MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y AGUA SECRETARIA NACIONAL DE RECURSOS

NATURALES Y MEDIO AMBIENTE SUBSECRETARIA DE MEDIO AMBIENTE

DIRECCIN DE EVALUACIN DE IMPACTO AMBIENTAL

FORMULARIO: FICHA AMBIENTAL Nro. ..........

1. INFORMACIN GENERAL

FECHA DE LLENADO: / / LUGAR:

PROMOTOR:

RESPONSABLE DE LLENADO DE FICHA:

Nombres y Apellidos: Profesin:

Cargo: No. Reg. Consultor:

Departamento: Ciudad:

Domicilio: Tel. Dom.: Casilla:

2. DATOS DE LA UNIDAD PRODUCTIVA

EMPRESA O INSTITUCION:

PERSONERO(S) LEGAL(S):

ACTIVIDAD PRINCIPAL:

CAMARA O ASOCIACION A LA QUE PERTENECE:

No. DE REGISTRO: FECHA/INGRESO: No. RUC:

DOMICILIO PRINCIPAL Ciudad y/o Localidad: Cantn:

Provincia: Depto.: Calle: No.:

Zona: Telfono: Fax: Casilla:

Domicilio legal a objeto de notificacin y/o citacin:

Nota: En caso de personas colectivas acompaar Testimonio de Constitucin:

3. IDENTIFICACION Y UBICACIN DE PROYECTO

NOMBRE DE PROYECTO:

UBICACIN FISICA DEL PROYECTO. Ciudad y/o Localidad:

Cantn: Provincia: Depto.:

Latitud: Longitud: Altitud:

Cdigo Catastral del Predio: No. Reg. Cat.:

Registro en Derechos Reales: Ptda. Fs. Libro Ao Depto.

COLINDANTES DEL PREDIO Y ACTIVIDADES QUE DESARROLLAN:

Norte:

Sur:

Este:

Oeste:

USO DEL SUELO. Uso Actual: Uso potencial:

Certificado de Uso de suelo: No. Expendido por: En Fecha: / /

Nota. Anexar plano de ubicacin del predio, certificado de uso de suelo, derecho propietario de
inmueble y fotografas panormicas del lugar.

4. DESCRIPCION DEL SITIO DE EMPLAZAMIENTO DEL PROYECTO

SUPERFICIE A OCUPAR. Total del predio: Ocupada por el proyecto:

DESCRIPCION DEL TERRENO

Topografa y pendiente:

Profundidad de napa fretica:

Calidad del agua:

Vegetacin predominante:

Red de drenaje natural:

Medio humano:
5. DESCRIPCION DEL PROYECTO

ACTIVIDAD, Sector: subsector:

Actividad Especifica: {CIIU: }

NATURALEZA DEL PROYECTO: Nuevo [ ] Ampliatorio [ ] Otros [ ]

Especificar otros:

ETAPA DEL PROYECTO: Exploracin [ ] Ejecucin [ ] Operacin [ ]

Mantenimiento [ ] Futuro Inducido [ ] Abandono [ ]

AMBITO DE ACCION DEL PROYECTO: Urbano [ ] Rural [ ]

OBJETIVO GENERAL DEL PROYECTO:

OBJETIVOS ESPECIFICOS DEL PROYECTO:

RELACION CON OTROS PROYECTOS:

Forma parte de: Un Plan [ ] Programa [ ] Proyecto aislado [ ]

Descripcin del plano o programa:

VIDA UTIL ESTIMADA DEL PROYECTO. TIEMPO: Aos Meses

[ ] Solo para uso del Ministerio de Medio Ambiente y Agua

6. ALTERNATIVAS Y TECNOLOGIAS

Se considero o estn consideradas alternativas de localizacin? SI [ ] NO [ ]

Si la respuesta es afirmativa, indique cuales y porque fueron desestimadas las otras
alternativas:

Describir las tecnologas (maquinaria, equipo, etc.) y los procesos que se aplicaras.
Nota. Si se requiere mayor espacio en alguno de los puntos, anexar hoja de acuerdo a formato

7. INVERSION TOTAL

FASE DEL PORYECTO: Prefactibilidad [ ] Factibilidad [ ]Diseo Final [ ]

INVERSION DEL PROYECTO: Costo total $us.

FUENTES DE FINANCIAMIENTO $us. $us. $us.

8. ACTIVIDADES

En este sector se debe sealar las actividades previstas en cada etapa del Proyecto.

DURACION
ACTIVIDAD DESCRIPCION
CANTIDAD UNIDAD

1.

2.

3.

4.

5.

6.

9. RECURSOS HUMANOS (Mano de obra)

Permanente No Permanente
Calificada

Permanente No Permanente
No
Calificada

10. RECURSOS NATURALES DEL AREA, QUE SERAN APROVECHADOS

No. DESCRIPCION VOLUMEN O CANTIDAD

11. MATERIA PRIMA, INSUMOS Y PRODUCCION DEL PROYECTO

a) MATERIA PRIMA E INSUMOS

NOMBRE CANTIDAD UNIDAD ORIGEN

b) EQUIPOS Y MOVILIDADES

NOMBRE CANTIDAD UNIDAD ORIGEN

12. PRODUCCION DE DESECHOS

DISPOSICION FINAL
TIPO DESCRIPCION FUENTE CANTIDAD
O RECEPTOR

Solidos a)

b)

c)

Lquidos a)

b)

c)
Gaseosos a)

b)

c)

13. PRODUCCION DE RUIDO (Indicar fuente y niveles)

Etapa de Ejecucin

FUENTE

Nivel Min: db. Nivel Max: db.

14. INDICAR COMO Y DONDE SE ALMACENAN LOS INSUMOS

INSUMOS LUGAR DE ALMACENAMIENTO

15. INDICAR LOS PROCESOS DE TRANSPORTE Y MANIPULACION DE INSUMOS

16. POSIBLES ACCIDENTES Y/O CONTINGENCIAS

17. CONSIDERACIONES AMBIENTALES

RESUMEN DE IMPACTOS AMBIENTALES CLAVE (IMPORTANTES)

Considerar impactos negativos y/o positivos; acumulativos; a corto y largo plazo;

temporales y permanentes; directos e indirectos.

EJECUCION

MEDIDAS DE MITIGACION PROPUESTAS PARA IMPACTOS NEGATIVOS CLAVE

(IMPORTANTES)

Etapa de Ejecucin

EJECUCIN
 Los suscritos; en calidad de promotor,

en calidad de Responsable tcnico de la elaboracin de la ficha

ambiental y el , damos fe, de
la veracidad de la informacin detallada en el presente documento, y asumimos la
responsabilidad en caso de no ser evidente el tenor esta declaracin que tiene calidad de
Confesin Voluntaria.

Firmas:

PROMOTOR RESPONSABLE TECNICO

Nombre:

C.I. :

18. DECLARACION JURADA

Nota. Si se requiere mayor espacio en alguno de los puntos, anexar hoja de acuerdo a formato.
La presente no tiene validez sin nombre y firmas