CURSO

CURACION AVANZADA DE
HERIDAS

PARTICIPANTE

1
 INDICE
1 Portada

2 ndice

3 Valoracin clasificacin y manejo de heridas

12 Valoracin
loracin de la lcera de pie diabtico

17 Toma de cultivo

20 Agentes
gentes tpicos para limpieza de las lceras de pie diabtico

21 Tipos de Debridamiento

23 Manejo de
e la ulceras de pie diabtico infectado
25 Apsitos pasivos

26 Apsitos interactivos

27 Apsitos bioactivos

30 Apsitos Mixtos

32 Cintas quirrgicas

33 Vendajes

35 Grado 1

36 Grado 2

38 Grado 3

40 Grado 4

41 Grado 5

42 Bibliografa

43 Apuntes

2
 VALORACION CLASIFICACION Y MANEJO DE HERIDAS

La piel es el mayor rgano del cuerpo humano o animal. En el ser humano ocupa
aproximadamente 2 m, y su espesor vara entre los 0,5 mm (en los prpados) y los 4 mm
(en el taln). Su peso aproximado es de 5 kg. Acta como barrera protectora que asla al
organismo
nismo del medio que lo rodea, protegindolo y contribuyendo a mantener ntegras
sus estructuras, al tiempo que acta como sistema de comunicacin con el entorno, y ste
vara en cada especie. Tambin es conocido como sistema tegumentario.
La tres capas principales
ncipales que, de superficie a profundidad, son:

Epidermis: Capa delgada y avascular, nervios, ccapa apa protectora principal, se
renueva una vez cada 15 - 30 das

Dermis: Capa viva, altamente vascularizada, estructura
structura de soporte principal.
Fibroblasto sintetiza elastina y colgeno

Hipodermis: Tejido adiposo y conectivo, Absorbe los impactos, tiene hasta 3 cm de
grosor, proporciona soporte y sirve de amortiguador

LESIONES DE LA PIEL
Herida: Lesin que puede o no producir perdida de la continuidad de la piel y/o m
mucosas.
Ulcera:: Prdida de continuidad de la piel que inicia un proceso de recuperacin.
lcera por Presin: Lesin de la piel, causada por un trastorno de irrigacin y nutricin
tisular, debido a presin prolongada sobre prominencias seas.

Dolorosas y de trpida evolucin

Aparicin de complicaciones

Prolongan la estada hospitalaria

Aumentan los costos directos e indirectos

CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE LAS UPP

Grado 0

Eritema blanqueable, paciente en riesgo.

Cirugas cortas en AM

Viajes
ajes areos y terrestres en AM

Pacientes con DM Riesgo.

3
Grado 1

Eritema - piel intacta

Decoloracin de la piel

Calor

Edema

Grado 2

Lesin irreversible

Prdida de grosor parcial

Ampolla, abrasin u otra fractura de la dermis

Grado 3

Prdida de grosor to
total

Destruccin subcutnea hasta el msculo con o sin infeccin
Grado 4

Destruccin extensa

Necrosis tisular

Afectacin del hueso o la articulacin (riesgo de infeccin)

FACTORES DEL PACIENTE:

Alteracin de conciencia

Deficiencia nutricional

Trastornos metablicos
etablicos o circulatorios

Trastornos de la inmunidad

Hipotermia inducida

Edad avanzada

Prdida sensitiva o motora por lesiones medulares o neurolgicas
FACTORES EXTERNOS:

Humedad

Inmovilidad prolongada

Posturas inadecuadas y mantenidas - Elementos invasivos

Cuerpos extraos en contacto con la piel

4
ASPECTO:

Tejido eritematoso o epitelial

Tejido enrojecido

Tejido plido

Tejido necrtico
EXTENSIN

Dimetro de mayor extensin.
PROFUNDIDAD

Heridas cavitadas

Desde el punto ms profundo de la herida.
EXUDADO

Cantidad

Escaso: 1-5 cc.

Moderado: 5-1010 cc.

Abundante: >10 cc.

Calidad

Seroso: claro, transparente.

Turbio: exudado y productos del debridamiento.

Purulento: mezcla de bacterias y clulas muertas.
TEJIDO ESFACELADO
FACELADO O NECRTICO

Tejido plido, hipxico o isqu
isqumico

Se mide en porcentaje
TEJIDO DE GRANULACIN

Tejido conectivo, rojizo, hmedo y frgil

Se mide en porcentaje.
PIEL CIRCUNDANTE

Sana: piel indemne

Descamacin: sequedad de la piel y propensin a grietas y fisuras (blanco o
tostado)

Eritematosa: epidermis
epidermis enrojecida, si hay calor local puede ser signo de infeccin.

Macerada: lesiones por descomposicin de tejidos al estar en medio hmedo

5
Tipo 1 (10 a 15 puntos)

Eritema cutneo

Sin prdida de continuidad

Cambios de coloracin, temperatura, edema, sensibilidad
sens
Tipo 2 (16 a 21 puntos)

Prdida de dermis, epidermis o ambas

Orificio tapizado con tejido de granulacin o esfacelo.

Sin infeccin.

6
Tipo 3 (22 a 27 puntos)

Prdida completa de epidermis, dermis y dao del tejido subcutneo, incluso
fascia.
ante secrecin serosa y/o pus

Abundante
Tipo 4 (28 a 40 puntos)

Prdida completa del espesor de la piel, extensa destruccin.

Necrosis de tejidos, dao muscular y seo.

Abundante secrecin serosa y/o pus.
PRINCIPIOS GENERALES
1. Identificar y clasificar la lcera
2. Valorar
ar al paciente en forma integral
3. Mantener un ambiente hmedo
4. Tcnica correcta de curacin
AMBIENTE HMEDO FISIOLGICO

Favorece la migracin celular y de leucocitos.

Favorece angiognesis y sntesis de tejido conectivo.

Previene desecacin celular y formacin
formaci de costra.

Aislamiento trmico.

Protege
ege ante el trauma del cambio de apsito.

Aumenta la velocidad de cicatrizacin.
ARRASTRE MECNICO
Irrigacin de la lcera con el fin de eliminar agentes contaminantes que puedan ser fuente
de infeccin.

Duchoterapia (heridas tipo 4)

Lavado con matraz (heridas tipo 3 y 4)

Lavado con jeringa y aguja (heridas tipo 1,2 y 3)

Hidroterapia (heridas tipo 4)

Arrastre mecnico enrgico destruye tejido en reproduccin.

Contraindicado limpiar con trulas y gasas.

Secar sin friccionar

Lavar con suero fisiolgico, ringer lactato o agua bidestilada.

No se recomiendan desinfectantes, excepto clorhexidina jabonosa al 2% en heridas
sucias.

7
DEBRIDAMIENTO
Eliminacin de tejido esfacelado o necrtico de una herida o lcera.

Costra dura, negra o griscea

Capa viscosa, amarillo blanquecino

Colgeno, elastina y restos celulares

Mayor cantidad de fibrina y humedad

Favorece proceso de infeccin

Predispone a infeccin y retarda la cicatrizacin

APOSITOS PASIVOS

Simples y de bajo costo.

Protege, aisla,, tapona y absorbe

GASA (TEJIDA Y NO TEJIDA)

APSITO

ESPUMA O MOLTOPREN
GASA TEJIDA

Natural, alta adherencia y mala absorcin.

Rellena y debrida mecnicamente

Destruye tejido de granulacin.
GASA NO TEJIDA

Sinttica, baja adherencia y buena ab
absorcin.

Proteger y absorber.
APSITO TRADICIONAL

Algodn envuelto en gasa.

Protege y tapona.

Alta adherencia a los tejidos.

ESPUMA O MOLTOPREN

Poliuretano de malla estrecha.

Alta adherencia al tejido, impide oxigenacin.

Exudado abundante, bajo costo
8
 APSITOS INTERACTIVOS

Ms complejos, mayor costo.

Superior costo/efectividad.
TULL

Gasa tejida de malla ancha natural o sinttica

Impregnada en petrolato e incluso antimicrobianos, cido fusidico, centella
asitica.

Indicado en lceras con 100% tejido de granulacin, quemaduras tipo A, injertos
cutneos.

Duracin: 2 das (natural) y 3 das (sinttico). Riesgo de lesionar la herida.

ESPUMA HIDROFLICA

A base de poliuretano, no adherente.

Mantiene ambiente hmedo, fomenta granulacin, permeable a gases.

Heridas,
eridas, quemaduras con moderado a abundante exudado. Heridas infectadas
exudativas.

Cambio diario en heridas infectadas.

APSITO TRANSPARENTE ADHESIVO

Resistencia a humedad y bacterias.

Semipermeable, permite oxigenacin.

Permite bao o ducha.

No se recomienda
mienda en heridas infectadas, ni con exudado abundante, ni piel
circundante frgil.

Duracin de 3 a 10 das.

Quemaduras tipo A, heridas tipo 1 y 2 con bajo exudado, proteccin de roce,
debridamiento, apsito secundario.

APSITOS BIOACTIVOS

Tecnologa ms elaborada.

Mantienen humedad fisiolgica y permiten oxigenacin.

9
 HIDROCOLOIDE

Apsito autoadhesivo oclusivo

Absorcin escasa a moderada.

Favorece debridamientoautoltico.

Contraindicado en heridas infectadas y con exposicin de msculo, tendn o
hueso.

Noo utilizar en heridas con abundante exudado.

El gel al interactuar con la herida es de mal olor, aspecto de pus.

Proteccin de prominencias seas, quemaduras tipo A, debridamiento heridas tipo
2 y 3, favorecer granulacin.

Duracin 3 a 4 das.

HIDROGEL

Gel
el amorfo no adherente o en lmina.

Lmina, no exceder los bordes de la herida.

Gel: slo cubrir 80% herida.

Cambio diario en heridas infectadas.

Idealmente ap. transparente adhesivo como 2, si se usa ap. Tradicional, cambio
diario.

Debridamiento, quemaduras,
quemaduras, heridas tipo 1,2,3 y 4 limpias e infectadas, pie
diabtico, relleno.

Duracin hasta 72 horas.

ALGINATO

Contraindicado en heridas con nulo o escaso exudado.

En mecha o lminas.

Al rellenar cavidades, aplicar en forma holgada.

Hidratar al remover.

Heridas
das tipo 2 al 4 con exudado moderado a abundante, heridas infectadas y
heridas sangrantes.

Duracin mxima 3 das.

CURACIN AVANZADA DEL PIE DIABTICO

El manejo avanzado de heridas o mtodo de curacin no tradicional es una prctica
mundialmente reconocida,
da, iniciada en 1962 con los trabajos de Winter Etal, que
comprobadamente trae grandes beneficios clnicos al paciente, reflejados en menor
nmero de curaciones, menos dolorosas y con una tasa menor de complicaciones.

10
En nuestro pas, de acuerdo al Estudi
Estudio de costo-efectividad
efectividad de la curacin tradicional vs
no tradicional realizado en el Hospital del Salvador entre Julio y Diciembre de 2001, a
solicitud del Ministerio de Salud y FONASA, en el que se evaluaron los resultados de 132
heridas tratadas con curacin
cin tradicional vs igual nmero tratado con manejo avanzado
de heridas, se demostr la costoefectividad de la aplicacin de este ltimo mtodo en los
siguientes parmetros:

Ahorro en das de hospitalizacin: de 45 das de hospitalizacin con curacin

tradicional
icional a 7 das con curacin no tradicional.
Disminucin importante de los das de recuperacin, por ejemplo: heridas tipo 4
infectadas con un promedio de 9 meses de evolucin disminuyeron a 3 meses con
el nuevo sistema,
Se evitaron 5 amputaciones mayores de un total de 12 pacientes ingresados para
amputacin al Servicio de Ciruga,
Se comprob el alto costo de las amputaciones tanto en el mbito de recursos
financieros como en el mbito social,
Mejora en la calidad de la cicatrizacin en trminos de vascularizacin
vasc e
importante ahorro financiero en insumos y recursos humanos.
El Proyecto permiti demostrar tambin la necesidad de incorporar la atencin
domiciliaria para aquellas personas que necesitan reposo y la obligatoriedad de que las
curaciones avanzadas
adas de heridas sean realizadas por un profesional con slidas bases
cientficas capacitado en el tema.
El pie diabtico es la complicacin que mayor nmero de hospitalizaciones motiva en la
poblacin diabtica, siendo reconocida adems como la principal causa
causa de hospitalizacin
prolongada en las salas de medicina y ciruga general. Se presenta tanto en la diabetes
tipo 1 como en la tipo 2, con una prevalencia de un 5,3% a un 10,5%. El diabtico presenta
un riesgo acumulado de ulceracin de un 15% durante su su vida. El pie diabtico
corresponde a la primera causa de amputaciones mayores de origen no traumtico,
presentando los diabticos un riesgo 10 veces mayor respecto a la poblacin general de
requerir una amputacin, con tasas que alcanzan a 2,8% del total de los diabticos. La
frecuencia internacional reconocida en pases desarrollados respecto de la ulceracin en
pie diabtico corresponde a un acumulado de 5,8% a 3 aos, requirindose una
amputacin en el 15% de ste.
Considerando la importancia de este problema
problema a nivel nacional y el significativo desarrollo
que el Programa Salud del Adulto del Ministerio de Salud ha tenido en el rea del Pie
Diabtico desde 1996, ao en que se elabor la Norma para la Pesquisa y Tratamiento
Ambulatorio del Pie Diabtico, a la fecha, encuanto a elaboracin de documentos para la
prctica clnica y capacitacin de profesionales mdicos y enfermeras en todo el pas,
FONASA consider incluir en el Sistema AUGE para el 2005 la curacin no tradicional en el
11
Pie Diabtico en los 3 niveles de atencin con la incorporacin de canastas de prestacin
diferenciadas para lceras infectadas y no infectadas.
Considerando lo anterior, esta Norma tiene el objetivo de estandarizar la curacin
avanzada del pie diabtico para su aplicacin por los profesionales capacitados en todo el
territorio nacional.
DEFINICIN DE CURACIN AVANZADA DE PIE DIABTICO:
Corresponde a la curacin No Tradicional que se efecta limpiando la lcera con suero
fisiolgico, dejando como cobertura un apsito interactivo
interactivo,, bioactivo o mixto. La
frecuencia de la curacin depender de las condiciones de la lcera y del apsito a utilizar.

VALORACIN DE LA LCERA
LCE DE PIE DIABTICO
Al realizar la atencin inicial de una persona con diagnstico de pie diabtico, es
fundamental efectuar una valoracin integral que permita recoger informacin personal y
de su sistema de salud, de su familia y de la comunidad en que se desenvuelve, con el
propsito de identificar las necesidades, problemas, preocupaciones o deficiencias que
podran afectarla.
La entrevista al usuario y a su familia o amigos, nos permite establecer una relacin de
confianza que hace posible que el profesional se forme un perfil de la persona y obtenga
una informacin detallada y exhaustiva del estado psicosocial y fsico
fsico y la evaluacin de
los factores de riesgo a los que est expuesta. La valoracin de la lcera del pie diabtico
est dirigida a identificar y describir las caractersticas de la lesin de acuerdo a
parmetros establecidos que permiten tipificarla y llevar un buen control de sta.
La evaluacin clnica debe incluir la adecuada inspeccin, palpacin y sondeo con estilete
romo para determinar la profundidad de la lcera y eventual compromiso seo, la
existencia de celulitis o abcesos, crepitacin, secrecin
secrecin o necrosis. La evaluacin tambin
incluye la historia de trauma, tiempo de evolucin de la ulceracin, sntomas sistmicos,
control metablico y evidencias clnicas de compromiso neuroptico y/o vascular. En
general, la evaluacin clnica debe tender a determinar el grado de compromiso vascular y
neuroptico y la existencia de infeccin. La evaluacin del grado de arteriopata incluye la
palpacin de los pulsos tibial posterior y pedio, la inspeccin del color y temperatura de la
piel y de la existencia
ncia de isquemia y/o gangrena. Segn ello, el mdico solicitar estudios
vasculares no invasivos o invasivos.
Para realizar la valoracin se recomienda un ambiente iluminado, cmodo y tranquilo. Se
requiere una regla flexible, una lupa de mano o de pie y llosos elementos de curacin
necesarios.

12
Para valorar las lceras de pie diabtico se utilizar el Diagrama de Valoracin de las
Ulceras de Pie Diabtico, que otorga un puntaje de acuerdo al cual se planifica la
atencin de enfermera a entregar, permitiend
permitiendoo evaluar la evolucin de la lcera desde su
inicio hasta su cicatrizacin.
ASPECTO

Eritematoso: Aspecto rosado brillante, frgil, sin prdida de la integridad cutnea.

Enrojecido:: Aspecto rojo, vascularizado y frgil con prdida de la epidermis.

Amarillo plido: Tejido de color blanco o amarillo plido, fcil de recortar,

hmedo.

Necrtico grisceo: Presencia de tejido muerto, de color gris opaco, de

consistencia semiblanda, con humedad escasa. A veces cuesta recortarlo.

Necrtico
o negruzco: Tejido muerto, de color negro opaco, duro, seco, muy difcil
de recortar.

Mayor extensin: Para medir la lcera de pie diabtico se puede usar una plantilla
cuadriculada de acetato o una regla flexible, las que debern limpiarse
previamente con alcohol, si no estn estriles antes de su uso. La medicin se
efecta de borde a borde de la lcera en el eje de mayor extensin. Si la extensin
es mayor a 10 centmetros se aplicar el mximo puntaje. En caso de coexistir dos
lceras separa-das
das por ms de tres centmetros, se miden independientemente.

Profundidad: En las lceras cavitadas puede haber compromiso muscular, de

tendones u seo, a veces de difcil acceso, a las que se les asignar el mximo
puntaje. Si la lcera tiene tejido necrtico o esfacelado,
esfacelado, se debe debridar antes de
evaluar la profundidad. Si esto no es posible, se le asignar el mximo puntaje.
Para la medicin se utiliza un hisopo para toma de cultivo, colocndolo en el punto
ms profundo y midiendo hasta el plano perpendicular de de la piel.

Exudado cantidad:

Ausente: el apsito primario est seco al retirarlo.

Escaso: el apsito primario est 50% humedecido.

Moderado: el apsito primario est 100% humedecido.

Abundante: el apsito primario est totalmente hmedo, traspasando el ex
exudado
al apsito secundario en un 50% a 75%.

13

Muy abundante: tanto el apsito primario como el secundario estn empapados,
llegando a la maceracin de los bordes de la lcera.

Exudado calidad:

Sin exudado: no existe presencia de lquido.

Seroso: lquido claro
aro transparente, amarillo claro o rosado.

Turbio: lquido ms espeso que el anterior, de color blanco.

Purulento: lquido espeso cremoso de color amarillo.

Purulento gangrenoso: lquido espeso, ccremoso,
remoso, de color verdoso o caf

Tejido esfacelado o necrtico:

necrti El tejido esfacelado es blanco amarillento, hmedo,
fcil de recortar. El tejido necrtico es de color negro, duro, difcil de retirar.
Ambos tejidos se ubican sobre la lcera y su cantidad se mide en porcentaje. Si
abarca ms del 75% de la lcera, obte
obtendr
ndr el mximo de puntaje.

Tejido de granulacin:
granulacin Es tejido conectivo, rojizo, hmedo y frgil que presenta la
lcera en la fase proliferativa de la curacin. Al igual que el anterior, se mide en
porcentaje. El mayor puntaje se asigna a la lcera con <25% de tejido granulatorio.

Edema:

Ausente: no hay lquido subyacente alrededor de la lcera. Se mide a travs de la
presin dactilar.

Edema +: al presionar con la yema del dedo ndice alrededor de la lcera, la piel se
hunde levemente.

Edema ++: el 50% del pie
pi est edematoso.

Edema +++: el 100% del pie est edematoso.

Edema ++++: el pie est totalmente edematoso, afectando tambin la pierna.

DOLOR
Es el resultado de la elaboracin cerebral de los mensajes generados en el sitio de la
herida por estimulacin de las terminaciones nerviosas. Sus causas pueden ser:
inflamacin, presin sobre la lcera, cambios de cobertura, exposicin atmosfrica o
complicaciones de la herida, las que aumentan con los estados emocionales.
La medicin del dolor se puede realizar con puntaje de uno a diez utilizando la escala
Visual Anloga (EVA) o Mtodo Visual Anlogo de Scott - Huskinsson. Este consiste en
presentar al paciente una regla con una lnea horizontal sin nmeros, generalmente de 10
cms. de largo, cuyos extremos estn de
delimitados
limitados por una marca que expresa sin dolor, y
en el otro extremo peor dolor que haya sentido alguna vez . La persona debe marcar un

14
punto en la lnea que indique el grado de dolor que siente en ese momento. Por el
reverso,la lnea est numerada del 0, sin dolor, al 10, peor dolor que haya sentido, lo
que permite a la persona que est realizando la evaluacin asignar un valor numrico al
grado de dolor evaluado.
En pacientes inconscientes y en lceras de Grado III o superior, el dolor se valorar con el
puntaje mximo del Diagrama de Valoracin de Ulceras del Pie Diabtico. En pacientes
con paraparesia se puede utilizar la escala pictrica, que es el dibujo de una serie de
caritas que expresan diferentes grados de dolor.

PIEL CIRCUNDANTE
La piell cercana a la lcera puede sufrir alteraciones de la integridad cutnea por efectos
mecnicos o relacionados con el proceso inflamatorio, las que pueden extender la lesin o
dejar secuelas.

Piel sana:
ana: piel indemne
Piel descamada: Exfoliacin de clulas queratinizadas de tamao variable, color
plateado, blanco o tostado que indica sequedad de la piel y propensin a grietas y
fisuras.
Piel eritematosa: La piel se observa enrojecida, irritada. Si se acompaa de calor
local puede ser signo de infeccin.
15
 Piel macerada: Se produce
produce al estar en contacto con el medio hmedo. La piel se
observa blanca, hmeda, con epidermis que se elimina espontneamente.
Piel gangrenada: Piel inflamada, con calor local, enrojecida y a veces de color
oscuro (morado o caf), frgil y dolorosa, que puede
puede presentar crpitos a la
palpacin.

Al realizar la valoracin de la herida en base al Diagrama, se debe registrar las

observaciones y mediciones, para lo cual es conveniente ocupar la Ficha de Registro de
Valoracin de las Ulceras de Pie Diabtico.

Informacin bsica

Fecha N de ficha Edad

Nombre Sexo

Diagnstico

Indice de Masa Corporal= P/T2 Enflaquecido Normal Sobrepeso Obeso

Antecedentes mrbidos S No Exmenes

Diabetes Hematocrito

Hipertensin arterial Glicemia

Cncer Hemoglobina

Inmunodepresin VHS

Tabaquismo Albuminemia

Insuficiencia venosa Creatinina

Insuficiencia arterial HB Glicosilada

Otros Cultivos
Hipoglicemiantes Otros

16
 Antibiticos Corticosteroides
Tratamiento
anticoagulante Otros

Fecha

Aspecto 12345 12345 12345 12345 12345

Dimetro 12345 12345 12345 12345 12345
Profundidad 12345 12345 12345 12345 12345
Cantidad exudado 12345 12345 12345 12345 12345
Calidad exudado 12345 12345 12345 12345 12345
Tejido esf/necrtico 12345 12345 12345 12345 12345
Tejido granulatorio 12345 12345 12345 12345 12345
Edema 12345 12345 12345 12345 12345
Dolor 12345 12345 12345 12345 12345
Piel circundante 12345 12345 12345 12345 12345
Puntaje
Grado de la lcera
Agente utilizado
Apsito o cobertura
Tipo de fijacin
Nombre evaluador
Nota: Para apreciar cambios
Clasificacin de las heridas o lceras segn puntuacin: significativos
en la evaluacin de las heridas o
lceras,
Grado1 = 10 a 14 puntos Grado 4 = 33 a 41 puntos es recomendable valorarlas cada 10
das,
Grado 2 = 15 a 23 puntos Grado 5 = 42 a 50 puntos con un mnimo de
7.
Grado 3 = 24 a 32 puntos

TOMA DE CULTIVO
El cultivo de una lcera infectada puede identificar el o los agentes etiolgicos causantes
de la infeccin del pie diabtico, pero slo si las muestras son tomadas apropiadamente.
Las lceras sin evidencias clnicas de infeccin no deben ser culti
cultivadas
vadas y tampoco las
lceras superficiales, ya que se encuentran altamente colonizadas por mltiples

17
microorganismos no necesariamente patgenos. Adems, en este tipo de lesiones el
tratamiento es el aseo local.

Indicaciones de cultivo

Ulceras de Grado II a V con sntomas y signos de infeccin localizada o
generalizada.

Lesiones con compromiso de hueso.

Con fines epidemiolgicos.

TCNICA DE TOMA DE CULTIVO

La muestra se toma con tcnica asptica previo arrastre mecnico con suero fisiolgico. En
lceras con tejido necrtico o esfacelado y tejido de granulacin, la muestra debe ser
tomada en el lugar en que exista tejido necrtico previo debridamiento de ste,
obteniendo un trozo de tejido vital del porte de una lenteja, usando una cureta, pinza
quirrgica o bistur. Esta muestra se deposita en un medio de transporte adecuado, tal
como Amies-Charcoal
Charcoal o tioglicolato que permite cultivar aerobios y anaerobios. Es
fundamental que el trozo de tejido se deposite en el fondo del tubo para asegurarse que
los anaerobios
os se desarrollen. Puede ayudar el uso de un hisopo. El trozo de tejido se debe
pasar por la pared del tubo, para cultivar los aerobios. El tubo se debe transportar al
laboratorio en forma vertical.
Si no se dispone de estos medios, se utiliza medio de tra transporte
nsporte de Stuart e incluso suero
fisiolgico si el transporte al laboratorio es inmediato.

Recomendaciones

Tanto en el cultivo aerbico como en el anaerbico, efectuar siempre arrastre
mecnico, previo a la toma de la muestra.

No tomar muestras superfici
superficiales
ales con trulas porque inevitablemente estn
altamente contaminadas por mltiples microorganismos que no se correlacionan
con los verdaderos patgenos que participan en la infeccin.

Las muestras obtenidas de abcesos, por puncin aspirativa con jeringa, tambin
t
son tiles para diagnstico bacteriolgico, si bien tienen menos sensibilidad (50%)
que las obtenidas por curetaje.

Las muestras tomadas en jeringa se deben transportar antes de 30 minutos al
laboratorio para su procedimiento o bien ser inoculadas en e un medio de
transporte adecuado como Stuart o tioglicolato y cultivarlas para microorganismos
anaerobios y aerobios, dado que habitualmente hay crecimiento polimicrobiano.

18

Si no se dispone de cureta, se puede utilizar pinza quirrgica para raspado o
bistur,
ur, siempre y cuando se tenga experiencia en el uso de este ltimo.

Las muestras tomadas en medios de transporte anaerobios deben ser enviadas
ideal-mente
mente antes de dos horas al laboratorio de microbiologa.

A temperatura ambiente, las bacterias pueden per permanecer
manecer viables por 24 horas en
medio de transporte Stuart y hasta 72 hrs. en caldo de cultivo tioglicolato.

Es importante especificar la hora y fecha exacta de la obtencin de la muestra en
el tubo o en la orden de examen.

Los medios de transporte prepara
preparados
dos en forma artesanal en tubos con tapa de
algodn, deben mantenerse refrigerados para evitar evaporacin del agua,
retirndolos 1 o 2 horas antes de tomar la muestra para que alcancen la
temperatura ambiente. Estos tubos tienen un tiempo de duracin mxi mxima de 6
meses en los servicios, siempre que no sufran desecacin o contaminacin. Si no
existe refrigerador, pueden guardarse a temperatura ambiente por un tiempo no
mayor a un mes, verificando siempre su estado al tomar la muestra. No deben
estar deshidratados
tados ni contaminados. Los medios de transporte con tapa
hermtica, pueden permanecer por un perodo de hasta un ao en los servicios a
temperatura ambiente sin necesidad de refrigerarlos. En estos casos se debe
respetar las indicaciones del fabricante.

En pacientes sometidos a aseo quirrgico o amputacin, el cultivo se debe tomar
en pabelln al trmino del procedimiento.

Si existe compromiso seo se debe tomar un trozo de hueso viable del porte de
una lenteja y colocar la muestra en tioglicolato o tubo de ensayo con suero
fisiolgico, envindola antes de 30 minutos al laboratorio de microbiologa. Nunca
utilizar formalina para transportarla porque se destruyen los microorganismos.

Las muestras obtenidas de trayectos fistulosos no representan la verdadera
etiologa.

Al existir tejido necrtico y tejido de granulacin en la lcera, el cultivo se tomar
del lugar en que se efectu el debridamiento.

En pacientes febriles o con sntomas de infeccin severa, se recomienda tomar
tambin hemocultivos lo que puede aumentar aumentar el rendimiento del estudio
etiolgico, an cuando slo en un porcentaje bajo de estas infecciones se produce
bacteremia.

En pacientes con tratamiento antibitico se puede tomar la muestra sin suspender
el medicamento.

En la solicitud de examen debe registrarse el nombre completo del paciente,
procedencia, edad, diagnstico, tipo de muestra y localizacin anatmica, uso de
antibiticos y presencia de inmunodepresin.

19
 ARRASTRE MECNICO
Es el procedimiento utilizado para la limpieza de una herida o lcera.
lcera. Implica escoger la
solucin adecuada y los medios mecnicos para aplicarla sin lesionar el tejido de
cicatrizacin, en especial en pacientes diabticos con lcera en el pie, en quienes el
objetivo principal ser proteger las clulas que se hayan reproducido.
reproducido. Para lograrlo, la
limpieza de la lcera debe efectuarse en forma suave para no causar traumatismo al
tejido, utilizando un agente tpico no irritante.

AGENTES TPICOS PARA LIMPIEZA DE LAS LCERAS DE PIE DIABTICO

Por su costo-efectividad,
efectividad, el ms utilizado actualmente en nuestro pas es el suero
fisiolgico. Segn las directrices de la AHCPR (1994) la solucin salina es el agente
limpiador preferido. Es fisiolgico y no lesiona los tejidos. Tambin se puede utilizar suero
ringer lactato o agua bidestilada,
bidestilada, pero son de ms alto costo. Muchos de los agentes
tpicos que en el pasado se haban utilizado para lavar y limpiar las heridas o lceras,
incluidas las soluciones de povidona yodada, solucin de Dakin, solucin de cido actico y
el agua oxigenada, a, son txicos para los fibroblastos y, por lo tanto, no se deben utilizar
con este propsito.
Adems de usar la solucin de limpieza correcta, es importante utilizar una presin que no
cause traumatismo al tejido de la lcera (Barr, 1995; Rodeheaver, 1998
1998).
En la Gua N 2, Toma de Cultivo y Arrastre Mecnico, de la Serie de Guas Clnicas
Manejo y Tratamiento de las Heridas y lceras editadas por el Ministerio de Salud el ao
2000 se entregan 4 tcnicas para realizar este procedimiento. Para las lceras del pie
diabtico slo se recomienda el uso de dos de ellas: duchoterapia y jeringa con aguja.
Duchoterapia
Es la tcnica de eleccin frente a lceras de pie diabtico grados III, IV y V, ya que no se
daa el tejido en reproduccin porque la presin del suero no sobrepasa los 3 kg/cm2.
Sobre 4 kg/cm2. hay destruccin celular.
Tcnica
Existen varias formas de realizar la duchoterapia. Una de ellas es usar una ducha de
poliuretano con una bajada conectada a un matraz de suero, regulando la cantidad a
utilizar
zar con la llave de paso. En algunos centros de salud se utilizan las duchas
tradicionales instaladas en los baos, efectuando la duchoterapia con agua potable y a
continuacin tcnica asptica con suero fisiolgico. Esta modalidad se usa cada vez ms
en las
as unidades de emergencia o consultorios por las malas condiciones higinicas en que
ingresan los pacientes con lcera de pie diabtico. Hasta el momento no se han reportado

20
infecciones por el uso de agua potable. Una manera sencilla de fabricar una duchot
duchoterapia
es utilizando un matraz rgido de suero al que se le hacen 20 a 30 orificios con una aguja
19 o 21, previa desinfeccin con alcohol.

Jeringa con aguja

Se recomienda para lceras de pie diabtico Grados I y II. El ideal es utilizar una jeringa de
20 cc y una aguja N 19, que entrega una presin de 2 kg/cm2.
Recomendaciones

Si es necesario secar la lcera, se utiliza gasa estril sin friccionar.

Las soluciones utilizadas para el lavado deben ser estriles y tibias.

El ideal es que las soluciones utilizadas,
utilizadas, ya sea en frascos o bolsas, se usen en
forma individual en cada paciente, eliminando la solucin restante. Si por motivos
presupuestarios sta no se puede eliminar, el envase debe cerrarse con tapa
estril, anotando en la etiqueta la hora y fecha en que se abri. No se puede
guardar ms de 24 hrs. por la colonizacin de la solucin.

Para lavar una lcera de pie diabtico con mucha suciedad y cuerpos extraos se
recomienda utilizar un jabn como la glicerina farmacutica. Este producto debe
formar abundante
ndante espuma. A continuacin se lava abundantemente con suero
fisiolgico para eliminar el detergente de la solucin, ya que altera el tejido de
cicatrizacin. Si adems se desea reducir el nmero de colonias, se puede usar
clorhexidina jabonosa al 2%, teteniendo
niendo los mismos cuidados anteriores.

En la duchoterapia se utilizan entre 500 y 1.000cc de suero fisiolgico y en el
lavado con jeringa y aguja, 20 a 30 cc.

Si se realiza duchoterapia en los baos tradicionales, despus de sta se debe
realizar Debridamiento,
ento, es la eliminacin de tejido necrtico o esfacelado, con el
objeto de obtener un tejido limpio que permita la cicatrizacin. Este tejido es una
fuente de infeccin que a veces oculta la profundidad de la lesin. Su eliminacin
permite visualizar el fondo
fondo de sta para clasificarla con exactitud y proporciona la
base limpia necesaria para la cicatrizacin. Constituyen una excepcin el pie
diabtico que presenta necrosis por insuficiencia vascular y los pacientes
terminales, en los cuales el manejo de enf enfermera
ermera estar orientado a proteger el
tejido necrtico y el rea circundante a travs de aseo con suero fisiolgico y
posterior pincelacin de la zona con clorhexidina tpica al 2% o povidona yodada
al 10%, cubriendo totalmente la zona afectada con apsito apsito pasivo. La curacin se
efectuar a diario hasta resolucin mdica.

21
 TIPOS DE DEBRIDAMIENTO
En nuestro pas existen dos tipos de debridamiento, el quirrgico y el mdico, el que, a su
vez, se subdivide en mecnico, enzimtico y autoltico. En el manejo de la curacin
avanzada del pie diabtico se utilizarn el quirrgico y el mdico autoltico.
Debridamiento quirrgico:
quirrgico Es la eliminacin del tejido esfacelado o necrtico utilizando
bistur, tijera u otro instrumento afilado. Este procedimientos e efecta en pabelln
quirrgico o en el lugar en que se realizan las curaciones. Por su eficacia y rapidez es el
procedimiento de eleccin en lceras del pie diabtico grados II, III, IV y V, infectados o
con alto riesgo de infeccin, en lceras en preparacin para injerto y frente a cualquier
lcera de pie diabtico con un porcentaje de tejido esfacelado o necrtico igual o superior
a 30%. Considerando el sangramiento y el exudado que se produce despus del
debridamiento quirrgico, se utiliza un alginato como cobe
cobertura
rtura primaria las primeras 24
hrs. Este procedimiento es costo
costo-efectivo, semi-selectivo,
selectivo, pero incmodo para el paciente.
Debe ser efectuado con especial precaucin en personas con tratamiento anticoagulante
y/o plaquetas bajas.
Debridamiento mdico autoltico:
auto Se utiliza en pacientes con lceras grados I, II y III sin
infeccin, con tejido esfacelado o necrtico en un porcentaje menor a 30% y en lceras
con exudado escaso despus de 24 hrs. post debridamiento quirrgico. Consiste en
colocar un apsito bioactivo,
activo, hidrogel, sobre la lcera, previo lavado por arrastre
mecnico con suero fisiolgico. Este apsito est compuesto principalmente de agua. Su
presentacin es en gel y lmina. Si se usa gel, se debe rellenar como mximo 3/4 partes de
la lcera, cubrindola
ndola posteriormente con un tull hasta los bordes de sta si la piel est
macerada o normal. Si la piel est descamada, el tull podr sobrepasar los bordes. Si se
utiliza hidrogel en lmina, ste debe cubrir toda la lcera sin sobrepasar los bordes
cuando la piel est normal o macerada y sobrepasarlos cuando la piel est descamada. Al
utilizar lmina no es necesario utilizar tull. El tiempo de duracin de ambos hidrogel es de
72 horas si no hay infeccin. Si la lcera est infectada o con riesgo de infecci
infeccin, el cambio
debe ser diario. El hidrogel permite que la lcera sufra una autodigestin por la accin de
las enzimasque contienen sus secreciones. Este procedimiento es indoloro, selectivo y
cmodo para el paciente.

Recomendaciones

No utilizar apsito transparente
transparente como secundario por el riesgo de infeccin.

En lceras de pie diabtico con esfacelo y exudado moderado o abundante no
utilizar hidrogel por el riesgo de maceracin de la piel subyacente. Con 50% o ms
de esfacelo o tejido necrtico y exudado abundante abundante utilizar, apsito
hiperosmtico.

22

Si el sangramiento y el exudado continan despus de 24 hrs. de efectuado el
debridamiento quirrgico, continuar con alginato hasta que el exudado sea escaso.

Las enzimas catalticas demoran aproximadamente 72 a 96 hrs. en activarse en un
medio hmedo, por lo tanto, al debridar con hidrogel una lcera con tejido
necrtico sin exudado o con exudado escaso, no se debe esperar una respuesta
positiva al tratamiento en los primeros tres a cuatro das.

Antes de utilizar hidrogel
hidrogel en lmina se debe retirar la pelcula de poliuretano
gruesa.

Si la piel alrededor de la lcera est macerada y se utiliza hidrogel en lmina, ste
deber recortarse del tamao que corresponda antes de retirar el poliuretano.

No utilizar hidrogel con exudado moderado o abundante por el riesgo de
contaminacin con pseudomonas principalmente, maceracin de la piel y menor
tiempo de duracin del producto.

MANEJO DE LAS LCERAS DE PIE DIABTICO INFECTADO

Considerando que las lceras de pie diabtico son crnicas, es necesario hacer la
distincin entre colonizacin e infeccin: la colonizacin es la multiplicacin de
microorganismos sin provocar una reaccin en el husped; la infeccin es la respuesta
inflamatoria del husped al dao provocado por la multiplicacin
multiplicacin de los microorganismos.
Las lceras de pie diabtico infectado en general presentan exudado de mal olor,
induracin del tejido, eritema alrededor de la lcera, calor local y edema. El dolor, la
fiebre y el aumento de los glbulos blancos se asoc
asocian
ian con infeccin y no con colonizacin.
Las infecciones del pie constituyen la infeccin de partes blandas ms frecuente en el
diabtico y pueden llevar a osteomielitis, amputacin o a la muerte. El espectro de
infecciones va desde la celulitis localizada a infecciones profundas con fascetis
necrotizante y/u osteomielitis. La presencia de inflamacin local, supuracin o crepitacin
indica infeccin, pero su ausencia no la descarta y puede observarse osteomielitis bajo
una lcera no inflamatoria. Por otra parte, la existencia de signos inflamatorios en un pie
no ulcerado puede corresponder a una artropata de Charcot. Sntomas sistmicos como
fiebre o calofros, al igual que leucocitosis, slo se presentan en un tercio de los casos de
infeccin. La hiperglicemia
cemia en cambio es comn.
La neuropata predispone a la infeccin al permitir puertas de entrada como lceras
plantares. En ausencia de lceras, el 60% de las infecciones comienza en los espacios
interdigitales, seguido de la regin periungueal en 30% y el restante 10% en otras zonas.
La hipoxia secundaria a la insuficiencia vascular es otro factor importante que favorece la
aparicin de infeccin; los trastornos metablicos de la diabetes favorecen la hipoxia

23
tisular. La respuesta inmune inespecfica est disminuida
disminuida en estos pacientes,
observndose menor actividad leucocitaria.
Neuropata, hipoxia y deficiencias inespecficas del sistema inmune, probablemente en
ese orden de importancia, se combinan para favorecer la aparicin y rpida progresin de
la infeccin del pie.
En las infecciones de pie diabtico, los agentes participantes varan segn se trate de una
infeccin superficial o profunda. Las infecciones superficiales agudas adquiridas en la
comunidad y sin tratamiento antibacteriano previo son generalmente
generalmente provocadas por
estafilococos aureus o estreptococos spp y no siempre requieren uso de antimicrobianos.
Las infecciones profundas y/o crnicas son polimicrobianas en ms del 50% de los casos,
con participacin de dos o 3 agentes como promedio. En ellas debe intentarse siempre un
diagnstico bacteriolgico preciso a travs de cultivos.
La cronicidad y la repeticin de tratamientos antibiticos llevan a la seleccin de flora
bacteriana aumentando el porcentaje de gram negativos y gram positivos
multirresistentes. Es fundamental tomar todas las medidas necesarias para abordar este
problema, ya que un mal tratamiento y manejo puede llevar a la amputacin y, muchas
veces, a la muerte del paciente.
El objetivo bsico del manejo de las lceras del pie diabtico infectadas es remover todo el
material extrao y eliminar el tejido esfacelado o necrtico. Ante signos clnicos de
infeccin en una lcera cerrada, es necesario destecharla para drenar el material
purulento y efectuar una valoracin de los tejidos afectados.
afectados. Es importante recordar que
la diferencia entre un Wagner II y III es sutil, por lo cual, si existe duda respecto al grado
de compromiso sistmico y local que sugiera un mayor compromiso, es preferible dar
antibioterapia de primera lnea (cobertura gra gram
m positivo). Si la reaccin local es intensa y
existen signos sistmicos de infeccin, como es caracterstico en las lceras de pie
diabtico Grados III, IV y V, se aconseja la toma de cultivo aerobio y anaerobio posterior al
aseo quirrgico y el uso de antibiticos
antibiticos de primera y segunda lnea (mayor cobertura gram
positivo y negativo).
En el manejo avanzado de las lceras de pie diabtico se recomienda efectuar una
curacin diaria y evaluar cada 24 horas las condiciones generales y locales del paciente.
Realizar
lizar un lavado amplio y efectivo y utilizar como cobertura un apsito interactivo,
bioactivo o mixto, dependiendo de la cantidad y calidad del exudado y de las
caractersticas del tejido (granulatorio, esfacelado o necrtico).
Recomendaciones:

Realizar la curacin cada 24 hrs. Si el exudado de la lcera ha extravasado la
cobertura, cambiarla de inmediato.

24

Nunca utilizar apsitos transparentes como cobertura secundaria por el riesgo de
aumentar la infeccin, principalmente con anaerobios.

En lceras sucias con tierra, pus u otros elementos, efectuar un lavado con jabn,
utilizando clorhexidina jabonosa al 2% o jabn de glicerina farmacetica. Recordar
que el lavado se efecta con movimientos rotatorios, produciendo abundante
espuma, y que, una vez terminado el procedimiento, es necesario lavar
abundantemente con suero. Esta tcnica puede ser repetida por un mximo de
tres das, considerando que el emoliente del jabn es un producto qumico que
afecta el tejido de granulacin.

No se recomienda el uso tpico de de medicamentos porque la mayora son
citotxicos, a excepcin del metronidazol al 0.8% que permite el control de las
colonias.

Slo utilizar suero fisiolgico, ringer lactato o agua bidestilada para efectuar el
arrastre mecnico.

No mezclar soluciones para lavar las lceras, ya que no se sabe qu producto
qumico resulta de la mezcla.

No utilizar productos que no hayan sido evaluados y recomendados por el
Ministerio de Salud.

El apsito hiperosmtico se cambia diariamente por un perodo no superior a 3
das,, ya que, por su gran capacidad de absorcin, se corre el riesgo de resecar la
herida.
COBERTURAS
En la curacin avanzada de las lceras de pie diabtico se utilizarn apsitos interactivos,
bioactivos y mixtos como apsitos primarios. En algunas ocasiones los interactivos se
pueden utilizar tambin como coberturas secundarias. Los apsitos pasivos se utilizarn
exclusivamente como secundarios.
APSITOS PASIVOS
Del conjunto de los apsitos pasivos (gasas, espumas, apsitos tradicionales y especiales),
se utilizarn
ilizarn los apsitos tradicionales confeccionados en los establecimientos de salud,
compuestos de algodn y gasa tejida. Tambin se pueden utilizar los apsitos
tradicionales especiales que se adquieren directamente al fabricante y estn compuestos
de celulosa
ulosa y gasa no tejida, los cuales tienen mayor capacidad de absorcin. Las espumas,
que estn hechas de poliuretano, se utilizan como apsito secundario o vendaje.
Tcnica
Una vez efectuada la curacin y colocado el apsito primario se proceder a utilizar
utiliza como
secundario un apsito tradicional, uno especial o espuma. Esta cobertura debe ser unos 3
a 5 cms. ms grande que el apsito primario y debe fijarse con tela o venda de gasa. Si se

25
utiliza la espuma como vendaje, debe cortarse en tiras de 10 cm de an ancho x 2 a 3metros
de largo, que no es necesario enviar a esterilizar. Proceder al vendaje de distal a proximal.
Recomendaciones

Verificar que la esterilizacin est vigente.

Si la lcera es muy exudativa, colocar 2 a 3 apsitos secundarios de tamao
adecuado.

Proteger los dedos de los pacientes colocando algodn o gasa en los espacios
interdigitales.

Si el apsito pasivo se utiliza solamente para proteger la piel, no necesita ser
estril, pero debe mantenerse la limpieza del campo clnico.

Utilizar espumas como vendaje permite proteger el pie del roce.

APSITOS INTERACTIVOS
Los apsitos interactivos son ms complejos que los apsitos pasivos. Sirven
principalmente para mantener un ambiente hmedo fisiolgico en la lcera. De la gama
de estos apsitos, en pie diabtico slo se utilizarn el tull y la espuma hidroflica. Los
apsitos transparentes adhesivos y no adhesivos no se util
utilizan
zan en la curacin avanzada del
pie diabtico por el riesgo de infeccin.
TULL: Est compuesto de gasa tejida de algodn o rayn de malla ancha, uniforme y
porosa, impregnada con una emulsin de petrolato. Algunos, adems del petrolato, traen
incorporado antimicrobiano, antisptico o centella asitica.
Tcnica
En las lceras de pie diabtico, el tull se coloca sobre el hidrogel en gel, sobrepasando los
bordes de la herida cuando la piel circundante est descamada. Cuando la piel est normal
o macerada, slo se coloca hasta el borde de la herida. Se podr utilizar como apsito
primario con exudado escaso y 100% de tejido de granulacin.
granulacin. Sobre el tull se coloca un
apsito tradicional o tradicional especial como secundario. Tiempo mximo de uso, 3 das.
Recomendaciones:

Si la piel adyacente a la lcera est descamada o seca, utilizar un tull que cubra la
piel afectada para permitir que recupere su hidratacin.

En pacientes con alto riesgo de infeccin o que hayan sido sometidos a aseo
quirrgico, utilizar tull con antimicrobianos para disminuir las colonias.

Usar tull empaquetados individualmente para evitar contaminacin.

Usar pinzas paraara tomar el tull, porque el petrolato impregna los guantes del
manipulador.

26

No fabricar en los establecimientos por que las gasas que se utilizan no son las
indicadas.

Si se utiliza hidrogel en lmina no es necesario utilizar tull como apsito
secundario.

Al elegir un tull el ideal es uno que tenga antimicrobiano como los que contienen
alguna sulfa u otro que controle bacterias aerbicas y anaerobias, para mantener
controlada la proliferacin de colonias.

ESPUMA HIDROFLICA: Apsito compuesto de poliuretano

poliuretano que atrae el agua. Se utiliza en
lceras con exudado moderado o abundante. Existe en forma de lminas y cojincillos
estriles. Varan en espesor y tamao y pueden ser adhesivos y no adhesivos.
Tcnica
Si la lcera es superficial y tiene exudado moderado, se utiliza una espuma hidroflica
adhesiva, la que sirve como apsito primario y secundario a la vez, sin que sea necesario
ocupar otra cobertura para sellar la curacin. Este apsito debe sobrepasar 2 a 3 cm el
borde de la lcera.
En lcera profunda con exudado abundante, se utiliza una espuma hidroflica no adhesiva,
que se introduce en la cavidad, o un cojincillo que cubra hasta 3/4 partes de la lcera. El
apsito secundario recomendado es un apsito tradicional, tradicional especial o una
espuma hidroflica
flica adhesiva. La duracin mxima es de 3 das. Si existe infeccin, la
curacin debe ser diaria.
Recomendaciones:

No usar en lceras con exudado escaso.

Con el objeto de permitir la expansin del apsito, nunca rellenar toda la cavidad
cuando se utilice en lceras profundas con exudado abundante.

En lceras muy extensas se debe aplicar vendaje sobre la espuma hidroflica, como
medida de proteccin.

Si se utiliza alginato, carbn activado ms plata o carboximetilcelulosa con plata
como apsito primario, se se puede utilizar espuma hidroflica adhesiva que
sobrepase 2 a 3 cm el borde de la lcera como apsito secundario.
APSITOS BIOACTIVOS
Son un poco ms complejos que los anteriores. Estn diseados para mantener una
humedad fisiolgica en la lcera y permit
permitir
ir la oxigenacin. Pertenecen a este grupo los
hidrocoloides, hidrogel y alginatos, los que sern utilizados en la curacin avanzada del pie
diabtico.

27
HIDROCOLOIDE: Apsito autoadhesivo, semioclusivo u oclusivo, que contiene partculas
hidroactivas y absorbentes.
bentes. En general, su composicin bsica original incluye
carboximetilcelulosa, gelatina y pectina, en una baseadhesiva; algunos contienen otros
tipos de polisacridos. En el mercado nacional existen hidrocoloides con respaldo de
espuma de poliuretano y otros
otros con pelcula transparente. Pueden ser de tipo estndar o
finos. Para la curacin avanzada de pie diabtico se utilizan los estndar, indicados en las
lceras Grado I sin compromiso vascular y en el Grado 0 en las hiperqueratosis para
prevencin.
Tcnica
Despus de realizar el arrastre mecnico, se seca suavemente la lcera y la piel con trulas
de gasa y se coloca un hidrocoloide que debe sobrepasar 2 - 3 cm el borde de la lcera. En
las zonas anatmicas de mucha curvatura o expuestas al roce, el apsito
aps se fija con cinta
adhesiva de rayn y se protege con apsito tradicional o tradicional especial y venda. El
tiempo mximo de uso es de 5 das.
Recomendaciones:

Nunca utilizar en lceras infectadas o con riesgo de infeccin.

El material gelatinoso que p permanece
ermanece en la lcera al retirar el apsito puede
parecer pus y es de mal olor. Esto es normal y no se debe tomar cultivo.

El apsito debe cambiarse si la cantidad de exudado resulta excesiva, produciendo
filtraciones y falta de adherencia.

En lo posible, cubrir siempre con apsito tradicional.

El hidrocoloide sin borde adhesivo puedecortarse segn necesidad. El trozo
restante debe ser utilizado de inmediato y no se debe guardar, ya que al abrir el
envase se pierde la esterilidad.

Para que el paciente no se alarme, es necesario informarle sobre el mal olor que se
produce en la herida con la aplicacin de este apsito y ensearle a pesquisar
filtraciones o signos de infeccin para que consulte oportunamente.

Indicar al paciente ambulatorio que cubra con apsi
apsitos
tos pasivos o toallas limpias las
zonas de filtraciones externas para prevenir infecciones o miasis y acudir a su
consultorio lo antes posible.

Para retirarlo, el apsito se levanta cuidadosamente en direccin al crecimiento
del vello. Si se hace difcil retirarlo
retirarlo es conveniente mojar los bordes con suero
fisiolgico tibio o levantarlos con la ayuda de una cinta adhesiva de plstico.

El paciente se puede dar duchas breves (1-3(1 3 min), con posterior secado del apsito
con toalla y sin restregar.
HIDROGEL: Apsitoto constituido por un gel amorfo no adherente o por una
macroestructura tridimensional fija, en forma de lmina. Ambos contienen polmeros

28
espesantes y humectantes con un alto contenido de agua. Se utilizan para
debridamientoautoltico y para favorecer la granulacin, la epitelizacin y la hidratacin.
Tcnica
Se utiliza como debridanteautoltico en la curacin avanzada del pie diabtico de lceras
Grados I, II y III. Si se utiliza en forma de gel, se cubre posteriormente con un tull; si se
utiliza lmina, no es necesario cubrir con tull. En cualquiera de las dosmodalidades, el
hidrogel se deja por un perodo mximo de 3 das. En lceras con riesgo de infeccin y con
tejido esfacelado o necrtico tambin se utiliza un hidrogel, pero su cambio se efecta
diariamente.
Recomendaciones:

Al utilizar hidrogel en gel, slo se debe cubrir 3/4 partes de la lcera, para permitir
su expansin cuando absorba el exudado de la lcera.

Si se utiliza hidrogel en lmina y la piel circundante a la lcera est normal o
macerada, a, ste no debe sobrepasar los bordes, pero si la piel est descamada,
debe sobrepasarlos.

Al utilizar hidrogel en lmina se debe retirar la pelcula de poliuretano gruesa, y
dejar esta cara del apsito en contacto con la lcera.

Al manipular hidrogel el iideal
deal es utilizarpinzas para que el apsito no se adhiera a
los guantes.

Si se va a recortar el hidrogel en lmina, realizar el corte antes de retirar el
poliuretano grueso.

Habitualmente en heridas no infectadas con tejido esfacelado o necrtico se utiliza
hidrogel como apsito primario y un transparente como secundario. En el caso de
la lcera del pie diabtico, el transparente no se utiliza por el riesgo de infeccin.

El ideal es que las sustancias absorbentes que contienen los hidrogel, se
compongan de alginato
lginato o carboximetilcelulosa.

Al usar hidrogel en gel debe elegirse envases con poco gramaje (15 - 30gr) para
que sean utilizados por una sola vez.

ALGINATOS: Son polisacridos naturales biodegradables de fibra no tejida derivados de la

sal de calcio del cido algnico (provenientes de las algas marinas). Aunque se les conoce
normalmente como alginato de calcio, todos estn compuestos de iones de sodio y de
calcio en distintas proporciones. Estos apsitos se encuentran en lminas y en mechas. En
la curacin
n avanzada del pie diabtico se utilizan en lceras con exudado moderado o
abundante y despus de una intervencin quirrgica o un debridamiento quirrgico. En
lceras sin exudado o exudado escaso, estn contraindicados porque favorecen la
desecacin del lecho de la lcera.

29
Tcnica
En lceras planas se utilizan lminas. En lceras cavitadas se usan mechas en espiral,
colocadas en forma holgada; en ambos tipos de lcera se utiliza un apsito tradicional,
tradicional especial o espuma hidroflica como apsit
apsito
o secundario. El cambio se realiza de
acuerdo a la cantidad de exudado, con un tiempo mximo de permanencia de tresdas. En
presencia de infeccin el cambio se efecta a diario.
Recomendaciones:

En las cavidades, el alginato se debe aplicar en forma holgada
holgad y en espiral para
evitar puntos de isquemia.

En los pacientes con aseo quirrgico, debridamiento quirrgico o amputaciones se
utiliza alginato para el control del exudado y por la hemostasia que este apsito
proporciona.

Si el apsito se encuentra seco aal cambiar-lolo es necesario saturarlo con suero
fisiolgico para ayudar a su remocin.

APSITOS MIXTOS
Son coberturas con diferentes niveles de permeabilidad que combinan las caractersticas
de distintos tipos de apsitos: pasivos, interactivos, bioactivos y otros. Pertenecen a este
grupo los antimicrobianos, antimicrobianos desodorantes y los absorbentes. En la
curacin avanzada del pie diabtico se utilizan los siguientes:

ANTIMICROBIANO DESODORANTE:
DESODORANTE El apsito de carbn activado ms plata se utiliza en
lass lceras de pie diabtico infectadas, con exudado moderado o abundante. El carbn
activo contenido en el apsito permite absorber los microorganismos y otras partculas
indeseables, a la vez que neutraliza el mal olor. La plata le da caracterstica bacter
bactericida al
destruir las bacterias adheridas al carbn activado. Las capas externas se caracterizan por
ser suaves, no adherentes e hipoalergnicas.
Tcnica
Despus de efectuar el arrastre mecnico se aplica el apsito por cualquier cara. Puede
sobresalir 2 a 3 cm. del borde de la lcera. Si sta es profunda, el apsito se introduce en
la cavidad. Como apsito secundario se utiliza un apsitotradicional, un tradicional
especial o es-puma
puma hidroflica. El cambio se efecta a diario. En pacientes diabticos con
mordeduras de animales o lceras con riesgo de infeccin, que se caracterizan por
presentar exudado escaso, la curacin se debe programar como la de una lcera

30
infectada, realizndola a diario, pero colocando un tull como apsito primario para evitar
necrosis
sis de la herida por el escaso exudado.
Recomendaciones:

En lceras profundas o cavidades es necesario introducir el apsito rellenando los
espacios con la finalidad de permitir su accin en toda su profundidad.

Nunca se debe abrir o cortar el apsito porq
porque
ue el carbn activo pierde su accin y
la plata mancha o decolora la piel.

El cambio se efecta a diario.

No se debe lavar el apsito y volver a colocarlo en la lcera, por la prdida de su
activacin y su esterilidad.

Una vez superada la infeccin, cambia
cambiar el tipo de cobertura.

Se debe esperar una respuesta positiva en un perodo de 7 das; si esto no
sucediera, se debe hacer una reevaluacin clnica del paciente.

ANTIMICROBIANO: A este grupo pertenece el apsito de carboximetilcelulosa con plata

que se utilizar en lceras de pie diabtico infectadas con exudado moderado o
abundante. Lacarboximetilcelulosa sdica es un polisacrido de alto peso molecular, que
al contacto con el agua o el exudado, confiere un pH cido a la solucin. Posee una alta
capacidad
ad absorbente y forma un gel viscoso. La plata le da la caracterstica de bactericida
al destruir las bacterias adheridas a la carboximetilcelulosa. A diferen
diferen-cia del apsito
anterior, la plata est mezclada con la carboximetilcelulosa permitiendo que el apsito
a
pueda ser recortado. Los iones de sodio del exudado se unen al apsito causando la
liberacin de la plata inica desde las fibras de la cobertura. La plata est distribuida
homogneamente en el apsito. Existe en lminas y cintas.
Tcnica
Despus de realizar el lavado por arrastre mecnico se aplica el apsito por cualquier cara,
pudiendo sobrepasar 2 a 3 cm el borde de la lcera. Si sta es profunda, se introduce el
apsito en la cavidad, y se cubre con un apsito secundario, como apsito tradicional,
tradici
tradicional especial o espuma hidroflica. El cambio se debe efectuar a diario.
31
Recomendaciones:

El apsito debe sobrepasar 2 a 3 cm el borde la lcera, para mantener controlados
los microorganismos a su alrededor.

En lceras profundas o cavitadas es necesario introducir el apsito rellenando los
espacios muertos para permitir su accin en toda la herida.

En cavidades es ideal utilizar cintas de carboximetilcelulosa con plata.

Por contener plata, nunca se debe dejar el apsito en contacto con la luz ssolar
porque mancha la piel.

Si el apsito se encontrara endurecido en el rea de la lcera cuando la herida se
descubra, humedecer la zona con suero fisiolgico antes de retirarlo.

El cambio es a diario
ABSORBENTE: Se utiliza el apsito hiperosmtico que con-tiene
co tiene concentraciones altas de
sodio en una gasa no tejida. Est indicado en lceras con o sin infeccin, con 50% o ms
de tejido necrtico o esfacelo y con exudado abundante.
Tcnica
Por su gran capacidad de absorcin, el apsito se utiliza por perodos cortos, mximo 3
das, con cambios a diario. Se introduce totalmente en la lcera sin sobresalir del borde,
cubriendo con un apsito tradicional o tradicional especial.
Recomendaciones:

Nunca utilizar en lceras con exudado es-caso
es caso o moderado ya que, por su gran
capacidad de absorcin, se produce una desecacin celular que retarda el proceso
de cicatrizacin.

No utilizar en lceras con menos de 50% de tejido esfacelado o necrtico, porque
su accin destruira el tejido de granulacin.

No utilizar espuma hidroflica
hidroflica como apsito secundario porque anula el efecto del
absorbente.

En los espacios que quedan con tejido de granulacin, dejar alginato.

CINTAS QUIRRGICAS
Son elementos esenciales en la curacin. Su uso correcto permite que la fijacin sea
adecuada para los fines que se desea lograr.
De acuerdo a su permeabilidad, las cintas quirrgicas se pueden clasificar en oclusivas,
semioclusivas y no oclusivas. En la lcera del pie diabtico se recomienda utilizar cinta no
oclusiva de rayn, la que est confec
confeccionada
cionada de 100% de rayn no tejido; slo se puede
cortar con tijeras o con los dientes del dispensador. Esta cinta es idnea para pieles

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sensibles y delicadas o cuando es necesario aplicar un apsito a repeticin en la misma
rea o zona.
Tcnica
n con tela adhesiva debe sobrepasar 3 cm el borde del apsito. La tela se aplica
La fijacin
desde el centro hacia los bordes
Recomendaciones:

La piel debe estar limpia y seca antes de aplicar la cinta.

Frotar los extremos de la cinta de rayn para hacer que se adhiera
adhier mejor.

Para retirar la tela que lleva ms de 5 das de aplicacin, se recomienda humedecer
los bordes con agua tibia para soltarlos y no daar la epidermis, ya que tiene una
gran adherencia a la piel.

Las cintas no son estriles, por lo tanto no pueden sserer aplicadas directamente en la
lcera.

Si se necesita esterilizar la cinta, se debe enviar a esterilizacin en xido de etileno,
cortada en tiras que se pegan en una placa lisa, no adherente. No se debe enviar
en rollo porque el pegamento de la tela impid impidee la entrada del gas hacia las
diferentes capas de la cinta.

No aplicar la cinta directamente del rollo; la manera correcta de hacerlo es cortar
el trozo de cinta que se va a usar.

La aplicacin de la cinta se realiza desde el centro hacia los bordes y se retira desde
los bordes hacia el centro.

Se puede utilizar por perodos largos (ms de 7 das).

VENDAJES
tiles para dar estructura estable, proteger, fijar los apsitos primarios y secundarios
sobre superficies irregulares como el pie, moldear muones aamputados
mputados o comprimir, de
acuerdo a lo que el caso requiera. La venda ms usada es la de 10 cm de ancho x 4 m de
largo. Los tipos de vendas a utilizar son la de gasa orillada o la gasa semielasticada.
VENDA DE GASA ORILLADA
ORILLADA: Es de algodn, delgada, ligera, blanda y porosa. Se usa
principalmente para fijar.

VENDA DE GASA SEMIELASTICADA:

SEMIELASTICADA De gasa tejida con adhesivo incluido, lo que permite
que se retraiga. Se amolda y fija fcilmente.
Tcnica

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Vendar en espiral. Cada vuelta debe cubrir 2/3 de la vuelta anterior,
anterior, en forma oblicua al
eje de la extremidad. Si la lesin est en el pliegue anterior del tobillo, el pie debe quedar
en extensin, cuidando de no provocar pie equino. Al existir compromiso de los ortejos,
stos se deben vendar individualmente y con separ
separacin
acin de los espacios interdigitales.
Recomendaciones:

Lavado de manos antes y despus de la aplicacin del vendaje.

Utilizar tcnica asptica.

No poner directamente sobre las lceras.

Debe quedar firme y seguro, pero permitir una buena circulacin sangunea
sangun y
movilidad.

Nunca debe ejercer compresin sobre el segmento afectado.

Proteger los puntos de prominencias seas.

Retirar el vendaje para observar la zona vendada en busca de edema o cianosis y
volver a colocarlo.

Indagar presencia de hormigueo.

Renovar el vendaje si est en mal estado, hmedo, de mal olor o resulta incmodo
al paciente.

No usar excesiva cantidad de vendas, ya que son relativamente caras.

Nunca utilizar vendajes compresivos en la lcera de pie diabtico porque
habitualmente las personas diabticas tienen problemas vasculares.

Aplicar de distal a proximal.

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 BIBLIOGRAFIA

Agencia de evaluacin de tecnologa sanitaria (AETS)

(2001). Efectividad de los apsitos espaciales en el tratamiento de las lceras por
presin y vasculares.
sculares.
Ministerio de salud [MINSAL], (s.f) Valoracin y clasificacin. Serie guas clnicas 1.
Manejo y tratamiento de las heridas y lceras.
Ministerio de salud [MINSAL], (s.f) Apsitos o coberturas
Serie guas clnicas 2. Manejo y tratamiento de las heridas y lceras.
Ramirez, C. (2010). Apsitos . Clase dictada dentro del programa del diplomado
Cuidado de la persona con heridas y su cicatrizacin.
Ministerio de salud [MINSAL], (s.f) Debridamiento y manejo de heridas infectadas.
Serie guas clnicas 1. Manejo y tratamiento de las heridas y lceras.

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 APUNTES

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