Trull & Phares 1

J.H: Resnick propuso que el campo de la psicologa clnica comprende investigacin, enseanza y servicios importantes para las
aplicaciones de los principios, mtodos y procedimientos para el entendimiento, la prediccin y el alivio de la desadaptacin, la
discapacidad y la afliccin intelectual, emocional, biolgica, psicolgica, social y conductual, aplicados a una gran variedad de poblaciones
de clientes.

Las reas de habilidad centrales para el campo de la psicologa clnica incluyen:

1. La evaluacin y el diagnostico
2. La intervencin o tratamiento
3. La consulta
4. La investigacin
5. La aplicacin de principios ticos y profesionales.

Tambin se les distingue por su experiencia en las reas de la personalidad y psicopatologa, y por la integracin que hacen de ciencia,
teora
y practica.

Profesiones de la salud mental ntimamente relacionados:

1. Psiquiatras:
-Es un mdico
-Tiene sus races en la tradicin mdica y existe dentro de la estructura de la medicina organizada. Con frecuencia estn de acuerdo con el
poder y la posicin de la profesin medica, aun cuando su herencia intelectual proviene de las contribuciones no medicas de Freud, Jung,
Adler y otros.
-Esta profesin ha presionado en forma estruendosa y eficaz por una posicin superior en la jerarqua profesional de la salud mental y gran
parte del argumento de la profesin se ha basado en sus antecedentes mdicos.
-Debido a su preparacin medica pueden ejercer como mdicos, pueden prescribir medicamentos, tratar padecimientos fsicos y realizar
exmenes fsicos.
-Adems de concentrarse en la psicoterapia y el diagnostico psiquitrico, usan una variedad de medicamentos para tratar las dificultades
psicolgicas de sus pacientes.
-Despus de haber terminado sus estudios de mdico tienen que hacer un internado especial (los que escogen psiquiatra) que dura de 3 a
4 aos, donde el aprendizaje en este periodo implica un trabajo supervisado con pacientes en un establecimiento hospitalario o de consulta
externa, alguna veces acompaado de seminarios, lecturas, debates y actividades relacionadas.

Segn la Asociacin Psiquitrica Estadounidense (APA) establece que el psiquiatra esta capacitado para diagnosticar si los que aparentan
ser problemas psiquitricos son en realidad la manifestacin de un padecimiento mdico psiquitrico subyacente o no. Aunque estn
capacitados para psicoterapia, tambin se les capacita para revisar historias mdicas, examinar pacientes, analizar informes de laboratorio,
llevar historiales clnicos detallados y prescribir medicamentos.

En contraste con los psiquiatras, los psiclogos clnicos reciben poco entrenamiento en medicina, reciben una capacitacin ms extensa en
el comportamiento humano y la evaluacin formal del funcionamiento psicolgico, y reciben una capacitacin extensa en mtodos de
investigacin cientfica.

2. Psiclogos Consejeros
-Trabajan con individuos normales o moderadamente desadaptados.
-Su trabajo puede abarcar consejera de grupo o consejera individual.
-Su principal mtodo de evaluacin suele ser la entrevista, pero tambin aplican pruebas (por ejemplo, valoracin de habilidades,
personalidad, intereses y aptitud vocacional).
-Las instalaciones tradicionales ms frecuentes de los psiclogos consejos han sido las instalaciones educativas, en especial colegios y
universidades.
-Tambin trabajan en hospitales, centros de rehabilitacin, clnicas de salud mental y la industria.

En general los psiclogos consejeros participan en las siguientes actividades:

a). tratamiento preventivo
b). consulta
c). desarrollo de programas de extensin acadmica
d). orientacin vocacional
e). terapia o consejera a corto plazo desde una hasta quince sesiones.

Aunque hay varias semejanzas entre la consejera y la psicologa clnica, tambien hay varias distintivas.
1- El campo de la psicologa clnica es mucho ms amplio (En trminos de cantidad de profesionales con doctorado y cifra de programas de
enseanza acreditados en el nivel de doctorado)
2- En la psicologa clnica hay aproximadamente 3 veces ms programas de doctorado acreditados, que producen 4 veces ms graduados
que en psicologa de consejera
3- Los programas de consejera con incluidos con menos frecuencia en los departamentos de psicologa
4- Los psiclogos consejeros tienden ms a brindar servicios a pacientes ligeramente perturbados o desacatados y son ms propensos a
especializarse en orientacin vocacional o asesoramiento de carrera.

3. Trabajadores sociales psiquitricos

-Muchos trabajadores sociales psiquitricos conducen psicoterapias individuales o de grupo y contribuyen al proceso de diagnstico.
-El trabajador social elaborara la historia del caso, entrevistara a los patrones y a los parientes, hara arreglos para colocar al paciente
segn su vocacin, o dara asesora a los padres; el psiquiatra con los pacientes y el psiclogo clnico les aplicara pruebas.
-Las responsabilidades del trabajador social por lo general no son tan grandes.
-Es ms probable que visiten el hogar, la fbrica o la calle: los lugares en que en que sus pacientes pasan la mayor parte de sus vidas. Su
funcin tiende a ser activa y suelen preocuparse menos por las generalizaciones tericas.
-Algunos se orientan hacia la prctica privada
-Otros operan como parte de equipos de salud mental en hospitales.

4. Psiclogos escolares
-Trabajan con los educadores para promover el crecimiento intelectual, social y emocional de los nios en edad escolar.
-Pueden generar programas para apoyar el desarrollo de nios con necesidades intelectuales, emocionales o sociales especiales.

5. Psiclogos de Rehabilitacin
-Atencin a la gente con discapacidades fsicas o cognitivas.
-Ayudan a los individuos a adaptarse a sus discapacidades fsicas, pscicolgicas, sociales y ambientales

6.Psiclogos de la salud
-Contribuyen a la promocin y mantenimiento de la buena salud por medio de su investigacin o su prctica

7. Enfermeros (as) psiquitricos

-Estn en posicin de proporcionar informacin sobre la adaptacin de los pacientes al hospital.

El psiclogo clnico
Problemas que enfrentan (atienden) los psiclogos clnicos:
*Depresin
*Ansiedad
*Psicosis
*Trastornos de la personalidad
*Retardo mental
*Adicciones
*Discapacidades de aprendizaje
*Dificultades sexuales, entre otras.

Actividades de los psiclogos clnicos

1. Terapia/ Intervencin: es a la que ms se dedican, representa una bsqueda para penetrar en los orgenes de los problemas que
tiene el paciente. Consiste en una relacin entre cliente y terapeuta, diseada para generar una atmsfera de confianza que
ayudara a disolver las extenuantes defensas del paciente.
2. Dignstico / Evaluacin: Sea que se realice por observacin, la aplicacin de pruebas o entrevistas, la evaluacin es
una forma de recopilar informacin.
3. Enseanza: gran parte de esta enseanza es de tipo de clases en el saln, pero una cantidad considerable tambin
se imparte sobre una base de supervisin del tipo individual.
4. Supervisin clnica: significa atender pacientes y discutir despus sus casos con un supervisor mas experimentado.
Uno aprende en la practica pero en las condiciones seguras y controladas de una relacin entre practicante y supervisor.
5. Investigacin: los estudios incluyen la bsqueda de la causas de los trastornos mentales, la elaboracin y validacin de instrumentos
de evaluacin, la valoracin de tcnicas teraputicas, entre otros.
6. Consulta: va desde los casos clnicos hasta asuntos empresariales, de personal y de ganancias.
7. Administracin: Ejemplos: jefe del depto de psicologa de una universidad, vicepresidente de una empresa de consultora,
psiclogo en jefe de un hospital.

Lugares de trabajo
-Prctica privada
-Ambiente universitario
-Supervisin de tiempo parcial

Arte o ciencia?
Enfoque nomottico: bsqueda de principios generales del comportamiento
Enfoque idiogrfico: comprensin de las diferencias individuales

Los psiclogos clnicos de orientacin emprica poseen una opinin mas objetiva, mientras que los psiclogos clnicos de orientacin
subjetiva podran buscar la respuesta a un problema de diagnostico en su propia inclusin.

Enseanza: hacia una identidad clnica

El psiclogo clnico tpico concluye un grado de licenciatura y luego 5 aos de trabajo de postgrado. Hay programas de 2 aos que otorgan
el grado de maestra. Los psiclogos clnicos con nivel de maestra son tan efectivos como los psiclogos clnicos con doctorado.

Programas de enseanza clnica

-Surgieron despus de la 2da guerra mundial
-Han sufrido ataques por: estar alejados de la realidad y no responder a las necesidades de los estudiantes que solo aspiran a la prctica
clnica.

Cursos: los estudiantes de clnica por lo general deben tomar una serie de cursos bsicos como estadstica y diseo de investigacin,
fundamentos biolgicos del comportamiento, psicologa social, psicologa del desarrollo y psicologa cognoscitiva.
-La intencin es que el alumno comprenda las bases del comportamiento humano que nos permiten investigar dicho comportamiento.
-Estos cursos proporcionan un fuerte fundamento cientfico para la capacitacin clnica del estudiante y dan vida al modelo del profesionista
cientfico en la psicologa clnica.
-Tambin dependiendo del estudiante se optan por tomar cursos, materias optativas y seminarios de temas relacionados.

Prctica: adems de las clases y cursos los estudiantes aprenden haciendo.

-La prctica se define como trabajo realizado por un estudiante avanzado que supone la aplicacin prctica de la teora estudiada con
anterioridad.
-sta combina contenido acadmico con experiencia prctica.
-Es un vehculo importante para la adquisicin de habilidades clnicas concretas.
-El trabajo prctico del estudiante es supervisado por los miembros del personal docente clnico o por psiclogos clnicos en la comunidad
que tienen habilidades especiales.

Investigacin: La puesta en prctica del modelo profesional cientfico requiere que el estudiante adquiera competencia en la investigacin.
-Esta competencia se logra por medio de cursos de estadstica, mtodos de computacin y metodologa de la investigacin, as como por la
participacin activa en proyectos de investigacin.
-Se hace disertaciones para informar resultados de proyectos de investigacin.

Examen de aptitud (llamado tambin examen preliminar o examen general)

-Es un examen escrito que adopta diferentes formas en distintas universidades.
-En algunos casos son 3 exmenes escritos, cada uno con una duracin de 4 horas, se presentan espaciados durante una semana; otros
tienen un examen de 5 das, tambin pueden ser presentados de manera oral.
-stos exmenes de aptitudes cumplen la funcin de asegurar la competencia acadmica general del estudiante.

Internado: Es una parte vital de cualquier programa de enseanza

-Es el coronamiento de las experiencias previas del estudiante en los coros y prctica clnica y proporciona la experiencia que comienza a
consolidar el papel de profesional cientfico.
-Los valores de enseanza en el internado son muchos, por ejemplo:
-Permite al estudiante trabajar tiempo completo en un escenario profesional.
-Pueden adquirir habilidades nuevas y agudizar las antiguas.
-Proporciona al alumno una probada real de las demandas de la vida profesional.
-Pueden tener ideas y orientaciones diferente de las sostenidas por sus profesores en la universidad.
-La experiencia puede ayudar a romper cualquier provincialismo que pueda haberse deslizado en la enseanza universitaria del estudiante.

Trull & Phares 2

Panorama Histrico de la Psicologa clnica

Los filsofos griegos como Tales, Hipcrates o Aristteles quienes mucho antes del nacimiento de Jesucristo, especulaban acerca de los
acerca de los seres humanos y la naturaleza de sus pensamientos, sensaciones y patologa. Ya que a estos filsofos se les cita como los
antecesores de toda la profesin.

Para los aos anteriores a 1890 hay muy poco en la historia de la psicologa clnica como para separarla de la psicologa medica. Reisman
descubre que es mas til buscar las races de la psicologa clnica moderna en los movimientos de reforma del siglo xix, que al final
llevaron a una mejora en el cuidado del enfermo mental.
Una de las figuras principales de este movimiento fue el medico francs Phillipe Pinel : escandalizado por la insesibilad y
brutalidad que se acostumbra en los hospitales mentales dl siglo xix se le arreglo para ser nombrado director del asilo de Bictre y mas
delante del de Salpetrie

William TUKE se dedicaba al establecimiento de los que podra llamarse un hospital modelo para el tratamiento humanitario de los
enfermos y los perturnados.

Eli Todd: Trabajaba larga y exitosamente para desarrollar un sanatorio para enfermos mentales en Hartford. Mediante sus esfuerzos se
volvi menos comn considerar menos curable a los enfermos mentales.

Dorothea Dix: hizo campaa a fin de obtener mejores instalaciones para los enfermos mentales.

Diagnostico y Evaluacin

Francis Galton: dedico gran cantidad de esfuerzo a la aplicacin de mtodos cuantitativos para comprender las diferencias entre
las personas. Estableci un laboratorio antroprometico en 1882.
Catell volc su atencin hacia las diferencias en el tiempo de reaccin entre personas. Dio el termino de pruebas mentales.
Mediante una batera de 10 pruebas el esperaba descubrir la constancia de los procesos mentales e incluso predijo e dijo que estas
pruebas podran utilizarse para la seleccin y la capacitacin de la gente
 Emil Kraepelin: 1913 dividi las enfermedades mentales en tipos determinados por factores exgenos (curables) y tipos causados
por factores endgenos (no curables)

El advenimiento de la Era moderna 1900- 1919

Uno de los desarrollos mas importantes durante esta poca fue el surgimiento de la medicin de la capacidad mental o aplicacin de
pruebas psicolgicas. Los inicios quizs estn en Galton o Catell pero los impulsos decisivos fueron de Alfred Binet.

Alfred Binet: estaba convencido que la clave para el estudio de las indiferencias individuales era la nocin de las normas y las desviaciones
de estas.
Junto con Theodore Simn elaboraron la escala Binet - Simon de 1908 (medicin de inteligencia)

Tambien se estaban haciendo algunos progresos para las pruebas de personalida. Hacia 1905, Carl Jung comenz a emplear mtodos de
asociacin de palabras para intentar descubrir complejos del ics. En 1910 se publico la prueba de asociacin libre kent-rosanoff

En 1904 Charles Spearman planteo el concepto de una inteligencia general y Edward Thorndike respondio con una conceptualizacin de la
importancia de las capacidades separadas.

En 1917 en la primera guerra mundial, surgi la necesidad de seleccionar y clasificar a los reclutas militares. El departamento medico de
ejercito designo un comit de 5 miembros de la APA . al comit se le asigno la tarea de crear un sistema para clasificar a los hombres
segn su capacidad. Se diseo la prueba Alfa de Ejercito que era una escala verbal y luego se dio una escala no verbal: Beta de Ejercito.

En este mismo momento Robert Woodworth elaboro su inventario psiconeurotico en 1917. Que quizs fue el primer cuestionario para
revelar la conducta anormal.

1930 apareci la Escala de Puntos Arthur y luego en 1934 la prueba Cornell-Coxe. En 1926 apareci la tcnica Goodenough dibujo de la
figura humana

1927 la hoja en blanco de inters vocacional.

1939 Wechler-Bellevue

1921 Hermann Roschach publico psychodiagnostik , donde describi su utilizacin de manchas de tinta para diagnosticar pacientes
psiquitricos. Sugera que cuando las personas responden a un estimulo de prueba ambiguo, revelaran algo de sus respuestas ante las
experiencias de la vida. Beck y Bruno Kopfler en 1937 publicaron sus manuales para el procedimiento de calificacin para el mtodo
rorschach y en 1939 L.K. Frank acuo el termino de tcnicas proyectivas.

Prueba de Apercepcin Temtica (TAT) de Christian Morgan y Henry Murray en 1935.

1943 aparecio el Inventario Multifacetico de la Personalidad de Minnesota: el MMPI era una prueba de informacin personal objetiva y su
funcin principal.

En la secuela de la segunda la importancia de las pruebas de inteligencia prosigui en 1949 Weshler publico otra prueba de intelgiencia
pero esta vez para nios y mas tarde 1955 aparecio la escala wesheler para adultos.

Los psiclogos clnicos eran visto como expertos en psicodiagnostico: la utilizacin e interpretacin de las puntuaciones de las pruebas
psicolgicas como base para la formulacin del diagnostico, as como para la planificacin del tratamiento.

Medidas objetivas: como el MMPI y el MMPI 2 se basan en un planteamiento nomotetico para la evaluacin en que las puntuaciones se
interpretan mediante normas con base emprica que suponen el contraste entre las puntuaciones promedio obtenidas y las puntuaciones
promedio obtenidas con una muestra representativa grande. .

Medidas Proyectivas: con frecuencia se interpretan de mediante un enfoque idiogrfico. El punto central puede estar en el individuo y con
frecuencias las interpretaciones son guiadas por la teora psicodinmica como por manera emprica,

Conductismo radical: es un movimiento que inicio a finales de los 50 y deca que solo la conducta manifiesta puede medirse y que no
resulta til ni deseable inferir el nivel o existencia de rasgos de personalidad a partir de los resultados de pruebas psicolgicas.
Evaluacion conductual: el comportamiento se entendia dentro del contexto de los estimulos o situaciones que lo precedan o
seguan.

1952 apareci la primera edicin del manual diagnostico y estadstico de los trastornos mentales de la APA. La mas reciente se publico
en 1994 DSM IV.

Las entrevistas diagnosticas: estas entrevistas consisten en una lista estndar de preguntas que estn adaptados segn los
criterios de diagnostico para varios de los trastornos del DSM.
 Evaluacin neuropsicologica: la evaluacin neuropsicolgica se hace como base para ver las relaciones entre cerebro y el
comportamiento

Intervenciones
1850- 1899 Los comienzos

Kraepelin: se interesaba en la clasificacin de la psicosis.

Jean Charcot: investigo a los histricos, usaba la hipnosis.
Sigmund Freud y Josef Breur estudiaron el caso de Anna O. Y hicieron el libro de estudios sobre la histeria en 1895.
1900 Freud publico la interpretacin de los sueos.
Primera clnica psicolgica: Witmer
William Healy fundara una clnica de orientacin infantil en chicago en 1909 se enfocaba en los delincuentes jvenes y uso
conceptos freudianos.

Periodo entre guerras 1920-1939

La profesin medica reclamo derechos exlusivos sobre la terapia psicoanalista. Por ende los psiclogos comenzaron trabajos con nios
en varias clnicas de orientacin.

Tambin comenz la terapia de juegos: se derivo de los principios freudianos y se basa en los poderes curativos de la liberacin de la
ansiedad u hostilidad por medio del juego expresivo. 1929 Anna Freud describi un mtodo de terapia de juego.

Terapia Pasiva: fue descrito por Frederick Allen y se basaba en que uno puede ver algunas de las primeras agitaciones de lo que seria la
terapia centrada en el cliente.

1920 John Watson describi el caso de Albert y la rata blanca.

Terapia de relacin: J. Levy.

El advenimiento de la era moderna

2 acontecimientos de gran significado en el desarrollo de la psicologa clnica como profesin se fundo la Asociacion Psicologica
Estadounidense APA en 1892 con Stanley Hall de presidente.

Para 1910 la APA tenia 222 miembros, sin embargo la APA estaba en la psicologa como cienica y no como profesin. En 1919 se creo la
primera seccin de psicologa clnica dentro de la APA. En 1931 si citaron criterios para capacitacin en psicologa clnica.

Trull y Phares 6
Entrevista de evaluacin

La evaluacin clnica representa la valoracin de las virtudes y defectos de un individuo, una conceptualizacin del problema que se tiene a
la mano y alguna prescripcin para aliviarlo. El proceso de evaluacin inicia con el motivo de la consulta.
La evaluacin no es un conjunto de procedimientos estandarizados. El propsito de la evaluacin no es descubrir la esencia psquica
verdadera del cliente, sino describirlo de modo que sea til para la fuente de envo.
La entrevista
es la tcnica principal para recopilar datos y tomar decisiones.
La entrevista de evaluacin es la tcnica ms bsica y prctica de las utilizadas por el psiclogo clnico.
Este instrumento tiene una gama de aplicacin y adaptabilidad para la toma de decisiones, compresin y prediccin clnicas

Caractersticas generales de la entrevista

Es una interaccin (comprende encuentros o intercambios verbales de cara a cara) Adopta muchos hechos formas desde la
bsqueda de hechos hasta la liberacin emocional o el examen cruzado
Entrevistas frente a pruebas. La entrevista tienen mayor propsito y son ms organizadas que la conversacin. Son mas menos
formalizadas o estandarizadas que las pruebas psicolgicas a excepcin son las entrevistas de diagnstico estructuradas. Un mtodo de
entrevista es la oportunidad ms amplia que proporciona para una aproximacin individualizada que ser efectiva para obtener datos de
una persona o paciente.
Arte de la entrevista. Hay un grado de libertad para ejercer la habilidad e inventiva propia que por lo general est ausente en otros
procedimientos de evaluacin

Fundamentos y tcnicas de la entrevista

Distribucin fsica intimidad y la proteccin contra interrupciones

Tomar nota y grabar tomar nota de forma moderada. Grabar debe hacerse con el pleno consentimiento del paciente, siempre y
cuando se le indique la confidencialidad de la accin
 Empata ingrediente importante entre el clnico y el paciente, supone una atmsfera confortable y una comprensin mutua del
propsito de la entrevista. El sondeo, la confrontacin y la asertividad del entrevsitador puede ser aceptables una vez que se ha
establecido la empata. Las caractersticas de la empata no prejuzgar a los pacientes, actitudes de comprensin, sinceridad, aceptacin,
empata no son tcnicas.
Comunicacin- inicio de una sesin una conversacin breve para relajar las cosas antes de sumergirse en las razones del
paciente para acudir a la cita, facilitar una buena entrevista.
Lenguaje - debe haber una estimacin inicial de sus antecedentes, nivel educativo o complejidad general. La clase de lenguaje
empleado deber reflejar el juicio. Es importante usar palabras que el paciente interprete con el significado que el clnico pretende dar.
Uso de preguntas a medida que procede la entrevista, el clnico puede hacer uso de preguntas ms estructuradas. Preguntas
abiertas, aclaracin, facilitacin, confrontacin y directas cada una est diseada para promover la comunicacin
Silencio Es necesario evaluar su significado y funcin en el contexto de la entrevista. El silencio puede ser indicativo de
resistencia
Escuchar El clnico debe reflejar comprensin y aceptacin.
Satisfaccin propia El foco de atencin debe ser el paciente ms no el clnico y no debe mirar sus problemas, experiencias
Impacto del clnico el clnico debe cultivar un grado de conocimiento de s mismo o al menos prepararse mentalmente para
considerar los efectos posibles de su impacto antes de asignar un significado al comportamiento de sus pacientes.
Valores y antecedentes del clnico los valores propios, antecedentes y perjuicios que tiene el clnico afectarn sus percepciones.
Deben examinar sus experiencias y buscar las bases de sus suposiciones, antes de hacer juicios clnicos de otros

Marcos de referencia del paciente

Marcos de referencia del cliente

Variedades de entrevistas la diversidad de la entrevista tiene dos caractersticas distintivas principales

Difieren en su propsito
Discriminar si la entrevista es estructura o no estructurada

Se requieren las mismas clases de habilidades sin importar el propsito o tipo de entrevista: empata, habilidades para una buena
comunicacin, preguntas de seguimiento apropiadas y buenas habilidades de observacin
Confiabilidad y validez de las entrevistas

La confiabilidad se valora en base funcin del nivel de acuerdo entre al menos dos jueves que evalan al mismo paciente o cliente

La validez de una entrevista se refiere a lo bien que mide lo que pretende medir. La evidencia para la validez predictiva de una entrevista
se demostrara si las puntuaciones de esta medida correlacionarn de manera significativa con acontecimientos futuros considerados
relacionados con este constructo (que puedan predecirlo).

Las entrevistas estructuradas (estandarizadas) sern ms confiables que las no estructuradas.

La varianza de informacin se refiere a la variacin en las preguntas que realizan durante la entrevista y el mtodo para integrar la
informacin obtenida.
La varianza de criterio denota la variacin en los umbrales de calificacin entre clnicos
El tipo ms comn de confiabilidad evaluada y reportada para las entrevistas de diagnstico estructuradas es la confiabilidad
interjueces. Se define como el ndice del grado de acuerdo entre dos o ms expertos o jueces respecto al nivel de un rasgo que est
presente o la presencia o ausencia de una caracterstica o diagnstico.
Confiabilidad test-retest ndice de la consistencia de las puntuaciones de la entrevista a lo largo del algn periodo de tiempo.
Debe interpretare en el contexto de la naturaleza de la variable (un estado breve o sndrome temporal frente a un rasgo de personalidad
perdurable) al igual que la longitud del periodo transcurrido.

Validez de contenido grado en que los reactivos de la entrevista miden de manera adecuada los diversos aspectos de la variable de
constructo

Validez de criterio se refiere a la capacidad de una medida para predecir (correlacionarse) puntuaciones en otras medidas relevantes, estas
pueden administrarse en forma:
 Validez predictiva grado en que las puntuaciones de la entrevista pueden predecir (correlacionarse con) comportamiento o
puntuaciones de pruebas que son observadas o se obtienen en algn punto en el futuro

Validez concurrente grado en que las puntuaciones de la entrevista se correlacionan con un conjunto relacionado, pero
independiente, de puntuaciones de prueba, entrevista o comportamientos

Validez de constructo grado en que las puntuaciones de la entrevista se correlacionan con otras medidas o comportamientos en una forma
lgica y tericamente consistente. Esto supone la demostracin de una validez convergente y una validez discriminativa

Sugerencias para mejorar la confiabilidad y la validez

Utilice una entrevista estructurada

Si no tiene, considere elaborar una
Habilidades para la entrevista esenciales: empata, comunicador efectivo, ser buen oyente, saber cundo y cmo hacer preguntas
adicionales, ser buen observador del comportamiento no verbal
Percatarse de los motivos y expectativas del paciente respecto de la entrevista
Estar al tanto de sus propias expectativas, prejuicios y valores culturales

Arte y ciencia de la entrevista

Convertirse en un entrevistador hbil requiere prctica

Cometer errores, discutir tcnicas
Estrategias con entrevistadores experimentados
Clnicos sean humildes respecto a sus habilidades intuitivas

Gabbard 1

Principios bsicos de la psiquiatra dinmica

La psiquiatra dinmica tiene su mayor deuda con Freud. Su enfoque est basado en la teora y el conocimiento psicoanalticos. Lo usual
era considerar la psiquiatra dinmica moderna como una rama de la psiquiatra que explica los fenmenos mentales producidos por los
conflictos. El conflicto deriva de la lucha entre fuerzas inconscientes que pugnan por expresarse y el control constante de fuerzas que
impiden manifestacin. Estas fuerzas pueden ser conceptualizadas:
1. Un deseo y una defensa contra el deseo.
2. Diferentes instancias intrapsiquicas o partes con distintos propsitos y prioridades
3. Un impulso que se opone a la conciencia internalizada de las demandas de la realidad externa.
En la actualidad, los psiquiatras dinmicos deben tambin comprender lo que se refiere comnmente como el modelo de dficit de
enfermedad. Este modelo se aplica a los pacientes que padecen estructuras psquicas debilitadas o ausentes.
DEFINICION: La psiquiatra psicodinmica es un abordaje del diagnstico y el tratamiento caracterizados por una forma de pensar
acerca del paciente y del terapeuta que incluye la nocin de conflicto inconsciente, dficit y distorsiones de estructuras intrapsiquicas y
relaciones de objeto interno, y que integra estos elementos con los hallazgos contemporneos de la neurociencias.
La psiquiatra dinmica utiliza una amplia gama de intervenciones teraputicas (o farmacuticas) que dependen de una evaluacin
dinmica de las necesidades del paciente. El informe es dinmico tambin.

El valor nico de la experiencia subjetiva

En la psiquiatra descriptica el especialista est interesado sobre todo en saber cmo un paciente es igual y no diferente de otros
pacientes con las mismas caractersticas. En contraste, los psiquiatras dinmicos abordaran a sus pacientes tratando de determinar que es
nico acerca de cada uno, como un paciente difiere de otro como resultado de su propia historia de vida. Los sntomas y comportamientos
son vistos como la final comn de experiencias subjetivas altamente personalizadas que filtran determinantes biolgicos y ambientes de la
enfermedad. Le dan un valor supremo al mundo interno del paciente.

El inconsciente
El segundo principio que define la psiquiatra psicodinmica es un modelo conceptual de la mente que incluye el inconsciente.
Freud reconoci dos tipos de inconscientes: preconsciente (contenidos mentales que pueden ser fcilmente trados a conciencia)
e Inconsciente (contenidos mentales que son reprimidos). El ics, pcs e ccs componen lo que Freud denomino modelo topogrfico. Su
conviccin acerca del inconsciente proviene en su mayora de:
Los sueos: el anlisis de los sueos recelo que el deseo infantil inconsciente era en general la fuerza motivadora de los sueos.
Los actos fallidos: consisten en fenmenos como los deslices de la lengua, errores de la accin y el olvido o la sustitucin de
nombres o palabras. Expresa una revelacin involuntaria de los deseos y sentimientos inconscientes de una persona.

El psiquiatra dinmico observa estos sntomas y comportamientos como reflejos de procesos inconscientes que defienden deseos
y sentimientos reprimidos.

Otra forma primaria en la que el inconsciente se manifiesta en la prctica clnica es a travs del comportamiento no verbal del
paciente hacia el terapeuta. Estas formas de relacin estn estrechamente emparentadas con las nociones s de la memoria consciente,
verbal, narrativa.
 En el pensamiento psicodinmico es muy importante la diferenciacin de los tipos de memoria:
Memoria explicita (consciente): puede ser genrica, que involucra el conocimiento e los hechos o ideas, como episdica, que
implica la memoria de incidentes autobiogrficos especficos.
Memoria implcita (comportamiento observable inconsciente): la memoria de procedimientos involucra habilidades y la memoria
asociativa, conexiones entre los sentimientos, ideas, personas, eventos, hechos o palabras)

los tipos de conocimiento pueden ser:

Declarativo (hechos)
Procedimiento (habilidades).
El modo de expresin o recuperacin (con alerta consciente o sin l) puede ser:
Explcito
implcito.

Determinismo psquico
El comportamiento tienen un sentido, pero pocas veces el sentido es simple, claro y directo.
El principio de funciones mltiples (Waelder 1930): lo habitual es que un comportamiento o un sntoma sirva para varias funciones
y solucione muchos problemas.
Freud sostuvo claramente que las causas del comportamiento eran tanto complejas (sobredetermiandas) como mltiples.

Respecto al determinismo psquico, hay excepciones. No todos los comportamientos o sntomas estn determinados por los
factores inconscientes. La tarea del psiquiatra dinmico es evaluar cuales son los sntomas y comportamientos que pueden ser explicados
por factores dinmicos o no.

Hay situaciones donde el psiquiatra dinmico debe estar alerta frente al paciente que justifica su enfermedad invocando el
determinismo psquico.

El pasado es el prologo
El cuarto principio bsico de la psiquiatra dinmica es que las experiencias de la infancia y la niez son los determinantes cruciales de la
personalidad adulta.
Ej. Un trauma claramente observable como el abuso fsico.
El punto de vista dinmico tambin considera el hecho de que los infantes y nios perciben el ambiente a travs de filtros
altamente subjetivos que pueden distorsionar las cualidades reales de las figuras a su alrededor.

La etiologa de algunas enfermedades psiquitricas puede estar relacionada con la adaptacin que se establece entre el
temperamento del nio y el temperamento de la figura paternal. Ej. Un nio hiperirritable puede funcionar, razonablemente bien con una
madre tranquila, pero comportarse muy mal con una madre ansiosa.
El proceso de desarrollo es un continuo interjuego entre los rasgos heredados y los factores ambientales que moldean a esos
rasgos.

Freud postilo que el nio pasa a travs de tres estadios psicosexuales principales en su camino a la madurez: el oral, el anal y el
genital; cada uno de ellos est particularmente asociado con una zona del cuerpo en la que Freud creo que estaba concentrada la libido del
nio. A raz de un trauma del ambiente, de factores constitucionales, o de ambos, el nio puede quedar detenido en su desarrollo en el
estadio oral, o anal lo que da como resultado una fijacin que se mantiene hasta la vida adulta.

Frente al estrs, el adulto puede regresar a esa fase del desarrollo ms primitiva y manifestar la organizacin mental de
gratificacin instintiva asociada con dicha fase.

Transferencia
Como Brenner (1982) lo expuso: cada relacin de objeto es una nueva adicin de la primera, afectos definitivos de la infancia La
transferencia es omnipresente, se desarrolla en cada situacin psicoanaltica porque se desarrolla en cada situacin psicoanaltica porque
se desarrolla en cada situacin en la que otra persona es importante en la vida de uno.
Las caractersticas reales del terapeuta contribuyen siempre a la naturaleza de la transferencia. Ej. Si un terapeuta es callado y distante del
paciente, la transferencia pude mostrar a ese terapeuta como frio, alejado y desconectado.
Hay dos dimensiones de la transferencia:
1. La dimensin repetitiva: en la que el paciente teme y espera que el analista se comporte como sus padres lo hicieron.
2. La dimensin objeto self: en la que el paciente espera una experiencia cicatrizante o correctiva que falto en la niez.

Contratransferencia
El concepto de contratransferencia y su evolucin:
Freud: Se refera a la transferencia del analista al paciente o la respuesta del analista frente a la transferencia del paciente.
Winnicott: Denomin al sentimiento odio objetivo ya que no era una reaccin proveniente de conflictos inconscientes y resueltos
en el terapeuta sino ms bien una reaccin natural al comportamiento violento o extrao del paciente.
Kernberg: Una reaccin emocional total, consciente y apropiada del terapeuta hacia el paciente est ganando mayor aceptacin,
en particular porque ayuda a caracterizar el trabajo con los pacientes con severos trastornos de la personalidad, que constituyen un
segmento comn en incremento en la prctica del psiquiatra Dinmico.

La mayora de las perspectivas tericas consideran que la contratransferencia implica una reaccin creada conjuntamente en el terapeuta
por contribuciones de sus lados y por sentimientos inducidos por el comportamiento del paciente.

Resistencia
El ltimo gran principio de la psiquiatra dinmica comprende el deseo del paciente de preservar el statu quo es decir oponerse a los
esfuerzos del terapeuta por producir insight y cambio.
Puede tomar mltiples formas: llegar tarde a las citas, negarse a tomar la medicacin, olvidarse los consejos o interpretaciones del
psiquiatra, estar en silencio durante las sesiones, para nombrar algunas.
La resistencia puede ser consciente, preconsciente e inconsciente. Toda resistencia tiene en comn el intento de evitar
sentimientos displacenteros.
El psiquiatra dinmico sabe que va a encontrar resistencia al tratamiento y est preparado para abordar este fenmeno como
parte y carga del proceso teraputico.

Mente y cerebro en Psiquiatra

El psiquiatra de Dinmico y el psiquiatra con orientacin biolgica han creado una dicotoma que encuentra una visin de tratamiento
ampliamente sostenida pero pobremente apoyada.
Fragmenta al paciente en mente y Cerebro.

Los estudios de plasticidad cerebral han demostrado que una vez que los genes son activados por proceso del desarrollo celular,
la tasa expresin de estos genes se encuentra altamente regulada por seales del ambiente a lo largo de la vida.

El impacto de los factores ambientales en la expresin gentica Explica el motivo de las diferencias fenotpicas entre gemelos
idnticos y la discordancia para muchas enfermedades.
Las conexiones neuronales entre la corteza, el sistema lmbico y el sistema nervioso autnomo llegan enlazarse en circuito de
acuerdo con experiencias especficas del organismo en desarrollo.
Datos de investigacin de este tipo sugieren que hay ventanas en el tiempo en las cuales un gen es dependiente de cierto tipo de
influencia ambiental para determinar su expresin.
Las implicaciones de esta investigacin nos permiten ampliar nuestra comprensin de las intervenciones psiquitricas considerndolas a
todas ellas como biopsicosociales. En otras palabras, los medicamentos ejerce un efecto psicolgico adems de un impacto sobre el
cerebro y las intervenciones psicoteraputicas afectan el cerebro adems el impacto psicolgico.

El rol del psiquiatra dinmico en la experiencia contempornea

El entrenamiento en psiquiatra dinmica ampla una forma significativa el alcance de la habilidad del clnico.
Una ventaja Real del abordaje dinmico es su atencin en el rol de los factores de personalidad en la enfermedad.
El abordaje teraputico Dinmico no es ciertamente necesario para todos los pacientes psiquitricos aquellos que responde bien a
la medicacin, la terapia electroconvulsiva o la desensibilizacin conductual puede no requerir los servicios de un psiquiatra dinmico.

Gabbard 3 (pag 71-82)

Evaluacin psicodinmica del paciente

La entrevista clnica
Debe empezar con la importancia fundamental de la relacin mdico-paciente. El establecimiento del rappot y la comprensin compartida.
La primera tarea del entrevistador, es dar a conocer al paciente que es aceptado, valorado, y validado como una nica persona con
problemas nicos. Los entrevistadores que intentan ser empticos con la experiencia de sus pacientes proporcionaran un lazo entre ellos
basados en el obvio intento del entrevistador para comprender el punto de vista del paciente, con comentarios como entiendo cmo puede
sentirse, considerando lo que usted ha atravesado.
Diferencias entre el interrogatorio mdico y el psicodinmico
1. En el interrogatorio mdico, se parte del motivo de consulta hacia su etiologa y patognesis. Mientras que los psiclogos que
intentan dirigir la entrevista clnica con un curso lineal similar, se encontraran con baches y desvos en cada momento. Los pacientes que
van al psiclogo suelen sentir vergenza por sus sntomas y pueden esconder la informacin para causar una buena impresin.

2. La interrelacin del diagnstico y tratamiento: en el caso de los mdicos el diagnostico precede al tratamiento mientras que en una
entrevista psicodinmica cualquier distincin entre el diagnstico y el tratamiento seria artificial, el mismo encara la entrevista sabiendo que
el modo como se toma la historia clnica puede ser teraputico en s mismo. La visin dinmica que liga ntimamente el diagnstico y el
tratamiento, es emptica en el sentido que toma en consideracin la perspectiva del paciente o sea que el tratamiento siempre precede al
diagnstico.

3. Las dimensiones de la actividad y la pasividad: en el diagnostico medico los pacientes son participantes pasivos mientras que el
abordaje dinmico implica un compromiso activo con el paciente como colaborador en el proceso exploratorio. El paciente es visto como
alguien capaz de contribuir en gran medida a la comprensin final diagnostica. En una entrevista dinmica productiva, el psiclogo recabara
informacin acerca de los sntomas y la historia para lograr un diagnostico descriptivo

4. La seleccin de los datos relevantes: para los psiclogos dinmicos, la vid intrapsiquica del paciente es una parte esencial de la
fuente de datos. Un diagnostico basado en el DSM es solo un aspecto del proceso diagnstico.

5. El nfasis en los sentimientos del mdico durante el proceso: el medico tpico suprime los diferentes sentimientos que puedan
surgir para mantener la objetividad y proceder con el examen. Para el psiclogo dinmico, estos sentimientos constituyen una informacin
diagnostica fundamental. Aporta al clnico algo acerca de las reacciones que produce el paciente en los otros. Y se dan dos de los aspectos
ms importantes en la evaluacin psicodinmica: la transferencia y la contratransferencia.

Transferencia y la contratransferencia
La transferencia se encuentra activa en cada relacin significativa, los elementos de la transferencia existen desde el primer momento entre
el mdico y el paciente. La transferencia puede tambin desarrollarse entes del contacto inicial, el futuro paciente puede empezar a
atribuirle al psiclogo cualidades basadas en ciertas informaciones fcticas, previas experiencias con psiclogos, informacin meditica
acerca de los psiclogos, experiencias positivas o negativas con otros mdicos en el pasado o actitudes generales hacia las figuras de
autoridad.

La transferencia es una dimensin crtica de la evaluacin porque afecta profundamente la cooperacin del paciente con el mdico. El
paciente que ve al mdico como padre severo y descalificador por ejemplo tendr mayores dificultades en abrirse con aspectos a
vergonzantes de su historia.
Los psiclogos que abordan las distorsiones de la transferencia en forma temprana en la entrevista pueden remover los obstculos a la
obtencin efectiva de la historia clnica.

La transferencia es una repeticin. Los sentimientos asociados a una figura del pasado son repetidos con el psiclogo en la situacin
presente. Esto implica que los patrones de transferencia en una entrevista clnica proveen pantallazos de las relaciones significativas del
pasado del paciente. Estas repeticiones tambin revelan una buena cantidad de material acerca de las relaciones corrientes significativas
del paciente, los mismos patrones del pasado se repiten una y otra vez en todas las relaciones del paciente.

Para evitar llamarle transferencia a todas las reacciones hacia el medico los psiclogo deben tener en mente que la relacin mdico-
paciente es siempre una mezcla de transferencia y una relacin real. La evaluacin psicodinmica requiere un monitoreo continuo de uno
mismo a lo largo del proceso diagnstico. El psiclogo que es cuestionado por estar desatento debe cuestionarse si realmente se siente
aburrido o si el paciente est distorsionando la situacin. Estas consideraciones (por qu esta aburrido si fuera el caso) son asuntos de la
contratransferencia.
En la contratransferencia el psiclogo se relaciona con el paciente como si el paciente fuera otro. El psiclogo puede notar una semejanza
fsica entre el paciente y alguien de su pasado como resultado el psiclogo atribuye calidades de la figura pasada al paciente.

Una tarea constante de los psiclogos clnicos es atender a sus propias actuaciones y sentimientos contratransferenciales a medida que
emergen en la entrevista con el paciente. La contratransferencia es una creacin conjunta que involucra contribuciones de ambos
miembros de la diada. La mayora de los psiclogos clnicos encuentran que una experiencia teraputica personal es de enorme valor para
monitorear y comprender la contratransferencia.

Abordajes para la obtencin de la historia

El aspecto de la toma de datos para la confeccin de la historia clnica debe involucrar dos objetivos: el diagnostico descriptivo y el
diagnostico dinmico. Para llevar acabo estos objetivos el psiclogo debe mantener un estilo de entrevista flexible que pueda variar entre
preguntas estructuradas de hechos especficos hasta la escucha y el flujo del proceso del pensamiento natural del paciente.

Al principio el entrevistador debe simplemente crear una atmosfera en la que el paciente se sienta libre para hablar. El entrevistador
asegura mucho ms convirtindose en un participante activo en la relacin, por la bsqueda clida y emptica de comprender el punto de
vista del paciente. Parte de la postura clsica del analista como un observador neutral y no gratificante. Una entrevista dinmica no es una
sesin de terapia psicoanaltica.

El psiclogo podra aprender mucho al permitirle al paciente divagar libremente por un tiempo. Con comentarios iniciales como: dgame
ms, comprendo de usted se sienta de ese modo. Los entrevistadores pueden discernir patrones de asociacin capaces de revelar
conexiones inconscientes significativas.
La mente prefiere el orden al caos. El mtodo consisten en recordar no solo lo que el paciente dijo, sino tambin como dio la informacin.
Tiene sus consecuencias no solo que dice sus quejas, sino tambin en que fase de la entrevista y con qu conexin introduce sus ideas,
quejas y las recolecciones de sus perturbaciones somticas y emocionales. Aunque los pacientes pueden estar conscientemente
preocupados por sus sntomas, el orden de sus asociaciones puede proveer claves hacia las conexiones inconscientes.

Dado el rol central de la teora del desarrollo en la psiquiatra dinmica la historia del desarrollo debe ser parte de la cuidadosa evaluacin
dinmica. La obtencin de tal informacin altamente valiosa por lo general requiere la entrevista con los padres y otros miembros de la
familia, sea por el psiclogo o por un trabajador social asociado con el psiclogo porque los pacientes pueden ser incapaces de recordar
algunos eventos significativos de su niez y distorsionaran otros.

Para que el paciente sea un colaborador en el proceso diagnostico el entrevistador puede alentar la curiosidad del paciente acerca de los
lazos entre eventos histricos y sentimientos presentes. la ansiedad que experimenta hoy le recuerda sentimientos similares en algn
momento de su pasado?. A medida que el paciente empieza a colaborar en la bsqueda de lazos entre el pasado y el presente, el
examinador debe notar eventos histricos particulares y peridicos que pueden ser importantes para el paciente. Al igual que las omisiones
a propsito de la historia del desarrollo son dignas de atencin.

Luego de la formulacin de preguntas abiertas destinadas a facilitar la historia de la enfermedad actual y las cuestiones familiares y del
desarrollo de forma de asociacin libre, el psiclogo puede luego llenar los baches con preguntas ms especficas y directas. A medida que
el paciente llena los baches el psiclogo puede comenzar a formular hiptesis que vinculen las relaciones pasadas de paciente con las
relaciones presentes y con los paradigmas transferenciales emergentes.

El Eje IV del DSM-IV acuerda que los factores estresantes deben ser considerados durante la evaluacin del paciente. Se debe tener una
obtencin cuidadosa de la historia cuando se evala el Eje IV porque los pacientes pueden distorsionar su recuerdo del tiempo de un factor
estresante. Se debe estar siempre atento a sentimientos idiosincrticos otorgados por los pacientes a eventos estresantes de la vida. Un
factor estresante menor puede tener una significacin extraordinaria para un paciente en particular, causando un gran impacto en la
capacitacin del paciente para funcionar. El examinador debe pensar en trminos de como las cuestiones del pasado son evocadas por los
factores estresantes en el presente (por ejemplo sentimientos de culpa).
El examinador debe tener presente tambin que algunos factores estresantes pueden operar en un nivel inconsciente, impidiendo al
paciente identificar cualquier evento precipitante cuando se le pida. Una funcin de la entrevista puede ser la de trabajar en conjunto para
determinar si algn factor estresante ha sido omitido.

La evaluacin del estado mental

Por lo general los psiclogos clnicos prefieren formular las preguntas referidas al estado mental durante la entrevista ms que agregarlas
al final en una lista de preguntas. Cuando estas preguntas se formulan en la entrevista el paciente ve las distorsiones de la percepcin, el
pensamiento y el afecto en un contexto significante. Al determinar las conexiones entre las distorsiones y la enfermedad, el paciente se
siente ms un colaborador que como alguien que responde pasivamente a las preguntas.

Orientacin y percepcin: la orientacin del paciente en cuanto al tiempo, lugar y persona suele ser clara durante la toma de la historia
clnica. Por ejemplo si el paciente presenta alucinaciones el psiclogo dinmico est interesado ms que en la presencia o ausencia de
estas, en si el paciente escucha voces, que le dicen esas voces, bajo qu circunstancias hablan, que voces asemejan y que significan las
voces para el paciente.

Cognicin: un trastorno del pensamiento formal se har evidente cuando se tomen datos de la historia. Debido a que la cognicin afecta el
lenguaje y la comunicacin, el psiclogo debe tambin escuchar los actos fallidos o lapsus linguae, que revelan destellos del trabajo del
inconsciente. La manera de contestar las preguntas puede revelar como es el estilo inconsciente del carcter. Por ejemplo el paciente
obsesivo-compulsivo puede responder a las preguntas dando excesivos detalles y pidindole repetidas veces al examinador que hable de
la informacin especficamente requerida.
La evaluacin psicodinmica debe discernir el sentido de la contemplacin del suicidio.

Afecto: las observaciones acerca de los estados emocionales del paciente proveen mucha informacin acerca de los mecanismos de
defensa ya que el manejo del afecto es una de las funciones ms importantes de las defensa. Por ejemplo los pacientes que describen
extraordinariamente eventos dolorosos en sus vidas sin conmoverse para nada pueden estar implementando el aislamiento del afecto.
El humor es una subcategora del afecto y tambin debe ser evaluada ya que con frecuencia revela que estn ligados a representaciones
significativas del self y del objeto.

Accin: una riqueza de informacin se comunica a travs del comportamiento no verbal en la entrevista clnica. A pesar del hecho de que
los pacientes intentan guardar esenciales del psiclogo examinador, sus conductas no verbales los delataran. Las relaciones de apego
temprano son internalizadas y codificadas como la memoria implcita. Lo que despliega en la relacin con el terapeuta es el modo habitual
de las relaciones de objeto del paciente modeladas por aquellas relaciones de apego temprano y mucho de ese modo de relacin es no
verbal.

Cullaris 2

EVALUACION Y DIAGNOSTICO CLINICO

El diagnostico formal del trastorno de un paciente con frecuencia es la meta esencial de la evaluacin.

Breve historia de la evaluacin:

La evaluacin tiene que ver con la valoracin de los individuos como una base para la toma de decisiones.
Las decisiones involucradas en la evaluacin son variadas y dependen del escenario que exista
En un inicio los psiclogos funcionaron bajo la supervisin de los psiquiatras. Por esta razn, la evaluacin estaba orientada hacia
la identificacin y el tratamiento de trastornos psiquitricos dentro del marco del DSM.
El primer propsito de la evaluacin fue el diagnostico psiquitrico detallado y que se basaba en un sistema codificado.
El diagnostico psiquitrico sigue siendo una funcin importante de la evaluacin, a tal grado que este proporciona una base para la
planeacin del tratamiento.
La evaluacin implica mucho ms que un diagnostico tradicional.

Revisin del proceso de evaluacin

La evaluacin se define como el proceso por medio del cual se evalan las caractersticas, fortalezas y debilidades de un individuo como
base para tomar decisiones sustentadas en la informacin. El termino incorpora una amplia variedad de actividades que van desde:
Evaluacin descriptiva: Descripcin de los sntomas de un paciente como ayuda para el diagnostico
Evaluacin situacional o funcional: Determinacin de las caractersticas situacionales y relativas al carcter de la persona que
sirven para mantener los comportamientos inadaptados
Evaluacin prescriptiva: Recomendacin de los tipos de intervencin que parecen ser ms benficos

La evaluacin es una solucin de problemas. Implcita o explcitamente, la evaluacin sirve para contestar preguntas acerca de las
personas que consultan a un psiclogo. Las preguntas que se encuentran en la evaluacin suelen ser indirectas, Por ejemplo:
El paciente es un posible suicida en este momento?
o complejas y con mltiples aristas, Por ejemplo:
Por qu este nio no quiere ir a la escuela y como debemos responder a este problema?

Una caracterstica de la evaluacin es que se necesitan diversas fuentes de informacin para contestar las preguntas ms relevantes.

La evaluacin es un proceso en el que los psiclogos clnicos integran tres componentes:

1. Razn de evaluacin
2. Orientacin terica preferida
3. Fuentes relevantes de informacin
El profesional debe integrar continuamente estos tres elementos para realizar una evaluacin exitosa. El resultado es una
conceptualizacin significativa del caso, que incluye diagnsticos formales y recomendaciones para el tratamiento.

- Una evaluacin tambin es el resultado en el que el psiclogo expresa conclusiones, recomendaciones o decisiones en un informe
o reporte escrito.
- El reporte de la evaluacin ocasiona una diferencia sustancial en la vida del paciente y por consiguiente deber escribirse con
gran cuidado.
Por ejemplo: Un reporte de evaluacin incluye conclusiones, recomendaciones o decisiones acerca de las siguientes cuestiones:

Un paciente de edad avanzada que se queja por la prdida de la memoria sufre demencia? No.
Mejorara solo con la psicoterapia una adolescente meditabunda que constantemente se deprime? (en qu grado? Cmo es
esa depresin?, si impide su funcionamiento s)
Un paciente joven con un historial en el abuso de drogas tiene un severo dao cerebral?
Requiere hospitalizacin una persona deprimida con tendencias suicidas? Si.
Una persona con una prueba de personalidad levemente desviada es adecuada para el trabajo de polica? (qu escala esta
desviada? qu responsabilidades va a tener?)

Fases de la evaluacin: Planeacin, recoleccin de datos, inferencia y comunicacin.

- En la fase de planeacin el psiclogo determina el propsito de la evaluacin. Esta puede ser un riesgo considerable, en especial
dentro del escenario institucional.
El reto es que las fuentes de referencia no siempre especifican el problema que impulso la solicitud de una evaluacin
El trabajo del clnico no es nada ms determinar el asunto subyacente de la remisin, sino tambin educar a los mdicos para que
entiendan la necesidad de explicar las cuestiones de la referencia.

- La recoleccin de datos implica la seleccin de las mejores fuentes de informacin para los propsitos de evaluacin. La entrevista
clnica casi siempre es un componente de recoleccin de datos y esta incluye una forma especializada de entrevistas conocidas como el
examen del estado mental.
Los programas de entrevistas estructuradas, la observacin, la evaluacin del comportamiento y las pruebas psicolgicas tambin
proporcionan informacin relevante para la evaluacin.
- La etapa de la inferencia (o deduccin) es esencial, pues en ella el profesional deber decidir si confa en su juicio personal o en
las formulas basadas en la investigacin sobre la interpretacin de los datos.
En el juicio clnico el psiclogo en ejercicio usa el juicio personal para diagnosticar, clasificar o predecir el comportamiento.
El juicio actuarial usa una formula basada en las investigaciones para diagnosticar, clasificar o predecir el comportamiento

- En la etapa de transmisin de los resultados y la comunicacin de las recomendaciones se da cuando el psiclogo de forma verbal
o escrita entrega un reporte con todas las consideraciones del caso
El reporte escrito es importante y no debe ser visto como una obligacin solo para los requisitos administrativos. Un reporte escrito
funciona de forma efectiva como una gua permanente y positiva para la fuente de referencia y para los dems que trabajan con el
paciente. Sin embargo, si el reporte se hace con poco cuidado, es muy vago o carece de conclusiones, no tendr impacto o tendr un
impacto negativo sobre el bienestar del paciente.
Los reportes escritos pueden ser usados en el futuro en el contexto de procesos legales.
Los psiclogos deben anticipar la posibilidad de que se les solicite que expliquen y justifiquen cada frase de un reporte.
Tener una atencin cuidadosa a la evaluacin del reporte no solo ayuda al bienestar del paciente, sino que tambin previene futuros apuros
para el psiclogo clnico.

Razones para hacer una evaluacin

El medio social ms comunes para la referencia son los sistemas escolares, las clnicas psiquitricas, los ambientes mdicos, los contextos
forenses, las compaas industriales y las clnicas psicolgicas. Las razones especficas para la evaluacin diferirn de un escenario a otro.
Orientacin terica
Se refiere al criterio que debe tener el profesional sobre la personalidad, la psicopatologa y los mtodos para hacer una evaluacin. El
margen de la orientacin terica adoptada por los mdicos es sustancial.
La disparidad ms obvia esta entre los psiclogos practicante que se enfocan sobre el comportamiento abierto (el mtodo
conductista) aquellos que buscan entender motivaciones inconscientes (el punto de vista psicodinmico). Pero tambin pueden observarse
diversas orientaciones tericas cmo el hecho de que:
Algunos profesionales buscan entender el comportamiento actual explorando su contexto evolutivo (la perspectiva evolucionista)
mientras que otros se centran en identificar al sndrome psicopatolgico que mejor cuadra con las conductas del paciente (el punto de vista
del psicodiagnstico)
Es probable que los profesionales de cada uno de estos campos elijan diferentes instrumentos para la evaluacin y apelen a
suposiciones contrastantes para encontrar la lgica de los datos.
El mismo padecimiento presentados se ve desde varias orientaciones tericas, cada una estipulando diferentes mtodos de
evaluacin.
En suma, la orientacin terica dicta el mtodo tomado en la evaluacin psicolgica.

Fuentes de informacin
Las fuentes de informacin para el margen de evaluacin, se clasifican desde las entrevistas no estructuradas guiadas nicamente por la
intuicin del examinador, hasta las pruebas estandarizadas regidas por los procedimientos y principios de puntuacin formales.

La entrevista de evaluacin
Una entrevista es un intercambio verbal cara a cara mediante el cual el entrevistador intenta producir como respuesta cierta informacin o
expresiones sobre la opinin o las creencias que tiene el paciente.

Los psiclogos practicantes por lo general inician una entrevista de evaluacin con una o ms metas explicitas en mente, por ejemplo,
llegar a un diagnstico, la identificacin del problema del paciente o la formulacin de un plan para el tratamiento.

Beutler y Harwood listan las cinco cuestiones ms comunes de referencia que incitan a una evaluacin:
1. Qu diagnostico se ajusta a la presentacin actual de esta persona?
2. Cul es el pronstico para la condicin de esta persona?
3. Qu tan deteriorado se encuentra el funcionamiento actual de esta persona?
4. Qu tratamiento es ms probable que rinda efectos positivos?
5. Qu factores contribuyen o causan los trastornos del paciente?

Las entrevistas efectivas se facilitan por el desarrollo de la confianza y el entendimiento mutuo, de forma que el paciente se sienta
cmodo al revelar informacin personal
La entrevista de evaluacin no es una conversacin, as como tampoco son iguales los roles y responsabilidades de ambas
partes. Por lo general el entrevistado es el que ms habla; se calcula que ocupa 80% del tiempo de la pltica.
La tarea del psiclogo clnico es hacer las preguntas correctas y mantener la entrevista enfocada en los propsitos originales. La
entrevista de evaluacin tambin tiene continuidad, conforme son explorados los temas y subtemas.
Un propsito vital en una entrevista de evaluacin es destacar cosas.

Otra prctica comn en la entrevista de evaluacin es descartar el riesgo de suicidio, preguntando explcitamente (despus de que se han
establecido un entendimiento mutuo) si existen pensamientos sobre hacerse dao a s mismo.

Una lnea de las investigaciones que inici Carl Rogers (1957) ha investigado la calidad de los terapeutas y la naturaleza de las
interacciones dentro de la entrevista que promueven el desarrollo del entendimiento mutuo. La capacidad para escuchar enfticamente y
luego la habilidad para reflejar de forma exacta en una oracin o dos el significado personal de lo que el paciente est expresando, parece
ser un ingrediente importante en una entrevista exitosa.

Otra lnea de investigacin ha dividido las interacciones complejas de la entrevista en microhabilidades discretas como una base para
entender las condiciones de una evaluacin exitosa
Por ejemplo: la secuencia bsica para escuchar ha sido dividida en cinco pasos
cuestionar
alentar
parafrasear
reflexionar
resumir
Ejemplo: Un paciente que experimenta un miedo neutralizante al estar en pblico, una condicin conocida como agorafobia y en donde se
debe responder de la siguiente manera:
1. puede hablarme acerca de su esposo y, cmo es que el responde al miedo que usted siente al estar en lugares pblicos?
(cuestionar)
2. Usted dice que el parece que desea protegerla? (alentar)
3. As que, cuando usted indica que no desea salir de la casa su marido sale por usted? (parafrasear)
4. Y esto hace que usted se sienta segura pero tambin triste (reflexionar)
5. Lo que escucho es que usted menciona (resumir)

Otro mtodo para las investigaciones en las entrevistas es la exploracin del contenido temtico. Eleccin de temas de mayor inters.

Tambin el anlisis del comportamiento no verbal dentro de la entrevista es otro mtodo para entender la dinmica de una evaluacin
exitosa: Los gestos, el lenguaje corporal, el tono de voz y la expresin facial constituyen formas de comunicacin humanas sutiles pero
poderosas. En algunos casos, el cmo se expresa es ms importante que su contenido.
La comunicacin no verbal trabaja en ambas direcciones, y el consejero tambin comunica mensajes involuntarios.

Confiabilidad de la entrevista
Las investigaciones recientes que usan las entrevistas estructuradas proporcionan una imagen mucho ms positiva de la confiabilidad de
las entrevistas.
En una entrevista estructurada, se les hace a los pacientes las mismas preguntas y en el mismo orden, y las cuestiones que se usan para
investigar estn especificadas en un manual extenso y detallado. Los entrevistadores tambin reciben una capacitacin estandarizada. Los
pacientes son calificados en escalas afirmadas con las ilustraciones de comportamiento

Para llegar a un diagnostico exacto, el mtodo preferido es:

Programas de entrevistas estructuradas: Tienen la ventaja de que las variaciones entre los entrevistadores se minimizan, situacin que
tiende a mejorar la confiabilidad de las evaluaciones. Y su mayor inconveniente es la falta de eficiencia y la falta de flexibilidad.
Los programas de entrevistas estructuradas ms conocidas son aquellas que le permiten al examinador determinar un diagnostico formal
dentro del marco del DSM, una gua importante para los trastornos mentales.

Examen del estado mental

El examen del estado mental (EEM) es una entrevista semiestructurada diseada para valorar el intelecto y funcionamiento emocional
actual del paciente. El alcance del EEM es amplio, pero relativamente superficial, incluyendo la evaluacin de la memoria, el pensamiento,
el lenguaje, los sentimientos y el juicio. Adems, los psiclogos clnicos describen la apariencia fsica del paciente y registran cualquier
afectacin o hbito inusual u otros comportamientos. El propsito del EEM es proporcionar una gua para una evaluacin posterior (tal
como, qu reas necesitan un escrutinio ms detallado?). El EEM tambin es til para el diagnstico formal.

Los psiclogos practicantes han desarrollado una lista de reas funcionales que son cubiertas en un examen tpico del estado mental, entre
ellas:

Apariencia, actitud y comportamiento

Funcionamiento del habla y del lenguaje
Proceso y contenido del pensamiento
Funcionamiento emocional
Perspicacia y juicio

Evaluacin del comportamiento

La evaluacin del comportamiento abarca una variedad de mtodos directos para la evaluacin que se concentra en el comportamiento
obvio y en el comportamiento identificable. El nfasis est directamente enfocado en el comportamiento.

Haynes (1990) ha identificado siete etapas o componentes de la evaluacin de comportamiento:

1. La identificacin de comportamientos objetivo.

2. La identificacin de comportamientos alternativos.
3. La identificacin de las variables causales.
4. El desarrollo de un anlisis funcional.
5. El diseo de las estrategias de intervencin.
6. La evaluacin y modificacin de las estrategias
de intervencin.
7. Facilitacin de las interacciones paciente-terapeuta.
Los dos primeros pasos son para identificar los comportamientos que constituyen el centro de los esfuerzos de la intervencin. Estos
comportamientos pueden ser:

Indeseables (buscar disminuir su frecuencia)

Deseables (buscar incrementar su frecuencia).

Un principio clave en la eleccin de los comportamientos objetivo es el de la variacin compartida: aquellos comportamientos cuya
modificacin podra producir el mayor impacto positivo sobre otros comportamientos son los mejores objetivos para una intervencin.

- El primer paso est ntimamente ligado con el segundo en la evaluacin del comportamiento, que es la identificacin de metas de
comportamiento positivo (comportamientos alternos).
- La evaluacin del comportamiento tambin busca identificar las variables causales que mantienen un comportamiento indeseable
y llegar a un anlisis funcional de los comportamientos objetivos que fueron identificados.
- Una vez implantadas, las estrategias de intervencin debern evaluarse y modificarse si es necesario.
- La intervencin de evaluacin ocurre con ms frecuencia a travs de la evaluacin serial de los comportamientos objetivo.
- El mtodo del comportamiento para valorar tambin proporciona una base para mejorar la interaccin terapeuta- paciente.
- La evaluacin del comportamiento es relativamente objetiva y directa, lo cual hace sencillo informarles a los pacientes acerca de
los mtodos, las intervenciones y la exposicin razonada de este mtodo. Esto ayuda a facilitar una relacin positiva entre el paciente y el
mdico que, en su momento, incrementar la posibilidad de una intervencin exitosa

Cullaris 4

tica

La tica profesional se define como "los estndares de comportamiento profesional correcto"; Los estndares ticos son necesarios en la
psicologa clnica porque las relaciones profesionales en la psicologa se basan en la confianza.

Una relacin profesional se construye con base en la confianza que debe existir entre el cliente y el prestador de servicios, ya que el mayor
conocimiento del profesional se llama relacin fiduciaria.
la responsabilidad de tomar decisiones es compartida tanto por ellos como por los consumidores.

Una situacin determinada tiene un componente tico cuando algo importante est implcito y cuando el bienestar de otras personas est
en riesgo. As, las preocupaciones ticas se distinguen de las cuestiones de etiqueta. Un sello de las situaciones ticas es que stas
implican potencial para un impacto significativo en la gente, en vez de simples modales o preferencias personales.

Peligros del comportamiento poco tico

El primer peligro, dao, ocurre porque los pacientes no evalan en forma definitiva la naturaleza y la eficacia del servicio proporcionado.
El segundo peligro del comportamiento poco tico es la explotacin. El hecho de que los pacientes deben confiar en los psiclogos, unido
al hecho de que los psiclogos merecen remuneracin por sus actividades, produce una tensin inevitable entre los aspectos "profesional"
y de "negocio" de la psicologa.
El tercer peligro del comportamiento poco tico es la falta de respeto, la cual devala al cliente como individuo.

Comit y cdigo de tica

El cdigo original para los psiclogos fue publicado en 1953 por la APA y ha sido revisado varias veces. En la actualidad, los Ethical
Principies of Psichologists and Code of Conduct de la APA (1992) abarcan dos secciones importantes, "un conjunto de principios que
representan las aspiraciones e ideales profesionales, y un conjunto de normas obligatorias pensadas para ser muy especficas, a fin de ser
utilizadas como reglas, dando por resultado sanciones si stas se rompen" (Keith-Spiegel, 1994, p. 315). Hay seis principios que
representan las aspiraciones y 101 normas especficas.

Cuando no hay conportamientos eticos: Requisitos legales

Debido a que los psiclogos proporcionan servicios va- liosos, pero potencialmente dainos al pblico, todos los estados requieren que los
psiclogos adquieran y mantengan una licencia para ejercer tal profesin en Estados Unidos. Esta licencia provee a los psiclogos de una
situacin de reconocimiento entre los pacientes, pero tambin exige requisitos legales incorporados en leyes y regulaciones estatales.
Muchas de estas leyes son nuevas exposiciones de las normas ticas de la APA, junto con reglas sobre temas como la informacin
confidencial y el contacto sexual con los pacientes.
el comportarse de manera legal no siempre es igual que comportarse en forma tica. Como indicaron Keith-Spiegel y Koocher, "las normas
profesionales ticas tambin esperan un comportamiento ms correcto o ms riguroso del que es requerido por la ley" .

Otra opcin es que se puede iniciar una demanda por negligencia.

Cmo toman los psiclogos buenas decisiones ticas?: con razonamiento tico
a veces conocer todos los cdigos, las leyes y las guas no es suficiente para tomar buenas decisiones. Los cdigos ticos y las guas de
consulta tienen varios defectos:
primero, no han sido diseados para proporcionar respuestas a todas las situaciones ticas en todas las circunstancias. Ningn cdigo
abarca todas las decisiones difciles que los psiclogos practicantes tienen que tomar; proporciona algunas reglas especficas, pero
proporcionar ms a menudo las instrucciones ms generales que dejan espacio para el juicio

Un segundo problema con los cdigos de tica es que los psiclogos se encuentran a menudo en situacio nes en las que tienen dos
obligaciones en conflicto, cada una de las cuales se justifica en forma tica. Por ejemplo, las decisiones para hospitalizar a pacientes en
forma involuntaria implican casi siempre un conflicto entre el requisito para respetar la dignidad y el valor de los individuos y el requisito de
contribuir al bienestar de los mismos Esta opcin se llama un dilema tico. (Hay dos buenas opciones)

Tercero, incluso si los cdigos profesionales respondieran a todas nuestras necesidades actuales, se presentaran nuevas decisiones y
dilemas ticos. La profesin se hace ms compleja cada vez: Adems, la creciente diversidad cultural de los psiclogos y sus pacientes
presenta nuevos desafos ticos ( El clima financiero en el cual trabajan los psiclogos clnicos, tambin est llegando a ser ms complejo,
conforme se ponen en ejecucin las reformas de cuidado de la salud (Dougherty, Por ltimo, las nuevas tecnologas presentan temas que
necesitan ser tratados.

Pasos del razonamiento tico

conviene que los psiclogos sigan algunos pasos para reflexionar a travs de sus decisiones. Inicialmente, los psiclogos deben determinar
los hechos del caso.

claramente como sea posible, los psiclogos deben aclarar sus propios valores y los potenciales conflictos de inters, considerar un
margen de decisiones alternativas, ponderar la naturaleza y la probabilidad de las consecuencias de las alternativas y aplicar las leyes
relevantes, los cdigos ticos y los principios a cada alternativa. Tambin, una buena estrategia puede ser consultar con los colegas de
mayor experiencia o con los comits de tica.

Principios ticos
1. No malevolencia: sobre to- do, a no tener la intencin de hacer algn dao a sus pacientes".

2. La buena voluntad: obliga a los psiclogos a llevar acabo comportamientos que

-eviten el dao
-eliminen el dao
-proporcionen beneficios

3. El respeto a la autonoma: supuesto que la gente es intrnsecamente digna de respeto

regla personal de uno mismo que est libre de interferencias de control por otros y de las limitaciones personales que previenen la decisin
significativa, como la comprensin inadecuada. Las personas deben ser consideradas como agentes libres. No se interfiere ni se toma
decisiones por ellos excepto en circunstancias inusuales.

Dentro de este principio a veces ocurre el paternalismo que son preocupaciones ocasionadas entre el conflicto de autonoma y buena
voluntad, es decir un juicio en que la buena voluntad reemplaza la autonoma.

Los psiclogos pueden concebir este principio a travs de: facilitar y no inhibir las capacidades y las oportunidades de los pacientes al
tomar las mejores decisiones posibles.
Para cumplir la autonoma se conduce a
tres reglas ticas:
Infidelidad o cumplimiento de las promesas: los pacientes que toman decisiones basadas en las promesas de los psiclogos sern
buenas solamente si se mantienen dichas promesas
La veracidad: la informacin sobre la cual los pacientes basan sus decisiones tiene que ser exactas
Confidencialidad: obligacin del psiclogo a mantener y guardar las declaraciones en privado de sus pacientes.

4. Justicia: mantener la imparcialidad, es decir, la obligacin de tratar por igual y de manera desigual la desigualdad.

Otras caractersticas que evitan que el psiclogo ejerza una prctica poco tica.

Competencia: deben tener conocimientos, habilidades, capacitacin, experiencias necesarias para trabajar con sus pacientes.

Consentimiento con informacin: los pacientes deben estar informados sobre la naturaleza de la relacin (psiclogo- estudiante, evaluado,
participantes de investigacin), no conocer los posibles resultados o los riesgos implcitos o alternativas disponible para ellos los pacientes
tienen el derecho9 de rechazar consentir la participacin.

La doctrina del consentimiento de informacin: proporciona informacin mediante la cual el paciente puedan: tomar buenas decisiones y
asegurar la autorizacin, consentimiento para participar.

La justificacin para el consentimiento informado segn lo observado es la autonoma, tambin por la no malevolencia y la buena voluntad,
un

Buen proceso de consentimiento protege contra la explotacin de los pacientes.

Tambin proporciona efectos positivos potenciales tales como facilitar la relacin teraputica.

Partes principales de la doctrina: informacin y comprensin

Informacin:
Normas de la doctrina:1. Norma de la prctica profesional (lo que por lo general divulgan los psiclogos)
2. Norma de la persona razonable (toda informacin sobre un tratamiento que una persona razonable pueda considerar como material
importante para la toma de decisiones)
La importancia: probabilidad de que la informacin tenga un impacto en la decisin para incorporar o rechazar el servicio.
Suficiencia la informacin debe ser til.

Comprensin: los pacientes necesitan entender la informacin

La informacin importante debe ser presentada en un formato escrito y comprensivo para cualquier nivel educativo.
Se debe dar loa oportunidad de que se pregunte acerca de la informacin que proporciona el psiclogo.
La forma escrita no sustituye un proceso completo de consentimiento con informacion sino que tambin se debe hablar con los
pacientes.
Otras cosas ticas (no tienen ttulo ni se clasifican)

Consentimiento
-voluntariedad
El consentimiento debe ser voluntario
No tener alternativas o alternativas odiosas que obliguen al paciente a participar
-Competencias para el consentimiento
Si es competente o puede comprometerse a desarrollar pensamientos adecuados para la toma de decisiones competentes sobre
su vida
Si los pacientes pueden dar razones claras sobre sus decisiones
Edad: menores de edad no son competentes (depende del estado o pas)
En caso de ser mentalmente incompetente: miembro de la familia o Guardian sealado

Excepciones al consentimiento de informacin:

Incompetencia: incapacidad de los pacientes de tomar una decisin razonada.
Emergencia: se proporciona tratamiento hasta que el paciente pueda hasta que tenga la capacidad de dar el consentimiento en
casos de emergencia en la que no se encuentre consiente.
Renuncia: los pacientes tienen el derecho de rechazar la informacin
Privilegio teraputico: cuando se retiene la informacin basado en juicio medico indudable de que divulgar la informacin puede
ser potencialmente daino a un paciente deprimido o emocionalmente agotado o inestable.
Confidencialidad:
- La voluntad es la primera justificacin terica para la confidencialidad: habr un proceso e terapia ms favorable si el paciente
sabe que la informacin que proporciona se mantendr en privado.
- La segunda justificacin es respeto autonoma: la sociedad tiene el derecho a la privaca. La informacin que divulgan los
pacientes pertenece a ellos y no a los terapeutas.

Lmites de la confidencialidad:
los psicologo0s deben dialogar con sus pacientes u organizaciones respecto a 1. Las limitaciones relevantes en confidencialidad, 2. las
aplicaciones previsibles de la informacin generada a travs de sus servicios.

-renuncia: los pacientes pueden renunciar a sus derechos de confidencialidad: divorcio y custodias, procedimientos criminales, acciones
relativas al trabajo.

-abuso infantil: por una obligacin legal el psiclogo tiene que sealar sospechas de abuso ya que, el bienestar del nio o del anciano
sobrepasa las consideraciones de la confidencialidad y que los beneficios que obtiene el nio sobrepasan el dao potencial hecho a la
relacin teraputica.

-peligrosidad para uno mismo o hacia otros: buscar la seguridad del paciente, hasta puede hospitalizacin involuntaria (suicidios).
Tambin cuando los pacientes han amenazado con dao fsico inminente a una vctima, y debemos tomar medidas para prevenirlo.

A veces la confidencialidad puede no existir si por ejemplo quienes son evaluados se hace a peticin de terceros, corte o negocios.

Limites en las relaciones

-los limites son parmetros que deben existir en las relaciones profesionales
- cruzar el lmite: comportamientos fuera de lo comn
-violar el lmite: causa dao, afecta la no malevolencia y conflictos de inters.
-relaciones duales: violaciones exageradas del lmite que aaden por completo una nueva relacin a la ya establecida viola la no
malevolencia y la autonoma.
- el cdigo APA 1992 obliga que los psiclogos no tengan estas relaciones, reconoce en ocasiones es difcil de lograr ejemplo
ciudades pequeas.
- tambin viola la autonoma: los pacientes no saben bajo qu juicio acta el profesional

-relaciones sexuales: el apa prohbe las relaciones de intimidades sexuales, en psicoterapia, estudiantes,

Diversidad cultural
A veces se corre el riesgo de imponer valores de psiclogos a pacientes, tambin cuando se hacen suposiciones no verbales que difieren
de las de los pacientes.

- Conocerse a uno mismo: valores, antecedentes y tolerancias frente a la diversidad cultura. A veces los juicios se hacen en
comportamientos sutiles o a veces, aunque bien intencionados, a veces falta capacidad para valorar o tratar a todos los pacientes.
- Conocer a sus pacientes en contexto (barreras):
Lenguaje y comunicacin
Variables de clase: se pueden tener rasgos de apata cuando no se consideran ciertos comportamientos debido a pobreza,
desempleo, psicopatologas.
Variables culturales: oriental vs occidental, individualidad vs colectivismo, decisin libre vs interdependencia.

Sullivan 1

CONCEPTOS BSICOS DE LA ENTREVISTA PSIQUITRICA

Los datos referentes a la psiquiatra emergen nicamente de una observacin participante. En otras palabras, que el psiquiatra no puede
hacerse a un lado y aplicar sus rganos sensorios, por mucho que stos estn refinados mediante el empleo de aparatos, para observar lo
que otra persona hace, sin complicarse personalmente l tambin en la operacin.

Su principal instrumento de observacin es su ego: su personalidad, l como persona. Los procesos, y los cambios en los procesos que
componen los datos que pueden ser sometidos a un estudio cientfico, se producen, no en el sujeto entrevistado, no en el observador, sino
en la situacin que se crea entre ste y aqul.

Los datos psiquitricos son originados por una observacin participante de interaccin social, si es que nos inclinamos al enfoque
sociopsicolgico, o de relaciones interpersonales, si nuestra inclinacin va hacia el enfoque psiquitrico; los dos trminos significan, hasta
donde me es posible determinarlo, precisamente la misma cosa.
En la psiquiatra no existen datos puramente objetivos, como tampoco hay datos subjetivos valederos, por la sencilla razn de que el
material se convierte en cientficamente utilizable slo en la forma de un complejo resultante: la inferencia. Las vicisitudes de la inferencia
constituyen uno de los principales problemas del estudio de la psiquiatra y del desarrollo de las entrevistas psiquitricas prcticas.

Cualquier entrevista cuyo propsito sea hacer frente a ciertos criterios, que poco ms adelante bosquejar, puede utilizar las mismas
tcnicas que emplea el psiquiatra cuando trata de descubrir de qu manera pueden servir las necesidades profesionales de su paciente.

DEFINICIN DE LA ENTREVISTA PSIQUITRICA

La entrevista psiquitrica es, principalmente, una situacin de comunicacin vocal, en un grupo de dos, ms o menos voluntariamente
integrado, sobre una base progresivamente desarrollada de experto-cliente, con el propsito de elucidar pautas caractersticas de vivir del
sujeto entrevistado, el paciente o el cliente, y qu pautas o normas experimenta como particularmente productoras de dificultades o
especialmente valiosas, y en la revelacin de las cuales espera obtener algn beneficio.

EL CARCTER ORAL DE LA ENTREVISTA

Teniendo en cuenta los aspectos no verbales, es posible, en realidad hacer una formulacin tosca de mucha gente en el espacio de una
hora y media a, digamos, seis horas de conversacin seria.

Puede prestarse mucha atenciny con beneficio a los aspectos delatores de la entonacin, ritmo de la conversacin, dificultades de
enunciacin, etc., pues son factores conspicuos para cualquier estudioso de la comunicacin vocal. Es estando alerta a la importancia de
estas cosas que la entrevista psiquitrica se torna prctica en una razonable seccin del curso de la vida de uno.

Las guas referentes a lo que la gente quiere decir en realidad nos llega por va de los odos. Las variaciones tonales en la voz son con
frecuencia guas maravillosamente seguras en la situacin comunicativa.

En la entrevista psiquitrica, una gran parte de la experiencia que uno va conquistando lentamente se manifiesta en una demostracin de
ligero inters en el punto en el cual se registra una diferencia tonal.

As, la entrevista psiquitrica es, primordialmente, una cuestin de comunicacin vocal y sera un error muy grave presumir que la
comunicacin es primordialmente verbal.

EL GRUPO DE DOS
Esta comunicacin pertenece a un grupo de dos, y en esa sugerencia hay, ciertamente, una ligera medida de irona. Si bien es
prcticamente imposible explorar la mayor parte de las zonas significativas de la personalidad, mientras se halla presente una tercera
persona, es asimismo cierto que, aun cuando solamente haya dos personas en la habitacin donde se realiza la entrevista, el nmero de
personas ms o menos imaginarias que quedan envueltas en este grupo de dos es, a menudo, sorprendente.

INTEGRACIN VOLUNTARIA DE LOS PARTICIPANTES

En la actitud del psiquiatra hay algunos elementos ms o menos voluntarios. stos pueden variar, desde el que se entusiasma ante lo que
est a punto de descubrir, hasta el que se muestra indiferente hasta el aburrimiento respecto al paciente, y estas actitudes, por desgracia,
pueden ser determinadas casi desde el principio de la entrevista.

Las actitudes de los entrevistados son tambin datos preciosos. Pero toda emocin notable por parte del entrevistador es un lamentable
incidente que puede considerarse equivalente a un problema psiquitrico.

Por otra parte, una indiferencia ms o menos desdeosa hacia lo que el paciente puede tener para ofrecer equivale a una prueba
completamente seria de morbidez por parte del entrevistador.

Si una persona llega ante usted completamente irritada, no sirve de nada sonrerle. Cuando una persona llega ante uno muy irritada, debe
tomrsela muy en serio.

De este modo, la actitud inicial ya sea voluntaria o involuntaria, vacilante o reservada del cliente, determina en cierto modo la actitud y
quiz la pauta de las investigaciones iniciales del entrevistador.

La actitud del cliente no debe tomarse muyen serio por si misma. Muchas personas que al comienzo de la entrevista se muestran muy
resistentes, resultan notablemente comunicativas en cuanto descubren que el entrevistador es sensato en sus preguntas y que no se limita
a distribuir elogios, culpas y dems, sin discriminacin.

LAS RELACIONES ENTRE EL PROFESIONAL Y EL CLIENTE

El experto en psiquiatra debe poseer la capacidad de comprender el campo de las relaciones interpersonales

El psiquiatra debe buscar nicamente los datos que necesitan pan beneficiar al paciente, y espera que ste le pague sus servicios.

Por definicin cultural, la gente espera de l que sea un proveedor de informacin exacta y destreza y que no tenga relacin alguna con el
mundo comercial-industrial, ms que la que supone percibir el pago de los servicios que presta.

El psiquiatra no se interesa evidentemente por lo que el paciente pueda tener para ofrecerle, temporal o permanentemente, como
compaero, y se muestra resistente a todo apoyo por parte del paciente para obtener prestigio, importancia y dems.

De esta manera el psiquiatra tiene que estar siempre muy al tanto de este aspecto especial del papel del experto; que concierne particular
y principalmente a la informacin, la informacin correcta, inusitadamente adecuada.
LAS NORMAS CARACTERSTICAS DE VIDA DEL PACIENTE
Si han de comprenderse correctamente los problemas de nuestro paciente, tenemos que comprenderlo en sus principales caractersticas
referentes a su trato con los dems.

Debido a que nosotros, los seres humanos, somos unas criaturas tan competentes que no siempre sabemos, ni aproximadamente, lo que
hemos pasado. Los psiquatras saben mucho respecto a sus pacientes que stos no saben que saben.

Tal vez eso que sabe no haya sido nunca importante, o por lo menos muy importante y merecedor de que usted lo formule; para usted no
ha tenido valor particular alguno, podramos decir. Todo su valor, naturalmente, est en que contribuye a una mejor comprensin o
entendimiento, pero si su inters radica en lo que hace una persona y no en comprender a esa persona probablemente usted ignorar todo
lo que sabe sobre ella.

En la entrevista psiquitrica es una excelente idea saber todo lo que se pueda sobre el paciente.

Muchas personas que consultan a psiquatras se consideran como victimas de una enfermedad o defecto hereditario.

La entrevista psiquitrica est destinada principalmente a descubrir las dificultades oscuras del vivir, que el paciente no entiende
claramente;

las pautas de dificultad del paciente surgen en su pasada experiencia e interpretan variadamente todos los aspectos de sus relaciones
interpersonales comunes. Sin la posesin de datos que reflejan muchos aspectos importantes de la personalidad del paciente, resultan
ininteligibles sus declaraciones y las observaciones del psiquiatra sobre seales de dificultades.

LA ESPERANZA DE BENEFICIO DEL PACIENTE

Esto me trae a la parte final de mi definicin: que el paciente tiene por lo menos alguna esperanza de mejoramiento.

La participacin del paciente en una situacin de entrevista le inspira la conviccin de que el psiquiatra est aprendiendo no solamente
cmo experimenta sus dificultades el paciente, sino quin es el paciente y con quin experimenta esas dificultades, la esperanza implcita
de beneficio est en proceso de realizacin.

Se trata de un interrogatorio unilateral. Las preguntas son formuladas y las respuestas recibidas por una persona que no presta la menor
atencin a la ansiedad o la sensacin de inseguridad del informante, y que no ofrece pista alguna para el significado de la informacin
obtenida. Estos interrogatorios unilaterales estn bien para ciertos propsitos muy limitados y crudamente definidos. Las personas que
deciden utilizar el interrogatorio unilateral interpretan indudablemente una buena parte de lo que sucede, adems de las respuestas
propiamente dichas.

Uno puede, en una entrevista bastante corta, alcanzar ciertos objetivos limitados. Para propsitos que se parezcan a los de la entrevista
psiquitrica, en la cual uno est realmente tratando de apreciar los valores del entrevistado, en trminos de su vivir futuro, se necesita algn
tiempo, y una tcnica basada simplemente en el sistema de preguntas y respuestas no resultar eficiente.

El entrevistador tiene que estar seguro de que la otra persona sale beneficiada de algn modo de la entrevista, que sus esperanzas de
mejorarse, sean alentadas.

La mejor entrevista psiquitrica as como a la mejor entrevista para una ocupacin, u otros propsitos es que la persona entrevistada
se da cuenta casi desde el comienzo mismo de la entrevista, que va a aprender algo que le resultar til, sobre la manera en que vive

EL PSIQUIATRA COMO OBSERVADOR PARTICIPANTE

Sin los antecedentes del pasado de las experiencias de uno y las prescripciones de la cultura, el observador no podr deducir, por medio
de puras operaciones intelectuales, el significado de la formidable serie de actos humanos.

El psiquiatra est inescapable e inextricablemente comprometido en todo cuanto ocurre en la entrevista, y, hasta donde se demuestra
inconsciente de su participacin en la entrevista, hasta ah no sabr lo que est sucediendo.

El psiquiatra escucha todas las declaraciones con un cierto inters crtico, preguntado: Podra esto significar cualquier cosa excepto lo
que primero se me ocurre? Significar esto algo que no se me ha ocurrido a mi inmediatamente? S lo que l ha querido decir con
eso? Algunas veces, esto lleva a que el entrevistador formule preguntas en voz alta, pero ciertamente no va a interrogar vocalmente o
dudar de todas las declaraciones.

Cuanto ms convencionales son las declaraciones de una persona, ms dudoso es, naturalmente, que uno tenga la menor idea de lo que
en realidad quiere decir.

El psiquiatra (el entrevistador) desempea un papel muy activo en lo referente a introducir interrogantes, no para demostrar que es hbil o
que es escptico, sino literalmente para asegurarse que sabe lo que se le est diciendo.

Casi todas las veces que uno pregunta: Bueno, habla usted en serio cuando dice tal o cual cosa?, el paciente experimenta una mayor
claridad respecto a lo que realmente quiere decir.
cada vez que el intento del psiquiatra, descubrir sobre qu est hablando el paciente, le lleva a ste a ser algo ms claro sobre lo que est
pasando o trata de comunicar u ocultar, se acrecienta hasta cierto punto su comprensin de la vida. Y nadie experimenta graves
dificultades en su vida, si comprende perfectamente lo que le est sucediendo.

cuando una persona siente claramente la situacin en que se encuentra, hace una de tres cosas: decide que es demasiado para l y la
abandona, la resuelve de manera satisfactoria, o trata de obtener una ayuda adecuada para resolverla. Y eso es todo.

Cuando una persona se encuentra a s misma recurrente-mente en situaciones oscuras que cree que debera comprender, pero en
realidad no comprende, y en las cuales considera que su prestigio le exige una accin adecuada necesita evidentemente una asistencia
psiquitrica.

Esa asistencia materializa en la forma de la observacin participante del psiquiatra y el paciente, en la cual el psiquiatra intenta descubrir lo
que le sucede al paciente.

EL CONCEPTO DE LA DISTORSIN PARATCTICA

No slo existen personas perfectamente tangibles, sino que existen tambin fantsticas construcciones sobre aquellas personas.

Estas elaboraciones psicticas de personas imaginarias e imaginarias acciones personales, son espectaculares y parecen muy extraas.
Pero el hecho es que en un gran nmero de relaciones de la clase ms comn con vecinos, enemigos, conocidos y hasta gente tan
estadsticamente determinada como el cobrador y el cartero existen a menudo variantes de tales distorsiones.

Las caractersticas de una persona sobre las cuales estaran de acuerdo un gran nmero de competentes observadores, pueden no
parecernos las verdaderas caractersticas de la persona hacia la cual realizamos movimientos acomodaticios o no acomodaticios. Las
verdaderas caractersticas de la otra persona en ese momento pueden resultar de importancia muy escasa para la situacin interpersonal.
Y a eso llamamos distorsin paratctica.
Distorsin paratctica, como trmino, puede parecer completamente inusitado; en realidad, el fenmeno que describe no tiene
absolutamente nada de inusitado. La gran complejidad que caracteriza a la entrevista psiquitrica es el producto de la sustitucin del
psiquiatra por el entrevistado, una persona o personas que son notablemente distintas, en la mayor parte de los sentidos significativos, del
psiquiatra.

El entrevistado dirige su comportamiento hacia esa persona ficticia que temporalmente tiene un ascendiente sobre la realidad del
psiquiatra, e interpreta las observaciones que formula ste, as como su comportamiento, sobre la base de esa misma persona ficticia.

A menudo hay pistas que anuncian el acaecimiento de estos fenmenos, los cuales constituyen la base de las realmente asombrosas
incomprensiones o malos entendidos y errores que caracterizan a todas las relaciones humanas, y es necesario, entonces, adoptar ciertas
precauciones especiales contra eso, en la entrevista psiquitrica, una vez que sta se encuentra ya bien encaminada.

la distorsin paratctica puede ser, en realidad, un oscuro intento de comunicar algo que verdaderamente necesita ser comprendido por el
terapeuta, y tal vez finalmente comprendido por el paciente tambin.

Innecesario es decir que, si tales distorsiones pasan inadvertidas, si no son esperadas, si se ignora la posibilidad de su existencia, pueden
fracasar la mayor parte de los elementos que componen la entrevista psiquitrica.

Sullivan 2

LA ESTRUCTURACIN DE LA SITUACIN DE LA ENTREVISTA

EL PAPEL CULTURAL DEL PSIQUIATRA COMO EXPERTO

Lo que se ensea a esperar al paciente es aquello que debe lograr, o cuando menos, cualquier variacin que se introduzca debe apartarse
claramente de aquello, de una manera muy cuidadosamente preparada. La definicin social o cultural es muy importante por cierto en las
primeras etapas de una relacin interpersonal. En efecto, es finalmente importante si una de las personas interesadas la pasa por alto,
puesto que esto significa que la relacin no ser desarrollada en sentido alguno que tenga un verdadero significado.

La persona que ha pasado por alto la definicin cultural de la situacin, no sabr lo que ha ocurrido y el curso de los acontecimientos,
desde entonces, no se adaptar particularmente a l.
Algunas de las maneras en que el psiquiatra, durante su trabajo, ilustra esta definicin social:

El experto en psiquiatra debe tener una comprensin poco comn del campo de las relaciones interpersonales, una comprensin muy
extensa, maravillosamente detallada, o ambas cosas a la vez.

Se supone de l que estar familiarizado con prcticamente todo lo que hacen las personas en su relacin mutua, y que sabe ms que su
cliente sobre las relaciones interpersonales en cualquier campo de inters que pudiera ser discutido.

Se supone que posee una comprensin tan poco comn de la tcnica de la observacin participante, que cuando habla con cualquier otra
persona se entera de mucho ms que lo que poda esperarse de un razonablemente inteligente mortal comn.
Capta mucho ms y est ms informado respecto de lo que ocurre en sus relaciones con los dems, de lo que lo estn personas hasta
talentosas pero no expertamente preparadas.

Se espera de l que demuestre su pericia en la conduccin de su relacin con el paciente.

Puesto que el psiquiatra es un experto en las relaciones interpersonales, no tiene nada de extrao que el paciente llegue ante l esperando
que conduzca las cosas de tal modo que materialice los propsitos que lo han llevado al consultorio: es decir, que sus ventajas y
desventajas en la vida sean correctamente apreciadas y que sus dificultades sern suavizadas a fin de que puedan convertirse en
elementos remediables y significativos de su pasado, o que ser aconsejado. El experto en psiquiatra es considerado presuntivamente, por
la definicin cultural de un experto y por los rumores generales y creencias sobre la psiquiatra, perfectamente capaz de conducir con xito
una entrevista psiquitrica. El psiquiatra tiene la obligacin de demostrar a su paciente, que l, el experto, el psiquiatra, es, por lo menos,
algo de lo que se espera de l que sea. El psiquiatra demuestra que hace honor al papel que de l se espera
si el paciente experimenta.

Uno es bien dirigido primeramente cuando es tratado como digno de tomarse la molestia de atenderlo, y en segundo lugar cuando la otra
persona tiene clara conciencia de los disturbios en su sensacin de valor personal, seguridad, etc., y es sensible a ellos mientras uno se
encuentra en su presencia. Cuando cierta pregunta va a tocar un tpico o campo referente al cual el paciente no se siente muy seguro o se
muestra ansioso, el psiquiatra hace un pequeo movimiento preliminar, que indica que l est completamente al tanto de lo desagradable
que va a resultar su pregunta, pero tambin de que la misma es absolutamente necesaria pan que l pueda obtener la informacin que
precisa. El respeto hacia la otra persona y hacia su sentimiento de seguridad es el primer elemento de la pericia en las relaciones
interpersonales.

Datos pertinentes y fuera de lugar

Tanto la cultura como el orden social pueden servir de apoyo al psiquiatra al decir que, como experto, tiene derecho a ciertos datos
pertinentes y significativos referentes a la persona que le consulta. Tales datos son necesarios por la bsica suposicin de que el psiquiatra
tiene que comprender quin es el cliente y de qu manera se han producido las cosas en su vida. El experto insiste en conseguir lo que
tiene que saber destacando el hecho de que, sin esa informacin, le es imposible adivinar qu clase de persona es su cliente, o saber qu
es lo que le aqueja. El experto tiene derecho a que se le suministren los datos pertinentes y significativos, y por lo tanto se empea en
conseguirlos. Si tropieza con grandes dificultades, explica a su cliente cun necesarias son esas informaciones, y cuando ese punto ha
quedado aclarado averigua por qu no le es posible conseguirlas. El entrevistador tiene derecho tambin a ejercitar su habilidad para
desalentar las trivialidades, impertinencias, gestos graciosos para su diversin o repeticiones de cosas que ya ha odo. El experto no
permite a la gente que le diga cosas fuera de lugar, desde su primera reunin con el paciente hasta el final o la interrupcin de una
entrevista o serie de entrevistas, el psiquiatra se conduce como un verdadero experto en relaciones interpersonales, que est
genuinamente interesado en los problemas de su paciente. Tiene sumo cuidado de obtener todos los detalles necesarios para evitar
incomprensiones o errores, que el paciente da sin intencin. Si el psiquiatra ve que el paciente est repitiendo cosas que ya ha dicho
puede, pero sin brusquedad, desalentar tales movimientos, tolerando un mnimo de tiempo perdido, puesto que sabe que hay mucho que
hacer. El psiquiatra se priva asimismo de la satisfaccin de cualquier curiosidad respecto a las cuestiones en las cuales no existe razn
alguna para investigar. Y se priva de eso de una manera pasiva, puesto que no pregunta

El paciente aprecia profundamente esa actitud. En primer lugar, se le evita el probable marcado disgusto de entrar en detalles que le
avergenzan. En segundo trmino, se da cuenta, aun cuando slo sea despus que ha abandonado el consultorio, que este doctor estaba
tratando de descubrir que era lo que me aquejaba. No estaba tratando de divertirse o entretenerse.

Los pacientes se sienten inmensamente satisfechos al saber que el mdico puede poner fin a las cosas una vez que ha conseguido lo que
desea, y que entonces puede trasladar su curiosidad, aplicndola a cualquier otra cosa que considere de importancia.

Trivialidades psiquitricas
Otra cosa que el entrevistador deber evitar, y es todo comentario carente de sentido, y todo cuanto signifique oscurecer los problemas.
Evita dar su tcito consentimiento, por medio de la ausencia de todo comentario, a decepciones o lamentables errores expresados por el
paciente.
Hasta donde es posible, el psiquiatra recuerda que el papel que tiene que desempear es el de un experto.

Desde el principio hasta el fin, y hasta donde le es humanamente posible, el psiquiatra trata de evitar verse complicado como persona y se
cie a la misin de ser un experto, pura y exclusivamente un experto, o sea que se mantiene en el papel de uno que, tericamente y de
hecho, trata con sus pacientes nicamente porque l (el psiquiatra) ha tenido la ventaja de una cierta educacin original y nica, as como
una experiencia que le capacita para ayudarlos.
El psiquiatra evita todo procedimiento que est destinado a impresionar a su paciente, a demostrar que el psiquiatra es clarividente, o que
posee omnisciencia. El psiquiatra, debe haber desarrollado una cierta medida de humildad, de manera que no se sienta demasiado
inclinado a obrar como si lo supiese todo y su mente lo penetrase todo con una sola mirada.

LOS OBSTCULOS CULTURALES EN LA LABOR DEL PSIQUIATRA

En las relaciones experto-cliente del psiquiatra con su paciente, algunas de las dificultades extraordinarias que el psiquiatra encuentra en
ser un experto tienen su origen en lo que podramos llamar los elementos antipsiquitricos en la cultura propiamente dicha, es decir,
elementos de la cultura que hacen que el desempeo en la pericia psiquitrica sea muchsimo ms difcil de lo que es la demostracin de
pericia en un gran nmero de otros campos de la actividad humana.

En primer lugar, al tratar de llegar a ser expertos en psiquiatra nos aqueja notablemente el hecho de que a todos los seres humanos se les
ensea que no deberan necesitar ayuda, por lo cual se avergenzan cada vez que la necesitan, o experimentan la sensacin de que son
unos tontos al buscarla o esperar que alguien se la d.
En segundo trmino tenemos la creencia de que las personas deben conocerse a s mismas, saber lo que una u otra cosa fija llamada
naturaleza humana es en realidad, distinguir entre lo correcto y lo errneo y lo bueno y lo malo, y ser capaces de descubrir en los dems,
claramente, todo cuanto se refiere a esas importantes cuestiones.

Y en tercer lugar, se le ensea ms o menos a la gente que debe ser regida por la lgica, o tener sentido comn, o, si no le es posible
demostrar que posee un sentido comn particularmente eficaz, por lo menos que debe tener buenos instintos naturales, y buena intuicin,
los cuales debern gobernar cuando se trata de elegir la manera correcta de obrar y pensar en s mismos yen los dems.

Otra idea que est generalmente arraigada en la personalidad es que uno deberia avergonzarse sino le ha sido posible elevarse y superar
las limitaciones que le imponen su pasado, los infortunios propios y los errores cometidos;

Finalmente, uno debe ser independiente. Uno no debera necesitar de alguien que le diga cmo tiene que hacer esto o lo otro, y cmo tiene
que vivir.

EL EMPLEO DEL PROCEDIMIENTO METDICO PARA SUPERAR LOS OBSTCULOS PERSONALES

El psiquiatra tropieza con extraordinarias dificultades para ser un experto, no solamente debido a estas ampliamente extendidas actitudes
antipsiquitricas de la cultura, sino tambin debido a las informaciones tcnicas inadecuadas que recibe. En la actual etapa de los
conocimientos psiquitricos, resulta inevitable por la sencilla razn de que todava no comprendemos bastante los procesos que integran
las relaciones interpersonales como para que consigamos que sean adecuados a todos los problemas que surgen en el transcurso de
nuestro intento de llegar a ser psiquiatras. Hay en todos los casos una cierta medida de impedimento o desventaja que surge de la
ignorancia, por parte de la psiquiatra, de los factores interpersonales, ignorancia que estorba o impide su participacin como experto en
ciertas fases de las relaciones doctor-paciente.

Ninguno de nosotros podemos esperar que nos sea posible evitar esos impedimentos. A fin de reducir las probabilidades de serias
dificultades emanadas de que ignoramos conviene hacer uso, de un procedimiento ms o menos metdico para desarrollar esas relaciones
con los pacientes.

Hay una especie de diagrama de mtodo, en que uno puede desarrollar mtodos para concebir las entrevistas psiquitricas. Siguiendo
moderadamente ese mtodo de procedimiento, el psiquiatra ahorra tiempo a la vez que demuestra su habilidad. La entrevista psiquitrica
puede ser considerada como compuesta por una serie de etapas que pueden resultar de suma utilidad para el psiquiatra, si las tiene
ordenadas en su mente, para disponer su tiempo con el paciente. Esas etapas son: primera, el comienzo formal; segunda, el
reconocimiento; tercera, la investigacin o interrogatorio detallado; y cuarta, la terminacin.

El comienzo incluye la recepcin formal de la persona que viene a ser entrevistada y un interrogatorio sobre, o referencias de las
circunstancias de su vida. Deber incluir asimismo una breve pero estudiada referencia por el psiquiatra a cualquier informacin que ya
obre en su poder. Es importante, no slo para promover una sensacin de confianza en el paciente, por medio de la franqueza del
entrevistador, sino tambin para proporcionar una oportunidad al paciente de corregir cualquier informacin presuntiva que el psiquiatra
pudiera haber recogido de otra fuente, si ello fuese necesario. Finalmente, debe establecerse un motivo adecuado para la conferencia, es
decir que el psiquiatra debe lograr una justificacin adecuada para el empleo de su capacidad. Durante toda esta etapa de la entrevista, el
psiquiatra debe recordar que la persona que va a consultarle es una extraa. El psiquiatra tiene que estar muy alerta para enterarse de algo
de la impresin que l y algunos de sus actos provocan

El segundo paso del procedimiento, el reconocimiento, que debe iniciarse lo ms naturalmenteposible, consiste en obtener un bosquejo a
grandes trazos de la historia social o personal del paciente. En esta etapa, el entrevistador se preocupa de lograr alguna nocin de la
identidad de la persona; quin es, cmo ha sido que se convirti en la persona que ha venido a consultarte. As, el entrevistador formula
preguntas convencionales sobre la edad, el orden de los hermanos, fecha del casamiento, y as sucesivamente; no intenta desarrollar una
historia psiquitrica; por el contrario, trata de orientar respecto a ciertas probabilidades bsicas. La habilidad del entrevistador, en lo que se
refiero a obtener e interpretar esa historia, puede determinar a menudo principalmente la facilidad o dificultad de la investigacin o
interrogatorio detallado siguiente.

La etapa siguiente, el interrogatorio detallado, depende de manera considerable, del propsito ostensible de la entrevista. La mayor parte
de estas conferencias versar sobre los principios y tcnicas del interrogatorio detallado, es decir, sobre algunos de los detalles que
componen la casi ilimitada variedad de sutilezas y complejidades de esa prolongada extensin de indagacin en la vida de otra persona y
sus problemas.

La cuarta etapa de la entrevista, es, o bien la terminacin, o la interrupcin de la entrevista psiquitrica. Al decir terminacin quiero dar a
entender que el entrevistador no espera volver a ver a su cliente. Ha terminado. Y por interrupcin quiero decir que el entrevistador ha visto
a su cliente todo el tiempo que va a atenderlo ese da, y lo ver de nuevo al siguiente, o en una fecha cercana cualquiera. Si la entrevista
es interrumpida, el psiquiatra debe dar una prescripcin al paciente para el intervalo, como preparacin para la sesin siguiente. Si la
entrevista ha terminado, el entrevistador debe formular una declaracin final. En general, el propsito ms importante que puede
alcanzarse, ya sea al terminar una entrevista o interrumpirla por cualquier periodo de tiempo, es la consolidacin de lo que se ha
alcanzado, en trmino de algn beneficio duradero para el entrevistado.
Sullivan 3

Algunas Tcnicas sobre la Entrevista

TIPOS DE ENTREVISTAS PSIQUITRICAS

El intento/esfuerzo que hace el entrevistador por ser de utilidad para la persona es lo que hace que el entrevistado muestre/diga lo que el
entrevistador desea saber.

1. Consulta realizada con propsitos de diagnstico: el psiclogo trata de determinar el carcter de las
dificultades personales en la vida del entrevistador y le aconseja dnde tratarse.
* Implica algo de tratamiento pues el paciente no va a hablar mucho hasta que vea que el entrevistador
est de su lado y le ser til.
2. Conferencia inicial sobre psicoterapia o Tratamiento continuado en potencia: el entrevistador se
compromete tanto a diagnosticar como a dar tratamiento.
* Algunas veces los pacientes van para influir en el ambiente ms que en ellos (quieren cambiar a un
esposo, o dar tratamiento a hijos difciles). Esto no elimina la necesidad de ayudar tambin a la persona que acude a la
entrevista.
3. Entrevistas para direccin de personal de empresas: se pide entrevistar a un candidato que quieren
ascender o trasladar en una organizacin. O una persona que se ausenta constantemente, se le puede pedir consulta.

El propsito de la entrevista es lo que determina su procedimiento, pero es vital que el entrevistador transmita una mayor sensacin de
capacidad, de adaptacin para seguir viviendo, y de hacer las cosas mejor.

EL USO DE LAS TRANSACCIONES EN LA ENTREVISTA

Forma de realizar transacciones = cmo debe actuar el psiclogo en la entrevista.

La transaccin es una abstraccin tcnica necesaria en todas las etapas de la entrevista, y es independiente al propsito de la misma.
Ayuda a saber usar posicin con otra persona para avanzar en la bsqueda de lo que se intenta llegar. Si se pierde (pasa mucho y no
siempre se dan cuenta), se pierde al psiclogo, y el paciente empezar a crear lmites.

Durante el proceso, el psiclogo deber desviarse del objetivo buscando que el paciente pueda ver lo que el psiquiatra intenta conseguir. El
entrevistador debe cambiar mucho de direccin evitando temas que sean cmodos para el paciente y que no tengan mucha utilidad, y
interrogando respecto a cosas que el paciente suela eludir.

El resultado: la entrevista a veces ir de una situacin oscura a otra, no siempre sabiendo si el entrevistado entiende lo que le estamos
preguntando.

El cambio de tema de la conversacin puede ser tratado de 3 maneras:

1. Transicin suave: el entrevistador hace un comentario/declaracin para ir de una cosa a otra (en la que
quiere indagar) muy sutilmente. El paciente siente que es una indagacin clara. Si no se hace, puede perder al
cliente.
2. Transicin acentuada: hacer un gesto o un sonido para que el paciente note que lo que se ha estado
discutiendo no va a influir en lo que se va a discutir, y entonces cambiar de tema. (ahorra tiempo y aclara la situacin).
3. Transicin abrupta: se introduce un nuevo tema pertinete, pero tan drstico y sin advertencia que
puede considerarse socialmente inoportuno. Puede hacerse para evitar una ansiedad peligrosa, o para provocar una
ansiedad (si de otra manera no es posible llegar a lo que se busca).

LAS ANOTACIONES DURANTE LA ENTREVISTA

Si tomas muchas notas y pones atencin, probablemente escribas tan fe que no se puedan leer.

Si se le presta demasiada atencin a tomar notas, se va a perder la atencin a lo que dice el paciente.

Algunas personas son capaces de tomar apuntes sin desviarse demasiado durante la entrevista (esto depende de la rapidez con la que va
el paciente).

El entrevistador realiza 3 cosas al mismo tiempo:

- Estudia lo que puede querer decir el paciente con lo que expresa
- Estudia la mejor manera de exponer lo que desea decirle al paciente
- Observa el tipo general de hechos que se le comunican o que se estn discutiendo, adems de eso, poder tomar
notas claras y precisas, es una habilidad por encima de las capacidades comunes de los seres humanos.

Otras observaciones:
- Tener cuidado cuando se toma notas con pacientes desconfiados o paranoides.
- Advertir al paciente cuando tomas notas de sus datos generales.
- Se puede tomar notas durante la entrevista si se considera necesario, y se recomienda ser sutil.
- En entrevistas de junta mdica, hay muchas personas anotando palabra por palabra lo que dice el paciente, que puede
ponerlo nervioso, aunque normalmente suele olvidarlo antes de que acabe la entrevista.

LA INTEGRACIN INTERPERSONAL DEL ENTREVISTADOR Y EL ENTREVISTADO

La entrevista est integrada por motivos concientes o recprocos del entrevistado y el entrevistador.

Puede aprenderse mucho respecto a la entrevista psicolgica si se examinan los motivos que la iniciaron.

Una entrevista debe prometer utilidad o beneficio para el entrevistado (debe tener un motivo suficiente para proceder con la misma).
El entrevistador tiene la tarea de influir en el curso de la entrevista para que revele los principales obstculos y ventajas que sean
caractersticas relativamente permanentes del sujeto.

Luego de encontrar algunos obstculos del paciente, se pueden imaginar y hacer un cuadro general comprensivo de la persona. No nos
van a dar toda la informacin, pero tampoco podemos asumir que sabemos todo por deduccin.

Los datos obtenidos en la entrevista pueden proceder de:

- Las respuestas a las preguntas
- La oportunidad y esfuerzo de lo que se ha dicho
- Los ligeros mal-entendidos
- Las ocaciones en que el entrevistado se desvi del tema (proporcionando hechos i mportantes).

El entrevistador/ el psiclogo:
- Se va dando cuenta que lo que debe hacer es observar el curso de los hechos y la forma en que originan datos sobre el paciente.
- Se hace una idea del tipo de datos significativos que puede esperar en distintos tipos de la entrevista: toma medidas para
obtenerlos, valida y discrimina segn le parezca significativo, y toma nota del material que deba haber aparecido.
- Se hace un bosquejo de las maneras en que pueden darse estos pasos, y planea tipos de accin. Sin embargo, tiene que
estar alerta a cualquier cambio inesperado, porque las novedades son precisamente las cosas que distinguen sus
resultados.
- Observa los puntos en que le paciente parece no comprender lo que el psiclogo considera necesario. Para que
entienda se le puede hacer algunas insinuaciones modestas para ver si est o no entendiendo. Cuando no entiende, puede
hacerse una aclaracin sutil (no hablare como si fuera bruto).
- No siempre debe preguntar sus dudas sobre lo que dice el paciente de inmediato, a veces es mejor esperar a que el
paciente siga hablando para que las responda por s solo (si no se aclaran solas, se puede preguntar cuando se le presente
ocasin prudente).
- Por muy serena que parezca la entrevista, el entrevistador debe siempre estar alerta a algo nuevo o inesperado.

Proceso secreto: algo que no puede ser observado sino nicamente inferido, que est en contraste con otro tipo de referencias que pueden
ser observadas, aunque algunas veces solamente por los iniciados.

Ningn dato psiquitrico se observa desde una posicin aislada. Todos los datos psiquitricos tienen su origen en la participacin de la
situacin que se est observando. En lugar de saber lo que ests buscando hay que estar alerta de las posibilidades futuras de la
relacin.

El estado de alerta no puede crearse jams de manera sutil, solo puede crearse en respuesta a cosas que pueden ser dichas con
precisin.

La alerta del psiclogo implica estar consciente en todo momento del hecho de que esa es una performance de dos personas, en la cual
el comportamiento del paciente y lo que dice se ajustan a lo que l adivina sobre el psiclogo. Las intervenciones del entrevistador solo
sern efectivos si est consciente de la actitud del paciente hacia l, y entender: los antecedentes del paciente y qu clase de persona es.

Sullivan 4

Las primeras etapas de la entrevista

El comienzo formal

Es la primera de las 4 etapas de la entrevista e incluye la recepcin del entrevistador y el establecimiento abierto del tipo de situacin
inteprpersonal a seguir.

La forma en que es recibido el entrevistado puede acelerar notablemente el logro del resultado que se desea, o puede hacer que dicho
resultado sea inalcanzable.

El entrevistador no saluda a su paciente con un montn de palabrera social.

Trato de saber el nombre de la persona que pide hora para una consulta conmigo por primera vez, y la saludo incluyendo ese nombre, le
sugiero tambin que entre, lo cual es una forma de hospitalidad. Lo miro bien a mi paciente, mientras est todava en la puerta y desde
entonces ya no vuelvo a mirarle con fijeza. Una vez que ha entrado, le indico dnde debe sentarse.

Seguidamente, le digo al paciente que me he enterado de la causa que lo ha trado a mi consultorio. Demuestro que he prestado
atencin a los pequeos datos que hasta entonces me han sido proporcionados, por ejemplo, que me he tomado la molestia de atender
debidamente lo que l me dijo por telfono.

Mediante el hecho de que yo extiendo mis cartas sobre la mesa le doy, al comienzo mismo de la entrevista, una magnfica oportunidad de
corregir la situacin, de revisar la informacin que poseo hasta ese momento. Todo esto le permite al paciente arrancar la entrevista.

El final de la primera etapa de la entrevista llega en el momento en que el paciente ha formulado tal declaracin que yo puedo suponer
que siente que ha transmitido alguna idea sobre su problema y s mismo. No trato de descubrir sin llegar a conocer bien a la persona.
 Trato de que l tenga la sensacin de que yo s algo, por lo menos, l me ha explicado el porqu de su presencia ante m. Cuando ha
llegado ese momento tanto l como yo estamos listos ya para pasar a la segunda etapa.

Es de suma importancia realizar la entrevista sobre la base de los datos que se reciben durante la misma. Sin embargo, en ciertas
ocasiones, puedo utilizar datos colaterales al dirigir el curso de la entrevista.

A travs del comienzo de la entrevista, el psiquiatra, ciertamente, y cualquier entrevistador en cierta medida, debe saber cmo obrar, es
decir, el psiquiatra debe tener alguna idea sobre la forma en que afecta al extrao, y cmo facilita o retarda ciertas cosas que el extrao
puede haber pensado hacer. El psiquiatra debe haber aprendido asimismo qu clase de impresiones inmediatas obtiene l de la
aparicin, movimientos iniciales y comportamiento vocal de otra persona, anotando que en tal relacin lo que oye primero de otra
persona, no importa cun libre y fcil sea, o cun convencional, representa el repertorio de operaciones de esa persona, dirigido a un
completo extrao.

Resulta de notable utilidad para el terapeuta revisar esos detalles con gran cuidado al comienzo de su carrera, captando gradualmente
los fenmenos que han producido tal o cual impresin en l.

Si no se le ha ocurrido al psiquiatra ordenar lo que son sus clasificaciones particulares de extraos, y qu efectos surten esas
impresiones inmediatas suyas en su propia expresin y otros detalles de su comportamiento que a su vez afectan la impresin del
entrevistado sobre l no llegar a descubrir mucho y no progresar mucho tampoco. Si observa esas reacciones suyas del principio
desde este punto de vista muy sencillo, entonces comenzar a realizar observaciones interesantes.

As, podemos llegar a descubrir ciertas cosas delatoras que llevamos a cabo sin pensar y que ejercen un efecto poderoso en lo que se
refiere a obstaculizar el favorable desarrollo de una situacin de entrevista.

Aprender la manera de obrar es una cuestin de tener conciencia de lo que uno hace, y de cmo afecta ala entrevista. Conforme el
entrevistador va alcanzando eso, deja de hacer aquellas cosas que van obstaculizando el desarrollo de la entrevista.

El entrevistador debe aprender a evitar todo intento deliberado de dar una impresin que resulte imposible o prcticamente imposible
sostener en las circunstancias.

Lo mejor que puede tener un psiquiatra en las primeras etapas de su contacto con un extrao, es una suposicin de quiz dos posibles
impresiones que pueda haber creado en ese extrao. Tal conjetura es til; es el comienzo de llegar a saber, muy en general, de qu
manera impresiona a esas personas. La nica manera en que llega a saber tales cosas es teniendo sumo cuidado de cerrar su mente en
el momento en que tiene un plpito. Cerrar su mente demasiado pronto puede resultar muy agradable o muy perturbador, segn sean
sus necesidades del momento, pero habr de ejercer muy escaso efecto en lo que se refiere a ayudarle a mejorar en entrevistas
posteriores.

Es til que al comienzo mismo del contacto de uno con extraos, se tenga una viva comprensin de que hay un gran nmero de cosas
que seran maravillosas si fuesen posibles, pero que, puesto que no son posibles, no merecen que uno pierda el tiempo con ellas.

Tales sencillas y convencionales operaciones son, ms o menos, todo lo que es posible hacer a esa altura de la sesin, con un resultado
concebiblemente entendido, y todo lo que se refiere a la entrevista psiquitrica debe estar enfocado vivamente en resultados
completamente entendidos. Cuando digo entendidos me refiero a los datos que caen con relativa facilidad en hiptesis alternativas en
cuanto a su probable significado, hiptesis alternativas que pueden ser indagadas de tal modo que una de ellas gana en importancia
mientras la otra se esfuma hasta la insignificancia.

Resumir una gran parte de lo que he estado diciendo, en otro aforismo que me puede ser atribuido: El entrevistador debe estar alerta a
todo cuanto se ha dicho y hecho en el comienzo formal de cada entrevista, para que le sea posible hacerlo cada da mejor por medio del
recuerdo correcto de todo lo pasada.

Solamente cuando un entrevistador puede recordar un curso de hechos exactamente, tanto en lo que se refiere al movimiento como al
tipo del movimiento, es decir, la sincronizacin del movimiento, qu es lo que ha precedido a qu, qu es lo que ha seguido a qu, qu
tiene el material del cual podr extraerse un anlisis til de los procesos comprendidos, de los cuales, a su vez podr sintetizar una
comprensin cada vez mejor del aspecto particular de vivir.

Puesto que el entrevistador est tratando de ser un experto en apreciar los movimientos de otra persona, a fin de obtener una visin til
de la misma, su entrenamiento puede muy bien comenzar con la idea de que tiene que estar intensamente alerta a lo que l mismo dice
y hace.

El reconocimiento

Al finalizar la primera etapa de la entrevista, el paciente deber sentir la sensacin de que: Bueno, ahora el mdico ya sabe por qu
estoy aqu. Entonces, el psiquiatra puede decir, en efecto: Bien: quin es usted?. En otras palabras, se dispone, en la segunda
etapa, a obtener un bosquejo general del paciente, el cual deber ser breve, y de ningn modo extenso, como la historia de una
vida. Esta es la etapa a que me refiero como el reconocimiento.

Y cuando ya tengo todos esos datos me vuelvo curioso, algunas veces ante el asombro del paciente, sobre qu clase de persona es su
padre (ejemplo de Sullivan).
 Un ligero apresuramiento ante la oscuridad no puede causar dao alguno en ese punto, porque la brevedad respecto a estas cosas no es
tan slo para conveniencia del psiquiatra: tambin tiene cierta pertinencia en la cuestin de por qu se halla el paciente en el consultorio.
Porque la verdad es que est all para darme una biografa adecuada de s mismo; y as, si parezco un poco apresurado en mi deseo de
obtener lo que quiero de su biografa, su disgusto es mnimo. He obtenido una cierta idea de qu clase de persona es o era su padre, y
una vez logrado eso, me torno curioso para saber si la suya era una familia feliz. Eran felices en su matrimonio los padres? Y en
seguida deseo enterarme de cmo era la madre. Por razones que jams me atrevera a poner en palabras, mientras pregunto qu clase
de persona era el padre, le pido al paciente que me describa cmo era su madre.

Al llegar a este punto suelo suspirar y preguntarle al paciente algo sobre su educacin, y cuando ya hemos discutido ese punto lo ms
rpidamente posible, deseo saber la historia de sus ocupaciones. En esa historia no creo que invertir un mnimo con la generalidad de
los pacientes para descubrir si fueron aplazados o no en algn ao de estudios, a no ser que los haya catalogado ya como de mente
dbil. La educacin es, en lo que a mi concierne, un claro ndice de la combinacin de perspicacia y ciega ambicin de parte de los
padres del paciente, parientes ricos, y el paciente mismo.

La historia de las ocupaciones si bien incluye tambin grandes factores de la situacin econmica general, las oportunidades geogrficas
particulares, y otras cosas, es mucho ms ilustrativa en lo que se refiere a la capacidad del paciente para convivir con los dems y
progresar en la vida. Por lo tanto, llegado a ese punto, deseo saber qu es lo que ha hecho desde que termin sus estudios, y me
muestro bastante curioso al respecto. Cuanto ms enferma est una persona, ms omite los detalles de su historia de
ocupaciones.

Ante esa pregunta, muchas personas me revelan que s, han tenido otros veinticinco empleos, pero no les ha sido posible conservarlos
mucho tiempo. Esta informacin es muchsimo ms importante que la que se refiere a los dos empleos que se hablan mencionado. De
esa forma, uno debe descubrir si hay algo ms o no de la historia de ocupaciones del cliente que lo que sali a la luz primeramente en la
entrevista. Sin embargo, mientras hato eso, observo con atencin el reloj. No me interesan los detalles, pero s busco un bosquejo de los
hechos.

Y si su matrimonio no es feliz, el paciente, por regla general, demora un instante su respuesta afirmativa.

Recibo toda esta informacin sin demostrar sorpresa porque un experto jams debe sorprenderse cuando obtiene lo que desea.

De las opiniones de los vecinos y conocidos del paciente sobre ste, es decir, qu clase de persona le parece que es, he tratado de
seleccionar aquellas que tienen una cierta medida de probable significado para comprender lo que l hace.

Ms adelante, en la indagacin detallada, a no ser que por alguna razn el psiquiatra tenga realmente que recurrir al reinterrogatorio, es
necesario en grado sumo dejar al paciente ms o menos el control de los tpicos; las cosas tienen que fluir, pues de lo contrario pueden
resultar tan desconectadas que el entrevistador no sepa bien que es lo que ha sabido.

En el reconocimiento, en el cual el entrevistado est ms o menos contestando a una serie organizada de preguntas, el entrevistador
tiene una oportunidad, estando con el odo alerta y el ojo avizor, de recoger un gran nmero de pistas para su exploracin ulterior.

El entrevistador observa, en esta etapa, la relativa facilidad o dificultad de la relacin, que refleja el grado de la concentracin del
entrevistador en el procedimiento, su sensibilidad a la otra persona, en este caso el entrevistador; y sus actitudes tal como uno las
describe comnmente en trminos como reservada, desconfiada, mutuamente respetuosa, hostil, defensiva, conciliatoria,
apologticamente inferior, superior, etc.

Es posible tambin que el psiquiatra observe la actitud del entrevistado hacia su propia memoria si parece que confa en ella o no; su
actitud respecto a responder a las preguntas, y si la misma le hace considerarse en desventaja o no; la aparente extensin de su
necesidad de que se le tranquilice, y as sucesivamente.

El reconocimiento en la terapia intensiva

El reconocimiento puede durar unos veinte minutos pero tambin puede durar ms.

La habilidad que un entrevistador puede manifestar en la obtencin e interpretacin de esa historia en bosquejo, tiene mucho que ver con
la facilidad o dificultad del interrogatorio detallado subsiguiente que, si el entrevistador es un psiquiatra que est realizando el tratamiento
de un paciente, significa ordinariamente el prolongado lapso de psicoterapia intensiva. El interrogatorio detallado puede ser reducido,
segn sea la exactitud concisa de los puntos destacados de este bosquejo de reconocimiento de la personalidad, hasta un noventa por
ciento.

Estoy completamente seguro de que la razn de los indeterminables lapsos de vida invertidos en la supuesta psicoterapia intensiva de
pacientes es, en algunos casos, simplemente el hecho de que el psiquiatra no tena indicaciones particulares sobre cmo el paciente
haba llegado a su consultorio; en vez de eso, el psiquiatra dependa de lo que se denomina asociacin libre, para describir todo eso.

Supongamos, por otra parte, que una persona llega ante el psiquiatra y dice: Se me ha diagnosticado como neurtico obsesivo, y se me
dijo que necesito el psicoanlisis. Puede usted hacerse cargo de m?, y el psiquiatra responde:
S, comenzaremos inmediatamente. Qu es lo que se asume ah? En primer lugar que el mencionado diagnstico ha sido hecho por
un doctor competente, y en segundo lugar que el psiquiatra es una persona deiforme, que tiene por fuerza que triunfar, o que es un
canalla sin principios.
 Sugiero que el psiquiatra trate de descubrir algo sobre una persona, antes de formular o sugerir amplias promesas respecto a lo que
har, o a lo que deber hacerse, y particularmente antes de que empiece a hacer algo que puede o no ejercer influencia constructiva
alguna sobre el paciente, no en el sentido de desarrollar una historia psiquitrica de acuerdo con este o aquel bosquejo que pueda hallar
en la biblioteca del hospital o la clnica, sino desde el punto de vista de orientarse respecto a ciertas posibilidades bsicas de acuerdo
con el programa de desarrollo de las cosas.

No quiero significar que todo el reconocimiento est siempre netamente separado de todo el interrogatorio detallado.

El uso de/a asociacin libre. Durante el reconocimiento, es posible que el entrevistador oiga hablar de alguna situacin de un momento
perteneciente al pasado del paciente, que parece significativa, pero que no se presenta clara; cuando el entrevistador formula preguntas
complementarias, puede llegar a un punto en el cual algo que l quisiera saber no es accesible para el paciente. Es decir: el paciente no
puede recordarlo. Empleando antigua jerga, el material ha sido reprimido. Esta es la oportunidad de hacer algo educativo: el
entrevistador puede decir: Lo cierto es que me pregunto cul es la verdad de este asunto. Dgame, a usted qu le parece?

En otras palabras, al atacar lugares en blanco de la memoria del paciente, el entrevistador le est dando una insinuacin sobre el
carcter de la asociacin libre que, de otra manera, podra resultarle terriblemente difcil conseguir.

Es ms: tratar de decir a los pacientes lo que significa la asociacin libre y tratar de conseguir que ellos la materialicen, puede resultar
todo un problema.

Al fin llegu a la conclusin de que la nica manera de lograr que el paciente alcance la asociacin libre, que le resulte de beneficio
tanto a l como a m, es inculcarle la facultad de su personalidad para presentar datos desconocidos por una corriente ms o menos libre
de pensamientos. Y llegu tambin a la conclusin de que la manera de inculcarle eso no era hablando sobre ello, sino realizando
algunas demostraciones.

Slo despus que el paciente ha tenido unos cuantos ejemplos del hecho de que la asociacin libre tena sentido, puede el psiquiatra
llegar a conclusiones al respecto, hasta conclusiones tiles sobre la inconveniencia de elegir lo que ha de informar sobre la entrevista.
Cuando el paciente ha logrado realmente algo por medio de un informe ms o menos libre de sus procesos ocultos, empezar a
comprender que el hecho de abandonar ideas por el solo temor de que son inmateriales, puede hacer que fracase el proceso teraputico.

Resumen del reconocimiento: es til recomendar que el psiquiatra particularmente en una serie de entrevistas con un paciente
ponga fin al reconocimiento preliminar con una declaracin que constituya un resumen de lo actuado basta entonces. As, ese resumen
seria elaborado al final de, digamos, unas siete a quince horas de entrevistas, y precedera a los esfuerzos detallados de la psicoterapia.
En tal resumen, el psiquiatra informa al paciente todo lo que ha odo y lo que considera como un problema que parece hallarse
comprendido dentro del campo de la psiquiatra.

Al presentar el sumario, el psiquiatra debe explicar que ahora desea decir al paciente lo que le ha impresionado en el reconocimiento, as
como que le agradara que el paciente lo tolere hasta que haya terminado, de modo que pueda hablar relativamente sin interrupciones; al
mismo tiempo, el psiquiatra debe decir al paciente que al final del resumen le pedir que enmiende o corrija todo aquello que l haya
comprendido mal, y seale cualquier detalle de importancia que el psiquiatra no haya podido captar hasta entonces.

Cuando el psiquiatra intenta seriamente resumir lo que ha ocurrido, en el final del reconocimiento, el paciente tendr una experiencia
sorprendente. Cosas que el paciente ha sabido toda su vida, y que ha relatado al psiquiatra en las entrevistas, le sern reflejadas
otra vez en el resumen de una manera que tendr un significado nuevo, a pesar de lo que el psiquiatra piense como estupideces y
olvidos que l mismo ha cometido. De esa manera, hasta donde el sumario representa un punto de vista experto, en cierto modo, de los
datos que el paciente tuvo a su disposicin en su conciencia y que fue impulsado a informar en la entrevista, ser una entrevista muy
edificante para el paciente, un paso muy definitivo en su educacin sobre la forma en que opera la psiquiatra. A menudo el resumen
muestra al paciente algunas de sus evasiones y distorsiones convencionales.

Al presentar su resumen, el psiquiatra tiene que emplear cierto juicio para determinar cundo tiene un bosquejo de cosas
razonablemente significativas; y jams sabr cun bueno es su juicio en ese sentido, hasta que no lo haya puesto a prueba. Despus
que el psiquiatra ha resumido la situacin y proporcionado una especie de recomendacin de lo que cree que sera ms o menos el
punto de ataque inmediato, deber, segn ya he dicho, alentar al paciente a que enmiende y corrija esa declaracin.
En la entrevista nica de una hora y media, yo he utilizado a menudo un resumen de diez minutos al finalizar la hora y cuarto de
sesin, para tratar de decir al paciente lo que me pareca importante de todo cuanto haba odo.

Tangencialmente, me gustara mencionar que en una serie de entrevistas hacer que el paciente prepare una cronologa de su vida.
Esto ayuda sobremanera al psiquiatra que como yo, experimenta dificultad en asignar nombres abstractos a personas concretas.
Adems, ahorra tiempo cuando se trata de pacientes que son particularmente productivos de nombres y que mencionan, en el curso del
trabajo, a todas las personas con quienes han tenido algo que ver.
en mi resumen del reconocimiento, trato siempre de bosquejar para un paciente lo que yo veo como principal dificultad de su vivir y que a
mi juicio se halla encuadrado dentro del campo de la psiquiatra. Al hacer esto, significo que si trabajamos juntos tengo la esperanza de
poder llegar a una solucin del problema.

Si al llegar al final del reconocimiento el psiquiatra no se encuentra en condiciones de definir claramente cualquier problema mayor del
paciente, no debe vacilar en absoluto en indicar algn otro de menor importancia que aqueje al paciente.