El Proceso de los 5 Por Qu

Es una tcnica sistemtica de preguntas utilizadas en una fase de anlisis de incidentes para
buscar posibles causas principales. La tcnica requiere que el equipo investigador pregunte
por qu? al menos 5 veces, no obstante, puede hacer ms de 5 preguntas para alcanzar la
causa raz.

Cada respuesta, es la base de la siguiente pregunta.

Ejemplo:

Por qu el vehculo no alcanz a detenerse?

R: Porque el conductor conduca a 120 km/hr.

Por qu el conductor conduca a 120 km/hr?

R: Porque desconoca la restriccin de velocidad.

Caractersticas de la aplicacin de la tcnica:

Mantiene la investigacin basada en los hechos preguntando: por qu ocurri?

Genera muchas ideas enfocadas en el camino de la causa ms probable.
Si hay ms de una causa raz, se deber desarrollar ms de una accin correctiva.
Es mejor usarla para incidentes simples con pocas causas.
Se debe iniciar las preguntas con el hecho ltimo que gener el incidente (accin o
condicin).

Ejemplo de aplicacin:

Juan, supervisor de bodega, caminaba por el pasillo N 5 de la bodega de productos

terminados buscando un producto. De pronto, resbal sobre una mancha de aceite, perdi
bruscamente el equilibrio y cay al suelo apoyndose en la mano derecha, lo que le produjo
una fractura en la mueca.

Antecedentes: La iluminacin satisfactoria y los pasillos sin obstrucciones o deformaciones.

No se evidencia que Carlos tenga problemas fisiolgicos y sicolgicos y su estado de salud
es normal. No se determinaron actos incorrectos.
Anlisis de los Por qu?

Condicin principal: Clara permanencia de una condicin insegura (mancha de aceite en el

pasillo de trnsito).

Preguntas Respuestas

1. Por qu estaba y permaneci la mancha R1: La mancha de aceite apareci porque la

de aceite en el pasillo de trnsito?
gra N 21 tena una filtracin de aceite y
al detenerse en el sector por 5 minutos, se
produce una pequea mancha, que
permaneci porque ninguna persona se dio
cuenta de su existencia en el pasillo

2. Por qu la mquina N 21 tena una R2: Porque la empaquetadura del carter

filtracin de aceite? estaba en mal estado.

3. Por qu la empaquetadura se deterior? R3: Porque no se reemplaz en el tiempo

que corresponda.

4. Por qu no se reemplaz en el tiempo que R4: Porque no hay un programa de

corresponda? mantenimiento preventivo para las gras
horquilla, ni revisin diaria de chequeo. Se
ejecuta slo mantenimiento correctivo.

5. Por qu si la empaquetadura estaba mala R5: Porque el operador de la gra haba

y filtraba aceite no se haba sometido el informado a su jefe y a mantenimiento
equipo a reparacin? pero an no se haba tomado resolucin de
someterla a mantenimiento y la mquina
segua trabajando.

Acciones Correctivas: Lista de medidas que previenen la repeticin del incidente.

Realizar reparacin de empaquetadura del carter de la gra N21

Realizar mantencin preventiva a toda la flota de gras

Confeccionar programa de mantencin preventiva que considere la vida til de los

equipamientos de las gras

Emitir instructivo que de obligatoriedad al no uso de gras que requieren mantencin

correctiva y de prioridad a su reparacin