Sunteți pe pagina 1din 6

Microcurs 4 Tije

Osteosinteza centro-medulara.
Tijele pot fi :
1. Elastice (1940 apare Tija Elastica tip Ender care permite compactarea in focar)
2. Rigide

Cele mai frecvente fracturi ale vrstnicului sunt cele de old.


Avem dou variante: o operm sau o punem n gips.
Principiul de imobilizare al oricrei fracturi: se pune n gips (axat). Trebuie
imobilizat o articulaie deasupra i una dedesubtul focarului de fractur n cazul fracturii
de old impobilizare pelvi-podal.
Dac vrem s tratm ortopedic: fie imobilizare pelvi-podal fie traciune pe o perioad
de 3 sptmni i apoi imobilizare ntr-un aparat pelvi-podal. Aceste metode presupun
imobilizare la pat i complicaiile de decubit(generale):
- Tromboze (necesit tratament anticoagulant)
- Bronho-pneumonie
- Escare
- Infecii urinare

Rata de deces pentru o fractur pertrohanterian prin anii 1900 i ceva era
foarte mare din cauza acestor complicaii: 60-70%. Din aceast cauz s-au cutat
soluii pentru scurtarea acestei perioade.
Prin anii 1940, osteosinteza elastic imaginat de Ender a reprezentat o evoluie.
I. Tija Ender (osteosinteza elastic)
o Uor curb
o Are cam 4-5 mm diametru
o Are la capt un crlig
Fracturile de old pot fi de col femural sau pertrohanteriene (principalele fracturi ale
vrstnicului).
Ender i-a imaginat fixarea acestor fracturi prin introducerea acestor tije elastice de-a
lungul canalului centromedular. A trepanat femurul n dreptul condilului femural medial,
dup care a introdus tijele (care sunt precurbate n ideea de a imita curbura femurului) care
strbteau canalul centromedular, treceau de focarul de fractur i le nfigea undeva n capul
femural.

Principiile introducerii unei tije:


1. Se trepaneaz osul (se gurete/perforeaz).
2. Tija se introduce cu conductorul (ca s o putem rsuci)
Dac vrem s scoatem tija o agm i o tragem.
3. Se introduce n canalul medular prin bti scurte.

Principiul de fixare al tijei elastice de tip Ender:


- Primul punct se sprijin este n centrul capului femural.
- Al doilea punct de sprijin este un punct de contact la nivelul diafizei.
- Al treilea punct de sprijin este la nivelul condilului medial.

Canalul centromedular are un diametru de 11-12 mm iar o tij are diametrul de 4-5
mm.
Recomandarea este s se introduc minim 3 tije.
Canalul centromedular trebuie umplut cu numrul maxim de tije posibil.
Sunt cazuri n care canalul este extrem de ngust i se introduc doar dou.
n alte cazuri (osteoporoz) canalul este larg i se introduc 4-5 tije.
Acest lucru se realizeaz (acum) sub control radiologic cu siremobilul.

n momentul n care a aprut tija elastic s-a renunat la imobilizarea n aparat gipsat
iar vrstnicul a putut fi ridicat i mobilizat de a doua zi (din ezut, la marginea patului sau
mers cu sprijin parial pe picior).
Acest lucru a schimbat perspectiva de supravieuire n urma fracturilor de old!

Principalele complicaii ale tijelor elastice n fracturile pertrohanteriene:


- Calus vicios
- Migrarea tijelor n exterior (n sus sau jos)
Migrare proximal coxartroz
Migrare distal artroz

II. Osteosinteza n arc secant (1/3 medial a femurului)


- Se folosesc dou tije
- O tij se introduce prin condilul femural intern, diafiz, ctre col i cap
- A doua tij invers prin condilul femural extern, diafiz i este scoas spre marele
trohanter
Alinierea focarului de fractur!
!Nu controleaz rotaia sau lungimea membrului ghips!
III. Osteosinteza rigid (Tija Kuntscher)
- Are o fant longitudinal pentru o uoar elasticitate;
- are forma unei trefle (pe seciune) pentru canalul medular (sporete stabilitatea
rotaional);
- la vrf are o gaur (pentru scoatere cu un crlig);
- pe interior e goal pentru c se introduce pe un conductor;

Utilizare:
a. fracturi ale diafizei femurale, 1/3 medie n zona istmului;

Tij Kuntscher pentru femur (e dreapt)

Principiile osteosintezei
1. Trepanarea osului (prin foseta digital, versantul extern, spre malele trohanter)
2. Introducerea conductorului are rolul de a cateteriza canalul centromedular;
3. Reducerea fracturii:
o nchis prin manevre externe (dezavantajul nu se poate face reducere
anatomic);
o Deschis;
4. Introducerea tijei pe conductor
Se trece de focarul de fractur i dup se scoate conductorul.

b. Gamb
- Este imposibil de introdus o tij dreapt la nivelul genunchiului deoarece am
produce stricarea cartilajului articular (unghiul Herzog - 15) modificarea
punctului de inserie, care la nivelul gambei este supratuberozitar i prespinal.
- Cum asigur stabilitate tija centromedular?
Se fixeaz fcnd contact de-a lungul tijei cu pereii canalului medular, zona
endosteal.
- Dimensiunea maxim de introducere a tijei?
Dimensiunea canalului medular n zona istmic.

- Introducerea unei tije mai groase ntr-un canal mic se realizeaz mrind canalul n
prealabil prin alezare.
Alezor = burghiu flexibil care se introduce pe conductor pentru mrirea canalului.
o se face progresiv (din 0.5 n 0.5 mm)
o Creterea diametrului canalului medular permite introducerea unei tije mai
groase, devenind din ce n ce mai stabil.

ntr-o fractur cominutiv nu rezolv problemele de stabilitate!

Alezarea exagerat duce la necroz osoas!


*Avantaje:
- Introducerea unei tije mai rezistente duce la stabilitate mai bun.
- Produii de alezare sunt aruncai n zona focarului de fractur i sunt benefici
consolidrii osoase.

*Dezavantaje:
- Crete sngerarea;
- Crete durata interveniei chirurgicale;
- Crete riscul de infecie;
- Poate avea efect emboligen (dac nu este efectuat corect);

Contraindicaii pentru alezare:


1. Asocierea la bolnavul politraumatizat a unei fracturi de femur cu contuzie
pulmonar (prin alezare, embolii gazoi ce trec n circulaie Sindrom de
Detres Respiratorie (ARDS))
n aceste condiii se recomand osteosintez cu tij de femur dar fr alezaj!
2. Fractur deschis de grad III
o Periostul este rupt integral, circulaia extern e distrus
3. Tumori osoase (emboli neoplazici metastaze)
4. Prezena unui proces septic.

IV. Tije centromedulare blocate


(se trece cu urub prin os, prin tij i iese pe partea cealalt)

Principii tija blocat:

o Static
o Dinamic
o Dinamizare
- Tij blocat/zvort static:
o uruburi att n segmentul proximal ct i n cel distal:
Focarul de fractur nu este supus compresiei
Cnd pacientul ncepe s mearg, forele vin prin os, ajung la urub,
acesta preia forele, merg mai departe prin tij iar focarul de fractur nu e
supus niciunui proces de compresiune, se descarc mai jos pe femur.

n cazul tijei blocate static:

o Nu are loc compresia n focar


o Se aliniaz oasele
o Controleaz rotaia, lungimea membrului
o Nu e nevoie de gips

Se utilizeaz n fracturi diafizare de os lung.


- Zvorrea dinamic:
Se aplic un urub ntr-un singur fragment: fie n cel proximal, fie n cel distal.
o Focarul de fractur este supus compresiei cnd pacientul merge.
Pentru aplicarea urubului se alege fragmentul mai scurt (n fragmentul lung
exist o suprafa destul de mare n care tija face contact cu pereii canalului medular).
- Dinamizarea:
Proces prin care ortopedoul transform o tij zvort static n una dinamic (dup
ase sptmni de la operaie)

Radiografic dac nu se observ formarea calusului se realizeaz dinamizarea,


care aduce compresie n focar.
De unde se scoate urubul? Din fragmentul cel mai lung.

Indicaii:
- Femur: 2 cm distal de micul trohanter pn la 5-7 cm proximal de incizura dintre
condili se realizeaz alezaj (minim 2-3 mm).
- Gamb: 2 cm distal de tuberozitate i maxim 5 cm proximal de platoul tibial.

Fractur cominutiv - se folosesc tije zvorte de generaia a II-a


- Prezint o gaur oval
o Cnd se scoate urubul din fragmentul proximal, rmne al doilea urub care
e poziionat n gaura oval.
o Prezena urubului din gaura oval controleaz rotaia.
o Cnd pacientul merge, tija alunec n sus i permite compresia n focar.
- Reprezint standardul n chirurgia centromedular.

Cum se introduc uruburile?

- Zvorrea proximal: cu ajutorul ghidului


- Zvorrea distal: free hand (cu aparat roentgen sau electromagnetic)

DHS (Dynamic Hip Screw)

- Permite compactarea controlat a focarului de fractur.


Complicaii:
o Fenomen de cut-out
(oasele nu rezist i urubul taie capul femural i iese)
Poate migra proximal ctre articulaia coxofemural
Poate fractura capul femural dac nu e corect poziionat
V. Tija Gamma
- Combin avantajele tijei centromedulare cu DHS-ul
o Se introduce de-a lungul canalului centromedular
o i s-a preluat de la DHS urubul pentru colul femural.
- Permite compactarea n focarul de fractur.
- Pacientul poate merge din a doua zi.
*n foarte multe centre, DHS-ul s-a nlocuit cu tija gamma

Indicaii:
1. Fracturi subtrohanteriene
2. Fracturi pertrohanteriene
3. Fracturi de femur
- Tija gamma poate fi:
o Scurt se utilizeaz n cazul fracturilor pertrohanteriene
o Lung pentru fracturi subtrohanteriene
Tija are n vrf un urub care blocheaz rotaia

Osteosinteza

- Antegrad (de sus n jos)


- Retrograd (la obezi)
o Fractur de treime medial
o Fracturi supracondiliene de femur

Humerus
- Osteosintez cu plac cu autocompactare
- Cu tija nu avem compresie n focar dar nu este greit s pui tij ct timp e montat
corect.
- Cu plac + uruburi dac nu eti atent riti s lezezi nervul radial pui tij i stai
mai linitit .