VALORES DE REFERENCIA Y UTILIDAD CLINICA DE LAS

PRUEBAS DE LABORATORIO.

INTRODUCCION
En este captulo se presenta teora de los
valores de referencia: Es el trmino que
se emplea en la actualidad para indicar
los valores que se obtienen en las
poblaciones de referencia y ha sustituido
al de valores normales para designar a las
personas supuestamente sanas.
Clsicamente, la exactitud de una prueba diagnstica se ha dado en funcin de su
sensibilidad y especificidad. En este captulo se presenta la teora de los valores de
referencia y los principales mtodos para determinar la utilidad clnica de las pruebas
que se realizan en Laboratorios.

TRMINOS UTILIZADOS

Los trminos de referencia que se utilizan y sus definiciones respectivas cuando se

habla de valores de referencia son estos:

PERSONAL DE REFERENCIA.: En la que se selecciona con criterios definidos

especficamente por ejemplo si es sana o bien tiene alguna enfermedad, la edad,
el seco u las condiciones en que se realizan la obtencin del espcimen.

POBLACION DE REFERENCIA.: poblacin que contiene a todas las personas

de posibles de referencia.

GRUPO DE MUESTRAS DE REFERENCIAS: Grupo constituido por un

nmero adecuado de personas de referencia, seleccionadas para que representes
a la poblacin de referencia.

VALOR DE REFERENCIA: Valor que se

obtiene por la observacin o medida de una
 magnitud determinada en una persona de referencia.

DISTRIBUCION DE REFERENCIA: Distribucin de valores de referencia.

LIMITE DE REFERENCIA: Limite que se obtiene a partir de la distribucin de

la referencia para su utilizacin con fines descriptivos.

INTERVALO DE REFERENCIA: Limite que se obtiene a partir de la

distribucin de referencia para su utilizacin con fines descriptivos.

VALOR OBSERVADO: Intervalo de una magnitud analtica determinada que

se obtiene por observacin o medida con el fin de realizar un proceso de
decisin mdica. Puede compararse con los calores de referencia, la distribucin
de referencia, los lmites de referencia o los intervalos de referencia. De modo
ms sencillo y en el mbito del laboratorio clnico, puede definirse como el
resultado obtenido mediante el anlisis del espcimen extrado a una persona
dentro de un estudio clnico.

Personal calificado se encarga de la recepcin de las muestras, atencin al cliente y

revisin de los resultados.

El servicio de Referencia presta atencin las 24 horas del da ofreciendo atencin

telefnica para informacin de preparacin de exmenes o resultados, adems de la
recoleccin y procesamiento de las muestras

DETERMINACION DE LOS VALORES DE REFERENCIA

SELECCIN DE LAS PERSONAS DE REFERENCIA

Las personas de referencia se las selecciona aplicando criterios determinados. De forma

ideal, el grupo de personas debe ser elegido una muestra aleatoria de todas las personas
de la poblacin que cumplan los criterios de inclusin.

Es fundamental establecer estos criterios para la poblacin de personas con una

enfermedad determinada.

Los criterios de inclusin, son la base para diagnosticar la enfermedad, deben basarse en
un mtodo aceptado de forma universal para identificarlo.
Cuando se los determina se habr que considerar la gravedad de la enfermedad.

Los criterios de inclusin y de exclusin, aplicados a poblaciones sin una enfermedad

determinada, condicionan los criterios clnicos en los que sern tiles los valores de
referencia. Los criterios deben definir personas semejantes por ejemplo si el estudio va a
utilizarse para detectar sistemticamente unas poblaciones, por otro lado si el estudio se
empleara exclusivamente para identificar la enfermedad en un subconjunto seleccionado
de pacientes, la muestra debera constar de miembros de este subconjunto.

OBTENCION DE ESPECIMENES
Es muy importante estandarizar los factores
pre analtico de preparacin de las personas
de referencia- proceso de obtencin de los
especmenes-manipulacin previas al
anlisis, con objeto de reducir los factores
que pueden enmascarar los cambios que
indiquen la aparicin de una enfermedad, la respuesta a un tratamiento .

REALIZACION DE LOS PROCEDIMIENTOS ANALITICOS

Cuando se obtienen los especmenes, se realiza el proceso analtico de medicin.

Se deben indicar las especificaciones claramente como:

Mtodo

Equipo

Reactivos

Calibradores

De manera que el estudio pueda reproducirse y puedan compararse los valores de

referencia obtenido con los producidos en otros lugares.
ANALISIS ESTADISTICO
Es el anlisis estadstico de los datos obtenidos debe comprende la observacin de la
distribucin, la identificacin de los valores aberrantes, la determinacin de los lmites
de referencia y el fraccionamiento de los valores de referencia Debe comprender:

La observacin de la distribucin
La identificacin de los valores aberrantes
La determinacin de los lmites de referencia
El fraccionamiento de los valores de referencia en los grupos adecuados.

OBSERVACIN DE LA DISTRIBUCIN
Es fundamental representar de forma grfica los valores obtenidos.

Al observar la distribucin tendremos en cuenta 3 caractersticas

Presencia de valores aberrantes

Si la distribucin es Bimodal o polimodal: es decir si tiene dos o ms

poblaciones.

Forma de la distribucin.

Prximo a los lmites de referencia

OBSERVACIN DE LOS VALORES ABERRANTES.

Siempre comprobar la presencia de valores aberrantes.

Son aquellos con desviaciones significativas respecto al resto.

Cuando un valor aberrante se debe a un error analtico pasara

desapercibido en la distribucin de referencia, entonces pasara a manos
del control de calidad detectarlos.
DETERMINACIN DE LOS LIMITES DE REFERENCIA

La federacin Internacional de Qumica Clnica (IFCC) propuse 3 clases de intervalo.

1. Intervalo de tolerancia

2. Intervalo de prediccin

3. Intervalo interpercentil

Este ltimo es fcil de calcular y es el recomendado por la federacin. Se define como

el intervalo imitado por dos percentiles la distribucin de referencia.

La IFCC sugiere que se calcule el intervalo no paramtrico del 95% central, limitado
por los percentiles 2,5 y 97,5

Cuando las personas de referencia son seleccionadas aleatoriamente para determinar el

intervalo de confianza percentil

El tamao terico mnimo es de 40 personas, pero se requieren 120 para obtener

clculos fiables

OBTENCIN DE INTERVALO PERCENTIL.

Puede obtenerse mediante 2 mtodos estadsticos

1. El Mtodo paramtrico. - los lmites de referencias se determinan como valores

por encima o debajo de la Media.

2. El Mtodo No Paramtrico. - No asume ningn tipo de distribucin y termina

percentiles cortando en cada cola
FRACCIONAMIENTO DE VALORES DE REFERENCIA.

El conjunto de personas es analizado y los valores de referencia correspondientes se

fraccionan en sexo, edad, o una caracterstica de inters, Al fraccionamiento se le
denomina tambin Categorizacin

En generan se fraccionan cuando los valores son estadsticamente significativos.

USO DE LOS VALORES DE REFERENCIA

En la prctica clnica, el valor de referencia que se

obtiene de una prueba analtica en un paciente suele
interpretarse por comparacin con los valores de
referencia que suelen estar acostados pos los lmites de
referencia. En cierto modo, esta comparacin es una
prueba de hiptesis donde se supone que la persona
pertenece a la poblacin de referencia, aunque el
clnico no suele hacer una comparacin estadstica en
sentido estricto.

VALORES DE REFERENCIA POBLACIONALES

MULTIVARIANTES E UNIVARIANTES.

Para estudiar la normalidad invariante de los datos, podemos comenzar realizando una
inspeccin visual de los mismos utilizando para ello el histograma, que nos permitir
observar si la forma de la distribucin es similar a la de la campana de Gauss (unimodal,
campaniforme, simtrica,). Otra opcin es el grfico de probabilidad normal, en el que
se representan los datos frente a la terica distribucin normal de forma que los puntos
deberan aproximarse a una lnea recta para poder admitir que son normales, aunque
conviene tener en cuenta que siempre tender a observarse una mayor desviacin en los
extremos. Adems, los grficos de probabilidad normal tambin permiten conocer la
causa de esa desviacin: si los puntos se disponen en forma de "U" o con alguna
curvatura, ello se debe a que la distribucin es asimtrica, mientras que si presentan
forma de "S" significar que la distribucin no es mesocrtica. En comparacin de la
multivariante que define una religin de referencia multivariante basada en la
conjuncin de los valores de referencia de dos o ms pruebas de laboratorio.

TRASNFERIBILIDAD DE LOS VALORES DE REFERENCIA.

En algunas ocasiones la producd6n de valores de referendo no resulta fcil 0 incluso

puede no ser posible, Puede suceder que el nmero de individuos de referencia
disponible sea escaso. Esto ocurre en algunos centros hospitalarios cuya actividad
asistencial se realiza en patentes previamente seleccionados y donde el individuo
presuntamente sano acude muy raramente. En otros casos, el volumen de trabajo del
laboratorio es pequeo, y aunque el nmero de individuos sanos que pueda acudir a este
laboratorio para que se le realcen exploraciones sea proporcionalmente mayor, el tiempo
necesario para reunir una muestra de referencia significativa sera demasiado larga.

UTILIDAD DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS EN LA

PRCTICA CLNICA

El caso ms sencillo que se nos puede plantear es el de una prueba dicotmica, que
clasifica a cada paciente como sano o enfermo en funcin de que el resultado de la
prueba sea positivo o negativo. En casos como ste, generalmente un resultado positivo
se asocia con la presencia de enfermedad y un resultado negativo con la ausencia de la
misma. Cuando se estudia una muestra de pacientes, los datos obtenidos permiten
clasificar a los sujetos en cuatro grupos segn una tabla 2x2. En ella, se enfrenta el
resultado de la prueba diagnstica (en filas) con el estado real de los pacientes (en
columnas) o, en su defecto, el resultado de la prueba de referencia o gold standard que
vayamos a utilizar. El resultado de la prueba puede ser correcto (verdadero positivo y
verdadero negativo) o incorrecto (falso positivo y falso negativo). El anlisis de su
validez puede obtenerse calculando los valores de sensibilidad y especificidad4:

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DIAGNSTICA

Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo, es decir, la

probabilidad de que para un sujeto enfermo se obtenga en la prueba un resultado
positivo. La sensibilidad es, por lo tanto, la capacidad del test para detectar la
enfermedad.

Cuando los datos obtenidos a partir de una muestra de pacientes se clasifican en una
tabla, es fcil estimara partir de ella la sensibilidad como la proporcin de pacientes
enfermos que obtuvieron un resultado positivo en la prueba diagnstica. Es decir:

enfermos positivos
= =
total de enfermos VP FN

sanos positivos
= =
total de sanos VN FP

De ah que tambin la sensibilidad se conozca como fraccin de verdaderos positivos

(FVP).
EFICACIA DIAGNOSTICA

Otra medida de la utilidad de una prueba diagnstica es la eficacia, que se define como
la frecuencia global de clasificaciones diagnosticas correctas cuando se aplica el estudio
en un macro clnico

VP VN
Eficacia =
FP VN FN

VALOR PREDICTIVO

Los valores predictivos (positivo y negativo) miden la eficacia real de una prueba
diagnstica. Son probabilidades del resultado, es decir, dan la probabilidad de padecer o
no una enfermedad una vez conocido el resultado de la prueba diagnstica. Se trata de
valores post-test y dependen de la prevalencia de una enfermedad, es decir, del
porcentaje de una poblacin que est afectada por esa determinada patologa.

INTERPRETACIN DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO

La interpretacin de las pruebas de laboratorio, como las pruebas diagnsticas, se

realiza de forma ms adecuada utilizando los cocientes de verosimilidad (likelihood
ratios, LR). El cociente de verosimilidad es un cociente de dos probabi9lidades. El LR+
es el cociente de la probabilidad de un resultado positivo en los pacientes con la
enfermedad (verdadero positivo) dividido por probabilidad de un resultado positivo en
una persona sin la enfermedad (falso positivo). El LR- es el cociente de la probabilidad
de un resultado negativo en los pacientes con la enfermedad (falso negativo) dividido
por la probabilidad de un resultado negativo en los pacientes sin la enfermedad
(verdadero negativo):

+=
1

1
=