ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr.

I DENGAN POST MASTOIDECTOMY DI

RUANG TERATAI RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

A. PENGKAJIAN
a. Tanggal : pengkajian dilakukan pada tanggal 10 April 2017
b. Jam : pukul 17. 30 WIB
1. Identitas Klien
a. Nama : Sdr. I
b. Usia : 16 tahun
c. JenisKelamin : Laki - laki
d. Pendidikan : SLTA
e. Pekerjaan : Pelajar
f. Alamat : Jatipupus Rt 03 Rw 02 Pancawarna Kebumen
g. No RM : 02001190
h. Diagnosa Medis : Otitis Media Supuratif Kronik ( OMSK )
i. DPJP : dr. Anton Budi Darmawan Sp. THT.
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh pusing dan nyeri pada daerah telinga yang habis dioperasi.
P : Nyeri didaerah telinga kiri
Q : Nyeri terasa perih seperti ditusuk - tusuk
R : Menjalar sampai ke seluruh kepala dan leher
S : Skala nyeri 5( pengkajian dengan skala numeric dan skala wong blaker )
T : Nyeri hilang timbul pada waktu tertentu
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli THT RSUD Margono purwokerto pada tanggal 4 April 2017
untuk control yang kedua dengan keluhan terdapat benjolan pada telinga kiri keluar
cairan dan serumen dengan warna dan bau yang khas , keluhan disertai dengan
demam dan menggigil . Dari hasil pemeriksaan dokter pasien diprogram operasi
masteidectomy tanggal 10 april 2017.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya klien sudah pernah berobat di RSMS sebanyak 2x dengan keluhan yang
sama dan dilakukan tindakan irigasi telinga di poli THT RSMS. Keluhan yang sama
sudah dirasakan klien kurang lebih selama 2 bulan. Sebelumnya pasien mendapatkan
perawatan rawat jalan di RS PKU Kebumen selama 4 minggu sebelum akhirnya
dirujuk ke RSMS. Selama melakukan pengobatan di RSMS pasien rutin control ke
poli THT untuk mengetahui dan memeriksakan lebih lanjut tentang pengobatan
penyakitnya.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit
seperti DM, Hipertensi maupun penyakit yang sama dengannya saat ini.
Genogram

Keterangan :
: Laki-laki : tinggal serumah
: Perempuan : hubungan keluarga
: Meninggal
: pasien
3. Pola Kesehatan Fungsional (Gordon)
a. Pola Manajemen Kesehatan dan pola persepsi kesehatan ( Health perception )
Keluarga pasien mengatakan bahwa kesehatanya dan keluarga merupakan sesuatu
yang sangat penting bagi dirinya. Hal ini dibuktikan dengan pemeriksaan rutin dan
pengobatan yang dilakukan setelah mengetahui penyakit yang dideritanya baik di
RSMS maupun fasilitas kesehatan lainnya. Selain dengan pemeriksaan rutin
kebiasaan pola istirahat yang teratur dan makan makanan yang bergizi juga
dilakukan keluarga pasien dan klien untuk menjaga kesehatanya. Keluarga juga
rutin memberikan multivitamin ke pasien untuk meningkatkan daya tahan tubuh
yang dimilikinya.
b. Pola Nutrisi dan metabolic ( Nutritional and metabolic )
Keluaraga pasien mengatakan nafsu makan pasien baik makn sebanyak 3x dalam
sehari dengan porsi habis sesuai porsi yang disediakan. Saat ini klien mempunyai
berat badan 50 kg dan tidak ada penurunan berat badan yang signifikan selama 6
bulan terakhir, keluarga pasien selalu berusaha memberikan menu makanan yang
seimbang, pemberian variasi menu yang baik untuk menjaga nafsu makan dan pola
makan pasien. Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami keluhan dalam makan
yaitu nyeri telan, kesulitan mengunyah, sariawan dll.
c. Pola Eliminasi ( Ellimination pattern )
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit kebiasaan BAK dan BAB pasien tidak
mengalami masalah. Kebiasaan berkemih biasanya dilakukan kurang lebih 4 5 x
dalam sehari tanpa adanya gangguan / keluhan sama sekali. Setelah sakit dan dirawat
dirumah sakit keluarga klien mengatakan kalau frekuensi BAB tidak mengalami
masalah yang berarti, sedangkan untuk pola BAK pasien saat ini pasien terpasang DC
no 16, untuk produksi urine pasien saat ini sebanyak 500 cc/ 6 jam dengan warna
kuning pekat ,. Keluarga pasien mengatakan pasien sering mengalami gejala pusing,
dan lemas untuk akhir akhir ini.
d. Pola Aktivitas dan Latihan ( Activity Exercise Pattern )
Selama sakit dan dirawat dirumah sakit keluarga pasien mengatakan bahwa untuk
kebutuhan ADLs sebagian bisa dilakukan sebgian oleh pasien dan ada sebagian yang
 dibantu keluarga, sebelumnya pasien terkadang sering berolahraga dan mengisi
waktu luang dengan bersosialisasi dengan teman sekolah maupun tetangganya.
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Ambulasi/ROM
Keterangan: 0 : mandiri, 1: alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain
dan alat, 4 : tergantung total.
Kesimpulan: Ada beberapa kemampuan perawatan diri pasien yang dibantu oleh
orang lain terutama oleh keluarga seperti mandi dan berpakaian sedangkan untuk
beberapa aktivitas yang lain dapat dilakukan secara mandiri .
e. Pola Istirahat dan Tidur ( Sleep-rest pattern )
Sebelum sakit klien mempunyai kebiasaan tidur yang teratur sekitar 5- 6 jam pada
malam hari dan jarang tidur pada siang hari. Selama dirumah sakit kebiasaan tidur
pasien agak berubah. Pada malam hari durasi tidur sekitar 7-8 jam pada malam hari
dan 2- 3 jam pada siang hari. Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan
tidur seperti insomnia ( sulit tidur ), ketindihan ( sleep paralysis ), terror malam
( night terror ), syndrome kepala meledak ( exploding head syndrome ), tidur berjalan
( sleep walking ).
f. Pola Persepsi Kognitif ( Cognitive perceptual pattern )
Keluarga pasien mengatakan bahwa pendidikan saat ini yang ditempuh pasien adalah
SLTA kelas II. Dalam pengambilan sebuah keputusan klien selalu meminta saran dan
pendapat keluarga yang lain terutama pada ibunya, apabila terdapat suatu hal yang
tidak bias diselesaikan sendiri. Keluarga pasien mengatakan kurang lebih selama 2
bulan terakhir pasien mengalami gangguan dalam pendengaran hal ini bisa dilihat
bila bicara maupun berkomunikasi dengan pasien harus dengan suara yang keras.
Untuk kemampuan, penglihatan dan daya ingat pasien tidak mengalami masalah.
 Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mengalami gangguan orientasi waktu,
tempat dan ruang apabila ditanya, berkonsentrasi dalam menjawab pertanyaan
perawat dengan benar dan tepat.
g. Pola Persepsi Diri dan Konsep Diri ( Self perception self concept pattern )
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit dalam keseharian pasien adalah orang
yang ceria dan mudah bergaul. Keluarga pasien sadar bawa sekarang pasien sedang
sakit sehingga tidak bisa beraktivitas sebagaimana biasanya, Sekarang keluarga hanya
berharap penyakit yang diderita pasien bisa cepat sembuh setelah dilakukan tindakan
operasi sehingga bisa beraktivitas lagi seperti biasanya. Kontak mata pasien baik saat
diajak bicara, Respon verbal bicara untuk saat ini belum bisa secara maksimal karena
masih adanya pengaruh anstesi setelah dilakukan tindakan operatif.
h. Pola Peran Hubungan ( Roles- relationships pattern )
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien adalah anak pertama dari tiga bersaudara
adik - adiknya dalam kehidupan keseharian . Pasien mempunyai 2 orang adik
kandung yang satu seorang perempuan berusia 10 tahun dan satu lagi seorang laki
laki berusia 7 tahun.
Genogram

Keterangan :
: Laki-laki : tinggal serumah
: Perempuan : hubungan keluarga
: Meninggal
: pasien
 Dalam keseharian aktivitasnya baik dengan keluarga maupun orang lain pasien
terlihat sangat harmonis hal ini terlihat dari kebersamaan anggota keluaraga,
musyawarah dalam pengambilan keputusan dan diskusi ataupun candaan yang sering
dilakukan oleh para anggota keluarganya. Keluarga pasien mengatakan pasien adalah
anak yang aktif dan mudah bergaul dengan temanya maupun dalam kegiatan
kemasyarakatan. Sebelumnya pasien adalag seorang pelajar yang rajin baik untuk
aktivitas didalam sekolah maupun kegiatan diluar sekolah. Interaksi antar anggota
keluarga pada pasien sangatlah baik karena komunukasi terbuka antara satu dengan
yang lainnya.
i. Pola Seksualitas dan Reproduksi ( Sexuality- reproductive pattern )
Pasien adalah seseorang dengan jenis kelamin laki laki. Apabila terjadi beda
pendapat biasanya akan langsung dibicarakan dengan istri dan anaknya.
j. Pola Koping dan Toleransi Stres ( Coping sress tolerance pattern )
Keluarga pasien mengatakan apabila pasien mempunyai masalah pasti beliau akan
selalu membicarakan dengan anggota keluarga yang lain khususnya pada ibunya
untuk minta pendapat dari pemecahan masalah yang ada.
k. Pola Nilai dan Kepercayaan ( Values beliefs pattern )
Keluarga pasien mengatakan pasien beragama islam dan rutin melaksanakan
kewajibanya yaitu sholat ketika belum sakit seperti sekarang. Pasien berasal dari suku
jawa. Selama sakit aktivitas keagamaan yang biasa dilakukan tidak biasa dijalankan
sebagaimana mestinya.
4. PemeriksaanFisik
a. Keadaan Umum : keadaan umum cukup
b. Kesadaran : somnolent
GCS : E 4 M 5 V 3 masih pengaruh anasteri dengan GA selesai
operasi jam 16. 00
c. Tanda-tanda Vital
a) Nadi : 106 x/ menit
b) Suhu tubuh : 37,1 C
c) Tekanandarah : 115 / 86 mmHg
d) Respirasi : 16 x / menit
d. TB/BB : 161cm / 50 kg
e. IMT : 19, 28
Keterangan
< 18,5 ( kurang )
18,5 24 ( normal )
25 29 ( lebih )
30 ( obesitas )
f. Kepala:
a) Kepala : bentuk mesochepal, rambut hitam, tidak ada jejas luka
hasil tes nervus VII ( fasialis ) untuk sensori motorik daerah wajah normal.
b) Mata : bola mata simetris, pupil isokor diameter 2/2, reflek
cahaya positif, gerakan mata nistigmus, conjunctiva anemis negatif , sclera ikterik
negatif, visus normal 6/6, uji saraf cranial nervus II ( optikus ) dalam batas
normal, nervus III, IV dan VI ( occulomotorius ) dalam batas normal, nyeri tekan
tidak ada.
c) Hidung : bentuk simetris, lubang hidung bersih, epistaksis negative,
uji nervus I ( Olfaktorius ) dalam batas normal, tidak ada nyeri tekan.
d) Telinga : Sebelum sakit : bentuk telinga simetris , pada lubang telinga
keluar seruman warna kekuningan dengan bau menyengat, uji nervus VIII nervus
koklearis fungsi pendengaran sedikit berkurang dan mengalami gangguan ( tes
weber pada telinga kiri mengalami gangguan, tes rinne mengalami gangguan pada
 telinga kiri, tes schwabach mengalami gangguan pada telinga kiri ), untuk nervus
vestibularis dengan tes Romberg tidak mengalami gangguan. Setelah operasi :
telinga sebelah kiri tertutup perban, pada saat dilakukan tes pendengaran baik tes
rinne, tes weber dan tes schwabach belum bisa dilakukan karena masih adanya
pengaruh anestesi pada pasien.
e) Mulut dan faring : tidak terdapat bibir sumbing, komposisi gigi banyak yang
berlubang dan sering mengeluh nyeri, tidak terdapat stomatisis dan luka pada
lidah pasien. Uji nervus XII ( hipoglosus ) dalam batas normal, reflek rahang
( jaw reflex ) positif
f) Leher : pembengkakan tiroid tidak ada, leher bentuk simetris,
peningkatan JVP tidak ada. Uji nervus IX ( glasofaringeal ) dan nervus X
( vagus ) sedikit mengalami gangguan karena pasien mengalami gangguan berupa
nyeri telan post operasi karena pemasangan ETT pada waktu diruang operasi,
neck rigidity ( kaku kuduk ) negative, tanda brudzinki nenk sign negatif
g) Thorak
Paru
Inspeksi : bentuk dada normochest, tipe pernafasan
thoracoabdominal, tidak ada retraksi dinding dada
berlebih, ekspansi paru simetris, kedalaman dan irama
pernafasan normal respirasi 16 x / menit.
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, vocal fremitus normal pada kedua
lapang paru.
Perkusi : terdengar suara resonan / sonor pada kedua lapang paru
batas paru hepar ICS 4 sampai ICS 6
Auskultasi : suara nafas dasar vesikuler pada semua lapang paru
dengan adanya suara tambahan berupa ronki basah pada
beberapa lapang paru dan vocal resonan normal.
Jantung
Inspeksi : ictus cordis ( denyutan dinding thorak akibat pukulan
ventrikel kiri pada dinding thorak ) noramal berada
pada ICS 5 sinistra linea media clavikularis ( PMI ).
 Palpasi : HR 106 x/ menit tanpa adanya murmur atau bising
jantung.
Perkusi : batas kiri jantung ICS 2 3, batas atas kanan jantung
ICS 2 linea sternalis kanan, batas kiri bawah jantung
linea media clavikularis ICS 5 kekiri.
Auskultasi : Terdengar Bj 1 ( T, M ) sama dengan Bj 2 ( A, P ) tanpa
adanya suara tambahan irama gallop dan bising jantung
/ murmur tidak terdengar.
g. Abdomen
Inspeksi : bentuk datar, acites tidak ada, warna kulit ikterik negatif,
spider nevi tidak ada, ukuran lingkar perut dalam batas
normal.
Auskultasi : bising usus normal 10 x/ menit, gurgles tidak ada
borborigmi negatif.
Perkusi : terdengar suara timpani pada 4 kuadran abdomen.
Palpasi
Hepar : hepatomegali negatif, tidak ada nyeri tekan, jejas tidak
ada.
Lien : tidak teraba dan tidak terdapat nyeri tekan.
Ginjal : tidak teraba dan tidak terdapat nyeri tekan.
VU : distensi dan nyeri tekan tidak ada, terpasang DC no 16.
Apendik : nyeri tekan tidak ditemukan, tanda rovsing negative, tanda
psoas dan tanda obturator negative.
h. Ekstremitas
Inspeksi : terdapat kesimetrisan antara angota gerak atas dan bawah,
tidak terdapat kelainan anatomi pada ke empat
ekstrimitas.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, oedema tidak ditemukan ,
nilai kekuatan ototnya untuk 5 untuk semua ekstrimitas.
Pada kedua ektrimitas atas ditemukan reflek biceps dan
 reflek triceps positif, reflek fleksor jari tengah positif,
pada kedua ekstrimitas bawah reflek reflek quadrisep
( patella ) dan reflek akciless positif.
Kuku : tidak terdapat sianosis dan clubbing finger, nyeri tekan
tidak ada, capiler refill <2 detik.
Kulit : elastisitas kulit baik, ikterik negatif, turgor kulit elastic,
akral hangat, tidak tampak kemerahan dan eritema pada
daerah kulit pasien.
i. Genetalia : jenis kelamin laki laki, hemoroid negatif, fistule tidak ada
5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
a. Pemeriksaan darah tanggal 4 April 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Interpretasi Nilai normal

WBC (leukosit) 14760 10/l Tinggi 4,8-10,8

RBC (Eritrosit) 4,9 106/l Normal 4,2-5,5
HGB (Hemoglobin) 14,2 g/dl Normal 12-16
Trombosit 374 rb / l Normal 140 rb 392 rb
MPV 8,8 % Rendah 9,4 12,4
MCV 88,5 PL Rendah 79,0-99,0
MCHC 33,1 g/dl Normal 33,0-37,0
Lymphosit 27,0 10/l Normal 25 - 40
Monochit 4,5 10/l Normal 2-8
Eosinofil 0,6 10/l Tinggi 0,045 - 0,44
PT 10,3 detik Normal 9,3 11, 4
APTT 37,4 detik Normal 29,0 40, 2
GDS 92 Mg/dl Rendah < 200

Pemeriksaan darah tanggal 10 April 2017

Pemeriksaan Hasil Satuan Interpretasi Nilai normal

WBC (leukosit) 11400 10/l Tinggi 4,8-10,8

RBC (Eritrosit) 5,0 106/l Normal 4,2-5,5
HGB (Hemoglobin) 14,9 g/dl Normal 12-16
Trombosit 358 rb / l Normal 140 rb 392 rb
 Pemeriksaan Hasil Satuan Interpretasi Nilai normal

MPV 9,1 % Rendah 9,4 12,4

MCV 90,6 PL Normal 79,0-99,0
MCHC 32,8 g/dl Rendah 33,0-37,0
Lymphosit 27,4 10/l Normal 25 - 40
Monochit 6,1 10/l Normal 2-8
Eosinofil 1,1 10/l Tinggi 0,045 - 0,44

a. Radiologi
Hasil pemeriksaan MSCT scan mastoid tanpa kontras tanggal 22 maret 2017
Kesan : Mastoiditis kronis
Penebalan concha nasi kanan kiri
Deviasi septum nasi kekanan
6. Terapi
a. Injeksi pada tanggal 10 April 2017
Injeksi ceftriaxone 2 x 1 g
Injeksi ketorolac 3 x 30 mg
Injeksi ranitidine 2 x 50 mg
Injeksi kalnek 3 x 500 mg
Therapy tambahan obat oral pada tanggal 12 April 2017
Ciprofloxacin 2 x 500 mg
Asam traneksamat 2 x 500 mg
Ketoprofen 3 x 100 mg
Ranitidine 2 x 50 mg
b. Cairan
IVFD Ns 0,9 % 20 tts / menit
IVRD RL 20 tts / menit
B. Analisa Data
N
DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM TTD
O
1 DS : Pasien mengeluh pusing dan Agen pencedera Nyeri akut
( 00132 )
nyeri pada daerah telinga fisik ( prosedur
yang habis dioperasi. pembedahan )
 P : Nyeri didaerah telinga
kiri
Q : Nyeri terasa perih seperti
ditusuk - tusuk
R : Menjalar sampai ke
seluruh kepala dan leher
S : Skala nyeri 5( pengkajian
dengan skala numeric
dan skala wong blaker )
T : Nyeri hilang timbul pada
waktu tertentu
DO : Ekpresi wajah pasien
menahan nyeri, pasien
tampak melindungi daerah
yang sakit , mendapatkan
injeksi ketorolac 3 x 30 mg ,
ketoprofen 3 x 100 mg

2 DS : - Prosedur invasive Resiko Infeksi

( 00004 )
DO: tampak luka post operasi
pada telinga kiri pasien yang
tertutup perban , pada
program therapy os
mendapatkan antibiotic
ceftriaxone 2 x1 gr,
ciprofloxacin 2 x 500 mg,
pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan hasil
leukosit 14. 760 ( pada
tanggal 4 april 2017 ) dan 11.
400 ( pada tanggal 10 April
 2017 ),

C. Prioritas DiagnosaKeperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ( prosedur pembedahan )
2. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur infasif

D. INTERVENSI
Tgl/J No Tujuan Intervensi
D
am
P

10/4/17 1 Setelah dilakukan tindakan Management nyeri ( 1400 )

keperawatan selama 3x 8 jam
18. 00 1. Kaji nyeri dengan melihat PQRST.
diharapkan nyeri akut dapat berkurang
dengan kriteria hasil : P: tanyakan apa yang memperburuk
nyer iatau ketidaknyamanan?
Indikator Awal Target
Q:tanyakan bagaimana jenis
Mampu 3 5
mengenali kapan nyerinya?
R: apakah nyeri menjalar kebagian
nyeri terjadi.
Pasien 2 5 tubuh yang lain? Dan
menggambarkan dimananyeri yang dirasakan?
factor penyebab
S: berapa skala nyerinya?
T: berapa lama nyeri berlangsung
nyeri muncul
Menggunakan 2 5 dan apakah hilang timbul atau
tindakan terusmenerus?
pengurangan
2. Ajari teknik relaksasi napas dalam
nyeri tanpa
dan distraksi untuk mengatasi nyeri
anlgetik
Melaporkan nyeri 5 5
3. Monitor TTV
terkontrol
Klien dapat 3 5
4. Kolaborasi dalam pemberian obat
beristirahat
penurun nyeri.
dengan tenang
Keterangan:
Pemberian Analgetik ( 2210 )
1(kuat), 2 (berat),3 (sedang), 4 (ringan), 5
(tidakada) 1. Tentukan lokasi karakteristik dan
 keparahan nyeri dengan pengkajian
nyeri P Q R S T

2. Cek adakah alergi obat pada pasien.

3. Monitoring tanda tanda vital

pasien sebelum pemberian analgetik.

4. Kolaborasi dengan tenaga medis

dalam pemilihan penggunaan
analgetik yang tepat.

Setelah dilakukan tindakan 5. Berikan analgetik tambahan jika

keperawatan selama 3x24 jam diperlukan untuk meningkatakan
diharapkan penyembuhan luka : primer efek penurunan nyeri.
2 dapat tercapai dengan kriteria hasil :
6. Evaluasi keefektifan analgetik serta
Indikator Awal Target
tanda dan gejala yang ditimbulkan
Drainase purulen 3 5
Eritema dikulit 3 5 pada pasien.
sekitar
Peningkatan suhu 3 5
kulit
Bau luka busuk 4 5 Kontrol infeksi ( 6540 )
Keterangan:
1. Pertahankan tekhnik aseptic sebelum
1(sangat besar),2 (besar),3 (sedang), 4
melakukan tindakan
(terbatas), 5 (tidak ada)
2. Ajarkan cara cuci tangan baik pada
pasien maupun keluarga

3. Tingkatkan intake nutrisi yang tepat

4. Kolaborasi dalam pemberian

antibiotic sesuai dengan kebutuhan

5. Ajarkan pada pasien dan keluarga

untuk mengenali adanya tanda
tanda infeksi

Perawatan luka ( 3660 )

 1. Monitoring karakteristik luka

2. Berikan rawatan insisi pada luka

3. Bersihkan luka dengan norma saline

4. Ganti balutan sesuai dengan

kebutuhan

5. Anjurkan pasien dan keluarga untuk

mengetahui tata cara perawatan luka

6. Dukumentasikan lokasi luka, ukuran

untuk mengetahui hasil dari
perawatan luka yang dilakukan

E. IMPLEMENTASI
Tgl No Evaluasi
Implementasi Paraf
Jam DP Formatif

10/04/2017

17.50 Menentukan pasien kelolaan yang

akan dilakukan intenvensi dan
implementasi

Melakukan pengkajian komprehensif

akan keluhan pada pasien

Melakukan analisa data dan

menentukan NOC serta NIC yang
akan dilakukan pada pasien
18. 00 I P : Nyeri didaerah telinga kiri

Mengkaji nyeri dengan melihat PQRST: Q : Nyeri terasa perih seperti

P: apakah yang memperburuk nyeri
atauke tidaknyamanan?
Q : bagaimana jenis nyeri nya?
R: apakah nyeri menjalar kebagian
tubuh yang lain? Dan dimana
nyeri yang dirasakan?
ditusuk - tusuk
R : Menjalar sampai ke seluruh
kepala dan leher
S : Skala nyeri 5( pengkajian
dengan skala numeric dan
skala wong blaker )
 S: berapa skala nyerinya? T : Nyeri hilang timbul pada
T: berapa lama nyeri berlangsung dan
waktu tertentu
apakah hilang timbul atau terus
menerus?

a Mengukur TTV a) Nadi : 106 x/ menit

b) Suhu tubuh : 37,1 C
c) Tekanandarah : 115 / 86
mmHg
d) Respirasi : 16 x / menit

b Mengkaji berat badan pasien dan a. TB/BB : 161cm / 50 kg

status gizi pasien berdasarkan IMT IMT : 19, 28

Injeksi masuk melalui intravena

tidak langsung
c Memberikan injeksi ceftriaxone 1 gr,
ranitidin 50 mg , kalnek 500 mg
19.00 I
S :Pasien mengatakan masih
Mengkaji nyeri dengan melihat PQRST: nyeri

P: apakah yang memperburuk nyeri O : Pasien sudah tampak tenang,

atauke tidaknyamanan? skala nyeri tetap 4
Q : bagaimana jenis nyeri nya? A : masalah nyeri belum teratasi
R: apakah nyeri menjalar kebagian
tubuh yang lain? Dan dimana P : Ajarkan tekhnik distraksi
nyeri yang dirasakan? relaksasi pada pasien,
S: berapa skala nyerinya?
T: berapa lama nyeri berlangsung dan kolaborasi dalam pemberian

apakah hilang timbul atau terus analgetik

menerus?

20.00 Memotivasi untuk istirahat

Memberikan injeksi ketorolac 30 mg

Injeksi masuk melalui intravena
tidak langsung
Mengkaji keluhan pasien
11/04/17 I Mengkaji ulang nyeri dengan melihat
PQRST: S :Pasien mengatakan nyeri
14.00
sudah sangat berkurang
P: apakah yang memperburuk nyeri
atauke tidaknyamanan? O : Pasien sudah tampak lebih
Q : bagaimana jenis nyeri nya? tenang, skala nyeri tetap 3
R: apakah nyeri menjalar kebagian tubuh
A :masalah nyeri teratasi
yang lain? Dan dimana nyeri yang
sebagian
dirasakan?
S: berapa skala nyerinya?
P : Memberikan latihan nafas
T: berapa lama nyeri berlangsung dan
dalam serta tekhnik
apakah hilang timbul atau terus
relaksasi untuk menurunkan
menerus?
nyeri

Monitor hemodinamik dan TTV pasien

a) Nadi : 96 x/ menit
16.00
b) Suhu tubuh : 36,5 C
c) Tekanandarah : 110 / 86
mmHg
Memberikan injeksi ceftriaxone 1 gr,
d) Respirasi : 16 x / menit
ranitidin 50 mg , kalnek 500 mg

Memotivasi untuk istirahat

Injeksi masuk melalui intravena
18.00 Memberikan injeksi ketorolac 30 mg tidak langsung

Injeksi masuk melalui intravena

20.00 Mengkaji ulang nyeri dengan melihat tidak langsung
PQRST:

12/04/17 P: apakah yang memperburuk nyeri

atauke tidaknyamanan?
10.00 Q : bagaimana jenis nyeri nya?
R: apakah nyeri menjalar kebagian tubuh
yang lain? Dan dimana nyeri yang
dirasakan?
S: berapa skala nyerinya?
T: berapa lama nyeri berlangsung dan
apakah hilang timbul atau terus
menerus?
S :Pasien mengatakan nyeri
sudah hilang
O : Pasien sudah tampak tenang,
skala nyeri hanya 1 kadang
tidak ada
A :masalah nyeri teratasi
 Memberikan therapy obat oral pasien P :Memberikan cara penata-
untuk dirumah : laksanaan nyeri dengan
nafas dalam dan
Ciprofloxacin 2 x 500 mg
memeinimalkan faktor
Asam traneksamat 2 x 500 mg
pencetus nyeri muncul
Ketoprofen 3 x 100 mg
Ranitidine 2 x 50 mg Pasien dan keluarga
Mengukur TTv pasien mendengarkan penjelasan yang
diberitahukan perawat dengan
seksama

a) Nadi : 96 x/ menit
11.00 Motivasi pasien untuk penatalaksanaan
b) Suhu tubuh : 36,6 C
dirumah dan memberitahu jadwal kontrol
c) Tekanan darah : 112 / 76
mmHg
d) Respirasi : 16 x / mnt

E. EVALUASI
Tanggal Dx Diagnosa Evaluasi Paraf
Jam
12/04/2017 I Nyeri akut berhubungan dengan S:Pasien mengatakan nyeri sudah
( 10.15 agen pencedera fisik hilang
WIB)
O: Pasien sudah tampak lebih tenang
dan gembira, hemodinamik stabil
Nadi : 96 x/ menit
Suhu tubuh : 36,6 C
Tekanan darah : 112 / 76 mmHg
Respirasi : 16 x / mnt
A: masalah nyeri akut sudah teratasi
sebagian ditandai dengan criteria
hasil :
Indikator Awal Akhir
Mampu 3 5
mengontrol
nyeri
 Pasien 2 5
menyebut
kan nyeri
menurun
Skala nyeri 2 5
berkurang
TTV normal 5 5
Klien dapat 3 5
beristirahat
dengan
tenang
Keterangan: 1(kuat), 2 (berat),3
(sedang), 4 (ringan), 5 (tidakada)

P: lanjutkan intervensi keperawatan

Pertahankan suasana dan
lingkungan untuk mengurangi
munculnya nyeri lagi.
Lakukan tekhnik relaksasi dan
nafas dalam bila diperlukan.