1

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. DATA UMUM
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Ny. U
Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidkan : SD
Pekerjaan : IRT
Suku/bangsa : Jawa
Alamat : Morosari, RT02/05 Bedong Sayung
Diagnosa masuk : DM
Tanggal/jam masuk : 16 Mei 2017, jam 07.15 WIB
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Umur : 66 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Morosari, RT02/05 Bedong Sayung
Hubungan dgn Klien : Suami Klien

2. Status Kesehatan saat ini

Klien mengatakan mengeluh nyeri lutut kanan, klien punya
riwayat jatuh posisi jatuh berduduk setelah itu tidak bisa jalan kaki
bengkak, dan dibawa ke tukang urut tapi tidak ada perubahan
sehingga keluarga langsung membawanya ke rumah sakit.
 2

3. Status Kesehatan lalu

Klien mengatakan mempunyai penyakit DM dan juga
hipertensi, dan sudah lama menderita penyakit DM dan hipertensi.
Klien mengatakan pernah jatuh dirumahnya sehingga tidak bisa
berjalan, klien sudah pernah dirawat dirumah sakit akibat penyakit
DM, tidak ada alergi obat.
4. Riwayat Kesehatan keluarga
a. Susunan kesehatan keluarga (genogram 3 generasi)

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Garis pernikahan
: Garis keturunan
: Tinggal serumah
b. Klien mengatakan bahwa anak pertama dan anak ketiganya
mengalami penyakit yang sama dengan dirinya yaitu DM dan
Hipertensi.
c. Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang sedang
dirawat seperti penyakitnya saat ini.
 3

5. Riwayat Kesehatan lingkungan

Klien mengatakan kebersihan rumahnya lumayan bersih,
sering dibersihkan tapi jarang kecuali saat sangat berantakan maka
anaknya akan merapikannya. Klien juga mengatakan tidak ada
bahaya yang kemungkinan terjadi dalam rumahnya ataupun
lingkungannya karena klien masih merasa aman.

II. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (DATA FOKUS)

a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan sebelum di rawat di rumah sakit klien kurang
menjaga kesehatan tubuhnya karena klien tidak menghindari makanan
yang manis dan juga makanan yang berminyak. Klien mengatakan
mengetahui penyakit yang di deritanya dan selalu memeriksakan ke
dokter atau tempat pelayanan kesehatan. Klien juga mengatakan tidak
pernah merokok. Klien selalu rajin minum air putih, teh dan selama
sakit dan di rawat klien mengerti akan kondisi tubuhnya saat ini dan
menghindari kebiasaan yang dapat memperparah penyakitnya. Klien
mengatakan mempunyai jaminan kesehatan untuk dirinya dan juga
buat keluarganya karena mengerti akan pentingnya kesehatan.

b. Pola nutrisi dan metabolik

Klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan nasi porsi setengah
dan menghindari makanan yang tinggi kadar gula dan yang asin. Klien
hanya makan nasi satu kali sehari dengan porsi sedikit dan makan
sayur yang banyak. Pada saat ini klien mengatakan masih menghindari
makanan dan minuman yang manis, hanya memperbanyak air putih
setiap hari. Klien mengatakan tidak ada makanan yang menyebabkan
dirinya alergi, hanya saja membatasi makanan seperti nasi, ubi, serta
minuman yang manis seperti teh, kopi dan susu. Klien mengatakan
tidak ada keluhan saat makan ataupun minum, semuanya normal
seperti biasa. Klien mengatakan tidak ada penurunan berat badannya
 4

selama 6 bulan terakhir. Saat ini klien terpasang cairan infus RL di

ekstermitas kanan atas dengan frekuensi 1500 cc per 20 tetes per menit
dan frekuensi minum air putih 1,5 Liter perhari

c. Pola eliminasi
1) Eliminasi feses
Klien mengatakan sebelum sakit klien BAB 2 kali sehari dengan
frekuensi 1500 sampai 2000 cc per hari warna kuning, tidak cair,
dan tidak ada keluhan saat BAB. Saat di rawat di rumah sakit klien
belum BAB.
2) Eliminasi urin
Klien mengatakan sebelum sakit BAK sebanyak 2 kali sehari
dengan frekuensit sekitar 1500-1700 cc, nyeri ini dirasakan saat
BAK, warna kuning keruh. Saat ini klien terpasang kateter. Hasil
penghitungan IWL 15 x 60 per 24 jam di dapat hasil 37,5 x 24 dan
di dapatkan hasil 1300 cc per 24 jam.

d. Pola aktifitas dan latihan

Klien mengatakan saat di rumah klien hanya mengurus cucunya
dan mengajakannya bermain. Klien mengatakan sedikit kesulitan jika
terlalu banyak bergerak saat beraktifitas. Klien mengatakan dalam
perawatan diri klien tidak bisa mandiri dan membutuhkan bantuan.
Klien juga mengatakan tidak ada keluhan sesak nafas hanya merasa
mudah merasa kelelahan. Saat klien di rawat di rumah sakit klien
hanya memperbanyak istirahat karena kaki kanan klien udeme.

e. Pola istirahat dan tidur

Klien mengatakan sebelum sakit klien tidur dalam sehari sekitar 6
sampai 7 jam karena sering terbangun pada malam hari akibat nyeri di
pinggang sebelah dan sulit untuk tidur kembali. Klien saat di rawat di
rumah sakit tidur hanya sekitar 4 sampai 5 jam.
 5

f. Pola kognitif-perseptual sensori

Klien mengatakan saat ini penglihatannya sudah mulai terganggu
klien mengatakan tidak bisa melihat secara jelas objek atau benda yang
jauh sekitar 10 meter. Klien mengatakan tidak ada masalah dengan
pendengarannya karena masih bisa mendengar dengan baik. Klien
masih kooperatif saat berbicara, mengingat, dan memahami pesan
yang di terima. Klien mengatakan kesulitan yang sering di alami yaitu
rasa nyeri pada lutut kakinya dan tidak kuat berjalan. Klien
mengatakan nyeri yang di rasakan saat ini jika menggunakan
pengkajian nyeri PQRST adalah P : lutut kaki meningkat saat klien
tidur dan habis melakukan aktifitas. Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk. R
: nyeri di bagian lutut kaki, S : skala nyeri 5-6. T : nyeri selama 30
menit sampai 1 jam per hari.

g. Pola persepsi diri dan konsep diri

1) Persepsi diri
Klien mengatakan yang di pikirkan saat ini yaitu bagaimana
penyakitnya bisa segera di sembuhkan dan berharap tidak terjadi
penyakit seperti ini lagi pada dirinya dan juga kepada anggota
keluarganya karena klien tidak bisa menahan nyeri pada lutut
kakinya dari penyakitnya dan beraktifitas secara normal seperti
dulu. Perasaan klien saat ini sangat sedih karena penyakit yang di
deritanya. Klien mengatakan hanya ingin cepat segera sembuh dan
cepat pulang kerumah.
2) Konsep diri :
a) Citra diri atau body image
Klien mengatakan tidak malu akan kondisi tubuhnya saat ini
dan tidak terlalu berpengaruh akan dirinya. Klien mengatakan
ini semua adalah cobaan dari tuhan dan harus di syukuri.
b) Identitas
 6

Klien mengatakan dirinya sebagai kepala keluarga dan saat di

rawat klien mengatakan juga ingin cepat pulang kembali ke
rumah agar bisa menjaga berkumpul bersama
c) Peran
Klien mengatakan dalam keluarganya klien berperan sebagai
istri untuk suaminya dan juga berperan sebagai ibu untuk anak-
anaknya. Klien mengatakan jarang ikut berpartisipasi dalam
acara masyarakat di sekitar rumahnya karena kesulitan untuk
berjalan lama. Selama di rawat klien mengatakan merasakan
perubahan pada dirinya saat ini karena berada di rumah sakit
untuk menjalani pengobatan.
d) Ideal diri
Klien mengatakan ingin tubuhnya normal seperti dulu lagi
setelah melakukan pengobatan serta perawatan di rumah
sakutdan tidak sakit seperti ini, klien juga berharap segera
pulang agar bisa berkumpul kembali bersama keluarganya.
e) Harga diri
Klien mengatakan sangat di hargai dalam keluarganya maupun
di lingkungan tempat tinggalnya. Klien juga mengatakan tidak
merasa harga dirinya turun karena sakit yang sedang di
deritanya saat ini karena ini adalah cobaan dari tuhan.

h. Pola mekanisme koping

Klien mengatakan sebelum di rawat dirinya mengambil keputusan
sendiri tanpa bantuan orang lain dan saat di rawat di rumah sakit
dirinya meminta pada suami dan anaknya dalam mengambil
keputusan. Klien juga mengatakan keluarganya sangat mendukung
keputusannya.
 7

i. Pola seksual-reproduksi
Klien mengatakan paham akan fungsi seksual dan klien sudah
mengalami monopause, klien juga mengatakan tidak ada kelainan
seksual ataupun reproduksi pada dirinya.

j. Pola peran-berhubungan dengan orang lain

Klien mengatakan sebelum sakit dirinya berhubungan dengan
orang lain sangatlah baik, tidak ada masalah dalam berhubungan
dengan orang lain baik pada keluarganya, anaknya, serta tetangga
sekitar rumahnya. Klien sangat ini masih kooperatif dan klien juga
sangat dekat dengan anak bungsunya serta cucunya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kesadaran
Composmentis
2. Penampilan
Lemah, dan pucat
3. Vital Sign
TD : 180/130
Nadi : 107x/menit
Suhu : 39 celcius
RR : 20x/menit
4. Kepala
Bentuk mesosopal, rambut beruban, cukup bersih, dan kurang rapi
5. Mata
Konjungtiva, anemis, tidak ikterik, ada sedikit secret atau kotoran pada
mata, tidak menggunakan alat bantu kecuali saat baca tulis.
6. Hidung
Cukup bersih, tidak ada secret, tidak ada bunyi nafas cuping hidung,
tidak ada polip.
 8

7. Telinga
Simetris, pendengaran normal, tidak menggunakan alta bantu dengar,
terdapat secret didalam telinga.
8. Mulut dan Tenggorakan
Gigi kurang bersih, warna kuning, tidak ada kesulitan menelan atau
mengunyah, tidak ada benjolan dileher
9. Dada
Jantung
Inspeksi : Iktus cardis tak tampak
Palpasi : Iktus cardis teraba pada ICS 5 sebelah kiri
Perkusi : Pekak di ICS 5
Auskultasi : Terdengar BJ I dan II regular lub-dub

Paru

Inspeksi : Simetris taktil fremitus teraba, pengembangan

dada sama antara kanan dan kiri
Auskultasi : Terdengar ronchi
Perkusi : Bunyi sonor
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
10. Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar dan simetris
Palpasi : Ada sedikit nyeri tekan
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Terdengar bising usus 18x/menit
11. Genetalia
Cukup bersih dan terpasang kateter
12. Ektremitas Atas dan Bawah
Ekstremitas atas capillary reviltime dibawah 5 detik, turgor kulit
kering, terpasang infus pada bagian kanan, ada gangguan bergerakpada
kaki, ekstremitas bawah ada pembekakan kaki kanan, tidak ada luka
dan tidak bisa digerakkan kakinya
 9

13. Kulit
Warna kulit sawo matang, kulit kering, banyak yang terkelupas, turgor
kurang baik, ada edema pada kaki kanan, tidak ada luka.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 21 Mei 2017
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN
Hematology
Darah Rutin 1
Hemoglobin 9.3 L 11.7-15.0 g/dl
Hematokrit 29.6 L 33-34 %
Leukosit 17.15 H 3.6-11.0 ribu/uL
Trombosit 315 150-440 ribu/uL
APTT/PTTK 20.3 L 21.8-28.0 Detik
Kontrol 24.8 21.0-28.4 Detik
PTT 8.8 L 9.3-11.4 Detik
Kontrol 10.5 9.2-12.4 Detik
Imunoserology
HBsAg Kualitatif non reaktif
Kimia
Ureum 58 H 10-50 mg/dl
Creatinin Darah 1.60 H 0.5-0.9 mg/dl
Na, K, Cl
Natrium 146.0 135-147 mmol/L
Kalium 4.52 3.5-5 mmol/L
Chloride 113.7 H 95-105 mmol/L
Gula Darah Sewaktu 292 mmHg mmHg
b. Diit
Nasi ureum
 10

c. Therapi
Humolog 3x17 ui/SC
Amplodipin 1x10 mg
Valesco 2x160 mg
Cilostazole 2x10 mg
Glikuidone 1-0-0
Sucralfat syr 3x1c
Cefixim 3x100 mg
Dexketoprofen 2x1
Vit C

Injeksi

Ranitidin 50 mg 2x1 Amp/hr

Furosemid 1 Amp/hr
RL
 11

2. ANALISA DATA
Tgl/jam Data Fokus Problem Etiologi TTD
DS: Klien mengatakan Adanya Gangguan rasa
24/5/17
merasakan nyeri edema nyaman, nyeri
j.09.00
pada kakinya akut
DO: Klien tampak
lemah, dan tampak
meringis. TTV :
TD : 180/100
mmHg, N :
91x/menit, RR :
20x/menit, S :
36,4C, nyeri skala
5

DS : Klien mengatakan Ketidaksei Intoleransi

24/5/17
dirinya kesulitan mbangan Aktivitas
j.11.00
untuk bergerak antara
dan merasakan supali dan
cepat kelelahan , kebutuhan
TTV : 170/120 oksigen
mmHg, N :
100x/menit, RR
22x/menit, S :
37C

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN & PRIORITAS DIAGNOSA

1. Gangguan rasa nyaman nyeri akut (sakit kepala) b/d edema
2. Intoleransi aktivitas b/d Ketidakseimbangan antara supali dan
kebutuhan oksigen.
 12

4. PLANNING/INTERVENSI
Tgl/jam DxKep Tujuan & Kriteria Hasil Planning TTD
Setelah dilakukan Kaji skala nyeri
24/5/17
1 tindakan keperawatan secara
j.10.00
2x24 jam akan dapat komperhensif
membuat klien merasa Ajarkan klien
nyaman dengan kriteria teknik relaksasi
hasil : dikstraksi
Skala nyeri Berikan
berkurang menjadi 3 kompres dingin
Klien dapat rileks pada dahi,
TTV normal memijat
KU Baik punggung dan
leher
Minimalkan
aktivitas
vasokontriksi
yang dapat
meningkatkan
sakit kepala
Ciptakan rasa
nyaman bagi
klien
Kolaborasi
dengan anggota
kesehatan yang
lain dalam
pemberian
analgesik
Pantau TTV
Pantau KU
 13

Setelah dilakukan Observasi

24/5/17
2 tindakan keperawatan adanya
j.12.00
selama 2x24 jam Klien pembatasan
akan bertoleransi klien dalam
dengan kriteria hasil : melakukan
Berpartisipasi dalam aktivitas
aktivitas fisik tanpa Kaji adanya
disertai peningkatan faktor yang
tekanan dara, nadi, menyebabkan
dan RR kelelahan
Mampu Monitor nutrisi
melakukukan dan sumber
aktivitas sehari-hari energy yang
(ADL) secara adekuat
mandiri Monitor respon
Keseimbangan kardiavaskuler
aktivitas dan terhadap
istirahat aktivitas
Monitor pola
tidur dan
lamanya
tidur/istirahat
Kolaborasi
dengan tenaga
kesehatan lain
dalam
pemberian
analgesic
Bantu klien
untuk
mengidentifikas
i aktivitas yang
 14

mampu
dilakukan
Monitor TTV

5. IMPLEMENTASI
Tgl/jam Dxkep Implementasi Respon Klien TTD
Mengkaji skala DS: Klien
24/5/17
1 nyeri mengatakan
j.10.00
masih sakit
kepala dan
pusing
DO: Skala nyeri 5
DS: Klien
Mengajarkan teknik mengatakan
relaksasi disktraksi bersedia diajari
DO: Klien
mengikuti
instruksi
DS: Klien
Memberikan mengatakan
kompres dingin, mau diberi
memijat leher dan kompres dan
punggung dipijat
DO: klien tampak
menikmati dan
merasa nyaman
DS: -
Memberikan terapi
DO: -
analgesic sesuai
advice dokter
DS: -
Menciptakan rasa
DO : mengatur
nyaman kepada
posisi klien dan
klien
 15

memberikan
posisi semi
fowler

Memantau TTV DS: -

DO : TD : 180/100
mmHg, N :
89x/menit, S :
37C, RR :
20x/menit
Memantau aktivitas DS : Klien
24/5/17
2 klien mengatakan sehari-
j.12.00
hari hanya tiduran
dan duduk diatas
tempat tidur saja
DO : Klien tampak
kesulitan jika
terlalu banyak
bergerak
Mengkaji faktor DS : Klien
yang menyebabkan mengatakan jika
adanya kelelahan banyak bergerak
dirinya cepat
merasa capek
DO : Klien
mempunya riwayat
DM dan juga ada
edema dikakinya
Memonitor pola DS : Klien
tidur dan lamanya mengatakan hanya
tidur/istirahat tidur selama 4-5
jam perhari
DO : Klien tampak
 16

kurang bersemangat
Memberikan
DS : Klien
analgesic sesuai
mengatakan minum
advice dokter
semua obat yang
diberikan
DO : -

DS : Klien
Membantu ADL mengatakan mau
klien dibantu jika tidak
keluarga yang
sedang menjaganya
DO : Klien tampak
kesusahan untuk
bergerak

DS : TD : 190/110
mmHg, N :
100x/menit, RR :
Memonitor TTV &
20x/menit, S : 36,7
KU
C, KU : tampak
pucat dan lemah
Dxkep Implementasi Respon Klien TTD
Tgl/jam
Mengkaji skala DS: Klien
25/5/17
1 nyeri mengatakan
j.14.00
masih sakit
kepala dan
pusing
DO: Skala nyeri 5
DS: Klien
Mengajarkan teknik mengatakan
 17

relaksasi disktraksi bersedia diajari

DO: Klien
mengikuti
instruksi
DS: Klien
Memberikan mengatakan
kompres dingin, mau diberi
memijat leher dan kompres dan
punggung dipijat
DO: klien tampak
menikmati dan
merasa nyaman
DS: -
Memberikan terapi
DO: -
analgesic sesuai
advice dokter
DS: -
Menciptakan rasa
DO : mengatur
nyaman kepada
posisi klien dan
klien
memberikan
posisi semi
fowler
DS: -
Memantau TTV DO : TD : 180/100
mmHg, N :
89x/menit, S :
37C, RR :
20x/menit
Memantau aktivitas DS : Klien
24/5/17
2 klien mengatakan sehari-
j.15.00
hari hanya tiduran
dan duduk diatas
tempat tidur saja
 18

DO : Klien tampak
kesulitan jika
terlalu banyak
bergerak
Mengkaji faktor DS : Klien
yang menyebabkan mengatakan jika
adanya kelelahan banyak bergerak
dirinya cepat
merasa capek
DO : Klien
mempunya riwayat
DM dan juga ada
edema dikakinya
Monitor pola tidur
DS : Klien
dan lamanya
mengatakan hanya
tidur/istirahat
tidur selama 4-5
jam perhari
DO : Klien tampak
Memberikan kurang bersemangat
analgesic sesuai DS : Klien
advice dokter mengatakan minum
semua obat yang
diberikan
DO : -

Membantu ADL DS : Klien

klien mengatakan mau

dibantu jika tidak
keluarga yang
sedang menjaganya
DO : Klien tampak
kesusahan untuk
 19

bergerak

DS : TD : 190/110
mmHg, N :
Memonitor TTV & 100x/menit, RR :
KU 20x/menit, S : 36,7
C, KU : tampak
pucat dan lemah

6. EVALUASI
Tgl/Jam DxKep Evaluasi TTD
S : Klien mengatakan masih merasa nyeri
24/5/17
1 O : Klien tampak lemah, pucat, dan
j.09.30
meringis, TTV = TD : 190/110 mmHg, N
: 100x/menit, RR : 20x/menit, S : 36C,
skala nyeri 5
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3.
S : Klien mengatakan kesulitan untuk
24/5/17
2 bergerak
j.14.30
O : Klien tampak kesulitan bergerak
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3.
S : Klien mengatakan masih merasa nyeri
25/5/17
1 O : Klien tampak lemah, pucat, dan
j.15.30
meringis, TTV = TD : 180/100 mmHg, N
: 88x/menit, RR : 20x/menit, S : 37,6C,
skala nyeri 5
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 4,5,6.

S : Klien mengatakan tidak ingin banyak

24/5/17
 20

j.11.30 2 bergerak karena cepat merasa kelelahan

O : Klien tampak tiduran dengan posisi
semifowler
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 4,5,6. p