Sunteți pe pagina 1din 4

www.medigraphic.org.

mx

ANESTESIA EN EL PACIENTE QUEMADO


GRANDES RETOS EN ANESTESIA II
Vol. 38. Supl. 1 Abril-Junio 2015
pp S236-S239

Anestesia en paciente quemado peditrico


Dra. Yesica Ortiz-Mauricio*
* Servicio de Anestesiologa. Instituto Nacional de Rehabilitacin. Centro Nacional de Investigacin de Quemados.

INTRODUCCIN Lesin por inhalacin.


Quemaduras elctricas o qumicas.
El pronstico del paciente peditrico quemado est determina- Lesiones asociadas a trauma.
do con base en el porcentaje de superficie corporal quemada, Quemaduras circunferenciales de trax.
la profundidad, localizacin, la existencia de las lesiones Quemaduras de nios con enfermedades concomitantes.
asociadas y la edad del paciente.
La clasificacin de las quemaduras segn su profundidad Las condiciones enlistadas son criterios de manejo en un
est dada en cuatro grados; el primer grado slo afecta a la centro de quemados.
epidermis; el segundo grado que a su vez se divide en super- Para determinar la extensin de la superficie corporal total
ficial (epidermis y dermis superficial) y profundo (epidermis quemada no se ocupa la regla de los 9s como en los adultos,
y dermis profunda); tercer grado (epidermis y espesor total de se utiliza la frmula de Lund y Browder, que toma en cuenta
epidermis) y cuarto grado (fascia, msculos y hueso). los cambios obtenidos por el crecimiento, por lo que es la
La lesin de la piel en las quemaduras severas no slo se ms indicada para determinar la superficie corporal quemada
limita a la prdida de la funcin de barrera de piel (proteccin (Cuadro II).
a infecciones, prevencin de prdida de calor y lquidos) sino
tambin a liberacin de mltiples mediadores de la inflama- EVALUACIN Y MANEJO
cin, mediadores locales (leucotrienos, prostaglandinas, bra- PREOPERATORIO
dicinina, xido ntrico, histamina oxgeno y radicales libres)
y mediadores sistmicos (interleucinas 1, 6, 8,10, factor de La evaluacin del tipo de quemaduras, la profundidad, la
necrosis tumoral). Adems, las quemaduras severas causan superficie corporal quemada y las lesiones asociadas deter-
cambios fisiopatolgicos en todos los rganos y sistemas que minarn el estado de gravedad de nuestro paciente, nuestra
pueden ser divididos en fase aguda de 24-48 horas y fase valoracin deber de ser tomando en cuenta el estado fisiol-
hipermetablica posterior a la fase aguda. gico actual del paciente mediante la evaluacin del compor-
Los cambios fisiopatolgicos se presentan en pacientes tamiento hemodinmico, parmetros ventilatorios, el gasto
grandes quemados, es decir con quemaduras mayores, en urinario. Los exmenes de laboratorio deben incluir biometra
los nios se define quemadura mayor con cualquiera de las hemtica completa, qumica sangunea, electrolitos, tiempos
siguientes condiciones (Cuadro I): de coagulacin y debe hacerse hincapi en la correccin del
estado cido base.
Mayor a 10% de superficie corporal total quemada de tercer Las demandas metablicas de estos pacientes son muy
grado. altas por lo que la nutricin perioperatoria debe continuarse

www.medigraphic.org.mx
Mayor a 20% de superficie corporal total quemada de el mayor tiempo posible. La alimentacin enteral por sonda
segundo grado. nasoyeyunal perioperatoria no parece aumentar el riesgo de
Mayor del 15% de superficie corporal total quemada de aspiracin, mientras que la alimentacin parenteral puede con-
segundo grado en lactantes y neonatos. tinuarse en el perodo perioperatorio, hay que individualizar
Quemaduras que involucran cara, manos, pies, genitales cada caso antes de someter a los nios a ayunos prolongados
o perin. perioperatorios.

Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/rma

S236 Revista Mexicana de Anestesiologa


Ortiz-Mauricio Y. Anestesia en paciente quemado peditrico

Durante la evaluacin preoperatoria se debe prestar VA AREA


atencin al estado de ansiedad, el miedo que el nio pueda
presentar para premedicar de forma adecuada, incluyendo Las lesiones de cara y cuello pueden distorsionar la anatoma
analgesia para movilizacin. de la va area, con disminucin en la movilidad del cuello,

Cuadro I. Fisiopatologa quemaduras mayores.

Fase temprana Fase tarda

Cardiovascular Disminucin del gasto cardaco Aumento del gasto cardaco


Resistencias vasculares sistmicas Taquicardia
Hipovolemia Hipertensin sistmica
Pulmonar Obstruccin y edema va area Restriccin torcica
Intoxicacin por CO2 Estenosis traqueal
Intoxicacin por cianuro Infeccin
Edema pulmonar
Renal Tasa de filtracin glomerular Tasa de filtracin glomerular
Mioglobinuria Disfuncin tubular
Endocrino y metablico Tasa metablica
Temperatura central corporal
Catabolismo muscular
Liplisis
Gluclisis
Resistencia a la insulina
Hormonas tiroideas
Vitamina D
Heptico Perfusin Perfusin
Apoptosis heptica con AST, ALT, BT Metabolismo
Grasa y edema heptico
Hematolgico Hemoconcentracin Anemia
Hemlisis
Trombocitopenia
Gastrointestinal Perfusin con dao a la mucosa lceras por estrs
Endotoxinemia leo adinmico
Colecistitis alcalsica
Neurolgico Edema cerebral Alucinaciones
Presin intracraneal Cambios de personalidad
Delirio
Coma

Cuadro II. Estimacin de la superficie quemada por Lund y Browder.

Edad 0-1 aos 1-4 aos 5-9 aos 10-14 aos

Cabeza (A) 9.50% 8.50% 6.50% 5.50


Cuello 1.00% 1.00% 1.00% 1.00%
Tronco 13.00% 13.00% 13.00% 13.00%
Brazo
Antebrazo
www.medigraphic.org.mx
2.00%
1.50%
2.00%
1.50%
2.00%
1.5%
2.00%
1.50%
Mano 1.25% 1.25% 1.25% 1.25%
rganos genitales 1.00% 1.00% 1.00% 1.00%
Nalgas 2.50% 2.50% 2.50% 2.50%
Muslo (B) 2.75% 3.25% 4.00% 4.25%
Pierna (C) 2.50% 2.50% 2.75% 3.00%
Pie 1.75% 1.75% 1.75% 1.75%

Volumen 38, Suplemento 1, abril-junio 2015 S237


Ortiz-Mauricio Y. Anestesia en paciente quemado peditrico

edema de lengua, orofarnge, laringe; dificultando la larin- de gran ayuda el monitoreo invasivo, lnea arterial; la presin
goscopa obteniendo una va area difcil o imposible, o bien venosa central (PVC) junto al gasto urinario pueden propor-
una ventilacin difcil. cionar datos sobre el estado de volumen del paciente aunque
La lesin por inhalacin tambin puede afectar la va area la PVC no es fiable en pacientes con restriccin pulmonar o
superior y puede provocar una obstruccin por lesin trmica aumento de la presin intraabdominal.
directa, as como problemas pulmonares. La sospecha clnica
de lesin por inhalacin antecedente de quemaduras por fuego ELECCIN DE TCNICA ANESTSICA
en espacios cerrados, quemaduras en cara o cuello, depsitos
de holln nasal u oral, disfona, disfagia, esputo carbonceo. Debido a los cambios metablicos y farmacolgicos del
En este caso se recomienda la intubacin temprana. paciente quemado, todos los medicamentos deben de ser
titulados de acuerdo con el efecto clnico.
FLUIDOTERAPIA El tipo de anestesia se determina con base en la condicin
de cada paciente, la anestesia general balanceada es la ms
Las frmulas de reanimacin hdrica se originan a partir adecuada en el manejo inicial y la fase hipermetablica del
del estudio de fisiopatologa del choque hipovolmico por paciente quemado peditrico por el aseguramiento de la va
quemaduras. Los mediadores involucrados en el aumento area y la mejor titulacin de los medicamentos; actualmente
de la permeabilidad vascular, alterando la integridad de la hay reportes de mltiples beneficios de anestesia regional pe-
membrana de las vnulas. ridural o bloqueos de nervios perifricos continuos, con mejor
El objetivo es restaurar y preservar la perfusin tisular para control de dolor, siempre y cuando se realice con tcnicas
evitar la isquemia; sin embargo, en el choque hipovolmico seguras como las ecoguiadas.
por quemaduras el manejo es complicado debido al estado de
aumento de la permeabilidad capilar total en estos pacientes. PREVENCIN DE LA HIPOTERMIA
Es de suma importancia evaluar la eficacia de la reanima-
cin hdrica con los siguientes parmetros: tensin arterial, La prdida de la piel facilita la prdida de calor y por otro lado
frecuencia cardaca, el gasto urinario (1-2 mL/kg/hora), dficit los pacientes quemados pierden calor por evaporacin. Esto
de base y lactato srico, hemoglobina; as determinaremos el asociado a la induccin y mantenimiento anestsico pone en
tipo de lquidos y el requerimiento de vasopresor. Adems peligro al paciente de desarrollar hipotermia.
de Hb, la evaluacin de requerimiento de tipo de lquidos La hipotermia es ms frecuente en grandes quemados
y el requerimiento de vasopresor. Los factores que pueden y se asocia a una alta mortalidad, adems de las siguientes
aumentar el requerimiento de lquidos son: lesin por inhala- complicaciones asociadas, infecciones de la herida quirrgi-
cin, quemaduras elctricas, retraso en la reanimacin hdrica, ca, coagulopatas, arritmias que puede resultar en fibrilacin
lesiones asociadas o bien lesiones por aplastamiento, lesin ventricular o asistolia; retraso en la cicatrizacin; adems la
por accidente de laboratorio de metanfetaminas. hipotermia afecta de forma directa la respuesta inmune: reduce
La reanimacin hdrica dentro de las primeras 24 horas se la quimiotaxis y la fagocitosis de los macrgafos; disminuye
realiza con cristaloides, solucin Hartman con la frmula de la citotoxicidad de los linfocitos natural killers, disminuye
Parkland que es 4 mL/(kgx%SCTQ) una vez en el transope- la sntesis de inmunoglobulinas.
ratorio hay que continuar el aporte correspondiente. Cuando
el paciente ha sido reanimado adecuadamente antes de pasar
a quirfano, el remplazo de lquidos es mejor si se gua con Cuadro III. Prediccin del sagrado durante debridacin
los indicadores de perfusin a rganos como gasto urinario, y toma de injertos.
estado cido base, presin arterial, formas de la curva en el
monitoreo de la lnea arterial invasiva. La reposicin de l- SCTQ 0-1 da 0.41 mL de sangre
quidos puede ser con cristaloide o coloides segn lo requiere > 30 % post-lesin por m2 de superficie
escindida
cada paciente. 2-16 das 0.72 mL de sangre
www.medigraphic.org.mx
La prediccin del sangrado durante la escisin en el
transanestsico se determina con base en la superfi cie
post-lesin por m2 de superficie
escindida
quemada a escindir (Cuadro III). > 16 das 0.49 mL de sangre
post-lesin por m2 de superficie
MONITOREO escindida
SCTQ Indiferente el 1.2 mL de prdida
El monitoreo no invasivo de forma convencional en pacientes < 30% da posterior a la sangunea por mL
lesin de superficie
con grandes reas quemadas puede ser difcil, por lo que es

S238 Revista Mexicana de Anestesiologa


Ortiz-Mauricio Y. Anestesia en paciente quemado peditrico

Este documento es elaborado por Medigraphic


En el transanestsico se debe monitorizar la temperatura, pacientes peditricos es frecuente, por lo que han descrito
se recomienda la colocacin del termmetro va esofgica, se tcnicas de reduccin de hemorragia intraoperatoria como
debe conservar la eutermia con mantas calientes o aislantes en son escisin temprana, infiltracin de vasoconstrictores en
extremidades, calentamiento de las soluciones intravenosas, reas donadoras, uso de torniquetes en extremidades, hemo-
el quirfano debe mantenerse a una temperatura mayor a 32 dilucin e hipotensin controlada, pero no todas son apli-
grados para evitar la prdida de calor por evaporacin. cables en los nios, adems se han descrito complicaciones
asociadas a la transfusin como inmunosupresin, asociacin
ANALGESIA mayor con infecciones bacterianas perioperatorias, entre
otras. En los nios hay menor volumen sanguneo circulante
Si bien el tratamiento del gran quemado tanto adulto como nio ha por lo que hay que considerar la estabilidad hemodinmica,
tenido grandes avances, el manejo eficaz del dolor sigue siendo un la saturacin venosa, el equilibrio cido base y anteponer el
reto. El dolor es tpicamente controlado con opioides por lo que los riesgo beneficio antes de realizar transfusiones.
nios desarrollan tolerancia, entonces las dosis deben revisarse con
frecuencia y ajustarse a la comodidad de cada paciente. Se pueden CONCLUSIN
utilizar adyuvantes con el fin de evitar el aumento de la escalada
de opioides, tal como paracetamol, ketamina (puede reducir el El manejo anestsico eficaz del paciente quemado pedi-
riesgo de hiperalgesia secundaria a opioides, alfa 2 agonistas trico requiere de la comprensin de la fisiopatologa, de la
(dexmedetomidina, clonidina), AINEs; o bien antidepresivos evaluacin preoperatoria cuidadosa para asegurar que la
o benzodiacepinas por lo que es frecuente que haya depresin reanimacin ha sido optimizada y formular un plan anes-
o ansiedad asociada a dolor en el paciente quemado peditrico. tsico adecuado.
Los nios con mal tratamiento del dolor desarrollan tras- Conservar eutermia, adecuado manejo de lquidos conside-
tornos de ansiedad a largo plazo. rando la fase de las quemaduras, adecuada analgesia, coordi-
nacin con equipo multidisciplinario, individualizar cada caso
Transfusin dependiendo de gravedad y condicin de cada paciente, no
dejar pasar por alto el estado cognitivo del paciente en cuanto
La prdida de sangre tanto en las cirugas de toma, aplicacin a la deteccin de factores de riesgo para dolor crnico o para
de injertos, colgajos y en las cirugas de reconstruccin de generar trastornos de ansiedad en el nio.

REFERENCIAS
1. American Burn Association. Advanced Burn life support course. Chapter 7. Fuzaylov G. Anesthetic considerations for major burn injury in pediatric
7. Pediatric burn injuries. 2007. pp. 66-72. patients. Pediatr Anesth. 2009;19:202-211.
2. Bissonnette Bruno. Thermoregulation: physiology and perioperative 8. Gelfand HJ, Ouanes JP. Analgesic efficacy of ultrasound-guided regional
disturbances. Chapter 6. Smiths Anesthesia for Infants and Children. anesthesia: a meta-analysis. J Clin Anesth. 2011;23:90-96.
Eighth Edition 2011. 9. de Jong A, Baartmans M, Bremer M, van Komen R, Middelkoop E,
3. Bosenberg A. Regional anesthesia in children: the future. Pediatric Tuinebreijer W et al. Reliability, validity and clinical utility of three
Anesthesic. 2012;22:564-569. types of pain behavioural observation scales for young children with
4. Bosenberg AT. Benefits of regional anesthesia in children. Pediatric burns aged 0-5 years. Pain. 2010;150:561-567.
Anesthesia. 2012;22:10-12. 10. Sheridan RL. Long-term posttraumatic stress symptoms vary inversely
5. Rimmer RB, Alam NB, Bay RC, Sadler IJ, Foster KN, Caruso DM. with early opiate dosing in children recovering from serious burns:
The reported pain capoing strategies of pediatric burn survivors-does effects durable at 4 years. J Trauma Acute Care Surg. 2013;76:828-832.
a correlation exist between coping style and development of anxiety 11. Singer AJ, Taira BR. The association between hypothermia, prehospital
disorder. J Burn Care Res. 2015;36:336-343. cooling, and mortality in burn victims. Acad Emerg Med. 2010;17:456-
6. Ecoffey C. Safety in pediatric regional. Pediatr Anesth. 2012;22:25-30. 459.

www.medigraphic.org.mx

Volumen 38, Suplemento 1, abril-junio 2015 S239