Monografas de psicologa y neurociencias

N. 14 - 2016

2o cuatrimestre 2016 N. 14 6,90 investigacionyciencia.es

CUADERNOS
DEPRESIN
Causas, sntomas
y tratamientos

Psicologa
Trastorno depresivo
en el trabajo

Neuroestimulacin
Electrodos cerebrales
para la depresin
resistente

Psicoterapia
El xito de la terapia
CUADERNOS Mente&Cerebro

cognitivo-conductual
00014

9 772253 959008
Monografas con nuestros
mejores artculos sobre temas clave
CUADERNOS 13: EN BUSCA
DE LA CONSCIENCIA
Avances en el diagnstico del estado
vegetativo El claustro como sede
de la consciencia Lmites del
reduccionismo neurobiolgico Prdida
y recuperacin de la consciencia
CUADERNOS 10: ADICCIONES
Alteraciones en el sistema de
recompensa Races evolutivas
del alcoholismo Enganchados a la
inanicin Huellas cerebrales de la
nicotina Tratamientos
www.investigacionyciencia.es/revistas/cuadernos
CUADERNOS 12: EL DOLOR
Combatir el dolor crnico Causas de la
migraa La psique como calmante
Funciona la acupuntura?
CUADERNOS 9: LA MEMORIA
Circuitos neuronales de los recuerdos
Estudios con ratones transgnicos El
sndorme de Korsakoff y la hipertimesia
Tcnicas para mejorar el aprendizaje
CUADERNOS 11: LENGUAJE
Y COMUNICACIN
La influencia del lenguaje en el pensamiento
Modelos neurales del habla y el
entendimiento Claves de la gestualidad
social Nios con mutismo selectivo
CUADERNOS 8: NEUROGLA
Astrocitos: coordinadores de la actividad
neuronal Microgla: los macrfagos
del cerebro Clave para tratar las
lesiones del sistema nervioso central
Excitotoxicidad y esclerosis mltiple

Tras la cura de la depresin
L
os trastornos depresivos cons
tituyen una de las patologas
ms frecuentes y graves en los
pases industrializados, advierte la
Organizacin Mundial de la Salud.
En uno de sus informes, el ente in
ternacional sita la depresin a la
cabeza de los motivos de inactivi
dad profesional. Esta realidad lleva
a que cientficos y clnicos se intere
sen por conocer al detalle las causas
y mecanismos de dicha psicopato
loga y avanzar en el desarrollo de
tratamientos capaces de aliviar los
sntomas que, en algunos casos, se
muestran resistentes a las terapias
actuales.
Si bien en las ltimas dcadas se
han registrado notables avances en
el tratamiento farmacolgico, la di
versidad de factores que intervie
nen en el desarrollo de una depre
sin invita a atacar el problema
ISTOCK / JUANMONINO
PRESENTACIN
desde diversos flancos. Entre
ellos se encuentran la psicologa,
la neurobiologa, la psiquiatra y la
biomedicina. Por ese motivo, ade
ms de la farmacoterapia, se estn
abriendo camino en este terreno
tratamientos psicoteraputicos de
tercera generacin, como la terapia
interpersonal o la metacognitiva,
as como tcnicas basadas en la
neuroestimulacin. Sin embargo,
este trastorno contina siendo un
reto. Cabe recordar que la depre
sin puede formar parte de otras
patologas, como son la enferme
dad de Alzheimer o la diabetes, por
lo que un buen diagnstico es prio
ritario. Y para ello deben conocerse
con precisin sus causas y su sinto
matologa, entre otros factores.
Esta nueva entrega de CUADER-
NOS de Mente y Cerebro recoge los
artculos ms destacados que se
C UA D E R N O S M y C 1 N.O 14 - 2016
han publicado en Mente y Cerebro
e Investigacin y Ciencia, adems
de un reportaje hasta ahora indito
en espaol [Terapia metacognitiva
contra la depresin, por C hristiane
Gelitz] sobre las causas, los snto
mas, las consecuencias y los trata
mientos tanto psicoteraputicos
como neurobiolgicos de la depre
sin. Qu diferencia una depresin
del sentimiento de tristeza?
Funciona el cerebro de una per
sona d epresiva de modo distinto?
Existe un r emedio para las reca
das? Y para la depresin resisten
te? Cmo se puede aliviar un dolor
que incapacita al afectado y que con
frecuencia no tiene sentido ni para
quien lo sufre ni para sus allegados?
Los cientficos continan indagan
do las respuestas, con algunos
resultados.
La redaccin
 EN ESTE NMERO
1 Presentacin
Tras la cura de la depresin. Por la redaccin

4 Introduccin
La depresin en el mundo. Panorama de la
incidencia de los trastornos depresivos por pases.
Por Ulrich Pontes y Kerri Smith

Causas, sntomas y consecuencias

Biomedicina

6 Ms all de la tristeza
La depresin, en la actualidad uno de los
trastornos psiquitricos ms frecuentes, se estima que
ser la segunda causa de discapacidad en 2020. Qu
sabemos de este sndrome? Por Javier de Diego Adelio
y Vctor Prez Sola

Psiquiatra
Abordaje psicoteraputico
16 Las dos caras de la depresin
Las mujeres entran en un estado de extrema
tristeza; los hombres, en cambio, se tornan iracundos e Depresin crnica
impulsivos. El trastorno depresivo tambin tiene sexo.
Por Erica Westly 46 Superar la depresin
Muchos pacientes con trastorno depresivo
crnico sufrieron desatencin durante su infancia.
Psicologa del trabajo Un mtodo de terapia cognitivo-conductual

24 Baja por depresin

El estrs laboral es una de las causas por las
que aumentan los diagnsticos de depresin, aunque a
contribuye a que superen las consecuencias de
esa experiencia. Por Knut Schnell, Henrik Walter
y Elisabeth Schramm
menudo se infravalora. Por Annette Schfer
Terapia combinada
Maternidad

30 Depresin posparto
Una mujer de cada siete sufre depresiones y
temores tras el parto. Debe recibir tratamiento, del que
se beneficiar tambin el beb. Por Katja Gaschler
52 Tratamientos para la depresin
Aunque los frmacos llevan decenios aliviando
la depresin, nuevas modalidades de psicoterapia se
abren camino en el tratamiento de esta dolencia. Por
Steven D. Hollon, Michael E. Thase y John C. Markowitz

Farmacologa Psicoterapia

36 La depresin refractaria
A pesar de los avances en farmacoterapia, la
depresin refractaria o resistente contina siendo un
reto para los investigadores y clnicos. Por Jernimo
Saiz Ruiz y Dolores Saiz Gonzlez
60 Tras el xito de la terapia
cognitivo-conductual
Hoy, la psicoterapia mejor estudiada es la cognitivo-
conductual. Las neuroimgenes revelan por qu alivia
la depresin de muchos pacientes. Por Emily Anthes

Psicologa Pensamiento

42 Suicidio
Desde hace decenios, mdicos y psiclogos
indagan los factores de riesgo de la conducta suicida.
Por qu ciertas personas solo ven una salida en la
muerte? Por Barbara Schneider
66 Terapia metacognitiva
contra la depresin
Las personas con depresin y ansiedad suelen sentirse
estancadas. La terapia metacognitiva las ayuda
a reconducir sus pensamientos. Por Christiane Gelitz

C UA D E R N O S M y C 2 N.O 14 - 2016
 Colaboradores de este nmero
Asesoramiento y traduccin:
Marin Beltrn: Las dos caras de la depresin; Francesc
Asensi: Depresin posparto; Ignacio Navascus:
Baja por depresin, Suicidio, El litio y los trastornos
maniacodepresivos; Federico Fernndez Gil: Superar la
depresin; Noelia de la Torre: Tras el xito de la terapia
cognitivo-conductual, Terapia metacognitiva contra la
depresin; Luis Bou: Tratamientos para la depresin,
Un conmutador que elimina la depresin; Nria Estap:
Terapia de la depresin

Portada: iStock / Katarzyna Bialasiewicz

Mente y Cerebro
Directora general: Pilar Bronchal Garfella
Directora editorial: Laia Torres Casas
Ediciones: Yvonne Buchholz, Anna Ferran Cabeza,
Ernesto Lozano Tellechea, Bruna Espar Gasset

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Produccin: M.a Cruz Iglesias Capn, Albert Marn Garau
Secretara: Purificacin Mayoral Martnez
Administracin: Victoria Andrs Laiglesia
Suscripciones: Concepcin Orenes Delgado, Olga Blanco Romero

EDITA
Prensa Cientfica, S.A.
Muntaner, 339 pral. 1.a
08021 Barcelona (Espaa)
Telfono 934 143 344 Fax 934 145 413
e-mail precisa@investigacionyciencia.es
www.investigacionyciencia.es

Tratamiento neurobiolgico Gehirn und Geist

Chefredakteur: Carsten Knneker (verantwortlich)
Artdirector: Karsten Kramarczik
Neurociruga Redactionsleiterin: Christiane Gelitz
Redaktion: Steve Ayan, Katja Gaschler, Andreas Jahn

70 Neuromodulacin
contra la depresin resistente
La estimulacin cerebral profunda se presenta como
Freie Mitarbeit: Liesa Klotzbcher, Rabea Rentschler, Joachim
Retzbach, Daniela Zeibig
Schlussredaktion: Christina Meyberg, Sigrid Spies, Katharina Werle
Bildredaktion: Alice Krmann, Anke Lingg, Gabriela Rabe
Redaktionsassistenz: Hanna Hillert
Geschftsleitung: Markus Bossle, Thomas Bleck
un tratamiento para la depresin que no responde
a las terapias actuales. Por Cristina V. Torres Daz,
Juan A. Barcia, Juan J. Lpez-Ibor y Andrs M. Lozano DISTRIBUCIN
para Espaa:
LOGISTA, S. A.
Neuroestimulacin Pol. Ind. Polvoranca - Trigo, 39, edificio B
28914 Legans (Madrid)

78 Un conmutador que elimina Telfono 916 657 158

para los restantes pases:
la depresin Prensa Cientfica, S. A.
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Una suerte de marcapasos cerebral aport en 2005 PUBLICIDAD

nuevas esperanzas para la curacin de las depresiones NEW PLANNING
Javier Daz Seco
graves. Por David Dobbs Tel. 607 941 341
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84 El litio y los trastornos SUSCRIPCIONES

Prensa Cientfica S. A.
maniacodepresivos Muntaner, 339 pral. 1.a
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El litio constituye un medicamento de eficacia Fax 934 145 413
probada frente a los trastornos maniacodepresivos. www.investigacionyciencia.es

Se empiezan a comprender sus complejos mecanismos

de accin. Por Jochen Paulus Copyright 2016 Spektrum der Wissenschaft Verlagsgesellschaft mbH,
D-69126 Heidelberg
Copyright 2016 Prensa Cientfica S.A.
Muntaner, 339 pral. 1.a 08021 Barcelona (Espaa)
Farmacologa

90 Terapia de la depresin Reservados todos los derechos. Prohibida la reproduccin en todo o en parte
por ningn medio mecnico, fotogrfico o electrnico, as como cualquier clase
de copia, reproduccin, registro o transmisin para uso pblico o privado, sin la
Los antidepresivos dejan que desear: tardan previa autorizacin escrita del editor de la revista.

semanas en surtir efecto y fracasan en muchos ISSN edicin impresa: 2253-959X ISSN edicin digital: 2385-569X
Dep. legal: B. 3021 2012
pacientes. Los laboratorios investigan una medicacin
ms eficaz. Por Robin Marantz Henig Imprime Rotocayfo (Impresia Ibrica)
Ctra. de Caldes, km 3 - 08130 Santa Perptua de Mogoda (Barcelona)
Printed in Spain - Impreso en Espaa

C UA D E R N O S M y C 3 N.O 14 - 2016
 10

40
20

50
30
15%

10%
25%

20%

5%
Afganistn . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Libia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Honduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Territorios palestinos ocupados
Barin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Emiratos rabes Unidos . . . . . .
Pases Bajos . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afganistn
POBLACIN AFECTADA
Catar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NATURE / CARL DE TORRES

Jordania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kuwait . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Botswana . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Algeria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ruanda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gabn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sin datos conocidos

Yemen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prevalencia
Sudn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tnez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Croacia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Guinea Ecuatorial . . . . . . . . . . . .
Siria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Irn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Marruecos . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Estonia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Turqua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Yibuti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eritrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PSIQUIATRAS POR 100.000 HABITANTES

Malta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bielorrusia . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Luxemburgo . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rusia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Zimbabue . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

22,5 % de la poblacin afectada

Repblica del Congo . . . . . . . . .
INTRODUC CIN

Paraguay . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tanzania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

0,16 psiquiatras / 100.000 habitantes

Uganda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Somalia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Colombia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

vo, de igual modo que los abusos sexuales y la violencia domstica.

Es el pas que registra la mayor prevalencia de depresin. Territorio

C UA D E R N O S M y C
Guyana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Atencin psiquitrica
Lesoto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

la atencin psiquitrica es peor que en la mayora de los pases: se cal-

conflictos blicos aumentan el riesgo de padecer un trastorno depresi-

convulsionado por la guerra, algo ms de uno de cada cinco de sus ha-
bitantes sufra depresin en el momento de la encuesta. En Afganistn,
Letonia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

cula que existe un psiquiatra por cada 600.000 personas. Se sabe que los

4
Turkmenistn . . . . . . . . . . . . . . . .
Suiza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Texto: Ulrich Pontes y Kerri Smith / Grficos: Carl de Torres

Burundi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
causas de inactividad por enfermedad. Segn la

Montenegro . . . . . . . . . . . . . . . . .
Finlandia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Es uno de los grandes azotes de la humanidad: a escala

otra parte, en muchos lugares se carece del tratamiento

Timor oriental . . . . . . . . . . . . . . .
Organizacin Mundial de la Salud (OMS), alrededor de

Franziska Badenschier; Mente y Cerebro n.o 73, 2015].

[vase Madagascar, donde los psiquiatras escasean, por
Con frecuencia, esta psicopatologa no se diagnostica. Por
350 millones de personas padecen un trastorno depresivo.

Noruega . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
adecuado: casi la mitad de la poblacin mundial vive en un
internacional, la depresin ocupa el primer puesto entre las
La depresin en el mundo

Arabia Saud . . . . . . . . . . . . . . . . .
pas con dos o menos psiquiatras por cada 100.000 habitantes

Cuba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

N.O 14 - 2016
Laos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Suiza
Zambia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rep. Democrtica del Congo .
Comoras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Malaui . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . GEHIRN UND GEIST / ANKE HEINZELMANN

Alemania
Suazilandia . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Chipre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Singapur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6,16 %
Repblica Central de frica . . .
Sierra Leona . . . . . . . . . . . . . . . . .
Malasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4,85 %
Trinidad y Tobago . . . . . . . . . . . .
Uzbekistn . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bahamas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Belice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El Salvador . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DEPRESIN

Surinam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Guatemala . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

encuentra hasta un cuarto por debajo.

Barbados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
76,4 millones de aos

Egipto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
perdidos por incapacidad

41,42 / 100.000
Lbano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Omn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Repblica de Macedonia . . . . .

15,23 / 100.000
Filipinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

dad por depresin entre un 10 y un 30 por ciento.

Tailandia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Albania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Argentina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

gadores estiman, no obstante, que incluso el mejor tra-

Chad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Birmania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nicaragua . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

El sistema sanitario suizo dispone del mejor servicio para las

tamiento clnico solo consigue disminuir la carga de morbili-

enfermedades psiquitricas: un psiquiatra tiene que ocuparse
solo de 2500 habitantes, personas sanas incluidas. Los investi-
53,9 Ma

Mauricio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

con los pases vecinos, solo los checos, los polacos y los belgas
por encima de la media global (4,37 por ciento). Si se compara
Madagascar . . . . . . . . . . . . . . . . .

tras que en Berln y Hamburgo la cifra se halla por encima de la

media del pas, en los estados de la antigua Alemania del Este se
tras y de neurlogos por habitante oscila a escala regional: mien-
Maldivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La prevalencia de la depresin en Alemania se encuentra un poco

muestran un nmero inferior de afectados. El nmero de psiquia-

Dinamarca . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DOLOR DE ESPALDA

Gambia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Venezuela . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Costa de Marfil . . . . . . . . . . . . . .
Angola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cabo Verde . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Papa Nueva Guinea . . . . . . . .
Austria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Namibia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Armenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

43,6 Ma
Mauritania . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tayikistn . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

FERROPENIA
Indonesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Espaa
Per . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Camboya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Georgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Grecia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alemania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hait . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Italia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4,33 %
Pakistan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Francia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jamaica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

30,7 Ma
Kirguistn . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CRNICA
Lituania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

BRONQUITIS
OBSTRUCTIVA
Mongolia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Suecia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Islandia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sri Lanka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Costa Rica . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
blaciones de pases pobres y ricos.

Panam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nueva Zelanda . . . . . . . . . . . . . . .
Uruguay . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8,59 / 100.000
Liberia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Principal motivo de incapacidad

Bulgaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

27,9 Ma
Israel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mozambique . . . . . . . . . . . . . . . .
Sudfrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ALCOHOLISMO
Eslovenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Togo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Repblica Dominicana . . . . . . .
Irak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Senegal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Guinea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

C UA D E R N O S M y C
Estados Unidos . . . . . . . . . . . . . .
Vanuatu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Camern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

presentan una mayor vulnerabilidad, con un porcentaje del 40,7 %.

27,5 Ma

5
temprana y unas altas tasas de comorbilidad y cronicidad. La tasa de
Moldavia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

afectados se eleva entre los pacientes hospitalizados (hasta un 18,9 %).

Asimismo, algunos colectivos, como los inmigrantes no regularizados,
Ecuador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TRASTORNO

La prevalencia de la depresin en Espaa es inferior a la de otros pases

europeos. Sin embargo, la enfermedad presenta una edad de inicio ms
DE ANSIEDAD

Ghana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nigeria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
GLOBAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bruni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Canad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Espaa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Portugal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

N.O 14 - 2016
Rumania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Azerbaiyn . . . . . . . . . . . . . . . . . .
presin encabeza la lista, segn la OMS. Al contrario de lo que sucede con otras en-

Kazajistn . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22,5 Ma
Si se calculan los aos perdidos por incapacidad debido a problemas de salud, la de-

fermedades, como la diabetes o la ferropenia, afecta ms o menos por igual a las po-

DIABETES

India . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Irlanda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Serbia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

China
Chile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vietnam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Blgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Burkina Faso . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bolivia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Benin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Guinea-Bissau . . . . . . . . . . . . . . .
22,1 Ma

3,02 %
PRDIDA
AUDITIVA

Polonia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ucrania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Butn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

las quejas en la depresin.

Nigeria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Etiopa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eslovaquia . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bosnia y Herzegovina . . . . . . . .
Fiyi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mundial)

Islas Salomn . . . . . . . . . . . . . . .
Banglads . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CADAS
20,4 Ma

Hungra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Repblica Checa . . . . . . . . . . . . .
Reino Unido . . . . . . . . . . . . . . . . .

1,53 / 100.000
ingresos altos

Australia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ingresos bajos

Nepal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Porcin de pases con

China . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Segn datos del Banco

Mxico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Corea del Norte . . . . . . . . . . . . . .

Es problable que el motivo de la relativamente baja

Taiwn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Galicia, Ministerio de sanidad, Asuntos sociales e Igualdad, 2014 (depresin en Espaa)]
Informe de salud federal (psiquiatras y neurlogos segn el estado federal); Gua de prctica clnica sobre el manejo de la depresin en el adulto. Agencia de
[A. J. Ferrari et al. en PloS Medicine10, e1001547,2013. (Prevalencia basada en datos de 2010); Atlas de Salud Mental 2011, OMS (psiquiatras)
(Observatorio Mundial de la Salud de la OMS, 2010)

presivo suelen referirse a sntomas como dolor abdo-

parte de la estadstica, puesto que el bienestar, la falta

diagnsticos que a la poca prevalencia de la enferme-
tasa de depresin en China se deba ms a los criterios
Corea del Sur . . . . . . . . . . . . . . . .
18,5 Ma
ingresos medianos altos

de motivacin y el agotamiento centran por lo comn

dad. En el pas asitico, las personas con trastorno de-
ingresos medianos bajos

minal o de cabeza. De esta manera, no entran a formar

MIGRAA

Japn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 CAUSAS, SNTOMAS Y C ONSECUENCIAS

BIOMEDICINA La depresin es uno de los trastornos psiquitricos ms

frecuentes: afecta a unos 340 millones de personas en todo el mundo y
se estima que en 2020 supondr la segunda causa de discapacidad.
Qu sabemos hoy por hoy de este sndrome?

Ms all
de la tristeza
J AV I E R D E D I E G O A D E L I O Y V C T O R P R E Z S O L A

L
a tristeza constituye una de las emociones
bsicas del ser humano. Denota afliccin,
pena, pesadumbre; en definitiva, dolor
psquico. La depresin es una enfermedad
relacionada con esta emocin pero, por
supuesto, va mucho ms all. En el trastor-
no depresivo, la tristeza no se relaciona necesariamen-
te con una causa externa y, en caso de que exista algn
factor precipitante, la tristeza es claramente despropor-
cionada a este y no remite cuando se disipa. Se trata de
un sndrome complejo que comprende un conjunto ms
amplio de sntomas: afectivos, cognitivos, conductuales
y somticos (vase el recuadro Depresin: sntomas
principales).
En algunos casos, los pacientes pueden manifestar un
enlentecimiento global: sus movimientos corporales y su
pensamiento se tornan ms lentos, de manera que se
sienten casi incapaces de responder a rdenes sencillas
o de ingerir alimentos slidos o lquidos. Se trata de los
sntomas melanclicos graves. Otras veces, la percepcin
de la realidad puede verse alterada por el estado depre-
sivo, dando lugar a ideas delirantes: los individuos se
muestran convencidos de que estn arruinados, de que
son culpables de un delito o de un pecado imperdonable;
otros creen que sufren una enfermedad incurable y, en
los extremos ms graves, llegan a pensar que estn lite-
ralmente muertos. En todos estos casos existe un alto
riesgo de suicidio, por lo que se requieren un ingreso y
un tratamiento inmediatos. En contrapartida, la proba-
bilidad de respuesta a un tratamiento farmacolgico u
otra terapia neurobiolgica es muy elevada.
De todas formas, para llegar al diagnstico de trastor-
no depresivo mayor no tienen por qu estar presentes
todos los sntomas expuestos, aunque s un buen nme-
ro de ellos. Tambin deben manifestarse de forma estable
durante un tiempo significativo (como mnimo, dos se-
manas). Al diagnstico se llega a travs de una buena
entrevista clnica. Para aumentar la objetividad y fiabili-
dad de este, los clnicos suelen basarse en los criterios de
los sistemas de clasificacin de enfermedades (Manual

L O S AU TO R E S

Javier de Diego Adelio y Vctor Prez Sola son psiquiatras en el Hospital San Pablo de Barcelo-
na e investigadores adscritos al Centro de Investigacin Biomdica en Red en el rea de Salud
Mental (CIBERSAM).

C UA D E R N O S M y C 6 N.O 14 - 2016
 Las personas con trastorno
depresivo pueden manifes-
tar un enlentecimiento
global, de manera que se
sienten incapaces de res-
ponder a rdenes sencillas
o de alimentarse.

ISTOCK / KATARZYNA BIALASIEWICZ

C UA D E R N O S M y C 7 N.O 14 - 2016
 Trastorno depresivo mayor, Trastorno depresivo Trastorno bipolar de tipo I
episodio nico (sntomas mayor recurrente (episodios depresivos mayores,
de intensidad notable) (dos o ms episodios) episodios manacos)

Grave Leve Grave

Grave Leve Grave

Grave Leve Grave

Manaco Depresivo
Episodios de ms de 4 das

Manaco Depresivo

Manaco Depresivo
de los sntomas
Intensidad

TODOS LOS GRFICOS DE ESTE ARTCULO: CORTESA DE LOS AUTORES

Episodio de ms de 2 semanas Episodios de ms de 2 semanas Episodios de ms de 2 semanas

Tiempo Tiempo Tiempo

Distimia Ciclotimia Trastorno bipolar de tipo II

(sntomas leves pero (sntomas alternantes (episodios depresivos mayores, episodios
mantenidos en el tiempo) de carcter leve) manacos de menor intensidad)

Grave Leve Grave

Grave Leve Grave

Manaco Depresivo
Grave Leve Grave

Manaco Depresivo
Episodios de ms de 4 das
Manaco Depresivo
de los sntomas
Intensidad

Ms de 2 aos Ms de 2 aos Episodios de ms de 2 semanas

Tiempo Tiempo Tiempo

Los grficos muestran los tipos de trastornos afectivos ms caractersticos segn su curso evolutivo (lneas rojas y
azules). En todos ellos aparece implicado un sndrome depresivo en un momento u otro.

diagnstico de los trastornos mentales DSM o Clasi- prolongarse en el tiempo y acaban causando un sufri-
ficacin internacional de enfermedades CIE); asimis- miento subjetivo notable.
mo, pueden apoyarse en escalas o instrumentos de eva- Por otro lado, la depresin puede deberse a patologas
luacin especficos. mdicas: hipotiroidismo, cncer (sobre todo, de pncreas),
La recurrencia en la depresin es casi la norma: se enfermedades reumatolgicas (artritis reumatoide, fibro-
estima que al menos un 50 por ciento de los pacientes mialgia) y neurolgicas (esclerosis mltiple, enfermedad
que han sufrido un episodio depresivo presentar como de Parkinson o demencias), entre otras. Tales patologas
mnimo una recada (incluso muchos aos despus). pueden originar el trastorno depresivo por las dificulta-
Cuantos ms episodios se produzcan, mayor ser el des de aceptacin y afrontamiento de sus sntomas o li-
riesgo de sufrir de nuevo el trastorno. Tras un segundo mitaciones, as como por los efectos fisiolgicos que
episodio, el 90 por ciento de los pacientes sufrir al producen en el sistema nervioso. Por otra parte, nume-
menos otro ms, con un 80 por ciento de probabilidades rosos frmacos (corticoides, entre ellos) y drogas de
de que suceda en menos de tres aos. Cuando el curso abuso (como el alcohol) pueden causar cambios en la
de la patologa se caracteriza por mltiples episodios de- funcin cerebral que den lugar a una depresin. En estos
presivos, hablamos de trastorno depresivo mayor re- casos es prioritaria, respectivamente, la estabilizacin de
currente. la enfermedad de base o la suspensin de la sustancia
desencadenante. A menudo resulta indispensable aadir
Diagnstico diferencial un tratamiento antidepresivo.
Adems del trastorno depresivo mayor, existen otros tipos En un estudio reciente publicado en British Journal of
de sndrome depresivo. La distimia es de carcter ms Psychiatry, Daniel J. Smith, del Hospital Universitario de
leve pero de curso larvado y de larga evolucin, de modo Gales, y sus colaboradores estiman que entre un 3 y un
que los sntomas, si bien menos invalidantes, tienden a 20 por ciento de las personas diagnosticadas de depresin

En sntesis: Trastorno complejo

1 2 3
La depresin comprende un conjunto En el trastorno depresivo Dos de los principales
amplio de sntomas ms all de la triste- interaccionan factores ge- neurotransmisores im-
za; incluso puede formar parte de otras nticos, estrs, alteraciones plicados en la depresin
enfermedades, por lo que es prioritario un bioqumicas, hormonales y son la serotonina y la nora-
buen diagnstico. neuroanatmicas. drenalina.

C UA D E R N O S M y C 8 N.O 14 - 2016
 CAUSAS, SNTOMAS Y C ONSECUENCIAS / BIOMEDICINA

sufre en realidad un trastorno bipolar. Los pacientes con A principios de los aos cincuenta, la reserpina, una
trastorno bipolar presentan a lo largo de su vida episodios
sustancia aislada de la raz de una planta de origen hind
(Rauwolfia serpentia), causaba furor en la medicina oc-
depresivos, as como perodos en los que se sienten inusi-
tadamente optimistas, capaces de cualquier cosa; hablan cidental por sus efectos hipotensores y antipsicticos. No
deprisa, se muestran sociables en extremo, desinhibidos,tard en observarse, sin embargo, que en dosis elevadas
promiscuos, se molestan con gran facilidad al contrariar-
induca cuadros depresivos graves. Casi al mismo tiempo,
los, e incluso se embarcan en proyectos arriesgados y investigadores estadounidenses ensayaban un nuevo
gastan dinero en grandes cantidades. Estos perodos se antibitico en pacientes con tuberculosis, la iproniazida.
denominan episodios manacos (hipomanacos si son ms Mientras evaluaban los resultados contra la infeccin,
moderados). Ya que tiende a consultarse menos por tales advirtieron sorprendentes cambios en el estado de nimo
estados, existe un mayor riesgo de que pasen inadvertidos
y en la vitalidad de muchos de los individuos tratados.
y de que el afectado no reciba el tratamiento adecuado. Los estudios posteriores llevaron a la conclusin de que
los cambios anmicos se deban a las alteraciones de las
Neurobiologa de la depresin concentraciones cerebrales de monoaminas: la serotoni-
Como en tantas otras ocasiones en medicina, los mayores na, o 5-hidroxitriptamina (5-HT) y la noradrenalina (NA).
avances han surgido por pura casualidad (claro est, La reserpina agotaba los depsitos de monoaminas e
aadida a la tenacidad de personas perspicaces que ad- induca depresin, mientras que la iproniazida los aumen-
vierten la importancia de los hechos que presencian y taba y reduca los sntomas la enfermedad. De hecho, se
buscan una explicacin). descubri que la iproniazida lograba su efecto dejando

Principales dianas de los antidepresivos

La serotonina (5-HT, de 5-hidroxi- ca a travs del transportador (7). A ISRS) o inhibiendo la enzima MAO
triptamina) se sintetiza en el interior partir de ah, puede ser reciclada y (caso del inhibidor de la MAO,
de la neurona a partir del triptfano empaquetada nuevamente en ves- IMAO). Otros bloquean algunos sub-
(1), un aminocido esencial que in- culas o bien destruida por la enzima tipos de receptores postsinpticos, de
corporamos de la dieta (huevos, le- monoaminooxidasa (MAO) y excre- forma que potencian la interaccin
che, cereales integrales, chocolate). tada a travs de la orina (8). de 5-HT con receptores ms propi-
A continuacin, es empaquetada (2) Numerosos antidepresivos cios para la respuesta antidepresiva.
en vesculas que viajarn por los aumentan los niveles sinpticos de Un esquema similar podra aplicarse
axones neuronales. Cuando la neu- 5-HT bloqueando el transportador para las neuronas que liberan nora-
rona es estimulada, se movilizan las de 5-HT (caso del inhibidor selecti- drenalina, sobre las que tambin ac-
vesculas y se libera la 5-HT al espa- vo de la recaptacin de serotonina, tan algunos antidepresivos.
cio sinptico (3). La 5-HT interaccio-
na entonces con receptores especfi-
cos situados en las neuronas Triptfano
adyacentes (4). La interaccin da lu- Neurona
serotoninrgica 1 Sntesis Serotonina
gar a la transduccin de seales que presinptica (5HT)
origina una cascada de cambios (5):
2 Empaquetamiento
expresin de genes, modulacin de 8 Degradacin
la liberacin de cortisol u otros neu- Vescula IMAO
rotransmisores, aumento de produc- 3 Liberacin MAO
cin del factor neurotrfico deriva- 6 Retroalimentacin 7 Reciclaje
do del cerebro, adems de otros ISRS
Autorreceptor
factores de crecimiento, cambios en presinptico
Transportador de 5HT
estructuras cerebrales, etctera. Los SINAPSIS
IMAO
4 Interaccin MAO
autorreceptores situados en la neu-
Otros antidepresivos
rona presinptica actan como la (trazodonao, quetiapina)
Receptores postsinpticos
boya de la cisterna de un vter: si
existe un exceso de 5-HT en la sinap-
sis, envan seales para frenar su li- 5 Transduccin de seales
Neurona
beracin (retroalimentacin negati- postsinptica
va) (6). La 5-HT tambin se
reincorpora a la neurona presinpti-

C UA D E R N O S M y C 9 N.O 14 - 2016
Estructuras cerebrales implicadas en la depresin
Existen estructuras cerebrales
especficas que se coordinan entre
s, de manera que establecen com-
plejos circuitos para regular las
emociones, los pensamientos y la
conducta. Se asume que las altera-
ciones de esos circuitos subyacen
al desarrollo y mantenimiento de
los sntomas depresivos. Entre las
estructuras implicadas cabe
destacar las que integran el siste-
ma lmbico y las reas que mantie-
nen una estrecha conexin con
este, a saber:
El hipocampo: centro cerebral de la
memoria y el aprendizaje, con una
importante funcin en la regulacin
del humor. Se trata de un rea extre-
madamente sensible a los efectos
deletreos del estrs y al aumento
excesivo de cortisol.
pulsos y el nivel atencional, entre
otras funciones. Es posible que su
mal funcionamiento sea responsa-
ble de la visin pesimista, la apata y
los problemas de concentracin que
caracterizan a la depresin.
La corteza cingulada anterior, que
incluye el pequeo ncleo subge-
nual: un centro determinante en la
motivacin y el procesamiento de
las emociones.
El ncleo accumbens: rea de la re-
compensa y el placer cuya disfun-
cin es probable que justifique la
anhedonia, o incapacidad para dis-
frutar de las actividades, que sufren
los pacientes con depresin.
Hipotlamo
El hipotlamo: uno de los centros
integradores del eje hipotalmico-
hipofisario-adrenal que controla la
respuesta fisiolgica al estrs. Inter-
viene en la regulacin de los ritmos
circadianos, por lo que contribuye a
las alteraciones del sueo y el apeti-
to, tan caractersticas de los sndro-
mes depresivos.
Los ncleos del rafe: contienen los
cuerpos de las neuronas productoras
de serotonina, que proyectan sus
axones hacia la corteza cerebral (fle-
chas verdes) y hacia la mdula (flecha
amarilla). Un dficit de serotonina
en estas proyecciones medulares
contribuye a la experimentacin de
dolor y otros sntomas fsicos.
Corteza cingulada anterior

La amgdala:centro integrador de Ncleo subgenual o Cg25

las respuestas de ira o temor que se
relacionan con la ansiedad.
Ncleo accumbens
La corteza prefrontal:se encuentra
justo detrs de nuestra frente. Su
expansin supone la diferencia ms Corteza prefrontal
significativa entre los humanos y los
animales menos complejos. Se trata
de la estructura en la que reposa Hipocampo y amgdala
nuestra personalidad; nos permite
elaborar juicios, integrar sentimien-
Ncleos del rafe
tos, controlar la iniciativa, los im-

inoperante la enzima MAO, el camin de las basuras
cerebral, que, en condiciones normales, se encarga de
degradar la 5-HT y la NA.
Ha llovido mucho desde entonces, pero dichas obser-
vaciones sentaron las bases de la psiquiatra biolgica
contempornea y permitieron el desarrollo de los mo-
dernos antidepresivos. Hoy en da sigue vigente la hip-
tesis que relaciona la depresin con una disfuncin en
los circuitos cerebrales de 5-HT y NA, aunque su impli-
cacin resulta ms compleja de lo que se intua por aquel
entonces. Tales monoaminas son dos de los neurotrans-
misores ms importantes. La 5-HT se encarga de regular
mltiples funciones fisiolgicas (apetito, actividad sexual,
sensibilidad al dolor, temperatura corporal, sueo) y, por
supuesto, el estado anmico.
Con un papel ms secundario, los trastornos del humor
se han asociado a alteraciones de otros neurotransmiso-
res: dficits de dopamina o incluso a incrementos del
cociente de actividad colinrgico-adrenrgica. Adems,
en la ltima dcada se ha abierto una nueva lnea de
investigacin en torno a la funcin del glutamato en la
persistencia de los estados depresivos. Se trata del prin-
cipal neurotransmisor aminocido excitatorio cerebral,
pero que si se presenta en exceso, conlleva potenciales
efectos neurotxicos.
Neuroplasticidad y neurognesis
A pesar de todo lo dicho, en la actualidad sabemos que
los trastornos depresivos no son meros desequilibrios
qumicos de neurotransmisores. Las investigaciones

C UA D E R N O S M y C 10 N.O 14 - 2016
 CAUSAS, SNTOMAS Y C ONSECUENCIAS / BIOMEDICINA
enfatizan cada vez ms la relevancia de los acontecimien-
tos celulares que siguen al aumento de las concentracio-
nes de neurotransmisores en la sinapsis y a las interac-
ciones con sus receptores.
Una de las teoras ms contrastadas de la neurobiolo-
ga de la depresin es la que concibe el trastorno como
una disregulacin de la respuesta hormonal de cortisol
al estrs. Los fisilogos definen el estrs como la respues-
ta de nuestro organismo a una situacin percibida como
amenazante. Dos pequeas estructuras de nuestro cere-
bro (el hipotlamo y la hipfisis) se comunican con unas
glndulas situadas sobre los riones a travs de hormonas
que viajan por el torrente sanguneo. Conforman as el
conocido eje hipotlamo-hipofisario-adrenal (HHA),
que, con una precisin extrema, controla la respuesta del
ser humano ante el peligro, entre otras cosas. El eje HHA
responde a un estmulo amenazante mediante un aumento
de la liberacin de cortisol y una activacin del sistema
autonmico simptico, que preparan a nuestro cuerpo o
bien para la lucha o bien para la huida: se acelera el pul-
so, la respiracin se torna ms profunda, se tensan los
msculos y se activan los sentidos. Una situacin de estrs
prolongada produce una elevacin crnica de los niveles
de cortisol, lo que da lugar a un estado de agotamiento
fisiolgico que se manifiesta en forma de ansiedad, in-
somnio, sensacin de indefensin, bajo nimo, falta de
concentracin, fatiga, dolor e inhibicin. Le resultan
familiares estos sntomas?
En pacientes depresivos se han descrito respuestas
alteradas del eje HHA que sugieren una hiperactivacin
patolgica y sostenida; incluso se han documentado
aumentos de los niveles de cortisol en plasma y orina en
depresiones graves. Con todo, lo ms interesante es que
un sinfn de estudios con animales y humanos sealan el
poder deletreo del aumento de cortisol sobre el cerebro,
asocindolo con dao en sus clulas (neuronas y gla) y
con disminucin del volumen de reas clave en la regu-
lacin emocional (el hipocampo o la corteza prefrontal).
Pero cmo ejerce el cortisol sus efectos neurotxicos?
El factor neurotrfico derivado del cerebro (BDNF, por
sus siglas en ingls) es una protena de la familia de las
neurotrofinas crtica para la supervivencia y plasticidad
neuronal y el crecimiento de los axones. Los niveles de
BDNF pueden ser modulados por condiciones de estrs
a travs del cortisol. Algunas estructuras, como el hipo-
campo, son muy ricas en receptores para el cortisol, fe-
nmeno que las hace particularmente sensibles a sus
efectos.
Yvette Sheline y su grupo, del departamento de psi-
quiatra de la Universidad de Washington en San Luis,
revelaron reducciones del volumen del hipocampo en
pacientes con depresin comparados con sujetos de
control sanos. No obstante, lo ms intrigante de todo fue
que la disminucin se manifestaba de forma ms pro-
nunciada en aquellos que haban sufrido un estado de-
presivo durante ms tiempo sin recibir un tratamiento
C UA D E R N O S M y C
Menos del diez por ciento
de los pacientes recibe un
tratamiento antidepresivo
adecuado
adecuado. Su hiptesis estriba en que detrs de esos
hallazgos podran encontrarse niveles de cortisol aumen-
tados durante los episodios, capaces, a su vez, de dismi-
nuir los niveles de BDNF y la capacidad de regeneracin
y crecimiento del hipocampo. De hecho, estudios post
mortem han demostrado que los niveles de BDNF se
hallaban disminuidos en el hipocampo de pacientes que
se haban suicidado.
Por otro lado, la alteracin del eje HHA se encuentra
en estrecha relacin con la disfuncin de los sistemas
monoamnicos de la que antes hacamos mencin. Se
sabe que la 5-HT desempea una funcin importante en
la estimulacin de la secrecin plasmtica de cortisol y
en el mantenimiento del neurotrofismo cerebral. Para
terminar de atar cabos, los frmacos antidepresivos, se-
manas despus de aumentar los niveles de monoaminas
en las sinapsis neuronales, son capaces de revertir las
anomalas del eje HHA y regular al alza las concentra-
ciones de BDNF; es justo entonces cuando tiene lugar la
remisin de la depresin. Si tales hechos guardan una
relacin causal o coinciden en el tiempo como parte de
un proceso global de recuperacin es una cuestin an
por dilucidar.
Entre todos los procesos neurobiolgicos potencial-
mente relacionados con la depresin, la neurognesis es
uno de los que ms inters ha despertado. Hasta no hace
mucho se deca que el cerebro de un adulto no era capaz
de formar nuevas neuronas. Hoy en da se sabe que,
aunque a un ritmo bastante ms lento que en la infancia,
la neurognesis se mantiene en el tiempo en reas deter-
minadas del encfalo, en particular, en el hipocampo. Los
DEPRESIN:
S N T O M A S P R I N C I PA L E S
Afectivos: relacionados con el estado del nimo
(tristeza, desmotivacin).
Cognitivos: relacionados con el pensamiento
(pesimismo, ideas de muerte y de suicidio, aprensin,
falta de concentracin).
Conductuales: relacionados con el comportamiento
(reduccin de actividades, tendencia al aislamiento,
lentitud).
Somticos: relacionados con manifestaciones fsicas
o alteraciones de los ritmos biolgicos (insomnio,
disminucin de la libido, prdida de peso).
11 N.O 14 - 2016
estudios sugieren que la capacidad de regenerar neuronas sin, no tienen por qu existir para que aparezca el
en principio no supone un efecto relevante en el desarro- trastorno. El estado depresivo viene precedido por suce-
llo de la depresin, aunque s podra desempear una sos estresantes en alrededor del 75 por ciento de los casos,
funcin clave en el xito del tratamiento y en la recupe- pero no todas las personas que experimentan ese tipo de
racin. acontecimientos adversos sufren la enfermedad. De
hecho, la teora clsica de ditesis-estrs predeca que
Experiencias adversas y gentica algunos individuos seran ms vulnerables que otros al
En la actualidad, nadie duda de que exista un componen- estrs segn su dotacin gentica. Avshalom Caspi, del
te gentico en el desarrollo de los trastornos depresivos, Instituto de Psiquiatra de Londres, lo demostr en uno
aunque el patrn de herencia es complejo y polignico de los artculos de neurociencia ms influyentes de la
(no existe ninguna alteracin suficiente ni indispensable ltima dcada, publicado en Science en 2003. En su es-
para que debute la enfermedad). La concordancia entre tudio incluy a un millar de nios, a los que realiz un
gemelos monocigotos es del 65 por ciento, mientras que seguimiento desde su nacimiento hasta la edad de 26 aos.
en gemelos dicigotos desciende al 14 por ciento. No es Tambin investig qu variante posean de uno de los
extrao, si se tiene en cuenta que los primeros comparten genes ms estrechamente relacionados con la funcin
un ADN idntico y los segundos, solo el transcurso del serotoninrgica: el 5HTT-PR, equivalente a la regin
embarazo (la fecundacin se produce al mismo tiempo promotora del gen del transportador de 5-HT. La proba-
pero partiendo de una pareja de vulo y espermatozoide bilidad de que sufrieran un episodio depresivo mayor
distinta). aumentaba cuantos ms acontecimientos vitales estre-
Por otra parte, aunque los traumas y acontecimientos santes haban experimentado, pero solo en el caso de que
estresantes que implican amenaza, prdida, humillacin poseyeran una variante perezosa de este gen, que re-
o indefensin son conocidos factores de riesgo de depre- duce la eficacia de la funcin serotoninrgica. Es decir,
una determinada carga gentica aumenta el riesgo de
sufrir depresin pero requiere la interaccin con diferen-
tes factores ambientales adversos, y viceversa. Este tipo
Genes y ambiente de estudios han marcado un cambio radical de paradig-
ma, dejando atrs absurdas batallas entre genetistas y
El riesgo de depresin descansa en la interaccin entre ambientalistas, ya que han puesto de manifiesto que la
genes y ambiente. En 2003, Avshalom Caspi, del Institu- conducta humana y los trastornos psiquitricos no pue-
to de Psiquiatra de Londres, y sus colaboradores lo den abarcarse de forma simplista desde un nico enfoque.
constataron a partir del seguimiento de un millar de ni- Adems del gen relacionado con el transportador de
os desde su nacimiento hasta los 26 aos. Segn sus 5-HT se han descrito otras muchas dianas genticas,
resultados, aquellos que posean una variante perezo- cuyas variantes modulan la vulnerabilidad al estrs y el
sa (l/l, s/l, s/s) de un gen estrechamente relacionado debut o el curso de la depresin. Entre ellos, los genes
con la funcin serotoninrgica, el 5HTT-PR (equivalen- que intervienen en la sntesis del BDNF, del receptor de
te a la regin promotora del gen del transportador de cortisol o de las enzimas MAO.
5-HT), presentaban mayor probabilidad de sufrir un
episodio depresivo cuantos ms acontecimientos vitales Tratamiento farmacolgico
estresantes haban experimentado (grfico). Los antidepresivos representan el tratamiento de prime-
Desde entonces, se han descrito asociaciones simila- ra lnea en la depresin moderada o grave. En las formas
res con marcadores genticos de otras protenas (BDNF, ms leves pueden considerarse otras opciones, aunque
MAO, receptores de cortisol, etctera) y con mltiples los frmacos son igualmente recomendables si los pa-
tipos de estresores psicosociales (malos tratos, abusos cientes presentan otras enfermedades asociadas o sufrie-
sexuales en la infancia, crianza en familia con bajos in- ron episodios ms graves en el pasado. Un estudio lleva-
gresos econmicos, entre otros). do a cabo por nuestro grupo de investigacin describa
cmo la demora en el inicio del frmaco antidepresivo
retrasaba y dificultaba la resolucin de la depresin, sobre
episodio depresivo mayor

50
Variante s/s todo entre aquellos sujetos que padecan su primer epi-
Riesgo de sufrir un

40 sodio. Otros trabajos sugieren que ese retraso se asocia

(porcentaje)

30
Variante s/l con cambios deletreos en el cerebro, como si la depresin
no tratada fuera de algn modo neurotxica.
20
Variante l/l Hoy en da existe un amplio abanico de frmacos
10 antidepresivos, aunque la diana teraputica principal de
0 casi todos ellos siguen siendo las neuronas serotoninr-
0 1 2 3 4 o ms gicas y noradrenrgicas. Dichas clulas nerviosas se
Nmero de acontecimientos vitales estresantes concentran en dos pequeas zonas del tronco enceflico

C UA D E R N O S M y C 12 N.O 14 - 2016
 CAUSAS, SNTOMAS Y C ONSECUENCIAS / BIOMEDICINA

(los ncleos del rafe y el locus coeruleus) y proyectan sus
axones por casi toda la corteza cerebral. Las proyecciones
de mayor inters para la depresin sern las que alcanzan
la corteza prefrontal y el sistema lmbico. Con algunas
diferencias en el mecanismo de accin, el primer efecto
de la mayora de los antidepresivos consiste en aumentar
la concentracin de monoaminas (5-HT, NA o ambas)
en las sinapsis de dichas zonas. Ese primer paso desen-
cadenar mltiples cambios en las neuronas con las que
conectan, se activarn procesos de transduccin de se-
ales y, en definitiva, todos los procesos a los que antes
hacamos mencin: aumento de produccin de BDNF y
otros factores de crecimiento, cambios neuroplsticos o
incluso neurognesis.
El objetivo del tratamiento consiste en lograr la remi-
sin completa de la depresin y devolver as al paciente
a su nivel de funcionamiento previo. La mejora suele
iniciarse a partir de la segunda semana de tratamiento,
aunque la resolucin definitiva de la depresin tarda ms.
Si a las cuatro u ocho semanas no se han producido
cambios, conviene considerar ajustes en el tratamiento.
Las posibilidades son diversas: desde la optimizacin
de las dosis o el cambio por otro antidepresivo con un
perfil ms potente, pasando por la combinacin de anti-
depresivos con mecanismos de accin complementarios,
hasta la asociacin de sales de litio (frmaco quiz ms
conocido por su uso en el trastorno bipolar), entre otras
muchas. Como veremos a continuacin, la psicoterapia
constituye otro puntal indispensable. En los casos ms
graves puede indicarse la terapia con electrochoques. A
pesar de todo, conviene remarcar que el mal cumplimien-
to y los abandonos prematuros son dos de los principales
motivos de fracaso del tratamiento farmacolgico.
Una vez alcanzada la mejora, la terapia debe conti-
nuarse entre seis y doce meses con las mismas dosis con
las que se ha obtenido respuesta, con el fin de consoli-
darla y prevenir recurrencias. En algunos casos de riesgo
(pacientes con tres o ms episodios previos, sujetos que
han sufrido un episodio de notable gravedad o que siguen
presentando sntomas residuales), el tratamiento debera
mantenerse de forma indefinida.
Los frmacos antidepresivos tienen otras mltiples
indicaciones en psiquiatra y en medicina general: se
utilizan en los trastornos de pnico, ansiedad generali-
zada y obsesivos-compulsivos. Adems, pueden resultar
tiles en el manejo del insomnio primario, el dolor cr-
nico, la bulimia, la fibromialgia, algunos trastornos de la
personalidad, ciertos tipos de cefaleas, etctera.
Psicoterapia
El tratamiento psicolgico tambin supone una valiosa
herramienta en la depresin. Ahora bien, no todos los Terapia electroconvulsiva
enfoques psicoteraputicos han demostrado utilidad. La Hoy en da, la terapia electroconvulsiva (TEC), o electro-
terapia cognitivo-conductual (TCC) y, en menor grado, choques, contina siendo una de las ms rpidas, eficaces
la terapia interpersonal son las dos nicas psicoterapias y seguras para la depresin. Est indicada para el tra-
con evidencia emprica contrastada en esta enfermedad. tamiento de episodios depresivos graves (sobre todo los
LA DEPRESIN EN CIFRAS
Entre el 13 y el 15 por ciento de la poblacin sufrir al
menos un episodio a lo largo de su vida.
En Espaa afecta a unos 6 millones de personas; en
todo el mundo existen unos 340 millones de afectados.
La incidencia es doble entre las mujeres.
El 75 por ciento de los casos est precedido por aconte-
cimientos vitales estresantes.
Pacientes con depresin en Espaa: 6.000.000
nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
Atendidos por el mdico de familia: 3.600.000
nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
Diagnstico adecuado de depresin: 1.800.000
nnnnnnnnnnnn
Tratamiento mnimo correcto: 360.0000
nnn
Ms de tres meses de tratamiento: 150.000
n
Una persona que sufre depresin siente, piensa y acta
bajo el prisma de la enfermedad. Se ve a s misma como
alguien intil, culpable e incapaz; carece de ilusiones,
abandona las actividades placenteras y su cuidado per-
sonal, puede pasar todo el da sola y encamada, con serias
dificultades de planificacin para solucionar temas pen-
dientes. Dicho conjunto de creencias, emociones y com-
portamientos tiende a incrementar y prolongar el sufri-
miento, de forma que dificulta la recuperacin. La TCC
basa sus intervenciones en la modificacin de los pensa-
mientos negativos distorsionados y en proporcionar
habilidades al individuo para que identifique y sustituya
las conductas y actitudes desadaptativas que perpetan
el estado depresivo. La activacin conductual y el apren-
dizaje de estrategias de afrontamiento del estrs consti-
tuyen dos de los pilares de dicha terapia.
La TCC puede resultar tan efectiva como el tratamiento
con antidepresivos en el abordaje de la depresin mayor,
aunque el beneficio ms claro se obtiene cuando se aso-
cian ambas estrategias. En la depresin crnica o recurrente,
el uso simultneo de medicacin antidepresiva y TCC
ofrece unos resultados superiores a cualquiera de esos
dos tratamientos por separado. Los pacientes con mlti-
ples episodios previos o los que mantienen sntomas
depresivos residuales a pesar del tratamiento se benefician
ms de la combinacin de antidepresivos y TCC debido
a su alto riesgo de recada.

C UA D E R N O S M y C 13 N.O 14 - 2016
 CAUSAS, SNTOMAS Y C ONSECUENCIAS / BIOMEDICINA

Frmacos contra la depresin Lneas abiertas de investigacin

Pese a los avances, existe un grupo de pacientes con
Inhibidores de la MAO (IMAO). Su descubrimiento depresin crnica grave en los que fracasan o dejan de
estableci las bases de la psicofarmacologa moder- funcionar todas las estrategias teraputicas que hemos
na. Hoy en da se hallan restringidos a los casos en descrito, incluso la TEC. El grado de sufrimiento y
los que fracasan el resto de las opciones, puesto que discapacidad que padecen esas personas es atroz, a lo
cuentan con efectos adversos y exigen realizar una que debe aadirse el tremendo desgaste de su entorno
dieta estricta (pobre en aminas) con el fin de evitar y los elevados costes econmicos que comporta su
un aumento brusco de la tensin arterial (se deben cuidado.
limitar o evitar alimentos como quesos curados, Una de las lneas experimentales actuales ms pro-
embutidos o alcohol). metedoras para ese subgrupo es la estimulacin cerebral
profunda [vase Neuromodulacin contra la depresin
Antidepresivos tricclicos.Se desarrollaron a finales resistente, por C. M. Torres, J. A Barcia, J. J. Lpez y
de los aos cincuenta del siglo pasado, pero son inte- A. M. Lozano; Mente y Cerebro n.o 55, 2012]. Se trata
grantes indiscutibles del actual arsenal teraputico. de una tcnica experimental en la depresin, aunque
Aunque su eficacia est ms que contrastada, por lo cuenta con una larga experiencia en el tratamiento de
general tienden a reservarse como segunda opcin, ya la enfermedad de Parkinson o del dolor crnico. Los
que presentan una mayor tasa de efectos adversos. ensayos que estamos llevando a cabo diversos grupos
de investigacin estn arrojando resultados muy espe-
Inhibidores selectivos de la recaptacin de seroto ranzadores.
nina (ISRS) e inhibidores selectivos de la recapta-
cin de serotonina y noradrenalina (ISRSN). Frutos prometedores
Hoy por hoy, suelen ser la primera eleccin puesto Hoy en da disponemos de tratamientos eficaces contra
que, adems de buenos resultados teraputicos, la depresin. Aun as, existe un ndice nada despreciable
presentan un buen perfil de tolerancia. Su potencial de resistencia y cronicidad. La intervencin en las etapas
de toxicidad en caso de sobreingesta tambin es mu- tempranas puede resultar determinante para mejorar el
cho menor que en los otros frmacos. Por desgracia, pronstico.
la disfuncin sexual sigue siendo un efecto secunda- En las ltimas dcadas, los estudios en psiquiatra
rio frecuente, aunque no todos la producen en la mis- biolgica han dado un salto cualitativo notable, arrojan-
ma medida. do luz sobre los procesos que desencadenan y prolongan
enfermedades como la depresin. Confiemos en que se
siga estimulando la investigacin en este apasionante
campo, puesto que ya estamos recogiendo frutos, cuando
que asocian clnica psictica, alteraciones de la psicomo- menos, prometedores. H
tricidad o elevado riesgo suicida) o resistentes, tambin Artculo publicado en Mente y Cerebro n.o 57
en algunos casos de esquizofrenia o trastorno bipolar.
Aunque todava restan mltiples cuestiones por dilu-
cidar respecto a su mecanismo de accin, sabemos que
durante la descarga y en los das posteriores se produce PA R A S A B E R M S
una cascada de cambios en los sistemas de neurotrans- Influence of life stress on depression: Moderation by a
misin (5-HT, NA, GABA), hormonas (cortisol, oxitoci- polymorphism in the 5-HTT gene. A. Caspi et al. en Science,
na, endorfinas), procesos neurotrficos (aumento de la vol. 301, pgs. 386-389, 2003.
expresin de BDNF), etctera. En definitiva, cambios Historia de la psicofarmacologa. F. Lpez-Muoz y C. Alamo.
similares a los descritos con los medicamentos antide- Ed. Mdica Panamericana, 2007.
presivos. The molecular neurobiology of depression. V.Krishnan
Al margen de los riesgos excepcionales asociados a la y E. J. Nestler en Nature, vol. 455, pgs. 894-902, 2008.
anestesia general que se practica al afectado, se trata de
Gua de Prctica Clnica sobre el Manejo de la Depresin
una tcnica muy segura. Incluso para una paciente em- Mayor en el Adulto. Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008.
barazada que sufra una depresin grave, el tratamiento Disponible en www.guiasalud.es/egpc/depresion/index.html
con TEC puede resultar ms rpido y seguro para la
A short duration of untreated illness (DUI) improves response
madre y el feto que los psicofrmacos. Los efectos adver- outcomes in first-depressive episodes. J. de Diego-Adelio et al.
sos ms frecuentes son dolores de cabeza y problemas de en Journal of Affective Disorders, vol. 120, pgs. 221-225, 2010.
memoria, por lo general transitorios y circunscritos al
Deep brain stimulation of the subcallosal cingulate gyrus:
perodo de tratamiento. Una vez alcanzada la recuperacin Further evidence in treatment-resistant major depression.
clnica, la capacidad de concentracin y memoria regre- D. Puigdemont et al. en Internacional Journal of
san a la normalidad. Neuropsychopharmacology, vol. 22, pgs. 1-13, 2011.

C UA D E R N O S M y C 14 N.O 14 - 2016
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 CAUSAS, SNTOMAS Y C ONSECUENCIAS

PSIQUIATRA Las mujeres entran en un estado de extrema tristeza;

los hombres, en cambio, se tornan iracundos e impulsivos.
El trastorno depresivo tambin tiene sexo

Las dos caras

de la depresin
E R I C A W E S T LY
NEUFFER-DESIGN

El trastorno depresivo puede manifestarse de manera muy diversa en hombres y mujeres.

C UA D E R N O S M y C 16 N.O 14 - 2016
E
mily Dickinson la describa como una
melancola fija. George Santayana vea en
ella una rabia difusa. Aunque estos giros
evocan emociones distintas, estn dedicados
a un mismo trastorno: la depresin. La
divergencia en las definiciones va ms all
de una cuestin literaria o filosfica. El sexo tambin
influye.
Desde hace tiempo, los terapeutas saben que hombres
y mujeres experimentan de forma distinta el padecimien
to psiquitrico. No obstante, cuando los mdicos esbo
zaron el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos
mentales, la gua que utilizan para diagnosticar las enfer
medades psiquitricas, describieron deliberadamente las
patologas sin tener en cuenta las diferencias entre sexos.
Al ignorar esas distinciones, se perjudica al paciente, sea
hombre o mujer. De hecho, cada vez ms estudios llegan
a la conclusin inevitable de que la condicin sexual
influye en cada aspecto del trastorno mental: desde los
sntomas, pasando por la respuesta a la medicacin,
hasta la evolucin de la enfermedad a lo largo de la vida
de una persona.
La depresin es el trastorno psiquitrico ms comn.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud, afecta a
ms de 150 millones de personas, es decir, alrededor del
4 por ciento de la poblacin adulta de todo el mundo.
En Estados Unidos, la incidencia es todava mayor, pues
48 millones de personas sufren depresin, es decir, el
19 por ciento de los adultos, segn revela un informe
de los Centros para el Control y Prevencin de Enfer
medades estadounidenses (CDC, por sus siglas en ingls).
Este mayor nmero de casos en Estados Unidos puede
deberse, en parte, a una mayor concienciacin del tras
torno.
La diferencia ms destacada entre la depresin mas
culina y la femenina reside en la preponderancia: las
mujeres tienen el doble de probabilidades de padecerla.
Ante este dato, la investigacin sobre la depresin y sus
caractersticas segn el sexo se ha centrado histricamen
te en por qu las mujeres son ms vulnerables a la dolen
cia; aunque por razones que tienen ms que ver con la
conveniencia, la mayora de los estudios sobre frmacos
antidepresivos solo se han realizado con varones.
En fecha ms reciente, los investigadores han empe
zado a estudiar las diferencias ms profundas. Una de
las ms destacas, pero a menudo menos comprendida,
es la disimilitud entre los sntomas expresados por mu
jeres y hombres. Por lo general, en ellas la emocin
primaria de la depresin es la tristeza. Los varones ma
nifiestan enfado o irritabilidad, emociones que a menu
do se acompaan de imprudencia. Muchas personas,
entre ellas los propios afectados, confunden la depresin
masculina con un sentimiento de frustracin e inquietud.
Por otra parte, los hombres con trastorno depresivo se
muestran ms reacios a solicitar ayuda; tambin son
ms tendentes a suicidarse. Segn los CDC, la propor
C UA D E R N O S M y C
En sntesis: Bioqumica
del trastorno
1
Las hormonas sexuales, estrgenos y testosterona,
interactan de forma distinta con los neurotransmi
sores responsables de los sentimientos de estrs y
bienestar. Como resultado, los hombres y las mujeres
experimentan la depresin y responden a los antidepre
sivos de manera diferente.
2
Los varones tienden a manifestar sntomas depresi
vos menos reconocibles, como el enfado y la inquie
tud, entre otros.
3
Los cambios hormonales a lo largo de la vida hacen
a hombres y mujeres susceptibles de padecer una
depresin en perodos de la vida distintos.
cin de suicidios entre varones y mujeres es de cuatro
a uno. Se deben estas diferencias a una cuestin bio
lgica o cultural?
Algunos investigadores creen que la neurobiologa
de la depresin es la misma para ambos sexos, igualdad
que no se da en el mbito de las normas sociales. Los
hombres no deben expresar sentimientos como la tris
teza, por eso a menudo sufren dificultades para articu
lar sus sntomas. Sam Cochran, director de orientacin
psicopedaggica de la Universidad de Iowa y autor de
libros sobre psicologa masculina, seala: Ellos dirn,
no rindo tanto, o me peleo con mi novia constante
mente, en vez de estoy triste; pero una vez que supe
ramos eso, los sntomas son prcticamente los mismos
que en las mujeres.
Los cientficos que, como Cochran, ponen nfasis en
la importancia de las influencias culturales son cada vez
ms minoritarios. En cambio, aumentan las pruebas de
que las diferencias biolgicas entre sexos influyen en el
estado de nimo y la conducta, adems de en la propen
sin a la depresin y a otros trastornos psiquitricos.
Quiz, como es lgico, estas diferencias surgen de las
propias sustancias que definen el sexo de la persona
desde un inicio: las hormonas sexuales. Comprender su
efecto en el cerebro podra constituir la nica forma para
asegurarse de que los pacientes con depresin reciben el
tratamiento adecuado.
L A AU TO R A
Erica Westly es periodista cientfica.
Escribe, entre otras publicaciones,
para Scientific American Mind,
Wired y Slate.
17 N.O 14 - 2016
 JUPITERIMAGES
Muchos hombres no expresan tristeza cuando se encuentran deprimidos; por el contrario, se muestran irritables. Si
sumamos a ello la reticencia a demostrar debilidad, el resultado es un mal diagnstico de la d
Los motores del estado de nimo
Ya en el tero, y despus durante la adolescencia, las
hormonas sexuales, sobre todo la testosterona y los es
trgenos, preparan el escenario para la reproduccin.
Tambin intervienen de forma destacada en el desarrollo
del cerebro; ms tarde, en el estado de nimo.
Hombres y mujeres fabrican hormonas en cantidades
diferentes. La testosterona, que se produce en los testcu
los, y los estrgenos, en los ovarios, son las hormonas
sexuales ms activas en hombres y mujeres, respectiva
mente. No obstante, los varones producen cierta cantidad
de estrgenos, y las mujeres, algo de testosterona en sus
rganos sexuales y glndulas suprarrenales. Estas hor
monas desempean una funcin vital en unas y otros: la
testosterona ayuda a las mujeres a regular la menstruacin
y a mantener la densidad sea, la masa muscular y la li
bido; en los hombres, los estrgenos contribuyen a regu
lar los fluidos en el tracto reproductor.
La produccin de hormonas sexuales vara a lo largo
de la vida. Los niveles pueden fluctuar de un da para
otro; incluso de hora en hora. Sin embargo, en trminos
Las hormonas sexuales
ejercen una funcin
destacada en el desarrollo
cerebral y el estado de nimo
C UA D E R N O S M y C
epresin en los varones.
generales, la mayor produccin ocurre en la etapa de
lactancia y durante la primera infancia, para aumentar
de nuevo en la prepubertad, etapa desencadenada por
el hipotlamo y la glndula pituitaria y que anuncia la
llegada de la pubertad. Los niveles de las hormonas
sexuales disminuyen de forma gradual desde el final de
esta fase de la adolescencia hasta los 50 o 55 aos, cuan
do las mujeres entran en la menopausia, tras la cual la
produccin de estrgenos cae en picado. Por su parte,
los hombres entran en un estado que muchos mdicos
denominan andropausia y que se caracteriza por un
descenso, aunque no tan brusco, de la produccin de
testosterona. Algunas investigaciones han relacionado
la reduccin de niveles hormonales durante la senectud,
tanto masculina como femenina, con el deterioro cog
nitivo y la prdida de memoria.
Resulta complicado estudiar la bioqumica de las
hormonas sexuales en el cerebro, pues las propias hor
monas son difciles de medir y sus efectos estn muy
dispersados. Con todo, existen fuertes indicios de que
estas sustancias desempean una funcin clave en la fi
siologa cerebral. El cerebro masculino tiende a ser ms
voluminoso que el femenino; tambin madura ms des
pacio. Aunque todava no se han precisado los mecanis
mos subyacentes a este retraso, la investigacin con
animales ha demostrado que la testosterona puede
aumentar el tamao del cerebro si se estimula la produc
cin del factor neurotrfico derivado del cerebro (FNDC),
una protena que contribuye al desarrollo neuronal. Este
18 N.O 14 - 2016
 CAUSAS, SNTOMAS Y C ONSECUENCIAS / PSIQUIATRA
crecimiento adicional puede ocasionar que el cerebro
masculino necesite ms tiempo para alcanzar la madurez
completa.
Numerosos indicios apuntan, asimismo, a una relacin
entre las hormonas sexuales y los trastornos del estado
de nimo a lo largo de la vida. La testosterona y los es
trgenos producen diferentes efectos en los neurotrans
misores, sobre todo, en el hipotlamo y la amgdala, es
tructuras cerebrales implicadas en el procesamiento
emocional. Estudios llevados a cabo en el Colegio de
Medicina Albert Einstein en 2001 mostraron que, duran
te el desarrollo temprano, la testosterona y los estrgenos
tienen efectos opuestos en el neurotransmisor cido
gamma-aminobutrico (GABA): la testosterona estimu
la la transmisin del GABA; los estrgenos la inhiben.
Estos efectos contrarios favorecen primero a un sexo
y luego al otro. Durante la infancia, las diferencias per
judican a los varones. En los bebs y los nios pequeos,
el exceso de GABA se asocia a convulsiones; el efecto
atenuante de los estrgenos en el GABA acta, al parecer,
como protector, de ah que los nios varones tengan casi
el doble de posibilidades de padecer ataques de fiebre
a la par que de desarrollar depresin durante la primera
infancia. Simon Baron-Cohen, psiclogo y director del
Centro de Investigacin del Autismo de la Universidad
de Cambridge, sostiene que los excesos de testosterona
durante los primeros meses del desarrollo cerebral pue
den contribuir a que los nios varones sean vulnerables
al autismo y a otros trastornos neuropsiquitricos. El
Estrgeno
GEHIRN UND GEIST
Testosterona
C UA D E R N O S M y C
GABA, el BDNF y otros factores qumicos tambin esti
mulados por la testosterona parecen estar ligados a estos
trastornos por razones que an se desconocen.
Otros investigadores creen que la testosterona acta
indirectamente, es decir, hace a los nios varones ms
sensibles a las tensiones ambientales, como el bajo ox
geno prenatal, que puede producir sntomas psiquitricos.
En la pubertad, se da la vuelta a la balanza: las nias
pasan a ser dos o tres veces ms propensas a la depresin
que los nios. Es probable que las subidas repentinas de
los niveles de estrgenos hagan ms vulnerables a las
chicas al incrementar los niveles de cortisol (hormona
del estrs) e interferir en el suministro de serotonina. De
hecho, la escasez de serotonina en ese estadio de la vida
puede provocar fatiga, ansiedad y otros sntomas de
depresin.
La testosterona puede desempear una funcin pro
tectora para los varones en esa etapa de la juventud. En
2008, Tracy Bale y sus colaboradores de la Universidad
de Pensilvania mostraron que la testosterona adminis
trada a ratonas pareca protegerlas de sntomas de tipo
depresivo, pero solo a aquellas hembras que se encontra
ban en plena adolescencia. Ello implica que no solo
importa el tipo de hormona que produce el cuerpo, sino
tambin cundo se expresa.
Desvelar los sntomas
Las hebras del debate naturaleza contra cultura resultan
incluso ms difciles de desmadejar en la edad adulta,
Hormonas masculinas
y femeninas
Estos modelos de la estructura molecu
lar de los estrgenos y la testosterona
muestran en color azul turquesa los
tomos de carbono, en blanco los de
hidrgeno y en rojo los de oxgeno. Se
gn su estructura, apenas se detectan
diferencias entre las dos hormonas
sexuales ms importantes en los huma
nos. No obstante, incluso las ms pe
queas desviaciones qumicas produ
cen en el organismo grandes efectos.
En ciertas reas del cerebro, como el
hipotlamo y la amgdala (regiones que
regulan el sueo y el hambre, entre
otras funciones), existen receptores es
peciales para los estrgenos y la testos
terona. Al parecer, los estrgenos
aumentan la sensibilidad al cortisol
(hormona del estrs). Ello podra in
fluir en que las mujeres sufran ms de
depresin que los hombres.
19 N.O 14 - 2016

Los varones tienen mayor probabilidad de desarrollar depresin durante la primera infancia. Las mujeres, por el
contrario, son entre dos y tres veces ms propensas a este trastorno durante la pubertad.
etapa en que los sntomas de la depresin empiezan a
diferenciarse con ms claridad segn el sexo. Ya que las
mujeres son ms tendentes a sufrir el trastorno y a soli
citar tratamiento, los criterios diagnsticos para la de
presin se encuentran muy sesgados hacia los sntomas
femeninos. El enfado y la inquietud tpicos de la depresin
masculina no encajan con las definiciones tradicionales
de la enfermedad, por lo que pueden pasarse por alto en
las pruebas de diagnstico.
Tampoco la depresin encaja en el imaginario social
tradicional sobre el tipo de trastorno que puede sufrir un
hombre. Por ese motivo, el Instituto Nacional de Salud
Mental de Estados Unidos (NIMH por sus siglas en ingls)
patrocin en 2003 una campaa de sensibilizacin bajo
el lema: Hombres de verdad, depresin de verdad.
Julie Totten, residente en Waltham, Massachusetts,
recuerda el da en que se percat de que la irritabilidad
y el enfado de su padre, de 54 aos, podran ser sntomas
de una depresin; fue en 1990, poco despus de que su
Cada vez ms estudios
demuestran que el hecho
de ser hombre o mujer influye
en diversos aspectos de los
trastornos mentales
C UA D E R N O S M y C
THINKSTOCK
hermano se suicidara. Haba ido a la biblioteca para in
dagar sobre las causas de suicidio. Mientras buscaba
informacin, le llam la atencin un artculo sobre la
depresin en los hombres. Cuando mi padre se encon
traba bien, era sociable y extrovertido, pero tambin
poda ponerse irritable y lgubre por cualquier cosa.
Cuando se pona as, haba que ir con pies de plomo,
explica. Al parecer, su padre estaba experimentando la
rabia difusa de Santayana.
Totten saba que le iba a resultar difcil convencerle
para que fuera al terapeuta. Su hermano haba pedido
ayuda al mdico de cabecera poco antes de morir, aunque
solo se quej de problemas externos, como dolores de
estmago y prdida de peso, por lo que el mdico le re
comend que comiera ms. En el caso de su padre, Totten
logr el diagnstico y tratamiento adecuados mediante
un subterfugio: aprovech que su progenitor crea que
tena gripe para acompaarle al mdico. Previamente, se
asegur de que un psiquiatra estuviera presente durante
la consulta. El paciente padeca una depresin, por lo
que se le recet un inhibidor selectivo de la recaptacin
de serotonina (ISRS). En la actualidad, Totten dirige la
organizacin estadounidense Familias por la Sensibiliza
cin sobre la Depresin, que ayuda a las personas a reco
nocer los sntomas del trastorno en sus allegados y a
animarlas a que busquen tratamiento. Afirma que uno de
los grupos que ms apoyo ofrece dentro de la organizacin
consiste en mujeres que debaten sobre la mejor manera
de convencer a sus maridos para que busquen ayuda.
20 N.O 14 - 2016
 CAUSAS, SNTOMAS Y C ONSECUENCIAS / PSIQUIATRA

Para los hombres depresivos, el hecho de solicitar Provoc bastante revuelo, recuerda Kornstein. Por
ayuda teraputica ms pronto que tarde podra significarno hablar del bochorno que produjo conocer que los
la diferencia entre la vida y la muerte. Como rezaba el ensayos clnicos por los que el ISRS haba conseguido la
ttulo de una noticia publicada en un peridico para aprobacin de la Agencia Federal de Frmacos y Alimen
informar sobre las altas tasas de suicidio entre los varones:
tos de EE.UU. se haban llevado a cabo nicamente con
Las mujeres buscan ayuda, los hombres mueren. participantes masculinos. Los investigadores no queran
Algunos investigadores abogan por usar para el diag lidiar con las dificultades de controlar los ciclos mens
nstico sistemas de valoracin diseados especficamen truales, comenta la ahora directora del Instituto para la
te para hombres, como es la Escala de Depresin Mas Salud Mental de la Mujer, en la misma universidad. As
culina de Gotland, un cuestionario elaborado en 1999 pues, las mujeres quedaron excluidas del experimento;
que se centra en los sntomas masculinos. Entre otras no se consider la posibilidad de que su respuesta al
cosas, se pide a los encuestados que evalen en qu gramedicamento podra variar.
do se sienten irritables, inquietos, frustrados o agresivos.
El trabajo de Kornstein y otros investigadores revela
una verdadera disparidad en la eficacia del ISRS en hom
Disparidad en la medicacin bres y mujeres. Varios estudios sugieren que estos frma
Resulta tan importante determinar un diagnstico cos tan extendidos (entre 2003 y 2006, 17 millones de
correcto como asegurarse de que varones y mujeres estadounidenses afirmaron tomarlo, segn los CDC)
reciben el tratamiento adecuado a su sexo. Durante funcionan mejor en presencia de estrgenos. Un estudio
largo tiempo, los mdicos suponan que la medicacin publicado en la revista Psychoneuroendocrinology en 2008
psiquitrica tena los mismos efectos en ambos sexos. descubri que el ISRS sertralina (Zoloft) no tena efecto
Hace algo ms de diez aos, Susan Korstein, psiquiatra en las ratas hembra que no producan estrgenos. Sin
de la Universidad Virginia Commonwealth, demostr embargo, mejoraba los sntomas depresivos si iban acom
que los hombres no responden tan bien como las mu paados de un tratamiento con estrgenos. Cuando en
jeres a los ISRS, un tipo de antidepresivos que incluye 2011 Kornstein llev a cabo una investigacin comple
frmacos como Prozac. mentaria, descubri que las mujeres eran ms proclives

Sintomatologa diferente segn el sexo

Algunos investigadores sostienen
que numerosas enfermedades men
tales, si no todas, afectan a hombres
y mujeres de forma distinta.
Esquizofrenia
Este trastorno aqueja tanto a hom
bres como a mujeres, pero de dife
rente manera. Las afectadas suelen
sufrir ms ansiedad y depresin; los
sujetos varones muestran, por lo ge
neral, apata y un funcionamiento
social pobre. Los estudios revelan
que los varones esquizofrnicos son
ms propensos a sufrir dficits cog
nitivos, como dificultades de len
guaje.
Las diferencias fsicas tambin
parecen comunes. Jill Goldstein, de
la Universidad Harvard, descubri
que el hipotlamo (regin cerebral
implicada en el procesamiento emo
cional) era ms grande en las muje
res con esquizofrenia, fenmeno
que no se daba en los hombres.
Trastorno por estrs postraumtico
Las mujeres presentan mayor ten
dencia a sufrir esta enfermedad: son
casi el doble de propensas a desarro
llarla que los hombres, a pesar de
que ellos son casi cuatro veces ms
proclives a vivir acontecimientos
traumticos, segn un estudio de
2008 publicado en Annals of Gene-
ral Psychiatry.
Las mujeres con trastorno por es
trs postraumtico (TEPT) suelen
ser ms distantes y retradas que los
hombres con TEPT, como se seala
ba en el British Journal of Psychiatry.
En cambio, ellos se caracterizan por
su comportamiento irritable e im
pulsivo. Este trastorno tambin sue
le asociarse a la depresin en las mu
jeres, y a la ansiedad en los hombres.
Trastorno bipolar
Ambos sexos presentan la misma
probabilidad de desarrollar el tras
torno bipolar, aunque los hombres
tienden a mostrar sntomas antes,
con una media de edad de 22 aos;
mientras en las mujeres se manifies
ta en torno a los 26. Adems, ellas
suelen caer en depresiones ms pro
fundas que los varones y sus ciclos
entre depresin y mana resultan
ms frecuentes.
Los investigadores creen que los
antidepresivos pueden exacerbar
este efecto de ciclo rpido, el cual
podra explicar por qu ocurre ms
en las mujeres que en los hombres:
ellas suelen padecer depresiones
ms graves, por lo que son ms pro
clives a tomar medicacin para su
tratamiento.
Los efectos secundarios cogniti
vos del trastorno varan segn el
sexo. Un estudio de 2009 publicado
en Psychological Medicine descubri
que el trastorno bipolar estaba aso
ciado a un deterioro de la memoria
a corto plazo en los hombres, pero
no en las mujeres.

C UA D E R N O S M y C 21 N.O 14 - 2016
 Puntos de partida distintos
El cerebro humano funciona con las
mismas sustancias qumicas, pero
es posible que hombres y mujeres
las produzcan en cantidades distin
tas; una diferencia que puede poner
en desventaja a uno de ambos sexos.
Las imgenes cerebrales bajo estas
lineas pertenecen a 15 hombres y
mujeres y se realizaron mediante
tomografa por emisin de positro
nes con el objetivo de rastrear la
produccin de serotonina, un neu
rotransmisor que levanta el nimo.
S. NISHIZAWA ET AL. EN PROCEEDINGS OF THE NATIONAL ACADEMY OF SCIENCES, VOL. 94, PGS. 5308-5313, 1997
La fila superior muestra cortes
del cerebro de dos sujetos, un hom
bre y una mujer; ambos sanos y no
deprimidos. Se observa que el cere
bro masculino produce serotonina
con mayor rapidez. La fila inferior
muestra la produccin de seroto
nina en ambos sexos despus de
seguir una dieta baja en protenas
carente de triptfano. Este amino
cido, que se encuentra en alimentos
como el pavo, los productos lcteos
y algn pescado, resulta fundamen
tal para la serotonina. Bajo estas
desafiantes condiciones, la produc
cin del neurotransmisor en cues
tin disminuye tanto en el varn
como en la mujer, aunque el cere
bro masculino es ms rpido en
producirlo.
Esta diferencia en la cantidad de
serotonina puede explicar por qu
antidepresivos que elevan los nive
les de serotonina (entre ellos Pro
zac) resultan ms efectivos en las
mujeres.

Tasas de sntesis de la serotonina

DE: DIFFERENCES BETWEEN MALES AND FEMALES IN RATES OF SEROTONIN SYNTHESIS IN HUMAN BRAIN.

Ms sntesis
Situacin
inicial

HOMBRE MUJER

Ms sntesis
Tras
la reduccin
de triptfano

a experimentar remisin tras el tratamiento con ISRS,
aunque su depresin era, en promedio, ms grave que la
del los sujetos varones.
El primer trabajo de la investigadora descubri, en
cambio, que los hombres respondan mejor a antidepre
sivos como la imipramina (Tofranil) y el bupropion,
frmacos que tienen como diana los neurotransmisores
dopamina y norepinefrina, no la serotonina. Cientficos
del Instituto Nacional de Salud Mental estadounidense
y de la Universidad Yale publicaron hace unos aos un
estudio que poda explicar el porqu de este fenmeno.
Mediante tomografa por emisin de positrones midie
ron los niveles de la protena transportadora de seroto
nina (objetivo del ISRS) en varones y mujeres que haban
tomado antidepresivos pero ya los haban dejado. Las
pacientes presentaron un descenso del 22 por ciento en
el transportador de serotonina en regiones clave del
cerebro; en los varones no se observaron diferencias con
respecto a los probandos de control, lo que implica que
en su caso la depresin tena menos que ver con el dfi
cit de serotonina.
Esos resultados se han visto reforzados por el descu
brimiento de que las mujeres responden de forma dife
rente a los antidepresivos en distintas etapas de su vida,
lo que podra a su vez indicar por qu son ms proclives
a la depresin. Por otro lado, Kornstein hall que, al igual
que los varones, las mujeres posmenopusicas no respon
dan tan bien al ISRS como las ms jvenes, quienes
obtenan mejores resultados con antidepresivos dirigidos
a la norepinefrina y la dopamina. Adems, el equipo de
Yale descubri que, al contrario que las participantes ms
jvenes y que los hombres, las mujeres posmenopusicas
deprimidas no mostraban reduccin de los niveles del
transportador de serotonina.
Esos descubrimientos encajaban con las pruebas lle
vadas a cabo en animales, las cuales constataron que el

C UA D E R N O S M y C 22 N.O 14 - 2016
 CAUSAS, SNTOMAS Y C ONSECUENCIAS / PSIQUIATRA

Los antidepresivos como la menopausia, le hubieran cambiado la medicacin por

un frmaco dirigido a la norepinefrina (caso de la ven
Prozac funcionan mejor en lafaxina). La psicloga clnica Jill Goldstein, quien ha
presencia de estrgenos. investigado las diferencias en la esquizofrenia y la depre
sin en el hospital Brigham y el de mujeres de la Univer
Dicho de otro modo, actan sidad Harvard, afirma: Necesitamos instaurar la nocin
mejor en las mujeres de que para entender estos trastornos hay que tener en
cuenta toda la vida del paciente.

ISRS funcionaba mejor en presencia de estrgenos. De Evitar los estereotipos

este modo revelaban la influencia de los estrgenos en la La medicina, y en particular la psiquiatra, ha debido
salud mental a lo largo de la vida de las mujeres: desde luchar a menudo contra los estereotipos de gnero. En
la adolescencia, momento en el que se da un punto lgi la era victoriana y a principios del siglo xx, a las mujeres
do en la produccin de esta hormona y que altera de que mostraban sntomas psiquitricos se les sola diag
manera permanente las vas cerebrales del estrs, hasta nosticar histeria, un trastorno femenino que la comu
la prdida de estrgenos durante la menopausia, proceso nidad mdica ya no reconoce.
que afecta a los circuitos del cerebro y a la respuesta Cuando la profesin abandon estos puntos de vista
medicamentosa de las mujeres. misginos, vir en la direccin contraria, descartando las
diferencias de sexo en el diagnstico y el tratamiento. En
En el momento adecuado enero de 2010, un anlisis afirmaba que a los pacientes
Como muchas mujeres con depresin, Deb Damone, de con depresin leve no les hacan efecto los antidepresivos.
56 aos y natural de Hauppague, Nueva York, experimen Se pidi a los autores que especificaran los resultados por
t por primera vez lo que dio en denominar una tristeza sexos, mas no contaban con los datos suficientes para
premonitoria cuando lleg a la pubertad. A los 17 aos llevar a buen puerto tal encargo.
le diagnosticaron el trastorno; empez a tomar un anti Esos desaciertos desapareceran si los cientficos pu
depresivo tricclico (todava no exista el ISRS). El frma dieran reunir todo lo que se est comenzando a conocer
co no fue efectivo. Evit los antidepresivos hasta casi los sobre la biologa de la depresin en hombres y mujeres.
40 aos, edad a la que un mdico le prescribi Prozac. El Este conocimiento podra ayudar a los pacientes a en
frmaco le funcion mejor. Cumplidos los 50, entr en la contrar tratamientos ms en sintona con la qumica de
menopausia; sus sntomas empeoraron. Sufra cambios su cuerpo.
de humor y una tristeza extrema (la melancola fija de Ms all de consideraciones puramente mdicas, si
Emily Dickinson); le costaba levantarse de la cama. Mi entendiramos al detalle los matices de las emociones
comportamiento no haba sido tan errtico desde que era humanas que la depresin es melancola para algunas,
adolescente. Supongo que mi estado habra sido mucho rabia para otros, podramos ahondar en el conocimien
peor si no hubiera tomado Prozac, explica. to de los congneres y de nosotros mismos. H
De hecho, Damone habra obtenido mejores resultados
si se le hubiera recetado Prozac cuando era joven y, tras Artculo publicado en Mente y Cerebro n.o 67

PA R A S A B E R M S

Sex differences in the brain: Implications for explaining autism. S. Baron-Cohen, R. C. Knickmeyer y M. K. Belmonte en Science,
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C UA D E R N O S M y C 23 N.O 14 - 2016
 CAUSAS, SNTOMAS Y C ONSECUENCIAS
PSICOLOGA DEL TRABAJO Desde hace unos aos
no cesa de aumentar el nmero de personas con depresin.
El estrs profesional constituye una causa de ese fenmeno,
a menudo infravalorado
Baja por
depresin ANNET TE SCHFER
E
l deporte produce depresin. A esta conclu-
sin podra llegar cualquiera que siga aten-
tamente las noticias deportivas de los ltimos
aos. Primero se difundi que Sebastian
Deisler, centrocampista internacional del
Bayern de Mnich, haba recibido tratamiento
durante varios meses en una clnica psiquitrica debido
a una depresin. Luego se dio a conocer que el ciclista
italiano Marco Pantani, hallado muerto en la habitacin
de un hotel en Rmini en febrero de 2004, haba sufrido
un trastorno depresivo grave. Al poco tiempo, el futbo-
lista checo Jan Simak anunciaba su abandono del equipo
Hannover 96: sufra depresin por agotamiento.
No resulta extrao que se propaguen los trastornos
psquicos, opinan algunos especialistas, dada la presin
cada vez mayor impuesta a los deportistas de elite. En
una encuesta representativa de la revista Kicker, efec-
tuada a profesionales de la liga alemana de ftbol en
2004, uno de cada dos refera dudas sobre su rendimien-
to y angustia ante el fracaso, aparte de una enorme
presin y la necesidad de mantenerse siempre en pri-
mera lnea.
C UA D E R N O S M y C
No solo los deportistas. Muchas personas, de profe-
siones muy diversas, tampoco resisten las exigencias
progresivas del trabajo y reaccionan con sntomas depre-
sivos. La depresin se ha convertido en una enfermedad
epidmica. Segn la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS), constituye una de las patologas ms frecuentes
y graves en los pases industrializados.
Preocupacin en la empresa
Este proceso no solo afecta a los que lo sufren y a sus
familiares, sino tambin a los empresarios. Las compaas
estadounidenses dieron la voz de alarma hace algunos
aos. Debido a su difusin y a que afecta, sobre todo, al
grupo de personas de 20 a 45 aos, es decir, a los que se
encuentran en plena vida laboral, los costes econmicos
derivados de la depresin son muy altos.
Walter Stewart, del AdvancePCS Center for Work and
Health, en Hunt Valley, y otros investigadores han corro-
borado esa apreciacin. En una encuesta de 2003, el
equipo de Stewart pregunt a 733 trabajadores deprimi-
dos y a 457 sin depresin por su conducta en el trabajo,
das de baja laboral y las limitaciones en su rendimiento.
24 N.O 14 - 2016
 ISTOCK / KIEFERPIX

Aunque acudan al trabajo, los empleados deprimidos

rinden de forma limitada.

C UA D E R N O S M y C 25 N.O 14 - 2016
En sntesis: Depresin en el trabajo
1 2
Muchas personas, de profesio- Los sntomas caractersticos
nes muy diversas, no resisten de la depresin, como el abati-
las exigencias progresivas del miento afectivo, el desinters
trabajo, situacin que acaba deri- y la falta de estmulo, impiden el
vando en un trastorno depresivo. ejercicio normal de la actividad
profesional.
Hallaron que las personas depresivas perdan, por trmi-
no medio, 5,6 horas de trabajo productivo a la semana
por culpa de la enfermedad. Extrapolando los datos, cada
ao, las prdidas causadas por la depresin a las empre-
sas de EE.UU ascenderan a 44.000 millones de dlares,
el triple de las prdidas causadas por el resto de las en-
fermedades.
Ahora bien, solo el 20 por ciento de los gastos se deba
a los das de inasistencia o de baja por enfermedad. El
80 por ciento restante obedeca a una disminucin del
rendimiento. Los sntomas caractersticos de la depresin
abatimiento afectivo, desinters y falta de estmulo
impiden a menudo el ejercicio normal de la actividad
profesional. A esto se suman problemas de concentracin
y memoria, falta de decisin, trastornos del sueo y un
sentimiento de infravaloracin.
Durante un episodio depresivo grave es prcticamen-
te imposible llevar una vida laboral normal, atestigua
Ulrich Hegerl, de la Clnica Psiquitrica de la Universidad
Ludwig Maximilian de Mnich. Lo que no empece que,
en muchos casos, las formas ms leves sean compatibles
con el desarrollo pleno de la actividad laboral. De hecho,
puede resultar positivo que el paciente acuda de forma
regular a la oficina, el negocio o la fbrica. En ese con-
texto, el trabajo y el contacto con los dems pueden su-
poner una valiosa ayuda.
Qu ocurre cuando la sobrecarga laboral motiva el
trastorno depresivo? Hoy, la mayora de los expertos
coincide en que los conflictos, las tensiones y el estrs
en el lugar de trabajo desempean una funcin esencial
en las depresiones. No est tan clara la interaccin com-
pleja entre el cuerpo, la psique y el ambiente, sobre la que
podra residir la enfermedad. Es muy probable que, para
iniciar y mantener la depresin, se combinen los factores
genticos, neurobiolgicos y psicosociales.
L A AU TO R A
Annette Schfer es economista
y periodista.
C UA D E R N O S M y C
3
Las personas depresivas se
hallan sometidas a un estrs
casi constante. Al parecer, su
sistema hormonal en el cerebro res-
ponsable de la respuesta al estrs
no funciona de manera correcta.
Puesto que la probabilidad de sufrir este trastorno a
lo largo de la vida, aumenta entre los familiares de los
pacientes, la herencia parece desempear una importan-
te misin. (Se ha demostrado tambin en estudios sobre
gemelos.) Por otro lado, una sobrecarga psquica duran-
te la infancia podra sentar las bases para una depresin
posterior. Determinados factores de la personalidad fa-
vorecen el trastorno, sobre todo la tendencia a la ansiedad,
la preocupacin y las oscilaciones frecuentes del estado
de nimo. Las personas predispuestas sucumben a la de-
presin ante el estrs y otros factores externos negativos.
Pero no siempre se dan los factores externos y ni siquie-
ra el estrs, por intenso que sea, puede explicar el brote
de una enfermedad depresiva.
El desencadenante concreto vara desde el episodio
aislado hasta un estado de sobrecarga crnica. Se ha es-
tablecido ya una relacin entre una amplia gama de
condiciones del ambiente profesional y las enfermedades
depresivas:
control insuficiente y falta de conocimiento de los
objetivos y estructura del trabajo propio;
desequilibrio entre las exigencias del trabajo y la cali-
ficacin profesional;
direccin laboral con una actitud negativa basada en
la crtica, en lugar de mensajes positivos;
falta de informacin ante reestructuraciones, fusiones
y otros cambios sustantivos;
trabajos con carga emocional y un contacto humano
estrecho, por ejemplo, cuidados de otras personas o
clases en las aulas;
ansiedad continua motivada por la premura, y
preocupacin por la prdida del puesto de trabajo.
Los problemas con el jefe o los compaeros pueden
tambin contribuir a la enfermedad depresiva. As lo
demostr en 2002 un estudio realizado por Christian
Dormann, de la Universidad Johannes Gutenberg de
Maguncia. Este profesor de psicologa del trabajo, orga-
nizacin y economa, se bas en datos del proyecto AHUS
(por sus siglas en alemn de Respuesta activa en una
situacin de cambio radical), donde se investig la
respuesta de los ciudadanos de la antigua Repblica
Democrtica Alemana al cambio drstico del mercado
de trabajo despus de la reunificacin de los dos estados.
26 N.O 14 - 2016
 CAUSAS, SNTOMAS Y C ONSECUENCIAS / PSIC OLO GA DEL TR ABAJO

La depresin de las personas ms valiosas es difcil de reconocer

La prdida de energa, la apata y el

ISTOCK / MEDIAPHOTOS
abatimiento son signos caractersti-
cos de la depresin. En algunos ca-
sos, se producen tambin sus snto-
mas opuestos; las personas
afectadas se lanzan a una actividad
y trabajo incesantes.
Por esa razn, este tipo de depre-
siones no llegan a reconocerse ni si-
quiera por los especialistas, como
sostiene Hans-Ulrich Wittchen, di-
rector del Instituto de Psicologa
Clnica y Psicoterapia de la Univer-
sidad Tcnica de Dresde. Al analizar
tres estudios epidemiolgicos sobre
un total de unos 5100 participantes,
se comprob que solo uno de cada
tres pacientes con una depresin
manifiesta haba recibido tra-
tamiento mdico o psicolgico en
algn momento. Una de las razones
principales de tal escasez de tra-
tamiento estriba en que casi el
30 por ciento de los pacientes no
mostraba un patrn caracterstico
de la depresin. Estos enfermos de-
presivos activos, con una energa
interna incesante y sometidos a osci- tiene un menor umbral de toleran- tneamente en su huida de la depre-
laciones repentinas y fuertes del es- cia del dolor psquico que las muje- sin. Mas, a la larga, suelen tropezar
tado de nimo, se comportaban res y, al mismo tiempo, les cuesta con un nuevo problema. La auto-
como personas conscientes de su ms hablar de sus problemas. Los medicacin en forma de trabajo,
propia vala, encantadoras y dis- hombres deprimidos se buscan deporte o alcohol solo alivia la si-
puestas a trabajar, lo que dificultaba otras vas para hallar la solucin: tuacin si se aumenta paulatina-
su reconocimiento. trabajo excesivo, abuso del alcohol o mente la dosis. El tratamiento efi-
En particular, los hombres tratan drogas, aventuras sexuales o incluso caz, basado en antidepresivos o
de alejar el vaco interno y las ideas brotes de ira o de violencia. psicoterapia, no llega a los afectados
turbias con un calendario agotador Sin embargo, la persona afectada porque ni ellos ni su entorno reco-
u horas extraordinarias. Para no recibe ninguna ayuda. Es posible nocen la causa genuina de los pro-
Terrence Real, el sexo masculino que esas vas lo distraigan momen- blemas.

Dormann se concentr en la evaluacin de los datos relacin solo apareci entre las personas que se irritaban
sobre los factores estresantes de tipo social (tensiones por culpa del estrs social y que se comportan de forma
con los compaeros o conducta problemtica de los su- desabrida y reservada ante los conflictos sociales, aunque
periores), su influencia en la reaccin de los afectados y en su interior no dejan de torturarse constantemente con
aparicin de trastornos depresivos. los conflictos. Cuando esta situacin se perpeta lo sufi-
ciente, el resultado puede ser una depresin. Ese mismo
Trato inadecuado? estudio revela que, para que surja la enfermedad depre-
El resultado fue que los encuestados, a los que los otros siva, no se requiere ninguna vejacin manifiesta, moles-
empleados consideraban personas con poco sentido del tia sexual, acoso laboral o agresin fsica.
humor y difciles o que se sentan maltratados por los En otros trabajos se han examinado las relaciones
superiores, se quejaban ms veces de soledad, aislamien- corporales entre el estrs y la depresin. Esta sobrecarga
to y obstculos para la toma de decisiones. Con todo, esta lleva al cuerpo a un estado de alarma. En las situaciones

C UA D E R N O S M y C 27 N.O 14 - 2016
 que se perciben como amenazadoras, el cerebro activa to Max Planck sealan incluso que el fallo del freno
un sistema complejo de hormonas del estrs: el sistema produce directamente los sntomas de la depresin. El
lmbico excita la produccin de hormona liberadora de grupo de Mnich ha demostrado, a partir de estudios
corticotropina (CRH), que eleva el nivel de cortisol, sobre personas y animales, que una mayor concentracin
hormona que, a su vez, desencadena la movilizacin de de CRH determina cambios de conducta caractersticos
las reservas energticas, la contraccin muscular, la ace- de la depresin, como ansiedad, trastornos del pensamien-
leracin del ritmo cardaco y el aumento de la presin to o prdida del apetito. Por otra parte, ciertos ratones
arterial, entre otras reacciones fisiolgicas. transgnicos, desprovistos de receptores cerebrales de la
CRH, se comportan de forma intrpida y no despliegan
Fracaso del freno hormonal ninguna conducta depresiva. A diferencia de los roedores
En condiciones normales, este sistema se autorregula con normales, estos no dudan en explorar el entorno con una
una suerte de freno automtico que se opone a la respues- iluminacin brillante o plataformas elevadas sin barandillas
ta de estrs. Ese control no parece funcionar bien entre laterales. Adems, no se desaniman ante situaciones dif-
las personas depresivas. Segn Marcus Ising, director de ciles e intentan, sin descanso, salir de recipientes de vidrio
la unidad de psicobiologa del Instituto Max Planck de llenos de agua a pesar de que las paredes lisas lo impiden.
Mnich, la funcin de retroalimentacin del sistema Por ello se habla de un comportamiento activo de lucha.
hormonal del estrs se reduce y, as, la contrarregulacin A partir de los trabajos referidos se estn desarrollando
sucede con menos rapidez y eficiencia. En consecuencia, medicamentos que estabilizan el sistema hormonal del
las personas tardan ms en recuperarse de la sobrecarga. estrs y que, en principio, deberan controlar la depresin
Aparte de los factores genticos, los episodios de estrs de mejor que los antidepresivos en uso. Para eso, claro, hay
la infancia y juventud influyen tambin en la funcin que ponerse en manos del mdico, y es en ese apartado
de retroalimentacin. donde reside el problema: las personas afectadas no
Las personas deprimidas estn sometidas a un estrs consideran que sus sntomas correspondan a ninguna
casi constante. Ms an, las investigaciones en el Institu- enfermedad o se avergenzan de su mal.

Las dificultades con los superiores favorecen los trastornos depresivos de las personas
inclinadas a un desempeo escrupuloso.
ISTOCK / KATARZYNABIALASIEWICZ

C UA D E R N O S M y C 28 N.O 14 - 2016
 CAUSAS, SNTOMAS Y C ONSECUENCIAS / PSIC OLO GA DEL TR ABAJO

La depresin, una enfermedad epidmica

Se calcula que en todo el mundo
existen 121 millones de personas
deprimidas. Si se examina el n-
mero de aos de vida afectados por
problemas somticos o incapaci-
dad laboral de la poblacin general
magnitud conocida como aos
de vida ajustados por discapaci-
dad (AVAD), la depresin supe-
ra a todos los dems trastornos
psiquitricos. Segn las previsio-
nes de la Organizacin Mundial de
la Salud, la importancia de esta en-
fermedad se acrecentar en los
prximos aos.
La clasificacin internacional de los
trastornos psiquitricos (CIE-10)
indica que los sntomas principales
del episodio depresivo comprenden
abatimiento, prdida del inters y
de la alegra y supresin de los im-
pulsos. Todos ellos suelen ocasionar
una enorme presin a los afectados,
que entorpece el quehacer diario.
Adems, en el trabajo pueden apa-
recer problemas de concentracin,
lentitud para pensar, dificultades de
memoria, incapacidad para decidir,
agotamiento general y prdida de la
vitalidad, trastornos del sueo, in-
hibicin psicomotora y disminucin
de la autoestima.

En estos casos, los jefes y los compaeros se sienten expertos de la compaa o asesores externos atienden a
desbordados. Cuando se sospeche un trastorno depresi- los afectados. Aproximadamente dos tercios de las com-
vo en un colaborador hay que actuar: es necesario co- paas examinadas contaban con este tipo de programa.
mentrselo con delicadeza, ofrecerle apoyo y animarle a Un tercio promova instrucciones para que los jefes y
que consulte con el mdico de familia o de la empresa. compaeros aprendieran a tratar a los colaboradores
Pero tales recomendaciones avaladas por la investigacin deprimidos; el 11 % de las empresas dispona de siste-
pueden resultar difciles de aplicar en la prctica. Ante mas de cribado para identificar a tiempo a los trabaja-
su resistencia a hablar de las vivencias emocionales y dores ms vulnerables o enfermos.
problemas psquicos en el trabajo, los hombres prefieren Sin embargo, los pacientes deprimidos consideran
encerrarse en su depresin y sufren una absoluta margi- todas estas medidas un arma de doble filo. En Michigan,
nacin social. A menudo, adems, ni los jefes de personal la inmensa mayora de los 443 trabajadores con depresin
ni los compaeros saben cmo tratar a los empleados abordados consideraba que una charla abierta sobre la
deprimidos. enfermedad supona un regalo para su posterior desa-
rrollo profesional, aunque ms de la mitad tema que la
Respuesta negativa al deporte en la empresa carrera de un empleado se acabara en el momento en que
La encuesta llevada a cabo en 2004 por el Instituto de surgiera el trastorno depresivo y aceptara las ayudas
Ciencias Econmicas y Sociales de la fundacin Hans- ofrecidas.
Bckler (WSI) de Dsseldorf entre unos 3500 consejos y Las probabilidades de curacin suelen infravalorarse.
comits de empresas confirm la existencia de fallos en Los sntomas de dos tercios de los pacientes tratados
la gestin de la salud psicolgica de los trabajadores. Es desaparecen y los de la mayora mejoran. Por retomar el
cierto que el 90 por ciento de estos entes indic que las ejemplo de partida, no hay nada que impida a Sebastian
sobrecargas psquicas (presin, intensidad del trabajo y Deisler curarse por completo y volver a vestir la zamarra
exigencia de responsabilidad) haban aumentado en los nacional. H
ltimos cinco aos. Sin embargo, las medidas para com- Artculo publicado en Mente y Cerebro n.o 17
batir dicho estrs eran mnimas. Solo una cuarta parte
de las empresas consultadas se ocupaba de resolver las
sobrecargas psquicas en el lugar de trabajo, a pesar de
que desde 1996 la ley prescribe la prctica de inspecciones
peridicas de esta naturaleza. Ms an, solo un tercio de PA R A S A B E R M S
estas compaas aplicaba las medidas necesarias, por Mir gehts doch gut. Mnnliche Depressionen. T. Real. Scherz
ejemplo, deporte en la empresa, crculos de salud, pro- Verlag, Berna, 1999.
gramas de relajacin o aumento de las conversaciones Mental health promotion and prevention strategies for coping
con personas afectadas por el desempeo de su trabajo. with anxiety, depression and stress related disorders in Europe
La situacin vara segn los pases. Las empresas es- (20012003). H. Berkels et al. Forschungsbericht Fb 1011 der
tadounidenses ofrecen a los trabajadores deprimidos Bundesanstalt fr Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin,
numerosas ayudas, reseadas en Depression in the Work- Dortmund 2004.
place, proyecto acometido por el Centro de Depresin Depressionen bewltigen: Die Lebensfreude wieder finden.
de la Universidad de Michigan (UMDC) en Ann Arbor U. Hegerl y S. Niescken. Trias Verlag, Stuttgart, 2004.
en el ao 2004. Los ms difundidos son los programas Das Rtsel Depression. Eine Krankheit wird entschlsselt. U. Hegerl,
de ayuda a los empleados (EAP), en los que grupos de D. Althaus y H. Reiners. C. H. Beck Verlag, Mnich, 2005.

C UA D E R N O S M y C 29 N.O 14 - 2016
 CAUSAS, SNTOMAS Y C ONSECUENCIAS
MATERNIDAD Junto a la alegra natural de ser madre, una mujer de
cada siete sufre depresiones y temores durante el ao siguiente al parto.
Debe recibir tratamiento, del que se beneficiar tambin el beb
Depresin
posparto
K AT JA G A S C H L E R
P
or favor, ahora juegue durante dos
minutos con la nia. Le avisaremos
cuando tenga que acabar. La psic-
loga sonre a Manuela S.* animndola.
En la estancia, dos cmaras filman las
expresiones de la joven madre y de
su hija de tres meses. En la habitacin contigua aparece
en una pantalla de un televisior una doble imagen: en la
de la izquierda se distingue la cara, de perfil, de la madre
de 30 aos; en la de la derecha, una amplia vista de la
lactante recostada en una sillita.
En principio, Manuela S. adopta una actitud ambigua.
Luego empieza a hablarle en voz baja a la nia. Su mmi-
ca carece de expresividad. La nia agita bracitos y piernas,
dirige una breve mirada a su madre y luego deja de ha-
cerle caso. La mujer termina por enmudecer, con la mi-
rada insegura y perdida en la lejana, como si buscara
algo que le indique lo que debe hacer. Inconscientemen-
te, coge con una mano el pie de la pequea. La psicloga
llama a la puerta. La sesin ha terminado.
Le sucede a menudo en las ltimas semanas: se siente
triste. Desde el alumbramiento se nota agotada, con un
gran vaco interior. Dirase que la nia le hubiera absor-
bido todas sus energas. A veces, cuando la pequea
llora sin tregua, preferira dar un portazo y desaparecer.
La situacin se torna exasperante cuando el marido se va
de viaje de negocios durante varias semanas. En cierta
ocasin, temi incluso que le asaltara la idea de hacerle
algo a su hija. Pero no se atreva a hablar de sus temores.
Todos la envidiaban por su preciosa hija. Como joven
madre, debera sentirse contenta. Hasta que, atormenta-
* Nombres alterados por la redaccin.
C UA D E R N O S M y C
da por el insomnio y por el sentimiento de culpabilidad
por no proporcionarle a la nia suficiente amor, acudi
al mdico de familia, quien la remiti al especialista. La
mujer estaba al borde de agotar todas sus fuerzas, no solo
fsicas, sino tambin psquicas. As entr en contacto con
la Unidad Madre-Hijo de la Clnica Psiquitrica de Hei-
delberg.
Despus del parto no es rara una bajada del estado de
nimo. Al cabo de tres a cinco das, la mitad de las mu-
jeres sufren agotamiento, irritabilidad y tristeza que
pueden abocar en crisis de llanto. Se habla de la depresin
posparto. En la mayora de los casos, ese hundimiento
del nimo desaparece en pocas horas o das y no necesi-
ta tratamiento alguno.
Sin embargo, muchas madres jvenes desarrollan una
depresin posparto que, si no se trata adecuadamente,
dura semanas, meses o incluso aos. Los datos sobre su
frecuencia varan entre el 6 y el 22 por ciento. Muchas de
las afectadas comparten la sensacin de fracasar como
madres y no haber alcanzado la madurez suficiente para
asumir esta responsabilidad. Son mujeres que no disfru-
tan con su hijo, se muestran pesimistas e irritables y
L A S AU TO R A S
Katja Gaschler, biloga, ha
contado con la colaboracin
de Corinna Reck, directora de
la Clnica Universitaria
de Heidelberg, para la
redaccin del artculo.
30 N.O 14 - 2016
 TODAS LAS FOTOGRAFAS DE ESTE ARTCULO: GEHIRN UND GEIST / CHRISTINA HOF

Las madres deprimidas suelen retirarse

a un mundo donde los dems no pueden
encontrarlas. Ese comportamiento
afecta tambin a su hijo.

En sntesis: Trastorno de larga duracin

1 2 3
La depresin posparto consti- Si no se trata a tiempo, la depre- Muchas afectadas tienen la
tuye un trastorno depresivo sin posparto puede afectar la rela- sensacin de que fracasan
grave y de larga duracin; se cin entre madre e hijo. El tra- como madres, no disfrutan
presenta en el primer ao tras el tamiento debe acompaarse de con su beb y se muestran irrita-
nacimiento del beb. psicoterapia. bles, entre otros sntomas.

C UA D E R N O S M y C 31 N.O 14 - 2016
Hay una afectacin psquica despus del parto?
El siguiente autotest ayuda a reconocer una depresin posparto. Marque la respuesta que mejor c orresponda a su
situacin.

En los ltimos siete das... ...me asusto con facilidad o reacciono ...soy tan desgraciada que rompo a
con pnico por motivos injustificados. llorar.
...puedo rer y ver la vida desde el 3 S, con frecuencia 3 S, todo el tiempo
lado positivo. 2 S, en ocasiones 2 S, en ocasiones
0 Como siempre 1 No, rara vez 1 Solo ocasionalmente
1 No del todo como antes 0 No, en absoluto 0 No, nunca
2 Menos que antes
3 No, en absoluto ...me siento impotente ante diversas ...me asaltan ideas de
circunstancias. autolesionarme.
...me puedo alegrar por algo. 3 S, la mayor parte del tiempo no 3 S, con bastante f recuencia
0 Como siempre estoy en condiciones de hacer 2 En ocasiones
1 Algo menos que habitualmente frente a nada 1 Apenas
2 Menos que antes 2 S, en ocasiones me siento 0 Nunca
3 Apenas impotente
1 No, la mayora de las veces las
...cuando algo sale mal me siento afronto bien Ahora, sume los puntos que ha
injustificadamente culpable. 0 No, las supero sealado.
3 S, la mayora de las veces
2 S, en ocasiones ...soy tan desgraciada que no puedo Resultado por debajo de 8:
1 No, rara vez dormir. No presenta problemas.
0 No, nunca 3 S, la mayor parte del tiempo Entre 8 y 12:
2 S, en ocasiones Se recomienda que realice una dete-
...tengo miedo y me preocupo por 1 No, rara vez nida autoobservacin. Para ello,
motivos nimios. 0 No, en absoluto vuelva a rellenar el cuestionario al
0 No, en absoluto cabo de una semana. Si se siente in-
1 Rara vez ...me siento triste y tengo malestar. segura, pida consejo al psicotera-
2 S, en ocasiones 3 S, la mayor parte del tiempo peuta o al mdico.
3 S, con frecuencia 2 S, en ocasiones Por encima de 12:
1 Rara vez Recomendamos que consulte a un
0 No, en absoluto psicoterapeuta o a un mdico.

Este cuestionario est basado en la escala de depresin posnatal de Edimburgo desarrollado a mediados de los
aos ochenta del siglo pasado por John Cox y sus colaboradores, de la Universidad de Keele.

padecen trastornos del sueo y de la concentracin. En
otras, el cuadro est dominado por el temor. Se hallan
tan obsesionadas con el recin nacido, que ya no pueden
pensar en ninguna otra cosa. Pasan insomnes las noches,
pendientes de la respiracin del nio temiendo que de
repente pueda morirse.
De manera caracterstica aparecen dolores de cabeza,
sensacin de angustia en el pecho y trastornos cardacos
y respiratorios. Solo en raras ocasiones (de una a tres por
mil mujeres) se llega a la demencia y alucinaciones, con
peligro real para la vida de la madre y la del nio.
Reck, experta en el sndrome, dirige la Clnica Psiqui-
trica de la Universidad de Heidelberg. Trabaja con madres
y sus bebs. En su opinin, no basta con tratar la enfer-
medad, sino que debe intentarse cambiar el patrn
anmalo de conducta mutua madre-nio que se presen-
ta durante las depresiones. Un planteamiento que apoya
un trabajo acometido por investigadores de la Universi-
dad Concordia de Qubec, en el curso del cual analizaron
con minuciosidad la relacin entre madre e hijo en
60 mujeres afectadas. Pese al tratamiento antidepresivo
que se les haba administrado durante varios meses, las
participantes no adoptaron frente a sus propios hijos una
actitud tan positiva como la de las madres sanas.
Desamparo aprendido en los paales
Si, debido a una depresin, la madre no est en condi-
ciones de proporcionar a su hijo el cario requerido, se
aprecia, a los tres meses, una conducta reactiva tpica
en el beb. Rara vez le dirige la mirada y apenas mani-

C UA D E R N O S M y C 32 N.O 14 - 2016
 CAUSAS, SNTOMAS Y C ONSECUENCIAS / MATERNIDAD

1 2

Para analizar la interaccin entre madre e hijo se gra- 3

ban tres situaciones. Tras una fase de juego de dos mi-
nutos de duracin (1), la madre se queda sentada otros
dos minutos sin hacer ninguna expresin mmica (2).
En la tercera fase (3), se observa la reaccin del nio
ante la propuesta de juego por parte de una persona
extraa. (Las situaciones se han escenificado. Abajo,
la psicloga Corinna Reck).

fiesta alegra con su presencia. Se supone que el nio se

ha percatado ya de que no puede lograr la atencin de
su persona de referencia. Sus sonrisas, balbuceos o
gritos desencadenan escasa respuesta. La madre no
capta las seales que le enva el nio y, en consecuencia,
tampoco puede responder a ellas. Thomas Fuchs, de la
Clnica Psiquitrica de Heidelberg, deduce de ello que
en el tratamiento habr que reactivar el repertorio de
conductas intuitivas de la madre enterradas por la de-
presin.
En la clnica se aconseja que la madre, despus de la
fase de juego, permanezca dos minutos ms frente a su
hijo mirndolo sin hacer ningn gesto. Si la relacin
madre e hijo se halla intacta, se observa algo desconcer-
tante: el lactante esperaba que la madre intentara estimu-
larle e incitarle. Sin embargo, ahora, al comprobar que
se queda quieta es l quien quiere llamar su atencin
mediante el pataleo, la sonrisa y los gorjeos. Si esta situa-
cin se prolonga demasiado, el nio protesta.
Por el contrario, los hijos de madres depresivas suelen
haber perdido esta iniciativa, se quedan tumbados en la
sillita. Si los nios no demuestran una experiencia posi-
tiva con otras personas de referencia tampoco reaccio-
narn a la incitacin de una persona extraa.
En la lactancia, los nios reflejan ya la situacin de-
presiva de la madre, sostiene Reck. Un comportamiento
de desamparo aprendido observado en experimentos
sobre animales por Martin E. P. Seligman, de la Univer-
sidad de Pensilvania, en 1967.
La depresin materna tiene consecuencias a largo
plazo sobre el desarrollo cognitivo del nio. Se mencionan
trastornos de conducta, dficits emocionales y retrasos
en el desarrollo del habla. Tales consecuencias dependen,
al parecer, de la duracin de la depresin materna y otros
factores. Sophie Kurstjens y Dieter Wolke realizaron un
estudio a largo plazo con ms de 1300 nios de hasta
siete aos de edad en la Universidad Ludwig Maximilian
de Mnich. En 2001 llegaron a la conclusin de que los
hijos de madres con depresin posparto se desarrollan
exactamente igual que los del grupo de control, por lo
menos cuando las madres afectas han recibido un tra-
tamiento para la depresin y no presentan ningn factor
de riesgo aadido. Por el contrario, los hijos de madres
con depresin crnica y socialmente mal integradas s
presentan trastornos o deficiencias.
Pero seguimos sin saber las causas exactas de la enfer-
medad. Se discute si nos hallamos ante una patologa
genuina y acotada. A menudo se relaciona la depresin
posparto con los grandes cambios hormonales que se
producen luego del alumbramiento. Justo antes del par-

C UA D E R N O S M y C 33 N.O 14 - 2016

Las madres adecuan su mmica a las necesidades del nio.
Es tpica la elevacin de las cejas, el saludo con los ojos.
to, los niveles de estrgenos y de progesterona son unas
50 veces ms altos que antes del embarazo. En el curso
de pocos das estos niveles bajan bruscamente hasta los
valores normales. Al propio tiempo, empieza a segregar-
se en abundancia prolactina, la hormona estimulante de
la produccin de leche. En todo caso, tales oscilaciones
hormonales no son mayores en las madres deprimidas
que en las sanas, por lo que no podemos considerarlas
factor desencadenante de la depresin.
En todo el mundo hay madres tristes
Se ha demostrado que carece de fundamento la tesis que
restringe el problema a la mujer occidental. En un estudio
comparado con un centenar de mujeres realizado el ao
2000 en nueve pases se vio que ms del 50 por ciento de
las participantes de Guyana y Taiwn presentaban snto-
mas inequvocos de depresin posparto, en Suecia y
Australia eran alrededor del 14 por ciento, en los Estados
Unidos los valores fueron intermedios, del 37 por ciento.
El equipo de Reck ha abordado un estudio con una
muestra de 1024 mujeres alemanas. De acuerdo con sus
resultados, en los tres primeros meses despus del parto,
alrededor del seis por ciento de las mujeres sufren una
depresin y ms de una dcima parte padecen trastor-
nos de ansiedad.
Son cifras importantes, pero el peligro de una depre-
sin en los primeros doce meses despus del parto no
parece ser mayor que en otras etapas de la vida. Hay al-
gunas circunstancias acompaantes tpicas de la mater-
nidad que parecen favorecer la instauracin de depresio-
nes: un parto complicado, los dolores posparto, las
C UA D E R N O S M y C
dificultades con la lactancia materna y los problemas
matrimoniales. Adems, pueden desempear una im-
portante funcin vivencias traumticas en la propia in-
fancia. Durante el embarazo pueden reactivarse vivencias
negativas del pasado.
No se puede identificar una causa determinante y
absoluta del trastorno. Lo mismo que en otros tipos de
depresin, confluyen factores biolgicos, psquicos y
sociales. Existe un aumento incontrovertible de riesgo
en mujeres que han padecido depresiones o trastornos
de ansiedad en pocas anteriores. Con frecuencia, los
problemas comienzan a aparecer en el embarazo; com-
pete a los gineclogos descubrir las seales de alarma en
esa fase.
Los tratamientos usuales para las depresiones y los
trastornos de ansiedad no suelen bastar para superar el
problema. Veamos qu aconteci con Tabea M., de
28 aos de edad. En el perodo gestante sufri terribles
temores de que el nio pudiera estar enfermo o se pu-
diera morir; de ser una mala madre y de que su esposo
la abandonara por otra mujer. A partir de ese trastorno
no curado desarroll una depresin. Ante el riesgo de
que se suicidara, fue internada despus del parto; pas
varias semanas en un establecimiento psiquitrico.
Mejor pero no super del todo su decado estado de
nimo. Le abata un complejo de culpa porque, debido
al tratamiento, tuvo que dejar solo a su hijo al poco
del alumbramiento.
La psicloga invit a Tabea M. y a su hijo Fabian, de
cuatro meses, a colocarse delante de la cmara. Tras la
filmacin, la experta y la paciente examinaron las imge-
nes para desentraar el desarrollo de las relaciones entre
madre e hijo y abordar su mejora. Tabea hablaba en voz
alta a su hijo; lo estimul aqu y all; buscaba provocarle
una respuesta. Para ello levanta las cejas y sonre a su hijo.
El nio toma contacto visual, su cara se ilumina con una
sonrisa. La madre se siente fortalecida. Sin embargo, al
cabo de un tiempo, el beb gira la cabeza. Tabea M. se
irrita: Qu te pasa? Me pones mala cara? La mam te
ha abandonado durante demasiado tiempo?
Reck declara que tales interpretaciones son las tpicas
de las madres que se encuentran en la situacin de Tabea.
Es normal que el lactante de vez en cuando no quiera
saber nada de ella. De esta manera regula as su grado de
reaccin. Sin embargo, las pacientes lo atribuyen a una
afrenta personal y se culpan a s mismas. Se crea entonces
un crculo vicioso: la conducta de rechazo del nio im-
presiona a la madre y la hace insegura y triste, lo cual, a
su vez, repercute negativamente sobre el nio.
Terapia por vdeo
La comunicacin entre Tabea y su hijo transcurre con
cierta fluidez. La psicloga resalta aspectos positivos: la
amplia abertura de los ojos maternos que despierta la aten-
cin del nio, la mmica exagerada y el lenguaje meldi-
co y acentuado. Anima a Tabea a pasar ms tiempo con
34 N.O 14 - 2016
 CAUSAS, SNTOMAS Y C ONSECUENCIAS / MATERNIDAD

Frustracin Desinters,
(mi hijo no retraimiento,
me quiere), gran estrs
retraimiento,

GEHIRN UND GEIST, SEGN CORINNA RECK ET AL. EN DER NERVENARZT, PGS. 1068-1073, 2004
sentido de
culpabilidad,
depresin

Sentimientos negativos,
escasa sensibilidad para
responder a las seales
infantiles, falta de
estmulo
MADRE
HIJO
Retroaccin negativa:
rechazo del contacto
visual, retraimiento,
expresin mmica negativa

La terapeuta y la madre analizan las secuencias filmadas para encontrar elementos positivos en la interaccin. En
muchas pacientes se crea una influencia negativa mutua entre madre y nio. El objetivo de la psicoterapia es rom-
per ese crculo vicioso (derecha).

el nio y a captar las iniciativas del pequeo, a las que
debe responder.
George Downing, del Hospital de la Salptrire de
Pars, compara la comunicacin entre madre e hijo con
un baile en el que la persona de referencia puede variar
el ritmo, pero el nio es quien marca el comps. A Dow-
ning le debemos el desarrollo de la terapia mediante
interpretacin de las imgenes de vdeo para mejorar
la interaccin entre madre e hijo. La tcnica busca ejer-
citar la percepcin materna de las seales infantiles, sin
dejar de adquirir experiencia personal para una actuacin
positiva. En las personas deprimidas esa autoeficacia
suele hallarse exhausta, acabada. Por su lado, Reck ve en
el tratamiento psicoteraputico de la madre y el hijo la
clave para la curacin.
Al principio de la terapia, muchas mujeres se sienten
tan mal, que necesitan medicacin. Mas acontece que las
madres temen que los medicamentos puedan perjudicar
a los nios a quienes amamantan y por ello verse obliga-
das a suspender la lactancia materna. Hoy se dispone de
preparados con los que los mdicos no recomiendan
dejar de dar el pecho.
La mayora de los psiclogos creen que la madre y el
nio deben estar juntos durante la terapia. Algunos
hospitales disponen de unidades especiales para madre
e hijo. (Aunque falta mucho por avanzar en ese terreno,
seala Reck.) Adems de los mdulos de terapia conduc-
tual, el personal ayuda a la madre en su relacin con el
nio; por ejemplo, a darle el alimento, a cambiarle los
paales o a baarlo. En Heidelberg se cuenta incluso con
dispositivos de masaje para los nios, de juegos para los
ms mayoresm de arteterapia y musicoterapia.
A ser posible debieran integrarse tambin otros miem-
bros de la familia, sobre todo el padre. No se trata solo de
ahondar en la comprensin del matrimonio. El padre no
deprimido puede paliar la indisposicin de la madre fren-
te al nio estableciendo una ntima relacin con l. Sin
olvidar que muchos varones necesitan asistencia psicol-
gica para abordar los problemas de su compaera.
En Heidelberg, una vez concluido el tratamiento de la
depresin, se contina con un seguimiento cercano. La
coordinadora de la asistencia visita regularmente a las
madres. Las pacientes reconocen la eficacia de la experien-
cia. Ha servido para apuntalar su propia identidad.  H
Artculo publicado en Mente y Cerebro n.o 31
PA R A S A B E R M S
Mutterglck und Trnen. P. Nispel. Herder, Freiburg, 2001.
Rund um die Geburt eines Kindes. Depressionen, ngste und
andere psychische Probleme. A. Rohde. Kohlhammer,
Stuttgart, 2004.
Ich wrde dich so gerne lieben. ber die grobe Traurigkeit nach
der Geburt. B. Shield y K. Volker. Schrder, Mnich, 2006.
Postpartale psychische Erkrankungen. U. Dohmen. VDM Verlag
Dr. Mller, Saarbrcken, 2007.

C UA D E R N O S M y C 35 N.O 14 - 2016
 CAUSAS, SNTOMAS Y C ONSECUENCIAS

FARMACOLOGA En los ltimos aos se han registrado notables

avances en el tratamiento farmacolgico de la depresin.
Se obtienen ya altas tasas de respuesta con mnimos efectos
secundarios. Sin embargo, la depresin refractaria o resistente
contina siendo un reto para los investigadores y los clnicos

La depresin
refractaria
JERNIMO SAIZ RUIZ Y D OLORES SAIZ GONZLEZ

L
a depresin es una de las enfermedades ms
tratables en la medicina actual. Pese a ello,
un alto porcentaje de los pacientes no alcan-
za la remisin. Abundan quienes solo res-
ponden de forma parcial y los que no mejo-
ran ante distintos enfoques de tratamiento.
Los mltiples progresos operados en farmacologa
desde los aos sesenta del siglo pasado no han comporta-
do una mejora en la eficacia de los antidepresivos, pero s
han mejorado el perfil de efectos secundarios y la tolera-
bilidad. Adems, en la prctica clnica, las estrategias ms
utilizadas para la depresin resistente son las menos vali-
dadas por los avances cientficos, y viceversa. La terapia
electroconvulsiva (TEC) y la potenciacin con hormona
tiroidea, de amplia base bibliogrfica, apenas son emplea-
das de forma rutinaria en la depresin resistente.
La esperanza se ha cifrado ahora en la farmacogenmi-
ca. El actual sistema de tratamiento segn ensayo-error,
en el que la administracin de una estrategia teraputica
se somete a prueba sin saber de antemano el resultado ni
la tolerancia en el paciente en cuestin, dejara paso a la
aplicacin de frmacos indicados a medida de los indi-
viduos, vale decir, segn sus rasgos genticos y fisiolgicos.
La depresin constituye una de las primeras causas de
prdida de calidad de vida y aos trabajados. Las previ-
siones para 2020 en cuanto a causas de discapacidad
universal sitan a la depresin unipolar solo por detrs
de la cardiopata isqumica. Estas cifras reflejan la im-
portancia de la depresin como un problema de salud
que afecta tambin a la calidad de vida de un individuo
y la productividad de un pas; en Espaa, es un motivo
frecuente de baja laboral.
Definicin complicada
Aunque la falta de respuesta al tratamiento antidepresivo
alcanza en torno al 33 por ciento de los casos, resulta
difcil proponer una definicin de depresin refractaria
que se acepte sin reserva. Se habla as de depresin resis-
tente (la expresin ms comn), depresin refractaria
(cuando no responde a distintas estrategias teraputicas)
y depresin difcil de tratar o no respondedora (que
implica otros factores que pueden influir en la falta de
respuesta). La definicin habra de incluir las respuestas
parciales o nulas, las recadas y las recurrencias.
En la depresin resistente existe una respuesta insufi-
ciente, a pesar de la utilizacin de una estrategia farma-
colgica adecuada; en una escala de depresin, la reduc-
cin de la respuesta se cifrara en la mitad. Para definir
depresin resistente se disputa si se requieren varios in-
tentos farmacolgicos fracasados o si basta uno solo. Por
este motivo, otros optan por hablar de grados de resis-
tencia. (Por supuesto, la tendencia en la clnica es lograr
la remisin completa de los sntomas.)
Importa descartar otras causas frecuentes de falta de
respuesta al tratamiento: uso de dosis inadecuadas del
frmaco, duracin insuficiente de su administracin,

C UA D E R N O S M y C 36 N.O 14 - 2016
 Las personas que
sufren depresin
refractaria no
responden totalmente
ISTOCK / ALAIN DE MAXIMY

al tratamiento con
antidepresivos.

En sntesis: Trastorno resistente

1 2 3
En la depresin refractaria o La mayora de los pacientes La terapia combinada con anti-
resistente, la respuesta a los presentan respuesta, pero no depresivos es la que ms se uti-
antidepresivos resulta escasa, remisin, es decir, continan liza en estos casos. Los avances
aunque la estrategia farmacolgi- manifestando sntomas pese a ex- en farmacogenmica podran apor-
ca sea la adecuada. perimentar cierta mejora. tar tratamientos ms eficaces.

C UA D E R N O S M y C 37 N.O 14 - 2016
Causas de discapacidad en el mundo en el ao 2000 y previsin para 2020
La depresin constituye una de las primeras causas de reduccin en la calidad de vida y de baja laboral. Para el ao
2020 se estima que ocupar el segundo lugar de discapacidad, por detrs de la cardiopata isqumica.

Ao 2000 Ao 2020
Aos de vida Aos de vida
Enfermedad/lesin Enfermedad/lesin
con discapacidad con discapacidad
1 Infecciones del tracto respiratorio 6,7 1 Cardiopata isqumica 5,9
inferior
2 VIH/Sida 6,2 2 Depresin mayor unipolar 5,7
3 Patologa perinatal 6,2 3 Accidentes de trfico 5,1
4 Diarrea 5,0 4 Enfermedad cerebrovascular 4,4
5 Depresin mayor unipolar 4,1 5 EPOC 4,2
6 Cardiopata isqumica 4,1 6 Infecciones del tracto respiratorio 3,1
inferior
7 Enfermedad cerebrovascular 3,5 7 Tuberculosis 3,0
8 Malaria 3,1 8 Heridos de guerra 2,9
9 Accidentes de trfico 2,8 9 Diarrea 2,7
10 EPOC 2,7 10 VIH/Sida 2,6
Fuente: C. J. Murray, Lancet, 1997

tratamiento inapropiado para el subtipo de depresin,
errores de diagnstico y factores psicosociales.
En el tratamiento farmacolgico antidepresivo se
considera ausencia de respuesta la que no supera el 25 por
ciento de la mejora. La respuesta parcial se sita entre
el 25 y el 50 por ciento y una respuesta de mejora en el
50 por ciento, mientras que la remisin de la enfermedad
significara el cien por cien de respuesta clnica. Segn
los datos disponibles, la mayora de los pacientes presen-
tan respuesta (50 por ciento), pero no remisin.
Despus de una respuesta parcial, es frecuente una
remisin tambin parcial (vase recuadro Respuesta a
los antidepresivos). En ese estadio, a pesar de existir una
mejora, el paciente sigue presentando depresin clnica,
as como afectacin en el funcionamiento social y la
calidad de vida. Esa situacin aumenta el riesgo de reca-
da y puede pasar ms o menos inadvertida cuando se
mantiene de forma subaguda. Con la remisin parcial es
necesario volver a descartar, como en fases iniciales, la
dosificacin o duracin inadecuada del tratamiento, el
incumplimiento, los problemas diagnsticos (comorbi-
lidad con abuso de sustancias) y trastornos de personali
dad u otras enfermedades somticas, as como circuns-
tancias y acontecimientos vitales adversos, asociados y
cronificados.
Terapias disponibles
En el tratamiento de la depresin resistente convergen
tres enfoques: la aproximacin farmacolgica, la psico-
terapia y terapias biolgicas, en particular la terapia
electroconvulsiva (TEC).
El arsenal teraputico para la depresin cuenta con dos
generaciones fundamentales de antidepresivos (vase
recuadro Antidepresivos de primera y segunda genera-
cin). Los clsicos o de primera generacin englobaran
los tricclicos y tetracclicos, que bloquean la accin de
la noradrenalina (nortriptilina, maprotilina) o de la
noradrenalina y la serotonina (amitriptilina, imipramina,
clomipramina), y los inhibidores de la monoaminooxi-
dasa (IMAO), como la tranilcipromina.
Los antidepresivos de segunda generacin agrupan
distintas familias de frmacos con diversos mecanismos de
accin. El grupo ms empleado son los inhibidores selecti-
vos de la recaptacin de serotonina (ISRS), como la paroxe-
tina o la sertralina, que constituyen la primera lnea de
tratamiento de la depresin y gozan de un excelente perfil

L O S AU TO R E S

Jernimo Saiz Ruiz es catedrtico de psiquiatra de la Universidad de Alcal de Henares y jefe

del Servicio de Psiquiatra del Hospital Ramn y Cajal de Madrid. Preside la Sociedad Espaola
de Psiquiatra. Dolores Saiz Gonzlez es mdico psiquiatra adjunto en el servicio de psiquiatra
del Hospital Clnico de San Carlos de la Universidad Complutense de Madrid. Ambos pertene-
cen al Centro de Investigacin Biomdica en Red en el rea de Salud Mental (Cibersam).

C UA D E R N O S M y C 38 N.O 14 - 2016
 CAUSAS, SNTOMAS Y C ONSECUENCIAS / FARMAC OLO GA

de tolerancia. Otros grupos selectivos son los inhibidores lidad diferente. A veces buscan tratar sntomas resisten-
de la captacin de noradrenalina (ISRN), como la reboxe- tes o efectos colaterales, como el insomnio, y en otras
tina. Existen frmacos de perfil dual, muy eficaces en el ocasiones, combinar los efectos farmacolgicos de uno
tratamiento de la depresin, as los inhibidores de la recap-
y otro frmaco (por ejemplo, accin noradrenrgica de
tacin de noradrenalina y serotonina (ISRNS), con la ven- uno y serotoninrgica de otro).
lafaxina y duloxetina como frmacos ms representativos; Es necesario prestar atencin a la suma de los efectos
y los inhibidores selectivos de noradrenalina y dopamina, secundarios y posibles interacciones entre antidepresivos.
cuyo ejemplo es el bupropin. Otros son los inhibidores La combinacin de ISRS y tricclicos, por ejemplo, debe
reversibles de la MAO (moclobemida) y otros (mirtazapina). analizarse de manera exhaustiva. Por los riesgos que entra-
Aunque la eficacia de los frmacos clsicos no ha sido a debe desaconsejarse la asociacin de IMAO y tricclico.
superada, las nuevas molculas aportan un mejor perfil En la estrategia de adicin o potenciacin se aade
de tolerancia y menos efectos secundarios. Como en otro frmaco al antidepresivo ya empleado para reforzar
todos los medicamentos, aun habindose demostrado su efecto. El litio y la hormona tiroidea han sido los ms
un alto porcentaje de respuesta eficaz al frmaco (entre avalados por la investigacin.
un 45 y un 80 por ciento), no debe olvidarse el efecto En cuanto a las prcticas generales en depresin re-
placebo (entre un 20 y 48 por ciento). fractaria, la terapia combinada con antidepresivos es la
estrategia habitual. Su objetivo es tratar ciertos sntomas
Estrategias en depresin resistente residuales en respuestas parciales o potenciar el efecto
Existen distintas aproximaciones para el tratamiento de antidepresivo mediante combinaciones de mecanismos
la depresin resistente. Las estrategias farmacolgicas de accin. Las ms empleadas son ISRS y mirtazapina,
clsicas consisten en optimizacin, sustitucin, combi- ISRS y tricclicos, ISRS e ISRN o venlafaxina y mirtaza-
nacin y adicin o potenciacin. pina, as como combinaciones con bupropin.
La optimizacin entraa un aumento de dosis y Respecto a las terapias biolgicas, la estimulacin
tiempo de tratamiento por encima de lo habitual, idneo cerebral con TEC es una estrategia ampliamente confir-
para pacientes con respuesta incompleta. mada por la investigacin y la experiencia clnica tanto
En la sustitucin se cambia el antidepresivo por otro en su eficacia como en su seguridad, aunque durante aos
de distinto grupo farmacolgico, aunque tambin se ha gozado de mala prensa entre la poblacin. Y se han
efecta la sustitucin de un ISRS por otro o de un tric- comenzado a estudiar nuevos mtodos biolgicos, como
clico ms serotoninrgico por uno noradrenrgico. Por las tcnicas de estimulacin (magntica, del nervio vago
lo comn, se trata de estrategias en las que sustituye el o la estimulacin cerebral profunda).
ISRS por uno dual, como venlafaxina o tricclicos, aunque
se puede tambin cambiar un tricclico por un ISRS. En Tratamiento combinado
depresin atpica es sobre todo til el uso de IMAO, a los En lo que podramos denominar un primer y ms im-
que tambin se puede recurrir en caso de resistencia. portante nivel de indicios en el tratamiento de la depre-
En la combinacin se asocian dos antidepresivos, sin resistente se incluiran la potenciacin con litio, la
normalmente con distinto mecanismo de accin y fina- potenciacin con hormona tiroidea, el tratamiento con

Respuesta a los antidepresivos

Remisin Recuperacin
Tras la fase aguda del tratamiento de la
3 semanas
depresin, puede darse una remisin si se
observa una ausencia de nimo bajo y des-
inters, y menos de tres de los dems sn-
+
tomas descritos en el Manual diagnstico
Respuesta
y estadstico de los trastornos mentales
(DSM) durante tres semanas, o recada, si +
esta mejora no se mantiene en el perodo DEPRESIN
de continuacin. La fase de mantenimien-
to puede englobar la recuperacin si la re- +
misin perdura durante cuatro meses, o + +
recurrencia si vuelven a cumplirse los cri- Recada Recurrencia
terios del DSM para la depresin tras una
Fase: Aguda Continuacin Mantenimiento
recuperacin.

C UA D E R N O S M y C 39 N.O 14 - 2016
Antidepresivos de primera y segunda generacin
Existen dos generaciones fundamentales de antidepresivos. Los clsicos (primera generacin) engloban los triccli-
cos y tetracclicos, que bloquean la accin de la noradrenalina o de esta ms la serotonina, y los inhibidores de la
monoaminooxidasa (IMAO). Los de segunda generacin agrupan distintas familias de frmacos, como se indica
en el cuadro.
PRIMERA GENERACIN
Grupo funcional
Antidepresivos tricclicos (ADT)
Inhibidores de la monoaminoxidasa
(IMAO)
Antidepresivos tetracclicos
Inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina (ISRS)
SEGUNDA GENERACIN
Inhibidores selectivos de la
recaptacin de noradrenalina
Inhibidores de la recaptacin de
serotonina y noradrenalina (ISRNS)
Inhibidores de la recaptacin de
noradrenalina y dopamina
Inhibidores reversibles de la
monoaminooxidasa
OTROS
TEC, el cambio de antidepresivo y la combinacin de
antidepresivos.
Existen estudios aleatorizados con resultados favo-
rables para el tratamiento con litio en la depresin re-
sistente a antidepresivos tricclicos; en trabajos no
aleatorizados se ha observado tambin resistencia a los
ISRS. En pacientes resistentes a tricclicos, estudios
aleatorizados y metaanlisis apoyan el empleo de la
terapia de potenciacin con hormona tiroidea. Y hay
estudios abiertos para depresin resistente a ISRS. Por
lo que concierne al tratamiento con TEC, se ha com-
probado su eficacia frente al placebo, aunque no hay
investigaciones especficas para resistencia a los ISRS.
Disponemos, asimismo, de pruebas de eficacia en el
cambio a venlafaxina para depresin resistente a los
ISRS. Por fin, las combinaciones de antidepresivos que
gozan de mayor nivel de prueba son la de los ISRS y
mirtazapina con estudios aleatorizados positivos, y la
venlafaxina con mirtazapina.
En un segundo nivel de indicios en depresin resis-
tente agruparamos el cambio a un antidepresivo de la
misma clase, el cambio de antidepresivo, la potenciacin
de la terapia antidepresiva inicial con buspirona, la po-
tenciacin con antipsicticos atpicos y el modafinilo.
C UA D E R N O S M y C
Mecanismo de accin Ejemplos
Nortriptilina
Aminas secundarias: bloqueantes de la captacin de noradrenalina
Imipramina
Aminas terciarias: bloqueantes de la captacin de noradrenalina
Amitriptilina
y serotonina
Clomipramina
Inhibidores irreversibles de la MAO Tranilcipromina
Bloqueo de la recaptacin de noradrenalina Maprotilina
Fluvoxamina
Fluoxetina
Paroxetina
Inhibicin de la recaptacin serotoninrgica
Sertralina
Citalopram
Escitalopram
Inhibicin de la recaptacin noradrenrgica Reboxetina
Venlafaxina
Inhibicin de la recaptacin de serotonina y noradrenalina
Duloxetina
Inhibicin de la recaptacin de noradrenalina y dopamina Bupropion
Inhibicin reversible de la MAO Moclobemida
Bloqueo del auto y heterorreceptor alfa 2 Mirtazapina
Estrategias de potenciacin
La utilizacin de la hormona tiroidea, fundamentalmen-
te T3 (que no est disponible en el mercado farmacuti-
co espaol), ha sido escasa en clnica para el tratamiento
de la depresin resistente. En cierto metaanlisis, Ronnie
Aronson, de la Universidad de Toronto, afirmaba que la
adicin de hormona tiroidea al tratamiento con triccli-
cos mejoraba la potencia antidepresiva en el doble de
eficacia, respecto al antidepresivo solo. Esa estrategia de
potenciacin aumenta, adems de la eficacia, la rapidez
de la accin antidepresiva.
Aunque en pacientes tratados con ISRS un doble ciego
en depresin unipolar no encontr mejora ni en eficacia
ni en rapidez, al aadir T3 al tratamiento antidepresivo,
s se lograron en una muestra de pacientes con ms del
40 por ciento de cronicidad. Con todo, la mayora de los
estudios confirman con datos de primer nivel la utilidad
de la hormona tiroidea para el tratamiento de la depresin
resistente.
El litio constituye un recurso clsico, con resultados
extraordinarios en el trastorno bipolar. Se nos ofrece
como una estrategia ptima para la depresin resistente.
Con este frmaco se consigue entre un 40 y un 60 por
ciento de respuesta completa, cifra importante, si se
40 N.O 14 - 2016
 CAUSAS, SNTOMAS Y C ONSECUENCIAS / FARMAC OLO GA

considera que la depresin remite parcialmente en un 45

y 50 por ciento de los casos tratados de novo. En estudios
comparados con placebo, resulta un frmaco muy poten-
te y podra ser de primera eleccin para el tratamiento
de depresin refractaria.
En la clnica diaria se administran con frecuencia
creciente antipsicticos atpicos. Se caracterizan por ser
frmacos relativamente tolerables y manejables, indicados
en particular en la depresin con insomnio, ansiedad,
agitacin y prdida de peso. En depresin resistente se
han aconsejado olanzapina, risperidona y quetiapina,
segn los estudios disponibles.

Nuevas tcnicas de estimulacin

La terapia electroconvulsiva contina siendo una tcnica
enormemente eficaz para el tratamiento de la depresin.
En la actualidad, su uso limitado a casos resistentes ha
moderado sus resultados desde una respuesta mayor al
90 por ciento antes de los antidepresivos a una aproxi-

ISTOCK / ALAIN DE MAXIMY

mada del 60 por ciento tras su introduccin.
Estn surgiendo nuevas tcnicas de estimulacin, en
fase experimental la mayora de ellas (excepto la estimu-
lacin del nervio vago aprobada por la Agencia Federal
de Frmacos y Alimentos de EE.UU.). En general, las
nuevas terapias biolgicas seran tcnicas de estimulacin
cerebral inocuas y fcilmente aplicables.
Son numerosas las sustancias investigadas en los
ltimos aos para incrementar el arsenal teraputico
de la depresin resistente. Se trabaja con nuevas mo-
lculas o aplicaciones de frmacos o sustancias natu-
rales con otras funciones conocidas. Se ensayan ago-
nistas dopaminrgicos e inhibidores triples de la
recaptacin (que afectan a la serotonina, noradrena-
lina y dopamina).
Se ahonda en agentes endocrinolgicos, cuyo papel
en la depresin se ha corroborado con la hormona tiroi-
dea, como agonistas CRH y bloqueantes de los receptores
EN BREVE: TERAPUTICA
EN LA DEPRESIN RESISTENTE
Optimizacin mediante el aumento de dosis y tiempo
de tratamiento.
Sustitucin por un antidepresivo dentro de la misma
clase u otro con un mecanismo de accin distinto.
Potenciacin de la terapia antidepresiva (con litio, T3,
buspirona, antipsictico atpico, modafinilo, etctera).
Combinacin de dos antidepresivos de distinta clase.
Psicoterapia (terapia cognitivo-conductual) combina-
da o no con el tratamiento farmacolgico.
Estimulacin cerebral con terapia electroconvulsiva y
nuevas tcnicas (magntica transcraneal, del nervio
vago o estimulacin cerebral profunda).
Los ltimos avances en el tratamiento antidepresivo
han mejorado la tolerancia y el perfil de efectos
secundarios, lo que ha supuesto una revolucin en el
procedimiento teraputico de la depresin.
de los corticoides o inhibidores de la sntesis de cortisol.
Asimismo, se propone el uso de melatonina en relacin
con la asociacin de ciertos trastornos del humor y ritmos
circadianos y estacionales. As como agonistas del neu-
ropptido Y, vasopresina y sustancia P o antagonistas del
glutamato.
La esperanza en la investigacin en depresin y en
psiquiatra reside en la farmacogenmica. El avance de
esta ciencia, que combina gentica y farmacologa, per-
mitira predecir la respuesta individual a un medicamen-
to y acometer una prctica clnica ms rpida y eficaz,
ahorrando sufrimiento, efectos secundarios y gasto
excesivo. H
Artculo publicado en Mente y Cerebro n.o 39
PA R A S A B E R M S
New drugs, old problems. Revisiting pharmacological manage-
ment of treatment-resistent depression. Philip J. Cowen en
Advances in Psychiatric Treatment, vol.11, pgs. 19-27, 2005.
Quetiapine augmentation of treatment-resistant depression:
A comparison with lithium. J. P. Doree, J. Des Rosiers, V. Lew,
A. Gendron, R. Elie y E. Step et al. en Current Medical Research
and Opinion, vol. 23, n.o 2, pgs. 333-341. 2007.

C UA D E R N O S M y C 41 N.O 14 - 2016
 CAUSAS, SNTOMAS Y C ONSECUENCIAS
PSICOLOGA Desde hace decenios, mdicos y psiclogos indagan
los factores de riesgo de la conducta suicida. Por qu ciertas
personas solo ven una salida en la muerte?
Suicidio BARBARA SCHNEIDER
C
ada ao se quitan la vida unas 900.000
personas en todo el mundo, cifra que
sita el suicidio en una de las tres prime
ras causas de muerte entre los habitantes
de entre 15 y 44 aos, indican los datos
de la Organizacin Mundial de la Salud.
Entre los factores importantes que se relacionan con la
conducta suicida se encuentran la vulnerabilidad gen
tica y psiquitrica, as como factores fisiolgicos, fami
liares, sociales y culturales. Los efectos de contagio de
los medios de comunicacin tambin parecen relevantes,
donde Internet desempea hoy por hoy un importante
papel, afirma Keith Hawton, del Centro para la Investi
gacin del Suicidio de la Universidad de Oxford, junto
con sus colaboradores en un estudio publicado en 2012
en la revista The Lancet.
Desde hace decenios, mdicos y psiclogos desarrollan
una bsqueda sistemtica de los factores de riesgo para
la conducta suicida, es decir, de las circunstancias vitales
que ocasionan un aumento de la cifra estadstica de
suicidios. En ltima instancia, acabar con la propia vida
obedece a una combinacin muy personal de motivos.
Sin embargo, el conocimiento de los factores de riesgo
puede aportar pistas valiosas para saber hasta qu punto
una persona es capaz de suicidarse.
L A AU TO R A
Barbara Schneider es psiquiatra, psicote
rapeuta y docente de la Universidad
Goethe en Frncfort del Meno.
C UA D E R N O S M y C
Para interpretar el fenmeno desde un punto de vista
matemtico o cientfico se precisan estudios extensos, los
cuales deben basarse en la observacin de una muestra
amplia, aleatoria y representativa de la poblacin. A
partir de all deben tomarse peridicamente datos sobre
las relaciones vitales y la salud de los sujetos a lo largo de
aos o decenios. Si alguno de los participantes ha inten
tado quitarse la vida durante el perodo de estudio, se
compara su situacin con la del resto de los miembros
de la muestra aleatoria: padeca alguna enfermedad
grave?, tena grandes deudas?, sufri una ruptura ma
trimonial en fecha reciente?
Otro camino de investigacin radica en seguir el ras
tro de los motivos que llevaron a la vctima a quitarse la
vida. Se trata de la autopsia psquica. En este caso, los
investigadores recogen toda la informacin disponible
sobre el individuo a partir de entrevistas con personas
allegadas a l y a partir de su historial clnico.
En sntesis: Seales invisibles
1
Muchos casos de suicidio podran evitarse si allega
dos y mdicos fueran capaces de detectar a tiempo
las seales de aviso.
2
Uno de los principales factores de riesgo son los
trastornos psiquitricos, sobre todo la depresin,
pero existen circunstancias vitales que aumentan
el riesgo.
3
Las enfermedades somticas graves y las experien
cias crticas pueden elevar la incidencia de muerte
voluntaria.
42 N.O 14 - 2016
ISTOCKPHOTO / JAMES STEIDL
La desesperacin invade el nimo y los pensamientos de las personas que deciden quitarse la vida.
A finales de la dcada de los noventa del siglo xx,
Clare Harris y Brian Barraclough, de la Universidad de
Southampton, revisaron en dos artculos ms de 200
estudios publicados aos antes. Concluyeron que la
probabilidad de suicidio aumentaba en caso de trastorno
psquico, sobre todo si se trataba de depresin, alcoho
lismo o esquizofrenia. Numerosas investigaciones pos
teriores han confirmado ese hallazgo. Parece que el in
cremento del riesgo de suicidio en estos casos constituye
una de las causas por las que la poblacin con patologas
psiquitricas presenta una disminucin en cuanto a la
esperanza de vida.
Tristeza fatal
El riesgo de suicidio aumenta en los pacientes con un
trastorno del estado de nimo, entre los que ms destaca
es la depresin. En concreto, se calcula que los individuos
con oscilaciones afectivas o con un nimo deprimido
persistente presentan casi 20 veces ms probabilidades
de quitarse la vida en comparacin con la poblacin
general. Segn algunas estimaciones, hasta un 90 por
ciento de los fallecidos por suicidio padecan una depre
C UA D E R N O S M y C
sin. En este contexto, se da una mayor incidencia de
suicidios entre las mujeres con un trastorno del estado
de nimo; tambin entre las personas hospitalizadas en
alguna ocasin por motivo de una enfermedad psiqui
trica.
El abuso o la dependencia del alcohol aparece asimis
mo como un factor a tener en cuenta. En los varones
alcohlicos, el riesgo de suicidio es seis veces mayor que
en el resto de la poblacin, cifra que en el caso de las
mujeres con alcoholismo se sita incluso en un 17. La
probabilidad de suicidarse en personas con ese trastorno
EN EL MUNDO
El 84 por ciento de las muertes por suicido acontece
en pases con ingresos bajos o medios. China y la
India registran el 49 por ciento de los casos en todo
el mundo, segunda causa de mortalidad entre los
adultos jvenes de 15 a 29 aos, estima la Organiza
cin Mundial de la Salud.
43 N.O 14 - 2016

Las prdidas econmicas o las deudas importantes pueden aumentar el riesgo de suicidio.
aumenta si ha consumido alcohol en exceso en el mo
mento de decidir quitarse la vida, si se ha quedado sin
trabajo, vive sola o tiene problemas con la pareja. Con
todo, el peligro de suicidio en el trastorno de alcoholismo
no presenta altibajos a lo largo de la enfermedad, a dife
rencia de otras psicopatologas, como la esquizofrenia.
En este caso, el riesgo aumenta sobre todo durante los
primeros aos y entre los pacientes jvenes. Al parecer,
justo despus del diagnstico, se despliega un enorme
sentimiento de desesperacin: por desconocimiento de
la enfermedad, el afectado piensa que sufre una locura
incurable y no desea seguir viviendo.
La combinacin de varios trastornos psquicos resul
ta en especial desfavorable, como constatamos en la
Universidad Goethe en Frncfort del Meno en 2006.
Cuando concurren dos enfermedades psiquitricas como
mnimo, el riesgo de suicidio se cuadruplica con respec
to a la presencia de una sola patologa. Con todo, las
personas ms vulnerables son aquellas que, aparte de la
depresin, sufren un trastorno adictivo.
A QUIN ACUDIR
EN CASO DE CRISIS?
En caso de urgencia:
Servicios de urgencia (Tel.: 112)
Polica (Tel.: 091)
Hospitales y consultas de psiquiatra
Atencin psiquitrica telefnica
Centros de asesoramiento psicosocial
Mdicos, psicoterapeutas, psiclogos
Servicios de psiquiatra social
C UA D E R N O S M y C
FOTOLIA / GINA SANDERS
Numerosas de las personas que se han suicidado
haban padecido experiencias traumticas en el trans
curso de su vida: malos tratos, abuso sexual, apata
emocional, o de otro tipo. Los soldados estadouniden
ses que regresaron de las misiones en Irak y en Afga
nistn mostraban un riesgo mayor de suicidio, sobre
todo en los primeros cinco aos tras su vuelta a casa,
en comparacin con la poblacin general. Es posible
que la facilidad de acceso a las armas de fuego contri
buyera a ello.
A pesar de que los trastornos mentales ocupan un
lugar importante en cuanto a los motivos de suicidio,
existen otras circunstancias relevantes. Entre ellas, las
enfermedades somticas graves, segn publicamos en
2011. Las enfermedades renales, los tumores malignos, la
esclerosis mltiple o la infeccin por VIH son algunas
de las patologas en las que el riesgo de suicidio se mues
tra ms elevado desde el punto de vista estadstico. El
primer ao tras el diagnstico de un cncer parece espe
cialmente crtico.
Para evaluar el riesgo de suicidio que presenta una
persona resulta revelador conocer si forma parte de una
red social. En los varones, la incidencia entre los casados
es menor. En las mujeres resulta menos frecuente si
tienen hijos; conforme aumenta el nmero de estos,
disminuye la probabilidad de suicidio, tambin si los
nios son muy pequeos. En cambio, las experiencias
personales preceden con frecuencia al suicidio. Los
acontecimientos vitales crticos determinan profundos
cambios, algunos de ellos tan perturbadores que la per
sona afectada difcilmente logra superarlos. Entre este
tipo de experiencias se cuentan el despido repentino del
puesto de trabajo, la muerte de un familiar o de un ser
querido o la ruptura de una larga relacin de pareja; pero
tambin las prdidas econmicas importantes. El riesgo
44 N.O 14 - 2016
 CAUSAS, SNTOMAS Y C ONSECUENCIAS / PSIC OLO GA
Seales de alerta
Los signos agudos de alerta de un posible suicidio son:
n Constriccin progresiva del pensamiento (vivencia de una situacin sin salida).
n Rechazo de las relaciones sociales o ausencia de otras personas que sirvan de referencia social.
n Desprecio de los intereses y actividades habituales.
n Anuncio (directo o indirecto) del suicidio.
n Preparaciones para la conducta suicida o conducta suicida ya acometida pero finalmente i nterrumpida.
n Tranquilidad inesperada despus de declaraciones de suicidio.
n Cambio brusco del estado de nimo o del comportamiento.
n Incapacidad para el control o el acuerdo.
de suicidio es alto en el primer mes o incluso un ao tras
el suceso desencadenante.
Los mdicos y los terapeutas se alarman sobremane
ra si los pacientes refieren tentativas de suicidarse: cuan
do una persona lo ha intentado una vez, la probabilidad
de que lo vuelva a hacer aumenta de forma espectacular.
Los individuos que inician un tratamiento psiquitrico
tras una tentativa de suicidio no consumada presentan
un riesgo 40 veces mayor de quitarse la vida que la po
blacin general. En numerosas ocasiones, eso ocurre
antes de un ao, sobre todo cuando en la primera vez el
individuo recurri a un mtodo duro, como pegarse
un tiro o ahorcarse.
Todos esos factores de riesgo, adems de otros muchos,
ofrecen pistas sobre la probabilidad de que una persona
se suicide. No obstante, es imposible predecir un suicidio.
Para que una persona llegue a tomar esa drstica decisin
deben concurrir factores personales y una situacin
vital crtica. Qu seales advierten de que una persona
est contemplando seriamente la posibilidad de quitar
se la vida?
En la desesperacin ms absoluta
Muchas de las personas que se suicidan anuncian a otras
su deseo de morir o descansar antes de consumar el acto;
algunas incluso explican las ideas o los planes concretos
que tienen para quitarse la vida. Debe reaccionarse siem
pre ante tales avisos. Otra seal de alerta es, por el con
trario, que el individuo evite hablar sobre el suicidio de
forma abierta o rechace dar una respuesta sobre el tema
cuando se le pregunta su opinin. Justo antes de quitarse
la vida, la persona se encuentra en un estado de deses
peracin absoluta; nada ni nadie logra vencer su desni
mo. A veces, su comportamiento se torna agresivo. Las
personas mayores en estas circunstancias rechazan con
frecuencia los alimentos y la medicacin.
Cmo deben reaccionar los familiares ante la comu
nicacin de ideas suicidas? En principio, debe tomarse
en serio cualquier declaracin sobre la intencin de
quitarse la vida. En ocasiones, los afectados advierten de
sus intenciones indirectamente, ya sea de forma verbal
(No tiene sentido que siga viviendo) o no verbal (me
C UA D E R N O S M y C
diante el consumo de hipnticos o tranquilizantes). Es
importante ponerse en la situacin del sujeto y transmi
tirle apoyo en todo momento. Sin embargo, muchas
personas reaccionan de forma ambivalente o incluso
agresiva cuando un allegado anuncia su deseo de morir.
Esa reaccin provoca que el afectado se asle an ms y
considere sus dificultades del todo insuperables.
Los individuos con riesgo de suicidarse deben acudir
cuanto antes a un profesional. Los frmacos contribuyen
a mitigar el estado de tensin aguda, el insomnio y la
angustia en estos pacientes. Mientras el afectado no
asegure de forma convincente que descarta la posibili
dad de quitarse la vida, deber permanecer en estrecha
vigilancia.
Una vez superada la crisis aguda, empieza el verda
dero trabajo teraputico. Aunque la mejor solucin
sera, claro est, que la persona afectada solicitara por
ella misma auxilio profesional antes de la tentativa de
suicidio. El diagnstico precoz y el tratamiento adecua
do de psicosis esquizofrnicas, alcoholismo y depresin
podra reducir en un 20 por ciento los casos de suicidio
en todo el mundo, estiman desde la Organizacin Mun
dial de la Salud. H
Artculo publicado en Mente y Cerebro n.o 60
PA R A S A B E R M S
Suicide as an outcome for mental disorders: A meta-analysis.
E. C. Harris y B. Barraclough en British Journal of Psychiatry,
vol. 170, pgs. 205-228, marzo de 1997.
Risikofaktoren fr Suizid. B. Schneider. S. Roderer,
Ratisbona, 2003.
Axis I disorders and personality disorders as risk factors
for suicide. B. Schneider et al. en European Archives of
Psychiatry and Clinical N euroscience, vol. 256, n.o 1, pgs. 17-27,
febrero de 2006.
Krperliche Erkrankungen und Suizid. B. Schneider, editado
por J. Junglas en Kranke Krper zum Seelendoktor!,
pgs. 89-103, 2011.
Self-harm and suicide in adolescents. K. Hawton et al. en The
Lancet, vol. 379, n.o 9834, pgs. 2373-2382, junio de 2012.
45 N.O 14 - 2016
 ABORDAJE PSIC OTERAPU TIC O

DEPRESIN CRNICA Muchos pacientes con trastorno depresivo

crnico sufrieron una experiencia de desatencin durante la infancia.
Ahora, ya de adultos, muestran problemas en sus relaciones
interpersonales. Un mtodo de terapia cognitivo-conductual especfico
trata de solventar este deterioro, entre otros objetivos

Superar
la depresin
K N U T S C H N E L L , H E N R I K WA L T E R Y E L I S A B E T H S C H R A M M

E
l televisor acompaa una noche ms a San-
dra M.*, de 32 aos, y a su insomnio. En la
pantalla aparece un psiquiatra. Habla de los
sntomas tpicos de la depresin: tristeza,
inseguridad, falta de energa vital y trastor-
nos del sueo. Segn indica este tertuliano
en el programa nocturno de salud, la enfermedad se
cierne, como un tupido y sombro velo, sobre todos los
aspectos de la vida del afectado. Con angustia, la espec-
tadora se reconoce en esa descripcin.
Al contrario que la mayora de las personas con de-
presin, Sandra no logra rememorar pocas pasadas en
las que se encontraba mejor. Todo cuanto recuerda es
sentirse aislada del mundo, tener poca confianza en s
misma y mirar hacia el futuro con pesimismo. Padece
distimia, un trastorno crnico depresivo. A los sntomas
usuales de la enfermedad se suman reiterados episodios
de depresin que le causan prdida de apetito y apata.
En esos perodos solo logra salir de la cama por las ma-
anas con gran esfuerzo.
Cuando Sandra acudi por primera vez al psiquiatra,
sinti esperanzas. Las depresiones pueden tratarse con
xito mediante frmacos y psicoterapia, le indic. Sin
embargo, la paciente no respondi al primer antide-
presivo, tampoco al segundo ni al tercero. El mdico
intent motivarla para que hablase con su superior
acerca de los problemas que sufra a diario en el traba-
jo. En cada sesin, Sandra repeta que le resultaba
imposible llevar a la prctica esos consejos. Debido a
los intentos fallidos, el psiquiatra se mostraba cada vez
ms desorientado, lo que desanimaba nuevamente a la
paciente.
Aunque los medios de comunicacin hablan en oca-
siones de la depresin como si se tratara de un malestar
pasajero, no es cierto. Se estima que entre el 15 y el 25 por
ciento de las personas padecen depresiones episdicas
repetidas; adems, el trastorno puede comenzar en la
infancia o juventud y perdurar durante decenios e inclu-
so toda una vida.
Atrapados en la infancia
A mediados de la dcada de los setenta del siglo pasado,
el psiclogo James McCullough, de la Universidad Vir-
ginia Commonwealth en Richmond, desarroll una
tcnica de tratamiento para las depresiones graves y
persistentes: el sistema de anlisis cognitivo-conductual
* Nombres alterados por la redaccin.

C UA D E R N O S M y C 46 N.O 14 - 2016
 de psicoterapia (SACCP). En el ao 2000 se public una
gua prctica de intervencin para profesionales.
La estrategia teraputica propuesta por McCullough
se apoya en la teora del psiclogo Jean Piaget (1896-1980),
por lo que discurre de acuerdo a las etapas de desarrollo
cognitivo del nio. De esta manera, los pacientes con
depresin crnica persisten a menudo en un estadio
temprano del desarrollo social e interpersonal. Se trata
de la etapa preoperacional, que Piaget situaba entre los
dos y los siete aos. A esa edad, los nios todava tienen
un pensamiento egocntrico, es decir, no pueden adoptar
mental ni emocionalmente la perspectiva de otra perso-
na. En concreto, McCullough describi que sus pacientes
con depresin crnica presentaban dificultades para
estimar las consecuencias que poda causar su propio
comportamiento en otros sujetos. Esto reforzaba su
impresin de no ser capaces de influir en los dems y, con
ello, de sentirse desamparados y a merced del mundo.
Bajo ese trastorno del desarrollo podran encontrarse
experiencias de desatencin emocional, malos tratos o
abuso sexual durante la infancia. Si bien algunos pacien-
tes sufrieron castigos corporales o agresiones sexuales

Las personas que se han sentido desamparadas por sus padres durante la infancia o juventud creen con frecuencia,
ya de adultos, que ejercen una escasa o nula influencia en su ambiente.
ISTOCKPHOTO / LEMINUIT

C UA D E R N O S M y C 47 N.O 14 - 2016
cuando eran nios, la mayora no recibieron, por parte
de sus personas de referencia, el cario y la atencin
necesarios para proporcionarles un apego seguro [vase
El peso del apego temprano, por K. Gaschler; Mente
y Cerebro n.o 60, 2013]. Se estima que al menos dos de
cada tres pacientes con depresin crnica han experi-
mentado relaciones interpersonales traumticas en la
infancia. Por qu ese tipo de experiencias preparan el
terreno para los trastornos depresivos?
El psiclogo Martin Seligman, de la Universidad de
Pensilvania en Filadelfia, se interes por resolver el enig-
ma ya en la dcada de los setenta. En su investigacin
con animales, enjaul a un grupo de perros a los que
administraba electrochoques. Mientras que algunos
ejemplares no podan escapar de la situacin, otros tenan
la posibilidad de parar las descargas si, con un poco de
destreza, lograban presionar una palanca. En una segun-
da fase del estudio, el experimentador ofreci a todos los
animales la oportunidad de refugiarse en una jaula segu-
ra a la que llegaban a travs de un pasillo. Sin embargo,
esta salida solo la encontraron aquellos perros que, con
anterioridad, haban podido salvarse de las descargas
elctricas al accionar una palanca. Los canes que haban
carecido de ese alivio perdan, al parecer, toda iniciativa
y valenta, pues se rendan a su destino sin buscar una
salvacin. Seligman se refiri a esta conducta como
indefensin aprendida. En la actualidad se considera
una de las causas fundamentales de la depresin.
Puede aplicarse ese modelo a las relaciones interper-
sonales? Es posible que las personas con depresin
crnica no perciban que pueden influir en los dems?
Investigamos esta hiptesis. Pedimos a probandos sanos
y con depresin crnica que participaran en una conver-
sacin ficticia que aconteca en una fiesta tambin ima-
ginada. Cada participante deba escoger una de entre
varias frases con diverso contenido (el pronstico de un
Psicoterapias ms habituales
La terapia cognitivo-conductual entiende los trastornos
psquicos como patrones de pensamiento y conducta
desadaptativos cuyo origen reside en experiencias de
aprendizaje desfavorables. El paciente analiza el modo
en que se entrelazan sus sentimientos, pensamientos
y acciones, y ensaya formas de pensamiento y compor-
tamiento alternativas.
Los procedimientos psicodinmicos (o de la psicologa
profunda) indagan sobre la base subconsciente de los tras-
tornos mentales. Las psicopatologas se consideran como
expresin de conflictos o traumas que los afectados han
vivido en la infancia temprana y que no han elaborado. En
la terapia, el paciente detecta estos conflictos y los analiza.
C UA D E R N O S M y C
En sntesis: Apoyo para
las interrelaciones
1
A menudo, los pacientes con depresin crnica se
sienten indefensos cuando estn en contacto con
otras personas. En numerosos casos, esta vivencia
arraiga en la desatencin emocional que experimentaron
durante la infancia o adolescencia.
2
El sistema de anlisis cognitivo-conductual de psico-
terapia (SACCP) es una tcnica teraputica ideada
para el tratamiento de la depresin.
3
El SACCP entrena habilidades sociales del paciente y
proporciona experiencias interpersonales positivas.
El terapeuta informa de las reacciones personales
que la conducta del sujeto le despierta.
tiempo soleado para los prximos das o una inflacin
econmica inminente). A continuacin deban predecir
la reaccin gestual del supuesto interlocultor (respon-
dera con una actitud positiva o negativa?).
Mostramos a cada uno de los sujetos una fotografa
en la que apareca un hombre con una expresin alegre
o malhumorada. Dos del total de tres contertulios (a los
que los probandos solo conocan por las imgenes) ex-
presaban siempre emociones adecuadas (una sonrisa ante
la noticia de buen tiempo, por ejemplo). Uno de ellos, en
cambio, reflejaba por azar un gesto apropiado o inapro-
piado.
Repetimos el ensayo con 12 frases. Al final, los sujetos
tuvieron que valorar a sus contertulios ficticios: en qu
medida les parecieron dignas de confianza las personas
La terapia interpersonal entiende los trastornos
psquicos como expresin de patrones problemticos
de comunicacin y r elacin. El tratamiento se con-
centra en conflictos interpersonales del presente y
relacionados con el trastorno actual.
Las conversaciones asistidas sirven de control en
los estudios comparativos entre psicoterapias. No si-
guen un principio o plan concreto, sino que ms bien
ofrecen al paciente un marco en el que puede hablar
regularmente sobre sus problemas. Los investigado-
res comparan el efecto de estas conversaciones con el
de los procesos de tratamiento, a fin de atribuir su
efecto al mtodo psicoteraputico en cuestin.
48 N.O 14 - 2016
 AB ORDAJE PSIC OTER APU TIC O / DEPRESIN CRNICA

uno, dos y tres? Nuestros datos revelan que a los pacien- Mtodo combinado
tes con depresin crnica les resulta ms difcil determi-
nar la confiabilidad a travs de las reacciones gestuales. El sistema de anlisis cognitivo-conductual de psico
En comparacin con las personas sanas, presentaban ms terapia combina una seleccin de estrategias de tra-
dificultades a la hora de percibir las contingencias, es tamiento validadas (1). La terapia cognitivo-con
decir, la manera en que los estmulos y las respuestas se ductual se centra, por lo general, en patrones de
relacionaban. No diferenciaban las personas a las que pensamiento y conducta problemticos fuera de la
influan con su conversacin de las que no eran influen- sesin teraputica. Por el contrario, la terapia psico
ciables. dinmica (2) se basa en que el paciente transfiere los
conflictos interpersonales que se derivan de sus expe-
El terapeuta como entrenador riencias de aprendizaje temprano a su relacin con el
A travs del SACCP se practica con el paciente la atencin psicoterapeuta; es decir, proyecta la conducta de las
en las relaciones interpersonales as como la percepcin personas de referencia y apego de su infancia en el
de su influencia sobre el entorno. La intervencin integra psiclogo. El sistema de anlisis cognitivo-conductual
al terapeuta como una persona con sus propios pensa- de psicoterapia (3) combina ambos principios: emplea
mientos y sentimientos, a diferencia de lo que ocurre en la relacin entre terapeuta y paciente como campo de
la terapia cognitivo-conductual clsica. Por tradicin, ensayo en el que el individuo puede experimentar las
esta ltima busca transformar las vivencias (conflictos diferencias entre las experiencias pasadas y las nuevas.
en el trabajo o traumas, entre otras) al margen de la re-
lacin teraputica. Sin embargo, por lo general, el pacien-
1) Terapia cognitivo-conductual
te transfiere sus experiencias de aprendizaje temprano a Modifica los esquemas
muchas personas y, en ciertas circunstancias, tambin al cognitivos y entrena
terapeuta. El concepto SACCP considera y emplea al la conducta E
propio afectado como estmulo para rescatarle de los
pensamientos, los sentimientos y las conductas depresi- R
vas. El fin ltimo estriba en modificar los patrones de
respuesta desadaptativos. C
El psicoterapeuta se involucra personalmente con el Paciente
paciente, ya que le informa de las propias reacciones ante
su conducta. Estas impresiones las transmite al afectado 2) Psicoterapia psicodinmica
Identifica la transferencia
de palabra, de manera dosificada y controlada. El sujeto y trabaja los conflictos
aprende que una conducta negativa u hostil provoca, por
lo general, disgusto y enfado; en cambio, un compor-
tamiento amistoso o tolerante cosecha simpata o gratitud. Transferencia
Tambin se le ensea que la demanda abierta de ayuda
proporciona el respaldo esperado. En el transcurso de la
terapia, el paciente experimenta que el terapeuta se com-
Paciente Terapeuta
porta de manera muy distinta a como lo hicieran en su
da las personas de referencia.
Volvamos al caso de Sandra. Segn recuerda, en raras
3) Sistema de anlisis cognitivo-conductual
ocasiones era capaz de prever o manejar las reacciones de psicoterapia
de su padre, quien apenas le ofreca ayuda o comprensin. Distingue entre el interlocutor actual
En el SACCP, si durante una sesin la paciente cree que y las personas de referencia y apego
comete una equivocacin, equipara la conducta que su
progenitor le mostrara en esas circunstancias con la del
psicoterapeuta. Sin embargo, este ltimo la apoya en las
E
tareas difciles a las que se enfrenta, sobre todo si deman- Persona
da ayuda. Al contrario de lo que experimentaba en la R
C
R S de referencia
infancia, en la actualidad la paciente percibe que puede y apego
influir en el comportamiento de los congneres, y sabe C
cmo hacerlo. El psiclogo se encarga de que tome bue- Paciente Terapeuta
na consciencia de ese cambio.
No obstante, el terapeuta que aplica la tcnica SACCP E: estmulo social
debe observar con atencin las propias reacciones con R: reaccin del paciente
respecto al paciente. Si la persona con depresin crni- C: consecuencia de la reaccin
ca se muestra pasiva o muy conformista, a menudo

C UA D E R N O S M y C 49 N.O 14 - 2016
 L O S AU TO R E S

Knut Schnell es director mdico del rea de psiquiatra general de la Clnica

Universitaria de Heidelberg y dirige el grupo de investigacin de terapia
psiquitrico-traslacional. Henrik Walter es profesor de neurociencia psiquitri-
ca en la Clnica Universitaria Charit de Berln. La doctora en psicologa y
psicoterapeuta Elisabeth Schramm dirige la seccin de psicoterapia del rea de
psiquiatra del Hospital Universitario de Friburgo.

provoca una conducta complementaria en l, por lo que
puede disminuir el trabajo teraputico con el sujeto. Se
trata de la llamada trampa de dominancia: el afectado
permanece en su papel de persona pasiva y distanciada,
de manera que el comportamiento del terapeuta contri-
buye a que se mantenga el problema.
Cuando la depresin persiste, pese a o precisamen-
te por el entusiasmo del psicoterapeuta, este acaba
creyendo que no puede ayudar al afectado y posiblemen-
te se resignar. Con ello le reafirmar en su complejo de
inferioridad. Por ese motivo, el psiclogo debe rehuir
de un papel dominante e hiperactivo. Por el contrario, ha
de ofrecer al sujeto la posibilidad de aprendizaje y fomen-
tar la propia responsabilidad.
Analizar las conclusiones errneas
Otro pilar del SACCP descansa en la terapia cognitivo-
conductual tradicional, a saber, el anlisis situacional.
Con ayuda de esta tcnica, el paciente explora el modo
en que sus pensamientos, sentimientos y conducta se
hallan interrelacionados y las consecuencias que tienen,
tanto para l como para su entorno. Adems, puede
examinar eventuales conclusiones errneas (No tengo
influencia alguna en el comportamiento de los dems,
por ejemplo) a partir de circunstancias reales.
En una de las sesiones, Sandra debe analizar median-
te esta tcnica su propia conducta en situaciones sociales:
Cmo se comporta? Qu espera de los dems? Cmo
valora la conducta de otras personas? Qu puede con-
seguir? Por qu medios? A ello se aade un entrena-
miento progresivo de las habilidades sociales bsicas de
la paciente mediante mmica, gestos y expresin corporal,
mtodo que nace tambin de la tradicin teraputica
conductual.
Con todo, resulta ms exitoso el SACCP que la tera-
pia cognitivo-conductual convencional para el tratamiento
de la depresin crnica? Por lo que sabemos, no existe
ningn estudio que compare ambas terapias. No obstan-
A los sujetos con depresin
crnica les cost ms
determinar la confiabilidad
del interlocutor a partir de
sus gestos
te, el procedimiento resulta til, tal y como constat en
2000 un equipo de la Universidad Brown en Providence
encabezado por Martin B. Keller. Los investigadores
examinaron los datos de unos 500 sujetos depresivos
crnicos de entre 18 y 75 aos que haban participado en
un tratamiento concreto durante 12 semanas. Algunos
recibieron antidepresivos; otros, entre 12 y 16 sesiones de
SACCP. En ambos casos, uno de cada dos probandos
experiment una reduccin de los sntomas; un tratamiento
combinado benefici incluso a un 85 por ciento de los
sujetos.
En 2009, el equipo dirigido por James H. Kocsis, de
la Universidad Cornell de Nueva York, obtuvo un resul-
tado menos alentador. Trataron a alrededor de 200 de-
presivos crnicos, que haban respondido poco o en
absoluto a un tratamiento con antidepresivos de tres
meses, con el sistema de anlisis cognitivo-conductual
de psicoterapia o una intervencin de conversacin
asistida durante otros tres meses adicionales. Casi 100
sujetos de control recibieron solo medicamentos. Des-
cubrieron que, en los tres grupos, un 40 por ciento como
mximo de las personas que no haban respondido al
tratamiento farmacolgico superaron la enfermedad o
experimentaron una reduccin de los sntomas.
Grupos diana especiales
El efecto relativamente dbil del SACCP que refleja el
estudio de Kocsis podra atribuirse a que 12 sesiones a lo
largo de tres meses resultaban escasas para el tratamiento
de estos pacientes. Debe tenerse en cuenta que se trataba
de casos de gran dificultad, pues la intervencin anterior
con antidepresivos no obtuvo en ellos ninguna mejora
apreciable. Tambin cabe otra explicacin: en la evalua-
cin de los probandos, los investigadores no tomaron en
consideracin si los pacientes haban sufrido una des-
atencin emocional durante la infancia. Es posible que
el procedimiento surta efecto en las personas que han
padecido este tipo de experiencias traumticas?
Un detallado anlisis del estudio de Keller confirm
en 2003 dicha hiptesis. Si se atenda solo a los casos en
los que haban existido experiencias traumticas duran-
te la infancia, los pacientes respondan mejor al SACCP,
recibieran o no medicacin adicional, que si se les ayu-
daba solo con farmacoterapia.
En 2011, Elisabeth Schramm y su equipo de la Univer-
sidad de Friburgo reafirmaron esta explicacin. En su
investigacin, el 80 por ciento de los 30 probandos expe-

C UA D E R N O S M y C 50 N.O 14 - 2016
 AB ORDAJE PSIC OTER APU TIC O / DEPRESIN CRNICA
rimentaron de nios una desatencin, fsica o emocional,
por parte de sus padres o sufrieron abusos sexuales. El
sistema de anlisis cognitivo-conductual de psicoterapia
ayud al triple de personas con depresin crnica que
un tratamiento mediante terapia interpersonal (TIP). Tras
22 sesiones, repartidas a lo largo de 16 semanas, el 57 por
ciento de los sujetos del grupo intervenido con SACCP
no presentaba depresin, mientras que el mtodo tera-
putico TIP solo surti efecto en un 20 por ciento de los
participantes. Un ao despus de finalizar la terapia, no
existan diferencias entre ambos grupos.
Suponemos, por tanto, que el SACCP beneficia sobre
todo a los pacientes con depresin que en su infancia
sufrieron desatencin, maltrato o abusos sexuales. Sub-
yace tal vez en este tratamiento un mecanismo especial
que equilibra esa experiencia infantil no superada?
En la actualidad usamos las tcnicas de neuroimagen
a fin de ahondar en la cuestin. En un estudio en cur-
so en ocho clnicas universitarias alemanas analizamos
primero la eficacia del S ACCP en pacientes con depre-
sin crnica. De manera paralela, investigamos en
cinco clnicas y mediante tomografa por resonancia
magntica funcional el modo en que el tratamiento
actuaba sobre las funciones sociales en el cerebro. Los
resultados preliminares de un estudio piloto con 40 pa-
cientes parecen confirmar nuestra conjetura. Si se
pudieran constatar estas primeras observaciones en
una muestra mayor, podra considerarse que el sistema
SciLogs
El universo en el cerebro
Ritmos y oscilaciones de la mente
Antonio J. Ibez Molina | Universidad de Jan
Psicologa 2.0 y mHealth
Salud y enfermedad en la era digital
Manuel Armayones | Universidad Abierta de Catalua
De ratones y humanos
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Carmen Agustn Pavn | Universidad Jaume I
de Castelln
Eres investigador y te gustara unirte a SciLogs?
Enva tu propuesta a redaccion@investigacionyciencia.es
C UA D E R N O S M y C
de anlisis cognitivo-conductual de psicoterapia cons-
tituye una suerte de clases de repaso dirigidas a incre-
mentar las habilidades de relacin interpersonal de los
pacientes. H
Artculo publicado en Mente y Cerebro n.o 66
PA R A S A B E R M S
A comparison of nefazodone, the cognitive behavioral analysis
system of psychotherapy and their combination for the treat-
ment of chronic depression. M. B. Keller et al. en New England
Journal Medicine, vol. 342, pgs. 1462-1470, 2000.
Psychotherapie fr chronische Depression: Cognitive
Behavioral Analysis System of Psychotherapy CBASP.
J. P. McCullough. Elsevier, Mnich, 2006.
Cognitive behavioral analysis system of psychotherapy and
brief supportive psychotherapy for augmentation of antide-
pressant nonresponse in chronic depression. J. H. Kocsis en
Archives of General Psychiatry, vol. 66, pgs. 1178-1188, 2009.
Cognitive behavioral analysis system of psychotherapy versus
interpersonal psychotherapy for early-onset chronic depres-
sion: A randomized pilot study. E. Schramm en Journal of
Affective Disorders, vol. 129, pgs. 109-116, 2011.
EN NUESTRO ARCHIVO
La psicoterapia a examen. C. Spitzer, B. Lwe, R. Richter
y H. Freyberger en MyC n.o 62, 2013.
www.scilogs.es
La mayor red de blogs de investigadores cientficos
En las entraas de la mente
El cerebro y la inteligencia humana
Ignacio Morgado | Universidad Autnoma de Barcelona
Tormenta de cerebros
Avances en neurobiologa
Jos Ramn Alonso | Universidad de Salamanca
Las mariposas del alma
Nuevas ideas en psicologa
Antonio Crego | Universidad a Distancia de Madrid
Y muchos ms...
51 N.O 14 - 2016
 ABORDAJE PSIC OTERAPU TIC O

TERAPIA COMBINADA Aunque los tratamientos con frmacos

llevan decenios aliviando la depresin, se estn abriendo camino
nuevas modalidades de psicoterapia

Tratamientos
para la depresin
STEVEN D. HOLLON, MICHAEL E. THASE Y JOHN C. MARKOWITZ

E
l pblico general y la mayora de los profe-
sionales que se ocupan de la salud mental
llevan decenios convencidos de que los
frmacos antidepresivos constituyen una
autntica mano de santo. Los antidepresivos,
introducidos en la segunda mitad de los
cincuenta del siglo pasado, abrieron el paso hacia una
era de tratamientos seguros, fiables y relativamente poco
onerosos, que producan con frecuencia mejores resul-
tados que las psicoterapias coetneas. Al ir estos frmacos
adquiriendo predicamento, fueron muchos los mdicos
que dieron en considerar que la psicoterapia, por s sola,
era ineficaz y poco ms que mera coadyuvante cuando
se la combinaba con medicacin.
Ahora no es as, suponiendo que alguna vez lo haya
sido. Las investigaciones recientes inducen a pensar que
determinadas formas de psicoterapia pueden resultar tan
eficaces como los tratamientos con frmacos, incluso
cuando hablamos de depresiones muy graves. Estas
nuevas psicoterapias proporcionan, adems, beneficios
que van allende lo que los antidepresivos pueden lograr
por s solos. Ello no obstante, la terapia farmacutica
persiste como la forma normal de tratamiento, a la que
se van aadiendo sin cesar nuevas opciones.
Conviene examinar tales opciones. La depresin
constituye una onerosa exaccin para los individuos
y para la propia sociedad. La depresin, uno de los
trastornos psiquitricos ms comunes, es tambin una
de las principales causas de incapacidad en todo el
mundo. El impacto de los trastornos en el estado de
nimo sobre la calidad de vida y sobre la productividad
econmica equivale al de las enfermedades cardacas.
A la depresin se le achaca la mitad, al menos, de todos
los suicidios.
La eficacia de los antidepresivos ha quedado estable-
cida en miles de ensayos controlados con placebo. Los
compuestos ms novedosos ofrecen mayor seguridad y
menos efectos secundarios nocivos que otros ms antiguos.
Alrededor del 50 por ciento de los pacientes respondern
positivamente a una medicacin dada; a muchos de sus

En sntesis: Distintas opciones teraputicas

1 2 3
Ciertas formas de psicoterapia La psicoterapia interpersonal Algunos estudios demuestran
pueden resultar tan eficaces puede incrementar la respues- que la combinacin de frma-
como el tratamiento con fr- ta del paciente al tratamiento; cos y psicoterapia logra una
macos para aliviar la desesperacin la terapia cognitivo-conductual, re- reduccin notable de los sntomas
aguda. forzar su estabilidad. en la depresin.

C UA D E R N O S M y C 52 N.O 14 - 2016
GETTY IMAGES / DIGITAL VISION

C UA D E R N O S M y C 53 N.O 14 - 2016
 60 llevar lo mismo a compras impulsivas que hasta atolon-
PIP TCC Frmacos dradas aventuras sexuales que son ms adelante causa de
pesares.

DE: S. HOLLON ET AL. EN PSYCHOLOGICAL SCIENCE IN THE

50
Pacientes que responden (%)

El trastorno bipolar afecta a un 1 o un 2 por ciento de

PUBLIC INTEREST, VOL. 3, N O. 2, NOVIEMBRE DE 2002

40 la poblacin. Se trata con medicacin estabilizadora del
estado de nimo, como el litio. En contraste, alrededor
Placebos
30 del 20 por ciento de las mujeres y el 10 por ciento de los
varones padecen depresin unipolar en algn momento
20 de su vida.
El tratamiento de la depresin unipolar consta, por lo
10 general, de tres fases, determinadas por cambios en la
intensidad de los sntomas. Se mide a travs de una es-
0 cala de graduacin clnica, como la escala Hamilton. En
Psicoterapia Farmacoterapia la fase aguda, los pacientes suelen referir que se encuen-
tran hundidos la mayor parte del tiempo. Han perdido
El metaanlisis indica que los enfermos de depresin el inters por actividades que antes les eran placenteras,
responden con similar eficacia a la medicacin y a la tienen dificultad para conciliar el sueo, sufren cambios
psicoterapia, entendiendo por esta la psicoterapia en el apetito y sienten disminuida la libido. Se reconocen
interpersonal (PIP) y las terapias cognitivas o fatigados o intiles; expresan ideas recurrentes de muer-
conductuales (TCC). te o suicidio. El tratamiento busca el alivio de los sntomas.
La remisin se logra cuando el sujeto vuelve a encon-
trarse totalmente bien.
Pero incluso en la remisin, los pacientes pueden
refractarios, les resultar de ayuda otro principio activo tener todava un elevado riesgo de retorno de los sn-
o una combinacin de ellos. tomas. Suele recomendrseles que continen con la
Mas no todos los enfermos responden. Con el paso medicacin durante al menos seis meses tras la remisin
de los aos se han ido introduciendo nuevas tcnicas inicial. El regreso de los sntomas al poco de la remisin
psicoterpicas cuya eficacia no desmerezca a la hora de se conoce por recidiva. En este sentido, el tratamiento
aliviar la depresin aguda en todos los pacientes, excep- de la depresin mediante frmacos se parece al tra-
to en los casos de depresin ms grave. Algunas de las tamiento con antibiticos de una infeccin: el enfermo
terapias proporcionan ventajas sobre la medicacin sola, ha de seguir tomando la medicacin ms all del pun-
como la de mejorar la calidad de las relaciones con otras to en que empieza a sentirse bien, para impedir que se
personas o reducir el riesgo de recidivas, tras la conclusin
del tratamiento.
Importa subrayar esa ltima revelacin. Muchas per-
PIP ms imipramina

DE: E. FRANK ET AL. EN ARCHIVES OF GENERAL PSYCHIATRY, VOL. 47, 1990

sonas que se recuperan de la depresin tienden a recaer. 100

A menudo, la depresin se torna crnica, comparable a

Imipramina sola
la diabetes o la hipertensin; los enfermos tratados sola- 80
Pacientes sin recidiva (%)

mente con frmacos pueden tener que seguirla durante

aos, cuando no toda la vida, para evitar la repeticin de PIP sola
los sntomas. Adems, la combinacin de tratamientos 60

medicamentos, para reducir presto los sntomas agudos, PIP ms placebo

y psicoterapia, para reforzar los efectos de estos y preve- 40
nir las recadas al terminar el tratamiento puede ofre-
cer la mejor oportunidad para una recuperacin com-
pleta sin recidivas. 20
Placebo solo
Remisin o recada 0
Nuestras conclusiones se refieren, sobre todo, al trastor- 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156
no unipolar. Las depresiones se dan en dos formas bsi- Semanas de mantenimiento
cas: unipolar y bipolar. En la de tipo unipolar se presen-
tan estados de nimo negativos o prdida de inters en Segn un estudio, los pacientes recuperados tienen me-
las actividades diarias. En la forma bipolar, conocida por nor probabilidad de sufrir una nueva depresin si con-
manaco-depresiva, los enfermos experimentan tambin tinan en tratamiento conjunto de psicoterapia inter-
estados manacos, con euforia, prdida de sueo, manas personal (PIP) e imipramina (azul), que si solo siguen
de grandeza o despreocupacin completa, que pueden uno de los dos.

C UA D E R N O S M y C 54 N.O 14 - 2016
 AB ORDAJE PSIC OTER APU TIC O / TER APIA C OMBINADA

Antidepresivos

ISTOCK / STOCK COLORS

IMAO. Los inhibidores de la mo-
noamino oxidasa fueron los prime-
ros antidepresivos en generalizarse.
Anulan la accin de una enzima que
degrada ciertos neurotransmisores
cerebrales. Raramente son prescri-
tos como tratamiento de primera
lnea, porque requieren seguir una
dieta especial para evitar interaccio-
nes raras, aunque peligrosas, con
determinados alimentos de consu-
mo habitual. Se les considera frma-
cos de ltimo recurso.
ATC. Los antidepresivos tricclicos
inhiben la recaptacin de los neuro-
transmisores noradrenalina y sero-
tonina. Los ATC conllevan efectos
secundarios desagradables: desma-
yos, sequedad de boca y visin bo-
rrosa. Alrededor de un 30 por cien-
to de los pacientes dejan de tomar
esta medicacin debido a estos pro-
blemas. Adems, los antidepresivos
tricclicos pueden resultar letales en
sobredosis. Pero pueden seguir
siendo la medicacin preferible en
ciertos tipos de depresin.
ISRS. Los inhibidores selectivos de
recaptadores de serotonina, como el
Prozac y el Paxil, bloquean la recap-
tacin de serotonina por las neuro-
nas presinpticas. Han reemplazado
a los tricclicos porque tienen me-
nos efectos secundarios y es menos
probable que lleguen a ser letales en
sobredosis. Sin embargo, ciertos
efectos secundarios de tipo gas-
trointestinal o de abulia sexual pue- Medicaciones ms modernas. Cada
den resultar desconcertantes. Cier- vez son ms los mdicos que estn
tos indicios de que los ISRS pueden probando nuevos frmacos que
aumentar pensamientos y acciones afectan a mltiples sistemas de neu-
suicidas en nios y adolescentes han rotransmisores o se valen de meca-
causado que se hagan advertencias nismos distintos del bloqueo de re-
al respecto en los EE.UU. y a la pro- captacin. Entre ellos podemos citar
hibicin de uso para menores en el bupropion, venlafaxina, nefazodona
Reino Unido. y mirtazapina.

repita el problema original. Este esfuerzo para evitar la
recada, o tratamiento de continuacin, dura por lo
menos de seis a nueve meses despus del punto de
remisin.
De quienes superan el punto desde el cual es probable
que se repita el episodio tratado se dice que se han recu-
perado. Aun as podran sufrir un nuevo episodio; las
personas con una historia de depresin tienen una proba-
bilidad de tres a cinco veces mayor de sufrir un episodio,
una recurrencia, que quienes no la han padecido previa-
mente.
Son muchos los pacientes que, como proteccin con-
tra recidivas, continan en terapia de mantenimiento,
medicamentosa de ordinario aunque tambin puede ir
acompaada de psicoterapia. Pero una vez que los pa-
cientes quedan sin medicacin, el haberla estado toman-
do no reduce el riesgo de una recada. Por consiguiente,
a los pacientes con una historia de episodios mltiples
se les suele aconsejar que persistan con la medicacin
indefinidamente.
Aunque el alcance de la depresin vara a lo largo de
una amplia gama, existen solo unos pocos tratamientos
prevalecientes. La mayora de los principales antidepre-
sivos se agrupan en tres clases: inhibidores de la monoa-
mino oxidasa (IMAO), antidepresivos tricclicos (ATC)
e inhibidores selectivos de recaptadores de serotonina
(ISRS), como el Prozac y el Paxil.
Cada una de estas clases ejerce una accin ligeramen-
te diferente, tiene distintos efectos secundarios y se
prescribe en funcin de la historia clnica del paciente, la
probabilidad de ciertas complicaciones y el costo. Aunque
igualmente eficaces en la poblacin general, ciertas me-
dicaciones resultan ms idneas en depresiones de tipos
especficos. En general, los IMAO y los antidepresivos
tricclicos comportan mayores riesgos de efectos secun-
darios que los ISRS. Pero estos ltimos no siempre fun-

L O S AU TO R E S

Steven D. Hollon, Michael E. Thase y John C. Markowitz estudian el tratamiento

y la prevencin de la depresin. Hollon es profesor de psicologa en la Universi-
dad Vanderbilt. Thase da clases de psiquiatra en el hospital clnico de la Univer-
sidad de Pittsburgh. Markowitz ensea tambin psiquiatra en la Universidad
de Cornell.

C UA D E R N O S M y C 55 N.O 14 - 2016
Psicoterapias para la depresin
La psicoterapia interpersonal (PIP)
se centra en los problemas de las re-
laciones afectivas. Los terapeutas
ayudan a los pacientes a compren-
der los acontecimientos de su vida
que han podido desencadenar la de-
presin y a buscar formas de luchar
contra tales episodios, as como a
invertir los ciclos de distanciamien-
to social, fatiga y dispersin mental.
La PIP subraya que los sntomas

son el resultado de un desorden del
estado de nimo y no consecuencia
de un fracaso personal, buscando
aliviar la carga de culpabilidad y re-
sentimiento hacia uno mismo, tan
corriente en la depresin.
Las terapias cognitivas y conduc-
tistas sostienen que los trastornos
del estado de nimo estn provoca-
dos o exacerbados por convicciones
y conductas aprendidas, suscepti-
bles, por tanto, de ser desaprendi-
das o modificadas con la experien-
cia. Los mtodos basados en la
cognicin subrayan el papel de las
convicciones aberrantes y el proce-
sado disfuncional de informacin
en el paciente, mientras que los m-
todos conductuales se centran en el
modo en que las circunstancias ex-
ternas influyen en la respuesta del
paciente. La mayora de las terapias
combinan las estrategias conductual
y cognitiva, abreviadas en la sigla
TCC. El objetivo no es entregarse a
pensamientos felices, sino ser ms
precisos en las valoraciones de s
mismo y ms eficaz en los propios
comportamientos. Variantes tera-
puticas recientes incorporan estra-
tegias basadas en la mediacin y la
aceptacin; otras, como la terapia
del bienestar, tratan de reforzar
conjuntamente las destrezas necesa-
rias para vivir y el sentimiento de
felicidad como forma de superar el
ISTOCK / DRAGONIMAGES
desnimo. Hay otras, todava, que
integran las metodologas cognitiva
y conductual con las estrategias di-
nmicas e interpersonales.
Las terapias conductuales ms
puras, prximas a la activacin con-
ductual, sostienen que la depresin
es consecuencia de un refuerzo po-
sitivo demasiado escaso, provocado
por los problemas del ambiente en
que vive la persona, falta de destre-
zas para la vida social o una propen-
sin a evitar situaciones difciles.
Estos mtodos estn mereciendo
una renovada atencin.

cionan, sobre todo en los casos de mayor gravedad, y
adems, son ms caros.
A pesar del uso generalizado, nos hallamos lejos de
conocer el mecanismo de accin de los antidepresivos.
Sabemos que afectan a los neurotransmisores norepine
frina, serotonina y dopamina (molculas de transmisin
de seales en el cerebro); participan en la regulacin del
estado de nimo, fundamentalmente, bloqueando la
recaptacin de estos neurotransmisores al interior de las
neuronas que los segregan. No obstante, tal accin no
agota sus efectos y es muy probable que los antidepresi-
vos pongan en marcha una cascada de acontecimientos
bioqumicos. Muchos pacientes que no responden a un
determinado antidepresivo lo hacen a otro o a una com-
binacin de varios.
Los nuevos mtodos de psicoterapia han demostrado
tanta eficacia como los farmacuticos, aunque queda to-
dava mucho trabajo experimental. Cuentan tales progra-
mas con psicoterapia interpersonal (PIP), que se centra en
los problemas de las relaciones afectivas y ayuda a los
pacientes a superar el sentimiento de culpabilidad que tan
comn es en la depresin. La PIP, desarrollada en los aos
setenta del siglo pasado, ha dado buenos resultados en las
pruebas, pero su introduccin en la prctica clnica es
todava muy reciente. Los estudios s demuestran que,
cuando la PIP se conjunta con medicacin, los pacientes
reciben lo mejor de ambos mundos: resultados rpidos
gracias a la intervencin farmacutica y mayor amplitud
en la mejora de la calidad de vida relacional.
Las terapias cognitivas y conductuales (TCC) tambin
ofrecen resultados equiparables a los de la medicacin,
salvo en el caso de los pacientes ms graves; pueden
ayudar incluso a estas personas si son administradas por
terapeutas expertos. Lo ms interesante es que las TCC
parecen tener un efecto duradero, que reduce el riesgo
de recada y, tal vez, el de recidiva. Raramente ofrecen
los dems tratamientos, ni siquiera los ms eficaces, este
tipo de beneficios a largo plazo. La terapia cognitiva es,

C UA D E R N O S M y C 56 N.O 14 - 2016
 AB ORDAJE PSIC OTER APU TIC O / TER APIA C OMBINADA
probablemente, la tcnica TCC de mayor implantacin.
En ella se ensea a los pacientes a cribar la validez de sus
creencias depresivas disfuncionales y a cambiar la forma
en que procesan la informacin relativa a su persona. La
terapia conductual haba perdido favor frente a los m-
todos cognitivos, pero ha resurgido en ensayos recientes.
De qu lado inclinarse?
No es posible determinar de forma sencilla si lo mejor
para los enfermos de depresin es la medicacin o la
psicoterapia. Pero abundan los estudios que han llegado
a interesantes conclusiones sobre las distintas metodolo-
gas aplicadas a lo largo de las tres fases de la enfermedad:
los sntomas agudos iniciales, los meses de continuacin
para evitar la recada y el mantenimiento de la salud
durante los aos subsiguientes.
Entre los pacientes que toman antidepresivos durante
el tratamiento de los sntomas agudos, alrededor de la
mitad muestra un descenso del 50 por ciento en las pun-
tuaciones relativas a sntomas en las escalas de evaluacin,
durante las primeras cuatro u ocho semanas. Alrededor
de una tercera parte de estos pacientes se recuperan
(remisin). No toda la mejora debe atribuirse a la far-
macopea, sin embargo. En experimentos con control
por placebo, los placebos pueden alcanzar hasta el 80 por
ciento de la tasa de xito de la medicacin activa, al
aportar esperanzas en los pacientes y expectativas de
cambio. La estabilidad del efecto placebo tiende a decaer
con el transcurso del tiempo; pierde eficacia en las de-
presiones graves o crnicas. Empero, un problema im-
portante de la terapia de la fase aguda es que muchos
pacientes dejan de tomar su medicacin a causa, sobre
todo, de sus efectos secundarios antes de que los tera-
peutas hayan podido determinar si los agentes estn
funcionando. Los abandonos observados en ensayos
clnicos son a menudo del 30 por ciento o superiores en
el caso de los antidepresivos clsicos, como los tricclicos,
y de alrededor del 15 por ciento para opciones recientes,
como los ISRS.
Las psicoterapias ms recientes parecen ser tan efica-
ces como la medicacin durante la fase de depresin
aguda, si bien el nmero de estudios es menor y sus ha-
llazgos no siempre son coherentes. En un estudio tpico
se observ que la PIP sola alcanzaba pareja eficacia que
la medicacin, cada una ms que un control y, su com-
binacin, ms eficaz an. En general, la medicacin ali-
viaba los sntomas con mayor rapidez, pero la psicotera-
pia interpersonal produca mejores resultados en la
relacin social y en la calidad de las interacciones afecti-
vas. El tratamiento combinado retena las ventajas obte-
nidas independientemente por cada uno.
El tratamiento PIP tambin hizo un buen papel en un
programa de investigacin cooperativa sobre atencin a
la depresin, de 1989. Conocido por la sigla TDCRP, cons-
tituye hasta la fecha el estudio comparado de medicacin
y psicoterapia que mayor influencia ha ejercido.
C UA D E R N O S M y C
30
DE: M. B. KELLER ET AL. EN NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE, VOL. 342, 2000
Gravedad de la depresin (escala hrsd)
25 Psicoterapia sola
20 Nefazodona sola
15
Nefazodona y psicoterapia
10
5
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Semana del estudio
La combinacin de un frmaco (nefazodona) y de psi-
coterapia (en gris) logr la mxima reduccin de in-
tensidad de los sntomas en pacientes con depresin
crnica en un estudio efectuado en 2000.
En ese trabajo se asignaron, de forma aleatoria, pa-
cientes con depresin grave a tratamientos de 16 sema-
nas de duracin mediante PIP, TCC y el tricclico imi-
pramina, combinados con sesiones con un psiquiatra o
un placebo y sesiones. Los pacientes con depresiones
menos graves mejoraron por un igual en los distintos
casos. En sujetos afectos de depresin grave, la imipra-
mina actu con celeridad mayor que la psicoterapia
interpersonal, pero ambas alcanzaron resultados simi-
lares a la conclusin del tratamiento y fueron superiores
al placebo.
En cuanto a la TCC, en la mayora de los ensayos
publicados se ha encontrado que es tan eficaz como la
medicacin durante la fase aguda. En la excepcin ms
notable la TDCRP se apreci que la terapia cogniti-
va no igualaba el rendimiento de la medicacin, ni de la
PIP en el tratamiento de las depresiones ms graves; ni
siquiera era superior al placebo. Dado que se trataba de
un estudio sobre una poblacin numerosa y fue la pri-
mera de las grandes comparaciones que aplicaba un
control mediante pldoras placebo, sus resultados enfria-
ron considerablemente el entusiasmo hacia la terapia
cognitiva, a pesar de que en ningn otro estudio se haban
obtenido estos resultados negativos.
En nuestros das, tal conclusin parece prematura. En
estudios ms recientes se ha observado que la eficacia de
la TCC supera la de los placebos en pldora y no es menos
eficaz que los ISRS en los pacientes con depresiones ms
graves. De tales investigaciones se desprende que el xi-
to de las terapias cognitivas depende, en gran medida, de
la preparacin y experiencia del terapeuta que las aplica,
57 N.O 14 - 2016
 AB ORDAJE PSIC OTER APU TIC O / TER APIA C OMBINADA

sobre todo, en el caso de pacientes con sintomatologa
ms grave o compleja.
Una lucha que no cesa
Los mejores tratamientos para reducir el desnimo agu-
do parecen eficaces tambin para rebajar la tasa de reca-
das cuando se prosigue con ellos en la fase de continua-
cin. Los antidepresivos limitan a la mitad o menos el
riesgo de recadas. No est claro cunto ha de ser el
tiempo que el paciente debe proseguir tomando medi-
cacin para pasar de la fase de remisin a la de recupe-
racin completa. Hay acuerdo en que se cifre entre seis
y nueve meses.
La PIP durante la fase de continuacin parece impedir
la recada con similar eficacia a la de la medicacin. Con
todo, se trata de un asunto poco estudiado. Por lo dems, la
investigacin sugiere que si la terapia cognitiva se prolonga
ms all del punto de remisin, puede reducir el riesgo de
recada. No disponemos de estudios que comparen la con-
tinuacin de TCC con la de PIP o la medicacin.
Durante la fase de continuacin se acostumbra re-
comendar medicacin en los casos de alto riesgo, sobre
todo cuando existe una historia de episodios mltiples
anteriores. Es posible que la terapia deba prolongarse
aos. Protege de las recidivas. Aun as, incluso en
pacientes recuperados, el riesgo de recidivas al supri-
mir la medicacin es al menos dos o tres veces mayor.
Dado que no existen pruebas de que la aplicacin
anterior de medicacin sirva para reducir el posterior
riesgo de recidivas, la mayora de los mdicos instan
a sus pacientes a continuar indefinidamente con la
medicacin.
Son pocos los estudios de mantenimiento de psicote-
rapia interpersonal. Pero en general dan respaldo a la
idea de que tambin esta terapia reduce el peligro de
recurrencia. No ha sido tan eficaz como el mantenimien-
to de la medicacin, pero el haz de estudios ha reducido
la frecuencia de las sesiones de terapia interpersonal a
una al mes, mientras que la medicacin se mantiene a
dosis mximas, las de tratamiento en la fase aguda. Sera
interesante contrastar la eficacia del mantenimiento por
PIP si las sesiones de psicoterapia se mantuviesen a
mxima potencia.
Varios estudios han hecho ver que la terapia cognitivo-
conductual posee efectos protectores que se prolongan
ms all de la conclusin del tratamiento. Los pacientes
tratados con TCC hasta la remisin mostraron, acabado
el tratamiento, una frecuencia relativa de recadas que
era solo la mitad de la correspondiente a los medicados
hasta alcanzar la remisin. Por otra parte, los pacientes
tratados con TCC no indicaban mayor propensin a
recadas que quienes continuaban con medicacin. La
TCC parece producir este efecto con independencia de
que sea administrada sola o en combinacin con frma-
cos durante el tratamiento de la fase aguda, o incluso si
solo es administrada despus de que la medicacin haya
aliviado los sntomas graves. Existen, adems, indicios
de que este efecto duradero puede impedir nuevos epi-
sodios (recidivas), si bien los datos recabados distan
todava de ser concluyentes.
En vista de estas tendencias, la TCC podra tener una
relacin coste-eficacia mejor que la medicacin. De or-
dinario, la psicoterapia cuesta al menos el doble que la
medicacin durante los primeros meses de tratamiento.
Ahora bien, si los efectos duraderos de la TCC se prolon-
gasen largo tiempo, a los pacientes podra resultarles
menos costoso el aprendizaje de las destrezas necesarias
e interrumpir el tratamiento con frmacos que continuar
en l para siempre. Sigue sin estar claro si otras interven-
ciones, como la PIP, tienen un efecto perdurable, posibi-
lidad que merecera la pena estudiarse.
El repaso que hemos hecho sobre lo investigado y
publicado en torno a los tratamientos nos revela que
ciertas formas de psicoterapia pueden ser tan eficaces
como el tratamiento con frmacos para aliviar la deses-
peracin aguda. La PIP puede incrementar la amplitud
de la respuesta; la TCC, reforzar su estabilidad. El tra-
tamiento combinado, aunque ms costoso, parece aunar
las ventajas de cada metodologa.
La atencin mdica de calidad puede resultar difcil
de lograr. Las psicoterapias que han cosechado mayor
respaldo emprico no se han difundido suficientemente
todava. Para quienes se enfrentan a la depresin, sin
embargo, alguna clase de tratamiento es casi siempre
mejor que ningn tratamiento en absoluto. Lo verdade-
ramente trgico es que a pesar de aumentar el nmero
de opciones, resultan demasiado escasas las personas que
buscan ayuda. H
Artculo publicado en Mente y Cerebro n.o 12

PA R A S A B E R M S

Three-Year Outcomes for Maintenance Therapies in Recurrent Depression. E. Frank et al. en Archives of General Psychiatry,
vol. 47, n.o 12, pgs. 1093-1099; diciembre, 1990.
A Comparison of Nefazodone, the Cognitive Behavioral-Analysis System of Psychotherapy, and Their Combination for the
Treatment of Chronic Depression. M. B. Keller et al. en New England Journal of Medicine, vol. 342, n.o 20, pgs. 1462-1470,
mayo de 2000.
Treatment and Prevention of Depression. Steven Hollon, Michael Thase y John Markowitz en Psychological Science in the Public
Interest, vol. 3, n.o 2, pgs. 39-77, noviembre de 2002.

C UA D E R N O S M y C 58 N.O 14 - 2016
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 ABORDAJE PSIC OTERAPU TIC O

PSICOTERAPIA Hoy por hoy, la psicoterapia mejor estudiada

es la cognitivo-conductual. Mediante neuroimagen
se averigua por qu ayuda a aliviar los trastornos depresivos
en un gran nmero de pacientes

Tras el xito
de la terapia
c ognitivo-conductual
E M I LY A N T H E S

L
a vida de Anna* comenz a descarrilar en
2005, cuando su marido, tras 30 aos de
convivencia, le anunci que se haba enamo-
rado de otra mujer Nunca me imagin que
mi matrimonio fracasara algn da, recuer-
da esta abogada jubilada, quien por aquella
poca viva en Filadelfia. La noticia me impact.
Unos meses despus del inesperado acaecimiento,
Anna ya no quera levantarse de la cama. Siempre estaba
cansada y los pensamientos negativos la consuman: No
valgo para nada; lo he estropeado todo; es culpa ma.
Necesitaba ayuda. Su primer terapeuta la aburra; adems,
los antidepresivos que le recetaba hacan que se sintiera
todava ms agotada. Hasta que conoci a Cory Newman,
profesor de psicologa y director del Centro de Terapia
Cognitiva de la Universidad de Pensilvania, quien utili-
zaba un mtodo de terapia distinto. Anna aprendi a
obsesionarse menos con los contratiempos y a conceder
ms crdito a sus triunfos. Me ayud mucho hablar con
alguien que condujera mis pensamientos en una direccin
ms positiva, recuerda.
El objetivo de la terapia cognitivo-conductual (TCC)
es ayudar al paciente a que identifique y transforme los
patrones de pensamiento negativos y autodestructivos
que presenta. Pese a que este mtodo psicoteraputico
no funciona para todas las personas con depresin, nu-
merosos estudios confirman los buenos resultados en el
tratamiento de los trastornos depresivos. La terapia
cognitivo-conductual constituye una historia de xito
dentro la psicoterapia, sostiene Stefan Hofmann, psic-
logo de la Universidad de Boston en Massachusetts.
Los antidepresivos suelen ser la primera eleccin en
el tratamiento de la depresin. Se consideran un remedio
rpido y barato. Sin embargo, los ensayos clnicos revelan
que nicamente entre el 20 y el 40 por ciento de los pa-
cientes superan el trastorno solo con el uso de frmacos.
Se requiere combinar las terapias.
A pesar de que existen diversos mtodos psicoterapu-
ticos, la investigacin se ha centrado en el estudio de la
terapia cognitivo-conductual. Un metaanlisis publicado
en 2014 revel que, dependiendo de cmo medan los
cientficos los datos obtenidos, entre el 40 y el 66 por
ciento de los pacientes ya no cumplan los criterios para
el diagnstico de una depresin despus de la terapia.
No obstante, los mecanismos que permiten que la TCC
funcione permanecen en la sombra. Por una parte, la
* Nombres alterados por la redaccin.

C UA D E R N O S M y C 60 N.O 14 - 2016
 Superar una depresin
uede resultar un objetivo
p
THINKSTOCK / JENAPHOTOGRAPHER

arduo. La terapia cognitivo-

conductual ayuda a aliviar
los sntomas persistentes
de este trastorno.

C UA D E R N O S M y C 61 N.O 14 - 2016
 depresin es un trastorno complejo que se manifiesta de En sntesis: Efectos cerebrales
maneras muy diversas. Por otra, la TCC es polifactica.
Entre otras tcnicas, incluye sesiones de conversacin,
de la psicoterapia
cuyo contenido vara de un terapeuta a otro y de un

1
paciente al siguiente. Para conocer con detalle el modo
en que dicha terapia influye en el cerebro se requieren
estudios difciles de llevar a la prctica y de costear. Hoy
en da, los investigadores estn empezando a reunir
Junto a los antidepresivos, mdicos y psiclogos
aconsejan la terapia cognitivo-conductual (TCC)
para superar la depresin.

respuestas a partir de la psicologa clnica y las tcnicas
de neuroimagen. Conocer ms a fondo por qu este
tratamiento funciona o fracasa en algunos pacientes
podra contribuir a optimizarlo. Si no comprendemos
los ingredientes activos, ser difcil mejorar el tratamiento,
2
Segn las investigaciones, la TCC ayuda a que
los pacientes depresivos modifiquen sus pensa
mientos negativos y a que decrezcan los sntomas
del trastorno.

seala Daniel Strunk, de la Universidad estatal de Ohio
en Columbus. Pero si entendemos el mecanismo, quiz
logremos adaptar la terapia a las caractersticas de cada
paciente.
La TCC abarca una serie de estrategias basadas en la
premisa de que las personas con depresin presentan
creencias excesivamente negativas, con frecuencia im-
precisas, sobre s mismas y el entorno. Esta psicoterapia
se ha diseado con el fin de que adquiera las habilidades
que necesita para convertirse en su propio terapeuta a
partir del anlisis crtico de sus creencias negativas, se- pretendemos es adentrarnos en el momento en que alguien
ala Strunk. Dicho de otro modo, al corregir la manera
de pensar, el paciente consigue superar la depresin.
A primera vista, los resultados respaldan la teora.
Existen docenas de estudios que revelan que las personas
tratadas con terapia cognitivo-conductual, una vez sus
sntomas han disminuido, presentan menos pensamien-
tos negativos, afirma Robert DeRubeis, de la Universidad
de Pensilvania. Y aade: Es tan fcil de demostrar como
que la gravedad existe.
El debate cientfico en torno a la TCC se centra en los sieron algo ms de la mitad de la mejora global de los
mecanismos de la terapia. Las personas que han seguido
un tratamiento con farmacoterapia combinada con al-
guna psicoterapia tambin exteriorizan ms pensamien-
tos positivos cuando se recuperan. Logra la modificacin
del patrn de pensamiento la remisin del trastorno
depresivo? O la terapia alivia la depresin porque ayuda
a que las personas construyan un vnculo con el terapeu-
ta, de modo que el pensamiento positivo es consecuencia
de la mejora de su salud mental?
El estudio de los mecanismos
Para abordar la cuestin, los investigadores han averi- conducir per se a la recuperacin.
guado si el cambio en el pensamiento precede y predice
la mejora de la salud mental. Al finalizar el tratamiento, habilidades de afrontamiento constituye el camino ms
Se investiga por qu la terapia
cognitivo-conductual surte
efecto solo en algunas
personas
3
Los mecanismos por los que esta psicoterapia resulta
beneficiosa se desconocen todava. Las primeras in-
vestigaciones sugieren que la TCC aumenta la activi-
dad de la corteza prefrontal. Esta, a su vez, amortigua la
actividad neuronal en la amgdala, rea que facilita las
emociones negativas.
muchos aspectos mejoran, explica Strunk. Lo que
experimenta un cambio positivo gracias a la terapia y
tratar de entender qu es lo que se modifica en ese ins-
tante.
La investigacin que llevan a cabo DeRubeis y sus
colaboradores ha revelado que muchos de los adultos
depresivos que son tratados con terapia cognitivo-con-
ductual experimentan beneficios repentinos, es decir,
una reduccin notable de los sntomas entre una sesin
teraputica y la siguiente. Dichos cambios sbitos supu-
pacientes a lo largo de la terapia.
Los historiales de la sesin teraputica previa a ese
cambio apuntan a que el pensamiento del afectado se
reconduce ms en ese momento que en otros episodios
del tratamiento. Los pacientes hablan de un cambio de
mentalidad con relacin a numerosos pensamientos
negativos y exagerados con los que afrontaban antes su
vida, apunta DeRubeis. El hecho de que comiencen a
exteriorizar esas modificaciones cognitivas justo antes
de que sus sntomas sufran una mejora sugiere que al-
terar el estilo de razonamiento de una persona puede
Tambin se ha comprobado que el aprendizaje de
importante hacia el cambio cognitivo que proporciona
la TCC. La destreza central consiste en detectar los
pensamientos en el momento en que el estado de nimo
presenta un giro hacia un humor negativo y estudiarlos
con detenimiento, explica Strunk. En la TCC, los tera-
peutas acostumbran a pedir a los pacientes que controlen
sus propios pensamientos. Anna ejerca de profesora
voluntaria cuando inici la terapia. Con frecuencia com-

C UA D E R N O S M y C 62 N.O 14 - 2016
 AB ORDAJE PSIC OTER APU TIC O / PSIC OTER APIA
paraba sus competencias como docente con las de otro
voluntario, pensamientos que le hacan sentir que no
encajaba. El terapeuta de Anna le pidi que describiese
el trabajo que ella y el otro profesor llevaban a cabo du-
rante las clases. Cuando razon sobre ello, me di cuen-
ta de que ambos tenamos buenos y malos momentos,
recuerda Anna. Antes focalizaba mi atencin en aspec-
tos negativos de m misma y en caractersticas positivas
de la otra persona.
La exabogada finaliz con xito la terapia. Hoy, cuan-
do le vuelven ese tipo de pensamientos, sabe identificar-
los y examinarlos para determinar si est llegando a
conclusiones poco realistas. No es que no tenga ms
pensamientos negativos, confiesa, pero ya no soy una
vctima de ellos.
Strunk y sus colaboradores constatan que desarrollar
habilidades de afrontamiento cognitivo disminuye los
sntomas depresivos, a pesar de que las creencias negati-
vas persistan. Una vez el sujeto ha aprendido esas destre-
zas, puede ponerlas en prctica en cualquier momento
de su vida. Ello podra explicar por qu los beneficios de
la TCC resultan duraderos incluso una vez finalizada la
terapia, fenmeno que no se ha constatado con el tra-
tamiento mediante antidepresivos. Tampoco existen
muchos datos sobre si otras psicoterapias ejercen un
efecto similar.
Algunos investigadores se han servido de los estudios
mediante neuroimagen para comprender mejor los me-
canismos que subyacen a la terapia cognitivo-conductual.
Las personas depresivas suelen mostrar diferencias en
dos sistemas cerebrales primarios: la corteza prefrontal,
responsable de capacidades mentales complejas, como
el autocontrol y la planificacin, y el sistema lmbico, que
incluye la amgdala, involucrada en el procesamiento
emocional. En sujetos sanos, la corteza prefrontal es
capaz de inhibir la actividad de la amgdala, mantenien-
do el control de las emociones. Sin embargo, en nume-
rosos individuos con depresin, la corteza prefrontal
parece menos activa. Las personas con depresin dis-
ponen de una amgdala que se podra describir como de
disparador fcil, comenta Greg Siegle, neurocientfico
de la Universidad de Pittsburgh en Pensilvania.
La TCC puede corregir esos problemas. En 2007, Sie-
gle explicaba en un estudio llevado a cabo a partir de
imgenes por resonancia magntica funcional (RMf) que
los adultos con trastorno depresivo manifestaban una
actividad neuronal elevada en la amgdala cuando reali-
L A AU TO R A
Emily Anthes es periodista cientfica.
C UA D E R N O S M y C
zaban una tarea emocional. Si se les peda que resolvieran
una actividad cognitiva, la activacin en su corteza
prefrontal dorsolateral descenda. A partir del seguimien-
to de nueve sujetos que haban participado durante 14
semanas en sesiones de terapia cognitivo-conductual
hall que la situacin se reverta casi por completo.
Los datos obtenidos por neuroimagen resultan espe-
ranzadores, seala Timothy Strauman, psiclogo de la
Universidad Duke en Durham, quien ha obtenido resul-
tados similares. Obtuvimos los cambios que esperbamos.
Los investigadores estiman que la TCC centrada en el
control de los pensamientos reactiva la corteza prefron-
tal hipoactiva, proceso que, a su vez, ayuda a reducir la
hiperactividad del sistema lmbico. La terapia cognitivo-
conductual ensea al paciente a intervenir y sacar parti-
do de la corteza prefrontal en lugar de dejar que las
emociones se apoderen de l, detalla Siegle.
Con todo, los resultados deben considerarse con pru-
dencia. No solo se altera la actividad de la corteza pre-
frontal y la amgdala en la depresin; tampoco son estas
reas las nicas sobre las que acta la psicoterapia. De
momento, los estudios son todava escasos y, en ocasiones,
contradictorios. Mi postura al respecto es siempre pru-
dente, pues no disponemos de suficientes estudios, in-
dica Cynthia Fu, de la Universidad del Este de Londres.
Segn argumenta, existen entre tres y cuatro veces ms
estudios de neuroimagen relacionados con el uso de
antidepresivos que con la psicoterapia. Se trata de un
campo de estudio nuevo, en el que los investigadores
emplean actividades diferentes y llevan a cabo escneres
en momentos distintos. Esa diversidad puede conducir
a una variedad de resultados.
Preguntas y respuestas complejas
Del mismo modo que ocurre con la modificacin de los
pensamientos negativos, no est claro si las alteraciones
neurolgicas son causa o consecuencia de la recuperacin.
Con el fin averiguarlo, los cientficos deben obtener
neuroimgenes de los pacientes en repetidas ocasiones
a lo largo de la terapia. En otras palabras, deben realizar
un seguimiento de las alteraciones en la actividad cerebral
y determinar si revelan una mejora.
Ese tipo de investigaciones son caras, necesitan tiem-
po y resultan pesadas para los pacientes. Adems, por
regla general, los cientficos afirman que puede ser ms
difcil estudiar la terapia cognitivo-conductual que los
antidepresivos, puesto que en la primera existen ms
factores de sesgo: los terapeutas y las sesiones pueden
variar ampliamente unos de otros. Tambin resulta com-
plicado administrar un placebo. Los cientficos pueden
comparar sujetos que participan en una TCC con otros
a los que, de forma aleatoria, se han asignado al grupo
de medicacin o de placebo, o a una la lista de espera
para recibir tratamiento. Asimismo, pueden emplear un
grupo de control, cuyos miembros reciben consejos ge-
nerales; sin embargo, resulta imposible controlar el estu-
63 N.O 14 - 2016
Comportamiento deseable
En comparacin con las personas sa-
nas, es frecuente que los individuos
con depresin presenten una amgda-
la hiperactiva (rosa) y una corteza
prefrontal hipoactiva (azul).

La actividad de la amg-
dala, asociada a respuestas
emocionales, puede inhibir
la actividad de la corteza
prefrontal, involucrada en
las funciones ejecutivas.

Algunos investigadores sos-

pechan que los frmacos antide-
presivos calman la actividad de la
amgdala, mientras que la terapia
cognitivo-conductual aumenta la
actividad en la corteza prefrontal. TERAPIA
OGNITIVO-
C
MEDICAMENTOS CONDUCTUAL

A pesar de que la te-

rapia cognitivo-conduc-
Beneficios a largo plazo tual y la farmacoterapia
acten de maneras
diferentes, ambas
Los estudios demuestran que las personas parecen restablecer
que han completado un tratamiento me- la estabilidad en estas
diante terapia cognitivo-conductual pre- reas del cerebro.
sentan una menor tasa de recadas que los
que dejan de tomar antidepresivos.
Porcentaje de pacientes sin recadas

Grupo tratado con terapia cognitivo-conductual (20 personas)

Grupo tratado con antidepresivos (14 personas)

Tiempo transcurrido desde el final del tratamiento (meses)

Fuente: Brains, REF. 6; grfico, S. D. Hollon et al. en Arch. Gen. Psychiatry, vol. 62, pgs. 417-411, 2005

C UA D E R N O S M y C 64 N.O 14 - 2016
 AB ORDAJE PSIC OTER APU TIC O / PSIC OTER APIA

dio por completo, puesto que los terapeutas saben qu
participantes reciben cada tratamiento. Otro reto consis-
te en conseguir financiacin. Es como la lucha entre
David y Goliat, describe Strunk. Existen compaas
farmacuticas que producen antidepresivos y estn in-
volucradas en los estudios, los cuales disponen de una
financiacin considerable.
En la actualidad, los investigadores se preguntan por
qu la TCC funciona solo en algunas personas. La res-
puesta les permitira identificar a aquellos sujetos que
podran responder mejor al tratamiento. Se llevan a cabo
muchas pruebas de ensayo y error, admite Lena Quilty,
psicloga del Centro de Adicciones y Salud Mental en
Toronto. Cada tratamiento fallido puede provocar que la
persona sufra ms y que, con ello, aumente el coste de
la atencin mdica necesaria para su recuperacin.
Con todo, factores clnicos y demogrficos parecen
predecir si una persona responder al tratamiento far-
macolgico o a la terapia cognitivo-conductual. En los
sujetos con trastorno de personalidad comrbido a la
depresin, los antidepresivos suelen obtener mejor resul-
tado que la TCC. En cambio, las personas casadas pare-
cen beneficiarse ms de la psicoterapia que de la medi-
cacin.
Los expertos han comenzado a buscar patrones de
actividad cerebral que permitan identificar en qu grado
responde un sujeto a la terapia cognitivo-conductual. En
un estudio publicado en 2013, la neurloga Helen Mayberg,
junto con sus colaboradores de la Universidad Emory,
midi el metabolismo de la glucosa en el cerebro de
82 adultos con depresin mediante tomografa por emi-
sin de positrones. Repartieron, de forma aleatoria, a los
participantes en diversos grupos: unos reciban tratamiento,
bien TCC, bien antidepresivos de tipo inhibidor selecti-
vo de la recaptacin de serotonina, durante 12 semanas.
Las personas con un elevado nivel de actividad en la
nsula anterior derecha (regin cerebral que comunica
la amgdala y la corteza prefrontal) respondan mejor a
los frmacos.
An no se conoce el porqu. La red cerebral que falla
en la depresin es dinmica, apunta Mayberg. Dichos
sistemas se alteran de diferente manera en los sujetos que
responden a distintos tratamientos. La TCC puede
ayudar a reparar algunos problemas, mientras que los
medicamentos contribuyen a resolver otros.
Las tcnicas de neuroimagen todava no resultan una
herramienta prctica para identificar la mejor opcin de
tratamiento, por lo que los cientficos trabajan en otros
enfoques. En 2011, Siegle y sus colaboradores confirmaron
que se puede usar la pupila del ojo como ventana al
cerebro. Mostraron palabras negativas a adultos con
depresin; observaron que los sujetos a los que las pupi-
las apenas se les dilataban presentaban una actividad
neuronal reducida en algunas reas de la corteza prefron-
tal. Al parecer, estos pacientes se beneficiaran ms de la
TCC que los individuos que manifestaban una mayor
dilatacin pupilar.
En la prctica, deben considerarse numerosos factores,
incluido el estado civil de la persona, su actividad cerebral
y la gentica, si se quiere disear tratamientos persona-
lizados y adecuados. Un pequeo nmero de investiga-
ciones seala que los individuos con secuencias genticas
determinadas presentan mayor probabilidad de respon-
der a la TCC que otros.
Es probable que los cientficos deban ampliar sus cono-
cimientos acerca de la depresin, en todas sus formas y
manifestaciones, antes de poder comprender cmo acta
la terapia cognitivo-conductual y quin puede beneficiar-
se de ella. Strauman se muestra optimista respecto a la
proliferacin de colaboraciones entre neurocientficos y
psiclogos clnicos. Por fin estamos en el ncleo de la
cuestin, donde la complejidad de nuestro pensamiento
encaja con la complejidad del trastorno, concluye. H
Artculo original publicado en Nature,
vol. 515, pgs. 185-187, 2014
Traducido con el permiso de Macmillan Publishers Ltd.
2014
Artculo publicado en Mente y Cerebro n.o 74

PA R A S A B E R M S

Neural correlates of emotional processing in depression: changes with cognitive behavioral therapy and predictors of treatment
response. M. Ritchey et al. en Journal of Psychiatric Research, vol. 45, pgs. 577-587, 2011.
Toward a neuroimaging treatment selection biomarker for major depressive disorder. C. L. McGrath et al. en JAMA Psychiatry,
vol. 70, pgs. 821-829, 2013.
The effects of psychotherapies for major depression in adults on remission, recovery and improvement: A meta-analysis.
P. Cuijpers et al. en Journal of Affective Disorders, vol. 159, pgs. 118-126, 2014.
What changes in cognitive therapy for depression? An examination of cognitive therapy skills and maladaptive beliefs.
A. Adler, D. R. Strunk y R. H. Fazio en Behavior Therapy, vol. 46, pgs. 96-109, 2015.

EN NUESTRO ARCHIVO

Neurobiologa de la depresin. Charles B. Nemeroff en IyC, agosto de 1998.

C UA D E R N O S M y C 65 N.O 14 - 2016
 ABORDAJE PSIC OTERAPU TIC O

PENSAMIENTO Las personas con depresin y ansiedad

suelen sentirse estancadas. La terapia metacognitiva los ayuda
a reconducir los pensamientos

Terapia metacognitiva
contra la depresin CHRISTIANE GELITZ

S
e propone una tarea abstracta: piense sobre
cmo reflexiona acerca de sus pensamientos.
Este objeto de estudio tan difcil de abordar
se denomina metacognicin y es el campo de
estudio de Adrian Wells, profesor de psicopa
tologa en la Universidad de Manchester.
El aspecto de este psiclogo britnico de tez plida y
con gafas sin montura sobre la nariz recuerda a un dis
tinguido burcrata antes que a un cazador de pensa
mientos abstractos. El origen de su inters por la peculiar
presa lo desvel en mayo de 2015 en el Congreso
mundial de terapias cognitivas que se celebraba en Bos
ton. En los aos ochenta tuve la suerte de trabajar
junto con Aaron T. Beck, fundador de la terapia cogniti
va, explic. Durante esa experiencia se percat de que
faltaba una conexin entre la psicologa cognitiva y su
prctica; a su entender, el concepto de intervencin no
se basaba en un conocimiento hondo de los procesos
cognitivos. Esa percepcin impuls la idea de un mode
lo metacognitivo del trastorno con el que tender un
puente entre ambas disciplinas.
ISTOCK / YULKAPOPKOVA

C UA D E R N O S M y C 66 N.O 14 - 2016
 Segn define Wells, las metacogniciones abarcan, por En sntesis: Terapia
un lado, las creencias sobre nuestros pensamientos, y
por otro, las estrategias que empleamos para manejarlas. de tercera generacin
Siguiendo su concepcin bsica, los trastornos psico

lgicos se desarrollan cuando las metacogniciones son
errneas e inflexibles. Dicho de otro modo, cuando el
interruptor mental se encalla en una situacin proble
mtica.
A mediados de los aos noventa, Wells desarroll la
terapia metacognitiva (TMC) a partir de esta idea. En un
primer momento, este mtodo teraputico iba dirigido
1
La terapia metacognitiva (TMC), junto con el proce
dimiento basado en la consciencia plena, pertenece a
la tercera generacin de la terapia conductual. Adrian
Wells, de la Universidad de Manchester, desarroll la
TMC a mediados de los aos noventa para tratar los tras
tornos de ansiedad y depresin.

2
a tratar los problemas de depresin y ansiedad. Desde su
planteamiento, el ncleo comn en ambos trastornos
conforma el sndrome cognitivo atencional (cognitive
attentional sindrome), el cual se debe a un error al foca
A partir de tres mtodos, los pacientes aprenden
a dirigir su atencin de manera flexible y a salir del
crculo vicioso de sus preocupaciones y cavilaciones.

3
lizar la atencin. Los afectados recurren una y otra vez a Se est estudiando el uso de la TMC para tratar otras
problemas pasados o prximos: cavilan constantemente, psicopatologas, entre ellas, la esquizofrenia, el tras
no cesan de preocuparse o tratan de reprimir en vano los torno por estrs postraumtico, las alteraciones del
pensamientos sobre un dao inminente o una derrota sueo y los trastornos de la conducta alimentaria.
pasada. Segn Wells, el origen de este estado mental
persistente se halla en las metacogniciones (Si contino
dndole vueltas al problema, quiz pueda resolverlo).
A diferencia del modelo clsico de terapia cognitiva determinado lugar (atencin selectiva). A continuacin,
conductual, la TMC no considera las preocupaciones debe alternar mentalmente entre diferentes sonidos y
concretas y los pensamientos recurrentes como responsa lugares (flexibilidad de la atencin). Al final, se le pide
bles del malestar psicolgico, sino el modo en el que los que perciba tantos sonidos en tantos lugares como le
manejamos, es decir, las estrategias cognitivas que bro sea posible y de manera simultnea (atencin dividida).
tan de nuestras creencias. Wells incluso advierte que los La duracin aproximada del entrenamiento es de dos
mtodos cognitivo-conductuales, como debatir y evaluar sesiones diarias, de unos doce minutos cada una, du
los pensamientos automticos, no son solo intiles; rante cuatro semanas.
podran incluso estar reforzando el error en la focaliza El segundo mtodo se asemeja al entrenamiento de
cin de la atencin. Mientras el terapeuta cognitivo- consciencia plena: el paciente debe interpretar los pen
conductual pregunta a sus pacientes Qu pruebas samientos y sentimientos negativos como simples es
tiene para estar convencido de ser un fracasado?, el tmulos internos, es decir, sin valorarlos, de modo que
terapeuta metacognitivo cuestiona: De qu le sirve atena su influencia. De esta manera, la creencia soy un
analizar sus fracasos? fracasado se transforma en la conviccin tengo pensa
mientos de ser un fracasado. Para conseguirlo, el pa
Ejercicios de relajacin para la psique ciente practica ejercicios en los que imagina que sus
La metacognicin consiste en alcanzar un estado de pensamientos son nubes, las cuales no puede controlar,
consciencia plena de distanciamiento (detached mind pero s dejarlas pasar.
fulness). Existen tres mtodos para lograrlo. El primero El tercer y ltimo mtodo consiste en modificar los
exige un entrenamiento atencional que ayuda a apartar metapensamientos problemticos. Este proceso recibe
el foco de atencin de los pensamientos y sentimientos el nombre de reestructuracin cognitiva. El sujeto pone
perjudiciales a la vez que contribuye a un control cog a prueba sus creencias en una situacin real (experimen
nitivo flexible. Con este objetivo se indica al paciente to conductual) o aprende a examinar sus expectativas a
que se fije en los sonidos que podra escuchar en un travs de un dilogo socrtico con el terapeuta. Por
ejemplo, el terapeuta podra preguntar a un paciente con
trastorno de ansiedad generalizada que constantemente
se est preparando para posibles eventualidades: Bajo
qu circunstancias te sentiras seguro al cien por cien?.
Ahora bien, los dos ltimos mtodos constituyen,
asimismo, la piedra angular de la terapia cognitiva con
L A AU TO R A ductual, la cual emplea diversas intervenciones. Todas
Christiane Gelitz es psicloga y directora ellas comprueban la flexibilidad con la que un paciente
de redaccin de Gehirn und Geist, puede adaptar sus pensamientos y su conducta, indica
edicin alemana de Mente y Cerebro. el psiclogo Keith Dobson, de la Universidad de Calgary.

C UA D E R N O S M y C 67 N.O 14 - 2016
Cmo se miden los metapensamientos? Por todo ello, no resulta extrao que la terapia meta
cognitiva de Wells no haya protagonizado grandes titu
El cuestionario MQ-30 (por sus siglas de Metacogni- lares, como los que s propici en su da el entrenamien
tions Questionnaire), creado por Adrian Wells, de la to de consciencia plena, que incluye la terapia cognitiva
Universidad de Manchester y artfice de la terapia me- conductual de tercera generacin. El modelo teraputico
tacognitiva, junto con Samantha Cartwright-Hatton, de de segunda generacin, con mtodos como la confron
la Universidad de Sussex, presenta 30 metacogniciones tacin con los propios miedos, fundaron los inicios de la
problemticas que el usuario debe valorar en una escala terapia conductual a nivel terico. En la psicoterapia de
del 1 (no estoy de acuerdo) al 4 (completamente de tercera generacin, los pacientes aprenden a desarrollar
acuerdo). El MQ-30 clasifica las respuestas en cinco sus habilidades metacognitivas, es decir, a controlar su
categoras: manera de pensar o a tener un dominio interno de s
mismos.
1. Confianza cognitiva
Con todo, no importa tanto averiguar si la terapia
Ejemplo: No confo en absoluto en mi memoria.
metacognitiva aporta algn elemento genuinamente
2. Creencias positivas novedoso como saber si es efectiva. Y si funciona incluso
Ejemplo: Preocuparme me ayuda a ordenar mejor que la terapia conductual clsica, seala Wells. Los
mis pensamientos. psiclogos clnicos de las universidades de Copenhague
y msterdam analizaron en 2014 los resultados de nueve
3. Autoconsciencia cognitiva
estudios controlados sobre el efecto de la TMC en los
Ejemplo: Siempre soy consciente de mis
trastornos de ansiedad y depresin. Tal y como se espe
pensamientos.
raba, el mtodo teraputico disminua los metapensa
4. Creencias negativas mientos negativos. La magnitud del efecto (medida para
Ejemplo: Cuando comienzo a preocuparme cuantificar la efectividad de una intervencin) se situaba
no puedo parar. casi en uno, y en comparacin con el grupo de control de
5. Necesidad de controlar los pensamientos la forma estndar de la terapia cognitiva conductual, in
Ejemplo: Debo tener bajo control mis cluso en 1,8 (un valor de 0,8 se considera elevado). Los
pensamientos en todo momento. autores admiten que el nmero reducido de participantes,
unos 400, no permite extraer conclusiones fiables. En
Behaviour Research and Therapy, vol. 42, pgs. 385-396, 2004 otros estudios sobre la terapia falt el grupo de control o
se usaron muestras reducidas de sujetos.
Wells y sus colaboradores pretenden aplicar el concep
to de la metacognicin a otros cuadros patolgicos. En
La terapia cognitiva conductual se basa en el supuesto de el trastorno de estrs postraumtico, el procedimiento
que en los trastornos psicolgicos aparecen errores cog metacognitivo vara de la tcnica de exposicin estndar.
nitivos rgidos, cuya correccin beneficia al paciente. En Mientras que esta requiere una confrontacin del pacien
cierto modo, la terapia cognitivo-conductual siempre ha te con el trauma, la primera la emplea evitando esa desa
incluido elementos metacognitivos, explica Dobson. Al gradable experiencia. La terapia metacognitiva sostiene
inicio de la terapia, los pacientes suelen anotar en un que la atencin focalizada de manera errnea mantiene
diario personal sus pensamientos, sentimientos y com el trastorno: el afectado an se siente en peligro debido
portamiento con el fin de observarlos. En muchos casos, a sus metapensamientos negativos (Si me mantengo
ese ejercicio ya repercute en la conducta. A travs del alerta, me preparo mejor para las amenazas); al mismo
denominado anlisis conductual, paciente y terapeuta tiempo trata de reprimir los recuerdos tortuosos. De este
identifican los pensamientos relacionados con el trastor modo, surgen las tpicas intrusiones, es decir, recuerdos
no, los cuales evaluarn a lo largo de la terapia. Si un intensos y alarmantes que emergen durante el sueo en
terapeuta conductual busca metacogniciones en ese forma de pesadillas, y durante la vigilia, en forma de re
proceso, el paciente no tiene por qu plantearse que trospectivas.
detrs de ese inters se esconde otro modelo terico.
Al parecer, Wells no ha descubierto nada nuevo: los Reestructurar en lugar de confrontar
terapeutas cognitivos se ocupan de los pensamientos Con ayuda de la TMC, el paciente debe redirigir su aten
problemticos de sus pacientes; tambin se interesan por cin hacia estmulos inocuos y percibir sus recuerdos
los pensamientos que giran en torno a lo que se piensa. como tal, sin dejar que le superen. Tambin debe cues
De hecho, el miedo al miedo incluso forma parte de los tionar sus creencias (por ejemplo, debo permanecer
criterios diagnsticos de las fobias. Desde hace tiempo, alerta). Los primeros estudios evaluativos de esta tcni
los terapeutas conductuales consideran ese metamiedo ca usan de nuevo muestras reducidas de sujetos. En 2015,
la clave del trastorno, puesto que bloquea la confrontacin el propio Wells compar los efectos de la TMC con los
del individuo con sus miedos. de la terapia de exposicin. Concluy que ambas resultan

C UA D E R N O S M y C 68 N.O 14 - 2016
 AB ORDAJE PSIC OTER APU TIC O / PENSAMIENTO

efectivas, aunque en la TMC los efectos aparecen con A pesar de los primeros xitos en otros trastornos, no
ms rapidez y son mayores que en la terapia de exposicin.est ni mucho menos claro que este mtodo psicotera
Las metacogniciones tambin desempean un papel putico relativamente joven sea efectivo en los trastornos
importante en las adicciones, afirma el psiclogo. Las de ansiedad y depresin; por ello, los expertos proponen
creencias como fumar me ayuda a concentrarme pue limitar los mbitos de aplicacin. Stefan Uhlmann y
den despertar expectativas positivas y reforzar el deseo de
Jrgen Hoyer, psiclogos de la Universidad de Dresde,
consumir tabaco. Pensamientos como tras la primera ponen en duda que el entrenamiento atencional y de
copa es difcil parar comportan que la conducta se re consciencia plena sea practicable en episodios depre
pita. Tales profecas autocumplidas tambin influyen en sivos graves.
los trastornos del sueo: si el paciente est convencido En opinin de Dobson, otra cuestin desempea un
de que su estado de nimo y rendimiento se vern afec papel ms importante en la eleccin del mtodo terapu
tados al da siguiente por haber dormido mal, esos tico: el objetivo que persigue. Las terapias cognitivas que
pensamientos le alteran, por lo que permanece despierto buscan la transformacin de pensamientos y metapen
durante ms tiempo. Las metacogniciones pueden con samientos seran ms adecuadas para los pacientes con
tribuir a que un trastorno no mejore o, incluso, que crisis agudas, seala. Por el contrario, un procedimiento
empeore. En los trastornos de la conducta alimentaria dirigido a promover la aceptacin resultara ms exitoso
tambin se dan este tipo de pensamientos errneos, segn en los trastornos psicolgicos crnicos, en los que el
informaron los psiclogos dirigidos por Roger Hagen, de sujeto debe aprender a vivir con algunos de sus problemas.
la Universidad de Trondheim, en 2015. Los investigado Menos relevante sera cmo procede el terapeuta en la
res calcularon estadsticamente la gravedad de los snto consecucin de dicha meta, ya que si el paciente experi
mas en mujeres anorxicas y bulmicas a partir de la menta con xito nuevas formas de comportarse en su
consolidacin de sus metacogniciones negativas, sin tener vida cotidiana, sus convicciones se transforman del
que preguntarles acerca de sus hbitos alimentarios. La mismo modo que lo haran con el dilogo socrtico. Al
necesidad de controlar los propios pensamientos presen fin y al cabo, el entrenamiento conductual y la terapia
taba una mayor relacin con la conducta alimentaria cognitiva logran el mismo efecto.
alterada. El mrito de Wells estriba en que ha observado el
mbito de las metacogniciones de manera separada y ha
aadido el entrenamiento de la atencin al saco de las
No nos enferman nuestras herramientas teraputicas. No obstante, an debe demos
trarse si su mtodo resulta efectivo y de qu manera. En
preocupaciones y cavilaciones un futuro, los estudios evaluativos deberan diferenciar
per se, sino el modo en que entre los principios bsicos de cada terapia para ayudar a
resolver uno de los grandes enigmas an pendientes en
las manejamos la tercera generacin de la terapia conductual: qu m
todos funcionan y por qu? Precisamente esa pregunta
llev a Wells a desarrollar un modelo teraputico propio
Mientras los cientficos desarrollan los primeros mo durante su etapa de formacin. H
delos teraputicos metacognitivos para los trastornos
mencionados, el entrenamiento metacognitivo para
pacientes psicticos ya est en fase de prueba. Steffen
Moritz y sus colaboradores de la Clnica Universitaria de PA R A S A B E R M S
Hamburgo-Eppendorf ofrecen en su pgina web un The science of CBT: Toward a metacognitive model of change.
manual de terapia en 33 idiomas. Los resultados de es K. S. Dobson en Behavior Therapy, vol. 44, pgs. 224-227, 2013.
tudios aleatorizados sugieren que el entrenamiento The efficacy of metacognitive therapy for anxiety and
acelera el xito teraputico, segn comprobaron en 2012. depression: A meta-analytic review. N. Normann et al. en
En una psicosis, las metacogniciones contribuyen a que Depression and Anxiety, vol. 31, pgs. 402-411, 2014.
los enfermos tergiversen sus interpretaciones paranoides Metacognitive therapy versus prolonged exposure in adults
de los acontecimientos en principio inocuos y de las with chronic post-traumatic stress disorder: A parallel ran
que estn subjetivamente seguros. En el primer mdulo domized controlled trial. A. Wells et al. en Cognitive Therapy
del entrenamiento aprenden a buscar diversas explica and Research, vol. 39, pgs. 70-80, 2015.
ciones para un mismo suceso y a comprender cmo in
EN NUESTRO ARCHIVO
fluyen sobre su estado y comportamiento.
Equipos de Francia, Polonia y China demostraron en La meditacin de consciencia plena. Andr Christophe
2015 que un entrenamiento de este tipo aumenta la cons en MyC n.0 59, 2013.
ciencia de la enfermedad, percepcin que suele faltar en Metacognicin: el poder de la reflexin. Stephen M. Fleming
las psicosis agudas. en MyC n.0 75, 2015.

C UA D E R N O S M y C 69 N.O 14 - 2016
 TRATAMIENTO NEUROBIOL GIC O

NEUROCIRUGA La estimulacin cerebral profunda se presenta

como un tratamiento para la depresin que no responde a las terapias
actuales. Los electrodos actan como un marcapasos cerebral
que regula las emociones alteradas

Neuromodulacin
contra la depresin
resistente C R I S T I N A V. T O R R E S D A Z , J U A N A . B A R C I A ,
J UA N J. L P E Z - I B O R Y A N D R S M . L O Z A N O

E
l sufrimiento que produce una depresin es
a veces inconmensurable. Quienes la pade
cen atestiguan que no puede compararse a
ninguna otra experiencia: ni a los dolores
de un parto ni a las algias producidas por
lesiones de un plexo nervioso ni a cosa
parecida. A ello se suma que el padecimiento y la dis
capacidad de una depresin no poseen, ni para el que la
padece ni para su entorno, sentido alguno.
El dolor de tibia tras una fractura, el articular de la
artritis reumatoide o la migraa pueden explicarse por
sus causas. En una enfermedad que se caracteriza por el
sufrimiento en estado puro y sin sentido, ese tipo de
explicaciones no funcionan. Aun as, no es extrao que,
en su mejor voluntad, allegados y amigos insistan a la
persona deprimida a que se divierta, a que recupere la
vitalidad perdida. Lo nico que consiguen con ello es
acrecentar el sufrimiento.
Desde hace decenios existen tratamientos para los
trastornos depresivos, sean del tipo que sean. La farma
cologa es la base de la mayor parte de las indicaciones,
pero tambin se cuenta con tcnicas psicolgicas de di
versa naturaleza: unas destinadas a evitar las situaciones
estresantes o a aumentar la capacidad de afrontarlas, otras
biolgicas, como la privacin de sueo, la fototerapia o
la estimulacin magntica transcraneal. A travs de una
o con la combinacin de varias de ellas, la mayora de los
pacientes se recuperan antes o despus.
No obstante, mecanismos neurotxicos como los que
se presentan en otras enfermedades (entre ellas, los tras
tornos neurodegenerativos precedidos durante un tiem
po por una sintomatologa depresiva) impiden que la
afirmacin anterior se mantenga en todo su alcance. En
cambio, resulta frecuente que un psiquiatra refiera pa
cientes que, tras aos de sufrimiento, se han recuperado
como por encanto. Hace casi cien aos, antes de que
hubiera tratamientos eficaces, se describieron casos de
personas que tras tres, cuatro o ms decenios de inter
namiento en un hospital psiquitrico, un buen da ama
necieron estables, pidieron el alta mdica y fueron capa
ces de reanudar una vida normal.
Con todo, ciertas depresiones se mantienen resis
tentes a los tratamientos. La tasa de remisin despus
de dos terapias sucesivas se halla entre el 50 y el 55 por

C UA D E R N O S M y C 70 N.O 14 - 2016

ciento, siendo la probabilidad de remisin tras un
tercer o cuarto intento de tratamiento mucho menor
(menos del 25 por ciento). En tales casos puede recurrir
se a la ciruga psiquitrica. Esta posee una larga histo
ria de hallazgos casuales y sinsabores por mala utiliza
cin, aunque tambin de xitos notables. En los pocos
centros sanitarios en los que se mantuvo la psicociruga
lesional durante el ltimo cuarto del siglo xx, se obtu
vieron buenos resultados y tasas bajas de efectos secun
darios en el trastorno obsesivo compulsivo, la depresin
y el dolor.
Ahora, la estimulacin cerebral profunda (ECP), una
tcnica reciente de neurociruga funcional, logra mejo
ras en estados previamente alterados, en especial en
trastornos del movimiento y en la enfermedad de Par
kinson. En Espaa, el grupo de Rafael Garca de Sola,
en el Hospital de la Princesa de Madrid, utiliz ECP
como tratamiento de la agresividad en 2008. Reciente
mente, las indicaciones de dicha tcnica se estn am
pliando, ya que ha demostrado ser una terapia eficaz y
segura para cierto tipo de trastornos psiquitricos y
neurolgicos.
C UA D E R N O S M y C
Un marcapasos similar a los que se
usan para controlar las arritmias
cardiacas se conecta a un electrodo
situado en una parte profunda del
cerebro con el objetivo de contro
lar los sntomas de diversas enfer
medades cerebrales, entre ellas, la
depresin.
ISTOCKPHOTO / SHUMPC
Existe en el cerebro un lugar para la depresin?
En los ltimos aos, las tcnicas de neuroimagen funcio
nal han puesto de manifiesto alteraciones en reas cere
brales concretas, dato que se ha considerado a la hora de
aplicar tcnicas de ECP. Numerosos hallazgos a travs de
tcnicas neurofisiolgicas (analizan los potenciales elc
tricos generados por la actividad neuronal) o de neu
roimagen (miden el flujo sanguneo o el consumo de
glucosa en distintas regiones) han apuntado hacia una
disminucin de actividad en reas de los lbulos fronta
les en los deprimidos. Si bien ese decremento ya se
aprecia cuando el cerebro del sujeto se halla en reposo,
se manifiesta de forma ms notable si el individuo se
encuentra resolviendo alguna tarea que necesite de la
activacin de los lbulos frontales.
Ello no significa, empero, que la depresin se locali
ce en los lbulos frontales; lo que sucede es que en esta
enfermedad, determinadas funciones no se ejecutan de
manera adecuada. (Tampoco la marcha se localiza en
la rodilla ni en otra articulacin de los miembros infe
riores, si bien todas ellas son necesarias para que podamos
caminar. Pero la tentacin de ubicar funciones en lugares
71 N.O 14 - 2016
concretos del cuerpo es casi insuperable. Tras morir el En sntesis: Una terapia
gran bailarn y coregrafo Nijinsky, el mdico le extrajo
los tobillos durante la autopsia para saber cul era el
esperanzadora

1
secreto de su danza.)
El cerebro funciona como un conjunto en el que po
blaciones de neuronas activan o inhiben a otras a travs
de circuitos, que cada vez se conocen mejor gracias a las
nuevas tcnicas y la investigacin. Helen Mayberg, de la
Los avances cientficos en neuroimagen, neuromodu
lacin y tcnica quirrgica han propulsado la investi
gacin de tratamientos innovadores para patologas
resistentes, como la depresin.

2
Universidad de Emory, comenz a trabajar en la identi
ficacin de estructuras cerebrales que se activan en la
depresin. Mediante la tomografa de emisin por posi
trones (TEP, mtodo que identifica qu zonas cerebrales
La aplicacin de corriente elctrica a una zona con
creta del cerebro alivia los sntomas depresivos en
pacientes refractarios a los tratamientos al uso.

3
consumen ms glucosa en un perodo determinado) Esa modificacin fsica, aunque reversible, del cere
observ que en los pacientes depresivos que se curaban bro desempea un efecto sobre el funcionamiento de
disminua la actividad en el rea 25 de Brodmann, regin la mente capaz de liberar del sufrimiento emocional.
del encfalo alojada en la parte ms medial, as como
en la zona anterior y basal del cngulo, estructura situada
alrededor del cuerpo calloso. Como el rea 25 se halla
debajo de la rodilla del cuerpo calloso, recibe el nombre ciertas reas del encfalo, tras lo que se observaba una
de corteza subgenual. Mayberg estudi, asimismo, a un mejora sintomtica de la agresividad. La ciruga median
grupo de voluntarios sanos a los que provoc sentimien te lesin de una regin cerebral concreta se ha usado de
tos de tristeza a travs del recuerdo de episodios nega forma profusa en humanos para el tratamiento de algunas
tivos de su vida o con imgenes dramticas. Mediante enfermedades neurolgicas (la de Parkinson y el temblor
TEP observ que se produca una activacin aguda del esencial, entre ellas).
rea 25 de Brodmann. Sin embargo, el descubrimiento de que la estimulacin,
a unas frecuencias determinadas, conlleva el mismo
Apagar la actividad del rea 25 efecto que las lesiones cerebrales que se provocaban
Uno de los autores (Lozano) plante a Mayberg la posi antiguamente ha contribuido a que el uso de la ECP se
bilidad de modular el rea 25 mediante una intervencin extienda hasta el punto de sustituir a las lesiones como
quirrgica a fin de tratar depresiones resistentes a otros mtodo teraputico. Con una ventaja: el efecto de la
tipos de teraputica. El equipo de Lozano dispona de estimulacin profunda cerebral puede ajustarse mejor
una amplia experiencia en la modulacin de otras regio gracias al cambio de la frecuencia o la intensidad, o
nes del cerebro para tratar enfermedades neurolgicas, incluso activando electrodos diferentes dentro del sis
entre ellas, la de Parkinson o el dolor. tema implantado. Ello permite un tratamiento indivi
Ya en el siglo pasado se empez con las intervenciones dualizado, y por ende ms eficaz. Por otro lado, ante
quirrgicas en pacientes psiquitricos. Estaban basadas posibles efectos adversos puede apagarse y retirarse la
en los experimentos con animales, a los que se lesionaba estimulacin; es decir, las consecuencias negativas son

Las imgenes de tomografa por

emisin de positrones muestran
Cg25 Cg25 cmo en los individuos que se cu
ran de la depresin disminuye el
metabolismo en el rea 25 de Brod
mann (dos imgenes de la izquier-
da). Las tonalidades azules en el
rea 25 indican un metabolismo
adecuado en esa rea. En cambio, el
metabolismo aumenta en los suje
tos que son sometidos a estmulos
tristes (derecha). Las tonalidades
Cg25 Cg25 en rojo revelan un hipermetabolis
mo en dicha regin.

C UA D E R N O S M y C 72 N.O 14 - 2016
 TR ATAMIENTO NEUROBIOL GIC O / NEURO CIRUGA

reversibles, al contrario de lo que ocurra con el mto Cambios sustanciales

do de las lesiones.
Tras la estimulacin cerebral profunda del rea 25 de
Intervencin quirrgica Brodmann se producen cambios similares a los de los
La operacin se desarrolla con el paciente despierto bajo pacientes que superan su depresin mediante una tera
anestesia local de la piel (el crneo, la duramadre en el pia farmacolgica. Bajo estas lneas se muestran imge
punto de acceso, y el cerebro no experimentan dolor). Al nes de tomografa por emisin de positrones que perte
introducir los electrodos en el rea subgenual y practicar necen a sujetos con depresin (A). El rea 25 adquiere
una estimulacin de prueba, algunas personas indican en este caso una tonalidad roja, ya que est metablica
de manera espontnea que notan un aumento de la mente hiperactiva. Las imgenes intermedias (B)
consciencia interoceptiva, una sensacin de intensa corresponden a los mismos pacientes tras ocho semanas
calma, quietud o liberacin, as como una disipacin de de estimulacin. Aqu, el rea 25 ha normalizado su me
sntomas viscerales y una resolucin del dolor, el vaco, tabolismo, y adquiere color azul. En los ltimos cortes
el terror o la pesadez mental. De 10 a 15 segundos despus (C), tras 26 semanas de neuromodulacin de los suje
experimentan un crecimiento de la consciencia extero tos, se aprecia una mejora persistente en los sntomas y
ceptiva en forma de incremento de inters, energa y en el metabolismo subgenual (azul).
atencin, adems de una rapidez motora y un habla es
pontnea. Los pacientes mencionan, asimismo, un mayor A
sentimiento de conexin y relacin social, y cambios en
la percepcin visual (colores, claridad, brillo, detalles).
Por otra parte, los sujetos mejoran su evaluacin en los

DE: DEEP BRAIN STIMULATION FOR TREATMENT-RESISTANT DEPRESSION. H. S. MAYBERG ET AL.

test de depresin (escalas de PANAS). No se observan
Cg25
efectos adversos, excepto cierta lentitud mental si la es Cg25
timulacin se lleva a cabo cerca del cuerpo calloso. Aun
que esos efectos agudos resultan sugestivos, no indican B
cmo responder el paciente a la estimulacin crnica.
Una vez llevada a cabo la intervencin quirrgica para
internalizar los cables y conectar el marcapasos que es
timular el cerebro del individuo, se requieren unos das Cg25
o semanas para registrar los efectos. Cg25

EN NEURON, VOL. 45, N.o 5, PGS. 651-660, 2005

Los sujetos que presentan una mejora afirman que el C
tratamiento ha supuesto un cambio drstico en su vida.
Un afectado asegur tras la intervencin que era como
si, de golpe, su foco interno hubiese dejado de consu
mirle y empezase a darse cuenta de que existen multitud
de cosas alrededor para hacer. Otro de los afectados Cg25
Cg25
tratados narr una sensacin similar: Cuando te en
cuentras deprimido, el foco est dentro. Si alguien te dice
que no eres el nico en sentirse as, no te importa. Con
el estimulador no siento esa mirada hacia dentro; se ha
desplazado, de modo que ya no estoy tan enfocado en m si hubiese estado encerrado en una habitacin con diez
mismo. Segn el testimonio de otra persona: Es como nios llorando. Ruido constante, sin descanso, sin salida.
De repente, los nios sencillamente han abandonado el
edificio. La mejora no solo es subjetiva, tambin se
documenta objetivamente mediante una evaluacin psi
L O S AU TO R E S quitrica completa: pruebas que miden la depresin (test
Cristina V. Torres es neurocirujana en la Unidad de de Hamilton o inventario de Beck) y una medicin de la
neuromodulacin del Hospital de la Princesa de Madrid. calidad de vida.
Juan A. Barcia es jefe del servicio de neurociruga del
Hospital Clnico San Carlos y catedrtico de neurociruga Qu ms sabemos del rea afectada?
de la Universidad Complutense de Madrid. Juan J. Lpez- En 2010, Clement Hamani, profesor de neurociruga de
Ibor (1941-2015) fue director del Instituto de Psiquiatra y la Universidad de Toronto, implant electrodos en diver
Salud Mental del Hospital Clnico San Carlos y catedrtico
de psiquiatra de la Universidad Complutense de Madrid.
sos puntos de la corteza cingulada en ratas transgnicas
Andrs M. Lozano es director del departamento de neuro que presentaban una depresin que se puede tratar con
ciruga y catedrtico de neurociruga en la Universidad de los frmacos antidepresivos (imipramina). La estimulacin
Toronto. de la zona correspondiente al rea 25 de Brodmann pro

C UA D E R N O S M y C 73 N.O 14 - 2016
De la melancola a la depresin
El trmino depresin fue acuado
por el britnico Richard Blackmore
en el siglo xvii a partir de las races
latinas de y premere (empujar u
oprimir hacia abajo) con el fin
de describir la actitud y el estado de
nimo de los pacientes. Tratados
antiguos, obras de arte y escritos
anteriores se refieren a ella como
melancola, trmino usado por vez
primera por Hipcrates, a quien se
considera pionero en describir cl
nicamente la depresin. La palabra
melancola posee su origen en las
races griegas melan y colo, que sig
nifican bilis negra. En la cultura
griega, el cuerpo humano estaba
compuesto de cuatro tipos de hu
mores o bilis: amarilla, roja, blanca
y negra. Las enfermedades deriva
ban de un desequilibrio en los hu
mores, y la depresin se supona
causada por un exceso de la bilis
negra.
Desde entonces hasta el naci
miento de la psiquiatra cientfica,
en pleno siglo xix, el origen de la
depresin se ha atribuido a diversas
causas, muchas de ndole mgico,
religioso o filosfico; su tra
tamiento consista principalmente
en terapias de carcter emprico
como juegos, viajes, entretenimien
tos, paseos, etctera. La psicotera
pia se sugiere ya en textos mdicos
medievales, donde se aconseja a los
pacientes hablar con personas que
les muestren lo infundado de sus
preocupaciones. El abordaje farma
colgico fue evolucionando desde
tcnicas como la sangra o las pur
gas estomacales, hasta el desarrollo
de la farmacologa psiquitrica
moderna. Gracias a ella, las enfer
medades mentales empezaron a ser
tratadas como el resto de las pato
logas orgnicas.
Pese a que la llegada de la psi
quiatra moderna mejor de for
ma considerable el pronstico de
los pacientes con depresin, las
cuestiones acerca de su etiologa
todava permanecen en estudio y
las teoras giran alrededor de fac
tores causales similares a los que tas personas de padecer depresin
se planteaban muchos siglos atrs. ante situaciones estresantes.
En la Grecia Antigua se teorizaba El desarrollo de la neurogenti
acerca de que ciertos patrones de ca, la neuroimagen y otros campos
comportamiento, ya fueran con de la neurociencia sostiene que la
gnitos o aprendidos, pudieran depresin est causada por factores
resultar importantes para el de externos que actan sobre una pre
sarrollo de la depresin. El pre disposicin innata biolgica. Indi
dominio de la bilis negra deter viduos con un determinado tipo de
minara un temperamento en el transportador de serotonina (uno
individuo, que era su manera de de los principales neurotransmiso
comportarse y reaccionar ante los res que regulan el estado de nimo)
presentan mayor probabilidad de
experimentar depresin ante acon
tecimientos estresantes que aque
llos con las dems variantes. Asi
mismo, existe una predisposicin
familiar: aquellas personas con un
pariente de primer grado con tras
torno depresivo mayor poseen un
riesgo de padecerlo entre 1,5 y 3 ve
ces ms elevado que la poblacin
general.
Tambin los factores sociales y
de estilo de vida parecen desempe
WIKIMEDIA COMMONS / DOMINIO PBLICO
ar un papel importante. En estu
dios epidemiolgicos se ha obser
vado un aumento del riesgo relativo
de padecer depresin en sucesivas
generaciones del 1,9, por lo que el
estilo de vida actual parece incre
mentar la prevalencia del trastorno.
Es posible que la depresin cons
Richard Blackmore (1654-1729) tituya un programa seleccionado de
forma evolutiva por el cerebro, por
distintos estmulos. Por tanto, medio del cual, cuando un indivi
aquellos sujetos caracterizados duo ha sufrido una prdida o un
por un temperamento poco reacti fracaso importante interpreta que
vo, pasivo y sensible tendran una debe reducir su actividad para recu
especial predisposicin a la depre perarse, o al menos evitar seguir
sin. En la actualidad, de forma arriesgndose.
similar, se investiga acerca de los Sin embargo, en la sociedad ac
factores genticos, ambientales y tual, ese estado de hibernacin
educativos que originan la depre frente a posibles amenazas externas
sin. Existen estudios que sugie tiene menos sentido, ya que no exis
ren que los eventos estresantes ten las amenazas fsicas vitales que
pueden modular la respuesta a los experimentaban nuestros antepasa
estmulos ya desde el desarrollo dos: la sociedad protege a los indivi
fetal y crear patrones de compor duos ms dbiles, con lo que ese es
tamiento que hacen al individuo tado de disminucin de actividad
ms propenso a padecer este tras puede conducir a otros trastornos.
torno. Asimismo, se avanza en la Por ejemplo, se ha comprobado que
bsqueda de los genes que pudie los deprimidos cicatrizan peor las
ran hacer ms susceptibles a cier heridas.
C UA D E R N O S M y C 74 N.O 14 - 2016
 TR ATAMIENTO NEUROBIOL GIC O / NEURO CIRUGA

dujo una mejora clara en el comportamiento motor y en

la supervivencia de los mridos, tal y como demostr la
respuesta de los roedores en el laberinto de agua de M
orris
(prueba en la que las ratas deben nadar hasta una plata
forma sumergida donde pueden descansar, de modo que
evitan ahogarse).
Pese a que, por lo general, la depresin se asocia con
la tristeza, otros sntomas y signos diversos aparecen en
dicha patologa: anhedonia (falta de capacidad para
disfrutar de las actividades placenteras), trastornos de la
ingesta y del sueo (insomnio o hipersomnia), alteracio
nes psicomotoras, fatiga, falta de concentracin e ideas
recurrentes de culpa y suicidio. Cmo puede la estimu
lacin cerebral de un nico punto ejercer un efecto que
acta sobre un conjunto tan variado de sntomas?
El rea 25 posee conexiones con el hipotlamo (regin
que controla el sueo y el apetito, y regula los niveles de
cortisol), la amgdala (ncleo que controla las respuestas
de estrs, la reactividad emocional y la regulacin del
ritmo circadiano) y la sustancia gris periacueductal Localizacin del rea 25 de Brodmann (rojo), en la cir
del tronco enceflico (que libera serotonina, noradrena cunvolucin cingulada, por debajo de la rodilla del
lina y opiceos endgenos). Tambin mantiene conexio cuerpo calloso (subgenual).
nes recprocas con el sistema mesolmbico y mesocorti
cal. Estos ltimos consisten en circuitos que van desde

Las compuertas del sistema lmbico

El anatomista Paul Broca (1824-
1880) denomin a la circunvolucin
del cngulo y al parahipocampo
gran lbulo lmbico (grand lobe
limbique), por el hecho de que
rodea al cuerpo calloso. Los
neurocientficos Paul MacLean
(1913-2007) y James Papez (1883-
1958) a umentaron sus componentes
y definieron sus conexiones, esta
blecindolo como el sustrato de las
emociones. El circuito de Papez via
ja desde el hipocampo hasta los tu
brculos o cuerpos mamilares a tra
vs del frnix, y de aqu al tlamo
(ncleo anterior), desde donde se
proyecta a la circunvolucin cingu
lada, y desde aqu, por el fascculo
del cngulo, vuelve al hipocampo.
Estas estructuras se conectan con la
amgdala, el hipotlamo, el tronco
cerebral y la corteza frontal. El neu
mer refiri las conexiones de la un sistema de compuertas para re
amgdala con una estructura que gular la importancia de las emocio
Broca denomin sustancia inno nes frente al control intelectual de
minada y que contiene el estriado la corteza frontal. En el cngulo an
ventral, o ncleo accumbens. Todas terior (donde se halla el rea 25) se
estas estructuras funcionan como hacen conscientes las emociones.
FRONTAL POSTERIOR
Corteza cerebral
Circunvolucin cingulada
Cuerpo calloso
Frnix
Tlamo
Nucleus accumbens Fascculo
Hipotlamo del cngulo
Cuerpo mamilar
GEHIRN UND GEIST / MEGANIM

Amgdala
rocientfico Walle J. H. Nauta (1916- Hipocampo
1994) describi un rea lmbica en Circunvolucin
el mesencfalo, que enva dopamina parahipocampal

a la corteza frontal y al estriado. Por

su parte, el neurlogo Lennart Hei

C UA D E R N O S M y C 75 N.O 14 - 2016
Aspectos tcnicos de la intervencin
La estimulacin cerebral profunda
(ECP) supuso un gran avance qui
rrgico, llegndose a convertir en
un tratamiento eficaz y seguro de
ciertos trastornos neurolgicos.
Al contrario que los procedimien
tos con lesin, se trata de una tcnica
reversible y ajustable segn las nece
sidades sintomticas. La ciruga
consta de dos partes: en la primera,
se implantan los electrodos cerebra
les; en la segunda, se inserta una
batera que genera la corriente en la
regin subclavicular o abdominal
del paciente. Los electrodos se colo
can en la diana cerebral a travs de
tos que abarcan una distancia de 7,5 a
10,5 milmetros de tejido cerebral,
habitualmente mayor que la de la
diana que se pretende estimular.
A continuacin, se introduce un
cable por va subcutnea en la re
gin cervical, y se conectan los elec
trodos a la batera en la regin pec
toral. Cuando el sistema ya se halla
implantado, se llevan a cabo prue
bas con el fin de encontrar los par
metros adecuados de estimulacin
que producen un efecto ptimo en
el paciente, es decir, la cantidad, la
amplitud de pulso y la frecuencia
adecuada. El balance entre el menor

WIKIMEDIA COMMONS / CC BY-SA 3.0

trpanos craneales (agujeros en el
crneo), los cuales se ejecutan tras
realizar un clculo preciso de las
coordenadas con un navegador qui
rrgico. Otro paso que precisa la lo
calizacin del rea idnea es un re
gistro que analiza las caractersticas
neuronales de las regiones por las
que se va introduciendo el electrodo,
hasta dar con aquellas que coinciden
con las caractersticas de las clulas
nerviosas del rea diana. Los electro
dos contienen cuatro o cinco contac
nmero de efectos adversos y la me
jor respuesta teraputica determina
finalmente los parmetros de la
electroestimulacin.
Las complicaciones de la ECP re
lacionadas con el propio procedi
miento son sobre todo hemorragia
cerebral, infecciones y crisis epilpti
ca en porcentajes de entre el 1 y 4 por
ciento. En su mayora, estos proble
mas tienen una leve repercusin
neurolgica y, de modo muy excep
cional, son causa de mortalidad.

Bajo anestesia local y control radiolgico de la colocacin de los electrodos,

la ciruga comienza con la implantacin de un arco metlico, sobre el que
se calculan las coordenadas en las que se localizarn los electrodos. La ima
gen superior muestra el sistema durante la operacin; la inferior, una ra
diografa del crneo con los electrodos implantados.

la corteza al ncleo estriado, de aqu al plido, desde el
plido al tlamo, y desde este de vuelta a la corteza. Se
trata de circuitos de suma importancia para el inicio de
los movimientos y el control motor; su parte ms dorsal
y posterior est implicada en trastornos del movimiento
(como el parkinsonismo). En cambio, la parte ms ventral
y anterior se relaciona con la capacidad de iniciativa y
planificacin, por lo que su lesin produce falta de mo
tivacin e iniciativa, y anhedonia. La parte ventral del
estriado (ncleo accumbens) tambin se halla involucra
da en dichas habilidades.
Suzanne Haber, de la Universidad de Rochester en
Nueva York, ha estudiado en monos las conexiones de la
corteza cerebral con el estriado y otras estructuras. Tam
bin ha mostrado que en los humanos existe una comu
nicacin muy intensa entre la corteza cerebral frontal y
la cingulada anterior y el ncleo accumbens. Para ello,
Haber se sirvi de tcnicas de tractografa por resonancia
magntica, que consisten en la representacin de las
conexiones de la sustancia blanca en vivo a partir de la
direccin en la que se mueven los tomos de hidrgeno.
(La mayora de los tomos de hidrgeno sigue la direccin
de los axones, por lo que la tcnica no es invasiva.) Em
pleando la misma tcnica, el grupo de la Universidad de
Toronto, junto con Heide Johanssen-Berg y Tim Behrens,
ambos de la Universidad de Oxford, confirm que esas
conexiones se daban en diversos pacientes. Sus imgenes
pueden revelar si existen variaciones en las conexiones
de distintos individuos, lo que explicara por qu unos
pacientes responden mejor que otros a la estimulacin.

C UA D E R N O S M y C 76 N.O 14 - 2016
 TR ATAMIENTO NEUROBIOL GIC O / NEURO CIRUGA
Estimulacin en reas cerebrales determinadas
Los ensayos preliminares con estimulacin cerebral
profunda para la depresin se han basado en la implan
tacin de electrodos en las reas mencionadas con un
metabolismo anmalo. Aunque no existe un consenso
claro de las dianas ptimas de estimulacin, estudios de
imagen sugieren la seleccin de la corteza cingulada
subgenual, el brazo anterior de la cpsula interna y el
ncleo accumbens.
La experiencia ms amplia de ECP para el tratamien
to de depresin resistente se ha desarrollado en un grupo
de 20 pacientes en Toronto. Dos de los autores (Lozano
y Torres), junto con otros colaboradores, seleccionaron
a sujetos entre los 30 y los 75 aos afectados de depresin
grave y con una enfermedad crnica o un trastorno re
currente (ms de cuatro episodios), que no respondieron
al menos a cuatro tratamientos de categoras distintas.
Tambin tuvieron en cuenta que los probandos no pre
sentaran contraindicaciones para la prueba. Se excluyeron
pacientes embarazadas, con ideas de suicidio o depen
dencia de sustancias. La regin cerebral elegida para la
investigacin fue el rea subgenual de forma bilateral. Al
estimular brevemente el cerebro de los voluntarios, se
observaron ciertos efectos agudos: sensacin de calma,
mejora en el humor y mayor motivacin. Dos probandos
manifestaron cierta lentitud en los razonamientos al
aumentar la estimulacin, fenmeno que remiti al dis
minuir la corriente. Tras una semana de estimulacin, el
40% de los pacientes haba mejorado en ms del 50%;
incluso un voluntario super la enfermedad. A los 12 me
ses, el 55% de ellos haba experimentado un 50% de me
jora y el 35% se hallaba en remisin completa. La mejo
ra mxima de la depresin se produjo a los tres meses
de la ciruga. Sin embargo, la mejora de problemas como
la ansiedad, los trastornos del sueo y los sntomas so
mticos se registr despus de perodos de tiempo ms
largos.
Respecto a los efectos adversos, cinco probandos
presentaron infecciones de la herida quirrgica (cuatro
de ellos precisaron ciruga, mientras que un caso se re
solvi con antibiticos). Por otra parte, un probando
manifest una crisis epilptica; otros cuatro mostraron
sntomas menores (dolor de cabeza o respuestas emocio
nales inesperadas). Tales resultados se han replicado en
centros sanitarios de todo el mundo, entre ellos, el Hos
pital de la Santa Cruz y San Pablo de Barcelona, con la
intervencin del grupo dirigido por el neurocirujano
Joan Molet.
Terapia del futuro?
La estimulacin de otros ncleos del cerebro ha revelado Antidepressant-like effects of medial prefrontal cortex deep
hallazgos semejantes. El grupo de Volker Sturm, de la brain stimulation in rats. C. Hamani et al. en Biological Psychia-
Universidad de Colonia, ha desarrollado implantes de
electrodos en el ncleo accumbens de forma bilateral. Deep Brain Stimulation for Treatment-Resistant Depression:
Tras conectar la estimulacin en los sujetos, se produjo Follow-Up After 3 to 6 Years. S. H. Kennedy et al. en American
un aumento importante en su motivacin. Despus de
C UA D E R N O S M y C
La depresin es la patologa
psiquitrica ms frecuente
en la actualidad y uno
de los primeros trastornos
psiquitricos descritos
en la antigedad
una semana de estimulacin, las puntuaciones relacio
nadas con la gravedad de la depresin haban disminui
do. Con el fin de confirmar que la estimulacin era la
causante de tales mejoras, los investigadores desconec
taron el tratamiento. Esta vez, despus de una semana
sin ser estimulados, los sujetos volvieron a una puntuacin
similar a la del inicio del tratamiento, es decir, peor. En
ningn caso se registraron efectos adversos: ambos gru
pos de probandos manifestaron una normalizacin del
metabolismo cerebral, como se comprob mediante
neuroimgenes de TEP. Dos de los autores (Lpez-Ibor
y Barcia) han replicado dichos resultados. Por otro lado,
varias investigaciones con pacientes aislados han revela
do que la estimulacin de otras dianas ha beneficiado al
afectado. Entre tanto, se estn investigando el brazo an
terior de la cpsula interna (la habnula) y el rea teg
mental ventral: por su implicacin en la modulacin de
neurotransmisores relacionados con la depresin, pueden
suponerse dianas efectivas. No obstante, el escaso nme
ro de pacientes disponibles dificulta, por el momento,
conocer con precisin su eficacia.
En resumen, la aplicacin de la estimulacin cerebral
profunda en estudios preliminares ha dado resultados
muy esperanzadores. Se precisa de ms experiencia para
evaluar el papel futuro de una terapia que puede abrir el
camino para curar, adems de la depresin, otros tras
tornos psiquitricos y neurolgicos. H
Artculo publicado en Mente y Cerebro n.o 55
PA R A S A B E R M S
Situacin actual de la psicociruga en Espaa. J. A. Barcia et al.
en Neurociruga, vol. 18, n.o 4, pgs. 301-311, 2007.
Unilateral deep brain stimulation of the nucleus accumbens
in patients with treatment-resistant obsessive-compulsive
disorder: Outcomes after one year. W. Huff et al. en Clinical
Neurology and Neurosurgery, vol. 112, n.o 2, pgs. 137-143,
febrero de 2010.
try, vol. 67, n.o 2, pgs. 117-124, 2010.
Journal of Psychiatry, febrero de 2011.
77 N.O 14 - 2016
 TRATAMIENTO NEUROBIOL GIC O

NEUROESTIMULACIN En 2005, Helen Mayberg, de la Universidad

Emory, aport nuevas esperanzas para el tratamiento de las depresio
nes graves a travs de una suerte de marcapasos cerebral

Un conmutador
que elimina
la depresin
D AV I D D O B B S

D
ada su curiosidad y por su historia fa
miliar, cabra pensar que Helen Mayberg,
desde nia, estaba destinada a su pro
fesin actual. Su padre era mdico de
familia en el condado de Los ngeles.
Su to utilizaba equipos de rayos X y de
medicina nuclear en investigaciones bioqumicas. Hoy,
Helen Mayberg atisba, en el interior del cerebro, redes
neuronales asociadas al estado de nimo. Ha realizado
un experimento asombroso que ha transformado el
tratamiento de la depresin. Y al mismo tiempo, conju
gando una dedicacin como la de su padre a sus pacien
tes con la perfeccin tcnica de su to, est logrando que
cambien las teoras sobre la interaccin entre pensamien
to y estado de nimo.
Mayberg, al igual que tantos investigadores, senta
la ilusin de hacer progresar su disciplina. Soaba con
hacerlo del modo habitual, por acrecin progresiva de
resultados que acabasen por modificar el panorama.
Ahora, profesora de psiquiatra y neurologa en la Uni
versidad Emory de Atlanta, lo ha conseguido. En 2005
no solo hizo ya reformas en el paisaje, sino que levant
una cumbre sobre la llanura, cuando ella y otros dos
colaboradores explicaron cmo lograron curar a ocho
de 12 pacientes con depresiones profundas, individuos
prcticamente catatnicos a pesar de aos de terapia
verbal, frmacos e incluso electrochoque. Lo consiguie
ron insertando unos electrodos similares a los de un
marcapasos en una regin profunda de la corteza, el
rea 25.
Mayberg haba detectado diez aos antes que el rea
25 constitua un nexo fundamental para el trfico de se
ales nerviosas entre la corteza frontal, pensante, y la
regin lmbica central, donde brotan las emociones, que
aparecieron antes en nuestro desarrollo evolutivo. Pos
teriormente descubrira que por el rea 25 de las personas
melanclicas o deprimidas pasa quien quiere como
por una cancela que se ha dejado abierta, lo que
permite que las emociones negativas abrumen el pensa
miento y el estado de nimo. La insercin de los electro
dos cerr esa cancela y alivi la depresin en dos de cada
tres pacientes del ensayo.
Ese trabajo le report fama inmediata. Mayberg est
empezando a hacer para la depresin lo que nosotros
para el cncer hace 25 aos, declara Thomas Insel, di
rector del Instituto Nacional de Salud Mental de EE.UU.
Todava es pronto. Pero se puede afirmar sin temor que
el trabajo de Mayberg nos ha mostrado nuevas vas para
entender y tratar la depresin.
Aunque su dedicacin y su inters est en el esquema
cerebral de conexiones, ha logrado uno de los descubri
mientos ms importantes en el dominio de la depresin,

C UA D E R N O S M y C 78 N.O 14 - 2016
 Los pacientes depresivos suean con poder
suprimir los sentimientos de melancola
y desesperacin que les abruman. La
estimulacin cerebral profunda consigue
estos objetivos en ciertos pacientes.

GEHIRN UND GEIST / GINA GORNY

C UA D E R N O S M y C 79 N.O 14 - 2016
el problema psiquitrico ms frecuente y escurridizo. Su
hallazgo podra obligarnos a redefinir la relacin entre
pensamiento razonado y emocin no razonada.
El rea 25: el secreto escondido
Vivaracha, con sus grandes ojos y pronta sonrisa, Mayberg
exuda el entusiasmo de una recin graduada rebosante
de ilusionada inspiracin y lo combina con la aprecia
cin de la historia propia de una veterana de 50 aos.
Siempre me ha gustado trastear con los aparatos,
recuerda. En los veranos sola pasarme horas en el la
boratorio de mi to en Berkeley, en la Universidad de
California. Los trabajos de mi to eran de los primeros
en cartografa de la dinmica cerebral de la tirosina.
Solamos charlar sobre la forma de trazar el mapa, que
siempre me ha parecido fascinante, y l me encargaba
pequeas tareas en el laboratorio. Yo adoraba el labora
torio, con su lgica, sus aparatos, sus contadores Geiger.
Medir para disipar enigmas.
Ingres en la facultad de medicina de la Universidad
de California en Los ngeles, con la idea de hacerse
psiquiatra. Pero ya en los ltimos cursos, cuando hubo
de realizar los turnos de residencia, hace casi 30 aos, se
encontr con que apenas haba aparatos y con la parvedad
de medicin cuantitativa. En aquella poca no exista
la tomografa computarizada; mucho menos, la formacin
de imgenes por tomografa por emisin de positrones
(TEP) o la resonancia magntica funcional. Por otra
parte, los psiquiatras, en su mayora, no acababan de
aceptar que los trastornos de la mente tuvieran base
biolgica, evoca Mayberg. Se consideraba que la esqui
zofrenia que hoy se cree consecuencia de causas gen
ticas y nerviosas subyacentes consista fundamental
mente en una reaccin provocada por abandono
materno o por abusos sexuales.
En 1980, Mayberg, ya en el ltimo curso de licencia
tura, comenz a trabajar con Norman Geschwind, neu
rlogo del Hospital Beth Israel de la Universidad de
Harvard. Geschwind llevaba 40 aos promoviendo su
idea de que el cerebro opera como un sistema de funcio
nes coordinadas que surgen desde distintas regiones, en
lugar de hacerlo en una sola pieza. La disfuncin es
consecuencia de fallos o deficiencias en la coordinacin
entre regiones.
La clarividencia de Geschwind, apuntalada y sostenida
por sus investigaciones y sus anlisis de casos conocidos
de la bibliografa neurolgica, hizo que la psiquiatra
E L AU TO R
David Dobbs es escritor cientfico. Entre
sus obras destaca Reef Madness: Charles
Darwin, Alexander Agassiz, and the
Meaning of Coral (Pantheon Books,
2005).
C UA D E R N O S M y C
En sntesis: Interruptores
de la felicidad
1
Gracias a la estimulacin del rea 25, por electrodos
implantados, se ha conseguido liberar de su afeccin
a pacientes depresivos.
2
Esa regin de las profundidades del cerebro media
en el flujo de informacin entre los centros de los
sentimientos y las zonas que participan en el pensa
miento y el control del comportamiento.
3
Se requieren ms estudios para descubrir los procesos
neuronales que intervienen en la cura y para determi
nar si puede generalizarse el mtodo en cuestin.
fuera abandonando la imagen monoltica del cerebro,
dominante durante la primera mitad del siglo xx. Cuan
do Mayberg empezaba a estudiar con Geschwind, el
modelo reticular, entonces en gestacin, se estaba con
firmando por una explosin de descubrimientos sobre
la forma en que hormonas y neurotransmisores portan
mensajes de unas reas cerebrales a otras. Mayberg, que
vea a Geschwind aplicar tales modelos a los pacientes
de las salas de neurologa del Hospital Beth Israel, se
encontr con una teora del cerebro mucho ms atracti
va que la ofrecida por la psiquiatra.
Terminada la carrera, acept una plaza de residente
de neurologa en la Universidad de Columbia, donde
investig la depresin en vctimas de ictus, con la espe
ranza de localizar las redes neuronales implicadas. Pero
los accidentes cerebrovasculares de los pacientes eran tan
diversos en ubicacin y sintomatologa que le result
imposible acotar regularidades sistemticas.
Aquel proyecto, no obstante, afin su inters. A la
conclusin de su contrato de residente, se incorpor en
un programa posdoctoral de la Universidad Johns Hop
kins, donde comenz a estudiar la depresin en enfermos
de prkinson. Este mal prometa hacer menos difcil la
individualizacin de redes neuronales, porque es conse
cuencia de lesiones en el globo plido, una estructura
bien definida del cerebro profundo que es crucial para el
movimiento. Johns Hopkins era a la sazn el centro de
referencia en la investigacin sobre neurotransmisores;
all se desbrozaban nuevos campos sobre las funciones
de la dopamina y la serotonina casi todos los meses.
Mayberg comenz tratando de hallar anomalas neuro
qumicas en los pacientes. Pero la neuroqumica no le
resolva mucho ms que la psiquiatra.
En psiquiatra, explica, el cerebro se considera en
su totalidad; una resolucin, para mi trabajo, demasiado
burda. Y descubr, por otra parte, que la resolucin de la
qumica la accin de los neurotransmisores a escala
80 N.O 14 - 2016
 TR ATAMIENTO NEUROBIOL GIC O / NEUROESTIMUL ACIN

Electrodos

Corteza frontal
Area 25

Amgdala
Hipocampo
CORTESIA DE HELEN MAYBERG

GEHIRN UND GEIST / MEGANIM

Radiografa tras la operacin

El rea 25 es un nudo de comunicacin entre la corteza frontal y el sistema lmbico, al que pertenecen el hipocam-
po y la amgdala. Helen Mayberg, de la Universidad Emory, implant microelectrodos en el cerebro de enfermos
con depresin profunda y estimul el rea 25 mediante una corriente elctrica de pequeo voltaje. Un cable sub-
drmico conectaba los electrodos a un marcapasos cerebral instalado cerca de la clavcula.

celular era excesivamente fina. Yo quera ver el funcio
namiento conjunto de las piezas.
Y as, Mayberg, aplicando las tcnicas de medicina
nuclear de su to, desarroll un nuevo proyecto en los
primeros aos noventa. Ella y algunos colaboradores
efectuaron escneres de 60 pacientes de prkinson, unos
deprimidos y otros no, mediante TEP. Buscaban diferen
cias en la actividad de las regiones frontal y paralmbica,
entre la corteza pensante, situada detrs de la frente, y
la corteza paralmbica, ms interior y ancestral, que
rodea los centros lmbicos correspondientes a las emo
ciones, la memoria y el aprendizaje. El grupo observ
que los pacientes deprimidos exhiban una actividad
mucho menor en ambas regiones corticales.
En los dos o tres aos siguientes, Mayberg acometi
investigaciones similares para comparar pacientes depri
midos y no deprimidos que hubieran sufrido ictus, epilepsia
o las enfermedades de Huntington o de Alzheimer. En
todos estos estudios, los pacientes deprimidos presenta
ban la misma reduccin de la actividad frontal y para
lmbica.
Mayberg descubri tambin otra peculiaridad: en los
individuos deprimidos haba cierto segmento de la corte
za evolutivamente ms antigua que se mostraba sumamen
te activa. Tratbase de la regin denominada rea 25. Otro
investigador, Wayne Drevets, de la Universidad de Wa
shington, trabajando independientemente, haba seala
do tambin esta hiperactividad. Un fenmeno llamativo:
en la depresin, que se caracteriza por hipoactividad ce
rebral, resultaba observable una red local hiperactiva.
El rea 25 demostraba establecer vigorosas conexiones
entre los centros de la emocin y la memoria del sistema
lmbico, y con los centros de pensamiento de la corteza
frontal. No estaba clara la forma exacta en la que el rea 25
modulaba el trfico entre esos distritos cerebrales, pero
s lo estaba que la regin exhiba una clara hiperactividad
en casos de depresin grave. Tal vez laborara con ahn
co en un empeo por atemperar un bucle depresivo es
tablecido entre los centros emotivos y los pensantes. O
tal vez estuviera provocando el problema al posibilitar
que los bucles depresivos se impusieran. En cualquier
caso, refiere Mayberg: Considerbamos que el rea 25
era importante. Evocaba una pauta, una regularidad,
algo fundamental en la depresin.
Mayberg public en 1997 un extenso artculo doctri
nal, donde expona los hallazgos que respaldaban dicha
pauta. Los psiquiatras apenas le prestaron atencin.
Con toda franqueza, recuerda, nadie estuvo especial
mente interesado. Les estaba pidiendo que examinasen
un montn de regiones cerebrales y que concibieran la
depresin de un modo nuevo. No estaban preparados
para ello.
Dado que la mayora de sus estudios haban sido
realizados sobre personas que sufran otras dolencias
neurolgicas, como la enfermedad de Parkinson o la
epilepsia, sus colegas dijeron que tales enfermos padecan
depresin secundaria y no depresin primaria (la comn).
Sus sntomas eran consecuencia inevitable y en esencia,
sin importancia de la dolencia principal. As que
decan: Ah, usted se dedica a eso de la depresin neu

C UA D E R N O S M y C 81 N.O 14 - 2016

ERIK S. LESSER
rolgica! Un trabajo muy bonito. Y yo les contestaba,
No, no, de ninguna manera! Me ocupo de toda la depre
sin. Pero lo nico que consegua era aburrirles o po
nerlos de mal humor.
Atnita
Pero el fastidio se troc en atencin en el cambio de siglo.
Mayberg revalid sus afirmaciones con estudios cada vez
ms concluyentes. Pidi a probandos sanos que pensaran
en cosas muy tristes, y escane sus cerebros mientras se
les saltaban las lgrimas por la emocin. Las imgenes
dejaron ver una actividad frontal deprimida y un rea 25
hiperactiva. Pero superada la tristeza, el rea frontal se
reactiv y el rea 25 se calm. Escane a pacientes depri
midos, tratados unos con Paxil y otros con placebo. En
ambos grupos, los individuos que se recobraron exhibie
ron un aumento de la actividad frontal y un rea 25 ms
calmada. Pareca que, con independencia de la causa, la
depresin amortiguaba la actividad frontal y, o bien
causaba la hiperactividad del rea 25, o bien emanaba de
ella. En los afligidos por la depresin, tales efectos se
invertan en quienes se curaban.
A principios de 2004, Mayberg public un estudio muy
comentado. Ella misma se asombraba de sus resultados.
Haba escaneado a dos grupos de pacientes deprimidos
que se encontraban en tratamiento, uno de ellos con Paxil,
y el otro, con terapia conductual cognitiva (TCC), que
busca la curacin por medio de la palabra y el consejo.
Los pacientes con Paxil presentaron la misma pauta
observada en estudios anteriores. Sin embargo, los tra
tados con TCC exhiban una dinmica nueva y descon
certante: cuando el tratamiento TCC resultaba eficaz, el
rea 25 se frenaba, como sera de esperar, pero las reas
frontales exhiban menos actividad; pasaron de una ac
tividad intensificada a otra ms reducida, y no al contra
rio, como en todos los dems grupos.
Estupefacta ante semejante observacin, dej dormir
el problema algn tiempo. Por qu decaa la actividad
C UA D E R N O S M y C
La neurloga Helen May-
berg compara, mediante
tomografas, la actividad
cerebral de individuos de-
primidos con la de perso-
nas sanas. Las diferencias le
indican qu regiones cere-
brales presentan una activi-
dad excesiva o demasiado
escasa, debido a la depre-
sin. En los depresivos, la
actividad de las reas fron-
tales (en la parte superior
de cada uno de los cortes
cerebrales) es ms lenta.
frontal de los pacientes con TCC cuando mejoraban, en
vez de aumentar? Tras discutirlo y reflexionarlo, acab
por entender lo que pasaba. Los pacientes en los que la
TCC resultaba eficaz tenan que presentar esta pauta casi
por definicin. En el tratamiento de TCC, los pacientes
aprenden a identificar y corregir las pautas de pensamien
to que, de no hacerlo, les deprimiran. Para lograr que la
TCC funcionase se requera la intervencin de un rea
frontal activa. Los pacientes que respondieron a TCC lo
hicieron debido a que, o bien eran pensadores activos (y
por ello, ms susceptibles a la TCC) o porque ingresaron
en el estudio tratando de imaginar la forma en que podran
salir de su depresin. Las imgenes obtenidas que mos
traban altos niveles iniciales de actividad frontal, explica
Mayberg, correspondan a imgenes del tira y afloja entre
la depresin y los esfuerzos de los pacientes para corre
girla por s mismos. Cuando tal esfuerzo tena xito, las
reas frontales podan relajarse, y las escanografas reve
laban la reduccin de actividad.
Este resultado anmalo contena valiosas sugerencias
sobre el tipo de pacientes que podran responder mejor
a la TCC que a la farmacoterapia. Pona de relieve un
descubrimiento central que unificaba los diversos estudios:
incluso quienes respondan a la TCC exhiban un rea 25
hiperactiva que se estabilizaba al ir actuando la terapia y
al mejorar el estado de nimo. El rea 25 se hallaba hipe
ractiva en todos los tipos de depresin y quedaba calma
da en todas las terapias eficaces.
Alivio instantneo
Mayberg dispona ahora de pruebas slidas del papel
fundamental que el rea 25 desempeaba en la depresin.
Una conclusin que encajaba de pleno con los descubri
mientos de otros investigadores en la dinmica del
miedo, la ansiedad, el estrs o el estado anmico. Joseph
E. LeDoux, de la Universidad de Nueva York, y Bruce
McEwen, de la Universidad Rockefeller, haban demos
trado que los trastornos del estado de nimo resultan de
82 N.O 14 - 2016
 TR ATAMIENTO NEUROBIOL GIC O / NEUROESTIMUL ACIN
un estrs continuado o de un estrs muy agudo, bien por
la dureza del ambiente o por una experiencia traumtica,
que provocan que los centros de ansiedad o temor hayan
de emplearse a fondo.
Los sistemas de supervivencia (respuestas nerviosas
y hormonales exacerbadas en el caso de amenazas graves)
nos resultan corrosivos cuando ciertos recuerdos y pen
samientos persistentes los activan sin cesar. Las pruebas
que respaldan esta dinmica son robustas. Pero los pun
tos cruciales de conmutacin del circuito seguan sin
estar claros. Pudiera ser comenz a pensar Mayberg
que el rea 25 fuese uno de tales conmutadores y que al
actuar en ella se pudiera desactivar el circuito de alarma
y devolverlo a su situacin normal.
Aproximadamente por entonces, Mayberg acept una
ctedra en la Universidad de Toronto, en cuyo claustro
coincidi con Sidney Kennedy, psiquiatra, y Andrs
Lozano, neurocirujano. Kennedy estaba interesado en
explorar los modelos neurolgicos de la depresin y
Lozano haba adquirido notoriedad modulando otra red
neuronal desmandada, la responsable de la enfermedad
de Parkinson. Hace 25 aos era habitual tratar quirrgi
camente los casos graves de prkinson por extirpacin
del globo plido, acumulacin de neuronas que acta de
pasarela en circuitos que controlan los movimientos. Su
hiperactividad, por alguna causa, desequilibraba la neu
rologa del movimiento, y provocaba los temblores y la
rigidez que afligen a estos pacientes.
La ablacin del globo plido pareca reducir estas
complicaciones. Lozano era uno de los pocos neurociru
janos que no recurra a la supresin de dicha estructura
cerebral, sino que optaba por la insercin, junto a la
misma, de un microelectrodo de bajo voltaje. La tcnica,
denominada estimulacin cerebral profunda, pareca
regular la actividad del globus pallidus y restablecer el
movimiento hasta los niveles de normalidad.
Sera posible que la insercin de tales electrodos a lo
largo del rea 25 la calmase? Mayberg, Lozano y Kenne
dy decidieron hacer la prueba. En 2003, el equipo co
menz a implantar microelectrodos en el rea 25 de una
docena de personas que padecan depresiones graves.
Lozano trepanaba un par de aberturas del tamaode
una moneda de un euro en lo alto del crneo, insertaba
un par de microelectrodos y finos conductores hasta el
rea 25, los conectaba a un marcapasos diminuto y co
sido debajo de la clavcula, y lo pona en marcha. El
marcapasos enviaba una corriente continua de 4 voltios
al rea 25.
Los resultados fueron espectaculares. Algunos pacien
tes experimentaron un profundo alivio en cuanto Loza
no activ los electrodos; dos de cada tres retornaron a
un estado anmico y funcional normal en un plazo de
meses. Vean mejor, pensaban mejor, se sentan mejor.
Decan sentirse como si caminasen entre flores, que el
ruido cesaba, y que se haban quitado de encima una
losa. Los efectos secundarios eran casi despreciables.
C UA D E R N O S M y C
En cuanto se activaron los
electrodos, los enfermos
vieron mejor, pensaron
mejor, se sintieron mejor
An no entendemos por qu se produce tal efecto al
calmar el rea 25, confiesa Mayberg. Habr que esperar.
Lo evidente es que, cuando el rea 25 es hiperactiva,
provoca depresin, y que al calmarla se obtiene alivio.
Los resultados eliminaron todas las dudas. El conjunto
de trabajos de Mayberg, y este ltimo experimento en
particular, haban demostrado que el modelo circuital
del estado de nimo que se estaba gestando permita
identificar y modular puntos clave de conmutacin.
Los resultados confirmaron el modelo de organizacin
reticular del cerebro. La razn y la pasin, el pensamien
to y la emocin estaban vinculados en un bucle, no
apilados en una jerarqua. Ninguna era esclava de la otra.
Se imbrican en una conversacin, que para ser saludable
ha de ser equilibrada y rica en contenido.
Averiguar por qu
El experimento de estimulacin cerebral profunda le dio
fama a Mayberg. No cree, sin embargo, haber resuelto
las grandes cuestiones del estado de nimo y la salud
mental. Confa en hallar nuevos instrumentos y modelos
funcionales para rastrear y tratar la compleja red que
vincula el pensamiento y el estado de nimo (las regiones
corticales y las lmbicas), cuyo funcionamiento, cuando
es deficiente, nos hunde en la depresin. Esta bsqueda
supone, en lo ms inmediato, detallar cmo desempea
el rea 25 un papel tan crucial. Quiero averiguar cmo
elaborar mejor esta rea. Quisiera definir mejor la red
neuronal, el verdadero esquema de conexionado, por as
decirlo. Quisiera cartografiar ms detalladamente los
aspectos neuroqumicos. Quiero el esquema gentico.
Qu nos dir todo ello sobre la naturaleza de la depresin?
Podemos hallar diferencias ms fiables entre los distin
tos tipos de depresin? Por qu hay personas que res
ponden a los frmacos y otras, en cambio, a la terapia
cognitiva conductual? H
Artculo publicado en Mente y Cerebro n.o 33
PA R A S A B E R M S
Modulation of corticallimbic pathways in major depression.
K. Goldapple et al. en Archives of General Psychiatry, vol. 61,
pgs. 34-41, enero de 2004.
Deep brain stimulation for treatmentresistant depression.
H. S. Mayberg et al. en Neuron, vol. 45, n.o 5, pgs. 651-660,
marzo de 2005.
83 N.O 14 - 2016
 TRATAMIENTO NEUROBIOL GIC O
PSICOFRMACOS Desde hace medio siglo, el litio, un metal ligero,
constituye un medicamento de eficacia probada frente a los trastornos
maniacodepresivos. Comenzamos a comprender hoy sus
complejos mecanismos de accin
El litio
y los trastornos
maniacodepresivos
J O C H E N PAU L U S
A
lborozados hasta el lmite o sumidos en
negra tristeza: las personas maniacodepre-
sivas sufren oscilaciones incalculables del
estado de nimo. Si se incluyen las formas
leves, este trastorno aflige al 5 por ciento
de la humanidad. A Kay Redfield Jamison,
entre ellas. Esta norteamericana padece vaivenes emocio-
nales desde los 30 aos, algo que los expertos denominan
trastorno bipolar. Ella ha combatido frente a los cambios
incontrolables y extremos de su impulsividad y estado de
nimo, que oscilaba como un pndulo entre el abatimien-
to ms profundo y brotes de euforia desbordante.
Durante las fases depresivas, Jamison se senta desdi-
chada, incapaz de realizar ningn esfuerzo. La masa gris
lastimosa, retorcida y totalmente confusa todava era
capaz de torturarme con una letana montona de mis
insuficiencias y debilidades caractersticas, escribe en
su autobiografa. En las fases de exaltacin manaca, en
cambio, le bastaban de cuatro a cinco horas de reposo
por la noche y, a veces, se pasaba despierta semanas en-
teras. Era como si tuviera las estrellas a sus pies y pudie-
ra rozar con la mano los anillos planetarios, explicaba.
Despus de una larga agitacin y tras el trabajo arduo
de persuasin de sus mdicos, Jamison empez a tomar la
C UA D E R N O S M y C
sal de litio, un medicamento que se prescribe a menudo
para serenar el nimo. Inconstante en la medicacin, ex-
perimentaba las consiguientes recadas. Solo cuando se
atuvo fiel al tratamiento, logr una normalizacin dura-
dera de su estado de nimo. Transcurridos ms de 30 aos,
Jamison es hoy profesora de psiquiatra en la facultad de
medicina de la Universidad Johns Hopkins de Baltimore.
Se ha especializado en trastorno bipolar.
Lo mismo que nuestra docente, millones de personas
deben su estabilidad psquica a esa sencilla sustancia,
cuyo efecto equilibrante se descubri casi por casualidad
en los aos cincuenta del siglo pasado. El litio, que ocu-
pa el nmero 3 de los elementos del sistema peridico,
es un metal alcalino. Los pacientes maniacodepresivos
toman comprimidos con sales de litio: carbonato de litio,
sulfato de litio o citrato de litio. Tras el contacto con los
lquidos, las sales se descomponen dentro del cuerpo en
iones que ejercen su poder curativo. Resulta terrible,
escribi Robert Lowell, poeta maniacodepresivo, pensar
todo lo que sufr y que todo ese padecimiento obedeca
a la falta de un poco de sal en mi cerebro.
Por desgracia, el litio solo puede librar a un tercio de
los pacientes de sus tremendas oscilaciones del nimo.
Adems, las alternativas ms recientes tampoco resultan
84 N.O 14 - 2016

Las sales de litio, terraplenadas en la foto en el Salar de Uyuni, un lago al sur de Bolivia, pueden
mitigar los cambios en el estado de nimo de las personas maniacodepresivas.
mejores. Los principales competidores de este metal li-
gero son medicamentos que originalmente se aplicaron
en la epilepsia, como el cido valproico o la carbamaze-
pina. Otros frmacos prescritos con frecuencia son los
que combaten los estados delirantes y las vivencias psi-
cticas: los neurolpticos.
Evitar la catstrofe
El litio posee un poder conocido, que no se ha descrito
hasta ahora con ningn otro medicamento: disminuye
la tasa de suicidios y, con ello, el mximo riesgo al que
se exponen las personas con trastorno bipolar. De hecho,
alrededor del 6 % de los afectados pone fin a su vida; el
litio impide que lo hagan tres de cada cuatro pacientes.
Ninguno de los otros medicamentos reduce el riesgo. As
se ha demostrado en una evaluacin comparativa de los
estudios de eficacia publicada en 2005 por el grupo de
John Geddes, de la Universidad de Oxford.
Bruno Mller-Oerlinghausen, de la Universidad Libre
de Berln, lleg a la misma conclusin y subraya que el
litio es la nica sustancia con la que se han obtenido cada
vez ms pruebas documentadas, en los ltimos 15 aos,
sobre su efecto profilctico del suicidio en el trastorno
bipolar. Segn estimaciones suyas al alza, el litio reduce
C UA D E R N O S M y C
ISTOCK / KSENIYA RAGOZINA
cada ao en 250 el nmero de suicidios, solo en Alemania.
Se podran salvar muchas ms vidas humanas si se pres-
cribiera de forma ms cabal. As lo resuma cierto traba-
jo publicado en British Medical Journal en 2002: El litio
debera constituir la primera medida profilctica para la
mayora de los pacientes con trastorno bipolar.
Cmo acta este ion metlico de nmero atmico 3?
Durante mucho tiempo se vivi de especulaciones acer-
ca de las propiedades del litio y los procesos metablicos
cerebrales que regula. Hasta hace algunos aos, los in-
vestigadores se centraban en los principales sospechosos:
los neurotransmisores. De acuerdo con tal hiptesis, el
cerebro contendra una cantidad excesiva de un neuro-
transmisor o deficitaria de otro, y el litio se ocupara de
eliminar semejante desequilibrio.
La explicacin no es del todo incorrecta. Con toda
probabilidad, los neurotransmisores, como la serotonina,
desempean alguna misin. Sin embargo, no resulta
determinante, segn lo demuestra el cambio rpido en
la concentracin de los neurotransmisores con el litio,
cuyo efecto antidepresivo empieza a manifestarse despus
de una semana.
La ciencia se mostraba tambin incapaz de resolver por
qu el litio regulaba el estado de nimo de tales pacientes
85 N.O 14 - 2016
En sntesis: Un metal ligero contra la tristeza

1 2 3
El litio es un metal alcalino que ocupa Los comprimidos con sa- Desde que se conocen
el nmero 3 en el sistema peridico de les de litio se descompo- los mecanismos de ac-
los elementos. Desde los aos cincuen- nen en iones tras el con- cin del litio, se consi-
ta del pasado siglo se conoce su poder para tacto con los lquidos dera que podra ayudar fren-
equilibrar a las personas maniacodepresivas. corporales. De esta manera ac- te a muchas enfermedades
Se prescribe para combatir las oscilaciones tan sobre procesos bioqumi- neurodegenerativas, como el
del estado de nimo y la psicosis. cos del interior de las neuronas. alzhimer o los ictus.

segn la necesidad, ya sea levantndolo o aplacndolo y,
en cambio, no modificaba el nimo de las personas sanas.
La denominada hiptesis del inositol, de los aos ochenta,
ofreca una primera explicacin al proponer que el litio
suprima la produccin del azcar inositol, esencial para
la transmisin de las seales en el interior de una clula
nerviosa. La clave estriba en que el litio modifica el sistema
de seales solo cuando se evidencia intensamente activo,
como sucede con las personas enfermas.
En los ltimos aos, sin embargo, ha venido tomando
cuerpo un nuevo planteamiento sobre la terapia de la
enfermedad maniacodepresiva y de la depresin pura.
Los cientficos han comprobado que las alteraciones
biolgicas de los pacientes bipolares no se limitan a la
qumica cerebral, ya que la estructura del cerebro tam-
poco es normal: al parecer, poseen menos sustancia
gris, que, en esencia, se compone de los somas de las
neuronas. Segn la regin cerebral que se analice, puede
haber un dficit de hasta el 40 por ciento. Las clulas
nerviosas se encuentran destruidas o quiz no llegaron
nunca a estar presentes.
Con la administracin de litio, el volumen de la sustan-
cia gris del cerebro puede recuperarse y aumentar hasta
un 8 por ciento en cuatro semanas. As lo descubri el
grupo dirigido por Husseini Manji, del Instituto Nacional
de Salud Mental de EE.UU., en 2000. El crecimiento de
algunas regiones cerebrales result incluso muy superior.
En algunos experimentos con ratones, las clulas nerviosas
de una regin del hipocampo, esencial para la memoria,
se multiplicaron en un 25 por ciento tras la administracin
del litio. Para ello, el litio inhiba GSK-3, una sustancia que
a su vez frenaba la aparicin de clulas nuevas.
El aspecto ms destacado de este descubrimiento es
que, bajo la influencia del litio, brotan nuevas clulas
cerebrales o se evita la destruccin de las neuronas, con
E L AU TO R
Jochen Paulus es psiclogo y periodista
cientfico.
lo que este metal ligero parece predestinado a actuar
tambin frente a otras enfermedades neurodegenerativas.
Podran el litio y, quiz tambin, otros medicamentos
utilizados contra los trastornos bipolares actuar de una
manera general frente a otras enfermedades que destru-
yen el sistema nervioso, desde lesiones de la mdula es-
pinal hasta secuelas de los ictus pasando por la esquizo-
frenia o la enfermedad de Alzheimer? Los primeros
trabajos apuntan hacia una respuesta positiva.
En el caso del alzhimer, las clulas cerebrales se des-
truyen porque se modifica la protena Tau de su estruc-
tura y se enrolla formando las fibrillas caractersticas. En
estos procesos vuelve a intervenir GSK-3, de modo que
el litio podra resultar eficaz. El grupo de Yuan Su, de los
laboratorios Lilly en Indianpolis, observ durante sus
experimentos con ratones transgnicos con sntomas de
la enfermedad de Alzheimer que el litio impeda la muer-
te celular paulatina.
Otros grupos analizan si las personas maniacodepre-
sivas, tratadas durante aos con litio, enferman menos
de alzhimer. As parece desprenderse de un estudio
restringido con 74 probandos en la Universidad de So
Paulo: solo el 4 por ciento de los sujetos tratados con litio
padeca alzhimer, frente al 21 por ciento de los no trata-
dos. En esta misma direccin apuntan los datos inditos
de Jules Angst, de la Universidad de Zrich. Ante ese
cmulo de pruebas, algunos demandan cautela. Es el caso
de Dietrich van Calker, de la Clnica Universitaria de
Friburgo: Tomar litio para prevenir el alzhimer resul-
tara un poco exagerado.
Proteccin frente al alzhimer en los ratones
El registro satisfactorio de este metal alcalino parece abrir
ahora nuevos captulos. El litio quizs ofrezca luz a las
personas que padecen corea de Huntington, un trastorno
hereditario. Estos enfermos de baile de San Vito, antes
de sufrir un lento declive del pensamiento y de la memo-
ria en las fases avanzadas, as como depresin, experi-
mentan movimientos violentos e incontrolados. El mo-
tivo se debe a la disminucin de volumen del cuerpo
estriado del cerebro de estos pacientes que, en condicio-
nes normales, aplaca las sacudidas.
Durante experimentos con ratones, De-Maw Chuang
y sus colaboradores, de los Institutos Nacionales de la

C UA D E R N O S M y C 86 N.O 14 - 2016
 TR ATAMIENTO NEUROBIOL GIC O / PSIC OFRMAC OS
BDNF
TrkB
Ras PI3K
Raf
MEK
Akt
ERK GSK-3
CREB
Actividad gnica
p53
Bax
Bcl-2
BDNF
As acta el litio: aparecen nuevas neuronas y las antiguas viven ms tiempo
El litio modula la actividad de las
neuronas en muchos lugares. In-
fluye en los procesos bioqumicos
que activan los genes del ncleo
celular. De ah que crezcan nuevas
neuronas y las antiguas puedan
sobrevivir ms.
En el comienzo de una impor-
tante cascada se sita una enzima,
llamada PI3K (3-quinasa de los fos-
foinostidos) que se activa por la
unin con el litio. Adems, la sal
impide que otras sustancias inacti-
ven PI3K. La enzima se utiliza, en
colaboracin con otra enzima, Akt,
para mantener niveles reducidos
del GSK-3 (glucogenosintasacina-
sa-3). Si esta se descontrola, puede
destruir las neuronas. Adems, el
litio inhibe directamente tambin
GSK-3 y bloquea su actividad enzi-
mtica.
Por todas estas vas se evita, en
ltima instancia, el efecto nocivo
de GSK-3, por ejemplo, la interposi-
cin en el camino de la protena be-
ta-catenina, implicada en la gnesis
de la enfermedad de Alzheimer.
Adems, GSK-3 puede impedir que
C UA D E R N O S M y C
Beta-catenina
una protena del ncleo celular, lla-
mada CREB, acometa su trabajo
provechoso.
CREB procura, por una parte,
que los genes de ciertas protenas
nocivas, situados en el ncleo celu-
lar, sean objeto de una lectura ms
lenta, con lo que se reduce la pro-
duccin de las protenas. As ocurre
con Bax y p53. Ambas median en el
efecto destructor que puede desple-
gar el exceso de glutamato: hiperex-
citacin de las neuronas con muerte
posterior de las mismas, en un epi-
sodio de excitotoxicidad.
Por otro lado, CREB se ocupara
de un aumento en la produccin de
otra serie de sustancias, entre ellas
Bcl-2 (protena 2 del linfoma de
linfocitos B). Se encarga, pues, de
que las neuronas se regeneren me-
jor despus de las lesiones y, ade-
ms, impide que se inicie el pro-
grama de apoptosis o suicidio
celular. El litio puede duplicar la
concentracin de Bcl-2 en el lbu-
lo frontal.
La cantidad del factor neurotrfi-
co cerebral BDNF aumenta notable-
87 N.O 14 - 2016
Receptor NMDA
JNK p38
ART FOR SCIENCE / GEHIRN UND GEIST; FUENTE: AKIHIKO WADA ET AL.
Excitotoxicidad
Plasma celular
EN J. OF PHARMACOLOGICAL SCIENCES, VOL. 99, 2005
Ncleo celular
Activacin
Inhibicin
mente bajo el efecto de las sales de
litio, lo que protege an ms a las
neuronas de su muerte prematura.
As lo demuestran los experimentos.
En este caso, el litio pierde su efecto
protector.
El BNDF acta a travs de una
tirosinquinasa (TrkB) de recepto-
res. Esta estimula, a su vez, la en-
zima PI3K, con la que empieza
toda la cadena reactiva. Al mismo
tiempo, se pone en marcha la se-
gunda cascada, que figura en la
parte izquierda de la grfica. Esta
tambin activa, a travs de varios
pasos intermedios, a CREB, de
modo que el litio participa de una
forma algo indirecta. Adems, este
metal ligero interviene en otro
proceso, que se sita en la parte
superior derecha. Esta vez, ocupa
directamente el receptor NMDA,
que responde al glutamato. El ex-
ceso de este transmisor determina,
como ya se ha indicado, la des-
truccin de neuronas. El litio blo-
quea ese mecanismo letal, al cam-
biar la estructura del receptor de
NMDA.
El primer psicofrmaco

FACULTAD DE MEDICINA, UNIVERSIDAD JOHNS HOPKINS

(Jamison); COLLEGIUM INTERNATIONALE NEURO-PSY-
Un da maravilloso en la litio. Durante el paseo por
vieja Nueva Orleans: la in- el ro le cont cun deses-
vestigadora de la mana perado se hallaba buscan-

CHOPHARMACOLOGICUM (Schou)
Kay Jamison decidi ha- do un medicamento contra
cer novillos en la reunin el trastorno bipolar que pa-
anual de la Sociedad Psi- deca cierto familiar. Jami-
quitrica Norteamericana. son y Schou esbozaron sus
Le apeteca una travesa rboles genealgicos sobre Kay Jamison Mogens Schou
en barco por el Mississip- unas servilletas de papel.
pi con un antiguo colega Con crculos y cuadrados
dans. Durante la conver- negros simbolizaron las da, contenida en los com- tio fallecieron al inyectar
sacin sali a colacin el personas enfermas y, con puestos nitrogenados de la orina. Sospech del efec-
motivo por el que Jamison asteriscos, las tentativas co- la orina del paciente. to protector del litio y ad-
haba dedicado su trabajo nocidas de suicidio. Cade necesitaba uratos ministr en otra ocasin
a los trastornos bipolares. Schou se puso a traba- (sales del cido rico) hi- carbonato de litio en una
Ante el titubeo de esta (to- jar con el litio en 1951 tras drosolubles para inyectar- solucin de urato. Enton-
dava no haba dado a co- recibir un informe de los a cobayas con fines ex- ces, los roedores volvieron
nocer su propia enferme- John Cade (1912-1980), en perimentales. El azar quiso a sobrevivir a la adminis-
dad), el profesor le ech el que este psiquiatra de- que el urato de litio resul- tracin de la orina txica,
un capotazo: Tal vez de- fenda una teora curiosa tara la sal ms soluble. pero reaccionaron de ma-
bera explicarte por qu para la mente actual. Con- Para sorpresa de Cade, to- nera aptica.
me ocupo yo de ella. sideraba los trastornos dos los animales tratados Ms tarde, Cade exami-
Se trataba de Mogens psquicos la consecuencia sobrevivieron, mientras n su nuevo tranquilizan-
Schou (1918-2005), pionero de una intoxicacin por que la mitad de los que no te, el litio, con 10 varones.
en la investigacin sobre el una sustancia desconoci- haban recibido la sal de li- Obtuvo un xito redondo.

Salud Mental de EE.UU., indujeron sntomas parecidos
mediante la inyeccin de cido en el cuerpo estriado. Pero
si esas mismas ratas reciban litio desde dos semanas
antes, los roedores resistan bastante mejor el ataque
cido del cerebro. El litio no solo detuvo la destruccin
de las neuronas, sino que, al suprimir GSK-3, procur la
aparicin de nuevas clulas. En estos momentos, se ana-
liza en varios estudios entre ellos, el de la Charit de
Berln si el litio no solo podra ayudar a los ratones
enfermos, sino tambin a las personas afectadas.
El corea de Huntington aflige solo a una de cada 10.000
personas, mientras que las vctimas de ictus son multitud.
En un accidente cerebrovascular se destruyen montones
de clulas nerviosas que dejan de recibir suficiente ox-
geno a raz de un bloqueo arterial o de una hemorragia
cerebral. El neurotransmisor glutamato desempea una
misin nociva en esta muerte celular. Se libera en tales
cantidades, que estimula intensamente los receptores
NMDA de la superficie de la clula neuronal, causando
efectos txicos. Adems, se produce ms GSK-3 del que
las clulas nerviosas pueden tolerar.
Se supone que el litio opera sobre estas dos cascadas
fatales y previene en buena medida el dao cerebral. Lo
demostr el grupo de Chuang en el ao 1998. En sus
ensayos, obstruyeron uno de los flujos arteriales cerebra-
les ms importantes de las ratas. Si los roedores reciban
litio con anterioridad, el infarto de la regin afectada
alcanzaba la mitad del tamao que el de los animales de
control. La magnitud de las parlisis resultantes y las
alteraciones de la postura corporal de los animales ex-
plorados disminuyeron considerablemente.
Efectos secundarios maravillosos
Chuang opina que se podra administrar litio si cabe
esperar un ictus despus de una operacin de corazn.
La mayora de los operados sufre un infarto cerebral de
manera inesperada. El litio puede reducir el dao si se
toma a los tres segundos del fatal episodio.
Pero no todo se resume aqu. Ese metal alcalino podra
ayudar a los pacientes con tumores cerebrales que nece-
sitan radioterapia. La radiacin puede daar las clulas
nerviosas, sobre todo del hipocampo. La administracin
previa de litio protege las neuronas, si atendemos a los
resultados obtenidos por Dennis Hallahan, de la Univer-
sidad Vanderbilt de Nashville, en experimentos con ra-
tones. Tras la administracin de litio, ms clulas sobre-
vivieron a la radiacin y los roedores manifestaron menos
problemas para salir de un laberinto.
Las esperanzas teraputicas se han asentado tras los
experimentos con lesiones de la mdula o del nervio
citico de animales. Y se han cosechado los primeros
xitos entre ratones con demencia secundaria a infeccin

C UA D E R N O S M y C 88 N.O 14 - 2016
 TR ATAMIENTO NEUROBIOL GIC O / PSIC OFRMAC OS

El paciente W. B., descrito
como hiperactivo, malva-
do y marginado, se tran-
quiliz enseguida tras la
administracin del litio.
Se descubra un medica-
mento que mitigaba los
sntomas de una enferme-
dad psquica.
El litio desencaden
una revolucin psicofar-
macolgica, rememora
Ronald R. Fieve, de la
Universidad de Columbia.
A menudo, se considera
a la clorpromazina el pri-
mer psicofrmaco, pero
su efecto mitigante de los
trastornos psicticos se
descubri en 1952, es de-
cir, tres aos ms tarde
que el de las sales de litio.
No obstante, el informe
de Cade, publicado en una
revista australiana, recibi
poca atencin, y hubiera
pasado inadvertido de no
haber llegado a las manos
de Schou. ste encontr
fascinantes los resultados,
quiz poco protocolarios.
Junto con colaboradores
de la Universidad de Aar-
hus llev a cabo el primer
estudio controlado con un
psicofrmaco. Cuando pu-
blic sus conclusiones en
1954, no quedaba duda de
que el litio surta efecto
frente a las manas.
Sin embargo, hubieron
de pasar todava 10 aos
para que el medicamento
se generalizara. Durante
los aos sesenta se libr
una batalla alrededor del
litio. En las revistas espe-
cializadas aparecan ata-
ques violentos; hubo quien
tild de paranoico al mis-
mo Schou. El nuevo princi-
pio activo afront enormes
dificultades en los Estados
Unidos. All se utilizaba, ya
en los aos cuarenta, el clo- tratamiento con litio, se
ruro de litio como suced- haba tranquilizado y pudo
neo de la sal. Algunos car- regresar a su universidad
dipatas haban fallecido de origen. Despus de que
por tomar cantidades exce- Fieve publicara los resulta-
sivas de esta sal. Por eso, dos positivos de su estudio,
los estadounidenses prefe- el litio recibi finalmente
ran que los pacientes ma- la aprobacin como medi-
nacos recibieran una ca- camento en los Estados
misa qumica de fuerza con Unidos en 1970.
grandes cantidades de clor- Schou jams se olvid
promazina, recuerda Ro- de esta sustancia. A lo lar-
nald Fieve. go de cinco decenios pres-
El propio Fieve evalu cribi el litio e investig
finalmente el litio de for- sus efectos. Cuando muri
ma sistemtica entre pa- en septiembre de 2005, a
cientes con ideas deliran- la edad de 86 aos, acaba-
tes. Adems, en 1964, la ba de regresar de un con-
Universidad de Texas le re- greso y planeaba ulterio-
miti a un profesor mana- res estudios clnicos.
co para su tratamiento. Tres aos despus de su
Este profesor trabajaba si- viaje en barco con Schou,
multneamente en 20 li- Jamison escriba: Debo
bros y 50 artculos especia- confesar con dolor que, sin
lizados, hablaba sin des- este medicamento, me ha-
canso y apenas dorma. llara muerta hace tiempo o
Unas semanas despus del recluida en un sanatorio.

por el VIH. Los progresos han repercutido en el tratamiento
de la psicosis humana: se sabe que las malformaciones del
sistema nervioso contribuyen a menudo a la gnesis de
la psicosis y podran, quiz, prevenirse con el litio.
Gregor Berger, de la Universidad de Melbourne, eva-
la las sales de litio desde hace un ao. Sus probandos
son adultos de 30 aos, portadores de un altsimo riesgo
gentico para la esquizofrenia y otras psicosis. Hasta la
fecha, ninguno de los sujetos ha sufrido la enfermedad.
Desde un punto de vista estadstico, al menos uno de
cada cuatro debera haber manifestado un brote en el
transcurso de un ao, puesto que la esquizofrenia se da,
de preferencia, en las primeras fases de la vida adulta.
Es pronto para afirmar si las acciones diversas que
despliega el litio en los estudios piloto y en los experi-
mentos con animales resistiran un escrutinio ms mi-
nucioso. Para Michael Bauer, de la Charit de Berln y
presidente del Grupo Internacional para el Estudio del
Litio (IGSLI), la cuestin sigue abierta, sin dejar de reco-
nocer la solidez de los resultados obtenidos hasta la fecha.
Pese a denominarse la aspirina del cerebro, el litio no
puede tomarse sin reparos, como si de un comprimido
contra las cefaleas se tratara. La dosis curativa del litio se
sita peligrosamente cerca de la dosis txica, por lo que hay
que controlar en todo momento su concentracin en san-
gre. En estos casos, las reacciones adversas habituales, como
temblor de manos y opresin gstrica, suelen resultar leves.
De todas maneras, muchos pacientes engordan bastante.
El mayor inconveniente del litio radica, con todo, en
su precio. Con estas sales, baratsimas, los laboratorios
farmacuticos no pueden ganar dinero, pues un elemen-
to qumico no se puede ni siquiera patentar. Los estudios
clnicos s resultan caros. Por ese motivo, la industria
investiga molculas que pudieran patentarse y desplegar
acciones similares a las del litio. H
Artculo publicado en Mente y Cerebro n.o 24
PA R A S A B E R M S
Meine ruhelose Seele. Die Geschichte einer manischen Depres-
sion. K. Jamison. Goldmann, Mnich, 1999.
Lithium in the Prevention of Suicidal Behavior and All-Cause
Mortality in Patients With Mood Disorders: A Systematic
Review of Randomized Trials. C. Cipriani et al. en American
Journal of Psychiatry, vol. 162, pgs. 1805-1819, 2005.
Lithium in Neuropsychiatry: The Comprehensive Guide.
M. Bauer, P. Grof, B. Mller-Oerlinghausen. Taylor & Francis,
Abingdon, 2006.
Die Lithiumtherapie affektiver Strungen. Praktische
Informationen fr rzte, Patienten und Angehrige. M. Schou.
Thieme, Stuttgart, 2005.

C UA D E R N O S M y C 89 N.O 14 - 2016
 TRATAMIENTO NEUROBIOL GIC O

FARMACOLOGA Los antidepresivos de las farmacopeas dejan mucho

que desear. Tardan semanas en surtir efecto y fracasan en muchos
pacientes. Los laboratorios investigan una medicacin ms eficaz

Terapia
de la depresin
ROBIN MARANTZ HENIG

U
na mujer joven que firma en Internet
con el seudnimo blueberryoctopus
(Hapaloclaena maculosa, uno de los
animales ms letales) contaba sus pro-
blemas con los antidepresivos que tom
durante tres aos, indicados, sobre todo,
para remediar la ansiedad y los ataques de pnico. Lo
hizo en la pgina web Experience Project. Tomaba Paxil,
uno de los inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina (ISRS) ms conocidos, pero termin por
dejarlo porque anulaba su apetito sexual. Cambi a Xanax,
un ansioltico que le devolvi la libido, aunque a expen-
sas de la reaparicin de los sntomas. Despus volvi al
Paxil, para sustituirlo, luego, por Lexapro (otro ISRS);
luego Pristiq, un antidepresivo que pertenece a una cla-
se emparentada, los inhibidores de la recaptacin de
serotonina y norepinefrina (IRSN). Por la fecha en que
redact ese escrito, estaba tomando otro ISRS, Zoloft,
ms Wellbutrin (un primo de los IRSN que afecta a la
actividad de la dopamina y la de la norepinefrina); bus-
caba con ello contrarrestar los efectos secundarios sexua-
les que le produca el Zoloft. No noto demasiada dife-
rencia con el Wellbutrin, pero ahora estoy con la dosis
ms baja. Voy a volver al psiquiatra la prxima semana
y quiz la subir. Quin sabe, indic.
De ese modo podemos sintetizar la estrategia tpica
de ensayo y error en la prescripcin de antidepresivos,
no solo para la depresin per se sino tambin para tras-
tornos relacionados, como el que sufre blueberryoctopus.
En cuanto a la tctica, podemos afirmar que te hace
sentir como un tablero de dardos, tal y como lo expre-
saba Andrew Solomon en su libro El demonio de la de-
presin, un clsico sobre la enfermedad. La aproximacin
teraputica basada en el efecto tablero de dardos no se
aplica instada exclusivamente por los efectos secundarios
enojosos. Los ISRS y los IRSN, que han dominado el
mercado de los antidepresivos desde su inicio en los aos
ochenta y noventa del siglo pasado, no ayudan a todos y

C UA D E R N O S M y C 90 N.O 14 - 2016

pueden fallar en ms de un tercio de los pacientes. Un
comprimido que hoy parece funcionar puede dejar de
hacerlo maana. Adems, muchos frmacos necesitan
varias semanas para que sus efectos comiencen a mani-
festarse, tiempo de espera que puede resultar especial-
mente peligroso. Segn un informe publicado en 2006
en el American Journal of Psychiatry, entre los pacientes
de mayor edad (de 66 aos en adelante), la administracin
de ISRS quintuplica el riesgo de suicidio durante el primer
mes de tratamiento respecto a los meses subsiguientes.
Los afectados necesitan antidepresivos que operen con
mayor celeridad y eficacia. Pero el flujo de desarrollo de
nuevos frmacos se est secando. De hecho, en los ltimos
aos, Glaxo-SmithKline y otros gigantes de la industria
farmacutica han anunciado su intencin de abandonar
el diseo de nuevos frmacos en psiquiatra, ya que re-
sulta una empresa demasiado cara, difcil y muy a largo
plazo, aducen. Algunos cientficos adscritos a laboratorios
gubernamentales y universitarios, as como a compaas
C UA D E R N O S M y C
TOM SCHIERLITZ, TRUNK ARCHIVE
farmacuticas de tamao mediano, tratan de subsanar
esas carencias. Que sus esfuerzos se vean coronados por
el xito es harina de otro costal. Sea como fuere, el de
sarrollo de nuevos frmacos constituye un asunto de
mxima urgencia para los pacientes con depresin. A
muchos ni la psicoterapia ni los medicamentos les ayudan;
se desesperan mientras aguardan que les llegue algo con
qu aliviar su dolor psquico, incluidos los tratamientos
experimentales (instalacin de electrodos o trepanacin).
La celeridad importa
Los investigadores afanados en la bsqueda de antidepre-
sivos de accin rpida han estudiado compuestos relm-
pago, que levantan el humor con rapidez, con la esperan-
za de averiguar por qu operan con mayor presteza que
los ISRS, que aumentan los niveles del mensajero seroto-
nina. Uno de esos compuestos es la ketamina; se trata de
un anestsico, un analgsico y una droga de abuso que
popularmente se conoce como Special K. Entre otros
91 N.O 14 - 2016
efectos, repercute en el estado de consciencia y provoca
alucinaciones. Los experimentos con roedores muestran
que puede resultar txico para las neuronas; ello la des-
carta como posible sustancia antidepresiva. Pero ello no
obsta para reconocer su extraordinario valor a la hora de
depurar las ideas acerca de cmo lograr que los antide-
presivos reduzcan los sntomas con mayor rapidez. Tal y
como ha demostrado el equipo de Ronald Duman y
George Aghajanian, de la Universidad Yale, solo dos
horas despus de que se inyecte ketamina en ratas de
laboratorio, los mridos empiezan a aumentar la sntesis
de protenas requeridas en la formacin de nuevas sinap-
sis en la corteza prefrontal. (Las sinapsis son los puntos
de contacto por donde fluyen las seales entre neuronas.)
Se sabe que esa regin del cerebro, situada justo detrs
de los ojos, opera de un modo anmalo en los individuos
depresivos. A las 24 horas de la inyeccin de ketamina,
las ratas comienzan tambin a desarrollar nuevas espinas
sinpticas a lo largo de las dendritas, que son las proyec-
ciones de las clulas nerviosas que reciben seales de otras
neuronas. A mayor nmero de espinas germinadas, ma-
yor celeridad de la neurotransmisin. En los experimen-
tos de Duman y Aghajanian, cuantas ms espinas sinpticas
brotan, menos conductas tpicas de la depresin presen-
ta el animal (como abandonar actividades en las que, en
cualquier otra situacin, se involucrara).
A lo largo del ltimo decenio, se han ido cosechando
numerosas pruebas que demuestran que, en la depresin,
se produce atrofia, no crecimiento, en la corteza prefron-
tal y el hipocampo, resume Duman, quien dirige el
laboratorio de psiquiatra molecular de la Universidad
Yale. La ketamina revierte con rapidez esa atrofia y
restablece la normalidad. Se investiga ahora el ritmo
exacto. En su grupo, examinan el cerebro de las ratas a
las pocas horas de la inyeccin de ketamina para com-
probar si se ha producido aumento de espinas sinpticas
antes del transcurso de un da. La investigacin comple-
mentaria sobre otro grupo de ratas deprimidas revel
que la ketamina induca el crecimiento de espinas sinpticas.
Para ello, Duman y su equipo se valieron de la activacin
de mTOR, una enzima neuronal. Y descubrieron esa
conexin al administrar a los mridos un frmaco que
bloquea la accin de la enzima. Suministraron ketamina
a las ratas que tenan bloqueada mTOR. No pas nada,
lo que significaba que cuando se inhiba la molcula
mTOR, la ketamina no ejerca ningn efecto en la proli-
feracin de las espinas sinpticas ni en la reversin de la
L A AU TO R A
Robin Marantz Henig, colaboradora del
New York Times Magazine, es periodista
especializada en ciencia y salud.
C UA D E R N O S M y C
En sntesis:
Lentos y poco eficientes
1
Los antidepresivos actuales necesitan varias semanas
para aliviar los sntomas. En algunas personas no
alcanzan el fin deseado, y si lo alcanzan hoy, pueden
dejar de hacerlo maana.
2
Se necesitan agentes de accin ms rpida y basados
en nuevos mecanismos. No obstante, el desarrollo de
estos compuestos no se encuentra entre las priorida-
des de las grandes farmacuticas.
3
Los laboratorios oficiales y universitarios, as como
algunas compaas farmacuticas de tamao medio,
tratan de llenar el vaco y tienen algunos planes
interesantes.
conducta depresiva. En otras palabras, la enzima mTOR
necesitaba hallarse activa para que la ketamina indujera
el desarrollo de espinas.
Dado que es demasiado arriesgado emplear ketamina
como medicacin rutinaria, los investigadores buscaron
otros activadores de la mTOR. Saban que la ketamina
estimulaba la enzima al impedir que el glutamato (el
principal neurotransmisor excitador del cerebro) actua-
ra sobre el receptor NMDA (molcula de acoplamiento)
en la superficie de las neuronas. Y ensayaron con otro
bloqueador del NMDA, que desencadenaba tambin la
activacin de la mTOR, impulsaba con rapidez la forma-
cin de espinas y produca un efecto antidepresivo en
ratas. En esa lnea, Duman y su equipo se hallan inmer-
sos en el examen de nuevos compuestos que bloquean
los receptores de NMDA con una misma finalidad:
averiguar si alguno de ellos podra resultar un antidepre-
sivo de accin rpida.
Existe otro compuesto que eleva el humor con pron-
titud y que, como la ketamina, se expende ya en el
mercado, aunque con otro fin. Se trata de la escopola-
mina, vendida como parches de piel para tratar el mareo.
La escopolamina acta sobre un circuito cerebral distinto
del objeto de la ketamina; impide que el neurotransmi-
sor acetilcolina, implicado en la atencin y la memoria,
se una a molculas conocidas como receptores musca-
rnicos.
Hacia los aos setenta, algunos investigadores repa-
raron en que la manipulacin de la accin cerebral de la
acetilcolina poda provocar depresin. Cuando a pacien-
tes bipolares, que oscilan entre estados manacos y de-
presivos, se les administraba, durante la fase manaca, un
frmaco que potenciaba la funcin sealizadora de la
acetilcolina, desarrollaban al cabo de una hora sntomas
depresivos, tales como tristeza y letargia. Adems, cuan-
do los sujetos depresivos tomaban un compuesto que
92 N.O 14 - 2016
 TR ATAMIENTO NEUROBIOL GIC O / FARMAC OLO GA

La historia en nmeros: Un gran vaco

Los datos del ensayo Star*D subra-
yan la necesidad de mejores antide-
presivos. Este ensayo monitoriz los
efectos de la terapia farmacolgica
en unos 3000 pacientes. Los resulta-
dos, publicados en 2006, muestran
que, si bien la medicacin cura a
muchos, un segmento importante
de los pacientes no responde del
todo o recae incluso cuando los
agentes funcionan durante cierto
tiempo. Los frmacos pueden tardar
semanas en alcanzar su punto mxi-
mo de eficacia.
Al principio del ensayo, los pa-
cientes recibieron citalopram (Ce-
lexa), un inhibidor selectivo de la re-
captacin de serotonina que se
lopram. En general, el 67 por ciento po), pero en cada fase sucesiva dis-
de los pacientes que pasaron por to- minua el porcentaje de individuos
das las fases del ensayo obtuvieron que se restablecan y aumentaba la
mejora (al menos durante un tiem- probabilidad de recada.
Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several
treatment steps: A Star*D Report, por A. John Rush et al., en American Journal of
Psychiatry, vol. 163, n.o 11, noviembre de 2006
El mejor caso:
resultados de la primera fase del tratamiento de Star*D
Clnicamente deprimido
Responde en un comienzo, pero no persiste en adelante
En remisin (desaparecen virtualmente los sntomas)
Recado durante el tratamiento de mantenimiento
Algunos
de los que
manifestaron
JEN CHRISTIANSEN

una respuesta
prescribe actualmente de forma ge- inicial no per-
sistieron en la
neralizada. A los que no mejoraron continuacin
se les ofreci la posibilidad de varios
tratamientos alternativos, pudiendo
cambiar un mximo de tres veces. Respuesta al antidepresivo Tasa de recada
Los sntomas del 37 por El 34 por ciento de
Los sujetos que respondieron a la te- ciento de los sujetos los pacientes cuyos
rapia fueron seguidos durante un tratados remitieron en un sntomas remitieron
ao mientras se encontraban en rgi- perodo de 6,3 semanas. cuando empezaron
(El grupo de los que el tratamiento de
men teraputico de mantenimiento. mejoraron perteneca al mantenimiento vol-
Los datos que se presentan a con- 49 por ciento de los que vieron a presentar
tinuacin provienen de la primera respondieron; es decir, que sntomas durante
sus sntomas se redujeron los 12 primeros
fase del ensayo teraputico con cita- al menos a la mitad.) meses.

aumentaba los niveles cerebrales de acetilcolina, la de-
presin se incrementaba. Podra inferirse de ello que los
investigadores de antidepresivos inditos abordaran
formas de inactivar la acetilcolina. No obstante, el inters
inicial qued obstruido por el primer neurotransmisor
de la lista en aquella poca, la serotonina. De hecho,
muchos psiquiatras pensaban que lo que haca que los
ISRS fueran tan tiles era, precisamente, que no actuaban
sobre circuitos cerebrales que empleaban acetilcolina. E
ignoraron la acetilcolina al pensar que los antidepresivos
ms antiguos, a diferencia de los ISRS, presentaban tan-
tos efectos secundarios porque actuaban sobre el sistema
colinrgico, en particular sobre los receptores muscar-
nicos, que forman parte de un subgrupo de receptores
de acetilcolina distribuidos por todo el cerebro.
Por consiguiente, encontrar un frmaco que actuara
especficamente sobre los receptores muscarnicos, sin
efectos secundarios importantes, de accin rpida y eficaz,
pugnaba contra los supuestos comnmente aceptados.
Pero tales son las propiedades que los cientficos descubren
en la escopolamina.
En un ensayo clnico en el que participaron 22 perso-
nas diagnosticadas con depresin, el equipo de Maura
Furey, de la divisin de terapias experimentales y fisio-
patologa del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH),
observ que la inyeccin intravenosa de escopolamina
aliviaba los sntomas en tres das. Los propios pacientes
declararon que ya se sentan mejor a las veinticuatro
horas de la inyeccin. Al final de las cuatro semanas de
ensayo, casi dos tercios de los sujetos mostraron una
mejora significativa de los sntomas; en la mitad, remi-
tieron. Estos efectos beneficiosos duraron cuatro semanas
despus de la dosis postrera. Esos mismos resultados se
replicaron, ms tarde, en otros 22 pacientes depresivos.
El NIMH espera encontrar una compaa farmacu-
tica que haga las pruebas y los ensayos clnicos necesarios
para sacar la escopolamina al mercado como un antide-
presivo de accin rpida. Furey se muestra extremada-
mente decepcionada de que todava no haya habido
interesados, considerando cun bien funciona. Cierto es
que la va de administracin representa un obstculo.
Administrar escopolamina intravenosa segn hacen al-

C UA D E R N O S M y C 93 N.O 14 - 2016
 gunos anestesilogos, resulta poco prctico. Como parche
de piel, los niveles del frmaco en sangre no bastan; como
frmula de administracin oral, la mayor parte de la
escopolamina se elimina a travs del sistema digestivo.
Furey trabaja ahora en encontrar un modo de adminis-
tracin prctico y efectivo.
Una solucin para el resto
El otro gran inconveniente de la actual generacin de
antidepresivos, adems del tiempo que tardan en empe-
zar a surtir efecto, es que no funcionan para todo el
mundo. Para resolver este problema, la investigacin se
centra en varios mecanismos de accin no explorados.
Se est estudiando una segunda clase de receptores de la
acetilcolina, los receptores nicotnicos, que responden
tambin a la nicotina. En concreto, un equipo de Targa-
cept, una pequea compaa biofarmacutica de Winston-
Salem (Carolina del Norte), ha comenzado a trabajar en
TC-5214, un frmaco experimental que bloquea un re-
ceptor nicotnico especfico. Esperan comercializar el
compuesto como tratamiento adicional en el caso de que
no baste la administracin de un solo antidepresivo para
reducir los sntomas.
En ensayos iniciales en los que participaron 265 vo-
luntarios, los pacientes que no respondieron al tra-
tamiento solo con el ISRS citalopram (Celexa) tomaron
TC-5214 o un placebo aadido al rgimen teraputico.
En 2009, Targacept inform de que los sujetos que
tomaron citalopram y placebo mejoraron en 7,75 pun-
tos un parmetro estndar de evaluacin (la escala de
Hamilton para la depresin), mientras que los que
tomaron citalopram y el frmaco experimental mejo-
raron en 13,75 puntos.
AstraZeneca acord entonces con Targacept el desa-
rrollo de ms estudios extensivos de eficacia (ensayos en
fase III), en los que los sujetos recibieron un placebo o el
TC-5214, adems del antidepresivo original. Los dos
primeros ensayos, en los que participaron 614 voluntarios,
anunciaron resultados descorazonadores (en comparacin
con el grupo de control, no hubo mejora en las puntua-
ciones de depresin a las ocho semanas). Pero Targacept
y AstraZeneca siguen adelante con otros dos ensayos de
eficacia ya planificados, en los que participan ms de 1300
voluntarios de centros de todo el mundo, y un estudio
de seguridad a largo plazo.
Con un mecanismo de accin independiente de los
efectos ejercidos sobre la serotonina o la norepinefrina,
el antagonista de los receptores nicotnicos de Targacept
ayuda a pacientes depresivos que no encuentran mejora
con los frmacos disponibles. Para subvenir a los sujetos
que no responden, importa dar un giro an ms radical.
En vez de incidir en la sealizacin de uno u otro recep-
tor, debe actuarse sobre un proceso biolgico distinto.
Nos referimos a la neurognesis (desarrollo de nuevas
neuronas), en particular a la del hipocampo, estructura
situada en la base del cerebro; se la considera una de las
dos regiones del cerebro adulto donde se produce la
neurognesis.

Punta
del axn

Sinapsis
CORTESA DE GEORGE AGHAJANIAN Y RONG-JIAN LIU, UNIVERSIDAD YALE

Espina

Control (sin frmaco)

Dendrita

Espinas neuronales

Axn Dendrita

Neurona
GEORGE RETSECK

Con ketamina

En las dendritas de las neuronas brotan sbitamente nuevas espinas en ratas tratadas con ketamina (arriba). Las
espinas son estructuras que reciben seales de otras neuronas (diagrama). La respuesta puede explicar por qu esa
sustancia eleva el estado de nimo en individuos deprimidos horas despus de ser administrada. La ketamina pre-
senta demasiados riesgos para su administracin rutinaria. Los cientficos buscan sustancias ms seguras y con
idnticos efectos rpidos a propsito de las espinas.

C UA D E R N O S M y C 94 N.O 14 - 2016
 TR ATAMIENTO NEUROBIOL GIC O / FARMAC OLO GA

Hace tiempo que los cambios estructurales operados caracterstica del cuerpo ante un invasor. De acuerdo con
en el hipocampo se vincularon con la depresin. La au- ciertos estudios, las personas deprimidas presentan en la
topsia cerebral de personas clnicamente deprimidas circulacin concentraciones elevadas de citoquinas, unas
muestra a menudo atrofia y reduccin significativa del protenas de pequeo tamao que orquestan los procesos
volumen de la regin. Los ISRS y los IRSN administrados inflamatorios. Citoquinas son la interleucina-6 y el FNT-
alivian la depresin no solo al modificar los niveles de alfa. Adems, har unos diez aos que, cuando se admi-
serotonina, sino tambin al aumentar la gnesis de nue- nistraban citoquinas inflamatorias en el tratamiento del
vas clulas en el hipocampo. Pero este desarrollo proce- cncer de piel, los pacientes se depriman. Entrevist a
de con lentitud, por cuya razn probablemente tardan uno de estos pacientes de cncer hace tiempo comenta
tanto en aparecer los efectos positivos del frmaco. In- Andrew Miller, director de oncologa psiquitrica en el
vestigadores de Neuralstem, empresa farmacutica radi- Instituto Winship de Cncer de la Universidad Emory,
cada en Rockville (Maryland), confan en haber dado y me sorprendi que su depresin se pareciera tanto a la
con un modo distinto de estimular la neurognesis y habitual en mi consulta psiquitrica.
mantenerla, incluso despus de interrumpido el tratamiento. Las citoquinas resultan particularmente perversas
Hasta obtener la clave, los investigadores de Neurals- porque interfieren en la neurognesis inducida por ISRS
tem usaron cultivos de clulas madre neuronales deriva- e IRSN. Si eliminas la neurognesis, pierdes la base
das de clulas humanas de hipocampo, los nicos cultivos sobre la que descansan los antidepresivos, declara
de este tipo en el mundo, segn la compaa. Primero Miller. Este efecto ayuda a explicar por qu las personas
cribaron unos 10.000 compuestos para observar sus deprimidas con los niveles de inflamacin ms altos son
efectos en los cultivos de clulas de hipocampo. Segn tambin las ms difciles de tratar. En el ao 2006, un
Karl Johe, jefe cientfico del proyecto, se trataba de iden- grupo de investigadores public en Lancet que Etanercept,
tificar qu compuesto aumentaba la tasa de proliferacin un frmaco que se estaba ensayando para tratar soriasis
celular a los siete das. No llegaron a 200 los que supera- en 618 sujetos, a menudo aliviaba la depresin, incluso
ron la prueba; de estos, el equipo de Neuralstem detect en aquellos cuya soriasis no mejor. Al parecer, ese
una docena de compuestos candidatos que pareca que efecto surge de la neutralizacin de la citoquina infla-
estimulaban la neurognesis hipocampal. En 2004, em- matoria FNT-alfa. En este punto, uno debera acudir
pezaron los ensayos sobre animales, consistentes en in- enseguida a su mdico y pedir ese medicamento para la
yectar las preparaciones a ratones normales sanos. Se depresin, dijo en aquel momento uno de los miembros
administraron los compuestos ms adecuados para del equipo, Ranga Krishnan, de la Universidad Duke,
instar el desarrollo de nuevas clulas hipocampales en indicando que los resultados concernientes a la depresin
ratones con conducta depresiva. A partir de ese protoco- fueron anecdticos. Pero el aspecto cientfico se les
lo surgi el compuesto ms prometedor. ofreca apasionante.
Neuralstem ha iniciado las primeras pruebas de segu- Miller encontr tambin apasionante la ciencia y se
ridad (fase I) de NSI-189, en forma de comprimido, en puso en contacto con Krishnan para pergear el ensayo
humanos. En las pruebas de eficacia se recurrir a la de un antagonista de la citoquina en el tratamiento de
imagen por resonancia magntica para determinar si el la depresin: Remicade, un antiinflamatorio ya en uso
frmaco aumenta la neurognesis y se usarn otras me- que se administraba en la terapia de la artritis reumatoi-
didas para establecer si alivia los sntomas de la depresin. de y otras enfermedades autoinmunitarias. Se necesitaron
Mas, incluso en el caso de que el NSI-189 funcione, no ms de cinco aos, pero Miller y Charles Raison, com-
ser de efectos rpidos. No es como darle un frmaco a paero suyo en Emory, consiguieron financiacin del
quien sufre epilepsia para detener el acceso de inmedia- NIMH para realizar el estudio. Han terminado el ensayo
to expone Johe. Este tratamiento requiere cambios de Remitant en 60 pacientes depresivos resistentes al
genticos en la clula. La atrofia del hipocampo tarda tratamiento. Han obtenido ya hallazgos prometedores.
aos en producirse; revertir el proceso tambin necesi- Algunos investigadores han vuelto a fijar la mirada
tar un largo perodo. Cabe esperar que los efectos sean sobre la serotonina, si bien ahora buscan impulsar su
de larga duracin, de modo que el NSI-189 se necesite de actividad de un modo distinto: aumentando el nmero
forma intermitente. Pero se trata, en puridad, de una de receptores de serotonina disponibles para responder
mera posibilidad. al neurotransmisor en las sinapsis. Con mayor radicalidad
incluso, se han propuesto lograr dicho efecto mediante
Ahondar en las races terapia gnica, una expresin que no goza de particular
Sabemos ahora que la inflamacin crnica, relacionada favor entre los bilogos. Cierto es que se han anunciado
con el cncer, la arteriosclerosis, la diabetes y otras enfer- ya unos primeros xitos en terapia gnica de la enferme-
medades, contribuye a la depresin. Esta observacin ha dad de Parkinson. Uno de los estudiosos de esta patolo-
abierto una nueva perspectiva del problema: gracias a ga se ha aplicado en conseguir otro tanto con la depresin.
varias lneas de investigacin, se ha puesto de manifiesto El gen candidato para la terapia de la depresin es el
el nexo entre depresin e inflamacin, que es la respuesta p11, que cifra una protena necesaria para el transporte

C UA D E R N O S M y C 95 N.O 14 - 2016
 TR ATAMIENTO NE UROBIOL GIC O / FARMAC OLO GA
TOM SCHIERLITZ, TRUNK ARCHIVE
de ciertos receptores de serotonina hasta la superficie
celular. Sin p11, los receptores permanecen atrapados en
el interior de la clula, privados de capacidad de respues-
ta a los mensajes de la serotonina. En el ao 2006, Paul
Greengard y su equipo, de la Universidad Rockefeller,
demostraron que los roedores con conductas de ndole
depresiva (abandono de actividades que antes les produ-
can placer, por ejemplo) tenan niveles bajos de p11.
Autopsias de personas que haban sufrido depresin re-
velaban tambin niveles por debajo de lo normal.
Los ratones knockout desarrollados en el laboratorio
de Greengard (ratones en los que el gen p11 haba sido
eliminado) mostraron conductas parecidas a la depresin.
El paso siguiente consisti en averiguar si, al administrar
un gen p11 funcional a los ratones que no lo tenan, se
aliviaran los sntomas. A esa tarea se aplic Michael
Kaplitt, director del laboratorio de neurociruga mo-
lecular de la facultad de medicina de Weil Cornell. l y
su equipo haban emprendido ya estudios similares de
terapia gnica para el prkinson. Usando el mismo
adenovirus inactivado que le haba servido para admi-
nistrar un gen a los pacientes de prkinson, introduje-
ron el gen p11 directamente en el ncleo accumbens de
ratones carentes de dicho ADN. Su conducta depresiva
remiti.
Cada neurocientfico tiene su rea cerebral preferida.
La de Kapplit es el ncleo accumbens, un centro cerebral
importante para la recompensa y el placer, donde acta
la dopamina. Un sntoma frecuente de la depresin, la Depression: Out of the shadows. Documental de PBS aparecido
anhedonia (incapacidad para sentir placer de la vida), se
cuenta entre los ms devastadores y se halla, probable-
mente, relacionado con la seal de la dopamina. Le atrae
tambin dicha estructura porque los estudios con RM
funcional sobre animales y humanos muestran que est Neuropsychopharmacology Reviews, vol. 33, pgs. 88-109, 2008.
extensamente conectada con multitud de regiones del
cerebro conocidas por su implicacin en la depresin.
Aduce una tercera razn: el ncleo accumbens ha
constituido ya diana quirrgica en otro tratamiento ex-
perimental para la depresin, la estimulacin cerebral
profunda (ECP). Se implanta un electrodo en el ncleo
accumbens de modo permanente y se inducen a travs
C UA D E R N O S M y C
del mismo impulsos elctricos peridicos [vase Neu-
romodulacin contra la depresin resistente, por C. V.
Torres Daz y otros; Mente y Cerebro 55, 2012].
Segn Kaplitt, la terapia gnica que se realice directa-
mente en el cerebro ser ms simple que la estimulacin
cerebral profunda: En vez de un electrodo, introduci-
ramos este pequeo catter y no dejaramos ningn
dispositivo dentro. (En la estimulacin cerebral profun-
da no solo el electrodo est en el sitio de forma perma-
nente, sino tambin el neuroestimulador, un dispositivo
marcapasos, implantado cerca de la clavcula, que gene-
ra impulsos elctricos.) En su trabajo sobre el prkinson,
Kaplitt y su grupo corroboraron la seguridad del vector
viral; mostraron tambin que poda suministrarse el gen
correcto a travs de un catter a la regin cerebral selec-
cionada, con la mejora consiguiente de los sntomas.
Bajo la direccin de Elisabeth A. Murray, del Laboratorio
de Neuropsicologa, y Pam Noble, del Centro de Cuida-
do de Primates, el NIMH ha puesto ahora en marcha
estudios para probar la seguridad y eficacia de la terapia
gnica del gen p11 en monos. Su xito podra facilitar el
inicio de ensayos clnicos en humanos.
Como para blueberryoctopus, el advenimiento de
mejores tratamientos no est a la vuelta de la esquina.
Tendra que haber mejores alternativas. Nadie debera
verse obligado a escoger entre libido y desesperanza;
nadie debera or, despus de probar y rechazar una serie
de tratamientos para la depresin, que ya no queda nada
por intentar. Si se cumple la promesa de la nueva gene-
racin de antidepresivos, quiz los obstculos algn da
sern menos dolorosos. H
Artculo publicado en Investigacin y Ciencia n.o 437
PA R A S A B E R M S
Breaking ground, breaking through: The strategic plan for
mood disorders research of the National Institute of Mental
Health. 2001 report.
El demonio de la depresin. Andrew Solomon.
Ediciones B, 2002.
en 2008. En esta web puede verse el programa y encontrar ms
informacin: www.pbs.org/wgbh/takeonestep/depression/
index.html
Stress, depression, and neuroplasticity: A convergence of
mechanisms. Christopher Pittinger y Ronald S. Duman en
Stuck in a rut: Rethinking depression and its treatment. Paul
E. Holtzheimer y Helen S. Mayberg en Trends in N euroscience,
vol. 34, n.o 1, pgs. 1-9, noviembre de 2010.
El NIMH tiene una interesante aplicacin interactiva en su
pgina web sobre la prevalencia de la depresin y varias
enfermedades psiquitricas, con sus alternativas de tra-
tamiento: www.nimh.nih.gov/statistics/index.shtml
96 N.O 14 - 2016
 Sigue el desarrollo de la psicologa
y las neurociencias

MENTE Y CEREBRO n.o 78 MENTE Y CEREBRO n.o 77 MENTE Y CEREBRO n.o 76

El concepto del alma Dispositivos
de estimulacin cerebral El peso
de la memoria autobiogrfica Incentivo
o manipulacin de los ciudadanos?
El papel de las reas parietales superiores
El tacto El sndrome de fatiga crnica
Desarrollo del cerebro en los bebs
prematuros Modificar los recuerdos
Salud mental de los inmigrantes
El sentido de la orientacin a prueba
Estimulacin cerebral Reclutamiento
yihadista Neurognesis y memoria
Desarrollo del lenguaje en los bebs
Regulacin de los sentimientos
Excitacin sexual persistente

MENTE Y CEREBRO n.o 75 MENTE Y CEREBRO n.o 74 MENTE Y CEREBRO n.o 73

Evaluar la personalidad Mecanismo del
sistema neurovascular Metacognicin:
el poder de la reflexin El dinero da
la felicidad? Neurobiologa del miedo
Sensibilidad alimentaria o moda?
El poder de las marcas Terapia cognitivo- La neurociencia del futuro Las dos
conductual para la depresin Alimentos caras del aburrimiento Cmo surgi
para las neuronas Autocontrol, el secreto el test de inteligencia? Aprendizaje
del xito E n el cerebro del programador a travs del tacto E
l sndrome
El claustro, director de la consciencia del acento extranjero Trastorno
postraumtico por aborto

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