5.ATRIBUTOS (Marque con una X lo que corresponda o indique la cantidad solicitada.

)
Horario de trabajo:
DIURNOQ DIURNO Y NOCTURNO NOCTURNO

Instalaciones
CALLE COLEGIO ESTACIONAMIENTO HOSPITAL INDUSTRIAS LOCALES SITIO
VIVIENDA
colindantes COMERCIALES ERIAZO
Al Norte
Al Oriente
Al Poniente
Al Sur

N de trabajadores N de trabajadores Trabajadores

h o m b r e s :
m u j e r e s contratistas
' permanentes
Superficie del ...2 _ ., 2
terreno :
Superficie total construida : Mt

Principales maquinarias y
equipos

Organismo administrador del seguro de la ley 16.744:

ACHSQ IST] ADM. DELEGADAQ
MUTUAL CCHCG ISLQ SIN AFILIACION

6.DATOS GENERALES
Capital declarado :$

DECLARO CONOCER:
- La Normativa Sanitaria aplicable al establecimiento (D.F.L. 725/68; D.S. 594/99).
- Que si los antecedentes entregados junto con la solicitud no corresponden a la realidad o alguno de ellos no se
adjunta y estos no se presentan en los plazos establecidos en la normativa, sta ser rechazada.
- La aprobacin posterior slo ser posible reingresando la solicitud, antecedentes requeridos y cancelacin del
arancel.

FIRMA INTERESADO

USO SEREMI DE SALUD

N registro ingreso manual:

RECEPCION^ 1
' NOMBRE: FIRMA:

2/2
 Ministerio tfe
Salud
FORMULARIO SOLICITUD INFORME SANITARIO DE
ESTABLECIMIENTOS INDUSTRIALES Y/O
COMERCIALES
l.ANTECEDENTES DE LA INSTALACIN
Nombre de fantasa :
Nmero CIIU :
Direccin :
Regin : Comuna
Rubro : Marque con una cruz los que correspondan.
TABACO TEXTIL CUERO NATURAL Y SINTTICO
MADERAS PAPEL Y CARTON VIDRIO
QUMICOS
CAUCHO PLASTICO ELECTRICOS Y ELECTRONICA
MINERALES NO METALICOS METALICOS CONSTRUCCION
MEDIOS DE TRANSPORTES ELECTRICIDAD, GAS Y AGUA LABORATORIOS
AUMENTOS PARA ANIMALES
Tipo de
BEBIDAS ALCOHOLICAS
instalacin:

Indique las actividades que realiza:

2.IDENTIFICACIN DEL TITULAR / PROPIETARIO (Si es persona natural, pase al punto 3 y complete los
datos indicados.)
Rut :
Razn social :
Direccin :
Regin : Comuna :
Email : Telfono :

3. REPRESENTANTE LEGAL (Si es persona jurdica) O DE LA PERSONA NATURAL (Si no es persona jurdica)
Rut :
Nombre :
Direccin :
Regin : Comuna :
Telfono :

4. CONTACTO PARA EL TRAMITE

Nombre
Direccin :
Email : Telfono :
Relacin :

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