ACTIVIDAD ORIENTADORA 06

CLNICA III
HIPERTENSION ARTERIAL.
INSUFICIENCIA CARDIACA
HIPERTENSIN ARTERIAL. DEFINICIN.

Seguramente durante tu prctica docente en momentos anteriores has entrado en contacto con
pacientes que consultan por cifras elevadas de tensin arterial, pero el mdico de asistencia habr
realizado algunas mediciones, interrogatorio exhaustivo y examen fsico para determinar si
realmente se trata de HTA y cual es el grado de esta, no se trata de un diagnstico de primera
medicin.

La hipertensin arterial es la enfermedad que se produce cuando las cifras de tensin arterial medida
en tres o ms ocasiones en condiciones apropiadas con intervalos de tres a siete das entre cada
medicin, se encuentra por encima de 140 mmHg la sistlica y de 90 mmHg la diastlica.
Los requisitos para una medicin e interpretacin adecuada de la presin arterial los debes revisar
en tu libro de texto.

HIPERTENSIN ARTERIAL. EPIDEMIOLOGA

La HTA constituye un serio problema de salud pblica en todo el mundo.
Los datos epidemiolgicos se basan sobre todo en la HTA esencial por ser la ms frecuente.
En relacin con su prevalencia, se estima que entre 20% y 30% de la poblacin mayor de 18 aos de
edad presenta cifras consideradas como hipertensin, datos que varan entre una regin y otra en
dependencia de particularidades genticas y ambientales.

La incidencia anual es difcil de calcular por ser esta una enfermedad que en sus inicios cursa
silentemente.

HIPERTENSIN ARTERIAL. EPIDEMIOLOGA

En relacin con la tasa de mortalidad que ocasiona, basta decir que ella representa el factor de riesgo
principal para las causas de muerte ms frecuentes: infarto agudo del miocardio, enfermedad
cerebrovascular, insuficiencia renal crnica, insuficiencia cardiaca. Es su factor comn denominador
de ah la importancia del diagnstico temprano y la pesquisa de ella en la poblacin la cual en
ocasiones consulta por una de esas complicaciones despus de varios aos de HTA silente.

HIPERTENSIN ARTERIAL. ETIOLOGA.

Segn el conocimiento o no que se tenga de su etiologa la hipertensin arterial se clasifica en:
HTA esencial, primaria o idioptica, que representa entre 85% a 95% de los casos en dependencia del
contexto asistencial donde se trate al paciente.

HTA secundaria o sintomtica cuya prevalencia oscila entre 1% a 15% y entre sus principales causas
estn:

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HIPERTENSIN ARTERIAL. ETIOLOGA.
- Enfermedades renales como la glomrulonefritis aguda o crnica, rin poliqustico, estenosis de la
arteria renal, etc.
- Enfermedades endocrinas: sndrome de Cushing, Enfermedad de Conn, Feocromocitoma, entre las
ms frecuentes.
- Vasculares: Coartacin y arteriosclerosis de la aorta.
- Otras causas: tirotoxicosis, sndrome carcinoide, entre otras.

HIPERTENSIN ARTERIAL. ETIOPATOGENIA

En relacin con su patogenia, existen diversos factores que tienen relacin con el origen de la
enfermedad, entre los que estn:

La edad, el sexo, la raza, la herencia, la obesidad, las dietas ricas en sodio, el dficit o exceso en la
ingestin de algunos oligoelementos y los factores psicolgicos.

La manera en que cada uno de estos factores influye en la gnesis de la enfermedad debes revisarlo
en tu libro de texto.

HIPERTENSIN ARTERIAL. FISIOPATOLOGA

Como se expres anteriormente, en el orden general en cerca del 95% de los pacientes hipertensos
no se conoce la causa de la enfermedad y su origen se explica a travs de la intervencin de mltiples
factores entre los que se sealan:

-Alteraciones hemodinmicas que afectan al gasto cardiaco y la resistencia vascular perifrica.

-Hiperreactividad del sistema nervioso simptico.
-Defecto renal para la excrecin de sodio.
-Alteraciones del metabolismo del calcio.
-Mecanismo de la renina-angiotensina-aldosterona.
-Sistema de las prostaglandinas y cinina-calicrena.
-Disfuncin endotelial.
-Insulinoresistencia.

Debes recordar estos aspectos estudiados durante la asignatura clnica I y profundizar en tu libro de
texto sobre el papel que cada uno de estos factores desempea en la fisiopatologa de la HTA.

HIPERTENSIN ARTERIAL. ANATOMA PATOLGICA.

Una vez establecida la HTA, los cambios anatmicos ocurren en los siguientes rganos diana:
Corazn donde aparece hipertrofia a expensas del VI y que se debe a hipertrofia de los miocitos y a
fibrosis intersticial por colgeno.

Cerebro; en el que las principales alteraciones son los infartos lacunares por oclusin de arterias
perforantes y las hemorragias intraparenquimatosas por ruptura de aneurismas de Charcot-
Bouchard.

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Riones; donde la nefroangiosclerosis es el cambio anatomopatolgico ms frecuente.
Vasos arteriales; donde se observa arteriosclerosis, aneurismas y necrosis qustica de las paredes
vasculares.

Observa las imgenes de las alteraciones anatomopatolgicos en estos rganos.

HIPERTENSIN ARTERIAL. CUADRO CLNICO

La HTA es una enfermedad con sintomatologa inespecfica y estn en relacin con el tipo de
hipertensin y con el estadio de la misma.

El sntoma ms comn por el que consultan los pacientes es la cefalea, que se caracteriza por ser
preferentemente matinal con localizacin suboccipital, frontal u orbitaria.

Otros sntomas son las palpitaciones, visin en candelillas, vrtigo y zumbido de odos.
Al realizar la anamnesis precisaras:
Historia familiar de PA elevada o de enfermedades cardiovasculares.
Historia del paciente sobre: enfermedades cardiovasculares, renales cerebrovasculares o diabetes
mellitus.
Tiempo de duracin de la hipertensin y cifras que ha alcanzado.
Resultados y efectos secundarios de los medicamentos que han sido utilizados.
Historia de cmo se ha comportado su peso corporal, si realiza ejercicios fsicos, cantidad de sal,
grasa y alcohol que ingiere.
Sntomas que sugieren hipertensin secundaria.
Factores psicosociales y ambientales.
Otros factores de riesgo cardiovasculares: dislipidemias, hbito de fumar, obesidad, intolerancia a
los carbohidratos.
Al examinar al paciente con hipertensin arterial, puedes hallar un examen fsico normal, pero debes
ser exhaustivo en tu examen buscando alteraciones en los rganos diana.
Tres mediciones de la PA en la forma ya sealada (para diagnstico).
Calcular el ndice de masa corporal y segn sus resultados clasificarlo en:
Sobrepeso: Intervalo entre 25 y 29,9.
Obeso: Intervalo entre 30 y 39,9.
Obesidad mrbida: 40 o ms.
Examen del fondo de ojo. Buscar retinopata. Clasificacin de la retinopata hipertensiva de Keit y
Wagener: que la clasifica en 4 grados segn las lesiones existentes, revisa estas en tu libro de texto y
familiarzate durante al prctica docente.
Examen del abdomen buscando soplos, aumento de los riones, tumores, dilatacin de la aorta.
Examen del cuello buscando soplos carotideos, venas dilatadas y aumento del tiroides.
Examen del corazn precisando la frecuencia cardiaca, aumento del tamao del corazn, soplos y
arritmias.
Examen de las extremidades precisando disminucin o ausencia de pulsos arteriales perifricos,
soplos y edemas.
Examen neurolgico completo.

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HIPERTENSIN ARTERIAL. DIAGNSTICO.
El diagnstico de la HTA es bsicamente clnico, siguiendo las orientaciones para establecer el
diagnstico positivo, que ya conoces desde Clnica I, una vez diagnosticado debes identificar factores
de riesgo cardiovascular, estimar el grado de lesin de rganos dianas, descartar causas de HTA
secundaria y estadiar al paciente.
Adems se utilizarn exmenes diagnsticos que identifican lesin en rganos diana o contribuyen a
esclarecer la etiologa:
-Hemograma.
-Glicemia.
-Microalbuminuria y sedimento urinario.
-Ionograma.
-HDL y LDL colesterol y triglicridos plasmticos.
-Urea y cido rico.
-Creatinina.
-Filtrado glomerular.
-Telecardiograma.
-EKG.
-Ecocardiograma.
Para identificar las causas de identificacin curable se utilizan los siguientes estudios:
Ultrasonido renal y biopsia renal en paciente con sospecha de nefropata.
Renograma isotpico, eco Doppler, angio TAC, angio RM y aortografa ante sospecha de causa
renovascular.
cido vanililmandlico y catecolaminas en orina y plasma, ultrasonido y TAC de suprarrenal en caso
de sospecharse Feocromocitoma.
Actividad de renina y aldosterona en plasma, TAC de suprarrenal en pacientes con sospecha de
Hiperaldosteronismo primario de Cohn.

HIPERTENSIN ARTERIAL. CLASIFICACIN SEGN LAS CIFRAS TENSIONALES

Atendiendo a los valores de la tensin arterial se recomienda la siguiente clasificacin:
Presin arterial ptima cuando la sistlica es menos de 120 y el diastlico menos de 80 mmhg.
Presin normal si la sistlica est entre 121 y 130 y la diastlica entre 81 y 85 mmhg.
Normal alta cuando la sistlica es entre 131 y 139 y la diastlica entre 85 y 89 mmhg.
Se considera hipertensin estadio I o ligera cuando la sistlica est entre 140 y 159 y la diastlica
entre 90 y 99 mmhg.
Cuando la sistlica est entre 160 y 179 y la diastlica entre 100 y 109 mmhg se considera
hipertensin estadio II o moderada.
La hipertensin estadio III o severa es cunado la sistlica se encuentra entre 180 y 209 y la diastlica
entre 110 y 119 mmhg.
Se considera hipertensin estadio IV o muy severa cuando la sistlica es superior a 210 y la diastlica
superior a 120 mmhg.
Cuando las cifras de presin sistlica y diastlica caen en diferentes categoras, la ms elevada es la
que se toma para asignar al paciente a una u otra categora.

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HIPERTENSIN ARTERIAL. CLASIFICACIN SEGN EL TIPO DE HTA
En dependencia de la presin que se encuentra elevada, la enfermedad se clasifica en:
HTA sistlica aislada.
HTA diastlica aislada.
HTA sistodiastlica.

HIPERTENSIN ARTERIAL. CLASIFICACIN SEGN SU EVOLUCIN

Teniendo en cuenta la repercusin en rganos dianas, la HTA se clasifica en:

Fase I cuando no hay sntomas ni signos de repercusin orgnica.

Fase II cuando hay hipertrofia del VI y/o estrechamiento arteriolar en el fondo de ojo.

Fase III si se encuentra lesin de rgano diana como corazn, cerebro, rin y vasos arteriales,
expresados en IMA, ECV, IRC y enfermedad arterial oclusiva.

Todos estos elementos que contribuyen a diferentes clasificaciones son de inestimable valor para el
mdico pues te permitirn tomar una conducta teraputica adecuada, prever el pronstico y
adems valorar las complicaciones que presenta el paciente con hipertensin arterial.

HIPERTENSIN ARTERIAL. COMPLICACIONES

Existen factores cuya presencia indican un peor pronstico y una mayor probabilidad de sufrir
complicaciones, adems de permitir clasificar a los pacientes en los grupos A; B y C. Entre estos
factores de riesgo se encuentran:

Niveles altos de presin arterial, tabaquismo, sobrepeso u obesidad central, sedentarismo, diabetes
mellitus, dislipidemias, microalbuminuria.
Filtrado glomerular menor de 60 ml/min.
Edad mayor de 65 aos en mujeres y de 55 en varones.
Raza negra.
Sexo masculino.
Lesin de rgano diana: corazn, cerebro, rin y arterias.

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HIPERTENSIN ARTERIAL. COMPLICACIONES.
Los anteriores factores de riesgo permiten incluir al paciente en los grupos de clasificacin que
mostramos a continuacin

Los pacientes que no tienen factores de riesgo, ni lesin de rgano diana ni ECV se incluyen en el
grupo de riesgo A.

Los que tengan al menos un factor de riesgo, pero que no sean diabticos, ni tengan lesin de rgano
diana ni ECV se incluyen en el grupo de riesgo B.

En el grupo de riesgo C se incluyen los pacientes diabticos o no con lesin de rgano diana o ECV,
pero sin ningn otro factor.

HIPERTENSIN ARTERIAL. COMPLICACIONES

Los pacientes con HTA suelen presentar complicaciones en cualquier momento evolutivo de la
enfermedad y no siempre guardan relacin con el tiempo y el tipo de hipertensin. Las ms
frecuentes son:

Cardiopata hipertensiva cuyas manifestaciones fundamentales son la HVI, la cardiopata isqumica y

la insuficiencia cardiaca.
La trombosis y la hemorragia cerebral.
La IRC.

La arteriosclerosis de grandes vasos que produce insuficiencia arterial perifrica y aneurisma artico.
Dentro de las complicaciones agudas se encuentran:

La crisis hipertensiva, que aparece cuando hay un ascenso brusco de la TA generalmente con
diastlicas mayor de 110 mmhg y causa lesin irreversible de rganos diana. En dependencia de la
gravedad y de la rapidez de las medidas a tomar se clasifica en:

-- Emergencia hipertensiva cuando en presencia de un ascenso brusco de la PA aparece disfuncin

de rganos diana expresado en encefalopata hipertensiva, hemorragia intracraneal, angina
inestable, IMA, aneurisma disecante de la aorta, eclampsia, entre otras. Estos pacientes requieren
ingreso en las unidades de cuidados intensivos y reduccin de la TA en un tiempo no mayor de una
hora.

-- Urgencia hipertensiva en la que el ascenso brusco de la TA no se asocia a disfuncin aguda de

rganos diana y en la que la presin arterial debe ser reducida en un plazo de 24 horas.

HIPERTENSIN ARTERIAL. TRATAMIENTO

El tratamiento de un paciente con HTA persigue los siguientes objetivos:
Normalizar o controlar las cifras de TA.
Evitar y hacer regresar las lesiones de rganos diana.

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Evitar las complicaciones.
Al comenzar el tratamiento de un paciente hipertenso es un requisito obligado hacer una
estratificacin de riesgo en base a las cifras de TA y a la presencia o no de factores de riesgo que
indiquen peor pronstico.

La primera accin del mdico integral comunitario ante un paciente diagnosticado como hipertenso
consiste en la educacin sanitaria para adquirir un estilo de vida favorable, para lo cual se sugieren
los siguientes aspectos:
Control del peso corporal.
Reducir el consumo de sal.
Lograr una adecuada educacin nutricional.
Incrementar la actividad fsica.
Eliminacin o disminucin del consumo de alcohol.
Eliminar el hbito de fumar.
Control del stress.
Todas estas medidas debes revisarlas en tu libro de texto.

HIPERTENSIN ARTERIAL. TRATAMIENTO

Los pacientes con TA considerada normal alta en el grupo de riesgo A o B el tratamiento consiste slo
en modificar el estilo de vida. Los del grupo C se les debe aadir tratamiento con drogas
hipotensoras.

Aquellos cuyas cifras estn en el estadio I y grupo de riesgo A o B se benefician con slo modificar el
estilo de vida. A los del grupo C se le deben aadir drogas hipotensoras.
A los pacientes incluidos en los estadios II, III y IV desde el inicio del tratamiento se le debe comenzar
con las modificaciones del estilo de vida y las drogas hipotensoras independiente del grupo de riesgo
en que se incluyan.

HIPERTENSIN ARTERIAL. TRATAMIENTO

En el momento de decidir e iniciar el tratamiento farmacolgico debe tenerse en cuenta:

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Caractersticas individuales del paciente como edad, sexo, raza.
Estadio de la enfermedad.
Presencia de factores de riesgo y de lesin de rgano diana.
Comorbilidad.

HIPERTENSIN ARTERIAL. TRATAMIENTO

Entre los medicamentos antihipertensivos ms utilizados estn:
Diurticos tiazdicos como la hidroclorotiazida, la clortalidona y la indapamida.
Diurticos del asa como la furesemida y la bimetadina.
Diurticos ahorradores de potasio como el aldactone y la amilorida.
Betabloqueadores beta 1 selectivos como el atenolol.
Betabloqueadores beta 2 no cardioselectivos como el propranolol.

HIPERTENSIN ARTERIAL. TRATAMIENTO

Bloqueadores alfa adrenrgicos como la doxazosina.
Antagonistas del calcio como el nifedipino, el diltiazen y el verapamilo.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina como el captopril, enalapril, lisinopril,
perindropil, entre otros.

Antagonistas del receptor de la angiotensina II como el losartn, valsartn, irbesartn, telmisartn,

etc.
Vasodilatadores entre los que estn la hidralazina y el minoxidilo.
Antihipertensivos de accin central como la reserpina y la alfametildopa.
Para profundizar en las pautas generales, la indicaciones, contraindicaciones, dosis y principales
efectos adversos de estos medicamentos debes revisar tu libro de texto y prepararte de la semana
prxima donde ahondars en la teraputica especfica hipotensora.
En diferentes situaciones clnicas.

HIPERTENSIN ARTERIAL. TRATAMIENTO

Ante un paciente que acude a consulta porque despus de estar recibiendo tratamiento sus cifras de
tensin arterial se mantengan elevadas, debes indagar en los siguientes aspectos:
Dosis insuficiente.
Ingesta excesiva de sal y ganancia de peso.
Uso concomitante de anticonceptivos, AINES o glucocorticoides.
Existencia de una hipertensin secundaria no diagnosticada.
Escaso cumplimiento del tratamiento.
Para lograr todo esto es necesario que mantengas una comunicacin emptica con los pacientes.

LA EVALUACION CLNICA SISTEMTICA POR EL MEDICO GENERAL DEBE INCLUIR:

Clasificar al paciente segn cifra de TA.
Identificar las causas de la presin arterial.
Precisar y evaluar la presencia de dao de rganos diana y la extensin del mismo si hubiera.
Definir y evaluar la respuesta a la teraputica impuesta.

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 Identificar otros factores de riesgo cardiovascular o enfermedades.
Asociadas que permitan definir un pronstico y aplicar la teraputica ms adecuada.
Precisar los factores psicosociales y ambientales incidentes.

INSUFICIENCIA CARDIACA.
Una de las complicaciones ms frecuentes de la hipertensin arterial mal tratada y con evolucin
trpida es la insuficiencia cardiaca, sndrome clnico del que nos ocuparemos a continuacin.
La Insuficiencia Cardiaca constituye unos de los sndromes clnicos ms frecuentes en la prctica
mdica y una de las causas ms comunes de hospitalizacin despus de los 65 aos de edad.
Su prevalencia en la poblacin general oscila entre 3 y 20 por mil personas.

INSUFICIENCIA CARDIACA. DEFINICIN.

La insuficiencia cardiaca es el sndrome clnico que se produce cuando el corazn es incapaz de
mantener un bombeo de sangre adecuado para satisfacer las necesidades metablicas de los tejidos
en cada momento, o cuando logra hacerlo pero a base de aumentar las presiones de llenado.

INSUFICIENCIA CARDIACA. ETIOLOGA.

Los grupos etiolgicos donde se ubican las principales causas de insuficiencia cardiaca son:
I.- Fallo de la contractilidad cuyas causas ms frecuentes son la cardiosclerosis, la cardiopata
isqumica, la miocardiopata dilatada, las miocarditis, la hipertensin arterial, la insuficiencia mitral,
la estenosis artica, etc.

II.- Fallo en la distensibilidad como se ve en la pericarditis constrictiva y derrame pericrdico,

miocardiopata hipertrfica, miocardiopata restrictiva, mixoma auricular, la estenosis mitral, la
insuficiencia artica, etc.

III.- Fallo elctrico entre cuyas causas tenemos las bradiarritmias como la bradicardia extrema y los
bloqueos AV de alto grado, y las taquiarritmias como la fibrilacin auricular, la taquicardia paroxstica
supraventricular y la taquicardia sinusal.

INSUFICIENCIA CARDIACA. ETIOPATOGENIA.

Etiopatognicamente, la insuficiencia cardaca puede ser originada por disfuncin diastlica y por
disfuncin sistlica. En la disfuncin diastlica se afecta la distensibilidad ventricular por disminucin
de la relajacin, lo que conduce a una dificultad con el llenado del ventrculo. Esto conlleva a un
aumento sbito de la presin intraventricular con acortamiento de la fase de llenado rpido. En esta
situacin la contraccin auricular es bsica para completar el llenado ventricular

INSUFICIENCIA CARDIACA. ETIOPATOGENIA.

En la disfuncin sistlica se produce la prdida de la funcin de bomba del corazn por dficit en la
contractilidad miocrdica debido a la afectacin directa del msculo cardiaco.

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INSUFICIENCIA CARDIACA. FISIOPATOLOGA.
Con el descenso del gasto cardaco se activan una serie de mecanismos denominados de
compensacin que logran mantener un gasto adecuado aunque haya una afectacin importante de
la capacidad contrctil. Entre estos estn:

Aumento de la precarga mediante el incremento del volumen residual, la retencin hidrosalina y la

constriccin venosa que logran mantener el gasto cardiaco pero a expensas de una congestin
retrgrada.

Aumento del tono simptico que hace que los vasos de resistencia redistribuyan la sangre hacia reas
vitales como cerebro y corazn.

Activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona como consecuencia de la disminucin del

flujo sanguneo renal y la consiguiente retencin de sodio y agua.
Los efectos mal adaptativos del sistema simptico y el SRAA son tratados de contrarrestar, sin xito,
por los pptidos natriurticos auricular y ventricular.

Hipertrofia y dilatacin ventricular para hacer frente a sobrecargas mantenidas de presin y de

volumen, con el consiguiente aumento del consumo de oxgeno miocrdico.

INSUFICIENCIA CARDIACA. ANATOMA PATOLGICA.

Los cambios anatomopatolgicos ms importantes generalizados son la congestin y el edema.
A nivel del corazn se encuentra cardiomegalia por hipertrofia y dilatacin cardiaca y en ocasiones
derrame pericrdico.

A nivel pulmonar, congestin pulmonar y derrame pleural en ocasiones, con espacios areos
reducidos y presencia de macrfagos cargados con hemosiderina.
El hgado aparece aumentado de tamao y congestivo y a veces puede aparecer cirrosis cardiaca, con
necrosis centrolobulillar.

En el rin se observa edema y lesin tubular por isquemia.

En el cerebro se observa congestin que puede llegar al edema.

INSUFICIENCIA CARDIACA. Clasificacin.

Resulta un elemento muy importante para el mdico la clasificacin de la insuficiencia cardaca la
cual tiene varios ejes clasificatorios como son:
Dependiendo del predominio del fallo circulatorio en: antergrada y retrgrada.
Segn el gasto cardaco: aumentado o disminuido.
Segn el tiempo de instalacin: insuficiencia cardaca aguda o crnica.
Segn las manifestaciones clnicas: izquierda, derecha o global.
Segn el compromiso de la funcin ventricular en sistlica y diastlica.
Segn su fisiopatologa: fallo de la contractilidad, de la distensibilidad, fallo elctrico y
congestin circulatoria.

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 Segn el grado de capacidad funcional en clase I, II, III y IV.
Clase I cuando no hay limitaciones y las actividades habituales no producen fatiga excesiva, disnea ni
palpitaciomes.
Clase II cuando el paciente no presenta sntomas en reposo, pero la actividad fsica habitual produce
fatiga, disnea, palpitaciones o angina.
Clase III cuando no hay sntomas en reposo pero si ante niveles muy bajos de actividad fsica.
Clase IV cuando los sntomas siempre estn presentes, tanto en reposo como en ejercicio.

CLASIFICACION
Otro eje de clasificacin de inters para el diagnstico y conducta es el tiempo de instalacin que
precisars de forma clnica en aguda o crnica, cuyas diferencias aparecen en el cuadro que te
mostramos.

Caracterstica Aguda Crnica

Severidad de los sntomas Marcada Ligera moderada
Edema pulmonar Frecuente Raro
Edema perifrico raro Frecuente
Aumento del peso corporal No ligero Aumentado
Cardiomegalia No frecuente Habitual

Tan importante como el conocimiento de la enfermedad de base es la identificacin de las causas

desencadenantes. Estos factores, adems de desencadenar la enfermedad, pueden ser causa de
refractariedad ante el tratamiento. Entre las ms frecuentes estn:
Arritmias, infecciones, HTA, anemia, tromboembolismo pulmonar, endocarditis y miocarditis, fiebre
reumtica, IMA.

INSUFICIENCIA CARDIACA. CUADRO CLNICO.

En la insuficiencia cardaca izquierda el examen fsico se encuentra los signos de la enfermedad de
base, estertores crepitantes en ambas bases pulmonares. Tambin se encuentra taquicardia y ritmo
de galope.

En la insuficiencia cardaca derecha se encuentran el edema en ambos miembros inferiores que

aumenta con el transcurso del da y disminuye con el reposo y la posicin de acostado. Es frecuente
encontrar hepatomegalia congestiva de superficie lisa, borde romo y sensible, con ingurgitacin y
reflujo hepatoyugular.

INSUFICIENCIA CARDIACA. CUADRO CLNICO.

Durante la prctica mdica y en la guardia, podrs identificar la insuficiencia cardaca izquierda
aguda, es un cuadro grave que puede adoptar dos formas clnicas: el pseudoasma cardaco y el
edema agudo del pulmn.

En el primero el paciente despierta de forma sbita con falta de aire intensa, tos molesta y seca y
respiracin sibilante.

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En el examen fsico se encuentra taquicardia, ritmo de galope ventricular y auricular y estertores
roncos y sibilantes en ambos campos pulmonares.
Este cuadro puede regresar espontneamente con el ortostatismo o progresar a un cuadro ms
grave.

INSUFICIENCIA CARDIACA. CUADRO CLNICO.

El edema agudo del pulmn es el grado mximo de insuficiencia cardaca aguda, ocurre
generalmente en las primeras horas de la madrugada, aunque puede presentarse durante el da
pero en estos casos se asocia casi siempre a infarto agudo de miocardio.

En el edema agudo del pulmn la disnea alcanza su mayor intensidad, el paciente siente que se
asfixia, la tos es intensa y se acompaa de expectoracin rosada o hemoptoica. La respiracin se
hace estertorosa.

Al examinar al paciente aparece palidez, sudoracin fra, taquicardia, ritmo de galope, estertores
crepitantes en ambas bases pulmonares que rpidamente progresan hasta los vrtices, lo que se
conoce como estertores en marea montante.

Para arribar a un diagnstico positivo puedes auxiliarte adems de los criterios de Framingham, los
cuales puedes revisar en tu libro de texto.

El diagnstico de este sndrome es eminentemente clnico, son utilizados algunos exmenes

complementarios para evidenciar etiologa y complicaciones como son:
- Hemograma: aparece leucocitosis en muchas de las enfermedades desencadenantes como por
ejemplo en la fiebre reumtica y en la endocarditis infecciosa entre otras.
- Velocidad de sedimentacin globular: est retardada.
- Ionograma: hiponatremia dilucional o hipopotasemia debida al tratamiento diurtico.
- Sedimento urinario que muestra albuminuria.
- Urea, cido rico y creatinina que suelen estar elevados debido a la hipoperfusin arterial e
hipertensin venosa renal.
- Aminotransferasas y bilirrubinas elevadas por la congestin heptica.

EVIDENCIAS DIAGNOSTICAS
Dentro de las evidencias imagenolgicas:
- Telecardiograma: que muestra cardiomegalia, signos de congestin pulmonar, derrame pleural.
- Ecocardiograma: til, barato y no invasivo para identificar la enfermedad de base y para medir el
grado de afectacin de la funcin ventricular como estado de la contractilidad, volmenes, fraccin
de eyeccin.

- Ventriculografa nuclear: tambin til para medir la funcin ventricular, pero cara y poco disponible.
Tambin son utilizados:
- El EKG: para identificar la causa. Tambin se encuentran signos de crecimiento VI, sobrecarga,
taquicardia sinusal, arritmias.

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- Cateterismo cardaco no realizado rutinariamente, pero til para medir las presiones en las
cavidades y grandes vasos, calcular el gasto cardaco, detectar defectos valvulares y septales.

COMPLICACIONES
La evolucin de este sndrome conlleva a complicaciones dependiendo de la edad, patologas
asociadas y el tratamiento.

Como complicaciones de la insuficiencia cardiaca pueden aparecer arritmias, tromboembolismo

pulmonar, bronconeumona, cirrosis cardaca, caquexia cardiaca y la muerte.
Como complicaciones del tratamiento suele aparecer intoxicacin digitlica, alteraciones
hidroelectrolticas y sangramientos por el uso de anticoagulantes.

INSUFICIENCIA CARDIACA. TRATAMIENTO.

El tratamiento de la Insuficiencia cardiaca se fundamenta en:
Eliminacin o correcin de la causa que lo origina.
Evitar y controlar los factores desencadenantes y de refractariedad.
Tratamiento de la insuficiencia cardaca para mejorar el control de los sntomas y signos y la calidad
de vida del paciente y mejorar el pronstico.

INSUFICIENCIA CARDIACA. TRATAMIENTO.

Las bases en las que descansa la teraputica de la insuficiencia cardaca son:
Medidas generales.
Tratamiento farmacolgico.
Transplante cardaco.
Entre las medidas generales ms importantes estn:
Reposo.
Ejercicio.
Evitar el tabaquismo.
Dieta en la que debe restringirse el consumo de sodio para disminuir retencin hidrosalina y regular
el aporte calrico y vigilar la ingestin de lquidos.
Evitar las tensiones emocionales y el estrs pues produce vasoconstriccin y arritmias.
La manera en que deben indicarse cada una de estas medidas y su papel en el control de la
enfermedad debes revisarlo y profundizar en tu libro de texto.

Los grupos farmacolgicos en los que se basa el tratamiento medicamentoso ms eficaz son:
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), entre los que estn el captopril, el
enalapril, el lisinopril, se utilizan en casi todas las etapas, lentifican el remodelado por lesin nociva
en el ventrculo daado, disminuyen la impedancia a la expulsin del ventrculo izquierdo y retardan
la aparicin de los sntomas en pacientes con disfuncin muscular, mejoran el rendimiento
ergomtrico y reducen la mortalidad. Son los medicamentos de eleccin despus de un IMA, en
pacientes con hipertensin y con insuficiencia valvular.
Observa en la pantalla las dosis de estos medicamentos.

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TRATAMIENETO MEDICAMENTOSOS
Los Diurticos se utilizan para producir euvolemia y evitar el edema, los ms comnmente
empleados son los tiazdicos como la hidroclorotiazida, la clortalidona.

La furosemida y el cido etacrnico como diurticos del asa se reservan para los casos agudos y para
la insuficiencia cardaca refractaria. Adems los ahorradores de potasio espironolactona, que son de
accin dbil y rara vez se utilizan como nico frmaco.

LOS BETABLOQUEADORES que en un tiempo atrs fueron condenados a usar en este sndrome, hoy
en da se han convertido en parte importante del tratamiento por reducir la frecuencia cardiaca y la
hiperestimulacin simptica, aumentan el volumen sistlico y la fraccin de eyeccin ventricular
izquierda, mejoran la supervivencia y disminuyen los peligros de muerte sbita, entre sus
inconvenientes se encuentran el ajuste de las dosis en cada paciente es individual para evitar la
aparicin de hipotensin arterial, bradicardia que pueden agravar el cuadro, entre los ms utilizados
se encuentran: adrenrgicos beta 1 selectivos como el metoprolol y el bisoprolol y beta 1/alfa1,
como el carvedilol.

Observa el cuadro con los principales Betabloqueadores y sus dosis que se emplean en este
sndrome.
Digitlicos como la digoxina y la digitoxina, durante muchos aos fueron los pilares fundamentales en
el tratamiento de este sndrome cuyas nicas indicaciones son: en la insuficiencia cardaca con
taquiarritmias supraventriculares y en los pacientes que con IECA, betabloqueadores y
vasodilatadores no hayan logrado mejora.

Otro grupo de medicamentos que se utilizan son los vasodilatadores, son valiosos porque
disminuyen el tono vasomotor exagerado, se utilizan en todas las formas de insuficiencia cardaca,
aumentan la tolerancia al ejercicio y se utilizan solos o combinados. Los ms disponibles y utilizados
son la hidralazina como vasodilatador arterial y los nitratos como vasodilatadores venosos.
Otros medicamentos utilizados son los antagonistas de los receptores de la angiotensina II, no ms
efectivos que los IECA pero si mejor tolerados.

Anticoagulantes en pacientes con fibrilacin auricular crnica y en pacientes con dilatacin

ventricular severa.

Para profundizar en el conocimiento del empleo de estos medicamentos, en sus indicaciones,

contraindicaciones, dosis y efectos adversos debes revisar tu libro de texto.

TRATAMIENTO
La presentacin aguda de la insuficiencia cardaca, lo constituye como ya conoces el edema agudo de
pulmn, cuadro de gran dramatismo clnico, de rpida instalacin, alarmante sintomatologa y
elevada gravedad y mortalidad, que podrs presenciar durante tu estancia en la guardia mdica. El
tratamiento debe establecerse de forma inmediata, cuyos parmetros fundamentales son:

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Sentar al paciente con los pies colgando, con la aplicacin de torniquetes con el objetivo de disminuir
el gasto del ventrculo derecho y aminorar la cantidad de sangre que llegue a ellos.
Suministrar oxgeno a presin positiva intermitente, lavado en solucin alcohlica acuosa.
Canalizacin de vena profunda.

TRATAMIENTO
Al mismo tiempo y solo bajo la direccin de una voz de mando se aplicaran el resto de las medidas de
urgencia.

Administracin de morfina para reducir la ansiedad y los estmulos adrenrgicos vasoconstrictores

De forma simultnea se administran diurticos preferentemente de asa y digitlicos de accin
rpida.

Si el paciente no se encuentra en colapso circulatorio, se utiliza adems el nitroprusiato de sodio

endovenoso. Se emplea adems aminofilina para aliviar la broncoconstriccin.

En algunos casos de etiologa no cardiovascular, suele ser necesaria la indicacin de otros

medicamentos como esteroides, albmina o antihistamnicos.

Este tratamiento ser profundizado cuando estudies esta entidad en el tiempo electivo de urgencias
mdicas.

CONCLUSIONES

La HTA es le enfermedad crnica ms frecuente de las muchas que afectan a la humanidad y

constituye el factor de riesgo ms asociado a las principales causas de muerte.

En su aparicin y comportamiento epidemiolgico influyen numerosos factores como la edad,

sexo, raza, herencia, hbitos alimentarios, etc.

En la mayor parte de los pacientes hipertensos no se encuentra causa alguna y en una minora
la enfermedad se debe a una causa generalmente curable.

La hipertensin arterial es asintomtica, fcil de detectar, casi siempre sencilla de tratar y que
con frecuencia tiene complicaciones letales si no recibe tratamiento.

La hipertensin arterial se relaciona con factores que dependen de estilos de vida no

saludables, tanto en pases desarrollados como subdesarrollados, en los que el mdico tiene
la responsabilidad de modificarlos para detener la aparicin de esta entidad o realizar
pesquisa activa de la misma dentro de la comunidad.

La intervencin no farmacolgica est indicada en todos los pacientes hipertensos y la

farmacolgica debe ser individualizada, sistemtica y controlada.

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 Los exmenes diagnsticos de laboratorio e imagenolgicos permiten hallar las causas de
hipertensin secundaria, as como las curables, adems de revelar el dao en los rganos
diana.

La insuficiencia cardaca como sndrome clnico es el nico trastorno cardiovascular frecuente

que va en aumento. Su prevalencia sigue en aumento conforme al nmero de poblacin
envejecida.

La clasificacin de la insuficiencia cardaca atendiendo a las cavidades afectadas, al grado de

incapacidad que provoca y al tiempo de instalacin, son determinantes para la conducta a
seguir frente a un paciente.

Las bases del tratamiento de este sndrome incluyen medidas farmacolgicas y no

farmacolgicas que son de fcil aplicacin a nivel comunitario.

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