BAB 3

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

Ruangan : D2
Anamnesa diperoleh dari : Ny. S
Diagnosa medis : Asma
No. Register : 52-22-xx
Tgl/jam MRS : 29-05-2017 / 18.41 WIB
Tgl/jam pengkajian : 30-05-2017 / 07.30 WIB

I. IDENTITAS ANAK
Nama : an.P
Umur : 4 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Golongan darah :-
Bahasa yang dipakai :-
Anak ke : Anak ke- 2
Jumlah saudara :1
Alamat : Surabaya, Jawa Timur

II. IDENTITAS ORANG TUA

Nama ayah : Tn. S Nama Ibu : Ny. S
Umur : 38 tahun Umur : 35 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia Suku/Bangsa :Jawa / Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Pekerjaan : TNI AL Pekerjaan : ibu Rumah Tangga
Penghasilan :- Penghasilan :-
Alamat :Surabaya, Jawa Timur Alamat :Surabaya ,Jawa Timur

III. KELUHAN UTAMA

Ibu pasien mengatakan pasien saat ini batuk

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 Pasien di bawa ke IGD Rumkital Dr.Ramelan oleh keluarganya tanggal
29-05 2017 karena pasien batuk dan dahak sulit keluar sejak 2 hari yang
lalu. Pasien tiba di IGD jam 16.39 dan mendapatkan terapi cairan D5
NS. Kemudian pasien di pindah ke ruang D2 Pukul 18.41 WIB. Saat
dilakukan pengkajian pada tanggal 30-05-2017 WIB pasien masih
terpasang infus cairan D5 NS, suhu 36,7 oC, Nadi 112 x/menit, RR 25
x/menit, pasien batuk, terdapat suara nafas tambahan ronkhi

V. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

A. Prenatal Care
1. Frekuensi Pemeriksaan Kehamilan : dilaksanakan secara rutin
dari K1 K4
2. Tempat Pemeriksaan Kehamilan : rumah sakit
3. Imunisasi TT : Ny. S mengatakan sudah melakukan imunisasi
TT
4. Konsumsi Fe : Ny. S mengatakan rajin mengkonsumsi tablet
Fe / zat besi.
5. Keluhan Selama Hamil : Ny. S mengatakan tidak ada keluhan
yang mengganggu selama kehamilan anaknya ini.
6. Data Pendukung Lainnya : Tidak ada

B. Natal Care
Ibu pasien mengatakan pasien lahir pada usia kehamilan 40
minggu, lahir secara normal di rumah sakit. Berat badan lahir pasien
3250 gr dan panjang badannya 47 cm

C. Post Natal Care :

Ibu pasien mengatakan tali pusat lepas pada hari ke 8

VI. RIWAYAT MASA LAMPAU

A. Penyakit-penyakit waktu kecil
Ibu pasien mengatakan anaknya pernah masuk Rumah sakit karena
batuk yang berkepanjangan.
B. Pernah Dirawat di Rumah Sakit
Ibu pasien mengatakan pasien sebelumnya pernah di rawat di rumah
sakit karena batuk dan saat Saat ini pasien sedang dirawat di rumah
sakit.
C. Penggunaan Obat-obatan
 Ibu pasien mengatakan di rumah ketika pasien batuk ibu pasien selalu
menebulizer anaknya dengan ventolin.
D. Tindakan (Operasi atau Tindak Lanjut)
Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah mendapat tindakan operasi
apapun sebelumnya
E. Alergi
Ibu pasien mengatakan pasien memiliki alergi susu sapi, dan makanan
seafood. efek yang ditimbulkan saat muncul alergi adalah pasien
batuk.
F. Kecelakaan
Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami kecelakaan.
G. Imunisasi
Ibu pasien mengatakan pasien sudah mendapatkan injeksi vitamin K
dan injeksi hepatitis B setelah bayi lahir di ruangan VK IGD Rumkital
Dr.Ramelan Surabaya.

VII. PENGKAJIAN KELUARGA

A. Genogram (Sesuai dengan penyakit)

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Memiliki hubungan pernikahan
: Tinggal serumah
: pasien

B. Psikososial keluarga :
 Ny. S mengatakan ini adalah anak keduanya. Ny. S merasa sedih atas
apa yang terjadi pada anaknya. Ny.S ingin anaknya cepat sembuh dan
bermain kembali seperti semula.

VIII. RIWAYAT SOSIAL

A. Yang Mengasuh Anak
Ibu pasien mengatakan dia sendiri yang mengasuh anak-anaknya.

B. Hubungan Dengan Anggota Keluarga

Ibu pasien mengatakan pasien satu rumah bersama ayah, ibu dan
kakaknya. Pasien sangat dekat dengan keluarganya.

C. Hubungan Dengan Teman Sebaya

Ibu pasien mengatakan pasien bermain bersama teman-teman sebaya
di lingkungan rumahnya.
D. Pembawaan Secara Umum
Pasien tampak diam, pasien suka menonton film cartoon di
handphone, psaien sesekali menangis saat diberikan obat atau saat
dilakukan nebulizer

IX. KEBUTUHAN DASAR

A. Pola Nutrisi
Ibu pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan teratur 3x/hari
porsi sedang dan minum susu fotrmula 7 x/hari. Namun sejak 2 hari
yang lalu napsu makan pasien menurun.
B. Pola Tidur
Ibu pasien mangatakan sebelum masuk Rumah sakit pasien tidur pada
malam hari lebih dari 8 jam , akan tetapi setelah masuk Rumah sakit
pasien susah tidur karena batuk. Pasien tidur pada malam hari kurang
lebih 6 jam .
C. Pola Aktivitas/Bermain
Ibu pasien mengatakan pasien sering main game di handphone
bersama kakaknya
D. Pola Eliminasi
Ibu pasien mengatakan pasien teratur BAB, dalam sehari pasien BAB
2 kali dengan konsistensi lembek, feses berwarna kuning dan berbau
khas. BAK pasien normal, dalam sehari 5-7 kali.
 E. Pola Kognitif Perseptual
Saat di Tanya bentuk gambar bebek, pasien mampu menyebutkan
dengan benar. Selain itu pasien juga mampu menyebutkan bentuk
lingkaran , kotak.
F. Pola Koping Toleransi Stress
Pasien sesekali mengangis ketika diberikan tindakan medis.

X. KEADAAN UMUM (PENAMPILAN UMUM)

A. Cara Masuk
Pasien masuk Rumah sakit karena batuk sejak 2 hari yang lalu, dahak
sulit keluar. Pasien masuk IGD Rumkital Dr.Ramelan Surabaya pada
tanggal 29-05-17 pukul 16.39 lalu di pindah ke Ruang D2 Pukul 18.41
untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.
B. Keadaan Umum
Pada saat pengkajian tanggal 30 Mei 2017 didaptkan pasien masih
batuk, pasien terpasang infuse, pasien tampak lemas.

XI. TANDA- TANDA VITAL

1. Tensi/DJ :
2. Suhu : 36,9C
3. RR : 49 x/menit
4. TB/BB : 47 cm / 3250 gram
5. Lingkar lengan atas :-

XII. PEMERIKSAAN FISIK (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

A. Pemeriksaan Kepala dan Rambut
Bentuk kepala normal (normochepalon), tidak terdapat benjolan atau
kelainan pada kepala, rambut teraba halus, tidak terdapat ikterik pada
area wajah.
B. Mata
Bentuk mata simetris, sclera tidak ikterik, konjugtiva tidak anemis
C. Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, septum
di tengah
 D. Telinga
Bentuk telinga simetris, telinga tampak bersih, tidak ada serumen

E. Mulut dan Tenggorokan

Mukosa bibir lembab, tidak ada sianosis, tidak ada pembesaran
tongsil, tidak ada karies gigi
F. Tengkuk dan Leher
Tidak terdapat benjolan dan kelainan pada daerah tengkuk dan leher.
G. Pemeriksaan Thorax/Dada
1. Paru
Bentuk dada simetris, pola nafas regular, tidak terdapat retraksi
dada, suara nafas vesikuler, RR 49x/menit dan tidak menggunakan
otot bantu nafas tambahan, terdapat suara nafas tambahan ronkhi,
tidak terdapat krepitasi, perkusi sonor
2. Jantung
Pergerakan ictus cordis tidak terlihat, CRT 2 detik, perkusi redup,
irama jantung regular S1 S2 tunggal
H. Punggung
Tidak terdapat kelainan pada daerah dan bentuk punggung, tidak ada
benjolan dan tidak ada kelainan betuk tulang belakang.
I. Pemeriksaan Kelamin Dan Daerah Sekitarnya (Genitalia dan
Anus)
Jenis kelamin laki laki, tidak terdapat kelainan pada organ genetalia,
terdapat anus berbentuk normal, tidak ada pembesaran skrotum.
J. Pemeriksaan Muskuloskeletal
Tidak terdapat fraktur, pasien dapat bergerak secara aktif, tidak
terdapat deformitas, tidak terdapat alat bantu jalan, tidak terdapat
fraktur.
Kekuatan otot
5555 5555
5555 5555
K. Pemeriksaan Integumen
Warna kulit normal, tidak ada hiperpigmentasi, tidak ada luka

XIII. TINGKAT PERKEMBANGAN

A. Adaptasi sosial
 Pasien suka betanya tanya dan terkadang menunjukan kalau pasien
sedang bermain game
B. Bahasa
Saat pasien diberi pertanyaan pasien selalu menjawab dan terkadang
hanya tersenyum. Pasien menggunakan bahasa Indonesia.
C. Motorik halus
Pasien sudah bisa menggambar lingkaran, pasien bisa menggambar
rumah dan main game
D. Motorik kasar
Pasien mampu berjalan dan makan sendiri.

XIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium
Tanggal 19 Mei 2017 pukul 09.00 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
 WBC 10.4 103/UL 4.0-10.0
RBC 4.84 106/UL 3.50-5.50
HGB 12,7 gr/dl 11.0-16.0
HCT 38.0 % 37.0-54.0
MCV 78.6 fL 80.0-100.0
B. Terapi
1. Vicc 3 x 1/3
2. Dexametason 2 x 1/2 ampul
3. Gastridin 3 x 1/4 ampul
4. PO bapil 3 x 1 bungkus

Surabaya, 30 Mei 2017

Emerintiana
Dhany E

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

. ______________________
 ANALISA DATA

Nama Klien : An.P Ruangan/kamar : D2

Umur : 4 Tahun No. Register : 52-22-xx
No. Data Penyebab Masalah
1. DS :
- Ibu pasien mengatakan pasien
masih batuk
DO :
Batuk yang tidak Ketidakefektifan
- Terdapat suara nafas tambahan
efektif bersihan jalan nafas
ronkhi
- Pasien sering batuk namun tidak
ada sputum
- RR : 25 x/menit
2. DS :
- ibu pasien mengatakan napsu
makan pasien berkurang.
Ketidakseimbangan
Do : Penurunan napsu
nutrisi kurang dari
- Pasien tampak lemah makan
kebutuhan tubuh
- Pasien tampak pucat
- Pasien menangis
- Berat Badan 12,5 kg
 PRIORITAS MASALAH

Nama Klien : an.P Ruangan/kamar : D2

Umur : 4 tahun No. Register : 52-22-xx

Tanggal
No. Diagnosa Keperawatan Nama Perawat
Ditemukan Teratasi
Ketidakefektifan bersihan jalan Emerintia
1 nafas b/d Batuk yang tidak 30-05-2017
efektif na
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh Emerintia
2 berhubungan dengan penurunan 30-05-2017
napsu makan na
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : an.P No. Rekam Medis: 52-22-XX Hari Rawat Ke: 1

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji status pernafasan, 1. Untuk mengetahui adanya bunyi
bersihan jalan nafas keperawatan selama 1x24 jam di auskultasi suara nafas nafas tambahan dan keefektifan
b/d batuk yang tidak harapkan jalan nafas pasien terapi
efektif menjadi efektif dengan kriteria 2. Berikan posisi semifowler 2. Membantu bernafas dan ekspansi
hasil : dada
- Pasien mampu batuk 3. Anjurkan ibu atau keluarga 3. Meningkatkan ekspansi dada dan
efektif pasien untuk tidak ventilasi
- Tidak ada suara nafas memposisikan anaknya ke
tambahan posisi terlentang dalam waktu
- Pasien mampu yang lama
mengeluarkan sputum 4. Laksanakan advis dokter dalam 4. Sebagai bronkodilator dan
pemberian nebulizer ventolin mengencerkan dahak
dan PZ

2. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan 1. Timbang dan catat Berat Badan 1. Menetapkan kebutuhan kalori sesuai
nutrisi kurang dari keperawatan selama 1x24 jam di pasien setiap hari dengan BB
kebutuhan tubuh harapkan kebutuhan nutrisi pada 2. Diskusikan dan jelaskan 2. Serat tinggi, lemak, air terlalu
berhubungan dengan pasien terpenuhi, dengan kriteria pembatasan diet (makanan panas/dingin dapat merangsang
penurunan napsu hasil: berserat tinggi , berlemak dan mengiritasi lambung dan usus
makan 1. Berat badan meningkat air terlalu panas atau terlalu
2. Pasien mampu memulai dan dingin).
menghabiskan makanannya 3. Anjurkan ibu pasien atau 3. Untuk menambah energy pada
3. Pasien mampu keluarga memberikan makanan pasien
menghabiskan susunya sedikit tapi sering
4. Kolaborasi pemberian vitamin. 4. Menambah napsu makan
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : an.P Ruangan/Kamar: D2

Umur : 4 tahun No. Register : 52-22-xx
No Tanggal Tindakan TT Tanggal Catatan perkembangan TT perawat
Jam perawat jam
Selasa
30-05-17
E.D. 21.15 Diagnosa 1 : Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas b/d Batuk
E.D.E
E yang tidak efektif
1,2 14.00 Mengikuti timbang terima dengan S:
dinas pagi - Ibu pasien mengatakan pasien
14.30 Mengobservasi kondisi pasien, masih batuk, dahak susah keluar
pasien tampak lemah, pasien O:
terpasang infus DS NS, pasien - Pasien tampak batuk
masih batuk. - Sputum sulit di keluarkan
- Observasi TTV :
15.00 Mengobservasi TTV N : 100 x/menit
N : 100 x/menit RR : 25x/menit
RR : 25x/menit T : 36,7 oC
T : 36,7 oC A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
16.00 Memberikan terapi nebulizer
dengan ventolin 2,5 mg sebanyak Diagnosa 2 :
1,5 cc dan PZ 2 cc Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
17.00 Mengobservasi kondisi pasien. berhubungan dengan penurunan
Pasien masih lemah, pasien masih napsu makan
batuk S:
- Ibu pasien mengatakan pasien
18.00 Memberikan pasien makan malam tidak mau menghabiskan
 dan meberikan obat PO bapil makanannya dan minum susu
sedikit sekitar 600 CC
20.00 Mengobservasi TT O:
N : 105 x/menit - pasien tampak lemah
RR : 23x/menit - pasien tampak tidak mau
T : 36,2 oC menghabisi makananya
- berat badan 12,5 kg
21.00 Timbang terima dengan dinas A : Masalah belum teratasi
malam P : Intervensi dilanjutkan
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : an.P Ruangan/Kamar: D2

Umur : 4 tahun No. Register : 52-22-xx
No Tanggal Tindakan TT Tanggal Catatan perkembangan TT perawat
Jam perawat jam
Rabu
31-05-17
E.D. 21.15 Diagnosa 1 : Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas b/d Batuk
E.D.E
E yang tidak efektif
1,2 07.00 Mengikuti timbang terima dengan S:
dinasmalam - Ibu pasien mengatakan pasien
07.30 Mengobservasi kondisi pasien, masih batuk, dahak susah keluar
pasien tampak lemah, pasien O:
terpasang infus DS NS, pasien - Pasien tampak batuk
masih batuk. - Sputum masih sulit di keluarkan
- Observasi TTV :
08.00 Mengobservasi TTV N : 98 x/menit
N : 100 x/menit RR : 22x/menit
RR : 25x/menit T : 36,5 oC
T : 36,7 oC A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
08.30 Memberikan terapi nebulizer - Pertahankan tindakan
dengan ventolin 2,5 mg sebanyak nebulizer
1,5 cc dan PZ 2 cc

11.00 Mengobservasi kondisi pasien.

Pasien masih lemah, pasien masih
batuk

11.30 Memberikan pasien makan siang

 dan meberikan obat PO bapil Diagnosa 2 :
Ketidakseimbangan nutrisi kurang
12.00 Mengobservasi TT dari kebutuhan tubuh
N : 96 x/menit berhubungan dengan penurunan
RR : 21x/menit napsu makan
T : 36,4 oC S:
- Ibu pasien mengatakan pasien
14.00 Timbang terima dengan dinas tidak mau menghabiskan
siang makanannya dan minum susu
sedikit sekitar 600 CC
- Ibu pasien mengatakan anaknya
rewel
O:
- pasien tampak lemah
- pasien tampak pucat
- pasien tampak tidak mau
menghabisi makananya
- berat badan 12,5 kg
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- mengedukasi kepada ibu
pasien agar member makan
sedikit tapi sering agar
kebutuhan nutrisi anak
terpenuhi
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : an.P Ruangan/Kamar: D2

Umur : 4 tahun No. Register : 52-22-xx
No Tanggal Tindakan TT Tanggal Catatan perkembangan TT perawat
Jam perawat jam
Kamis
01-06-17
E.D. 21.15 Diagnosa 1 : Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas b/d Batuk
E.D.E
E yang tidak efektif
1,2 21.00 Mengikuti timbang terima dengan S:
dinas siang - Ibu pasien mengatakan pasien
21.30 Mengobservasi kondisi pasien, masih batuk, dahak susah keluar
pasien tampak lemah, pasien - Ibu pasien mengatakan semalam
terpasang infus DS NS, pasien pasien susah tidur di karenakan
masih batuk, dahak masih susah batuk
di kleluarkan O:
- Pasien tampak batuk
05.00 Mengobservasi TTV - Sputum masih sulit di keluarkan
N : 104 x/menit - Pasien tampak lemah
RR : 24x/menit - Pasien menangis
T : 37,2 oC - Observasi TTV :
N : 100 x/menit
05.30 Memberikan terapi nebulizer RR : 25x/menit
dengan ventolin 2,5 mg sebanyak T : 36,8 oC
1,5 cc dan PZ 2 cc A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
06.00 Memberikan obat PO bapil - Pertahankan tindakan
nebulizer
06.30 Mengobservasi kondisi pasien.
pasien masih batuk.
07.00 Timbang terima dengan dinas pagi
Diagnosa 2 :
Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan penurunan
napsu makan
S:
- Ibu pasien mengatakan pasien
tidak mau menghabiskan
makanannya
- Ibu pasien mengatakan selama
pasien sakit napsu makan
anaknya menurun dan minum
susu tidak pernah habis ,minum
susu sedikit sekitar 400 CC
- Ibu pasien mengatakan anaknya
rewel
O:
- pasien tampak lemah
- pasien tampak pucat
- pasien tampak tidak mau
menghabisi makananya
- berat badan 11 kg
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- mengedukasi kepada ibu
pasien agar member makan
sedikit tapi sering agar
kebutuhan nutrisi anak
terpenuhi