ralits ophtalmologiques # 181_Mars 2011_Cahier 1
Mises au point interactives
Myopie et chirurgie intraoculaire:
quel implant et pour qui?
B. Cochener
CHU Morvan,
BREST.
N
ul ne peut voquer la myo-
pie sans songer au risque
rtinien auquel elle expose.
Bien que ne disposant pas de donnes
exactes sur lincidence du dcollement
de rtine spontan chez le myope, ce
risque serait major par la ralisation
dune chirurgie intraoculaire, en particu-
lier lorsque quelle ralise une effraction
des barrires naturelles (telle que dans la
phacoexcrse, multipliant ce risque de
prs de 10 fois).
Il est cependant important de noter que
la survenue dune telle complication
rtinienne est favorise par un incom-
plet dcollement postrieur du vitr.
Sans quil ny ait de rgle, mais de faon
schmatique, il est noter que la rtine
priphrique est surtout concerne
dans le domaine des petites myopies
(de moins de -6 D), alors que la myopie
forte peut galement voir saltrer la
rtine centrale. Dans ces conditions, il
doit tre aujourdhui admis quun cris-
tallin clair chez un patient myope ne doit
pas tre retir.
[ Lsont-ils
es implants phaques
faits pour durer?
Pourquoi existent-ils? Dans le domaine
des fortes amtropies (myopie dpassant
-9 D, mais galement hypermtropie de
plus de +6 D), la ralisation dune chirur-
gie cornenne induit des modifications
morphologiques non rarement dl-
tres pour la corne et constamment
source dune dgradation de la qualit
de vision. La grande myopie par cons-
quent reprsente le champ de prdilec-
tion principal des implants; sachant que
certains modles sont disponibles en
version torique pour les astigmatismes
combins. En vrit, cest quasi exclu-
sivement en implantation phaque pour
grande myopie que sont frquemment
observs des gains en meilleure acuit
visuelle corrige. Lintrt de recourir dun iris bomb, ni dun iris plateau.
une implantation phaque (< 50 ans) est
de prserver un cristallin clair et ainsi de
respecter la rtine.
Cette chirurgie trouve galement sa place
dans les contre-indications la photo-
ablation qui peuvent exister dans les
myopies de -3 -8 D lorsquune corne
est trop fine (infrieure 510 microns)
et/ou irrgulire asymtrique et/ou de
rsistance insuffisante. Dans ce cas,
limplant phaque, la condition quil
soit prcisment calcul dans sa taille,
afin de garantir son innocuit, reprsente
une option dintrt. Dans le mme souci
de respecter la corne, il peut voqu le
concept du bioptic combinant implan-
tation et photoablation correctrice de
lerreur rfractive (cylindre) rsiduelle
capable dpargner la consommation du
tissu cornen par rapport un traitement
laser exclusif.
Cependant, tous les patients myopes
ne peuvent tre candidats un implant
phaque. Il faut en premier lieu respec-
ter des critres anatomiques dfinis par
limagerie intraoculaire. Ils associent:
une profondeur de chambre antrieure
suprieure 3mm (ICA) et 2,8mm (ICP),
une mesure blanc blanc dpassant
11mm, un comptage endothlial gal
ou suprieur au seuil physiologique
de densit lge du patient considr
(dans tous les cas >2000 cellules/mm2),
mais aussi une morphologie cellulaire
normale (en particulier chez danciens
porteurs de lentilles exposs au risque
de souffrance anoxique de leur corne).
Il faut galement considrer la conforma-
tion de linsertion de liris et de langle
irido-cornen qui ne doit pas tre celle
[ Ldesa situation
actuelle
implants phaques
En dpit des avantages voqus, il est
certain que limplantation phaque
demeure une niche parmi les chirurgies
rfractives et souffre dun courant dim-
popularit relatif un chec de certains
modles de lentilles dvelopps au cours
de cette dernire dcennie. Ce sont sur-
tout les modles dimplants de chambre
antrieure appuis angulaires qui furent
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ralits ophtalmologiques # 181_Mars 2011_Cahier 1
Mises au point interactives
source de complications endothliales
sous la forme de pertes insidieuses dbu-
tant en regard des haptiques et survenant
en moyenne 2 3 ans aprs leur mise
en place. Les implants de chambre pos-
trieure prcristalliniens quant eux
favorisrent lapparition de cataracte
observe avec leur premire gnration,
induisant mfiance galement pour ce
concept.
Il est probable que, quel que soit le
modle, peuvent tre incrimins diff-
rents facteurs lorifine potentielle de
ces retentissements anatomiques: le des-
sin (asymtrique, appuis inadapts), le
biomatriau, mais avant tout la taille ina-
dapte conduisant des conflits avec les
structures oculaires de voisinage (angle,
iris, cristallin et corne).
Quel sera alors le prix de leur survie?
En premier lieu et pour tout implant
phaque, le geste opratoire doit tre par-
faitement contrl en assurant des mani-
pulations intraoculaires atraumatiques
et un lavage complet et prcautionneux
du visqueux en prvention de lhyperto-
nie oculaire et du bloc pupillaire. Il sera
ncessaire de conduire un suivi renforc
tous les 6 mois, en y incluant une micros-
copie spculaire ralise en 5points en
cas dimplant de chambre antrieure.
Il conviendra de faire une dclaration
en matriovigilance et de discuter
un change en cas de diminution du
comptage de plus de 300 cellules/mm2
entre deux examens successifs (pour un
implant de chambre postrieure, voire
un implant pseudophaque en cas de
cataracte apparue).
Ltape majeure est sans nul doute la
dtermination du diamtre prcis de
limplant par un sizing sur mesure.
Jusqu prsent, celui-ci est effectu de
faon trs approximative par une mesure
limbe limbe (white to white) qui nest
pas le reflet des distances intraoculaires
mais demeure cependant la valeur
incluse dans les algorithmes de calcul.
Dornavant, limagerie intraoculaire
2
est requise pour pouvoir accder aux scurit. Lobstacle quil prsente est la
relles dimensions des diamtres dans survenue non rare de dpts justifiant
lil: angle angle (par OCT de seg- la prescription danti-inflammatoires et
ment antrieur, camra Scheimpflug ou attribus la nature du biomatriau.
chographe), sulcus sulcus en arrire
de liris uniquement accessible par ultra-
sons haute frquence. Il est ainsi possible
dcarter les yeux non adapts pour lim-
plantation et de recueillir les mesures
intgrer potentiellement dans le calcul
de limplant.
Ces outils dimagerie aideront au suivi
rigoureux postopratoire en valuant les
distances (corne implant, implant
cristallin, central priphrique), ainsi
que les espaces et volumes, les angles et
localisation des haptiques, mesure de la
flche cristallinienne. Les rapports avec
les structures oculaires seront galement
tudis, avec sur certaine plateforme une
approche du comportement de limplant
et des tissus sous la dynamique daccom-
modation et son volution sous leffet du
vieillissement oculaire.
[ Quels implants survivront?
1. Implant de chambre antrieure
fixation irienne
>>> Le classique Artisan (Verysize)
(Ophtec-Abbott) (version Myopique,
Torique, hypermtropique). Il sagit de
limplant prsentant le plus long recul,
dpassant 15 ans. Sa scurit est favo-
rablement rapporte dans la littrature,
mais ne serait pas absolue (fig.1). De
nouveaux critres OCT ont t spcifi-
quement dfinis. Les limites principales
de cet implant fait de PMMA reposent
sur la large incision astigmatogne et sur
la courbe dapprentissage requise.
>>> Sa version souple Artiflex (Veryflex)
(Ophtec Abbott) (uniquement dispo-
nible pour la myopie, modle torique
en valuation) (fig.1 et2). Fabriqu en
silicone souple, il peut tre introduit par
Fig.1: Les modles dimplants phaques survi-
3,2mm, mais exige un nouvel entrane- vants (Acrysfof Cachet ICL de CP, Artiflex et
ment et le respect des mmes critres de Artisan).

Fig.2: Imagerie intraoculaire: cho haute fr-
quence (Aviso Quantel): ICL de CP.
2. Implant de chambre postrieure
>>> Limplant ICL (Staar) fait de colla-
mre se glisse en arrire de liris. Il existe
en version myopique, torique et hyper-
mtropique) (fig.1). Fait de collamre
synthtique, il est destin bomber en
avant du cristallin naturel et occupe la
position de pionnier en matire dim-
plant souple phaque. Son introduction
se fait par une incision de 2,8mm, gran-
dement facilite par lavnement dune
pince distale spcifique. Il bnficie de
10 ans de recul, et est valid et connat
un grand succs dans le monde depuis
sa gnration V4.
Loin de la corne, son risque essentiel est
cataractogne. Sa limite est la difficult
dobtenir un sizing de prcision reposant
sur les ultrasons, seuls capables de fran-
chir liris. Une valuation rtrospective
dune srie de 126 ICL de 4e gnration
V4 avec un recul de 10 ans rapporte un
taux de cataracte de 6% dont 80% chez
des patients de plus de 45 ans, ce qui
invite discuter lindication dun ICL
chez les patients de plus de 40 ans.
>>> Le PRL (Zeiss) est lui en silicone et
est dessin pour flotter en avant du
cristallin. Il nexiste quen version myo-
pique (fig.3). Sa diffusion est plus timide
en raison notamment de cas de luxation
exceptionnelle dans le vitr. Initialement
distribu par CibaVision, il a t rcem-
ment intgr dans la gamme des produits
Zeiss. Son sizing prsente les mmes
limites que lICL de par la localisation
en chambre postrieure de limplant.
ralits ophtalmologiques # 181_Mars 2011_Cahier 1
Fig.3: Ecran de reprage dalignement (plate-
forme Calisto Zeiss).
3. Implant de CA appuis angulaires
Le seul survivant dans ce domaine est
lAcrysof Cachet (Alcon) (fig.1 et4), qui
a obtenu lagrment FDA depuis 8 ans et
le marquage CE depuis mai2008, cela
en dpit de lalerte AFSSAPS concer-
nant les ICA appuis angulaires la
mme priode ayant conduit au retrait
des autres modles (volontiers utiliss
sur les yeux controlatraux des patients
implant de lAcrysof lheure de son
valuation. Les rsultats sont apparus
convaincants en dpit dun sizing repo-
sant sur la pauvre mesure de blanc
blanc.
Depuis lheure de lessai clinique, la
chirurgie fut rendue plus aise et scu-
rise grce linjecteur Monarch III,
combine une cartouche P permet-
tant une implantation par 2,8mm alors
que la lentille intraoculaire sest dote de
repres prventifs dune injection inver-
se. Le paramtre cl bien entendu est la
scurit endothliale approche par la
mesure de la microscopie spculaire qui
fut suivie de faon biannuelle en 5 points
Fig.4: Imagerie intraoculaire (OCT): Acrysof
Cachet.
et par comptage centralis sur un centre
autonome amricain. Les chiffres inter-
nationaux recueillis chez 360 patients
ont montr un respect de lendothlium
central et priphrique en densit et en
morphologie cellulaire (avec un recul
rapport de 4 ans, et mme 8 ans pour
les premiers oprs).
Par ailleurs, il nexiste pas dovalisa-
tion pupillaire suprieure 1mm, ni de
modifications angulaires significatives
en dpit de rotation possible de limplant
(10%) et sachant cependant quaucune
iridectomie priopratoire nest requise.
4. Les conditions du succs
Il est possible de lister les critres
runir pour faire dun implant phaque
une lentille intraoculaire idale: facile
plier, passant par une petite incision,
facile calculer, respectant les structures
intraoculaires de faon durable au-del
de 10 ans, accdant la correction de la
myopie, de lhypermtropie et de las-
tigmatisme combin. Mais avant tout, la
prcision de la dtermination de la taille
de limplant reprsente la condition cru-
ciale avec laccs un choix sur mesures
bti potentiellement sur un dimension-
nement 3 D.
Limagerie intraoculaire est dsormais
requise pour permettre des mesures des
espaces et volumes, une simulation pr-
opratoire et une valuation des rapports
anatomiques postopratoires.
[
 ne niche dindication:
U
implantation phaque
et kratocne
La mise disposition dimplant phaque
torique laisse entrevoir la possibilit
dy recourir dans le cas dun kratocne
lorsquil combine une myopie signi-
ficative lastigmatisme induite par
lectasie et lorsque la lentille nest plus
tolre. Cela est envisageable lorsquil
estpossible daccder la rfraction (sur
3
ralits ophtalmologiques # 181_Mars 2011_Cahier 1
Mises au point interactives
IMPLANTATION IO ET MYOPIE
l Loption de choix
> Si myopie >-8D
> Si corne risque
l Selon la transparence du cristallin
(>ge)
> Clair: phaque
> Opacifi
Retine intgre + VBN: premium lens
(vive torique)
Sinon: monofocal (myopie rsi-
duelle)
l Nouvelle tape de limagerie IO
= prcision et scurit
LES PARAMTRES DU CALCUL
DE LIMPLANTATION PHAQUE
l Rfraction manifeste (ou cycloplgique)
l Kratomtries
l PCA (endothlium face antrieure du
cristallin) >2,8mm (IOL CP), > 3,2mm
(IOL CA)
l Pachymtrie cornenne
l Mesure White to white
l Correction attendue
l Mesures intraoculaires inclure dans le
nomogramme (angles, AC clairance)
corne encore transparente et si nces-
saire aprs mise en place dun anneau
pralable lorsque la mesure de lerreur
rfractive nest pas possible) et lorsque
la myopie associe dpasse -3 D. La pr-
tention de la correction cylindrique ne
peut excder 6 7 D et avec un degr
dirrgularit permettant lidentifica-
tion dun axe principal. Cette situation
damtropie associe est rare sur notre
territoire (mais frquente dans les pays
du Maghreb).
Il sagit dune option scurise pour la
corne condition dassurer le sizing
sur des mesures prcises afin de garantir
une mise distance de lendothlium.
En vrit, il est possible de trouver une
place limplantation phaque selon le
stage volutif de la maladie cornenne
en association (avant ou aprs) avec
les autres procdures disponibles:
segments intrastromaux, cross linking,
greffe.
4
[ Jdeusqu lheure
la cataracte
Cette tape en effet est invitable, car
dans le contexte de la grande myopie,
tous prsenterons une cataracte qui
surviendra plus tt que chez les autres
patients, sera mme acclre en cas
de prsence dun implant phaque de
chambre postrieure. La difficult pose
reposera sur le calcul prcis de la puis-
sance dimplant qui sera certes plus ais
aprs implantation phaque quaprs
chirurgie cornenne. Elle sera optimise
par larchivage propratoire de la lon-
gueur axile ainsi que la kratomtrie (en
cas de bioptic). Il conviendra de plus
dexplorer finement la rtine en termes
dintgrit anatomique et fonctionnelle
afin de discuter la place ventuelle dun
implant premium.
1. Implantation classique monofocale
Elle offre lintrt dun respect correct
de la qualit de vision. En revanche, il
est recommand dviter lemmtro-
pie bilatrale, qui entrane la perte de
vision de prs (par perte soudaine de
laccommodation postlensectomie) trs
mal vcue chez le grand myope habitu
depuis lenfance voir bien de trs prs
sans ses lunettes et de ce fait retirant
spontanment ses verres correcteurs
lheure de la presbytie. Il est possible de
proposer le maintien dune myopie bila-
trale permettant de conserver ce schma
corporel auquel est accoutum le patient,
ou de discuter une monovision sous la
forme dune maintien dune myopie rsi-
duelle (infrieure -3 D) sur un il non
directeur, domin; il sagit du reste dun
concept souvent appliqu en contacto-
logie chez le myope devenant presbyte.
Cette bascule offre lintrt doffrir un
compromis satisfaisant pour aboutir
la ralisation par le patient de lessen-
tiel de ses activits quotidiennes sans
ncessit du port de verres correcteurs.
En revanche, elle induit une perte de la
vision binoculaire, stroscopique, et ne
permet pas au patient de retrouver les
performances de vision de prs prop-
ratoires. Cette implantation monofocale
demeure la plus pratique: par prudence,
par la considration de la fragilit de
lil de grand myope (expos aux com-
plications rtiniennes, au glaucome,
volontiers amblyope) ou encore par non
audace ou mconnaissance des lentilles
premiums. Or rappelons que le risque de
dcollement rtinien ou de maculopathie
est major par la phacoexcrse et aggrav
en cas de retrait dun cristallin clair.
2. Implantation multifocale:
existe-t-il une place?
Demble, soulignons quil sagit dune
option trs controverse. Ce que nous
savons au sujet des implants multifocaux
de dernire gnration est quils obtien-
nent une indpendance lunettes dans
plus de 90% des cas (au prix de plus en
plus rarement dune photoablation com-
plmentaire pour amtropie rsiduelle).
La garantie de ces rsultats performants
repose sur une slection prcautionneuse
des patients quant la mesure de leurs
attentes (raisonnables), la vrification
de lintgrit de leur rtine et de leur
vision binoculaire. Dans ce dcor, la forte
myopie apparat exceptionnellement
candidate, compte tenu de la fragilit
rtinienne, des difficults de calcul dim-
plant, des faibles puissances requises
disponibles seulement pour de rares
modles. Or ces patients grands myopes
rgulirement dveloppent des cataractes
prcoces et ne sont pas prts perdre le
seul cadeau offert par leur amtropie; une
bonne vision de prs sans lunette.
Nous rapportons une srie de 33 patients
implants en bilatral dun implant dif-
fractif ATLisa dans une population de
grands myopes de plus de -7.5 D sui-
vie sur une priode de 4 ans. Dun ge
moyen de 53 ans, tous taient porteurs
dune cataracte avre (en locs 3 et den-
sitimtrie Pentacam); 22 yeux avaient
pralablement reu un implant phaque
retir alors que lendothlium demeurait

sain. Tous bnficirent dun examen
en OCT cartant une maculopathie ou
un staphylome. Le calcul dimplant fit
appel aux formules SRKT / Haigis et
Holladay, et la biomtrie, comme pour
tout implant premium, fit appel linter-
fromtrie. Les performances visuelles
obtenues sont favorables, avec 73%
atteignant une AV non corrige de plus
de 5/10 (20% de plus de 0.8) et 63%
accdant J1. En termes de gain de
meilleure acuit visuelle et tout comme
en matire dimplant phaque, aucune
perte nest rapporter, 11 gagnrent 3
lignes et 6 gagnrent 1 ligne. Considrant
la qualit de vision, une dcroissance de
la sensibilit des contrastes est observe
en conditions msopiques, sachant que
le grand myope de rgle souffre dune
vision nocturne mdiocre.
Au final, le taux de satisfaction 4 ans
de recul est favorable avec absence de
symptme fonctionnel rapport ni de
regret de la chirurgie. Lindpendance
lunettes est complte en vision de loin
(2 patients bnficirent dune PRK
complmentaire); 10% (3 patients)
retournrent une correction en vision
de prs alors que la limite (rapporte du
reste avec la majorit des multifocaux
diffractifs) se situe dans la vision inter-
mdiaire avec ici une moyenne J4 1.35
(J1 to J5). Le retentissement anatomique
induit par ces implants est bien sr le
facteur cl valuer. A noter que le
modle ATLisa 3 pices (fig.5) et mono-
Fig.5: Cataracte secondaire 1 an sur ATLisa 3
pices.
ralits ophtalmologiques # 181_Mars 2011_Cahier 1
bloc navette furent valus (1/3 et 2/3),
aucune diffrence en termes de centrage
et fibrose ne fut note. A 18 mois, 2 YAG
avait t raliss sur PCO, alors que prs
de 30% l'ont t 4 ans de recul. Nous
dplorons 1 cas de dcollement de
rtine survenu 2 ans postopratoires
(opr sans complication). Un OCT est
rgulirement pratiqu (biannuel) sans
aucun changement maculaire jusqu ce
jour observ. Le suivi doit tre prolong
et rigoureux.
[ Atoriques
vnement des implants
La possibilit de corriger un astigma-
tisme combin une myopie constitue
une option dintrt, car 1/3 2/3 des
myopes prsentent une myopie asso-
cie, cette combinaison tant dautant
plus frquente que lamtropie est
forte. Or la persistance dun astigma-
tisme pnalise les rsultats visuels
lheure o la chirurgie de la cataracte
peut dsormais revtir un but rfractif, D et une rotation moyenne de moins
visant le retrait des verres correcteurs
en plus de loptimisation des perfor-
mances visuelles. Il est volontiers lob-
jectif de retouche, sous la forme dune
procdure secondaire (photoablation
ou incision) jusqu la mise dispo-
sition dimplants phaques et pseudo-
phaques monofocaux ou multifocaux
toriques. Ils permettent un traitement
de lamtropie sphrocylindrique en
une seule tape. Leur calcul se fait de
rgle on line sur le site du laboratoire
spcifique.
Quelques considrations cls sont
prendre en compte pour une implan-
tation torique succs: la cible est
celle de lemmtropie avec correction
du cylindre 0.25 D, ce qui suppose
un parfait calcul de la puissance et un
parfait alignement. La mesure propra-
toire de lastigmatisme est base sur la
kratomtrie automatise, la rfraction
manifeste; la topographie est cruciale
pour confirmer la ralit de lastigma-
tisme cornen. La chirurgie comporte
galement quelques rgles: elle doit
faire appel une petite incision (MICS
ne dpassant pas 2,2mm) but non
astigmatogne, les marquages doivent
tre propratoires (deux points de
repre de lhorizontalit, raliss patient
en position assise, prventifs de la
cyclotorsion).
En peropratoire, le positionnement
de limplant fait appel un anneau
de marquage localisant laxe daligne-
ment par rapport aux repres initiaux,
voire une plateforme numrise
permettant deffectuer cette tape de
faon automatique. Quelle que soit la
mthode, il est fondamental dliminer
compltement le visqueux en arrire
de limplant afin dempcher une rota-
tion secondaire dimplant sur le cous-
sin de visqueux rsiduel. Si ces rgles
sont respectes, la prdictibilit de
limplantation torique, quel que soit le
concept considr, est excellente avec
une prtention de correction 0.25
de 4. Selon le modle, les puissances
cylindriques disponibles peuvent
atteindre jusqu 6 voire 10 dioptries
de correction thorique. En matire de
myopie forte, il nexiste que quelques
modles en version torique; leurs
cts, on trouve les implants phaques
(Artisan, ICL) et pseudophaques
(AcriTec monofocal et ATLisa torique)
(fig.6 et7), Mplus (Oculentis) rfrac-
tif multifocal disponibles en puissance
infrieure 10 D.
Fig.6: ATLisa multifocal monobloc (0 40 D), dis-
ponible en version torique.
5
ralits ophtalmologiques # 181_Mars 2011_Cahier 1

Mises au point interactives

donc selon lge. En cas de cristallin

clair, un implant phaque sera prfr. En
revanche, si une cataracte est amorce,
une phacoexcrse sera retenue avec
mise en place dun implant premium
en cas de rtine et de vision binoculaire
intgre ou dun monofocal (en monovi-
sion) dans le cas contraire. Sans conteste,
ce chapitre de la chirurgie rfractive a
bnfici des progrs de limagerie
intraoculaire, lui permettant doptimiser
Fig.7: ICL phaque torique (axe de repre daligne-
ment) implant multifocal pseudophaque (ATLisa
prcision et scurit.
torique).

[ Conclusion tion de choix lorsque celle-ci dpasse

-8D et en cas de corne risque. Le
Limplantation intraoculaire dans le choix du concept dimplant se fera L'auteur a dclar ne pas avoir de conflit d'intrt
domaine de la myopie reprsente lop- selon la transparence du cristallin et concernant les donnes publies dans cet article.