23/05/2017

Menopauza
NemescuDrago
2017

Definiii
Menopauza=oprireapermanentamenstruaiilor
duposcderesemnificativaproducieiovarienede
estrogeni
absenasngerriimenstrualetimpdeminimum12luni
consecutive(diagnosticretrospectiv)
marcheazsfritulvieiireproductiveafemeii
Perimenopauza
tranziiadelaperioadareproductivlaceane
reproductiv
modificrifiziologicecudebutchiarcu10aninaintea
menopauzei
produciadeestrogenivariazimpredictibil

1
 23/05/2017

Epidemiologie
vrstamediedeapariieamenopauzei51ani
(CI95%,4455ani)
speraneidevia(80anilafemei)
90%atingmenopauza
1/3dinviapetrecutnmenopauz

Vrstamenopauzei
Medie5052ani
Nuesteinfluenatde:
vrstaprimeimenstruaii
numrulovulaiilorsaualsarcinilor,alptaresau
utilizareacontraceptivelororale
rasa,statusulsocioeconomic,educaiasaunlimea
Influenatslabde:
Factorigenetici(liniematern)
Subnutriie
Fumat

2
 23/05/2017

Fiziopatologie
Gameiifeminini ovocite numrlimitat
Reduceprogresivncursulvieiireproductive
Lanatere:12milioaneovocite
Lapubertate:400.000ovocite
La3035ani:100.000ovocite
Lamenopauz:0ovocite
Depleiaovocitelorducelaoprireamenstruaiilori
reprezintprincipalacaracteristicamenopauzei
Ofemeieovuleazaproximativ400deovociten
cursulperioadei salereproductive
Procesdeselecieovocitarcomplex

Variaianumruluiovocitelor n
cursulvieiireproductive

3
 23/05/2017

Teoriasintezeiestrogenului:dou
celuletecal igranuloas

Premenopauz
Maturaiafoliculariovulaia
Ineficiente
agravatedepierdereaovocitelor funcionale
Ovocitele rmasedevinrezistentelaFSH
receptorilorFSHdingranuloas
sintezeiinhibinei ngranuloas
Depleiafolicularestecompensatiniial
prin FSH,launelefemeichiardela30deani
Decompensare
Declincriticalnumruluiovocitelor
CreteresuplimentaraFSH(x1020)iaLF(x3)
estradiolului(puinifoliculi,granuloasmbtrnit)
Absenaprogesteronului(nuexistovulaie)

4
 23/05/2017

VariaiaconcentraieiFSHn
funciedeetapelevieii
Etapa FSH
(mUI/mL)
Copilrie <4
Principaliianireproductivi 610
Perimenopauz 1424
Menopauz >39

Funciaovarianlamenopauz
Ovareactivehormonal
Celuletecale alestromeiovariene
Testosteron,androstendion
SubaciuneaLH
esutadipos
Converteteandrostendionul nestron (E1)
Directproporionalcugreutatea/cantitateesutadipos
Estrogenextragonadal

5
 23/05/2017

Efectelemenopauzei
Vulvaivagin Tegumentimucoase
Dispareunie (vaginit Uscciunesauprurit
atrofic) predispuselatraumatisme
Scurgerivaginale pierdereaelasticitiiia
sngernde(vaginit pliabilitii
atrofic) pruscatsaucderea
Pruritvulvar prului
Vezicaurinariuretra hirsutismminoralfeei
Polakiurie,imperiozitate guruscat
micional modificareatimbrului
Incontinenurinarde vocal:reducerearegistrului
efort superior
Uteriplaneupelvin
Prolapsuterovaginal

Efectelemenopauzei
Sistemulcardiovascular Metabolism
anginiafeciuni simptomevasomotorii:
coronariene bufeuri
Schelet transpiraieabundent
fracturolduluisau
pumnului
dureridespate/lombare
Sni
dimensiunilor
consistenei
suportului

6
 23/05/2017

Efectelemenopauzei
Simptomeemoionale
obosealsaudiminuareavoineiiniiativei
iritabilitate
nelinite
alterarelibido
insomnie
sentimentdenepotrivire,nemplinire
cefalee,tensiune

Simptomeisemnelamenopauz
Modificareacicluluimenstrual
Bufeurideclduriinstabilitatevasomotorie
Tulburridesomn
Uscciunevaginaliatrofiatractuluigenital
Modificrialedispoziieiimemoriei
Modificrialetegumentelor,pilozitiiiunghiilor
Osteoporoza
Modificrilelipidelorcardiovasculare

7
 23/05/2017

Modificareacicluluimenstrual
~40ani nrfoliculiovarieni semnificativ
modificrisubtilealefrecveneiilungimiiciclurilor
menstruale
Modificareafazeifoliculare.Uneoriinobservabil
Fazaluteal constant
Reducereafrecveneiovulaiilordela1314ori/anla1112
ori/an.Odatcucretereavrsteifrecvenaovulaiilorse
poatereducela34ori/an
modificriconcomitentealeFSHiLHplasmatic
FSHpentruastimulamaturareafolicular
FSH>30ui/lconfirmmenopauza
Antimullerian hormone AMH rezervafolicular
ovarian

Bufeuridecldur
Deobiceiprimamanifestarefizicareduceriifunciei
ovariene(sintezadeestrogeni)
Simptomdeinstabilitatevasomotorie
Episoadedecldurrecurente,tranzitorii,transpiraie
Senzaiecevariazdelanclzirelacldurintensn
parteasuperioaracorpuluiifeei,uneoriurmatede
frisoane
Dacaparncursulsomnului transpiraiinocturne
Uneoridebuteazcucivaaninainteamenopauzei
propriuzise
Altesituaiicarepotdeterminabufeurisuntafeciuni
tiroidiene,epilepsie,infeciisauanumitedroguri

8
 23/05/2017

Bufeuridecldur
75%dinfemeiexperimenteazbufeurincursul
tranziieidelaperimenopauz lamenopauz
Frecvenmultdiferitpeglob
10%nHongKongla62%nAustralia
Cauzenecunoscute
Africanii(45.6%),hispanici(35.6%),albi(31.2%),
chinezi(20.5%)ijaponezi(17.6%)
DiferenelenBMIarfiunindicatormaiprecisal
incideneibufeurilor.

Bufeuridecldur
ntregulfenomendureazsub3minute.
Pemsurcefemeiaseapropiedemenopauz,
frecvenaiintensitateabufeurilorcrete.
Potfiocauzsemnificativdetulburridesomn
Printratamentdesubstituiehormonalserezolv
n36sptmni,uneorichiarmairapid
Disparnmodspontann23ani,deiunelefemei
lepotexperimenta10anisauchiarmaimult.

9
 23/05/2017

Bufeuridecldur
Debutifinalrapid
Femeiapercepeosenzaiebruscdecldur.Pieleafeeii
toraceleanteriordevineritematoase/roiipentruaproximativ90
desecunde
Dupdispariiabufeului,femeiiiestefrigievolueazntro
transpiraierece.
ntregulfenomendureazsub3minute.
Determinatedereducereasecreiede17betaestradioldela
nivelulfoliculilorovarieni.
Pemsurcefemeiaseapropiedemenopauz,frecvenai
intensitateabufeurilorcrete.
Potfiocauzsemnificativdetulburridesomn
Printratamentdesubstituiehormonalserezolvn36
sptmni,uneorichiarmairapid
Disparnmodspontann23ani,deiunelefemeilepot
experimenta10anisauchiarmaimult.

Tulburrilesomnului
Modificareacicluluidesomnafemeii
somnulodihnitordevinedificilipentruunele,imposibil
perioadaeficacedesomnsescurteaz
Femeilelaperimenopauza ilamenopauzacuz
dificultinaadormiisescoalrapiddupce
adorm
Efectputernicincapacitant
Femeileadeseatensionateiiritabile,cudificulti
deconcentrareideastabilirelaiiinterpersonale
Terapiahormonalrestabiletecicluldesomn
restabilitlastatusulpremenopauzal

10
 23/05/2017

Uscciunevaginaliatrofiatractului
genital
esuturiletractuluigenitalsuntestrogendependente
Epiteliulvaginal,alcolului,endocolului,endometrul,
miometrul iepiteliulurinar
Devinatrofice,determinnddiferitesimptome.
Epiteliulvaginal subire
Vaginitaatrofic pruritisenzaiedearsur
Susceptibillaaciuneairitanilorobinuiiaitegumentuluisau
infectatdectrefloralocaloportunist
Apareuscciuneavaginallacontactsexual
reducereaplceriisexualeidispareunie.
Terapiedesubstituiesistemicsauprinestrogeni
locali.

Uscciunevaginaliatrofiatractului
genital
Endometrul atrofic
determinmicisngerrinpostmenopauz
Atrofiaesuturilorparavaginale caresusinvezica
urinarirectul
Combinatecuefectelenaterilorvaginale
Determinpierdereasuportuluiveziciiurinare(cistocel
sauprolapsvaginalanterior)
poatedeterminaincontinenaurinardeefort
nanumitecazuri,exerciiialemusculaturiipelvine (Kegel)pot
ndeprtauneledinacestesimptome
Prolapsuluterinestemaifrecventlapacientele
hipoestrogenice
Atrofiaepiteliuluiurinar disurieiimperiozitate
urinar(uretritatrofic)
terapiadesubstituiehormonal

11
 23/05/2017

Modificrialedispoziieiimemoriei
volatilitateemoional
pierdereamemoriei,depresie,apatieicrizedeplns
potfilegatedemenopauz,lipsadesomn,sau
ambele
consiliereisuportemoional,ctiterapie
medicamentoas,dacesteindicat
consultaielaunexpertnmedicinasomnului
nuexistdovezisuficienteasupraroluluiestrogenilor

Modificrialetegumentelor,
pilozitiiiunghiilor
tegumentsubire,maipuinelasticieventualmai
susceptibillaabraziuneitraumatism
sintezasexhormone binding globulin,SHBG se
cupleazcuandrogeniiiestrogenii
estrogeni SHBG
nivelultestosteronuluiliber poatedeterminadezvoltarea
pilozitiifaciale
modificareaproducieideestrogen fireledeprdela
nivelulscalpuluisuntschimbatenmodsincron d
impresiauneicreteriacderiipruluilaunmoment
dat.
procesautolimitatinunecesitterapie informare
unghiisubiriiserupprinlipsaestrogenului
revinlanormalprinterapieestrogenic

12
 23/05/2017

Osteoporoza
Demineralizareaosoas
consecinnaturala
mbtrnirii
Apareattlafemeicti
labrbai
Debutuldemineralizrii
aparecu1520deani
maiprecocelafemei
datoritdegradrii
accelerateafunciei
ovariene

Osteoporoza
Receptoriiestrogenici suntprezeninosteoblaste
Densitateaosoasdiminu
~ 0.5%peanlafemeialaperimenopauz
~ 12%peanlafemeianpostmenopauz
Frsubstituiehormonal reducereprogresiv,liniar,
amaseimineraleosoasenprimii510anidup
menopauz
Activitidencrcareacorpului: plimbarecelpuin
30minute/zicrescconinutulminerallafemeilen
vrst
Calciu
>50ani 1200mg/zi
Ca+estrogenimaieficient
Suplimentarevit D/expunerelasoare

13
 23/05/2017

Osteoporoza
Bifosfonate (ex.alendronate,ibandronate,
risedronate)
reducresorbiaosoasprininhibiiaactivitii
osteoclastice
Modulatoriiselectiviaireceptorilordeestrogeni
(SERM)
acioneazcaestrogeninuneleesuturidarblocheaz
aciuneaestrogenilornaltele
Ex.tamoxifen sauraloxifen
aciuniantagonistelanivelulERdinsn/glandamamar
darauaciuneagonist lanivelosos

Osteoporoza
Bifosfonate (ex.alendronate,ibandronate,risedronate)
reducresorbiaosoasprininhibiiaactivitiiosteoclastice
Substituiehormonal
iniiatnainte/lamenopauz diminumultpierderea
densitiiosoase
beneficiupierdutn12anidupntrerupereaterapiei
nceput>=5anidupmenopauz arencunefectpozitiv
asuprapierderiidensitiiosoase.
Modulatoriiselectiviaireceptorilordeestrogeni(SERM)
acioneazcaestrogeninuneleesuturidarblocheazaciunea
estrogenilornaltele
Ex.tamoxifen sauraloxifen
aciuniantagonistelanivelulERdinsn/glandamamardarau
aciuneagonist lanivelosos

14
 23/05/2017

Screeningalosteoporozei<65de
ani(ACOG2012)
istoricfracturiosoasedefragilitate
scdereponderalpeste57.5kg
cauzemedicalealedemineralizriiosoase
(medicaie,afeciuni)
istoricmedicalfamilialdefracturdeold
fumtoare
consumatoarealcool
artritreumatoid

Modificrilelipidelorcardiovasculare
Odatcuperimenopauza
colesterolultotal,modificareaHDL/LDL( HDL,
LDL)
Estrogenii modificrialeprofiluluilipidicfavorabile
sistemuluicardiovascular
Susinutedestudiiretrospectivecazcontrol
InfirmatedeWomens Health Initiative,studii
randomizate,controlate,cuplacebo.Studiindesfurare
nprezent,hormonoterapianutrebuieoferitcu
principalulscopdeproteciempotrivaafeciunilor
cardiovasculare

15
 23/05/2017

Insuficienaovarianprematur
1%dinfemei
menopauzaapare<40deani
femeietnr,cubufeurisaualtesimptomede
estrogenului iamenoreesecundar,infertilitate
confirmatdeFSHseric>30ui/l
implicaiiprofunde
Reproductive,metabolice,constituionale,emoionale
cauze
Idiopatic celmaifrecvent
Factorigenetici
Afeciuniautoimune
Fumatul
Chimioterapie
Histerectomia

Insuficienaovarianprematur
Factorigenetici
Deleie parial/totalbralungcrs X(sindromTurner)
SindromulcromozomuluiXfragil
defectalgeneiFOX03A
PolimorfismealereceptoruluiFSH
Afeciuniautoimune
autoanticorpiantitiroidieni,suprarenalisauesutovarian
Fumatul
insuficienovariancu35animaiprecoce
metabolizareE2nspecialn2hidroxiestradiol
Antiestrogen,blocheazaciuneaacestuia
atenielafumtoareceexperimenteazsimptomededeficit
deestrogeni

16
 23/05/2017

Insuficienaovarianprematur
Chimioterapia
afecteazmembranafoliculilorovarieniiaccelereaz
atreziafolicular
pierdereafuncieiovariene
recoltatedeovocite /esutovariansaucrioprezervare cao
metoddeancercaosarcinviitoare
Histerectomia
Modificrihormonalespecificemenopauzeice35animai
devreme
Mecanismulnuestecunoscut
alterareafluxuluiovarianasociatchirurgiei.

Tratamentulmenopauzei
Obiective=reducereasemnelorisimptomelor
menopauzei
Terapiedesubstituiehormonal:17estradiolul
(E2)iproduiisidemetabolism,estrona(E1)i
estriolul
Terapieestrogenic
Terapieestroprogestativ

17
 23/05/2017

Terapiaestrogenic
Administrareoral,transdermic itopic
Ameliorareasimptomeloracutealemenopauzeii
ndeprtareaatrofieivaginale
Administrareoral 17betaestradiolul(E2)
oxidatncirculaiaenterohepaticlaE1
AdministrareintramuscularaE2
fluctuaiiimpredictibilealeconcentraieiplasmatice.
Administrarevaginal estradiol(E2)
Absorbieprostcontrolatdarlavalorifoartejoase
Administraretransdermic aE2
concentraieconstant,susinutnsnge
alternativlaadministrareaoralpentrumultepaciente
Poatedeterminahiperplazieendometrial icreterea
risculuideadenocarcinomendometrial

Terapiacombinatestroprogestativ
Administrareadeprogesteronesteeseniallafemeile
carenuaufostsupusehisterectomiei
Progesteronsintetizatcamedroxiprogestaron acetat,
norethindron sauprogesteronmicronizat
Administrarecontinundozemici
oralsautransdermic,preparatececombinestrogenuli
progestinele
Administraresecvenialndozemaimari
ndeprtareexcelentasimptomelormenopauzei
Apariiasngerriicicliceendometriale frecventnedoritela
menopauz
Progestogen pentru1012zilenfiecarelun(previne
hiperplaziasauatipiaendometrial)

18
 23/05/2017

Contraindicaiileterapieide
substituiehormonal
sngeraregenitalanormalnediagnosticat
neoplaziecunoscutsaususpicionat,estrogen
dependentcuexcepiaunorpacieniatentselecionai
trombozvenoasprofundactiv,embolism
pulmonarsauantecedentepozitivepentruaceste
probleme
afeciunetromboembolicactivsaurecent(infarct,
accidentvascularcerebral)
insuficiensauafeciunehepatic
sarcinnevoluiesaususpicionat
hipersensibilitatelapreparateleterapieihormonale

Alternativelaterapiadesubstituie
hormonal
tratamentulpetermenscurtalsimptomelor
comunealemenopauzei
Soiasauisoflavone
Petermenscurt(<=2ani)trat.simptomelorvasomotorii
Potinteracionacuestrogenul ateniencazde
neoplazieestrogendependent
Petermenlungpotmbuntiprofilullipoproteic i
protejeazmpotrivaosteoporozei.
Soiadinproduselealimentarepoatediferidinpunctde
vederealactivitiibiologicedesoiaiisoflavonele din
suplimente

19
 23/05/2017

Alternativelaterapiade
substituiehormonal
Hormonivegetalicombinaiiamestecain
farmacie
Nerecomandai,concentraiivariabile
Efectesecundarenedorite
Progesteronul
Eficienntratamentulbufeurilordemonstratprin
studiirandomizate
deobiceiacetatuldemedroxiprogesteron

Alternativelaterapiadesubstituie
hormonal
Inhibitoriiselectivideserotonin
venlafaxina,paroxetina ifluoxetina reducere
semnificativabufeurilornstudiirandomizate
gabapentina icetirizina reduceremoderata
simptomelorvasomotorii.
Schimbareastiluluidevia
dietsntoascu<30%grsimeibogatncalciu
exerciiiregulate
mascorporalesntoase,evitareafumatului,limitarea
aportuluidealcool
consulturimedicaleperiodice

20
 23/05/2017

Vamultumesc!

21