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NEUROMUSCULARES
1)FISIOPATOLOGA
2)DIAGNSTICO
3)TRATAMIENTO
1) INTRODUCCIN
Los msculos respiratorios son elementos elasticos que con su contraccin establecen
un flujo de aire necesario pata que el intercambio gaseoso sea efectuado.
COMORBILIDADES ENM
TRS
En sueo REM hay atona muscular generalizada excepto de los msculos oculares y diafragma,
por tanto, el diafragma es el msculo del que depender la respiracin.
Cuando el diafragma est afectado la respiracin es irregular con disminucin de la ventilacin
minuto.
Durante el sueo existe una reduccin en la actividad muscular de la VAS con aumento de la
resistencia con cambios en la fuerza del diafragma (aumento del trabajo respiratorio). La
colapsabilidad de la VAS puede estar incrementada por la debilidad de los msculos de la VAS lo
que favorece la aparicin de SAHS.
Cardiopata
Muchas de las ENM pueden tener repercusin cardiolgica en ocasiones con gran relevancia
clnica. La miocardiopata dilatada o hipertrfica, as como trastornos del ritmo y de la conduccin
son las principales manifestaciones, que varan en funcin de la enfermedad de base.
Evaluacin clnica
Exploracin fsica
Exploracin funcional respiratoria
Exploracin complementaria
EVALUACIN CLNICA
Hipoventilacin Broncoaspiracin
Disfagia
SHAS
+ COMORBILIDADES
EXPLORACIN FSICA
Es difcil valorar si un enfermo neuromuscular puede tener adems enfermedad obstructiva asociada,
pues los flujos espiratorios estn disminuidos ms por la falta de esfuerzo muscular que por la
obstruccin bronquial. Un tcnica que puede solventar este problema es la osciometra forzada, pues
al no requerir esfuerzo muscular puede valorar la existencia de una obstruccin verdadera.
En los pacientes con ENM generalizada se produce una disminucin similar en las
presiones inspiratorias y espiratorias, sin embargo en algunos pacientes con
disminucin desproporcionada de la fuerza diafragmtica podemos encontrar una
alteracin mayor en la PIM que en la PEM.
La PEM puede estar exageradamente disminuida por enfermedad pulmonar que
curse con disminucin de la CPT y no por la fuerza muscular.
En enfermedad pulmonar obstructiva que cursa con aumento del VR disminuye la
capacidad de contraccin de los msculos inspiratorios con disminucin de la PIM.
Por este motivo es conveniente realizar una medicin de volumenes mediante
pletismografa.
EXPLORACIN COMPLEMENTARIA
TCNICAS DE IMAGEN
a) Rx trax
Diafragmas elevados
b) Ecografa diafragmtica
Permire medir el espesor del diafragma en la
zona de insercin en la caja torcica y evaluar
sus movimientos. El espesor es proporcional a la
fuerza. En la parlisis diafragmtica es inferior a
2 mm y no aumenta en inspiracin.
c) Videofluoroscopia
d) Faringolaringoscopia
e) Manometra esofgica
f) ECG, Holter, ecocardiograma
ESTUDIOS NEUROFISIOLGICOS
b) EMG diafragmtico
c) Presin transdiafragmtica
Fisioterapia respiratoria
Tratamiento no invasivo
Tratamiento invasivo
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
a) FR preventiva
Indicacin. Se recomienda iniciar esta tcnica con valores de CVF <70% o 1500
ml.
Objetivo. Tiene por objetivo mantener la complianza torcica pulmonar as como
evitar la aparicin de microatelectasias.
Tcnica. Para ello se aplicarn maniobras de expansin torcica o hiperinsuflacin
que puede ser manual o mecnica
- La hiperinsuflacin manual consiste en la insuflacin de aire mediante un
resucitador manual instruyendo al paciente en la coordinacin de la insuflacin
con el cierre de glotis para impedir la salida de aire. Habitualmente se
recomienda realiza 2 o 3 hiperinsuflaciones al menos 2 o 3 veces al da.
- La hiperinsuflacin mecnica puede realizarse mediante presin positiva
inspiratoria intermitente a travs de una pipeta bucal o mscara nasal/facial,
siempre que no exista afeccin bulbar importante, o mediante cnula de
traqueostoma. Los parmetros que podemos ajustar son la presin al final de la
inspiracin, el flujo inspiratorio y la resistencia espiratoria.
b) FR activa
Indicacin: tos ineficaz pr clnica y exploracin funcional (PF < 270 L/min)
Objetivo. Mantener un drenaje adecuado de las secreciones respiratorias
Tcnica: la tcnica de tos asistida puede ser manual o mecnica
- La tos asistida manual se inicia con una inspiracin mxima seguida de retencin
del aire cerrando la glotis. Al iniciarse la espiracin, con la aplicacin de las manos
se realizan compresiones sobre el torax, el abdmen o ambos. Es imprescindible
que el paciente mantenga una funcin bulbar normal.
- La tos asistida mecnica est indicada cuando no se alcanza una tos efectiva con
las tcnicas manuales y se realiza con un dispositivo mecnico de insuflacin-
exuflacin. El dispositivo genera una presin positiva (Insuflacin) que va seguida
de una presin negativa (exuflacin) provocando un flujo de aire que permite
arrastrar las secreciones. Puede aplicarse a travs de una mscara nasobucal o
cnula traqueal. Se recomiendan presiones > 30 cm H2O tanto de insuflacin como
de exuflacin para que la tcnica sea efectiva. Se recomiendan sesiones diarias,
aplicando 5-6 ciclos en cada sesin.
En cualquier caso, cuando la afectacin bulbar es muy severa, la utilidad de este
tratamiento es muy limitada.
TRATAMIENTO NO INVASIVO
TRATAMIENTO INVASIVO
Indicaciones. Por fracaso de la VNI, por inefectividad de las ayudas para la tos o bien
durante un proceso agudo de dao pulmonar (generalmente una infeccin) como
consecuencia del grave debilitamiento progresivo de los msculos respiratorios del
paciente.