Ministerul Sntaii al

Republicii Moldova
Universitatea de Stat
de Medicin i
Farmacie
" Nicolae
Testemianu "
Ministerul Sntaii al
Republicii Moldova
Universitatea de Stat
de Medicin i
Farmacie
" Nicolae
Testemianu "
Ministerul Sntaii al
Republicii Moldova
Universitatea de Stat
de Medicin i
Farmacie
" Nicolae
Testemianu "
Ministerul Sntaii al Republicii Moldova
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
"Nicolae Testemianu"
Catedra Urologie i Nefrologie Chirurgical

Foaie de observaie clinic

 Chiinu 2015

I.Date generale

Nume-Bulat
Prenume-Serghei
Sex M
Vrsta-27 ani
Starea civil-cstorit
Domiciliat-or.Chiinu,str.P.Zadnipru 4/2 ap.53
Locul de munc,profesia-antreprenor SRL SmartStudio
Data mbolnvirii-08.12.2015
Data adresrii-09.12.2015
Data spitalizrii -09.12.2015 ora 10:35
Tipul internrii-de urgen
Staioneaz-la IMSP Spitalul Clinic Municipal Sfnta Treime
Diagnosticul la internare-Chist renal supurat pe stnga.Polichistoz renal.Colic
renal pe stnga.Macrohematurie.
Diagnosticul clinic de baz- Polichistoz renal. Chist renal supurat pe stnga.
Complicaii- Macrohematurie. HTA gr.III renovascular.
Grupa sangvin A(II)Rh+

II.Acuzele bolnavului la internare

Dureri lombare pe stnga cu iradiere spre flancul abdominal stng i

suprapubian,disurie,macrohematurie,greuri ,vome, slbiciune general

Acuze la momentul curaiei : dureri lombare moderate pe stnga, slbiciune

general

III.Istoricul actualei boli

Pacientul se consider bolnav timp de 10 ani,atunci cnd n urma unei lovituri
puternice n regiunea lombar au aprut dureri violente i macrohematurie.A fost
internat n Spitalul Clinic Republican unde n urma investigaiilor efectuate
(radiografie renal simpl,urografia intravenoas,ultrasonografie
abdominal,computer tomografie) a fost diagnosticat cu boala polichistic renal.
Periodic survin acutizri nsoite de colici renale,hematurie, dizurie, slbicune
general.Astfel, pacientul urmeaz periodic(de dou ori pe an) tratament.Pe data de
08.12.2015,ora 16:00 pacientul acuza dureri lombare pe stnga cu iradiere spre
flancul abdominal sting i suprapubian,disurie,macrohematurie.Nu a urmat
tratament,starea general s-a agravat iar pe 09.12.2015 s-a adresat de sinestttor n
secia de internare IMSP Spitalul Clinic Municipal Sfnta Treime,unde a fost
internat pentru diagnostic i tratament complex.

IV.Anamneza vieii

1.Date biografice succinte-s-a nscut la data de 11.02.1988 rn.tefan-

Vod,s.Fetelia,fiind al treilea copil n familie.A crescut i s-a dezvoltat conform
vrstei.
Starea civil-cstorit
Condiiile de trai i alimentaie satisfctoare.
2.Condiiile de munc-profeseaz n calitate de antreprenor la SRL
SmartStudio,unde prezint suprasolicitare fizic-mic,intelectual-mare.Respectarea
regimului de munc i odihn-nu.
3.Deprinderi nocive-neag.
4.Antecedente personale patologice-din anul 2005 diagnosticat cu boala polichistic
renal.n 2007-hernio-plastie inghinal pe stnga.
Boli cu transmitere sexual, hepatit viral,tuberculoz-neag.
5.Anamneza alergologic-alergie medicamentoas la lidocain;
Alergie la produse alimentare,vaccinuri,seruri-neag.Ultimele 6 luni nu a contactat cu
bolnavi de maladii contagioase.
6. Anamneza de asigurare social-asigurat
7.Antecedente eredocolaterale- absena patologiei bolnavului la rude.

V.Starea prezent a bolnavului-EXAMENUL OBIECTIV(din

momentul curaiei)
Starea general-gravitate medie
Contiina-clar
Poziia bolnavului-activ
Expresia feei-obinuit
Tipul constituional-normostenic,nlimea 170 cm,starea de nutriie satisfctoare.
Tegumentele i mucoasele vizibile-roz-pale, erupii,depigmentri,leziuni de
grataj,ulceraii-lipsesc. Cicatrice postoperatorie n regiunea inghinal stng(2007-
hernio-plastie inghinal pe stnga). Limba umed, curat. Sclerele fr modificri.
Umiditatea i turgorul pielii:uscat,elasticitate normal.
Fanere- prul cu luciu, aspect sntos;Unghiile-normale.
esutul subcutanat-esutul adipos dezvoltat satisfctor.Plica cutanat n regiunea
traubei(pe linia medio-clavicular stng) 2 cm.Lipsa edemelor.
Ganglionii limfatici-occipitali,retroauriculari,submandibulari,mentonieri, cervicali
ant.,post., supra-,subclaviculari, axilari, cubitali,inghinali nu se palpeaza.
Capul- este proporional,puncte dureroase la digitopresiune n regiunile anterioare ale
feei nu se palpeaz..
Gtul- este lipsit de deformaii,este proporional.Lipsa turgescenei vaselor i pulsaiei
lor.
Muchii-moderat dezvoltai,tonusul meninut.
Sistemul osteo-articular- oasele snt proporionale, fr deformaii, percutor puncte
dureroase nu se determin, n articulaii mobilitatea deplin, fr dureri; deformaii,
crepitaii nu se determin.

Aparatul respirator
Acuzele
- Dispnee: lipsete
- Acces de sufocare, tuse, sputa, dureri n cutia toracic- lipsesc.
Inspecia
secreie nazal , dereglarea respiraiei nazale - lipsesc .
vocea pstrat, nrile nu particip n actul de respiraie, respiraie nazal
cutia toracic- forma cilindric, simetric;
participarea uniform a ambelor hemitorace la actul de respiraie.
tipul respiraiei abdominal .
amplitudinea- moderat
ritmul- constant
numrul micrilor respiratorii 18/min.

Palparea

Elasticitatea cutiei toracice-pstrat

Punctele dureroase lipsesc.
Transmiterea vibraiei vocale- uniform pe ntreaga arie pulmonar.

Percuia

La percuia comparativ a plmnilor se atest sunet clar pulmonar. Sunet submat,

mat, timpanic, hipersonoritate nu au fost depistate.

La auscultaie - murmur vezicular. Respiraia aspr, suflu tubar, respiraia

bronhovezicular, diminuarea zgomotelor sau absena lor nu s-au depistat. Raluri nu
sunt.

Aparatul cardiovascular

Acuzele: lipsesc
Lipsa durerilor n regiunea precordial. Lipsa edemelor pe picioare. Pacientul neag
edemaierea piciorelor dup mers ndelungat. Lipsa dispneei.

Inspecia inimii
Starea vaselor sanguine ale gtului: dans arterial,turgescena sau dilatarea venelor
jugulare- lipsete. Inspecia regiunii precordiale:la inspecie n regiunea precordial
nu se vizualizeaz-bombari. Nu se evideniaz ocul apexian .
Palparea inimii
ocul apexian: spaial intercostal V, cu 1-1,5cm medial de linia medioclavicular
stnga, nalimea(amplitudinea oscilaiilor) medie, puterea moderata. Pulsul pe
arterele radiale este identic la ambele miini, ritmul regulat, frecvena 68 bti pe
minut, tensiunea arterial 145/95 mmHg, mrimea undelor pulsative- identice

Auscultaia inimii
1.Caracteristica zgomotelor cardiace:
Se aud 2 zgomote cardiace ritmice: sistolic i diastolic (cel mai bine la apexul inimii
cel sistolic dupa o pauz lung, intensitate joas; cel diastolic se aude cel mai bine la
baza inimii dupa o pauz scurt, intensitatea- nalt, de durata mai scurt.)
In aria mitral(regiunea apexului) si la baza procesului xifoid (aria tricuspidian)
-zgomotul 1 se ausculta bine,este ritmic si clar;
In aria aortal (spatiul II intercostal la dreapta de stern) i a trunchiului pulmonar
(spatiul II intercostal la stnga de stern) zgomotul 1 se auscult bine. Este de durata
lung i intensitate nalt.
2.Suflurile: Frotatia pericardica, pleuro-pericardica, suflul cardiopulmonar-absente
Tensiunea arteriala: 145/95mmHg

Aparatul digestiv
Acuze : pofta de mncare pstrat, consum suficient de lichide n jur de 1 litru,
deglutiia i digestia liber, eructaie i pirozisul lipsesc, voma poate aprea n cazul
acutizrilor polichistozei.Flatulena liber,defecaie zilnic

Inspecia
1.Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba,
umed,curat, fr ulceraii.
2.Abdomenul- particip la actul de respiraie, simetric.

Palpaia superficial: abdomenul suplu, la palpare dolor n flancul stng..Semne de

iritare peritoneal negative.

Palpaia profund dup Obrazov Strajesco

Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, nedureros.
Cecul cilindric, indolor, moale,moderat incordat, cu suprafa neted. Sectorul
terminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted,la iesire de sub
degete emite un garguiment. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu
suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu
suprafa neted, puin mobil. Colonul transvers este palpabil ca un segment de o
duritate moderat,sub forma de un cilindru arcuit cu o grosime de 2 cm.

Percuia: La percuia abdomenului sunet timpanic pe toat suprafaa peretelui

abdominal,nu se determin fluctuaia lichidului.
Auscultaia:
La auscultaie se determin garguimentul intestinal.

Pancreasul:
Palpator nu se determin.
Semnele Ortner i Frenicus negative
Ficatul :
a)Inspectia:
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se
determin.
b)Percuia:
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 9 cm; ntre punctul 3 i 4
8 cm; ntre punctul 3 i 5 7 cm.
c)Palparea:
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena moale, indolor

Aparatul urinar
Acuze
Dureri lombare pe stnga cu iradiere spre flancul abdominal stng i
suprapubian,disurie,micii frevente,macrohematurie.

Inspecia
Edeme ale feei si pleoapelor lipsesc.
Tumefacia regiunii lombare absent
Palpaia
La palpaia bimanual rinichii se depistez mrii n volum
Sunt prezente senzaii dureroase
Percuia
Semnul de tapotament(Giordano)pozitiv pe stnga,pe dreapta negativ.

Modificri calitative ale urinei: macrohematurie

Nu sunt eliminri uretrale, nu sunt modificri n sperm.

Sistemul nervos
Contiina este clar, dispoziia echilibrat. Somnul este linitit cu excepia cnd
prezint acutizri i TA, dureri de cap periodic n caz de TA care cedeaz la
administrarea de enalapril. Micrile membrelor sunt bine coordonate.
Parestezii,anestezii,senzaii de rcire a membrelor nu
prezint.Memoria este bun. Pacientul nu acuz convulsii micri involuntare. Sfera
senzitiv: toate tipurile de sensibilitate, tactil, algic,termic, dolor sunt fr
modificri. Sensibilitatea auditiv i olfactiv este satisfctoare. Vorbirea este clar.
Semne meningeale lipsesc.
VI.Diagnosticul prezumtiv

n baza urmatoarelor date:

Acuze: Dureri lombare pe stnga cu iradiere spre flancul abdominal stng i
suprapubian,disurie,macrohematurie.
Istoricului actualei boli ct i a antecedentelor patologice : diagnosticat cu boala
polichistic renal din 2005,periodic survenind acutizri nsoite de colici
renale,hematurie, dizurie, slbicune general
Devine posibil a presupune o afeciune cronic(polichistoza renal)complicat cu
supuraia unui chist.

VII.Algoritmul de examinare
1.Analiza general a sngelui
2.Analiza biochimic a sngelui
3.Analiza general a urinei
4.Ultrasonografie abdominal(rinichii i vezica urinar)
5.ECG

VIII.EXAMENUL PARACLINIC

Rezultatele examenelor de laborator

1. Hemoleucograma

Componentul Rezultatul Valori de referin

investigat
Hb 150,0 130,0-160,0 g/l

Er 5,0 4,0-5,0 * 1012 l

IC 0,85 0,85-1,05
Leucocite 5,8 4,0-9,0 * 109 l
Neutrofile:
Nesegmentate 8 1-6%
Segmentate 52 47-72%
Eozinofile 0 0,5-5,0%
Bazofile 0-1,0%
Limfocite 37 19-37%
Monocite 3 3-11%
VSH 10 2-10 mm/h
2.Examenul biochimic

Componentul Rezultat Valori de referin

investigat ul
Proteina total 67,0 65,00-85,00 g/l
Ureea 6,8 2,80-8,30 mmol/l
Creatinina 0,12 0,6-0,9 mg/dl
Bilirubina totala 11,5 5,00-21,00 mkmol/l
Bilirubina 0,00-5,00 mkmol/l
conjugata
Bilirubina libera 11,5 5,00-16,00 mkmol/l
Glucoza 4,7 3,50-5,30 mmol/l
Alanin- 17,0 0.00-40.00 U/e
aminotransferaza
ALAT
Aspartat- 33,0 0.00-40.00 U/e
aminotransferaza
ASAT

3. Analiza general a urinei

Cantitate : 50ml
Culoare: galben-pai
Transparena: tulbure
Glucoza: negativ
Reacia: acid
Proteine: 0,03 g/l
Corpi cetonici -negativ
Epiteliu plat -urme
Leucocite -12-14 n cmpul de vedere
Eritrocite modificate- 10-12n cmpul de vedere
Cantitatea de eritrocite este mrit ceea ce ne demonstreaz leziune a mucoasei
tractului urinar .Prezent leucocituria putem suspecta o infecie.

4.Ultrasonografia abdominal
Rinihii mrii mult n dimensiuni,conturul iregulat,slab desluit cu multiple
formaiuni lichidiene de diverse dimensiuni,cea mai mare de 55mm pe stnga
n regiunea medie superioar rinichiului stng neomogen,ecodens, cu ecouri
hiperecogene, prostata bilateral prezena ecourilor, vezica urinar nu conine lichid.

Concluzie : Semne de polichistoz renal, suspecie la chist supurat pe

stnga.Micronefrolitiaz. Semne de bloc renal pe stnga.
5.ECG 9.12.2015
FCC-54
Bradicardie sinusal
Axa electric a cordului-orizontal
T-amplu

IX.Diagnosticul diferenial
Diagnosticul diferenial se va efectua cu urmatoarele patologii:

1.Chist renal simplu-absena leziunilor bilaterale

2.Rinichi multichistic-tot parenchimul renal este nlocuit cu chisturi,Multichistoza
bilateral fiind incompatibil cu viaa.
3.Hidronefroza-la ultrasonografie dilatarea sistemului calicebazinetal.
4.Carcinom renal-de obicei localizat unilateral asociindu-se cu scdere ponderal n
absena unor motove evidente.Hematuria este total,adeseori cu cheaguri
vermiforme.Sunt caracteristice manifestari hematologice-anemie,afectarea hepatic-
creterea fosfatezelor alcaline,a bilirubinei i a transaminazelor.Ecografic se
vizualizeaz un nodul tumoral.
5.Pielonefrit-este prezent sindromul infecios-frisoane,febr 39-40
C,transpiraie,mialgii,atralgii. Examenul urinii: leucociturie, proteinurie, urocultura
pozitiv.

X.Diagnosticul clinic-
Lund n consideraie acuzele pacientului: Dureri lombare pe stnga cu iradiere spre
flancul abdominal stng i suprapubian,disurie,macrohematurie.
Palpator: la palpaia bimanual a rinichilor se determin mrii n dimensiuni
este prezent senzaie dureroas . Semnul de tapotament(Giordano)pozitiv pe
stnga,pe dreapta negativ i n baza examenelor paraclinice ultrasonografia
abdominal rinihii mrii mult n dimensiuni,conturul iregulat,slab desluit cu
multiple formaiuni lichidiene de diverse dimensiuni,cea mai mare de 55mm pe
stnga.Analiza general a urinei- Leucocite -12-14 n cmpul de vedere
Eritrocite modificate- 10-12n cmpul de vedere
Diagnosticul de baz: Polichistoz renal. Chist renal supurat pe stnga.
Compliciile maladiei de baz: Macrohematurie. HTA gr.III renovascular.

XI.Tratamentul
Medicamentos:
-Aplicat de urgen
Sol.Diclofenac 75mg-3ml i/m
Sol. Analgin 50%-2ml i sol.Papaverin2%-2ml i sol.Dimedrol 1%-1ml
-Aplicat n staionar
Sol.Ampicilin 1,0x3ori i/m
Sol.Metrodinazol 500mg-100ml x 2 ori i/v perfuzabil
Sol.Glucoz 5%-500ml+sol.Cardimac 10ml i/v perfuzabil
Sol.NaCl 9%- 500ml+sol.Papaverin 2%-2ml i/v perfuzabil
Sol.Furosemid 20mg i/v dup perfuzii
Comprimate Enalapril 10 mgx 2ori pe zi

XII.Evoluia
11.12.2015
Starea general a pacientului:satisfctoare
Acuzele:dureri moderate lombare pe stnga cu iradiere n flancul abdominal stng,
Slbiciune general
Temperatura:36,6C
Tegumenteler:roz- pale,curate
Sistemul respirator: murmur vezicular, FR=18 resp-min,ritmic
Sistemul cardiovascular:puls 68 bt-min,ritmic.TA 140/90 mmHg.Zgomotele
cardiace clare,ritmice.
Sistemul digestiv:Limba umed,curat.Abdomen suplu,particip la respiraie.Dolor n
flancul stng, nebalonat.Tranzit intestinal prezent.
Sistemul urinar: Semnul Giordano negativ pe dreapta, pozitiv pe stnga. Miciuni
frecvente deasemena i noaptea.Macrohematuria s-a stopat.Urmeaz tratamentul
conform foii de indicaii.

14.12.2015
Starea general a pacientului:satisfctoare
Acuzele:dureri moderate lombare pe stnga cu iradiere n flancul abdominal stng,
Slbiciune general
Temperatura:36,6C
Tegumenteler:roz- pale,curate
Sistemul respirator: murmur vezicular, FR=17 resp-min,ritmic
Sistemul cardiovascular:puls 75 bt-min,ritmic.TA 140/90 mmHg.Zgomotele
cardiace clare,ritmice.
Sistemul digestiv:Limba umed,curat.Abdomen suplu,particip la respiraie.Dolor n
flancul stng, nebalonat.Tranzit intestinal prezent.
Sistemul urinar: Semnul Giordano negativ pe dreapta, pozitiv pe stnga. Miciuni
frecvente deasemena i noaptea.Macrohematuria s-a stopat.Urmeaz tratamentul
conform foii de indicaii.

15.12.2015
Starea general a pacientului:satisfctoare
Acuzele:dureri moderate lombare pe stnga cu iradiere n flancul abdominal stng,
Slbiciune general
Temperatura:36,6C
Tegumenteler:roz- pale,curate
Sistemul respirator: murmur vezicular, FR=18 resp-min,ritmic
Sistemul cardiovascular:puls 78 bt-min,ritmic.TA 145/95 mmHg.Zgomotele
cardiace clare,ritmice.
Sistemul digestiv:Limba umed,curat.Abdomen suplu,particip la respiraie.Dolor n
flancul stng, nebalonat.Tranzit intestinal prezent.
Sistemul urinar: Semnul Giordano negativ pe dreapta, uor pozitiv pe stnga.
Miciuni frecvente deasemena i noaptea.Macrohematuria s-a stopat.Urmeaz
tratamentul conform foii de indicaii.

XIII.Epicriza
Pacientul Bulat Serghei ,vrsta 27 ani,domiciliat n or.Chiinu,str.P.Zadnipru 4/2
ap.53 a fost internat n SCM Sfnta Treime n secia urologie pe data de 09.12.15.
Diagnoza la internare : Chist renal supurat pe stnga.Polichistoz renal.Colic renal
pe stnga.Macrohematurie.
Pe parcursul spitalizrii n baza urmtoarelor: dureri lombare pe stnga cu iradiere
spre flancul abdominal stng i suprapubian,disurie,macrohematurie.
Palpator: la palpaia bimanual a rinichilor se determin mrii n dimensiuni
este prezent senzaie dureroas . Semnul de tapotament(Giordano)pozitiv pe
stnga,pe dreapta negativ i n baza examenelor paraclinice ultrasonografia
abdominal rinihii mrii mult n dimensiuni,conturul iregulat,slab desluit cu
multiple formaiuni lichidiene de diverse dimensiuni,cea mai mare de 55mm pe
stnga.Analiza general a urinei- Leucocite -12-14 n cmpul de vedere
Eritrocite modificate- 10-12n cmpul de vedere,a fost stabilit
Diagnosticul de baz: Polichistoz renal. Chist renal supurat pe stnga.
Compliciile maladiei de baz: Macrohematurie. HTA gr.III renovascular.
Supus tratamentului:
-Aplicat de urgen
Sol.Diclofenac 75mg-3ml i/m
Sol. Analgin 50%-2ml i sol.Papaverin2%-2ml i sol.Dimedrol 1%-1ml
-Aplicat n staionar
Sol.Ampicilin 1,0x3ori i/m
Sol.Metrodinazol 500mg-100ml x 2 ori i/v
Sol.Glucoz 5%-500ml+sol.Cardimac 10ml i/v infuzabil
Sol.NaCl 9%- 500ml+sol.Papaverin 2%-2ml i/v infuzabil
Sol.Furosemid 20mg i/v dup perfuzii
Comprimate Enalapril 10 mgx 2ori pe zi
Se observ o dinamic pozitiv cu cedarea macrohematurii precum i a durerilor
localizate n zona lombar.

XIV.Pronosticul
Pronosticul referitor la via i capacitatea de munc rezervat,boala avnd o evoluie
nefavorabil,care n lipsa unui tratament specific i complex conduce ctre
insuficiena renal.