Anexa 1

Regio Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor 0

Formularul cererii de finanare

PROGRAMUL OPERAIONAL REGIONAL 2007-2013

Axa prioritar 4 Sprijinirea dezvoltrii mediului de afaceri regional i local
Domeniul de intervenie 4.3. Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor

ORIGINAL /
COPIA NR. 1/2/3

CERERE DE FINANARE

Titlul proiectului
...
Solicitant
...

OPIS
1. Formularul cererii de finanare 1 - *
Anexe la formularul cererii de finanare:
2. Actul de mputernicire** -
3. Calendarul activitilor -
4. Finanarea proiectului -
5. Declaraie de eligibilitate -
6. Declaraie de ncadrare n categoria IMM -
7. Certificatul de nregistrare -
8. Actul constitutiv (consolidat/ mpreun cu toate modificrile**) -
9. Situaiile financiare -
10. Planul de afaceri -

*) Paginaia (de la pn la)

**) dac este cazul
 Anexa 1
Regio Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor 1
Formularul cererii de finanare

FORMULARUL
CERERII DE FINANARE

Formularul Cererii de finanare, mpreun cu anexele aferente (e.g. declaraii) pot fi descrcate i n
format electronic, la adresa http://www.inforegio.ro

V rugm ca, nainte de completare, s citii cu atenie instruciunile, recomandrile i explicaiile

incluse n format cursiv.
Putei solicita clarificri privind completarea acestui formular i a anexelor aferente experilor din cadrul
ageniei pentru dezvoltare regional din regiunea dvs.

ATENIE:
Dup completare, Cererea de finanare, inclusiv toate anexele, se vor numerota astfel: opisul cererii
de finanare (coperta de mai sus) va fi pagina nr. 0, iar paginile care urmeaz vor fi numerotate de
la 1 la n, n ordine cresctoare (unde n este numrul total de pagini al Cererii de finanare, inclusiv
toate anexele).

V recomandm utilizarea Listei de verificare1, pentru a v asigura c dosarul cererii de finanare

este complet i corect ntocmit.

1
Ghidul Solicitantului, Seciunea II.3 Completarea i depunerea Cererii de finanare.
 Anexa 1
Regio Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor 2
Formularul cererii de finanare

Se completeaz de ctre Organismul Intermediar

Organismul intermediar pentru POR

Numrul i data nregistrrii nregistrat de

Cod SMIS Semntura

TITLUL PROIECTULUI:
...
Completai cu majuscule, maxim 300 de caractere.

TIPUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBURSABILE SOLICITATE

Fondul European de Dezvoltare Regional (FEDR)

INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL

Solicitantul
Denumirea solicitantului Completai cu denumirea complet a solicitantului, aa cum apare n
actele constitutive
Codul de identificare fiscal
Adresa sediului solicitantului Completai cu adresa potal a sediului principal
Email Completai cu adresa de pot electronic general a organizaiei
sau a reprezentantului legal sau a persoanei de contact
Tipul solicitantului persoan juridic de drept privat societate comercial /
societate cooperativ

Completai urmtoarele date, acolo unde este cazul.

Anul nfiinrii: XXXX

Anul n*-2 Anul n*-1 Anul n*

Numrul mediu de salariai**
Cifra de afaceri (lei)
Profitul din exploatare (lei)
*) n = anul fiscal pentru care au fost depuse situaiile financiare la cererea de finanare (vezi i Seciunea
II.3. - Completarea cererii de finanare, pct. 8, din ghidul solicitantului).
**) conform datelor din situaiile financiare corespunztoare
n vederea calculrii datelor de mai sus, inei cont de prevederile Legii 346/2004, cu modificrile i
completrile ulterioare, n ceea ce privete ntreprinderile autonome, partenere i legate.
Datele de mai sus se vor regsi i n Declaraia privind ncadrarea n categoria IMM (Anexa 1.4. la ghid).
 Anexa 1
Regio Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor 3
Formularul cererii de finanare

Reprezentantul legal al Solicitantului

Reprezentantul legal al solicitantului este persoana care are dreptul, conform actelor de constituire, s
reprezinte organizaia i s semneze n numele acesteia.
Datele de identificare a reprezentantului legal se vor regsi i n certificatul constatator emis de oficiul
registrul comerului.
n cazul n care cererea de finanare este semnat de o persoan mputernicit, nu uitai s ataai actul
de mputernicire (vezi i lista de verificare a dosarului cererii de finanare)
Numele Completai cu prenumele i numele complet al reprezentantului legal, inclusiv
iniiala tatlui, aa cum apare n cartea de identitate
Funcia
Numrul de telefon
Numrul de fax
Email

Persoana de contact
Completai aceast seciune doar dac persoana de contact este diferit de reprezentantul legal.
Persoana de contact este persoana desemnat de Solicitant s menin contactul cu Organismul
intermediar / Autoritatea de management n procesul de evaluare i selecie a cererii de finanare.
V rugm s v asigurai c toate datele de contact (nr. de telefon, fax, email) sunt corecte. Orice
eroare sau disfucionalitate va conduce la ntrzieri n comunicarea dintre organismul intermediar i
solicitant.
Numele Completai cu prenumele i numele complet al persoanei de contact, inclusiv
iniiala tatlui, aa cum apare n cartea de identitate
Funcia
Numrul de telefon
Numrul de fax
Email

Banca
Completai aceast seciune cu datele insituiei bancare prin care ntreprinderea intenioneaz derularea
operaiunilor financiare aferente proiectului.
Denumirea bncii
(sucursalei)
Sediul bncii
Codul IBAN

Sprijin primit n prezent sau anterior din fonduri publice i/sau mprumuturi din
partea instituiilor financiare internaionale (IFI)

Proiectul (integral sau parial, respectiv activiti din proiect, investiii) ce constituie obiectul
prezentei Cereri de finanare a mai beneficiat deja de sprijin financiar din fonduri publice sau mprumuturi
din partea IFI?
Da
n acest caz, prezentai detalii referitoare la programul de finanare, organizaia finanatoare /
autoritatea contractant, anul acordrii finanrii, activitile/investiiile finanate (respectiv acele
activiti/ investiii care se regsesc i n proiectul ce face obiectul prezentei cereri de finanare),
valoarea finanrii.
Nu

PROIECTUL

Axa prioritar i domeniul de intervenie POR

 Anexa 1
Regio Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor 4
Formularul cererii de finanare

Prin prezenta Cerere de finanare se solicit co-finanarea proiectului propus, n cadrul Programului
Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 4 Sprijinirea dezvoltrii mediului de afaceri regional i
local, Domeniul de intervenie 4.3 Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor.
Prezentei Cereri de finanare i se aplic prevederile Ordinului ministrului dezvoltrii, lucrrilor publice i
locuinelor nr. 155/2008 privind aprobarea schemei de ajutor de minimis pentru sprijinirea
microntreprinderilor, n cadrul domeniului de intervenie 4.3 Sprijinirea dezvoltrii
microntreprinderilor, al axei prioritare 4. Sprijinirea dezvoltrii mediului de afaceri regional i local
din Programul Operaional Regional 2007-2013.

Locul de implementare a proiectului i domeniul de activitate n care se realizeaz

investiia
Locul de implementare a proiectului: ... Completai cu adresa complet a locului de implementare a
proiectului.

Domeniul de activitate economic: XXXX Descriere clas CAEN

Specificai domeniul de activitate (clasa CAEN) vizat de investiia propus prin aceast cerere de
finanare. Clasa CAEN reprezint codul format din 4 cifre, conform Ordinului Institutului Naional de
Statistic nr. 337/2007 privind actualizarea Clasificrii activitilor din economia naional- CAEN.
La momentul depunerii cererii de finanare, domeniul de activitate trebuie s fie deja nscris n actul
constitutiv, indiferent dac acesta reprezint activitatea principal sau secundar a ntreprinderii.

Atenie! Solicitantul trebuie s aib dreptul s desfoare activitatea economic n care se realizeaz
investiia propus prin proiect (identificat mai sus), la sediul (principal sau secundar punct de lucru)
identificat ca loc de implementare a proiectului.

De regul, aceste informaii sunt nscrise n Certificatul constatator emis de oficiul registrul comerului.
n caz contrar, ele trebuie s reias fie din actul constitutiv i/sau modificrile ulterioare, fie dintr-o
hotrre a adunrii generale a acionarilor/ consiliului de administraie etc., conform legislaiei n
vigoare.

Descrierea proiectului

Obiectivele proiectului
Menionai obiectivele specifice i, opional, obiectivul general urmrite prin realizarea proiectului/
investiiei.
Obiectivele specifice reflect rezultatele imediate ce vor fi obinute dup implementarea proiectului.
Realizarea obiectivelor trebuie s poat fi verificat dup finalizarea proiectului. Astfel, acestea trebuie
s fie
- precise, clare (s identifice exact ceea ce se dorete a se realiza)
- cuantificabile (s poat fi msurate)
- realizabile (se recomand evitarea stabilirii unor obiective prea ambiioase, cu anse reduse de a
fi atinse)
- realiste (n condiiile resurselor disponibile: umane, financiare, materiale, de timp)
- stabilite n timp (cnd vor fi atinse obiectivele? Ex: la x luni de la finalizarea investiiei)

Nu confundai obiectivele proiectului cu activitile proiectului! Achiziia echipamentului A nu poate fi

obiectivul proiectului (ci o activitate/aciune). n schimb, creterea produciei/ profitului/ cifrei de
afaceri/ productivitii cu X%, n termen de N luni de la finalizarea proiectului, poate reprezenta un
obiectiv specific al proiectului.

Obiectivul general poate fi formulat n legtur cu impactul estimat al proiectului (respectiv rezultatele
pe termen lung).
Avnd n vedere caracterul mai general al acestui obiectiv, el nu este neaprat o consecin direct a
acestui proiect, putnd fi un rezultat al mai multor proiecte, iniiative, aciuni ale solicitantului. De
regul, obiectivul general este mai greu de msurat.

Potenialii beneficiari ai proiectului

Indicai grupurile / entitile care vor beneficia de rezultatele proiectului, direct sau indirect.
 Anexa 1
Regio Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor 5
Formularul cererii de finanare

Durata de implementare a proiectului

Durata de implementare a proiectului, n luni (de la semnarea contractului de finanare).
Durata trebuie s fie corelat cu calendarul activitilor din Anexa 1.1. (tabelul aferent activitilor ce
urmeaz s fie realizate, dup semnarea contractului de finanare).
Atenie: perioada de implementare a proiectului nu poate depi 31.07.2015.
Perioada de implementare a proiectului reprezint perioada cuprins ntre data semnrii contractului de
finanare i data finalizrii ultimei activiti prevzute n cadrul proiectului.

Activitile proiectului
Descriei activitile i subactivitile prevzute prin prezentul proiect.
Includei i activitile care au avut loc pn la momentul depunerii Cererii de finanare (e.g. achiziii de
servicii de consultan).
Se vor prezenta activitile i subactivitile prevzute n cadrul proiectului, etape n realizarea
activitilor. Includei, de asemenea, activitatea de selectare i angajare a personalului ce va ocupa
locurile de munc permanente nou create n cadrul microntreprinderii (conform pct. 2.6)
Corelai lista activitilor de la acest punct cu Calendarul activitilor (Anexa 1.1. la ghid).

Resursele materiale implicate n realizarea proiectului

Precizai dotrile, echipamentele deinute i utilizate pentru implementarea proiectului.
Descriei spaiul (spaiile) de producie/prestare servicii n care urmeaz s fie instalate bunurile
(echipamentele, utilajele etc) sau care urmeaz s fie extins(e), modernizat(e). Menionai, printre
altele, suprafaa, utilitile, facilitile disponibile.
Corelai informaiile de la acest punct cu cele din n cadrul Planului de afaceri (pct. 2 Descrierea
microntreprinderii)

Managementul proiectului
Descriei modul n care vei asigura gestionarea proiectului.

Dac intenionai s gestionai proiectul prin intermediul unei echipe proprii, detaliai: structura,
rolurile, funciile, responsabilitile, relaii funcionale ntre membrii echipei de proiect, expertiza.
Corelai informaiile cu capitolul Descrierea microntreprinderii din Planul de afaceri.
Este recomandabil s ataai, la Planul de afaceri, CV-urile membrilor echipei de proiect, precum i orice
alt document care s susin argumentele prezentate, fie de post, organigram etc..

Precizai numrul persoanelor implicate/avute n vedere pentru managementul proiectului, poziia,

atribuiile i rolul fiecrui membru din echipa de proiect, experiena relevant necesar pentru rolul
propus n echipa de proiect.
n cazul n careDac intenionai s contractai (externalizai) managementul proiectului, descriei la
acest punct:
cerinele minime (experiena similar, expertiza etc) pe care le vei solicita prin
documentaia de atribuire a serviciilor de management al proiectului
activitile de management ce vor face obiectul contractului de servicii de management al
proiectului (delegate contractantului)
modul n care vei monitoriza i controla activitatea contractantului care va furniza servicii
de management a proiectului

Indicatori de rezultat
Completai valoarea prognozat a numrului de locuri de munc permanente nou create, ca urmare a
implementrii proiectului propus.
Descriei/cuantificai orice alt rezultat imediat sau rezultat direct, ateptat ca urmare a implementrii
proiectului (ex.: creterea cifrei de afaceri, a produciei, a profitului).
Atenie! Valorile preconizate trebuie s fie realizabile i realiste.
Indicator de rezultat Valoare Termen de realizare
Numrul de locuri de munc permanente nou Sfritul perioadei de
create, cu norm ntreag, n cadrul implementare
microntreprinderii [locurile de munc nou create
cu fraciuni de norm se vor considera
proporional cu timpul de lucru prevzut n
contractul individual de munc]
 Anexa 1
Regio Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor 6
Formularul cererii de finanare

Ali indicatori de rezultat

Taxa pe valoarea adugat

Organizaia este pltitoare de TVA?

Da
Nu

Durabilitatea proiectului
Argumentai cum proiectul se va autosusine financiar dup ncetarea finanrii solicitate prin prezenta
cerere de finanare, capacitatea de a asigura operarea i ntreinerea investiiei dup finalizare (entiti
responsabile, fonduri, activiti, orizont de timp), continuarea activitii economice aferente investiiei,
precum i de meninere a locurilor de munc permanente nou create, dup finalizarea proiectului i
ncetarea finanrii nerambursabile.
Prezentai msurile ntreprinse, sursele financiare prevzute, resursele umane pe toat durata de
analiz.
Corelai argumentele prezentate la acest punct cu cele din Planul de afaceri!

Informare i publicitate
Precizai msurile pe care le vei ntreprinde pentru respectarea cerinelor regulamentelor comunitare de
asigurare a vizibilitii contribuiei comunitare la proiect. Vor fi incluse cel puin urmtoarele tipuri de
activiti de informare si publicitate: anun de presa ntr-un ziar regional i/sau local privind nceperea
proiectului, anun de pres la nchiderea proiectului cu menionarea rezultatelor, iar n cazul proiectelor
care includ execuia de lucrri, msurile obligatorii prevzute de regulamentele specifice ale Comisiei
Europene.
Va rugm s citii cu atenie Manualul de identitate vizual a POR. Documentul este disponibil la adresa
http://www.inforegio.ro/index.php?page=VISUAL_IDENTITY.
Activitatea de informare i publicitate trebuie s se regseasc att la pct. Activitile proiectului ct
i n Calendarul activitilor (Anexa 1.1.)
Activitatea de informare i publicitate Costuri estimate
(lei)

CONCORDANA CU POLITICILE UE I LEGISLAIA NAIONAL

Egalitatea de anse
Subliniai modul n care principiul privind egalitatea de anse i nediscriminarea a fost integrat n
elaborarea i implementarea proiectului, fie n activitile, fie n managementul proiectului, menionnd
orice component specific care arat acest lucru (e.g. adaptarea infrastructurii/ echipamentelor pentru
accesul persoanelor cu dizabiliti).
(vezi i Legea nr. 202/2002 privind egalitatea de anse i de tratament ntre femei i brbai).

Protecia mediului i eficiena energetic

Explicai modul n care proiectul contribuie la maximizarea beneficiilor i reducerea efectelor negative
asupra mediului nconjurtor, inclusiv msuri de promovare a eficienei energetice.
Unde este cazul, prezentai modul n care proiectul propus se ncadreaz n politica organizaiei de
protecie i mbuntire a mediului nconjurtor.

Societatea informaional i noile tehnologii

Explicai modul n care proiectul contribuie la introducerea noilor tehnologii i/sau a soluiilor
informatice sau la creterea gradului de utilizare a noilor tehnologi/ soluiilor informaticei n procesul de
producie/prestare servicii/ construcii.
 Anexa 1
Regio Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor 7
Formularul cererii de finanare

Planul de achiziii
V rugm s completai tabelul privind planul achiziiilor (planul de atribuire a contractelor de lucrri/
furnizare/ servicii):
Atenie! Atribuirea contractelor de lucrri, de furnizare i de servicii trebuie s respecte instruciunile
din Anexa 5 la Ghidul solicitantului.
Achiziii demarate/ efectuate pn la depunerea cererii de finanare
Nr. Valoarea Data nceperii Data finalizrii
Obiectul contractului Procedura urmat
crt. contractului procedurii procedurii
1 (Lei)
2

Achiziii preconizate dup depunerea cererii de finanare

Data
Valoarea Data estimativ
Nr. estimativ a
Obiectul contractului estimat a a finalizrii Procedura urmat
crt. nceperii
contractului procedurii
procedurii
1 (Lei)
2

CERTIFICAREA CERERII DE FINANARE

Confirm c informaiile incluse n aceast cerere i detaliile prezentate n documentele anexate sunt
corecte i asistena financiar pentru care am aplicat este necesar proiectului pentru a se derula conform
descrierii.
De asemenea, confirm c nu am la cunotin nici un motiv pentru care proiectul ar putea s nu se
deruleze sau ar putea fi ntrziat.
neleg c dac cererea de finanare nu este complet cu privire la toate detaliile i aspectele solicitate,
inclusiv aceast seciune, ar putea fi respins.
Prezenta cerere a fost completat avnd cunotin de prevederile articolelor 473, 474, 479-484 din Codul
Penal adoptat prin Legea nr. 301/2004.

Data: Prenumele i numele

zz/ll/aaaa Completai cu prenumele, numele complete i funcia reprezentantului
legal / persoanei mputernicite, cu litere mari de tipar
Semntura
Semntura reprezentantului legal/ persoanei mputernicite i tampila.