ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Muhammad Ikhsanoor

NIM : 2012.C.04a.0380
Ruang Praktek : Dahlia
Tanggal Praktek : 30 Maret 2017
Tanggal & Jam Pengkajian : 30 Maret 2017 Jam 07.30 WIB

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : Tidak Sekolah
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. M. Arsad Pembina II, Sampit
Tgl MRS : 09 Februari 2017
Diagnosa Medis : Post Operasi Batu CBD
B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN
1. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri bagian perut terutama dibagian perut bagian
kanan bawah, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri sangat terasa ketika
bergerak, nyeri hilang timbul dengan durasi 1-2 menit, Skala nyeri
4-6 nyeri sedang.
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Tanggal 7 Februari 2017 Sebelumnya pasien dirawat di RS Murjani
Sampit dengan keluhan Nyeri perut, badan kuning, mual (+).
Kemudian pada tanggal 9 Februari 2017 pasien di rujuk ke RSUD dr.
 Doris Sylvanus Palangka Raya melalu IGD. Di IGD pasien
mendapatkan terapi Infus RL 30 Tpm, Injeksi Ranitidin 2x50g/IV, O2 :
4 Lpm. Sebelumnya pasien mengatakan tidak pernah berobat ke
pengobatan alternatif seperti Dukun. Setelah dilakukan tindakan di
IGD pasien di rawat di Rang Baougenvil selama 3 hari kemudian
pasien dipindah ke Ruang Dahlia untuk mendapatkan tindakan
selanjutnya.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat
operasi)
Pasien pernah masuk RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya pada
bulan Januari 2017 dan pernah menjalani operas Kandung Empedu
pada Januari 2017
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan pada keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit Batu Empedu seperti yang di derita pasien.

GENOGRAM KELUARGA:

Keterangan :
= Meninggal
= Laki-laki/Perempuan
= Pasien
= Hubungan
= Tinggal serumah
C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum:
Pasien Tampak kurang rapi, pasien tampak menggunakan sarung,
pasien tampak berbaring terlentang, terpasang infus RL 30 Tpm di
tangan kanan, Terpasaang Drain, terdapat luka operasi dibagian perut
kanan bawah.
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : Compos Methis
b. Ekspresi wajah : Meringis
c. Bentuk badan : Berisi, simetris
d. Cara berbaring/bergerak : terlentang/terbatas
e. Berbicara : Cukup jelas/mudah dipahami
f. Suasana hati : Murung
g. Penampilan : Kurang Rapi
h. Fungsi kognitif :
Orientasi waktu : Baik, pasien dapat membedakan waktu
Orientasi Orang : Baik, pasien dapat mengenali keluarga dan
perawat
Orientasi Tempat : Baik, pasien tau bahwa dirinya berada di RS
i. Halusinasi : Dengar/Akustic Lihat/Visual Lainnya

j. Proses berpikir : Blocking Circumstansial Flight oh ideas

Lainnya
k. Insight : Baik Mengingkari Menyalahkan orang lain
m. Mekanisme pertahanan diri : Adaptif Maladaptif
n. Keluhan lainnya : Pasien mengatakan selama dirawat pasien
hanya diseka menggunakan air hangat.
3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 36,30C Axilla Rektal Oral
b. Nadi/HR : 90 x/mt
c. Pernapasan/RR : 19 x/tm
d. Tekanan Darah/BP : 120/80 mmHg
4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : Simetris
Kebiasaan merokok : Tidak ada
Batang/hari : Tidak ada
Batuk, sejak...
Batuk darah, sejak

Tidak ada
Sputum, warna..
Sianosis
Nyeri dada
Dyspnoe nyeri dada Orthopnoe Lainnya
Sesak nafas saat inspirasi Saat aktivitas Saat istirahat
Type Pernafasan Dada Perut Dada dan perut
Kusmaul Cheyne-stokes Biot
Lainnya
Irama Pernafasan Teratur Tidak teratur
Suara Nafas Vesukuler Bronchovesikuler
Bronchial Trakeal
Suara Nafas tambahan Wheezing Ronchi kering
Ronchi basah (rales) Lainnya
Keluhan lainnya : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
Nyeri dada Kram kaki Pucat
Pusing/sinkop Clubing finger Sianosis
Sakit Kepala Palpitasi Pingsan
Capillary refill > 2 detik < 2 detik
Oedema : Wajah Ekstrimitas atas
Anasarka Ekstrimitas bawah
Asites, lingkar perut . Cm
 Ictus Cordis Terlihat Tidak melihat
Vena jugularis Tidak meningkat Meningkat
Suara jantung Normal, S1,S2 Tunggal
Ada kelainan
Keluhan lainnya : Tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E : 4 (Membuka mata spontan)
V : 5 (Orientasi baik)
M : 6 (Melakukan perintah dengan baik)
Total Nilai GCS : 15 (Normal)
Kesadaran : Compos Menthis Somnolent Delirium
Apatis Soporus Coma
Pupil : Isokor Anisokor
Midriasis Meiosis
Refleks Cahaya : Kanan Positif Negatif
Kiri Positif Negatif
Nyeri, lokasi bekas luka post Op..
Vertigo Gelisah Aphasia Kesemutan
Bingung Disarthria Kejang Trernor
Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I : Klien dapat mengenali aroma khas
Nervus Kranial II : Klien dapat melihat jari telunjuk pemeriksa dengan
: jarak 1 meter
Nervus Kranial III : Klien mampu menggerakan mata ke kiri dan kanan
Nervus Kranial IV : Klien mampu menggerakan mata ke atas dan bawah
Nervus Kranial V : Klien mampu menggerakan pipi dan tersenyum
Nervus Kranial VI : Klien mampu menggerakan mata sesuai perintah
Nervus Kranial VII : Klien mampu menggerakan dan mengerutkan alis
Nervus Kranial VIII : Klien mampu mendengar dengan baik
Nervus Kranial IX : Klien mampu membedakan rasa pahit dan manis
Nervus Kranial X : Klien sedikit sukar menelan
Nervus Kranial XI : Klien mampu menggerakan kepala dan bahu
Nervus Kranial XII : Klien mampu menjulurkan lidah dengan posisi lurus
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari Positif Negatif
Jari ke hidung Positif Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki Positif Negatif
Uji Kestabilan Tubuh Positif Negatif
Refleks :
Bisep : Kanan +/- Kiri +/- Skala 5/5
Trisep : Kanan +/- Kiri +/- Skala 5/5
Brakioradialis : Kanan +/- Kiri +/- Skala 5/5
Patella : Kanan +/- Kiri +/- Skala 5/5
Akhiles : Kanan +/- Kiri +/- Skala 5/5
Refleks Babinski Kanan +/- Kiri +/- Skala 5/5
Refleks lainnya : Tidak ada masalah
Uji sensasi : Klien dapat merasakan sentuhan
Keluhan lainnya : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
7. ELIMINASI URI (BLADDER) :
Produksi Urine : Produksi urine tidaak dapat di ukur karena pasien
menggunakan pampers, tetapi dalam 1 hari pasien mengatakan
kencing 4-5 x/hari.
Warna : Warna tidak dapat diketahui karena pasien
menggunkan pampers
Bau : Warna tidak dapat diketahui karena pasien
menggunkan pampers

Tidak ada masalah/lancer Menetes Inkotinen

Oliguri Nyeri Retensi
Poliuri Panas Hematuri
 Dysuri Nocturi
Kateter Cystostomi
Keluhan Lainnya : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :

Mulut dan Faring
Bibir : Lembab tidak ada lesi
Gigi : Tidak Lengkap kurang bersih
Gusi : Tidak ada lesi atau peradangan
Lidah : Tidak ada lesi, kurang besih
Mukosa : Lembab
Tonsil : Tidak ada peradangan
Rectum : Pasien mengatakan Tidak ada peradangan ataupun
kelainan
Haemoroid : Pasien Tida ada
BAB : 1 x/hr Warna : Kuning Konsistensi : Lunak
Tidak ada masalah Diare Konstipasi Kembung
Feaces berdarah Melena Obat pencahar Lavement
Bising usus : 14 x/menit
Nyeri tekan, lokasi : nyeri terutama dibagian kanan bawah perut.
Benjolan, lokasi : Tidak ada
Keluhan lainnya : Kurang Nafsu makan, Mual (+). Terdapat luka
operasi dibagian perut kanan bawah, panjang luka 15 Cm.
Masalah Keperawatan : nyeri (Akut). Gangguan pola nutrisi.

9. TULANG - OTOT INTEGUMEN (BONE) :

Kemampuan pergerakan sendi Bebas Terbatas
Parese, lokasi tidak ada
Paralise, lokasi tidak ada
 Hemiparese, lokasi tidak ada
Tidak ada

Krepitasi, lokasi tidak ada

Nyeri, lokasi perut bawah sebelah kanan bekas luka insisi bedah

Bengkak, lokasi tidak ada

Kekakuan, lokasi tidak ada

Flasiditas, lokasi tidak ada

Spastisitas, lokasi tidak ada

Ukuran otot Simetris

Atropi
Hipertropi
Kontraktur
Malposisi
Uji kekuatan otot : Ekstrimitas atas 5 5 Ekstrimitas bawah 5 5
Deformitas tulang, lokasi

Peradangan, lokasi Tidak ada

Perlukaan, lokasi

Patah tulang, lokasi

Tulang belakang Normal Skoliosis

Kifosis Lordosis
Keluhan Lainnya : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah keperawatan
10. KULIT-KULIT RAMBUT
Riwayat alergi Obat
Makanan
 Kosametik Tidak ada
Lainnya
Suhu kulit Hangat Panas Dingin
Warna kulit Normal Sianosis/ biru Ikterik/kuning
Putih/ pucat Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor Baik Cukup Kurang
Tekstur Halus Kasar
Lesi : Macula,
lokasi....................................................
Pustula, lokasi

Nodula, lokasi
.........................................................................
Vesikula, lokasi
.........................................................................
Papula, lokasi
.........................................................................
Ulcus, lokasi
.........................................................................
Jaringan parut lokasi : Tidak ada
Tekstur rambut : Kasar dan lurus
Distribusi rambut : Merata
Bentuk kuku Simetris Irreguler
Clubbing Finger Lainnya

Keluhan Lainnya : Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

11. SISTEM PENGINDERAAN :

a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan : Berkurang Kabur
Ganda Buta/gelap Normal
Gerakan bola mata : Bergerak normal Diam
 Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) : Tidak dikaji
Mata kiri (VOS) : Tidak dikaji
Selera Normal/putih Kuning/ikterus
Merah/hifema
Konjunctiva Merah muda Pucat/anemic
Kornea Bening Keruh
Alat bantu Kacamata Lensa kontak
Lainnya.
Nyeri : Tidak ada
Keluhan lain : Tidak ada
b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran : Berkurang Berdengung Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk : Simetris Asimetris
Lesi
Patensi
Obstruksi
Nyeri tekan sinus
Transluminasi
Cavum Nasal Warna -
Integritas -
Septum nasal Deviasi Perforasi Peradarahan
Sekresi,warna
Polip Kanan Kiri Kanan dan Kiri
Keluhan Lainnya : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE
Massa Ya Tidak
Jaringan Parut Ya Tidak
Kelenjar Limfe Teraba Tidak teraba
 Kelenjar Tyroid Teraba Tidak teraba
Mobilitas leher Bebas Terbatas
13. SISTEM REPRODUKSI
a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi......................................................
Gatal-gatal, Lokasi.......................................................
Gland Penis .................................................................
Maetus Uretra ..............................................................
Discharge, warna ........................................................
Srotum ....................................................................
Hernia ....................................................................
Kelainan
Keluhan lain
a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi......................................................
Gatal-gatal, Lokasi.......................................................
Perdarahan .................................................................
Tidak terkaji
Flour Albus ..............................................................
Clitoris .......................................................................
Labis ....................................................................
Uretra ....................................................................
Kebersihan : Baik Cukup Kurang
Kehamilan :
Tafsiran partus :
Keluhan lain Tidak dikaji
Payudara :
Simetris Asimetris
Sear Lesi
Pembengkakan Nyeri tekan
Puting : Menonjol Datar Lecet Mastitis
Warna areola
.............................................................................................................
 ASI Lancar Sedikit Tidak keluar
Keluhan lainnya : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
D. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Pasien mengatakan penyakitnya ini disebabkan oleh kolesterol karena
suka makan gorengan dan tidak menjaga makan. Setelah sakit pasien
mengatakan bahwa kesehatan itu penting karena tidak enak berada
dirumah sakit.
2. Nutrisida Metabolisme
TB : 155 Cm
BB sekarang : 73 Kg
BB Sebelum sakit : 110 Kg
Diet :
Biasa Cair Saring Lunak
Diet Khusus :
Rendah garam Rendah kalori TKTP
Rendah Lemak Rendah Purin Lainnya.
Mual Muntah.kali/hari
Kesukaran menelan Ya Tidak
Rasa haus Ya Tidak
Keluhan lainnya : Tidak ada
Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit

Frekuensi/hari - 3x sehari
-
Porsi 1 porsi

Nafsu makan Kurang Baik

Jenis Makanan Roti Nasi biasa, sayur,

ikan, buah-buahan
Jenis Minuman Air putih dan susu Air putih, kopi, the

Jumlah minuman/cc/24 900 cc/24 1500 cc/24 jam

jam
 Kebiasaan makan - Teratur

Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada

Masalah Keperawatan : Gangguan pola nutrisi

3. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Malam 7-8 Jam, Siang 1 Jam
Saat sakit : Malam 6-7 Jam, Siang 30 menit.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
4. Kognitif :
Pasien mengetahui tentang penyakitnya dan cara untuk mengatasi
penyakitnya.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran):
Gambar diri : Pasien menerima kekurangan sekarang.
Ideal diri : Pasien ingin cepat sembuh.
Identitas diri : Pasien adalah seorang Perempuan
Harga diri : Pasien tidak malu dengan penyakitnya.
Peran : Pasien adalah seorang IRT.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
6. Aktivitas Sehari-hari
Pasien hanya duduk dan bersantai dirumah
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

7. Koping Toleransi terhadap Stress

Pasien jika ada masalah pasien selalu bercerita dengan suami atau
keluarganya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
8. Nilai-Pola Keyakinan
Pasien beragama Islam dan selalu berdoa untuk kesembuhannya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Mampu berkomunikasi dengan baik
 2. Bahasa sehari-hari
Banjar/Indonesia
3. Hubungan dengan keluarga :
Sangat baik
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
Berjalan dengan baik, pasien tampak kooperatif
5. Orang berarti/terdekat :
Suami
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :
Sebelum sakit : Bersantai di Rumah
Saat sakit : Terbaring ditempat tidur untuk beristirahat
7. Kegiatan beribadah :
Pasien hanya berdoa.
F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATORIUM,
PENUNJANG LAINNYA)
Hasil Laboratorium
No Paramete Hasil Nilai Normal
1. Albumin (20/03/2017) 3,34 g/dl 3,5-5,5
2. Hemoglobin (22/03/2017) 12,2 g% L: 13,5-18,0
P: 11,5-16,0

Hasil Pemeriksaan Radiologis, 13-03-2017

- Hepatomegaly dengan lesi hipodens inhomagen di lobus kanan e.c Sugesif
proses Inflamasi
- Dilatasi ductus biliaris extrahepatal e.c Choledocholihiasis pada CBD
distal
- Masa dengan Kalsifikasi pada uterus

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Terapi tanggal 30 maret 2107
- Infus RL:D5% (2:2) 20 tpm
- Injeksi cefotaxime 1 gram 2x2 gram
- Injeksi ranitidin 50 mg 3x1 amp
- Injeksi ketorolac 30 mg 3x1 amp
Ranitidine 50 mg Ampul/IV
Ketorolac 30 mg
Cefotaxime 1 gram
Indikasi
Mengurangi produksi asam lambung
sehingga dapat mengurangi rasa nyeri uluh
hati akibat ulkus atau tukak lambung.
untuk penatalaksanaan nyeri akut yang
berat jangka pendek
Infeksi-infeksi yang disebabkan oleh kuman
yang sensitif terhadap cefotaxime
Palangka Raya 30 Maret 2017
Mahasiswa
M.Ikhsanoor, S.Kep.
 ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN
MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
Ds : Post Op Batu CBD nyeri (akut)
Pasien mengatakan nyeri
bagian perut terutama Pelepasan mediator
dibagian perut bagian kanan kimiawi (histamin,
bawah, nyeri seperti bradikinin)
ditusuk-tusuk, nyeri sangat
terasa ketika bergerak, nyeri Merangsang saraf perasa
hilang timbul dengan durasi nyeri di cerebrum
1-2 menit, Skala nyeri 4-6
nyeri sedang. Nyeri Abdomen
Do :
1. Klien tampak terbaring Nyeri akut
terlentang
2. Skala nyeri sedang (4-6)
3. Ekspresi wajah meringis
4. TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 90 x/mnt
RR : 19 x/mnt
S : 36,3C \
5.Terdapat luka bekas
operasi dibagian perut
kanan bawah 15 cm
tertutup verban.
6. Nyeri terasa saat bergerak.

Ds : Penumpukan komponen Gangguan pola Nutrisi

Pasien mengatakan kurang empedu
nafsu makan dan dan selama
dirawat hanya minum susu Menyumbat aliran empedu
dan air putih dan sesekali
makan roti. Cairan empedu refluks
Do :
1. Pasien tampak lemas Masuk keperedaran daraah
2. Pasien tampak mual
3. BB Sebelum sakit : 110 Defisiensi bilirubin dalam
Kg saluran cerna
BB Saat ini: 73 Kg
4. IMT: 30,3 Mual /Muntah
5. Selama dirawat pasien
hanya minum susu dan Intake nutrisi tidak
makan roti adekuat
 DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Nyeri Akut b.d Post Operasi, Luka Insisi

2. Gangguan pola nutrisi b.d Intake Nutrisi tidak adekuat, Mual.

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. R

Ruang Rawat : Dahlia

Diagnosa Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi

Keperawatan
Nyeri Akut b.d Post Seletah dilakukan tindakan 1. Observasi lokasi. Tingkat, dan karakteristik nyeri
2. Anjurkan tirah baring posisi yang nyaman
Operasi, luka insisi. keperawatan 3x24 jam diharapkan
3. Anjurkan kompres hanyat pada sekitar nyeri.
nyeri berkurang atau hilang, dengan 4. Anjurkan pasien mobilisasi pasca operas
5. Ajarkan manajemen nyeri keperawatan
KH:
6. Ganti verban luka
1. klien mengatakan penurunan rasa 7. Kolaborasi dengan tim medis lainya untuk pemberian analgesik dan
nyeri antibiotik
2. Wajah rileks
3. Skala Nyeri berkurang 0-4.

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. R
Ruang Rawat : Dahlia

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Intervensi

hasil)
Gangguan pola nutrisi b.d Seletah dilakukan 1. Kaji pola makan sehari-hari pasien
 perubahan Intake nutrisi tindakan keperawatan 2. Timbang BB
tidak adekuat, mual 3x24 jam diharapkan 3. Jelaskan pentingnya nutrisi pasca operasi
nutrisi terpenuhi yang 4. Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering
ditandai dengan KH : 5. Anjurkan keluarga menyajikan makanan dalam keadaan hangat
1. Menunjukan
kestabilan BB

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan
Hari/Tanggal,
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
Kamis, Dx 1 : Jam 11.30 Wib
30/03/2017 S : pasien mengatakan masih terasa nyeri
Jam 08.30 Wib 1. Mengobservasi lokasi.
 Tingkat, dan karakteristik O :
Pasien tampak meringis sambil memegang perut saat
nyeri
bergerak.
2. Menganjurkan tirah baring
Skala nyeri 4-5
posisi yang nyaman Klien tampak melakukan teknik relaksasi pernapasan
3. Menganjurkan kompres dalam pada saat nyeri timbul dan mendengarkan musik Muhammad
Pasien tampak posisi semi fowler Ikhsanoor
hanyat pada sekitar nyeri.
4. Menganjurkan pasien
mobilisasi pasca operas A : masalah teratasi sebagian
5. Mengajarkan manajemen
nyeri keperawatan P : Lanjutkan intervensi 1 dan 6
6. Menganganti verban luka

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan
Hari/Tanggal,
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
Kamis,30/03/2017 Dx 2 : Jam 11.30 Wib
Jam 08.45 Wib 1. Mengkaji pola makan sehari-hari pasien
S : Pasien mengatakan paham tentang perlunya
2. Meniimbang BB
nutrisi pasca operasi
3. Menjelaskan pentingnya nutrisi pasca
O:
operasi
Pasien tampak mengerti dengan apa yang
5. Menganjurkan pasien makan sedikit dijelaskan dan yang dianjurkan
tapi sering Pasien tampak menganguk

6. Menganjurkan keluarga menyajikan A : Masalah teratasi sebagian

makanan dalam keadaan hangat
P : Lanjutkan intervensi 1. Muhammad
Ikhsanoor

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanda tangan
Hari/Tanggal,
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
Selasa, Dx 1 : Selasa, 07/03/2017 Jam 20.30 Wib
07/03/2017
Jam 15.30 Wib 1. Mencatat karakteristk nyeri, S : pasien mengatakan nyeri mulai berkurang
lokasi, intensitas, lamanya,
dan penyebaran. O:
2. Melakukan manajemen nyeri Pasien tampak rileks
keperawatan Skala nyeri ringan 3 (1-3)
3. Memanajemen lingkungan: Klien tampak melakukan teknik relaksasi pernapasan
lingkungan tenang dan batasi dalam pada saat nyeri timbul Muhammad
pengunjung. Pasien tampak mengusap perutnya Ikhsanoor
4. Mengajarkan teknik relaksasi TTV : TD : 110/70 mmHg N : 90 x/mnt
pernapasan dalam pada saat RR : 19 x/mnt S : 36,5C
nyeri.
5. Berkolaborasi dengan tim
medis lainya untuk A : masalah teratasi sebagian dengan dx gangguan rasa
pemberian analgesik nyaman/nyeri (akut)

P : Lanjutkan intervensi
1. Catat karakteristk nyeri, lokasi, intensitas, lamanya, dan
penyebaran.
2. Lakukan manajemen nyeri keperawatan
3. Manajemen lingkungan
4. Ajarkan teknik relaksasi
5. Kolaborasi dengan tim medis lainnya untuk pemberian
analgesik

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanda tangan
Hari/Tanggal,
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
Selasa,07/03/2017 Dx 2 :
Jam 15.30 Wib
1. Mengobservasi TTV
2. Mengkaji tingkat kemampuan pasien
dalam melakukan gerak
3. Melibatkan keluarga dalam pemenuhan
ADL pasien.
4. Mengajarkan jarkan pasien tentang
bagaimana melakukan aktivitas sehari-
hari.
Selasa, 07/03/2017 Jam 20.30 Wib
S : Pasien mengatakan badannya lemas aktivitas
masih dibantu oleh perawat dan keluarga
O:
Isirahat dengan posisi terlentang
Tampak keluarga masih membantu aktivitas
pasien
Skala ADL 2 (perlu bantuan sedang)
TTV : TD : 110/70 mmHg N : 90 x/mnt
RR : 19 x/mnt S : 36,5C
Muhammad
A : Masalah belum teratasi Ikhsanoor

P : Lanjutkan intervensi

1. Bantu pemenuhan ADL

2. Monitor TTV pasien

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanda tangan
Hari/Tanggal,
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
Rabu, Dx 1 : Kamis, 07/03/2017 Jam 06.00 Wib
08/03/2017
Jam 10.30 Wib 1. Mencatat karakteristk nyeri, S : pasien mengatakan nyeri berkurang
lokasi, intensitas, lamanya,
dan penyebaran. O:
2. Melakukan manajemen nyeri Pasien tampak rileks
keperawatan Skala nyeri ringan 3 (1-3)
3. Memanajemen lingkungan: Klien tampak melakukan teknik relaksasi pernapasan
lingkungan tenang dan batasi dalam pada saat nyeri timbul Muhammad
pengunjung. Pasien tampak mengusap perutnya Ikhsanoor
4. Mengajarkan teknik relaksasi TTV : TD : 110/70 mmHg N : 85 x/mnt
pernapasan dalam pada saat RR : 19 x/mnt S : 36,1C
nyeri.
5. Berkolaborasi dengan tim
medis lainya untuk A : masalah teratasi sebagian dengan dx gangguan rasa
pemberian analgesik nyaman/nyeri (akut)

P : Lanjutkan intervensi
1. Catat karakteristk nyeri, lokasi, intensitas, lamanya, dan
penyebaran.
2. Lakukan manajemen nyeri keperawatan
3. Manajemen lingkungan
4. Ajarkan teknik relaksasi
5. Kolaborasi dengan tim medis lainnya untuk pemberian
analgesik

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanda tangan
Hari/Tanggal,
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
Rabu,08/03/2017 Dx 2 : Kamis, 09/03/2017 Jam 06.00 Wib
Jam 10.30 Wib
1. Mengobservasi TTV S : Pasien mengatakan badannya lemas aktivitas
2. Mengkaji tingkat kemampuan pasien masih dibantu oleh perawat dan keluarga
dalam melakukan gerak
O:
3. Melibatkan keluarga dalam pemenuhan
Isirahat dengan posisi terlentang
ADL pasien.
Tampak keluarga masih membantu aktivitas
4. Mengajarkan jarkan pasien tentang pasien
bagaimana melakukan aktivitas sehari- Skala ADL 2 (perlu bantuan sedang)
hari. TTV : TD : 110/70 mmHg N : 85 x/mnt
RR : 19 x/mnt S : 36,1C
Muhammad
A : Masalah belum teratasi Ikhsanoor

P : Lanjutkan intervensi

3. Bantu pemenuhan ADL

4. Monitor TTV pasien