ENFERMEDAD DE

CARRION
DR. JORGE CHAVEZ MEZONES
ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y TROPICALES
Pedro Pizarro, 1532: 1ra. descripcin Bartonelosis:

En Coaque (Ecuador) estuvo el origen de una

enfermedad infecciosa que los cubri con verrugas

los hizo sufrir y los postr. Estas verrugas,

semejantes a bubones cubran todo el cuerpo y

podan ser del tamao de un huevo y terminaban

rompindose. Luego salan sangre y otras

sustancias

Cronista Garcilazo de la Vega

 BACTERIOLOGIA
Bacilos o cocobacilos Gram (-)
Pequeos, 2 a 16 flagelos
Aerobios estrictos
Bacteria intracelular de clulas endoteliales y GR
Solo BB causa hemlisis.
El aislamiento primario generalmente aparece
despus de 12 a 14 das a veces hasta 45 das para
ser visible.
El gnero Bartonella contiene 16 especies, la > parte
se reclasific del gnero Rochalimaea y de la familia
Rickettsiaceae a la familia Bartonellaceae. (Brenner
1993).
Clinical and Diagnostic Laboratory Inmunology, Jan 2002:8-18
Clinical Microbiology Reviews, July 2000:428-438
 Agente etiolgico: Bartonella
bacilliformis.
Bacteria pleomrfica: forma
bacilar, cocobacilar y cocoide.
Uno o mltiples Bartonellas por
eritrocito.
ndice de parasitemia 1-100%
Transmitida por diferentes
especies de Lutzomyia
 FACTORES DE VIRULENCIA

DEFORMINA: Protena extracelular de 67 kDa,

produce fosas, surcos, invaginaciones en la
membrana del eritrocito.

MOTILIDAD: Flagelos unipolares le dan gran

movilidad, contienen flagelina para invasin de
eritrocitos. Accin sinrgica de flagelos y deformina
facilitan la entrada por invaginaciones y fosas.

PROTEINAS iaIA e iaIB: Son genes asociados al

locus de invasin, su combinacin le confiere el
fenotipo invasivo.
 FASES CLNICAS
CLSICAS

1. FASE AGUDA
Fiebre, palidez, mialgias,
artralgias, ictericia

2. FASE INTERCALAR
Asintomtico

3. FASE ERUPTIVA
Lesiones rojizas,
indoloras
 FORMAS CLNICAS

1. Portador asintomtico
Aparentemente sano

2. Sndrome febril
Fiebre, dolor de huesos,
dolor del cuerpo

3. Sndrome febril anmico

agudo
Fiebre, palidez, dolor de
huesos, dolor de cuerpo
 FORMAS CLNICAS - COMPLICACIONES

4. Sndrome febril ictrico

agudo
Fiebre, ictericia, palidez

5. Sndrome febril hemorrgico

Fiebre, sangrado de piel,
mucosas, TGI, palidez
 FORMAS CLNICAS - COMPLICACIONES

6. Sndrome febril ictero-hemorrgico

Fiebre, ictericia, hemorragias,

palidez
FORMAS CLNICAS - COMPLICACIONES

7. Sndrome respiratorio agudo

Fiebre, insuficiencia respiratoria
aguda, palidez
 FORMAS CLNICAS - COMPLICACIONES

8. Sndrome neurolgico agudo

Fiebre, compromiso de conciencia,

convulsiones, signos menngeos,
hemiparesia, ataxia, anisocoria, coma,
palidez.

FOTOS: CORTESA DR.

DOUGLAS LPEZ
 FORMAS CLNICAS ERUPTIVAS

1. Verruga nica

2. Verruga mulares

3. Verrugas mixtas

4. Formas nodulares
5. Formas eruptivas severas
5. Formas eruptivas severas
5. Formas eruptivas severas

Forma eruptiva seudovariceliforme

 ESPECTRO CLNICO DE LA
ENFERMEDAD DE CARRIN

Estudio cohorte 1997-1999*

690 pobladores
127 casos seroconvirtieron
T.I. 12.7% personas/ao 11% Casos agudos Caso clnico
tpico (11%)
38% en nios 0-4 aos

37% verruga precedida sndrome febril

con sntomas o lesin
eruptiva
31.5% verruga sin 68.5%
historia de EC. aguda

20.5 % asintomticos Asintomtico

(20.5%)

* Chamberlin J. et al. Epidemiology of Endemic Bartonella bacilliformis: A Prospective Cohort Study in

a Peruvian Mountain Valley Community. J Infect Dis 2002;186:98390
 ESPECTRO CLNICO DE LA ENFERMEDAD DE CARRIN
Y LAS DEFINICIONES DE CASO
DEFINICIONES DE
CASO

1. Fiebre + palidez + ictericia (1998)

11% Casos agudos Caso clnico
2. Fiebre + palidez (2003-06)
tpico (11%)

3. Sndrome febril sin foco

de infeccin aparente 37% verruga precedida
(2006 a la fecha) con sntomas Oligoasintomtico
sndrome febril
(68.5%)
31.5% verruga sin
historia de EC. aguda

20.5 % asintomticos Asintomtico

(20.5%)

Chamberlin J. et al. Epidemiology of Endemic Bartonella bacilliformis: A Prospective Cohort Study in a Peruvian Mountain Valley Community. J
Infect Dis 2002;186:98390 Pachas et. al. Datos no publicados
 ESPECTRO CLNICO DE LA ENFERMEDAD DE CARRIN VS
SENSIBILIDAD DEL FROTIS

Caracterstica Sensibilidad
clnica1 del frotis2
Hospitalizados
>90%
11% Casos agudos 50%
(Fiebre + palidez)

37% verruga precedida

con sntomas 10%

31.5% verruga sin < 4%

historia de EC. aguda

20.5 % asintomticos < 1%

1. Chamberlin J. et al. Epidemiology of Endemic Bartonella bacilliformis: A Prospective Cohort Study in a Peruvian Mountain Valley
Community. J Infect Dis 2002;186:98390
2. Pachas P. et al. Value of the thin smear in the diagnosis of human bartonellosis (Carrins disease). American
Society of Tropical Medicine and Hygiene 53nd Annual Meeting. Miami, Florida USA, 2004
ENFERMEDAD DE CARRIN,
FENMENO DEL ICEBERG?

Enfermedad clnica

Sensibilidad
Especificidad
Enfermedad subclnica
Asintomticos
La Especificidad de una prueba representa la
probabilidad de que un sujeto sano tenga un
resultado negativo.
Nos indica la capacidad de la prueba para dar como
casos negativos los casos realmente sanos; proporcin
de sanos correctamente identificados.
Es decir, la especificidad caracteriza la capacidad de la
prueba para detectar la ausencia de la enfermedad en
sujetos sanos.

La Sensibilidad representa la capacidad de la

prueba para detectar la enfermedad en sujetos enfermos.
Nos indica la capacidad de la prueba para dar
como casos positivos los casos realmente
enfermos; proporcin de enfermos correctamente
identificados.
 PATOGENESIS
BB
FLAGELO = UNION/INVASION GR
DEFORMINA = HOYOS/INVAGINACIONES
PROTEINAS INDUCTORAS HEMOLISIS

LUTZOMYIA
VERRUCARUM

INOCULACION PIEL

CELULAS ENDOTELIALES
VASOS SANGUINEOS
PROLIFERACION

ANEMIA
HEMOLISIS SEVERA
ERITROCITOS MASIVA
DISEMINACION
-COLONIZACION
-ADHESION:COMPLEJO GR/BB
-INVASION PASIVA
BACTEREMIA

LINFADENOPATIA
RES HEPATOMEGALIA
CLINICA TAMAO INOCULO INMUNOSUPRESION
TRANSITORIA
FACTORES VIRULENCIA
SEVERIDAD
ESTADO NUTRICIONAL
RESPUESTA INMUNE
FACTOR DE CRECIMIENTO VASCULAR ENDOTELIAL
 CLINICA
Clinical Infectious Diseases 2001;33:772-9: Bartonellosis (Carrins Disease) in the Modern Era
- Ciro Maguia, Eduardo Gotuzzo, David Spach:
145 casos sintomticos con Dx. de Bartonellosis de 1969 a 1992: 68
pacientes con fase aguda hemtica y 77 en fase eruptiva (verruga).
 COMPLICACIONES

Complicaciones infecciosas: 36.7 % (25/68) - 4 % fallecen

Bacterianas 32 % (8/25): Salmonella no tfica, Shiguella
disenteriae, Stafilococcus aureus, sepsis a enterobacter,
bronquitis, neumonas, TBC.
Complicaciones no infecciosas: 32.3 % - Trastornos
neurolgicos, ICC, derrame pericrdico, insuficiencia renal
aguda, distress respiratorio, anasarca fallecen 9 %.
Sin complicaciones: 30.8 %. (21/ 68) .
Complicaciones CV (Franco 1998): ICC (62.5 %);
derrame pericrdico (56.5 %); edema agudo de pulmn
(40 %); taponamiento cardiaco (17.5 %); shock CV (15
%); IMA (2.5 %)
EL DIAGNOSTICO SE REALIZA A
PARTIR DE TRES CRITERIOS

1. Antecedente epidemiolgico
2. Cuadro clnico
3. Exmenes auxiliares
 Diagnstico Sindrmico*
Fiebre amarilla
Dengue Leptospirosis
Leptospirosis Hepatitis
Hepatitis viral Bartonelosis
Fiebre amarilla Malaria P.f.
Hantavirus Hemorrgico Ictrico

Sndrome febril

Respiratorio Neurolgico Meningitis

Influenza Boltulismo
Hantavirus Rabia silvestre
Legionelosis VEE
Fiebre Q. Arenavirus.

* Definicn basada en la de la OMS

 DIAGNSTICO
Frotis de Lmina Perifrica
Al ingreso
A las 12h
A las 24h
Serologa
Hemocultivo
Mielocultivo
 DIAGNOSTICO
-Aspecto central: antecedente epidemiolgico.
-Las pruebas de laboratorio que debern utilizarse para confirmar las
infecciones por Bartonellas dependern de la fase en que se
encuentra la enfermedad, tipo de muestra colectada, disponibilidad
de equipos e infraestructura, y la existencia de personal
entrenado en los laboratorios locales, regionales o nacionales.
 DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS
Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de las
Enfermedades Metaxnicas y Otras Transmitidas por Vectores

NORMA TCNICA N 048-MINSA/DGSP-V.01

ATENCIN DE LA BARTONELOSIS O ENFERMEDAD
DE CARRION EN EL PERU

2006
 IMPACTO SOCIOECONOMICO*
INSUMO DAS CANTIDAD COSTO X COSTO
UNIDAD TOTAL
Para Bartonelosis Aguda Grave - Complicada
Ciprofloxacino 10 1 fase 12 1.10 28.60
200mg/100mL 2 fase 14 (3.14-12.90)
Ceftriaxona 1g 7 14 1.18 16.52
Ceftriaxona 2g 7 28 (2.81 4.0) 33.04
Ceftazidima 1g 7 21 2.15 45.15
Ceftazidima 2g 7 42 (4 12.99) 90.30
Metamizol 1g 3 9 0.20 (0.34 1.80
1.50)
Ranitidina50mg 7 14 0.15 (0.2 1) 2.10
Paracetamol 4 12 0.02 (0.04 0.60
500mg 0.09)
Ciprofloxacino 10 20 0.11 (0.04 2.20
500mg 0.23)
 INSUMO DAS CANTIDAD COSTO X COSTO
UNIDAD TOTAL
SMX TMP 14 28 0.08 (0.14 2.24
800/160 0.30)
Cloranfenicol 1g 7 21 1.56 (1.82 32.76
iny 5.00)
Cloranfenicol 14 84 0.14 (0.17 11.76
500mg tab 0.31)
Amoxicilina /Ac 14 56 0.52 (> 1.10) 29.12
Clavulnico
Meropenem 5 30 16.70 (> 501.00
500mg iny 22.00)
Amikacina 5 10 0.76 (1.25 7.60
500mg/2mL 1.39)
Cefepima 1g 5 10 17.71 (17 177.10
25)
Aztreonam 1g 5 10 35.70 (63.72 357.00
112)
Clindamicina 5 15 1.00 (0.5 15.00
600mg iny 3.00)
 INSUMO PRECIO
Ciprofloxacino, ceftriaxona, metamizol, ranitidina 49.02
Ciprofloxacino, ceftriaxona, paracetamol, ranitidina 47.82
Ciprofloxacino, ceftazidima, paracetamol, ranitidina 76.45
Ciprofloxacino, ceftazidima, metamizol, ranitidina 77.65
Continuacin del tratamiento por va oral 2.20
Complicacin con Neumona Uso Clindamicina 15.00
Da de Hospitalizacin (7 das x S/.10 12.00) 84.00
Alimentacin Diaria (S/. 5.00 en el almuerzo, S/. 2.50 70.00
desayuno y S/. 2.50 cena) x 7 das
Mtodos Diagnsticos: Frotis (inicio, 3, 7 y 14)
Mtodos Diagnsticos: Cultivo
Mtodos Diagnsticos: Hemograma Completo (inicio, 3, 7 y 14)
Mtodos Dx: rea, Creatinina, Transaminasas, Orina, Heces
TOTAL

*Estudiante Medicina John Vargas 20011

 DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS
Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de las
Enfermedades Metaxnicas y Otras Transmitidas por Vectores

NORMA TCNICA N 048-MINSA/DGSP-V.01

ATENCIN DE LA BARTONELOSIS O ENFERMEDAD
DE CARRION EN EL PERU

2006
TRATAMIENTO BARTONELOSIS AGUDA
NO COMPLICADA

DURACIN/
GRUPO DE VIDA DROGA DOSIS
VA

PRIMERA LNEA
NIOS Y Amoxicilina/
14d
ADOLESCENTES < Acido 40 mg/Kg c/12 h
VO
14 AOS (<45Kg) Clavulnico
SEGUNDA LINEA
10 mg/Kg/d
14d
Ciprofloxacino c/12 h
VO

50 mg/Kg x 3d 14d
Cloranfenicol
30 mg/Kg VO
14d
Cotrimoxazol 10 mg/Kg c/12 h
VO
 DURACIN/
GRUPO DE VIDA DROGA DOSIS
VA

PRIMERA LNEA
ADOLESCENTES >
14d
14 AOS Y Ciprofloxacino 500 mg c/12 h
VO
ADULTOS (>45Kg)
SEGUNDA LINEA
Amoxicilina/
1 gr c/12 h 14d
Acido
VO
Clavulnico
800/160 mg 14d
Cotrimoxazol
c/12 h VO
50 mg/Kg x 3d 14d
Cloranfenicol
30 mg/Kg VO
 DURACIN/
GRUPO DE VIDA DROGA DOSIS
VA

PRIMERA LNEA
Amoxicilina/
14d
GESTANTE Acido 1 gr c/12 h
VO
Clavulnico
SEGUNDA LINEA
50 mg/Kg x 3d
14d
Cloranfenicol 30 mg/Kg
VO

800/160 mg
Cotrimoxazol 14d
c/12 h
VO

14d
Amoxicilina 1 gr c/8 h
VO
TRATAMIENTO BARTONELOSIS AGUDA
GRAVE COMPLICADA
DURACIN/
GRUPO DE VIDA DROGA DOSIS
VA

PRIMERA LNEA
Ciprofloxacino 10-15 mg/Kg Completar c/12 h
+ c/12 h EV x 03 d VO hasta 14d
NIO
Ceftriaxona 70 mg/Kg/d 7-10 d
SEGUNDA LINEA
Ciprofloxacino A dosis indicada
+
Ceftazidima 50-100 mg/Kg/d 7-10 d
c/8 h EV
Ciprofloxacino A dosis indicada
+
Amikacina 15 mg/Kg/d 7-10d
c/12 h EV o IM
 DURACIN/
GRUPO DE VIDA DROGA DOSIS
VA

PRIMERA LNEA
Ciprofloxacino 400 mg/Kg Completar c/12 h
+ c/12 h EV x 03 d VO hasta 14d
ADOLESCENTE Y luego 200 mg/12
ADULTO h

Ceftriaxona 2 gr c/24 h EV 7-10 d

SEGUNDA LINEA
Ciprofloxacino A dosis indicada
+
Ceftazidima 1 gr c/8 h EV 7-10 d
Ciprofloxacino A dosis indicada
+
Amikacina 15 mg/Kg/d 7-10d
c/12 h EV o IM
 DURACIN/
GRUPO DE VIDA DROGA DOSIS
VA

PRIMERA LNEA
Ceftriaxona 1 gr c/12 h EV 10 d
+
Cloranfenicol 1 gr EV c/8 h Completar hasta
GESTANTE
x5d 14 d
Luego 500 mg
c/6 h VO
SEGUNDA LINEA
Ceftriaxona A dosis indicada
+
Amikacina 500 mg 7-10 d
c/12 h EV o IM
Ceftazidima 1 gr c/8 h EV 10d
+
Amikacina 15 mg/Kg/d A dosis indicada
c/12 h
 TRATAMIENTO BARTONELOSIS
CRONICA ERUPTIVA
DURACIN/
GRUPO DE VIDA DROGA DOSIS
VA

PRIMERA LNEA

10 mg/Kg/una 07 d VO
NIO Azitromicina
sola toma

SEGUNDA LINEA
Rifampicina 10 mg/Kg/d una 21-28 d VO
sola toma

Eritromicina 30-50 mg/Kg/d 14d VO

c/6 h
Ciprofloxacino 10 mg/Kg/d 14d VO
c/12 h
 DURACIN/
GRUPO DE VIDA DROGA DOSIS
VA

PRIMERA LNEA

ADOLESCENTE Y
Azitromicina 500 mg/d
ADULTO 07 d VO

SEGUNDA LINEA
600 mg/d
Rifampicina 21-28 d VO
Una sola toma
Eritromicina 500 mg c/6 h 14d VO

Ciprofloxacino 500 mg/Kg/d 14d VO

c/12h
 DURACIN/
GRUPO DE VIDA DROGA DOSIS
VA

PRIMERA LNEA
1 gr/d una sola
GESTANTE Azitromicina toma una vez x 03 semanas VO
semana
SEGUNDA LINEA
Rifampicina 600 mg/d una
sola toma 21-28d VO
Eritromicina 500 mg 14 d VO
c/6 h
 CRITERIOS DE ALTA DE PACIENTES
CON BARTONELOSIS

Cura Clnica de Bartonelosis Aguda

No presenta signos y sntomas asociados a
la enfermedad durante el examen clnico a
los 60 d de haber iniciado el tratamiento.

Cura Clnica de Bartonelosis Verrucosa

Si a los 60 d de iniciado el tratamiento han
desaparecido todas las lesiones y no
existen indicios de reaparicin.
 EVALUACION DEL TRATAMIENTO CON
AZITROMICINA
RESPUESTA AL TRATAMIENTO CARACTERISTICA
Disminucin de lesiones en numero,
BUENA tamao y color >90% a los 14 d de
iniciado Tx. (concluido)

Disminucin de lesiones en numero,

tamao y color entre 50-90% a los 14
REGULAR d de iniciado Tx. (ampliar a 1gr una
sola toma el da 14)

Disminucin de lesiones en numero,

tamao y color <50% o no se
SIN RESPUESTA modifican o aparecen nuevas lesiones
(suspender y rotar ATB)
 EVALUACION DEL TRATAMIENTO CON
RIFAMPICINA
RESPUESTA AL TRATAMIENTO CARACTERISTICA
Disminucin de lesiones en numero,
BUENA tamao y color >90% a los 14 d de
iniciado Tx. (concluir a los 21 d)

Disminucin de lesiones en numero,

tamao y color entre 50-90% a los 14
REGULAR d de iniciado Tx. (ampliar hasta los 30
d)

Disminucin de lesiones en numero,

tamao y color <50% o no se
SIN RESPUESTA modifican o aparecen nuevas lesiones
(suspender y rotar ATB)
Tratamiento administrado en la 1ra consulta
Caraz, Julio 2002-octubre 2003
Caso
Tratamiento confirmado %
Total % Acum
antibitico Si No .
Cloranfenicol 86 40 126 20.7 20.7
Ciprofloxacino 6 4 10 1.6 22.3
Ceftriaxona 6 0 6 1.0 23.2
Amoxicilina 0 1 1 0.2 23.5
Cotrimoxazol 3 1 4 0.7 24.1
Rifamp+Azitromi 1 0 1 0.2 24.3
Caf+cipro 2 0 2 0.3 24.6
Caf+ceftriaxona 3 0 3 0.5 25.1
Ninguno 195 261 456 74.9 100.0
Total 302* 307 609 100.0

64.6% de los casos solo se le administr sintomticos ..

y no se complicaron
* Se incluyeron 2 casos con PCR (+) a Bb
** Pachas et al. datos no publicados
 Persistencia de B. bacilliformis post-
tratamiento con cloranfenicol*
Estudio realizado entre junio-
diciembre 2003

5
68 pacientes con enf. Carrin aguda

4
cultivo + tratados con cloranfenicol
34 (50%) persistan con bacteremia

3
Frequency
(cultivo + o lesin eruptiva)
Bacteriemia persisti, en un caso,

2
hasta por 13 meses

1
Cura clnica o bacteriolgica?
0

0 100 200 300 400

dia_seg

* Pachas P. et al. Persistence of bacteriemia by Bartonella bacilliformis post treatment

with cloranphenicol. American Society of Tropical Medicine and Hygiene 55nd Annual
Meeting. Atlanta, Georgia, USA, 2006.
 Persistencia de B. bacilliformis post-
tratamiento con ciprofloxacino*
Estudio realizado en San Ignacio (2004-06)
62 pacientes tratados con ciprofloxacino, 14 persistan con
bacteriemia por Bartonella bacilliformis
7 cultivo positivo en el primer control
3 cultivo positivo en el segundo control
4 cultivo positivo al tercer control

22.6% de persistencia de Bb post tratamiento

con ciprofloxacino
Cepas aisladas aun no confirmadas por PCR

* Pachas et al. datos no publicados

 Resumen
El 89% hacen formas agudas oligosintomticas o
asintomticas
Frotis con muy baja sensibilidad, no permite
identificar a todos los casos
Tratamiento no es efectivo, hay persistencia de Bb
post tratamiento
Bb puede persistir por meses o aos en pacientes
que recibieron tratamiento
Tasa de ataque secundario entre 7 y 23%
Enfermedad focalizada e influenciada por factores
climticos
PERSISTENCIA / RESISTENCIA / COINFECCIONES

SON NECESARIOS NUEVOS ESQUEMAS DE

TRATAMIENTO???

LAS EVIDENCIAS SON SUFICIENTES???

CUANTO TIEMPO VAMOS A ESPERAR PARA

APLICAR NUEVAS ALTERNATIVAS
TERAPEUTICAS???

REUNION TECNICA ENFERMEDAD DE CARRION

NOVIEMBRE 2011 - PIURA
LA PROPUESTA

TERAPIA DE COMBINACION
 Sensibilidad ATB:
-Lactmicos (excepto Oxacilina y Cefalotina)
Aminoglicosidos
Macrlidos (No Clindamicina)
Tetraciclina y Rifampicina
Fluoroquinolonas (variabilidad considerable)
Unicamente bactericidas: Aminoglicosidos (GTM,
TBM y AMK)

Agents Chemoter 39:2387-2391

J.Antimicrob.Chemoter 32:587-594
Agents Chemoter 43:2090-2092
Amoxicilina/cido Clavulnico
+
Azitromicina
 THE MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK
Matthew R.Morrell, MDa,*, Scott T.Micek, PharmDb,Marin H. Kollef, Mda.
Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 485501
Basado en evidencias y en criterios establecidos desde hace varios aos, la
Bartonelosis aguda grave o complicada cumple con la definicin de sepsis.
Tenemos :
1. Criterios de SIRS
2. Agente sospechoso o confirmado
3. Foco infeccioso sospechoso o confirmado (torrente sanguneo, pulmn,
SNC, CV, renal, etc.)
4. Las evidencias indican adems inmunosupresin, dao endotelial y
liberacin de citocinas.
5. En este contexto deberamos replantear que estos casos de Bartonelosis
grave complicada SEAN CLASIFICADOS como SEPSIS POR BARTONELOSIS
AGUDA COMPLICADA PROBABLE O CONFIRMADA sobre todo en pacientes
de grupos vulnerables con anemia severa, comorbilidad y dao a rganos.
6. Cuales son las implicancias para el manejo?
Que estos pacientes sern obligatoriamente evaluados y/o transferidos a una
UVI/UCI para manejo y monitoreo intensivo ya que son estos pacientes los que
evolucionan desfavorablemente y tienen riesgo de muerte.
NOTA: LA REFERENCIA BIBLIOGRAFICA MENCIONADA EN EL TITULO ES SOLO UNO DE LOS MUCHOS
ARTICULOS AL RESPECTO.
DR. DOUGLAS LOPEZ DE GUIMARAES DIRESA ANCASH

DR. MANUEL MONTOYA LIZARRAGA DIRESA CUSCO

DR. GERARDO HUATUCO CRISANTO DIRESA CAJAMARCA

DR. PAUL PACHAS - INS

ESN METAXENICAS MINSA LIMA - DIRESA PIURA

HOSPITAL SANTA ROSA PIURA

HOSPITAL HUANCABAMBA PIURA

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

DGE
GRACIAS
jorge--chavez@hotmail.com

jorgechavez2708@yahoo.es