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PERMISSO DE TRABALHO DE
/ / : hs
AT
/ / : hs
LOCAL DE TRABALHO/ SETOR EQUIPAMENTO / LINHA
I - IDENTIFICAO
DESCRIO DO SERVIO
FIM DE SEMANA /
SIM NO
FERIADO
PERIGOS POTENCIAIS
II - PERIGO
ANEXOS NECESSRIOS: (Ao selecionar um desses campos dever ser vinculado o n desta PT no respectivo anexo e o mesmo preenchido e fixado a essa PT)
TRABALHO A TRABALHO A TRABALHO EM TRABALHO COM TRABALHO TRABALHO COM TRABALHO COM
QUENTE FRIO ESPAO CONFINADO ELETRICIDADE EM ALTURA IAMENTO ESCAVAO
EMITENTE (RESPONSVEL PELA DEPENDNCIA OU POR ELE DESIGNADO) E REQUISITANTE (RESPONSVEL PELO SERVIO)
CHECK LIST DE AVALIAO
1. EQUIPAMENTO
( ) Limpar ( ) Lavar ( ) Vaporizar ( ) Drenar
( ) Despressurizar ( ) Neutralizar ( ) Purgar ( ) Outros (____________________)
2. PREVENO DE INCNDIOS
( ) Mangueiras ( ) Manter rea molhada ( ) Extintor ( ) Espuma
( ) Esguichos ( ) Retirar material combustvel ( ) gua ( ) Outros (____________________)
3. ELETRICIDADE
( ) Desl. chaves eltricas (Seccionar) ( ) Tenso Eltrica: ____Volts ( ) Cabos e fios areos ( ) Equip/ferra a prova de exploso
( ) Aterramento temporrio ( ) Teste de ausncia de Tenso ( ) Ident. de imped. de reenergizao ( ) Equip. em bom estado
( ) Cabos e fios sem emendas ( ) Mq. fora da rea classificada ( ) Outros (_____________________)
4. GERAL
( ) Raquetear ( ) Bloquear Linha ( ) Flangear ( ) Desconectar e Flangear
( ) Colocar Barreiras ( ) Bloquear rua ( ) Isolar rea e sinalizar ( ) Necessrio Vigias
III - CONTROLE
6. A localizao do chuveiro, lava-olhos, maca e botoeira do alarme de emergncia so conhecidas? Os executantes conhecem o procedimento de abandono de rea?
7. Os funcionrios das adjacncias esto devidamente informados do trabalho?
8. Todas as medidas preventivas de controle a riscos foram tomadas, podendo o servio ser iniciado?
OBSERVAES:
No ser permitido rasura neste formulrio.
Se algum risco no previsto (inesperado) ocorrer, pare imediatamente o trabalho e notifique o responsvel da rea.
OBSERVAES:
15. Quando o item do check-list no for pertinente/necessrio para a execuo da atividade responder N/A No Aplicvel.
16. Para realizao de trabalho em Espao confinado o funcionrio / prestador de servio dever ser treinado em NR 33 (16h).
17. Aps a concluso do trabalho a 1 via da PT dever ser arquivada na dependncia da IPP e as demais vias podem ser descartadas.
ASSINATURA
ENCERRAMENTO DO SERVIO
Verificar: Sim No N/A
Os resduos gerados foram identificados e descartados corretamente?
Foi avaliado que no existe nenhum risco residual no local de trabalho?
Em caso de trabalho a quente foi realizada uma observao aps o trmino para detectar incndio?
O local est livre de vazamento de lquidos inflamveis / corrosivos / txicos?
Os testes necessrios foram realizados?
Os sistemas de segurana esto em funcionamento / desbloqueados com livre acesso?
Certifico que aps o encerramento desta PT foi realizada uma inspeo no local, sendo que os materiais utilizados foram recolhidos, no
havendo riscos de incndio, exploso, danos ambientais, riscos de acidentes, materiais, pessoais, etc.,
NOME