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1. Centro de salud:
( ) Pblico ( ) Privado
2. Nmero de encuesta: _____
4. Escolaridad materna:
( ) Bsica incompleta ( ) Media completa ( ) Universidad incompleta
( ) Bsica completa ( ) Media incompleta ( ) Universidad completa
5. Ocupacin:
( ) Ama de casa ( ) Trabajadora ( ) Estudiante
6. Estado civil:
( ) Soltero ( ) Casado ( ) Conviviente ( ) Sin pareja
10. Principales fuentes de informacin: (*Destaque todos los nmeros que corresponda)
( ) Familia ( ) Medico ( ) Enfermera
( ) Matrona ( ) Medios masivos de comunicacin
( ) Amigos o conocidos ( ) Otros ( ) varios
12. Sexo:
( ) Femenino ( ) Masculino
13. Va de nacimiento:
( ) Vaginal ( ) Cesrea
20. Principal motivo por el cual abandono la lactancia materna o sustituy/complement con leche artificial.
( ) Enfermedad del nio
( ) Enfermedad de la madre con utilizacin de frmacos excretados por la leche materna
( ) Enfermedad de la madre relacionada con la mama o el pezn
( ) Rechazo del nio al pecho
( ) No se llena, queda con hambre
( ) Incorporacin a la sala cuna
( ) Falta de leche
( ) Voluntariedad de la madre
( ) Inicio de actividades laborales o estudiantiles
( ) Esttica
( ) Ambiente familiar inadecuado
( ) Otros