Sunteți pe pagina 1din 36

1.

Fapte: Canterbury 18 ani se simte bolnav avanddureri


lombare. Se examineaza si se dg. o hernie de disc. Se propune
operatiaDr. Spence ii prezinta riscurile uzuale ale operatiei. Pacientul
inclusiv parintii accepta. Operatia decurge bine dar in ziua 3 are nevoie
sa urineze si pt. ca nu se afla in apropiere o asistenta/infirmiera, se da
singur jos din pat: aluneca si cade, fracturandu-si coloana si rupand
montajul
operator. Are edemsi paralizie cu reinterventie in urgenta. S-a ameliorat
dar a
ramas cu deficit neurologic.
Da in judecata medicul pentru ca nu l-a informat asupra riscurilor,
pt. ca nu l-a operat bine, spitalulpentru ca nu a pus bare de sustinere la
paturi si ca nu a avut infirmiera disponibila.
Medicul se apara spunandca a informat si ca nu se specifica
nicaieri cata informatie trebuie transmisa; in plus declaratiade la Geneva
, juramantul Hipocratic vorbesc despre pastrarea secretului si nu despre
incalcarea lui; apoi l-a operat bine (de 2 ori, a doua oara salvandu-l de la
moarte) iar faptul ca a cazut nu are nici o legatura cu actul operator;
spitalul se apara spunand ca nu exista norme ori standarde de calitate
privind obligativitatea unor bare la pat ori pentru a fi asistat cand merge
la WC iar asistenta era doar una care nu putea fi in mai multe locuri in
acelasi timp (fiind deja la un alt pat cand a fost chemata) in plus
dreptul muncii dandu-i voie sa poata sa merge la toaleta cand are
nevoie.
R:Pacientul pierde la toate capetele de acuzare
Intrebare: Trebuie un medic sa transmita informatii cu privire la
riscurile unei interventii?
Da, medicul este obligat sa informeze (regula). Daca pacientul este
autonom medicul este obligat sa ii transmita informatia relevanta care sa
ii permita sa isi exercite drepturile cu specificitate dreptul la
autodetemrinare si sa il ajute pe pacient sa ia cea mai buna decizie in cel
mai bun interes al sau.

Atunci cata informatie?: informatia relevanta care sa permita in


circustamntele date ca pacientul sa poata lua o decizie informata,
rationala, inteligenta (in apararea celormai bune interese ale sale)
2. Cazul Sidaway. Dna Sidaway consulta un neurochirurgpentru
dureri lombare. I se recomanda o interventie pentrudiscopatie. I se
prezinta toate riscurile frecvente mai putin riscul de tromboza a vv.
spinale. Face aceasta tromboza. Da in judecata medicul pe motiv ca o
parte importanta din informatiilemedicale ce ia-r fi permis o decizie
informata i-au fost ascunse, ceea ce nu a fost de natura sa-I permita sa
isi protejeze propriile interese.
In acest caz, fata de cazul precedent in care complicatia nu putea fi
anticipata nefiind de natura medicala (cade si se loveste, caderea fiind
un accident in care medicul nu are implicatie si care se putea petrece si
acasa, etc.), complicatia este de natura medicala dar din nou nu putea fi
anticipata, fiind in afara controlului actului medical si pentru care, chiar
daca ar fi fost cunoscuta se obtinea acelasi CI si aceeasi autorizare in
cazul in care pacienta ar fi acceptat.
Se respinge judecatorul considerand ca masura informatiei este
judecata pe care o ia medicul (judecata clinica) care va balansa
benefcienta (binele actului medical care consta in operatie) cu riscurile
actuliu medical si prin judecata clinica el va decide masura informarii
astfel incat daca beneficiul prevaleaza sa nu se piarda iar daca riscurile
prevaleaza sa fie cunoscute. the degree of disclosure required to assist
a patient to make rational choice as to whether or not to undergo a
particular treatment must primarily be a
matter of clinical judgment, 1985.
3. Rogers v Whitaker, in Australia o doamna a suferit un traumatism
ocular in urma cu multi ani in urma caruia a ramas nevazatoare cu acel
ochi cu ochi atrofic neprotezat. Doreste sa se reintoarca la munca si
pentru aceasta face un consult oftalmologic recent.
Cere ajutorul unui oftalmolog sa evalueze cei se poate face in
perspectiva avansurilo rmedicale si tehnologice in domeniu. I se spune
ca nimic altceva decat un tratament cosmetic. I se prezinta riscurile
operatiei dar nu si riscul de oftalmie simpatica cu efect asupra ochiului
congener sanatos (1:14,000). Este operata si sufera oftalmie simpatica
pierzandu-si ochiul sanatos si ramanandoarba.
Da in judecata medicul chirurg pentru incompleta informare
asuprariscurilor sale.
In acest caz spre deosebire de primul complicatia estemedicala
aparuta in timpul operatiei si anume legata de operatia efectuata iar nu
un accdeint; spre deosebire de al doilea caz prezentat complicatia poate
fi anticipata si apare destul de frecventa (statistic circa 5-6 cazuri/medic
intr-o cariera profesionala); in plus beneficiul este estetic iar riscul era
de orbire balantabeneficiu/risc aratandca
interventia era nejustificata medical sau daca justificarea era data de
catre pacient (cel mai bun interes al pacientului) atunci pacientul
trebuiaobligatoriu sa fie informat cu privire la riscul cel mai mare al
operatiei care era orbirea insasi.
Castiga pentru ca: The risk of total blindness, no matter how
small, was material
to the patients decision and it was negligent not to advise her of the risk
so that
she could decide whether or not to go ahead with surgery; she wanted to
see
better and not to remain totally blind.
4. O persoana vine sa solicite la cerere efectuarea unui RMN
(MRI). Medicul ii cere o recomandare de la medicul de familie sau
specialist. Paicnetul ii spune ca nu are si doreste sa efectueza o
determinare
contra cost. Medicul radiolog o intreaba daca a mai efectuat. Pacienta
admite ca a mai facut chiar
doua in acelasi an. Medicul ii cere sa obtina o trimitere. Pacienta ii
spune ca daca nu doreste sa ii ia
banii ei va merge la altcineva.
Ce sa faca medicul sa faca sau sa nu faca examinarea?
5.Un pacient are un cancer de colon multiplu metastazat dar inca in
stadiul in care se poate extirpa chirurgical. Operatia este dificila si cu
riscuri inclusiv cel de deces postoperator de 15% si presupune anusul
contra naturii daca supravietuieste operatiei.
Daca evolueaza favorabil postoperator prognosticul pe termen lung
este de max 1 an (timp in care insa va purta anus contra naturii). Daca
nu se opereaza prognosticul pe termen lung este de maxim 6 luni.
Pacientul cere sa afle rezultatul investigatiilor si astfel I se aduce la
cunostiinta situatia lui medicala. El intelege situatia dar nu doreste sa ia
o decizie intrucat nu are cu cine sa se consulte si in plus ii este frica. Are
incredere in medic si il roaga pe acesta sa faca in interesul sau ce
considera potrivit situatiei lui. Este dispus sa semneze consimtamant
informat, CI.
Ce sa faca medicul?
a) Sa trateze (sa opereze) considerand ca pacientul a venit pt. a fi
tratat, el este competent profesional iar binele pacientului este sa se
incerce sansa pe care o are care este legata de interventie conform
indicatiei profesionale. Se gandeste: daca trateaza implinind cu
diligenta datoria asteptata si pacientul moare la operatie sau in
postoperator? Unde este atunci binele pacientului si cine raspunde de
deciza luata?
b) Sa nu trateze (sa nu opereze) considerand ca autorizarea trebuie
sa vina de la pacient, ca el, medicul, nu isi poate asuma aceasta
raspundere, pacientul sa fie externat si sa revina cand se va hotara. Se
gandeste: daca nu trateaza acumsi externeaza pentru ca pacientul sa
revina iar pacientul care si-a consumat resursele economice, de timp,
etc. nu mia revine si moare acasa fara ingrijire de specialitate sau in
abandon intr-un caz in care existau inca resurse terapeutice care ar fi
dublat supravietuirea iar el, medicul, putea sa il trateze? Unde este
atunci binele pacientului si binele ingrijirii medicale? Care este rostul de
a fi medic? Pentru ce am ales sa fac medicina daca nu tratez pacientii
atunci cand stiu si pot?
Are cineva raspundere pentru moartea pacientului?

R: sa trateze luand un CI valid si sa faca o comisie cu alti medici pt a


verifica dg si indicatia medicala
In cazul pacientului cu cancer de colon, acesta manifesta stare
depresiva, se teme pentru viata lui, plange, cere ajutorul. Medicul
apreciaza insa ca trebuie sa ii spuna adevarul despre boala sa si ii cere sa
se gandesca la operatie, urmand ca a doua zi sa reia discutia.
Dar seara primeste un telefon care ii cere sa vina la spital intrucat
pacientul s-a aruncatde la un etaj superior decedand.
Era pacientul autonom?
S-a facut binele spunandu-i-se adevarul, considerandca pacientul este
autonom?
Unde este binele cat timp pacientul a murit inca inainte de a incepe
tratamentul?
Medicul se simte apasat de raspunderea morala urmare a informarii
medicale. Are motive sa o faca?
Raspuns:
Pacientul era autonom dar depresiv.
Un consult de specialitate psihologic/psihiatric ar fi putut evidentia
Aceasta stare si in acest caz se putea dispun eexercitiul unui
privilegiu terapeutic asupra pacientului.
6. Doamna V.A. de 76 ani cu diabet tip II insulino-independent este
internata cu gangrena la primele 2 degete de la piciorul drept. Locuieste
singura si nu i-au placut niciodata doctorii. Primeste antibioterapie i.v
fiind internata in spital de o saptamana pentru asanarea infectiei de la
degete dar fara raspuns. Mai mult chiar incepe sa prezinte ascensiune
febrila si alterarea starii generale. Medicul infectionist se consulta cu un
chirurg care recomanda amputarea degetelor afectate pentru a evita
socul toxico-septic.
La aflarea recomandarii medicului pacienta ii spune ca nu i-au
placut niciodata medicii si ca acumcu atat mai putin, ca nu doreste
interventia pentru ca nu stie exact ce se va intampla cu degetele
amputate, soarta degetelor ei fiind pentru ea foarte importanta. I se
spune ca vor fi probabil incinerate.
-Si apoi ce se va intampla cu ele, intreaba ea? Vor fi indepartate din
spital.
-Adica aruncate la gunoi pe undeva, nu-i asa, intreaba pacienta?
Probabil ca da, raspunde medicul.
-Atunci nu vreau sa ma operez: stiameu ca nu pot avea incredere in voi
medicii. Vreau sa plec acasa.
Refuza interventia si solicita externarea pentru a pleca la domiciliu unde
doreste sa ramana cate zile mai
are.
Ce sa faca medicul?
1. Sa tina cont de decizia pacientei si sa o externeze sub semnatura
dupa cum i s-a solicitat
2. Sa nu tina cont de solicitarea pacientei, sa o declare lipsita de
autonomie si sa o sedeze pentru a o
opera fara consimtamant dar spre binele ei precumsi spre binele
medicului insusi care daca ar semna
externarea pacientei ce ar putea muri acasa ar putea fi acuzat de lipsire
de ingrijirea unui bolnav ce
avea nevoie de ingrijire (poate chiar de urgenta) caz in care ar putea
avea raspundere juridica
3. Sa nu ii amputeze degetele dar sa o pastreze in spital sub
antibioterapie chiar daca pacienta solicita
externarea si la nevoie chiar sa o lege
Raspuns:
Persoana pare sa fie lipsita de capacitatea de a intelege ce i se
intampla si respectiv ca va
putea muri. Pare sa puna soarta celor 2 degete deasupra vietii sale. Nu
are nici un motiv
rational pentru a dori sa aleaga neefectuarea tratamentului ori moartea si
pe care sa il fi
prezentat justificand calitatea redusa a vietii, etc.
Pare sa fie lipsita de autonomie adica (1) lipsita de voluntariat, (2)
fara capacitatea sa
inteleaga ce I se intampla si ce I s-a recomandat si de ce I s-a facut
aceasta recomandare dar
si (3) fara capacitatea de a lua o decizie in scopul de a-si proteja cel mai
bun interes al sau
(care este viata cu atat mai mult cu cat interventia nu este mai riscanta
decat
noninterventia).
Medicul are datoria de a explica inca o data cu blandete pacientei
aducand toate informatiile
necesare astfel incat sa-si sustina cu calm in fata pacientei recomandarea
profesionala ce are
ca scop binele pacientei si va trebui sa incerce sa o faca pe pacienta sa
intelaga acest fapt. In
acest sens poate apela la un psiholog sau la un alt coleg, o alta persoana
in care pacienta
poate avea incredere.
Daca este lipsita de autonomie, medicul are atunci datoria sa obtina
consimtamantul actului
medical de la apartinatori (daca exista). Daca nu exista apartinatori va
intruni o comisie care
va sustine (1) lipsa autonomiei (daca aceasta este reala) (2) indicatia de
operatie si cu acest
aviz consultativ, medicul curant (care este in raspundere) va decide spre
a proteja cel mai
bun interes al pacientului, in cazul de fata va interveni.
Daca este o urgenta medicala medicul are obligatia sa actioneze
spre binele pacientului iar
consimtamantul nu este obligatoriu.
7.Domnul BU, un vaduv de 85 ani este diagnosticat de 10 ani cu
Alzheimer. Acesta este lipsit
de autonomie. Starea sa clinica s-a deteriorat mult in ultima vreme si
nu-simai poate controla miscarile gurii, astfel s-a incercat hranirea prin
tub nasogastric dar acesta a smuls in repetate randuri sonda; se indica
plasarea chirurgicala a unui tub de alimentare gastric fara de care
persoana se va emacia si va deceda.
Familia sa este alcatuita din 3 copii: unul dintre ei doreste
continuarea ingrijirii (si este cel care l-a ingrijit pe acest parinte tot acest
interval); al doilea care este cel ce a sustinut financiar ingrijirea
medicala timp de 10 ani gandeste ca tatal lor nu si-ar fi dorit continuarea
ingrijirii intr-o astfel de situatie, se gandeste si la costurile medicale dar
si la lipsa demnitatii tatalui hranit prin tubul plasat intragastric. Al
treilea copil, doreste sa nu se amestece spunand ca el nici nu a ingrijit si
nici nu a sustinut financiar astfel incat nu are
nici un drept sa spuna nimic dar ca e de acord cu orice solutie se va
hotara.
Ce are de facutmedicul?
Raspuns: Pacientul este lipsit de autonomie. Montarea sondei este
indicata pentru supravietuire. Medicul are datoria de a proteja
sanatatea pacientului si sa manifeste cel mai inalt respect fata de
viata umana (Decl. de la Geneva, 1948).
Are consimtamantul unuia dintre apartinatori ceea ce legal ii este
de ajuns.
Este recomandabil sa solicite familiei o decizie comuna in timpul
avut la dispozitie (nu este o urgenta in acel moment); un consens
familial este necesar pentru intrunirea unei vointe unice a familiei, un
acelasi nivel de asteptare din partea familiei, o unitate a familiei in jurul
celui bolnav astfel incat sa poata
construi o alianta terapeutica cu familia (daca nu se poate cu pacientul
lipsit de autonomie) dar si in jurul pacientului.
Daca decizia ramane separata, nearmonizata, atunci va proceda in
sensul respectarii valorilor morale profesionale, a declaratiei de la
Geneva, juramantului Hipocratic si codului deontologic national si va
trata.
8. Un baiat de 14 ani, se prezinta insotitde un profesor la camera
de garda cu o plaga a scalpului dupa un traumatism la scoala. Prezinta
hemoragie. Efectuati toaleta si hemostaza. Este o plaga lunga si
evaluati ca are nevoie urgenta de sutura: se afla in intervalul de timp
optimpentru sutura (sub 6 ore). Minorul este inteligent si orientat
temporo-spatial si intelege situatia in care se afla: in plus
este si curajos.
Care din urmatoarele afirmatii sunt corecte in raport cu situatia
data?
a. Este un minor independent, chiar daca nu major, dar apt sa-si
exprime consimtamantul informat asa ca ii luam consimtamantul in
scris si il suturam
b. Este minor si cum este nevoie de consimtamant acesta va fi luat
in scris de la acel profesor (o persoana majora) care il insoteste
c. Asteptati pentruconsimtamant cel putin un parinte si pentru
asta procedati la instiintarea parintilor cu tot riscul ca perioada optima
de sutura sa se depaseasca (ceea ce desigur nu este inspre cel mai bun
interesmedical al copilului).
d. Asteptati consimtamantul ambilor parinti cu tot riscul ca
perioada optima de sutura sa fie depasita (ceea ce desigur nu este
inspre cel mai bun interesmedical al copilului).
e. Cautati tutorele legal intrucatprofesorul nu stie clar daca are
parinti ori tutore iar copilul desi inteligent nu doreste sa coopereze
prea mult cand se ajunge la problema parintilor gandindu-se ca dupa
ce vor afla il vor certa pentru eraorea de a nu fi fost atents
f. Consimtamantul nu este necesar in acest caz, procedati la sutura
si apoi la instiintarea parintilor care vor lua copilul din spital (pana
atunci il puneti intr-un pat sub supraveghere).
9.Puneti dg. de cancer ovarian intr-o forma avansata unei paciente
de 53 de ani. Ii prezentatioptiunile de tratament printre care se
numera si citostaticele cu toate efectele sale. Pacienta il refuza.
De asemenea va solicita sa nu ii informati sotul lasand-o pe ea sa
decida cand si cum ii spune.
Medicul considera ca este in beneficiul pacientei sa faca citostatice
si urmarind binele acesteia si considerand starea ei de sanatate ca datorie
a sa primordialadecide sa incunostiinteze pe sotul ei pentru
ca avand pe acesta de partea sa in cadrul aliantei terapeutice sa o
convinga pe pacienta sa se indrepte spre decizia corecta din punct de
vederemedical.
Intrebare: Considerati ca medicul a procedat corect?
1. Da
2. Nu

10.Un pacient de 36 de ani care este testat HIV +. Va cere sa nu


informati pe sotia sa pentru ca
inca nu e pregatit sa o faca.
Ce obligatii morale si legale ati avea, daca aveti?
Riscul ei, datoria voastra.
Anuntul amandoura (ca partener).
El sa anunte

11. O batrana de 78 de ani pare sa fie batuta chiar de sotul ei cu


care e casatorita de 50 de ani. La
iubit si pare dependenta de sot: va roaga sa nu il anuntati.
Ce aveti de facut moral si legal? E vreo diferenta?
Ea este vulnerabila. Legal trebuie protejata. Alianta terapeutica va
permite sa abordati o discutie din perspectiva posibilitatii de a o ajuta.
12.Cazul Tarasoff v. Regents Univ. California (17 Cal. 3d 425,
551 P.2d 334, 131 Cal. Rptr. 14 (Cal. 1976)
In acest caz istoric, Curtea Suprema de Justitie a SUA a stabilit
(ceea ce va deveni o norma internationala de jurisprudenta de atunci) ca
medicii care se ocupa de ingrijirea psihiatrica si psihologica au o datorie
sa protejeze persoanele care sunt puse in stare de pericol de catre
pacientii instabili psihic.
Prin extensie norma internationala a vizat toti medicii care trebuie
sa apere un interes al unui tert ori un interes public sunt datori sa o faca
intrucat interesul celui vulnerabil prevaleaza asupra interesului
pacientului iar medicul are datoria sa rezolve dubla lolialitate in
interesul celui vulnerabil.
Legea si datoria (dubla loialitate), ii cer medicului sa actioneze
pentru a instiinta victima de pericolul in care se afla, fie individual fie
prin intermediul autoritatilor fie ambele sau sa ia orice alte decizii care
sa conduca spre instiintarea potentialei victime si salvarea ei.
Prosenjit Poddar a fost student la UC Berkeley. El provenea din
India, Bengal. In 1968 participa la cursuri de dans unde o intalneste pe
Tatiana Tarasoff. Au urmat mai multe intalniri; la una dintre ele Tatiana
l-a sarutat pe Poddar. El a interpretat gestul ca fiind unul ce implica un
angajament serios intre ei, in timp ce Tatiana a considerat ca a fost doar
un gest de curtoazie fata de Poddar intrucat mai iesea si cu alti baieti.
Nu au mai urmat intalniri dar Poddar vazand ca Tatiana il respinge si
iese cu altii a suferit o stare depresiva care a impus asistenta de
specialitate.
La inceputul anului 1969 Tatiana a parasit Berkeley plecand in
America de Sud. In timpul sedintelor de psihoterapie ce au urmat
Poddar marturiseste medicului curant, dr. Moore, ca doreste sa o
omoare daca nu ii va impartasi dragostea. Medicul solicita ajutorul
politiei din campus opiniind ca Poddar sufera de schizofrenie. Politia
intervine si il retine dar in verificarea care s-a dispus de catre alti medici
responsabili Poddar a fost considerat neviolent, fiind eliberat. A
intrerupt consultanta psihologica si psihiatricaamenintand ca va da in
judecata pe dr. care a anuntat politia.
In octombrie 1969 Tarasoff se intoarce la Berkeley si nu este
anuntata de cele ce sau
intamplat. Cei doi se intalnesc iar Tatiana a refuzat relatia. Pe 27
Octombrie 1969 in acea seara, Poddar o injunghie. In procesul ce a
urmat Poddar a fost acuzat de omucidere impreuna cu medicul
curant si alti membri ai administratiei Universitatii. Poddar a fost
condamnat.
Medicul curant a avut restrictie a dreptului de libera practica. A
urmat apelul care a anulat sentinta pe motiv ca instanta a fost
dezinformata. S-a dispus un al doilea proces care nu a mai avut loc,
Poddar fiind eliberat cu conditia sa paraseasca definitiv pamantul
american si sa se reintoarca in tara sa.

Politicile publicecare promoveaza protectia caracterului


confidential al relatiei medic-pacient in domeniul psihoterapiei trebuie
sa tina cont de deschiderea acestei confidentialiti atunci cand se creaza
pericol pentru altii. Privilegiul protectiv asupra relatiei (medic-pacient)
se termina acolo unde incepe pericolul public (avocatul acuzarii).
Aceasta alocutiune va deveni norma de drept in toata lumea.
Regulilepentru alte cazuri in viitor trebuie sa tina seama de
predictia concreta spre violentaa fiecarui caz in parte si nu trebuie
stabilite prin standarde profesionale obiectiveintrucat predictiile nu pot
fi obiectiv relevante iar politia este in masura sa exercite protectie intr-o
masura superioara fiecaruia dintre noi (avocatul apararii).
Cazul People of NY vs. Bierenbaum, un alt caz de crima in
psihiatrie, preia cazul Tarasoff dar atentioneaza : Nici anuntul
psihiatrului care atentioneaza ca are un caz cu potential Tarasoff si nici
pacientul care spune prietenilorca se afla intr-un tratament de
specialitate nu constituie o baza legala suficienta pentru a deschide
privilegiul protectiei relatiei medic-pacient (NY Times).
13. 1.Intr-un spital exista 100 de bolnavi cu o anumita boala care
necesita o doza terapeutica standard, unica, de 1 pastila. Daca nu ii
tratati cu acea pastila mor toti, daca ii tratati traiesc toti (eficienta
100%). Aveti 50 pastile: cum le impartiti?
2.Intr-un spital exista 100 de pacienti dar este nevoie de 2 pastile pentru
salvarea unei vieti. Din nou cei tratati cu 2 pastile traiesc cei ce nu
primesc acest tratament mor. Aveti 100 de pastile. Cum le impartiti?
Dati 2 la 50? Care sunt cei 50? Dati cate una la fiecare?
3.Intr-un spital exista 100 de bolnavi din care in lotul 1 un numar de 50
au nevoie de 1 pastila si in lotul 2 un numar de 50 au nevoie de 2
pastile. Aveti 50 de pastile la dispozitie. Cum le impartiti? 25 + 12 = 37
fata de 50 pt lotul 1 si 25 in lotul 2
1. Principiul egalitarian
Toti oamenii sunt egali (tratament egal): principiul loteriei, principiul
primul venit-primul servit
2. Principiul prioritarian
Prioritarianism (a favoriza pe cel vulnerabil sau fr anse): mai nti cei
bolnavi, mai nti cei tineri, mai intai cei cu o contributie sociala mai
mare
3. Principiul utilitarian
Maximizarea beneficiilor (utilitarianism): eficienta salvrii vieii
(numrul maxim de viei salvate)
4. Principiul recompensei
Promovarea si recompensarea utilitii sociale: valoarea instrumental,
reciprocitatea
Principiul etic medical de alocare ( Declaratia Drepturilor
Pacientului, AMA, Lisabona, 1981, amendata in 1995 si revizuita in
2005), engl. original:
In circumstantein care trebuie sa se faca o alegere intre pacienti
potentiali pentru un tratament anume care se afla limitat, toti pacientii
sunt indreptatiti la o selectie justa. Aceasta alegere trebuie facuta pe
criterii
medicale si fara discriminare
14.Un tanar specialist anestezist intr-un spital public mare este
indignat de comportamentul unui chirurg cu mare experienta, in varsta,
in pragde pensie care vorbeste direct, dur cu pacientii indiferent de sex
glumind mereu crud pe baza bolilor lor si moralizandu-i si care isi
ridiculizeaza colegii mai tineri atunci cand gresesc, indiferent de
specialitate.
Este considerat un guru al spitalului, toate operatiile oricat de
dificile ii reusesc chiar si acumsi nimeni nu indrazneste sa zica nimic.
Toti il apreciaza dar deopotrivail urasc pentru ca fiind atat de mare
experienta lui, limitele lor sunt prea vizibile.
Totusi tanarului medic care nu e chirurg si deci e neimplicat din
punct de vedere al specialitatii i se pare imoral acest comportament fata
de pacienti si fata de colegi si este nemultumit ca restul colegilor sunt
toleranti si neimplicati desi toata lumea este de fapt nemultumita de
comportamentulmedicului in cauza.
Se gandeste daca nu cumva estemai bine sa il reclame la
administratia spitalului si apoi la Colegiul Medicilor. Spune unui coleg
tanar ce il framanta si ii cere opinia: acesta ii spune sa se gandeasca bine
pt. ca tocmai se fac reduceri de personal si o astfel de reclamatie, daca
se dovedeste intemeiata, ar putea sa il scoata la pensie pe colegul lor
daca se confirma dupa cum va putea sa il scoata pe el din spital daca nu
se confirma. Daca se confirma poate el sa poarte raspunderea morala a
pensionarii acestui coleg nesuferit? Mai mult chiar, spune colegul, e
adevarat ca este nesuferit dar e cu adevarat cel mai bun chiar si acum si
aveminca de invatatde la el dupa cum si pacientii au dobandit bine
(abordare utilitariana).
Ce sa faca? Ce ati face?
Codul deontologic al Colegiului Medicilor, 2012
ART. 37 Semnalarea erorilor profesionale
(1) Medicul care ia cunotin despre fapte care, n opinia lui, ar
putea constitui erori profesionale va informa prin scrisoare medical
medicul autor al faptei.
(2) Dac eroarea nu este corectat ori apreciaz c nu s-au
ntreprins toate msurile adecvate situaiei, medicul va informa n mod
ct mai detaliat organismele corpului profesional i, cu excepia
situaiilor prevzute de lege, nu va face publice datele dect dup ce
corpul profesional s-a pronunat.
ART. 38 Primordialitatea concilierii
n orice situaie litigioas ori divergen profesional, naintea
oricrui demers public
este obligatorie procedura de conciliere din cadrul corpului profesional.
ART. 39 Obligaia de sprijin reciproc i de loialitate
n toate situaiile i mprejurrile legate de exercitarea obligaiilor
profesionale, medicii i vor acorda sprijin reciproc i vor aciona cu
loialitate unul fa de cellalt.
Obligaia de sprijin i loialitate subzist i fa de corpul
profesional i organismele sale.

15. Barbat 30 de ani vine in Urgente cu sangerare GI. I se


monteaza 1 cateter venos de 22 g la UPU. Endoscopie: ulcer dd. Se
interneaza.
Sangereaza pe timpul noptii. Accepta transfuzia si semneaza CI
pentru Transfuzie care i se administreaza pana dimineata.
A doua zi dimineata se dispune pe sectie montarea unui cateter
periferic mai mare pentru a acoperi nevoile unei resangerari si i se cere
unui rezident sa o faca. Acesta esueaza dupa 3 incercari dificile pentru
pacient si opreste procedura.
Rezidentul sugereaza montarea unui cateter central. Obtine acordul
medicului coordonator. Revine la pacient si ii prezinta ca urmatoarea
actiune ar fi aceea ca sa-I monteze un cateter perfieric prin denudare
venoasa. II explica beneficiile si riscurile. spre a obtine CI. Pacientul
refuza. Medicul rezident ii cere sa semneze pentru refuz si pacientul
semneaza. Restul zilei se consuma cu echilibrarea hidroelectrolitica.
Peste noapte sangereaza din nou, Devine hTA si isi pierde
cunostiinta.
I se monteaza in urgenta un cateter periferic femural prin denudare.
Intra in SCR si este resuscitat.
Se constata decesul.
Opinii ale personalului medical dupa decesul pacientului
1. Medicii sunt frustati pentru ca desi au manifestat dorinta de a ajuta un
bolnav tanar nu au putut ajunge la o finalitate favorabila
2. Pacientul care este autonom a avut o alegere gresita
3. Medicii au respectat principiile practicii medicale si ale bioeticii:
1) beneficenta (toate analizele testele au fost facute cu dorinta de a face
bine si de a-I pune un diagnostic cat mai complet)
2) non-maleficenta (cand s-a constatat ca se poate produce rau s-a
suspendat punctia)
3) autonomie (CI a fost semnat si nu s-a trecut la cateterizarea jugularei
fara un CI)
4) justitie (toti pacientii primesc acest tratament standardizat de care a
dispus si acest pacient)
4. Medicii si-au exercitat datoria cu responsabilitate
5. Moartea este o tragedie individuala

16.Un medic de medicina generala dintr-un spital mai mic este


contactat de un reprezentant al unei organizatii medicale importante
cunsocuta pentru echipamente si aparaturadar si cercetare stiintifica.
Reprezentantul ii solicita medicului sa participe intr-un trial clinic
privind un nou medicament antiinflamator nonsteriodian. Medicul ar
trebui sa prescrie noul medicament in locul medicamentelor existente in
fisele pacientilor si sa tina o evidenta a administrarii.
I se propune participarea la un congres international cu acoperirea
taxelor de participare si transport.
I se spune ca toate etapele de verificare a studiuluiau fost
respectate, studiul este aprobat si are avizele etice necesare.
Medicul isi intreaba colegii despre studiu: toti ii confirma ca
studiul e serios iar ei au acceptat deja oferta; cu totii au deja planuri
pentru excursia ocazionata de participarea la congres.
Medicul se gandeste daca sa inroleze pacientii sai in studiu sau nu.
Decide sa o faca gandind la avantajele sale. Face bine?
Codul Deontologic al Colegiuluimedicilor din Romania, ART.
43 Diligenta medicului.
Medicul este dator sa depuna toata diligenta si sa staruie pentru
lamurirea tuturor mprejurarilor de fapt si de drept atunci cnd este
implicat ntr-o activitate de cercetare medicala. n caz de nevoie, pentru
lamurirea deplina, medicul este dator sa solicite sprijinul organismelor
profesiei medicale.
17. Mr. and Mrs. Doe are both carriers for the recessive disorder
Fanconi anemia.
Mrs. Doe gave birth to their first child, Molly, who has this serious
disorder that includes fused joints,missing thumbs, and an incomplete
gut. The long-term prognosis is grim as those with this disorder
develop leukemias and cancers and have a shortened life expectancy.
Given this, the Does were desperate
to identify a donor who could provide a matching hematopoietic stem
cell (HSC) transplant that would be
an HLA match to Mollys tissue.
Not able to locate such a match, they ultimately resorted to
utilizing pre-implantation genetic diagnosis (PGD) technology. Here, an
embryo, among several that were created using IVF technology, that
was a genetic match to Molly and was free of the gene causing Fanconi
anemia, was implanted into Mrs. Does uterus.
Mrs. Doe subsequently gave birth to Adam, whose umbilical cord
blood stem-cells were removed and used for a stem cell transplant to
cure Molly of the disorder (engl orig.)
1) Care pot fi implicatiile etice ale unui copil medicament? Ce ar
putea fi bine? Ce ar putea fi rau?
2) Este Adam exploatat sau el trebuie sa fie fericit si recunoscator
pentru ca traieste?
3) Este viata lui Adam un mijloc spre realizarea unui scop iar nu
scopul in sine? Care filozof a
folosit pentru prima data aceasta sintagma?
4) Daca Molly ar avea nevoie de mai multe administrari de celule,
atunci cand Adam ar implini 14
ani sau 16 ani, ar putea el sa refuze procedurile de recoltare si astfel sa
lipseasca prin proprie
vointa pe sora sa de celulele necesare ei pentru viata sau el ii este dator
ei sau parintilor lui pana
la sfarsitul vietii ei sau a lui?
5) Daca ea moare prin boala, care ar fi in familie statutul lui moral? Ar
fi un copil adevarat sau
familia ar face un alt copil iar Adam ar fi din nou folosit ca un substitut
sau o sursa de tesuturi?
6) In ce conditii ar putea fi acceptabil ca sa devina si o sursa de organe
pentru Molly sau un alt copil
al familiei?
In cercetare si medicina, actiunile noastre trebuie sa fie ghidate de
imperative etice iar acestea nu se
fundamenteaza pe ce putem face ci pe ce trebuie si este moral sa facem.
Copilul medicament este profund
neetic fata de el, fata de fratele lui, fata de parintii lui, fata de societate.

18. A 29-year-old woman had an obstetrical ultrasound at 33 weeks to


follow-up a previous finding of a lowlying placenta. Although the
placental location was now acceptable, the amniotic fluid index (AFI)
was
noted to be 8.9 cm.
Subsequent monitoring remained reassuring until 38.5 weeks,
when the AFI was 6 cm. The patient
declined the recommendation to induce labor, and also refused to
present for any further monitoring.
She stated that she did not believe in medical interventions.
Nevertheless, she continued with her
prenatal visits.
At 41 weeks, she submitted to a further AFI, which was found to
be 1.8 cm. She and her husband
continued to decline the recommendation for induced labor. Which
ethical duty takes precedence, the
duty to respect the patient's autonomous decision, or the duty to benefit
a viable fetus? Is induction of
labor a harmful intervention, subject to the principle of nonmaleficence?
(engl. original).
Da in acest caz, abtinere de la inducerea nasterii impotriva vointei
mamei si acursului ei natural.
19. A 22-year-old woman in her first pregnancy with an unremarkable
prenatal course presents with preterm labor at 28 weeks gestation.Her
contractions were successfully stopped with terbutaline. Discharge
planning was reviewed with her, andshe was instructed to follow a
regimen of bed rest and oral terbutaline.
She reported that she did not intend to comply with these
instructions. She believed that God would not allow her to labor unless
it was time for the baby to deliver, and she indicated that He had
communicated this to her.How can the physician ensure non-
maleficence towards the mother and still promote beneficence towards
her fetus? Is the mother competent? Should maternal autonomy prevail
over other ethical concerns?.
Informare, consult, sustinere psihologica, supraveghere, ajutor
atunci cand necesita interventie de urgenta. Mama este autonoma.
Autonomia (daca exista) prevaleaza asupra moralitatii sau ingrijorarii cu
privire la moralitate (bine si rau): autonomia daca exista inseamna
dreptul la libertate si impune datoria pozitiva de a il apara; dreptul la
libertate este un drept fundamental care protejeaza pacientii de a fi
tratati impotriva vointeilor in respectul fatade persoana lor si fata de
umanitatea lor (Kant).

20. A mother brings her 18-month-old daughter to your office for


a routine physical examination. The child has had no
immunizations. Her mother says that they believe that vaccines
weaken the immune system and have heard that vaccination can
cause autism.
What is your role in this situation? Can parents refuse to
immunize their children?
Este vaccinarea obligatorie? Daca da se pot lua masuri legale
pentru vaccinare dar chiar si asamedicul nu are voie sa dispuna
tratamente cu forta (se anunta autoritate de control pe acest
domeniu). Daca nu esteobligatorie, nu se pot lua masuri legale, dar
medicul are datoria sa informeze, sa convinga sisa sustina valoarea
vaccinarii si a schemei de imunizare explicand inclusiv efectele
prejudecatilor orilipsei de vaccinare si incercand sa faca pe parinte
(reprezentant legal al copilului) sa vada care este cel mai bun
interes al copilului lui. Cine stabileste daca este obligatorie?
Raspundeti.
Pe de alta parte nevaccinarea nu poate crea obligatii pentru
majoritatea care sunt vaccinatisi nici sa ii puna in pericol. Prin
urmare colectivitatea vaccinata (ex. scolara) este indreptatita sa
ceara excluderea celui nevaccinat. Abordare utilitariana.

21. A 3-year-old child is brought to your clinic with a fever and


stiff neck. You are quite certain the child has meningitis. When you
discuss the need for a spinal tap and antibiotic treatment, the
parents refuse permission, saying, "We'd prefer to take him home
and have our minister pray over him.
Can the parents refuse treatment in this case? How should you
handle this?
Medicul are datoria sa respecte autonomia sidreptulde
reprezentare al parintilor privind protejarea binelui copilului cat si
sa manifeste respect pentru convingerile acestora. Atunci cand viata
copilului este in pericol medicul are datoria sa faca pe parinti sa
inteleaga care este binele copilului si cel mai bun interes al sau pe
care ei sunt indreptatiti(si obligati) sa il apere.
Daca medicul intelege ca starea de sanatate a copilului impune
tratamente ori diagnostice pe care parintii nu le autorizeaza
intentionat ori neintentionat incalcand datoria lor de reprezentare a
celor mai buneinterese ale copilului si de protejarea a vietii si
sanatatiiacestuia, atunci el este indreptatit legal sa actioneze spre
protectia vietii copilului minor instituind deopotriva masurile
medicale de urgenta care se afla in competenta lui cat si solicitand
ajutorul reprezentantilor statului care sunt indreptatitisa apere
oricarei persoane lipsite de aparare a drepturilor sale (dreptulla
viata in acest caz) si care pentru un copil minor sunt autoritatea de
protectie a copilului.
22. Afectiune bipolara de 20 de ani. Doua tentative de sinucidere la
activ. In 2004 membru Dignitas. Cere de la diferiti medici 15 mg. de
pentobarbital de sodiu pe care nu ii primeste. Cere statului ca sa puna la
dispozitia Dignitas substanta invocand dreptul de a decide cu privire la
propriamoarte, dar statul refuza argumentand ca numai un medic poate
prescrie si in plus acest caz nu este o urgenta. I se solicita expertiza
psihiatrica recenta pe care o refuza. Invoca la recurs dreptul cetateanului
de a avea acces la medicamentele necesare sinuciderii ca o garantie din
partea statului.
Din perspectiva pacientului E nu este o problema a sinuciderii ci a
uciderii (intrucat el cere uciderea), iar nu a propriei decizii ci a
impunerii propriei deciziei in solicitarea dreptului la moarte (societatea,
statul sa creeze masura apararii acestui drept).
Din perspectiv amedicului, E poate aduce urmatoarele probleme:
Medicul se simte dator sa se delege pentru a executa datoria sociala,
considerand aceasta ca datorie a sa
Medicul se simte constrans sa execute datoria sociala sau afalandu-se
sub obligatia sociala (datorie publica)
Medicul poate considera administrarea mijlocului care ucide ori care
nu mai sustine viata ca tratament si ingrijire, ceea ce poate conduce spre
a considera ca actionand acest mijlocmedicul continua sa exercite
ingrijiremedicala si de asemenea beneficenta (beneficenta de a opri
definitiv durerea o data cu viata).
22. Dilema societala: pestera
Mai multi oameni fug sa se salveze de o inundatie urcand pe un
deal. Intre ei este o gravida pe care cu totii o ajuta pe drum pentru a
trece de locurile dificile. In urcusul lor recunosc o pestera cu o intrare
crapata in stanca foarte ingusta, si se decid sa se strecoare inauntru
pentru a se salva urgiei. Gravida se blocheaza la intrare.
O imping si o ajuta sa intre inauntru. Apa creste mai mult decat
credeau si incepe sa intre in pestera. Isi dau seama ca a fost o alegere
gresita adapostirea acolo, pentru ca vor muri inecati. Ceea ce parea a fi
salvator prin faptul de a fi impreuna acum apare a fi defavorabil,
salvarea daca exista fiind legata de supravietuirea individuala. Se decid
sa iasa. Din nou gravida se blocheaza la iesire atata doar ca acum nu
reusesc sa o deblocheze intrucat hainele ude impiedica alunecarea.
Gravida e impinsa si tipa de durere protejandu-si fatul. Apa creste iar
unii din cei dinauntru tipa agitati si claustrofobi ca vor muri cu totii.
Cineva are ideea sacrificarii gravidei pentru a putea iesi si apoi a incerca
o salvare individuala, Apa a ajuns intre timp pana la brau si continua sa
creasca in doar cateva minute. Ce ati face?
Ati sacrifica gravida eliberand intrarea? Da/NU.
In interesul ei a fost ajutata pe drumul de urcus ceea ce poate fi
considerata o contributie a societatii si apare moral
In interesul societatii poate fi sacrificata ceea ce poate fi
considerata o contributie individuala fata de contributia societatii si
astfel sa apara moral?
Ar fi moral ca dupa sacrificarea ei si dupa potop familia ei sa
beneficieze de o justitie distributiva si sa beneficieze de o reparatie
pentru sacrificiul ei? Li se cuvin aceste reparatii (ca un drept)?
Amandoua?
Niciuna?
1)Identificarea dilemei. ESTE O DILEMA?
Pentru prima parte privind ajutorul dat gravidei, NU ESTE O
DILEMA, toti (majoritatea) am
ajuta sau am proteja o gravida (de ex. sa fuga ca sa scape de un pericol).
Pentru a doua parte privind uciderea ei ca sa ne salvam, DA ESTE O
DILEMA, unii ar face-o unii
nu.
2)Identificarea valorilor morale: a face bine, a nu face rau, a nu ucide,
justitie, loialitate, empatie,
intrajutorare, solidaritate
3)Constructia balantei (deliberarea asupra valorilor morale):
De partea gravidei: De partea celorlalti:
loialitate, intrajutorare, empatie, a a face bine (bine pentru cat
face bine (bine pentru unul mai multi), justitie, fericire
singur), fericire (pentru unul), a (pentru cat mai multi), scopul
nu scuza mijloacele, fiecare are
face rau, este imoral sa omori pe dreptul la viata
unul pentru a salva pe altul, toti
oamenii au aceleasi drepturi

4) Deliberarea asupra sctiuni DA, sa o ucidemca sa ne salvam


asociate la inceput ne-am facut datoria
NU, sa NU o ucidem,vomfi fata de
solidari cu ea chiar ea acumsa ne-o facem fata de noi
daca pierim impreuna si
de la inceput am fost impreuna, a sa scapam
fost alegerea n. fiecare este dator sa
ramanem impreuna supravietuiasca
si scapa cum poate

5) Decizia etica
6) Argumentare
7) Verificare
23.O persoana are cancer si este cunoscuta de vecini cu aceasta
boala. Nu are copii.
La un moment dat vecinii isi dau seama ca nu au mai vazut-o de cateva
zile si speriati cheama politia: este gasita cu venele taiate, comatoasa dar
inca in viata.
Este preluata in urgenta si internata in viata dar ramane in coma
prin encefalopatie anoxica si este pusa pe ventilator pentru a i se sustine
respiratia.
Medicul curant nu intrevede o ameliorare si se intreaba daca nu ar
trebui sa intrerupa ventilatia asistata pentru a da curs dorintei initiale a
pacientei de a muri.

A INTRERUPE VENTILATIA -Dreptul la viata (dilema


-Dreptul la libertate, la legala)
autodeterminare, -A face bine (neintrerupand
autonomia (dilema legala) ventilatia)
-A face bine (intrerupand -A nu face rau (non-
ventilatia) maleficenta):
-A nu face rau (non- maleficenta este ajutand sa
maleficenta): moara
maleficenta este pastrand in -Fidelitate, loialitate
viata -Datoria de ingrijire
-Respectul persoanei -Respectul persoanei
(demnitatea (demnitateaumana
umana prin autonomie) prin valoarea fiintei umane si
unicitatea ei)

A NU INTRERUPE
VENTILATIA
24.O personalitate mediatica a solicitat in 2013 extirparea glandelor
mamare bilateral (ca actiune preventiva pentru a reduce riscul de
cancer mamar (mama decedata in 2007 prin aceasta boala, bunica si
matusa), fiind pozitiva pentru BRCA 1 (riscul a scazut prin operatie la
40%).
In 2015 a solicitat si indepartarea ovarelor (ooforectomie) pentru
a consolida scaderea riscului de
cancer (risc initial individual crescut cu 60% fata de normal scazut,
scazut prin mamectomie la 40% si
ooforectomie la 20%).
Ce ati face daca vi s-ar solicitamamectomia si ooforectomia
preventiva? Ati da curs solicitarii?
1. Ati alege sa operati / sa nu operati aceasta solicitare?
2. Va simtiti obligat sa operati/ sa nu operati?
3. Apreciati ca este o problema de optiune profesionala, de optiune a
pacientului sau o dilema medicala?
DILEMA PROFESIONALA: daca este indicata operatia in relatie cu
riscurile asociate (sfat genetic, balanta riscuri/beneficii); risc de
malpraxis
DILEMA ETICA: beneficenta vs. non-maleficenta; paternalism vs.
autonomie
DILEMA DEONTOLOGICA: act medical vs. Act nemedical; actul
medical sprijina viata, demnitatea umana, autonomie; consimtamant vs.
Independenta profesionala
DILEMA LEGALA: nevoie de ingrijire medicala, fidelitate, loialitate
vs. lipsa tratament, lipsa preventiei, abandon; risc de litigiu juridic
(drepturile pacientului precum dreptul la ingrijire)

25. O persoana are SIDA, dezvolta o pneumonie cu pneumocystis si


moare.Dar inainte sa moara cere medicului sa nu spuna familiei care
este diagnosticul adevarat si care i-a scurtat viata. Ii spune ca daca nu ii
va respecta dorinta il va reclama.
Ce sa faca medicul, sa spuna sau sa nu spuna?
Raspuns: da, pt. ca astfel:
a) protejeaza interesul legal al unui tert care poate fi in pericol
(daca le spune> se vor testa > daca cel testat este seropozitiv > va fi
pus in program de tratament > ceea ce reprezinta un bine
individual pt. acesta dar si un bine social pt. ca se pot trata si
contactii , etc.
b) Cerinta de a nu spune este o cerinta imorala pt. ca prin
aceasta cerinta medicul devine un mijloc al implinirii interesului
pacientului (de a pastra secretul) care aduce prejudiciu altuia, deci
medicul devine instrumentul prin care pacientul prejudiciaza pe un
tert

26.Doamna V de 29 ani este descoperita cu epilepsie. Se afla in


evidenta medicului de familie. Pacienta este singura cu fetita ei, se
ocupa de fetia, are o cariera profesionala de succes, s-a inscris la un nou
masterat pentru a se autodezvolta. Medicul este in admiratia
acesteimame si isi exprima entuziasmul. Tanaraadmite ca ii este greu
dar ii spune ca nu ar putea reusi sa faca atat de multe fara carnetul ei de
conducere si masina pe care se bazeaza.
Medicul devine ingandurat afland ca ea conduce masina pentru ca
se gandeste ca ar putea avea o criza epileptica la volan si astfel sa
moara, ea, fetita si poate chiar alte persoane nevinovate.
Este moral sa se gandesca la binele ei sau la binele celorlalti?
Resimte o datorie fata de ea si simte ca ar insela asteptarea si increderea
ei daca ar denunta-o: viata ei s-ar schimba si el ar fi autorul acestei
schimbari ce nu ar aduce bine in viata pacientei sale, poate chiar din
punct de vedere medical legat de boala ei.
Se simte dator sa anunte politiei cele aflate .Ce sa faca? Sa anunte?
Sa nu anunte?
R; sa anunte. Un exemplu in care dilema dublei loialitati se rezolva
in defavoarea pacientului, folosindo abordare necesar utilitariana.
Pacienta nu are in mod concret nici unprejudiciumasurabil si cu
siguranta nu de natura medicala (ceea ce este domeniul de atributie
al medicului) dar riscul pentru viata fetitei este real (o terta
persoana in pericol)
27. Ana are 11 ani si este tratata de osteosarcom la mana stanga
care a trebuit sa-i fie amputata apoi a urmat o cura lunga de
chimioterapie. A fost in remisie pt 18 luni si s-a descurcat foarte bine in
tot acest timp revenind chiar la scoala si avand mare grija de proteza sa
eficienta, dar este trista ca a
trebuit sa renunte la pisica sa.
Analizele recente insa arata revenirea masiva a bolii cu metastaze
pulmonare diseminate. Indiferent de tratamentul agresiv ce se poate
aplica, sansele fetitei de vindecare sunt minime.
Intrucat este un minor emancipat si pentru ca tot timpul a creat o alianta
terapeutica in vederea
insanatosirii sale i se spune Anei care este situatia si ca trebuie sa
continue tratamentulpe mai
departe.
De data asta insa Ana refuza continuarea tratamentului si este mai
ales este foarte suparata pe medici si pe familia sa spunand ca deja i-au
fost luate bratul si pisica si ca ce altceva vor sa-i mai ia si ca asta ii
ajunge si s-a saturat de 3 ani de cand totul este intors pe dos. Parintii
insista in continuarea
tratamentului neputand sa accepte ca isi vor pierde copilul iubit fara a
face tot ce se poate pentru
viata lui pana la capat.
A fost cerut sfatul unui psiholog si al unui psihiatru ajungandu-se
la concluzia ca Ana este desi
emancipata este probabil incapabila sa ia decizii cu privire la
administrarea tratamentului, ca foarte
probabil nu intelege moartea intrucat vorbeste tot timpul despre pisica
sa si nu despre posibilitatea
disparitiei sale si ca este intr-o stare de anxietate avansata.
Personalul este reticent in a impune tratamentul cu forta stiind
suferinta din trecut a copilului.
Ce sa faca medicul curant?
a. Sa dea curs solicitarii fetitei impotriva vointei familiei
b. Sa dea curs solicitarii familiei si sa trateze impotriva vointei
copilului
c. Sa incerce sa convinga parintii de zadarnicia tratamentului si
apoi sa dea curs impreuna solicitarii
fetitei fara insa a inceta asistenta medicala adresata suferintei,
durerii si suportului psihologic catre
fetia bolnava.

28.Dr. I este un medic rezident care tocmai si-a luat dreptul de


libera practica. El se afla angajat intr-un praxis privat (cl. privata). Un
medic de succes care are o clinica privata vine si il oferteaza cerandu-I
sa participe la o asociere neoficiala prin care sa prezinte pacientilor
avantajele de a-si ingriji starea de sanatate in clinica acestuia si nu in
clinica in care lucreaza el acum.
Pentru fiecare pacient care se prezinta trimis de el primeste 50E.
Clinica concurenta este o clinica in plina dezvoltare, cu aparatura de
ultima generatie si un nivel bun de ingrijiremedicala, chiar mai bun la
unele specialitati decat cea in care lucreaza medicul rezident in prezent.
Interesul lui ar fi acela de a recomanda cat mai multi pacienti
pentru a face rost de bani cu care doreste sa faca o excursie in concediu
impreuna cu familia. Pentru asta ar trebui sa trimita cel putin 30 de
bolnavi iar el are acces la circa 1-2 pacienti pe zi. Maisunt 3 luni pana la
concediu.
Ce sa faca? DA / NU Cum sa faca? Pe unii (care unii?) / Pe toti
Valori morale: loialitate fata de angajator vs. beneficenta,
nonmaleficenta
Are dreptul sa faca o astfel de recomandare pe baza comerciala
amintita? Da; Nu;
Daca spuneti NU >> 1.Nu este liber sa actioneze profesional
(independenta profesionala)?; 2.Daca acela este cel mai bun interes al
pacientului, de ce nu?
Daca spuneti DA >> 1.Este in conflict de interese ceea ce este
imoral si ilegal. 2. incalca declaratia de la Geneva fata de care a jurat ca
sanatatea pacientilor sai sa va fi prima sa indatorire
Dar daca ar pune mai presus de propriul interes sanatatea
pacientilor si ar trimite spre prezentare la acea clinica doar pe acei
pacienti care in raport cu judecata sa pot primi o ingrijire mai buna
acolo, asta ar
trebui sa ii linistesca constiinta si sa o despovareze de orice problema
etica? Da/Nu
Dar daca ar face un contract scris ar fi in regula? Da/Nu
Este o problema doar de loialitate intre interesele lui si pacient sau
si intre interesele celor doi patroni, el tradand interesele angajatorului
lui? Da/Nu
Daca isi da seama ca la locul sau de munca standardul professional
este scazut fata de cealalta clinica
astfel incat pacientii lui sunt prejudiciati primind un standard de ingrijire
medicala inferior ce ar trebui sa
faca:
1. Sa isi dea demisia
2. Sa incerce in masura care ii sta in putinta sa schimbe lucrurile
3. Sa trimita pe cat mai multi pacienti in cealalta parte (cu sau fara
avantaje pentru el)

29.Un pacient vine cu apendicita. Se apreciaza ca este o urgenta


chirurgicala.
Este informat asupra naturii, scopului, beneficiilor, riscurilor,
evolutiei postoperatorii. Medicul curant stie sa opereze, este competent,
are mijloace.
Pacientul asculta medicul care ii vorbeste despre necesitatea
interventiei si apoi spune ca refuza actul medical. Ce este bine, moral, sa
faca medicul?
1. Sa ii accepte semnarea externarii la cerere si sa il lase sa plece
(posibil va muri: beneficenta actuluimedical este neclara dar se
manifesta respect pentru dreptul la libertate, autodeterminare,
autonomie)
2. Sa ii refuze externareasi impotriva vointei sa il opereze considerandca
pacientul nu se afla in deplinatatea capacitatii sale psihice (nu are
autonomie) daca alege sa moara
3. Sa fie retinut in spital, nici externat, nici operat, la nevoie restrictionat
prin legare de pat pentru a fi in observatie si a i se administra antibiotice
pentru infectia apendicelui dar sa nu fie operat
4. O alta optiune (care)?
Pana cand medicul se gandeste ce sa faca, pacientul face stop
cardio-respirator; este
resuscitat si ramane comatos in acea zi. In ziua urmatoare repeta al
doilea stop cardiorespirator
care este iresuscitabil. Se constata decesul.
1. Rezultatul produs (SCR si decesul) este in conformitate cu valorile
sociale? E conform nivelului de asteptare al societatii de la medic?
Atunci cand pacientul a plecat de acasa spunand ca se duce la spital ca
nu se simte bine, familia, societatea a asteptat ca medicul sa trateze sau
sa nu trateze? Pe fond adresarea catre spital presupune consimtamant
implicit la actul medical.
2. Rezultatul produs (SCR si decesul) este in conformitate cu valorile
academice? In fac. de medicina invatamsa tratamcand pacientul are
indicatie operatorie sau sa nu tratam?
3. Rezultatul produs (SCR si decesul) este in conformitate cu valorile
corpului profesional? Codurile de etica profesionala (norme ale
moralitatii (binelui) in practica profesionala) sustin ca atunci cand
pacientul este in urgenta medicala/chirurgicala sa fie tratat sau netratat?
4. Rezultatul produs (SCR si decesul) este in conformitate cu valorile
personale? Medicul a dorit sa faca medicina pt ca ajungand chirurg sa
opereze sau sa nu opereze? Competenta lui se regaseste in operatie sau
in afara operatiei?
Dar daca nu moare in spital ci dupa externare la scurt timp acasa?
Aceleasi intrebari. E vreo diferenta? NURaspuns:
1. Respectul pentru demnitatea umana si respectul pentru viata nu se
disociaza intre ele si trebuie intotdeauna abordate impreuna (calea
morala) astfel incat valoarea omului (demnitatea lui) si viata lui sunt un
tot: altmineri omul si viata lui capata valoare instrumentala (prin
valoarea biologica a vietii si organismului lipsit de valoareumana si
umanitate) si poate servi interesului unei alte persoane sau conduce spre
exploatare sau abuz.
2. Ca urmare pacientul se afla in pericol de a-si pierde viata care trebuie
protejata deopotriva cu demnitatea lui (valoarea fiintei umane);
demnitatea umana este conflictuala aici pentru ca presupune deoptriva
respectul pentru viata si unicitatea fiintei umane cu respectul pentru
autonomie ca expresie din nou a unicitatii fiintei umane. Solutia vine de
la pacient care daca este autonom, prin autonomie alege el insusi
rezolvarea conflictului alegand autonomia si punandu-si in pericol viata
(ca expresie a libertatii). Daca pacientul nu este insa autonom, decizia
este a medicului.
3. O persoana autonoma nu poate fi supusa unei operatii (sau tratament)
impotriva vointei sale.
4. Medicul este dator sa incerce sa explice nevoia de ingrijire si urgenta
medicala.
5. Daca este timp va solicita consult psihologic, consult din partea altor
colegi, comisie medicala pentru a convinge pacientul ca indicatia si
recomandarea sa au fost corecte (cu alte cuvinte nu va abandona
pacientul externandu-l fara sa incerce sa il faca sa isi schimbe motivat
decizia insa nu il va forta, ii va respecta autonomia si decizia luata
6. Totodata este dator sa verifice autonomia pacientului si sa ceara
explicatia pt. Care pacientul refuza actul medical (pot existamotivatii
intemeiate pe baza carora pacientul sa nu doreasca actul medical, de ex.
neincrederea, frica, dorinta de a fi ingrijit in alta parte sau de un alt
medic, etc. dupa cum solicitand motivatia deciziei sa afle ca pacientul
nu are explicatii care sa exprime intelegerea deciziei alese si astfel ca
decizia aleasa nu este in interesul cel mai bun al pacientului si atunci se
creaza justificat o suspiciune rezonabila asupra faptului ca pacientul nu
este autonom ceea ce indreapta decizia medicului spre refuzul solicitarii
si apararea celui mai bun interes care este viata)

30. Farhad Tabrizi 69, imigrant din Iran in SUA. Tuse, oboseala, dureri
precordiale, cefalee. CT, PET, mediastinoscopie, RX. Nu vorbeste
engleza ci doar limba Farsi. Are un baiat major care
vorbeste rezonabil ambele limbi. Sotia doar limba Farsi si se roaga
pentru el de 5 ori pe zi.
Pacientul este destul de putin doritor in a raspunde la intrebarile
din anamneza cu privire la starea sa, istoricul bolilordin familie, etc.
Este slabit dar refuza aproape toata mancarea din spital din frica de
a nu contine carne de porc. Baiatul il incurajeaza sa manance dar nu
reuseste. Pacientul spune ca prefera sa nu manace decat sa incalce
convingerile sale religioase mancand carne de porc. Spitalul ii comunica
ca va face tot ce este posibil pentru a evita o contaminare cu produse de
carne de porc daca credintele religioase sunt atat de importante pentru el
dar o dieta speciala nu este posibila.
Rezultatele sosesc si ele indica un cancer pulmonar avansat cu
celule mici.
Medicul solicita o intalnire cu familia pt. a I se transmite rezultatele
pacientului. Se apeleaza la traducerea mijlocita de fiul sau. Intalnirea are
loc.
Dr. Looke Fiul dlui Tabrizi
Tatal dvs. are cancer cu celule Medicul crede ca esti foarte
mici in forma avansata bolnav
Forma este letala, decesul este
apropiat
Exista doua posibile Doctorul spune ca mai poti
tratamente care raman utile face doua lucruri pentru tine:
(si ridica doua degete): sa mananci bine si sa te
chemoterapia si radioterapia; odihnesti
chirurgia este depasita
As prefera sa incepem cu Ai putea lua niste
chemoterapia pentru a avea medicamente puternice cu
rezultate mai usor de acceptat care o sa iti fie mai bine
Dl. Tabrizi, socat, confuz, intreaba care sunt medicamentele puternice
pe
care I se le recomanda medicul: dr. ii raspunde cursul chemoterapiei,
reactiile adverse, gr, v, oboseala, riscul de infectii.
Dl. Tabrizi ii raspunde ca acest tratament ar fi un chin atat pentru el cat
si pentru sotia lui, prietenii lui si nu prea intelege cum va fi vindecat de
aceasta medicatie asa periculoasa. Refuza tratamentul puternic dar in
schimb va urma ceea ce medicul i-a recomandat ridicand cele doua
degete si ridica la randul sau cele doua degete: odihna si hrana mai
buna.
Ce apreciati ca ar fi putut face diferit medicul/spitalul pentru a fi de mai
mult ajutor (beneficenta crescuta)?
Ingrijire competenta cultural: istoric, dieta personalizata, traducere,
informare, respect fata de valorile culturale si religioase, discutie
prealabila cu fiul pt. a-l lamuri pe acesta, nu este clar daca medicul s-a
facut inteles cu privire la nontratament
31. Un om fara adapost este internat de urgenta in spital, din
strada acolo unde se
tavalea pe jos si gemea.
Se pune dg. de osteomielita de la o veche fractura
neconsolidata, gangrena, stare toxico-septica, uremie si diabet
dezechilibrat. Refuza orice tratament in afara celui de diabet
spunand ca el are doar o singura boala;
Cere apa, sa-si primeasca medicatia de diabet si sa plece pentru
ca afara este
casa mea. Medicul dispune analize dar pacientul arunca cu urina
in asistente si murdareste cu fecale cearceafurile facand multa
galagie. Omul pare a nu fi in deplinatatea facultatilor sale psihice.
F. multe persoane care sunt in spital in vizita la apartinatorii lor se
uita si privesc doctorii ce fac.
Medicul curant se gandeste ca are de ales intre a-l externa la
cerere ori sa-l trateze cu forta. Este evident pentru medic ca
pacientul are nevoie de investigatii si de tratament continue si ca e
in stare grava in care daca nu va fi ingrijit va muri. Ce sa faca
medicul?
Raspuns: pacientul are nevoie de ingrijire medicala.
Aparenta lui lipsa de autonomie (reala sau nu) poate fi urmarea
unei intoxicatii endogene
datorita bolii complexe (uremie, glicemie crescuta, etc.).
Consult psihologic care trebuie sa ajute medicul trebuie sa inteleaga
limitarea autonomiei.
Pacientul netratat poate suferi leziuni, vatamari sauchiar moartea.
Lipsirea de ingrijire in urgenta este nelegala si imorala. Refuzul
asistentei medicale este imoral si nelegal

32.Un medic dentist efectueza un tratament al unui canal pentru


devitalizare si apoi obturatia dintelui. Unul din acele folosite se rupe.
Incerca sa extraga varful acului dar nu reuseste. Decide sa continue
obturarea si sa nu spuna nimic despre incident.
Se gandeste:
Daca nu spun cine ar sti? Nimeni. Dar daca face o radiografie se poate
afla si aceasta ma va face vinovat pentru neinformare si se poate ridica
problema incompetentei si relei mele vointe.
Daca spun ar trebui probabil sa reintervin sau sa trimit pacientul in
alta parte. Sau poate mi s-ar cere chiar sa platesc tratamentul si/sau chiar
despagubiri!
Sa spuna sau nu spuna?
Da, sa spuna adevarul decurgand din complicatie.
Pentru complicatii pacientul are consimantul informat semnat.
Este vinovat de incident? Cel mai probabil, NU. Dar daca nu spune
devine suspect ca a ascuns complicatia.

33.O persoana sex feminin de 68 de ani, vaduva, sufera o afectiune


gastrointestinalade mai mult timp (dureri, constipatie-diaree). In acelasi
timp este puternicdepresiva dupa pierderea sotului in urma cu 7 ani care
a fost grav bolnav si a copilului in urma cu 3 ani intr-un tragic accident;
in acest sens a fost de mai multe ori internatain spital. Are un nepot care
a adus-o la spital. Actualmente se interneaza pentru scaune diareice
repetate. Se efectueaza un tranzit baritat care indica prezenta unei
formatiuni colonice. Markerii sunt pozitivi pentru cancer colonic.
Medicul stie ca trebuie sa ii ceara CI pentru a-I face o biopsie si
apoi dupa analiza histopatologica sa ii spuna adevarul oricare va fi
acesta. Medicul apreciaza ca pacienta ar fi autonomain sensul ca ar avea
capacitate de intelegere si capacitate de decizie si ca atare ar trebui sa ii
spuna adevarul. In plus el
considera ca nu trebuie sa minta.
Nepotul vine si il roaga insa sa nu ii spuna adevarul daca rezultatul
este defavorabil pentruca matusa lui va decide sa moara dat fiind ca
sotul ei este de asemenea decedat si se afla intr-o stare prelungita de
depresie de la moartea acestuia.
Ce sa faca medicul, sa-i spuna sau sa nu-i spuna?
Raspuns:
Sa verifice informatia privind decesulsotului.
sa exercite un privilegiu terapeutic daca
controlulpsihologic/psihiatric confirma starea depresiva si
posibilitatea reala a abandonului terapeutic oria deciziei autolitice.
34. O persoana vine sa solicite la cerere efectuarea unui CT. Medicul ii
cere o recomandare de la medicul de familie sau specialist. Pacientul ii
spune ca nu are si doreste sa efectueza o determinare contra cost.
Medicul radiolog intreabainsistent daca a mai efectuat. Pacienta admite
ca a mai facut chiar doua in acelasi an. Medicul ii cere insistent sa
obtina o trimitere.
Pacienta ii raspunde ca nu e problema lui iar daca ea doreste sa
faca sau nu un CT este dorinta sa iar datoria medicului este sa il faca. E
pe lista de interventii disponibile? Da. Are costuri? Da. Are ea banii
necesari? Da. Ca urmare este in discutie un serviciu care trebuie prestat
din obligatie de plata dar si din obligatie de datorie de ingrijire. Daca
medicul /clinica nu doreste sa ii ia banii ei, ea va merge in alta parte, la
altcineva si tot va face CT.
Ce sa faca medicul, sa faca sau sa nu faca examinarea?
Raspuns:
sa analizeze balanta riscuri/beneficii si numai daca exista beneficii
certe comparativ cu riscurile poate da curs solicitarii. Este nerelevant
daca actul medical este platit (ex. In privat): pentru orice actiune
medicala medicul poarta responsabilitate morala si legala pentru
mijloacele actului medical, adica pentru intentie si actiune dar numai
astfel nu si pentru rezultat
Baza comerciala a actului medical poate genera aspecte neetice.
Indicatia medicala si realizarea actul medical nu are o baza comerciala
(are costuri dar nu baza comerciala)
Incalcarea independentei actului medical este defavorabila atat
medicului (incalcarea libertatii sale afectarea responsabilitatii sale
legale), cat si pacientului (afecteaza increderea in medic si in actul
medical cat timp pacientul stie ca nu medicul conduce tratamentul) cat
si societatii (societatea sufera sa cunoasca ca profesionisti ai sai
actioneaza lipsiti de libertate in limitarea competentei lor dar pastrand
totusi raspunderea legala pentru actiunile lor)
35. O pacienta vine intr-un cabinet stomatologic solicitand
fatetarea tuturor dintilor care de altfel arata acceptabil fara probleme de
sanatate dentara. Medicul o intreaba de ce doreste sa faca aceasta si i se
raspunde ca pentru a fi perfecti. Medicul ii explica ca exista si riscuri
mai ales pe termen lung privind deteriorarea calitatii native a smaltului.
Pacienta ii raspunde ca daca medicul nu da curs solicitarii
sale pe banii sai va merge la un alt coleg de-al lui.
Ce sa facamedicul sa faca sau sa nu faca tratamentul?
Criteriul profesional si indicatia primeaza. Daca balanta
riscuri/beneficii este in favoareabeneficientei interventiei atunci poate sa
o faca.
In caz contrar, chiar daca pierde un pacient (in sistemprivat), va alege
sa nu faca actiunea care nu aduce beneficii acelui pacient si determina
riscuri nebalansate de avantaje pentru care are responsabilitate legala si
morala. Medicul va starui sa isi apere independentaprofesionala