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CAYETANO HEREDIA
Facultad de Estomatologa
Roberto Beltrn
LIMA PER
2011
JURADO EXAMINADOR
CALIFICATIVO : Aprobado
DEDICATORIA
El objetivo del presente estudio es proporcionar conocimientos sobre los distintos tipos de
preparaciones dentarias que se pueden realizar en el sector posterior para incrustaciones de
tipo estticas, ya sean cermicas o de cermero. El xito o fracaso de la restauracin
indirecta va a depender de varios factores, que van desde el tallado de la preparacin hasta
la cementacin de la restauracin final. El diseo de la preparacin, dependiendo de la
cantidad de superficie dentaria que se haya perdido, va a tener distintas caractersticas que
le concedern las propiedades mecnicas necesarias para soportar las cargas oclusales del
sector posterior.
2D : Bidimiensional
FE : Elemento finito.
RMF : Restauraciones metlicas fundidas.
MOD : Mesio ocluso distal.
NDICE DE TABLAS
Pg.
Pgina
I. INTRODUCCIN 01
II. 1.Definicin 02
II. 3. Indicaciones 07
II. 4 Contraindicaciones 08
II.5 Ventajas 08
II.6 Desventajas 08
III. CONCLUSIONES 40
I. INTRODUCCIN
Para estas situaciones las incrustaciones cermicas pueden ser usadas con el fin de
lograr resultados estticos, duraderos y biolgicamente compatibles, debido a sus
superiores propiedades mecnicas, contorno ptimo, anatoma, adaptacin marginal,
contacto interproximal y textura de superficie, reduciendo as la contraccin de
polimerizacin y por lo tanto la microfiltracin. Al ser comparadas con restauraciones
indirectas de resina compuesta presentas ventajas como su apariencia ms esttica,
superior resistencia al desgaste y su excepcional fuerza de adhesin a la estructura
dentaria.
La preparacin dentaria para recibir estos tipos de restauraciones indirectas demanda
una serie de tcnicas y principios a tener en cuenta que van a ser necesarios para
garantizar el xito de la restauracin y su longevidad.
El objetivo de esta monografa es proporcionar la informacin recopilada por distintos
autores y estudios que nos ensean los principios y caractersticas necesarias de la
preparacin dentaria para el ptimo contacto con la restauracin definitiva,
asegurando as la longevidad de sta a lo largo del tiempo.
2
II.1 DEFINICIN
Las incrustaciones dentales son restauraciones que se usan para restaurar dientes
posteriores que tienen caries de magnitud leve a moderada dientes fracturados, de
manera que el dao no requiera una corona.
Las incrustaciones son opciones conservadoras de restauracin de piezas en el sector
posterior cuando se desea esttica. Estas restauraciones indirectas se unen a la
preparacin dentaria con cementos a base de resina, no requieren una preparacin tan
extensa como la de una corona y son totalmente biocompatibles. 1
Los dientes sanos difcilmente se fracturan durante la masticacin. Sin embargo, la
fractura de cspides puede darse en dientes que han sido debilitados por lesiones
cariosas, preparaciones dentarias amplias o la reduccin de la estructura dentaria como
resultado de abrasiones o erosiones. 2
Con los materiales de hoy en da, la longevidad de este tipo de restauraciones es
principalmente una cuestin de diagnstico, correcta planificacin de tratamiento y
adecuada ejecucin de la tcnica. 3
Por lo general, las incrustaciones estticas son de porcelana o resina compuesta,
materiales que les concede la esttica, motivo por el cual frecuentemente se utilizan
para reemplazar restauraciones metlicas del sector posterior en pacientes que desean
una sonrisa de apariencia ms natural (Figura 1).
Segn su preparacin
9 Intracoronarias. Inlays, cavidades confinadas al interior de la
estructura dentaria. (Ejemplo: cavidad clase I, clase II
compuesta o compleja sin proteccin de cspides)
9 Extracoronarias. Onlays, aquellas que presentan cobertura de
cspides y /o otras caras del diente. (Ejemplo: restauraciones
MOD con proteccin de cspides.
9 Extracoronarias totales. Overlays, aquellas cavidades donde
todas las caras axiales y oclusales o incisales del diente son
envueltas. (Ejemplo: coronas totales). 6
Segn el material
9 Metlicas
9 Polimricas
9 Cermicas
Las restauraciones indirectas a base de resina han alcanzado altos niveles de desarrollo
tecnolgico, tanto en sus propiedades fsicas como mecnicas. Por otra parte, las
cermicas tienen distintas ventajas al ser comparadas con resinas, tanto en su
4
los autores a que las resinas al tener un mdulo de elasticidad similar al del diente
resultan en pocos casos de fractura durante la funcin en relacin a la preparacin
dentaria. El mtodo de preparacin de la tcnica indirecta con reduccin de cspides
es necesario cuando se est frente a una cspide debilitada que puede poner en riesgo
el xito del tratamiento debido a la posibilidad de una fractura. Las fracturas por lo
general estn asociadas a preparaciones de tipo MOD con una gran amplitud del istmo
debido a que los rebordes marginales de diente funcionan como estructuras de
refuerzo. Para la reduccin de una cspide de soporte la reduccin ser de 2mm y para
una cspide gua de 1.5mm. El ngulo cavosuperficial debe ser de 90 y los ngulos
internos redondeados. La preparacin debe tener expulsividad (8-15) para el ajuste y
cementacin de la pieza. Los autores concluyen que este tipo de restauraciones inlay e
onlay de resina compuesta constituyen una excelente alternativa para amplias
restauraciones de dientes posteriores basndonos en el cuidado necesario de cada paso
operatorio, eliminando de esta forma las limitaciones de la resina compuesta como
material restaurador. 10
Marinho y col. (2007) revisaron la literatura sobre las resinas de laboratorio en
restauraciones indirectas, abordando sus ventajas, desventajas y uso clnico. Los
cermeros son polmeros optimizados por cermica que renen las mejores
propiedades de las resinas compuestas y las porcelanas. Segn estudios se ha
demostrado que la eficiencia y la ventaja de este material pueden ser utilizadas en la
restauracin de grandes destrucciones dentales. Adems, estas restauraciones son
fcilmente reparadas, tienen menor potencial de abrasividad de estructura dental
antagonista y a su vez se afirma que tienen una buena resistencia de unin semejante a
la de las cermicas. Es as que los cermeros poseen mayor brillo, y por tanto, mayor
esttica y estn indicados para restauraciones indirectas de tipo inlays, onlay, overlays
y prtesis fijas. Algunas de las ventajas de los cermeros son la esttica, adaptacin
marginal satisfactoria, contraccin de polimerizacin reducida, ausencia de burbujas
de aire, preparacin cavitaria ms conservadora, adhesin a la estructura dentaria
promoviendo mejor integridad de los tejidos dentarios, buena resistencia al desgaste y
comparados con la cermica, mejor facilidad de uso, menor costo de laboratorio y
menor tendencia al desgaste de los dientes antagonistas. Las propiedades superiores de
los cermeros estn relacionadas con el mayor grado de conversin de monmero en
polmero, obtenido a travs de la utilizacin de mtodos adicionales de polimerizacin
6
II.3 INDICACIONES
Las inlays /onlays son ms indicadas para premolares y molares vitalizados con
prdida estructural media en sentido vestbulo-lingual. Si la prdida estructural es
mayor y la cspide tiene menos de 1,5mm de ancho, se recomienda su revestimiento.
Es aconsejable tambin un anlisis oclusal previo para la decisin entre un inlay u
onlay, pues no es recomendable que el contacto oclusal coincida con los mrgenes de
la preparacin. Si esto ocurriera, el espesor de la preparacin debe garantizar la
integridad estructural para evitar fracturas a mediano plazo. 5
Necesidad de una restauracin esttica y adhesiva
Individuos alrgicos a metales. 15
Dientes tratados endodnticamente donde el acceso a la cavidad ha
comprometido la fuerza y pronstico del diente. Una restauracin indirecta es
una alternativa conservadora frente a una corona completa.
Dientes donde es difcil lograr una forma retentiva. 16
Dientes con cspides fracturadas.
Cuando se requiere un tratamiento completo de las superficies oclusales.
8
II.4 CONTRAINDICACIONES
Pacientes que presentan hbitos parafuncionales y pueden daar la restauracin.
Pacientes que presentan restauraciones metlicas en los dientes antagonistas a la
restauracin.
Pacientes que muestran desgaste excesivo. 63.6% de restauraciones tipo inlay
fracturados ocurren en pacientes con signos de bruxismo.7, 16
Amplias destrucciones coronarias que no confieren formas de retencin y
resistencia mecnica y poca superficie de esmalte para la unin.
Si el margen de la preparacin se sita en una extensin infragingival que impide
el control de la humedad y el acondicionamiento del esmalte, debe ser
considerado una gingivoplasta o contraindicar este tipo de restauracin. 18
Piezas que necesitan restauraciones conservadoras clase I o II. 7
II.5 VENTAJAS
Esttica
Calidad controlada por el tcnico.
Ms estable que la restauracin de resina compuesta.
Se puede modificar la esttica empleando tintes de cermica
Posibilidad de elegir entre muchos materiales y tcnicas
Satisfactorias en restauraciones ms grandes. 19
Es posible realizar una anatoma ms adecuada.
II.6 DESVENTAJAS
La restauracin indirecta tiene un coste ms elevado que una directa.
Requiere procedimientos de laboratorio
Ms abrasiva para los dientes antagonistas que la resina compuesta.
Requieren un acabado ms meticuloso que el composite.
Precisan equipo especial. 19
Necesidad de dos sesiones.
9
Tomado de: Gilberto Henostroza Haro et al. CARIES DENTAL Principios y procedimientos
para el diagnstico. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2007. p. 44. 21
Tomado de: Gilberto Henostroza Haro et al. CARIES DENTAL Principios y procedimientos
para el diagnstico. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2007. p. 44. 21
Grupo Condicin
I Dientes sanos
intraconducto fijados con cemento dual de resina. Los tres grupos (G2, G3 y
G4) fueron restaurados con resina compuesta directa TPH3 (Dentsply). El
estudio concluy en que el uso de postes o no, asociados a una restauracin
directa no van a reforzar el remanente dentario. La restauracin directa con
resina compuesta y cobertura de cspides puede ser considerada una
alternativa restauradora para dientes premolares tratados endodnticamente y
prdida de los rebordes marginales, ya que demostraron la misma resistencia
que los dientes sanos. 23
La preservacin del complejo dentino-pulpar presenta ventajas como evadir
posibles riesgos del tratamiento de conductos como perforaciones, fracturas de
instrumentos y la necesidad de retratamiento. El mantenimiento de la vitalidad
del complejo dentino-pulpar es un requisito bsico en el concepto moderno de
longevidad de la teraputica restauradora. 18
Tomado de: Gargiulo AW, Wentz FM, Orban B. Dimension and relations of the dentogingival
junction in humans. J Periodontol 1961; 32:262. Vacek JS, Gher MF, Assad DA. The
dimensions of the human dentogingival junction. J Periodont Restor Dent 1994;14(2):155. 25, 26
Las medidas del espacio biolgico pueden variar entre cada paciente,
encontrndose variaciones que van desde 0.75 mm a 4.3mm, por tal motivo
debe determinarse mediciones individuales para establecer as la ubicacin de
los mrgenes de las restauraciones. 27
II.8.2.2 Retencin
Es la resistencia a la fuerza de traccin ejercida por los alimentos ms
pegajosos. La unidad bsica de retencin de una preparacin es el conjunto
formado por dos superficies opuestas y estn dependiendo del grado de
paralelismo del rea de superficie preparada y de la obtencin de un nico
patrn de insercin (Figura 4). El paralelismo exacto, adems de ser
difcilmente alcanzado clnicamente, tampoco es deseado. Es necesaria una
cierta convergencia hacia oclusal de las paredes axiales para un mejor
escurrimiento del cemento y el consecuente espesor mnimo de pelcula. El
rea de superficie preparada es determinante de la retencin. El rea total de la
20
superficie preparada depende del volumen y altura del diente por la extensin
de cobertura dada por la restauracin y por otras caractersticas como surcos o
cajas adicionales a las superficies de preparacin. 18
Figura. 5. Cavidad con caja proximal y oclusal. Tomado de: Jos Mondelli et al. Fundamentos
de dentstica operatoria. Sao Paulo: Santos; 2006. p. 20. 6
II.8.2.3 Resistencia
Es la cualidad de la preparacin para evitar el dislocamiento de la restauracin
frente a las fuerzas oblicuas desarrolladas durante la funcin.
Las fuerzas desarrolladas sobre los dientes, durante la funcin, son en variadas
direcciones y las fuerzas no axiales, tienen un componente horizontal.
Interferencias oclusales y hbitos orales tambin generan fuerzas semejantes.
La estabilidad puede ser obtenida de dos maneras: por la disminucin de la
convergencia de las superficies y por la adicin de surcos a las superficies
axiales.18
Las paredes de la caja oclusal para un material restaurador deben ser paralelas
entre s. Paredes pulpares y gingivales planas, paralelas entre s posibilitan una
mejor distribucin de las fuerzas masticatorias.6
Para las incrustaciones dentarias estticas estn contraindicados los biseles en
la preparacin debido a la insuficiente resistencia que ocasionara tener un
margen delgado. 32
Casselli y col. (2008) evaluaron la resistencia a la fractura a fuerzas
compresivas de premolares con preparaciones dentarias extensas tipo
inlay/onlay para la restauracin directa e indirecta con resina compuesta. El
istmo de la preparacin para inlays fue de 2/3 de la distancia intercuspdea y la
profundidad de la pared pulpar corresponda a la mitad de la corona. Para las
preparaciones onlay se removi adicionalmente la cspide palatina. Luego se
dividieron en 7 grupos distribuidos de la siguiente manera: grupo 1: sin
preparacin, grupo 2: inlay de activacin directa y resina Filtek Z250, grupo 3:
22
Figura. 7. Imagen preoperatoria. Tomado de: Bruce J Crispin et al. Bases prcticas de
la odontologa esttica. Barcelona: Masson; 1998. p. 202. 19
Figura 9. Las restauraciones ms grandes exigiran una reduccin excesiva si las paredes
proximales fueran acampanadas (no se recomienda). Tomado de: Bruce J Crispin et al. Bases
prcticas de la odontologa esttica. Barcelona: Masson; 1998. p. 203. 19
Figura 10. Reduccin asimtrica que preserva ms la cspide lingual superior funcional.
Tomado de: Bruce J Crispin et al. Bases prcticas de la odontologa esttica. Barcelona:
Masson; 1998. p. 203. 19
26
Figura. 11. La profundidad del suelo gingival debe ser de 1-1.5mm. Tomado de: Bruce J
Crispin et al. Bases prcticas de la odontologa esttica. Barcelona: Masson; 1998. p.204. 19
Thompson y col. (2010) hicieron una revisin bibliogrfica acerca del diseo
de preparacin dentaria para inlays cermicas donde concluyeron que para
lograr un equilibrio entre la preservacin de la estructura dentaria y la
resistencia del material restaurador, la preparacin debera tener las siguientes
dimensiones: profundidad cavitaria entre 1.5 y 2mm, istmo de 1/3 de ancho de
la distancia intercuspdea, convergencia total oclusal de 20 y ngulos internos
redondeados. 20
Istmo oclusal
La profundidad en sentido vestbulo lingual debe ser 1.5-2mm
aproximadamente y el ancho del istmo oclusal un tercio de la distancia
intercuspidea (Figura.12) a fin de proporcionar mayor volumen y resistencia
del material restaurador y del remanente. 6
La configuracin interna de la caja oclusal requiere ngulos internos
redondeados y cavosuperficial de 90. Se puede utilizar una punta diamantada
n 2131 KG Sorensen o similares para lograr ngulos diedros redondeados y
paredes circundantes ligeramente expulsivas hacia oclusal (Figura 13). Las
preparaciones para inlay de porcelana o resina compuesta necesitan una
expulsividad ms acentuada (cerca de 10) para facilitar las etapas de ajuste y
cementacin de la restauracin final. 5, 6
La baja resistencia a la flexin es una propiedad limitante de materiales
quebradizos como la cermica, porque el mecanismo de falla ms probable es
la de tensin o el impacto de dao en lugar de compresin, una propiedad
bastante elevada de la cermica. 20
Sin embargo, se debe tener en cuenta que clnicamente las preparaciones
tienden a ser ms amplias y profundas, sobre todo en el caso de restauraciones
previas o presencia de caries.20
28
Figura. 12. Delimitacin de forma de contorno oclusal. Tomado de: Jos Mondelli et al.
Fundamentos de dentstica operatoria. Sao Paulo: Santos; 2006. p. 298. 6
Los resultados mostraron que una restauracin inlay con istmo ancho present
mejor exactitud marginal que una restauracin inlay con istmo oclusal
estrecho. 31
Ahlers y col. (2009) evaluaron las caractersticas para la preparacin de inlays
y coronas parciales cermicas con el sistema CAD/CAM. El estudio afirma
que las fracturas son la principal causa de fracaso para las restauraciones
cermicas tanto para los sistemas antiguos como nuevos. Esto puede ser
evitado mediante una modificacin de la tcnica de preparacin en la cual se
reduzcan las zonas de estrs y que por lo tanto se aumente la resistencia a la
fractura. Las caractersticas de una preparacin cermica son: ngulos internos
redondeados, paredes circundantes con un grado de expulsividad de 6-10, la
profundidad en la fisura no debe ser menor a 1.5mm, el ancho del istmo
oclusal no menor a 2.6mm para evitar su fractura. En caso de no tener una
pared remanente de 1.5 a 2mm como mnimo se debe realizar una reduccin de
cspides. Se deben evitar los ngulos agudos y el ngulo de superficie en la
caja proximal debe ser de 90, lo cual le da rigidez a la cermica. En la zona
proximal debe haber una separacin del diente adyacente para facilitar la
impresin y cementacin de la restauracin. Los mrgenes en esmalte y sin
bisel. 34
Caja proximal
La preparacin de las cajas proximales debe realizarse con puntas diamantadas
n 2133 4138 o una piedra multilaminada carbide 171-L extendiendo
ligeramente las paredes circundantes vestibular y lingual (Figura 14). La pared
gingival se extiende hasta conseguir una separacin de 0.5 a 0.8 mm de la
regin cervical del diente adyacente a fin de establecer una distancia biolgica
horizontal (Figura15) La pared gingival en sentido prximo axial corresponde
al doble del dimetro (0.76mm) de la punta activa de la piedra n 171-L y,
consecuentemente, el extremo apical de la pared axial tambin se determina
con esa profundidad, 1.5mm aproximadamente. De la misma forma, la
expulsividad de las paredes vestibular y lingual debe ser ms acentuada (10-
30
Figura. 14. Piedra Carbide n 171-L. Tomado de: Jos Mondelli et al. Fundamentos de
dentstica operatoria. Sao Paulo: Santos; 2006. 6
Figura 15. Distancia biolgica horizontal de 0.5 a 0.8mm en rea cervical. Tomado de: Jos
Mondelli et al. Fundamentos de dentstica operatoria. Sao Paulo: Santos; 2006. 6
Figura. 16. Acabado de la caja proximal con fresa diamantada n 2136F. Tomado de: Jos
Mondelli et al. Fundamentos de dentstica operatoria. Sao Paulo: Santos; 2006. 6
Figura 17. Acabado del ngulo cavosuperficial con recortador de margen gingival.
Tomado de: Jos Mondelli et al. Fundamentos de dentstica operatoria. Sao Paulo: Santos;
2006. 6
Figura 18. Redondeado del ngulo axio-pulpar. Tomado de: Jos Mondelli et al.
Fundamentos de dentstica operatoria. Sao Paulo: Santos; 2006. 6.
Figura 19. Paredes expulsivas en el preparado tipo onlay. Tomado de: Miyashita E, Salazar A
et al. Odontologa esttica: El estado del arte. Sao Paulo: Artes Mdicas; 2005. 15
34
Figura 20. Todos los ngulos internos del preparado deben ser redondeados para no crear
estrs en la regin. Tomado de: Miyashita E, Salazar A et al. Odontologa esttica: El estado
del arte. Sao Paulo: Artes Mdicas; 2005. 15
Figura 21. Cantidad mnima de desgaste necesario para el preparado de la caja oclusal y
proximal. Tomado de: Miyashita E, Salazar A et al. Odontologa esttica: El estado del arte.
Sao Paulo: Artes Mdicas; 2005. 15
onlay con terminacin sin bisel y otra con hombro redondeado. Las
restauraciones tenan istmos de 3 y 5mm de ancho. Se desarroll una
simulacin masticatoria para cuantificar el estrs que se genera en las
restauraciones cermicas, cemento y estructura dentara segn el criterio de
error Tsai-Wu y evaluar la resistencia de los materiales. De acuerdo con el
criterio de falla de Tsai-Wu, el margen de la incrustacin biselada y el tejido
circundante podra ser daado durante la simulacin de la masticacin. La
fuerza de traccin se dio en lmite de la restauracin y el esmalte. Para las
restauraciones MOD de cermica que se probaron, el estudio dio los valores
ms bajos del ndice Tsai-Wu y una distribucin favorable de los fuerzas de
contacto entre la restauracin y los tejidos en una onlay con margen de hombro
redondeado. 35
Cspide de soporte
Cuando falta una cspide o cuando es demasiado fina para conservarse debe
cubrirse oclusalmente o reemplazarse con material cermico. La decisin de
conservar o cubrir una cspide es clnica. Esa preparacin debe ser indicada
cuando despus de la preparacin de la caja oclusal hay pequeo grosor
vestbulo-lingual de la cspide vestibular lo que inviabilizara una terminacin
en forma chanferada o de hombro definido. En condiciones favorables de
grosor de cspide vestibular, la lnea de terminacin chanferada o cncava de
proteccin podr ser extendida hacia la cara vestibular del diente.
El rea de extensin de las cspides no funcionales se extiende desde las
inmediaciones de la punta cuspdea en oclusal hasta una zona ligeramente
36
Figura 22. En las cspides funcionales es necesario envolver las cspides (F), cosa que no
ocurre con las cspides no funcionales (NF). Tomado de: Bruce J Crispin et al. Bases prcticas
de la odontologa esttica. Barcelona: Masson; 1998. p. 203. 19
Figura 23. Punta diamantada troncocnica de punta redonda n 2135 determinando los
surcos de orientacin. Tomado de: Jos Mondelli et al. Fundamentos de dentstica
operatoria. Sao Paulo: Santos; 2006. 6
38
Figura 24. Reduccin de la cspide. Tomado de: Jos Mondelli et al. Fundamentos de
dentstica operatoria. Sao Paulo: Santos; 2006. 6
Figura 25. Vista proximal del chanferado palatino y la reduccin de la cspide vestibular.
Tomado de: Jos Mondelli et al. Fundamentos de dentstica operatoria. Sao Paulo: Santos;
2006. 6
Figura 26. Vista oclusal. Tomado de: Jos Mondelli et al. Fundamentos de dentstica
operatoria. Sao Paulo: Santos; 2006. 6
39
Figura 27. Piedra multilaminada n9406 alisando el chanferado palatino. Tomado de: Jos
Mondelli et al. Fundamentos de dentstica operatoria. Sao Paulo: Santos; 2006. 6
40
III. CONCLUSIONES
4. Es necesario tener una lnea de terminacin ntida que nos permita una
adaptacin intima del material con la preparacin.
41