ACTUALIZACIN

Valvulopata artica
A. Martnez Monzons, J.M. Vega Fernndez, E. Abu Assi y S. Raposeiras Roubn
Servicio de Cardiologa. Complejo Hospitalario de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela. La Corua. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Estenosis artica En los ltimos aos se ha producido un cambio en la epidemiologa de las valvulopatas, siendo la
- Insuficiencia artica estenosis artica la enfermedad valvular ms frecuentemente estudiada y tratada en la actualidad.
- Degenerativa La causa ms comn de estenosis artica es la degenerativa. La insuficiencia artica constituye la
tercera valvulopata en orden de frecuencia en la actualidad, siendo la forma degenerativa la ms
- Ecocardiograma
frecuente, seguida por la vlvula artica bicspide. En ambas entidades, el ecocardiograma es la
tcnica de imagen de eleccin para el diagnstico y seguimiento. La tomografa computadorizada
y la resonancia magntica cardiaca deben ser consideradas para el estudio de la raz artica y en
algunos casos seleccionados para el estudio del rbol coronario. La ciruga sigue siendo el trata-
miento de eleccin, aunque en el caso de la insuficiencia artica va aumentando el nmero de pa-
cientes en los que se realiza reparacin valvular. Adems, se han desarrollado nuevos procedi-
mientos relacionados con la estenosis artica como el implante de prtesis percutneas o transa-
picales que han hecho cambiar las indicaciones teraputicas en esta patologa.

Keywords: Abstract
- Aortic stenosis
Aortic valvulopathy
- Aortic insufficiency
In recent years, the epidemiology of valvulopathies has changed. Nowadays, the most common
- Degenerative
valvular heart disease is aortic stenosis with predominance of degenerative etiology. Currently,
- Echocardiogram aortic insufficiency is the third valvulopathy in order of frequency, and the most common
degenerative valve disease followed by the bicuspid aortic valve disease. Echocardiogram is
imaging technique of choice in the diagnosis and follow-up of both valvulopathies. In selected
cases for the study of the aortic root and of the coronary tree, cardiac computed tomography and
cardiac magnetic resonance should be considered. The treatment of choice remains surgery
although valve repair is performed with increasing frequency for the treatment of aortic
insufficiency. Percutaneous or transapical implantable prosthetic heart valves have changed
therapeutic indications in the treatment of aortic stenosis.

Estenosis artica valvular cuando hay una reduccin del orificio valvular que dificulta el
vaciado del VI, y est generalmente aceptado que se necesita
Concepto una reduccin mayor del 50% para que se genere obstruccin.

En condiciones normales, la vlvula artica est constituida

por tres velos iguales, flexibles, que se abren durante la sstole Epidemiologa
ventricular aproximndose a la pared artica, ofreciendo al va-
ciado del ventrculo izquierdo (VI) un orificio efectivo que La prevalencia de la EAo ha cambiado totalmente en las l-
oscila entre 2 y 4 cm2. Hablamos de estenosis artica (EAo) timas dcadas. Se considera que afecta a un 3-4% de la po-

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blacin mayor de 75 aos en los pases desarrollados, y es en
el momento actual la valvulopata que con mayor frecuencia
requiere tratamiento intervencionista. Segn el Registro de
Intervenciones de la Sociedad Espaola de Ciruga Torcica
y Cardiovascular, en el ao 2010 se han practicado en nues-
tro pas 5.912 sustituciones valvulares aisladas, de las cuales
4.029 corresponden a la vlvula artica1.
En este cambio han influido de forma decisiva dos facto-
res: en primer lugar, la prctica erradicacin de la fiebre reu-
mtica en nuestro medio (en las dcadas 60-70 la valvulopa-
ta ms frecuente era la estenosis mitral reumtica) y, en
segundo lugar, el aumento de la expectativa de vida.
Etiologa
La EAo valvular puede tener origen congnito o adquirido:
las formas congnitas suponen alrededor del 4% de todas las
cardiopatas congnitas diagnosticadas en la infancia, y la al-
teracin ms frecuente consiste en la existencia de dos sig-
moideas iguales con orificio central, o tres sigmoideas des-
iguales con fusin comisural de dos por un raphe fibroso y
orificio excntrico (vlvula artica bicspide). Menos fre-
cuente es la existencia de una membrana fibrosa perforada
sin diferenciacin sigmoidea (displasia valvular artica).
De las formas adquiridas, la causa ms frecuente es la
degeneracin2 por esclerosis y calcificacin de las sigmoi-
deas, que se inicia en el borde de implantacin y se extiende
progresivamente a los bordes libres con prdida de movili-
dad y sin fusin comisural, condicionando una disminucin
de apertura y reduccin del orificio valvular. Este proceso
afecta tanto a vlvulas bicspide como tricspide, siendo ms
precoz en las primeras.
El proceso degenerativo de la vlvula artica y posterior
estenosis est ligado a la edad y parece que influyen otros
factores comunes con el desarrollo de la aterosclerosis
como diabetes, hipertensin arterial (HTA), dislipidemia y
tabaco.
La EAo de origen reumtico es excepcional en nuestro
medio y va siempre asociada a valvulopata mitral reumtica.
Fisiopatologa
La reduccin del orificio valvular artico hasta producir obs-
truccin trae como consecuencia un aumento de la presin
sistlica del VI, generando un gradiente entre este y la raz
artica que aumenta la velocidad de salida de la sangre, ne-
cesario para mantener un gasto adecuado.
A medida que progresa la obstruccin debe aumentar el
gradiente, y esto supone para el VI una sobrecarga crnica de
la presin sistlica, frente a la cual, siguiendo la ley de Lapla-
ce, responde desarrollando hipertrofia concntrica: aumenta
el grosor parietal y mantiene o disminuye el radio de la c-
mara. Mediante este mecanismo de adaptacin, el VI mantie-
ne en lmites normales la tensin parietal sistlica, y aumen-
ta la capacidad contrctil que le permite hacer frente a la
obstruccin; pero conlleva alteraciones tanto estructurales
como de la funcin y del flujo coronario.
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La hipertrofia ventricular se desarrolla mediante una re-
plicacin en paralelo de las miofibrillas, dando lugar a un
aumento del grosor de los miocitos, al mismo tiempo que
aumenta el tejido conectivo.
El flujo coronario en pacientes portadores de EAo est
aumentado en valores absolutos, pero es normal si se relacio-
na con la masa miocrdica. La hipertrofia ventricular iz-
quierda (HVI), el aumento del estrs parietal y la prolonga-
cin del tiempo de eyeccin suponen un mayor consumo de
oxgeno, al mismo tiempo que el aumento de la presin pa-
rietal sobre las arterias coronarias, y el incremento de la pre-
sin telediastlica (PTD) disminuyen la perfusin miocrdi-
ca, fundamentalmente del subendocardio. Estos hechos
pueden explicar que pacientes portadores de EAo severa
presenten clnica de insuficiencia coronaria en ausencia de
lesiones coronarias angiogrficamente significativas.
Mientras la HVI compense la sobrecarga de presin y
mantenga normal la tensin parietal, la funcin sistlica es-
tar en lmites normales. Un aumento del grado de estenosis
no compensado con una hipertrofia adecuada, una disminu-
cin de la contractilidad o una asociacin de ambas traer
como consecuencia una disminucin del gasto y un aumen-
to del volumen y de la PTD del VI, establecindose as una
situacin de insuficiencia sistlica con aumento de la pre-
sin media de la aurcula izquierda (AI), de la presin veno-
capilar pulmonar y la consiguiente aparicin de sntomas
congestivos.
La HVI condiciona una disminucin de la distensibili-
dad, por lo que se precisa una mayor presin de llenado. En
este sentido, la contraccin auricular ms enrgica tiene un
papel fundamental, manteniendo el llenado de un ventrculo
ms rgido sin modificar la presin media auricular.
Manifestaciones clnicas y diagnstico
Sntomas
Los pacientes portadores de EAo valvular permanecen asin-
tomticos durante un largo perodo de tiempo, en el cual
existe un aumento progresivo del grado de obstruccin que
se compensa con el desarrollo de HVI. Cuando estos apare-
cen pueden reducirse a tres: disnea, angina y sncope, todos
en relacin con el esfuerzo.
Disnea de esfuerzo. Suele ser la primera manifestacin cl-
nica y es progresiva. En los primeros estadios, disnea de
grandes esfuerzos, puede deberse slo a la alteracin de la
funcin diastlica secundaria a la hipertrofia ventricular.
Cuando aparece disfuncin sistlica la disnea es secundaria a
un aumento de la presin media de la AI y venocapilar pul-
monar. Su evolucin es rpida, cada vez a menores esfuerzos,
con episodios de disnea paroxstica nocturna y edema pul-
monar agudo.
Angina de esfuerzo. Ms de la mitad de los pacientes con
EAo severa presentan angor de esfuerzo tpico y solo la mi-
tad de estos tienen lesiones coronarias significativas. El me-
canismo por el cual aparece angina sin lesiones coronarias en
estos pacientes parece mixto: aumento del consumo de O2
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Fig. 1. Radiografa posteroanterior de trax y electrocardiograma (ECG) de un paciente con estenosis artica valvular. No hay cardiomegalia, el flujo pulmonar es normal y
est dilatada la aorta ascendente. En el ECG, en ritmo sinusal, datos de hipertrofia del ventrculo izquierdo (VI) con alteracin de la repolarizacin por sobrecarga de presin.
por la hipertrofia y aumento de la post-carga y disminucin de
la perfusin por aumento de la tensin parietal.
Sncope. En la mayor parte de los casos, el sncope de es-
fuerzo se debe a una disminucin del riego cerebral secunda-
rio a una vasodilatacin perifrica motivada por el ejercicio y
no compensada con un aumento del gasto, limitado por la
estrechez valvular. Cuando ocurre en reposo puede estar en
relacin con arritmias ventriculares, auriculares rpidas o
trastornos de la conduccin auriculoventricular (A-V).
La aparicin de sntomas en los pacientes con EAo mar-
ca un punto de inflexin clave en su evolucin como comen-
taremos ms adelante en el apartado de historia natural de la
enfermedad.
Exploracin fsica
Los datos exploratorios de la EAo han cambiado al mismo
tiempo que la etiologa, aunque en lo sustancial permanecen
invariables.
La palpacin puede orientarnos de forma decisiva hacia
el diagnstico. El pulso carotdeo en las formas graves es de
ascenso lento y amplitud disminuida (pulso tardus et parvus),
y el choque de la punta suele ser de rea normal y energa
aumentada. En algunos casos podemos apreciar un frmito
sistlico en foco artico principal, hueco supraesternal y ca-
rtida derecha (casi siempre en estenosis congnitas con vl-
vula flexible).
El dato auscultatorio fundamental de la EAo valvular es
un soplo sistlico eyectivo. Se percibe en toda el rea artica
con mxima intensidad en el foco artico principal. Es de
morfologa creciente-decreciente, de carcter rudo y puede
irradiarse a las cartidas. En fibrilacin auricular, o con ex-
trasstoles, es ms intenso en los ciclos con distole prece-
dente ms larga, y en algunos casos cambia de tonalidad en
pex simulando un soplo de insuficiencia mitral (disociacin
acstica de Gallavardine). El componente artico del IIR en
los focos de la base est disminuido tanto ms cuanto ms
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grave sea la estenosis y en algunos casos puede presentar des-
doblamiento invertido, especialmente si hay bloqueo de
rama izquierda asociado. En los casos con fusin comisural,
(congnitas y reumticas) y velos poco calcificados, el soplo
suele ir precedido de un clic protosistlico audible en pex y
endopex. Es frecuente la presencia un cuarto ruido (4R) de-
bido a la contraccin auricular enrgica.
Electrocardiograma
La mayor parte de los pacientes con estenosis severa presen-
tan en el electrocardiograma (ECG) datos de HVI con o sin
alteracin de la repolarizacin tipo sobrecarga de presin
(fig. 1).
Radiografa de trax
Si no hay insuficiencia cardiaca, la silueta cardiopericrdica y
la vasculatura pulmonar son normales. Es frecuente la pro-
minencia de la aorta ascendente por dilatacin postestenti-
ca (fig. 1).
Tcnicas de imagen
La ecocardiografa Doppler se ha constituido en las ltimas
dcadas en el procedimiento fundamental para el estudio de
las valvulopatas. Proporciona informacin de las alteracio-
nes anatmicas y funcionales de la vlvula, etiologa, grado
de estenosis, repercusin sobre el VI y funcin ventricular,
lesiones asociadas, criterios de indicacin de ciruga y segui-
miento.
Las alteraciones ecocardiogrficas ms frecuentes en las
formas degenerativas consisten en un engrosamiento y au-
mento de densidad de los velos valvulares con una disminu-
cin de la apertura. En los casos con intensa fibrosis y calci-
ficacin valvular puede resultar muy difcil diferenciar una
vlvula tricspide de una bicspide (fig. 2).
La valoracin de la gravedad se fundamenta en el clculo
de los gradientes, mximo y medio, a partir de la curva de
velocidad del flujo transvalvular, y el clculo del rea valvular
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y gradiente pico-pico. En la valo-

racin con eco-Doppler se utilizan
los gradientes mximo instantneo
y medio (no es posible calcular gra-
diente pico-pico), a partir de la
velocidad mxima y media del flujo
transvalvular, utilizando la ecuacin
simplificada de Bernoulli: G (mm
Hg) = 4v2 (velocidad m/s). Median-
te cateterismo se calcula el gradien-
te pico-pico y el gradiente medio.
El gradiente mximo instantneo
corresponde a la mxima diferencia
de presin simultnea entre cma-
ras (VI-Ao), el gradiente medio es
el promedio de los gradientes de
ese flujo, y el pico-pico es la dife-
rencia entre presiones mximas en
Fig. 2. Plano transversal transesofgico de una vlvula artica bicspide parcialmente esclerocalcificada (izda.)
y plano transversal transtorcico de una vlvula trivalva esclerocalcificada (dcha). Se observa en ambos casos las dos cmaras (VI y Ao), que no
la disminucin de la apertura, sealada por flecha roja. son simultneas (fig. 3).
El clculo de los gradientes m-
ximo y medio a partir de las velo-
cidades mxima y media del flujo
transvalvular es un procedimiento
rutinario y las Guas de Prctica
Clnica 2012 de las Sociedades Es-
paola (SEC) y Europea (ESC)
de Cardiologa3 establecen que la es-
tenosis es grave cuando el gradiente
medio es mayor de 40 mm Hg y
la velocidad mxima de flujo trans-
valvular mayor de 4 m/s, siem-
pre en situacin de funcin ven-
tricular y gasto cardiaco normales
(tabla 1).
El gradiente est en funcin del
rea valvular y del gasto a travs de
la vlvula, por lo que en situaciones
de gasto aumentado (fiebre, ane-
mia) podemos obtener gradientes
mayores de los que corresponde-
Fig. 3. Curva de velocidad de flujo transvalvular artico. Perfilando la curva, el equipo proporciona velocidades
y gradientes (mximo y medio) (izda.). Registro de presiones simultneas en ventrculo izquierdo (VI) (BP2) y ran a la gravedad de la estenosis, y
aorta (BP1) para calcular el gradiente pico-pico (dcha.). en situaciones de gasto disminuido
(funcin ventricular deprimida, in-
suficiencia mitral significativa) gra-
dientes ms bajos. Adems del clculo de los gradientes, est
TABLA 1
Criterios eco-Doppler de gravedad de la estenosis artica limitado por la obtencin de una curva de flujo transvalvular
adecuada y fiable, condicionada por la ventana acstica y una
Leve Moderada Grave correcta alineacin de la seal Doppler con la direccin del
Velocidad mxima de flujo (m/s) 2,6-2,9 3-4 >4 chorro.
Gradiente medio (mm Hg) < 20 20-40 > 40 La relacin entre las velocidades del flujo en el tracto de
rea valvular efectiva (cm2) > 1,5 1,5-1 <1 salida del VI y del flujo transvalvular artico es otro procedi-
ndice de rea (cm2/m2) > 0,85 0,85-0,6 < 0,6 miento habitualmente utilizado y la SEC y la ESC conside-
ran un cociente menor de 0,25 como criterio de gravedad.
Este procedimiento est limitado por el tamao del tracto de
efectiva, mediante la medicin por planimetra o utilizando la salida: a mayor dimetro del tracto de salida, para el mismo
ecuacin de la continuidad. En cuanto a los gradientes, es cociente correspondera mayor rea valvular, y en caso de
preciso aclarar que en la valoracin de una estenosis pueden dimetros mayores de 23 mm un cociente de 0,25 correspon-
utilizarse tres tipos de gradiente: mximo instantneo, medio dera a un rea mayor de 1 cm2.

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ma fiable. En este sentido, la eco-

cardiografa transesofgica (ETE)
puede aportar informacin til,
especialmente en los casos con ven-
tana transtorcica deficiente y gra-
dientes dudosos (fig. 4).
El procedimiento habitualmen
te utilizado para averiguar el rea
valvular es la ecuacin de continui-
dad basada en que el volumen sist-
lico antes y despus de la vlvula es
el mismo en cada ciclo, y para el
clculo se utiliza el dimetro del
tracto de salida del VI medido en
un plano paraesternal de eje largo,
el flujo en el tracto de salida obte-
nido mediante Doppler pulsado en
el plano apical de cinco cmaras, y
el flujo transvalvular artico obteni-
Fig. 4. En algunos casos la ventana acstica transtorcica es muy buena y permite obtener planos transversales do mediante Doppler continuo en
de la vlvula artica (izda.) en los que se puede medir fiable el rea efectiva por planimetra. El ecocardiograma
transesofgico (dcha.) puede mejorar notablemente esta posibilidad. el plano donde se obtenga la mxi-
ma velocidad (fig. 5). Es acon-
sejable utilizar la integral veloci-
dad-tiempo (IVT) de los flujos, y
tiene varias limitaciones: en primer
lugar, la medida del dimetro del
tracto de salida, con frecuencia es
difcil y poco precisa, y este dato
influye al cuadrado en el clculo
del rea. En segundo lugar, la velo-
cidad del flujo en el tracto de salida
es mayor a medida que nos acerca-
mos al plano valvular, por lo que se
debe colocar el volumen de muestra
en el mismo punto de la medicin
del dimetro, obtenidos en planos
diferentes. Finalmente, el clculo
del rea por la ecuacin de conti-
nuidad est limitado por la calidad
de la curva del flujo transvalvular.
Existe un grupo de pacientes
que con un estudio satisfactorio
presenta datos discordantes: este-
nosis grave (rea menor de 1 cm2) y
Fig. 5. Procedimiento para calcular el rea valvular efectiva mediante la ecuacin de continuidad. Medida del gradientes bajos (gradiente medio
tracto de salida (izda.), integral velocidad tiempo (IVT) del flujo en tracto de salida (centro), e IVT del flujo trans- menor de 40 mm Hg). Este hecho
valvular. En este paciente los datos obtenidos fueron 19 mm, 24,6 mm Hg y 92,7 mm Hg. El rea efectiva calcula- es cada vez ms frecuente y plantea
da fue de 0,8 cm2.
serios problemas clnicos, y hay dos
tipos claramente diferenciados:
1. En primer lugar pacientes
El tamao del orifico valvular efectivo es el dato ideal con EAo grave (rea menor de 1 cm2), gradiente bajo (gra-
para valorar el grado de severidad. Las Guas 2012 SEC y diente medio menor de 40 mm Hg) flujo bajo (volumen
ESC consideran que la estenosis es grave si el rea es menor eyectivo indexado menor de 35 ml) y funcin deprimida
de 1 cm2 o un ndice de rea menor de 0,6 cm2/m2 de super- (fraccin de eyeccin [FE] menor del 50%). Puede tratarse
ficie corporal. La medicin del rea valvular por planimetra de una verdadera estenosis grave con gradientes bajos por
est limitada por la calidad de la ventana acstica que permi- bajo flujo o de una pseudoestenosis grave con apertura valvu-
ta obtener una buena imagen, y por las alteraciones anatmi- lar incompleta, adaptada al flujo que est manejando, por lo
cas de la vlvula que aun en casos de imgenes de alta calidad que ante gradientes bajos y mala funcin ventricular el rea
no es posible precisar los bordes del orificio valvular de for- valvular no es definitiva para valorar el grado de estenosis. En

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este sentido, el ecocardiograma de estrs con dosis bajas de
dobutamina puede ser til para diferenciar las formas graves
de las pseudograves4. Para igual incremento del volumen-la-
tido, en las formas verdaderas encontraremos aumentos im-
portantes del gradiente, mientras que en las falsas los aumen-
tos son pequeos. Adems proporciona informacin sobre la
reserva contrctil en forma de incremento del volumen-lati-
do, lo cual tiene implicaciones pronsticas.
2. En segundo lugar, podemos encontrar estenosis graves
(rea menor de1 cm2), gradiente bajo (menor de 40 mm Hg),
flujo bajo (volumen latido indexado menor de 35 ml) y fun-
cin conservada (FE mayor de 50%). Este subgrupo est
formado fundamentalmente por ancianos hipertensos, con
VI pequeo muy hipertrfico. El manejo de estos pacientes
es difcil y plantea interrogantes: la clnica que presentan
est en relacin con estenosis grave o con su cardiopata hi-
pertensiva?, suelen ser pacientes con superficie corporal baja
y por tanto; los cortes en los parmetros de gravedad pro-
puestos en las guas son los adecuados?; son fiables los datos
del flujo obtenidos mediante Doppler? (si la tensin arterial
est alta durante el estudio, la velocidad del flujo transvalvu-
lar es menor, y por tanto estamos subestimando los gradien-
tes). No est claro cmo diferenciar en estos casos una este-
nosis verdadera de una falsa. Un estudio de la anatoma
valvular (grado de calcificacin) mediante TC puede ser til.
La medicin del anillo valvular puede predecir el tamao
de la prtesis utilizada en la sustitucin, y es imprescindible
en caso de implante mediante cateterismo.
El estudio de la vlvula mitral es obligado en pacientes
con EAo, puesto que en las de origen reumtico va a estar
siempre afectada la vlvula mitral, y en las degenerativas es
muy frecuente encontrar esclerosis de velos y calcificacin
del anillo que generan insuficiencia de diverso grado, cuyo
conocimiento es fundamental para el manejo del paciente.
En algunos pacientes existe una dilatacin de la raz ar-
tica, especialmente en los casos de vlvula bicspide, por lo
que debe realizarse un estudio lo ms preciso posible de las
medidas de la raz y porcin ascendente de la aorta.
El VI responde ante la sobrecarga de presin con hiper-
trofia concntrica, que se manifiesta en la ecocardiografa
mediante un aumento del grosor parietal y de la masa, man-
teniendo el dimetro. Este remodelado parece diferente en
ambos sexos: cmaras ms pequeas y de mayor grosor en
mujeres y menos gruesas y de mayor dimetro en hombres.
La funcin ventricular, expresada por la FE, est conservada
en lmites normales hasta etapas avanzadas de la enfermedad,
en las que puede deprimirse por disfuncin miocrdica. En
algunos casos, podemos encontrar hipertrofia septal asim-
trica, que si bien no produce obstruccin dinmica preope-
ratoria al reducirse la postcarga tras la sustitucin valvular,
puede aparecer en el postoperatorio creando dificultades en
el manejo del paciente. La funcin diastlica est alterada
por mala relajacin, y en los pacientes en ritmo sinusal en-
contraremos un flujo de llenado ventricular con onda A ma-
yor que E.
En los ltimos aos otras tcnicas de imagen como la TC
han demostrado su utilidad en la valoracin de la EAo en
estudios en los que se obtiene muy buena correlacin con
eco-Doppler en el clculo del rea, y mayor informacin de
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Valvulopata artica
la alteracin estructural, fundamentalmente del grado de cal-
cificacin. En cualquier caso, esta tcnica, en general, ofrece
menor disponibilidad, es ms costosa y aade el riesgo que
supone la radiacin. Por todo ello, debe considerarse como
estudio complementario para aquellos casos en los que el es-
tudio ecocardiogrfico sea deficiente (mala ventana acstica)
o los casos con estenosis grave con gradiente bajo.
Prueba de esfuerzo
Est contraindicada en pacientes con estenosis grave y sinto-
mticos; sin embargo es til en los casos en los que la sin
tomatologa no est clara, especialmente cuando el paciente
niega sntomas tras un largo seguimiento y aumento progre-
sivo de la estenosis, o cuando los sntomas son desproporcio-
nados con el grado de estenosis; tambin nos permite valorar
la capacidad funcional y comportamiento hemodinmico
con fines pronsticos.
Cateterismo cardiaco
El estudio ecocardiogrfico proporciona informacin sufi-
ciente y fiable para valorar la EA y tomar decisiones clnicas,
por lo que no est indicado realizar un cateterismo para cal-
cular gradientes y rea valvular. Debe realizarse una corona-
riografa para descartar lesiones coronarias en pacientes con
historia de cardiopata isqumica, varones con factores de
riesgo, varones mayores de 40 aos sin factores de riesgo y
mujeres postmenopusicas o mayores de 50 aos que vayan
a ser intervenidos para sustitucin valvular3.
Historia natural
Durante el largo periodo asintomtico que caracteriza a los
pacientes con EAo, el pronstico es similar al de la poblacin
de la misma edad, siendo la muerte sbita excepcional en
ausencia de sntomas. Sin embargo, la aparicin de sntomas
marca un cambio brusco en el pronstico, conocido desde el
ao 1968 tras la publicacin del estudio realizado por Ross5,
segn el cual la aparicin de insuficiencia cardiaca supone
una supervivencia media de dos aos, tres si presenta snco-
pes y cinco en caso de angina.
Numerosos trabajos ms recientes han evaluado la pro-
gresin de la gravedad, los factores que predicen una progre-
sin ms rpida, y factores pronsticos derivados de los pa-
rmetros ecocardiogrficos y de la capacidad funcional. Por
trmino medio la disminucin del rea valvular es de 0,1
cm2/ao, el aumento del gradiente es de 7 mm Hg y el incre-
mento de la velocidad del flujo transvalvular de 0,25 m/s al
ao, aunque existe una gran variabilidad individual y los fac-
tores que se relacionan con una evolucin ms rpida son la
edad, tabaquismo, dislipidemia, HTA y cardiopata isqumi-
ca asociada6. Los principales factores pronsticos derivados
del estudio ecocardiogrfico son el grado de calcificacin de
la vlvula, la velocidad mxima del flujo y el aumento rpido
de esta velocidad. En el estudio realizado por Rosenhek y sus
colaboradores7, el 79% de los pacientes que presentaban ma-
yor grado de calcificacin valvular (moderada-severa) y un
aumento rpido de la velocidad de flujo transvalvular, preci-
saron un tratamiento quirrgico o presentaron sntomas en
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 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VII)
un periodo de dos aos. La capacidad funcional disminuida,
demostrada en prueba de esfuerzo es otro factor de prons-
tico desfavorable. En el trabajo realizado por Amato y sus
colaboradores8, solo el 19% de los pacientes con prueba de
esfuerzo normal present complicaciones en los dos aos de
seguimiento frente al 85% con prueba de esfuerzo anormal.
Tratamiento
Tratamiento mdico
En los pacientes asintomticos el tratamiento debe estar di-
rigido hacia un control evolutivo de la progresin de la en-
fermedad y de la aparicin de sntomas. Es fundamental pro-
porcionar al paciente informacin precisa de los sntomas
que puede presentar y de la necesidad de tratamiento quirr-
gico cuando estos aparezcan. Es conveniente controlar los
factores de riesgo coronario, aunque no hay estudios que
demuestren que el tratamiento hipolipidemiante tenga un
efecto beneficioso sobre el desarrollo de la enfermedad. La
aparicin de fibrilacin auricular puede condicionar un cam-
bio intenso y brusco en el rendimiento ventricular por la
prdida de la contribucin auricular al llenado, lo que se tra-
duce en un cambio clnico brusco que obliga a tratarla de
forma inmediata. En todos los casos debe realizarse profilaxis
de endocarditis infecciosa.
En pacientes sintomticos el resultado del tratamiento
mdico es malo, por lo que deben derivarse para sustitucin
valvular quirrgica o implante percutneo de una prtesis.
Valvulotoma percutnea
Este procedimiento se inici a mediados de los 80 animados
por los xitos obtenidos en el tratamiento de la estenosis mi-
tral, pero pronto se abandon ante los resultados poco satis-
factorios en vlvulas degenerativas. Se sigue utilizando con
xito en nios con vlvula bicspide y puede considerarse
como paso intermedio a un posible tratamiento quirrgico
en pacientes con gran deterioro clnico.
Tratamiento quirrgico
En algunos pacientes pude realizarse una apertura y recons-
truccin valvular mediante ciruga, especialmente en las for-
mas congnitas y algunas reumticas con fusin comisural y
poca afectacin sigmoidea, pero en la mayor parte de los
pacientes el tratamiento quirrgico consiste en la sustitucin
valvular por una prtesis mecnica o biolgica. Este hecho
plantea dos cuestiones fundamentales: indicar el momento
de la ciruga y elegir la prtesis adecuada.
Est generalmente aceptado que los pacientes con EA
grave deben ser sometidos a tratamiento quirrgico lo antes
posible tras la aparicin de los mismos, y probablemente los
casos con estenosis crtica deben ser hospitalizados para evi-
tar la muerte sbita extrahospitalaria.
Los buenos resultados de la sustitucin valvular y la baja
tasa de mortalidad operatoria, 1-3% en menores de 70 aos
y 4-8% en edades ms avanzadas, plantea dudas y polmica
sobre la conveniencia de indicar sustitucin valvular en pa-
cientes con estenosis grave y asintomticos. Es indudable
que debe plantearse de forma individual cada caso en funcin
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de los resultados del centro y las circunstancias de cada pa-
ciente (edad, sexo, HTA, funcin renal, funcin ventricular,
cardiopata isqumica asociada,...). Es aconsejable realizar
una prueba de esfuerzo para valorar de forma adecuada la
sintomatologa, la capacidad funcional y la respuesta hemo-
dinmica. De todas formas, puede plantearse la sustitucin
valvular en pacientes con estenosis grave asintomtica que
tengan respuesta anormal al ejercicio, calcificacin intensa
valvular, progresin rpida de la velocidad del flujo transval-
vular, FE menor del 50% o hipertrofia intensa del VI en au-
sencia de HTA3.
En los grupos especiales de estenosis grave por rea val-
vular, con bajo gasto y bajo gradiente, debe realizarse un eco-
cardiograma de estrs con dobutamina para confirmar este-
nosis verdadera y valorar la reserva contrctil.
En cuanto al tipo de sustituto a utilizar, prtesis mecni-
ca o biolgica, debe tenerse en cuenta la edad del paciente
y la expectativa de vida, durabilidad de la prtesis y riesgos de
la anticoagulacin. Es muy importante predecir el tamao
de la prtesis midiendo el anillo, y as plantearse una ciruga
que evite el implante de prtesis de tamao inadecuado a la
superficie corporal del paciente y evitar una situacin de
mismatch (desajuste).
TAVI
En los ltimos aos se han desarrollado y perfeccionado tc-
nicas de implante de bioprtesis articas por va transcatter
(TAVI), siendo en este momento una opcin segura y con
buenos resultados en cuanto a supervivencia y mejora en la
calidad de vida. El implante puede realizarse por va transa-
pical o arterial (femoral o axilar), y est reservado a pacientes
con contraindicacin para la ciruga, debido a comorbilida-
des muy importantes que estimen un riesgo quirrgico ele-
vado basado en los scores, alguna patologa concreta que im-
pida la ciruga como puede ser una aorta de porcelana. De
todas formas, es un procedimiento novedoso, por lo que se
desconocen los resultados a largo plazo como la durabilidad
de la bioprtesis.
Insuficiencia artica
Concepto
Podemos definir la insuficiencia artica (IAo) como reflujo
de sangre en distole desde la aorta al VI por un cierre de-
fectuoso de la vlvula. Clnicamente puede presentarse de
forma crnica o aguda, siendo mucho ms frecuente la pri-
mera. Por lo general, las formas agudas se presentan en el
contexto de un proceso cardiaco agudo (endocarditis, disec-
cin artica), por lo que trataremos exclusivamente las for-
mas crnicas.
Epidemiologa
No se conoce con exactitud la prevalencia de la IAo crnica.
En el trabajo publicado por Singh y sus colaboradores9 sobre
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TABLA 2
Principales causa de insuficiencia artica (IAo)
Aguda Crnica
Alteracin valvular Endocarditis Degenerativa (esclerocalcificacin)
Luxacin traumtica Aorta bicspide
Conectivopatas: lupus, AR, espondilitis
Fiebre reumtica
Patologa de la raz Diseccin artica Aneurisma artico idioptico
artica
HTA
Sndrome de Marfan
Aortitis
Espondilitis
En algunos casos puede ser mixta: alteracin valvular y dilatacin de la raz artica.
AR: artritis reumatoide; HTA: hipertensin arterial.
la prevalencia de la IAo detectada en un grupo amplio de
poblacin no seleccionada (Framingham) mediante eco-
Doppler, la prevalencia global fue del 13% en los varones y
del 8,5% en mujeres, que se reduce al 3,6% y al 3,3% si se
consideran las formas moderadas-graves. En este mismo tra-
bajo se observa que la prevalencia aumenta con la edad, y a
partir de los 70 aos, para todos los grados, est alrededor del
25% en ambos sexos.
Etiologa
El cierre defectuoso de la vlvula artica puede deberse a
alteraciones de la vlvula, de la raz artica o a la asociacin
de ambos, y es muy variada (tabla 2). La causa ms frecuente
de IAo por afectacin valvular es la degenerativa, seguida de
la vlvula bicspide, dilatacin de la raz artica y fiebre reu-
mtica. De todas formas, es seguro que la etiologa vara se-
gn el mbito geogrfico y socioeconmico de la poblacin
estudiada.
Fisiopatologa
La IAo supone una sobrecarga diastlica para el VI que ade-
ms del volumen de llenado normal procedente de la AI re-
cibe el volumen regurgitante procedente de la aorta. Este
aumento de volumen produce un aumento de la presin
diastlica y el ventrculo responde con la dilatacin. De esta
forma, siguiendo la ley de Laplace segn la cual la tensin
parietal diastlica se relaciona directamente con el grosor
parietal e inversamente al radio de la cmara, mantiene la
tensin parietal en lmites normales. Se produce por tanto
una hipertrofia ventricular excntrica mediante replicacin
en serie de los miocitos y elongacin de las fibras musculares.
La evolucin crnica de la enfermedad permite al VI una
adaptacin progresiva y mantener durante largo tiempo una
tensin parietal diastlica y una relacin masa/volumen den-
tro de los lmites normales. Mientras se mantenga esta situa-
cin el VI ser suficiente, pero esta capacidad de compensa-
cin no es indefinida y cuando se agota se produce disfuncin
ventricular, sistlica y diastlica, con aumento de la PTD y
sntomas congestivos.
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Valvulopata artica
Manifestaciones clnicas y diagnstico
Sntomas
El sntoma fundamental de la IAo es la disnea de esfuerzo
progresiva con ortopnea y disnea paroxstica nocturna, debi-
do a fallo ventricular, pero esta sintomatologa aparece en las
etapas finales de la enfermedad. Algunos pacientes con insu-
ficiencia severa refieren dolor torcico de tipo anginoso, fun-
damentalmente por la noche, debido a la disminucin del
flujo coronario por una cada de la presin diastlica artica
y sensacin desagradable de palpitaciones por la contraccin
ventricular con un volumen aumentado.
Exploracin fsica
Por palpacin podemos apreciar un pulso carotdeo amplio y
saltn (pulso de Corrigan), que se corresponde con una pre-
sin arterial diferencial ms amplia de lo normal.
La auscultacin se caracteriza por la presencia de un soplo
diastlico que se inicia con el segundo ruido (IIR) de morfo-
loga decreciente, de alta tonalidad, de timbre aspirativo y con
mxima intensidad en el foco artico accesorio. La duracin
suele guardar relacin con la magnitud de la insuficiencia,
ocupando toda la distole en las formas graves. El (IIR) puede
ser de intensidad normal o inaudible por estar englobado en el
soplo. En las formas graves podemos or un soplo sistlico
artico sin existencia de estenosis, por hiperaflujo, y un retum-
bo mesodiastlico en pex (soplo de Austin Flint).
Adems de una presin arterial diferencial muy amplia,
podemos encontrar otros signos vasculares perifricos como
el signo de Musset (movimientos rtmicos de la cabeza), sig-
no de Muller (pulsacin de la vula), signo de Quincke (pul-
sacin capilar), etc. raros en el momento actual y ms propios
de pocas pasadas cuando existan IAo muy graves en indivi-
duos jvenes.
Electrocardiograma
Puede ser normal o presentar datos de HVI con patrn de
sobrecarga de volumen: S-T cncavo con onda T alta y pi-
cuda en precordiales izquierdas que se ir aplanando hasta
hacerse negativa en la fase ms avanzada de la enfermedad.
Radiografa de trax
La caracterstica fundamental es la cardiomegalia por dilata-
cin del VI y el flujo pulmonar debe ser normal si no hay
insuficiencia cardiaca (fig. 6).
Tcnicas de imagen
La ecocardiografa es la herramienta fundamental para el es-
tudio de la IAo. Al igual que en el resto de las valvulopatas,
nos ofrece informacin muy valiosa sobre las alteraciones
anatmicas y funcionales de la vlvula y de la raz artica, nos
permite cuantificar la insuficiencia, determinar el tamao y
funcin del VI, estudiar otras alteraciones valvulares acom-
paantes y nos proporciona criterios para el manejo del pa-
ciente.
La evaluacin ecocardiogrfica de las alteraciones anat-
micas y de la funcin de la vlvula y el estudio de la raz
artica nos aportan datos precisos para definir la etiologa de
la insuficiencia. As es fcil diferenciar una vlvula bicspide
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 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VII)

gitantes con la gravedad. En este

momento, este procedimiento no
est reconocido para valorar la
magnitud de la IAo, pero es muy
til como orientacin para profun-
dizar ms o menos en el estudio
de la gravedad de la insuficiencia;
en exploraciones correctamente
realizadas, mapas de pequeo ta-
mao corresponden a insuficien-
cias ligeras o mnimas y mapas de
mayor tamao a insuficiencias ms
importantes.
La Asociacin Europea de Eco-
Fig. 6. Electrocardiograma (ECG) con signos de hipertrofia del ventrculo izquierdo (VI) con patrn de sobrecarga cardiografia (EAE) recomienda m-
de volumen (q profundas en V6 y T alta y picuda en derivaciones izquierdas) y radiografa (Rx) de trax que
evidencia una cardiomegalia por dilatacin del VI y ensanchamiento mediastnico por dilatacin de aorta as- todos semicuantitativos o cuantita-
cendente, en un paciente con insuficiencia artica. tivos, pero todos tienen limitacio-
nes que con frecuencia los hacen
poco o nada fiables.
La vena contracta la medimos
en el mapa de color obtenido fun-
damentalmente en un plano para-
esternal de eje largo, y una anchura
igual o mayor de 6 mm define una
IAo grave10. Asume que la anchura
del chorro se corresponde con el
dimetro del orificio regurgitante,
pero esto no siempre es cierto, ya
que estos orificios con mucha fre-
cuencia son completamente irre-
gulares, dando lugar a distintas an-
churas de vena contracta depen-
diendo del plano de corte del
chorro. Otras limitaciones para la
Fig. 7. Plano paraesternal eje largo (izda.) donde se observa dilatacin de raz artica que genera cierre defec-
fiabilidad de la vena contracta son
tuoso de la vlvula por tenting (izda. flecha en plano paraesternal transversal de la aorta sealando la falta de las insuficiencias con varios cho-
coaptacin). rros o cuando estos son muy excn-
tricos con gran turbulencia muy
prxima a la vlvula.
de una esclerosada o una prdida de coaptacin por tenting Para la cuantificacin de la IAo se utiliza el procedimien-
(abombamiento) secundario a dilatacin del anillo (fig. 7). to PISA a partir del flujo convergente proximal, que en esen-
El Doppler codificado en color no slo nos permite esta- cia es una ecuacin de continuidad. Se utiliza el radio de la
blecer el diagnstico de IAo de forma rpida y fiable por la hemiesfera de isovelocidad (lnea de aliasing [solapamiento]),
presencia de un mapa de flujo diastlico en tracto de salida la velocidad de aliasing, y la velocidad mxima e IVT del flu-
procedente de la aorta, sino que nos proporciona datos para jo regurgitante (fig. 8).
estimar su gravedad. Los procedimientos cuantitativos se basan en el clculo
En los chorros de flujo por Doppler color podemos dife- del rea del orificio, del volumen, y de la fraccin regurgitan-
renciar generalmente tres reas bien definidas: rea de flujo te. Un orificio mayor de 0,3 cm, un volumen mayor de 60 ml
convergente proximal, que corresponde a la zona de acelera- y una fraccin regurgitante mayor del 50% corresponden a
cin previa al orificio; vena contracta, que corresponde a la una IA grave (tabla 3).
zona ms estrecha y de mayor velocidad del flujo y se sita La fraccin regurgitante se obtiene dividiendo el volu-
inmediatamente despus del orificio y rea de turbulencia men regurgitante entre el volumen-latido calculado en el
que corresponde al chorro propiamente dicho. La valoracin tracto de salida del VI.
de la gravedad de la IAo se basa fundamentalmente en el Este procedimiento se utiliza para cuantificar la insufi-
estudio Doppler, bien codificado en color o Doppler espec- ciencia mitral y, aunque en la IAo es menos fiable, siempre
tral (pulsado y continuo). El desarrollo del Doppler codifica- que sea posible debe utilizarse. La principal limitacin radica
do en color supuso un avance muy importante en la valora- en que PISA asume que la superficie de isovelocidad del flu-
cin de las valvulopatas y se asoci rpidamente el tamao, jo convergente es hemiesfrica, para lo cual el orificio regur-
anchura y profundidad del mapa de color de los flujos regur- gitante debe ser circular y la superficie en la que se sita debe

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 Valvulopata artica

de 20 cm/s en teledistole define

Fig. 8. Doppler codificado en color de una insuficiencia artica (IAo) en plano apical 5 cmaras donde se puede
medir el radio PISA (izq.). Flujo regurgitante registrado en el mismo plano mediante Doppler continuo para medir
velocidad mxima e integral velocidad de tiempo (IVT). A partir de estas mediciones se calcula ORE, flujo y
fraccin regurgitantes (dcha.).
TABLA 3
Criterios eco-Doppler de gravedad de la insuficiencia artica
Vena contracta (cm)
Tiempo de hemipresin (ms)
Velocidad flujo reverso (cm/s)
Volumen regurgitante (ml/latido)
rea del orificio regurgitante (cm2)
Fraccin regurgitante (%)
Adaptada de Zoghbi WA, et al11.
una IAo grave. No es fiable para
frecuencia cardiaca (FC) menor de
50 y mayor de 100 lpm, en la IAo
aguda, diseccin artica y coarta-
cin artica (fig. 9).
Debe medirse cuidadosamente
la aorta en cuatro puntos: anillo,
senos, unin sinotubular y ascen-
dente, tanto por ser la dilatacin de
la raz artica una causa frecuente
de insuficiencia como por que el
dimetro puede ser determinante
de una indicacin quirrgica.
La IAo tiene como consecuen-
cia una dilatacin del VI, por lo que
es imprescindible una valoracin
anatmica y funcional del mismo
mediante ecocardiografa. En los
estudios de seguimiento deben va-
lorarse tanto los cambios que pue-
dan producirse en los dimetros
como en la FE.
Otras tcnicas de imagen como
la tomografa computadorizada (TC)
y la resonancia magntica (RM) es-
taran limitadas fundamentalmente
a un estudio ms preciso de la aor-
ta, especialmente en el sndrome de
Marfan, y en la vlvula artica bi-
cspide.
Leve Moderada Severa
Cateterismo cardiaco
< 0,3 0,3-0,6 > 0,6
No es necesario realizar cateteris-
> 500 500-200 < 200
mo cardiaco para diagnosticar y
> 20
valorar una IAo, pero debe reali-
< 30 30-59 60
zarse una coronariografa previa a
< 0,10 0,10-0,29 0,30
la ciruga con las mismas indicacio-
< 30 30-49 50
nes que en la EA.

ser plana, principios que no se cumplen en la IAo. Por otra
parte, es muy difcil medir fiable el radio PISA (distancia de
la lnea de aliasing al orificio regurgitante).
Otros procedimientos para valorar la IAo son el tiem-
po de hemipresin del flujo regurgitante, basado en que la
velocidad del flujo desciende ms rpido cuanto ms grave
sea la insuficiencia. Un tiempo de hemipresin menor de
200 ms define una IAo grave. Como limitaciones hay que
sealar que, adems del grado de IAo, depende del gra-
diente diastlico entre aorta y VI, y de la compliance y la
PTD del VI11.
Otro parmetro para valorar la IAo es la medida de la
velocidad del flujo reverso en aorta descendente y se basa en
que cuanto mayor sea esta, ms distal a la vlvula se percibir
la onda de reflujo. Un flujo reverso obtenido con Doppler de
onda pulsada en la porcin descendente del cayado artico
posterior al origen de la subclavia con una velocidad mayor
Prueba de esfuerzo
Las pruebas de esfuerzo pueden ser
tiles para valorar sntomas y capacidad funcional, especial-
mente en pacientes crnicos con seguimiento largo que pue-
den haber reducido la actividad fsica de forma progresiva y
manifiestan estar asintomticos. Algunos estudios han pro-
puesto como factor de mal pronstico e indicador de ciruga
una cada de la FE durante el ejercicio, pero los resultados
son contradictorios y no se contempla en el momento actual.
Historia natural
La progresin de la IAo est relacionada con la afectacin
valvular, la anatoma de la raz artica y la capacidad de adap-
tacin del VI a la sobrecarga de volumen, por lo que la gra-
vedad puede aumentar por progresivo deterioro valvular o
dilatacin progresiva de la raz artica. Por otra parte, pa-
cientes con el mismo grado de IAo tienen distinta respuesta

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 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VII)

artica y disminuyen el riesgo de

complicaciones.

Tratamiento quirrgico
Alrededor del 15% de los pacientes
con IAo crnica grave, la mayor
parte secundaria a dilatacin de la
raz artica, pueden ser sometidos
a reparacin valvular, siendo im-
prescindibles unas sigmoideas de
buena calidad. En el resto de los
pacientes, el tratamiento quirrgi-
co consiste en la sustitucin valvu-
lar con intervencin sobre la aorta
en caso de aneurisma asociado. En
estos casos, puede realizarse una
sustitucin valvular y aortoplastia o
sustitucin valvular y aorta ascen-
dente por un tubo valvulado (ope-
racin de Bentall).
En cualquier caso, debemos
plantearnos dos cuestiones: si hay
indicacin de ciruga y cundo debe
Fig. 9. Registro del flujo regurgitante mediante Doppler continuo para medir el tiempo de hemipresin (izda.). Re- realizarse.
gistro del flujo reverso en istmo artico mediante Doppler pulsado para medir la velocidad en teledistole (dcha.). La mortalidad operatoria oscila
entre el 1-4% y se incrementa con
la edad, funcin VI deprimida y re-
ventricular y, por tanto, diferente evolucin clnica. Diversos vascularizacin miocrdica asociada, alcanzando en estos el
trabajos han evidenciado que la progresin es ms rpida en 7%13.
las moderadas que en las ligeras, y en las de etiologa dege- Dada la escasa incidencia de muerte sbita en pacientes
nerativa y congnita. con IAo grave, asintomticos y con buena funcin ventricu-
En la IAo grave, asintomtica y con funcin VI normal, lar, no est indicada la sustitucin, pero teniendo en cuenta
la tasa de complicaciones en forma de sntomas, disfuncin el importante aumento de la mortalidad con la aparicin de
ventricular o muerte sbita es baja12. En este estudio realiza- sntomas, debe considerarse la intervencin cuando la FE es
do por Bonow y sus colaboradores se pone de manifiesto que menor del 50%, el dimetro telediastlico mayor de 70 mm
los pacientes con IAo grave asintomtica con funcin VI o el telesistlico mayor de 55 mm, aun en ausencia de snto-
normal tienen una tasa de aparicin de sntomas o disfuncin mas.
VI menor de 6-3,5% al ao respectivamente, muerte sbita Debe considerarse la sustitucin en pacientes que preci-
inferior a 0,2% al ao. Sin embargo, en pacientes asintom- sen revascularizacin miocrdica quirgica o dilatacin de
ticos con datos de disfuncin sistlica del VI, la tasa de apa- raz artica igual o mayor de 45 mm en el sndrome de Mar-
ricin de sntomas es mayor del 25% al ao, con una morta- fan, igual o mayor de 50 mm en vlvula bicspide e igual o
lidad mayor del 10% al ao en caso de angina y mayor del mayor de 55 mm en el resto de los casos.
20% al ao en caso de insuficiencia cardiaca. La aparicin de sntomas es indicacin de ciruga y debe
considerarse incluso con mala funcin ventricular siempre
que la FE sea mayor del 25%.
Tratamiento
Tratamiento mdico Conflicto de intereses
Podemos considerar dos aspectos en el tratamiento mdico de
la IAo. En los casos de IAo grave y asintomtica con funcin Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
VI conservada debe realizarse un seguimiento valorando fun-
damentalmente la aparicin de sntomas, realizando ergome-
tra en los casos de sintomatologa dudosa, la evolucin ecocar-
Bibliografa
diogrfica del VI y de la raz artica, especialmente en vlvula
bicspide y Marfan, y profilaxis de endocarditis. Algunos estu-
Importante Muy importante
dios han demostrado el efecto beneficioso del tratamiento va- Metaanlisis Artculo de revisin
sodilatador con calcioantagonistas dihidropiridnicos, con lo Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
que se consigue retrasar la sustitucin valvular, y bloqueadores
beta en sndrome de Marfan que frenan la dilatacin de la raz
Epidemiologa
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