Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N. Testemianu

Facultatea Stomatologie

Curs de Chirurgie General

ef disciplin: A. Bour d.h..m

profesor universitar

Curator: Creu Natalia

Grupa: S1301

Foaia de observaie clinic

BOLNAVUL: Ciumac Nina Iacob

Diagnostic clinic:Colecistit cronic acalculoas

Polip n vizica biliar

Chiinu 2016

1
I.Date generale

Numele i prenumele: Ciumac Nina Iacob

Vrsta: 60ani
Sexul: F
Data naterii: 08.07.1956
Starea civil: Cstorita
Domiciliat: tefan Vod, S. Copceac
Locul de munca: Profesoar, la moment pensionar
Data internrii: 23.11. 2016 ora 11:40
Tipul internrii: programat
Trimis de : medicul specialist de profil
Diagnosticul de trimitere: Colicistit acut acalculoas
Polip n vizica biliara
Diagnosticul de internare: Colicistit acut acalculoas
Polip n vizica biliara

II.Anamneza

Acuzele bolnavului:

-dureri pronunate n hipocondriu drept,

- frisoane, febra 37C,
- slabiciune generala pronunat,
- astenie, inapeten, cefalee.

Istoricul actualei boli:

Anamneza vieii:
1. Date biografice - locul naterii- Republica Moldova
Conditiile de viata: conditii matereale grele , regimul alimentar -alimentaia
calitativ i cantitativ potrivit.
2. Fizic i intelectual s-a dezvoltat- normal
3. Studii medii
4. Locul de lucru- Stenografist mainist.
5. Antecedentele personale patologice (din copilarie pn n prezent)
Bolile cu transmitere sexual - neag,

2
Bolile infectioase i parazitare- neaga,
Tuberculoz, malaria, dizenteria-neag.
Hepatit viral- neag.
5.Deprinderi vicioase: fumeaz- neag
folosete buturi alcoolice- neag
6. Anamneza alergologica -neag alergii la medicamente
7. Antecedentele eredocolaterale - neagravate

III. Date obiective

Starea prezent EXAMENUL OBIECTIV

1. Inspectia general.
Starea general: de gravitate medie.
Contiina: clar.
Poziia bolnavului: forat
Tulburri de contiin : nu are
Constituia: tip constituional - normostenic, corespunde exteriorului cu
vrsta, dezvoltarea fizic normal.
Tegumentele i mucoasele vizibile: culoare roz-pale . Erupii cutanate,
depigmentaia, leziunele de grataj, ulceraiile, fistulile, cicatricele,
xantoamele - absente.
Aparatul locomotor- fra particulariti.
Prul: starea prului norma.
Unghiile: fr dereglri trofice, nehaurate, nestratificate i fr aspect de
sticl de ceas.
Edeme periferice: lipsesc.
Ganglionii limfatici periferici: ganglionii submaxilari, suboccipitali,
preauriculari, sterno-mastoidieni, supra/subclaviculari, axilari, cubitali nu
se palpeaz. Dimensiunile, forma, consistena corespund normelor. Este
absent concreterea cu esuturile ambiante i durerea la palpare.
Capul: proporional, locurile dureroase la palpare nu se depisteaz,
percuia deasupra orbitelor, sunusurilor maxialre, proceselor mastoide nu
provoaca durere.
Gtul: osteochondroz cervical, proporional, simetric, glanda tiroid se
palpeaza , turgescena venelor jugulare absente.
Muchii: bine dezvoltai, lipsa atrofiilor locale
esutul osos: osteochondroza cervicala ,absena durerilor la palpare i
percuie.
Articulaiile: norma.

1. APARATUL RESPIRATOR
Acuzele
- Dispnee: lipsete
3
- Acces de sufocare, tuse, sputa, dureri in cutia toracica- lipsesc.

Inspectia
- Torace-normal
- Secreii nazale- nu se determin, puncte dureroase n regiunea feei lipsesc.
- Aripile nazale- nu particip n actul respurator.
- Vocea- este neschimbat.
- Cutia toracic -este simetric, fosele supra- i infraclaviculare slab
pronuntate.
- Ambele hemitorace- particip simetric n actul respirator.
- Tipul respiraiei -este costo-abdominal.
- Sonoritatea pulmonar- nemodificat pe ntreaga arie pulmonar.
- Ascultaia pe ntreaga arie pulmonar- murmur nsprit.
- Raluri- nu-s.
- Frecvena respiraiei 18 r/min

Palparea- Elasticitatea cutiei toracice- este pstrat din ambele pri. Punctele
dureroase lipsesc. Transmiterea vibraiei vocale- uniform pe ntreaga arie
pulmonar.

Percuia-
La percuia comparativ a plmnilor se atest sunet clar pulmonar. Sunet submat,
mat, timpanic, hipersonoritate nu au fost depistate.

La percuia topografic:

1. Limitele pulmonare apexiene Dreapta Stnga

a) anterioare 4 cm superior de clavicul 4 cm superior de clavicul

b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7

2. banda Krnig 6 cm 6 cm

Limitele pulmonare inferioare Dreapta Stnga

dup liniile topografice clasice

a) parasternal Spaiul intercostal 5

b) medioclavicular Coasta 6

c) axilar anterioar Coasta 7 Coasta 7

4
 d) axilar medie Coasta 8 Coasta 8

e) axilar posterioar Coasta 9 Coasta 9

f) scapular Coasta 10 Coasta 10

g) paravertebral La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11

Mobilitatea bazei pulmonare pe 5 cm 5 cm

linia axilar medie

Auscultaia - Auscultativ, pe toat aria suprafeei pulmonare se determin murmur

vezicular, raluri absente, frotaie pleural absent. Bronhofonia n regiunile
simetrice se propag uniform. Zgomote respiratorii supraadugate nu sunt
prezente.

2. APARATUL CARDIOVASCULAR

Acuzele: lipsesc
Lipsa durerilor n regiunea precordial. Lipsa edemelor pe picioare. Pacientul
neag edemaierea piciorelor dup mers ndelungat. Lipsa dispneei.
Inspecia inimii
Starea vaselor sanguine ale gtului: dans arterial,turgescenta sau dilatarea venelor
jugulare- lipsete. Inspectia regiunii precordiale:la inspectie in regiunea precordiale
nu se vizualizeaza-bombari. Nu se evideniaz socului apexian .
Palparea inimii - Socul apexian: spatial intercostal V, cu 1-1,5cm medial de linia
medioclavicuara stinga, nalimea(amplitudinea oscilaiilor) medie, puterea
moderata. Pulsul pe arterele radiale este identic la ambele miini, ritmul regulat,
frecventa 88 bti pe minut, tensiunea nalt, mrimea undelor pulsative- identice
Percuia inimii
1.Matitatea relativa (proiecia suprafeei anterioare a inimii pe cutia toracica):
limita stnga este in spatiul intercostal V, 1.5 cm medial de linia medioclaviculare
stnga
limita dreapt in spatiul intercostal IV, parasternal.
limita superioar- coasta a III-a , la 1cm spre stinga de la linia sternala

2.Matitatea absoluta( proiecia suprafatei inimii neacoperita de plamn) :

limita stinga este cu 2 cm inferior de la limita matitatii relative,
limita superioara este la nivelul coastei a III-a.
limita dreapt -marginea dreapta a sternului;
Auscultatia inimii
1.Caracteristica zgomotelor cardiace:

5
Se aud 2 zgomote cardiace ritmice: sistolic i diastolic (cel mai bine la apexul
inimii cel sistolic dupa o pauz lung, intensitate joas; cel diastolic se aude cel
mai bine la baza inimii dupa o pauz scurt, intensitatea- nalt, de durata mai
scurt.)
In aria mitrala(regiunea apexului) si la baza procesului xifoid (aria tricuspidian)
-zgomotul 1 se ausculta bine,este ritmic si clar;
In aria aortala (spatiul II intercostal la dreapta de stern) i a trunchiului pulmonar
(spatiul II intercostal la stnga de stern) zgomotul 1 se ausculta bine. Este de
durata lunga si intensitate nalt.
2.Suflurile: Frotatia pericardica, pleuro-pericardica, suflul cardiopulmonar-absente.

Investigarea vaselor sangvine

La palpare se determin pulsul pe arterele radiale, femurale, (poplitee, dorsalis
pedis i tibialis posterior la piciorul stng, la piciorul drept e slab perceptibil).
Pe artera radial puls ritmic, plin, tensiunea i amplituda identice la ambele mini,
cu frecvena 78/min, deficit de puls nu se determin. Puls capilar lipsete. Pe
arterele femurale nu se auscult zgomotul dublu Traube i suflul dublu Vinogradov
Durosier. Pe arterele carotide nu se auscult suflu.

Tensiunea arterial: braul stng 150/100mmHg

braul drept 150/100 mmHg

3.APARATUL DIGESTIV

1)Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba,

sabural, umed, fr ulceraii. Gingivit cataral cronic generalizat.
Dinii toi dinii snt permaneni, proteze dentare nu snt. Vlul palatin de
culoare roz, fr ulceraii, tonsilele palatine roz, nu snt hiperemiate, fr
depuneri.

2)Abdomenul- mrit n volum.

-n actul de respiraie particip.
Percuia: matitate- ficat
La palpare: moale, dureros n hipocondriul drept.
Semnele peritoniale: neclare.

3) Ficatul- nu se palpeaz.
4) Splina- ne se palpeaz.
5) Scaunul cu frecven- o dat pe zi.

6
4. SISTEMUL UROGENITAL

Inspecia:
Edeme ale feei i pleoapelor nu snt prezente . La inspecia regiunii lombare eritem i
tumefiere nu se determin.
Palpaia:
La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase nu sunt prezente.
Palparea regiunii suprapubice si pe traiectul ureterelor fara modificari.

Percuia:
Simptomul Pasternaki , simptomul Giordano -negativ.
Miciunele: libere.
Tapotamentul: pozitiv localizat pe dreapta.

7. Sistemul endocrin.

Inspecia. Repartizarea esutului celulo-adipos subcutanat tip femenin obisnuit.

Lipsa eruptiilor, depigmentaiei, hiperpigmentaiei sau altori patologii.
Pilozitatea tip femenin.
Palaprea. Glanda tiroid nu se palpeaza la deglutitie.
La pacient lipsesc semne de tireotoxicoz, mixedem, hipoparatiroidism, diabet
zaharat, sindromul Cushing, maladia Addison, boala Basedow, boala Simmons.

8. Sistemul nervos.

Organele senzitive: mirosul, starea pupilelor, reacia la lumin fara devieri de la

norma.
Starea reflexelor cutanate i reflexelor osteotendinoase N.
Simptomele meningiene- lipsesc.

IV. Diagnosticul prezumtiv: Colicistit acut acalculoas.

Polip n vizica biliar

VI. Planul de examinare:

1.Analiza general a sngelui

2. Analiza biochimic a sngelui
3. Analiza sumar a urinei
5. USG
6. ECG

7
REZULTATELE INVESTIGAIILOR PARACLINICE

1-Hemogram
Gr sngelui: A(II) RH+
Hemoglobina-144,0 g/l
Eritrocite 4,62 /ul
Hematocritul- 41,7 %
Trombocite 317*109/l
Leucocite 7,3 x109/l
Neutrofile cu nuclee nesegm. 1%
Neutrofile cu nuclee segm. 67%
Eozinofile- 2%-109/l
Limfocite26%-109/l
Monocite 4%-109/l
VSH 10 mm/or

2.Analiza biochimica a singelui:

Proteina total -67,0g/l
Ureea-7,3 mmol/l
Creatinina- 102,9 mcm/l
Bilirubina i fraciile- 9,3
Glucoza 5,0mmol/l
ALAT- 61,9 u/l
ASAT- 56,3 u/l
Amilaza- 48,6
Lactatohidrogeneza- 207,0 u/l
Protrombinsa- 86,0
Fibrinogen-3,7

3.Analiza generala a urinei:

Cantitate 100,0 ml
Culoare: galben
Transparena: transp.
Epiteliu plat 2-3/c
Leucocite 1-2/c
Mucozitatea +

4. USG
Ficatul: dimensiunele: l.drept 14,6 cm; l.stng 6,8 cm; contur- regulat,
parenchimul omogen,ecogenitatea sporit;
formaiune lichidian absent, solida- absent ;
cile biliare intrahepatice - nu-s dilatate;
v.portae- 1,0 cm ; v.lienalis 0,7 cm.
8
Vezica biliar: forma obinuit, pereii ngroaii.
calculi abseni;
prezena polipului 0,4 cm;
coledocul- norma.
Pancreasul:dimensiunele: cap-N, corp-N , coad-N.
textura tisular: schimbri difuze , contur neregulat.
chisturi - absente.
Splina: 10,4 x 4,0 cm
Rinichii: dimensiunele : r.drept 10,7 x 5,0 cm ; r.stng 11,2x 4,6 cm.
sistemul pielocalicial: r.drept -N; r.stng-N .
stratul cortico medular: r.drept 2,0 cm; r.stng 1,8 cm.
calculi: absente.
chisturi: absente.

CONCLUZIE:
Ecoscopic, steatoz hepatic.
Colicistit cronic acalculoas.
Polip n vizica biliar.
Schimbri difuze n pancreas.
Micronefracetoz.

5. ECG
Ritmul sinusal cu FCC 80-75/min.
Poziia ABC cu deviaie n stnga

VII. Diagnosticul Diferenial se efectueaz cu:

- Pancreatita acut

- Ampendicita acut.
- Ulcer stomacal
- litiaza renal
Ampendicita acut: confuzia poate fi cauzat de un apendice situat in pozitia nalt sau un
colecist in pozitie joasa. Febra, hiperleucocitoza si durerea abdominal sunt continue si
progresive in ampendicita acuta. Antecedentele biliare pledeaza pentru colicistita acuta. In caz de
dubiu diagnostic, indicatia operatorie poate fi salvatoare intr-o ampendicita acuta.
Pancreatita acut:
Se suspecteaza mai des la barbati sub 50 ani, care prezinta durere cu sediul in hipocondrul sting,
semnele fizice mai putin exprimate si o crestere marcata a enzimelor pancreatice in : singe, urina, lichid
de ascit.

9
Ulcerul gastro-duodenal perforat : provoaca o aparare musculara mai intensa si mai extinsa,
insotita de semne radiologice de pneumoperitoneu (semiluna gazoase subdiafragmatica). Matitatea
hepatica dispare.
Litiaza veziculare: fara inflamatie creeaza confuzie prin prezenta unei colici intense si
persistente.Nu se insoteste insa de aparare muscular si semne acute de inflamatie.
Rar , colecistita acuta poate simula un infarct mioacardic, al carui diagnostic se precizeaza
prin electrocardiograma si sindromul biomural specific.

VIII. ARGUMENTAREA DIAGNOSTICULUI CLINIC:

n baza acuzelor bolnavei:
Dureri permanente n hipocondriul drept cu iradiere n omoplatul drept.
Gust amar n gur, pierdere ponderal, slsbiciuni generale.
n baza istoricului actualei boli:
Se consider bolnav de aproximativ 1 an

IX. TRATAMENT

x. Evoluia bolii

Temperatura
36,8C,
FCC 72/min.,
TA-110/70 mm

10
 Temperatura
36,8C
FCC 70/min.,
11.2016 PS-70b/min,
TA-140/80 mm.
Hg.

Temperatura .
36,7,
.11.16 FCC=74b/min
PS=74b/min
TA=125/80
mmHg

11
 Temperatura
11.2016 36,7C
TA-120/70
mmHg,
FCC-75 b/min,
PS-75 b/min.

XI. Epicriza

Pacienta Ciumac Nina Iacob, anul nasterii 1956,originar din r/n tefan Vod, a fost internat in
SCCF sectia chirurgie pe data de 23.11.16 cu diagnoza colecistita acut acalculoasa. Acuza
durere permanent , localizat n hipocondriul drept cu iradiere in omoplatul drept, senzaie de
amrciune n gur,fatigabilitate,slabiciune general. Se considera bolnav din anul 2015
Recomandari:

12