Potosi, 31 de Mayo de 2017

Cdigo : PT-CSBP-VIG-F01333

Formulario de No Afiliacin a la Caja de Salud

de la Banca Privada
LA UNIDAD DE SEGUROS DE LA CAJA DE SALUD DE LA BANCA PRIVADA, A
SOLICITUD DEL INTERESADO:

Da a conocer que:

De acuerdo a la base de datos de la Caja de Salud de la Banca Privada, MAITA

BAUSTISTA ANDRES, con documento de identidad 1391531 PT y fecha de

nacimiento 22/09/1958, no se encuentra afiliado (a) en nuestro seguro de salud.

Medidas de seguridad:
nbGfQc3/obw2Zz5dEJs4FOVv7AQ3NQ9y

AVISO: La veracidad de la presente certificacin puede ser verificada introduciendo el

cdigo de certificado en http://www.csbp.com.bo/FormularioNoAfiliacion o a travs del
Cdigo QR con un dispositivo mvil.

La validez del presente documento es de 60 das a partir de la fecha de emisin.