Sunteți pe pagina 1din 41

Bioingineria reabilitrii sistemului locomotor

Tehnici de reabilitare a posturii i mersului


CUPRINS
Tehnici de reabilitare a posturii
1.Reeducarea postural global
2.Metode de reeducare a posturii
A. Metoda Mzires
B. Metoda Schrot
C.Metoda von Niederhoffer
Tehnici de reeducare a mersului
Mersul functional
Dispozitive ajutatoare
Etape :
I.Verticalizarea
II. Mersul
III. Antrenarea mersului intre bare
IV. Scrile
V.Ridicarea i coborarea la sol cu crje
VI. Iesirea din masina pe carje
VII. Activitai functionale in crje
TEHNICI DE REABILITARE A POSTURII

Reeducare posturala globala

Reeducarea posturala globala este o metoda inovatoare de corectare a posturii, bazata pe


cunoasterea progresiva a biomecanicii umane si a coordonarii motorii.
Reeducarea posturala globala este o metoda benefica, prograsiva si activa, care poate fi aplicata
pacientilor de orice varsta, respectand capabilitatea fiecarui individ in parte.
Reeducarea posturala globala nu este recomandata numai persoanelor care prezinta deviatii
posturale, ci si celor cu orice afectiune musculoscheletica.
In timp ce majoritatea modalitatilor de kinetoterapie clasica se concentreaza numai pe o anumita
parte a corpului, cu reeducarea posturala globala tratam corpul ca un intreg, intr-o modalitate
globala, si in acelasi timp, acordam un rol activ pacientului, care este, de asemenea, protagonist in
propria recuperare. Articulatiile si discurile intervertebrale nu numai ca poarta intreaga greutate a
corpului, dar si lucreaza ca pivot, astfel incat fiecare muschi poate sa isi aplice propria actiune pentru
scopul diferitelor miscari sau pentru a ne mentine pe noi drepti (impotriva gravitatiei). Intarirea
musculara excesiva sau inadecvata contribuie la dezechilibrul muscular, la alinierea incorecta si
compresia articulara, care alcatuiesc originea durerilor si sindroamelor de degenerare articulara.
In timpul tratamentului unei articulatii dureroase, cu metoda de reeducare posturala globala, este
important sa eliberam presiunea axiala prin utilizarea tehnicilor de decompresie, si pentru a oferi
flexibilitate musculaturii inconjuratoare care a tinut articulatia intr-o pozitie incorecta sau cu
tensiune excesiva. Pe scurt, scopul metodei de reeducare posturala globala este de a restabili spatiul
normal interarticular prin utilizarea unor tehnici usoare si progresive de decompresie.

Prevenirea:
Educarea posturala a copiilor, adolescentilor si adultilor;
Antrenamentul pre si post-natal;
Igiena posturala (ergonomica);
Recuperarea dupa antrenament si activitati sportive;
Gimnastica de intretinere.

Corectari
Alinierea vertebrala incorecta, dezechilibre vertebrale: scolioza, hiperlordoza, hipercifoza,
rectificarea sau inversia curburilor;
Umeri inclinati, picior plat;
Sindroame de durere vertebrala: dureri de gat, torticolis, nevralgii cervicobrahiale, dureri de spate
in zona superioara, mediana sau lombara, sciatica, disfunctii sacroiliace, protuzia sau hernierea
discurilor, spondilolistezis;
Umar blocat, epicondilita.
Metode de reeducare a posturii

A.Metoda Mzires

Armonizare global

Metoda Mzires consider ntotdeauna un segment n funcie de tot ansamblul corporal.

Cu ajutorul posturilor, ntinderilor, i manevrelor, se reduc contracturile aflate la originea


dezechilibrelor.

Lanuri musculare

Franoise Mzires a fost prima care a vorbit de lanuri musculare


Lanurile musculare sunt definite ca i un ansamblu de muchi poliarticulari, cuaceiai
direciedeaciune, carese succed ntreptrunzndu-se fr discontinuitate , ca i igleleuneicase .
Fiecare lan muscular se comport ca i un singur i unic muchi, de unde importana lucrului pe
ansamblul corpului n mod simultan.
Metoda Mzires ia n considerare 4 lanuri musculare:

Lanul posterior
Lanul muchilor inspiratori
Lanul rotatorilor interni - RI
Lanul adductorilor Add

TIPOLOGII
Pulsiunile comportamentale

Aceast noiune este introdus de kinetoterapeuta Godelieve Denys-Struyf (Belgia)


Exist 3 tipuri de pulsiuni,cele mai frecvente, dar se ntlnesc i combinaii dintre ele.
Caracteristicile lor specifice sunt susceptibile de a favoriza terenul predispozant durerilor de
coloan.
Studiul de profil se face n raport cu linia vertical care urc dinapoia gleznei (cou du pied),
singurul punct fix n staiune vertical este contactul piciorului cu solul
B.. Metoda Schrot

Metoda Schroth este o gimnastic ortopedic care acord prioritate respiraiei,


pentru asigurarea alinierii i detorsionrii coloanei i a modelajului toracic corector.

Ansamblul hidropneumatic viscero-pulmonar este solicitat prin tehnici foarte rafinate.


Esenialul n exerciiile propuse este realizarea unei inspiraii maximale - n trei sau patru
timpi de exemplu - pe parcursul creia subiectul trebuie s localizeze expansiunea toracic
inspirnd cranial i nspre concavitate, efectund totodat corecia segmentelor
corporale. Expiraia se produce golind gibozitatea i urmnd imediat dup expansiunea
hemitoracelui concav. Inspirul realizeaz expansiunea hemitoracelui concav n lateral,
posterior i cranial, iar a hemitoracelui convex nuntru, anterior i cranial. Expiraia se
efectueaz cu gura deschis, prelung, dar exploziv, cu timpi forte (de trei ori haa, de
exemplu). Se pot aduga sunetele ho- houhon, dup cum dorim s localizm efectul, i
anume sus, n partea medie, sau jos.

Pentru a nelege efectele corectoare ale respiraiei de tip Schroth, trebuie s se admit
hipercorecia rahidian n expiraie i expansiunea hemitoracelui concav odat cu expiraia
hemitoracelui convex.

n gimnastica clasic, se redreseaz n inspiraie i se relaxeaz n expiraie. Schroth a


simit c o hipercorecie este posibil cnd balonul toracic se dezumfl. Este imaginea mingii
de fotbal care nu poate fi alungit pentru a lua forma unei mingi de rugby dect dac este
dezumflat parial. Se dezumfl balonul toracic pentru a destinde puin suprafaa
contentoare, pentru a elibera coninutul i pentru a reui astfel o corecie a acesteia.
Subiecii bine antrenai reuesc s realizeze expansiunea hemitoracelui concav pe timpul
expiraiei convexe. Acest mecanism poate fi neles plecnd de la mecanismul
asincronismului ventilator. Libertatea de expansiune a hemitoracelui concav fiind mai mic
dect a celui convex, expansiunea alveolar convex este mult mai intens solicitat
dect cea concav i este deci mult mai rapid. Meninerea voluntar n stare de expansiune
a hemitoracelui concav, meninere datorat contraciei musculare, poate - pe parcursul
expiraiei - s mpiedice expiraia plmnului concav, care urmeaz dup inspiraie.

n afara acestor tehnici respiratorii originale, Schroth utilizeaz:

- tehnici pasive i active de corecie a segmentelor corpului, autontinderi ale coloanei,


aliniere prin folosirea calelor, etc

- tehnici de asuplizare toracic i rahidian

- tehnici de tonifiere muscular


Tratamentul conine astfel tehnici de corecie segmentare (specifice unui segment) i tehnici
de corecie complete; primele caut corecia electiv (cu precdere) a unei curburi, -
celelalte, corecia ansamblului coloanei vertebrale. Schroth imagineaz corecia segmentelor
pelvian, toracic i scapular (sau cervico- scapular) ca i trei triunghiuri care se deplaseaz
fiecare spre vrful su .Corecia const n corecia poziiei bazinului n toate planurile
sagital, frontal, orizontal i n translaie far de axa median a bazei de susinere pedestre,
dup care se face translatarea trunchiului ctre concavitate.

n spiritul autorului, este vorba de o corecie a formelor asociate tipului de respiraie


descris. Translaia concav a toracelui deplaseaz G ctre concavitate, ceea ce
permite nclinarea frontal a coloanei ctre convexitate fr ca linia de gravitaie s cad de
partea convex n raport cu axa medio-sacral, suspensia frontal rmne deci convex.
Schroth utilizeaz sistematic tehnicile de autontindere sau ntindere axial. Ele sunt
realizate n stnd, aezat, aezat unifesier, etc.

n funcie de poziiile iniiale, Schroth corecteaz deviaiile prin cale: la umr (nainte sau
napoi), sub gibozitatea toracic, etc.

Schroth organizeaz activitatea terapeutic a scolioticului astfel nct aceasta s


acopere cel puin 6 ore zilnic. Travaliul este deci foarte intens, ceea ce face dificil prelungirea
timp ndelungat a acestuia.

Schroth nu vizeaz reaxarea apofizar i deci repunerea n simetrie total a sprijinului


posterior. Recoaptarea convex este parial realizat prin expiraia convex, dar ea este
slab, ceea ar putea face ca ea s fie valabil doar pentru vertebrele vrf i s accentueze
rotaia concav mergnd de sus n jos. De asemenea asuplizarea muscular concav nu este
realizat

Educarea static global este realizat doar n sprijin unifesier, nu i n ortostatism.


Problemele de deviaie lombar prin neta asimetrie a suspensiei psoasului nu sunt
abordate.

Se realizeaz tonifierea abdominal din suspensie dorsal la spalier.

Exerciii de corecie postural pasive - posturri

Se fac corecii n cele trei planuri ale spaiului, prin cale sub old, umr, genunchi, gibozitate
(fig.72). Plasarea lor depinde de poziia iniial: stnd, aezat, culcat ventral, dorsal, lateral,
sprijin pe genunchi. Schroth propune culcat lateral, de partea concav dorsal, perni sub
gibusul convex lombar (fig.72c). (Sohier utilizeaz culcat lateral pe partea convex dorsal)

Exerciii de corecie postural activ

Dup corecia bazinului se fac extensiile axiale asociate cu inspiraia i expiraia scurt a
hipercoreciei. Corecia corporal mpinge bazinul concav n jos i toracele spre concavitatea
dorsal prin translaie. Vom regsi aceste componente n exerciiile globale.
Exerciii de extensie axial

- decubit dorsal: lipirea regiunii lombare de sol, alunecarea capului pe sol n ntinderea
axial cervical

- poziia de alunecare din Klapp

- stnd sau aezat: autontinderi axiale nclinnd progresiv trunchiul nainte, pentru a
localiza blocarea vertebral etaj cu etaj, de jos n sus, pn la cervical. Blocarea (nlctarea)
se face:

de jos n sus plecnd de la elementul fix, bazinul, ctre elementul mobil superior.

de sus n jos, de la elementul fix ctre cel mobil inferior. Se fixeaz occipitalul fie:-
pe sol, cu minile, fie la spalier, prin colier.

Exerciii de reeducare respiratorie

Tehnica:

Metode de reeduare postural

educarea respiratorie diafragmatic: inspiraie diafragmatic i expiraie cu ajutorul


transversului.

educarea respiraiei hemitoracale de tip Schroth, localizat pe inspiraie i expiraie.

Elemente:

Inspiraie n patru timpi i expiraie sacadat.

Tapotarea pieptului pe timpul expiraiei.

Mna pacientului plasat sub depresiunea concav controleaz expansiunea.

Exerciiu de asuplizare

1. n poziia de alunecare a lui Klapp, kt aeaz minile pe gibus i apas toracele n jos i
nainte pe timpul expiraiei

2. sprijin pe genunchi (trunchiul suspendat-relaxat) ntre cele dou centuri: se


realizeaz o micare ondulatorie a coloanei; subiectul cifozeaz mai nti lombele, apoi
realizeaz extensia segmentului dorsal i cervical. Micarea rahisului este asemntoare cu
cea a spatelui de pisic a lui Kalpp, dar ntinderea muscular este mai mic.
3. Stnd pe prima ipc a spalierului, corpul nclinat napoi, picioarele lipite, priz la nlimea
umerilor: se flecteaz ritmat genunchiul concav. Se realizeaz astfel ntinderea lombar.

4. Culcat pe spate relaxare -: se imit micarea enilei prin ondularea coloanei


vertebrale.

Exerciii de tonifiere

1. A- Stnd pe genunchi cu spatele la mas, MS n candelabru, minile sprijinite pe


marginea mesei, capul fixat pe marginea inferioar a mesei: se face extensie
mpingndu-se n mas cu capul i cu dosul minilor.

T- contracie izometric a musculaturii extensoare dorsale i cervicale i a muchilor fixatori


ai omoplatilor.

E- masa de kinetoterapie cu nlime reglabil n funcie de talia subiectului

2.

A: Aezat ncruciat, cal sub ischionul convex, MS concav sus i cu o greutate n mn, MS
convex jos cu mna spijinit (fig.72d)

T1-timp inspirator: expansiune concav, corecie i translaie concav a toracelui.

T2-timp expirator: bascularea umrului i a omoplatului, deplasarea MS concav


ctre convexitate,

T: tonifierea excentric a musculaturii toracice concave. E: greutatea din mna concav


determin contracia excentric a musculaturii toracice concave, marele dinat va lua punct
fix pe linia median subaxilar. Astfel el va avea un dublu efect corector: - traciunea sa
concav asupra coloanei prin intermediul romboidului i traciunea spre napoi a
gibozitii toracice concave anterioare.

Exerciii de corecie global

1. Exerciiu de corecie global, (dar mai ales a zonei dorsale) - scolioz n S, dorsal dreapta,
lombar stnga.

A - aezat unifesier pe scaun pe partea convex lombar MI opus ntins lateral i napoi (fig
72), mna de partea sprijinului pe un baston fixat vertical la scaun, MS opus lateral, cotul
ndoit, mna la piept:

T1: retroversia bazinului, corecia toracelui prin degajarea lui nainte i n sus,
degajarea colanei cervicale prin brbie dubl, orizontalizarea umerilor.
T2- coreciile frontale: trecerea greutii pe fesa de sprijin, meninerea napoi a MI
opus, rotaia parial a capului de partea convex dorsal.

T: - Pe inspiraie: autontinderea de jos n sus pn la occiput, cu degajarea electiv


a hemitoracelui concav prin inspiraia care tinde s se localizeze aici- inspiraia concav,
superior i posterior.

- Pe timpul expirator: meninerea autontinderii i coreciei concave printr-o activitate


static a planului posterior.

Corecia maximal a convexitii dorsale prin expiraia i deplasarea gibozitii


ctre concavitate; se expir spre median, superior i posterior.

E: Poziia iniial corecteaz concavitatea n plan frontal. Retroversia bazinului


redreseaz rahisul lombar, ceea ce nu este totdeauna pozitiv pentru c contracia
extensorilor poate s devin aici cteodat foarte dificil, dac nu inexistent. Dac extensia
MI extins rsucete bazinul ctre concavitate, ceea ce accentueaz inhibiia muscular prin
decoaptarea apofizar convex i intensificarea decoaptrii concave- paradoxul lui Sohier.

Plasarea lui G pe fesa concav dorsal, accentueaz activitatea muscular convex.

Sohier aduce exerciiilor lui Schroth urmtoarele modificri pentru a aduga efectelor
respiraiei, efecte biomecanice mai intense:

Pentru a limita rotaia pelvian i pentru a accentua corecia frontal, se realizeaz sprijinul
unifesier pe marginea unui taburet.

Pentru ca autontinderea s plece de la coloana inferioar i pentru ca ea s fie rigidifiant,


se va menine un anumit grad de lordoz lombar

De ndat ce autontinderea i respiraia de ntindere este realizat, vom cere subiectului


s fac rotaia concav a coloanei de sus n jos; ea intensific sprijinul apofizar convex pe
parcursul timpului expirator. Dac simetria de sprijin posterior nu este rezolvat, se va
educa sprijinul unipodal convex de extensie-rotaie.

Realizarea unei rezistene cu mna la nivelul occipital pentru a solicita extensia-rotaia,


intensific rigidificarea musculaturii i tonifierea electiv a transverilor spinoi conveci.

Eficacitatea exerciiului este maximal pentru segmentul dorsal datorit forelor corectoare
declanate - chiar dac radiologic, translaia concav corecteaz puternic curbura lombar.

2. PI: Culcat dorsal, genunchii i oldurile ndoite, tlpile pe sol, cale de derotaie sub
umrul convex, sub gibusul dorsal, sub umrul concav. Mna concav dorsal la umr.

T1- timp inspirator: meninerea autontinderii


T2- expiraie de expansiune toracic concav i de golire a toracelui convex (se expir
median i superior) - translaie i anterior i superior. Derotaie.

Decubitul dorsal limiteaz coaptarea apofizar n zonele de sprijin sau de accentuare a


sprijinului prin cale. Flexia coapselor are un uor efect asuplizant al zonei lombare prin
aciunea delordozant.ntinderea realizeaz redresarea curburii dar nu amelioreaz calitatea
sprijinului posterior dect n plan frontal. Subpresiunea constrngerilor gravitaionale
verticale reduce angulaia curburilor.

Aceast poziie iniial rectific deci curburile scoliotice, dar ea nu are efect corector, nu
asigur prghiilor vertebrale condiiile biomecanice speciale ca i contracia muscular
pentru a putea realiza forele corectoare de degajare concav, de deridigizare i de
derotare.

Eficacitatea exerciiului este maxim pentru segmentul dorsal, chiar dac rahisul
lombar este corijat parial prin DD.

3. PI: aezat pe un taburet jos, genunchii deprtai, mna dorsal convex pe umrul convex,
mna concav n sprijin pe bastonul vertical, cal sub fesa convex lombar.

T1: deplasarea greutii corpului pe fesa concav dorsal

T2: timp inspirator - autontinderi coloanei, translaia concav dorsal, inspiraie


de expansiune a hemitoracelui concav, lateral, superior i posterior.

T3: timp expirator meninerea poziiei corective, expiraie cu conservarea


expansiunii concave, expirarea gibozitii convexe.

Se realizeaz ntotdeauna rotaia voluntar concav a rahisului, de sus n jos i contracii


de extensie-rotaie concav.

Retroversia bazinului, consecutiv poziiei aezat pe un taburet jos corecteaz angulaia


frontal a curburii lombare dar ea inhib prompt activitatea muscular de extensie. Se va
relordoza eventual zona lombar dac autontinderea nu pleac de jos n sus.

Deplasarea liniei gravitaionale ctre fesa concav dorsal i translaia concav a


trunchiului intensific rspunsul muscular convex.
C.Metoda von Niederhoffer

Principiile metodei sale

Von Niederhoffer urmrea s echilibreze musculatura spatelui pe parcursul instalrii


deviaiei scoliotice, printr-o contracie izometric maximal, repetat de cteva ori.
Tonifierea se adreseaz musculaturii concave, n special n vrful curburii, pentru c la acest
nivel asimetria este cea mai mare. Datorit dificultii de a ajunge la o solicitare corect a
acestor grupe musculare n ortostatism, sub aciunea gravitaiei, poziiile iniiale utilizate
sunt: decubit ventral, decubit lateral i aezat pe scaun lateral fa de scara fix (cu partea
concav spre scara fix).

Grupele musculare pe care dorim s le tonifiem vor fi aezate n poziie alungit.

Corecia vertebral se poate obine prin poziionarea MS i a capului.

De exemplu ntr-un exerciiu de traciune:

Poziia iniial, DV, este stabil, realizndu-se o relaxare maximal i posibilitatea unei
localizri optimale a micrilor.

MS convex este n rotaie intermediar, pe lng corp, ct mai relaxat pe pat.

MS concav este n abducie de aprox. 70 pentru ca omoplatul s nu basculeze i astfel s


trag asupra fasciculelor pe care dorim s le solicitm, cotul este flectat la 90 .

Kinetoterapeutul aflat de partea concav, face priz pe articulaia gleno-humeral ntre


police i index. Kinetoterapeutul ridic MS fr a-l abduce, n scopul fixrii omoplatului pe
grilul costal.

Kinetoterapeutul mobilizeaz umrul de cteva ori pentru a se asigura c este complet


relaxat, apoi fixeaz fie bazinul, fie punctul de interferen a celor dou curburi, dup cum
este cazul, cu mna sa heteronim.

Apoi efectueaz o traciune, abducie a capului humeral, fr a duce MS n


abducie.

Pacientul rspunde printr-o contracie de stabilizare a tuturor abductorilor capului


humeral, i astfel i ai omoplatului, a cror inserii pe spinoase localizeaz reacia central
(pe coloana vertebral) a pacientului. Aceast solicitare tinde n primul moment s
creasc rotaia vertebral, spinoasele fiind rotate ctre concavitate. Extremitile
aceleiai curburi rmn indiferente n urma stimulrii.

Primul rezultat este astfel o uoar extensie axial. Pacientul fiind n DV, este culcat pe
gibozitatea anterioar; efectul greutii se rezum la o extensie i o derotaie. Contracia
trebuie s fie pur izometric, dificultatea constnd pentru ambii parteneri n a echilibra
perfect efortul ntre ei (traciune opziie) .

Punerea n tensiune este progresiv iar contracia izomeric se mparte n trei faze cu durate
egale, n general 3-4 secunde fiecare. Pacientul ajunge treptat la valoarea maxim a forei
sale de contracie, apoi, fr a generaliza contracia, o va menine constant (faza de platou),
dup care aceasta ncepe s scad treptat. Dup faza activ urmeaz o faz de relaxare,
pentru a nu extinde stimularea pe parcursul repetrii, la segmentele extreme ale curburii.

Musculatura toraco-vertebral se poate mpri n trei mari grupe:

1. Musculatura transversal superficial care fixeaz centurile de trunchi sau de


apofizele spinoase (trapezul n ntregime, romboidul, marele dorsal, ptratul lombelor,
transversul abdominal, psoasul.)

2. Musculatura longitudinal: straturile superficiale ale paravertebralilor.

3. Musculatura transversal profund: transverii spinoi, rotatorii scurti ai coloanei, etc.

Contractia muscular realizat prin exercitiul descris, pune n evident dou actiuni
succesive: Contractia unuia sau a dou fascicole ale musculaturii transversale superficiale are
ca urmare rotarea uneia sau a dou apofize spinoase ctre centrul curburii. Se realizeaz
apoi rapid o fixare a apofizei spinoase.

Contractia mentinndu-se, se observ o derotare a dou sau mai multe etaje subiacente,
nc de la nceputul fazei de platou. Oveflow-ul lui Kabat se regsete astfel la metoda von
Niederhoffer. Singurele fascicole capabile s produc aceast mic micare sunt scurtii
lamelari de partea solicitrii. Relaxarea trebuie s rmn maximal de partea convex, sau
de partea nedureroas n spondilartroze. Trebuie mentionat c aceti rotatori scurti i au
insertia pe apofiza transvers i se mpart n patru fascicole, dou pentru scurtul i dou
pentru lungul rotator, transversal sau oblic ctre napoi i n sus, pentru a se distribui la baza
i pe corpul spinoaselor celor patru vertebre supraiacente. Ei rotesc fiziologic n actiune
combinat spinoasele de partea lor. Fixarea uneia sau a dou spinoase determin inversarea
actiunii lor pentru a aduce n final, n timpul fazei de platou una sau dou apofize transverse
subiacente posterior. Aceast actiune este valabil n special pentru partea cranial a
curburii.

TEHNICI DE REABILITARE A MERSULUI

Recuperarea mersului este importanta pentru ca pacientii ce parasesc spitalul sa-si


poata relua locul in societate. Desi multi pacienti vor sa invete sa mearga, costul energetic al
mersului in carje este ridicat chiar si pentru pacientii care au leziuni joase, si in general, doar
pacientii cu leziuni la nivelul T10 sau mai jos, care nu sunt supraponderali si care au o
conditie fizica buna, pot avea succes la incercarea de a-si recupera capacitatea de locomotie.
Costul ortezelor pentru membrele inferioare este ridicat.

Studiile efectuate au aratat faptul ca majoritatea pacientilor paraplegici folosesc fotoliul


rulant pentru deplasare, iar ortezele pentru membrele inferioare sunt folosite doar pentru
verticalizare si pentru efectuarea unor exercitii. Nu mai mult de 10% din pacientii cu leziuni
complete folosesc aceste orteze pentru activitati functionale, si ceva mai putin de o treime
din pacienti nu le folosesc niciodata.

Ca in toate celelalte obiective ale recuperarii, antrenamentul pentru mers este influentat de
dezvoltarea fizica a pacientului, de varsta, sex, antecedentele patologice, si nu in ultimul
rand de motivatie. Pentru identificarea factorilor care influenteaza capacitatea pacientilor cu
leziuni complete de a-si relua mersul, inca se efectueaza studii.

Toti pacientii sunt incurajati sa se ridice in picioare pentru urmatoarele motive:

Prevenirea contracturilor ce se pot dezvolta la nivelul membrelor inferioare

Minimalizarea dezvoltarii osteoporozei la nivelul oaselor lungi, prin aceasta reducandu-se


riscul aparitiei fracturilor pe os patologic

Stimularea circulatiei

Reducerea spasticitatii

Imbunatatirea functiei renale

Mersul functional

Obiectivul este constituit de invatarea folosirii atat a fotoliului rulant cat si a carjelor, pe care
pacientii le vor folosi in functie de imprejurari. O larga sfera de independenta este castigata
de pacient prin mersul in carje. Poate fi castigat de exemplu, accesul independent in cladirile
cu usi inguste, permite acomodarea la conditiile unei camere de hotel sau la traficul feroviar
sau aerian. Pentru pacientii activi, avantajul castigat prin invatarea mersului in carje,
depaseste de departe efortul si rabdarea cerute de antrenament.

In unele cazuri, exista o grija in ceea ce priveste efectul pe care


purtarea greutatii corpului il are asupra articulatiilor umarului. Cercetarile efectuate pentru a
determina efectul pe care mersul leganat in carje il are asupra articulatiilor umarului, nu a
aratat aparitia modificarilor degenerative, ci o crestere a densitatii osoase la nivelul oaselor
antebratului.

Dispozitivele

Din ambele puncte de vedere, al medicului si al pacientului, dispozitivele folosite pentru a


permite ridicarea pacientului trebuie folosit gradat cat mai putin, si pacientul este incurajat
sa se descurce singur. Indicatiile de baza sunt reprezentate de fixarea articulatiei
genunchiului si de pastrarea dorsiflexiei piciorului. Hiperdezvoltarea muschilor trunchiului,
impreuna cu crearea unei noi sensibilitati posturale, face ca dispozitivele de fixare ale
bazinului si coloanei sa devina inutile pentru pacientii adulti. Aceste dispozitive vor fi folosite
numai pentru anumite cazuri. Mijloacele de fixcare a coloanei sunt de regula folosite pentru
copii si adulti tineri. Centurile abdominale pot fi folosite de pacientii cu visceroptoza.

Ortezele pentru membrele inferioare

Aceste dispozitive sunt folosite pentru ca membrele inferioare sa


poata suporta incarcarea cu greutatea corpului. Daca verticalizarea este folosita pentru a
diminua riscul aparitiei osteoporozei, este important ca greutatea corpului sa treaca prin
oasele lungi. Presiunea la nivelul ischioanelor trebuie evitata deoarece exista riscul de
aparitie a escarelor.Pe coapse se aplica un corset de forma conica. Suporturile pentru
genunchi trebuie sa fie astfel concepute incat sa impiedice miscarile laterale si sa asigure un
sprijin adecvat articulatiei paralizate. In interiorul incaltamintei, ortezele sunt prevazute cu
opritoare posterioare. Intr-un numar mic de cazuri, in care exista o spasticitate crescuta a
flexorilor plantari, ridicatoarele pentru degetele de la picioare pot fi folosite impreuna cu
opritoarele posterioare.

Ortezele sunt confectionate din duraluminiu, caci trebuie sa fie cat mai usoare cu putinta.
Daca pacientii sunt supraponderali sau au o spasticitate severa, este necesar ca duraluminiul
sa fie inlocuit cu otel. Pentru anumiti pacienti, cu flacciditate sau spasticitate mica, se pot
folosi orteze estetice, din materiale speciale. Partea inferioara a ortezei este mulata pe
gamba, pe calcai si pe partea posterioara a piciorului pana in dreptul articulatiilor
metatarsofalangiene, iar partea superioara a ortezei se muleaza pe fata posterioara a
coapsei. Aceste orteze sunt apreciate din punct de vedere estetic dar zonele pe care se
aplica trebuie verificate cu atentie, deoarece predispun la escare.

Precautii: Aceste orteze nu se recomanda pacientilor cu spasticitate severa sau edeme ale
piciorului si gambei.
Exista orteze pentru membrele inferioare care ofera posibilitatea reglarii unghiului gleznei.
Unghiul corect pentru a castiga maximum de stabilitate este gasit de catre pacient in pozitia
de echilibru in ortostatism, intre bare paralele, cu soldurile hiperextinse si piciorul in
dorsiflexie peste 90 (vezi pag. 120). Unghiul gleznei este blocat cu pacientul pozitionat asa
cum s-a aratat mai sus. Pantoful este plat pentru a incapea in el partea plata din otel si este
permanent fixat de orteza, care, fiind din otel, este mai grea decat cea din duraluminiu.
Aceste orteze ofera o mai mare stabilitate, si sunt de folos mai ales pentru pacientii cu
leziuni intre T6 si T9.

Ortezele modulare si aparatele gipsate

Ortezele modulare pot fi folosite pentru a oferi stabilitatea pacientului, pana


cand acesta va dispune de o orteza individualizata. In absenta ortezelor modulare, pot fi
folosite aparatele gipsate care sunt individualizate, si sunt folosite pentru stabilizarea
genunchiului. Aceste splinturi se monteaza de la 5 cm. sub tuberozitatea ischiatica panala 5
cm. superior de maleole. Poate fi necesar ca aceste splinturi sa fie solidarizate cu ajutorul
unei benzi de otel sau sarma Kramer, in cazul pacientilor supraponderali sau al celor ce
prazinta spasticitate severa. Pentru a tine piciorul in dorsiflexie, se pot folosi temporar
ridicatori pentru degetele de la picioare, aplicate impreuna cu aceste splinturi. Ridicatorul
degetelor consta intr-un cordon ce se aplica in jurul gambei, cu bretele ajustabile, un elastic
scurt, si un cordon care se aplica sub incaltaminte.

Incaltamintea

Pantofii care se folosesc impreuna cu ortezele trebuie sa asigure un suport adecvat pentru
picior, si sa fie facuti din piele moale, care sa nu acopere degetele. Pentru prevenirea
escarelor, toate cusaturile din interior, mai ales in jurul calcaiului, trebuie sa fie acoperite cu
captuseala. Branturile din piele furnizeaza cel mai adecvat suport pentru ciorapi, opritori
posterioare, inelele D, sau bretelele T, daca este necesar ca acestea sa fie purtate. Pentru a
putea fi purtati si atunci cand apare edemul, si pentru a preveni producerea leziunilor atunci
cand sunt incaltati, pantofii trebuie sa fie cu cel putin o jumatate de numar mai mari decat
cei purtati anterior.

Orteze pentru torace-sold-genunchi-picior

Mai multe orteze de acest tip au fost create pentru adulti, pornind de la modelul celor
confectionate pentru copiii cu distrofie musculara Duchenne si mielomeningocel. Ortezele
sunt destinate sprijinirii pacientului in pozitie verticala, si sa ajute la mersul cu mijloace
mecanice, activate prin actiunea trunchiului, bratelor pacientului si prin transferul greutatii.
Pentru acest gen de deplasare este necesar mai putin efort, de exemplu folosind
Reciprocating Gait Orthosis sau Hip Guidance Orthosis si pacientul poate sta in picioare fara
sa se sprijine cu mainile.

Aceste orteze, care sunt scumpe, pot fi folositoare pentru anumiti pacienti care doresc sa
mearga, dar au leziuni prea inalte, si nu pot sa se deplaseze folosind carjele sau ortezele
pentru mers. Pentru a obtine un beneficiu maxim in utilizarea acestor orteze, se indica o
evaluare atenta a pacientilor care urmeaza sa le foloseasca.

Verticalizarea

I. Verticalizarea intre bare paralele

Din cauza pierderii reflexelor posturale si de echilibru, mai jos de nivelul leziunii, o noua
sensibilitate posturala trebuie dezvoltata in pozitia verticala. Compensarea prin simtul
vazului a acestei pierderi de sensibilitate este esentiala, si o oglinda inalta va fi plasata la
unul din capetele barelor paralele. Pacienti fara control muscular la nivelul soldului, vor
ridica picioarele prin actiunea marelui dorsal, in combinatie cu actiunea trapezului si a
muschilor centurii scapulare. Sensibilitatea posturala in ortostatism este in linii mari
dezvoltata prin actiunea acestor muschi care joaca rolul de punte intre trenul superior si cel
inferior.

Pozitia fotoliului rulant

Fotoliul rulant este pozitionat, daca este posibil, cu rotile din fata inaintea barei transversale
ce uneste barele paralele la capatul lor. Acest gest previne alunecarea posterioara a
scaunului.

Inaltimea barelor

Pentru o folosire eficienta a marelui dorsal si a tricepsului, barele trbuie sa aibe o inaltime
adecvata. Cu mainile pe bare si umerii relaxati, coatele trebuie sa fie usor flectate. Prin
aceasta, articulatia pumnului ajunge de obicei la nivelul marelui trohanter,mai mult sau mai
putin, in functie de proportiile fizice ale pacientului. Initial, barele vor fi plasate in functie de
aprecierea terapeutului. Dupa ce pacientul incepe efectuarea exercitiilor de mers, se fac
ajustarile necesare. Plasarea barelor la o inaltime prea mare este o greseala frecventa. In
acest caz, ridicarea umerilor implica o dificultate la miscarea de coborare a lor, si picioarele
nu mai pot fi ridicate prin actiunea marelui dorsal. Daca barele sunt plasate prea jos,
stabilitatea poate fi castigata doar prin aplecare spre anterior, sprijinindu-si in maini propria
greutate.

Verticalizarea pacientului tetraplegic

Multi pacienti au suficienta forta pentru a-si mentine echilibrul in ortostatism, fara sa se
poata ridica ei insisi. Probleme vasomotorii pot sa apara ocazional in ortostatism. Daca este
necesar, se poate aplica un corset care sa previna baltirea sangelui in vasele splanhnice.
Lesinul apare mai ales la pacientii inalti si slabi (Figoni 1984).

Pozitia pacientului

Se deplaseaza anterior in fotoliu pana cand calcaiele ating solul


Isi plaseaza bratele in jurul gatului terapeutului
Se apleaca inainte cu barbia pe umarul terapeutului pentru a se putea sprijini la nevoie.

Actiunea terapeutului

Prinde genunchii pacientului intre genunchii sai


Isi plaseaza mainile sub fesele pacientului (fig. 12.4a)
Intoarce capul intr-o parte, de exemplu spre stanga, astfel ca pacientul sa se poata agata cu
bratele de gatul sau
Prinde genunchii pacientului intre picioarele sale, si ii foloseste ca pe un pivot pentru a
verticaliza pacientul
Dupa ce pacientul a fost verticalizat, face cativa pasi inapoi, pana ce ajunge sa-si tina
greutatea pe propriile picioare (fig. 12.4b)
Trage bazinul pacientului spre anterior si incurajeaza pacientul sa faca extensia capului si a
umerilor. Pacientii care au tricepsul functional, pot sa-si puna mainile pe umerii terapeutului,
sau direct pe bare, pentru a-si extinde trunchiul superior. Cand echilibrul a fost obtinut,
pacientul isi pune mainile pe bare.

Trecerea in spatele pacientului

Tinand soldurile pacientului in extensie cu mana stanga, si trunchiul extins cu mana dreapta,
terapeutul trece prin dreapta in spatele pacientului . In acelasi timp, mainile sale aluneca in
jurul pacientului pentru a-i mentine pozitia (fig. 12.4c).

Echilibrarea pacientului

Se impinge cu un sold in sacrul pacientului pentru a-i mentine extensia soldurilor. se


impiedica miscarile laterale sau anterioare ale trunchiului sprijinind cu mana dreapta
trunchiul superior si pelvisul cu mana stanga (fig. 12.4d). Pacientul se priveste in oglinda si
terapeutul il ajuta sa-si gaseasca punctul de echilibru si-l incurajeaza sa-si mentina pozitia
fara ajutor. Odata ce aceste obiective au fost indeplinite, se pot aplica exercitii cu rezistenta
pentru a imbunatati echilibrul si coordonarea pacientului.Daca un pacient tanar si activ cu
leziuni la nivelul C7 sau C8 se teme sa mearga, poate sa invete mersul leganat, la fel ca un
pacient paraplegic.
Verticalizarea pacientului paraplegic

Terapeutul

Stand in fata pacientului, cu picioarele pozitionate de o parte si de alta a acestuia, terapeutul


este pregatit sa prinda pacientul cu genunchii in caz ca exista riscul ca picioarele acestuia sa
alunece spre anterior.
Fig.12.5
Ridicarea se poate face ca in figura 12.5a. Pacientul este apucat de sub fese si soldurile lui
sunt trase spre anterior pana cand este adus in pozitie verticala.

Actiunea pacientului

Stand in scaun, pacientul se apleaca inainte, prinde barele paralele de capete, cu antebratele
in pozitie verticala, coatele fiind deasupra mainilor (fig. 12.5a). Aceasta pozitie ii permite
pacientului sa se ridice impingandu-se cu mainile in bare. Trebuie impiedicata alunecarea de-
a lungul barelor si tendinta de a trage de bare.
Pacientul se impinge in maini si se intinde in sus, nu inainte (fig. 12.5b).
Cand greutatea corpului este preluata de membrele inferioare, se hiperextind soldurile si in
acelasi timp se hiperextinde capul si se trag inapoi umerii.
Se muta mainile putin inainte de-a lungul barelor (fig 12. 5c). Daca pacientul este inalt sau
supraponderal, un al doilea terapeut va fi necesar pentru a impinge picioarele pacientului
spre posterior in timpul ridicarii. Aceasta va reduce efortul impus pacientului.
Terapeutul se muta in spatele pacientului, sprijinindu-l asa cum s-a descris mai inainte.

Corectarea pozitiei

Pozitia verticala este corectata astfel incat:

Greutatea corpului sa fie suportata de calcaie.


Membrele inferioare sunt inclinate doar cu cateva grade spre anterior fata de pozitia de 90
a gleznei.
Soldurile sunt usor extinse astfel incat linia gravitatiei sa cada in spatele lor printre genunchi
si usor in fata gleznelor, pentru a preveni caderea spre anterior.
Coloana vertebrala trebuie sa fie mentinuta in pozitie verticala atat cat este posibil. Unele
ajustari pot fi necesare la nivelul coloanei toracice pentru a compensa hiperextensia
soldurilor. Trebuie evitata tendinta de a exagera corectia.
Barele sunt tinute cu mainile pe aceeasi linie verticala ca si degetele de la picioare.
Umerii sunt relaxati.
Pozitia pacientului cu musculatura abdominala indemna trebuie sa fie aproape verticala,
exceptand usoara extensie de la nivelul soldurilor. Cu cat nivelul leziunii este mai inalt, cu
atat vor fi necesare mai multe compensari la nivelul articulatiilor soldurilor. In toate cazurile
exagerarea corectiei trebuie evitata. Daca i se permite pacientului sa se aplece spre anterior
astfel incat linia centrului de greutate sa cada in fata degetelor de la picioare si are coloana si
umerii extinsi, va fi incapabil sa isi ridice corpul. O a doua oglinda plasata in lateral il poate
ajuta pe pacient sa-si corecteze pozitia aratandu-i deviatiile antero-posterioare de la
verticala.

Exista un punct fin intre supra si subcorectie. Acest punct reprezinta punctul de baza al
echilibrului, de la care porneste antrenarea mersului.

Durata verticalizarii

In functie de nivelul leziunii, pacientul poate ramane in picioare intre 2 si 5-10 minute in
prima zi. O crestere gradata a duratei este importanta pentru a permite circulatiei sa se
adapteze, cu un minim de efecte nedorite.

Initial este mai bine ca pacientul sa se ridice de mai multe ori pentru perioade scurte de
timp, decat sa se ridice o singura data pentru o perioada mai lunga. Schimbarea pozitiei
stimuleaza sistemul vascular si promoveaza stabilirea mai rapida a ajustarilor vasomotorii.

Asezarea

Terapeutul, tinand pacientul de fese si controlandu-i pozitia picioarelor cu ajutorul


genunchilor si picioarelor sale, ii permite pacientului sa se aseze gradat.

Actiunea pacientului

Cu talpile aproximativ la o lungime de picior in fata scaunului:

Hiperextinde soldurile si isi plaseaza mainile la capetele barelor


Isi lasa greutatea corpului pe brate
Flecteaza capul si trunchiul, si isi coboara greutatea corpului usor, pana cand atinge scaunul.
Precautii: Trebuie sa avem grija ca pacientul sa nu-si loveasca soldurile de lateralele
scaunului, si sa nu se aseze pe scaun brusc, prin cadere. Contuziile, superficiale sau
profunde, pot sa apara cu usurinta.
Cand se odihneste in fotoliul rulant, daca la nivelul membrelor inferioare sunt aplicate
orteze, calcaiele trebuie sa fie asezate pe un scaun; altfel, greutatea membrului va fi preluata
de partea superioara a femurului. Uneori se pot folosi orteze amovibile la nivelul
genunchiului.

Exercitii in pozitie verticala

Cand controlul este castigat la nivelul toracelui superior, terapeutul isi poate plasa mainile in
jurul soldurilor pacientului, pentru a sprijini numai bazinul. Mainile se plaseaza de-a lungul
crestelor iliace, cu degetele peste spina iliaca antero-superioara. Cu mainile in aceasta
pozitie, terapeutul poate sa impinga pelvisul spre anterior cu podul palmei (fig. 12.6b), sau sa
il traga inapoi cu degetele (fig. 12.6a), si sa aplice presiuni in sus sau in jos (fig. 12.6c). In
acest fel terapeutul are un control complet asupra pacientului si poate sa-i asiste sau sa-i
contreze miscarile in orice directie.

Exercitii de echilibrare

Urmarindu-si pozitia in oglinda, pacientul invata urmatoarele:

Sa-si pastreze, sa-si recastige postura corecta, sau sa execute miscari in afara acesteia
Sa-si mentina echilibrul in timp ce ridica o mana de pe bara. Progresia se realizeaza miscand
bratul in toate directiile, si mai tarziu, face aceasta cu ochii inchisi.
Isi muta mainile inainte si inapoi de-a lungul barelor.

Exercitii pentru forta si control

Inainte de a incepe antrenamentul pentru mers, pacientul trebuie sa invete sa-si balanseze
pelvisul cu ajutorul marelui dorsal, si sa constientizeze gradul de control pe care il poate
castiga prin acest mecanism.

Inclinarea pelvisului spre lateral

Pentru a salta piciorul stang:

Se plaseaza mana stanga pe bara doar cu putin inaintea soldului stang, si mana dreapta doar
cu o jumatate de lungime de picior mai in fata. Tinand cotul fix, se apasa ferm in jos pe mana
stanga, si se coboara umarul.
Piciorul trebuie ridicat numai in sus, nu si spre anterior.

Ridicarea ambelor picioare de pe sol si controlul pelvisului

Se plaseaza ambele maini pe bare usor in fata soldurilor. Se imping mainile in jos pe bare, cu
coatele fixe, si se coboara umerii. Pentru a castiga controlul pelvisului, pacientul trebuie sa
exerseze singur ridicarea, rotatia trunchiului si inclinarea bazinului cu picioarele ridicate de la
sol.

Exercitii cu rezistenta pentru trunchi

Pentru o mai mare eficienta in echilibru, forta si control, exercitiile cu rezistenta ale
trunchiului in pozitie verticala si in timpul ridicarii sunt utile.

Intindere pasiva in pozitie verticala

Acolo unde spasticitatea flexorilor soldului si a abdominalilor impiedica pacientul sa stea in


pozitie verticala, se pot aplica intinderi pasive. Terapeutul aplica presiunea la nivelul sacrului
pacientului, impingand cu soldul, si cu mainile ii trage umerii spre posterior.

Daca pozitia este mentinuta pentru cateva momente, de regula spasticitatea diminua, si
pacientul este capabil sa-si mentina echilibrul.

Precautii:
Intinderea trebuie sa fie aplicata intotdeauna cu mare grija. Intinderile pasive aplicate de
neprofesionisti pot avea ca urmare fracturarea colului femural. Capatul ortezei devine
punctul de sprijin prin care greutatea este transferata colului femural.
Pana la diminuarea spasmului, pacientul poate avea dificultati la respiratie. Spasticitatea
este initial crescuta prin intindere si incordarea abdominalilor poate impiedica miscarile
adecvate ale diafragmului.
Terapeutul trebuie sa se asigure ca nu are in buzunare obiecte dure care pot provoca escare.

Cadrul pentru verticalizare (standing)

Cand mersul nu poate fi practicat, standingul poate fi folosit odata ce echilibrul intre bare a
fost realizat. Cadrul Oswestry si Godfrey Standing Aid sunt exemple folositoare. Cu aplicarea
unor bretele, acestea pot fi folosite si de pacientii tetraplegici la fel ca cei paraplegici.

II. Mersul

Se folosesc trei tipuri de mers:

Mersul leganat
Mersul in patru puncte
Mersul prin pendulare
Controlul mersului este dobandit doar prin perseverenta, sincronizare, ritm si coordonare
perfecta.

Pacientul este invatat intotdeauna:

Sa miste intai mainile


Sa mearga incet si sa-si aseze piciorul cu grija
Sa preia greutatea pe picior pentru a-si relaxa mainile dupa fiecare pas
Sa-si ridice corpul si sa nu-si tarasca picioarele.
O tehnica corecta va fi invatata intre barele paralele, cand se are in vedere trecerea la
mersul in carje.

Acolo unde se anticipeaza ca pacientul va putea merge normal, este de folos sa se inceapa
mersul cu patru puncte de sprijin. Este mai usor de invatat folosirea marilor dorsali separat
mai intai, si apoi impreuna, decat invers.

III. Antrenarea mersului intre bare

1. Mersul leganar

Acesta este un mers universal, deoarece este simplu si sigur. Toti pacientii cu leziuni sub T10
vor invata intai acest tip de mers.

Terapeutul
Se aseaza in spatele pacientului, cu mainile pe crestele iliace ale acestuia. Asistenta consta in
ridicarea, controlul inclinarii pelvisului si transferul greutatii daca este necesar.

Actiunea pacientului

Echilibrarea in pozitie hiperextinsa


Isi muta mainile, fiecare separat sau impreuna, aproximativ o jumatate de pas inaintea
picioarelor, in fata, de-a lungul barelor.
Se inclina inainte, cu capul si umerii peste maini, si ridica picioarele, care se vor balansa spre
anterior, pentru a urmari pozitia capului si a umerilor. Pasul va fi scurt, si picioarele vor
cadea chiar in spatele nivelului mainilor (fig. 12.6e). Pentru a realiza aceasta, ridicarea
trebuie sa fie oprita rapid, altfel picioarele vor ajunge prea departe, intre sau in fata mainilor.
La trecerea in carje aceasta pozitie cu mainile si picioarele in linie va fi instabila, si de aceea
periculoasa. Trebuie sa fie deci evitata, inca de cand se invata mersul intre bare paralele.
Acest tip de mers este un mers sacadat, caracterizat prin "ridicarea si caderea picioarelor".
Pacientul trebuie de asemenea sa fie invatat sa mearga inapoi intre bare.

Intoarcerea intre bare

Intoarcerea se realizeaza din doua miscari, fiecare constand dintr-o intoarcere la 90. Pentru
intoarcere la dreapta:

1. Se aseaza mana stanga inainte, de-a lungul barei, la o lungime de un picior, iar mana
dreapta prinde bara dreapta la acelasi nivel, sau putin in spatele trunchiului.
2. Se ridica si se rotesc umerii si trunchiul superior spre dreapta. Picioarele se intorc cu fata
la bara din dreapta (fig. 12.7a)
3. Pacientul se echilibreaza in aceasta pozitie si muta mana stanga pe bara dreapta (fig.
12.7b)
4. Rasucind trunchiul superior spre dreapta, se plaseaza mana dreapta pe bara opusa.
5. Se ridica picioarele in jurul unei pozitii centrale intre bare (fig. 12.7c)
Fig.12.7
2. Mersul in patru puncte

Acest tip de mers este cel mai incet si cel mai dificil, si este invatat de pacientii care se pot
deplasa in carje. El faciliteaza intoarcerile si manevrele executate in spatii inguste. De
asemenea reprezinta un excelent exercitiu pentru forta, echilibru si control.

Terapeutul

Sustine pelvisul pacientului in modul aratat anterior. Prin instructiuni si prin corectarea
manuala a pozitiei, subliniaza fiecare miscare, asigurandu-se ca pacientul o invata corect.
Doar cand pacientul reuseste sa realizeze corect o anumita miscare, terapeutul inceteaza sa-l
mai corecteze. Pacientul trebuie sa vada si sa simta pozitia corecta la fiecare miscare, si de
aceea sunt necesare exercitii repetate.

Actiunea pacientului

Pentru a face un pas inainte cu piciorul stang:

Plaseaza mana dreapta inainte aproximativ la o jumatate de pas de-a lungul barei si mana
stanga in fata soldului.
Preia greutatea corpului pe piciorul drept, astfel incat soldul sa fie deasupra piciorului, iar
genunchiul si glezna sa fie in plan vertical.
Cu umarul stang usor antedus impinge in mana stanga si coboara umarul. Aceasta are ca
scop ridicarea in plan vertical a piciorului.
Cand piciorul stang este ridicat, se balanseaza inainte pentru a urma umarul. Ridicarea
inceteaza cand a fost facut un pas destul de mare. (Intai trebuie facuti pasi mici, dar piciorul
trebuie sa cada intotdeauna in fata mainii.)
Preia greutatea pe piciorul stang.
Muta mana stanga inainte de-a lungul barei pregatindu-se pentru a muta piciorul drept.
Trebuie sa se evite rotatia bazinului.
Urmatoarele pot constitui cauze ale unei ridicari inadecvate:
o parte din greutate ramane pe piciorul in miscare
mainile sunt prea departe in fata
greutatea este lasata pe degetele de la picioare si nu pe calcaie, caz in care trunchiul este
hiperextins si picioarele sunt prin aceasta aplecate prea in fata
insuficienta coborare a centurii scapulare pe partea piciorului care se misca
barele sunt prea sus sau prea jos
ridicarea nu este mentinuta suficient pentru ca piciorul sa poata fi balansat in fata
Pentru a face un pas inapoi cu piciorul stang:

Se plaseaza mana stanga usor in spatele articulatiei soldului


Ridica piciorul si in acelasi timp se apleaca inainte pe partea respectiva
Indoaie cotul si isi arunca piciorul spre posterior

3. Mersul prin pendulare

Mersul acesta necesita un echilibru adecvat, dar este cel mai rapid si cel mai folositor.

Terapeutul

Terapeutul acorda asistenta cand este necesar, controland cu mainile pozitia pelvisului pana
cand pacientul poate realiza miscarile singur, incet si cu acuratete. Impingerea inainte a
pelvisului pentru a deplasa centrul de greutate astfel incat proiectia sa verticala sa cada la
nivelul picioarelor, trebuie subliniata.

Actiunea pacientului

Plaseaza mainile in fata de-a lungul barelor, la fel ca pentru mersul leganat
Se inclina inainte si preia greutatea in maini
Impinge in jos in bare, coboara centura scapulara si ridica amundoua picioarele. Ridicarea
trebuie mentinuta pana cand picioarele ajung spre anterior la o distanta fata de maini egala
cu cea dinainte. Aceasta presupune un efort mai mare decat in cazul mersului leganat.
Cand greutatea este ridicata si picioarele se balanseaza spre anterior, se hiperextind
soldurile, se extinde capul si se retracta umerii.
Pentru a misca trunchiul inainte deasupra picioarelor, pacientul se impinge in maini, extinde
coatele si adduce umerii. Cand greutatea corpului este ferm sustinuta de picioare, se muta
mainile anterior pe bare, pentru a face urmatorul pas.

4. Antrenarea mersului in carje

Progresia spre mersul in carje este facuta in momentul in care tehnicile de deplasare intre
barele paralele au fost invatate. Inaltimea carjelor este verificata ca si pentru barele paralele.
Diferenta intre carje si barele paralele este considerabila, si initial toti pacienti sunt instabili
si tematori. Un grad inalt de echilibru este esential doar prin perseverenta si multa practica.

Exercitii de echilibrare

Echilibrul in carje este antrenat in acelasi fel ca echilibrul intre bare. Exercitiile cu rezistenta
sunt de asemenea efectuate pentru a-i permite pacientului sa castige un control adecvat la
nivelul trunchiului si pelvisului.

5. Mersul in carje

Mersul leganat si mersul in patru puncte sunt invatate pentru inceput, si progresia este
facuta spre mersul prin leganare.

Pana cand noua sensibilitate posturala este stabilita, antrenamentul se va face in fata
oglinzii.

Progresia spre mersul in patru puncte se poate face folosind o bara si o carja, dupa
preferinta. Progresia se poate face direct la doua carje, in cazul pacientilor care au o mai
mica tendinta de a roti trunchiul si pelvisul.

Tehnica pentru fiecare tip de mers este aceeasi ca cea descrisa pentru mersul intre bare. O
mai mare abilitate este ceruta, si mai multe saptamani de practica vor fi necesare pentru a
castiga echilibrul si coordonarea necesare.

6. Transferul de pe fotoliul rulant pe carje

Ridicarea fara ajutor din fotoliul rulant este esential daca se are in vedere ca pacientul sa
invete deplasarea in carje. Exista trei tehnici prin care pacientul se poate aseza sau ridica din
scaun:

Tehnica anterioara
Tehnica laterala
Tehnica posterioara
Daca este posibil, toate tehnicile vor trebui invatate, si pacientul o va alege pe cea care i se
pare cea mai usoara.

Tehnica anterioara

Spasticitatea severa a abdominalilor si / sau a flexorilor soldului, care impiedica


hiperextensia coapsei, sau inaltimea excesiva, poate impiedica pacientul sa invete aceasta
tehnica. Cand pacientul are o inaltime prea mare, exprimata mai ales la nivelul membrelor
inferioare, coatele vor fi deasupra umerilor cand carjele vor fi pozitionate pentru ridicare.
Marele dorsal si tricepsul vor fi dezavantajati din punct de vedere mecanic, si o ridicare in
echilibru va fi imposibila.

Terapeutul

Terapeutul sta in fata pacientului, incalecandu-i picioarele, gata sa-l sprijine plasandu-si
mainile in regiunea scapulara a pacientului.
Fig.
12.9

Actiunea pacientului

Verifica pozitia scaunului si indeparteaza suporturile pentru picioare. In timpul perioadei


initiale a antrenamentului, cand distribuirea greutatii poate fi incorecta, un sentiment de
stabilitate este oferit daca scaunul este sprijinit cu spatele de un perete.
Se sprijina bine cu spatele pe scaun (fig. 12.10a).
Plaseaza carjele la jumatatea distantei intre rotile din fata si cele din spate, la acelasi nivel
fiecare, la aceeasi distanta fata de partile laterale ale scaunului (fig. 12.10b). Pentru a
preveni rotatia in timpul ridicarii, pozitia trebuie sa fie corecta.
Se apleaca inainte pe carje si se echilibreaza.
Se ridica pe carje, adducand si extinzand umerii.
Cand greutatea corpului tinde sa apese pe picioare impingandu-le inapoi, hiperextinde
soldurile si retracta umerii (fig. 12.10c).
Dupa echilibrare, muta carjele inainte si adopta pozitia verticala corecta (fig.12.10d).
Pentru asezare, se procedeaza in sens invers.

Daca proportiile fizice ale pacientului sunt adecvate, o metoda alternativa este aratata in
figura 12.10e. Pacientii scunzi se apleaca posterior, elibereaza manerele carjelor si apuca
rezematorile laterale. acesti pacienti pot sa se si ridice in acest fel, inversand procedura.
Pentru a preveni traumatismele, care se pot exprima prin hemoragii si bursite, asezarea
trebuie sa se faca incet, fara a lasa corpul sa cada in scaun.
Fig.
12.10

Tehnicile laterale

Unii pacienti care au o inaltime sub medie, sunt capabili sa se ridice din scaun folosind o
carje si o rezematoare laterala:

Pune bratul stang pe rezematoarea laterala, pozitioneaza carja stanga si se apuca de


rezematoare.
Se intoarce cu corpul la 45 fata de rezematoarea stanga.
Pozitioneaza carja dreapta in fata scaunului, pe linia mijlocie sau spre stanga.
Se ridica in ambele maini (fig. 12.11 a&b).
Lasandu-si greutatea pe picioare, se echilibreaza pe carja dreapta si apuca manerul de la
carja stanga.

Procedeaza in sens invers pentru a se aseza.

Fig. 12.11

Tehnici posterioare

Terapeutul sta in fata pacientului gata sa controleze pelvisul sau picioarele, daca este
necesar.

Pentru intoarcere spre stanga:


Actiunea pacientului

Isi pune piciorul drept peste cel stang (fig.12.12a).


Ridica fesele spre partea dreapta a scaunului (fig.12.12b).
Intoarce trunchiul spre stanga, mutand mana stanga pe rezematoarea laterala dreapta si pe
cea dreapta spre rezematoarea opusa (fig. 12.12c).
Se impinge in rezematori cu mainile, ridicandu-se in fata scaunului (fig.12.12c).
Isi salta picioarele spre stanga (fig.12.12e).
Isi introduce mainile alternativ prin rezematorile carjelor si se apuca de rezematorile laterale
ale scaunului (fig. 12.12f).
Apuca pe rand manerele carjelor.
Se indeparteaza de scaun.
Inverseaza procedura pentru a se aseza.

Fig.12.12

IV. Scarile

Urcarea scarilor poate fi practicata de pacientii cu musculatura abdominala buna. Unii


pacienti, tineri si activi, cu leziuni intre T6 si T10, cu sau fara corset, pot deveni independenti
la urcarea scarilor.
Pacientii pot sa urce scarile cu fata sau cu spatele. Tehnica de urcare cu fata este invatata de
regula prima pentru ca prezinta ca avantaj faptul ca pacientul poate vedea incotro merge.
Pacientii mai indemanatici, cu o musculatura abdominala buna, vor invata ambele metode si
o vor folosi pe cea care ii avantajeaza. Cand exista spasticitate a abdominalilor sau a
flexorilor soldului sau a ambelor grupuri musculare, gradul de hiperextensie al soldului
necesar pentru tehnica anterioara poate fi imposibil de obtinut.

Initial vor fi folosite doua balustrade, progresia facandu-se catre o balustrada si o carje. In
final, cea de a doua carja va fi purtata de pacient, de regula in mana care se sprijina in carja,
asa cum se vede in figura 12.13.

Terapeutul

Terapeutul sta intotdeauna in spatele pacientului. El il tine pe acesta de pantaloni cu o mana,


iar cu cealalta il apuca in jurul taliei. Dupa incercarile initiale, amundoua mainile pot fi
pozitionate in jurul pelvisului ca de obicei, si asistenta este acordata pana ce tehnica este
invatata.

Tehnicile anterioare utilizand o balustrada si o carja

Urcarea scarilor

Pacientul sta aproape de balustrada pe care o prinde aproximativ la o jumatate de pas in fata
degetelor de la picioare.
Plaseaza carja dreapta pe treapta urmatoare tinandu-se cu mana de balustrada (fig. 12.13a).
Mainile trebuie sa fie la acelasi nivel pentru a evita rotatia trunchiului in timpul ridicarii.
Tendinta de a apuca balustrada prea departe sau de a trage, trebuie evitata.
Se apleaca pe maini si se ridica atat cat este posibil, tinand trunchiul si pelvisul in acelasi plan
orizontal (fig. 12.13b).
Imediat ce piciorul atinge treapta, se hiperextinde soldul pentru a gasi punctul de echilibru
(fig. 12.13c)

Fig. 12.13
Coborarea scarilor

Stand aproape de balustrada si tinand corpul in plan orizontal, pacientul plaseaza carja
dreapta aproape de marginea aceleiasi trepte pe care sta.
Plaseaza mana dreapta in jos pe balustrada la acelasi nivel cu carja (fig. 12.13d).
Ridica si balanseaza picioarele in jos pe scari (fig. 12.13e).
Hiperextinde soldurile si retracta umerii imediat ce ce picioarele ating solul (fig. 12.13f).
Este posibil ca pacientii foarte scunzi sa aibe nevoie sa puna carja pe scara sub nivelul
piciorului si sa se ridice pe carje pentru a cobora.

Tehnici posterioare utilizand o balustrada si o carja

Pentru urcarea scarilor


Pacientul se echilibreaza in hiperextensie in timp ce plaseaza mana stanga mai sus pe
balustrada si carja pe treapta urmatoare, pastrand mainile la acelasi nivel (fig.12.13f).
Se ridica dinspre posterior (fig. 12.13e0.
Se reechilibreaza (fig. 12.13d).

Pentru coborarea scarilor

Plaseaza carja pe aceeasi treapta pe care stau si picioarele, pastrand pozitia mainilor la
acelasi nivel (fig. 12.13c).
Ridica picioarele spre posterior, spre marginea treptei.
Se inclina inainte pe maini, se ridica si balanseaza pelvisul spre posterior (fig. 12.13b).
Isi lasa picioarele sa cada pe treapta de dedesubt (fig. 12.13a).

Bordurile

Acestea sunt urcate punand carjele deasupra lor si facand apoi un pas prin pendulare pe
trotuar. Aceeasi tehnica este folosita pentru a cobora de pe trotuar. In acest fel se poate face
si un pas lung, la o inaltime mica.

Pacientii nu vor fi invatati sa urce scari inguste folosind doua carje.

V. Coborarea si ridicarea de la sol pe carje

Coborarea la sol de pe carje

Terapeutul sta in spatele pacientului si ii controleaza bazinul si picioarele atat cat este
necesar.

Din pozitie verticala pe sol (fig. 12.14a), pacientul paseste cu carjele una cate una (fig.
12.14b) pana cand soldurile si trunchiul sunt suficient de flectate pentru ca podeaua sa
poata fi atinsa cu mana.
Echilibrandu-se pe carja dreapta, pacientul elibereaza carja stanga si pune mana stanga pe
podea (fig.12.14c)
Echilibrandu-se pe mana stanga, elibereaza carja dreapta si pune ambele maini pe sol (fig.
12.14d).
"Merge" inainte pe maini pana ce ajunge in pozitie de decubit ventral (fig. 12. 14e).
Fig. 12.14

De pe sol in carje

Este posibil ca initial sa fie nevoie de ajutorul terapeutului pentru ca pacientul sa-si aranjeze
greutatea pe picioare.

In pozitie de decubit dorsal, ne asiguram ca glezna si degetele de la picioare sunt in


dorsiflexie (fig. 12.14f).
Se pozitioneaza carjele, cu varfurile inainte, in fata corpului, si se introduc ambele antebrate
prin suporturile din partea superioara a carjelor.
Pacientul se impinge in maini, si in acelasi timp foloseste muschii abdominali pentru a trage
pelvisul spre maini si pentru a impiedica deplasarea picioarelor spre posterior.
Mentinand contractia muschilor abdominali, paseste cu mainile spre picioare, tarand
carjele (fig. 12.14c) pana ce greutatea corpului ajunge sa fie sustinuta de picioare (fig.
12.14h).
Se echilibreaza in mana stanga, apuca manerul de la carja dreapta si plaseaza carja pe podea
(fig. 12.14i).
Se echilibreaza pe carja dreapta si apuca carja stanga in acelasi mod descris anterior. Se
echilibreaza pe ambele carje (fig. 12.14j).
Paseste cu carjele spre picioare pana cand ajunge in pozitie verticala (fig. 12.14k).

VI. Iesirea din masina pe carje

Bolnavul se intoarce cu fata spre usa deschisa si isi scoate picioarele afara din masina
Blocheaza articulatiile genunchilor
Foloseste spatarul si marginea geamului (geamul este deschis), sau scaunul si o carja, pentru
a se ridica in picioare
Se echilibreaza cu soldurile hiperextinse

VII. Activitati functionale in carje

Pacientul este invatat sa mearga in panta si pe terenuri neregulate, cum ar fi cele acoperite
de iarba sau solurile argiloase. El trebuie de asemenea sa invete sa deschida si sa inchida o
usa, sa se aseze si sa se ridice de pe un scaun

de inaltime mica, sa se aseze sau sa se ridice de la masa impingand cu o mana in masa si


sprijinindu-se cu cealalta in carje.

VIII. Functional Electrical Stimulation (FES)

In ultimii 20 de ani au fost experimentate mai multe metode menite sa faciliteze mersul prin
stimulare electrica cu ajutorul unor electrozi aplicati superficial, sau profund in masele
musculare. La inceput, electrostimularea se foloseste pentru a imbunatati conditia muschilor
paralizati, putandu-se folosi in acest scop electrozi implantati care sa activeze musculatura
intr-o anumita ordine. Dificultatile aparute la incercarea de a crea un mers electronic au
fost descrise de Hunter Packham in 1987. Inca exista multe probleme tehnice pentru care se
cauta solutii. Avand foarte multe componente sofisticate, mersul controlat de computer este
predispus la defectiuni frecvente. In prezent se foloseste o metoda care asociaza
electrostimularea cu purtarea ortezelor.

Interesul pentru aceasta chestiune a inceput sa creasca din 1984, cand in SUA, Louisiana
State University Reciprocating Gait Orthosis a inventat un sistem hibrid de stimulare a
cvadricepsului si a fesierilor *Petrofsky et al 1985). Stimularea doar a unora din muschii
implicati in mers necesita o mai mare utilizare a trunchiului si a bratelor pentru mentinerea
echilibrului. Folosirea ortezelor imbunatateste mersul si de asemenea ofera un sprijin pentru
cazul in care apar defectiuni la sistemul electronic.

In prezent, datorita preturilor mari, aceste sisteme sunt inaccesibile pentru majoritatea
potentialilor utilizatori din Marea Britanie.

In mai multe centre de cercetare se fac in prezent studii privind verticalizarea si mersul prin
FES, privind si efectul acesteia asupra spasticitatii. Au fost facute si cateva studii in ceea ce
priveste folosirea FES pentru membrele superioare la pacientii cu leziuni medulare cervic ale
BIBLIOGRAFIE

Metode de reeducare posturala , Carmen Serbescu 2o13

https://fefsoradea.ro/fisiere/cadre/3_Metode_de_reed_post_Mezieres.pdf

Batavia DI, Hammer CS. Toward the development of consumer-based action for the evaluation of
assistive devices. J Rehabil Res Dev. 1990;27:419-24.

Burgess E, Alexander A. Mobility aids. In: Atlas of Orthopedics. St. Louis, Mo: CV Mosby; 1975.

Deathe AB, Hayes KC, Winter DA. The biomechanics of canes, crutches, and walkers. Crit Rev Phys
Rehab Med. 1993;5:15-29. 4

https://fefsoradea.ro/fisiere/cadre/1_Metode_de_reeducare_posturala.pdf

https://www.prostemcell.ro/recuperare-dupa-tvm/recuperarea-mersului.html

S-ar putea să vă placă și