclusiv unii care sunt bolnavi
medicali, pot s manifeste anxietatea care era legat de aceste fenomene n copilrie atunci cnd sunt
separai de cei iubii sau atunci cnd trebuie s reacioneze fa de personal n spital.
6. Anxietatea legat de pierderea stimei de sine. Poate s fie o reacie la boal, rejecie sau la pierderea
unei slujbe, n special dac acestea sunt trite ca o nfrngere sau eec.
7. Anxietatea legat de pierderea controlului de sine. n circumstane n care controlul trebuie cedat,
cum ar fi boala medical sau spitalizarea, pacienii care au nevoia de a simi c dein controlul situaiei pot
s se simt foarte ameninai.
8. Anxietatea legat de dependen sau intimitate. Dac, anterior, nevoile de dependen ale
pacientului nu au fost satisfcute sau rezolvate, acesta poate s se opun situaiilor care implic anumit
dependen, cum ar fi ngrijirea medical sau o relaie strns.
9. Anxietatea legat de vinovie i pedeaps. Dac pacientul i ateapt pedepsirea pentru fapte rele
imaginare sau reale, poate s resimt anxietate iar pedeapsa poate s fie cutat activ sau chiar auto
aplicat.
10. Anxietatea semnal. Termenul prin care Sigmund Freud a descris anxietatea care nu este trit
contient, dar care declaneaz mecanismele de defens utilizate de ctre persoan pentru a face fa unei
situaii potenial amenintoare.

III. Epidemiologie
Tulburrile anxioase constituie grupul cel mai frecvent de tulburri psihiatrice. n general, femeile sunt mai
afectate dect brbaii. Vezi Tabelul 1111.

IV. Etiologie
A. Biologic
1. Anxietatea implic o reacie autonom excesiv, cu tonus simpatic crescut.
2. Eliberarea de catecolamine este crescut.
3. Crete producia de metabolii ai noradrenalinei (de ex., 3metoxi4hidroxifenilglicol, MHPG).
Perfuzia experimental cu lactat crete nivelurile noradrenalinei i produce anxietate la pacienii cu
tulburare prin panic.
4. Poate s apar descreterea latenei micrilor oculare rapide (REM) i a stadiului 4 al somnului (ca n
depresie).

TABELUL 111 SEMNE I SIMPTOME ALE TULBURRILOR ANXIOASE

114
Semne somatice Simptome psihologice
Tremor, tresriri musculare Senzaie de fric
Dureri lombare, cefalee Dificulti de concentrare
Tensiune muscular Hipervigilen
Dispnee, hiperventilaie Insomnie
Fatigabilitate Libido descrescut
Rspunsuri de tresrire Nod n gt (globus)
Hiperactivitate autonom Tulburri stomacale (fluturi n stomac1)
Roea i paloare
Tahicardie, palpitaii
Transpiraii
Mini reci
Diaree
Uscciunea gurii (xerostomie)
Urinat frecvent
Parestezii
Dificulti de deglutiie

TABELUL 112 CRITERIILE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE DE PANIC FR AGORAFOBIE


A. Att (1) ct i (2):
(1) atacuri de panic recurente, neateptate;
(2) cel puin unul dintre atacuri a fost urmat timp de o lun (sau mai mult) de unul (sau mai multe) din
urmtoarele:
(a) preocupare persistent cu faptul c va mai avea i alte atacuri;
(b) ngrijorare n legtur cu implicaiile atacului sau cu consecinele acestuia (de ex., pierderea
controlului, producerea unui atac de inim, pierderea minii);
(c) o modificare semnificativ a comportamentului, legat de atacuri.
B. Absena agorafobiei.
C. Atacurile de panic nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de
abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidia).
D. Atacurile de panic nu sunt explicate mai bine de o alt tulburare mintal, cum ar fi fobia social (de ex.,
apariia la expunerea la situaii sociale temute), fobia specific (de ex., la expunerea la o situaie fobic
specific), tulburarea obsesivcompulsiv (de ex., la expunerea la murdrie a unei persoane cu o obsesie de
contaminare), tulburarea de stres posttraumatic (de ex., ca rspuns la stimuli asociai cu un stres sever) sau
tulburarea prin anxietate de separare (de ex., ca rspuns la ndeprtarea de cas sau de rude apropiate).
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision,
4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

TABELUL 113 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU ATAC DE PANIC


Not: Atacul de panic nu este o tulburare codificabil. Se codific diagnosticul specific n cadrul cruia se
manifest atacurile de panic (de ex., tulburare prin panic cu agorafobie).
Perioad distinct de fric sau disconfort intens, n care patru (sau mai multe) din simptomele urmtoare apar
brusc i ating intensitatea maxim n decurs de pn la 10 minute:
(1) palpitaii, bti puternice ale inimii sau puls accelerat;
(2) transpiraii;
(3) tremurturi sau tremur al ntregului corp;
(4) senzaie de lips de aer sau de sufocare;
(5) senzaia de a se nnbui;
(6) durere sau disconfort toracic;
(7) grea sau disconfort abdominal;
(8) senzaia de ameeal, de instabilitate, de cap uor sau de lein;
(9) derealizare (senzaii de irealitate) sau depersonalizare (detaare de propriul self);
(10) teama de a nui pierde controlul sau de a nu nnebuni;
(11) teama c va muri;
(12) parestezii (senzaii de amoreal sau nepturi);
(13) valuri de frig sau cldur.
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision,
4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

TABELUL 114 CRITERIILE DSMIVTR PENTRU TULBURARE PRIN ANXIETATE GENERALIZAT


A. Anxietate i ngrijorare (expectaie aprehensiv) excesive, prezente n mai multe zile dect sunt absente
timp de cel puin 6 luni, n legtur cu o serie de evenimente sau activiti (cum ar fi performanele la lucru
sau la coal).
B. Persoana consider c i este greu s i controleze teama.
C. Anxietatea i ngrijorarea se asociaz cu trei (sau mai multe) din urmtoarele ase simptome (cel puin
1
Expresie curent n limba englez. Echivalente: stomacul mi se face ghem, fric n capul pieptului sau la stomac etc.
115
unele dintre simptome fiind prezente timp de mai multe zile dect sunt absente n ultimele 6 luni). Not: La
copii este necesar un singur simptom.
(1) nelinite sau senzaia de a fi nervos sau la limit;
(2) uor fatigabil;
(3) dificulti de concentrare sau dispare totul din minte;
(4) iritabilitate;
(5) tensiune muscular;
(6) tulburri de somn (dificultatea de a adormi sau de a menine somnul, sau somn agitat, neodihnitor).
D. Obiectul anxietii sau ngrijorrii nu se limiteaz la caracteristici ale unei tulburri de pe Axa I, de ex.,
anxietatea sau ngrijorarea nu au legtur cu survenirea unui atac de panic (precum n tulburarea prin
panic), cu posibilitatea de a se face de ruine n public (ca n fobia social), cu contaminarea (ca n
tulburarea obsesivcompulsiv), cu creterea n greutate (ca n anorexia nervoas), cu acuzele somatice
multiple (ca n tulburarea de somatizare) sau cu o boal grav (ca n hipocondriaz), iar anxietatea i
ngrijorarea nu apar exclusiv n cursul tulburrii posttraumatice de stres.
E. Anxietatea, ngrijorarea sau simptomele somatice cauzeaz suferin semnificativ clinic sau alterri
sociale, ocupaionale sau n alte domenii importante ale funcionrii.
F. Tulburarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un
medicament) sau ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidie) i nu apare exclusiv n cursul unei
tulburri a dispoziiei, unei tulburri psihotice sau unei tulburri pervazive de dezvoltare.
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision,
4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

TABELUL 115 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU FOBIE SPECIFIC


A. Fric marcat i persistent, excesiv sau nerezonabil, declanat de prezena sau anticiparea unui obiect
sau a unei situaii specifice (de ex., zborul cu avionul, nlimi, animale, injecii, vederea sngelui).
B. Expunerea la stimulul fobic produce aproape constant un rspuns anxios imediat, care poate s ia forma
unui atac de panic legat de situaie sau favorizat de situaie. Not: La copii anxietatea se poate exprima prin
plns, crize, nmrmurire sau agarea de altcineva.
C. Persoana respectiv recunoate c frica sa este excesiv sau nerezonabil. Not: La copii aceast
caracteristic poate s lipseasc.
D. Situaia sau situaiile fobice sunt evitate sau, dac nu, sunt suportate cu anxietate sau suferin intens.
E. Evitarea, anticiparea anxioas sau suferina n situaia sau situaiile temute interfereaz semnificativ cu
activitatea obinuit a persoanei, cu funcionarea ocupaional (sau academic) sau cu activitile sau relaiile
sociale, sau exist suferin marcat n legtur cu faptul de a avea fobia.
F. La persoanele n vrst de mai puin de 18 ani, durata este de cel puin 6 luni.
G. Anxietatea, atacurile de panic sau evitarea fobic asociate cu obiectul sau situaia specific nu sunt
explicate mai bine de o alt tulburare mintal, cum ar fi tulburarea obsesivcompulsiv (de ex., frica de
murdrie a unei persoane cu obsesie de contaminare), tulburarea de stres posttraumatic de stres (de ex.,
evitarea stimulilor asociai cu un stresor sever), tulburarea prin anxietate de separare (de ex., evitarea colii),
fobia social (de ex., evitarea situaiilor sociale de team c se va face de ruine), tulburarea prin panic cu
agorafobie sau agorafobia fr istoric de tulburare prin panic.
Specificai tipul:
Tip animal
Tip mediu natural (de ex., nlimi, furtuni, ap).
Tip sngeinjeciernire
Tip situaional (de ex., avioane, ascensoare, locuri nchise).
Alt tip (de ex., evitarea fobic a unor situaii care ar putea duce la nbuire, vrstur sau la contractarea
unei boli; la copii, evitarea sunetelor puternice sau a personajelor costumate).
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington,
DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

TABELUL 116 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU FOBIE SOCIAL


A. Frica marcat i persistent de una sau mai multe situaii sociale sau de performare n care persoana este
expus unor oameni nefamiliari sau posibilei atenii struitoare a altora. Persoanei i este fric de faptul c se
va comporta n moduri (sau va manifesta simptome de anxietate) care vor fi umilitoare sau stnjenitoare.
Not: La copii trebuie s existe dovezi asupra capacitii de relaionare social potrivite vrstei cu persoanele
familiare iar anxietatea trebuie s survin n mediul celor de aceeai vrst, nu doar n interaciunile cu
adulii.
B. Expunerea la situaia social temut produce aproape constant anxietate, care poate lua forma unui atac de
panic legat de situaie sau favorizat de situaie. Not: La copii anxietatea se poate exprima prin plns,
crize, nmrmurire sau derobarea din faa situaiilor sociale care implic persoane necunoscute.
C. Persoana respectiv recunoate c frica sa este excesiv sau nerezonabil. Not: La copii aceast
caracteristic poate s lipseasc.
D. Situaiile sociale sau de performare temute sunt evitate sau, dac nu, sunt suportate cu anxietate sau
suferin intens.
E. Evitarea, anticiparea anxioas sau suferina n situaia sau situaiile sociale sau de performare temute
116
interfereaz semnificativ cu activitatea obinuit a persoanei, cu funcionarea ocupaional (sau academic)
sau cu activitile sau relaiile sociale, sau exist suferin marcat n legtur cu faptul de a avea fobia.
F. La persoanele n vrst de mai puin de 18 ani, durata este de cel puin 6 luni.
G. Frica sau evitarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz,
un medicament) sau ale unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de o alt tulburare
mintal (de ex., tulburare prin panic cu sau fr agorafobie, tulburare prin anxietate de separare, tulburare de
dismorfie corporal, o tulburare de dezvoltare pervaziv sau tulburarea de personalitate schizoid).
H. Dac este prezent o condiie medical general sau o alt tulburare mintal, frica de la criteriul A nu este
legat de acestea, de ex., frica nu are legtur cu balbismul, cu tremorul din boala Parkinson sau cu
manifestarea comportamentului alimentar anormal din anorexia nervoas sau bulimia nervoas.
Specificai:
Generalizat: dac frica include majoritatea situaiilor sociale (luai n considerare i diagnosticul adiional
de tulburare evitant de personalitate).
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision,
4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

TABELUL 117 CRITERIILE DSMIVTR PENTRU TULBURARE OBSESIVCOMPULSIV


A. Fie obsesii, fie compulsiuni:
Obsesii conform definiiei de la (1), (2), (3) i (4):
(1) gnduri, impulsuri sau imagini recurente i persistente, care sunt trite, ntrun anumit timp de pe
parcursul tulburrii, ca intruzive i neadecvate i care produc anxietate sau suferin marcate;
(2) gndurile, impulsurile sau imaginile nu sunt doar ngrijorri excesive legate de problemele vieii reale;
(3) persoana ncearc s ignoreze sau s suprime gndurile, impulsurile sau imaginile respective sau s le
neutralizeze printrun alt gnd sau aciune;
(4) persoana recunoate c gndurile, impulsurile sau imaginile obsesive sunt un produs al propriei mini
(nu sunt impuse din afar, ca n inseria gndurilor).
Compulsiuni conform definiiei de la (1) i (2):
(1) comportamente repetitive (de ex., splatul minilor, punere n ordine, verificri) sau acte mintale (de
ex., rugciuni, numrat, repetarea n gnd a unor cuvinte) pe care persoana se simte nevoit s le efectueze
ca rspuns la o obsesie sau n conformitate cu reguli care trebuie aplicate rigid;
(2) comportamentele sau actele mintale respective urmresc s prentmpine sau s reduc suferina sau s
prentmpine un anumit eveniment sau situaie temut; totui, comportamentele sau actele mintale fie c nu
sunt legate n mod realist de ceea ce sunt menite s neutralizeze sau s previn, fie sunt evident excesive.
B. ntrun anumit moment de pe parcursul tulburrii, persoana a recunoscut c obsesiile sau compulsiunile
sunt excesive sau nerezonabile. Not: Acest criteriu nu se aplic la copii.
C. Obsesiile sau compulsiunile cauzeaz suferin marcat, consum timp (necesit mai mult de o or pe zi)
sau interfereaz marcat cu activitatea obinuit a persoanei, cu funcionarea ocupaional (sau academic) sau
cu activitile sau relaiile sociale uzuale.
D. Dac este prezent o alt tulburare de pe Axa I, coninutul obsesiilor sau compulsiunilor nu se restrnge la
aceasta (de ex., preocuparea cu alimentele n prezena unei tulburri alimentare; zmulgerea prului n
prezena tricotilomaniei; preocuparea cu aspectul n prezena unei tulburri de dismorfie corporal;
preocuparea cu drogurile n prezena unei tulburri prin uz de substane; preocuparea cu mbolnvirea de o
boal grav n prezena hipocondriazei; preocuparea cu dorine sau fantezii sexuale n prezena unei parafilii;
sau ruminaii pe teme de vinovie n prezena unei tulburri depresive majore).
E. Tulburarea nu se datoreaz efectului fiziologic direct al unei substane (de ex., un drog de abuz, un
medicament) sau al unei condiii medicale generale.
Specificai:
Cu critic [contientizare] deficitar: Dac, n cea mai mare parte a timpului de pe parcursul episodului
curent, persoana nu recunoate c obsesiile i compulsiunile sunt excesive sau nerezonabile.
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington,
DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

TABELUL 118 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE DE STRES


POSTTRAUMATIC
A. Persoana a fost expus unui eveniment traumatic n care au fost prezente ambele caracteristici de mai jos:
(1) persoana a trit, a asistat la ori sa confruntat cu un eveniment sau cu evenimente care au implicat
moarte sau lezare grav, ca atare sau ca ameninare, sau au implicat o ameninare a integritii fizice proprii
sau a altora
(2) rspunsul persoanei a implicat fric, neajutorare sau oroare, intense. Not: La copii, acestea se pot
exprima prin comportament dezorganizat sau agitat.
B. Evenimentul traumatic este retrit persistent ntrunul sau mai multe din modurile urmtoare:
(1) rememorri dureroase recurente i intruzive ale evenimentului, incluznd imagini, gnduri sau percepii.
Not: La copiii mici pot s apar jocuri repetitive n care sunt exprimate teme sau aspecte ale traumei.
(2) vise tulburtoare recurente ale evenimentului. Not: La copii, pot s existe vise terifiante fr coninut
recognoscibil;
117
(3) aciuni sau sentimente ca i cum evenimentul traumatic sar repeta; (se include senzaia de a retri
experiena respectiv, iluzii, halucinaii i episoade disociative de flashback, inclusiv acelea care care apar
la trezire [hipnopompic] sau n cursul intoxicaiilor cu substane). Not: La copiii mici, pot s apar
reproduceri comportamentale [reenactment] ale evenimentului, specifice pentru trauma respectiv.
(4) suferin psihologic intens la expunerea la elemente evocatoare interne sau externe care simbolizeaz
sau se aseamn cu vreun aspect al evenimentului traumatic;
(5) reactivitate psihologic la expunerea la elemente evocatoare interne sau externe care simbolizeaz sau se
aseamn cu vreun aspect al evenimentului traumatic.
C. Evitarea persistent a stimulilor asociai cu trauma i tocire a responsivitii generale (absent naintea
traumei), indicate de trei (sau mai multe) din urmtoarele:
(1) eforturi de a evita gnduri, sentimente sau conversaii asociate cu trauma;
(2) eforturi de a evita activiti, locuri sau persoane care evoc amintiri despre traum;
(3) incapacitatea de ai reaminti un aspect important al traumei;
(4) diminuarea marcat a interesului sau participrii la activiti semnificative;
(5) sentiment de detaare sau de nstrinare de ceilali;
(6) domeniu restricionat al afectelor (de ex., incapabil s aib simminte de iubire);
(7) senzaia de predestinare restrictiv a viitorului (de ex., nu se ateapt s aib o carier, cstorie, copii
sau o durat normal a vieii).
D. Simptome persistente de hiperexcitabilitate (absente naintea traumei), indicate de dou (sau mai multe)
din urmtoarele:
(1) dificultate de instalare sau meninere a somnului;
(2) iritabilitate sau izbucniri de mnie;
(3) dificulti de concentrare;
(4) hipervigilen;
(5) rspunsuri de tresrire exagerate.
E. Durata tulburrii (simptomele criteriilor B, C i D) este mai mare de o lun.
F. Tulburarea cauzeaz suferin clinic semnificativ sau alterri sociale, ocupaionale sau ale altor domenii
importante de funcionare.
Specificai:
Acut: dac simptomele dureaz mai puin de 3 luni.
Cronic: dac simptomele dureaz 3 luni sau mai mult.
Specificai:
Cu debut ntrziat: dac simptomele apar dup la cel puin 6 luni dup stresor.
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington,
DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

TABELUL 119

118
CAUZELE MEDICALE I NEUROLOGICE ALE ANXIETII
Adaptat dup Cummings JL: Clinical Neuropsychiatry. Orlando, FL: Grune & Stratton, 1985:214, cu
permisiune.
Tulburri neurologice Stri deficitare TABELUL
Neoplasme cerebrale Deficien de vitamin B12 1110
Traumatisme cerebrale i sindroame Pelagr UNELE
postcontuzionale SUBSTAN
Boal cerebrovascular Diverse E CARE
Hemoragie subarahnoidian Hipoglicemie POT S
Migren Sindrom carcinoid CAUZEZE
Encefalit Neoplazii sistemice ANXIETA
Sifilis cerebral Sindrom premenstrual TE
Scleroz multipl Boli febrile i infecii cronice
Boal Wilson Porfirie
Boal Huntington Mononucleoz infecioas
Epilepsie Sindrom posthepatitic
Uremie
Condiii sistemice
Hipoxie Condiii toxice
Boli cardiovasculare Sevraj alcoolic sau postdroguri
Insuficien pulmonar Ageni vasopresori
Anemie Penicilin
Sulfonamide
Perturbri endocrine Mercur
Disfuncie hipofizar Arsenic
Disfuncie tiroidian Fosfor
Disfuncie paratiroidian Bisulfur de carbon
Disfuncie suprarenal Benzen
Feocromocitom Intoleran la aspirin
Tulburri virilizante ale femeilor

Tulburri inflamatorii
Lupus eritematos
Artrit reumatoid
Poliarterit nodoas
Arterit temporal
Intoxicaie Sevraj
Amfetamine i alte simpatomimetice Alcool
Nitrit de amil Antihipertensive
Anticolinergice Cafein
Cafein Opioide
Canabis Sedativehipnotice
Cocain
Halucinogene
Teofilin
Yohimbin

TABELUL 1111 EPIDEMIOLOGIA TULBURRILOR ANXIOASE

119
Tulburare Tulburare Tulburare prin Tulburare
prin panic Fobie obsesiv- anxietate posttrau-
compulsiv generalizat matic de
stres
Prevalen pe 1,54% din Tulburarea 23% din 38% din 13% din
ntreaga via populaie anxioas cea populaie populaie populaie;
mai frecvent: 30% din
10% din veteranii din
Raport populaie Vietnam
brbai:femei 1:1 (fr 1:1 1:1
agorafobie) 1:2 1:2
Vrsta la debut Adolescen/ Variabil; adult
Sfritul decadei Sfritul adult tnr tnr Orice vrst,
2029 copilriei incluznd
Istoricul 35% din copilria
familial rudele de 25% din rudele
20% din rudele de Poate avea gradul nti de gradul nti
gradul nti ale caracter familial, ale
pacienilor n special tipul pacienilor
agorafobici sufer snge, injecie,
Studiile la de agorafobie rnire 8090%
gemeni Concordan concordan la
Concordan mai mai mare la gemenii MZ;
mare la gemenii gemenii DZ 1015% la
monozigotici dect la cei gemenii DZ
(MZ) dect la cei MZ
dizigotici (DZ)

TABELUL 1112 PSIHODINAMICA TULBURRILOR ANXIOASE


Tulburarea Defensa Comentarii
Fobie Deplasare Anxietatea este detaat de idee sau situaie i este
Simbolizare deplasat asupra unui alt obiect sau situaii
simbolice
Agorafobie Proiecie
Deplasare Ostilitate, mnie sau sexualitate reprimate,
proiectate asupra mediului, care este privit ca
Tulburare Desfacere primejdios
obsesiv (undoing)
compulsiv Izolare Superegoul sever acioneaz mpotriva impulsurilor
Formare de reacie n legtur cu care pacientul se simte vinovat;
anxietatea este controlat prin acte sau gnduri
Anxietate Regresiune repetitive

Cedeaz represiunea pornirilor interzise sexuale,


Panic Regresiune agresive sau de dependen

Anxietatea copleete personalitatea i este


descrcat n starea de panic
Tulburare de Regresiune Prbuire total a defensei represive, cu producerea
stres Represiune regresiunii
posttraumatic Negare
Desfacere Trauma reactiveaz conflicte incontiente; egoul
retriete anxietatea i caut s o stpneasc

120
TABELUL 1113 DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL CONDIIILOR MEDICALE RSPNDITE CARE MIMEAZ
ANXIETATEA
Angin pectoral / Infarct miocardic (IM) Electrocardiograma cu subdenivelarea ST n
angin; enzimele cardiace n IM. Durere toracic
copleitoare asociat de obicei cu angina/IM.
Durerile anxioase sunt de obicei ascuite i mai
Sindrom de hiperventilaie superficiale.
Istoric de respiraii rapide, profunde; paloare
perioral; spasm carpopedal; rspunde la
Hipoglicemie respiraia n pung de hrtie.
Glicemia jeun de obicei sub 50 mg/dL; semne
Hipertiroidism de diabet zaharat poliurie, polidipsie, polifagie.
Triiodtironin (T3) i tiroxin (T4) crescute;
Sindrom carcinoid exoftalmie n cazurile severe.
Anxietatea se nsoete de hipertensiune;
catecolamine urinare crescute (acidul 5
hidroxiindolacetic, 5HIAA).

TABELUL 1114 DOZELE RECOMANDATE DE MEDICAMENTE ANTIPANIC (PE ZI, CU EXCEPIA ALTOR
INDICAII)
Iniial (mg) ntreinere (mg)
SSRI/ISRS
Paroxetin 510 2060
Fluoxetin 25 2060
Sertralin 12,525 50200
Fluvoxamin 12,5 100150
Citalopram 10 2040
Antidepresive triciclice
Clomipramin 512,5 50125
Imipramin 1025 150500
Desipramin 1025 150200
Benzodiazepine
Alprazolam 0,250,5 tid 0,52 tid
Clonazepam 0,250,5 bid 0,52 bid
Diazepam 25 bid 530 bid
Lorazepam 0,250,5 bid 0,52 bid
IMAO
Fenelzin 15 bid 1545 bid
Tranilcipromin 10 bid 1030 bid
RIMA
Moclobemid 50 300600
Brofaromin 50 150200
Antidepresive atipice
Venlafaxin 6,2525 50150
Nefazodon 50 bid 100300 bid
Ali ageni
Acid valproic 125 bid 500750 bid
Inozitol 6000 bid 6000 bid
IRRS= inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei.
IMAO= inhibitori ai monoaminooxidazei.
RIMA= inhibitori reversibili ai monoaminooxidazei.
tid= de trei ori pe zi; bid= de dou ori pe zi.

5. Nivelurile sczute ale acidului aminobutiric (GABA) cauzeaz hiperactivitate a SNC (GABA inhib
excitabilitatea SNC).
6. Descreterea serotoninei cauzeaz anxietate; activitatea dopaminergic crescut se asociaz cu
anxietate.
7. Activitatea din cortexul cerebral temporal este crescut.
8. Locus cruleus, centru cerebral al neuronilor noradrenergici, este hiperactiv n strile anxioase, n
special n atacurile de panic.
B. Psihanalitic. Potrivit lui Freud, impulsurile incontiente (de ex., sexuale sau agresive) amenin s
izbucneasc n contiin i s produc anxietate. Anxietatea este legat, din punct de vedere al dezvoltrii,
de fricile de disintegrare din copilrie, care deriv din frica de a pierde un obiect iubit sau din frica de
castrare.
C. Teoria nvrii
1. Anxietatea este produs de frustrarea sau stresul continue sau severe. Anxietatea devine, apoi, un
121
rspuns condiionat la alte situaii frustrante sau stresante, care sunt mai puin severe.
2. Anxietatea poate fi nvat prin identificare i imitarea paternurilor anxioase ale prinilor (teoria
nvrii sociale).
3. Anxietatea se asociaz cu un stimul nfricotor n mod natural (de ex., un accident). Deplasarea sau
transferarea ei ulterioar asupra unui alt stimul prin condiionare produce fobia fa de un obiect sau de o
situaie care sunt noi i diferite.
4. Tulburrile anxioase implic paternuri cognitive de gndire eronate, distorsionate sau contra
productive.
D. Studiile genetice
1. Jumtate din pacienii cu tulburare prin panic au o rud afectat.
2. n jur de 5% dein o variant a genei asociate cu metabolismul serotoninei i au niveluri ridicate ale
anxietii.

V. Teste psihologice
A. Testul Rorschach
1. Rspunsurile anxioase includ micri ale unor animale, forme nestructurate, culoare crescut.
2. Rspunsurile fobice includ forme anatomice sau lezri ale corpului.
3. Rspunsurile obsesivcompulsive includ hiperatenie pentru detaliu.
B. Testul de Apercepie Tematic (TAT)
1. Poate s fie prezent creterea produciilor fanteziste.
2. Pot fi proeminente temele agresive sau sexuale.
3. Pot fi evidente sentimente de tensiune.
C. BenderGestalt
1. Nu apar modificri care s indice leziuni cerebrale.
2. n tulburarea obsesivcompulsiv se poate manifesta utilizarea unei arii mici.
3. Posibil rspndire (etalare) pe pagin a produciilor n tulburrile anxioase.
D. DrawAPerson (Deseneaz Un Om)
1. n tulburarea obsesivcompulsiv se pot consemna atenie pentru cap i detaliere general.
2. n fobii pot fi prezente distorsiuni ale imaginii corporale.
3. n tulburrile anxioase poate fi evident rapiditatea desenului.
E. Inventarul Multifazic de Personalitate MinnesotaII (MMPI)
1. n anxietate creteri la scalele de hipocondriaz, psihastenie, isterie.

VI. Teste de laborator


Nu exist teste de laborator specifice pentru anxietate.

VII. Fiziopatologie
A. Nu exist modificri patognomonice.
B. n tulburarea obsesivcompulsiv, tomografia cu emisie de pozitroni (PET) evideniaz metabolism
sczut n girul orbital, nucleii caudai, girul cingulat.
C. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) arat creterea fluxului sanguin n parahipocampul drept n
panic, n lobul frontal n anxietate.
D. Prolapsul de valv mitral este prezent la 50% din bolnavii cu tulburare prin panic.
E. Se pot constata modificri electroencefalografice nespecifice.
F. La unii pacieni obsesivcompulsivi, testul de supresie la dexametazon (DST) nu suprim cortizolul.
G. Substanele inductoare de panic includ bioxidul de carbon, lactatul de sodiu, metilclorofenilpiperazina
(mCPP), carbolinele, antagonitii receptorului GABAB, cafeina, isoproterenolul i yohimbina (Yocon).
H. La unii pacieni cu tulburare prin panic se constat atrofie temporal dreapt, iar n anxietate este
adesea prezent vasoconstricie cerebral.
VIII. Psihodinamic
Mecanismele de defens ndeprteaz/previn anxietatea. Eecul represiei produce anxietate (Tabelul 11
12).

IX. Diagnostic diferenial


Anxietatea este o component major a tulburrilor psihologice, medicale i neurologice.
A. Tulburri depresive. ntre 5070% din pacienii depresivi au anxietate sau ruminaii obsesive; 2030%
din pacienii cu anxietate primar au i depresie.
B. Schizofrenia. Pe lng halucinaii sau deliruri sau precednd debutul acestora, pacienii cu schizofrenie
pot s fie anxioi i pot s aib obsesii severe.
C. Tulburarea bipolar I. n cursul episodului maniacal poate s apar anxietate masiv.
D. Psihoz atipic (tulburare psihotic nespecificat n alt mod). Este prezent anxietate masiv, pe
lng elementele psihotice.
E. Tulburare de ajustare cu anxietate. Pacientul are istoric de stresor psihosocial cu pn la 3 luni nainte
de debut.
F. Condiii medicale i neurologice. Anumii factori specifici medicali sau biologici pot s cauzeze o
tulburare psihotic secundar (Tabelele 119 i 1113); poate s fie prezent o alterare cognitiv.
122
G. Tulburri legate de substane. Panica sau anxietatea se asociaz adeseori cu strile de intoxicaie (n
special cu cafein, cocain, amfetamine, halucinogene) i de sevraj (Tabelul 1110).

X. Evoluie i prognostic
A. Tulburarea prin panic
1. Atacurile de panic tind s se reapar de 23 ori pe sptmn.
2. Evoluia este cronic, cu remisiuni i exacerbri.
3. Tratat, are un prognostic excelent.
B. Tulburare fobic
1. Evoluia este cronic.
2. Netratate, fobiile se pot agrava sau extinde (generaliza1).
3. Tratate, au un prognostic bun pn la excelent.
4. Agorafobia este fobia cea mai rezistent la tratament.
C. Tulburarea obsesivcompulsiv
1. Evoluia este cronic, cu intensitate ondulant a simptomelor.
2. Prognostic moderat dac se aplic tratament, dar unele cazuri sunt intratabile.
D. Tulburarea prin anxietate generalizat
1. Evoluia este cronic; simptomele pot s descreasc pe msur ce pacientul nainteaz n vrst.
2. Cu timpul, pacientul poate s dezvolte o depresie secundar. Aceasta nu este rar n absena
tratamentului.
E. Tulburarea de stres posttraumatic
1. Evoluia este cronic.
2. Traumatismul este retrit periodic timp de civa ani.
3. Prognostic mai puin favorabil n cazul unei psihopatologii preexistente.

XI. Tratament
Unele tulburri anxioase, cum ar fi tulburarea de stres posttraumatic, se trateaz n primul rnd prin
psihoterapie; altele, cum ar fi fobiile, anxietatea generalizat, tulburarea prin panic i tulburarea obsesiv
compulsiv, se trateaz cu medicaie sau prin asocierea terapiei medicamentoase i psihoterapiei.
A. Farmacologic. Tabelul 1114 listeaz unele medicamente utilizate n tratamentul anxietii i dozajul
lor n tulburarea prin panic.
1. Benzodiazepine
a. Diazepam (Valium)
(1) Dozajul este de 210 mg oral, de 2 pn la 4 ori pe zi; sau 2 pn la 10 mg intramuscular sau
intravenos n agitaia acut.
(2) Indicaiile includ tulburarea prin anxietate generalizat, atacurile de panic, tulburarea de stres
posttraumatic i alte stri anxioase acute.
(3) Efectele adverse frecvente includ somnolena i astenia. Rareori poate s apar excitaie
paradoxal.
(4) Precauiuni: Utilizarea pe termen lung poate s cauzeze dependen fizic (simptome de
abstinen/sevraj la ntreruperea brusc, cel mai adesea la pacienii cu istoric de alcoolism sau abuz de
droguri).
b. Alprazolam (Xanax)
(1) Dozajul este de 0,250,50 mg oral de 3 ori pe zi; se poate crete pn la 68 mg pe zi.
(2) Indicaii: este un tratament cu aciune rapid, pe termen scurt, al tulburrii prin panic i
agorafobiei.
(3) Efectele adverse frecvente includ somnolen, afectare cognitiv i hipotensiune. Alprazolamul se
poate asocia cu un sindrom de ntrerupere [discontinuare] mai sever dect celelalte benzodiazepine.
c. Clonazepam (Klonopin)
(1) Dozajul este de 0,5 mg de dou ori pe zi; se poate crete pn la 26 mg pe zi.
(2) Indicaiile psihiatrice includ tulburarea prin anxietate generalizat, tulburarea prin panic,
tulburarea de stres posttraumatic.
(3) Efectele adverse includ somnolena i ataxia.
d. Lorazepam (Ativan)
(1) Dozajul este de la 0,5 pn la 2 mg de dou pn la patru ori pe zi i de 0,5 pn la 2 mg pe zi
intravenos n agitaia acut.
2. Inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei (SSRI/ISRS)
a. Tabelul 1114 prezint dozajul SSRI pentru utilizarea mpotriva anxietii.
b. Indicaiile includ tulburarea obsesivcompulsiv, tulburarea prin panic, fobia social, tulburarea prin
anxietate generalizat i tulburarea de stres posttraumatic, precum i depresia premenstrual i
tulburarea disforic premenstrual.
3. Triciclice. Vezi Capitolul 25 pentru celelalte medicamente triciclice utile n tulburrile anxioase.
a. Imipramin (Tofranil)
(1) Dozajul este de la 50 pn la 75 mg pe zi oral pentru iniierea tratamentului; se poate crete pn la

1
Se pot extinde dincolo de contactul direct cu stimulul fobic real (de ex., o fobie de erpi se poate generaliza la imagini ale
erpilor, la pronunarea cuvntului arpe, la imitarea micrii unui arpe, la fobia de trenuri sau de tramvaie articulate etc).
123
150300 mg. Not: La pacienii vrstnici sau adolesceni se ncepe cu 25 pn la 50 mg pe zi i se
crete pn la 75150 mg pe zi.
(2) Indicaiile se adreseaz n primul rnd tulburrilor dispoziiei, dar imipramina este i util n
tulburarea prin panic, fobia social i tulburarea de stres posttraumatic.
(3) Efectele adverse frecvente includ somnolen i efecte anticolinergice (confuzie, uscciunea gurii,
tahicardie, aritmii, constipaie, ntrzierea miciunii). Not: la bolnavii n vrst de peste 40 de ani se
va face electrocardiograma, pentru testarea funciei cardiace. Inhibitorii de monoaminooxidaz
(IMAO) nu se vor prescrie dect dup 14 zile de la ntreruperea tratamentului cu imipramin.
b. Clomipramin (Anafranil)
(1) Dozajul este de 150 pn la 300 mg pe zi.
(2) Indicaia principal este tulburarea obsesivcompulsiv.
(3) Efectele adverse sunt asemntoare cu cele ale imipraminei.
4. Buspiron (Buspar)
a. Dozajul este de 5 mg de dou ori pe zi; poate fi crescut la pn la 1560 mg pe zi n dou doze.
b. Indicaia principal este tulburarea prin anxietate generalizat.
c. Efectele adverse frecvente includ cefaleea i ameeala. Not: Buspironul nu produce toleran
ncruciat cu benzodiazepinele.
5. IMAO
a. Dozajul pentru tranilcipromin (Parnate) este de 10 mg oral dimineaa i 10 mg dup amiaz; poate fi
crescut la 30 pn la 50 mg/zi n doze divizate. Vezi Tabelul 1114 pentru dozajul IMAO i ai
inhibitorilor reversibili ai MAOA (RIMA).
b. Indicaiile sunt n primul rnd tulburrile depresive, dar IMAO sunt utili i n tulburarea prin panic i
n fobia social. Not: Se vor folosi cu pruden la persoanele vrstnice. A nu se folosi n asociere cu
narcoticele (opioidele) (n special cu meperidina Demerol), coadministrarea poate fi letal. A se
reine necesitatea precauiunilor dietetice i a evitrii unei serii de alte medicaii i preparate
medicamentoase care se elibereaz fr prescripie (OTC, overthecounter, n vnzare liber).
c. Efectul advers major este criza hipertensiv cauzat de alimentele care conin triptofan sau tiramin,
de agenii simpatomimetici, de ali IMAO, de antidepresivele triciclice i de narcotice; toate acestea pot
s produc hemoragii intracraniene letale, secundare episodului hipertensiv acut.
6. Antagoniti ai receptorului adrenergic (betablocante)
a. Propranolol (Inderal)
(1) Dozajul este de 10 mg oral de dou ori pe zi; se crete pn la 80160 mg pe zi, n doze divizate;
pacientul poate s ia o doz de 20 pn la 40 mg cu 30 de minute naintea situaiei fobice (de ex.,
vorbitul n public). Este disponibil o form cu durat de aciune prelungit.
(2) Indicaia principal este fobia social.
(3) Efectele adverse includ bradicardia, hipotensiunea i somnolena. Not: Propranololul nu se va
administra la pacienii cu antecedente de astm bronic, insuficien cardic congestiv sau diabet. Nu
este util n anxietatea cronic, dect dac aceasta este produs de o stare de hipersensibilitate
adrenergic.
b. Pot s fie utile i alte betablocante (de ex., pindolol Visken).
7. Venlafaxin (Effexor)
a. Dozajul este de 50 pn la 375 mg/zi.
b. Indicaia major este depresia, dar venlafaxina este indicat, de asemenea, n tulburarea prin anxietate
generalizat i n alte tulburri anxioase.
8. Nefazodon (Serzone)
a. Dozajul este de la 300 pn la 600 mg/zi.
b. Indicaia primar este depresia, dar este util uneori n tulburarea prin anxietate generalizat i n alte
tulburri anxioase.
B. Psihologic. Elementele care urmeaz constituie o introducere n subiect, care este tratat mai pe larg n
Capitolul 24.
1. Psihoterapia suportiv. Aceast abordare implic utilizarea conceptelor psihodinamice i a alianei
terapeutice, pentru a promova copingul adaptativ. Defensele adaptative sunt ncurajate i ntrite, iar cele
maladaptative sunt descurajate. Terapeutul asist pacientul n testarea realitii i poate si ofere sfaturi
cu privire la comportament.
2. Psihoterapia orientat ctre contientizare (insight). Scopul este de a favoriza creterea
contientizrii de ctre pacient a conflictelor psihologice care, dac ar rmne nerezolvate, sar putea
manifesta prin comportament simptomatic (de ex., anxietatea, fobiile, obsesiile i compulsiunile i
reaciile de stres posttraumatic). Aceast modalitate terapeutic este indicat n special dac (1)
simptomele anxioase sunt evident secundare unui conflict nevrotic subiacent, (2) anxietatea persist dup
ce sa instituit tratament comportamental sau farmacologic, (3) apar noi simptome anxioase dup
rezolvarea celor iniiale (substituie a simptomelor), sau (4) anxietile sunt mai generalizate i mai puin
specifice.
3. Terapia comportamental. Presupunerea fundamental este c se poate produce schimbare fr
dezvoltarea contientizrii (nelegerii) psihologice a cauzelor subiacente. Tehnicile includ rentrirea
pozitiv i negativ, desenzitizarea sistematic, inundarea, implozia, expunerea gradat, prevenirea
[mpiedicarea] rspunsului, ncetarea gndului, tehnicile de relaxare, terapia de control al panicii, auto
monitorizarea i hipnoza.
124
a. Terapia comportamental este indicat n comportamentele maladaptative clar conturate, circumscrise
(de ex., atacurile de panic, fobiile, compulsiunile i obsesiile). Comportamentul compulsiv este, n
general, mai responsiv dect ideile obsesive.
b. Majoritatea strategiilor curente de tratament al tulburrilor anxioase includ o combinaie de intervenii
farmacologice i comportamentale.
c. n general, teoriile curente susin c, dei medicamentele reduc rapid anxietatea, tratamentul
medicamentos, de unul singur, duce la recderi la fel de rapide. Rspunsul pacienilor tratai cu
medicamente i cu terapii cognitive i comportamentale este semnificativ i constant mai bun dect
rspunsul celor care nu au primit dect medicamente.
4. Terapia cognitiv. Se bazeaz pe premiza caracterului secundar al comportamentului maladaptativ fa
de distorsiunile modului n care oamenii se percep pe ei nii i ale modului n care consider c alii i
percep pe ei. Tratamentul este de scurt durat i interactiv, cu teme de lucru pentru acas i cu sarcini ce
trebuie efectuate ntre sesiunile terapeutice, care sunt focalizate asupra corectrii prespunerilor
(asumpiunilor) i cogniiilor distorsionate. Se pune accentul pe confruntarea i examinarea situaiilor care
induc anxietatea interpersonal i depresia uoar asociat cu aceasta.
5. Terapia de grup. Grupurile se ntind de la acelea care nu ofer dect suport i o cretere a abilitilor
sociale, pn la cele care se concentreaz asupra nlturrii unor simptome specifice i pn la acelea care
sunt orientate, n primul rnd, asupra contientizrii. Grupurile pot s fie heterogene sau omogene n
termenii diagnosticului; grupurile omogene sunt folosite cel mai adesea n tratamentul unor diagnostice
cum ar fi tulburarea de stres posttraumatic, n care terapia intete spre educarea n legtur cu modul de a
face fa stresului.

Pentru o discuie mai amnunit a subiectului acestui capitol, vezi Anxiety Disorders, Ch 15, p 1441 n CTP/VII.

125
12 Tulburri somatoforme, tulburri factice i simularea

I. Tulburrile somatoforme
Tulburrile somatoforme se disting prin simptome somatice care sugereaz o condiie medical, dar care nu
sunt, totui, explicate pe deplin de condiia medical respectiv, de uzul de substane sau de o alt tulburare
mintal. Simptomele sunt suficient de severe pentru a cauza pacientului o suferin semnificativ sau
afectarea funcional. DSMIVTR recunoate cinci tulburri somatoforme specifice: tulburare de
somatizare, tulburare de conversiune (sau conversiv), hipocondriaza, tulburarea de dismorfie corporal1 i
tulburarea algic2. n DSMIVTR exist i dou categorii diagnostice reziduale: tulburarea somatoform
nedifereniat i tulburarea somatoform nespecificat n alt mod. Tabelul 121 sumarizeaz caracteristicile
clinice ale tulburrilor somatoforme.
A. Tulburarea de somatizare
1. Diagnostic, semne i simptome. Vezi Tabelul 122.
2. Epidemiologie
a. Prevalena pe parcursul vieii n populaia general este de 0,10,5%.
b. Afecteaz mai multe femei dect brbai.
c. Afecteaz ntre 1% i 2% din femei.
d. Este mai frecvent la persoanele mai puin educate i la persoanele cu statut socioeconomic sczut.
e. De regul, debutul are loc n adolescen i la adultul tnr.
3. Etiologie
a. Psihosocial simptomele pot fi explicate prin supresiunea sau represiunea mniei fa de alii, cu
ntoarcerea mniei ctre self. Organizare punitiv a personalitii, cu superego puternic. Stima de sine
sczut este frecvent. Identificare cu un printe care constituie modelul pentru rolul de bolnav.
Anumit similaritate dinamic cu depresia.
b. Genetic antecedente familiale pozitive; este prezent la 1020% din mamele i surorile pacienilor
afectai; gemeni: rat de concordan de 29% la gemenii monozigoi i de 10% la dizigoi.
4. Teste de laborator i psihologice. Anormaliti neuropsihologice minore la unii bolnavi (de ex.,
evaluarea defectuoas a inputului somatosenzorial).
5. Fiziopatologie. Fr modificri. Utilizarea prelungit a medicaiei poate s cauzeze efecte secundare
adverse care nu au legtur cu acuzele de somatizare.
6. Psihodinamic. Represiune unei/unor dorine sau impulsuri, care ajung s fie exprimate prin acuze
somatice. Conflicte cu superegoul, exprimate parial prin simptom. Anxietatea este convertit n
simptome specific.
7. Diagnostic diferenial
a. Se exclude o cauz organic a simptomului somatic.
b. Scleroza n plci n cazul slbiciunii.
c. Virusul EpsteinBarr n sindromul de oboseal cronic.
d. Porfiria n cazul durerilor abdominale.
e. Delirul somatic apare n schizofrenie.
f. Simptomele cardiovasculare din atacurile de panic sunt intermitente, episodice.
g. Tulburarea conversiv cauzeaz mai puine simptome, cu semnificaie simbolic mai clar.
h. Tulburarea factice imitarea contient a simptomelor pentru a obine rolul de pacient; de regul,
pacientul este dornic s ajung/rmn n spital.
i. Tulburarea algic durerea este, de regul, unica acuz.
8. Evoluie i prognostic
a. Evoluie cronic, cu puine remisiuni; totui, severitatea acuzelor poate s fluctueze. Complicaiile
includ interveniile chirurgicale nenecesare, examinrile medicale repetate, dependena de substane i
efectele adverse ale medicamentelor prescrise fr a fi necesare.
b. Depresia este frecvent.
9. Tratament
a. Farmacologic se vor evita psihotropele, exceptnd perioadele de anxietate sau depresie acut,
pentru c pacienii tind s devin dependeni psihologic de psihotrope. Antidepresivele sunt utile n
depresiile secundare.
b. Psihologic Este necesar psihoterapie de contientizare sau suportiv pe termen lung, pentru a oferi
nelegerea dinamicii, sprijin n depirea evenimentelor de via stresante sau ambele, precum i pentru
urmrirea bolnavului, pentru prevenirea abuzul de substane, a consulturilor de la un doctor la altul, a
procedurilor terapeutice sau testelor diagnostice nenecesare.
B. Tulburarea somatoform nedifereniat
1. Definiie. Categorie rezidual, folosit pentru descrierea unui tablou parial de tulburare somatoform.
2. Diagnostic, semne i simptome. Vezi Tabelul 123. Pacientul poate s aib multiple acuze somatice
care nu sunt suficient de severe sau sunt prea vagi pentru a justifica diagnosticul de tulburare somatoform
complet. Oboseala general este sindromul cel mai frecvent.
3. Evoluie i prognostic. Sunt impredictibile. Frecvent, n cele din urm se diagnosticheaz o alt

1
De, i nu prin, pentru c n realitate corpul nu este dismorfic.
2
Durerea psihogen.
126
tulburare mintal sau condiie medical.
4. Diagnostic diferenial. Vezi Tabelul 124.
C. Tulburarea conversiv
1. Definiie. Se caracterizeaz printrunul sau mai multe simptome neurologice asociate cu un conflict
sau cu o nevoie psihologic, i nu cu o tulburare somatic, neurologic sau legat de substane.
2. Diagnostic, semne i simptome
a. Anormaliti motorii paralizie, ataxie, disfagie, vrsturi, afonie.
b. Perturbri ale contienei pseudoconvulsii, incontien.
c. Perturbri sau alterri senzoriale cecitate, cofoz, anosmie, anestezie, analgezie, diplopie; anestezie
n mnue sau n ciorap (care nu corespunde teritoriilor/distribuiei senzoriale cunoscute).
d. Relaie temporal strns ntre simptom i un stress sau o emoie intens.
e. Simptomele care afecteaz partea stng a corpului sunt mai frecvente dect cele care afecteaz partea
dreapt.
f. Persoana nu este contient de faptul c produce simptomul n mod intenionat.
g. Simptomul nu constituie un patern de rspuns sancionat cultural, iar dup investigaiile adecvate nu
poate fi explicat printro tulburare fizic (somatic) cunoscut.
3. Epidemiologie
a. Inciden i prevalen 10% din pacienii spitalizai i 515% din totalul bolnavilor psihiatrici
ambulatori.
b. Vrsta debut la adultul tnr, dar poate s apar i la vrsta medie sau naintat.
c. Raport brbai:femei 1:2.
d. Istoric familial mai frecvent la membrii familiei.
e. Mai frecvent la persoanele cu statut socioeconomic sczut i la persoanele mai puin educate.
4. Etiologie
a. Biologic
(1) Simptomul depinde de activarea mecanismelor cerebrale inhibitorii.
(2) Activarea cortical excesiv declaneaz mecanisme inhibitorii ale sistemului nervos central la
nivel sinaptic, de trunchi cerebral, de sistem reticulat activator.
(3) Susceptibilitate crescut la persoanele cu traumatism de lob frontal sau alte deficite neurologice.
b. Psihologic
(1) Expresiea unui conflict psihologic incontient, care este reprimat.
(2) Tulburare de personalitate n premorbid evitant, histrionic.
(3) Impulsul (de ex., sexual sau agresiv) este inacceptabil pentru ego i este deghizat prin simptom.
(4) Identificare cu un membru al familiei care are aceleai simptome din cauza unei boli somatice
reale.

127
TABELUL 121- CARACTERISTICILE CLINICE ALE TULBURRILOR SOMATOFORME
Procese
Caracteristici Diagnostice psihologice ce Motivaia
Prezentare demografice i Elemente Strategie de Perturbri difereniale contribuie la producerii
Diagnostic clinic epidemiologice diagnostice management Prognostic asociate primare simptome simptomelor

128
Tulburare Multisimptoma Vrst tnr Trecerea n Aliana Nefavorabil Tulburare de Boal Incontiente Factori
de tic Predominan revist a terapeutic pn la personalitat somatic Factori psihologici
somatizare Recurent i feminin 20:1 sistemelor Consultaii moderat e histrionic Depresie culturali i incontien
cronic Patern familial abundent regulate favorabil Tulburare de de i
Antecedente Inciden de 5 pozitiv Intervenie n personalitat dezvoltare
patologice 10% n Contacte criz e antisocial
numeroase populaiile din clinice Abuz de
(bolnvicios asistena multiple alcool i alte
) primar Multiple substane
Tulburare intervenii Tulburare Depresie
conversi Foarte chirurgicale Excelent, cu conversiv Schizofrenie Incontiente Factori
v Monosimptom prevalent Sugestie i excepia Dependen Boal Pot fi psihologici
atic Precominan Simulare persuasiune tulburrii de alcool i neurologic prezente incontien
De cele mai feminin incompatibil Tehnici conversive alte stre-suri sau i
multe ori Vrst tnr cu multiple cronice substane conflicte
acut n mediul rural, mecanismel psihologice
Simuleaz o clas social e fiziologice
boal joas cunoscut i
Hipocondr Puin educai, cu Depresie
iaz nesofisticai anatomia Tulburare de Boal
psihologic cunoscut Documentare Moderat pn perssonalitat somatic Incontiente Factori
Boal somatic a la bun e obsesiv Tulburare de Stres doliu psihologici
ngrijorare sau anterioar Convingerea (obiectivare Evoluie compulsiv perssonalitat Factori de incontien
preocupare Vrst medie c este a) oscilant Tulburri e dezvoltare i
cu boala sau naintat bolnav simptomelor depresive i Tulburare
Raport amplific Investigaie anxioase delirant
brbai:femei simptomele psihosocial
Tulburare egal Obsesionalitat comprehens
de e iv Anorexie
dimorfie Strategie nervoas Tulburare Incontiente
corporal Adolescent sau psihoterape Necunoscut Stres delirant Factori legai Factori
Senzaii adult tnr utic psihosocial Tulburri de stima psihologici
subiective de Predominan Aliana (acut sau depresive fa de sine incontien
urenie sau feminin? Preocupri terapeutic cronic) Tulburare de i
preocupare Caracteristici n corporale Managementu Tulburare de somatizare
cu un defect mare msur pervazive l stresului personalitat
corporal necunoscute Psihoterapii e evitant
Tulburare Medicaii sau
algic antidepresiv Rezervat, obsesiv Incontiente
e variabil compulsiv Depresie Stresor acut i
Predominan Tulburri Tulburri factori de Factori
Sindrom feminin 2:1 depresive psihofiziolo dezvoltare psihologici
dureros Vrst mai puin Simularea sau Aliana Abuz de gice Traumatismel incontien
simulat tnr: intensitatea terapeutic alcool i alte Boal e fizice pot i
deceniul 45 acuzat sunt Redefinirea substane somatic s aib rol
de via incompatibil scopuri-lor 129 Tulburare de Simulare i predispozan
Familial e cu tratamentulu perssonalitat sindrom de t
Pn la 40% din mecanismel i e rent
Adaptat dup Folks DG, Ford CV, Houck CA. Somatoform disorders, factitious disorders, and malingering. n: Stoudemire A, ed. Clinical Psychiatry for
Medical Students.

130
TABELUL 122
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE DE SOMATIZARE
A. Istoric de numeroase acuze somatice, ncepnd nainte de vrsta de 30 de ani, care se manifest pe o
perioad de civa ani i rezult n cutarea unui tratament sau n alterare semnificativ social,
ocupaional sau n alte domenii importante ale funcionrii.
B. Fiecare dintre criteriile urmtoare trebuie s fi fost ndeplinit, simptomele individuale putnd s apar n
orice moment pe parcursul tulburrii:
(1) patru simptome algice: istoric de dureri legate de cel puin patru localizri sau funciuni diferite (de
ex, cap, abdomen, zona lombar, articulaii, extremiti, piept, rect, n cursul menstruaiei, n cursul
actului sexual sau n cursul miciunii);
(2) dou simptome gastrointestinale: istoric de cel puin dou simptome gastrointestinale, altele dect
durerea (de ex., grea, balonare, vrsturi altele dect n cursul sarcinii, diaree sau intoleran pentru
cteva alimente diferite);
(3) un simptom sexual: istoric de cel puin un simptom sexual sau reproductiv, altul dect durerea (de ex.,
indiferen sexual, disfuncie erectil sau ejaculatorie, menstruaii neregulate, hemoragie menstrual
excesiv, vrsturi pe parcursul sarcinii);
(4) un simptom pseudoneurologic: istoric de cel puin un simptom sau deficit care sugereaz o condiie
neurologic i care nu se limiteaz la durere (simptome conversive cum ar fi tulburri de coordonare sau
echilibru, paralizie sau slbiciune localizat, dificulti de deglutiie sau senzaie de nod n gt, afonie,
retenie urinar, halucinaii, pierderi senzoriale tactile sau ale sensibilitii dureroase, diplopie, cecitate,
cofoz, convulsii; simptome disociative cum ar fi amnezia; sau pierderea contienei, alta dect leinul).
C. Fie (1), fie (2):
(1) dup investigarea adecvat, fiecare dintre simptomele de la criteriul B nu pot fi explicate pe deplin
printro condiie medical general cunoscut sau prin efectele directe ale unei substane (de ex., un drog
de abuz, un medicament);
(2) atunci cnd exist o condiie medical general legat de simptom, acuzele somatice sau alterrile
sociale sau ocupaionale rezultante sunt excesive fa de ceea ce ar fi de ateptat pe baza anamnezei, a
examenului somatic sau a datelor de laborator.
D. Simptomele nu sunt imitate sau produse intenionat (ca n tulburarea factice sau n simulare).
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text
revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

TABELUL 123
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE SOMATOFORM
NEDIFERENIAT
A. Una sau mai multe acuze somatice (de ex., oboseal, inapeten, acuze gastrointestinale sau urinare).
B. Fie (1), fie (2):
(1) dup investigarea adecvat, simptomele nu pot fi explicate pe deplin de o condiie medical general
cunoscut sau de efectele fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament);
(2) atunci cnd exist o condiie medical general legat de simptom, acuzele somatice sau alterrile
sociale sau ocupaionale rezultante sunt excesive fa de ceea ce ar fi de ateptat pe baza anamnezei, a
examenului somatic sau a datelor de laborator.
C. Simptomele cauzeaz suferin semnificativ clinic sau alterri sociale, ocupaionale sau n alte domenii
importante ale funcionrii.
D. Durata tulburrii este de cel puin 6 luni.
E. Tulburarea nu este explicat mai bine de o alt tulburare mintal (de ex., o alt tulburare somatoform,
disfuncie sexual, tulburare a dispoziiei, tulburare anxioas, tulburare de somn sau tulburare psihotic).
F. Simptomele nu sunt imitate sau produse intenionat (ca n tulburarea factice sau n simulare).
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text
revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

TABELUL 124
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL TULBURRII SOMATOFORME NEDIFERENIATE
Tulburarea somatoform simptome multiple, durat de civa ani, debut nainte de vrsta de 30 de ani.
Tulburarea somatoform NAM simptome timp de mai puin de 6 luni.
Tulburare depresiv major, tulburri anxioase, tulburare de ajustare includ frecvent simptome
neexplicate.
Tulburare factice i simulare simptomele sunt produse sau create intenionat.

131
TABELUL 125
FACTORI ASOCIAI CU PROGNOSTICUL FAVORABIL I NEFAVORABIL
Prognostic bun
Debut brusc
Stres clar identificabil la debut
Interval scurt ntre debut i tratament
I.Q. peste medie
Simptome de paralizie, afonie, cecitate
Prognostic nefavorabil
Tulburri mintale comorbide
Litigaie (aciuni judiciare) n curs
Simptome de tremor, convulsii.

TABELUL 126
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE ALGIC
A. Durerea n unul sau mai multe sedii anatomice constituie elementul central al tabloului clinic i este de o
severitate suficient ca s justifice atenie clinic.
B. Durerea cauzeaz suferin semnificativ clinic sau alterri sociale, ocupaionale sau n alte domenii
importante ale funcionrii.
C. Se apreciaz c factorii psihologici au un rol important n debutul, severitatea, exacerbarea sau
ntreinerea durerii.
D. Simptomul sau deficitul nu sunt produse sau imitate intenionat (ca n tulburarea factice sau n simulare).
E. Durerea nu este explicat mai bine de o tulburare a dispoziiei, de o tulburare anxioas sau de o
tulburare psihotic i nu ndeplinete criteriile de dispareunie.
Codificai dup cum urmeaz:
Tulburare algic cu factori psihologici: se apreciaz c factorii psihologici au rolul major n apariia,
severitatea, exacerbarea sau ntreinerea durerii. (Dac este prezent o condiie medical general, ea nu
are un rol major n apariia, severitatea, exacerbarea sau ntreinerea durerii). Acest tip de tulburare algic
nu se diagnosticheaz dac se ndeplinesc i criteriile pentru tulburare de somatizare.
Specificai:
Acut: durat mai mic de 6 luni.
Cronic: durat de 6 luni sau mai mare.
Tulburare algic asociat cu factori psihologici i cu o condiie medical general: se apreciaz c
att factorii psihologici ct i o condiie medical general au roluri importante n apariia, severitatea,
exacerbarea sau ntreinerea durerii. Condiia medical general asociat sau sediul anatomic al durecii se
codific pe Axa II.
Specificai:
Acut: durat mai mic de 6 luni.
Cronic: durat de 6 luni sau mai mare.
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text
revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

5. Teste de laborator i psihologice


a. Potenialele evocate arat perturbri ale percepiei somatosenzoriale; sunt diminuate sau absente pe
partea defectului.
b. Bateria HalsteadReitan evideniaz uoar deteriorare cognitiv, deficite atenionale i modificri
ale percepiei vizuale.
c. Inventarul Multifazic de Personalitate Minnesota2 (MMPI2) i testul Rorschach arat pulsiuni
instinctuale crescute, represiune sexual, agresivitate inhibat.
6. Fiziopatologie. Fr modificri.
7. Psihodinamic
a. La unii bolnavi este prezent la belle indifrence lipsa de ngrijorare n legtur cu boala.
b. Beneficiul (ctigul) primar se refer la reducerea anxietii prin reprimarea impulsului inacceptabil.
Simbolizare a impulsului prin simptom (de ex., braul paralizat mpiedic exprimarea impulsului
agresiv).
c. Alte mecanisme de defens sunt formarea de reacie, negarea, deplasarea.
d. Beneficiul secundar se refer la beneficiile conferite de boal (de ex., compensri prin aciune
judiciar [nevroza de compensaie sau de rent], evitarea muncii, dependena de familie). De regul,
pacienilor le lipsete contientizarea acestei dinamici.
8. Diagnostic diferenial. Principala sarcin este diferenierea de o tulburare cu substrat organic. n cele
din urm, la 2550% din bolnavi se diagnosticheaz o tulburare somatic sau medical.

132
a. Paralizia n conversiune, paralizia este variabil n timp i nu urmeaz cile nervoase motorii.
Lipsesc reflexele patologice, de ex., semnul Babinsky. n tulburarea conversiv lipsesc paralizia
spastic, clonusul, rigiditatea n roat dinat.
b. Ataxia caracter bizar n tulburarea de conversiune piciorul poat s fie trt i nu circumdus, ca
n leziunile organice. Astazoabazia este1 un mers instabil, n cursul cruia bolnavul cu tulburare
conversiv nu cade i nu se lovete.
c. Cecitatea n cecitatea neurologic nu exist rspuns pupilar (cu excepia leziunilor de lob
occipital, care produc cecitate cortical cu rspuns pupilar intact). Micrile de urmrire (tracking)
lipsesc n cecitatea adevrat. Diplopia, triplopia i vederea n tunel, monoculare, pot fi acuze
conversive. Pentru depistarea cecitii isterice oftalmologii folosesc teste cu prisme distorsionatoare i
lentile colorate.
d. Cofoza un zgomot puternic l trezete pe bolnavul conversiv care doarme, dar nu i pe cofoticul
organic. n conversiune, testele audiometrice evideniaz rspunsuri variabile [de la o examinare la
alta].
e. Acuzele senzoriale pierderea senzorial nu se suprapune cu dermatoamele [nu coincide cu
acestea]; deficitele hemisenzoriale care se opresc la linia median [a corpului] sau anestezia n mnue
sau ciorap apar n tulburarea conversiv.
f. Acuzele isterice durerile sunt legate cel mai frecvent de cap i fa, regiunea lombar i abdomen.
Se vor cuta semne organice spasm muscular, osteoartit.
g. Pseudoconvulsii n pseudoconvulsii sunt rare incontinena, pierderea controlului motor i
mucarea limbii; de regul, n epilepsia organic este prezent o aur. Se vor cuta elementele
anormale pe electroencefalogram. Totui, rezultatele EEG sunt anormale la 1015% din populaia
adult normal. Spre deosebire de convulsiile conversive, n convulsiile organice i n starea postictal
apare semnul Babinsky.
h. Conversiunea se va diferenia de:
(1) Schizofrenie tulburare de gndire prezent.
(2) Tulburare a dispoziiei depresie sau manie.
(3) Simulare i tulburare factice cu simptome somatice greu de difereniat, dar simulanii sunt
contieni de faptul c imit simptomele i au critic asupra a ceea ce fac; pacienii cu tulburare
factice sunt i ei contieni c se prefac, dar fac acest lucru pentru c doresc s fie pacieni i s
ajung/rmn n spital.
i. Interviul asistat medicamentos amobarbitalul (Amytal) n injecie/perfuzie intravenoas lent
(100500 mg) produce adesea remisiunea/reducerea simptomelor conversive. De exemplu, un bolnav
cu afonie isteric va ncepe s vorbeasc. Testul poate fi folosit pentru diagnostic, dar nu este
ntotdeauna fiabil.
9. Evoluie i prognostic. Tulburarea tinde s fie recurent, episoadele sunt separate de perioade
asimptomatice. Preocuparea major trebuie s fie aceea de a nu omite simptomele neurologice precoce
care pot s progreseze, ulterior, ctre un sindrom complet (de ex., scleroza multipl poate s nceap cu
diplopie sau hemiparez care se remit spontan). Tabelul 125 listeaz factorii asociai cu prognosticul
favorabil i nefavorabil.
10. Tratament
a. Farmacologic benzodiazepine pentru anxietate i tensiunea muscular; antidepresive sau ageni
serotoninergici pentru ruminaiile obsesive asupra simptomelor.
b. Psihologic
(1) Terapia orientat ctre contientizare este util pentru nelegerea de ctre bolnav a principiilor i
conflictelor dinamice care stau n spatele simptomelor. Pacientul nva s i accepte impulsurile
sexuale sau agresive i s nu mai foloseasc tulburarea conversiv ca pe o defens.
(2) Terapia comportamental se folosete pentru a induce relaxare.
(3) Hipnoza i reeducarea sunt utile n situaiile necomplicate.
(4) Nu acuzai pacientul c ncearc s atrag atenia sau c nu vrea s se simt mai bine.
(5) Narcoanaliza nltur uneori simptomele.
D. Tulburarea algic [Pain Disorder, durerea psihogen]
1. Definiie. Tulburarea prin durere somatoform este o preocupare cu durerea n absena unei boli
somatice care s explice intensitatea durerii. Durerea nu corespunde distribuiei neuroanatomice. Stresul
i conflictele pot s coreleze ndeaproape cu instalarea sau exacerbarea durerii.
2. Diagnostic, semne i simptome. Vezi Tabelul 126. Durerea se poate nsoi de simptome senzori
motorii localizate, cum ar fi anestezie, parestezii. Sunt frecvente simptomele depresive.
3. Epidemiologie. Debutul poate s aib loc la orice vrst, dar n special ntre 3039 i 4049 de ani.
Tulburarea este mai frecvent la femei dect la brbai. Exist unele dovezi asupra incidenei ridicate a
durerii, depresiei i alcoolismului la rudele biologice de gradul nti ale bolnavilor.
1
n tulburarea conversiv.

133
4. Etiologie
a. Comportamental Comportamentele algice sunt rentrite atunci cnd sunt recompensate (de ex.,
simptomele dureroase pot s devin mai intense dac sunt urmate de comportament atent din partea
altora sau de evitarea unei activiti neplcute).
b. Interpersonal Durerea este un mod de a manipula i de a ctiga avantaje n cadrul unei relaii
(de ex., pentru a stabiliza un mariaj fragil).
c. Biologic Unii bolnavi pot s aib tulburare algic, i nu o alt tulburare mintal, din cauza unor
anormaliti structurale sau chimice senzoriale i limbice care i predispun la durere.
5. Psihodinamic. Este posibil ca pacienii s exprime simbolic un conflict intrapsihic, prin intermediul
propriului corp. Persoana poate s considere, incontient, suferina [durerea] emoional drept
slbiciune, deplasndo asupra corpului. Durerea poate fi o metod de a obine iubire sau poate s fie
utilizat drept pedeaps. Mecanismele defensive implicate n tulburare includ deplasarea, substituia i
represia.
E. Hipocondriaza1 [Tulburarea hipocondriac]
1. Definiie. Frica sau convingerea, patologice, de a suferi de o boal grav, cu toate c nici o astfel de
boal nu este prezent.
2. Diagnostic, semne i simptome
a. Poate s fie afectat orice organ sau sistem funcional. Cele mai frecvent afectate sunt sistemele
gastrointestinal (GI) i cardiovascular (CV).
b. Pacientul crede c boala sau disfuncia respectiv sunt ntradevr prezente.
c. Examenele somatice sau testele de laborator negative reasigur [linitesc] bolnavul, dar numai
pentru scurt timp; dup aceasta, simptomele revin. (n delirul somatic pacientul nu poate fi reasigurat).
d. Perturbarea dureaz timp de cel puin 6 luni.
e. Convingerea nu este de intensitate delirant.
3. Epidemiologie
a. Prevalen 10% din totalul bolnavilor medicali.
b. Afectare egal a brbailor i femeilor.
c. Apare la orice vrst; vrfuri ntre 3039 ani la brbai i ntre 4049 ani la femei.
d. Se ntlnete la gemenii monozigoi i la rudele biologice de gradul nti ale bolnavilor.
4. Etiologie
a. Psihogen, dar bolnavul poate s aib o hipersensibilitate congenital fa de funciunile i senzaiile
corporale (somatice) i un prag sczut pentru durerea sau disconfortul fizic (somatic).
b. Agresivitatea fa de alii este ndreptat mpotriva selfului, prin intermediul unei anumite pri a
corpului.
c. Organul afectat poate s aib semnificaie simbolic important.
5. Teste de laborator i psihologice
a. Examinrile somatice repetate, practicate pentru a exclude patologia medical, sunt negative.
b. MMPI2 evideniaz scoruri crescute la scala de isterie.
c. Numeroase rspunsuri culoare la testul Rorschach.
6. Psihodinamic. Reprimarea mniei fa de alii; deplasarea mniei ctre acuze somatice; durerea i
suferina sunt folosite ca pedeaps pentru impulsuri vinovate inacceptabile; desfacere [undoing].
7. Diagnostic diferenial. Diagnosticul se face prin includere, nu prin excludere. Trebuie excluse
tulburrile somatice; totui, ntre 1530% din bolnavii cu tulburare hipocondriac au probleme
somatice. Investigaiile comprehensive pentru boal organic pot s agraveze condiia, prin faptul c
pun prea mult accent pe acuza somatic.
a. Depresia bolnavul poate s aib o acuz somatic, sau acuza somatic poate s fac parte din
sindromul depresiv. Se vor cuta semnele de depresie (de ex., apatie, anhedonie, simminte de
devalorizare).
b. Tulburare anxioas se manifest prin anxietate marcat sau prin semne sau simptome obsesiv
compulsive; la belle indifrence lipsete.
c. Tulburare de somatizare sunt implicate multiple sisteme de organe; acuze vagi.
d. Tulburare algic durerea este acuza major i, de obicei, unic.
e. Simularea i tulburrile factice istoric de spitalizri frecvente, beneficiu secundar marcat;
simptomele nu au valoare simbolic i se afl sub control contient. La belle indiffrence lipsete.
f. Disfunciile sexuale dac acuza este sexual, se va pune un diagnostic de tulburare sexual.
8. Evoluie i prognostic. Evoluie cronic, cu remisiuni. Exacerbrile se asociaz, de obicei, cu stresuri
identificabile ale vieii. Prognosticul bun se asociaz cu o personalitate premorbid cu tulburri minime,
prognosticul nefavorabil cu tulburri somatice antecedente sau suprapuse.
9. Tratament
a. Farmacologic intirea farmacologic a simptomelor: medicamente antianxioase i antidepresive
1
Hipocondriaz= tulburare, hipocondrie= sindrom/simptom.

134
pentru anxietate i depresie. Medicamentele serotoninergice sunt utile n depresie i n tulburarea
obsesivcompulsiv. Interviul asistat medicamentos poate induce catarsis i poteniala nlturare a
simptomelor; totui, ameliorrile de acest fel sunt, de regul, doar temporare.
b. Psihologic
(1) Psihoterapia dinamic orientat ctre contientizare descoper semnificaia simbolic a
simptomului i este util. Pacientul nu va fi confruntat cu afirmaii ca E doar n mintea dumitale1.
Relaia pe termen lung cu medicul sau cu psihiatrul este benefic, reasigurnd c nu este prezent o
boal somatic.
(2) Hipnoza i terapia comportamental sunt utile pentru inducerea relaxrii. Tulburrile conversive
prelungite pot s produc deteriorare somatic (de ex., atrofii sau contracturi musculare,
osteoporoz), astfel c acestor factori trebuie s li se acorde atenie.
F. Tulburarea corporal dismorfic (Body dysmorphic disorder)
1. Definiie. Credina imaginar (dar nu de proporii delirante) n existena unui defect al aspectului
ntregului corp sau al unei pri a corpului.
2. Diagnostic, semne i simptome. Bolnavul se plnge de un defect (de ex., riduri sau cute, pierderea
prului, sni sau penis prea mici, pete senile, statur). Acuza este disproporionat fa de orice
anormaliti fizice minore care exist obiectiv. Dac este prezent o mic anomalie fizic, preocuparea
persoanei cu aceasta este evident excesiv; totui, convingerea respectiv nu are intensitate delirant, ca
n tulburarea delirant, tip somatic (cu alte cuvinte, persoana poate s accepte c sar putea s exagereze
amploarea defectului sau c defectul sar putea s fie inexistent).
3. Epidemiologie. Debutul are loc din adolescen pn la vrsta de adult tnr. Afectarea brbailor i
femeilor este egal.
4. Etiologie. Necunoscut.
a. Biologic responsivitatea tulburrii la agenii serotoninergici sugereaz implicarea serotoninei sau
relaia cu o alt tulburare mintal.
b. Psihologic se va cuta un conflict incontient legat de partea distorsionat a corpului.
5. Teste de laborator i psihologice. Testul DeseneazUnOm (DrawAPerson) arat exagerarea,
diminuarea sau absena prii afectate a corpului.
6. Fiziopatologie. Nu se cunosc anormaliti patologice. Pot s existe, cu adevrat, unele deficite
corporale minore, pe care se dezvolt convingerea imaginar.
7. Psihodinamic. Mecanismele defensive includ represia (conflictului incontient), distorsiunea i
simbolizarea (prii n cauz a corpului), precum i proiecia (credina c i ceilali vd diformitatea
imaginat).
8. Diagnostic diferenial. Imaginea corporal distorsionat apare n schizofrenie, tulburrile dispoziiei,
unele tulburri medicale, anorexia nervoas, bulimia nervoas, tulburarea obsesivcompulsiv,
tulburarea identitii de gen, boala koro (teama c penisul se retrage n abdomen).
9. Evoluie i prognostic. Evoluie cronic, cu vizite repetate la medici, la specialiti n chirurgie
plastic sau n dermatologie. Poate s apar depresie secundar. n unele cazuri, distorsiunea imaginat a
corpului progreseaz i devine convingere delirant.
10. Tratament
a. Farmacologic medicamentele serotoninergice (de ex., fluoxetin Prozac, clomipramin
Anafranil), reduc eficient simptomele la cel puin 50% din bolnavi. Tratamentul prin proceduri
chirurgicale, dermatologice sau stomatologice2 nu are succes dect rareori3.
b. Psihologic psihoterapia este util; dezvluie conflictele legate de simptome, de simmintele de
inadecvare.

II. Tulburrile factce (fcute)


A. Definiie. n tulburrile factice pacienii produc deliberat simptome somatice sau psihologice cu scopul
de ai asuma rolul de bolnav. n aceste tulburri, bolnavii produc intenionat semne de boli medicale sau
mintale i i prezint istoricul i simptomele altfel dect n realitate. Singurul obiectiv aparent este acela
de ai asuma rolul de bolnav, fr vreun alt stimulent [ctig] extern. Spitalizarea este adeseori un
obiectiv primar i un mod de via. Tulburrile au o calitate compulsiv, dar comportamentele sunt
deliberate i voluntare, chiar dac nu pot fi controlate4.
B. Diagnostic, semne i simptome
1. Cu semne i simptome predominant somatice. Cunoscut i sub denumirea de sindrom

1
E pe fond nervos, E pe baz de nervi.
2
Pacienii pot s acuze o dismorfie dentar sau nepotrivirea unei proteze sau lucrri dentare.
3
De fapt, este recomandabil ca, dac are vreo suspiciune, naintea de a practica orice procedur ireversibil chirurgul plastician,
stomatologul etc. s trimit bolnavul la consult psihiatric de specialitate.
4
Ca n tulburrile de control al impulsurilor: tiu ce fac, dar nu pot s m abin.

135
Mnchhausen1. Producerea intenionat de simptome fizice greuri, vrsturi, durere, convulsii.
Bolnavii pot s i pun intenionat snge n fecale sau urin, i cresc artificial temperatura corpului, pot
s ia insulin pentru ai scdea glicemia. Semnul abdomenului n grtar const din cicatricile
consecutive multiplelor intervenii chirurgicale.
2. Cu semne i simptome predominant psihologice. Producerea intenionat de simptome psihiatrice
halucinaii, deliruri, depresie, comportament bizar. Pentru a explica simptomele bolnavii pot s
inventeze o poveste, cum c ar fi suferit un stres al vieii major. Pseudologia fantastica const din
inventarea unor minciuni extravagante, n care pacientul crede. n ambele tipuri de tulburare este
frecvent abuzul de substane, n special de opioide.
3. Cu semne i simptome combinate, somatice i psihologice. Producerea intenionat de simptome
att fizice, ct i psihologice.
4. Tulburare factive NAM. Include tulburrile care nu ndeplinesc criteriile de tulburare factice (de ex.,
tulburarea factice prin intermediar proxi, care const din inducerea intenionat a simptomelor la o
alt persoan care se gsete n ngrijirea primei, pentru asumarea indirect a rolului de bolnav).
C. Epidemiologie. Necunoscut. Frecven mai mare la brbai dect la femei. De obicei, debut la vrsta
adult. Boala factice explic ntre 510% din totalul spitalizrilor, n special febrele fabricate. Mai
frecvent la cei care lucreaz n asistena de sntate.
D. Etiologie. Este tipic boala real precoce, cuplat cu abuz sau rejecie parental. Bolnavul recreaz
boala ca adult, pentru a obine atenie afectuoas din partea doctorilor. Gratificare masochist pentru unii
bolnavi care doresc s sufere intervenii chirurgicale. Alii se identific cu personaliti importante ale
trecutului care au suferit de boli psihologice sau fizice.
E. Psihodinamic. Represie, identificare cu agresorul, regresiune, simbolizare.
F. Diagnostic diferenial
1. Boli somatice. Trebuie s se practice examenul somatic i investigaiile de laborator necesare;
rezultatele vor fi negative2. Personalul de ngrijire trebuie s supravegheze pacientul cu atenie n
legtur cu creterea intenionat a temperaturii, modificarea voit a lichidelor biologice.
2. Tulburarea somatoform. n tulburarea factice simptomele sunt voluntare i nu sunt cauzate de
factori incontieni sau simbolici. n tulburarea factice lipsete la belle indifrence. Hipocondricii nu
doresc s sufere teste extensive sau intervenii chirurgicale.
3. Simularea. Este diagnosticul diferenial cel mai dificil. Simulanii urmresc scopuri specifice (de ex.,
ncasarea unei asigurri, evitarea unei pedepse privative de libertate).
4. Sindromul Ganser. Acesta se diagnosticheaz la deinuii care dau rspunsuri aproximative la
ntrebri3 i vorbesc n afara subiectului. Se clasific drept tulburare disociativ NAM.
G. Evoluie i prognostic. Evoluie este de obicei cronic. Boala ncepe la vrsta adult, dar poate s
debuteze i mai devreme. Consultaii frecvente la medici i istoric de spitalizri repetate, corespunznd cu
solicitrile repetate de asisten din partea pacientului. Risc ridicat de abuz de substane pe parcursul
timpului. Prognosticul se mbuntete dac exist depresie sau anxietate asociate, acestea rspunznd la
farmacoterapie. Risc de deces dac bolnavul sufer proceduri chirurgicale multiple, cu risc vital.
H. Tratament
1. Se vor evita testele de laborator sau procedurile medicale nenecesare. Pacientul trebuie confruntat4 cu
diagnosticul de tulburare factice i de simptome fabricate. Bolnavii respectivi nu se angajeaz dect
rareori n psihoterapie, din cauza motivaiei insuficiente; totui, pe parcursul timpului este posibil o
alian de lucru cu medicul, iar bolnavul poate s ctige o contientizare a comportamentului su. Cu
toate acestea, vindecarea este mai puin probabil dect managementul bun al cazului. n unele regiuni
ale Statelor Unite este disponibil o banc de date care include pacienii cu spitalizri repetate pentru
tulburare factice.
2. Terapia psihofarmacologic este util n asocierile anxioase sau depresive. Dac este prezent, abuzul
de substane trebuie tratat.
3. Dac este vorba de expunerea la risc a unui copil, se vor contacta serviciile de protecie a copiilor (de
ex., n tulburarea factice prin intermediar [proxi]).

III. Simularea
A. Definiie. Producerea voluntar de simptome somatice sau psihice, n vederea nfptuirii unui scop

1
Baronul Karl Friedrich Hieronymus von Mnchhausen (sau Mnchausen) (17201797), militar i povestitor german, renumit
pentru aventurile i minciunile sale (posibil un caz tipic de pseudologia fantastica).
2
Acelea pe care bolnavul nu le denatureaz, n funcie i de metoda de simulare a simptomelor adoptat de pacient. Examinrile
somatice i de laborator trebuie efectuate astfel, nct pacientul s nu mai poat s introduc artefacte.
3
n cazurile tipice, rspunsul are legtur cu ntrebarea, dar este vdit incorect (Cte degete are mna? apte; Cte picioare are
vaca? Cinci).
4
Trebuie s i se spun adevrul clinic i s i se cear explicaii.

136
specific (de ex., obinerea de despgubiri de la asigurri, evitarea unei detenii sau pedepse).
B. Diagnostic, semne i simptome. Bolnavii au multe acuze vagi sau deficitar localizate, care sunt
prezentate foarte amnunit; se enerveaz uor dac medicul este sceptic n legtur cu relatarea lor.
Istoricul psihosocial relev nevoia de a evita o anumit situaie, de a obine bani, prezena unor probleme
legale. Se va cuta un scop definit (beneficiu secundar).
C. Epidemiologie. Necunoscut. Simularea apare cel mai frecvent n mediile cu preponderen masculin
armat, penitenciare, fabrici i alte medii industriale dei condiia apare i la femei.
D. Etiologie. Necunoscut. Se poate asocia cu tulburarea antisocial de personalitate.
E. Diagnostic diferenial
1. Tulburrile factice. Nu exist un beneficiu secundar evident.
2. Tulburarea somatoform. Component simbolic sau incontient a simptomului. Simptomele nu
sunt voluntare i nu sunt produse voit.
F. Tratament. Rezultatele examinrilor somatice i de laborator sunt adeseori negative. Bolnavul trebuie
monitorizat ca i cum ar suferi de o boal real, dar nu trebuie s i se ofere nici un tratament. La un
anumit moment dat, identificai ariile de beneficiu secundar i ncurajai pacientul si ventileze
problemele. Ajutail s gseasc alte ci de a face fa stresului. Dup aceasta, este posibil ca pacientul
s abandoneze simptomele.

Pentru o discuie mai amnunit a subiectului acestui capitol, vezi: Somatoform Disorders, Factitious
Disorders, and Malingering, Ch 16, p 1504, n CTP/VII.

137
13. Tulburri disociative

I. Introducere general
A. Definiie. Tulburrile disociative se definesc n DSMIVTR ca fiind caracterizate, n principal, de
perturbarea contienei, memoriei, identitii sau percepiei mediului. Pacienii cu aceste tulburri pot s
aib fenomene disociative care se ntind de la normal (hipnotizabilitatea) pn la patologic (personalitile
multiple). Disocierea este o defens mpotriva traumelor, care ajut persoanele s se ndeprteze de
traum atunci cnd aceasta se produce, dar care ntrzie travaliul psihologic care este necesar pentru
depirea traumei. DSMIVTR recunoate patru tulburri disociative specifice: amnezia disociativ,
fuga disociativ, tulburarea disociativ a indentitii i tulburarea de depersonalizare. Tulburarea
disociativ nespecificat n alt mod este o categorie rezidual.

II. Amnezia disociativ


A. Definiie. Pierderea unor amintiri personale importante, de obicei stresante sau traumatice, cu pstrarea
capacitii de nvare a materialului nou; nu este cauzat de o condiie medical sau de un drog.
B. Diagnostic, semne i simptome. Vezi Tabelul 131. Bolnavul este, de obicei, contient i i d seama
de pierderea de memorie. Cel mai frecvent tip de pierdere a memoriei este amnezia localizat, n care s
au pierdut evenimentele unei perioade scurte de timp. Se poate constata o aparent indiferen fa de
pierderea de memorie; poate s survin o uoar ntunecare a contienei.
C. Epidemiologie. Vezi Tabelul 132.
D. Etiologie. Vezi Tabelul 132.
E. Teste de laborator i psihologice. Trebuie exclus patologia medical, n funcie de indicaiile
cazului. Interviul asistat medicamentos (de ex., cu amobarbital Amytal) poate s ajute la diferenierea
unei tulburri amnestice ce rezult dintro condiie medical general de o amnezie disociativ; starea
bolnavilor cu amnezie organic tinde s se nruteasc sub amobarbital, n timp ce n aceeai situaie
la pacienii cu amnezie psihogen memoria poate s revin.
F. Psihodinamic. Pierderea memoriei este secundar unui conflict psihologic dureros, n care pacientul
are resurse emoionale limitate. Defensele includ represia (blocarea incontient a impulsurilor
tulburtoare n afara sferei contientului), negarea (realitatea extern este ignorat) i disocierea (separarea
i funcionarea independent a unui grup de procese mentale fa de altele). n toate tulburrile disociative
se folosesc defense asemntoare.
G. Diagnostic diferenial. Vezi Tabelul 133.
H. Evoluie i prognostic> Vezi Tabelul 132.
I. Tratament. n general, recuperarea este spontan, fr tratament.
1. Hipnoza. Relaxeaz pacientul ntro msur suficient pentru ai reaminti informaiile uitate.
2. Interviul asistat medicamentos. Se poate folosi administrarea intravenoas a unor barbiturice cu
durat de aciune intermediar sau scurt (de ex., tiopental Penthotal i amilobarbital sodic Amytal)
sau benzodiazepine, pentru a ajuta pacienii s i redobndeasc amintirile uitate.
3. Psihoterapie. Ajut bolnavii s ncorporeze amintirile n starea lor contient.

Tabelul 121
Criteriile de diagnostic DSMIVTR pentru Amnezie Disociativ
A. Perturbarea predominat const dintrunul sau mai multe episoade de incapacitate de ai reaminti
informaii personale importante, de obicei de natur traumatizant sau stresant, de amploare prea mare
pentru a putea fi explicate prin uitarea obinuit.
B. Perturbarea nu apare exclusiv pe parcursul unei tulburri disociative de identitate, al fugii disociative,
tulburrii de stres posttraumatic, tulburrii acute de stres sau tulburrii de somatizare i nu se datoreaz
efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei
tulburri neurologice ori ale unei alte condiii medicale generale (de ex., tulburare amnestic datorat unui
traumatism cranian).
C. Simptomele cauzeaz suferin semnificativ clinic sau alterare social, ocupaional sau n alte domenii
importante de funcionare.
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text
revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

III. Fuga disociativ


A. Definiie. Plecare brusc, neateptat, de la locuina sau locul de munc obinuit i incapacitatea de a
i aminti aspecte importante ale identitii anterioare (nume, familie, ocupaie). Adesea este asumat o
nou identitate.
B. Diagnostic, semne i simptome. Vezi Tabelul 134. Pierdere brusc a memoriei asociat cu o
cltorie [deplasare] cu scop, neconfuziv, adesea pentru perioade extinse de timp. Pierderea parial sau

138
complet a memoriei vieii de pn atunci, adesea fr contientizarea acestei pierderi. Asumarea unei
identiti noi aparent normale, nonbizare. Totui, poate s apar perplexitate i dezorientare.
C. Epidemiologie. Vezi Tabelul 132.
D. Etiologie. Vezi Tabelul 132.
E. Teste de laborator i psihologice. Hipnoza i interviul cu amobarbital ajut la clarificarea
diagnosticului, dac pacientul i redobndete memoria [cu ajutorul acestor proceduri].
F. Diagnostic diferenial.
1. Tulburare cognitiv. Mersul la ntmplare al pacienilor cu tulburri cognitive nu este la fel de
complex sau de orientat ctre o int.
2. Epilepsia de lob temporal. n general, nu se asum o nou identitate.
3. Amnezia disociativ. Nu exist cltorie cu int i nici o nou identitate.
4. Simularea. Greu de difereniat. Existena unui beneficiu secundar clar trebuie s trezeasc suspiciuni.
G. Evoluie i prognostic. Vezi Tabelul 132.
H. Tratament. n general, recuperarea este spontan, fr tratament.
1. Hipnoza i interviurile asistate medicamentos. Pot s ajute la dezvluirea stresorului precipitant.
2. Psihoterapia. Ajut pacienii s ncorporeze stresorul precipitant n propriul psihism ntrun mod
sntos i integrat. Tratamentul de elecie este psihoterapia expresivsuportiv psihodinamic.

IV. Tulburarea disociativ a identitii


A. Definiie. Personaliti sau identiti distincte la o aceeai persoan, fiecare dintre ele putnd domina,
atunci cnd este prezent, atitudinile, comportamentul i privirea de sine ale persoanei, ca i cum nu ar mai
exista vreo alt personalitate.
B. Diagnostic, semne i simptome. Vezi Tabelul 135. n general, personalitatea iniial este amnezic
pentru celelalte personaliti i nu are cunotin de existena lor. Tranziia de la o personalitate la alta tinde
s fie brusc. Unele personaliti pot s fie contiente de unele aspecte ale altor personaliti; fiecare
personalitate poate s aib propriul ei set de amintiri i asociaii i fiecare personalitate are, n general,
propriul ei nume sau descriere. Diferitele personaliti pot s aib caracteristici fiziologice diferite (de ex.,
diferite prescripii pentru ochelari) i rspunsuri diferite la testarea psihometric (de ex., scoruri diferite ale
IQ). Personalitile pot fi de sexe, vrste sau rase diferite. Una sau mai multe din personaliti pot s
manifeste semne ale unei tulburri psihiatrice coexistente (de ex., tulburare a dispoziiei, tulburare de
personalitate). Semnele tulburrii disociative a identitii sunt listate n Tabelul 136.

139
TABELUL 132
SUMAR AL TULBURRILOR DISOCIATIVE
Amnezie Fug Tulburare disociativ
disociativ disociativ a identitii
Semne i simptome Pierdere de memorie, de Deambulare cu scop, Mai mult de o singur
regul cu debut brusc. adesea pe distane mari. personalitate distinct la
Pacient contient de Amnezie pentru viaa de o aceeai persoan;
pierdere. pn atunci. atunci cnd este
Alert (neconfuz) nainte i Adesea necontient de prezent, fiecare
dup pierdere. pierderea de memorie. personalitate domin
Adesea i asum o nou comportamentul i
identitate. gndirea pacientului.
Comportament normal pe Trecere brusc de la o
parcursul fugii. personalitate la alta.
n general, amnezie
Epidemiologie Rar pentru celelalte
Cea mai frecvent Mai frecvent dup personaliti.
tulburare disociativ. dezastre sau n timp de
Mai frecvent dup rzboi. Nu att de rar precum s
dezastre sau n timp de Raport ntre sexe i vrst a crezut cndva.
rzboi. de debut variabile. Afecteaz pn la 5% din
Femei>brbai. bolnavii psihiatrici.
Adolescen, aduli tineri. Adolescen adult tnr
(dei poate s nceap
mult mai devreme).
Femei>brbai.
Etiologie Crescut la rudele de
Traum emoional gradul nti.
Traum emoional precipitant.
precipitant (de ex., Abuzul masiv de alcool Abuz sexual i psihologic
violen casnic). poate fi predispozant. sever n copilrie.
Se vor exclude cauzele Tulburrile de Lipsa de suport din partea
medicale. personalitate borderline, altora semnificativi.
histrionic, schizoid Poate fi implicat
Evoluie i prognostic sunt predispozante. epilepsia.
Se vor exclude cauzele Se vor exclude cauzele
medicale. medicale.

Terminare brusc. De obicei scurt, ore sau


Puine recurene. zile. Cea mai sever i mai
Poate s dureze luni i s cronic din tulburrile
implice cltorie disociative.
extensiv. Recuperare incomplet.
Recuperarea este n
general spontan i
rapid.
Recurenele sunt rare.

TABELUL 133
CONSIDERAII DE DIAGNOSTIC DIFERENIAL N AMNEZIA DISOCIATIV
Demen
Delirium
Tulburare amnestic datorat unei condiii medicale generale
Amnezie anoxic
Infecii cerebrale (de ex., herpex simplex, cu afectarea lobilor temporali)
Tumori cerebrale (n special limbice i frontale)
Epilepsie
Tulburri metabolice (de ex., uremie, hipoglicemie, encefalopatie hipertensiv, porfirie)
Amnezie postcontuzional (posttraumatism craniocerebral)
Amnezie postoperatorie
Terapia electroconvulsivant (sau alte ocuri electrice intense)
140
Amnezie indus de substane (de ex., alcool, sedativehipnotice, anticolinergice, steroizi, litiu, antagoniti
ai receptorilor adrenergici, pentazocin, fenciclidin, ageni hipoglicemiani, canabis, halucinogene,
metildopa)
Amnezie global tranzitorie
Sindrom WernickeKorsakoff
Amnezie legat de somn (de ex., somnambulism)
Alte tulburri disociative
Tulburare de stres posttraumatic
Tulburare de stres acut
Tulburri somatoforme (tulburare de somatizare, tulburare conversiv)
Simulare (mai ales dac se asociaz cu activiti infracionale)

TABELUL 13.4
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU FUG DISOCIATIV
A. Perturbarea predominant este plecarea brusc, neateptat, de acas sau de la locul obinuit de munc,
cu incapacitatea reamintirii propriului trecut.
B. Confuzie n legtur cu identitatea personal sau asumarea unei noi identiti (parial sau complet).
C. Tulburarea nu apare exclusiv n cursul unei tulburri disociative a identitii i nu se datoreaz efectelor
fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii
medicale generale (de ex., epilepsia de lob temporal).
D. Simptomele produc suferin semnificativ clinic sau alterri sociale, ocupaionale sau n alte domenii
importante ale funcionrii.
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text
revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

TABELUL 135
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE DISOCIATIV A
IDENTITII
A. Prezena a dou sau mai multe identiti sau stri de personalitate (fiecare cu propriul patern relativ
durabil de percepie, relaionare i gndire despre mediu i self).
B. Cel puin dou dintre aceste identiti sau stri de personalitate preiau repetat controlul
comportamentului persoanei.
C. Incapacitatea de ai reaminti informaii personale importante, prea extins pentru a putea fi explicat
prin uitarea obinuit.
D. Tulburarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., blackouturile sau
comportamentul haotic din cursul unei intoxicaii etilice) sau ale unei condiii medicale generale (de ex.,
crize convulsive complexe pariale). Not: La copii simptomele nu pot fi atribuite unor parteneri de joc
imaginari sau altor jocuri bazate pe fantezie.
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text
revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

TABELUL 136
SEMNELE TULBURRII DISOCIATIVE A IDENTITII
1. Relatri despre distorsiuni ale timpului, lipsa unor intervaluri de timp sau [prezena unor] discontinuiti
de timp.
2. Afl despre episoadele comportamentale de la alii, pentru c pacientul nsui nu i le amintete.
3. Este recunoscut sau este chemat pe alt nume de ctre oameni pe care pacientul nu i recunoate.
4. Modificri notabile ale comportamentului pacientului, raportate de ctre un observator fiabil; pacientul
poate s se refere la sine printrun alt nume sau poate s se refere la sine la persoana a treia.
5. Celelalte personaliti pot s fie activate sub hipnoz sau n cursul interviurilor cu amobarbital.
6. Folosirea cuvntului noi [n loc de eu] n cursul interviului.
7. Gsirea de scrieri, desene sau alte producii sau obiecte (de ex., legitimaii/carduri, mbrcminte) printre
lucrurile personale ale pacientului, pe care [acesta] nu le recunoate sau nu le poate explica.
8. Dureri de cap.

141
9. Auzirea unor voci a cror origine este n interior i care nu sunt identificate ca separate1.
10. Istoric de traume emoionale sau fizice severe n copilrie (de obicei naintea vrstei de 5 ani).
Din Cummings JL. Dissociative states, depersonalization, multiple personality, episodic memory lapses. n:
Cummings JL, ed. Clinical Neuropsychiatry. Orlando, FL: Grune & Straton, 1985:122, cu permisiune.

TABELUL 137
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE DE DEPERSONALIZARE
A. Triri persistente sau recurente de detaare, ca i cum cineva ar fi un observator exterior al propriilor
procese mintale sau al propriului corp (de ex., siminduse ca i cum ar fi ntrun vis).
B. n cursul tririi de depersonalizare testarea realitii rmne intact.
C. Depersonalizarea produce suferin semnificativ clinic sau alterri sociale, ocupaionale sau n alte
domenii importante ale funcionrii.
D. Trirea de depersonalizare nu apare exclusiv n cursul unei alte tulburri mintale, cum ar fi schizofrenia,
tulburarea prin panic, tulburarea de stres acut sau o alt tulburare disociativ i nu se datoreaz efectelor
fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii
medicale generale (de ex., epilepsia de lob temporal).
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text
revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

TABELUL 138
CAUZE ALE DEPERSONALIZRII
Tulburri neurologice
Epilepsia
Migren
Tumori cerebrale
Boal cerebrovascular
Traumatisme craniocerebrale
Encefalit
Paralizie general progresiv
Demen de tip Alzheimer
Boal Huntington
Degenerescen spinocerebelar
Tulburri toxice i metabolice
Hipoglicemie
Hipoparatiroidism
Intoxicaie cu monoxid de carbon
Intoxicaie cu mescalin
Botulism
Hiperventilaie
Hipotiroidism
Tulburri mintale idiopatice
Schizofrenie
Tulburri depresive
Episoade maniacale
Tulburare conversiv
Tulburri anxioase
Tulburare obsesivcompulsiv
Tulburri de personalitate
Sindrom anxietate fobic depersonalizare
La persoanele normale
Epuizare
Plictiseal; deprivare senzorial
oc emoional
n hemidepersonalizare
Leziune cerebral focal lateralizat (de regul parietal dreapt).
Din Cummings JL. Dissociative states, depersonalization, multiple personality, episodic memory lapses. n:

1
Nestrine de sine, fr caracter de fenomene xenopatice.
142
Cummings JL, ed. Clinical Neuropsychiatry. Orlando, FL: Grune & Straton, 1985:123, cu permisiune.

C. Epidemiologie. Vezi Tabelul 132.


D. Etiologie. Vezi tabelul 132.
E. Teste de laborator i psihologice. Interviurile asistate medicamentos i hipnoza pot s ajute la
clarificarea diagnosticului. n unele studii, tomografia cu emisie de pozitroni (PET) i msurarea fluxului
sanguin cerebral au evideniat diferene metabolice ntre diferitele personaliti ale uneia i aceleiai
persoane.
F. Psihodinamic. Abuzul psihologic i fizic sever (de cele mai multe ori sexual) n copilrie duce la
nevoia profund de distanare a selfului fa de groaz i durere. Nevoia de a se distana duce la scindarea
incontient a unor aspecte ale personalitii iniiale, fiecare personalitate exprimnd o anumit emoie
sau stare necesar (de ex., furie, sexualitate, strlucire superficial flamboyance, competen), dar pe
care personalitatea iniial nu ndrznete s le exprime. n cursul abuzului, copilul ncearc s se
protejeze de traum prin disocierea de actele terifiante, devenind, n esen, o alt persoan sau alte
persoane, care nu trec prin experiena abuzului i care nu ar fi putut fi supuse abuzului. Selfurile disociate
devin o metod profund nrdcinat (ingrained) de autoprotecie pe termen lung fa de ameninrile
emoionale percepute.
G. Diagnostic diferenial
1. Schizofrenia. Bolnavii pot s aib convingerea delirant c posed identiti diferite sau c sunt
controlai de alii, dar tulburarea formal de gndire i deteriorarea social difereniaz schizofrenia de
tulburarea disociativ a identitii.
2. Simularea. Cel mai dificil diagnostic diferenial; beneficiul secundar clar trebuie s trezeasc
suspiciuni. Poate s ajute interviul asistat medicamentos.
3. Tulburarea de personalitate borderline. Muli bolnavi cu tulburare de personalitate borderline
coexistent pot s fie diagnosticai ca suferind numai de tulburarea de personalitate, din cauz c
diferitele personaliti [multiple] sunt confundate cu instabilitatea dispoziional, comportamental i
interpersonal caracteristic a pacientului cu tulburare de personalitate borderline.
4. Tulburare bipolar cu ciclare rapid. Simptomele par s fie asemntoare cu cele ale tulburrii
disociative de identitate, dar lipsesc personalitile distincte.
5. Tulburri neurologice. Simptomele epilepsiei complexe pariale dein probabilitatea cea mai mare
de a le imita pe cele ale tulburrii disociative a identitii.
H. Evoluie i prognostic. Vezi Tabelul 132.
I. Tratament. Psihoterapie orientat ctre contientizare, adesea cu terapie prin hipnoz sau intervievare
asistat medicamentos. Farmacoterapia nu a fost foarte util. Scopurile terapiei includ reconcilierea
afectelor disparate, scindate, prin ajutarea bolnavului s neleag c motivele iniiale ale disocierii
(sentimentele copleitoare de furie, fric, confuzie secundare abuzului) nu mai exist i c afectele pot fi
exprimate de o singur personalitate ntreag, fr ca selful s fie distrus prin aceasta.

V. Tulburarea de depersonalizare
A. Definiie. Episoade persistente, recurente de a se simi detaat de propriul self sau corp (de ex., simte
c se comport mecanic sau ca i cum ar fi ntrun vis).
B. Diagnostic, semne i simptome. Vezi Tabelul 137. Sunt frecvente distorsiunile senzaiei de timp i
spaiu, senzaia c extremitile sunt prea mari sau prea mici i derealizarea (senzaia de stranietate n
legtur cu lumea exterioar). Pacienii se pot simi ca nite roboi. Sunt frecvente ameeala, ruminaiile
depresive i obsesive, anxietatea i preocuprile somatice.
C. Epidemiologie. Vezi Tabelul 132.
D. Etiologie. Vezi Tabelul 132.
E. Diagnostic diferenial. Vezi Tabelul 138. Depersonalizarea ca simptom poate s apar n multe
sindroame, att psihiatric ct i medicale. Trebuie excluse tulburrile de dispoziie, tulburrile anxioase,
schizofrenia, tulburarea disociativ a identitii, uzul de substane, efectele adverse ale unor medicamente,
tumorile sau leziunile cerebrale i tulburrile comiiale (de ex., epilepsia temporal). Tulburarea de
depersonalizare descrie condiia n care depersonalizarea este dominant.
F. Evoluie i prognostic. Vezi Tabelul 132.
G. Tratament. Anxietatea rspunde, de regul, la anxiolitice i att la psihoterapia suportiv, ct i la cea
orientat spre contientizare. Odat cu reducerea anxietii, episoadele de depersonalizare descresc.

VI. Tulburare disociativ NAM


A. Definiie. Simptomele disociative sunt marcate, dar tabloul clinic nu ndeplinete pe deplin criteriile
143
specifice pentru tulburare disociativ. Tulburri n care elementul predominant este un simptom
disociativ, adic o perturbare sau alterare a funciilor n mod normal integrative ale identitii, memoriei
sau contienei, care nu ndeplinete criteriile pentru o tulburare disociativ specific.
B. Exemple
1. Sindromul Ganser rspunsurile aproximative la ntrebri (de ex., 2 + 2 = 5) sau vorbirea n afara
subiectului; asociat frecvent cu alte simptome (de ex., amnezie, dezorientare, perturbri perceptuale,
fug, simptome de conversiune).1
2. Cazuri asemntoare cu tulburarea disociativ a identitii, n care exist mai mult dect o singur
stare de personalitate care poate si asume controlul executiv asupra persoanei, dar nu mai mult dect
o singur stare de personalitate este suficient de distinct pentru a ndeplini criteriile complete de
tulburare disociativ a identitii; sau cazuri n care o a doua personalitate nu i asum niciodat
controlul executiv complet; sau cazuri fr amnezie pentru informaii importante.
3. Derealizare nensoit de depersonalizare.
4. Stri disociative la persoane care au fost supuse unor perioade de persuasiune coercitiv prelungit i
intens (de ex., splarea creierului sau ndoctrinarea n cursul captivitii la teroriti sau cultiti).
5. Tulburarea disociativ de trans perturbri ale contienei, identitii sau memoriei, care apar n
anumite locuri sau culturi (de ex., amok reacie de furie, pibloktoq comportament de autolezare).
Strile de trans sunt stri de alterare a contienei2 cu diminuarea marcat sau focalizarea selectiv a
responsivitii fa de stimulii din mediu. La copii, astfel de stri pot s urmeze abuzului fizic sau
traumelor.
6. Com, stupor sau pierdere a contienei care nu se datoreaz unei condiii medicale generale. Cazuri
n care plecarea subit, neateptat i comportamentul organizat, cu scop, cu incapacitatea de ai aminti
propriul trecut, nu se nsoesc de asumarea parial sau complet a unei noi identiti.

Pentru o discuie mai amnunit a subiectului acestui capitol, vezi: Dissociative Disorders, Ch 18, p 1544,
n CTP/VII.

1
Clasic se mai descriu: pseudodemena isteric (n care, de ex., bolnavul pare n mod ostentativ c nu mai tie s foloseasc
obiectele cele mai obinuite sau s efectueze aciuni dintre cele mai frecvente, fr s aib o condiie organic cerebral) i
puerilismul isteric (bolnavul se comport ostentativ ca un copil mic). Ca i sdr. Ganser, apar de cele mai multe ori n context
forensic, beneficiul fiind legat mai curnd de evitarea unei perspective negative (pedeaps, detenie etc) dect de obinerea unui
ctig material (despgubiri, pensie etc).
2
Stri secunde.
144
14. Disfuncii sexuale, parafilii i tulburri ale identitii de gen

I. Disfuncii sexuale

TABELUL 141
FAZELE DSMIVTR ALE CICLULUI RSPUNSULUI SEXUAL SI DISFUNCIILE SEXUALE
ASOCIATEa
Fazele Caracteristici Disfuncia
1. Dorina Faz difereniat de celelate numai Tulburarea prin dorin sexual
prin fiziologie; reflect motivaiile, hipoactiv; tulburarea prin
pulsiunile i personalitatea aversiune sexual; tulburarea prin
pacientului. Se caracterizeaz prin dorin sexual hipoactiv, datorat
fantezii sexuale i dorina de unei condiii medicale generale (la
activitate sexual. brbat sau femeie); disfuncia
2. Excitaia sexual indus de substane, cu
Faz care const din senzaia afectarea dorinei.
subiectiv de plcere sexual i din Tulburarea excitaiei sexuale
modificrile fiziologice de nsoire. feminine; tulburarea erectil
Toate rspunsurile fiziologice masculin (poate s apar i n
consemnate n fazele de excitaie i stadiile 3 sau 4); tulburarea erectil
platou descrise de Masters i masculin datorat unei condiii
3. Orgasmul Johnson se includ n aceast faz. medicale generale; dispareunia
datorat unei condiii medicale
Vrf al plcerii sexuale, cu eliberarea generale (la brbat sau femeie);
tensiunii sexuale i contracii disfuncia sexual cu afectarea
ritmice ale musculaturii perineale i excitaiei, indus de substane.
ale organelor reproductive pelvine. Tulburarea orgasmic feminin;
4. Rezoluia tulburarea orgasmic masculin;
ejacularea prematur; alt disfuncie
sexual datorat unei condiii
Faz care aduce o senzaie de medicale generale (la brbat sau
relaxare general, stare de bine i femeie); disfuncie sexual cu
de relaxare muscular. n cursul afectarea orgasmului, indus de
acestei faze brbaii sunt refractari substane.
la orgasm pentru o perioad de Disforia postcoital; cefaleea
timp care crete cu vrsta, n timp postcoital.
ce femeile sunt capabile s aib
orgasme multiple fr o perioad
refractar.
a
DSMIVTR contopete fazele de excitaie i de platou, descrise de Masters i Johnson, ntro singur
faz de excitaie, precedat de faza dorinei (apetitiv). Faza de orgasm i cea de rezoluie rmn la fel ca n
descrierea original a lui Masters i Johnson.

TABELUL 142
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE A EXCITAIEI
SEXUALE FEMININE
A. Incapacitate persistent sau recurent de a atinge, sau de a menine pn la terminarea activitii sexuale,
un rspuns adecvat de lubrifieretumefiere la excitaia sexual.
B. Tulburarea cauzeaz suferin marcat sau dificulti interpersonale.
C. Disfuncia sexual nu este explicat mai bine de o alt tulburare de pe Axa I (cu excepia unei alte
disfuncii sexuale) i nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un
drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale.
Specificai tipul:
Tip nnscut (constituional) (lifelong)
Tip dobndit
Specificai tipul:
Tip generalizat
Tip situaional
145
Specificai tipul:
Datorat factorilor psihologici
Datorat unei asocieri de factori.
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text
revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

TABELUL 143
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE ERECTIL MASCULIN
A. Incapacitate persistent sau recurent de a atinge, sau de a menine pn la terminarea activitii sexuale,
o erecie adecvat.
B. Tulburarea cauzeaz suferin marcat sau dificulti interpersonale.
C. Disfuncia erectil nu este explicat mai bine de o alt tulburare de pe Axa I (cu excepia unei alte
disfuncii sexuale) i nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un
drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale.
Specificai tipul:
Tip nnscut (constituional) (lifelong)
Tip dobndit
Specificai tipul:
Tip generalizat
Tip situaional
Specificai tipul:
Datorat factorilor psihologici
Datorat unei asocieri de factori.
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text
revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

TABELUL 144
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE ORGASMIC FEMININ
A. ntrziere sau absen persistent sau recurent a orgasmului, dup o faz normal de excitaie sexual.
Femeile manifest o mare variabilitate a tipului sau intensitii stimulrilor care declaneaz orgasmul.
Diagnosticul de tulburare orgasmic feminin trebuie s se bazeze pe aprecierea clinicianului c femeia n
cauz are o capacitate orgasmic mai redus dect ar fi rezonabil s se presupun innd seama de vrsta
femeii, de experiena ei sexual i de gradul de adecvare al stimulrii sexuale primite.
B. Tulburarea cauzeaz suferin marcat sau dificulti interpersonale.
C. Disfuncia orgasmic nu este explicat mai bine de o alt tulburare de pe Axa I (cu excepia unei alte
disfuncii sexuale) i nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un
drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale.
Specificai tipul:
Tip nnscut (constituional) (lifelong)
Tip dobndit
Specificai tipul:
Tip generalizat
Tip situaional
Specificai tipul:
Datorat factorilor psihologici
Datorat unei asocieri de factori.
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text
revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

Tabelul 145
Boli i alte condiii medicale implicate n Tulburarea Erectil Masculin
Boli infecioase i parazitare
Elefantiazis
Oreion
Boli cardiovasculare
Boala aterosclerotic
146
Anevrism aortic
Sindrom Leriche
Insuficien cardiac
Tulburri renale i urologice
Boal Peyronie
Insuficien renal cronic
Varicocel i hidrocel
Tulburri hepatice
Ciroz (asociat, de regul, cu dependena de alcool)
Tulburri respiratorii
Insuficien respiratorie
Condiii genetice
Sindrom Klinefelter
Anomalii congenitale vasculare i structurale ale penisului
Tulburri de nutriie
Malnutriie
Deficiene de vitamine
Tulburri endocrine
Diabet zaharat
Disfuncii ale axului hipofizarsuprarenaltesticular
Acromegalie
Boala Addison
Adenom cromofob
Neoplazie a suprarenalelor
Mixedem
Hipertiroidism
Tulburri neurologice
Scleroz multipl
Mielit transvers
Boala Parkinson
Epilepsie temporal
Boli traumatice i neoplazice ale mduvei spinriia
Tumori ale sistemului nervos central
Scleroz lateral amiotrofic
Neuropatie periferic
Paralizie general progresiv
Tabes dorsal
Contributori farmacologici
Alcool i alte substane care induc dependen (heroin, metadon, morfin, cocain, amfetamine i
barbiturice)
Medicamente de prescripie (medicamente psihotrope, medicamente antihipertensive, estrogeni i
antiandrogeni)
Intoxicaii
Plumb (saturnism)
Ierbicide
Proceduri chirurgicale
Prostatectomie perineal
Rezecie de colon abdominoperineal
Simpatectomie (interfereaz frecvent cu ejacularea)
Intervenii aortoiliace
Cistectomie radical
Limfadenectomie retroperitoneal
Diverse
Radioterapie
Fracturi pelvine
Orice boal sistemic grav sau condiie debilitant

147
TABELUL 146
AGENI FARMACOLOGICI IMPLICAI N DISFUNCIILE SEXUALE MASCULINE
Medicamentul Afecteaz erecia Afecteaz ejacularea

148
Medicamente psihiatrice
Inihibitori selectivi ai
recaptrii serotonineia
Citalopram (Celexa) +
Fluoxetin (Prozac) +
Paroxetin (Paxil) +
Sertralin (Zoloft) +
Medicamente ciclicea
Imipramin (Tofranil) + +
Protriptilin (Vivactil) + +
Desipramin (Pertofrane) + +
Clomipramin (Anafranil) + +
Amitriptilin (Elavil) + +

Inhibitori ai
monoaminooxidazei +
Tranilcipromin (Parnate) + +
Fenelzin (Nardil) +
Pargilin (Eutonyl) +
Izocarboxazid (Marplan)

Alte medicamente timoactive +


Litiu (Eskalith) + +
Amfetamine
Trazodon (Desyrel)b +
Venlafaxin (Effexor)

Antipsihoticec +
Flufenazin (Prolixin) + +
Tioridazin (Mellaril) +
Clorprotixen (Taractan) +
Mesoridazin (Serentil) +
Perfenazin (Trilafon) +
Trifluoperazin (Stelazine) + +
Rezerpin (Serpasil) +
Haloperidol (Haldol)

Agent antianxiosd +
Clordiazepoxid (Librium)

Medicamente +
antihipertensive + +
Clonidin (Catapres) +
Metildopa (Aldomet) +
Spironolacton (Aldactone) + +
Hidroclorotiazid
(Hydrodiuril)
Guanetidin (Ismelin) + +
+ +
Substane de abuz frecvente +
Alcool + +
Barbiturice + +
Canabis +
Cocain + +
Heroin
Metadon
Morfin + +
+
Medicamente diverse +
Ageni antiparkinsonieni + 149 +
Clofibrat (AtromidS) +
Digoxin (Lanoxin) +
Glutetimid (Doriden) +
Indometacin (Indocin)
Fentolamin (Regitine)
a
SSRI afecteaz, de asemenea, i dorina sexual.
b
Trazodonul a avut rol cauzator n unele cazuri de priapism.
c
Afectarea funciei sexuale este mai puin probabil n cazul antipsihoticelor atipice. Ocazional, utilizarea
antipsihoticelor sa asociat cu apariia priapismului.
d
Sa raportat c benzodiazepinele descresc libidoul, dar la unii bolnavi diminuarea anxietii cauzat de
aceste medicamente mbuntete funcionarea sexual.

TABELUL 147
UNELE MEDICAMENTE PSIHIATRICE IMPLICATE N INHIBAREA ORGASMULUI
FEMININ
Antidepresive triciclice
Imipramin (Tofranil)
Clomipramin (Anafranil)
Nortriptilin (Aventyl)
Inhibitori de monoaminooxidaz
Tranilcipromin (Parnate)
Fenelzin (Nardil)
Izocarboxazid (Marplan)
Antagoniti ai receptorilor dopaminici
Tioridazin (Mellaril)
Trifluoperazin (Stelazine)
Inhibitori specifici ai recaptrii serotoninei (SSRI)
Fluoxetin (Prozac)
Paroxetin (Paxil)
Sertralin (Zoloft)
Fluvoxamin (Luvox)
Citalopram (Celexa).

TABELUL 148
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE A IDENTITII DE GEN
A. Identificare transgen intens i persistent (nu doar o dorin pentru vreunul/vreunele din avantajele
culturale percepute al faptului de a fi de cellalt sex).
La copii tulburarea se manifest prin patru (sau mai multe) din urmtoarele:
(1) afirmarea repetat a dorinei de a fi, sau insistena c este, de cellalt sex;
(2) la biei, preferin pentru mbrcare cu hainele celuilalt sex sau simularea vestimentaiei feminine; la
fete, insistena de a purta numai mbrcminte stereotipic masculin;
(3) preferine intense i persistente pentru roluri ale celuilalt sex n jocurile dea ceva1 (makebelieve)
sau fantezii persistente de a fi de cellalt sex;
(4) dorina intens de a participa la jocuri i loisiruri asociate stereotipic cu cellalt sex;
(5) preferin intens pentru tovari de joac de cellalt sex.
La adolesceni i aduli tulburarea se manifest prin simptome cum ar fi dorina afirmat de a fi de cellalt
sex, prin faptul subiectul c este luat adesea drept de cellalt sex, prin dorina de a tri i de a fi tratat ca
fiind de cellalt sex sau prin convingerea c are sentimentele i reaciile tipice ale celuilalt sex.
B. Disconfort persistent cu propriul sex sau senzaia de inadecvare n rolul de gen al propriului sex.
La copii tulburarea se manifest prin oricare din urmtoarele: la biei, afirmaia c penisul sau testiculele
sale sunt dezgusttoare sau c vor disprea sau afirmaia c ar fi mai bine s nu aib penis, sau aversiune
pentru jocurile brutale (roughandtumble2) i rejecia jucriilor, jocurilor sau activitilor stereotipic
masculine; la fete, rejecia urinrii din poziie eznd, afirmaia c are sau c i va crete un penis sau
afirmaia c nu dorete si creasc snii sau s aib menstruaie, sau aversiune marcat fa de
vestimentaia normativ feminin.
La adolesceni i aduli tulburarea se manifest prin simptome cum ar fi preocuparea cu descotorosirea de
caracterele sexuale primare i secundare (de ex., solicitri de hormoni, de intervenii chirurgicale sau de alte
proceduri de modificare fizic a caracterelor sexuale, pentru a simula cellalt sex) sau prin convingerea sa
nscut de sex greit.

1
Jocuri de rol: ne (pre)facem c suntem....
2
Lit. aspre i cu tvleal, jocurile stereotipic bieeti, de contact.
150
C. Tulburarea nu se nsoete de o condiie intersexual fizic (somatic).
D. Tulburarea cauzeaz suferin semnificativ clinic sau alterri sociale, ocupaionale sau ale altor domenii
importante ale funcionrii.
Codificai n funcie de vrsta curent:
Tulburare a identitii de gen la copii
Tulburare a identitii de gen la adolesceni sau aduli
Specificai (la persoanele mature din punct de vedere sexual):
Atracie sexual pentru brbai
Atracie sexual pentru femei
Atracie sexual pentru ambele sexe
Atracie sexual pentru nici un sex.
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text
revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

TABELUL 149
CLASIFICAREA TULBURRILOR INTERSEXUALEa
Sindromul Descrierea
Hiperplazie suprarenal Apare n urma excesului de androgeni la un ft cu genotip XX;
virilizant cea mai frecvent tulburare intersexual feminin; se asociaz
(sindromul adreno cu hipertrofie clitoridian, fuziunea labiilor, hirsutism n
genital) adolescen.

Apare n urma absenei celui deal doilea cromozom sexual


Sindrom Turner feminin (XO); se asociaz cu plic (arip) cervical, nanism,
cubitus valgus; nu exist producie de hormoni sexuali;
infertilitate; de obicei sexul asignat este cel feminin, din cauza
organelor genitale externe cu aspect aparent feminin.

Sindrom Klinefelter Genotipul este XXY; habitus masculin, cu penis mic i testicule
rudimentare din cauza produciei sczute de androgeni; libido
slab; de obicei sexul asignat este cel masculin.

Sindrom de insensibilitate Tulburare congenital recesiv Xlinkat care conduce la


la androgeni incapacitatea esuturilor de a rspunde la androgeni; organele
(sindromul testiculului genitate externe au aspect feminin, fiind prezente testicule
feminizant) criptorhice; sunt asignai ca femei, cu toate c posed genotip
XY; n forma extrem pacientul are sni, organe genitale
externe normale, vagin scurt n fund de sac, iar pilozitatea
pubic i axilar lipsete.
Defecte enzimatice ale
genotipului XY (de ex., ncetare congenital a produciei de testosteron, conducnd la
deficitul de 5 organe genitale ambigue i habitus feminin; de obicei sexul
reductaz, deficitul de asignat este cel feminin, din cauza aspectului feminin al
17hidroxisteroizi) organelor genitale externe.

Hermafroditismul
Hermafroditismul adevrat este rar i se caracterizeaz prin
prezena att a testiculelor ct i a ovarelor, la aceeai persoan
Psudohermafroditismul (genotipul poate fi 46 XX sau 46 XY).

Este, de regul, rezultatul unui defect endocrin sau enzimatic (de


ex., hiperplazie suprarenal) la persoane cu cromozomi
normali; pseudohermafrodiii feminini au organe genitale
externe de aspect masculin, dar genotip XX;
pseudohermafrodiii masculini au testicule i organe genitale
externe rudimentare i genotip XY; sexul asignat este cel
masculin sau cel feminin, n funcie de morfologia organelor
genitale externe.
151
a
Tulburrile intersexuale includ o serie de diferite sindroame care conduc la persoane cu aspecte anatomice
sau fiziologice majore ale celuilalt sex.

152
TABELUL 1410 PARAFILIILE
Tulburarea Definiie Consideraii generale Tratament

153
Exhibiionism Expunerea organelor genitale Persoana vrea s ocheze femeile reacia Psihoterapie orientat ctre contientizare;
n public; este rar la femei. acestora este o confirmare pentru pacient c condiionare aversiv. Femeile trebuie s
penisul su este intact. ncerce sl ignoreze pe brbatul
Fetiism Excitaie sexual prin obiecte exhibiionist, care este indecent, dar
nensufleite (de ex., pantofi, Aproape ntotdeauna la brbai. nepericulos, sau s cheme Poliia.
pr, articole de mbrcminte). Comportamentul este urmat adesea de Psihoterapie orientat spre contientizare;
Frotteurism vinovie. condiionare aversiv; implozie (masturbarea
Frecarea organelor genitale de cu fetiul pn cnd acesta i pierde efectul
Pedofilie corpul unei femei pt. realizarea Se produce n locuri aglomerate, cum ar fi excitator saiere masturbatorie).
excitaiei i orgasmului. metroul, de regul brbaii respectivi sunt Psihoterapie orientat spre contientizare;
Activitate sexual cu copii sub persoane pasive, neasertive. condiionare aversiv; terapie de grup;
13 ani; cea mai frecvent n 95% din cazuri heterosexual, n 5% medicaie antiandrogenic.
Masochism sexual parafilie. homosexual. Risc ridicat de repetare a Se plaseaz bolnavul ntro unitate de
comportamentului. Team a pacientului fa tratament; terapie de grup; psihoterapie
de sexualitatea adult; stim de sine sczut; orientat ctre contientizare; medicaie anti
Sadism sexual Plcere sexual derivat din pn la vrsta de 18 ani sunt molestai 10 androgenic, pentru diminuarea pulsiunii
faptul de a fi abuzat() fizic sau 20% din copii. sexuale.
Fetiism transvestic mintal sau de a fi umilit() Defens mpotriva sentimentelor de
(masochismul moral). vinovie legate de sex pedeaps ntoars Psihoterapie orientat spre contientizare;
Plcere sexual ce rezult din spre interior. condiionare aversiv.
Voyeurism cauzarea de suferine mintale
sau fizice unei alte persoane. Se ntlnete n special la brbai. Denumit
mbrcarea n hainele sexului dup marchizul de Sade. Poate s progreseze Psihoterapie orientat spre contientizare.
opus. pn la viol2 n unele cazuri.
Alte parafilii Folosit de cele mai multe ori n excitarea Psihoterapie orientat spre contientizare;
heterosexual. Cel mai frecvent este condiionare aversiv.
Parafilii excretorii Excitaie sexual prin privirea transvestismul brbailor n haine de femeie.
unor acte sexuale (de ex., cit A nu se confunda cu transsexualismul
Zoofilie sau o persoan dezbrcat). dorina de a fi de sex opus. Psihoterapie orientat spre contientizare;
Poate s apar la femei, dar De obicei, n cursul activitii voyeuriste condiionare aversiv.
este mai frecvent la brbai. O bolnavul se masturbeaz. De obicei sunt
variant este ascultarea de reinui pentru c umbl prin locuri n care
conversaii erotice, de ex., nu ar avea ce s caute (loitering) sau pentru
sexul telefonic1. tras cu ochiul (peepingtomism, plaje de

1
De asemenea, scatofilia telefonic este adresarea de telefoane obscene unor persoane de sex feminin, la ntmplare sau cu int bine determinat (adesea i n scop de hruire). n principiu,
scatofilia telefonic nu are statut de tulburare psihiatric dect atunci cnd se datoreaz unui mecanism de tulburare a controlului impulsurilor.
2
Sau crim.
154
Defecarea (coprofilie) sau nuditi etc).
urinarea (urofilie) pe partener Modificare comportamental; psihoterapie
sau invers. orientat spre contientizare.
Sex cu animale. Fixare n stadiul anal de dezvoltare; de Modificare comportamental; psihoterapie
asemenea, klismafilie. orientat ctre contientizare1.

Mai frecvent n zonele rurale; poate fi


oportunistic.

1
n msura n care pacientul este apt de o astfel de psihoterapie.
155
A. Definiie. Funcia sexual este afectat de factori biologici, psihologici i sociologici. Expresia
sexualitii poate fi afectat de organele genitale interne i externe, hormoni i neurohormoni, dinamicile
intrapsihice, relaiile interpersonale, statutul socioeconomic i moravurile culturale prevalente.
Perturbarea uneia sau mai multora dintre aceste arii poate s rezulte n disfuncie sexual. Cteva episoade
de disfuncie sexual creaz anxietate legat de performana sexual, iar anxietatea agraveaz disfuncia i
tinde s o perpetueze. Disfunciile pot fi de tip primar (cronic, lifelong) [tulburrile nnscute sau
constituionale] sau de tip dobndit (adic, aprute dup o perioad de funcionare normal), de tip
generalizat sau de tip situaional (limitate la anumii parteneri / anumite partenere sau la o
situaie/situaii specifice) i pot fi consecina unor factori fiziologici, factori psihologici sau a unor
factori combinai. Cele apte categorii majore de disfuncii sexuale incluse n DSMIVTR sunt (1)
tulburrile dorinei sexuale, (2) tulburrile excitaiei sexuale, (3) tulburrile orgasmice, (4) tulburrile prin
durere sexual, (5) disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale, (6) disfuncia sexual
indus de substane i (7) disfuncia sexual nespecificat n alt mod (NAM). Tabelul 141 listeaz fazele
DSMIVTR ale ciclului rspunsului sexual i disfunciile sexuale care se asociaz de obicei cu fiecare
din fazele respective.
B. Tulburri ale dorinei sexuale. Tulburrile dorinei sexuale se mpart n dou clase: tulburarea prin
dorin sexual hipoactiv, caracterizat prin deficiena sau absena fanteziilor sexuale i a dorinei de
activitate sexual, i tulburarea prin aversiune sexual, caracterizat prin aversiune i evitare fa de
contactul sexual genital cu un partener sexual.
Pacienii cu probleme de dorin pot s foloseasc inhibiia dorinei drept defens, pentru a se proteja de
frici incontiente legate de sex. Lipsa dorinei poate, de asemenea, s nsoeasc tulburrile anxioase sau
depresive cronice sau folosirea diferitelor medicamente psihotrope ori a altor medicamente care deprim
sistemul nervos central. n rndul populaiei care se adreseaz clinicilor de terapie sexual, lipsa dorinei
este una dintre cele mai frecvente acuze n cuplurile cstorite, femeile fiind mai frecvent afectate dect
brbaii.
C. Tulburri ale excitaiei sexuale. Aceste tulburri includ tulburarea erectil masculin i tulburarea
excitaiei feminine. Diagnosticul acestora ia n considerare focalizarea, intensitatea i durata activitii
sexuale a pacientului / pacientei. Dac stimularea sexual este inadecvat ca focalizare, intensitate sau
durat, diagnosticul nu trebuie pus.
1. La femei. Vezi Tabelul 142. Prevalena tulburrii excitaiei sexuale feminine este, n general,
subestimat. ntrun studiu al cuplurilor cu mariaj fericit din punct de vedere subiectiv, 33% din femei
au descris probleme de excitaie. Dificultatea meninerii excitaiei poate s reflecte conflicte psihologice
(de ex., anxietate, vinovie i fric) sau modificri fiziologice. n tulburrile excitaiei au fost implicate
modificri ale nivelurilor testosteronului, estrogenilor, prolactinei i tiroxinei, la fel ca i medicaiile
antihistaminice.
2. La brbai. Vezi Tabelul 143. Prevalena disfunciei erectile, sau a impotenei, la brbaii tineri este
apreciat la 8%. Totui, aceast tulburare poate s apar pentru prima dat i mai trziu n cursul vieii.
Pentru diferenierea impotenelor cauzate organic (medical) de cele funcionale (impotena psihologic)
se folosesc o serie de proceduri, de la cele benigne la cele invazive. Procedura cea mai frecvent folosit
este monitorizarea tumescenei peniene nocturne (ereciile care apar n cursul somnului), fenomen care
se asociaz n mod normal cu micrile oculare rapide (somnul REM).
Anamneza bun este de nepreuit n stabilirea cauzei tulburrii. Istoricul de erecii spontane, erecii
matinale sau erecii corespunztoare n cursul masturbaiei sau cu alte partenere dect cea obinuit
indic impoten funcional. Cauzele psihologice ale impotenei includ conflictele oedipale sau pre
oedipale nerezolvate (care rezult ntrun superego punitiv), incapacitatea de a avea ncredere sau
simmintele de inadecvare. Disfuncia erectil poate, de asemenea, s reflecte dificulti relaionale
ntre parteneri.
D. Tulburri orgasmice
1. La femei. Vezi Tabelul 144. Tulburarea orgasmic feminin (anorgasmia) este ntrzierea sau
absena recurent sau persistent a orgasmului, dup o faz normal de excitaie sexual. Proporia
estimativ a femeilor cstorite n vrst de peste 35 de ani care nu au atins niciodat orgasmul este de
5%. Proporia este mai mare la femeile necstorite i la femeile mai tinere. Prevalena general a
inhibiiei orgasmului feminin este de 30%. Factorii psihologici care se asociaz cu orgasmul inhibat
includ teama de sarcin sau de rejecie din partea partenerului sexual, ostilitatea fa de brbai,
sentimentele de vinovie n legtur cu impulsurile sexuale sau conflictele maritale.
2. La brbai. n tulburarea orgasmic masculin (orgasmul masculin inhibat), brbatul realizeaz cu
mare greutate sau deloc ejacularea n cursul coitului. Orgasmul masculin inhibat de pe parcursul ntregii
156
viei indic, de regul, psihopatologie mai sever. Inhibiia ejaculatorie dobndit reflect frecvent
dificulti interpersonale.
3. Ejacularea prematur. Ejacularea prematur este acuza principal a 3540% din brbaii tratai
pentru tulburri sexuale. Persistent sau recurent, subiectul ajunge la orgasm i ejaculare nainte de a dori
acest lucru. Tulburarea este mai prevalent la brbaii tineri, la brbaii cu o partener nou i la cei cu
educaie superioar (facultate) n comparaie cu cei cu educaie mai joas; se consider c este legat de
preocuparea fa de satisfacia partenerei.
Ejacularea prematur poate s fie asociat cu frici incontiente legate de vagin. Ea poate s fie, de
asemenea, rezultatul condiionrii, dac experienele sexuale iniiale ale brbatului au avut loc n situaii
n care surprinderea de ctre alii ar fi fost stnjenitoare. Mariajul stresant exacerbeaz tulburarea.
Aceast disfuncie este cea mai susceptibil de vindecare dac n tratament se folosesc tehnici
comportamentale. Cu toate acestea, un subgrup de ejaculatori prematuri ar putea fi predispui biologic
pentru aceast tulburare; ei sunt mai vulnerabili fa de stimularea simpatic sau au un timp de laten
mai scurt al reflexului nervos bulbocavernos, fiind necesar s fie tratai farmacologic.
E. Tulburrile prin durere sexual
1. Vaginismul. Este o contractur muscular involuntar a treimii externe a vaginului, care interfereaz
cu intromisiunea penian i actul sexual. Aceast disfuncie afecteaz cel mai frecvent femeile din
grupurile socioeconomice superioare. Cauza ei poate s fie o traum sexual, cum ar fi violul sau
abuzul sexual n copilrie. Femeile cu conflicte psihosexuale pot s perceap penisul ca pe o arm. n
cazurile de acest fel se pot constata, de asemenea, creterea ntrun spirit religios strict, care asociaz
sexul cu pcatul, sau problemele n relaia diadic.
2. Dispareunia. Dispareunia este durerea genital recurent sau persistent care se manifest naintea,
n cursul sau dup actul sexual. n cazul acestei acuze trebuie excluse etiologiile organice
(endometrioz, vaginit, cervicit i alte tulburri pelvine).
Durerea pelvin cronic este o acuz frecvent a femeilor cu istoric de viol sau abuz sexual n
copilrie. Coitul dureros poate s fie rezultatul tensiunii i anxietii. Dispareunia este rar la brbai, la
care se asociaz, de obicei, cu o condiie organic.
F. Disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale
1. Tulburare erectil masculin. Statisticile arat c tulburarea erectil are o baz medical [organic]
la 50% din brbaii afectai. Cauzele organice ale tulburrii erectile masculine sunt listate n Tabelul 14
5.
2. Dispareunia. La 30% pn la 40% dintre femeile cu aceast acuz care sunt examinate n clinicile de
terapie sexual se constat patologie pelvin. Se estimeaz c 30% din procedurile chirurgicale n zona
pelvin sau genital la femei rezult n dispareunie temporar. Totui, n cele mai multe cazuri se
consider c factorii cauzatori sunt cei dinamici.
Condiiile medicale care conduc la dispareunie includ vestigiile himenale iritate sau infectate,
cicatricile post epiziotomie, infeciile glandei Bartholin, diferite forme de vaginite i cervicite,
endometrioza, atrofia vaginal postmenopauz i maladia Peyronie.
3. Tulburarea prin dorin sexual hipoactiv. Dorina descrete frecvent n urma unor boli majore
sau a unor intervenii chirurgicale majore. Medicamentele care deprim SNC, care descresc producia de
testosteron sau concentraiile dopaminei sau care cresc concentraiile serotoninei sau prolactinei pot, de
asemenea, s reduc dorina.
4. Alte disfuncii sexuale masculine. Tulburarea orgasmic masculin poate s aibe cauze fiziologice i
poate s apar n urma interveniilor chirurgicale la nivelul tractului genitourinar. Ea se poate asocia,
de asemenea, cu boala Parkinson i cu alte tulburri neurologice care implic seciunea lombar sau
sacrat a mduvei spinrii. Unele medicamente (de ex., guanetidina monosulfat Ismelin) au fost
implicate n ejacularea ntrziat (Tabelul 146).
5. Alte disfuncii sexuale feminine. Unele condiii medicale, i anume bolile endocrine, cum ar fi
hipotiroidismul, diabetul zaharat i hiperprolactinemia primar pot s afecteze capacitatea femeii de a
avea orgasme.
G. Disfuncia sexual indus de substane. n general, funcia sexual este afectat negativ de agenii
serotoninergici, antagonitii dopaminei, medicamentele care cresc prolactina i medicamentele care
afecteaz sistemul nervos autonom. n cazul substanelor de abuz de larg rspndire, disfuncia se
instaleaz dup n jur de o lun de intoxicaie sau sevraj semnificativ cu substana respectiv. n doze
mici, multe substane accentueaz performana sexual, dar utilizarea n continuare afecteaz capacitile
erectile, orgasmice i ejaculatorii.
Relaia dintre disfuncia sexual feminin i agenii farmacologici a fost evaluat mai puin extensiv
dect n cazul brbailor. La unele femei sa raportat descreterea libidoului de ctre anticoncepionalele
orale, iar unele medicamente cu efecte secundare anticolinergice pot s modifice att excitaia ct i
157
orgasmul. Sa raportat c benzodiazepinele descresc libidoul, dar la unele paciente diminuarea anxietii
produs de aceste medicamente poate s mbunteasc funcionarea sexual. n legtur cu agenii
psihoactivi sau raportat att creteri ct i scderi ale libidoului. Efectele care in de condiia subiacent
sau de ameliorarea acesteia sunt greu de separat de cele care constituie efecte secundare ale
medicamentelor. Disfunciile sexuale asociate cu utilizarea unui medicament dispar odat cu ntreruperea
acestuia. Tabelul 147 listeaz medicaiile psihiatrice care pot s inhibe orgasmul feminin.
H. Disfuncie sexual nespecificat n alt mod. Include disfunciile sexuale care nu ndeplinesc criteriile
pentru nici una din disfunciile specifice. Exemplele includ anhedonia orgasmic i comportamentul
sexual compulsiv.
I. Tratament. Metodele care sau dovedit eficiente, singure sau n asociere, includ (1) pregtirea
(trainingul) n domeniul abilitilor comportamentalsexuale (2) desenzitizarea sistematic, (3) terapia
marital directiv, (4) abordrile psihodinamice, (5) terapia de grup, (6) farmacoterapia, (7) interveniile
chirurgicale i (8) terapia prin hipnoz. Evaluarea i tratamentul trebuie s se adreseze asocierii posibile a
unor tulburri de personalitate sau condiii fizice (somatice).
1. Terapie sexual orientat analitic. Una din modalitile terapeutice cele mai eficiente este
integrarea terapiei sexuale propriuzise (antrenare n abilitile comportamentalsexuale) cu
psihoterapia psihodinamic sau cu cea orientat psihanalitic. Adugarea conceptualizrilor
psihodinamice la tehnicile comportamentale permite tratamentul bolnavilor cu tulburri sexuale asociate
cu alt psihopatologie.
2. Tehnici comportamentale. inta acestor tehnici este stabilirea sau restabilirea comunicrii verbale i
sexuale dintre parteneri. Se prescriu exerciii specifice pentru a ajuta persoana sau cuplul n privina
problemei lor particulare.
Exerciiile de nceput se concentreaz asupra interaciunilor verbale i, apoi, asupra creterii
contientizrii (deschiderii/receptivitii) senzoriale vizuale, tactile i olfactive. Iniial contactul sexual
este interzis iar partenerii se dezmiard unul pe cellalt, excluznd stimularea organelor genitale.
Anxietatea de performan1 se reduce, din cauz c rspunsurile de excitaie genital i de orgasm nu
sunt necesare pentru ducerea la bun sfrit a exerciiilor iniiale.
Pe parcursul acestor exerciii de focalizare asupra senzorialului [sau focalizare pe ceea ce simi,
sensate focus], pacienii sunt ncurajai i rentrii s i reduc anxietatea. Ei sunt ndemnai s
foloseasc fantezii care s i distrag de la preocuprile obsesive (spectatorizare2) legate de modul n
care performeaz. Este ncurajat exprimarea mutual a propriilor nevoi. Rezistenele, cum ar fi
afirmaiile de oboseal sau de insuficien a timpului pentru efectuarea exerciiilor, sunt frecvente i este
necesar s fie abordate i lmurite de ctre terapeut. Mai trziu, stimulrii generale a corpului i se
adaug stimularea genital. n cele din urm, se permite intromisiunea i actul sexual propriuzis.
Sesiunile terapeutice au loc dup fiecare nou perioad de exerciii i iau n discuie problemele i
insatisfaciile, att cele sexuale ct i cele legate de alte domenii ale vieii pacienilor.
a. Tehnici i exerciii cu specificitate de disfuncie. Pentru diferitele disfuncii specifice se folosesc
tehnici specifice.
(1) Vaginism femeia este sftuit s i dilateze orificiul vaginal cu ajutorul degetelor sau cu
dilatatoare.
(2) Ejaculare prematur pentru creterea pragului excitabilitii peniene se folosete tehnica de
constricie (squeeze technique). Pacientul sau partenera sa strng puternic marginea coroanei
glandului penian, la prima senzaie de ejaculare iminent. Erecia se reduce iar ejacularea este
inhibat. O alt variant este tehnica stopstart. La creterea excitaiei se nceteaz stimularea, dar
fr s se foloseasc nici o constricie.
(3) Tulburare erectil masculin uneori, brbatul i se spune s se masturbeze, pentru a [i]
demonstra c erecia complet i ejacularea sunt posibile.
(4) Tulburare orgasmic feminin (anorgasmie primar) femeia este instruit s se masturbeze,
uneori folosind un vibrator. Este ncurajat apelul la fantezie.
(5) Ejacularea ntrziat se trateaz iniial prin ejaculare extravaginal i, ulterior, prin penetraie
vaginal gradat, dup stimularea pn n punctul premergtor ejaculrii.
b. Tehnici comportamentale. Sa raportat c au succes n 4085% din aplicri. n 10% din cazurile
refractare este necesar psihoterapie individual. Aproximativ o treime din cuplurile disfuncionale
refractare la tehnicile comportamentale necesit o anumit asociere ntre terapia marital i cea
sexual.

1
Anxietatea legat de efectuarea (performarea) unei anumite aciuni.
2
Anterior pacientul a adoptat poziia unui fel de spectator (critic) al propriului su comportament n situaia sexual.
158
3. Biologice
a. Farmacoterapie. Majoritatea tratamentelor psihofarmacologice implic disfunciile sexuale
masculine. Sunt n curs de desfurare studii care testeaz utilizarea medicaiei pentru tramentul
femeilor. Farmacoterapia se poate utiliza n tratamentul tulburrilor sexuale de cauz fiziologic,
psihologic sau mixt. n ultimele dou cazuri, tratamentul farmacologic este folosit, de regul,
adiional fa de o form de psihoterapie.
(1) Tratamentul tulburrii erectile i al ejaculrii premature. Sildenafilul (Viagra), care
accentueaz aciunea oxidului nitric, faciliteaz afluxul sanguin penian, necesar pentru realizarea
ereciei. Medicamentul nu acioneaz n absena stimulrii sexuale. Utilizarea sa este contraindicat
la persoanele care iau nitrai.
Alte medicaii acioneaz ca vasodilatatoare peniene. Acestea includ prostaglandina oral
(Vasomax), alprostadilul (Caverject), care este o fentolamin injectabil, i alprostadilul condiionat
ca supozitor uretral1 (MUSE).
n tratamentul tulburrii erectile se mai folosesc i agenii adrenergici, cum ar fi metilfenidatul
(Ritalin), dextroamfetamina (Dexedrine) i yohimbina (Yocon).
Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (SSRI) i antidepresivele heterociclice amelioreaz
ejacularea prematur din cauza efectului lor secundar de inhibare a orgasmului.
(2) Tratamentul tulburrii prin aversiune sexual. Dac se consider c persoanele cu aceast
disfuncie au o fobie fa de organele genitale, se folosesc antidepresivele ciclice i SSRI.
b. Tratament chirurgical. Implanturi peniene, revascularizare.

II. Tulburri ale identitii de gen


A. Definiie. Grup de tulburri care au ca simptom principal o preferin persistent pentru rolul sexului
opus i simmntul c persoana respectiv sa nscut de sexul greit. Senzaia de nemulumire fa de
propriul sex biologic se numete disforie de gen (gender dysphoria).
Persoanele cu identitate de gen tulburat ncearc s triasc sau s treac drept membri ai sexului opus.
Transsexualii doresc tratament biologic (intervenii chirurgicale, hormoni), pentru modificarea sexului lor
biologic i pentru dobndirea caracteristicilor anatomice ale sexului opus. Tulburrile pot s coexiste cu
alt patologie sau pot s fie circumscrise, pacienii funcionnd competent n multe domenii ale vieii lor.2
B. Diagnostic, semne i simptome. Vezi Tabelul 148.
C. Epidemiologie
1. Necunoscut, dar este vorba despre o tulburare rar.
2. Raportul brbai:femei este de 4:1.
a. Aproape toate femeile cu tulburri de gen au o orientare homosexual.
b. Dintre brbaii cu tulburri de gen, 50% au orientare homosexual iar 50% au orientare
heterosexual, bisexual sau asexual.
3. Rata prevalenei transsexualismului este de 1 la 10.000 de brbai i 1 la 30.000 de femei3.
D. Etiologie
1. Factori biologici. Testosteronul afecteaz neuronii cerebrali care contribuie la masculinizarea
creierului, din arii cum ar fi hipotalamusul. Rmne controversat msura n care testosteronul
contribuie la aanumitele paternuri comportamentale masculine sau feminine din tulburrile de
identitate de gen. Steroizii sexuali influeneaz expresia comportamentului sexual la brbaii i femeile
de vrst matur (n sensul c testosteronul poate s creasc libidoul i agresivitatea la femei iar
estrogenii pot s descreasc libidoul i agresivitatea la brbai).
2. Factori psihosociali. Absena modelelor de rol de acelai sex i ncurajarea implicit sau explicit a
copilului, de ctre cei care l ngrijesc, s se comporte ca i cellalt sex contribuie la tulburarea
identitii de gen n copilrie. Mamele pot s fie deprimate sau retrase. Trsturile temperamentale
nnscute au, uneori, drept rezultat biei sensibili, delicai, i fete energice, agresive. Abuzul fizic i

1
Denumirea farmaceutic a supozitoarelor uretrale este bujie (de la lumnare n lb. francez).
2
Ediia anterioar (din 1996) a acestei cri includea aici o serie de definiii a cror reluare, chiar dac ele nu mai figureaz n
ediia actual, pare util: Identitatea de gen este o stare psihologic ce reflect simirea de sine interioar de a fi brbat sau
femeie. Rolul de gen este paternul comportamental extern ce reflect sentimentul intern de identitate de gen al persoanei. Sexul
(biologic) se refer strict la caracteristicile anatomice i fiziologice care indic dac o persoan este mascul sau femel, de ex.,
penisul sau vaginul. Orientarea sexual este direcia rspunsului erotic al persoanei (brbat sau femeie), de ex., homosexual,
heterosexual, bisexual, care ine seama de alegerea obiectual i de fanteziile (viaa imaginar) ale persoanei respective.
3
Cifrele respective din ed. 1996 sunt: raport brbai:femei de la 30:1 pn la 6:1; solicit intervenii chirurgicale 1:30.000 brbai
i 1:100.000 femei.
159
sexual poate s fie predispozant.
E. Diagnostic diferenial
1. Fetiism transvestic. Poate s coexiste mbrcarea n hainele celuilalt sex, n scopul excitaiei
sexuale (dublu diagnostic).
2. Condiii intersexuale. Vezi Tabelul 149.
3. Schizofrenie. Rareori, se ntlnesc deliruri adevrate de a fi de cellalt sex.
F. Evoluie i prognostic
1. La copii. Evoluia este variabil. Simptomele pot s diminueze spontan sau sub tratament.
Prognosticul depinde de vrsta la debut i de intensitatea simptomelor. Tulburarea ncepe la biei
naintea vrstei de 4 ani, iar conflictele cu cei de aceeai vrst ncep s apar n jurul vrstei de 7 sau 8
ani. Fetele bieoase (tomboys) sunt, n general, mai bine tolerate. Vrsta de debut este, de asemenea,
mai mic la fete, dar majoritatea abandoneaz comportamentul masculin pn n adolescen. Mai puin
de 10% din cazurile de la copii merg mai departe, ctre transsexualism.
2. La aduli. Evoluia tinde s fie cronic.
Transsexualism dup pubertate exist suferin legat de propriul sex biologic i de dorina de a
elimina propriile caractere sexuale primare i secundare i de a le dobndi pe acelea ale celuilalt sex.
Majoritatea transsexualilor au avut tulburare a identitii de gen n copilrie; mbrcarea n hainele
celuilalt sex este frecvent; tulburrile mintale asociate sunt frecvente, n special tulburarea de
personalitate borderline sau tulburarea depresiv; sinuciderea constituie un risc dar, pe lng aceasta,
persoanele respective i pot mutila organele sexuale pentru ai fora pe chirurgi s le fac operaii de
reasignare [schimbare] a sexului.
G. Tratament
1. Copii. Se vor mbunti modelele de rol existente sau, n absena acestora, se va oferi un astfel de
model, din familie sau din alt parte (de ex., fratele sau sora mai mare). Cei care ngrijesc copilul vor fi
ajutai s ncurajeze comportamentul i atitudinile corespunztoare sexului. Se va trata orice tulburare
mintal asociat.
2. Adolesceni. Sunt dificil de tratat, din cauza coexistenei crizelor normale de identitate i a confuziei
normale asupra identitii de gen. Actingouturile (trecerile la act) sunt frecvente, iar adolescenii nu au
dect rareori o motivaie puternic de ai schimba rolurile lor transgen stereotipe.
3. Aduli
a. Psihoterapie se stabilete ca scop ajutarea pacienilor s se simt confortabil cu identitatea de gen
pe care o doresc; scopul terapiei nu este acela de a crea o persoan cu identitate sexual convenional.
Terapia exploreaz, de asemenea, intervenia chirurgical de schimbare a sexului i indicaiile i
contraindicaiile procedurilor de acest fel, proceduri pe care pacienii, n suferin i anxietate intense,
se decid adeseori n mod impulsiv s le accepte.
b. Interveniile chirurgicale de reasignare (schimbare) a sexului sunt definitive i ireversibile.
Pacienii trebuie s parcurg un trial de 3 pn la 12 luni de purtare a hainelor celuilalt sex i s
primeasc tratament hormonal. Un procent de 70 pn la 80% din bolnavi sunt satisfcui de rezultate.
Dissatisfacia coreleaz cu severitatea psihopatologiei preexistente. Se raporteaz c 2% se sinucid
[dup reasignarea sexului].
c. Tratamente hormonale muli pacieni sunt tratai cu hormoni n loc de intervenie chirurgical.

III. Parafilii
Acestea sunt tulburri care se caracterizeaz prin impulsuri, fantezii sau practici sexuale care sunt
neobinuite, deviante sau bizare. Sunt mai frecvente la brbai dect la femei. Cauza este necunoscut. O
predispoziie biologic (electroencefalogram anormal, niveluri hormonale anormale) poate s fie
rentrit de factori psihologici, cum ar fi abuzul n copilrie. Teoria psihanalitic susine c parafilia rezult
dintro fixaie ntruna din fazele psihosexuale ale dezvoltrii sau c este un efort de ndeprtare a
anxietii de castrare. Teoria nvrii susine c actul [parafilic] sa asociat cu excitaia sexual n copilrie
i a dus la nvare condiionat.
Activitatea parafilic este adeseori compulsiv. Pacienii se angajeaz repetat n comportamentul deviant
i sunt incapabili s i controleze impulsul respectiv. Atunci cnd este stresat, anxios, sau depresiv,
pacientul are o probabilitate mai mare de a se angaja n comportamentul deviant. Bolnavul poate s se
hotrasc n repetate rnduri s nceteze comportamentul dar, n general, nu poate s se abin pentru mult
timp, iar trecerea la act (acting outul) este urmat de intense sentimente de vinovie [la persoanele cu
parafilie compulsiv]. Tehnicile de tratament nu au dect rate moderate de succes i includ psihoterapia
orientat ctre contientizare, terapia comportamental i farmacoterapia singur sau n asociere. Tabelul
1410 listeaz parafiliile frecvente.
Pentru o discuie mai amnunit a subiectului acestui capitol, vezi: Normal Human Sexuality and Sexual
160
and Gender Identity Disorder, Ch 19, p 1577, n CTP/VII.

161
15. Tulburrile alimentare i obezitatea

I. Introducere general
Tulburri caracterizate prin perturbarea marcat a comportamentului alimentar. Cele dou tulburri
majore ale alimentaiei [ale mncatului eating] sunt anorexia nervoas i bulimia nervoas. n acest
capitol este inclus i obezitatea, dar aceasta nu constituie o categorie diagnostic DSMIVTR.

II. Anorexia nervoas


A. Definiie. Condiie sever i potenial letal, caracterizat prin imagine corporal perturbat i limitri
dietetice drastice, autoimpuse, care duc de regul la malnutriie sever. Mortalitea este de 518% din
paciente.
B. Diagnostic, semne i simptome. Exist dou tipuri: tipul restrictiv (fr accese hiperfagice compulsive
binge eating) i tipul cu accese hiperfagice compulsive i/sau purgaie (Tabelul 151).
C. Epidemiologie
1. Prevalena pe via la femei este de 0,53,7%.
2. Debut are loc de obicei ntre vrstele de 10 i 30 ani; se asociaz adesea cu un eveniment de via
stresant.
3. Raportul brbai:femei este de 1:10 pn la 1:20.
4. Apare cel mai frecvent la categoriile de persoane cu ocupaii care necesit o siluet zvelt (de ex.,
prezentare de mod, balet) i n rile dezvoltate.
D. Etiologie
1. Biologic. Rate de concordan mai mari la gemenii monozigoi (MZ) dect la dizigoi (DZ). Sa
constatat inciden familial crescut a depresiei, dependenei de alcool sau tulburrilor alimentare.
Exist unele dovezi de frecven crescut a anorexiei nervoase la surori i rat de concordan mai mare
la gemenii MZ dect la DZ. Din punct de vedere neurobiologic, reducere a 3metoxi4
hidroxifenilglicolului (MHPG) n urin i n LCR, sugernd reducerea turnoverului i activitii
noradrenalinei. Activitatea opioizilor endogeni este sczut, ca o consecin a inaniiei. ntrun studiu
prin tomografie cu emisie de pozitroni (PET), metabolismul n nucleul caudat a fost mai ridicat n starea
anorectic dect dup ctigul n greutate. Rezonana magnetic nuclear (RMN) poate s evidenieze
deficite volumice ale substanei cenuii n cursul bolii, care pot s persiste dup recuperare.
Predispoziia genetic poate s constituie un factor.
2. Psihologic. Pare s fie o reacie fa de exigenele de independen i de funcionare social sau
sexual din adolescen.
3. Social. Accentul pe care l pune societatea pe subirime [thinness, siluet, faptul de a nu fi gras],
pe exerciiile fizice. Pacienta poate s aib o relaie strns, dar perturbat, cu prinii.
E. Psihodinamic
1. Pacientele sunt incapabile s se separe psihologic de mamele lor.
2. Fric de sarcin.
3. Pulsiuni sexuale sau agresive reprimate.
F. Diagnostic diferenial
1. Condiii medicale i tulburri prin uz de substane. Pierderea n greutate poate fi explicat prin
boli medicale (de ex., cancer, tumoare cerebral, tulburri gastrointestinale, abuz de droguri).
2. Tulburare depresiv. Bolnavul are apetit sczut; pacienta cu anorexie nervoas afirm c are apetit
normal i c se simte flmnd (pierderea apetitului nu apare dect trziu pe parcursul bolii). n depresie
nu exist preocupare cu coninutul caloric al hranei, nu exist team intens de obezitate i nici
perturbare a imaginii corporale. Comorbiditatea cu depresia major sau distimia sa constatat la 50%
din pacientele cu anorexie nervoas.
3. Tulburare de somatizare. Pierderea n greutate nu este att de sever; nu exist frica patologic de a
deveni supraponderal; amenoreea este neobinuit.
4. Bulimia nervoas. Pierderea n greutate a pacientei este rareori mai mare de 15%. Bulimia nervoas
apare la 3050% din pacientele cu anorexie nervoas n decurs de doi ani dup debutul anorexiei.
G. Evoluie i prognostic. Din totalul pacientelor, 40% recupereaz, 30% se amelioreaz, restul de 30%
sunt cazuri cronice.
H. Tratament. Se poate desfura ambulator sau ntro unitate pediatric, medical sau psihiatric cu
paturi, n funcie de gradul de pierdere n greutate i de starea somatic. Unitatea psihiatric este indicat,
dac starea somatic permite, n cazurile cu depresie, cu risc crescut de sinucidere sau cu criz familial.
Tratamentul intraspitalicesc al nfometrii permite (1) asigurarea ctigului n greutate i (2)
monitorizarea i tratamentul efectelor cu potenial vital ale nfometrii (i tratamentul complicaiilor
162
metabolice ale bulimiei nervoase, dac aceasta este prezent). Se stabilete o greutate dorit i se
alctuiete o strategie de atingere a acesteia, incluznd mese supravegheate, suplimente alimentare i
alimentarea pe sond nazogastric pentru pacientele necooperante.
1. Farmacologic. Pacientele cu anorexie nervoas se opun adesea medicaiei i nici un medicament nu
are eficacitate dovedit. Antidepresivele se pot ncearca dac exist o tulburare depresiv major
coexistent. Pot s fie utili agenii serotoninergici (de ex., 40 mg de fluoxetin Prozac pe zi). Pe lng
acestea, creterea n greutate este un efect secundar al ciproheptadinei (Periactin).
2. Psihologic. Tratamentul psihosocial i terapia de grup au rol educaional, suportiv i inspiraional.
Psihoterapia psihodinamic individual este, n general, ineficient. Are valoare terapia cognitiv
comportamental care ncearc s schimbe atitudinile i habiturile cu privire la alimente, la alimentare i
la imaginea corporal. Terapia familial este util pentru problemele relaionale i poate s ajute la
reducerea simptomelor.

III. Bulimia nervoas


A. Definiie. Ingerarea episodic, necontrolat, compulsiv i rapid a unor mari cantiti de alimente
ntro perioad scurt de timp (binge alimentar), urmat de vrsturi autoinduse, laxative sau diuretice,
de perioade de ncetarea a alimentrii (fasting) sau de exerciii fizice intense, pentru a prentmpina
creterea n greutate (binge and purge, aprox. ndopare i golire).
B. Diagnostic, semne i simptome. Vezi Tabelul 152.
C. Epidemiologie
1. Prevalena pe ntreaga durat a viaii la femei este de 14%.
2. Vrsta la debut este de obicei de la 16 pn la 18 ani.
3. Raport brbai:femei 1:10.
D. Etiologie
1. Biologic. Studiile metabolice indic activitate i turnover reduse ale noradrenalinei i serotoninei.
Nivelurile plasmatice ale endorfinelor sunt crescute la unele paciente cu bulimie nervoas care practic
vrsturile, fapt care poate s rentreasc acest comportament. Multe bolnave sunt depresive; frecven
crescut a istoricului familial de depresie i obezitate.
2. Social. Reflect valoarea pe care societate o confer faptului de a fi zvelt. Pacientele tind s fie
perfecioniste i orientate ctre realizare. Discordia, rejecia i neglijarea familial sunt mai frecvente ca
n anorexia nervoas. Multe paciente sunt depresive; exist o frecven mai mare a istoricului familial
de depresie i obezitate.
3. Psihologic. Bolnavele au dificulti cu exigenele adolescenei, dar bolnavele cu bulimie nervoas
sunt mai extroverte, mnioase i impulsive dect cele cu anorexie nervoas. Pot s se team de prsirea
familiei (la terminarea colarizrii). Simptomele anxioase i depresive sunt frecvente; exist risc de
sinucidere. Poate s existe abuz de alcool i aproximativ o treime din bolnave fur alimente din
magazine (shoplifting).
E. Psihodinamic
1. Lupta pentru separarea de figura matern este jucat n planul ambivalenei fa de alimente.
2. Fanteziile sexuale i agresive sunt inacceptabile i sunt exgurgitate simbolic.

TABELUL 151
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU ANOREXIE NERVOAS
A. Refuzul de a pstra greutatea corporal la sau deasupra unui nivel minim normal pentru vrst i
nlime (de ex., pierdere n greutate care duce la meninerea unei greuti mai mici de 85% din cea
expectat; sau nerealizarea ctigului n greutate expectat n perioada de cretere, ducnd la o greutate a
corpului mai mic de 85% din cea expectat).
B. Fric intens de ctigul n greutate sau de a deveni gras(), dei este subponderal().
C. Perturbare a modului n care este perceput greutatea sau forma (silueta) corpului, influen exagerat a
greutii sau siluetei corpului asupra autoevalurii, sau negarea gravitii greutii curente sczute.
D. La femeile postmenarh, amenoree absena a cel puin trei cicluri menstruale consecutive. Se
consider c o femeie are amenoree i dac ciclurile ei nu au loc dect dup administrarea de hormoni, de
ex., un estrogen.
Specificai tipul:
Tip restrictiv: pe parcursul episodului curent de anorexie nervoas persoana nu sa angajat regulat n
comportament binge sau de evacuare forat (vrsturi autoinduse sau automedicaie cu laxative sau
diuretice, clisme).
Tip binge/evacuare forat: pe parcursul episodului curent de anorexie nervoas persoana sa angajat
regulat n comportament binge sau de evacuare forat (vrsturi autoinduse sau automedicaie cu
163
laxative sau diuretice, clisme).
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text
revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

TABELUL 152
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU BULIMIE NERVOAS
A. Episoade recurente de alimentare n binge. Un episod de binge se caracterizeaz prin ambele din
urmtoarele:
(1) consumarea, ntro perioad definit de timp (de ex., ntro perioad de 2 ore) a unei cantiti de
alimente care este clar mai mare dect ceea ce ar mnca majoritatea oamenilor ntro perioad de timp
asemntoare i n circumstane similare.
(2) senzaia de lips de control asupra mncatului n cursul episodului (de ex., simmntul c nu se poate
opri din mncat sau c nu poate controla ce sau ct mnnc).
B. Comportament compensator recurent inadecvat, pentru a prentmpina creterea n greutate, cum ar fi
vrsturile autoinduse; abuzul de laxative, diuretice sau alte medicamente, clisme; ncetarea alimentrii
(post); sau exerciiu fizic excesiv.
C. Alimentarea n binge i comportamentul compensator inadecvat se manifest, ambele, n medie de cel
puin 2 ori pe sptmn, timp de 3 luni.
D. Evaluarea de sine este excesiv influenat de forma (aspectul) i greutatea corpului.
E. Tulburarea nu apare doar n cursul episoadelor de anorexie nervoas.
Specificai tipul:
Tip evacuator (purging): n cursul episodului curent de bulimie nervoas persoana sa angajat cu
regularitate n autoinducerea de vrsturi sau n abuzul de laxative, diuretice sau clisme.
Tip neevacuator: In cursul episodului curent de bulimie nervoas persoana a folosit alte comportamente
compensatorii inadecvate, cum ar fi postul (nealimentarea) sau exerciiul fizic excesiv, dar nu sa angajat
regulat n autoinducerea de vrsturi sau n abuzul de laxative, diuretice sau clisme.
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text
revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

F. Diagnostic diferenial
1. Boal neurologic. Echivalene epileptice, tumori ale sistemului nervos central, sindrome Klver
Bucy, sindrom KleineLevin.
2. Tulburare de personalitate borderline. Pacienii pot, uneori, s mnnce n binge, dar mncatul de
acest fel se asociaz i cu alte semne ale tulburrii [de presonalitate].
3. Tulburare depresiv major. Rareori, bolnavii pot s aib atitudini ciudate sau practici
idiosincratice legate de alimente.
G. Evoluie i prognostic. Evoluia este, de regul, cronic, dar nu debilitant, dac nu se complic cu
dezechilibru hidroelectrolitic i alcaloz metabolic. Recuperarea sub tratament este de 60%; totui, rata
recderilor poate s se apropie de 50% ntro perioad de 5 ani.
H. Tratament
1. Spitalizarea. Dezechilibrul electrolitic, alcaloza metabolic i riscul de sinucidere pot s necesite
spitalizare. Trebuie acordat mare atenie complicaiilor somatice ale bulimiei, care pot s pun viaa n
pericol.
2. Farmacologic. Antidepresivele par mai benefice dect n anorexia nervoasa. Imipramina (Tofranil),
desipramina (Norpramin), trazodonul (Desyrel) i inhibitorii de monoaminooxidaz (IMAO) (de ex.,
fenelzina Nardil) au redus simptomele n cursul studiilor. Potrivit raportrilor, fluoxetina (Prozac)
este, de asemenea, benefic n privina descreterii mncatului n binge i a episoadelor ulterioare de
evacuare forat.
3. Psihologic. Lipsa de control asupra mncatului motiveaz, de regul, dorina de tratament; terapia
poate s includ psihoterapie individual, terapie cognitivcomportamental i psihoterapie de grup.
Terapia trebuie s se adreseze normalizrii habiturilor alimentare, a atitudinilor fa de alimente i
atingerii unei greuti corporale ideale.

IV. Obezitatea
A. Definiie. Obezitatea este o condiie caracterizat prin acumularea excesiv de grsime n corp.
B. Diagnostic. Prin convenie, se spune c obezitatea este prezent atunci cnd greutatea corpului
depete cu 20% greutatea standard din tabelele uzuale ale valorilor greutii n funcie de nlime.
O alt msur, mai precis, a obezitii este cantitatea de grsime din corp sau indexul masei corpului
164
(body mass index, BMI). n general, un BMI sntos se situeaz ntre 20 i 25.
C. Epidemiologie
1. Peste o jumtate din locuitorii Statelor Unite sunt obezi.
2. Obezitatea este de ase ori mai frecvent la femeile cu statut socioeconomic mai sczut dect la
femeile cu statut socioeconomic mai ridicat.
D. Etiologie
1. Biologic. Una din teorii este c, dup consumul de alimente, ar putea exista o perturbare a
semnalului metabolic ctre receptorii din hipotalamus, astfel c senzaia de foame persist iar persoana
continu s mnnce.
O alt teorie este c leptinul, un hormon produs de celulele lipidice, acioneaz ca un termostat al
grsimii. Atunci cnd nivelul sanguin al leptinului este sczut, se consum mai mult grsime; atunci
cnd nivelul este ridicat, se consum mai puin grsime. Sunt necesare cercetri n continuare.
Dovezile existente sugereaz c SNC, n special ariile hipotalamice laterale i ventromediale, ajusteaz
aportul de alimente ca rspuns la modificarea nevoilor de energie, astfel nct s menin depozitele de
grsime la un nivel de baz, determinat de o anumit valoare specific predeterminat. Aceast valoare
difer de la o persoan la alta i depinde de nlime i de conformaia corpului.
2. Genetic. n jur de 80% din pacienii care sunt obezi au istoric familial de obezitate. Gemenii identici
crescui separat sunt, ambii, obezi, observaie care sugereaz un rol al ereditii. Pn n prezent nu a
fost identificat un marker genetic specific al obezitii.
3. Psihologic. Nici o boal mintal specific nu se asociaz cu obezitatea. n general, stresul produce
hiperfagie. Persoanele obeze trebuie s fac fa prejudiciilor ndreptate mpotriva lor ntro societate
care supravalorizeaz tinereea i silueta zvelt1.
E. Psihodinamic. Nevoile intense de dependen induc mncatul exagerat, ca o compensare. Pentru
unele persoane care nu au fost ocrotite ca i copii, alimentul este egal cu afeciunea i gratific nevoile
generale. Unele persoane evit stimulii sexuali exteriori devenind obeze i mai puin atrgtoare sexual
pentru alii.
F. Diagnostic diferenial. Obezitatea se asociaz cu o serie de diferite tulburri clinice. Boala Cushing se
asociaz cu o distribuie caracteristic a ngrrii (troncular2). Mixedemul se asociaz cu cretere n
greutate, dar nu constant. Alte tulburri neuroendocrine cu obezitate includ sindromul adipozogenital
(sindromul Frhlich), care se caracterizeaz prin obezitate i anormaliti sexuale i ale scheletului.
Utilizarea prelungit a agonitilor serotoninergici n tratamentul depresiei se poate asocia cu cretere n
greutate. Unele antipsihotice (n special medicamentele atipice) sunt cunoscute pentru faptul c produc
obezitate.
G. Evoluie i prognostic. Obezitatea are efecte adverse asupra sntii i se asociaz cu o gam larg de
boli (Tabelul 153). Indiferent dac sunt sau nu fumtori, brbaii obezi au rate de mortalitate mai ridicate
dect brbaii cu greutate normal pentru cancerul de colon, rectal i de prostat. n comparaie cu femeile
cu greutate normal, femeile obeze au rate mai mari ale mortalitii prin cancer de vezic biliar, ci
biliare, sn (postmenopauz), uter (incluznd colul uterin i endometrul) i ovar.
Obezitatea se asociaz cu mortalitate general mai precoce.
Prognosticul reducerii greutii este nefavorabil, iar evoluia obezitii tinde ctre progresiunea
inexorabil. Dintre bolnavii care i scad semnificativ greutatea, 90% revin la greutatea iniial excesiv.
H. Tratament
1. Dieta. n general, cea mai bun metod de scdere a greutii este o diet echilibrat, cu 1.100 pn la
1.200 de calorii. O astfel de diet poate fi urmat pe perioade de timp ndelungate, dar ea trebuie
suplimentat cu vitamine, n special cu fier, acid folic, zinc i vitamina B6. Postul total se folosete
pentru scderea n greutate ntrun timp scurt, dar morbiditatea asociat include hipotensiune
ortostatic, natriurez i perturbarea balanei azotului.
2. Exerciiul fizic. La persoanele anterior sedentare, creterea activitii fizice poate s produc
descreterea aportului alimentar. Asocierea dintre cheltuirea crescut a caloriilor i aportul sczut de
alimente face ca activitatea fizic s constituie o component foarte eficient a oricrui program de
reducere a greutii. Exerciiile fizice ajut i la meninerea scderii n greutate.
3. Farmacoterapia. n tratamentul obezitii se folosesc diferite medicamente, unele fiind mai eficiente
dect celelalte. Tabelul 154 listeaz medicamentele disponibile curent. Se poate folosi o perioad
iniial de trial, de 4 sptmni, cu un anumit medicament specific; dac pacientul rspunde printro

1
n limba englez, termenii uzuali legai de modificrile greutii sunt ctig i pierdere; termenii neutri cretere i
scdere nu se folosesc.
2
Portocal pe scobitori; n engleza american: adipozitate de bizon.
165
scdere a greutii, medicamentul se poate continua, pentru a se vedea dac apare toleran. Dac
medicamentul rmne eficient, se continu prescrierea lui pn la atingerea greutii dorite. Unele
medicamente (de ex., sibutramina Meridia, orlistatul Xenical) se folosesc i pentru meninerea unei
greuti sntoase.
4. Interveniile chirurgicale. Bypassul gastric este o procedur de reducere a dimensiunilor
stomacului prin secionarea sau sutura uneia din curburi. n gastroplastie se reduce mrimea stomei
gastrice, astfel nct pasajul alimentelor s se ncetineasc. Rezultatele sunt bune, cu toate c pot s
apar vrsturi, dezechilibre hidroelectrolitice i obstruri.
5. Psihoterapia. Modificarea comportamental este metoda psihoterapeutic cu cele mai bune rezultate.
Pacienii sunt nvai s recunoasc elementele (cues) care i fac s mnnce i si dezvolte alte
paternuri de comportament alimentar.
Terapia de grup ajut la meninerea motivaiei, promoveaz identificarea n rndul membrilor care au
sczut n greutate i educ n legtur cu nutriia. n general, psihoterapia orientat ctre contientizare
nu sa dovedit util.

TABELUL 153
TULBURRI ALE SNTII CAUZATE SAU AGRAVATE DE OBEZITATE
Cord
Cardiopatie ischemic prematur
Hipertrofia ventriculului stng
Angor pectoris
Moartea subit (aritmie ventricular)
Insuficien cardiac congestiv
Sistem vascular
Hipertensiune arterial
Tulburare cerebrovascular (infarct sau hemoragie cerebral)
Staz venoas (cu edem al membrelor inferioare, varicoziti venoase)
Sistem respirator
Apnee hipnic obstructiv
Sindrom Pickwick (hipoventilaie alveolar)
Policitemie secundar
Hipertrofia ventriculului drept (conducnd uneori la insuficien)
Sistem hepatobiliar
Litiaz biliar i colecistit
Steatoz hepatic
Funcii hormonale i metabolice
Diabet zaharat (insulinoindependent)
Gut (hiperuricemie)
Hiperlipidemii (hipertrigliceridemie i hipercolesterolemie)
Rinichi
Proteinurie i, n obezitatea foarte grav, nefroz
Tromboz a venei renale
Articulaii, muchi i esut conjunctiv
Osteoartrit a genunchilor
Pinteni osoi calcaneeni
Osteoartroz a coloanei vertebrale (la femei)
Agravarea viciilor posturale preexistente
Neoplazii
La femei: risc crescut de cancer al endomentrului, snului, cervixului, ovarului, vezicii biliare i cilor
biliare
La brbai: risc crescut de cancer al colonului, rectului i prostatei.
Din Van Itallie TB. Obesity: adverse effects on health and longevity. Am J Clin Nutr 1979; 32:2723, cu
permisiune.

TABELUL 154
MEDICAMENTE PENTRU TRATAMENTUL OBEZITII
Dozajul uzual
Denumirea generic Denumirea comercial (mg/zi)

166
Orlistata Xenical 260
Sibutraminb Meridia 1020
Fentermin AdipexP, Fastin, Ionamin