APS Redes Integradas Servicios Salud OPS

SERIE
La Renovacin de la Atencin
Primaria de Salud en las Amricas
Redes Integradas de Servicios de Salud
Conceptos, Opciones de Poltica y

Hoja de Ruta para su
Implementacin en las Amricas
rea de Sistemas y Servicios de Salud (HSS)

Equipo de Sistemas de Salud y Proteccin Social
(HSS/SP) Oficina de la Subdireccin
Organizacin Panamericana de la Salud OPS
Organizacin Mundial de la Salud OMS
Washington DC, 28 de Octubre de 2008
Este documento no es una publicacin oficial de la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS). En
todo caso, la OPS/ OMS se reserva todos los derechos. Sus contenidos no pueden ser reseados, resumidos, reproducidos o traducidos
totalmente o en parte, sin autorizacin previa de la OPS/OMS.
Organizacin Panamericana de la Salud 2008
Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la proteccin prevista por las disposiciones del Protocolo 2 de
la Convencin Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los derechos.
Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, de parte de la
Secretara de la Or-ganizacin Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de ninguno de los pases, territorios, ciudades
o zonas citados o de sus autoridades, ni respecto de la delimitacin de sus fronteras.
La mencin de determinadas sociedades mercantiles o del nombre comercial de ciertos productos no implica que la Organizacin Panamericana
de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos.
De las opiniones expresadas en la presente publicacin responden exclusivamente los autores.

AGRADECIMIENTOS
Este documento ha sido elaborado por el grupo de OPS sobre Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) conformado
por Eduardo Levcovitz (HSS/SP), Reynaldo Holder (HSS/SP), Jos Ruales (HSS/SP), Julio Surez (PWR-Mxico) y Hernn Mon-
tenegro (HSS/SP). El documento se elabor tomando en consideracin los documentos base de la iniciativa sobre RISS:
Sistemas Integrados de Servicios de Salud, documento preliminar elaborado para el taller de expertos en SISS, Santiago, Chile,
22-23 de octubre, versin 5 de octubre de 2007, preparado por James Cercone (Consultor), y Reviso bibliogrfica sobre redes
de atenao sade, preparado por Eugenio Vilaa Mendes (Consultor). Su contenido se enriqueci en gran medida gracias a la
orientacin y sugerencias emanadas del taller de expertos realizado en Santiago de Chile en Octubre de 2007, y de las numerosas
consultas nacionales y sub-regionales realizadas durante el perodo de Abril de 2008 a Octubre de 2008. Comentaron en detalle
las primeras versiones del documento las siguientes personas: Rigoberto Centeno, Juan Manuel Sotelo, Mnica Padilla, Mnica
Bolis, Gina Watson, Luis Eliseo Velsquez, Cristina Puentes y Adolfo Chorny.
Agradecemos en forma especial a Maria Laura Reos, Elide Zullo y Susan Greenblatt.
TABLA DE CONTENIDOS
INTRODUCCIN 7
La necesidad imperiosa de avanzar hacia la integracin de los servicios de salud 7
El propsito de la iniciativa de OPS/OMS sobre Redes Integradas de Servicios de Salud 8
El alcance de este documento 8
CAPTULO 1: El Desafo de la Fragmentacin de los Servicios de Salud en Las Amricas 9

El contexto macro de los servicios de salud: los sistemas de salud 9
El desafo de la fragmentacin de los servicios de salud 10
Las causas de la fragmentacin de los servicios de salud 13
Los profundos cambios en el entorno y el quehacer de los servicios de salud 16
CAPTULO 2: Las Redes Integradas de Servicios de Salud 22

El concepto de servicios de salud integrados y sus diferentes modalidades 22
Las Redes Integradas de Servicios de Salud 25
Los beneficios de las Redes Integradas de Servicios de Salud 25
CAPTULO 3: Los Atributos Esenciales de los Redes Integradas de Servicios de Salud 28
Los atributos esenciales de los Redes Integradas de Servicios de Salud 29
El monitoreo y evaluacin de las RISS 39
Evaluando la progresin hacia Redes Integradas de Servicios de Salud: desde la fragmentacin absoluta hasta los sistemas integrados 40
CAPTULO 4: Los Instrumentos de Poltica Pblica y los Mecanismos Institucionales Disponibles Para Conformar Redes
Integradas de Servicios de Salud 43

Los instrumentos de poltica pblica y los mecanismos institucionales disponibles para conformar Redes Integradas de Servicios de Salud 43
La pertinencia de los instrumentos de poltica pblica y los mecanismos institucionales disponibles con base a las diferentes realidades
de los sistemas de salud de la Regin 46
CAPTULO 5: La Hoja de Ruta Para Avanzar en el Desarrollo de Redes Integradas de Servicios de Salud en la Regin
de las Amricas 48
Las lecciones aprendidas 48
La Hoja de Ruta de Cooperacin Tcnica de la OPS/OMS para avanzar en el desarrollo de Redes Integradas de Servicios de Salud 50
ANEXO I: Consultas Nacionales y Subregionales Sobre RISS 53
ANEXO II: Matriz de Opciones de Poltica y Mecanismos Institucionales Para Conformar RISS 54
BIBLIOGRAFA 64
Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja de Ruta para su Implementacin en las Amricas
INTRODUCCIN
La necesidad imperiosa de avanzar hacia la integracin de los

ser-vicios de salud
La iniciativa de OPS/OMS sobre Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) llega en un momento de renovado
inters mundial y regional sobre la necesidad de fortalecer los sistemas de salud y avanzar hacia la entrega de servicios de salud
ms integrales para todos los habitantes del planeta. Como ha dicho la Directora General de la OMS, Dra. Margaret Chan:
El mundo nunca ha posedo un arsenal tan sofisticado de intervenciones y tecnologas para curar la enfermedad y
prolongar la vida. Sin embargo, las brechas en los resultados en salud continan creciendo. Muchos de los problemas de
salud, enfermedades, causas prematuras de muerte y sufrimiento que se observa a gran escala son totalmente innecesarios
ya que se dispone de intervenciones efectivas y de costo razonable para su prevencin y tratamiento. La realidad es
incontestable. El poder de las intervenciones disponibles no se corresponde con el poder de los sistemas de salud para
entregarlas a las personas ms necesitadas, de forma integral, y en una escala adecuada. (1)
El logro de las metas nacionales e internacionales, incluidas aquellas contenidas en los Objetivos de Desarrollo del
Milenio (ODM), requerir una mayor y ms efectiva inversin en los sistemas de salud y los servicios de salud. An cuando ms
recursos para salud son necesarios, los gobiernos tambin estn buscando nuevas formas para hacer ms con los recursos
existentes (2). En un mundo donde se cuestiona cada vez ms el bajo desempeo de los sistemas de salud, la necesidad de
abordar el problema de la fragmentacin de los servicios de salud se hace cada vez ms imperiosa. La experiencia acumulada
demuestra que la excesiva fragmentacin de los servicios de salud genera dificultades en el acceso a los servicios, la entrega de
servicios de baja calidad tcnica, el uso irracional e inefi ciente de los recursos disponibles, un incremento innecesario de los
costos de produccin, y una baja satisfaccin de los ciudadanos con los servicios recibidos. Por otra parte, el envejecimiento de la
poblacin, la emergencia de las enfermedades crnicas, el desafo de manejar la co-morbilidad y el aumento de las expectativas
de los usuarios demandan soluciones ms sistmicas e integrales para responder mejor a las necesidades de la poblacin.
La bsqueda de modelos de atencin de salud ms accesibles e integrales no es nueva. Muchos de los pases de la Regin
llevan aos diseando e implementando modelos de atencin con estos fi nes. En muchos casos, esta bsqueda fue inspirada por la
Declaracin de Alma-Ata sobre la Atencin Primaria de Salud, adoptada en 1978. El artculo VII de la Declaracin de Alma-Ata sostiene
que la Atencin Primaria de Salud (APS) debe mantenerse mediante un sistema integrado, funcional y de sistemas de referencia.,
conduciendo al mejoramiento progresivo y comprensivo de la atencin sanitaria integral para todos y asignando prioridad a los ms
necesitados (3). Este objetivo fue nuevamente ratificado por los Estados Miembros de OPS en el ao 2005, como parte del proceso de
renovacin de la APS en Las Amricas. El artculo III de la Declaracin de Montevideo, dice:
los modelos de atencin de salud deben.fomentar el establecimiento de redes de atencin de salud y la coordinacin social que vela
por la continuidad adecuada de la atencin (4). Ms recientemente, en Junio de 2007, La Agenda de Salud para Las Amricas 2008-
2017, en su prrafo 49, seala la necesidad de fortalecer los sistemas de referencia y contra-referencia y mejorar los sistemas de
informacin a nivel nacional y local de modo de facilitar la entrega de servicios comprensivos y oportunos(5). En Julio del mismo ao, el
Consenso de Iquique, logrado en la XVII Cumbre Iberoamericana de Ministros de Salud, seala en su prrafo 6 la necesidad de
desarrollar redes de servicios de salud basadas en la atencin primaria, de financiamiento pblico y cobertura universal, dada su
capacidad de aminorar los efectos de la segmentacin y la fragmentacin, articulndose con el conjunto de las redes sociales
(6).
7
Redes Integradas de Servicios
de Salud
No obstante los esfuerzos realizados por los pases de la Regin, y como lo demuestran las declaraciones anteriores, el
desafo de entregar servicios de salud ms accesibles e integrales continua siendo una aspiracin y un imperativo para la
mayora de los pases de las Amricas.
El propsito de la iniciativa de OPS/OMS sobre Redes Integradas

de Servicios de Salud
El propsito de la iniciativa de OPS/OMS sobre Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) es contribuir al
desarrollo de Sistemas de Salud Basados en la APS, y por ende, a la prestacin de servicios de salud que sean ms accesibles,
equitativos, eficientes, de mejor calidad tcnica, y que satisfagan mejor las expectativas de los ciudadanos.
Segn OPS (7), un Sistema de Salud Basado en la APS supone un enfoque amplio de la organizacin y operacin de
los sistemas de salud, que hace del derecho a alcanzar el mayor nivel de salud posible su principal objetivo, al tiempo que
maximiza la equidad y la solidaridad del sistema. Un sistema de salud basado en la APS est conformado por un conjunto de
elementos estructurales y funcionales esenciales que garantizan la cobertura y el acceso universal a los servicios, los cuales son
aceptables para la poblacin y promueven la equidad. Presta atencin integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo, pone
nfasis en la prevencin y la promocin y garantiza el primer contacto del usuario con el sistema, tomando a las familias y
comunidades como base para la planificacin y la accin. Un sistema de salud basado en APS requiere un slido marco legal,
institucional y organizativo, adems de recursos humanos, econmicos y tecnolgicos adecuados y sostenibles. Emplea prcticas
ptimas de organizacin y gestin en todos los niveles del sistema para lograr calidad, eficiencia y efectividad, y desarrolla
mecanismos activos con el fin de maximizar la participacin individual y colectiva en materia de salud. Un sistema de salud de
esta naturaleza promueve acciones intersectoriales para abordar otros determinantes de la salud y la equidad.
La OPS/OMS considera que las RISS son una de las principales expresiones operativas del enfoque de la APS a nivel
de los servicios de salud, contribuyendo a hacer una realidad varios de sus elementos ms esenciales tales como la cobertura y
el acceso universal; el primer contacto; la atencin integral, integrada y continua; el cuidado apropiado; la organizacin y gestin
ptimas; y la accin intersectorial, entre otros.
El alcance de este documento

Este documento propone un marco conceptual y operativo para entender las RISS, seala sus beneficios en trminos
del desempeo general del sistema de salud, seala opciones de poltica y mecanismos institucionales para poder desarrollarlas,
y propone una hoja de ruta para implementarlas en los pases de las Amricas. El contenido del documento se centra en la
integracin de la funcin de prestacin de los servicios de salud, y por lo tanto no profundiza sobre los mecanismos de integracin
de la funcin de fi nanciamiento/aseguramiento de los sistemas de salud. Las estrategias de integracin del
financiamiento/aseguramiento de los sistemas de salud sern desarrolladas en futuros documentos de la OPS/OMS. Del mismo
modo, los mecanismos especficos de integracin de los programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones especfi
cas (programas verticales) sern abordados en un documento aparte.
La versin actual de este documento (Noviembre de 2008) es de borrador en consulta. Este documento ser revisado y
mejorado despus de la Consulta Regional sobre RISS a realizarse en Belo Horizonte, Brasil, los das 17 a 19 de Noviembre de
2008. Posteriormente, sus contenidos y recomendaciones sern sometidos a consideracin de los Cuerpos Directivos de la OPS/
OMS (durante el ao 2009).
8
CAPTULO 1: El Desafo de la Fragmenta-

cin de los Servicios de Salud en Las
Amricas
El contexto macro de los servicios de salud: los sistemas de salud

El contexto macro de los servicios de salud se refiere fundamentalmente a las caractersticas de los sistemas de salud
en los cuales stos estn inmersos. Los sistemas de salud han sido caracterizados de maneras diversas. La OMS define los
sistemas de salud como el conjunto de organizaciones, individuos y acciones cuya intencin primordial es promover, recuperar
y/o mejorar la salud (8). Si bien es sustancial definir los lmites de los sistemas de salud, es necesario recordar que stos actan
como mediadores y articuladores, dentro de un marco poltico, econmico y tcnico, y en un momento histrico determinado. En
consecuencia, la definicin, los lmites y los objetivos de un sistema de salud son especficos de cada pas de acuerdo con sus
propios valores y principios. Los sistemas de salud tienen tres funciones principales: la rectora, el fi nanciamiento y la prestacin
de servicios.
LA FUNCIN DE RECTORA
La rectora del sistema de salud corresponde al ejercicio de las responsabilidades de la autoridad sanitaria en materia de: i)
conduccin sectorial (p. Ej. anlisis de situacin de salud, formulacin de polticas, evaluacin de desempeo del sistema, etc.); ii)
regulacin; iii) modulacin del financiamiento; iv) vigilancia del aseguramiento; v) ejecucin de las funciones esenciales de salud pblica
y vi) armonizacin de la provisin de los servicios de salud. Segn el grado de descentralizacin del sector y de las caractersticas
poltico-administrativas del pas (sistema federativo o unitario), as como y del grado de separacin de funciones que adopta la
organizacin institucional en cada pas, estas responsabilidades se ubicarn en uno u otro nivel de la autoridad sanitaria (nacional,
intermedio o local), y a veces las responsabilidades se comparten entre dos o ms niveles (9). En este sentido, La autoridad sanitaria
juega un rol fundamental en la posibilidad de modificar tanto las variables del contexto de los servicios de salud (p. Ej. regulacin sobre
prestadores privados o seguridad social), como de modifi car sus realidades internas en algunos casos (p. Ej. servicios de salud que
dependen del Ministerio de Salud), de modo de poder orquestar adecuadamente a los prestadores pblicos y privados a fin de que sus
capacidades sean aprovechadas de manera ms racional y complementaria (10).
LA FUNCIN DE FINANCIAMIENTO
Un buen sistema de financiamiento de la salud recauda niveles adecuados de fondos de forma tal que las personas puedan
usar los servicios cuando stas los necesitan, y estn protegidas contra el riesgo de catstrofe financiera o empobrecimiento asociados
con el pago de los mismos. En el financiamiento existen a su vez tres funciones interrelacionados para que esto sea posible: la
recaudacin de fondos, la mancomunacin de riesgos y la compra de servicios (11). La magnitud general de los recursos nacionales
gastados en bienes de salud como porcentaje de la economa nacional vara, y mucho, entre los distintos pases de las Amricas. Esta
amplia variacin en la participacin del gasto en salud como proporcin del PIB sugiere que, si bien el ingreso per cpita desempea un
papel en la explicacin de la porcin del PIB destinada al gasto nacional en salud, existen otros factores que pueden estar jugando un
papel ms importante en la determinacin del nivel y composicin del gasto nacional en salud. El hecho de que los pases gasten
relativamente ms o menos de su PIB en salud depende ms de decisiones de polticas, y refleja la manera en que se organizan y
financian los sistemas de salud. El gasto pblico y los ingresos fiscales son las herramientas ms importantes que puede utilizar un
gobierno para lograr un financiamiento y acceso ms equitativos a los servicios de salud (12). El
9
de Salud
nivel de financiamiento, la forma de asignacin de los recursos y los mecanismos de pago a los prestadores inciden fuertemente
sobre la disponibilidad y el nivel de desempeo de los servicios de salud.
LA FUNCIN DE PRESTACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Proveer servicios e ficientes, equitativos y de buena calidad, y permitir que la poblacin acceda a ellos, es una de las
funciones principales de los sistemas de salud, y la ms visible para la poblacin. Los servicios de atencin de salud incluyen
tanto los servicios personales como los de salud pblica, es decir responden tanto a las necesidades de los individuos como de la
poblacin. Cubren todos los niveles de atencin y abarcan todos los niveles de prevencin, incluidos la promocin y la
prevencin, el diagnstico y tratamiento oportuno, la rehabilitacin, y los cuidados paleativos. Incluyen tambin el cuidado agudo
y el cuidado de largo plazo (13).
Dentro de la funcin de prestacin se puede incluir tambin a los trabajadores de la salud, los insumos y tecnologas mdicas,
el equipamiento mdico y la infraestructura en salud. Los trabajadores de la salud son todas las personas que estn involucradas en
acciones cuya intencin primordial es proteger y mejorar la salud. La fuerza de trabajo en salud est compuesta por los prestadores de
servicios de salud, los gestores/administradores y el personal de apoyo. Incluye trabajadores de la salud privados y del sector pblico,
trabajadores remunerados y no remunerados, personal no tcnico y cuadros profesionales. Los pases tienen enormes diferencias en el
nivel, habilidad tcnica y mezcla de gnero de sus fuerzas de trabajo. En trminos generales, existe una correlacin positiva entre la
densidad de la fuerza de trabajo en salud e indicadores de cobertura de servicios y resultados en salu (14). Una fuerza de trabajo en
salud de buen desempeo es aquella que est disponible, es competente, est motivada y es productiva. Para lograr esto, se necesita
emplear acciones para gestionar dinmicamente los puntos de entrada y salida del mercado laboral, y mejorar la distribucin y el
desempeo de los trabajadores de salud existente (15). Adems, un sistema de salud de buen desempeo asegura un acceso
adecuado y equitativo a productos mdicos esenciales, vacunas y otras tecnologas de demostrada eficacia y costo-efectivida (16). La
cantidad, calidad y distribucin de los recursos humanos, fsicos y tecnolgicos en salud determinan tambin la disponibilidad y el nivel
de desempeo de los servicios de salud.
LOS CONDICIONANTES HISTRICOS DE LOS SISTEMAS DE SALUD

Por ltimo, las caractersticas especficas de cada sistema de salud dependen de la historia y las condiciones polticas y socio
econmicas de cada pas, as como del grado de infl uencia que ejercen los diversos grupos de inters y el juego de las fuerzas
polticas. La historia de la creacin y desarrollo de los sistemas de salud en la Regin se vincula estrechamente con la evolucin de los
regmenes de proteccin social en el contexto del Estado benefactor, que surgieron en el mundo occidental desde comienzos del siglo
XX. Pero a diferencia de los modelos instaurados en la mayora de los pases europeos, los subsistemas latinoamericanos se orientaron
hacia estratos especficos de la poblacin, agrupados por clase social, ingreso, ocupacin, insercin en el mercado laboral formal,
origen tnico o condicin urbana o rural, lo que produjo un fenmeno de segregacin poblacional consistente en la estratificacin del
ejercicio del derecho a la salud. Debido a ello, la estructura organizativa tradicional de los sistemas de salud en Amrica latina y el
Caribe consisti en un arreglo no integrado de susbsistemas dirigidos a estratos especficos de la poblacin, lo que condujo a su mayor
segmentacin y fragmentacin y afect profundamente a su desempeo (17).
El desafo de la fragmentacin de los servicios de salud

La fragmentacin 1 de los servicios de salud es una causa importante del bajo desempeo de los servicios de salud, y por
ende del bajo desempeo general de los sistemas de salud. La fragmentacin puede generar por s misma, o conjuntamente con otros
factores, difi cultades en el acceso a los servicios, la entrega de servicios de baja calidad tcnica, el uso irracional e inefi ciente de los
recursos disponibles, un incremento innecesario de los costos de produccin, y la baja satisfaccin de los usuarios con los servicios
recibidos (18) (19) (Ver figura 1). Por otro lado, la fragmentacin puede ser la consecuencia de la accin de otros factores que la causan
(p. Ej. financiamiento insuficiente que impide la prestacin de servicios integrales), o puede ser un factor que
1 La OPS define la fragmentacin de los servicios de salud como la coexistencia de muchas unidades o entidades no integradas en la red de servicios de
salud (Salud en las Amricas 2007, Washington DC: OPS/OMS).
10
incide sobre otros factores causales, los que a su vez impactan negativamente sobre el desempeo general del sistema (p. Ej. la
duplicacin de exmenes de laboratorio que trae aparejado un incremento innecesario de los costos, los que a su vez disminuyen
el nivel de financiamiento del sistema).
Figura 1. La relacin entre la fragmentacin y el desempeo de los servicios de salud
La fragmentacin de los servicios de salud puede manifestarse de mltiples formas y puede reflejarse en los distintos niveles
del sistema. A nivel de la experiencia de las personas con el sistema, la fragmentacin se manifiesta fundamentalmente como falta de
acceso a los servicios y/o de oportunidad en la atencin, prdida de la continuidad de los procesos asistenciales, y la falta de
conformidad de los servicios con las necesidades y las expectativas de los usuarios. La falta de acceso se manifiesta por la demanda
reprimida a los servicios o por la postergacin de la entrega de servicios. La falta de oportunidad se expresa comnmente como listas
de espera, derivaciones tardas o la entrega de servicios con enfoque programtico reducido (p. Ej. programas verticales). En trminos
de la falta de continuidad asistencial, sta se mani fiesta por ejemplo en la necesidad de tener que visitar mltiples sitios asistenciales y
diversos prestadores para solucionar un nico episodio de enfermedad. Tambin se puede manifestar por la falta de una fuente regular
de cuidado (por ejemplo la falta de un equipo de salud del 1er nivel de atencin), o por el extravo de informacin clnica entre visitas
mdicas, o por la falta de cuidado a lo largo del tiempo en el manejo de condiciones crnicas. En una encuesta realizada a
gestores/prestadores del primer nivel de atencin, slo el 45% de los entrevistados seal que los pacientes son vistos por el mismo
doctor/equipo de salud (20). Otras manifestaciones incluyen repeticiones innecesarias del historial clnico, duplicaciones de las pruebas
diagnsticas y llenado de mltiples formas administrativas en cada lugar de atencin. Desde el punto de vista de la falta de conformidad
de los servicios, sta se puede manifestar en el nfasis curativo en desmedro de las acciones de fomento y prevencin, en el nfasis
individual en desmedro de las acciones colectivas y de salud publica, en el trato impositivo y poco amable del personal de salud, o en la
indicacin de intervenciones no basadas en criterios y conocimiento cientfi co y que no se ajustan a las preferencias culturales y/o de
gnero de las personas.
11
Redes Integradas de Servicios de Salud
Grfica 1: Encuesta de percepcin sobre el nivel de continuidad de la atencin de salud en

16 pases de Amrica latina y el Caribe, ao 2002.
M edicin de la continuidad de la atencin

Se cci n I.3: M o d e lo d e A te n ci n d e la A PS . A te n ci n co n tin u a
% 3 .1 Dis tr ib u ci n p o r ce n tu al d e lo s r e s p o n d e n te s
50
40
30
20
10
3 .1 .1 3 .1 .2 3 .1 .3 3 .1 .4 3 .1 .5
Nunca C a s i n u n ca A ve ce s G e n e ra lm e n te S ie m p re
3.1.1 Son los pacientes vistos por el mismo 3.1.4 En la prctica habitual, opera un buen
prestador (doctor / equipo de salud) cada vez que sistema de referencia y contrarreferencia para
consultan? pacientes segn grado de complejidad de stos?
3.1.2 Existe un sistema de citas y de seguimiento de 3.1.5 Existe una poltica que permita asegurar que
las mismas, incluyendo la organizacin de visitas los establecimientos de APS cuenten regularmente
domiciliaras por parte del equipo de salud? con una dotacin de mdicos o enfermeras?
3.1.3 Se fomenta la adscripcin de la poblacin de un
rea geogrfica en listas o registros con un prestador
especfico o grupo de prestadores de APS?
Fuente: OPS/OMS (2004). Revisin de las polticas de atencin primaria de salud en amrica latina y el caribe. Volmenes I y II. Area de Tec-
nologa y Prestacin de Servicios de Salud/Unidad de Organizacin de Servicios de Salud.
A nivel del desempeo general del sistema, la fragmentacin se manifiesta fundamentalmente como descoordinacin e
incomunicacin entre los distintos niveles y sitios de atencin, duplicacin de servicios e infraestructura, capacidad instalada ociosa en
algunos casos, sobre utilizacin de recursos en otros casos, cuidado de salud provisto en el lugar menos apropiado, particularmente a
nivel hospitalario, y distribucin inequitativa de los centros de atencin que no considera la ocupacin del territorio por la poblacin
(urbano/rural, centro/periferia urbana, reas ricas/pobres). En encuestas realizadas por OPS/OMS (Ver Grfica 1), la falta de
coordinacin entre los niveles de atencin se percibe como un serio problema tanto por los gestores del primer nivel de atencin como
por los gestores de la atencin hospitalaria y de alta complejidad. En el caso del primer nivel de atencin, slo el 22% de los
encuestados seal que los sistemas de referencia y contra-referencia funcionan de forma adecuada (21). Por otro lado, slo el 35% de
los gestores/prestadores hospitalarios y de alta complejidad sealan que estos sistemas funcionan adecuadamente (22). Con respecto
al sitio ms apropiado de atencin, los gestores de servicios hospitalarios y de alta complejidad sealaron que un 52% de los pacientes
hospitalizados podran haber sido resueltos en el primer nivel de atencin (23). Estos hallazgos son consistentes con estudios
realizados en Costa Rica que sealan que los hospitales nacionales realizan un 52% de actos que quirrgicos que podran haberse
realizado en hospitales de menor complejidad, sin impactar adversamente en la calidad de la atencin (24).
Otras manifestaciones de la fragmentacin de los servicios incluyen la baja capacidad resolutiva del 1er nivel de
atencin, la captura del paciente por el especialista (el paciente que no regresa al 1er nivel despus de concluida la inter-
consulta), y el uso de servicios de urgencia para la atencin especializada eludiendo la consulta ambulatoria. A nivel de
establecimientos de salud individuales, la fragmentacin se puede manifestar como servicios clnicos que funcionan como
departamentos estancos al interior de la organizacin, cada uno compitiendo con el otro por recursos propios y duplicando la
infraestructura existente. Otras manifestaciones incluyen la admisin de pacientes intra-hospitalarios que podran haber sido
resueltas en forma ambulatoria, la admisin de pacientes quirrgicos sin tener completos los estudios pre-operatorios, y la
prolongacin de los tiempos de estada intra-hospitalaria por dificultades al alta (p. Ej. enfermos con problemas sociales).
12
Caja 1. Principales problemas de las redes de servicios de salud segn gestores de servicios
de salud.
En una reunin de gestores de servicios de salud de pases centroamericanos, stos sealaron que los principales
problemas que los afectan son los siguientes:
Falta de coordinacin entre niveles de atencin (falla en la referencia, y ms an en la contra-referencia de pacien-
tes).
Capacidad resolutiva real de los niveles de atencin no corresponde a la capacidad resolutiva asignada. Adems,
baja capacidad resolutiva perifrica (del primer nivel).
Falta de coordinacin de servicios al interior de las instituciones pblicas, entre el sector pblico y el privado, y entre
pases.
Largas lista de espera.
Falta de gestin de la calidad.
Recursos escasos, exacerbados por problemas de ineficiencia y subejecucin presupuestara.
Sistemas administrativos excesivamente centralizados.
Deficiencias en la capacidad gerencial de los gestores y prestadores de la red.
Falta de motivacin y compromiso de los funcionarios del sistema (clima y cultura organizacional).
Dficit de personal y no cumplimiento de los horarios contratados.
Existencia de clientelismo, es decir la atencin a solicitudes de grupos de presin.
OPS/OMS (1999). Reunin centroamericana de redes de servicios de salud: informe final: San Jos, Costa Rica, 20-22 de Agosto de 1997.
Di-visin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud.
Las causas de la fragmentacin de los servicios de salud

Como hemos mencionado anteriormente, la fragmentacin puede ser causada por una diversidad de factores, algunos
del mbito externo, y otros del mbito interno del sistema. A continuacin sealamos algunos de los factores ms importantes:
LA SEGMENTACIN DEL SISTEMA DE SALUD

La segmentacin2 de los sistemas de salud es un gran condicionante de la fragmentacin de los servicios de salud de la Regin. En los
sistemas segmentados, la coexistencia simultnea de subsistemas con distintas modalidades de financiamiento, afiliacin y provisin,
especializadas de acuerdo a los diferentes segmentos de la poblacin, condicionan de partida, y de forma estructural, la existencia de
subsistemas que funcionan en forma independiente una de otra, causando graves problemas de integracin desde una perspectiva
global del funcionamiento del sistema. Este fenmeno, de races histricas, significa que muchos de los sistemas de salud y proteccin
social latinoamericanos se especializan en estratos especfi cos de la poblacin agrupados por clase social, ingreso, ocupacin,
insercin en el mercado laboral formal, origen tnico, u ocupacin del territorio (urbano/rural), produciendo el fenmeno de la
segregacin poblacional, generando una estratificacin inconsistente con el ejercicio del derecho a la salud. Como consecuencia, las
redes de provisin de servicios fueron creadas de forma acorde por cada subsistema, con limitada integracin y
2 Los sistemas segmentados se caracterizan por la co-existencia de un subsistema pblico orientado a los pobres e indigentes; un subsistema de seguridad
social, especializado en los trabajadores formales y sus dependientes; y, un sub-sector privado que, a su vez, se divide en dos: uno con fines de lucro,
concentrado en los segmentos ms ricos de la poblacin y otro, sin fines de lucro (ONGs, organizaciones de beneficencia), orientado a satisfacer las
necesidades de los pobres desprovistos de proteccin por parte del sistema pblico (Organizacin Panamericana de la Salud. Exclusin en salud en
pases de Amrica Latina y el Caribe. Serie Extensin de la Proteccin Social de la Salud. No. 1, Washington, 2003).
13
de Salud
comunicacin entre las unidades asistenciales que las forman, tanto dentro de un mismo subsistema como entre los subsistemas
y los diferentes niveles de atencin. Con frecuencia, la prestacin de servicios se concentra en las reas urbanas ms ricas y en
la poblacin asalariada, generando un uso ineficiente de los recursos sectoriales y dejando desprotegidos a los ms pobres, al
sector informal de la economa, y en muchos pases, a las poblaciones indgenas, afro-descendientes, rurales y urbano
marginales. Por otra parte, la segmentacin genera adems una ampliacin de los prestadores de servicios de salud fuera del
mbito pblico, y por lo tanto, una mayor necesidad de la capacidad de la autoridad sanitaria de cumplir sus funciones
regulatorias en materia de servicios de salud. Como se ver ms adelante, la debilidad de la capacidad rectora en contextos de
sistemas segmentados puede agravar an ms la fragmentacin de los servicios de salud.
LA DESCENTRALIZACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD QUE FRAGMENTA LOS NIVELES DE ATENCIN

En ocasiones, y dependiendo del tipo de descentralizacin, los benefi cios de la descentralizacin se pueden ver
aminorados por problemas en su diseo e implementacin. Entre los problemas que afectan la capacidad de integracin de los
servicios de salud se incluyen: i) debilidades en la capacidad tcnica, administrativa y financiera para gestionar los servicios
descentralizados; ii) incremento innecesario de los costos de transaccin del sistema; iii) prdida de economas de escala para la
compra y distribucin de bienes e insumos indispensables para la prestacin de servicios; y iv) la fragmentacin de los niveles de
atencin al transferir la gestin de los distintos niveles de atencin a distintas instancias administrativas de gobierno (p. Ej. la
transferencia del 1er nivel de atencin a la administracin municipal, al mismo tiempo que se transfiere la gestin de la
especialidad a la administracin provincial o regional).
EL PREDOMINIO DE PROGRAMAS FOCALIZADOS EN ENFERMEDADES, RIESGOS Y POBLACIONES ESPEC

FICAS
El predominio de programas verticales conlleva una serie de limitaciones y efectos indeseables entre los cuales
destacan (25) (26) (27): i) la falla en abordar las causas subyacentes de la enfermedad; ii) la duplicacin de esfuerzos y el
desperdicio de recursos; iii) el abandono de importantes grupos poblacionales y/o problemas de salud; iv) la prdida de
oportunidad para abordar situaciones de co-morbilidad; y v) la competencia o sustraccin de recursos de otros
servicios/programas. Por otra parte, existiran eso s situaciones excepcionales en los cuales los programas verticales s tendran
una indicacin precisa. Estas situaciones corresponderan por ejemplo a pases en situacin frgil (como medida de corto
plazo), a la necesidad de controlar epidemias y manejar algunas emergencias sanitarias, o a la necesidad de proveer servicios a
grupos poblacionales especiales (p. Eje. poblacin penal, drogadictos, trabajadores sexuales) (28). El predominio de programas
verticales que se observa en algunos de los pases de la Regin se explica, al menos en parte, por la preferencia de algunos
donantes internacionales en financiar programas de salud de foco programtico reducido.
LA SEPARACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD PBLICA DE LOS SERVICIOS DE ATENCIN A LAS

PERSONAS
En algunas realidades, la separacin de los arreglos fi nancieros, institucionales y de prestacin de los servicios de salud
3
pblica de los servicios de atencin a las personas es otra causa importante de la fragmentacin de los servicios de salud. An
cuando muchas de las acciones de salud pblica no significan necesariamente servicios de salud provistos a individuos, familias
y/o comunidades, existen eso s muchos servicios de salud pblica que s debieran integrarse y complementarse con los servicios
de atencin a las personas, particularmente aquellos referidos al 1er nivel de atencin (29). El menosprecio de la importancia de
la salud pblica en la organizacin y el funcionamiento de los sistemas de atencin y de los servicios de salud es quizs, la causa
principal de la baja efectividad social de los sistemas de salud, de los niveles bajos de satisfaccin de la poblacin con respecto a
la atencin recibida y de los fracasos de algunas reformas sectoriales realizadas en los ltimos dos decenios (30).
3 Segn OPS, la salud pblica es el esfuerzo organizado de la sociedad, principalmente a travs de instituciones de carcter pblico, para mejorar, promover,
proteger y restaurar la salud de las poblaciones por medio de actuaciones de alcance colectivo Organizacin Panamericana de la Salud (2002). La salud
pblica en las Amricas: nuevos conceptos, anlisis del desempeo y bases para la accin. Publicacin cientfi ca y tcnica No. 589. Washington, D.C.:
OPS.
14
EL MODELO DE ATENCIN CENTRADO EN LA ENFERMEDAD, EL CUIDADO AGUDO Y EL MANEJO INTRA

HOSPITALARIO
El predominio del modelo de atencin centrado en la enfermedad, el cuidado agudo y el manejo intra-hospitalario es otro
causal importante de la fragmentacin de los servicios de salud. La atencin centrada en la enfermedad desconoce la importancia
de la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad, al igual que desconoce las necesidades ms amplias de la
persona como un todo (por ejemplo la necesidad de apoyo social, mental y/o emocional en el manejo de enfermedades crnicas
y/o pacientes terminales). Lo mismo se puede decir con relacin a la atencin centrada en el cuidado agudo, la cual falla en
brindar el debido cuidado de salud a lo largo del tiempo caracterstico de las enfermedades crnicas (31). El predominio del
manejo intra-hospitalario contribuye tambin a la fragmentacin de los servicios debido a que, en la mayora de los casos, ste es
de ms difcil acceso que los servicios no hospitalarios, y porque adems promueve la atencin de salud en el lugar menos
apropiado, causando por una parte riesgos innecesarios a la salud de las personas (p. Ej. infecciones nosocomiales), y por otra
parte, un incremento innecesario de los costos de la atencin, existiendo alternativas ms eficientes para el gasto en salud.
LA DEBILIDAD DE LA CAPACIDAD RECTORA DE LA AUTORIDAD SANITARIA

La autoridad sanitaria juega un rol fundamental e irremplazable en la consecucin de los objetivos de poltica econmica
y social de los gobiernos, los que incluyen, entre otros, avances en materia de equidad y justicia social, cohesin social, salud y
seguridad ciudadana, eficiencia econmica y participacin social (32). En este marco, las autoridades sanitarias debieran priorizar
y abordar el problema de la fragmentacin de los servicios de salud a travs de sus funciones de conduccin y regulacin
sectorial, modulacin del financiamiento, garanta del aseguramiento, armonizacin de la provisin de servicios de salud y
ejecucin de las funciones esenciales de salud pblica 4 (33). Sin embargo, en situaciones de dbil capacidad rectora de las
autoridades sanitarias, la prestacin de los servicios de salud tiende a ocurrir de forma ms desordenada y anrquica, causando
problemas de fragmentacin de los mismos. Esta situacin tiende a agravarse an ms en contextos de sistemas de salud
altamente segmentados y con fuerte dependencia de financiamiento externo.
PROBLEMAS EN LA CANTIDAD, CALIDAD Y DISTRIBUCIN DE LOS RECURSOS

Los problemas en la cantidad, calidad y distribucin de los recursos se pueden manifestar de diversas formas. Desde el
punto de vista de la cantidad, en muchas realidades el problema es la falta de infraestructura, personal, insumos y presupuesto
para operar los servicios. En estos casos, la fragmentacin se manifiesta por problemas de acceso a servicios integrales,
servicios de muy baja calidad tcnica, y falta de continuidad de los servicios a lo largo del tiempo. Pero el problema de los
recursos se puede manifestar tambin como exceso de camas hospitalarias, exceso de tecnologas de alto costo, y exceso de
especialistas. En estos casos, el problema es la falta relativa de cuidados ambulatorios, de tecnologa apropiada, y de
generalistas para resolver los problemas de salud ms prevalentes en la poblacin. La falta de calidad en los recursos es
especialmente importante, particularmente en el 1er nivel de atencin a la salud. En estos casos, el problema puede ser por
ejemplo la falta de competencias adecuadas del personal de salud unida a las ineficiencias de los sistemas de apoyo clnico.
CULTURAS ORGANIZACIONALES CONTRARIAS A LA INTEGRACIN

Tradicionalmente las organizaciones han sido diseadas sobre estructuras funcionales, es decir sobre la base de disciplinas,
establecimientos de salud o lneas de productos/servicios. El supuesto de este tipo de organizacin es que es ms fcil manejar a
especialistas cuando son agrupados en un mismo departamento, bajo la direccin de un jefe que posee capacitacin y experiencia de la
disciplina en particular. Por un lado, este tipo de diseo organizacional promueve la especializacin de las habilidades y el
conocimiento, facilita la homogenizacin los procesos de entrega de servicios, y facilita el proceso de toma de decisiones y
comunicaciones porque los gerentes comparten la experticia y la cultura de sus subordinados. No obstante lo anterior, las estructuras
4 Las funciones esenciales de salud pblica incluyen: i) monitoreo, evaluacin y anlisis del estado de salud; ii) vigilancia en materia de salud pblica,
investigacin y control de los riesgos y amenazas para la salud pblica; iii) promocin de la salud; iv) participacin social en lo que se refiere a la salud;
v) desarrollo de polticas y capacidad institucional para la planificacin y gestin en cuestiones de salud pblica; vi) fortalecimiento de la capacidad
institucional para la reglamentacin y ejecucin en el marco de la salud pblica; vii) evaluacin y promocin del acceso equitativo a los servicios de salud
necesarios; viii) desarrollo y capacitacin de los recursos humanos en salud pblica; ix) garanta de la calidad del personal y de los servicios de salud
basados en la poblacin; x) investigacin en salud pblica; y xi) reduccin de la repercusin de las emergencias y los desastres en la salud.
15
de Salud
funcionales tienden a enfatizar la rutina en las tareas, conducen a una visin de corto plazo, promueven una perspectiva estrecha
de miras de los gerentes, reducen la comunicacin y cooperacin entre diferentes unidades, y difi cultan la rendicin de cuentas
por los resultados ms amplios, particularmente cuando los resultados clnicos dependen de acciones multidisciplinarias (34).
Los profundos cambios en el entorno y el quehacer de los

servicios de salud
Los sistemas de servicios de salud se encuentran sometidos a constantes presiones para el cambio que los obligan a
adaptarse a las nuevas realidades del entorno. Las vertientes que propician estos cambios son mltiples y pueden agruparse en
trminos de cambios originados en la demanda de los servicios, cambios originados en la oferta de los servicios, y cambios del
contexto ms amplio.
LOS CAMBIOS ORIGINADOS EN LA DEMANDA DE LOS SERVICIOS

La cada en las tasas de fertilidad, el aumento de la expectativa de vida y el envejecimiento de la poblacin son
importantes cambios demogrficos que inciden fuertemente sobre el perfi l epidemiolgico de la poblacin, y por ende en la
demanda de los servicios de salud. El envejecimiento de la poblacin conlleva un aumento de las patologas crnicas y de la co-
morbilidad que los sistemas actuales no estn en condiciones de responder. El aumento de la prevalencia de enfermedades
crnicas requiere no slo de una mayor colaboracin entre proveedores, sino adems de una mayor integracin entre el cuidado
del 1er nivel de atencin y el de especialidad, y del desarrollo de redes clnicas integradas. Adems, muchos sistemas enfrentan
la co-existencia de problemas asociados a la pobreza y a la exclusin social (p. Ej. enfermedades contagiosas y la malnutricin),
al mismo tiempo que enfrentan nuevos desafos tales como el VIH/SIDA, estilos de vida poco saludables, el incremento de las
violencias y los accidentes, y el aumento de los problemas mentales.
Por otro lado, los usuarios estn demandando servicios de mayor calidad y que se ajusten ms a sus preferencias
individuales y grupales. La mayora de las personas tienen hoy en da un mayor acceso a informacin sobre salud y tienen una
mayor conciencia sobre sus derechos en salud. Los usuarios se estn volviendo ms atentos a sus necesidades de cuidados
individuales y estn demandando una cobertura de salud ms integral, que se otorgue en ambientes ms cercanos a su hogar, y
que est accesible las 24 horas del da (35). Esta situacin ha llevado a las organizaciones prestadoras de servicios a cambiar su
actitud tradicionalmente cerrada y auto-referenciada a una actitud ms abierta a la participacin ciudadana en temas clave como
la gobernanza, la gestin y la entrega de los servicios de salud.
LOS CAMBIOS ORIGINADOS EN LA OFERTA DE LOS SERVICIOS

En este mbito existen avances importantes en la tecnologa que aumentan la expectativa de vida y que otorgan nuevas
formas de atencin, pero que adems pueden aumentar los costos de la atencin. Como ejemplos de estos avances se pueden
mencionar los nuevos mtodos de screening, las nuevas tecnologas de medicamentos, la terapia gentica, las tcnicas
laparoscpicas y de ciruga invasiva mnima, las tecnologas de transplante de rganos, las nuevas tecnologas de imgenes y
radiologa intervencionista, y la telemedicina.
Desde el punto de vista financiero, en casi todos los pases de la regin se pueden constatar aumentos en los costos de
la atencin y la aplicacin de nuevos mecanismos de pago para contenerlos. Desafortunadamente estos incrementos en los
costos de atencin se dan en un contexto de dificultades de financiamiento del sector. Por otra parte, en la Regin existen
muchos pases que todava tienen una gran dependencia del financiamiento externo. Esta situacin conlleva dos problemas
importantes desde el punto de vista de la integracin de los servicios. En primer lugar, la dependencia externa condiciona visiones
corto placistas en materia de organizacin y gestin de los servicios debido a que los fondos no necesariamente estn
garantizados en el mediano y largo plazo. Por otro lado, muchos donantes tienden a privilegiar esquemas de programas verticales
los cuales, como hemos visto anteriormente, son causales importantes de la fragmentacin de los servicios.
16
Otro desafo importante es el dficit de personal de salud calificado. Muchos pases estn sufriendo la emigracin de su
personal califi cado, especialmente mdicos y enfermeras, despus de aos de inversin en su capacitacin. Por otra parte,
existen problemas de inadecuacin de los perfiles profesionales y laborales del personal de salud para adaptarse a los cambios
en el perfi l epidemiolgico, a los avances tecnolgicos y a los nuevos modelos de atencin introducidos en los ltimos aos. Ms
importante an, existen serias inequidades en cuanto a la distribucin geogrfi ca de los trabajadores de la salud, particularmente
en las zonas rurales y ms aisladas de los pases.
Otro cambio que se percibe a nivel de la oferta de los servicios son los esfuerzos por intentar cambiar el modelo de
atencin, desde un modelo centrado en la enfermedad, a un modelo centrado en la salud. El nuevo modelo de atencin busca
preservar la salud de la poblacin y evitar la enfermedad. Las estrategias de accin se basan en acciones de promocin de la
salud y prevencin de la enfermedad, acciones de salud pblica e intervenciones inter-sectoriales. Los servicios buscan
proporcionar un cuidado integral de la salud y asegurar la continuidad de la atencin a travs de la conformacin de redes de
servicios5. Desde el punto de vista organizativo, se pone mayor nfasis en la formacin de equipos de salud multidisciplinarios y
en estimular la produccin y empleo de personal de salud generalista o integralista. Los sistemas y redes de prestacin de
servicios de salud tienden a integrarse para mejorar la continuidad de la atencin y maximizar la eficiencia del sistema. Los
gestores de los servicios se preocupan ms en propiciar las condiciones para el mejoramiento de la calidad de la atencin, y en
evaluar el desempeo y los resultados en salud del sistema. El lugar predilecto de la atencin ya no es ms el hospital, sino el
lugar ms apropiado para proporcionar dicha atencin. Por ltimo, la responsabilidad por la salud adquiere una dimensin
multisectorial y demanda una mayor participacin individual y comunitaria (Ver Tabla N. 1).
5 El concepto de red de servicios se asocia a: i) articulacin funcional de unidades prestadoras de distinta naturaleza; ii) organizacin jerrquica segn
niveles de complejidad; iii) un referente geogrfi co comn; iv) el comando de un operador nico; v) normas operacionales, sistemas de informacin y
otros recursos logsticos compartidos; y vi) un propsito comn.
17
de Salud
Tabla N. 1. La transformacin del cuidado de la salud
El pasado de los servicios de salud El futuro de los servicios de salud
nfasis en el tratamiento de la enfermedad nfasis en la promocin y la preservacin de la salud
Responsable por pacientes individuales Responsable por la salud de poblaciones definidas

nfasis en el cuidado agudo nfasis en el continuo del cuidado de la salud
Atencin a problemas especficos Cuidado integral
La meta es el llenado de camas La meta es proveer el cuidado en el lugar ms apropiado
El personal de salud, los hospitales y las ase- Los servicios de salud trabajan de forma integrada
guradoras de salud trabajan por separado
Predominio hospitalario Predominio ambulatorio
Predominio de especialistas Predominio de generalistas
Predominio de mdicos Incorporacin de otro tipo de personal de salud
Prctica individual Trabajo en equipos multidisciplinarios
Gestores coordinan servicios Gestores buscan activamente la garanta y el mejoramiento
continuo de la calidad
Dominio profesional Participacin comunitaria
Las personas son receptores pasivos de los Auto-cuidado y auto-gestin de la salud/enfermedad
servicios Responsabilidad compartida con otros sectores de la
Responsabilidad exclusiva del sector salud economa
Fuentes: Modificado de Shortell S, Kaluzny A (1997). Organization theory and health services management. In: Shortell S, Kaluzny A, and Associ-ates.
Essentials of health care management. Delmar Publishers; y Filerman G. (1994). Health: the emerging context of management. In: Taylor R,
Taylor S, editors. The AUPHA manual of health services management. Gaithersburg, Maryland: Aspen Publishers, Inc.
LOS CAMBIOS DEL CONTEXTO MS AMPLIO

Diversos cambios de ndole ms amplia tambin estn ejerciendo presiones sobre los servicios que obligan a que stos sean
ms anticipatorios, fl exibles y adaptables. La globalizacin por ejemplo trae aparejada mayores oportunidades de intercambio de
informacin y conocimiento en materia de salud, pero tambin acrecienta los riesgos de transmisin de enfermedades contagiosas a
nivel global. La globalizacin est facilitando tambin el movimiento de personas que buscan servicios en otros pases (prestacin
trasnacional). Este fenmeno va adquiriendo cada vez ms relevancia en la medida que varios de los pases de la Regin se estn
convirtiendo en prestadores de este tipo de servicios, en lo que se denomina usualmente como turismo de salud. Otros problemas de
orden ms amplio son las crisis humanitarias motivadas por conflictos de variada intensidad, el calentamiento global, el deterioro severo
del ambiente, y la existencia de pases en situacin frgil, todos los cuales tienen el potencial de generar demandas nuevas y abruptas
que fcilmente pueden hacer colapsar la oferta de servicios de salud existentes.
Por otra parte, el bajo nivel de desempeo de los servicios pblicos, las dificultades de acceso y el alto costo de los
servicios privados estn siendo cuestionados por los gobiernos, la sociedad en general y los usuarios en particular. Este
cuestionamiento ha originado esfuerzos ms amplios de modernizacin y descentralizacin del Estado que buscan, entre otras
cosas, un uso ms eficiente y racional de los recursos pblicos, la rendicin de cuentas por parte del Estado y una mejor
regulacin de los sectores pblico y privado.
18
En el marco de las reformas macroeconmicas que ocurrieron durante las dcadas de 1980 y 1990, los pases de la
regin implementaron una serie de reformas a sus sistemas de salud, con un fuerte nfasis en medidas para incrementar costo-
efectividad, lograr sostenibilidad financiera, promover la descentralizacin, y otorgar un rol ms importante al sector privado. Esas
reformas se vincularon a los procesos de ajuste macroeconmico, reduccin del tamao y rol del Estado y desregulacin de los
mercados. Dichos procesos de reforma en salud tuvieron resultados diversos, y hoy se puede observar como algunas de las
reformas implementadas durante estas dcadas agravaron an ms los fenmenos de segmentacin, fragmentacin y
segregacin poblacional sealados previamente (Ver Tabla No 2).
Tabla N 2. Principales resultados y problemas de las reformas sectoriales de salud de los aos
80 y 90 en los pases de ALC
Resultados Problemas
Se identificaron las diversas fun-
ciones que realizan los sistemas La creacin, promocin y desregulacin de los mercados del aseguramiento
de salud y en muchos pases se
y provisin condujo a la multiplicacin de agentes intermediarios en compe-
separaron estas funciones.
tencia.
El sector privado adquiri mayor
Ello intensific la segmentacin al interior del sistema, elev los costos de
importancia en el aseguramiento
transaccin y debilit el rol rector del Ministerio de Salud.
y en la provisin de servicios de
salud.
Se introdujo la idea de disciplina La inversin publica en salud no ha aumentado, aun en un contexto de
discreto incremento del gasto social
fi scal en el sector pblico de
El gasto pblico se redujo drsticamente en la mayora de los pases. La
salud, con nfasis en la sostenib-
implementacin de mecanismos estrictos de control de costos condujo a
ilidad financiera.
prdidas en infraestructura pblica de salud y en recursos humanos
Se inici la bsqueda de nuevas
La introduccin de cuotas de cobro a los usuarios y otros mecanismos de
fuentes de financiamiento en
pago en el punto de atencin aumentaron el gasto de bolsillo en la mayora
salud
de los pases
La introduccin de la lgica de casi-mercados en el sector pblico de salud

deterior las funciones esenciales de salud pblica.
La implementacin de com- La promocin de competencia entre aseguradores y/o proveedores para
promisos de gestin mejor la captar clientes con capacidad de pago profundiz la segmentacin.
gestin de servicios, en algunos La introduccin de incentivos econmicos a la provisin de servicios de
casos. salud individual llev a la priorizacin de servicios curativos por sobre ac-
Se inici la aplicacin de criterios ciones preventivas.
de eficiencia y efectividad en la Se ha avanzado poco en la mejora del desempeo y de la efectividad
provisin de servicios de salud. general de los sistemas y en los aspectos de calidad de la atencin, bien as
en evitar la fragmentacin y la falta de racionalidad en la disponibilidad de la
infraestructura.
19
de Salud
La introduccin de paquetes bsicos para los pobres, con la aparicin de

Se implementaron mecanismos de planes de prestaciones distintos en calidad y cantidad para los diversos estra-
tos de poblacin de acuerdo a su condicin econmica profundiz la segment-
focalizacin para extender cober-
acin de los sistemas de salud.
tura y alcanzar a las poblaciones
La creacin de fondos separados para aquellos con capacidad contributiva y
marginadas.
para los que no pueden contribuir condujo a la prdida de solidaridad al interior
Muchos pases adoptaron la idea
del sistema, acentu la segregacin poblacional, y profundiz la inequidad en
de crear paquetes bsicos de
el acceso a los cuidados de salud as como en los resultados de salud.
salud para los pobres o para gru-
La cobertura no aument como se esperaba, y, en muchos casos, el incre-
pos especficos de la poblacin
mento de la demanda por servicios de salud no pudo ser satisfecho debido a la
escasez de recursos asignados a mejorar la provisin de servicios de salud
En la mayora de los pases se Procesos incompletos de descentralizacin profundizaron la falta de rectora y
la inequidad geogrfica en la provisin de servicios de salud.
busc aumentar la participacin
La fragmentacin de la red de entrega de servicios se profundiz y hoy es uno
local en la administracin de
de los rasgos ms caractersticos de los sistemas de salud en la regin, donde
servicios mediante procesos de
operan mltiples agentes sin coordinacin y a menudo en competencia unos
descentralizacin
con otros.
Fuentes: Fleury S. 2001; Levcovitz E, Acua C. 2003; Mesa-Lago, C. 2005; World Bank, 2006.; CEPAL, 2006 y el conjunto de Perfiles de
Sistemas de Salud de los Pases de la Regin Ediciones 2000-2002, disponibles en www.lachealthsys.org
Como se desprende de la tabla anterior, las reformas sectoriales pusieron ms nfasis en el desarrollo de la competencia
entre los prestadores de servicios a travs de polticas como libertad de eleccin, pago por resultados y un aumento en el pluralismo de
la provisin. Sin un manejo adecuado, estas polticas corren el riesgo de aumentar la fragmentacin de los servicios de saluda (36). En
los ltimos aos se observa una tendencia a abandonar la competencia e introducir polticas que favorezcan la colaboracin entre
proveedores de salud como va para mejorar la efi ciencia del sistema y la continuidad de la atencin sanitaria.
Distintos pases han desarrollado experiencias con la integracin de proveedores para proporcionar el continuo
asistencial a su poblacin beneficiaria. As, la integracin de la atencin se ha convertido en una prioridad en muchos pases,
especialmente para resolver problemas de salud crnicos que requieren la atencin de mltiples profesionales y servicios. A
continuacin se sealan algunas de estas iniciativas en los pases de Amrica Latina y el Caribe.
Tabla 3. Iniciativas seleccionadas de esfuerzos de integracin de servicios de salud en pases

de Amrica Latina y el Caribe
Pas/ Iniciativa Objetivo

Territorio
Ley de Creacin del La integracin armnica de las partes que componen el sistema de salud,
bajo una coordinacin adecuada, en una red que obedezca a un plan
Argentina (a) Sistema Federal Integrado
nacional y responda con racionalidad y eficacia a las necesidades de la
de Salud poblacin, medidas a partir de la elaboracin de un mapa sanitario.
20
Redes pblicas descen- Cambio en la organizacin y administracin de una red de servicios de

salud con separacin de roles entre comprador y proveedor combinando
Bolivia (b) tralizadas y comunitarias
con una gerencia basada en resultados y la participacin de la comunidad
de salud
en el proceso.
Integrar las acciones de promocin, prevencin y asistencia en una per-
Ms Salud: Derecho de spectiva amplia de atencin a la salud, recuperando el papel de inductor
Brasil (c) del Gestor Federal, de modo de articular la organizacin de redes de salud
Todos 2008-2011
con una perspectiva de modelo de desarrollo orientado hacia la equidad en
su dimensin personal y territorial.
Redes asistenciales Desarrollar redes de salud a travs del diseo de polticas para su coordi-
nacin y articulacin, que permitan satisfacer las necesidades de salud de
Chile (d) basadas en la atencin
la poblacin usuaria, en el marco de los objetivos sanitarios, con equidad,
primaria
respeto de los derechos y dignidad de las personas.
Promover la formacin de redes plurales de prestadores, de entidades
Per (e) Lineamientos para la pblicas renovadas y privadas con servicios acreditados y categorizados,
conformacin de redes fomentando la competencia, eficacia, eficiencia y calidad en la atencin de
toda la poblacin, sin exclusiones.
Desarrollar formas organizativas y de funcionamiento del modelo de aten-
Repblica Do- Modelo de red de los ser- cin que tiendan a proveer servicios de una manera ms racional e integral,
minicana (f) vicios regionales de salud tomando como punto de partida a la familia y la relacin de sta con los
procesos sociales.
Implementar un modelo de atencin integral basado en una estrategia
Sistema Nacional Inte- sanitaria comn, polticas de salud articuladas, programas integrales y ac-
Uruguay (g) ciones de promocin, proteccin, diagnstico precoz, tratamiento oportuno,
grado de Salud
recuperacin y rehabilitacin de la salud de los usuarios, incluyendo los
cuidados paleativos.
Reorientar el modelo de atencin basado en las necesidades de calidad de
Venezuela (h) Red de salud del Distrito vida y salud de la poblacin y dirigido a la estructuracin de redes de salud
Metropolitano de Caracas integradas con respuestas regulares, suficientes, oportunas y equitativas a
estas necesidades, asegurando unviversalidad y equidad.
Argentina-Brasil y Red de servicios de salud Contar con una propuesta trinacional para solucionar los principales
problemas de inters comn, sobre la base de una red de frontera, y con
Paraguay (i) en la regin de frontera
nfasis en la atencin materno-infantil.
Fuentes: (a) Ministerio de Salud (2008). Borrador para el debate: ley de creacin del sistema federal integrado de salud: proyecto de creacin del sistema
federal integrado de salud: convocatoria a un debate amplio y fecundo. (b) Ministerio de Salud y previsin Social (2002). N2 Redes pbli-cas
descentralizadas y comunitarias de salud en Bolivia: una experiencia de transferencia de poder, complementareidad, desarrollo integral de servicios y
gestin por resultados. (c) Ministrio da Sade (2008). Mais Sade: Direito de todos 2008-2011. Ministerio de Salud (2001). (d) Ministe-rio de Salud (2008).
Misin Institucional de la Subsecretara de Redes Asistenciales. http://www.minsal.gob.cl/. (e) Ministerio de Salud. Lineamien-tos para la conformacin de
redes. (f) Secretaria de Estado de Salud Pblica y Asistencia Social (2005). Modelo de red de los servicios regionales de salud: una gua para el desarrollo
de los servicios de salud para la atencin a las personas. (g) Repblica Oriental del Uruguay, Cmara de Senadores (2007). Sistema Nacional Integrado de
Salud: creacin. XLVIa. Legislatura. (h) Distrito Metropolitano de Caracas, Ministerio de Salud y
Desarrollo Social (2005). Taller de definicin de redes de servicios de salud del Distrito Metropolitano de Caracas. (i) OPS, Ministerios de salud de
Argentina, Brasil y Paraguay (2004). Estudio de la red de servicios de salud en la regin de la frontera: Argentina, Brasil y Paraguay 2001-2002.
No obstante las iniciativas anteriores, los mecanismos e incentivos para promover la integracin clnica y el desarrollo de
redes integradas estn todava poco desarrollados, y necesitan ser considerados en los desarrollos futuros de los sistemas de
salud (37) (38).
21
de Salud
CAPTULO 2: LAS REDES INTEGRADAS DE

SERVICIOS DE SALUD
El concepto de servicios de salud integrados y sus diferentes mo-

dalidades
El concepto de servicios de salud integrados no es nuevo, sin embargo su significado puede tener mltiples
interpretaciones y usos (39) (40). Esta diversidad de interpretaciones explica en parte las dificultades para comprender su
significado, intercambiar experiencias, elaborar propuestas para la accin, y evaluar los avances en la materia. En respuesta a
esta situacin, la OMS ha propuesto la siguiente definicin preliminar sobre servicios de salud integrados:
La gestin y entrega de servicios de salud de forma tal que las personas reciban un continuo de servicios preventivos y
curativos, de acuerdo a sus necesidades a lo largo del tiempo y a travs de los diferentes niveles del sistema de salud (41)
Como se puede apreciar de la definicin anterior, sta es bastante amplia y permite abarcar muchas modalidades de
integracin. El mismo documento de la OMS seala la existencia de seis modalidades principales de integracin de servicios, las
cuales consideran la integracin como: i) un conjunto amplio de intervenciones preventivas y curativas para un determinado grupo
poblacional (p. Ej. la estrategia de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia, AIEPI); ii) sitios de atencin
multi-propsito (p. Ej. clnicas multi-propsito, policlnicos); iii) cuidado de salud provisto a lo largo del tiempo (p. Ej. cuidado de
condiciones crnicas); iv) la integracin vertical de los diferentes niveles de atencin (p. Ej. red de servicios de un distrito
sanitario); v) la vinculacin entre la formulacin de polticas y la gestin de los servicios (p. Ej. gestores responsables de la salud
de una poblacin y que simultneamente proveen servicios y/o compran servicios a diversas entidades); y vi) el trabajo con otros
sectores (p. Ej. coordinacin con servicios sociales). Adems de las sealadas anteriormente, se pueden considerar otras
variantes de integracin tales como la integracin entre prestadoras y aseguradoras de salud (p. Ej. HMOs de los EUA), entre el
Ministerio de Salud y la Seguridad Social, entre el sector pblico y el privado, entre servicios personales y servicios de salud
pblica, y entre servicios de salud de distintos pases (p. Ej. servicios a nivel de fronteras).
Desde el punto de vista conceptual, la integracin se puede entender mejor como un continuo ms que como una
situacin de extremos opuestos entre integracin y no integracin (42). Esto significa que existe una gradiente de integracin
entre la fragmentacin absoluta hasta la integracin total. Por otra parte, no todos los elementos que componen un sistema deben
necesariamente integrase. La experiencia demuestra que dentro de las partes que componen un sistema, existen ciertas partes
que son ms importantes que otras en lograr una integracin efectiva. Se debe recordar tambin que la integracin no es un fin
en s mismo sino un medio para mejorar el desempeo del sistema (43). De este modo, los esfuerzos de integracin solamente
tendrn justifi cacin en la medida que ellos conduzcan a servicios ms accesibles, de mayor calidad, con mejor relacin costo-
beneficio, y que satisfagan a los usuarios.
A continuacin se presentan algunos trminos adicionales relacionados con el concepto de integracin de servicios de salud, y
con el concepto de RISS en particularar (45).
22
Tabla N. 4. Trminos relacionados con el concepto de servicios de salud integrados
Concepto Definicin Comentarios

Integracin La coordinacin de las funciones, actividades Ejemplos de este tipo de integracin son las con-
o unidades operativas que estn en la misma

horizontal* solidaciones, fusiones y servicios compartidos.
fase del proceso de entrega de servicios.
Ejemplos de este tipo de integracin son los vncu-
los de los hospitales con grupos mdicos, centros

de ciruga ambulatoria y agencias de cuidados en
La coordinacin de las funciones, actividades el hogar. Existe integracin vertical hacia adelante,
Integracin es decir hacia el paciente o el usuario, e inte-
o unidades operativas que estn en distintas
vertical* gracin vertical hacia atrs, es decir hacia sumi-
fases del proceso de entrega de servicios.
nistros tales como compaas de equipamiento
mdico e insumos. Adems, existe la posibilidad
de la integracin vertical con la aseguradora de la
salud.
Amplitud de Nmero o conjunto de funciones y servicios

diferentes que proporciona el sistema a lo largo
integracin*
del continuo de servicios de salud.
Profundidad Nmero de unidades diferentes que posee un
de inte- sistema para proporcionar una determinada
gracin* funcin o servicio.
Concen- El grado en que las unidades operativas de

un sistema estn localizadas en proximidad
tracin
una con la otra, y con relacin a la poblacin
geogrfi ca*
servida.
El grado de coordinacin del cuidado depende
Integracin El grado en que el cuidado del paciente est fundamentalmente de la condicin del paciente y
coordinado a travs de las diversas funciones, de las decisiones que haga su equipo de salud. La
clnica*
actividades y unidades operativas del sistema. integracin clnica incluye la integracin horizontal
y la vertical.
Integracin El grado en que el personal de salud se identi-

personal
fica con el sistema; usan sus establecimientos
de salud-
y servicios; y participan activamente en la
sistema
planeacin, gestin y gobernanza del sistema.
(Modificado)*
23
de Salud
El grado en que las funciones clave de apoyo La integracin funcional no implica que todas las
actividades deban ser centralizadas y/o estan-
y actividades tales como gestin financiera,
darizadas. Integracin funcional tampoco signifi ca
Integracin recursos humanos, planificacin estratgica,
que todas las funciones y actividades deben reor-
funcional* gestin de la informacin, mercadeo y garanta/
ganizarse simultneamente, sin embargo algunas
mejoramiento de la calidad estn coordinadas
deben comenzarse lo antes posible (ejemplo:
a travs de todas las unidades del sistema.
planificacin estratgica).
Integracin Es la integracin mediante el control y la
propiedad directa de todas las partes del
real**
sistema (propiedad unificada de los activos).
Integracin a travs de relaciones, y no la Modalidad que utiliza contratos, acuerdos, alianzas

estratgicas, afiliaciones, o franquicias, las cuales
Integracin propiedad de los activos, como medio para
simulan los beneficios de la propiedad de los
virtual** colaborar dentro de los componentes de un
activos. Este tipo de integracin puede coexistir
sistema.
con la propiedad de los activos.
El grado en que una serie de eventos discretos Corresponde a la experiencia de la coordinacin

Continuidad del cuidado de la salud son experimentados asistencial desde la perspectiva del paciente.
como coherentes y conectados entre s y Existen tres tipos de continuidad: i) de la relacin
asistencial***
consistentes con las necesidades mdicas del entre el paciente y el proveedor; ii) de la infor-
paciente y de su contexto personal. macin; y iii) de la gestin del problema de salud.
Fuentes: * Shortell SM; Anderson DA; Gillies RR; Mitchell JB; Morgan KL (1993). Building integrated systems: the holographic organization. Health-care
forum journal 1993;36(2):20-6. ** Satinsky MA (1998). The foundations of integrated care: facing the challenges of change. American Hospital Publishing,
Inc. *** Hagerty JL, Reid RJ, Freeman GK, Starfield B, Adair CE, Mc Kendry R (2003). Continuity of care: a multidisciplinary review.
BMJ;327(7425):1219-1221.
En los varios artculos y libros revisados en el proceso de elaboracin del presente documento, los trminos de
coordinacin, continuidad e integracin asistencial suelen utilizarse indistintamente para referirse a una misma idea. Sin embargo,
existen matices importantes que diferencian estos trminos. El trmino continuidad asistencial se centra ms bien en la relacin
entre las personas y el proveedor. Para que haya continuidad, la persona/paciente debe experimentar la coordinacin de la
atencin. Por otra parte, la coordinacin e integracin asistencial representan etapas dentro del continuo de la integracin, donde
la integracin corresponde a un nivel ms avanzado de coordinacin. En la siguiente tabla, se explican los conceptos de
autonoma, coordinacin e integracin con base a ciertas caractersticas clave de los servicios de salud (Ver tabla N. 5). En todo
caso, esta tabla no representa el concepto de unificacin de los servicios de salud, el cual se puede lograr mediante la
absorcin, fusin y/o consolidacin de los servicios de salud de distintos entes organizacionales.
Tabla N. 5. Los conceptos de autonoma, coordinacin e integracin de servicios de salud
Autonoma Coordinacin Integracin

Orienta el trabajo de los dis-
Informacin Circula fundamentalmente den- Circula activamente entre tintos socios para cumplir con
en salud tro del mismo grupo de socios grupos de diferentes socios las necesidades que han sido
acordadas
24
Influenciada por la percepcin Basado en un compromiso Un marco comn de valores,

Visin del comn de mejorar el des-
de cada socio y posiblemente el haciendo cada socio social-
sistema empeo del sistema como
inters propio mente responsable
un todo
A menudo para asegurar Usados de acuerdo a un marco
Uso de los Esencialmente para cumplir con comn de planeamiento,
la complementariedad y el
recursos objetivos autodeterminados organizacin y monitoreo de
refuerzo mutuo
actividades
Toma de Coexistencia independiente Proceso consultivo en la Los socios delegan parte de su
de varios modos de toma de autoridad a una instancia nica
decisiones toma de decisiones
decisin de decisin
Naturaleza de Cada grupo tiene sus propias Existen esfuerzos coop- Alianza institucionalizada
reglas y puede buscar alianzas erativos para proyectos que basada en declaraciones de
la alianza
ocasionalmente tienen duracin limitada misin y/o legislacin
Fuente: World Health Organization (2000). Towards unity for health: challenges and opportunities for partnership in health development: a
working paper. Geneva: WHO.
Las Redes Integradas de Servicios de Salud

La definicin ms ampliamente usada para RISS corresponde a la desarrollada por el Dr. Shortell, Profesor de la
Universidad de Northwestern, EUA, quien los define como:
Una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, un continuo coordinado de servicios de salud a una
poblacin definida, y que est dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clnicos y econmicos y por el estado de salud
de la poblacin a la que sirve (45)
Estos sistemas son llamados tambin sistemas organizados de servicios de salud(46), o organizaciones sanitarias
integradas(47), o sistemas clnicamente integrados(48) Como se seal anteriormente, las RISS no requieren que todos los
servicios que los componen tengan propiedad nica. Por el contrario, algunos de sus servicios pueden ser prestados a travs de
una variedad de arreglos contractuales y/o alianzas estratgicas.
En la actualidad existen una gran variedad de modelos de RISS. Sin embargo, la mayora de los sistemas existentes pueden
clasificarse de acuerdo a tres categoras generales: i) sistemas que integran mdicos solamente; ii) sistemas que integran mdicos y
establecimientos de salud; y iii) sistemas que integran mdicos, establecimientos de salud y aseguradoras de salud(49).
Los beneficios de las Redes Integradas de Servicios de Salud

El nivel de pesquisa e investigacin en materia de integracin de servicios de salud es todava limitado, particularmente en pases de
bajos y medianos ingresos(50). No obstante lo anterior, diversos estudios sugieren que los RISS mejoran la accesibilidad al sistema,
reducen el cuidado inapropiado, reducen la fragmentacin del cuidado asistencial, evitan la duplicacin de infraestructura y servicios,
reducen los costos de produccin y de transaccin, y responden mejor a las necesidades de salud de la comunidad(51) (52) (53) (54)
(55). La reduccin de los costos de produccin se obtendra a travs de mejoras en la costo-efectividad de los servicios,
25
de Salud
reducciones en las hospitalizaciones innecesarias, reducciones en la utilizacin excesiva de servicios y exmenes diagnsticos,
disminuciones en los tiempos de estada hospitalaria, mejoras en las economas de escala 6 y de produccin conjunta7, aumento
de los volmenes de produccin, y aumentos en la productividad del sistema. Los aumentos de los volmenes de produccin se
han asociado a su vez con mejoras en la calidad de la atencinbd be. Adems, los RISS tenderan a mejorar el nivel de ajuste
entre los recursos del sistema y las necesidades de salud de la poblacin a travs de un mejor balance entre especialistas y
generalistas (58). En trminos financieros, los sistemas integrados se desempean mejor en cuanto a mrgenes operacionales
totales, flujos de caja e ingresos totales netos ( 59).
Desde el punto de vista clnico, la continuidad asistencial se ha asociado a mejoras en la efectividad clnica, en la
capacidad de respuesta de los servicios, en la aceptabilidad de los servicios, y en la eficiencia del sistema de salud (60) (61) (62)
(63) (64). Estos hallazgos son consistentes con pesquisas de percepcin entre gestores y prestadores de servicios que sugieren
una relacin positiva entre el nivel de integracin y la efectividad del sistema (65). Desde la perspectiva del usuario, los RISS
facilitan el acceso oportuno a servicios del primer nivel de atencin; mejoran el acceso a otros niveles de atencin cuando son
requeridos; evitan la duplicacin/repeticin innecesaria de historias clnicas, procedimientos diagnsticos y trmites burocrticos;
mejoran los procesos de decisin compartida entre el prestador y el paciente; y facilitan la implementacin de estrategias de auto-
cuidado y seguimiento de enfermedades crnicas (66). Independiente de los hallazgos anteriores, existe un amplio acuerdo entre
los investigadores del tema que se deben realizar ms estudios para demostrar la relacin entre nivel de integracin y resultados
a nivel clnico, a nivel de salud poblacional y a nivel de satisfaccin de los usuarios (67).
Un ejemplo claro de buenos resultados de sistemas integrados de servicios de salud lo constituye Kaiser Permanente (KP)
(Ver Box N. 2). En enero de 2002, el British Medical Journal public una comparacin de KP en California y el Servicio Nacional de
Salud Britnico (NHS). Entre los sorprendentes resultados del estudio, la comparacin demostr lo siguiente: i) los miembros de KP
tuvieron unos servicios del primer nivel de atencin ms convenientes y completos y un acceso ms rpido a servicios especializados e
ingresos hospitalarios que el NHS britnico; ii) las tasas de hospitalizacin aguda ajustada a la edad en KP son un tercio de las del NHS
para condiciones tales como enfermedad pulmonar obstructiva crnica, ciruga de cadera y accidente cardiovascular, mientras que el
rendimiento general del sistema es mejor; y iii) KP consigue estos resultados a travs de un uso ms eficiente de los hospitales, la
integracin de sus servicios de salud y la utilizacin de sistemas de informacin. Por otra parte, evaluaciones hechas por KP a su
sistema de informacin integrado demostr los siguientes beneficios: i) incremento de la satisfaccin del paciente debido a las opciones
disponibles online (especialmente poder ver los resultados de laboratorio y la reimpresin de recetas) como tambin al resumen post-
visita generado por el sistema para sintetizar lo que el mdico le ha recomendado al paciente durante una visita; ii) una reduccin en el
nmero de visitas a los mdicos y llamadas telefnicas; iii) una reduccin de pruebas redundantes e imgenes, ya que los exmenes
nunca se pierden una vez han sido introducidos en el sistema; iv) un incremento en la adhesin a directrices basadas en las mejores
prcticas; y v) una mejora en los resultados de salud del paciente (68).
6 Economas de escala se refieren a situaciones donde los costos medios de largo plazo caen con el crecimiento de la escala o el volumen de actividades,
en la medida que el perodo de tiempo sea lo sufi cientemente largo como para que todos los insumos sean variables. Las economas de escala se dan
en los procesos productivos donde los costos fijos son elevados con relacin a los costos variables.
7 Economas de produccin conjunta, o de espectro, se refieren al aumento de las economas producidas por la variedad de los servicios ofertados por
una misma unidad productiva.
26
Caja N. 2. La atencin sanitaria integrada de Kaiser Permanente
Kaiser Permanente (KP) es el mayor sistema de atencin sanitaria integrada sin fines de lucro, no gubernamental, en los
Estados Unidos de Amrica. Funciona en nueve estados y en el Distrito de Columbia y cuenta con 8,7 millones de
miembros, 14.000 mdicos y 160.000 empleados. Posee y administra 421 edi ficios de consultas mdicas (para la
atencin ambulatoria) y 32 centros mdicos (hospitales con atencin ambulatoria). En California, los centros mdicos
ofrecen una ventana nica para la mayora de los servicios: hospitales, ambulatorios, farmacia, radiologa, laboratorio,
ciruga y otros procedimientos, y los centros de educacin para la salud. Esta co-localizacin es un simple mecanismo de
integracin que promueve el cumplimiento del paciente y aumenta las oportunidades de los mdicos del primer nivel de
atencin para comunicarse y consultar con especialistas, personal hospitalario, farmacuticos, etc.
KP no es una entidad jurdica real, es ms bien un nombre paraguas para tres entidades que operan de forma integrada:
el Plan de Salud de la Fundacin Kaiser (PSFK), Grupos Mdicos Permanente (GMP) y Hospitales de la Fundacin Kai-
ser (HFK). La exclusividad mutua es una caracterstica clave que sustenta estas relaciones. Esto significa que los GMP
no practican la medicina fuera de KP. Del mismo modo, el PSFK no contrata directamente con otros grupos mdicos. La
contratacin de los servicios mdicos necesarios se realiza por los grupos mdicos. PSFK y GMP comparten los
incentivos para mantener sanos a los miembros y controlar los costes de la atencin.
Desde 2003, KP se ha embarcado en un viaje para convertirse en el lder mundial en tecnologa de la informacin mediante la
integracin total de sus sistemas y dando a los miembros acceso a muchas caractersticas en lnea. Se ha puesto en marcha KP
HealthConnect, un sistema seguro de datos electrnicos nacional que enlaza todos los aspectos de la atencin. Para los
proveedores, el sistema: i) se convierte en la comunicacin y la herramienta de mensajera entre los que cuidan de los
pacientes, ordenar las pruebas o medicamentos, y la recepcin de resultados; ii) incorpora herramientas de apoyo para la toma
de decisiones, tales como guas de prctica clnica, recomendaciones de frmacos y alertas para pruebas atrasadas o
exmenes preventivos; iii) ofrece herramientas de gestin de la poblacin, como los registros de las personas con diabetes,
asma y enfermedades del corazn; y iv) provee informacin sofisticada para la investigacin y evaluacin de desempeo,
incluyendo comentarios para los distintos profesionales y equipos. Por otro lado, KP HealthConnect ofrece a los miembros y
pacientes: i) acceso en lnea a su historial mdico y resultados de pruebas, informacin de educacin en salud, citas, renovacin
de prescripcin, e incluso informacin sobre elegibilidad y beneficios; ii) la oportunidad de enviar e-mails a su mdico; y iii)
evaluaciones de salud en lnea e informacin personalizada sobre su estado de salud.
En 1997 KP cre el Instituto de Gestin de la Atencin (IGA). La misin del IGA es la de mejorar los resultados sanitarios
a travs de la identificacin, implementacin y evaluacin de programas de atencin sanitaria consistentes a nivel
nacional, basados en criterios y conocimientos cientficos, orientados a la poblacin y con relacin costo-efectividad. El
IGA produce las guas que alimentan las indicaciones de KP HealthConnect y otros materiales a los que los mdicos
pueden acceder en todo momento.
Desde finales de la dcada de 1980, KP ha estado invirtiendo en la infraestructura y los programas para la gestin de las
poblaciones con condiciones crnicas, en particular las que afectan a urgencias y hospitalizacin. Los mdicos del primer
nivel de atencin gestionan sus enfermos, pero con el apoyo de los equipos activos para pacientes con enfermedades
crnicas. Dependiendo del problema crnico, estos equipos pueden incluir enfermeras, asistentes mdicos, educadores
en salud, farmacuticos, trabajadores sociales, psiclogos y especialistas.
Hoy en da, KP ofrece cientos de clases de educacin para la salud en cada uno de sus centros mdicos, sobre temas que van
desde la gestin del estrs hasta el cuidado de la diabetes o para dejar de fumar. Los educadores en salud pueden ser
enfermeras, farmacuticos, mdicos, profesores con estudios superiores en salud pblica. Adems, KP enva a todos sus
miembros una copia del manual Healthwise. Esta gua de cientos de cuidados mdicos incluye consejos para el cuidado
en el domicilio, as como asesoramiento acerca de cundo llamar a su mdico o ir a urgencias.
Fuente: Porter M, Kellog M. Kaiser Permanente: una experiencia en atencin sanitaria integrada: estudio de caso. Revista de Innovacin
Sanitaria y Atencin Integrada 2008, Vol. 1, Num 1. www.risai.org
27
de Salud
CAPTULO 3: LOS ATRIBUTOS ESENCIALES DE

LOS REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE
SALUD
Dada la gran variedad de contextos externos y factores internos, no es posible prescribir un nico modelo organizacional
de RISS; de hecho existen mltiples modelos posibles. El objetivo de poltica pblica entonces es alcanzar un diseo que
satisfaga las necesidades organizacionales especfi cas de cada sistema (69). No obstante la variedad de contextos externos
sealados en el captulo 2, la experiencia acumulada en los ltimos aos indica que los RISS requieren de algunos atributos
esenciales para su adecuado funcionamiento. Los atributos que se presentan a continuacin han sido extrados de una extensa
revisin de la literatura (70) (71), de las discusiones del grupo de trabajo en RISS, y de la consulta de expertos realizada por
OPS/OMS en Santiago de Chile, en octubre de 2007.
Listado de atributos esenciales de los RISS
1. Poblacin/territorio a cargo definidos y amplio conocimiento de sus necesidades y preferencias en

salud, las cuales determinan la oferta de servicios del sistema;
2. Una extensa oferta de establecimientos y servicios de salud, los cuales incluyen servicios de salud
publica, promocin de la salud, prevencin de la enfermedad, diagnstico y tratamiento oportunos,
rehabilitacin y cuidados paliativos, todos bajo un nico paraguas organizacional;
3. Un 1er nivel de atencin que acta de facto como puerta de entrada al sistema, que integra y coordina
el cuidado de la salud, y que resuelve la mayora de las necesidades de salud de la poblacin;
4. Entrega de servicios de especialidad en el lugar ms apropiado, los cuales se dan
preferentemente en ambientes extra-hospitalarios;
5. Existencia de mecanismos de coordinacin asistencial a lo largo de todo el continuo de servicios;
6. Cuidado de la salud centrado en la persona, la familia y la comunidad/territorio;
7. Un sistema de gobernanza participativo y nico para todo el RISS;
8. Gestin integrada de los sistemas administrativos y de apoyo clnico;
9. Recursos humanos suficientes, competentes y comprometidos con el sistema;
10. Sistema de informacin integrado y que vincula a todos los miembros del RISS;
11. Financiamiento adecuado e incentivos financieros alineados con las metas del sistema; y
12. Accin intersectorial amplia.
28
Los atributos esenciales de los Redes Integradas de Servicios de

Salud
POBLACIN/TERRITORIO A CARGO DEFINIDOS Y AMPLIO CONOCIMIENTO DE SUS NECESIDADES Y

PREFERENCIAS EN SALUD, LAS CUALES DETERMINAN LA OFERTA DE SERVICIOS DEL SISTEMA
La funcin principal de los RISS es coordinar el continuo de los servicios de salud con el fin de preservar, recuperar y/o
mejorar la salud de las personas y/o la comunidad. Para lograr lo anterior, los RISS deben ser capaces de identificar claramente
las poblaciones y/o las reas geogrficas bajo su responsabilidad. Claramente, los RISS que se organizan sobre la base de reas
geogrficas definidas tienen una ventaja comparativa mayor con relacin a los sistemas que no se organizan sobre una base
territorial, particularmente en lo que se refiere a la posibilidad de implementar acciones de salud pblica (72), promover accin
inter-sectorial, e intervenir en los determinantes sociales de la salud. El conocimiento de la poblacin/territorio a cargo permite
elaborar perfiles sobre la situacin de salud tanto de los individuos como de los grupos que la componen, y en forma particular de
los grupos poblacionales ms vulnerables8. Este conocimiento sobre las necesidades y demandas en salud de cada grupo
poblacional les permite a su vez el diseo diferenciado de servicios que respondan mejor sus necesidades especficas. Para la
recoleccin de datos, los RISS coordinan los esfuerzos de bsqueda de informacin con la comunidad y con otros organismos
pblicos y privados relevantes, incluidos otros sectores de la economa. La meta es generar una base de datos sobre la
comunidad capaz de actualizarse en el tiempo, facilitando as la planificacin actual y futura de los servicios de salud pblica y los
de atencin a las personas. Lo anterior implica tambin la capacidad de elaborar proyecciones y estimaciones sobre necesidades
y demandas futuras en materia de salud. La identificacin de las necesidades de la poblacin permite entonces estimar el nmero
y composicin del personal, los recursos de capital y los programas y servicios de salud necesarios para cubrir las necesidades
de salud especficas de la poblacin a cargo. La siguiente figura ilustra la secuencia de eventos que garantizan la orientacin
comunitaria de los servicios de salud de los RISS (73):
Figura N. 2. La orientacin comunitaria de los servicios de salud
8 La poblacin ms vulnerable incluye los socialmente excluidos, los pobres, las minoras, los indgenas, los afro-descendientes, los enfermos, los
minusvlidos, las mujeres, los nios, y los ancianos.
29
de Salud
UNA EXTENSA OFERTA DE ESTABLECIMIENTOS Y SERVICIOS DE SALUD, LOS CUALES INCLUYEN SER
VICIOS DE SALUD PUBLICA, PROMOCIN DE LA SALUD, PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD, DIAG
NSTICO Y TRATAMIENTO OPORTUNOS, REHABILITACIN Y CUIDADOS PALIATIVOS, TODOS BAJO UN
NICO PARAGUAS ORGANIZACIONAL
Los RISS disponen de una extensa red de establecimientos y servicios de salud personales y de salud pblica 9, todos bajo un
nico paraguas organizacional. Para ello cuentan con una amplia gama de establecimientos de salud incluidos centros ambulatorios del
1er nivel de atencin, centros de enfermera, hospicios, cuidados en el hogar, centros ambulatorios especializados, centros de
rehabilitacin, y centros hospitalarios (solamente para el manejo de cuadros agudos y sub-agudos complicados). Los RISS disponen de
todos los niveles de atencin, tanto ambulatorios como intra-hospitalarios, y son capaces de proporcionar cuidados a eventos agudos, a
eventos de largo plazo, a situaciones electivas, a situaciones de urgencia, e integran tambin cuidados personales con servicios de
salud pblica. Debido a que su foco principal es mantener a la poblacin sana, los RISS enfatizan los servicios de salud pblica y los
servicios de promocin de la salud y/o prevencin de la enfermedad. Los RISS promueven tambin la proximidad geogrfica de sus
unidades operativas de modo que sus servicios sean prestados lo ms cercano posible donde las personas residen. Los RISS son
capaces adems de adecuarse a las diferentes realidades locales mediante ajustes a la oferta de servicios de salud y el desarrollo de
sub-regiones al interior del sistema. Por ltimo, los RISS se preocupan de mantener tamaos poblacionales razonables para: i) facilitar
el acceso a los servicios de salud; ii) garantizar la estandarizacin y la calidad de los servicios especializados, particularmente aquellos
que son volumen-dependientes; y iii) hacer un uso apropiado de las economas de escala. En este sentido, el estudio de Kronick et al.
(1993) sugiere que el tamao poblacional razonable para que un sistema pueda ofrecer referencia a servicios hospitalarios es de
alrededor de 450.000 personas (74).
UN 1ER NIVEL DE ATENCIN QUE ACTA DE FACTO COMO PUERTA DE ENTRADA AL SISTEMA, QUE IN
TEGRA Y COORDINA EL CUIDADO DE LA SALUD, Y QUE RESUELVE LA MAYORA DE LAS NECESIDADES
DE SALUD DE LA POBLACIN
En un RISS, el 1er nivel de atencin10 juega un papel clave e irremplazable para el adecuado funcionamiento del sistema
como un todo. En este sistema, el 1er nivel de atencin acta como puerta de entrada al sistema y garantiza el acceso equitativo a
servicios esenciales para toda la poblacin. Este nivel provee cuidado integral capaz de resolver la mayora de las necesidades y
demandas de salud de la poblacin a largo del tiempo y durante todo el ciclo vital. Es el componente del sistema que desarrolla los
vnculos ms profundos con los individuos, las familias y la comunidad, y con el resto de los sectores sociales, facilitando as la
participacin social y la accin intersectorial. El 1er nivel de atencin realiza adems un rol muy importante en la coordinacin del
continuo de servicios y del flujo de informacin a travs de todo el sistema de servicios, independiente del sitio de atencin. Tambin es
el nivel que integra los cuidados personales, de salud pblica, y los programas focalizados en ciertas enfermedades y/o riesgos
especficos a la salud. En un RISS, el 1er nivel no est confinado a la provisin de los servicios en los centros de salud. El personal de
salud puede moverse a lo largo de toda la red de servicios del sistema y proveer cuidados en diferentes sitios tales como los hogares,
las escuelas, los lugares de trabajo y la comunidad en general. Del mismo modo, especialistas de distinto orden pueden proveer
servicios en el 1er nivel de atencin. Pero el 1er nivel de atencin por s solo no puede resolver la totalidad de los problemas de salud
de la poblacin. Es por este motivo que los servicios del 1er nivel de atencin son apoyados y complementados por los otros niveles
especializados del sistema, incluyendo servicios de proteccin social.
9 Servicios de salud pblica incluyen anlisis de situacin de salud, vigilancia de la salud, promocin de la salud, servicios preventivos, control de
enfermedades transmisibles, proteccin y saneamiento del medioambiente, preparacin y respuesta a desastres y emergencias sanitarias, y salud
ocupacional, entre otros.
10 En este documento se ha preferido usar el trmino 1er nivel de atencin en sustitucin del trmino atencin primaria de modo de evitar confusiones con
respecto al concepto de Atencin Primaria de Salud (APS), el cual para OPS representa un enfoque (o estrategia) amplio para la organizacin y
operacin del sistema de salud como un todo, y no solamente la provisin de servicios de salud del 1er nivel de atencin. En todo caso, el trmino
atencin primaria, como primer nivel de atencin, ha sido defi nido por el Instituto de medicina de los EUA como la provisin de servicios integrados y
accesibles por personal de salud que se hace responsable por resolver la mayora de los necesidades de salud de las personas, desarrollando una
relacin sostenida con la gente, y practicando en el contexto de la familia y la comunidad (Institute of Medicine. Primary care: Americas health in a new
era. Washington, D.C.: National Academy Press, 1996).
30
ENTREGA DE SERVICIOS DE ESPECIALIDAD EN EL LUGAR MS APROPIADO, LOS CUALES SE

DAN PREFERENTEMENTE EN AMBIENTES EXTRAHOSPITALARIOS
Los RISS buscan constantemente la provisin de los servicios de salud en el lugar ms apropiado para la atencin.
Independiente del tipo de integracin a implementar, el desarrollo de los RISS requerir siempre de ajustes importantes a la oferta
de servicios. Como se dijo anteriormente, los ajustes de los servicios debern responder a las necesidades de salud de la
poblacin y considerar los procesos de substitucin11 que buscan ofrecer el cuidado de la salud en el sitio ms apropiado del
continuo de los servicios de salud. En la mayora de los casos, el sitio ms apropiado para la atencin se da en ambientes extra-
hospitalarios. Slo el cuidado agudo y sub-agudo intensivo debe ser entregado en hospitales u otros centros especializados de
atencin cerrada (p. Ej. establecimientos de cuidados especializados de enfermera). Como resultado de los procesos de
substitucin, algunos hospitales podran enfrentar la posibilidad de excesos de camas hospitalarias, lo que a su vez resultara en
la necesidad de reducir camas hospitalarias y reasignar al personal correspondiente. En otros casos, los hospitales estn
sufriendo procesos de re-ingeniera que involucran la adopcin de esquemas de ciruga ambulatoria, hospital de da, cuidados
progresivos del paciente, cuidados en el hogar, hospicios y hogares de enfermera. No obstante lo anterior, en la Regin todava
existen realidades donde hay escasa oferta de servicios hospitalarios, y por lo tanto, podra justifi carse la creacin y/o ampliacin
de la oferta de camas hospitalarias sobre la base de estudios de oferta y demanda, siempre y cuando se den dentro del marco de
substitucin sealado anteriormente. Para alcanzar la eficiencia en la asignacin de los recursos al interior del sistema, la red
debe proporcionar incentivos financieros y no-fi nancieros para tratar el problema de salud en el lugar ms adecuado del continuo
asistencial, considerando criterios demogrfico-epidemiolgicos, de equidad, eficiencia y costo-efectividad . Ello slo se logra si
los incentivos de las diferentes unidades operativas estn completamente alineados con los objetivos globales del sistema.
EXISTENCIA DE MECANISMOS DE COORDINACIN ASISTENCIAL A LO LARGO DE TODO EL CONTINUO DE

SERVICIOS
Uno de los desafos ms grandes de los RISS es gestionar enfermedades crnicas mltiples y complejas que cruzan el
continuo de servicios y que requieren de diferentes sitios de tratamiento y rehabilitacin. Al respecto, no existe una combinacin
ideal de mecanismos de coordinacin, sino que stos dependern de cada situacin en particular y, en concreto, del grado de
incertidumbre, especializacin e interdependencia de las tareas. En trminos generales, se pueden establecer tres modelos de
coordinacin entre los diferentes niveles asistenciales: la provisin paralela, que se produce cuando la divisin de las tareas entre
los profesionales es clara y la resolucin del problema de salud no requiere una colaboracin significativa; el gestor-consulta, con
un nivel asistencial actuando como gestor del paciente y el resto de niveles interviniendo para aconsejar o realizar una
intervencin concreta; y finalmente, la co-provisin de la atencin, que supone la responsabilidad compartida en la resolucin del
problema. La adopcin del modelo adecuado depende de la complejidad de las necesidades del paciente y del modelo de
atencin, adems de los factores descritos ms arriba. Los modelos de co-provisin son ms efectivos para procesos
complicados que requieren una colaboracin intensa entre profesionales de distintos mbitos (75).
Los instrumentos o mecanismos de coordinacin tradicionalmente utilizados por las organizaciones sanitarias se basan en la
normalizacin de las habilidades, la estandarizacin de los procesos/resultados, y la adaptacin mutua. La normalizacin de las
habilidades de los profesionales se hace mediante un plan global de formacin continuada personalizado, basado en necesidades
individuales de aprendizaje, y con participacin activa del clnico. En los ltimos aos para reducir costos y enfatizar la calidad, los
proveedores sanitarios han comenzado a estandarizar los procesos y resultados asistenciales. Las Guas de Prctica Clnica 12 y los
Mapas de Atencin, Trayectorias Clnicas o Protocolos13 son ejemplos de instrumentos de coordinacin basados en
11 Proceso de continuo reagrupamiento de los recursos a lo largo de los diferentes sitios de atencin con el propsito de explotar las mejores soluciones
posibles (WHO, Regional Office for Europe. European health care reforms: analysis of current strategies. Copenhagen: WHO; 1996).
12 Son recomendaciones sistemticas, basadas en el mejor conocimiento cientfico disponible, para orientar las decisiones de los profesionales y de los
pacientes sobre las intervenciones sanitarias ms adecuadas y eficientes en el abordaje de un problema especfico relacionado con la salud en
circunstancias concretas (Grifell E, Carbonell JM, Infiesta F. Mejorando la gestin clnica: desarrollo e implantacin de guas de prctica clnica.
Barcelona: CHC Consultoria i Gesti, 2002).
13 Son planes de gestin de la atencin al paciente que fi jan los objetivos para los pacientes y proveen la secuencia de intervenciones que los mdicos,
enfermeras y otros profesionales debern llevar a cabo para alcanzar los objetivos deseados en un tiempo determinado (Longest BB, Young GJ.
Coordination and communication. In: Shortell SM, Kaluzny AD, ed. Health care management. New York: Delmar, 2000:210-43).
31
de Salud
la estandarizacin de los procesos. Este tipo de mecanismos se pueden utilizar efi cazmente cuando las interdependencias entre
los profesionales no son elevadas, la variabilidad en la respuesta a las intervenciones mdicas entre pacientes es mnima y la
programacin de la atencin resulta fcil. Sin embargo, estos instrumentos resultan poco efi caces para coordinar la atencin de
problemas de salud complejos que comportan un elevado nivel de interdependencias y de incertidumbre. En estas circunstancias
resultan ms adecuados los mecanismos basados en la adaptacin mutua, es decir, la coordinacin del trabajo mediante
mecanismos de coordinacin orgnicos que favorecen la comunicacin entre profesionales que intervienen en el mismo proceso
asistencial. Ejemplos de ste ltimo tipo de mecanismo son los sistemas de informacin vertical, los grupos de trabajo
interdisciplinarios y los diseos matriciales de la organizacin que combinan la estructura por nivel asistencial y por proceso de
atencin (76). Otros ejemplos incluyen la Gestin de la Enfermedad14 y Gestin de Casos15 (Ver Tabla N. 6).
Tabla N. 6. Modelos de organizacin asistencial e instrumentos de coordinacin asistencial
Provisin paralela Clara divisin entre profesionales sin una colabo-

racin significativa
Organizacin asistencial Gestor consulta Un nivel acta como gestor del paciente y el resto
entre niveles asistenciales aconseja o realiza una intervencin concreta
Co-provisin Responsabilidad compartida en la resolucin de un
problema
Normalizacin actividades Programas de formacin
Instrumentos de coordi- Normalizacin de procesos Guas de Prctica Clnica

Mapas de atencin, trayectorias clnicas o proto-
nacin asistencial y resultados colos
Sistemas de informacin vertical
Adaptacin mutua Grupos interdisciplinarios
Estructuras matriciales
Fuente: Vzquez Navarrete ML, vargas Lorenzo I, Farr Calpe J, Terraza Nez R. Organizaciones sanitarias integradas: una gua para el anli-
sis. Rev. Esp. Salud Pblica, Nov.-dic. 2005, Vol.79, no.6, p.633-643.
14 Son sistemas coordinados de informacin e intervenciones sanitarias para poblaciones que sufren enfermedades que comparten el valor de los
autocuidados en su tratamiento y control. Se centran en pacientes con diagnsticos especficos y se dirigen a enfermedades de alta prevalencia, que
requieran una atencin intensiva o de elevado coste, que representan un elevado costo en medicamentos, con intervenciones cuyos resultados puedan
medirse y para los cuales se hayan descrito variaciones signifi cativas en la prctica clnica (Pilnick A, Dingwall R, Starkey K. Disease management:
definitions, difficulties and future directions. Bull World health Organ 2001;79(8):755-63).
15 Provisin de atencin continua a lo largo de diferentes servicios mediante la integracin y coordinacin de necesidades y recursos en torno al paciente.
Fundamentalmente se diferencia de la gestin de enfermedades en que se centra ms en los pacientes individuales y subfamilias que en la poblacin de
pacientes con una enfermedad concreta. Se dirige a personas con un nivel de riesgo elevado ya que requieren una atencin muy costosas, son
vulnerables o presentan necesidades de salud y sociales complejas. El gestor de casos coordina la atencin del paciente a lo largo del continuo
asistencial (Smith JE. Case management: a literature review. Can J Nur. Adm. 1998; May-June:93-109).
32
CUIDADO DE LA SALUD CENTRADO EN LA PERSONA, LA FAMILIA Y LA COMUNIDAD/TERRITORIO

Los RISS se caracterizan por brindar un cuidado de la salud centrado en la persona, la familia y la comunidad/ territorio. El
cuidado centrado en la persona signifi ca que el cuidado se centra sobre la persona como un todo, es decir, el cuidado considera las
dimensiones fsicas, mentales, emocionales y sociales de la persona. Significa tambin el grado de conocimiento que el personal de
salud tiene sobre la persona; que el cuidado se adapte a las necesidades especficas de la persona; que haya empata, respeto y
confianza; y que el proceso de decisin clnica sea compartido entre el prestador y la persona (77). El cuidado centrado en la persona
se vincula tambin al enfoque centrado en los derechos (y en ocasiones deberes) de las personas/pacientes con respecto a la atencin
sanitaria, el cual ha sido plasmado en algunos pases en las denominadas Cartas de los Pacientes (Ver Box N. 3).
Caja N.3. Derechos/deberes de las personas/pacientes ms frecuentemente encontrados en

las Cartas de los Pacientes
Los derechos de las personas/pacientes ms frecuentemente encontrados en las Cartas de los Pacientes son:
Medidas preventivas (servicios para prevenir las enfermedades, incluido educacin para la salud)
Ambiente saludable y seguro (que asegure salud y/o bienestar fsico y mental)
Acceso al cuidado de la salud (a todo el espectro de servicios de salud, y acceso igualitario para todos sin discriminacin de
ningn tipo)
Trato humano (tratamiento con respeto, dignidad y consideracin)
Acceso a informacin (con relacin a condicin de salud, servicios provistos, investigacin e innovacin tecnolgica)
Participacin y consentimiento informado (participacin activa con relacin a las decisiones de la propia salud, incluyendo
procedimientos diagnsticos, teraputicos e investigacin cientfica)
Rechazo de tratamiento (siempre y cuando el rechazo no ponga en peligro la salud de otros)
Posibilidad de elegir entre diferentes procedimientos diagnsticos/teraputicos (sobre la base de informacin adecuada, y
segunda opinin cuando se requiera)
Privacidad y confidencialidad (confi dencialidad de informacin personal, incluyendo informacin sobre condicin de salud,
procedimientos diagnsticos y teraputicos, al igual que privacidad durante el desarrollo de exmenes diagnsticos, visitas y
tratamientos mdicos/quirrgicos)
Observancia de los estndares de calidad (acceso a servicios de salud de calidad sobre la base de las especifi caciones y
observacin de estndares precisos)
Seguridad (cuidado libre de dao a la salud)
Evitar sufrimiento y dolor innecesario (en cada fase de la enfermedad)
Tratamiento personalizado (procedimientos diagnsticos y teraputicos que se ajustan lo ms posible a las necesidades
personales)
Servicios culturalmente sensibles (cuidado que respeta culturas y creencias, al igual que preferencias de gnero)
Reclamos (reclamo cuando se sufre dao y recibir una respuesta apropiada)
Compensacin (recibir compensacin suficiente cuando se sufre dao fsico, moral y psicolgico causado por los
servicios) Los deberes de las personas/pacientes ms frecuentemente encontrados en las Cartas de los Pacientes son:
Responsabilidades con uno mismo, es decir responsabilidad en mantener y promover la propia salud (auto-cuidado y estilo
de vida saludable), al igual que responsabilidad en recuperar la salud en caso de enfermedad (participacin activa durante
tratamiento y rehabilitacin)
Responsabilidades con terceros (p. Ej. no daar la salud de otras personas, evitar el dao a personal de salud y/o otros
pacientes mediante trato abusivo, irrespetuoso, violento y/o acoso racial, sexual o de cualquier otro tipo)
Responsabilidades con el sistema de salud (p. Ej. contribuir con el uso justo y eficiente de los recursos del sistema)
Fuentes: The European Charter of Patients Rights (www.activecitizenship.net/health/european_charter.pdf); The Malaysian Medical Association
(http://www.mma.org.my/resources/charters); The South African Department of Health (http://www.legacy.hst.org.za/doh/rights); and The
Depart-ment of Human Services of Victoria, Australia (http://www.health.vic.gov.au/patientcharter).
33
de Salud
Por otra parte, el enfoque familiar y comunitario signifi ca que el cuidado no se basa exclusivamente en una perspectiva
individual o clnica solamente. Por el contrario, significa que el cuidado aborda los problemas del individuo en el contexto de sus
circunstancias familiares, de sus redes sociales y culturales, y de las circunstancias en las cuales las personas viven y trabajan.
Por otra parte, el cuidado de base comunitaria signifi ca adems (78): i) la participacin de la comunidad en la identifi cacin de
las necesidades de salud, la planeacin, y la entrega de los servicios; ii) la gobernanza de la comunidad en temas de gestin,
gastos, asignacin de recursos y evaluacin del desempeo del sistema; iii) iniciativas de base comunitaria donde la comunidad
es al mismo tiempo la unidad de anlisis y la unidad de intervencin; y iv) la participacin comunitaria en el desarrollo de modelos
culturalmente apropiados.
UN SISTEMA DE GOBERNANZA PARTICIPATIVO Y NICO PARA TODO EL SISTEMA

Las dimensiones de la gobernanza 16 son el control, la estructura, la composicin y el funcionamiento. El control se refiere al
grado de centralizacin del gobierno, que puede variar desde un nico rgano de gobierno (gobierno corporativo), hasta mltiples
rganos descentralizados con distintas funciones y responsabilidades. Si bien no existe evidencia emprica sobre qu modelo permite
alcanzar un mayor grado de integracin de la red, se han defi nido tres atributos deseables para la buena gobernabilidad del sistema: la
responsabilidad del gobierno con toda la red, esto es, una perspectiva de sistema a la hora de tomar decisiones estratgicas; la
responsabilidad con la poblacin que atiende; y, por ltimo, la coordinacin entre los diferentes rganos de gobierno de las entidades
del sistema para asegurar la consistencia en la visin, objetivos y estrategias a lo largo de la red. Las ventajas de la centralizacin son
claridad de objetivos, unidad de mando y compromiso con la totalidad del sistema que gobierna, mientras que un gobierno
descentralizado acerca la toma de decisiones a las circunstancias locales y el proceso es ms gil y rpido. Los miembros
seleccionados para el directorio definen la composicin del gobierno, que puede incluir representantes de las comunidades y de las
unidades operativas que integran los RISS (79). La complejidad del gobierno del RISS requerir la presencia de miembros con
dedicacin elevada y una preparacin especfica. Se considera clave para la integracin asistencial que en la dimensin estratgica
existan objetivos y estrategias compartidos por todos los servicios y que proporcionen un vnculo comn para las actividades
desarrolladas dentro de la red. De este modo, las responsabilidades del gobierno del RISS son: i) formular los fines de la organizacin,
es decir la misin y visin del sistema; ii) asegurar que la gestin alcance un nivel de desempeo elevado, es decir realizar la funcin de
monitoreo y evaluacin del sistema; iii) normar las funciones clnicas y administrativas del sistema; iv) asegurar una financiacin
adecuada para la organizacin; v) y asumir la efectividad del desempeo propio, como rgano de gobierno (80).
GESTIN INTEGRADA DE LOS SISTEMAS ADMINISTRATIVOS Y DE APOYO CLNICO

Los arreglos de gestin del sistema dependern de su tamao (poblacin cubierta, rea geogrfica cubierta, fuerza de
trabajo empleada, etc.) y nivel de complejidad (tipo de establecimientos de salud, existencia de centros de referencia nacionales o
regionales, existencia de funciones docentes o de investigacin, etc.). RISS de gran tamao y mayor complejidad requieren
diseos organizacionales ms refinados que buscan la delegacin del poder de decisin y la coordinacin. Esto significa proveer
a los niveles jerrquicos intermedios de roles de coordinacin y de un sistema de presupuestacin multi-nivel (81). Los cambios
en el segundo y tercer nivel de gestin involucran el paso de gestin de departamentos individuales a equipos multidisciplinarios
responsables de gestionar servicios especficos a travs del continuo de cuidados para los grupos poblacionales. Para ello, los
RISS han comenzado a buscar nuevos diseos organizacionales, movindose en un continuo desde la organizacin tradicional
por establecimiento de salud a formas ms innovadoras basadas en lneas de servicio clnico 17. Los RISS desarrollan adems
sistemas de garanta/mejoramiento continuo de la calidad de la atencin para todo el RISS, ya que estos sistemas ayudan a
16 Gobernanza tiene que ver primariamente con el proceso de crear una visin y misin de la organizacin qu es lo que ser y qu es lo que har
adems de definir las metas y los objetivos que debe cumplir de modo lograr la visin y la misin. La gobernanza incluye la articulacin de la
organizacin y de sus dueos y de las polticas que derivan de estos valores polticas acerca de las opciones que sus miembros deben hacer de modo
de lograr los resultados deseados. Incluye tambin la puesta en marcha de la gestin necesaria para lograr esos resultados y la evaluacin del
desempeo de los gerentes y de la organizacin (Sinclair D, Rochon M, Leatt P. 2005. Riding the third rail: the story of Ontarios health services
restructuring commission. 1996-2000. The Institute for Research on Public Policy, Montreal.65-6).
17 Son arreglos organizacionales basados ms en outputs que en inputs. La organizacin sobre la base de outputs genera una estructura de lnea de
servicio que consiste en personas de diferentes disciplinas y profesiones que tienen un propsito comn de producir un conjunto amplio de servicios
clnicos (Charn M, Tewksbury L. Collaborative management in health care: implementing the integrative organization. San Francisco: Jossey-Bass; 1993).
34
promover una cultura de sistema enfatizando los vnculos ms all de los lmites burocrticos. Por otra parte, estos sistemas
buscan centralizar las funciones de apoyo clnico (ejemplo laboratorio y radiologa) y de provisin de medicamentos e insumos
mdicos para promover la eficiencia global del RISS e implementan mecanismos de gestin y procesos de evaluacin de
tecnologas para guiar las decisiones de incorporacin de tecnologas.
RECURSOS HUMANOS SUFICIENTES, COMPETENTES Y COMPROMETIDOS CON EL SISTEMA

Los recursos humanos son el capital ms importante que posee un RISS, su presencia en nmero y competencias adecuadas
se traducen directamente en la disponibilidad de los cuidados y servicios apropiados para las necesidades de la poblacin. En este
sentido la definicin de la composicin de los equipos bsicos de salud (que profesionales forman parte de ese equipo) con relacin a la
cobertura geogrfica asignada, es indispensable y es el referente base para la planificacin y dotacin del recurso humano en el
sistema de salud. Desde el punto de vista de manejo de personal, los RISS examinan el rol del personal de la salud desde la
perspectiva de la salud colectiva y la respuesta clnica as como desde una perspectiva de estructura y gestin organizacional. Los
RISS requieren un conjunto de habilidades y lneas de responsabilidades distintos a los sistemas tradicionales. Se requieren de nuevos
puestos (p. Ej. directores de integracin clnica, planeacin y desarrollo de red), adems de nuevas competencias (p. Ej. abordaje
sistmico, negociacin, manejo de conflicto, gestin del cambio, mtodos de mejoramiento continuo de la calidad, formacin de
equipos, gestin de redes). Estos cambios requieren de la elaboracin de un plan de desarrollo organizacional para manejar la
transicin desde la situacin actual hasta la situacin deseada y de procesos sistemticos de educacin permanente en el trabajo para
ajustar competencias de los equipos de trabajo. En un RISS, la importante mezcla de competencias puede obtenerse mediante el
empleo de diferentes tipos de profesionales trabajando en una misma tarea (equipos multi-funcionales y/o multi-disciplinarios), o
mediante la asignacin de mltiples tareas a un personal especfico (trabajador multi-propsito). La distribucin de tareas tomando
como base al equipo de salud y no solamente al mdico es uno de los aspectos que definen al nuevo modelo organizativo de los RISS.
Las enfermeras y otro tipo de personal de salud tienen que estar en una posicin donde sienten que su conocimiento, habilidades y
expectativas son valorados por el sistema y asumen posiciones gerenciales de influencia para el sistema (82). La cultura es otro de los
factores bsicos que in fluyen en la coordinacin al interior de la organizacin. La cultura contribuye a la coordinacin asistencial por ser
un elemento de cohesin y de identifi cacin entre los miembros que trabajan en la organizacin, especialmente si promueve valores y
actitudes de colaboracin, trabajo en equipo y orientacin hacia resultados.
SISTEMA DE INFORMACIN INTEGRADO Y QUE VINCULA A TODOS LOS MIEMBROS DEL RISS
El sistema de informacin de un RISS debe proveer una gran variedad de datos para satisfacer las necesidades de
informacin de todos los miembros del sistema. Todas las unidades operativas afiliadas al sistema deben estar vinculadas con el
sistema de informacin, an cuando cada unidad operativa use porciones diferentes de la base de datos del sistema. El sistema
de informacin debe ser consistente con la misin y el plan estratgico del RISS y proporcionar informacin sobre: i) la situacin
de salud de la poblacin servida (incluida informacin sobre los determinantes sociales de la salud), la demanda y la utilizacin de
los servicios; ii) informacin operacional sobre la trayectoria del paciente independiente del sitio de atencin (admisin, alta,
derivacin); iii) informacin clnica; iv) informacin sobre satisfaccin de los usuarios con los servicios; y v) informacin econmica
(facturacin, afiliacin, costos, etc.). Por otra parte, algunos de los elementos bsicos que el sistema de informacin debe poseer
son los siguientes (83):
Sistema de integracin de aplicaciones que vincula diferentes sistemas al interior y a lo largo de todo el RISS. El
sistema operativo, las aplicaciones, software, y los datos son almacenados en varios servidores pero son accesibles por
toda la red.
Identifi cador comn y nico de pacientes. A cada paciente se le asigna un cdigo de acceso nico. La informacin
clnica, administrativa y financiera de mltiples fuentes es ingresada dentro de un nico sistema mediante el uso de un
cdigo nico.
Definicin comn de trminos. Es importante tener acuerdos sobre un lenguaje comn y definiciones de estndares, los
cuales deben actualizarse constantemente.
Repositorio de datos accesible para todos los miembros del sistema . Se debe tener eso s cuidado con la
confidencialidad de la informacin.
35
de Salud
FINANCIAMIENTO ADECUADO E INCENTIVOS FINANCIEROS ALINEADOS CON LAS METAS DEL SISTEMA
El RISS implementa un sistema de incentivos y rendicin de cuentas que busca promover: i) la integracin del sistema como
un todo ms que el desempeo individual de las unidades operativas; ii) el tratamiento de los problemas de salud en el lugar ms
apropiado del continuo asistencial; y iii) la preservacin de la salud de las personas. Para ello, el sistema de asignacin debe permitir
responsabilizar a cada unidad - hospitales, equipos del 1er nivel de atencin, etc.- tanto de los costos directos, como de los que induce
sobre el resto de la red. La integracin del presupuesto y su elaboracin a partir de los objetivos globales, la flexibilidad en la movilidad
de los recursos econmicos y humanos dentro de la red y la transferencia de la capacidad de compra a las unidades operativas son
algunas de las medidas ms efectivas para lograr la eficiencia global del sistema. Los sistemas de pago tradicionales que se aplican de
manera independiente para cada nivel asistencial (p. Ej. pago por acto, pago por actividad o pago por presupuesto) desincentivan la
coordinacin entre niveles asistenciales (84). En respuesta a lo anterior, la financiacin capitativa para todo el sistema se ha ido
introduciendo recientemente como instrumento para fomentar la cooperacin entre los proveedores. El pago-per-cpita incentiva a la
red de proveedores a encontrar frmulas para alinear sus intereses con los objetivos globales de la red e intenten tratar el problema de
salud en el lugar ms apropiado dentro del continuo asistencial. De este modo, el hospital por ejemplo pasa de ser un centro generador
de ingresos a un centro de costos, al igual que el resto de la red de servicios. Un estudio de Shortell et al. (1994) sugiere que el mayor
potencial de ahorro de costos bajo el sistema capitativo se da en el rea de cuidados hospitalarios y en el rea de cuidados de
especialistas (35% y 16% de reduccin de costos, respectivamente) (85).
ACCIN INTERSECTORIAL AMPLIA

Los RISS desarrollan vnculos con otros sectores de modo de abordar los determinantes ms distales que condicionan
el estado de la salud de la poblacin. La accin intersectorial puede incluir colaboracin con el sector pblico, con el sector
privado o con la sociedad civil. Ella puede incluir colaboracin con los sectores de educacin, trabajo, vivienda, alimentos,
ambiente, agua y saneamiento, proteccin social, entre otros. Existen varios niveles de integracin dentro de las acciones
intersectoriales, las que van desde el simple intercambio de informacin y evitar programaciones que entran en conflicto con otros
sectores, pasando por la coordinacin, hasta finalmente la integracin de polticas pblicas para lograr mayores niveles de
armonizacin y sinergias entre los distintos sectores de la economa. Para ser exitosos estos niveles de coordinacin
intersectorial requieren de niveles crecientes de competencias tcnicas, habilidades gerenciales y valores compartidos entre los
sectores que se estn integrando. La coordinacin con otros servicios se puede dar mediante la participacin en consejos
consultivos, comits permanentes y grupos de trabajo intersectoriales.
A continuacin se presenta una figura esquemtica que intenta grafi car las relaciones existentes entre los atributos
esenciales de los RISS mencionados anteriormente.
36
Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja de Ruta para su Implementacin
en las Amricas
Figura N. 3. Representacin grfica de los atributos esenciales de los RISS

37
de Salud
A continuacin se presenta el caso de la Red Integrada de Badalona Serveis Assistenciales S.A., Catalua, Espaa, el cual
sirve de caso para demostrar la puesta en accin de varios de los atributos de las RISS sealados anteriormente (Ver Caja N. 4).
Caja N. 4. Caso de Red Integrada Badalona Serveis Assistencials S.A., Catalua, Espaa.
Badalona Serveis Assistenciales (BSA) es en la actualidad una sociedad annima, de titularidad enteramente
municipal, que nace a principios de los aos 90 con la fusin de una entidad gestora hospitalaria (Hospital Municipal
de Badalona S.A.), una gestora de centros del primer nivel de atencin (Badalona Gesti Assistencial SL) y un centro
socio-sanitario municipal (Centre El Carme S.A.). Tras su refundacin jurdica en el ao 2.005 da lugar a una de las
experiencias ms exitosas dentro del grupo de redes integradas de Catalua asociadas al Consorcio Hospitalario de
Catalua. Los diversos centros gestionados del primer nivel de atencin se han incorporado a la organizacin entre
1994 y 2003, de forma que su crecimiento progresivo se ha acompaado de mayores oportunidades en la integracin
de servicios. BSA tiene un rgano de gobierno nico de representacin municipal para toda la red, que ejerce su
funcin de control a travs de la aprobacin del plan estratgico, seguimiento de cuenta de explotacin, aprobacin
del modelo organizativo y mantenimiento del compromiso social de la institucin. Tiene contratada la gestin de la
entidad al grupo CHC-Consultoria i Gesti a travs de un contrato de gestin, de quien depende la fi gura de la
direccin general de la entidad.
BSA ofrece cobertura sanitaria a 230.000 habitantes de la comarca del Barcelons Norte, entorno urbano prximo a
Barcelona, a travs de 1 hospital de agudos de 121 camas, 7 reas bsicas de salud (donde prestan primer nivel de
atencin a travs de 8 centros), un centro socio-sanitario de 210 camas y un servicio integral de atencin domiciliaria.
La asignacin poblacional es geogrfi ca (en Catalua el comprador pblico CatSalut- financia el acceso universal a
toda la poblacin catalana). En el mismo territorio reciben apoyo de un hospital de alta complejidad de 640 camas (de
referencia para todo el territorio norte de la provincia de Barcelona -800.000 personas-) y otros 4 centros del primer
nivel de atencin, gestionados todos ellos por otra entidad pblica (Instituto Cataln de la Salud).
La organizacin BSA se dota de un plan estratgico, aprobado en 2.008 en su tercera edicin cuatrienal, que es
resultado de la consolidacin del modelo de red integrada. Tiene un alto contenido de compromiso social, a travs de
un cdigo tico y una poltica explcita de responsabilidad social corporativa. Se compone de 5 lneas estratgicas:
Compromiso con los usuarios; Organizacin atractiva para los profesionales; Adecuacin a los nuevos retos del
sector; Uso efi ciente del modelo de organizacin integral; e Implicacin con el entorno. Los planes de actuacin
procedentes de cada lnea estratgica se traducen a cada unidad o servicio a travs de los Contratos de Gestin, que
renen los objetivos alineados con el Plan Estratgico y con el Plan de Calidad de la entidad. Los profesionales de
cada unidad o servicio disponen individualmente de un sistema de Direccin por Objetivos, cuya evaluacin
determina la recompensa de incentivos variables.
Su organizacin asistencial se basa en una red de servicios que ofrece atencin coordinada a travs de un continuo
de prestaciones llevadas a cabo por unas 1.200 personas empleadas. La de finimos como una red con integracin
real y con produccin total -abarca primer nivel de atencin (AP), especializada (AE), socio-sanitaria (ASS) y
domiciliaria (AD) asistencial y social- en la que se establece un modelo de co-provisin (responsabilidad mutua entre
profesionales de diferentes niveles). El organigrama, inicialmente diseado por centros, se transform en 2004 en un
organigrama funcional integrado, nico, dirigido por la gerencia y con todas las direcciones coordinadas por la fi gura
del adjunto a gerencia. El mbito asistencial tiene dos direcciones: Una direccin mdica del rea clnica para todos
los servicios del hospital, primer nivel de atencin, unidades de soporte asistencial y salud pblica; y una direccin
mdica socio-sanitaria y de dependencia. La direccin de enfermera es comn para toda la organizacin. Todas las
direcciones de apoyo a la gestin son comunes para todos los centros.
38
BSA emplea diversos instrumentos y estrategias de coordinacin. Utiliza la normalizacin de procesos a travs de
guas de prctica clnica comunes; tiene establecidos los criterios y circuitos de referencia y contrarreferencia entre
todos sus niveles y para todas las especialidades; realiza sesiones compartidas entre AP y AE; y realizan visitas de
AE en los centros de AP. Tambin tienen mecanismos de adaptacin mutua a travs del correo electrnico (con
identificacin personal para todos los profesionales) y la figura del directivo integrador (adjunto a la gerencia). Pero,
sin duda, el mayor facilitador de continuidad de la organizacin es su sistema de informacin vertical. BSA tiene una
intranet con 10 aos de experiencia, que resuelve la agregacin de datos clnicos y administrativos a travs de una
historia clnica compartida, que rene la historia clnica electrnica de AP, de AE y de ASS y atencin domiciliaria,
accesible desde todos los puntos de la red as como desde el domicilio de los pacientes atendidos, y que comparten
el servicio de radiodiagnstico por imagen digital y el laboratorio. La intranet corporativa es adems un instrumento de
ayuda a la toma de decisiones (disponibilidad de protocolos y guas clnicas), a la gestin del conocimiento
(conocimiento compartido) y a la traduccin de los objetivos estratgicos en fl ujo adecuado de pacientes (visin de
los circuitos de derivacin ms prximos al domicilio del paciente).
La disponibilidad de todos los datos clnicos y administrativos en el sistema de informacin permite la elaboracin de
cuadros de mando integral, de acceso para todos los profesionales con actualizacin diaria de los datos. Todos los
servicios disponen de informacin sobre actividad asistencial, consumo de recursos, informacin econmica y de
recursos humanos, o informacin cualitativa (indicadores clnicos de excelencia) a tiempo real.
BSA ha incorporado en la organizacin una oficina de innovacin, desde donde han surgido algunas estrategias de gestin
para procesos asistenciales. Son ejemplo de ello programas de gestin de enfermedades como el equipo para el deterioro
cognitivo y las demencias, o programas de gestin de casos como la unidad de curas paliativas, el servicio integral de
atencin domiciliaria (que cubre necesidades asistenciales y sociales) o la unidad de acceso al ciudadano.
Fuente: Cunillera R. Caso de Red Integrada, Badalona Serveis Assistenciales S.A. (BSA), Badalona. Catalua. Espaa. Barcelona, 20 de octubre
de 2008.
El monitoreo y evaluacin de las RISS

La medicin del desempeo ofrece a los formuladores de poltica una gran oportunidad para asegurar mejoras en los
sistemas de salud y en su rendicin de cuentas. El rol del monitoreo y la evaluacin es mejorar la calidad de las decisiones
hechas por todos los actores dentro del sistema de salud incluyendo pacientes, prestadores, gestores, el gobierno en todos sus
niveles, aseguradoras y otros pagadores, polticos, y ciudadanos (86). El monitoreo y la evaluacin del desempeo de las RISS
presenta grandes desafos tcnicos tales como la necesidad de un enfoque sistmico de evaluacin, dificultades metodolgicas
inherentes al enfoque sistmico, y falta de disponibilidad y comparabilidad de datos. En la actualidad, la OPS/OMS no dispone de
metodologas para la evaluacin de las RISS y se propone desarrollarlas como parte de la iniciativa sobre RISS. No obstante lo
anterior, la OPS/ OMS considera que el monitoreo y evaluacin de las RISS debiera incluir mediciones que aborden como mnimo
los aspectos de recursos/insumos, procesos y resultados en salud. Igualmente, el desarrollo de las metodologas debiera
construirse sobre la base de los desarrollos ya existentes en la materia.
Independiente de las dificultades metodolgicas para medir integracin, vale la pena enfatizar que el hecho de llevar a
cabo un proceso de medicin de desempeo y recoleccin de datos es un proceso de aprendizaje importante en s mismo tanto
para los gestores como para las unidades operativas que conforman la red. El proceso de medicin del desempeo puede llevar
entre otras cosas a repensar las relaciones entre las partes, a crear sinergias entre las partes, y a descubrir las brechas de
informacin que tiene el sistema.
39
de Salud
Evaluando la progresin hacia Redes Integradas de Servicios de

Salud: desde la fragmentacin absoluta hasta los sistemas
integra-dos
La integracin de los servicios de salud debe ser vista como un proceso evolutivo y continuo en el tiempo. Cada realidad
de servicios de salud presenta sus propios problemas de integracin a la luz de los atributos planteados anteriormente. Del
mismo modo, y como fue discutido previamente en el Captulo 1, las causales de la fragmentacin de los servicios de salud son
mltiples y varan de una realidad a otra.
A continuacin se presenta una propuesta de progresin en el tiempo, desde una situacin hipottica de absoluta
fragmentacin de los servicios, hasta una situacin hipottica de absoluta integracin, basada en los atributos sealados anteriormente
(Ver Tabla N.8). Como se podr apreciar, en la realidad ningn sistema corresponde totalmente a un tipo particular de sistema (I, II o III).
Lo ms probable es que el sistema de salud de cada pas se pueda ubicar en distintos niveles de integracin de acuerdo a los avances
de cada atributo en particular, existiendo la posibilidad de que en un mismo sistema coexistan distintos atributos en distintos niveles de
progresin (p. Ej. nivel I en el atributo sobre vnculos con otros sectores, nivel II en el atributo sobre atencin especializada, y nivel III en
el atributo sobre poblacin asignada). La utilidad de la tabla de progresin es poder identifi car, en el contexto del total de atributos de
un RISS, cuales son los atributos que requieren de una mayor prioridad de intervencin.
40
Tabla N. 8. Evaluando la progresin hacia Redes Integradas de Servicios de Salud: desde la fragmentacin ab-
en las Amricas
soluta hasta los sistemas integrados
Nivel de progresin de los atributos que conforman los Redes Integradas de Servicios de Salud
Atributos I II III
Sistema fragmentado Sistema parcialmente integrado Sistema integrado
Poblacin/territorio a cargo definido, Poblacin/territorio a cargo definidos y amplio

Poblacin/ conocimiento de sus necesidades y preferencias
Sin poblacin/territorio a cargo pero con escaso conocimiento de sus
territorio en salud, las cuales determinan la oferta de
necesidades y preferencias en salud.
servicios del sistema
Amplia oferta de establecimientos y Una extensa oferta de establecimientos y

Oferta de servi- Muy limitada y restringida al 1er servicios pero bajo diversas dependen-
servicios de salud, todos bajo un nico paraguas
cios de salud nivel de atencin cias organizacionales que funcionan en
organizacional
forma independiente unas de otras
Predominio de programas ver- Acta en teora como puerta de entrada Acta de facto como puerta de entrada al
1er nivel de aten- sistema, integra y coordina el cuidado asisten-
ticales que funcionan en forma al sistema pero con muy baja capacidad
cin cial, y resuelve la mayora de las necesidades de
desintegrada resolutiva y de integracin de servicios
salud de la poblacin
Acceso des-regulado a especial- Entrega de servicios de especialidad en el lugar

Atencin espe- istas y predominio de atencin Acceso regulado a la atencin especial-
ms apropiado, los cuales se dan preferente-
cializada especializada en ambiente izada pero de predominio hospitalario
mente en ambientes extra-hospitalarios
hospitalario
Mecanismos de Existencia de mecanismos de coordi- Existencia de mecanismos de coordinacin asis-

coordinacin No hay coordinacin asistencial nacin asistencial pero que no cubren tencial a lo largo de todo el continuo del cuidado
asistencial todo el espectro de servicios de la salud
Tipo de cuidado Centrado en la enfermedad Centrado en el individuo Centrado en la persona, la familia y la comuni-
dad/territorio
41
42
Mltiples instancias de gobernanza que
Gobernanza del No hay funcin clara de gober- funcionan en forma independiente unas Un sistema de gobernanza nico y participativo
sistema nanza de otras. Las instancias de participacin para todo el RISS.
son limitadas
Gestin del Gestin administrativa integrada pero Gestin integrada de sistemas administrativos y
Gestin administrativa dbil sin integracin de los sistemas de apoyo
sistema de apoyo clnico
clnico
Recursos huma- Insufi cientes para las necesi- Recursos humanos sufi cientes, pero con Recursos humanos sufi cientes, competentes y
deficiencias en cuanto a competencias comprometidos con el sistema
nos dades del sistema
tcnicas y compromiso con el sistema
Sistema de infor- No hay sistema de informacin Mltiples sistemas que no se comunican Sistema de informacin integrado y que vincula a
macin entre s todos los miembros del RISS
Financiamiento adecuado pero con Financiamiento adecuado e incentivos financie-

Financiamiento Insufi ciente y discontinuo ros alineados con las metas del sistema como
incentivos financieros no alineados
un todo
Vnculo con otros No hay vnculos con otros sec- Existen vnculos con otros sectores Accin intersectorial amplia, mas all de los
sectores tores sociales sectores sociales
CAPTULO 4: LOS INSTRUMENTOS DE POLTI

CA PBLICA Y LOS MECANISMOS INSTITUCIO
NALES DISPONIBLES PARA CONFORMAR REDES
INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD
Los instrumentos de poltica pblica y los mecanismos

institucio-nales disponibles para conformar Redes Integradas de
Servicios de Salud
Los formuladores de poltica, gestores y prestadores de servicios de salud disponen de una serie de instrumentos y
mecanismos que los pueden asistir en la conformacin de RISS. La relevancia y la pertinencia de estos instrumentos y
mecanismos dependern de cada realidad en particular, tema que ser discutido en la siguiente seccin de este captulo. El
listado de opciones que se presenta en el Anexo II de este documento ha sido construido sobre la base de la revisin bibliogrfica
y discusiones del grupo de trabajo en RISS. El objetivo de este documento no es desarrollar cada instrumento o mecanismo de
integracin en forma particular, sino ms bien hacer disponible un universo amplio de posibilidades de modo de ayudar en la
identificacin de opciones, las cuales tendrn que desarrollarse posteriormente en forma especifica.
La disponibilidad de resultados de investigacin, relatos de experiencias y lecciones aprendidas, y conocimiento

cientfico sistematizado que respalda las opciones planteadas es muy variable. En algunos casos la evidencia emprica es muy
fuerte, en otros es dbil, y en otros es inexistente. En todo caso, la lista propuesta seala los mecanismos identificados en la
revisin bibliogrfi ca realizada en apoyo al presente documento. Su inclusin en la lista debe ser vista en trminos de
posibilidades, y no necesariamente en trminos de recomendaciones basadas en la evidencia.
No obstante lo anterior, la revisin bibliogrfica seala una fuerte efectividad de los siguientes instrumentos/mecanismos (87)
(88):
la identificacin de los miembros del sistema con la misin y los valores de la organizacin;
un proceso de planificacin estratgica que promueve la contribucin de los todos componentes del sistema;
polticas y prcticas de presupuesto que promueven la coordinacin a travs de las lneas de servicio;
procesos de garanta/mejoramiento continuo de la calidad que son compartidos a travs de las unidades operativas;
la integracin del personal de salud con el sistema;
la gestin de casos y la gestin de la enfermedad;
la integracin electrnica de la informacin clnica; y
el sistema de pago per-cpita para la totalidad del RISS.
Para propsitos de este documento, hemos agrupado los instrumentos y mecanismos referidos anteriormente en dos grupos
principales: uno sobre instrumentos de poltica, y otro sobre mecanismos institucionales. El primer grupo est orientado a formuladores
de poltica, ya sean estos del nivel nacional, regional o sub-regional (dependiendo del grado de descentralizacin del
43
de Salud
sistema). El segundo grupo est orientado a gestores y prestadores de servicios de salud. La agrupacin anterior es artificial y
tiene como nico propsito facilitar la presentacin de las opciones en el texto. En la realidad, la divisin entre formuladores de
poltica y gestores/prestadores de servicios no es marcada, particularmente en situaciones donde no hay separacin de funciones
al interior del sistema. Esto significa que las opciones de instrumentos de poltica y los mecanismos institucionales pueden ser
utilizados en forma conjunta por diversos actores institucionales tanto pblicos como privados.
INSTRUMENTOS DE POLTICA PBLICA

Los instrumentos de poltica son los medios por los cuales los objetivos de poltica pblica son alcanzados (89). El
instrumento de poltica pblica ms frecuentemente usado por los gobiernos es el jurdico. Sin embargo, desde el punto de vista
del impacto de las polticas pblicas, es importante complementar los instrumentos jurdicos con otro tipo de instrumentos (90).
Los instrumentos de poltica pblica disponibles son los siguientes:
1. Jurdicos, es decir el empleo de requerimientos/mandatos legales que toman la forma de ley (poder legislativo), decreto
(poder ejecutivo), u orden judicial (poder judicial).
2. Provisin directa de servicios, es decir la prestacin directa a travs de servicios del Estado, o intervencin en otros
procesos institucionales de forma variada de modo de obtener resultados.
3. Desarrollo de capacidades de otros, es decir la transferencia de recursos financieros, informativos y organizacionales a
terceras partes de modo de construir sus capacidades para alcanzar objetivos que son de inters tanto de las partes
involucradas como de los hacedores de poltica. La accin est dirigida a facilitar el desarrollo de normas y procesos en
sociedad con otros actores sociales.
4. Impuestos y tarifas, que consiste en aumentar el costo de ciertas conductas. El foco es el cambio de conducta y la
alteracin del proceso de mercado para el clculo de costos y beneficios.
5. Gasto y subsidios, es decir el uso de dinero en la forma de donacin, subsidio, transferencia y/o voucher que
disminuye el costo de alguna conducta o resultado deseado. El foco tambin es el cambio de conducta y la alteracin
del proceso de mercado para el clculo de costos y beneficios.
6. Informacin y exhortacin, que consiste en el uso de la informacin para cambiar conductas y/o visiones normativas. El
instrumento asume que las personas tienen incentivos para cambiar sus conductas basados en la informacin. A
diferencia del instrumento jurdico, el uso de la informacin se basa en una respuesta voluntaria.
Para propsitos de presentar las opciones de instrumentos de poltica pblica, stas se han agrupado en dos sub-
grupos: instrumentos jurdicos e instrumentos no-jurdicos. Los instrumentos no-jurdicos incluyen todas las opciones anteriores
que no corresponden a la categora jurdica.
MECANISMOS INSTITUCIONALES
Los mecanismos institucionales son aquellos que se pueden aplicar a nivel de las instituciones gestoras y/o prestadoras
de servicios de salud. Para propsitos de este documento, los mecanismos institucionales se han agrupado en dos sub-grupos:
1. Vas clnicas, es decir mecanismos que se relacionan ms directamente con el proceso asistencial propiamente tal.
2. Vas no-clnicas, es decir mecanismos que se relacionan ms directamente con los modelos de organizacin y gestin
del sistema, en apoyo al proceso asistencial.
Como en casos anteriores, la separacin entre vas clnicas y vas no-clnicas es artificial y se ha hecho con el nico
propsito de facilitar la presentacin de las opciones en el texto.
A continuacin se presenta el caso del Sistema Integrado de Salud del Municipio de Curitiba, Brasil, el cual sirve de caso
para demostrar algunos de los instrumentos de poltica y mecanismos institucionales sealados en el Anexo II (Ver Caja N. 5).
44
Caja N. 5. La Red Integrada de Servicios de Salud del Municipio de Curitiba, Brasil
La incoherencia entre la situacin epidemiolgica vigente en la ciudad y el modelo de atencin a la salud del
Sistema Unico de Salud (SUS) gener, en la Secretara Municipal de Salud de Curitiba, una solucin expresa de
implementar un Sistema Integrado de Servicios de Salud. Esta propuesta fue presentada, discutida y aprobada
en la VI Conferencia Municipal de Salud de 2001 y tuvo su inicio de implementacin el ao 2002.
Curitiba es la capital del Estado de Paran, localizada en la regin sur de Brasil. La ciudad tiene 1.8
millones de habitantes. Su tasa de crecimiento anual es de 2.1%. La infraestructura en salud incluye: 96
unidades bsicas de salud, de las cuales 48 son operadas por equipos de salud familiar; 1.140 agentes
comunitarios de salud (ACS) y 2.947 profesionales vinculadas a las unidades bsicas de atencin; 8
centros municipales de urgencias mdicas; 8 unidades ambulatorias de especialidades; 1 laboratorio de
anlisis de laboratorio; y 24 hospitales contratados.
El desarrollo del Sistema Integrado de Servicios de Salud incluy los siguientes componentes:
La construccin de una base territorial para la red de atencin de salud. Los territorios definidos son: el
domi-cilio, que corresponde a la unidad residencial de cada familia; la micro-rea, espacio de actuacin del
ACS, que cubre 100 familias en promedio; el rea de responsabilidad, es decir el espacio de
responsabilidad de cada unidad bsica de salud y donde debe darse la autosuficiencia del primer nivel de
atencin; el distrito sanitario, espacio de ms o menos 200 a 300 mil personas, donde se debe ofertar la
atencin secundaria; y el municipio, donde debe darse la autosufi ciencia de la atencin terciaria. El
municipio est dividido en 9 distritos sanitarios, en cada uno de ellos existe una autoridad distrital que
articula las unidades del primer nivel de atencin de su territorio.
El fortalecimiento del primer nivel de atencin. En 1995 se dio un salto de calidad cuando comenz a imple-
mentarse el Programa de Salud de Familia (PSF), con base a los siguientes principios: una visin ampliada de la
comunidad; atencin integral, continua y humanizada; intersectorialidad; la familia como ncleo bsico de
abordaje de la atencin a la poblacin; y la competencia clnica. Con el apoyo de la Universidad de Toronto
fueron incorporados, en la prctica del PSF, instrumentos de abordaje familiar como el genograma y el ciclo de
vida. En el ao 2000, el distrito sanitario de Bairro Novo se transform en el primer distrito sanitario de salud de
familia articulado en red que inclua los equipos de PSF, la unidad de urgencia ambulatorial de 24 horas, el
centro de especialidades mdicas ambulatorial y el hospital de atencin materno-infantil.
La integracin horizontal de los sistemas de apoyo clnico. Previo a la reforma, el sistema de apoyo diag-
nstico era atomizado, hacindose en diferentes unidades de procesamiento. En 1992 se cre el Centro de
Apoyo Diagnstico (CAD). Varios laboratorios de patologa clnica fueron substituidos por un nica central
de procesamiento, lo que permiti aumentar la escala de exmenes, automatizar los procedimientos,
operarlos online e implementar sistemas de control de calidad internos y externos. Otro arreglo importante
fue descen-tralizar la recoleccin de los exmenes para todas las unidades de salud del sistema municipal,
y se introdujo un sistema logstico de recoleccin de las muestras.
La reingeniera de los puntos de atencin a la salud. La Secretaria Municipal viene promoviendo un mov-
imiento que busca dar la atencin apropiada en el lugar apropiado. Para ello, ella ha estimulado los proced-
imientos de atencin domiciliaria, las unidades de atencin de urgencia de 24 horas y las unidades ambula-
torias de especialidad.
La integracin vertical de los sitios de atencin y de los sistemas de apoyo. La Secretaria Municipal ha
imple-mentado el carn de calidad-salud, la historia clnica nica electrnica, la central nica de
marcacin de consultas especializadas y la central metropolitana de camas hospitalarias.
45
de Salud
El fortalecimiento de la gobernanza de la red de atencin de la salud. La gobernanza de la red de atencin a la

salud es ejercida por la Secretara Municipal de la Salud, la cual ha venido fortaleciendo sus capacid-ades
institucionales para la gestin del sistema municipal de salud. El ao 1998, la Secretara se adhiri a la gestin
plena del sistema municipal. Este nivel de gestin oblig al refi namiento de los mecanismos de control,
evaluacin y auditoria tanto de los prestadores propios como de los contratos con los prestadores privados. Otro
elemento clave de la gobernanza es la participacin social a travs de los Consejos de Salud y de las
Conferencias Municipales de Salud. Por otra parte, se ha venido desarrollando mecanismos para escuchar y
empoderar a los usuarios de los servicios de salud. En el ao 1993, se constituy la Central de Atencin al
Usuario con la fi nalidad de canalizar los reclamos y denuncias, otorgar informacin/orientaciones y recibir
sugerencias para mejorar los servicios. El ao 2004 fue introducida una encuesta regular sobre sat-isfaccin de
los usuarios, por va telefnica, y que se realiza dos veces por ao. El resultado de esta encuesta forma parte de
la evaluacin de los prestadores con vistas al pago del incentivo por desempeo.
Fuente: Vilaa Mendes E. Redes de ateno sade no sistema nico de sade do brasil: estudo de caso apresentado OPS. Junho de 2007.
La pertinencia de los instrumentos de poltica pblica y los me-

canismos institucionales disponibles con base a las diferentes
re-alidades de los sistemas de salud de la Regin
Aun cuando el desafo de la fragmentacin de los servicios de salud es comn para la mayora de los pases de la regin, su
orden de magnitud y sus causas primarias son distintas dependiendo de cada situacin en particular. Del mismo modo, las opciones de
poltica y las estrategias para superarla dependern a su vez de la factibilidad tcnica y viabilidad poltica, econmica y social de cada
contexto. Cada pas/realidad local deber desarrollar su propia estrategia para la implantacin de RISS, de acuerdo con sus recursos
econmicos, circunstancias polticas, capacidades administrativas, y desarrollo histrico de los servicios. Se espera entonces que el
marco de atributos esenciales de los RISS y las opciones de instrumentos de poltica y de mecanismos institucionales propuestos
ayuden a este proceso. No obstante lo anterior, al hacer un anlisis de la situacin regional es posible identificar algunas situaciones
tipo que requerirn, de una forma u otra, ciertos tipos de prioridades en trminos de los atributos a desarrollar, como tambin del tipo
de instrumento o mecanismo a utilizar. A continuacin se presentan algunas de estas situaciones.
SISTEMAS DE SALUD ALTAMENTE SEGMENTADOS

Estos sistemas se caracterizan por serios problemas de duplicacin de servicios y recursos entre los sub-sistemas que
los componen, al igual que elevados niveles de inequidad en el acceso a servicios entre ellos. Los problemas se pueden dar por
ejemplo entre el Ministerio de Salud y la Seguridad Social, o entre el sub-sector pblico (Ministerio de Salud y Seguridad Social) y
el sector privado, o entre distintos esquemas de financiamiento/aseguramiento al interior del sector pblico, incluidas empresas
pblicas, fuerzas armadas, estamentos profesionales, etc. En este tipo de sistemas, las ineficiencias de la excesiva segmentacin
del financiamiento/aseguramiento de la salud pueden ser parcialmente compensadas por distintos esquemas de integracin a
nivel de la prestacin de los servicios, los cuales pueden contribuir a disminuir los niveles de duplicacin de servicios e
infraestructura entre sub-sistemas, particularmente en zonas urbanas. Adems, esquemas de este tipo podran ser los primeros
pasos de un proceso que finalmente pudiera llevar tambin a la integracin del financiamiento/aseguramiento de la salud,
eliminando gradualmente la segmentacin del sistema. En el caso que hubiera la decisin poltica de avanzar en la integracin
virtual de los servicios (sin cambios en la propiedad de los activos), estos sistemas deben concentrarse en desarrollar sistemas
de gobernanza, gestin, informacin y coordinacin asistencial compartida entre los sub-sistemas. A nivel corporativo, los
distintos sub-sistemas pueden establecer relaciones virtuales a travs de alianzas estratgicas, acuerdos u/o contratos entre las
partes. A nivel operativo, los esquemas de integracin entre distintos sub-sistemas pblicos pueden construirse
fundamentalmente sobre la base del desarrollo de mecanismos institucionales, tanto clnicos como no clnicos. En el caso de la
integracin entre los sub-sistemas pblico y privado, la herramienta de eleccin ser el uso de contratos entre las partes.
46
SISTEMAS SIN COBERTURA UNIVERSAL

En este tipo de sistema, el problema fundamental es la falta de acceso a los servicios, bienes y oportunidades de salud
por segmento o grupo de la poblacin beneficiaria y el predominio de programas verticales en la prestacin de los servicios de
salud. En este tipo de sistemas la prioridad de integracin es definir la poblacin/territorio a cargo, conocer sus necesidades y
preferencias en salud y desarrollar un 1er nivel de atencin que preste servicios integrales a toda la poblacin. Tambin se deben
desarrollar mecanismos de derivacin a la atencin de especialidad en los casos que corresponda. En trminos de los
instrumentos de poltica pblica a utilizar, se pueden emplear una combinacin de instrumentos jurdicos y no-jurdicos para
garantizar acceso a los servicios de salud a toda la poblacin. En los casos donde no existan prestadores privados, el estado
debe garantizar la cobertura de toda la poblacin a travs de la prestacin directa de servicios. En los casos donde existan
prestadores privados (con o sin fines de lucro), se pueden explorar posibilidades de compra de servicios al sector privado. En
este tipo de situaciones, probablemente se requerirn modelos de atencin de tipo intercultural, apoyados por agentes
comunitarios de salud, de modo de adecuar los servicios a las preferencias culturales de la poblacin servida.
SISTEMAS CON DESCENTRALIZACIN QUE FRAGMENTA LA PRESTACIN DE SERVICIOS

En este tipo de sistema, el problema fundamental es la falta de coordinacin asistencial entre niveles asistenciales con
distinta dependencia administrativa, y la falta de economas de escala para la prestacin de servicios especializados en el caso
de descentralizaciones con bajos volmenes de poblacin beneficiaria. En estos sistemas la prioridad fundamental es mejorar los
mecanismos de coordinacin asistencial entre los niveles de atencin. Como este tipo de situacin se da normalmente entre
sistemas que se encuentran en la esfera de lo pblico, los sistemas debern privilegiar mecanismos de tipo institucional para
coordinar el continuo asistencial, haciendo uso de las vas clnicas y no-clnicas. En el caso de la falta de economas de escala,
los distintos entes administrativos locales (municipios, distritos, jurisdicciones) pueden asociarse mediante esquemas de
integracin virtual (alianzas, consorcios, acuerdos y/o contratos) para mejorar economas de escala, particularmente para
optimizar los sistemas de apoyo clnico tales como provisin de medicamentos, insumos y equipamiento mdico, entre otros.
SISTEMAS CON SEPARACIN DE FUNCIONES Y GRAN DIVERSIDAD DE PRESTADORES DE SERVICIOS

En este tipo de sistemas, el problema fundamental de integracin es la duplicacin de servicios y recursos a nivel de los
prestadores. En este caso, el ente asegurador/fi nanciador de la salud dispone de mltiples opciones de prestadores de servicios,
incluidos prestadores propios que cuentan con mayores niveles de autonoma administrativa, y los prestadores compiten unos con otros
por la prestacin de servicios y el acceso a financiamiento. El ente comprador de servicios debe evaluar los pro y contra de comprar
servicios a terceros o desarrollar una infraestructura propia para la prestacin de servicios. En estos sistemas, el atributo a desarrollar
es la capacidad de gestin integrada del sistema, y particularmente la funcin de compra del sistema. Por otro lado, los prestadores
deberan tender a la consolidacin y fusin de sus estructuras, sobre todo si los compradores de servicios modifican el mecanismo de
pago desde un sistema de pago por servicio a un sistema de pago capitativo. En consecuencia, los instrumentos de poltica preferidos
para promover la integracin de servicios son los basados en los incentivos financieros.
47
de Salud
CAPTULO 5: LA HOJA DE RUTA PARA

AVANZAR EN EL DESARROLLO DE REDES INTE
GRADAS DE SERVICIOS DE SALUD EN LA RE
GIN DE LAS AMRICAS
Las lecciones aprendidas

La implementacin pasada de redes/sistemas integrados ha dejado valiosas lecciones que nos ayudan a formular una
estrategia exitosa de implementacin. Entre las lecciones aprendidas ms importantes podemos destacar (91) (92) (93) (94):
1. Los procesos de integracin son difciles, complejos y de largo plazo. La integracin debe pensarse en trminos de una
evolucin en el tiempo;
2. Los procesos de integracin requieren cambios sistmicos amplios, no basta con intervenciones aisladas y puntuales;
3. Existen ms ejemplos de polticas a favor de la integracin de los servicios que ejemplos de implementacin real. La
gestin del cambio requerir de acciones a varios niveles, incluyendo el compromiso del personal de salud, los gestores
y los formuladores de poltica;
4. La integracin de los servicios no significa necesariamente que todo deba ser integrado en un solo esquema. En la
realidad, existen mltiples formas y niveles de integracin que se pueden dar al interior del sistema;
5. Diversos estudios sugieren que la integracin del personal de salud con el sistema, la integracin de los sistemas de
informacin, y la integracin clnica son las que se perciben por los gerentes y prestadores como los ms difciles de
lograr;
6. Las estructuras clnica, gerencial y de gobernanza del sistema deben estar alineadas y apoyarse mutuamente;
7. El alineamiento de los incentivos financieros es fundamental. En la medida que los mecanismos de pago/compensacin
entre el hospital y el 1er nivel de atencin sean diferenciados, surgirn problemas y tensiones y los incentivos para la
integracin se vern debilitados; y
8. La integracin no es una cura para la falta de recursos.
Por otro lado, la revisin bibliogrfica realizada permite identificar una serie de barreras y factores facilitadores para la
integracin, los cuales se resumen en la siguiente tabla (95) (96) (97) (98):
48
Tabla N. 9. Barreras y facilitadores de la conformacin de RISS
Barreras para las RISS Facilitadores para las RISS
1. La predominancia del modelo centrado en el cui- 1. Compromiso poltico con la formacin y desarrollo
dado agudo e intra-hospitalario

de los RISS
2. Incentivos financieros no alineados
2. Claridad de propsito y visin
3. Sistemas con prestadores de servicios demasiado
3. Participacin del personal de salud en roles claves
distanciados geogrficamente, o que se sobre-
de liderazgo
ponen sobre territorios poltico-administrativos
4. Alineamiento de los incentivos fi nancieros y estmu-
distintos
los que reconozcan desempeo del sistema como
4. Brechas en la cadena de informacin, incluidas
un todo
informacin clnica, administrativa y financiera.
5. Foco en la persona/usuario del sistema
5. Roles y responsabilidades entre gestores del
6. Sistemas de informacin y tecnologas que apoyen
sistema y las unidades operativas que no son clara-
las metas y operacin del sistema.
mente comprendidas o delimitadas.
7. nfasis permanente en el mejoramiento de la cali-
6. Falta de personal entrenado en las nuevas compe-
dad
tencias del sistema.
7. Resistencia a ceder autonoma y control
Como se seal previamente, el desarrollo de RISS no es fcil debido a que la mayora de los sistemas no pueden
desmantelar totalmente sus estructuras existentes y reemplazarlas de forma inmediata con nuevas estructuras compatibles con el
nuevo esquema. Por lo tanto, los esfuerzos de reestructuracin deben comenzar desde las estructuras existentes (99). Las
estructuras organizacionales existentes tienden a crear o perpetuar barreras al desarrollo de los RISS. Muchos actores buscan
aferrarse a las estructuras antiguas de gestin y gobernanza, enraizadas en la autonoma institucional, la cual enfatiza la gestin
de departamentos individuales, la proteccin de territorios y el llenado de camas hospitalarias. Muchos miembros del sistema
pueden percibir los esfuerzos de integracin como esquemas corporativos para usurpar el poder de las unidades operativas ms
que como una forma de mejorar el cuidado de las personas y/o la comunidad. La implementacin de los RISS generar
resistencias al cambio, las cuales pueden ser de orden individual o de orden organizacional. A nivel individual, las resistencias se
producen por cambios en los hbitos de trabajo, en la seguridad del trabajo, en factores econmicos (cambios en el nivel de
ingreso), o simplemente por miedo a lo desconocido. A nivel organizacional, las resistencias se producen por inercia estructural,
por amenaza a la experticia, por amenaza a las relaciones de poder, o por amenaza a las asignaciones de los recursos.
No obstante la gran variacin de los contenidos a implementar, y con base en las lecciones aprendidas en el pasado, se
pueden recomendar algunas estrategias/orientaciones generales para facilitar la implementacin de los RISS:
DESARROLLAR UN PLAN ESTRATGICO PARA EL RISS

Tradicionalmente, las decisiones concernientes al desarrollo, adquisicin y fusin de unidades operativas, servicios y otros
componentes se han hecho sobre la base de esfuerzos puntuales y sin los necesarios vnculos con las estrategias/planes nacionales de
salud. La falta de una estrategia apropiada ha producido situaciones que ya sea no tienen los componentes necesarios para el sistema,
o tienen componentes contradictorios con los atributos del RISS. El plan debe detallar los vnculos con la estrategia nacional de salud,
las prioridades de la red, la asignacin de los recursos, el plan operativo correspondiente, y los responsables de su cumplimiento.
Debido a que el foco principal del sistema es la integracin del cuidado a las personas, el plan debe incorporar objetivos explcitos de
integracin clnica. El desarrollo del plan debe ser incremental y priorizar algunas reas clave, las cuales
49
de Salud
deben concentrar los esfuerzos iniciales. La concentracin de esfuerzos permite experimentar y aprender de los errores sin
afectar a la totalidad del sistema.
COMUNICAR EL COMPROMISO DEL LIDERAZGO

Los conceptos de RISS y de integracin son poco conocidos para muchas de las personas que trabajan en los servicios
de salud. El rol del liderazgo es entonces vital para hacer estos conceptos ms entendibles y ms aceptables para el personal de
la salud. El liderazgo necesita comunicar la visin, la misin y la estrategia de integracin a lo largo de toda la organizacin.
GANAR LA ACEPTACIN DE LAS UNIDADES OPERATIVAS

La aceptacin de las unidades operativas puede ser conseguida a travs de: i) comunicar claramente el rol estratgico
de cada unidad operativa al interior del sistema; ii) desarrollar el plan estratgico del sistema en forma conjunta con las unidades
operativas; iii) asignar a los gerentes responsabilidades gerenciales que cruzan todas la unidades operativas del sistema; iv)
fomentar la participacin del personal de salud en instancias de gobernanza y gestin; v) capacitar al personal en las nuevas
competencias que requiere el sistema; y vi) manejar efectivamente las comunicaciones internas.
DESARROLLAR UNA CULTURA FUERTE DE SISTEMA

El desarrollo de una cultura fuerte de sistema se puede obtener mediante la comunicacin de las metas, los valores y la
estrategia del sistema; el reconocimiento de los xitos del sistema como un todo; el desarrollo de equipos multidisciplinarios y
personal polivalente; y el alineamiento de incentivos, recompensas y evaluacin de desempeo con perspectiva sistmica.
Adems, se puede promover la formacin de campeones de la integracin, es decir lderes de opinin que apoyan la
transformacin de la cultura del sistema a lo largo de toda la organizacin.
EXPLORAR LAS OPCIONES DE INTEGRACIN REAL O VIRTUAL

El RISS debe decidir si privilegiar una integracin vertical real o una integracin vertical virtual. Al respecto, la revisin
bibliogrfica realizada no ha demostrado evidencia emprica que privilegie una alternativa por sobre la otra (100). La eleccin de
la alternativa depender de las particularidades del ambiente externo y de las capacidades internas de las organizaciones
comprometidas, es decir, se requiere de un anlisis sobre: i) los costos de transaccin (costos de informacin, hacer contratos,
supervisar contratos); ii) la facilidad de acceso a la informacin; y iii) la estabilidad de las relaciones contractuales. No obstante lo
anterior, la revisin de la literatura disponible indic que algunos autores ven en la integracin vertical real un mayor riesgo de
atenuacin de los incentivos y de prdida de la adaptabilidad al cambio. En contraposicin, otros autores ven en la integracin
virtual un mayor riesgo de inestabilidad de la red de proveedores, la cual a su vez amenaza la continuidad de la atencin
asistencial y la libertad de eleccin.
La Hoja de Ruta de Cooperacin Tcnica de la OPS/OMS para avanzar

en el desarrollo de Redes Integradas de Servicios de Salud
La iniciativa de OPS para el desarrollo de los RISS se enmarca dentro del objetivo estratgico No. 10 del Plan Estratgico de
la Organizacin para el perodo 2008-2012 (101), el cual busca mejorar la organizacin, gestin y prestacin de los servicios de salud
a travs del desarrollo de opciones de poltica y estrategias para integrar las redes/sistemas de servicios de salud. Del mismo modo, la
iniciativa de los RISS busca dar cumplimiento a los mandatos regionales contenidos en la Declaracin de Montevideo sobre la
renovacin de la APS; en La Agenda de Salud para Las Amricas 2008-2017; y en el Consenso de Iquique de la XVII Cumbre
Iberoamericana de Ministros de Salud (sealados anteriormente en el Captulo 1 de este documento).
Como se ha dicho anteriormente, la gran variedad de contextos externos y realidades internas de los sistemas de prestacin
de servicios de salud impiden hacer recomendaciones rgidas y demasiado espec ficas para el desarrollo y/o consolidacin de los RISS
en la Regin. En este sentido, cada pas/realidad local deber desarrollar su propia estrategia para la implantacin de
50
RISS, de acuerdo con sus recursos econmicos, circunstancias polticas, capacidades administrativas, y desarrollo histrico de los
servicios. No obstante lo anterior, la iniciativa de desarrollo de los RISS requiere de una Hoja de Ruta, que sin desconocer las distintas
realidades de los pases, permita establecer algunas reas prioritarias de accin, definir lneas estratgicas de accin, delimitar
responsabilidades de los diferentes niveles de la Organizacin, y tener un cronograma general de implementacin.
En trminos generales, la primera fase de la iniciativa (2008-2009) correspondera a la fase de identificacin de los
principales problemas de la fragmentacin de los servicios de salud y a la elaboracin de los planes nacionales para el desarrollo
y/o consolidacin de los RISS. La segunda fase (a partir del 2009) correspondera a la implementacin de los planes nacionales;
y su continua evaluacin. Para lo anterior, la O ficina Regional de la OPS/OMS priorizar a aquellos pases que hayan
programado el desarrollo de Redes Integradas de Servicios de Salud dentro de sus respectivos planes de trabajo para el bienio
2008-2009. Hasta finales de abril de 2008, estos pases corresponden a: Bolivia, Belice, Chile, Colombia, Repblica Dominicana,
Mxico, Panam, Paraguay, Trinidad y Tobago, Uruguay, Venezuela, El Salvador, Ecuador y Guatemala. Adems, la OPS
trabajar estrechamente con Cuba, Brasil y Costa Rica, pases que ya tienen desarrollos importantes en el tema, y que forman
parte de la lnea de base de la iniciativa para el perodo 2008-2009.
Las consultas tcnicas nacionales y regionales sobre las RISS han colocado como prioridades de cooperacin tcnica
los siguientes atributos de las RISS: sistemas de informacin, gobernanza, gestin integrada, financiamiento e incentivos, primer
nivel de atencin y recursos humanos.
A continuacin se presentan las principales lneas estratgicas de accin para el desarrollo y/o consolidacin de los
RISS, segn los niveles de cooperacin tcnica de la Organizacin:
A NIVEL DE PAS
Los Estados Miembros, con el apoyo de las Representaciones de OPS/OMS en los pases, debern:
1. Tomar conciencia sobre le problema de la fragmentacin de los servicios de salud al interior del sistema de salud, y si
fuera el caso, al interior de los sub-sistemas que lo componen.
2. Priorizar la implementacin de los RISS dentro de la agenda poltica del sector, disponibilizando los recursos necesarios
para su desarrollo y/o consolidacin.
3. Haciendo uso de los aportes de este documento (atributos esenciales, esquema de progresin, opciones de
instrumentos de poltica y mecanismos institucionales) elaborar un plan nacional de accin para el mediano plazo (3 a 5
aos) que busque el desarrollo y/o consolidacin de los RISS como modalidad preferida de prestacin de servicios de
salud al interior del pas.
4. Propiciar un dilogo con todos los actores relevantes, y en forma particular con los prestadores de servicios de salud y
la comunidad en general, sobre el problema de la fragmentacin de los servicios, sobre el concepto y los beneficios de
los RISS, sobre las prioridades de accin en materia de RISS, y sobre las opciones y las estrategias disponibles para
avanzar en su desarrollo.
5. Implementar las recomendaciones del plan nacional de accin.
6. Evaluar los resultados del plan de accin.
A NIVEL SUBREGIONAL
Las entidades sub-regionales, con el apoyo de OPS, deber:
1. Evaluar la posibilidad de acciones conjuntas y/o colaboracin entre pases, particularmente en situaciones de fronteras
comunes y/o compra de servicios de salud entre pases.
51
de Salud
A NIVEL REGIONAL
La Oficina Regional de la OPS/OMS, en coordinacin con las Oficinas de Pas, debern:

1. Abogar por el desarrollo de los RISS en los pases de la Regin.
2. Apoyar a los pases de la Regin en la elaboracin de sus planes nacionales de accin para el desarrollo y/o
consolidacin de los RISS.
3. Prestar cooperacin tcnica directa a los pases en apoyo del desarrollo y/o consolidacin de los RISS.
4. Desarrollar herramientas, metodologas y guas para el desarrollo de las RISS.
5. Monitorear y evaluar el progreso de las RISS en los pases de la Regin.
6. Propiciar el intercambio de experiencias exitosas de RISS entre los pases de la Regin, y en ocasiones con pases de
otras regiones del mundo.
7. Movilizar recursos en apoyo al desarrollo de los RISS en la Regin.
8. Desarrollar trabajo inter-programtico al interior de la OPS para incorporar el concepto de los RISS en la cooperacin
tcnica de la Organizacin, particularmente en el rea de enfermedades crnicas no-transmisibles y/o en otras
condiciones de salud que requieren de gran coordinacin asistencial de los servicios de salud.
9. Promover un dilogo con la comunidad internacional de instituciones de desarrollo, organismos financieros y/o donantes
con el objeto de tomar conciencia sobre el problema de fragmentacin de los servicios de salud y buscar su apoyo para
el desarrollo de los RISS.
52
ANEXO I
Consultas Nacionales y Subregionales Sobre RISS

Durante el perodo de Mayo de 2008 a Octubre de 2008 la OPS-OMS realiz una serie de consultas tcnicas sobre el
documento de posicin sobre RISS con sus Estados Miembros. Dependiendo del caso, algunas de ellas fueron de carcter
nacional, mientras que otras fueron de carcter subregional. Las consultas se hicieron sobre la base de un formato y cuestionario
pre-establecido. En trminos generales, los objetivos de las consultas eran los siguientes: i) Debatir la situacin del pas con
relacin a la fragmentacin de los servicios de salud y los esfuerzos/iniciativas nacionales para superarla y promover el cuidado
integral e integrado para todos los ciudadanos del pas; y ii) Validar el documento de OPS/OMS titulado: Sistemas Integrados de
Servicios de Salud: Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja de Ruta para su Implementacin en las Amricas (Versin 8 de mayo
de 2008).
La metodologa empleada fue la de taller de trabajo de uno o dos das de duracin. En los talleres participaban un
nmero variable de expertos nacionales en el tema (generalmente entre 15 a 30 expertos). Los expertos convocados solan incluir
representantes del Ministerio de Salud, Seguridad Social y/o otras aseguradoras pblicas y/o privadas (dependiendo del caso),
gestores de servicios de salud, prestadores de servicios de salud, universidades, sociedad civil, sociedades profesionales y otros
actores pertinentes.
A continuacin se detallan las consultas efectuadas en este perodo.
Lugar de encuentro Fecha de encuentro Pases participantes
Quito, Ecuador 1ro de Mayo de 2008 Ecuador

Santiago, Chile 14 de Mayo de 2008 Chile
Cuidad de Guatemala, Guate- Belice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala,
18-19 de Junio de 2008 Honduras, Nicaragua, Panam y Repblica
mala
Dominicana
Brasilia, Brasil 5 de Agosto de 2008 Brasil
Asuncin, Paraguay 8 de Agosto de 2008 Paraguay
Buenos Aires, Argentina 9 de Septiembre de 2008 Argentina

Belize 14 de Octubre Belize
Montevideo, Uruguay 16-17 de Octubre de 2008 Uruguay

Anguilla, Antigua and Barbuda, Barbados, British
Bridgetown, Barbados 23-24 de Octubre de 2008 Virgen Islands, Dominica, Grenada, Montserrat,
St. Kitts and Nevis, St. Lucia y St. Vincent
La Habana, Cuba 23 de Octubre de 2008 Cuba
Mxico 3 de Noviembre Mxico
53
de Salud
ANEXO II
Matriz de Opciones de Poltica y Mecanismos Institucionales Para

Conformar RISS
A continuacin se presentan en formato de matriz las opciones de instrumentos de poltica y de mecanismos
institucionales disponibles para la conformacin de los RISS, las cuales se han organizado de acuerdo a los atributos esenciales
de los RISS. Al respecto, y para facilitar su lectura, la matriz ha sido organizada de la siguiente forma:
Para evitar repeticiones innecesarias, cada instrumento y/o mecanismo posible es mencionado en una sola oportunidad,
an cuando el instrumento y/o mecanismo pudiera listarse en ms de una categora de clasifi cacin (p. Ej. algunas
opciones que se pueden considerar como instrumentos de poltica del tipo desarrollo de capacidades de otros,
agrupados en la categora de instrumentos no-jurdicos, pueden considerarse tambin opciones bajo la categora
mecanismos institucionales no-clnicos).
Del mismo modo, cada instrumento/mecanismo ha sido listado en la celda de la matriz que ms lo representa, an cuando
pudiera listarse en distintas categoras de instrumento de poltica y/o mecanismo institucional, o atributo de los RISS.
54
en las Amricas
Matriz de instrumentos de poltica pblica y mecanismos institucionales disponibles para conformar Redes Inte-
gradas de Servicios de Salud
Atributo RISS Instrumentos de poltica pblica Mecanismos institucionales
Jurdicos No-jurdicos Vas clnicas Vas no-clnicas
Disponibilizar herramientas de
diagnsticos de situacin de salud
Poblacin/territorio (registros vitales, vigilancia, estu-
dios epidemiolgicos, evaluaciones
a cargo definidos y
comparativas, evaluaciones cor-
amplio conocimiento Asignar poblacin a servir
porativas, investigacin cualitativa,
de sus necesidades con base territorial
tcnicas de evaluacin rpida, etc.)
y preferencias en Requerir desagregacin de
Realizar anlisis de situacin de
salud, las cuales la informacin de salud a
salud conjuntamente con otros
determinan la oferta nivel de sub-poblaciones
sectores de la economa
de servicios del
Disponibilizar herramientas de
sistema
55
56
Salud
Redes Integradas de Servicios de
i r e o
m a r s
v o D
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57
58
Salud
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c e i t co
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en las Amricas
r Existenci
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o mecanism
c coordina
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s todo el co
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e r r
i i
e o a
s F
p a a
59
60
Crear instancia de gober- Elaborar misin, visin, valores
nanza del sistema a nivel

y objetivos del sistema como
regional o sub-regional,
un todo en forma participativa
dependiendo del caso
Realizar planificacin estrat-
(regin, provincia, estado, Capacitar director ejecutivo/directo-
gica, asignacin de recursos y
distrito, municipio) rio en gestin de sistemas
evaluacin de desempeo en
Un sistema de Crear directorio con Rotar miembros de gobierno por
forma compartida por todo el
gobernanza partici- representacin de actores las distintas unidades operativas
sistema
pativo y nico para relevantes, incluidos los del sistema
Consensuar sistema de moni-
todo el RISS proveedores y la comuni- Educar a la poblacin y a los
toreo y evaluacin de desem-
dad prestadores de salud sobre los ben-
peo del sistema, con metas
Normar estructuras de eficios de los sistemas integrados
para la totalidad del sistema, al
gobernanza corporativa
igual que con metas individu-
nica para todo el sistema
ales para las distintas unidades
(director ejecutivo y/o
operativas
directorio corporativo)
Salud
d
e
l
Propiciar gestin basada en el si
desempeo y los resultados s
del sistema como un todo t
Propiciar cultura organizacional e
del sistema como un todo m
Implementar diseos orga- a
en las Amricas
nizacionales matriciales (entre
lneas productivas basadas en
productos/servicios y lneas
basadas responsabilidad
geogrfica y/o de mercado)
Asegurar los aspectos gerenci-
ales de estructura, planificacin
y coordinacin de los esfuerzos
Crear instancia de gestin de mejora de la calidad
del sistema a nivel regional Elaborar contratos, contratos-
Gestin integrada
o sub-regional, depen- programa y/o compromisos de
de los sistemas
diendo del caso (regin, gestin con metas de inte-
administrativos y
provincia, estado, distrito, gracin clnica/administrativa al
de apoyo clnico
municipio) interior del sistema
Instaurar centrales de
regu-lacin (citas) nica
para los pacientes
Mejorar sistemas de
comuni-cacin al interior del
sistema (e-mail, telfonos)
Compartir sistemas de apoyo
clnico al interior del sistema
(laboratorio clnico, radiologa,
banco de sangre, anatoma
patolgica, etc.)
Compartir sistemas de
provisin de medicamentos e
insumos mdicos al interior
61
62
Desarrollar esquemas de car- Propiciar formacin de equipos
rera funcionaria para personal del
de trabajo multidisciplinarios y
sistema
trabajadores multi-propsito
Trabajar conjuntamente con las
Capacitar y re-capacitar per-
entidades formadoras de recur-
Flexibilizar requerimientos sonal para crear una fuerza de
Recursos huma- sos humanos con el objetivo de
de certificacin y re-cer- trabajo flexible que puede ser
nos suficientes, producir personal acorde con el
tificacin del personal de utilizada a travs de todos los
competentes y nuevo sistema (trabajo en equipo,
salud modo de facilitar sitios de atencin
comprometidos con abordaje de sistemas, mejora-
reasignaciones al interior Implementar programas de
el sistema miento continuo de la calidad, uso
del sistema capacitacin del personal en
de guas y protocolos, anlisis de
forma integrada
costo-efectividad y costo-benefi cio,
Implementar proyectos de
epidemiologa, diagnstico de situ-
investigacin mixtos al interior
acin de salud con base poblacio-
del sistema
nal, etc.)
Historia clnica nica
electrnica
Diseminar informacin sobre el Identificador (cdigo)
comn y nico para todo el
desempeo del RISS con todos los
sistema (tanto para datos
miembros del sistema, incluida la
clnicos como para datos Central de regulacin (citas)
comunidad.
Normar sistemas de infor- administrativos) nica y automatizada para los
Capacitar a formuladores de
Sistema de informacin de base poblacio- Informatizar toda la pacientes
poltica, gestores y prestadores en
macin integrado y nal informacin clnica de los Implementar tarjeta sanitaria
el anlisis de datos de modo de
que vincula a todos Normar sistemas de infor- usuarios inteligente
generar informacin y conocimiento
los miembros del macin que desagreguen Implementar sistemas de Informatizar sistemas de
para la accin
RISS informacin de acuerdo a orientacin a la decisin gestin administrativa, presu-
Monitorear desempeo de los
sub-grupos poblacionales clnica puestaria, financiera, contable,
RISS sobre la base de tarjetas de
Realizar encuestas de sat- de costos, etc.
reporte (Scorecard) que incluyan
isfaccin de los usuarios
variables financieras, de acceso, de
con los servicios
calidad y de resultados
Disponibilizar sistemas de
consulta en lnea para los
usuarios
deOpcione
sConcepto
s,
Desarrollar incentivos fi nancieros
para la integracin del sistema (p.
ej. pago per-capita ajustado por
riesgo para toda la red) Desarrollar incentivos financie-
H
d
e
o
j
Incentivos financieros especiales ros para el cumplimiento de las
Financiamiento ad- para estimular servicios de fomento metas en salud, la integracin
ecuado e incentivos y prevencin del sistema como un todo y la
financieros alinea- Mayor asignacin relativa de entrega de los servicios en el
dos con las metas recursos financieros (de operacin lugar ms costo efectivo
Implement
del sistema y de capital) para el 1er nivel de Integrar el sistema de presupu-
atencin y otros servicios ambula- estacin de todo el sistema
torios no hospitalarios Instaurar modalidad de centros
Implantar mecanismos de remuner- de costos
acin de los mdicos de modo que
respecto al desemp eo del sistema
compartan el riesgo financiero con
Desarrollar programas de accin Implementar acciones de
conjunta intersectorial
Accin intersectorial salud a nivel del hogar, la Crear equipos de asistencia
Financiar esquemas de prestacin
amplia comunidad, las escuelas y social
de servicios de salud/sociales
los lugares de trabajo
integrados
63
de Salud
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(94) Idem
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67

APS Redes Integradas Servicios Salud OPS

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SERIE

Redes Integradas de Servicios de Salud

Conceptos, Opciones de Poltica y

rea de Sistemas y Servicios de Salud (HSS)

Organizacin Panamericana de la Salud 2008

De las opiniones expresadas en la presente publicacin responden exclusivamente los autores.

CAPTULO 1: El Desafo de la Fragmentacin de los Servicios de Salud en Las Amricas 9

CAPTULO 2: Las Redes Integradas de Servicios de Salud 22

Integradas de Servicios de Salud 43

La necesidad imperiosa de avanzar hacia la integracin de los

El propsito de la iniciativa de OPS/OMS sobre Redes Integradas

El alcance de este documento

CAPTULO 1: El Desafo de la Fragmenta-

El contexto macro de los servicios de salud: los sistemas de salud

LA FUNCIN DE PRESTACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD

LOS CONDICIONANTES HISTRICOS DE LOS SISTEMAS DE SALUD

El desafo de la fragmentacin de los servicios de salud

Figura 1. La relacin entre la fragmentacin y el desempeo de los servicios de salud

Grfica 1: Encuesta de percepcin sobre el nivel de continuidad de la atencin de salud en

M edicin de la continuidad de la atencin

Las causas de la fragmentacin de los servicios de salud

LA SEGMENTACIN DEL SISTEMA DE SALUD

LA DESCENTRALIZACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD QUE FRAGMENTA LOS NIVELES DE ATENCIN

EL PREDOMINIO DE PROGRAMAS FOCALIZADOS EN ENFERMEDADES, RIESGOS Y POBLACIONES ESPEC

LA SEPARACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD PBLICA DE LOS SERVICIOS DE ATENCIN A LAS

EL MODELO DE ATENCIN CENTRADO EN LA ENFERMEDAD, EL CUIDADO AGUDO Y EL MANEJO INTRA

LA DEBILIDAD DE LA CAPACIDAD RECTORA DE LA AUTORIDAD SANITARIA

PROBLEMAS EN LA CANTIDAD, CALIDAD Y DISTRIBUCIN DE LOS RECURSOS

CULTURAS ORGANIZACIONALES CONTRARIAS A LA INTEGRACIN

Los profundos cambios en el entorno y el quehacer de los

LOS CAMBIOS ORIGINADOS EN LA DEMANDA DE LOS SERVICIOS

LOS CAMBIOS ORIGINADOS EN LA OFERTA DE LOS SERVICIOS

Tabla N. 1. La transformacin del cuidado de la salud

El pasado de los servicios de salud El futuro de los servicios de salud

nfasis en el tratamiento de la enfermedad nfasis en la promocin y la preservacin de la salud

Responsable por pacientes individuales Responsable por la salud de poblaciones definidas

LOS CAMBIOS DEL CONTEXTO MS AMPLIO

La introduccin de la lgica de casi-mercados en el sector pblico de salud

La introduccin de paquetes bsicos para los pobres, con la aparicin de

Tabla 3. Iniciativas seleccionadas de esfuerzos de integracin de servicios de salud en pases

Pas/ Iniciativa Objetivo

Redes pblicas descen- Cambio en la organizacin y administracin de una red de servicios de

CAPTULO 2: LAS REDES INTEGRADAS DE

El concepto de servicios de salud integrados y sus diferentes mo-

Tabla N. 4. Trminos relacionados con el concepto de servicios de salud integrados

Concepto Definicin Comentarios

o unidades operativas que estn en la misma

Ejemplos de este tipo de integracin son los vncu-

los de los hospitales con grupos mdicos, centros

Amplitud de Nmero o conjunto de funciones y servicios

Concen- El grado en que las unidades operativas de

El grado de coordinacin del cuidado depende

Integracin El grado en que el personal de salud se identi-

Integracin a travs de relaciones, y no la Modalidad que utiliza contratos, acuerdos, alianzas

El grado en que una serie de eventos discretos Corresponde a la experiencia de la coordinacin

Tabla N. 5. Los conceptos de autonoma, coordinacin e integracin de servicios de salud

Autonoma Coordinacin Integracin

Influenciada por la percepcin Basado en un compromiso Un marco comn de valores,

Las Redes Integradas de Servicios de Salud

Los beneficios de las Redes Integradas de Servicios de Salud

Caja N. 2. La atencin sanitaria integrada de Kaiser Permanente

CAPTULO 3: LOS ATRIBUTOS ESENCIALES DE

Listado de atributos esenciales de los RISS

1. Poblacin/territorio a cargo definidos y amplio conocimiento de sus necesidades y preferencias en