Sunteți pe pagina 1din 2

CERERE - DECLARATIE DE ASIGURARE

piilina asigurarea de incendiu qi alte calamit5{i pentru ASIROM


clldiri qi con{inut - PHOENIX VreNu lusunance Gnoup

1. soricitant (denumire): ...!.:(.......t:.1t..+...t....(:{.F-...Ci..fi....,},.#./.-... cur... !.(. . t l,r.' / :l!l /.t

Obiectul asigur[rii Riscuri SA-Suma LD-Limita de SemnificI


(3)
acoperite asigurati desplgubire
(1) (21

A. Acoperiri debazd clidiri 9i bunuri


rt."

a. Clddiri 9i alte constructii '4N+ li t. l'id,.,Ltr.{',


b. Masini. utilaie, instalatii, miiloace fixe r:frilt -l;; !i,rrrruo .\&.t 4 / ({a{"
c- Echioament electronic
d. Mobilier si alte obiecte de inventar ftt< + ilt Lr. !, {'(
*
;-t,

e. Materii prime. semifabricate


f. Produse finite
s. Bunuri apartindnd tertilor
(*)
h. Alte bunuri .

Total acoperiri de bazi t.14.ic{


: -"rl,Wi ::i:ri.tr' :::::,.
rtlrr
-.i
B. Aconeriri suplimentare I.::=.. .:
(*) :'. {' =..;1",,
it'i. ::'1
i. Furt prin efractie $i acte de tdlhlrie (ET) (*) i. "$,r ''"1 i

i. Soarsere si cripare seamuri si oelinzi (SC) _hi-='f,.-.===t \i, .

k. Daune provocate vecinilor (DV) 'rlilf. l-r'ii,--:.,


l. R[spunderea fat6 de proprietar (RC)
-j
:.1.:=:::-:ri::iI ,lr

m. intreruperea activitdtii (BI) i_,

n. Apd din sprinklere (SP)


-:1=U',il ..,-.rl r..-. -
_i::i:: }!i :l
-i .r':1. rrll ::.
o. Inundatie de la vecini (IV) il.iil -$1* I - ,: l
t'r,
p. Alte acoperiri suPlimentare
{fu;;=. .;.-'-'
,li,ittll. 'Sl' "'it..
::..
:::li. 'Wr'.=.irr"
: l:;:.=:-.i ! :'i: :
Total aconeriri suplimentare :.
',i1:

.- 'r1I, .:.,i.'iir
C. Cheltuieli suplimentare
q. Cheltuiel pentru demolare, transport, curSlire resturi (CD)
r. Cheltuieli necesare stingerii incendiilor (CS)
s. Cheltuieli de proiectare (CPr)

ffi(c0f)ff*).rlr: :
;thstrGli,p4.:p$gutepiil$S.arE'di$bomriiEri{q8B}t&}_r
x. Cheltuibilhb-'dedl$iifueii:uni[e$ie.(.SDPyr'{fr*} :,r',:.,.'f i'$'
Total cheltuieli suplimentare
totalul acestora se trece la linia h
(*) limita de desplgubire (suma asiguratl) pentru acoperirea suplimentari ET pentru categoriile de bunuri asigurate iar
Se trece
pe ldngd codificarea acoperirii de baz[ qi codificarea ET.
i, *.rt ."rrii, i, Jr"ptur irbricii'..Riscrri LiguraG", la fiecire .ut.gori. de bunuri asigurate se trece,
(**) Aceste cheituieli iac parte din acoperirea de baz6, dar, la cerere, se pot include la Cheltuieli suplimentare.
(l) Se trece codificarea riscurilor care se doresc a fi acoperite, astlel:
A. Acoperiri de bazl
se trece codificarea acoperirii de bazi solicitate AM (Acoperire N!q11qQ;tE
AC
A1
Tin de aconerire de baztr Riscuri indivrduale - coo
Acooerire Miniml - AM
Acoperire Extinsf, - AE P,grindin[*GR,p1oaietoren!ial6_PT,inunda!ie_IN,
furtunl - FR uragan * UR,lomadd - TR, pr[bugire, alunecare de teren - PA, greutate strat de
z.Loadl - GZ. avalanse de zApadd - AZ produse de
Acoperire Cuprinz[toare - AC
volte - RV, vandalism - \T'{, daune
avarulainstalatiideap6_AI,coliziunecuautovehicule_C@
A2. acoperiri incomplete: se trece o acoperire completd plus
.riri suplimentare: la poz. i, j, n, qi o se trece codificarea acoperirilor suplimentare corespunzAtoare (ET, SC, SP, [V, IR, sau a altor acoperiri suplimentare);
rz. k, I 9i m (DV RC sau BI) se trece codificarea acoperirilor de bazl 9i/sau a riscurilor individuale solicitate pentru acoperirea suplimentarl respectivl.

Jmpleteaza limitele de despigubire (sumele asigurate) doar pentru acoperirile suplimentare qi pentru cheltuielile suplimentare
,mnifica{ia sumei asigurate. Pentru poz. a. se trece VR (valoarea real[), M{ (valoarea din nou), VB (valoarea evaluatl de banc[), drtpd caz, pentru poz. b, c,
; trece VR (valoarea reald), VCont (valoarea contabill), VN (valoarea din nou) sau VB (valoarea evaluatd de bancd), dupd caz iar pentru poz. e., f. se trece VM
zaloarea maximf, a stocurilor) sau \{E (valoarea existent[ a stocurilor la inceputul perioadei asigurate). La poz. h. se completeaztr ln functie de tipul bunurilor (de
ex. pentru obiecte de muzeu se trece VC, adicd valoarea de circulafie). La poz. j. se trece VN (valoarea de nou). Lapoz. g, i, k, l, m se completeazd dupd caz.

8. Limite de anumite riscuri de bazi:

Limita de rlspundere

9. Perioada asiguratr: de la (..C..i...{.<,:1.3'.... la 3,1.,.i..7;,..?p..t.L.....


10. Modalitatea de platl a primei de asigurare: anticipat gi integra !
Etin lei flin valutd ... I in echivalent lei
1L. Existi qi este completi documenta{ia aferenti construcfiei: pda, ! nu
'
12. Pentru funcfionarea uniti{ii este necesar avizul organelor de pompieri: D da,Enu
daci da, exist[ ilvizele qi recomandirile organelor de pompieri: Eda,!nu
13. Existfl alte asigurlri pentru aceleasi bunuri: I da,! nu; dac6 da, menlionali poziliile de la " Obiectul
asigurdrii" din tabelul de mai sus cu bunuri asigurate de citre alte societSli, numele acestor societdli de
asigurare gi sumele asigurate:

14. S-au inregistrat daune la bunurile asigurate ln ultimii 5 ani: E da,pnu; dacd da, menfionati poziliile
de la "Obiectul asigurdrii" din tabelul de mai sus cu bunuri asigurate la care s-au imegistrat daune, riscul,
anul $i valoarea daunei
L5. Locafiaflocaliite este/sunt situat[/e in zoni cu risc sporit de: inundafie ! da, F,nu;
prlbuqire sau alunecare de teren flda, Enu

Declardm cA toate informafiile continute in prezenta Cerere de Asigurare sunt complete qi adevdrate qi
suntem de acord ca ele sd stea labazaqi si facd parte din polifa de asigurare emisA pentru acest risc.
Asigurdtorul consideri aceste informalii strict confi denfiale.
Sunt de acord ca S.C. Asigurarea Romdneasci - ASIROM VIENNA INSURANCE GROUP S.A. sd
prelucreze datele din aceastd cerere - declaralie de asigurare, inclusiv pe cele cu caracter personal, nume $i
pr.rrr-., cod numeric personal, adresS, telefon, stare civild etc., pentru urmdtoarele acfiuni: evaluarea
iiscului asigurabil, administrarea contractelor de asigurare, acfiuni de regres, acliuni de direct-marketing,
promolii, cercetari de pia!6, oferte de asigurare, etc. Categoriile de destinatari cdrora le vor fi dezvdluite
datele cu caracter personal pot fi: colaboratorii ASIROM persoane ftzice gi juridice cu care existi incheiate
contracte de colaborare, societa{i de reasigurare, societ6li de cercetare de pia}d, autoritdlile publice la
cererea acestora numai in limitele qi cu respectarea Legii nr. 67712001 pentru protecfia persoanelor cu
privirea la prelucrarea datelor cu caracter personal gi libera circulalie a acestor date*.

SOLICITANT, $e ScCMrr1 Jr S( oata AJi.fr'1"..29:#.


Nume. Drenume
......hr..ir^^.,...fl ru.e..*.......h.t1.1tt.(.f>.4.tJ
cadtatea ..4.t..R$.E .,fd.F-- r?,),T ttrq c.Y
(proprietar, administrator, dir. general, etc.)

(semntrtura qi qtampila)

1) se referl la asiguralii persome ftzice