Solicitud de Afiliacin de Productos Titular

persona natural Aval

Otro (1)(2) R GH AT AC
LLENAR LA SOLICITUD CON LAPICERO NEGRO Y LETRA IMPRENTA LEGIBLE

indicador de evaluacin
canal de ventas punto de venta cd. tienda gestora cd. promotor
ingresos conyugales (solo
ahorro casa exterior (2)(3) hipotecario novios (2) hipotecario, p.fcil y vehicular) Fecha

Productos a solicitar
Productos del Activo (marcar productos solicitados) Garanta N cuenta de garanta
Adelanto Sueldo (4) principal Tarjeta de Crdito CD Adic principal CB FM

Crdito por Convenio CD Aval principal Prstamo Fcil CD Aval principal CB FM

* Crdito Hipotecario CD principal *Crdito Vehicular (**) Tercero principal CB FM

(*) compromiso de cancelacin de deuda (**) Solo en caso la tarjeta de propiedad salga a nombre de un tercero.

Datos Generales del Titular

tipo y n de documento (1)(10) n de pasaporte (solo cuando se marque CE)(1) apellido paterno (1) apellido materno (1)
dni ce

primer nombre (1) segundo nombre (1) fecha de nacimiento (1) sexo nivel de educacin
post -
da mes ao M F primaria secundaria tcnica superior grado
estado civil n dependientes pas de nacimiento pas de nacionalidad pas de residencia (1)
soltero casado casado c/bs separados viudo conviviente divorciado

tiempo residencia en Per Cumple o ha cumplido parentesco (solo remesador, garante

(solo extranjeros) tipo de vivienda e-mail - personal funciones pblicas en los hipotecario, apoderado )(1)
propia 5 ltimos aos? (5)
propia familiar si no
aos meses financiada alquilada
situacin laboral ruc empresa/ ruc personal % participacin (accionista)
profesional accionista rentista rentista micro no trabaja en el
dependiente independiente empresa 1 categ 2 categ empresario jubilado informal labora(2) extranjero(2)
Datos Generales del Cnyuge
tipo y n de documento n de pasaporte (solo cuando se marque CE) apellido paterno apellido materno
dni ce
primer nombre segundo nombre fecha de nacimiento telfono celular
da mes ao

estado civil (solo hipotecario novios) e-mail - cnyuge tiempo residencia en Per
(solo extranjeros) Cumple o ha cumplido funciones
soltero viudo divorciado aos meses pblicas en los 5 ltimos aos? (5) si no

situacin laboral
ruc empresa/ ruc personal
dependiente profesional accionista rentista rentista micro jubilado informal no labora trabaja en el
independiente empresa 1 categ 2 categ empresario extranjero

Datos Complementarios del Titular

direccin nombre va n/mz. lote int./dpto./tda./std sector / etapa
ca. av. jr. psj. otro tipo va:
Domicilio

urbanizacin distrito provincia departamento

referencia cd.ciudad telfono casa telfono celular tiempo de residencia en domicilio n seguro social (extranjero)(2) cdigo zip (2)
aos meses

solo para diplomticos fecha de ingreso o inicio de

ocupacin actual cargo actual residencia actual fecha prximo cambio giro o actividad del negocio actividad
Per Extranjero mes ao servicio industria comercio mes ao

tipo de contrato fin de contrato (para plazo Ingresos Patrimonio

total patrimonio S/ otros ingresos
fijo) ingreso mensual fijo S/(bruto) ingreso mensual variable S/(6)
nombrado o plazo profesional
indefinido cas mes ao inmueble vehculo depsitos dependiente independiente
Empresa / Laborales

fijo
total otros ingresos otros ingresos - solo para crdito por convenio total otros ingresos e-mail laboral
micro S/ incentivos S/
rentista accionista jubilado combustible otro indicar
empresario laborales

razn social cd.ciudad telfono (s) anexo (s) direccin

igual a la Otra
ca. av. jr. psj. otro tipo va:
de domicilio (especificar)
nombre va n/mz. lote int./dpto./tda./std sector / etapa cdigo zip (2) urbanizacin

distrito provincia departamento referencia

Referencias

(7) apellidos y nombres / razn social tipo y n de documento persona de contacto tipo de relacin con solicitante (8) cd.ciudad telfono fijo/ celular (9) anexo (s)
C dni ce ruc F C P A L I

apellidos y nombres / razn social tipo y n de documento persona de contacto tipo de relacin con solicitante (8) cd.ciudad telfono fijo/ celular (9) anexo (s)
C dni ce ruc F C P A L I
apellidos y nombres / razn social tipo y n de documento persona de contacto tipo de relacin con solicitante (8) cd.ciudad telfono fijo/ celular (9) anexo (s)
C dni ce ruc F C P A L I

apellidos y nombres / razn social tipo y n de documento persona de contacto tipo de relacin con solicitante (8) cd.ciudad telfono fijo/ celular (9) anexo (s)
C dni ce ruc F C P A L I

Datos Complementarios del Cnyuge

% participacin (accionista) ocupacin actual cargo actual giro o actividad del negocio fecha de ingreso o inicio de actividad
servicio industria comercio mes ao
Laborales

ingreso mensual fijo S/(bruto) ingreso mensual variable S/ (6) otros ingresos (solo para prstamo fcil, crdito hipotecario y vehicular) total otros ingresos S/
profesional micro
dependiente independiente rentista accionista jubilado
empresario
e-mail laboral n seguro social (extranjero)

(1) Solo para R: Remesador, GH: Garante Hipotecario, AT: Apoderado Titular y AC: Apoderado Cnyuge; completar los campos marcados con el numeral 1 / (2) Solo para hipotecario / (3) Solo aplica situacin no labora
para titular / (4) Si solicita Adelanto de Sueldo , solo se debe llenar la seccin datos generales y datos complementarios del titular / (5) De ser Si su respuesta, llenar formato adicional de cliente PEP - Personas Expuestas
Polticamente/ (6) Para el caso de los accionistas, se deber ingresar el promedio de ventas mensuales de la empresa donde es accionista / (7) Marcar C: Cnyuge en caso se desee ingresar referencias del cnyuge / (8)
Donde: F: Familiar, C: Cliente, P: Proveedor, A: Arrendador, L: Laboral, I: Inquilino / (9) Telfono celular: no aplica para referencia laboral en Crdito Hipotecario y en otros productos solo aplica para referencia familiar / (10)
De presentar DNI, pas de nacionalidad debe ser Per; de presentar CE, pas de nacionalidad debe ser diferente a Per y pas de residencia debe ser Per. BIP 521 Abril 2017/G
 razn social cd.ciudad telfono (s) anexo (s) direccin
igual a la Otra
ca. av. jr. psj. otro tipo va:
de domicilio (especificar)
Empresa

nombre va n/mz. lote int./dpto./tda./std sector / etapa cdigo zip (2) urbanizacin

distrito provincia departamento referencia

Datos Adicionales del Producto Solicitado

Tarjeta de Crdito
disp. de efectivo embose
marca de tarjeta fecha de pago descentralizado
tipo (clsica, oro, platinum, etc)
american
visa mastercard express si no 7 16 si no

envo estado de cuenta tipo cuenta (pagos con modalidad de moneda cargo
direccin de entrega de tarjeta tipo de seguro forma de devolucin por cashback (20)
fsico electrnico cargo en cta) (15) pago en cta
cta cta abono en cta abono en orden de
domicilio trabajo tienda cd. tienda domicilio trabajo personal laboral minimo total soles dlares
ahorro corriente de cargo tarjeta abono
nombre en tarjeta del titular nmero de cuenta existente

por la presente otorgo facultades suficientes a un familiar directo (esposo(a), padre o madre, hijos mayores de edad) y/o a la persona que identifico a continuacin para que en mi nombre y representacin y actuando como mi
apoderado, pueda recibir la tarjeta a que se refiere esta solicitud.
apellido paterno apellido materno nombre(s)

Crdito por Convenio

nmero de lnea de crdito cdigo del empleado nmero de convenio sub-convenio ingreso lquido S/
- -
descuentos
importe total a financiar plazo mximo en meses tipo de desembolso desembolso en cuenta Ingreso bruto total S/ Otros descuentos S/
judiciales S/
S/ $ bco. de la nacin establecimiento cuenta aho. nueva vigente

Prstamo Fcil
tipo plazo en meses seguro solo para maestra
maestra importe a financiar tipo de cuota
meses gracia desgravamen duracin(meses)
express tiempo tiempo tiempo completo
tradicional estudiantil parcial completo-Per exterior S/ $ ordinaria extraordinaria si no (11)

maestra importe para estudios importe para manutencin n de crdito a cancelar envo de informe tipo de envo (19)
fecha de pago tipo de desembolso
virtual (maestra exterior) (maestra exterior) (reenganche) de pago: fsico(18) electrnico(18)
cta
si no 2 17 otro: si no D L P L ahorros cta. cte. ventanilla establec.

nmero de cuenta de desembolso tipo cuenta(pagos moneda nmero de cuenta existente

con cargo en cta) (16) de cuenta (15)
cta cta
ahorro corriente soles dlares

Crdito Vehicular
periodo gracia
tipo valor del vehculo cuota inicial fecha de pago plazo (meses) tipo de cuota (solo tradicional) (meses)
compra
tradicional otros indicar: S/ $ S/ $ 2 17 otro: ordinaria extraordinaria
inteligente
seguro de desgravamen cuota capital (17)
tipo cuenta (pagos moneda nmero de cuenta existente
seguro vehicular (solo compra inteligente)
individual mancomunado con cargo en cta.) (16) de cuenta (15)
cta cta
interno externo ahorro corriente soles dlares

financia gasto de
datos del concesionario datos del vehculo
prenda nombre del concesionario vendedor marca modelo ao
si no
envo de informe tipo de envo (19) datos del tercero (solo en caso la tarjeta de propiedad salga a nombre de un tercero)
de pago: fsico(18) electrnico(18) tipo y n de documento
razn social
si no D L P L dni ce ruc
apellido paterno apellido materno primer nombre segundo nombre

Crdito Hipotecario
tipo tipo de evaluacin monto de alquiler valor del inmueble cuota inicial
mi vivienda techo personal con ahorro
hipotecario Cofide garanta hipotecaria tradicional casa indicar: S/ $ S/ $ S/ $
propio
periodo de seguro de desgravamen nmero de vivienda
monto solicitado tasa mixta (aos) plazo (meses) tipo de cuota fecha de pago
gracia (meses) individual mancomunado externo (titular y cnyuge)
4ta a
S/ $ 5 10 ordinaria extraordinaria 2 17 otro: 1era 2da 3ra
ms

financia autorizo contratacin del destino:

gastos (12) tipo de bien monto de libre disponibilidad
seguro del inmueble(13) compra de:
casa de ampliacin o libre
si no terminado futuro si no vivienda deuda construccin disponibilidad S/ $
terreno campo o playa remodelacin
tipo cuenta (pagos con nmero de cuenta existente (15)
nombre del proyecto
cargo en cta) (14)(16)
cta
ahorro cta cte

Cuenta de Ahorros

Nueva cuenta *
solicita desembolsar solicita afiliar pagos
solicita abrir nueva cta
si no prstamo en cta de ahorro si no con cargo cta a la si no
de ahorro
(Slo para Prstamo Fcil) cuenta nueva
*Solicito a Interbank que, en caso apruebe la solicitud de prstamo, se abra a mi nombre una Cuenta Simple, con los datos indicados en el presente documento. Dicha cuenta ser individual, en la misma moneda del prstamo
y podr servir para el pago de las cuotas del mismo (entre otras operaciones). Declaro haber recibido el Contrato de Apertura y la Cartilla de Informacin, manifestando mi conformidad con el contenido de los mismos. Del
mismo modo, autorizo a Interbank a confirmar la apertura a la direccin de correo electrnico proporcionada, as como el nmero de cuenta y dems informacin correspondiente.

Firma del Solicitante / Titular Firma del Cnyuge del Titular Firma del Funcionario Responsable VB del Empleador (solo convenio)

Suscribo la presente solicitud: (i) Declarando la veracidad de los datos consignados y autorizando a Interbank a confirmarlos; (ii) Aceptando los trminos del Contrato correspondiente; (iii) Declarando haber recibido previamente
de Interbank toda la informacin sobre las caractersticas y tarifas de la operacin; (iv) Aceptando que Interbank no est obligado a notificarme el resultado de la evaluacin de la presente solicitud; y (v) Autorizando a Interbank a
destruir los documentos que he presentado para el presente trmite, en caso no sea aprobado, segn sus procedimientos.
Mediante la suscripcin del presente formulario, usted declara que la informacin proporcionada es verdadera y acepta que Interbank actualice sus datos personales (ej. Direccin, correo electrnico, telfonos,
etc.) con la informacin consignada en este documento, para la gestin de todos sus productos y/o servicios, as como la ejecucin de los contratos que usted mantiene con Interbank.

(11) Solo si adjunta la renuncia de seguro de desgravamen por exceso de edad y/o monto de cobertura / (12) No incluyen los gastos de tasacin / (13) El no autorizar la contratacin del seguro del inmueble, implica la
contratacin de un seguro externo / (14) En caso de cuentas mancomunadas, solo aplica tipo de cuenta Y/O / (15) Misma moneda del crdito / (16) Adicionalmente el cliente tiene la opcin de realizar el pago por ventanilla u
otros canales establecidos por Interbank / (17) Cuota capital es un porcentaje del valor del vehculo (podra llegar hasta el 50%), adems estar integrada por los intereses, comisiones y gastos aplicables / (18) D: domicilio,
P: personal, L: laboral / (19) Se completar solo si se eligi si envo informe de pago / (20) Las devoluciones solo aplican a las tarjetas de crdito Cashback.

BIP 521 Abril 2017/G