Domnule Preedinte,

Subsemnatul (a) nscut () la

data de ............. n localitatea (ora/com./sat) ............
jud./raion ........ ara fiul/fiica lui ............
i al/a ....... cetean ...., cu domiciliul n ara ....,
jud./raion........, localitatea (ora/com./sat) .....................................
str. ....., nr. .., bl. .., sc. .., et. .., ap. .., i reedina n
ara .., jud./raion ......, localitatea (ora/com./sat)
.......................... str. ........, nr. .., bl. .., sc. .., et.
.., ap. .., e-mail .., tel. ..............,
simindu-m ataat fa de Romnia i de poporul romn, solicit redobndirea
ceteniei romne n temeiul art. 11 din Legea ceteniei romne nr.21/1991,
republicat i modificat.

Solicit acordarea ceteniei romne i pentru urmtorii copii minori:

1. . nscut () la data de ...
2. . nscut () la data de
3. . nscut () la data de
4. . nscut () la data de
n situaia modificrii, rectificrii sau anulrii unor meniuni n registrele de stare civil ale
subsemnatului/subsemnatei pn la data soluionrii cererii, respectiv n cazul schimbrii adresei de domiciliu/
reedin/ coresponden, declar pe propria rspundere c voi transmite de ndat aceste modificri. n caz contrar o
eventual cerere de rectificare a meniunilor cuprinse n Ordinul Preedintelui Autoritii Naionale pentru Cetenie,
respectiv de prelungire termen de depunere a jurmntului de credin, pe motivul neprimirii comunicrii din cauza
schimbrii adresei de domiciliu/ reedin/ coresponden, nu va fi aprobat.

Sunt de acord cu prelucrarea datelor prezentate n conformitate cu Legea nr. 677/2001 i cu OUG nr. 41/2016.

Data . Semntura ............

Domnului Preedinte al Comisiei pentru Cetenie din cadrul Autoritii Naionale

pentru Cetenie

Confidenial, date cu caracter personal prelucrate n conformitate cu prevederile Legii nr. 677/2001
Operator de date cu caracter personal nr. 26810
e-mail:cetatenie@just.ro FAX: 021/315.35.43 Str. Smrdan, nr. 3, sector 3, Bucureti, cod postal 030071
Not: 1)Cererea se depune prin mandatar numai n cazuri temeinic justificate dovedite, prin
nscris oficial. Mandatarul va depune i copia propriului act de identitate.
Nume ..................

Prenume ..................

Data naterii Locul naterii ................

Domiciliul: ara ......., jud./raion ........................,

localitatea (ora/com./sat) ..................................................................................

str. .., nr. .., bl. .., sc. .., et. .., ap. .., cod potal

Paaport .. Telefon......................... E-mail...................................

Studii . Ocupaie .. Loc de munc .

ASCENDENI (gradul I, II i III)

1. PRINI:
Tata (Nume/ Prenume).
Data naterii .......
Locul naterii ..

Mama (Nume/ Prenume).

Data naterii ...
Locul naterii .
2. BUNICI:
Nume .
Prenume .
Data naterii ...
Locul naterii .

Nume ..
Prenume ...
Data naterii .
Locul naterii .
3. STRBUNICI:
Nume .
Prenume .
Data naterii ...
Locul naterii .

Nume ..
Prenume ...
Data naterii .
Confidenial, date cu caracter personal prelucrate n conformitate cu prevederile Legii nr. 677/2001
Operator de date cu caracter personal nr. 26810
e-mail:cetatenie@just.ro FAX: 021/315.35.43 Str. Smrdan, nr. 3, sector 3, Bucureti, cod postal 030071
 Locul naterii .

Confidenial, date cu caracter personal prelucrate n conformitate cu prevederile Legii nr. 677/2001
Operator de date cu caracter personal nr. 26810
e-mail:cetatenie@just.ro FAX: 021/315.35.43 Str. Smrdan, nr. 3, sector 3, Bucureti, cod postal 030071