Sunteți pe pagina 1din 31

Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor


Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

ORIGINAL /
COPIA NR. 1

FORMULARUL
CERERII DE FINANARE
(model orientativ -pentru apelurile de
proiecte cu depunere la sediul ADR)

Atenie!

Modelul cererii de finanare este aplicabil tuturor prioritilor de investiii. n cadrul


Ghidurilor specifice se vor detalia informatiile suplimentare de completare, acolo unde
este cazul, categoriile de cheltuieli si/sau anexele specifice la cererea de finantare.

1
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor


Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

Formularul Cererii de finanare poate fi descrcat i n format electronic, la adresa


http://www.inforegio.ro

ATENIE!

V rugm s citii cu atenie instruciunile, recomandrile i explicaiile 1 incluse n acest


formular, nainte de completare. Nerespectarea acestora poate conduce la respingerea
cererii de finanare pentru neconformitate administrativ sau poate conduce la
depunctarea proiectului n cadrul etapei de evaluare tehnic i financiar.

ATENIE:

Dup completare, Cererea de finanare, inclusiv toate anexele i opisul acesteia, se vor
numerota astfel: opisul cererii de finanare va fi pagina nr. 1, iar paginile care urmeaz
vor fi numerotate de la 2 la n, n ordine cresctoare (unde n este numrul total de pagini
al Cererii de finanare, inclusiv toate anexele).

mpreun cu acest formular, sunt prevzute modele standard pentru:


Opisul Cererii de finanare (Model A)
Declaraia de eligibilitate (Model B)
Declaraia de angajament (Model C)
Planul de afaceri (Model D)
Plan de marketing (Model E)
Acordul de parteneriat (Model F)
Declaraia prin care se certific faptul c pe parcursul procesului de evaluare i selecie nu au fost
nregistrate modificri asupra documentelor anexate la cererea de finanare (Model G)
Lista de echipamente/lucrri/servicii achiziionate prin intermediul proiectului propus (Model H)
Model cadru al Raportului privind stadiul fizic al investiiei) (Model I)
Declaraia privind nedeductibilitatea TVA (Model J)
Model orientativ pentru tabelul centralizator asupra numerelor cadastrale/obiective de investiii
(Model K)
Model orientativ de hotrre de aprobare a proiectului (Model L)
ATENIE:
n funcie de tipul de proiect se va anexa la cererea de finanare documentaia tehnico -
economic n conformitate cu HG 28/2008 cu modificrile i completrile ulterioare i/sau
Planul de afaceri i/sau Planul de marketing. Restul formularelor sunt obligatorii pentru
toate tipurile de proiect. Acestea trebuie completate i ataate la Cererea de finanare,
mpreun cu celelalte anexe solicitate, conform indicaiilor din Ghidul general precum i
din cadrul Ghidurilor specifice.

1
Acestea apar n format italic.
2
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor


Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

CUPRINS

0. INFORMAII PRIVIND APELUL DE PROIECTE.................................................................5


1. INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL/LIDERUL DE PARTENERIAT.........................................5
1.1. Informaii solicitant/lider de parteneriat.............................................................5
1.2. Taxa pe valoarea adugat.............................................................................8
1.3. Reprezentantul legal al Solicitantului.................................................................8
1.4. Persoana de contact.....................................................................................8
1.5. Persoana responsabil cu operaiunile financiare...................................................9
1.6. Banca/Trezoreria (opional)............................................................................9
1.7. Sprijin primit din fonduri publice i/sau mprumuturi din partea instituiilor financiare
internaionale (IFI)...............................................................................................10
1.8. Sprijin solicitat din fonduri publice i/sau mprumuturi din partea instituiilor financiare
internaionale (IFI)...............................................................................................11
2. INFORMAII DESPRE MEMBRII PARTENERIATULUI..........................................................11
3. INFORMATII DESPRE PROIECT................................................................................12
3.1. Titlul proiectului........................................................................................12
3.2. Localizarea proiectului.................................................................................12
3.3. Descrierea proiectului..................................................................................12
3.4. Durata de implementare a proiectului...............................................................18
3.5. Ajutor de stat/minimis.................................................................................18
3.6. Proiect generator de venituri (pentru proiectele pentru care nu se aplic scheme de ajutor
de stat/minimis).................................................................................................. 18
3.7. Impactul asistenei financiare nerambursabile asupra implementrii proiectului............19
3.8. Riscuri..................................................................................................... 19
3.9. Sustenabilitatea proiectului...........................................................................19
4. MANAGEMENTUL I RESURSELE PROIECTULUI.............................................................19
4.1. Resurse materiale.......................................................................................19
4.2. Resurse urmane.........................................................................................19
5. ACHIZIIILE DERULATE N CADRUL PROIECTULUI.........................................................20
6. INDICATORII I REZULTATELE PROIECTULUI...............................................................23
6.1. Indicatori POR........................................................................................... 23
6.2. Indicator proiect........................................................................................23
7. PRINCIPII ORIZONTALE........................................................................................ 23
7.1. Egalitatea de anse.....................................................................................24
7.2. Dezvoltarea durabil....................................................................................24
7.3. Schimbri demografice.................................................................................24
8. FINANAREA PROIECTULUI...................................................................................25
8.1. Bugetul proiectului......................................................................................25
8.2. Buget Plan anual de cheltuieli......................................................................29
8.3. Buget Localizare geografica.........................................................................29
8.4. Buget Cmp de interventie..........................................................................29
8.5. Buget Tip de finantare................................................................................29
8.6. Buget Tip teritoriu....................................................................................29
8.7. Buget Activiti economice..........................................................................30
8.8. Buget Obiectiv tematic...............................................................................30
8.9. Buget Mecanism livrare teritorial..................................................................30
8.10. SURSE DE FINANARE A PROIECTULUI.............................................................30
3
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor


Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

9. CERTIFICAREA CERERII DE FINANARE......................................................................31

4
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor


Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

NREGISTRAREA CERERII DE FINANARE


Se completeaz de ctre Organismul Intermediar/Organismul la care se depune cererea de finanare
n conformitate cu prevederile Ghidului general i ale Ghidurilor specifice

Organismul intermediar pentru POR Agenia pentru Dezvoltare Regional se va completa


denumirea complet a ageniei /sau cu numele complet al organismului la care se va depune
cererea de finanare n conformitate cu prevederile Ghidului general i ale Ghidurilor specifice

Nr: numrul de nregistrare la registratura nregistrat de:


ADR-OI
prenume nume, funcia persoanei responsabile cu
nregistrarea cererii de finanare
Semntura
Cod SMIS: numrul de nregistrare n SMIS

Data
Data nregistrrii Cererii de finanare n SMIS,
format zz/ll/aaaa

0. INFORMAII PRIVIND APELUL DE PROIECTE

Numrul apelului de proiecte Completai cu denumirea complet a apelului de proiecte n


cadrul cruia se solicit finanarea
Tipul asistenei financiare Fondul European de Dezvoltare Regional (FEDR)
nerambursabile solicitate
Programul operaional PROGRAMUL OPERAIONAL REGIONAL 2014-2020
Axa prioritar 2014-2020 Completai cu denumirea complet a axei prioritare n cadrul
creia este lansat apelul de proiecte
Prioritatea de investiii POR Completai cu denumirea complet a prioritii de investiii n
2014-2020 cadrul creia este lansat apelul de proiecte
Obiectiv Specific Completai cu denumirea complet a obiectivului specific n
cadrul cruia este lansat apelul de proiecte
Operaiunea Completai cu denumirea complet a operaiunii n cadrul creia
este lansat apelul de proiecte

1. INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL/LIDERUL DE PARTENERIAT

1.1. Informaii solicitant/lider de parteneriat

Denumirea solicitantului Completai cu denumirea complet a solicitantului, aa cum


apare n actele constitutive/Hotrri ale instanelor de
judecat/Decizii emise de organele competente
Tip Public/privat
Codul de nregistrare fiscal
Codul unic de nregistrare Completai doar pentru solicitant societate comercial
Nr. registru asociaii i fundaii Completai doar pentru solicitanii pentru care se aplic
(dac este cazul)
5
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor


Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

Anul infiinrii
CAEN principal Completai doar pentru solicitant societate comercial/ societate
cooperativ
CAEN relevant pentru proiect Completai doar pentru solicitant societate comercial/ societate
cooperativ

Domeniul de activitate economic: XXXX Descriere clas


CAEN
Specificai domeniul de activitate (clasa CAEN) vizat de investiia
propus prin aceast cerere de finanare. Clasa CAEN reprezint
codul format din 4 cifre, conform Ordinului Institutului Naional
de Statistic nr. 337/2007 privind actualizarea Clasificrii
activitilor din economia naional- CAEN.

La momentul depunerii cererii de finanare, domeniul de


activitate trebuie s fie deja nscris n actul constitutiv,
indiferent dac acesta reprezint activitatea principal sau
secundar a ntreprinderii.

Solicitantul trebuie s aib dreptul s desfoare activitatea


economic n care se realizeaz investiia propus prin proiect
(identificat mai sus), la sediul (principal sau secundar punct de
lucru) identificat ca loc de implementare a proiectului.

De regul, aceste informaii sunt nscrise n Certificatul


constatator emis de Oficiul Naional al Registrului Comerului. n
caz contrar, ele trebuie s reias fie din actul constitutiv i/sau
modificrile ulterioare, fie dintr-o hotrre a adunrii generale a
acionarilor/ consiliului de administraie etc., conform legislaiei
n vigoare.

Adresa sediului social Completai cu adresa potal a sediului social


Email Completai cu adresa de pot electronic general a organizaiei
sau a reprezentantului legal sau a persoanei de contact
Tipul solicitantului autoritate a administratiei publice centrale
unitate administrativ teritorial/consiliu judetean
unitate administrativ teritorial/primar/consiliu local
instituii publice aflate n subordinea sau sub coordonarea
consiliului judeean
instituii publice aflate n subordinea sau sub coordonarea
consiliului local/primarului
organism neguvernamental nonprofit (persoan juridic de
drept privat fr scop patrimonial)
asociatie de dezvoltare intercomunitara
camer de comer
microntreprindere
ntreprindere mic
ntreprindere mijlocie
ntreprindere mare
asociaie a mediului de afaceri
societate comercial constituit n alt stat membru UE
instituie de nvmnt superior acreditat

6
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor


Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

institut naional de cercetare-dezvoltare


institute, centre sau staiuni de cercetare ale Academiei
Romne i de cercetare-dezvoltare ale academiilor de ramur
institute, centre sau staiuni de cercetare-dezvoltare
organizate ca instituii publice
uniti de cult
furnizor de servicii sociale de drept public sau privat, acreditat
conform legii
Institute sau centre de cercetare/dezvoltare organizate in
cadrul societatilor nationale, companiilor nationale si regiilor
autonome
Altele, va rugam detaliati
parteneriat (v rugm detaliai)

n cazul n care suntei societate comercial/ cooperativ, v rugm s completai urmtoarele


date:
Completai urmtoarele date, acolo unde este cazul.

Anul n*-2 Anul n*-1 Anul n*

Numrul de salariai la data depunerii


cererii de finanare

Numrul mediu de salariai**

Cifra de afaceri (lei)

Active totale (lei)

Profit net (lei)

Profitul din exploatare (lei)

*) n = anul fiscal pentru care au fost depuse situaiile financiare la cererea de finanare (vezi i
Completarea cererii de finanare, pct. 7, din ghidul solicitantului).
**) conform datelor din situaiile financiare corespunztoare

ATENIE:
n vederea calculrii datelor de mai sus, inei cont de prevederile Legii 346/2004, cu
modificrile i completrile ulterioare, n ceea ce privete ntreprinderile autonome,
partenere i legate.

Datele de mai sus se vor regsi i n Declaraia privind ncadrarea n categoria IMM ( A se
vedea prevederile Ghidului general i ale Ghidurilor specifice) si se vor completa inclusiv
pentru firmele partenere/legate replicndu-se tabelul.

n cazul n care suntei camer de comer sau asociaie care reprezint mediul de afaceri se va
completa tabelul de mai sus cu datele aplicabile.

ATENIE:
n cazul proiectelor implementate n parteneriat, se vor completa informaiile privind
Solicitantul de mai sus pentru fiecare membru al parteneriatului in cadrul seciunii 2
a cererii de finanare.
7
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor


Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

1.2. Taxa pe valoarea adugat

Organizaia este pltitoare de TVA?


Da
Nu

ATENIE:
n cazul proiectelor implementate n parteneriat, se vor completa informaiile de mai
sus pentru fiecare membru al parteneriatului in cadrul seciunii 2 a cererii de
finanare.

1.3. Reprezentantul legal al Solicitantului

Reprezentantul legal al solicitantului este persoana care are dreptul, conform actelor de
constituire/ statut/ hotrre judectoreasc de constatare a rezultatelor alegerilor i de
constituire a consilului local/ decizii ale organelor competente/alte documente n funcie de tipul
de aplicant, s reprezinte organizaia i s semneze n numele acesteia

Numele Completai cu prenumele i numele complet al reprezentantului legal,


inclusiv iniiala tatlui, aa cum apare n cartea de identitate
Funcia
Numrul de telefon
Numrul de fax
Email

ATENIE:
n cazul proiectelor implementate n parteneriat, se vor completa informaiile de mai
sus pentru fiecare membru al parteneriatului, n cadrul seciunii 2 a cererii de
finanare.

1.4. Persoana de contact

Completai aceast seciune doar dac persoana de contact este diferit de reprezentantul legal.
Persoana de contact este persoana desemnat de Solicitant s menin contactul cu Organismul
Intermediar / Autoritatea de Management n procesul de evaluare i selecie a Cererii de finanare.
Numele Completai cu prenumele i numele complet al persoanei de contact, inclusiv
iniiala tatlui, aa cum apare n cartea de identitate
Funcia
Numrul de telefon
Numrul de fax
Email

8
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor


Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

ATENIE:
n cazul proiectelor implementate n parteneriat, se vor completa informaiile de mai
sus pentru fiecare membru al parteneriatului, n cadrul seciunii 2 a cererii de
finanare.

1.5. Persoana responsabil cu operaiunile financiare

Persoana responsabil cu operaiunile financiare este persoana care are dreptul de semntur n
cadrul operaiunilor financiar-bancare.
Numele Completai cu prenumele i numele complet al persoanei responsabile cu
operaiunile financiare, inclusiv iniiala tatlui, aa cum apare n cartea de
identitate
Funcia
Numrul de telefon
Numrul de fax
Email

ATENIE:
n cazul proiectelor implementate n parteneriat, se vor completa informaiile de mai
sus pentru fiecare membru al parteneriatului, n cadrul seciunii 2 a cererii de
finanare.

1.6. Banca/Trezoreria (opional)

Denumirea bncii
(sucursalei)
Sediul bncii
SWIFT
Codul IBAN

ATENIE:
n cazul proiectelor implementate n parteneriat, se vor completa informaiile de mai
sus pentru fiecare membru al parteneriatului, in cadrul seciunii 2 a cererii de
finanare.

1.7. Sprijin primit din fonduri publice i/sau mprumuturi din partea
instituiilor financiare internaionale (IFI)

Dac este cazul, v rugm specificai urmtoarele informaii pentru maxim 3 proiecte, n special
cele finanate din fonduri europene, cu excepia apelurilor de proiecte privind mediul de afaceri,
pentru care se vor lista toate proiectele care se ncadreaz n aceast situaie n utimii 3 ani.

Proiectele vor fi enumerate n ordinea descresctoare a anului calendaristic n care s-a semnat
contractul de finanare. Pentru fiecare proiect, completai tabelul de mai jos.
9
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor


Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

Titlul i numrul de referin al proiectului


Completai cu titlul i numrul de referin complete ale proiectului, aa cum apar n contractul de
finanare.
Numrul de referin poate s fie reprezentat de codul proiectului sau numrul contractului, aa
cum a fost el stabilit de ctre organizaia finanatoare.

Data semnare

Data finalizare

Sursa de finanare Indicai sursa de finanare (ex: buget de stat, buget local, surse
externe nerambursabile) i completai cu denumirea
organizaiei finanatoare i a autoritii contractante

Obiectul proiectului Completai cu o scurt descriere a proiectului, a activitilor


realizate/n curs de realizare

Cursul valutar utilizat (la data Dac este cazul


acordrii)

Valoarea totala (lei) Completai cu valoarea total a proiectului, menionndu-se


separat cuantumul finanrii nerambursabile

Valoare eligibila (lei)

Valoarea nerambursabil (lei)

Ajutor de stat/minimis (dac este Se va mentiona baza legal a acordrii ajutorului de stat,
cazul) denumirea msurii de ajutor de stat/minimis inclusiv
activitile finanate

Rezultate Completai cu rezultatele obinute, att pentru proiectele


finalizate, ct i pentru cele n curs de implementare

n cazul n care ai beneficiat de asisten nerambursabil din POR 2007-2013, v rugm detaliai
informaiile de mai sus pentru toate proiectele finanate.

ATENIE:
n cazul proiectelor implementate n parteneriat, se vor completa informaiile de mai
sus pentru fiecare membru al parteneriatului, n cadrul seciunii 2 a cererii de
finanare.

1.8. Sprijin solicitat din fonduri publice i/sau mprumuturi din partea
instituiilor financiare internaionale (IFI)

10
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor


Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

Titlul i numrul de referin al proiectului


Completai cu titlul i numrul de referin complete ale proiectului depus

Numrul de referin poate s fie reprezentat de codul proiectului aa cum a fost el stabilit de
ctre organizaia finanatoare.

Data depunere

Identificarea sprijinului solicitat Completai cu denumirea organizaiei finanatoare, programul


finanat, axa prioritar, prioritatea de investiii, obiectivul
specific, operaiunea, etc

Sursa de finanare Indicai sursa de finanare (ex: buget de stat, buget local, surse
externe nerambursabile)

Tip proiect Similar/Complementar

Se va aprecia raportat la similaritatea/complementaritatea


prezentului proiect cu cele depuse spre finanare din fonduri
publice i/sau mprumuturi din partea instituiilor financiare
internaionale (IFI)

Obiectul proiectului Completai cu o scurt descriere a proiectului, a activitilor


proiectului

Valoarea totala (lei) Completai cu valoarea total a proiectului, menionndu-se


separat cuantumul finanrii nerambursabile

Valoare eligibila (lei)

Valoarea nerambursabil (lei)

Ajutor de stat/minimis (dac este Se va meniona baza legal a acordrii ajutorului de stat
cazul) solicitat, denumirea msurii de ajutor de stat/minimis inclusiv
activitile ce se urmresc a fi finanate

Rezultate Completai cu rezultatele preconizate

ATENIE:
n cazul proiectelor implementate n parteneriat, se vor completa informaiile de mai
sus pentru fiecare membru al parteneriatului, n cadrul seciunii 2 a cererii de
finanare.

2. INFORMAII DESPRE MEMBRII PARTENERIATULUI

ATENIE:
n cazul proiectelor implementate n parteneriat, toate subseciunile de la capitolul 1
al cererii de finanare se vor completa pentru toi membrii parteneriatului.

3. INFORMATII DESPRE PROIECT

11
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor


Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

3.1. Titlul proiectului

TITLUL PROIECTULUI: Completai cu litere de tipar, maxim 300 de caractere. Titlul


trebuie s fie sugestiv pentru proiect.

3.2. Localizarea proiectului

Locul de implementare al proiectului: ... Completai cu adresa complet a locului de


implementare a proiectului (ar, regiunea de dezvoltare, jude, localitate de implementare
proiect, adres)

ATENIE:
Pentru proiectele ce prevd lucrri de infrastructur se va meniona inclusiv numrul
cadastral, numrul topografic i suprafaa terenului pe care se realizeaz investiia. n
cazul n care pe terenul respectiv exist mai multe construcii, se vor meniona care sunt
construciile pe care se va interveni prin proiect. De asemenea, se va meniona numrul,
data i tipul documentului prin care se constituie dreptul de a realiza implementarea
proiectului, n conformitate cu prevederile ghidului general/specific.

3.3. Descrierea proiectului

3..1. Obiectivele proiectului


Obiectivul general al prioritii de investiii la care rspunde proiectul i obiectivele specifice ale
proiectului.
Obiectivele trebuie s fie SMART, respectiv formulate clar, cuantificate i n strns corelare cu
activitile i rezultatele (output) prevzute a se realiza/obine.

n general, obiectivele specifice sunt atinse ca urmare a realizrii unei activiti / set de activiti
(componente) din cadrul proiectului, n timp ce atingerea obiectivului general este o consecin a
ndeplinirii obiectivelor specifice.

3..2. Date generale privind investiia propus

Se vor detalia, pe scurt activitile investiiei, specificndu-se n minim 1 pagin - maxim 2 pagini
ce se dorete a se realiza prin proiect (ex. Extinderea unui corp de cldire cu dou etaje sau
construirea i dotarea a 3 corpuri de cldire n suprafa de ...mp fiecare, racordarea la utiliti
(ap, gaze, canalizare a corpului de cldire nou construit; achiziionarea de echipamente pentru
dotarea unei clinici medicale).
ATENIE:
Nu se vor detalia n cadrul acestei subseciuni specificaiile tehnice ale echipamentelor.
Exist la cererea de finanare o anex obligatorie cu privire la echipamentele preconizate
a fi achiziionate.

Informaiile incluse n cadrul acestei subseciuni se vor corela cu datele din cadrul
documentaiei tehnico-economice.

12
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor


Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

De asemenea, n cazul proiectelor n parteneriat se va specifica i care este rolul fiecrui partener
n implementarea proiectului.

3..3. Contextul

ATENIE:
n cadrul acestei subseciuni se va face referire la detalii cu privire la
complementaritatea cu alte proiecte finanate n cadrul altor programe/axe
prioritare/prioriti de investiii/operaiuni

Descriei contextul economic, social, demografic n care se va implementa proiectul (problematica


economic a zonei, gradul de ocupare a forei de munc, potenialul economic i demografic etc.,
relevante pentru investiia propus prin proiect). De asemenea, se face referin i la documentele
strategice relevante n implementarea proiectului.

ATENIE:
Concordana proiectului cu documentele strategice relevante menionate n cadrul
Ghidului solicitantului. Condiii generale privind accesarea fondurilor n cadrul POR 2014-
2020 i/sau ale ghidurilor specifice constituie criteriu de evaluare i selecie, prin urmare
modul de completare a acestei seciuni are relevan n etapa de evaluare i selecie.

Se va descrie modul n care proiectul relaioneaz/se ncadreaz/rspunde unei strategii naionale


n domeniu, modul n care proiectul se coreleaz cu alte proiecte finanate din fonduri
publice/private n regiune/ jude, modul n care proiectul se ncadreaz n strategia local de
dezvoltare, etc. completnd tabelul de mai jos:

Documentul relevant Mod de relaionare


Titlul (titlurile) programului Modul de relaionare a proiectului ce face obiectul acestei cereri
(programelor) de finanare cu programul (programele) menionat(e)
Titlul (titlurile) strategiei Modul de relaionare a proiectului ce face obiectul acestei cereri
(strategiilor) de finanare cu strategia (strategiile) menionat(e)
Titlul (titlurile) proiectului Modul de relaionare a proiectului ce face obiectul acestei cereri
(proiectelor) de finanare cu proiectul (proiectele) menionat(e), codul SMIS
sau numr de nregistrare , dac este cazul
Alt(e) document(e) relevant(e) Modul de relaionare a proiectului ce face obiectul acestei cereri
la nivel regional/naional de finanare cu documentul (documentele) menionat(e)

De asemenea, pentru proiectele complementare se vor mentiona urmtoarele aspecte: codul SMIS,
dat depunere, valoarea total proiect, valoarea total eligibil a proiectului, sursa de finanare,
modul de relaionare cu proiectul propus prin prezenta cerere de finanare.

3..4. Justificare
Descriei cum proiectul propus va rspunde unei anumite probleme, nevoi din domeniul
antreprenorial sau va conduce la mbuntirea/stimularea iniiativelor antreprenoriale. Justificai
oportunitatea proiectului n contextul identificat la punctul 3.3.3.

13
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor


Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

ATENIE:
Informaiile cu privire la obiectivele proiectului, la contextul proiectului, precum i
informaiile privind justificarea necesitii implementrii proiectului trebuie s fie
corelate i coerente, fiind elemente ce se vor puncta n procesul de evaluare i selecie.

ATENIE:
Informaiile i justificrile incluse la subseciunile 3.3.2 i respectiv 3.3.3 trebuie s se
bazeze pe studii i date statistice ct mai recente datei depunerii cererii de finanare.

n plus, se va meniona dac proiectul (integral sau parial, respectiv activiti/investiii din
proiect) ce constituie obiectul prezentei cereri de finanare a mai beneficiat deja de sprijin
financiar din fonduri publice sau mprumuturi din partea IFI i se vor detalia informaii referitoare
la programul de finanare, organizaia finanatoare / autoritatea contractant, activitile
finanate (respectiv acele activiti care se regsesc i n proiectul ce face obiectul prezentei Cereri
de finanare), valoarea finanrii.

3..5. Grup int / poteniali beneficiari


Indicai i cuantificai grupurile / entitile care vor beneficia de rezultatele proiectului, direct sau
indirect, precum i modul n care acestea au fost / vor fi consultate i / sau implicate n procesul
de concepere, dezvoltare i/sau implementare a proiectului.

ATENIE:
Infomaiile cuprinse n aceast subseciune trebuie corelate cu datele fundamentate prin
Planul de Afaceri, acolo unde este cazul.

3..6. Gradul de pregtire a proiectului


Detaliai gradul de pregtire a proiectului, fcnd referire la stadiul obinerii Autorizaiei de
Construire, a avizelor i acordurilor solicitate prin Certificatul de Urbanism, a pregtirii proiectului
tehnic, la lansarea n SEAP a anunului de participare, la atribuirea contractului de lucrri dup
01.01.2014. Informaiile incluse n cadrul prezentei subseciuni vor trebui susinute cu documente
relevante care se vor anexa la documentaia de contractare.

Atenie!
Pentru finanarea proiectelor de investiii n infrastructur n cadrul POR 2014-2020 este
suficient depunerea studiului de fezabilitate/documentaiei de avizare a lucrrilor de
intervenie. Cu toate acestea, fiind vorba de un context competiional al proiectelor,
pentru dovedirea maturitii pregtirii proiectului se pot anexa inclusiv documente care s
ateste un grad naintat de pregtire a proiectului. Aceste documente pot fi legate de
proiectul tehnic, de autorizaia de construire, anunul privind lansarea procedurii n SEAP,
contractul de lucrri atribuit dupa 01.01.2014

Aceste elemente vor fi adaptate n funcie de prevederile legale aplicabile privind


achiziiile derulate de diferite tipuri de beneficiari. n acest sens, v rugm consultai
ghidurile specifice.

14
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor


Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

3..7. Activitile proiectului

Descriei activitile prevzute prin prezentul proiect. n funcie de tipul de proiect (de investiii n
infrastructur i/sau investiii n dotri i/sau investiii n servicii) activitile proiectului pot fi de
exemplu urmtoarele:

I. Activiti realizate nainte de depunerea cererii de finanare


I.1 Activitatea de pregtire a proiectului (pregtire Cerere de finanare i documentaie
tehnico-economic i/sau Plan de afaceri i/sau Plan de marketing i alte documente
solicitate prin Ghidul General, precum i prin Ghidurile specifice)
II. Activiti ce se vor realiza dup depunerea cererii de finanare
II.1 Activitatea de obinere avize/acorduri/AC, dac este cazul
II.2 Activitatea de pregtire a PT, dac este cazul
II.3 ncheierea contractului de finanare
II.4 Activitatea de pregtire a documentaiilor de achiziie, precum i ncheierea
contractelor cu operatorii economici
II.5 Activitatea de monitorizare a contractelor de achiziie ncheiate i management de
proiect
II.6. Realizarea lucrrilor de construcie, unde este cazul
II.7 Achiziie dotri/mobilier/echipamente IT
II.8 Achizitia de mijloace de transport, dac este cazul
II.9 Prestarea serviciilor de asisten tehnic i dirigenie de antier
II.10 Activitatea de raportare n cadrul proiectului
II.11 Activitatea de solicitare cerere de plat i/sau rambursare a cheltuielilor
proiectului
II.12 Activitatea de informare i publicitate n cadrul proiectului
II.13 Activitile de marketing i promovare a obiectivului finanat, dac este cazul
II.14 Auditarea proiectului, dac este cazul
II.15 Activitatea de ntocmire i depunere a cererii de rambursare finale

n ceea ce privete msurile de informare i publicitate pe care le vei ntreprinde n cadrul


proiectului, pentru respectarea cerinelor regulamentelor comunitare de asigurare a vizibilitii
contribuiei comunitare la proiect, vor fi incluse cel puin urmtoarele tipuri de activiti: anun de
pres ntr-un ziar regional i/sau local privind nceperea proiectului, anun de pres la nchiderea
proiectului cu menionarea rezultatelor, iar n cazul proiectelor care includ execuia de lucrri,
msurile obligatorii prevzute de regulamentele specifice ale Comisiei Europene.

V rugm s citii cu atenie Manualul de identitate vizual a POR. Documentul este disponibil la
adresa http://www.inforegio.ro/index.php?page=VISUAL_IDENTITY.

ATENIE:
Activitile de mai sus sunt enumerate cu titlu de exemplu i vor fi detaliate n funcie de
tipul de proiect. n cadrul acestei subseciuni nu se va meniona durata acestor activiti,
aceast informaie fcnd obiectul seciunii urmtoare.

n estimarea perioadei de implementare se va lua n considerare inclusiv perioada de


depunere a cererii de rambursare finale.

15
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor


Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

Activitate Subactivitate Detaliere Parteneri Finanri


implicai anterioare, dac
este cazul
Detaliere

ATENIE!
Datele completate n cadrul acestei seciuni trebuie s corespund cu prevederile
Acordului de parteneriat i ale Declaraiei de angajament ataate la formularul cererii de
finanare.

Activitate Subactivitate Linia/liniile Sumele eligibile Total eligibil pentru


bugetar/bugetare incluse pentru fiecare
unde au fost fiecare linie activitate/subactivitate
bugetate bugetara
activitile i
subactivitile
respective

Datele completate n cadrul tabelului de mai sus trebuie sa fie corelat cu bugetul proiectului precum si
cu seciunea de achiziii din cadrul proiectului.

3..8. Calendarul de implementare a proiectului.


Completai tabelul de mai jos cu activitile proiectului, att cele care au avut loc pn la
momentul depunerii Cererii de finanare, ct i cele previzionate a se realiza dup momentul
depunerii Cererii de finanare (n vederea implementrii proiectului), precum i cu perioadele la
care acestea s-au realizat/ se vor realiza, corelate cu informaiile de la punctele 3.3.6 Gradul de
pregtire a proiectului
Specificai, de asemenea, data (estimat a) elaborrii/ actualizrii documentaiei tehnico-
economice

Anul 1 Anul n
Activit Respo
Nr. Crt.
atea nsabil Luna Luna Luna Luna Luna Luna Luna Luna

1* 2 3 12 1 2 3 12

I. Activiti realizate nainte de depunerea cererii de finanare

Activ. I.1

II. Activiti ce se vor realiza dup depunerea cererii de finanare

16
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor


Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

Activ. II.1.

Activ. II.2.

ntocmirea
i
depunerea
cererii de
rambursare
finale

Perioada
estimat de
procesare a
cererii de
rambursare
finale i
data
estimat
pentru
efectuarea
plii
aferente
acesteia

*) Anul 1, luna 1 = luna n care s-a realizat prima activitate/ subactivitate din cadrul proiectului
pentru activitile realizate nainte de depunerea cererii de finanare i respectiv prima lun dup
semnarea contractului de finanare pentru activitile ce se vor realiza dup depunerea cererii de
finanare

3.4. Durata de implementare a proiectului

Durata de implementare a proiectului, n luni, respectiv intre zi/luna/an i zi/lun/an

Perioada de implementare a proiectului incepe la data primei activiti si se incheie la data ultimei
activitati.

ATENTIE!
Data primei activiti este data de la care se consider eligibile cheltuielile incluse in cadrul
proiectului. De asemenea, a se vedea HG. 399/2015 cu privire la perioada de eligibilitate a
cheltuielilor pentru 2014-2020.

ATENIE!

Durata trebuie s fie corelat cu calendarul activitilor de la punctul 3.3.8.


Perioada de implementare a proiectului nu poate depi 31.12.2023.

3.5. Ajutor de stat/minimis

Se aplic prevderile schemei de ajutor de stat/minimis nr. ..............?


17
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor


Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

Da
Nu

3.6. Proiect generator de venituri (pentru proiectele pentru care nu se


aplic scheme de ajutor de stat/minimis)

Pentru proiectele care intr sub incidena prevederilor schemei de ajutor de stat/minimis se va bifa
NA.
Este proiectul pentru care solicitai finanarea generator de venituri?
Da
Nu
NA

Dac da, v rugm s precizai care este valoarea estimat a veniturilor nete generate de proiect n
timpul implementrii acestuia i pe durata de via a investiiei

3.7. Impactul asistenei financiare nerambursabile asupra implementrii


proiectului

Asistena financiar nerambursabil pe care o solicitai va avea rolul s accelereze


implementarea proiectului?
Da
Nu
Justificare: V rugm s justificai rspunsul in maxim o pagin.

Asistena financiar nerambursabil pe care o solicitai este esenial pentru implementarea


proiectului?
Da
Nu
Justificare: V rugm s justificai rspunsul in maxim o pagin.

3.8. Riscuri

Se vor detalia riscurile legate de implementarea proiectului, precum i msurile de contracarare a


acestora. Informaiile vor fi corelate cu cele prezentate n cadrul planului de afaceri (acolo unde
este cazul)

3.9. Sustenabilitatea proiectului

18
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor


Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

Precizai modul n care proiectul se va auto-susine financiar dup ncetarea finanrii solicitate
prin prezenta cerere de finanare, capacitatea de a asigura operarea i ntreinerea investiiei dup
finalizare (entiti responsabile, fonduri, activiti, orizont de timp), precum i de meninere
i/sau cretere a gradului de ocupare a structurii i a locurilor de munc nou create.

Se vor detalia informaii cu privire la toate acordurile instituionale relevante cu pri tere pentru
implementarea proiectului i exploatarea cu succes a facilitilor care au fost planificate i
eventual ncheiate

4. MANAGEMENTUL I RESURSELE PROIECTULUI

4.1. Resurse materiale

Precizai sediul/ sediile aferente activitilor prevzute prin proiect, dotrile, echipamentele
deinute i utilizate pentru implementarea proiectului.

4.2. Resurse urmane

n cazul n care nu intenionai s contractai managementul proiectului, precizai numrul


persoanelor implicate/avute n vedere pentru managementul proiectului, poziia, atribuiile i rolul
fiecrui membru din echipa de proiect, experiena relevant necesar pentru rolul propus n echipa
de proiect.

Se recomand ca echipa de implementare a proiectului s fie format din cel puin 2


persoane cu atribuii legate de managementul tehnic i financiar al proiectului. Aceste
persoane nu vor fi retribuite prin proiect. Prin excepie, n cazul unor prioriti de
investiie cheltuielile pentru serviciile de management al proiectului pot fi eligibile ntr-un
anumit procent raportat la cheltuielile eligibile ale proiectului.

n cazul n care intenionai s contractai (externalizai) managementul proiectului, descriei la


acest punct:
activitile de management ce vor face obiectul contractului de servicii de management al
proiectului (delegate contractantului);
modul n care vei monitoriza i controla activitatea contractantului care va furniza servicii
de management a proiectului.

5. ACHIZIIILE DERULATE N CADRUL PROIECTULUI

V rugm s completai tabelul privind planul achiziiilor proiectului (planul de atribuire a


contractelor de lucrri/ furnizare/ servicii):

19
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor


Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

ATENIE:
Atribuirea contractelor de lucrri, de furnizare i de servicii trebuie s respecte
prevederile legislaiei aplicabile n domeniul achiziiilor publice.

Se va avea n vedere includerea tuturor achiziiilor proiectului efectuate nainte de depunerea


cererii de finanare i a celor preconizate a fi efectuate dup semnarea contractului de finanare,
inclusiv a celor pentru care se intenioneaz utilizarea procedurii de achiziie direct.

20
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor


Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

Astfel, n conformitate cu prevederile Ordonanei de Urgen a Guvernului nr.34/2006 privind atribuirea contractelor de achiziie public, a contractelor de
concesiune de lucrri publice i a contractelor de concesiune de servicii, cu modificrile i completrile ulterioare, prin contract de achiziie public se nelege
contractul care include i categoria contractului sectorial (), cu titlu oneros, ncheiat n scris ntre una sau mai multe autoriti contractante, pe de o parte, i
unul sau mai muli operatori economici, pe de alt parte, avnd ca obiect execuia de lucrri, furnizarea de produse sau prestarea de servicii.

n ceea ce privete achiziiile directe, la art.19 se menioneaz c aceste achiziii se realizeaz pe baz de document justificativ care, n acest caz, se consider
a fi contract de achiziie public.
De asemenea, conform prevederilor Hotrrii Guvernului nr. 339/2015 privind regulile de eligibilitate a cheltuielilor efectuate n cadrul operaiunilor finanate
prin Fondul european de dezvoltare regional, Fondul social european i Fondul de coeziune 2014-2020, pentru a fi considerat eligibil, o cheltuial trebuie s
fie, ntre altele, conform cu prevederile contractului de finanare.
Ca urmare, deoarece cererea de finanare i anexele acesteia devin parte a contractului de finanare, aceast seciune trebuie s includ toate contractele de
achiziie atribuite i/sau preconizate a fi atribuite pentru implementarea contractului, indiferent de procedura de atribuire urmat, indiferent dac este vorba
de cheltuieli eligibile/neeligibile ca o condiie esenial pentru eligibilitatea cheltuielilor astfel efectuate.

Achiziii demarate/ efectuate pn la depunerea cererii de finanare

Linia/liniile
bugetar/bugetare
Obiectul Valoarea unde a fost
Nr. Detaliu contract de Data nceperii Data finalizrii Procedura
contractului de CPV contractului fr ncadrat valoarea
crt. achizitie procedurii procedurii urmat
achiziie TVA (lei) contractului de
achiziie din care
eligibil/neeligibil
1
2

Achiziii preconizate dup depunerea cererii de finanare

21
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor


Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

Linia/liniile
bugetar/bugetare
Procedura urmat n unde a fost ncadrat
Valoarea estimat
Nr. Obiectul Data estimativ a Data estimativ a conformitate cu Durata estimat a valoarea estimat a
a contractului fr
crt. contractului nceperii procedurii finalizrii procedurii prevederile legale n contractului achiziiei, inclusiv
TVA (lei)
vigoare detalierea sumelor
incadrate pe fiecare
linie bugetara
1
2

22
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor


Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

6. INDICATORII I REZULTATELE PROIECTULUI

Completai valoarea prognozat a indicatorilor de mai jos. Acolo unde este necesar se va detalia i
modul de monitorizare a indicatorului (studii, etc.).

ATENIE!
Valorile preconizate trebuie s fie realiste, realizabile i msurabile.

6.1. Indicatori POR

Valoarea indicatorului la Valoarea indicatorului la


Indicator prioritate de investiii de rezultat nceputul implementrii finalul implementrii
proiectului proiectului(de rezultat)
...
...
Indicator prioritate de investiii de output La finalul implementrii
proiectului (de output)
...
...

ATENIE!
Tabelul se va completa n funcie de fiecare prioritate de investiii

6.2. Indicator proiect

Valoarea indicatorului la Valoarea indicatorului la


Indicator proiect (n funcie de ce se realizeaz inceputul implemnetarii finalul implementrii
prin proiect) proiectului proiectului(de output)
...
...

ATENIE!
Tabelul se va completa n funcie de ce se realizeaz n proiectul propus a fi finanat prin
POR si se raporteaz la indicatorii de program. De asemenea, pot exista i indicatori
suplimentari care se vor raporta la nivelul fizic al investiiei (mp de suprafa
construit/extins/modernizat, ml drum modernizat, numr parcri realizate prin
proiect, numr echipamente, dotri achiziionate, etc.) care vor fi detaliai n cadrul
ghidurilor specifice apelurilor de proiecte.

7. PRINCIPII ORIZONTALE

7.1. Egalitatea de anse


23
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor


Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

Subliniai modul n care principiile privind egalitatea de gen i nediscriminarea i accesibilitatea


persoanelor cu dizabiliti au fost integrate n elaborarea i implementarea proiectului, fie n
activitile, fie n managementul proiectului, menionnd orice component specific care arat
acest lucru (e.g. adaptarea infrastructurii/ echipamentelor pentru accesul persoanelor cu
dizabiliti).

7.2. Dezvoltarea durabil

Explicai modul n care proiectul contribuie la maximizarea beneficiilor i reducerea efectelor


negative asupra mediului nconjurtor, inclusiv msuri de promovare a eficienei energetice.

Unde este cazul, prezentai modul n care proiectul propus se ncadreaz n politica organizaiei de
protecie i mbuntire a mediului nconjurtor.

Subliniai modul n care cerinele privind respectarea principiile privind poluatorul pltete,
protecia biodiversitii i ecosistemelor, utilizarea eficient a resurselor, atenuarea i adaptarea
la schimbrile climatice, reziliena/rezistena la dezastre, regenerarea deeurilor, calitatea aerului
sunt incluse n realizarea i implementarea proiectului.

7.3. Schimbri demografice

Explicai modul n care proiectul contribuie la modificri demografice, dac este cazul.

24
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor


Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

8. FINANAREA PROIECTULUI

8.1. Bugetul proiectului

Cost Valoare
Valoare Valoare
Ajutor Total Cost eligibil TVA Total Total
TVA neeligibil TVA
de stat fr total fr eligibil eligibil neeligibil
fr TVA neeligibil
TVA TVA
DA/NU 4=2+3 7=5+6 10=8+9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Capitolul 1 - Cheltuieli pentru obinerea i amenajarea terenului

0 0 0
1.1 cheltuieli pentru achiziia de teren cu sau fr construcii
1.2 cheltuieli pentru amenajarea terenului 0 0 0

0 0 0
1.3 cheltuieli cu amenajri pentru protecia mediului i aducerea la starea iniial
Total Capitol 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Capitolul 2 - Cheltuieli pentru asigurarea utilitilor necesare obiectivului

2.1 Cheltuieli pentru asigurarea utilitilor necesare obiectivului


Total Capitol 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Capitolul 3 - Cheltuieli pentru proiectare i asisten tehnic

3.1 Studii de teren (geotehnice, topografice, hidrologice, hidrogeotehnice, fotogrammetrice, 0 0 0


topografice si de stabilire a terenului)

25
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor


Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

0 0 0
3.2 Taxe pentru obinerea de avize, acorduri i autorizaii
3.3 Proiectare i inginerie 0 0 0

3.4 Organizarea procedurilor de achiziie 0 0 0

0 0 0
3.5 cheltuieli pentru consultan n elaborare studii de pia/evaluare

3.6 cheltuieli pentru consultan n domeniul managementului proiectului

0 0 0
3.7 cheltuieli cu asisten tehnic din partea proiectantului pe perioada de execuie
3.8 cheltuieli cu diriginia de antier
Total Capitol 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Capitolul 4 - Cheltuieli pentru investiia de baz

4.1 cheltuieli pentru construcii i instalaii 0 0 0

4.2 Montaj utilaje tehnologice 0 0 0

0 0 0
4.3 Utilaje, echipamente tehnologice i funcionale cu montaj

0 0 0
4.4 Utilaje fr montaj i echipamente de transport
4.5 Dotri 0 0 0

4.6 Mobilier 0 0 0

4.7 Echipamente IT 0 0 0

4.8 Active necorporale 0 0 0

Total Capitol 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Capitol 5 - Cheltuieli cu organizarea de antier

0 0 0
5.1 cheltuieli pentru lucrri de construcii i instalaii aferente organizrii de antier
5.2 cheltuieli conexe organizrii de antier 0 0 0

Total Capitol 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Capitol 6 - Cheltuieli pentru comisioane, cote, taxe, costul creditului

26
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor


Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

0 0 0
6.1 Cheltuieli pentru comisioane, cote, taxe, costul creditului
Total Capitol 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Capitol 7 - Cheltuieli diverse i neprevzute

7.1 Cheltuieli diverse si neprevazute 0 0 0

Total Capitol 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Capitolul 8 - Cheltuieli pentru probe tehnologice i teste i predare beneficiar (daca este cazul)

8.1 Pregtirea personalului de exploatare 0 0 0

8.2 Probe tehnologice i teste 0 0 0

Total Capitol 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Capitolul 9 Cheltuieli de informare i publicitatea

9.1 Cheltuieli de informare i publicitatea pentru proiect, care rezult din obligaiile
beneficiarului

9.2 cheltuieli cu activitatile de marketing si promovare a obiectivului finantat


Total Capitol 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Capitolul 10 Cheltuieli cu auditul pentru proiect

10.1 Cheltuieli cu auditul pentru proiect


Total Capitol 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Capitolul 11 Cheltuieli cu achizitia de mijloace de transport (daca este cazul)

11.1 cheltuieli cu achiziia de mijloace de transport


Total Capitol 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Capitolul 12 - Cheltuieli de personal (daca este cazul)

0 0 0
12.1 cheltuielile efectuate pentru remunerarea personalului
Total Capitol 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Capitolul 13 - Cheltuieli generale de administratie (daca este cazul)

Cheltuieli salariale departamente suport* (doar pentru anumite PI) 0 0 0

Cheltuieli de funcionare i administrative* (doar pentru anumite PI) 0 0 0

27
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor


Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

Total Capitol 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Capitolul 14 - Alte servicii *stabilite prin ghidurile specifice

0 0 0
se vor enumera subcategoriile aplicabile in conformitate cu ghidurile specifice
Total Capitol 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total general 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

28
ATENIE!
Unele categorii de cheltuieli sunt considerate eligibile ntr-o anumit limit procentual.
Seciunea de mai sus se va completa n funcie de eligibilitatea cheltuielilor pentru fiecare
prioritate de investiii. n cadrul ghidurilor specifice se vor detalia categoriile de cheltuieli
eligibile/neeligibile dup care se va ajusta bugetul proiectului.

8.2. Buget Plan anual de cheltuieli

2014 2015 2016 2017 2018

2019 2020 2021 2022 2023

8.3. Buget Localizare geografica

Justificarea bugetului n funcie de tipul de regiune selectat anterior


Regiune Jude Buget eligibil Ajutor de stat

Se va meniona regiunea i judeul n care se va implementa proiectul.


In cadrul coloanei Buget eligibil va fi menionat valoarea total eligibil a proiectului.
Se va meniona dac proiectul este finanabil n cadrul unei scheme de ajutor de stat regional sau nu.

8.4. Buget Cmp de interventie

Categorie cmp de interventie Buget eligibil


Se va meniona valoarea eligibila a proiectului.

8.5. Buget Tip de finantare

Tip finantare Buget eligibil


01 Grant nerambursabil Se va meniona valoarea eligibila a proiectului.

8.6. Buget Tip teritoriu

Tip teritoriu Buget eligibil

Conform ghidurilor specifice Se va meniona valoarea eligibila a proiectului.


8.7. Buget Activiti economice

Tip activitate Buget eligibil

Conform ghidurilor specifice

8.8. Buget Obiectiv tematic

Tip obiectiv tematic Buget eligibil


Conform Ghidurilor aspecifice Se va meniona valoarea total eligibil a proiectului.

8.9. Buget Mecanism livrare teritorial

Tip mecanism de livrare teritoriala Buget eligibil

Conform ghidurilor specifice Se va meniona valoarea total eligibil a proiectului.

8.10. SURSE DE FINANARE A PROIECTULUI

Prezentai sursele de finanare ale proiectului, innd cont de indicaiile din Ghidul general precum
i de prevederile Ghidurilor specifice.

NR. CRT. SURSE DE FINANARE VALOARE

I Valoarea total a cererii de finanare, din Vezi Col 4, TOTAL GENERAL


care :
a. Valoarea total neeligibil, inclusiv TVA Vezi Col 10, TOTAL
aferent GENERAL

b. Valoarea total eligibil Vezi Col 7, TOTAL GENERAL

II Contribuia proprie, din care : II a+ II b+IIc

a. Contribuia solicitantului la cheltuieli Min ....% din Col 7, TOTAL


eligibile, inclusiv TVA aferent GENERAL

b. Contribuia solicitantului la cheltuieli Vezi (Col 10, TOTAL


neeligibile, inclusiv TVA aferent GENERAL)

c Autofinanarea proiectului* (numai pentru


proiectele generatoare de venit)
III ASISTEN FINANCIAR NERAMBURSABIL Maxim ..........% din Col 7,
SOLICITAT TOTAL GENERAL

9. CERTIFICAREA CERERII DE FINANARE


Subsemnatul .................., posesor al CI seria.........., nr................ CNP ................n calitate de
reprezentant legal al ..................../ (n cazul parteneriatelor se vor meniona toi reprezentanii
legali ai membrilor partneriatului) confirm/confirmm c informaiile incluse n aceast cerere
i detaliile prezentate n documentele anexate sunt corecte i asistena financiar pentru
care am aplicat este necesar proiectului pentru a se derula conform descrierii.
Confirm/Confirmm c prezenta cerere de finanare este elaborat n conformitate cu
legislaia naional i comunitar aplicabil (inclusiv in materia achiziiilor i a conflictului de
interese).
Confirm/Confirmam c am luat la cunotint toate prevederile ghidurilor aplicabile apelului
de proiecte cu nr ..........
Confirm/Confirmm c nu am/avem la cunotin nici un motiv pentru care proiectul ar
putea s nu se deruleze sau ar putea fi ntrziat i m angajez/ne angajm, n calitate de
reprezentant legal al <denumire solicitant>/membrii ai parteneriatului, s asigur/asiguram
resursele financiare necesare implementrii proiectului, n conformitate cu cele menionate
n bugetul proiectului.
Confirm/Confirmm c formatul scanat al cererii de finanare, inclusiv anexele acesteia,
sunt conforme/identice cu prezentul document.
Sunt contient c/Suntem constieni c, din punct de vedere legal i financiar, <denumire
solicitant> i <denumire parteneri> este singurul responsabil/suntem singurii responsabili de
implementarea proiectului.
neleg/ntelegem c, dac cererea de finanare nu este complet cu privire la toate
detaliile i aspectele solicitate, inclusiv cu privire la aceast seciune, ar putea fi respins.

Prezenta cerere a fost completat avnd cunotin de prevederile Codului Penal

Data: Prenumele i numele solicitantului/ liderului de parteneriat


zz/ll/aaaa Completai cu prenumele, numele complete i funcia reprezentantului
legal, cu litere mari de tipar
Poziia n cadrul organizaiei
Semntura
Semntura reprezentantului legal

Data: Prenumele i numele reprezentantilor mebrilor parteneriatului


zz/ll/aaaa Completai cu prenumele, numele complete i funcia
reprezentantului legal, cu litere mari de tipar
Poziia n cadrul organizaiei

Semntura
Semntura reprezentantului legal