DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA MALFORMACIN

ANO RECTAL (MAR) EN EL PERIODO NEONATAL

La malformacin ano rectal (MAR) comprende un amplio espectro de anomalas

congnitas con involucro del ano y recto incluso puede comprometer el tracto
urinario y genital, la afectacin es para ambos sexos. El defecto puede ser menor y
fcilmente tratado con excelente pronstico funcional y en los casos complejos
existe dificultad para el manejo a menudo asociado con un pobre pronstico
funcional.

1. DETECCIN PRENATAL Y FACTORES DE RIESGO

Las malformaciones ano rectales (MAR) incluyen una serie de lesiones congnitas
que van desde una leve mal posicin del ano hasta anomalas complejas del recto
sigmoides y los rganos urogenitales.

El diagnstico de la malformacin ano rectal in tero se realiza en las revisiones

del embarazo por medio del ultrasonido (USG) obsttrico de rutina. Los hallazgos
que sugieren el diagnstico son:

dilatacin intestinal
fstula intestinal al tracto urogenital
masa plvica
hidronefrosis
Hemisacro
hemivagina

Se recomienda en los neonatos con MAR:

identificar los antecedentes familiares positivos de MAR

en embarazadas con antecedente de hijo con MAR realizar estudios en
busca de MAR en el
 producto, solicitar inter consulta a gentica para complementacin
diagnstica y asesora
De los sndromes genticos que involucran a la MAR se reconoce una
secuencia deanomalas congnitas, conocida con el acrnimo VACTERL: V:
vertebrales, A: ano rectal, C: cardiacas, T: traqueal, E: esofgicas, R: renales,
L: limbs (extremidades).En todo neonato con sospecha de MAR se debe
buscar intencionadamente manifestaciones clnicas de anomalas
congnitas asociadas a VACTERL, por lo que se recomienda realizar:
o ultrasonido (USG) de vas urinarias
o ecocardiograma (ECO cardiaco)
o radiografa de trax
o radiografa de columna lumbo sacra

2. DIAGNSTICO CLINICO
El cuadro clnico de un neonato con malformacin ano rectal puede ser un hallazgo
en la exploracin fsica inicial valorandom si solo padece de:

ano imperforado en un 99% de los casos

atresia rectal en un 1% de los casos (imposibilidad de introduccin
de la sonda roma aproximadamente 3 cm)
ano pequeo o localizado fuera del esfnter
orificio nico en el perin
meconio entre los labios mayores a travs de la uretra peneana lnea
media escrotal
identificacin de estructuras del piso plvico que incluye genitales, lnea
media escrotal y esfnter anal
Establecer si existe asociacin de MAR con otras anomalas congnitas
(VACTERL) es defecto nico
Algunas clasificaciones de MAR, es de acuerdo a la altura del fondo de saco
del recto sigmoides en: alta, intermedia y baja. sin embargo esta clasificacin
presenta desventajas por no considerar:
o presencia de fstula
 o anatoma de acuerdo al sexo
o anomalas y sndromes asociados
otra clasificacin es de acuerdo al sexo y sitio de apertura de la fstula, con
el objetivo de precisar una secuencia diagnostico- teraputica con ventajas
en funcin urinaria, genital y ano rectal.
Esta se emplea en la mayora de los centros especializados a nivel mundial,
las caractersticas son las siguientes:

Malformacin ano rectal sin sndromes asociados en nios

o fstula recto-perineal
o fstula recto-uretro bulbar
o fstula recto-uretro prosttica
o fstula recto-cuello vesical
o ano imperforado sin fstula
o defectos inusuales y complejos

Malformacin ano rectal sin sndromes asociados en nias:

o fstula recto-perineal
o fstula recto-vestibular
o Recto con canal comn corto (< 3 cm)
o Recto con canal comn largo (> de 3 cm)
En la MAR tanto en los neonatos masculinos como femeninos, la exploracin
fsica de la regin perianal provee informacin suficiente para corroborar el
tipo de MAR y consecuentemente en la toma de decisin en el tratamiento
mdico-quirrgico a seguir.
El examen fsico del rea perineal del neonato sumado a la evolucin de las
primeras 24hs son relevantes para la complementacin diagnstica de la
MAR que presenta fstula, por lo que habr que considerar lo siguiente:
o el meconio no es comnmente visto en el perin del neonato con
fstula recto-perineal hasta las 16 a 24 horas
 o la distensin abdominal puede no evidenciarse durante las primeras
horas de vida.
o La presencia de una fstula ano cutnea indica la presencia de un ano
imperforado.
o Los neonatos con este fenotipo regularmente no necesitan
procedimientos diagnsticos previos a la ciruga.

3. PRUEBAS DIAGNSTICAS
En donde no se establezca el tipo de MAR por datos clnicos, es conveniente
realizar estudios de laboratorio y gabinete como son:

examen general de orina (EGO) con bsqueda de clulas epiteliales

intestinales para confirmar el diagnstico de MAR con fstula a tracto urinario
en el caso de neonatos masculinos
ultrasonido (USG) perineal identifica la distancia entre el saco rectal y la
foseta anal
radiografa lateral en posicin de decbito ventral con las extremidades
inferiores flexionadas para establecer la distancia entre el fondo de saco
rectal y perin
tomografa axial computada (TAC) de abdomen permite visualizar
estructuras seas y musculares, sin embargo no identifica: fstulas recto
urogenitales, ni fondo de saco intestinal.

Los estudios recomendados para bsqueda de malformacin asociada renal y sea

son:

US abdominal
Radiografa de columna lumbo sacra

4. TRATAMIENTO QUIRURGICO
La MAR en neonatos masculinos y femeninos la exploracin fsica de la regin
perineal provee la informacin suficiente para establecer un diagnstico de
posibilidad y el tratamiento mdico quirrgico a seguir:
 derivacin intestinal por medio de una colostoma
Reparacin primaria: anoplastia o abordaje sagital posterior (ASP)

Al confirmar el diagnstico de MAR y el estado clnico, el cirujano pediatra debe

decidir en el periodo neonatal el manejo de acuerdo a la clasificacin de MAR.

El manejo inicial de un neonato con MAR debe ser establecido en las primeras 24
a 48 horas de vida.

Se proponen plantear los siguientes preguntas:

las anomalas asociadas ponen en riesgo la vida y deben ser tratadas

inmediatamente?
se debe someter a un procedimiento primario sin colostoma o realizar una
colostoma con una reparacin definitiva posteriormente?

La decisin para realizar una anoplasta en el periodo neonatal o retrasar la

reparacin y realizar una colostoma se basa en el examen fsico del perin y la
evolucin en las primeras 24horas de vida extrauterina

Los siguientes hallazgos a la exploracin fsica son suficientes para realizar una
colostoma:

perineo plano (pobre complejo muscular)

neonato masculino con fstula recto uretral (comunicacin a uretra o cuello
vesical)

La presencia de membrana anal es suficiente para realizar una anoplasta.

Los neonatos con MAR con fstula recto uretral se recomienda el abordaje
combinado (abdominal y sagital anterior).
Valorar la evolucin entre 16 a 24 horas en busca de distensin abdominal y
observar la presencia de una fstula recto perineal o recto vestibular
Valorar la presencia de una fstula lo suficientemente grande para
descomprimir el tracto gastrointestinal, esta puede ser dilatada para facilitar
el drenaje fecal, en espera de una reparacin definitiva.
La anomala ms comn en nias es la fstula recto vestibular, la inspeccin
perineal, muestra una uretra y vagina normal, con otro orificio que es la fstula rectal
en el vestbulo.

La reparacin definitiva es con abordaje sagital posterior (ASP), la parte ms

delicada de esta intervencin es la separacin del recto y vagina que comparten
una misma pared; considerado el mtodo ideal para reparar las anomalas ano
rectales. Algunas requieren un abordaje combinado con: laparotoma o
laparoscopia, para movilizar un recto muy alto o en casos de fstula al cuello vesical.

El objetivo del tratamiento quirrgico definitivo es:

control intestinal
continencia urinaria
funcin sexual normal

Factores pronsticos en malformacin rectal:

caracterstica del sacro

calidad de los msculos perineales
longitud del canal comn: neonato con un canal comn < de 3 cm, el ASP
sin abordaje abdominal puede ser realizado, neonato con un canal comn >
de 3 cm requieren un abordaje combinado con laparotoma

Algunas complicaciones pueden manifestarse por medio de:

menstruacin retrograda o amenorrea, en casos de tero atrsico

reflujo vesico ureteral
la movilizacin del complejo vaginal puede requerir un reemplazo intestinal

Si no se cuenta con experiencia en el manejo de la MAR, se recomienda realizar

colostoma en cuadrante inferior izquierdo a nivel de colon sigmoides con estomas
separados. Una vez estabilizado el neonato, enviar a tercer nivel de atencin para
su reparacin definitiva.
La atresia rectal se maneja en forma inmediata con colostoma y en un segundo
tiempo con ASP con una anastomosis termino-terminal entre el saco rectal superior
y el canal anal.

5. TRATAMIENTO MEDICO
El manejo medico inicial en los neonatos con MAR debe considerar:

Ayuno
soluciones intravenosas a requerimiento
sonda oro gstrica a derivacin ante la sospecha de MAR sin fstula a regin
perineal.
manejo de lquidos y electrolitos en el recin nacido enfermo.
La colostoma busca desfuncionalizar el intestino, con el objetivo de reestablecer
el trnsito intestinal, posterior a la anastomosis de los extremos seccionados del
colon en un segundo tiempo quirrgico.

Para la higiene del estoma y piel circundante, es necesario:

limpieza diaria de la colostoma la cual consiste en lavar la piel alrededor del

estoma con agua tibia, jabn neutro y esponja natural, por medio de movimientos
circulares
secar sin frotar con una toalla suave
una vez seca la piel se coloca la bolsa
La esponja y la toalla deben estar en buenas condiciones de higiene y utilizarse
solo para la limpieza de la colostoma

Se debe tomar en cuenta para la eleccin del dispositivo:

conector que se adapte al tamao del estoma

 considerar la condicin de la piel que rodea el estoma, ya que se debe preservar
de irritaciones (hipoalergnicas)
garantizar la perfecta sujecin a la piel
eficaz en su durabilidad y hermeticidad para evitar fugas de olor y heces

6. VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
Los pacientes con MAR con colostoma requieren entre la 4 a 6 semana de la
intervencin, como parte del seguimiento y protocolo quirrgico:

Siempre que no se cuenta con experiencia en el manejo de la MAR, se

recomienda realizar colostoma en cuadrante inferior izquierdo a nivel de colon
sigmoides con estomas separados.
En la segunda fase de estudio para la toma de decisiones quirrgicas, la TAC y
la RM son estudios complementarios y aportan informacin de los tejidos
involucrados a nivel seo y muscular. Considerar riesgos y beneficio:
o TAC de abdomen:

1. identifica estructuras seas y musculares

2. se expone al paciente a radiacin

3. no identifica fstulas recto urogenital, ni el fondo de saco intestinal

o RMN de abdomen:

1. establece el fondo de saco intestinal

2. sin radiacin para el paciente

3. en un menor porcentaje detecta fstulas recto urogenital

Los neonatos con anoplasta requieren de calibracin y de un programa de

dilatacin anal con el objetivo de evitar estenosis, la retencin fecal y con ello el
estreimiento
 nios con hipo desarrollo del sacro tienen mayor probabilidad de ser
incontinentes
tipos de MAR con buen pronstico: fstula vestibular, fstula perineal, atresia
rectal, fstula recto uretro bulbar, ano imperforado sin fstula; los cuales lograrn
evacuaciones voluntarias a la edad de 3 aos
a MAR con mal pronstico son: recto (canal >3 cm) , fstula rectal al cuello
vesical; los pacientes requerirn programa de enemas a la edad de 3 aos
la MAR asociada a fstula recto prosttica, el 50% evolucionan a incontinencia.

Complicaciones de la colostoma en el posquirrgico inmediato, las cuales requieren

seguimiento y manejo

isquemia o necrosis
hemorragia
dehiscencia
edema
infeccin peri estoma
perforacin y/ fistulizacin

Complicaciones tardas:

prolapso/ evisceracin
estenosis de la colostoma
granuloma
retraccin del estoma
dermatitis (irritacin cutnea)
Hernia
 DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIN DE LA
EPIGLOTITIS AGUDA EN EDAD PREESCOLAR Y
ESCOLAR

La epiglotitis aguda tambin conocida como supraglotitis es un proceso inflamatorio,

el cual involucra la epiglotis y estructuras adyacentes. Es considerada una infeccin
grave de la va area que amenaza la vida. Haemophilus influenzae tipo b (Hib) es
la principal causa de enfermedad invasiva en los nios, causando meningitis,
epiglotitis, sepsis, osteomielitis y artritis

1. PREVENCION PRIMARIA y FACTORES DE RIESGO

Priorizar en varones en la edad escolar y adolescencia
En nuestro pas el esquema de vacunacin contra Hib: consta de 3 dosis a
los 2,4 y 6 meses de edad con un refuerzo a los 18 meses. El esquema
recomendado es:
o aplicar en los menores de 12 meses de edad, tres dosis de 0.5 ml con
un intervalo entre cada una de 2 meses, aplicndose idealmente la
primera a los 2 meses, la segunda a los 4 y la tercera a los 6 meses
de edad; El esquema de vacunacin en nios que no recibieron
vacuna pentavalente se debe iniciar entre los 12 y 14 meses, slo se
requieren 2 dosis, con intervalo entre las mismas de 60 das; si la
vacunacin se inicia a partir de los 15 meses de edad, slo se necesita
una dosis.
Todos los nios deben contar con esquema completo de vacunacin contra
Hib a las siguientes edades:
o de 3 dosis a la edad de 2,4 y 6 meses con refuerzo a los 18 meses
Ante una obstruccin de va area superior considerar como factores de
riesgo para presentar epiglotitis aguda:
o nios sin inmunizar contra Hib
o nios de 5 a 11 aos de edad y gnero masculino
 o adultos jvenes
o pacientes inmuno deprimidos, uso de antibiticos persistente,
enfermedad oncolgica, inmunodeficiencia primaria o adquirida,
defecto en la motilidad de neutrfilos etc.
En estos pacientes la probable etiologa es por Candida, Virus Herpes Simple
tipo 1 y Virus Zoster

2. DIAGNOSTISCO CLNICO Y DIFERENCIAL

El cuadro clnico de epiglotitis aguda en un nio sano, establecido por consenso de
expertos, se caracteriza por:

inicio abrupto y progresin rpida

fiebre
dolor farngeo intenso
toxicidad
voz apagada o ausente
sialorrea
Disfagia
Disfona
disnea

Se describe en los pacientes con epiglotitis aguda los siguientes hallazgos a la

exploracin fsica:

irritabilidad y ansiedad
posicin en trpode: cabeza hacia adelante, boca abierta, mandbula
protruida, lengua hacia fuera
Hipersensibilidad a la palpacin del complejo laringotraqueal, especialmente
en la regin del hueso hiodes.
dificultad respiratoria de leve a grave
La apariencia normal de la faringe puede estar presente en caso temprano
de epiglotitis.
 En los nios con datos clnicos de obstruccin de va area superior con sospecha
de epiglotitis aguda, se debe realizar un diagnstico diferencial con entidades
infecciosas y no infecciosas:

Causas infecciosas: Causas no infecciosas :

Laringotraqueitis
traqueitis bacteriana
absceso retrofarngeo
Complicaciones:
Cuerpo extrao
Anafilaxia
Dao por inhalacin (humo de tabaco y cocana)
Edema angioneurtico
Dao por lquidos calientes
Enfermedades linfoproliferativas

sitios mltiples de infeccin: otitis, meningitis, neumona y celulitis

progresin de la infeccin a tejidos profundos de cuello.
infeccin nosocomial: neumona asociada a ventilador

3. PRUEBAS DIAGNOSTICAS
inspeccion directa de una epiglotis edematosa e hiperemica (rojo cereza)
idealmente bajo laringoscopia directa. Este procedimiento debe realizarse de
preferencia en quirfano y en condiciones controladas: recurso humano y material
para la asistencia a la ventilacin. Considerar los siguientes puntos:

La laringoscopia directa est indicada en los pacientes con enfermedad grave o

que amenaza la vida que presentan inestabilidad de la va area por obstruccin
completa de la va area.

nasofibroscopia est indicada en pacientes con enfermedad leve o moderada con

estabilidad de la va area por obstruccin parcial.

Ambos realizados con el objetivo de:

valorar respuesta del edema supra gltico a las 48hs del inicio del tratamiento

evaluar retiro de ventilacin asistida,

 evolucin insidiosa para realizar diagnstico diferencial

Consideraciones:

1. el paciente debe estar en terapia intensiva y bajo sedacin

2. Se recomienda la radiografa lateral de cuello para el hallazgo indicativo de

edema grave de la epiglotis: signo del pulgar.

La tomografa (TAC) o resonancia magntica auxilia en el estudio y el diagnstico

diferencial a travs de la valoracin de:

vas respiratorias
masas e inflamacin: supra gltica, glticas, sub gltica.

La tomografa contrastada de cuello identifica :

edema epiglotico
absceso en la epiglotis o en la base de la lengua.

Uso de la biometra hemtica, para la valorar la elevacin de los leucocitos con

predominio de neutrfilos.

4. TRATAMIENTO INICIAL NO FARMACOLGICO

pemitir al paciente adoptar una posicin libremente escogida hasta que se
asegure la va area, en busca de evitar la obstruccin completa
si el paciente (lactante y preescolar) requiere ser trasladado (sala de quirfano
o unidad de terapia intensiva) mantenerlo cargado en los brazos de su familiar
(no recostado) para evitar mayor ansiedad e incremento de la dificultad
respiratoria.
El mdico debe evitar la visualizacin directa con abatelenguas o intervenciones
que aumenten la ansiedad del paciente como: venopunciones, adopcin de
posturas no elegidas por el paciente y separacin del paciente de su familiar
vigilancia estrecha de la progresin de los datos de obstruccin de la va area
superior con monitoreo continuo
 reconocer que los nios < de 2 aos no poseen membrana cricotiroidea por lo
que la cricotirotoma esta contraindicada, en caso de no conseguir intubacin
realizar traquestomia de urgencia. Para el manejo de la obstruccin de la va
area superior contar idealmente con anestesilogo, pediatra y
otorrinolaringlogo.
Poner en posicin de prona para permitir que la gravedad condicione que la
epiglotis se mantenga en posicin, y evite el incremento de la obstruccin de la
va. Si la obstruccin llega a ser total antes de que se haya asegurado la va
area, la primera consideracin debe ser la ventilacin con bolsa mascarilla de
reanimacin.
La administracin de oxgeno debe reservarse para los nios con obstruccin de
la va area superior con: hipoxia (saturacin de oxgeno < 92%) y dificultad
respiratoria grave.
El ayuno y los lquidos intravenosos son generalmente requeridos slo en nios
con dificultad respiratoria grave
monitorear esfuerzo respiratorio y signos vitales
Realizar oximetra de pulso en los nios con datos de obstruccin de va area
alta de moderada a grave.
No se recomienda la aspiracin de secreciones.
Valorar datos inminentes de paro respiratorio (insuficiencia respiratoria grave):
o Cambio en el estado mental: fatiga y apata
o Palidez
o Disminucin de las retracciones (menor esfuerzo respiratorio)
o Disminucin de la frecuencia respiratoria y de los sonidos respiratorios

La extubacin usualmente puede ser realizada a las 24 a 48 hs en espera a la

respuesta a los antibiticos.

5. TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Estabilizacin de la va area (manejo de la obstruccin de la va area) y el
inicio temprano de antibiticos.
Se recomienda el uso de cefalosporina de segunda o tercera generacin durante un
periodo de 7 a 10 das.

Primera eleccin son:

Ceftriaxona:
o Lactantes hasta escolares: 50-75 MG/Kg./da IV/IM c/12h-24h; sin
exceder 2 g/d.
o Adolescentes 75-100 MG/Kg./da IV/IM c/12-24h
Cefotaxima:
o <12 aos: 100-200 MG/Kg./d IV/IM dividido cada 8h
o >12 aos en infecciones moderadas a graves: 1-2 g IV/IM c/ 6-8h. Dosis
mxima 12gr al da. Infecciones que ponen en riesgo la vida: 1-2 g IV/IM
cada 4h; no exceder de 12 g/d
Cefuroxima:
o 100-150 MG/Kg. /d IV/IM cada 8h, con dosis mxima de 6gr al da.

6. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Los nios con sospecha de epiglotitis deben ser trasladados en ambulancia y
acompaado por un mdico a un servicio de urgencia el cual cuente con los
recursos mdicos y materiales para su manejo

Los familiares de los pacientes con diagnstico de certeza de epiglotitis aguda por

Hib debern ser referidos a la unidad correspondiente al servicio de medicina

preventiva para recibir quimioprofilaxis

7. QUIMIOPROFILAXIS
La quimioprofilaxis debe indicarse en:

> de 4 aos no vacunado o con esquema incompleto

todos los miembros de un domicilio, con un > de 12 meses, a pesar de haber
recibido las 3 primeras dosis
todos los miembros de un domicilio con un nio inmunodeficiente
independientemente de su esquema de inmunizacin
 guarderas o unidades peditricas con dos o ms casos de aparicin de
enfermedad invasiva dentro de un perodo de 60 das, independientemente de
la edad

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA FIEBRE SIN

SIGNOS DE FOCALIZACIN EN LOS NIOS DE 3 MESES
HASTA 5 AOS DE EDAD
La fiebre se define como una temperatura restal por arriba de los 38C, temperatura
axilar por arriba de 37.5C o temperatura oral por arriba de los 38.2C. se considera
fiebre a la elevacin de la temperatura por arriba de la variacin adiaria normal. La
fiebre sin signos de focalizacin se define como fiebre sin origen aparente despus
de una historia clnica y examen fsico completos, usualmente menor de 7 a 10 dias.

1. MANIFESTACIONES CLNICAS Y FACTORES DE RIESGO

Es importante conocer las diferencias en la temperatura corporal dependiendo del
sitio anatmico y edad del paciente, asi como frecuencia cardiaca, respiratoria y
tensin arterial, como parte fundamental de la valoracin del paciente con fiebre.

Considerar el diagnostico de fiebre sin signos de focalizacin en todo nio

previamente sano con:
o Fiebre con duracin menos a 7 dieas
o Ninguna evidencia clnica de foco infeccioso
Las infecciones bacterianas graves en el nio que acude al hospital con fiebre
sin signos de focalizacin son secundarias a:
o Infeccin de vas urinarias
o Neumona
o Bacteremia
o Meningitis
Los signos y sntomas que orientan a una enfermedad grave son:
 o Cambios en los estados de conciencia
o Cambios en las caractersticas del llanto como el quejido, el llanto
energtico, la inconsolabilidad y ausencia del llanto.

2. CLASIFICACION
VERDE-RIESGO AMARILLO- ROJO-RIESGO
BAJO RIESGO ALTO
INTERMEDIO
COLOR Coloracin normal Palidez reportada Palidez, piel
de piel, labios y por el padre marmrea,
lengua. coloracin terrosa
y cianosis
ACTIVIDAD Respuesta normal Respuesta normal No responde a
a rdenes, sonre, a indicaciones, indiaciones,
permanece despierta solo con aparenta estar
despierto con estimulacin enfermo,
llanto normal prolongada, incapacidad para
actividad despertar, llanto
disminuida y no dbil.
sonre
RESPIRACIN Aleteo nasal, Gruidos,
taquipnea, taquipnea,
FR>50x1 en 6 a 12 FR>60x1, tiraje
meses, saturacin torcico moderado
de oxigeno < 95% o severo
y estertores
HIDRATACIN Piel y ojos Mucosas secas, Turgencia de la
normales con llenado capilar >3 piel disminuida
mucosas segundos, uresis
hmedas media horaria
reducida
 OTROS Fiebre mayor de 5 Rash no vesicular,
dias, edema de fontanela
extremidad o bombada, rigidez
articulacin, del cuello, estado
incapacidad para epilptico, signos
soportar peso o neurolgicos
utilizar una focales y vomito
extremidad viliar.

3. PRUEBAS DIAGNSTICAS
Biometra hemtica para la deteccin de infeccin bacteriana (leucocitos >
15,000)
EGO
Puncin lumbar
Radiografia simple de torax
Hemocultivos

4. TRATAMIENTO
Adems de la condicin clnica del nio, los profesionales de la salud deberan
considerar los siguientes factores cuando decidan hospitalizar al nio con fiebre al
hospital:

Circunstancias familiares y sociales

Enfermedades que afecten al paciente o a otros miembros de la familia
Contacto con otras personas con enfermedades infeccionsas graves
Antecedente familiar de muerte o enfermedad grabe con curso febril
Enfermedad febril sin causa evidente, cuando el nio permanece enfermo
mas de 5 a 7 dias.
El uso inapropiado de antibiticos incrementa la resistencia bacteriana
Si el nio con fiebre luce bien no existe beneficio en el uso de antibiticos
en forma emprica.
 Los antibiticos orales no deben ser usados en nios con fiebre sin causa
aparente.
En caso de sospecha de enfermedad por meningococo se recomienda
Penicilina o una cefalosporina de tercera generacin: Ceftriaxona o
Cfotaxima
Los baos de esponja son agua tibia no estn recomendados para el
tratamiento de la fiebre
Los nios con fiebre no deben estar desvestidos o sobre arropados
Los medios fsicos pueden causar temblor si el enfriamiento es muy rpido o
profundo, favoreciendo vasoconstriccin e incremento de la temperatura y
del metabolismo
El uso de antipirticos se deben cnsiderar en nios con fiebre en malas
condiciones generales
Los antipirticos no deben ser usados de rutina, con el propsito de reducir
la tempratura corporal en nios con fiebre con buena condicin general
Solamente el Paracetamol y el Ibuprofeno estn recomendados para reducir
la tempratura en nios con fiebre
El Paracetamol y el Ibuprofeno no deben ser dados simultaneamente
 AMIGDALECTOMA EN NIOS
La Amigdalectoma es la extraccin quirrgica de las amgdalas palatinas.

1. INDICACIONES
Las nicas indicaciones absolutas de amigdalectoma son la obstruccin de va
area superior y las infecciones recurrentes de va area superior (roncador con
apneas, sueo intranquilo, enuresis y los sntomas clnicos de somnolencia diurna
y crecimiento insuficiente).

2. TCNICAS QUIRURGICAS
El tiempo para reanudar los niveles de actividad y dieta normal, son alrededor de 7
das para cualquiera de los mtodos utilizados en pacientes peditricos.

El requerimiento de analgsicos es mayor durante los primeros 12 das con la

tcnica de diatermia que con la diseccin fra.

3. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
El ibuprofeno puede ser usado como una alternativa a paracetamol en nios pero
no debe ser dado de manera rutinaria a nios con o en riesgo de deshidratacin.

Se debe hacer uso de anestesia local o tpica as como colutorios, enjuagues u

otros aerosoles para el control del dolor en pacientes postoperados de
amigdalectoma.

Se recomienda el uso rutinario de medicamentos antiemticos (dexametasona,

metoclopramida, ondansetron) para prevenir nusea y vmito postoperatorio en
amigdalectoma. Una dosis de dexametasona transoperatoria intravenosa (rango de
dosis 0.15 a 1.0 mg/kg; rango de dosis mximo 8 a 25mg) es recomendable para
prevenir vmito en nios sometidos a amigdalectoma.
4. COMPLICACIONES
Si existiera una hemorragia primaria o secundaria, puede ser necesaria otra
intervencin quirrgica. Se recomienda realizar una buena diseccin y una
adecuada hemostasia para evitar hemorragia posoperatoria, ya que es la principal
causa de la misma.

Se recomienda realizar amigdalectoma con tcnica de diatermia por el menor

volumen de sangrado sobre todo en nios pequeos.

La administracin de esteroides y analgsicos de manera oportuna durante y

posterior a la ciruga reduce la estancia hospitalaria y disminuye el dolor
postoperatorio. El uso de analgsicos como el paracetamol con las dosis y horarios
adecuados reducen significativamente el dolor postoperatorio y reincorporan al
paciente de manera mas pronta al ncleo familiar.

5. CRITERIOS DE REFERENCIA
Es recomendable que todo paciente candidato a amigdalectoma se enve a
segundo (o tercer nivel) con resultados de los siguientes estudios:

Biometra hemtica completa con recuento de plaquetas.

Tiempos de coagulacin
Grupo y Rh
historia clnica completa con registro cronolgico de los episodios con
faringoamigdalitis y esquemas de antibiticos utilizados.

Enviar a primer nivel al paciente sometido a amigdalectoma 7 a 10 das posterior

al procedimiento quirrgico.
 MANEJO DEL RECIN NACIDO PREMATURO SANO EN
LA SALA DE PREMATUROS

El Recin Nacido Prematuro Sano es aquel que nace antes de la semana 37 de

gestacin, que por su condicin de prematuro requiere manejo hospitalario
especializado con la finalidad de vigilar y favorecer su crecimiento y desarrollo, as
como evitar que enferme.

1. MANEJO AL INGRESO A SALA DE PREMATUROS

Medicin de signos vitales
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
Temperatura corporal
Toma de peso diario
Realizar los cambios en el aporte de nutrientes y lquidos segn el peso actual.
Deteccin oportuna del aumento o descenso anormal y dar atencin oportuna
Identificar trastornos respiratorios
Identificar trastornos metablicos
Identificar anormalidades genticas
Valorar la edad gestacional
Determinar el estado de salud
Tomar muestra de tamiz metablico neonatal
Aplicacin de vitamina K
Se recomienda bao diario con agua templada preferiblemente por la madre,
asistida si es preciso por el personal de enfermera.
Secar adecuadamente el cordn umbilical, se caer en los 5 a 15 das
posteriores al nacimiento, es importante ensear a la madre y explicar que
deber mantener el cordn umbilical seco.
Los recin nacidos que hayan alcanzado estabilidad trmica deben ser vestidos
con ropa de algodn de preferencia, sin botones y con paal.
 Todo RN debe ser correctamente identificado desde el momento del nacimiento.

2. CONTROL TRMICO
Se recomienda que los recin nacidos prematuros menores de 30 semanas de edad
gestacional y/o con peso menor de 1 kg sean colocados en incubadora cerrada con
humedad del 50% ms, durante los primeros 21 das de vida.

El uso de la cuna radiante debe considerarse slo por periodos cortos ya que es
difcil mantener un ambiente de neutralidad trmica y puede haber grandes prdidas
insensibles en prematuros extremos.

3. NUTRICIN
Vitaminas

Los suplementos vitamnicos se inician cuando el nio ha establecido la

alimentacin enteral total, y el hierro se inicia cuando ha duplicado su peso al nacer
(por lo general a los 2 meses).

Vitaminas A y D

Se recomienda administrar vitaminas A y D a los prematuros que son alimentados

con leche materna sin fortificador o con sucedneo de leche humana de pretrmino,
se recomienda mantenerlas hasta que el nio alcance el peso de 2 kg
(independientemente de la edad corregida), las dosis sugeridas son:

Hierro

Indicarlo a partir a partir de las 68 semanas de vida extrauterina y suspenderlo

hasta cumplir 12 meses de edad.

Se recomienda dosis de 23 mg/kg/da de hierro elemento.

Se recomienda iniciar leche materna (de la propia madre) de forma inmediata, si es

posible, para propiciar una lactancia materna exitosa y beneficiar al recin nacido
prematuro por las propiedades ampliamente conocidas de esta.
Sucedneo de leche

Cuando no se dispone de leche materna, se sugiere el uso de sucedneos de la

leche humana especficos para recin nacidos prematuros, ya que cuentan con un
mayor aporte calrico-proteico as como de calcio y fsforo.

Fortificadores

En caso de contar con fortificadores de leche humana, se recomienda administrarlos

en los prematuros alimentados exclusivamente con leche materna. Se deben iniciar
hasta que el recin nacido tenga ms de una semana de vida extrauterina y se
recomienda suspenderlos cuando el nio alcance peso de 1 800 a 2000 gr o entre
40 y 44 semanas de edad gestacional corregida

Cuando se utilicen fortificadores de leche humana se recomienda iniciarlos hasta

que el recin nacido tenga una tolerancia enteral de 100 ml/kg/da. Se recomienda
un sobre de fortificador de 1gr por cada 25 ml de leche.

Tcnicas de Alimentacin

Sonda orogstrica: Alimentacin por goteo por sonda orogstrica (Gastroclisis

continua).
Bolo: La alimentacin por bolos con sonda orogstrica es el tipo de alimentacin
recomendado en:
o Recin nacidos con peso menor de 1500 gramos cada 2 horas
o Recin nacidos con peso menor a 2500 gramos, cada 3 horas
o Recin nacidos a trmino, cada 3 a 4 horas

4. TRATAMIENTO PROFILCTICO
Enfermedad Hemorrgica del recin nacido: se recomienda dosis de 23
mg/kg/da de hierro.
Conjuntivitis Neonatal: Se recomienda profilaxis con antibitico (Cloranfenicol)
para evitar la conjuntivitis neonatal.
Inmunizaciones: Los recin nacidos prematuros deben recibir todas las vacunas
en la misma edad cronolgica que los recin nacidos de trmino, y estas deben
 aplicarse en la cara anterolateral del muslo, donde existe mayor tejido muscular
adems de que se recomienda utilizar agujas cortas.La dosis de las vacunas
debe ser igual a las empleadas en los recin nacidos de trmino.

5. VIGILANCIA DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Antropometra
o Peso diario (ganancia promedio de 15 gr/kg/da)
o Talla cada semana (crecimiento de 0.8cm a 1 cm por semana)
o Permetro ceflico cada semana (crecimiento de 0.5 a 0.8 cm por semana)

No se recomienda evaluar el crecimiento postnatal de los prematuros con las

curvas de crecimiento intrauterino.

Exploracin Neurolgica

Se debe realizar a todos los recin nacidos prematuros sanos evaluacin

neurolgica en la primera semana de vida, si se encuentra alteracin en la
exploracin neurolgica realizar un examen neurolgico pautado y ecografa
cerebral.

El examen clnico neurolgico incluye la exploracin de:

o Reflejos primitivos primarios o Movimientos

o Tono activo y pasivo o Enderezamiento del tronco sagital
o Comportamiento o Maniobra de bufanda
o Atencin visual o ngulo poplteo
o Orientacin auditiva o Dorsiflexin
o Postura o ngulo de los pies
o Deglucin o Succin

Monitoreo respiratorio continuo

Los recin nacidos prematuros especialmente los de bajo peso al nacer deben tener
monitoreo respiratorio en cual incluye:
 o Signos de dificultad respiratoria
o Frecuencia respiratoria
o Apneas
o Alteraciones de la oxigenacin con oximetra o gasometra
Monitoreo cardiovascular continuo

Los recin nacidos prematuros especialmente los de bajo peso al nacer deben tener
monitoreo cardiovascular el cual incluye:

o Frecuencia cardiaca
o Presin arterial

Se recomienda realizar monitoreo continuo respiratorio y cardiovascular a todos a

los recin nacidos prematuros de bajo peso al nacer y los que tienen peso mayor
de 2500 g.

6. PATOLGIAS FRECUENTES EN EL RECIN NACIDO

PREMATURO
Reflujo Gastroesofgico Fisiolgico: tratado con cambios de posicin
(decbito lateral izquierdo y posicin prona), elevacin de la cabeza y
modificacin de la frmula en caso necesario.
Anemia: requiere de la necesidad transfusin de concentrados eritrocitarios. Se
deben evaluar los estudios que requieran de toma de muestra sangunea
perfectamente, solo tomar los que sirven para tomar decisiones relevantes,
adems de verificar que solo se extraiga y el volumen mnimo indispensable.
Retinopata del Prematuro: se recomienda realizar una evaluacin
oftalmolgica entre las cuatro y seis semanas de vida a todo recin nacido
prematuro menor de 32 semanas de edad gestacional o con peso menor de 1500
gramos
Enfermedad Metablica sea: se recomienda aportar una cantidad suficiente
de calcio, fosforo y vitamina D a todos los recin nacidos con peso menor de
1500 gramos, para prevenir su aparicin.
 Apnea del prematuro: La apnea es el cese de la respiracin por ms de 20
segundos o el cese de la respiracin menor de 20 segundos si es acompaada
de bradicardia o des saturacin de oxgeno. El tratamiento es por medio de la
administracin de oxigenoterapia.
Infecciones nosocomiales: puede ser prevenible por medio del lavado de
manos, uso de mtodos de barrera, tratamiento oportuno en caso de sospecha

7. EGRESO HOSPITALARIO
Criterios de alta hospitalaria:

Patrn de crecimiento constante

Tener cubiertos los requerimientos hdricos y calricos por va oral
Funcin metablica y signos vitales normales y estables
Reflejos de succin y deglucin coordinados
Regulacin de temperatura
Estabilidad respiratoria
Adiestramiento materno en el cuidado del recin nacido prematuro, como es el
tipo de bao, los cuidados del cordn umbilical, signos de alarma al igual que
lactancia materna y/o alimentacin con sucedneos de la leche materna
Egreso a su domicilio con peso mayor de 1900 gramos si se encuentra en
condiciones clnicas estables.

.
 DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y PRONSTICO DE LA
ENCEFALOPATA HIPXICO-ISQUMICA EN EL RECIN
NACIDO
La encefalopata Hipxico Isqumica es el dao producido al encfalo como
consecuencia de uno o varios eventos de asfixia en el periodo perinatal.

1. DIAGNSTICO CLNICO
Se define a la asfixia como el evento de hipoxia-isquemia lo suficientemente grave
para desarrollar encefalopata hipxica isqumica si se cumple con los siguientes
requisitos:

pH < 7 en sangre arterial de cordn Distocias fetales

APGAR 0 - 3 despus de los 5 minutos Anemia fetal
Frecuencia Cardiaca Fetal Malformaciones fetales
Sufrimiento fetal agudo Oligohidramnios
Lquido amnitico meconial Enfermedad hipertensiva del
Trabajo de parto prolongado embarazo
El uso de oxitocina en cualquier
momento del trabajo de parto.

Exploracin Neurolgica

Realizar evaluacin clnica completa en las primeras 4 horas de vida, con especial
inters en los siguientes parmetros:

Estado de alerta
Tono muscular
Respuestas motoras
Reactividad
 2. AUXILIARES DIAGNSTICOS
Ultrasonografa craneal: Es til para la deteccin de hemorragia peri-
intraventricular, leucomalacia periventricular e hidrocefalia.
Electro Encefalograma
Tomografa Computarizada de Crneo (TCC): Para la deteccin de lesin
cerebral hipxico isqumica como: infartos cerebrales focales y
multifocales, cambios isqumicos globales, encefalomalacia qustica, infartos
cerebelares, de los ganglios basales, talmicos y del tallo cerebral.
Resonancia magntica: Brinda informacin acerca del dao cerebral en el
neonato asfixiado en el perodo neonatal temprano.
Angiografa por Resonancia Magntica: permite identificar lesiones
vasculares que pueden conducir a sangrado o infartos. Se recomienda
durante la primera semana de vida ,

3. TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Anticonvulsivantes

Es el tratamiento de crisis convulsivas frecuentes o prolongadas, las cuales deben

ser corroboradas con la EEG. Los movimientos anormales sin traduccin en el
EEG no deben recibir anticonvulsivantes.

4. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
Los objetivos generales en el manejo del paciente recin nacido que ha tenido un
evento hipxico isqumico y en riesgo de continuar con una lesin progresiva son:

Identificacin temprana del paciente de alto riesgo

Medidas de terapia bsicas para facilitar una adecuada perfusin y nutricin
cerebral
Debe realizarse un manejo racional de lquidos basado en los requerimientos
hdricos bsicos y modificarlos si los efectos de la lesin hipxico isqumica
han ocasionado alteraciones hormonales o renales que justifiquen ajustar
dichos requerimientos.
 Evaluar regularmente hidratacin, electrolitos sricos, osmolaridad o densidad
urinaria.
Mantener glucemia dentro de niveles normales de acuerdo a la edad .
La acidosis metablica debe ser tratada, sobre todo cuando se presenta en
forma conjunta con hipoglucemia para reducir el riesgo de efectos aditivos
sobre la lesin cerebral.
Ventilacin mecnica asistida (mantener la SaO2 entre 90 y 94%)
Monitoreo arterial continuo
En el recin nacido con encefalopata hipxico-isqumica, la motilidad intestinal
se encuentra
Nutricin por va enteral debe con precaucin debido a la posible
descoordinacin succin - deglucin
Prevenir la hipotermia
Valorar la necesidad de maniobras de resucitacin durante 10 minutos despus
del nacimiento. (bradicardia, pupilas anormales, apnea), evidencia clnica de
crisis convulsivas.

5. SEGUIMIENTO
Todos los recin nacidos con encefalopata hipxico isqumica deben tener:

Seguimiento peditrico, al menos hasta la edad escolar. Debe hacerse hincapi

en el registro de la circunferencia ceflica en cada visita pues el crecimiento
craneal est directamente relacionado con el pronstico neurolgico.
Los recin nacidos con encefalopata moderada o severa con problemas para la
alimentacin deben ser valorados por ciruga peditrica por la necesidad de
gastrostoma
Todos los recin nacidos con encefalopata moderada y severa deben ser
enviados a servicios de estimulacin temprana y rehabilitacin,
independientemente de las secuelas especficas con que cursen.
 DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
HEMOLTICA POR ISOINMUNIZACIN A RH EN EL
RECIN NACIDO

La enfermedad hemoltica del recin nacido es el resultado de la destruccin

anormalmente acelerada de los eritrocitos fetales por anticuerpos maternos.
Cuando la sangre Rh positivo del feto se pone en contacto con la sangre Rh negativo
de su madre durante el embarazo o el parto, estimula la produccin de anticuerpos
en la madre contra el antgeno Rh positivo del feto o el recin nacido. Una vez
producidos los anticuerpos por la madre Rh inmunoglobulina G (IgG) pueden cruzar
libremente la placenta a la circulacin fetal, donde se forman complejos antgeno-
anticuerpo con los eritrocitos Rh positivos del feto y, finalmente se destruyen, lo que
resulta en un feto aloinmune que propiciara anemia hemoltica.

1. PREVENCIN
Deteccin de embarazadas con factor Rh negativo
Se recomienda que en la primera cita de control prenatal se les realice a todas
las mujeres embarazadas (no solo a las mujeres que se conocen Rh negativo)
determinacin de:
o Grupo sanguneo
o Rh
o Coombs indirecto (bsqueda de anticuerpos)
La intensidad de respuesta inmune depende bsicamente de:
o La inmunogenicidad del antgeno
o La cantidad de antgeno
o El nmero de eventos inmunizantes
o La capacidad de respuesta del receptor
o Profilaxis con IgG anti-D
 o La inmunoglobulina humana anti-D se debe administrar a la mujer Rh
negativa que pretenda embarazarse o que este embarazada, excepto si
el padre del recin nacido tambin es Rh negativo.

Dosis: 100 g (500 UI), en el primer embarazo.

2. DIAGNSTICO
En el recin nacido en quien se sospeche la presencia de Enfermedad Hemoltica
por Isoinmunizacin a Rh se deber investigar en la madre:

Si tiene factor Rh negativo y adems antecedentes de :

o Embarazo ectpico
o Placenta previa
o Desprendimiento de placenta
o Trauma Abdominal / plvico
o Muerte fetal in tero
o Cualquier procedimiento obsttrico invasivo (ej. amniocentesis)
o Falta de atencin prenatal
o Aborto espontneo
o Si la madre tiene factor Rh negativo y alguno o varios de los antecedentes
antes descritos, investigar si recibi anti-D.
Signos y Sntomas

Hemlisis leve:

o Se detecta solo por pruebas de laboratorio, se presenta en el 15 % de los

casos

Anemia grave:

o Hiperplasia compensatoria de tejido eritropoytico

o Hepatomegalia y esplenomegalia
o Descompensacin cardaca
o Colapso circulatorio
o Ictericia
 o Encefalopata.
o Hipoglucemia secundara hiperinsulinismo
Auxiliares Diagnsticos

Ante la sospecha de enfermedad hemoltica se recomienda realiza las siguientes

determinaciones preferentemente en sangre de cordn umbilical:

o Grupo sanguneo ABO y Rh

o Hematocrito
o Hemoglobina
o Bilirrubina srica
o Coombs directo

3. TRATAMIENTO
Las metas principales en el tratamiento del recin nacido con enfermedad hemoltica
por isoinmunizacin Rh son:

o Prevenir la muerte por anemia severa o hipoxia

o Evitar la neurotoxicidad por hiperbilirrubinemia
o Si se requiere, estabilizacin respiratoria y/o hemodinmica
o Determinar la necesidad de fototerapia y/o exanguinotransfusin
 ALIMENTACIN ENTERAL DEL RECIN NACIDO
PREMATURO MENOR O IGUAL A 32 SEMANAS DE EDAD
GESTACIONAL

La alimentacin enteral se refiere a la administracin de cualquier alimento en el

tracto gastrointestinal, esto incluye alimentacin mediante sonda intragstrica, vaso
o seno materno.

1. EDAD DE INICIO DE LA ALIMENTACIN ENTERAL

Se recomienda que en los recin nacidos prematuros de 32 semanas de edad
gestacional, se inicie la va oral en las primeras 48 horas de vida extrauterina,
siempre y cuando los signos vitales se encuentren en rangos normales para su edad
y no est contraindicado en las siguientes si existe soporte ventilatorio ni en
cateterismo umbilical (venoso ni arterial)

En caso de sepsis o de asfixia documentada es recomendable iniciar la va oral

hasta despus de las primeras 48 horas de vida extrauterina.

2. TIPO DE LECHE PARA INICIAR LA ALIMENTACIN ENTERAL

Se recomienda ofrecer leche materna sin fortificador, en caso de no contar con ella
utilizar sucedneo de leche humana de pretrmino.

3. INDICACIONES Y ESQUEMA DE VOLUMEN PARA

ALIMENTACIN ENTERALNTERAL
Indicar alimentacin enteral mnima (en adicin a la nutricin parenteral) en los
siguientes casos:
o Peso al nacimiento < 750 gramos
o Insuficiencia de alguna vlvula cardaca aurculo ventricular
o Restriccin del crecimiento intrauterino
o Dificultad respiratoria significativa
Iniciarla en las primeras 48 horas de vida extrauterina.
 Iniciarla a una velocidad de 1 ml cada 4 horas durante 3 das, posteriormente y
si no hay signos de intolerancia, ofrecer 2 ml cada 4 horas durante 2 das ms.
Si despus de haber iniciado la alimentacin enteral mnima se suspendi por
alguna razn, se recomienda ofrecerla nuevamente de la siguiente manera:
o Si la suspensin fue por menos de 24 horas reiniciarla con el mismo
volumen de la ltima toma administrada
o Si la suspensin fue por ms de 24 horas reiniciarla con el esquema
descrito para el inicio de la alimentacin enteral mnima

4. VOLUMEN PARA INICIAR E INCREMENTAR LA ALIMENTACIN

ENTERAL
Se recomienda iniciar la alimentacin enteral (tanto prematuros que recibieron
alimentacin enteral mnima como los que no la requirieron) con volumen de 10
a 20 ml/kg/da.
Incrementar el volumen de leche de 10 a 35 ml /kg/da, independientemente del
peso al nacimiento
Indicar alimentacin a libre demanda cuando se hayan alcanzado los
requerimientos lquidos totales por va enteral y cuando el patrn de
succin/deglucin este establecido

5. TCNICA DE ALIMENTACIN ENTERAL ASISTIDA

Ofrecer la alimentacin enteral en forma intermitente, en bolos y por sonda
orogstrica a gravedad hasta que el recin nacido cumpla 34 semanas de edad
corregida, despus de esta edad ofrecerla mediante de succin.
Se sugiere alimentacin asistida mediante sonda transpilrica en los siguientes
casos :
o Reflujo gastroesofgico severo
o Recin nacidos con enfermedad pulmonar crnica
6. VIGILANCIA DE LA TOLERANCIA A LA ALIMENTACIN ENTERAL
E INDICACIONES PARAS PARA SUSPENDERLA
Es recomendable medir el permetro abdominal y el residuo gstrico en los
siguientes casos:

Vmitos persistentes o en aumento

Vmitos teidos de sangre
Vmitos en proyectil
Distensin abdominal persistente o en aumento

Cuando el recin nacido presenta vmito ocasional, sin esfuerzo y de contenido

lcteo (particularmente cuando ocurre inmediatamente despus de alimentarlo), no
se recomienda suspender la alimentacin enteral ni disminuir el volumen que recibe.

De acuerdo al porcentaje de residuo gstrico se recomienda:

< del 50% del volumen administrado en la ltima toma: regresar el aspirado
y dar el volumen completo de la toma indicada
50% y < 99% del volumen administrado en la ltima toma: regresar el
aspirado y completar el volumen indicado de la toma
100% del volumen administrado en la ltima toma: indicar ayuno

Se recomienda suspender la alimentacin enteral en los siguientes casos:

Residuo gstrico 100% del volumen de la ltima toma

Presencia de bilis o sangre fresca en el aspirado del residuo gstrico
Vmitos biliares
Vmitos con sangre fresca
Vmitos en proyectil persistentes
Enterocolitis necrosante
7. INDICACIONES PARA LA ALIMENTACIN LACTEA DESPUS
DEL EGRESO HOSPITALARIO
Si pesa menos de 2.5 kg: indicar a libre demanda tomas alternas de leche
materna sin fortificador y sucedneo de leche humana de pretrmino hasta que
alcance los 2.5 kg de peso.
Si pesa ms de 2.5 kg : leche materna sin fortificador a libre demanda hasta los
6 meses de edad
De los 6 a los 12 meses de edad: sucedneo de leche humana de seguimiento
a libre demanda
Si reciba sucedneo de leche humana para prematuro durante la hospitalizacin
continuarlo a libre demanda hasta que alcance 2.5 kg de peso
De los 2.5kg de peso hasta los 9 meses de edad: frmula de transicin

8. PARMETROS SOMATOMTRICOS PARA EVALUAR EL

ESTADO DE NUTRICIN
Se recomienda que durante la hospitalizacin se evale:

Peso diariamente (se espera ganancia de 15 gr/kg/da)

Talla semanalmente (se espera crecimiento de 0.8cm a 1 cm por semana)
Permetro ceflico semanalmente (se espera crecimiento de 0.5 a 0.8 cm
semanal)
Posterior al egreso determinar peso, talla y permetro ceflico a los 3, 6, 9, 12,
18 y 24 meses de edad
o Primeros 3 meses posteriores al alta:
Peso: 25 a 30 gr/da
Talla: 0.7 a 1 cm por semana
o De los 3 a los 12 meses posteriores al alta:
Peso: 10 a 15 gr/da
Talla: 0.4 a 0.6 cm por semana

No se recomienda evaluar el crecimiento postnatal de los prematuros con las curvas

de crecimiento intrauterino.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE PELAGRA EN NIOS
La pelagra es una enfermedad nutricional sistmica, producida deficiencia de
vitamina B3 (niacina). Las manifestaciones caractersticas son: dermatitis, diarrea
y demencia "las tres D" y puede conducir a la muerte conocida como la cuarta D
por su inicial en ingls death.

1. DIAGNSTICO CLNICO
Factores de riesgo:
o Deficiente ingesta de niacina: asociados a pobreza, desnutricin y anorexia
nerviosa.
o Compromiso en la absorcin: estados de malabsorcin intestinal y diarrea
prolongada
o Alteracin del metabolismo de la sntesis de niacina
o Tumores carcinoides: aumentan los niveles de serotonina y disminuyen los
de niacina por competitividad.
o Multifactoriales: cirrosis heptica, diabetes mellitus, fiebre prolongada, e
infeccin por VIH
Signos y Sntomas
o Debilidad muscular
o Sensacin de ardor en lesiones de la piel
o Cefalea
o Insomnio
o Lesiones drmicas en zonas expuestas al sol en dorso de brazos, cuello,
manos, cara o Lesiones en escroto, perin y puntos de presin.
o Diarrea
o Evacuaciones liquidas
o Con moco y sangre
o Demencia
o Letargia
o Apata
o Depresin
 o Ansiedad
o Irritabilidad
o Concentracin mental deficiente
o Gingivitis
o Estomatitis
o Aplanamiento de las papilas gustativas

2. PRUEBAS DIAGNSTICAS
El diagnstico de pelagra es principalmente clnico sin embargo en pueden existir
niveles sricos bajos de:

Niacina y Triptfano

3. TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Los pacientes con Pelagra habitualmente cursan con desnutricin y pueden
presentar sntomas y/o signos de alarma, que indican descompensacin y requieren
atencin especial e inmediata y prevenir estados de: choque, deshidratacin,
hiponatremia, hipoglucemia, acidosis metablica, hipotermia e infecciones.

El paciente debe recibir 50 mg de niacina (cido nicotnico o nicotinamida) tres

veces al da por va oral
Se debe prescribir una preparacin de complejo B o un producto basado en
levadura, ya que el nio con Pelagra generalmente tiene carencia asociada de
otras vitaminas del complejo B.
En pacientes con lesiones graves de la piel, boca inflamada y diarrea grave, se
puede lograr una mejora considerable en un perodo de 48 horas.

4. TRATAMIENTO NUTRICIONAL
El tratamiento depender de:

El estado nutricional actual

Las necesidades calricas de acuerdo a la edad
Deficiencia especfica de algn nutriente
Es importante una alimentacin variada
 Aumentar el consumo de alimentos ricos en niacina como el cacahuate y ricos
en triptfano como huevos, leche, carne magra y pescado.
Dietas altas en soya causan deficiencia niacina

5. COMPLICACIONES
Las complicaciones que se presentan con ms frecuencia en pacientes con Pelagra
son:

Infecciones en lesiones de piel.

Disfagia
Los pacientes con diarrea pueden presentar mala absorcin intestinal.
Sntomas neuropsiquitricos persistentes.
La desnutricin y pelagra sin tratamiento pueden desencadenar la muerte
 DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPOGLUCEMIA
NEONATAL TRANSITORIA
La Hipoglucemia neonatal transitoria neonatal es aquella que se auto limita durante
los primeros 7 das de vida extrauterina. Es consecuencia de reserva energtica
limitada, excesivo consumo perifrico, agotamiento precoz de las reservas
energticas y a inmadurez del sistema hipotlamo-hipofisiario.

1. PREVENCIN PRIMARIA
Favorecer al nacimiento el contacto piel con piel entre la madre y el recin nacido
Iniciar la alimentacin dentro de los primeros 30 a 60 minutos de vida
Alimentar a libre demanda y reconocer el llanto como signo de hambre
No ofrecer agua, solucin glucosada ni leche diluida para alimentar al RN
Alimentar frecuentemente al RN que recibe lactancia materna (10 a 12 veces
en 24 horas en los primeros das despus del nacimiento)
Evitar la hipotermia

2. FACTORES DE RIESGO
Antecedente de madre con diabetes mellitus durante el embarazo
Prematurez
Peso bajo para la edad gestacional (PBEG)
Peso grande para la edad gestacional (PGEG)

3. DIAGNSTICO CLNICO
Investigar la posibilidad de hipoglucemia en el RN que manifieste:

Irritabilidad
Llanto anormal
Letargia
Estupor
Crisis convulsivas
Coma
Hipoactividad
 Hiporreactividad
Hipotona
Temblores
Disminucin de la succin
Vmito
Diaforesis
Respiracin irregular
Taquipnea
Apnea
Cianosis

4. DIAGNSTICO DE LABORATORIO
La monitorizacin del RN con hipoglucemia (asintomtica y sintomtica) o con
factores de riesgo para presentarla, debe realizarse en la cama del paciente
mediante la determinacin de los niveles de glucosa perifrica con tiras reactivas
(dextrostix o glucometra). En cada ocasin en que se detecte un valor inferior a 45
mg/dl de glucosa perifrica con tira reactiva (dextrostix o glucometria), deber
tomarse una muestra sangunea por puncin venosa para verificar en el laboratorio
el nivel real de glucosa (glucosa central).

5. TRATAMIENTO DE LA HIPOGLUCEMIA ASINTOMTICA

Es recomendable ofrecer tratamiento para normalizar los niveles de glucosa en los
RN con hipoglucemia asintomtica.

Ofrecer inmediatamente alimentacin al seno materno

Si el RN no puede recibir seno materno de manera adecuada, suplementar con
sucedneo de leche materna cuyo volumen se ajustar con base al peso y se
ofrecer cada 3hs.
No suspender la alimentacin enteral
Indicar infusin de glucosa intravenosa con lquidos a 80 ml/kg/da para
proporcionar una infusin de glucosa kilo minuto de 6 mg/kg/minuto
 Se sugiere que, en los recin nacidos con hipoglucemia asintomtica que
requieren tratamiento con soluciones intravenosas, el volumen de leche materna
o sucedneo de leche materna sea de 10 a 15 ml/kg/da.

6. TRATAMIENTO DE LA HIPOGLUCEMIA SINTOMTICA

Administrar solucin glucosada al 10% intravenosa en bolo:
o Si el paciente presenta crisis convulsivas administrar 4 ml/kg (400mg/kg)
o Si el paciente no presenta crisis convulsivas administrar 2 ml/kg
(200mg/kg)
Inmediatamente despus de administrar el bolo establecer infusin continua de
glucosa intravenosa y si las condiciones clnicas lo permiten, continuar la
alimentacin oral con leche materna o sucedneo de la leche materna en
volumen de 10 a 15 ml/kg/da
Disminuir el tratamiento intravenoso con glucosa cuando la glucosa se haya
mantenido en valores normales durante 12 horas continuas y el recin nacido
tolere la va oral.
Para evitar hipoglucemia de rebote reducir paulatina y gradualmente el
tratamiento intravenoso con glucosa hasta suspenderlo.

7. MONITORIZACIN DEL NIO CON HIPOGLUCEMIA

ASINTOMTICA Y SINTOMTICA
Monitorizar el nivel de glucosa 60 minutos despus de haber ofrecido la
alimentacin enteral o 30 minutos despus de iniciada la terapia intravenosa.
Cada vez que se utilice bolo de solucin glucosada al 10% en un nio con
hipoglucemia sintomtica, la glucosa debe monitorizarse 30 minutos despus de
su administracin para verificar la respuesta al tratamiento.
Si en la monitorizacin post-bolo se detecta que la glucosa se normaliz,
monitorizarlo nuevamente una hora despus y posteriormente cada 6 horas si
contina con resultados normales.
 PREVENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL
RAQUITISMO CARENCIAL
El raquitismo es la falta de mineralizacin del hueso y cartlago en crecimiento,
secundaria a dficit de vitamina D. Es una enfermedad que provoca deformidades
seas, dolor seo, convulsiones y retardo en el desarrollo motor, entre otras. La
deficiencia de vitamina D en nios que tienen huesos en crecimiento, produce
raquitismo y en los adultos osteomalacia.

1. PREVENCIN
Alimentacin y Suplementos de vitamina D
Ingesta de vitamina D de por lo menos 400 UI al da en los primeros das de vida.
La leche entera no debe utilizarse hasta despus de los 12 meses de edad
En los nios que se encuentran entre los 12 meses y los 2 aos de edad que
tienen: sobrepeso u obesidad, y alteraciones cardiovasculares, se recomienda
el uso de leche baja en grasa
Se recomienda ingerir alimentos ricos en vitamina D preferentemente de fuentes
naturales como: pescados grasos, hgado, carnes y yema de huevo.
Exposicin de la piel a la radiacin ultravioleta (RUV) que es la principal fuente
de vitamina D.
La cantidad de piel que se expone al sol determina la cantidad de vitamina D
que se sintetiza.

2. DIAGNSTICO
Los factores de riesgo
o Haber sido un recin nacido Prematuro
o Etnias con pigmentacin oscura de la piel.
o Exclusin de luz solar por razones culturales, religiosas o de cualquier
tipo.
o Enfermedad orgnica subyacente crnica o con riesgo aumentado de
dficit de absorcin de calcio o dficit en la produccin de vitamina D:
o Insuficiencia renal
 o Trastornos de la absorcin intestinal
o Trastornos de la desnutricin
o Fibrosis qustica del pncreas
o Enfermedad endocrinolgica o metablica
o Lactantes que tomen exclusivamente leche materna y cuyas madres no
se exponen a la luz solar habitualmente
Signos y sntomas
o Irritabilidad
o Retraso en el desarrollo motor grueso
o Dolor seo
o Ampliacin de las muecas y tobillos
o Reduccin del crecimiento en general
o Retraso en el cierre de fontanelas
o Retraso en la erupcin dental
o Esmalte dental de mala calidad si la deficiencia de vitamina D se produce
en el tero o en la primera infancia
o Mayor susceptibilidad a la caries dental
o Mayor susceptibilidad a las infecciones
o Convulsiones o tetania por hipocalcemia:

3. PUEBAS DIAGNSTICAS
Estudios Radiolgicos
o Valorar la prdida de demarcacin entre la metfisis y la placa de
crecimiento, adelgazamiento cortical en huesos largos, fracturas etc.
Estudios de Laboratorio

Los estudios de que son de utilidad para confirmar el diagnstico de raquitismo son
los niveles sricos de: 25(OH)-D.- niveles bajos confirman el diagnstico aun en
ausencia de datos clnicos y radiolgicos. Esta prueba es inequvoca
4. TRATAMIENTO
Existen dos tipos de Vitamina D de acuerdo a su origen:
o Vitamina D2 (ergocalciferol) derivada de las plantas
o Vitamina D3 (colecalciferol) de origen animal
Se recomiendan las siguientes dosis de vitamina D de acuerdo a la edad del nio
o Vitamina D 1000 UI / da en nios menores de 1 mes de edad
o Vitamina D 1000 a 5000 UI / da para nios de 1 a 12 meses de edad
o Vitamina D 5000 UI / da para los nios mayores de 12 meses de edad.

Calcio

Administrar de 30 a 75 mg/kg por da dividido en tres dosis, iniciar con la dosis alta
e ir disminuyendo hasta la dosis inferior en un periodo de 24 semanas

Puede ser necesario repetir en forma intermitente dosis altas de vitamina D, por lo
general cada 3 meses

5. SEGUIMIENTO DESPUES DEL INICIO DEL TRATAMIENTO

Se recomienda el siguiente plan de seguimiento despus del inicio del tratamiento:

Al mes
o Calcio
o Fosforo
o Magnesio
o Fosfatasa alcalina (ALP)
A los tres meses
Calcio
Fosforo
Magnesio
Hormona de crecimiento (PTH)
Creatinina
Radiografa de mueca y rodilla

Repetir al ao y posteriormente cada ao

 DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ALERGIA
ALIMENTARIA EN NIOS

DEFINICIN

Cualquier tipo no deseado de reaccin provocada por la ingesta de algn alimento

y que es mediada por un mecanismos inmunolgico, en la mayora de los casos por
anticuerpos IgE, aunque tambin pueden verse implicados linfocitos T o anticuerpos
de otro isotipo.

PREVENCIN PRIMARIA

Los antecedentes de atopia familiar y personal (asma, rinitis alrgica, dermatitis

atpica) y el gnero masculino se han descrito como factores de riesgo para
desarrollar alergia alimentaria. Los hijos de padres asmticos presentan 4 veces
ms alergia alimentaria que la poblacin no seleccionada. Se ha asociado una
menor incidencia de enfermedades alrgicas en los lactantes con la introduccin
tarda de alimentos slidos Puede disminuir el riesgo de desarrollar enfermedades
alrgicas en lactantes la introduccin de huevo y leche de vaca a los 12 meses y
cacahuates, nueces y mariscos despus de los 2 aos, sin afectar su nutricin. No
est justificado el uso de probiticos en la prevencin de enfermedades alrgicas
en nios.

DIAGNSTICO

Manifestaciones Clnicas

La urticaria aguda, la urticaria aguda de contacto y el angioedema, son las

manifestaciones ms frecuentes de alergia alimentaria. La alergia alimentaria se
asocia en al menos un tercio de los nios con dermatitis atpica y raramente con
urticaria crnica y angioedema. El sndrome de alergia oral (sndrome de alergia
alimentaria-plenes) se manifiesta con prurito orofarngeo de inicio agudo, a veces
con angioedema labial, es poco comn que cause anafilaxia. Se presenta unos
minutos despus del contacto bucal con frutas y vegetales crudos. Las reacciones
anafilcticas por alimentos consisten en prurito y eritema generalizado, malestar
general, urticaria, disnea, obstruccin bronquial y de las vas areas altas e
hipotensin. Tambin puede haber sntomas gastrointestinales como nuseas,
vmitos y dolor abdominal. Las manifestaciones respiratorias de reacciones
alrgicas alimentarias, como la rinoconjuntivitis, edema larngeo y asma, pueden
ocurrir con o sin sntomas mediados por IgE. Los sntomas respiratorios como nica
manifestacin de alergia alimentaria son raros y se presentan ms frecuentemente
en lugares de trabajo. Otras presentaciones clnicas de alergia alimentaria no
mediadas por IgE son: esofagitis eosinoflica, proctocolitis, sndrome de enterocolitis
y enteropata.

PRUEBAS DIAGNSTICAS

Pruebas cutneas mediadas por IgE y pruebas in Vitro de IgE alergeno Pruebas
cutneas mediadas por IgE y pruebas in Vitro de IgE alergeno Pruebas cutneas
mediadas por IgE y pruebas in Vitro de IgE alergeno Pruebas cutneas mediadas
por IgE y pruebas in Vitro de IgE alergeno--especfica especfica especfica
especfica Debido a la baja especificidad de las pruebas cutneas con alimentos,
su indicacin diagnstica debe ser slo con los alimentos sospechosos La medicin
in vitro de IgE alergeno-especfica tiene menor sensibilidad que las pruebas
cutneas en el diagnstico de alergia alimentaria Las pruebas cutneas con
alimentos son de mayor utilidad clnica que la IgE alergeno-especfica in vitro en el
diagnstico de alergia alimentaria Se recomienda no usar la determinacin de la
IgE srica total como diagnstica de alergia alimentos se sugiere como orientadora
de atopia en correlacin con la historia clnica Se sugiere que la prueba de
parche atpico no sea usado como prueba de rutina en alergia alimentos, solo en
caso de alergia alimentos mixta, con manifestaciones de dermatitis atpica,
esofagitis eosinoflica o enterocolitis inducida por protenas de los alimentos La
evidencia recomienda que las pruebas intradrmicas no sean usadas para el
diagnostico de alergia alimentos, por el riesgo de anafilaxia y las falsas positivas.
PRUEBA DE RETO ORAL CON ALIMENTOS

La prueba de reto oral doble ciego con alimentos, tiene resultados falsos positivos
de 0,7% y negativos de 3,2% y se considera la de mayor confiabilidad en el
diagnstico Debido a su confiabilidad diagnstica la prueba de reto oral doble ciego
con alimentos es conocida como el estndar de oro en el diagnstico de alergia
alimentaria Los pacientes con antecedente de reaccin anafilctica por alimentos
tienen alto riesgo de presentar reacciones graves o muerte en nuevas exposiciones
La prueba de reto oral con alimentos est contraindicada en pacientes con
reacciones anafilcticas por alimentos previas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Las reacciones alrgicas a alimentos mediadas por IgE, se caracterizan por una
relacin temporal entre la reaccin y la exposicin previa al alimento. Las reacciones
pueden ser generalizadas o localizadas a un rgano y ser sbita, inesperada, grave
y poner en peligro la vida. Debido a la diversidad de las manifestaciones clnicas de
la alergia alimentaria, el diagnstico diferencial debe hacerse con reflujo
gastroesofgico, enfermedades inflamatorias intestinales, mal absorcin,
infecciones y otras enfermedades gastrointestinales.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la alergia a un alimento se basa en eliminar el alimento especfico

de la dieta y aquellos que puedan dar reactividad cruzada. Se debe realizar la
valoracin nutricional.El personal de salud debe considerar en los casos con alergia
alimentaria, la posibilidad de que el nio curse tambin con alergia a protena de la
leche de vaca, principalmente en nios menores de 2 aos Tratamiento especfico
dependiendo del rgano o sistema por el cual se manifieste la alergia a alimento.

CRITERIOS DE REFERENCIA y CONTRARREFERENCIA

Envo de primer a segundo nivel:

1.-Nios en los que los padres refieran la presencia de sntomas respiratorios,
cutneos y gastrointestinales relacionados a la ingesta de un determinado alimento
y recurrencia a la reexposicin. (pediatra)

2.-Pacientes con dermatitis atpica moderada o grave (dermatologa)

3.-Lactantes con dermatitis atpica (dermatologa-alergologa)

4.-Paciente con antecedentes familiares de atopia y sospecha de alergia

alimentaria. (pediatra)

Envo de segundo a tercer nivel:

1.-Pacientes con manifestaciones clnicas tales como: vmitos, diarrea,

estreimiento, falla de ganancia ponderal en los que se han descartado otras
alteraciones y se sospeche alergia a la protena de la leche de vaca o bien con
persistencia de sntomas a pesar de tratamiento. (gastropediatra)

2.- Cuando existan manifestaciones graves de alergia alimentaria: Sndrome de

enterocolitis, sndrome de mala absorcin, gastroenteropata eosinoflica,
proctocolitis, anafilaxia. (gastroenterologa peditrica y alergologa)

3.-Paciente diagnosticado con alergia alimentaria con dieta de eliminacin y

persistencia de la sintomatologa. (gastroenterologa peditrica y alergologa)

4.-Pacientes que requieran una evaluacin peridica dada la gravedad de la

sintomatologa (gastroenterologa peditrica y alergologa)

5.-Pacientes que requieran realizacin de pruebas de reto o prueba de tolerancia

(alergologa y gastroenterologa peditrica)

6.-Cuando existan dietas excesivamente limitadas al considerarse ms de un

alimento como causantes de la sintomatologa y que puedan comprometer
nutricionalmente al paciente. (gastropediatra y nutricin)

7.-Cuando se sospeche que existan manifestaciones relacionadas a alergia

alimentaria que requieran la realizacin de pruebas diagnsticas para su
confirmacin, principalmente con factores de riesgo asociados. (alergologa)
8.-Casos de asma persistente, rinitis alrgica no controlada

Tercero a segundo nivel:

1.-Pacientes que se encuentren con control de la sintomatologa pero que requieran

un monitoreo peridico de su ganancia pondoestatural.(pediatra)

2.-Para vigilancia y seguimiento de la enfermedad (pediatra)

Segundo a primer nivel:

1.-Pacientes con alergia alimentaria en control de su sintomatologa y sin afectacin

pondo-estatural (medicina familiar)

2.-Pacientes peditricos con desarrollo de tolerancia al alimento alergnico, para el

control de paciente sano (medicina familiar)

Valoracin nutricional de nios con alergia alimentaria

La valoracin nutricional debe ser individualizada con el fin de corregir cualquier

deficiencia previa (energtica, de macro y/o de micronutrientes) que pueda afectar
el crecimiento y desarrollo.

Somatometra: Peso, talla, relacin peso/talla, ndice de masa corporal.

Antropometra: Pliegues bicipital y tricipital, circunferencia media del brazo,

circunferencia ceflica.

Exploracin fsica: Bsqueda de signos de deficiencias nutricionales (palidez de

mucosas, rosario costal, uas, piel, hiperqueratosis, etc.)

Exmenes complementarios nutricionales:Al iniciar la dieta, y de manera especial

en los pacientes en los que su estado nutricional no es ptimo, y de seguimiento,
debe efectuarse un estudio basal con biometra hemtica y bioqumica sangunea
nutricional bsica (albmina, prealbmina, ferritina, sideremia, calcio, fsforo,
fosfatasas alcalinas).

Debe hacerse la determinacin de aquellos nutrientes sugeridos por su ingesta

deficiente y/o signos fsicos patolgicos en la exploracin fsica.
Valoracin de la dieta: Valoracin de la dieta: Valoracin de la dieta: Valoracin de
la dieta: Si es un lactante que slo recibe una frmula lctea hay que saber el
volumen que habitualmente ingiere, lo cual sirve de base para calcular los aportes
energticos que recibe de las frmulas de sustitucin.

En lactantes que reciben alimentacin complementaria y en nios mayores debe

realizarse un recordatorio diettico mediante encuesta de 3 a 7 das que permite
conocer si previamente la dieta es equilibrada o hay que sospechar un dficit en
determinados nutrientes.

Identificacin del alergeno: Se basa en la historia diettica y registro de sntomas

alimentos.

Aadir alimento(s) sospechosos a la dieta a intervalos de 4 a 5 das para verificar

reacciones adversas o tolerancia, monitorizados por nutrilogos.

Usar frmula monomrica (elemental) en una prueba de reto oral, aplicada por
mdicos alerglogos, en condijones controladas de hospitalizacin, slo cuando se
tolere un nmero muy limitado de alimentos.

Diseo de dieta: Debe excluir el alimento o alimentos agresores pero debe asegurar
las necesidades nutricionales del nio. Se debe validar una terapia protocolar
mdico-nutricional.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ESCARLATINA EN NIOS

DEFINICIN

La escarlatina en una enfermedad exantemtica, infectocontagiosa, se transmite

principalmente de persona a persona al estornudar o toser, el contagio puede ser
por enfermos o por portadores sanos, es producida por las exotoxinas del
estreptococo beta hemoltico del grupo A El estreptococo beta hemoltico del grupo
A, es una bacteria Gram+ con gran capacidad para producir hemlisis de los
eritrocitos, se conocen 80 serotipos. Presenta una distribucin universal, predomina
en todas las regiones de climas templados. Los elementos que lo constituyen,
fundamentalmente son: la protena M, que le proporcionan propiedades como la
adhesin a la mucosa y la funcin antifagoctica. Produce tres tipos de toxinas A, B
y C que provocan las manifestaciones clnicas de esta enfermedad, por tanto puede
padecerse en tres oportunidades, ya que cada infeccin es producida por una nica
toxina del agente etiolgico. La puerta de entrada es generalmente respiratoria,
localizndose en la nariz y garganta, desde donde invade los tejidos y ganglios
linfticos regionales.

DIAGNSTICO CLNICO

Factores de riesgo:

Es ms frecuente en zonas urbanas.

Se asocia a infecciones farngeas, heridas o quemaduras infectadas por
estreptococos.
El contacto con ersopnas infectadas por estreptococo aumenta el riesgo.
Se presenta en hombres y mujeres por igual.
Lo perodos epidmicos en Amrica del Norte se presentan en primavera y
verano, con predominio en pocas de sequia.
En Mxico se presenta con ms frecuencia en invierno y en climas
templados.
El 80% de los nios a los 10 aos de edad, ya han desarrollado anticuerpos
protectores contra las exotoxinas del estreptococo beta hempltico del grupo
A.
La escarlatina es rara en nios menores de 2 aos por la presencia de
anticuerpos maternos
Cuadro Clnico

Sntomas

El periodo de incubacin del estreptococo beta hemoltico del grupo A, tiene

un periodo de incubacin de 1 a 7 das.
El inicio de la escarlatina por lo general es brusco
Fiebre mayor de 39.5C, que dura entre 2 y 4 das, es el sntoma inicial,
disminuye paulatinamente para desaparecer despus de una semana.
Odinofagia.
Cefalea.
Nauseas.
Vmito.
Dolor abdominal.
Mialgias.
Malestar general.

Signos
Faringe congestiva.
Eritema de la mucosa oral.
Maculas puntiformes rojas en la vula y en el paladar duro y blando
(manchas de Forcheimer)
Entre el da 1 y 2 se aprecia una capa blanca en el dorso de la lengua, las
papilas se encuentran enrojecidas y aumentadas de volumen, la capa blanca
desaparece despus de 2 o 3 das dejando al descubierto las papilas rojas
(lengua frambuesa)
Adenopatas
Exantema: Se presenta despus de 12 a 48 horas de la aparicin de la
fiebre
- Son lesiones maculo-papulares de color rojo (aparenta quemadura de sol con
piel de gallina), la textura es spera

- Primero se observan debajo de las orejas, pecho y axilas

- Despus se extiende al tronco y extremidades, en 24 horas

- Las lesiones se acentan en los pliegues de la piel, principalmente en el

cuello, axilas, fosa anterocubital, pliegues inguinales y poplteos
- La ruptura de los capilares hace aparecer lneas de color rojo (lneas de
Pastia) en los pliegues del brazo y de la ingle, persisten durante uno o dos das,
despus de la resolucin de la erupcin generalizada

- Palidez peri bucal - Descamacin de la piel principalmente de: axilas, ingls y

punta de los dedos de pies y manos, inicia 7 o 10 das, se presenta despus de
la resolucin del exantema y puede continuar hasta por seis semanas, la
extensin y duracin de la descamacin es directamente proporcional a la
intensidad del exantema Se recomienda interrogar en forma exhaustiva para
buscar factores de riesgo para escarlatina y realizar anamnesis de cada uno de
los sntomas que presenta el nio, as como realizar exploracin fsica completa.

PRUEBAS DIAGNSTICAS

Cultivo de exudado farngeo

El cultivo de exudado farngeo sigue siendo la prueba estndar para la

confirmacin de una infeccin estreptoccica del grupo A de las vas
respiratorias superiores. La obtencin de las muestras es crucial para obtener
la mxima sensibilidad, al respecto se hacen las siguientes recomendaciones:

El hisopo debe rosar vigorosamente la faringe posterior y las amgdalas,

adems de obtener muestra de cualquier exudado que se encuentre en la
faringe

El hisopo debe ser de algodn o de dacrn

Al momento de la toma de la muestra se debe tener adecuada iluminacin

Se debe evitar tocar los labios, la lengua y la mucosa bucal.

Siempre que se sospeche la presencia de escarlatina, se deber realizar

exudado farngeo.
En la actualidad, las pruebas de estreptococo anticuerpos no estn indicadas
en caso de enfermedad aguda, solo se recomienda su uso en caso de sospecha
de complicaciones como: fiebre reumtica o glomerulonefritis.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

En el Instituto Nacional de Salud pblica se realiz una revisin clnica de las

enfermedades exantemticas en la niez que se presentan con ms frecuencia
en los nios de Mxico:

Sarampin

Rubola (sarampin alemn)

Varicela (coloquialmente y mal llamada viruela pinta o viruela loca)

Escarlatina

Exantema sbito (rosola, sexta enfermedad)

Eritema infeccioso (quinta enfermedad)

Exantemas por enterovirus

Mononucleosis infecciosa

Dengue

Otras enfermedades infecciosas que producen exantema:

- Sndrome de choque txico (estreptoccico y estafiloccico)

- Enfermedad de Kawasaki

- Leptospirosis - Borreliosis

- Roseola tifodica (Salmonella tiphi)

Exantemas no infecciosos - Exantema medicamentoso - Alergia alimentaria

Nunca va a ser fcil al clnico establecer el diagnstico de una enfermedad que
cursa con exantema.

Se recomienda conocer el curso clnico de las enfermedades exantemticas

con las que se puede hacer diagnstico diferencial, ya que saber integrar todas
las manifestaciones y la experiencia favorecen el establecimiento de un
diagnstico correcto

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Los objetivos del tratamiento farmacolgico de la escarlatina son:

Prevenir la fiebre reumtica aguda

Reducir la propagacin de la infeccin

Prevenir las complicaciones inmediatas

Acortar el curso de la enfermedad

Se recomienda el siguiente esquema antimicrobiano, se mencionaran en

orden de preferencia de uso:

1. Penicilina V (fenoximetilpenicilina)

2. Amoxicilina

3. Penicilina G benzatinica

Nios alrgicos a la penicilina Nios alrgicos a la penicilina Nios alrgicos a

la penicilina Nios alrgicos a la penicilina 1. Cefalosporinas (cefalexinao
cefadroxil.

Nota: Ante la falta de cefalosporinas, se recomienda el uso de alguno de los

siguientes medicamentos:

2. Clndamicina 3. Azitromicina 4. Claritromicina

La mayora son de administracin oral, excepto la penicilina G benzatinica

El periodo de administracin es por 10 das, excepto la azitromicina que de
administra por 5 das y la penicilina G benzatinica una sola dosis

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

El tratamiento no farmacologico de la escarlatina debe de ir encaminado a

mejorar las condiciones generales del paciente y prevenir complicaciones. Se
recomiendan las siguientes medidas de soporte general:

Reposo relativo

Control trmico por medios fsicos como primera opcin

Los antipirticos podrn ser usados solo en caso de no lograr control de la

temperatura con medios fsicos

La dieta debe ser completa y balanceada

Evitar agregar polvos caseros secantes (polvo de haba, maicena, etc.) por el
riesgo de infeccin secundaria de la piel (imptigo)

Para que un nio regrese a la escuela y minimizar el contagio, debe haber

recibido como mnimo 24 horas de tratamiento con antibiticos
MANEJO DE LA ALERGIA A LA PROTENA DE LA LECHE
DE VACA

DEFINICIN

Se define como alergia a la protena de la leche de vaca (APLV) a las reacciones

de hipersensibilidad iniciadas por un mecanismo inmunitario especfico contra la
protena de la leche de vaca. stas reacciones pueden ser mediadadas por
anticuerpos IgE, mecanismos mixtos o de tipo no IgE.

TRATAMIENTO

Se deber suspender la ingesta de la misma en la dieta de los pacientes de manera

absoluta hasta el desarrollo de tolerancia. En pacientes con alergia a la protena de
leche de vaca, el mdico deber capacitar a los padres y/o cuidadores primarios
(familiares, guarderas, etc.) en la identificacin de alimentos que contengan
protena de leche de vaca (suero de leche, casena, lactoalbmina) mediante la
revisin de etiquetas de informacin nutrimental de los productos. Las dietas de
eliminacin deben estar equilibradas para proveer un aporte suficiente de
nutrimentos de acuerdo al estado nutricional en el momento del diagnstico y los
requerimientos por grupo atareo. Si el paciente es alimentado al seno materno y se
sospecha o se le diagnstica APLV esta indicado que contine con la lactancia
materna bajo dieta de eliminacin de protena de leche de vaca para la madre. Si el
nio evoluciona con remisin del cuadro clnico en un lapso de 2 a 4 semanas, debe
continuarse con una dieta en la madre exenta de protenas de leche de vaca,
mientras dure la lactancia. La madre que alimenta al seno materno con una dieta
exenta en protena de leche de vaca requiere una adecuada orientacin nutricional,
as como suplementos de calcio (1000 mg/da dividido en varias dosis).

SUSTITUTOS DE LA LECHE DE VACA

a) Frmula extensamente hidrolizada

b) Frmula con base de
c) c) Frmula de de soya
d) d) Frmula parcialmente hidrolizada
TRATAMIENTO DE EMERGENCIA EN CASO DE ANAFILAXIA

En caso de anafilaxia causada por la ingesta de protena de la leche de vaca, la

adrenalina es el medicamento de primera lnea para su manejo y puede asociarse
al uso de broncodilatadores, glucocorticoides y antihistamnicos.

INMUNOTERAPIA EN LA APLV

La inmunoterapia consiste en la desensibilizacin o induccin de tolerancia,

actualmente aplicada a los alimentos, principalmente en alergia a la protena de
leche de vaca como un tratamiento alternativo para aquellos pacientes que no
logren desarrollar la tolerancia espontneamente.

CRITERIOS DE REFERENCIA

Envo de primero a segundo nivel:

a. Paciente que no ha tenido mejora o remisin de la sintomatologa utilizando dieta

de eliminacin estricta por lo menos durante 4 semanas

b. Pacientes alimentados exclusivamente con seno materno que no responden al

tratamiento despus de 2 semanas con dieta estricta de eliminacin en la madre

c. Paciente con falta de ganancia pondo-estatural a pesar de tratamiento instituido

d. Paciente con dermatitis atpica, eczema severos que no respondieron a

tratamiento convencional

e. Paciente que presente reacciones sistmicas y respiratorias secundarias o

sospechosas de alergia a la protena de la leche de vaca

Envo de segundo a tercer nivel de atencin: l de atencin: l de atencin: l de

atencin:

a. Pacientes en que se ha verificado el apego a la dieta y se ha descartado otro

padecimiento agregado o que no han tenido mejora o remisin de la sintomatologa
utilizando frmula extensamente hidrolizada por lo menos durante 4 semanas

b. Pacientes con desnutricin grave

c. Pacientes con alergia a mltiples alimentos (Inmunoalergologa)

d. Paciente que hayan presentado cuadros de anafilaxia

e. Pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofgico sin respuesta a manejo,

sndrome de enterocolitis, que hayan presentado sntomas respiratorios severos
como edema larngeo agudo u obstruccin bronquial

Contrarreferencia de tercero a segundo nivel:

Pacientes en que se ha establecido el diagnstico definitivo, en los que se ha

logrado la ganancia ponderal adecuada y con mejora sintomtica con el tratamiento
establecido.

Envo de segundo a primer nivel: Paciente en completa remisin sintomtica y

adecuado estado de nutricin que requiera continuar con manejo de frmula
extensamente hidrolizada y frmula a base de aminocidos

la leche a base de aminocidos mejora los sntomas y permiten el adecuado

crecimiento de los lactantes y nios alrgicos a la protena de la leche, e intolerantes
a las frmulas completamente hidrolizadas.

La leche materna debe seguir siendo el alimento de eleccin para todos los bebes.
En los bebs con al menos un familiar de primer grado con atopia, una frmula
hidrolizada durante un mnimo de 4 meses junto con las restricciones dietticas y
control del medio ambiente puede reducir el riesgo de desarrollar asma o sibilancias
en el primer ao de vida.
 TRATAMIENTO DE LA ANEMIA DEL PREMATURO

DEFINICIN

El concepto actual de la anemia del prematuro se refiere a la disminucin paulatina

y constante de los valores de hemoglobina, hematocrito y recuento reticulocitario,
que se presentan a partir de la segunda semana de vida extrauterina. La anemia se
caracteriza por ser normocitica, normocromica e hiporregenerativa . El mecanismo
involucrado es la persistente falta de una produccin adecuada de eritropoyetina en
respuesta a la hipoxia tisular.

TRANSFUSIN DE CONCENTRADO ERITROCITARIO

La transfusin de concentrado eritrocitario en los prematuros con anemia, se

recomienda en los siguientes casos:

1. Hematocrito menor de 20% y:

Paciente asintomtico pero con cuenta de reticulocitos menor del 1%

Paciente con signos de hipoxia

2. Hematocrito entre 21% y 30% en un nio con: Fraccin inspirada de oxigeno

menor de 35%

Presin continua de la va area (CPAP) o asistencia ventilatoria mecnica con

presin media de va area menor a 6 cm de H20

Eventos de apnea o bradicardia (ms de seis episodios en seis horas o dos

episodios en 24 horas, que requieran mscara o bolsa de respiracin, a pesar de
estar recibiendo dosis teraputicas de metilxantinas)

Taquicardia o taquipnea significativa: frecuencia cardaca mayor de 180/min

frecuencia respiratoria mayor de 80/min por 24 horas

Incremento ponderal menor de 10 gr por da, observado despus de cuatro das a

pesar de recibir un mnimo de 100 kcal/kg por da
3. Hematocrito entre 31% y 35% en nios con: Fraccin inspirada de oxigeno
mayor de 35%

Presin continua en la va area (CPAP) o asistencia ventilatoria mecnica con

presin media de va area mayor a 6 cm de H20

4. Hematocrito entre 36% y 45% en nios con:

Oxigenacin por membrana extracorprea

Cardiopata congnita ciangena

5. Casos especiales: Recin nacido menor de 24 horas de vida extrauterina y

hematocrito menor del 40%

Recin nacido que ser sometido a ciruga mayor (mantener valores de

hematocrito superiores a 30% y hemoglobina mayor de 10 gr/dL)

Prdida aguda de sangre mayor al 10% del volumen sanguneo total

El volumen de concentrado eritrocitrio recomendado para transfundir a un recin

nacido prematuro con anemia es de 15 5 ml / kg, se sugiere administrarlo durante
un perodo de infusin de 2 a 4 horas. En los pacientes con inestabilidad
hemodinmica se valorar la utilizacin de una dosis de diurtico, se sugiere indicar
furosemide 0.5 mg a 1 mg/kg administrado 30 a 60 minutos despus de haber
iniciado la transfusin.

ERITROPOYETINA

1. La administracin de eritropoyetina est indicada en los siguientes casos:

A. Recin nacido prematuro con peso al nacer menor de 1000 gr

B. Recin nacido prematuro con peso al nacer entre 1000 gr y 1250 gr que tenga
cualquiera de los siguientes factores :

Necesidad de asistencia ventilatoria (CPAP o ventilacin mecnica) previa o actual

durante ms de 48 horas y hematocrito al nacer menor de 46%
 Necesidad de asistencia ventilatoria (CPAP o ventilacin mecnica) previa o actual
y extraccin sangunea mayor de 9 ml dentro de la primeras 48 horas de vida
Antecedente de transfusin sangunea en las primeras 48 horas de vida

2. La eritropoyetina slo se deber administrar si se puede ofrecer hierro por va

oral o si se tiene el antecedente de que el paciente recibi por lo menos una
transfusin de concentrado eritrocitario. Si no tolera la va oral o no ha recibido
transfusiones (que son garanta de que existe reserva de hierro), el paciente se
mantendr en vigilancia y la eritropoyetina se indicar hasta el momento en que
cumpla cualquiera de estas 2 condiciones.

3. En cuanto a la administracin eritropoyetina se recomienda:

A. Iniciarla a partir del octavo da de vida extrauterina

B. Utilizar dosis de 250 UI/Kg/dosis 3 veces por semana (total de 750 UI/kg/semana)
por va subcutnea

C. Suspenderla al reunir alguno de los siguientes criterios (el primero que ocurra):
Cumplir 35 semanas de edad gestacional corregida

Cuenta de reticulocitos al 2% despus de 1 a 2 semanas de tratamiento con

eritropoyetina (medicin semanal de hematocrito y reticulocitos)

Hematocrito del 45% (siempre y cuando no sea atribuible a transfusin)

HIERRO, ACIDO FLICO Y VITAMINA E

1. El tratamiento de la anemia con sulfato ferroso est indicado en los siguientes

casos:

A. Prematuro con peso al nacer mayor de 1 250 gr

B. Prematuro con peso al nacer entre 1000 gr y 1250 gr que no tenga alguno que
no tenga alguno que no tenga alguno que no tenga alguno de los siguientes
antecedentes (recordar que si los presenta, adems del hierro requerir
eritropoyetina):
 Transfusin sangunea en las primeras 48 horas de vida

Necesidad de asistencia ventilatoria (CPAP o ventilacin mecnica) previa o actual

durante ms de 48 horas y hematocrito al nacer menor de 46%

Necesidad de asistencia ventilatoria (CPAP o ventilacin mecnica) previa o actual

y extraccin sangunea mayor de 9 ml dentro de la primeras 48 horas de vida

C. Prematuro con peso al nacer menor de 1 000 gr concomitantemente con la

administracin de eritropoyetina

En estos casos ofrecer 4-6 mg/kg/da de sulfato ferroso (con base al hierro
elemento), administrar esta dosis hasta que se normalicen los niveles de
hemoglobina, en cuanto esto suceda disminuirla a 2-4 mg/kg/da y mantenerla as
hasta que el paciente cumpla 12 meses de edad.

2. En forma simultnea a la administracin de eritropoyetina se debe proporcionar:

Sulfato ferroso: 4-6 mg/kg/da (con base al hierro elemento) durante el tiempo que
se administre la eritropoyetina. Al trmino del tratamiento con eritropoyetina,
disminuir la dosis a 2-4 mg/kg/da y continuarla hasta que el nio cumpla los 12
meses de edad y

Acido flico: 60 microgramos/kg/da durante el tiempo que se administre la

eritropoyetina

3. Para que se pueda indicar hierro por va oral, el recin nacido prematuro deber
tolerar ms de 100 ml/kg/da de alimentacin enteral.

4. No se recomienda el uso de vitamina E para el tratamiento de la anemia del

prematuro; esta deber considerarse como parte del manejo nutricional integral del
nio pretrmino.
 ABORDAJE DIAGNSTICO DE LA TOS CRNICA EN
NIOS

DEFINICIN

No hay un consenso para determinar el tiempo de persistencia de la tos en nios

para considerarse crnica. El American College of Chest Physicians, Thoracic
Society of Australia and New Zeland, y otros estudios han definido como una tos
crnica, aquella que dura ms de cuatro semanas, considerando que las infecciones
respiratorias agudas en la mayora de los nios se resuelven antes de ste intervalo.
En comparacin, las directrices de la British Thoracic Society definen como una
tos crnica cuando dura ms de ocho semanas, sin embargo sugieren que una "tos
aguda prolongada" que dura por lo menos tres semanas y es "continua y
progresiva", requiere de una investigacin antes de las ocho semanas.

CLASIFICACION

La tos crnica causada por una anomala o enfermedad subyacente se denomina

tos especfica Se considera tos crnica no especfica cuando no hay datos que
sugieran una etiologa precisa, ni alteraciones en la radiografa de trax y ni en la
espirometra

DIAGNSTICO

En la historia clnica de nios con tos crnica se debe registrar los antecedentes
familiares de enfermedades atpicas, fibrosis qustica, discinesia ciliar primaria y
VIH materna. Investigar tambin enfermedad actual de miembros de su familia o
contactos cercanos, que puedan orientar sobre padecimientos infecto-contagiosos
(tuberculosis, VIH) Los siguientes son parmetros son tiles para sospechar la
causa de tos crnica en nios:

1. Causas probables por edad.

2. Factores desencadenantes (alergenos, asistencia a la escuela, cambios de

posicin etc)
3.- Caractersticas de la tos (tos hmeda, seca, paroxstica, metlica, perruna etc)

4. Antecedente reciente de infecciones de las vas respiratorias (neumona,

infeccin de vas respiratorias altas, infeccin por Bordetella, etc)

5. Horario de la tos crnica (diurno, nocturno etc.)

Investigar si la tos crnica en el nio se acompaa de lo siguiente:

1.- Disnea o hemoptisis 2.- Infeccin endobronquial recurrente y/o retraso en el

desarrollo con o sin sntomas de insuficiencia pancretica

3.- Prdida de peso, fiebre persistente y/o retraso en el desarrollo

4.- Afectacin neurolgica o convulsiones.

Se deben investigar las siguientes exposiciones ambientales:

1. Condiciones de la habitacin (humedad, higiene, ventilacin, presencia de

zoonosis y/o fauna nociva)

2. Exposicin pasiva o activa al humo de tabaco, irritantes, marihuana, cocana, u

otras sustancias qumicas

3. Humo de lea

4. Contaminacin del aire por combustibles de biomasa (madera y residuos

agrcolas y estircol animal)

5. Contacto con mascotas u otros animales 6. Ubicacin de la casa del nio y

antecedentes de viajes recientes.

7. La epidemiologa local puede orientar especialmente con respecto a las

infecciones endmicas por hongos y parsitos.

La tos crnica hmeda nos habla de un proceso infeccioso activo, se debe hacer
nfasis sobre las caractersticas clnicas de la tos para establecer una probable
etiologa y solicitar estudios especficos de serologa o/y cultivos. En el examen
fsico se debe prestar mucha atencin a signos de enfermedad crnica subyacente.
Se recomienda que durante la auscultacin de trax si se escuchan sibilancias se
determine si son polifnicas o monofnicas e investigar las causas ms probables.
En todo nio con tos crnica se debe tomar una radiografa de trax en lateral
izquierda y postero anterior. En caso de sospecha de aspiracin de cuerpo extrao
se debe obtener una placa anteroposterior durante inspiracin y expiracin para
evaluar la sobredistensin pulmonar unilateral que pueda sugerir obstruccin.

En nios no cooperadores tambin se puede obtener informacin con la

combinacin radiografas en decbito (lateral derecho, lateral izquierdo).

En nios mayores de 6 aos con tos crnica se debe realizar una espirometra con
test broncodilatador. En nios con tos crnica se debe realizar una broncoscopia
cuando existe sospecha de cuerpo extrao, malacia de las vas respiratorias, fstula
traqueo-esofgica o estenosis. As como en pacientes con mala respuesta a
tratamiento antibitico (2 a 6 semanas) se debe realizar una broncoscopia para toma
de estudios histopatolgicos y cultivos para hongos, micobacterias y bacterias La
pH-metra esofgica de 24 horas esta indicada en casos en donde los pacientes
presenten sntomas respiratorios y probable reflujo, previo a la ciruga antirreflujo
para valorar respuesta a tratamiento farmacolgico o quirrgico y ante la sospechas
de eventos de casi ahogamiento. (Ver GPC de Diagnstico y tratamiento de reflujo
gastroesofgico en pediatra en primer nivel de atencin.)

En paciente con tos crnica que se sospeche de etiologa de vas respiratorias altas
crnica (sinusitis, rinitis, hipertrofia adenoidea, etc) se debe realizar placa de Rx de
senos paranasales. Los nios con tos crnica especfica que se sospeche de lesin
congnita de la va area esta justificada ms investigacin diagnstica. El asma y
la BBP pueden coexistir por lo cual en nios con asma y tos hmeda resistente a
tratamiento de asma se puede considerar el tratamiento emprico de la BBP.

TRATAMIENTO

En nios con tos, los supresores de la tos y otros medicamentos de venta libre no
deben ser usados, especialmente en lactantes porque pueden presentar morbilidad
y mortalidad altamente
significativa. El tratamiento emprico para el ERGE es inadecuado en los nios con
tos crnica no especifica. Se deber investigar de manera exhaustiva.a los nios
con datos sugestivos de ERGE hasta confirmar o descartar el diagnstico En caso
de sospecha BBP se debe iniciar tratamiento antibitico emprico contra los
grmenes ms frecuentes (S. pneumoniae, H. influenza, M. catarrhalis) por ciclo de
2 a 6 semanas. Se recomienda iniciar amoxicilina suspensin a dosis de 50-90
mg/Kg/da dividido en 3 tomas o amoxicilina con cido clavulnico en dosis de 25-
45mg/kg/da dividido en 2 tomas. En caso de alergia a penicilinas se sugiere usar
eritromicina en dosis de 30-50mg/kg/da divididos en 3 a 4 tomas; o tambin se
puede usar claritromicina en dosis de 15mg/kg/da dividido en 2 tomas.

REFERENCIA

Referir de primer al segundo nivel de atencin a pediatra mdica: A todo nio con
tos crnica de ms de 4 semanas. Indicaciones de referencia del segundo al tercer
nivel de atencin:

1. Diagnstico incierto

2. Falla inicial al tratamiento

3. Recadas

4. Falta de medicamentos y auxiliares de diagnstico en el segundo nivel de

atencin.

Causas ms frecuentes de tos crnica especfica por grupo de edad

Lactantes

Reflujo gastroesofgico
Infeccin
Malformaciones
broncopulmonares congnitas
Malformaciones cardiacas
Tabaquismo pasivo
Contaminacin ambiental
Asma
 Fibrosis qustica
Alteraciones de la mecnica de la deglucin
Preescolares

Sibilancias post virales

Asma
Tabaquismo pasivo
Reflujo gastroesofgico
Cuerpo extrao
Bronquiectasias
malformaciones pulmonares
Medicamentos (IECA,propanolol)
Infecciones
Fibrosis qustica
Inmunodeficiencias
Adolescentes y Escolares

Asma
Sinusitis, rinitis e hipertrofia de cornetes
Tabaquismo pasivo y activo
Tuberculosis pulmonar
Bronquiectasias
Tos psicgena
Tumores
Malformaciones pulmonares
Medicamentos
Plipos nasales
 ABORDAJE DIAGNSTICO Y SEGUIMIENTO DEL
PACIENTE PEDITRICO CON TALLA BAJA

DEFINICIN

Se habla de talla baja en cuando sta se sita por debajo de 2 desviaciones

estndar de la media, o bien por debajo de la percentil 3 en las tablas
correspondientes para la edad y sexo del nio. El concepto de hipocrecimiento
engloba tambin a aquellos nios con una velocidad de crecimiento baja de forma
mantenida, es decir, una velocidad de crecimiento inferior al percentil 25. El
concepto de talla baja incluye tanto a aquellos nios con talla baja patolgica como
a aqullos que presentan una talla baja considerada como variante de la
normalidad.

DIAGNOSTICO CLINICO

Para el abordaje clnico de un nio con talla baja se recomienda :

1. Interrogar la talla y edad de presentacin del desarrollo puberal de ambos padres

y de los hermanos.

2. Establecer si existe antecedente familiar de consanguinidad, desordenes

esquelticos, alteraciones del crecimiento o enfermedades crnicas.

3. Interrogar las condiciones en las que se desarroll la gestacin, si ocurrieron

complicaciones en la salud materna, placentaria o fetal.

4. Documentar el peso, longitud y permetro ceflico del paciente al nacimiento e

investigar si ocurri alguna circunstancia adversa que pudiera sugerir comorbilidad.

5. Realizar una historia alimentaria completa para estimar la ingestin de nutrientes

y la tolerancia digestiva antes del primer ao de vida y su continuacin. Investigar
si el inicio del retraso en el crecimiento pudo tener relacin con la introduccin de
algn alimento tipo gluten, o con perodos de anorexia o trastornos digestivos.
6. Establecer las condiciones familiares y sociales del paciente, interrogar acerca
las actividades fsicas que realiza, su comportamiento, aprovechamiento escolar y
horarios de sueo, as como el tipo de trabajo y la relacin afectiva entre los padres

7. Realizar un interrogatorio dirigido y sistematizado, por aparatos y sistemas,

buscando enfermedades que afecten el crecimiento. 8. Llevar a cabo una
exploracin fsica detallada, sistemtica y minuciosa.

9. Registrar los parmetros antropomtricos del paciente.

10. Evaluar el estado madurativo:

En el lactante y nio pequeo tomar en cuenta el tamao y cierre de las fontanelas

as como el desarrollo de la denticin

En el nio prepber y pber realizar una estimacin del desarrollo puberal

valorando desarrollo genital en el varn (con orquidmetro de Prader o evaluando
la longitud del eje mayor testicular), desarrollo mamario en la mujer y desarrollo del
vello pubiano en ambos (expresados en estadios del 1 al 5 de Tanner) y sealar si
es acorde con la edad cronolgica.

PARAMETROS ANTROPOMETRICOS Y AUXOLGICOS

1. En el caso de recin nacidos prematuros se recomienda corregir la edad

gestacional para obtener la edad postnatal real. Este ajuste deber realizarse hasta
los 18 meses para el permetro ceflico, 24 meses para el peso y 3.5 aos para la
talla.

2. En el paciente menor de 2 aos debe registrarse la longitud que resulta de la

medicin en decbito supino, del vrtex al taln, con un infantmetro.

3. En el paciente mayor de 2 aos se debe registrar la talla que resulta de la

medicin en bipedestacin, con un estadmetro. Se deben retirar los zapatos y
descubrir la cabeza de objetos y peinados que alteren la medicin; el nio estar de
pie, con los talones, los glteos, la espalda y la cabeza en contacto con el
estadmetro siguiendo el plano de Frankfurt (imaginario que pasa por el piso de la
rbita y el margen superior del orificio auditivo externo). Realizar la lectura frente a
la escala y anotarla en centmetros.

4. Se recomienda registrar en una grfica las mediciones auxolgicas que se

determinen en las diferentes visitas mdicas. Llevar a cabo la curva de crecimiento
del paciente en las graficas elaboradas por la OMS que describen el crecimiento
normal desde el nacimiento hasta los 5 aos, o bien en las grficas de la CDC que
describen el crecimiento normal desde el nacimiento hasta los 20 aos.

5. Es recomendable tener en el expediente clnico del nio una grfica de

crecimiento correspondiente a su gnero (pudiendo imprimirse en el reverso de la
portada), para tener a la mano la curva de crecimiento del paciente.

6. Se debe medir la talla de ambos padres con el mismo rigor que la del paciente.
Para obtener la talla blanco familiar se recomienda emplear la siguiente frmula:

Nios: [(talla paterna + talla materna)/2] + 6.5 cm

Nias: [(talla paterna + talla materna)/2] 6.5 cm

Del resultado se tomar, en ambos sexos, ms menos 5 cm para establecer los

percentiles 3 al 97 del potencial gentico (crecimiento esperado dentro del canal
percentilar familiar).

7. Se deber registrar la velocidad del crecimiento a travs de mediciones con una

periodicidad mnima de 4 meses y por un periodo de tiempo promedio de 2 aos.

8. Toda velocidad de crecimiento que se encuentre por debajo de la percentila 25

para la edad y sexo debe considerarse anormal.

9. Evaluar el peso para la talla para establecer si el nio tiene peso adecuado para
la talla o si presenta sobrepeso o desnutricin.

10. En los nios menores de 2 aos el peso se debe obtener en decbito, despus
de sta edad se debe pesar en la posicin de pie.

11. Para medir el peso es recomendable calibrar y colocar la bscula en una

superficie plana. Se debe retirar toda la ropa, zapatos y objetos pesados, colocar al
nio en la bscula y realizar la lectura de la medicin cuando el instrumento est sin
movimiento, el observador debe encontrarse de frente a la escala de medicin y la
lectura debe expresarse en kilogramos.

12. El paciente con talla baja deber ser sometido a medicin de segmentos con el
fin de evaluar la proporcionalidad entre ellos .

13. Se debe medir la brazada, la diferencia entre la talla y la brazada (talla menos
brazada) establece un indicador de proporcionalidad. Una diferencia mayor de 4 cm
habla de desproporcin de segmentos.

14. Se recomienda medir el permetro ceflico con el fin de evaluar el

neurodesarrollo y la proporcionalidad con los otros parmetros mencionados.

15. En nios mayores de 3 aos se deber calcular el ndice de masa corporal y

cotejarlo en tablas percentilares acordes al sexo de cada paciente. Se aconseja
ajustar cada nio con talla baja a la edadtalla que presente y con ello dar un valor
real de ndice de masa corporal, ya que de no hacerlo podran presentarse casos
falsos negativos de obesidad o bajo peso.

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO CLINICO

1. Desde el nacimiento y durante todas las consultas peditricas, se recomienda

registrar talla, peso y velocidad de crecimiento, estos datos se deben percentilar de
acuerdo a la edad y sexo del paciente.

2. Para obtener un registro fidedigno de los parmetros evaluados, las mediciones

antropomtricas se debern realizar con la tcnica adecuada y en forma precisa.

3. Se recomienda realizar el seguimiento y vigilancia antropomtrica de acuerdo a

los siguientes puntos:

Si la talla est por debajo de la percentila 3, pero es adecuada para el canal

percentilar familiar el mdico familiar deber realizar valoracin cada 4 a 6 meses

Si la talla es proporcionada pero se encuentra por debajo de la percentila 3 y por

debajo del canal percentilar familiar (pero paralelo al mismo), puede corresponder
a un retraso constitucional del crecimiento y el mdico pediatra deber realizar
valoracin cada 4-6 meses

4. En las valoraciones subsecuentes se deber reinterrogar sobre las

eventualidades que pudieran demeritar la talla; se debe volver a explorar al paciente
exhaustivamente y si se detecta patologa especifica solicitar los exmenes
paraclnicos pertinentes.

5. La edad sea deber solicitarse cada ao para establecer la evolucin y su

correlacin con la edad cronolgica.

6. El nio con talla baja debe clasificarse en alguna de las categoras mencionadas,
sin embargo, esta clasificacin puede modificarse a lo largo del seguimiento de
acuerdo a los datos que se obtengan en las evaluaciones clnicas, de laboratorio y
gabinete.

CRITERIOS DE REFERENCIA DE PRIMER A SEGUNDO NIVEL DE

ATENCIN

1. El mdico familiar deber referir al nio con talla baja al pediatra de segundo
nivel de atencin, cuando la talla del paciente no est acorde con el canal
percentilar familiar.

CRITERIOS DE REFERENCIA DE SEGUNDO A TERCER NIVEL DE

ATENCIN

1. Referir al endocrinlogo pediatra los siguientes casos:

a) Nios con velocidad de crecimiento por debajo de la percentila 25 (o menos

de 4.5 cm por ao en edad escolar) en quienes no se detecta patologa como
causa especifica del hipocrecimiento

b) Nio con antecedente de haber sido pequeo para su edad gestacional, que
no present recuperacin de la talla a los 2 o 3 aos de edad y cuya velocidad
de crecimiento se encuentra por debajo de la percentila 25.
c) Nio que presente talla baja con peso alto para la talla en rango de obesidad
d) Nios con discordancia entre la edad cronolgica y la madurez sexual (ya
sea atrasada o adelantada)

e) Nios con retraso de la edad sea radiogrfica f) Sospecha clnica de

hipotiroidismo

g) Cuando se sospeche cualquiera de las siguientes patologas:

Deficiencia gentica, congnita o adquirida de hormona del crecimiento

Disfuncin en la neurosecrecin de hormona del crecimiento particularmente

en pacientes con antecedente de radioterapia

Insuficiencia renal crnica, durante dilisis peritoneal o hemodilisis y despus

del trasplante renal

Sndrome de Turner

2. Referir con el mdico genetista en caso de encontrar dismorfismo o talla baja

desproporcionada.

3. Referir a un servicio que proporcione apoyo en nutricin en los siguientes

casos:

Si se documenta peso bajo para la talla

Pacientes con talla baja que presenten enfermedades crnicas

 DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPOSPADIAS

DEFINICIN

El hipospadias se define como el desarrollo anormal de la uretra esponjosa y del

prepucio ventral con un defecto embriolgico en la correccin de la curvatura
peneana y ubicacin anmala del meato uretral a lo largo de su cara ventral.

En la evaluacin del paciente con sospecha de hipospadias los puntos de mayor

importancia se enfocan en los tres defectos embrionarios bsicos: posicin del
meato uretral, presencia de curvatura peneana y calidad de la piel prepucial.

En general las formas ms severas de hipospadias tienden a asociarse con una

mayor incidencia de curvatura peneana y transposicin de piel escrotal.

Para realizar el diagnstico de hipospadias se deben identificar a la exploracin

fsica los siguientes datos:

Meato uretral ectpico en la cara ventral del pene

Prepucio excesivo en la cara dorsal del pene y ausente en la cara ventral

Presencia de cuerda peneana (pene incurvado) en grado variable

Con base a la situacin del meato uretral clasificar el hipospadias en alguno de los
siguientes tipos: 1) Anterior o distal

2) Medio

3) Posterior o proximal

En la mayora de los casos el hipospadias se desarrolla como un problema

espordico y sin una causa obvia subyacente. Sin embargo, puede ser tambin el
resultado de defectos en la produccin de testosterona por el testculo o la glndula
adrenal, falla en la conversin de testosterona a dihidrotestosterona, deficiencia del
nmero de receptores andrognicos en el pene o disminucin de la unin de
dihidrotestosterona a los receptores de andrgenos.
Ante un paciente con hipospadias se debe realizar exploracin fsica de los genitales
externos dirigida a:

Evaluar las bolsas escrotales: grado de desarrollo, presencia de pliegues y

pigmentacin

Identificar ambos testculos en su bolsa escrotal mediante palpacin

Explorar el canal inguinal buscando los testculos en caso de no palparlos en la

bolsa escrotal

Medir el tamao del pene (en el recin nacido (RN) de trmino debe ser mayor de
2 cm).

DIAGNSTICO

Se debe considerar el diagnstico diferencial con un trastorno de la diferenciacin

sexual cuando el hipospadias se asocia a cualquiera de las siguientes condiciones:

Uno o ambos testculos no palpables

Pene menor de 2 cm de longitud

Fusin labioescrotal

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Las ventajas de la ciruga temprana incluyen mayor facilidad en los cuidados

postquirrgicos como mejor higiene, menor probabilidad de retiro accidental del
catter urinario, menor ansiedad de separacin, menor requerimiento de analgesia,
menos alteraciones emocionales y mejor control por parte de los padres.

Se recomienda que los pacientes con hipospadias se intervengan quirrgicamente

despus de los 6 meses de edad, idealmente entre los 6 y 18 meses.

Cuando el hipospadias se asocia a micropene o cuando la piel es insuficiente para

la reparacin, la administracin de testosterona exgena puede aumentar la
longitud y el grosor del pene, incrementar la vascularizacin y calidad de los tejidos
y con ello mejorar los resultados de la ciruga.
En los pacientes con hipospadias y micropene se recomienda administrar
preoperatoriamente enantato de testosterona 2 mg/kg/dosis por va intramuscular
cada semana durante 3 semanas, con el objetivo de que el pene alcance ms de 2
cm de longitud.

En caso de que no sea posible administrar testosterona se sugiere no realizar la

intervencin quirrgica hasta que la longitud del pene sea mayor de 2cm.

Ante la evidencia cientfica actual no es posible recomendar tcnicas de primera

eleccin para la correccin de hipospadias. El cirujano dispone de diferentes
tcnicas quirrgicas para lograr un meato ubicado en el pex del glande, corregir la
curvatura ventral del pene frecuentemente asociada y lograr el mejor resultado
funcional y esttico.

Los expertos que elaboraron la presente gua recomiendan que de acuerdo a la

variedad de hipospadias y calidad de la placa uretral, utilicen las siguientes tcnicas
(tomando en consideracin que cualquier otra puede ser adecuada de acuerdo a
las particularidades de cada caso):

Hipospadias distal con o sin curvatura peneana: avance meatal con glanduloplastia
peneana: (MAGPI) o plato incidido tubularizado (Snodgrass)

Hipospadias medio con cuerda: colgajo en isla Hipospadias medio con cuerda:
Onlay o ciruga correctiva en 2 tiempos

Hipospadias medio sin curvatura: plato incidido Hipospadias medio sin curvatura:
tubularizado (Snodgrass)

Hipospadias proximal con cuerda: Hipospadias proximal con cuerda: mal con
cuerda: ciruga correctiva en 2 tiempos

Hipospadias proximal sin cuerda: plato incidido Hipospadias proximal sin cuerda:
tubularizado (Snodgrass)

En el paciente con hipospadias y cuerda peneana es necesario, despus de la

reseccin de la cuerda, evaluar las condiciones del hipospadias para planear la
tcnica de correccin adecundola a cada caso.
La tnica vaginal es un tejido que puede utilizarse como una segunda capa en la
reparacin del hipospadias, las ventajas de este colgajo son la disponibilidad y la
excelente vascularidad. En los casos de hipospadias medio y proximal se
recomienda realizar una adecuada cobertura de la uretroplastia.

En hipospadias proximales donde no es posible utilizar placa uretral, se sugiere

realizar tcnicas en dos tiempos con aplicacin de injertos de mucosa oral y
cobertura adecuada de la neouretra con tnica vaginalis.

Se debe usar parche semicompresivo en los pacientes operados de hipospadias

medio y proximal y en aquellos anteriores en los que se efectue diseccin amplia de
tejidos.

Se recomienda utilizar sutura de monofilamento para la uretroplastia de los nios

con hipospadias.

Se recomienda el uso de derivaciones urinarias transuretrales hechas con material

de silicona.

Si no se cuenta con sutura de monofilamento o con sondas urinarias transuretrales

de silicona se recomienda utilizar como alternativa:

Sutura de multifilamento

Sondas de alimentacin o tipo Foley de calibre acorde a la edad

Criterios de referencia

Todos los nios con hipospadias deben referirse al urlogo pediatra en el momento
en que se realice el diagnstico

Referir urgentemente al servicio de endocrinologa peditrica de tercer nivel de

atencin al recin nacido que presente hipospadias asociado a cualquiera de las
siguientes condiciones:

Uno o ambos testculos no palpables

Pene menor de 2 cm de longitud

 Fusin labioescrotal

Vigilancia y seguimiento

Como medidas de vigilancia postquirrgica inmediata se recomiendan las

siguientes:

Mantener la sonda uretral a derivacin permanente de 10 a 14 das

Preservar el parche peneano seco y limpio, evitar que se mueva y mantenerlo

durante 5 das

Reposo absoluto durante 5 das

Alta al retirar el parche peneano y egresar con la sonda transuretral

Cita a la consulta externa siete das despus del egreso.

El periodo de vigilancia habitual del nio con hipospadias es de 2 aos despus de

la intervencin quirrgica debido a que se espera que en este perodo de tiempo se
presenten la mayor parte de las complicaciones.

Se recomienda vigilancia postquirrgica continua con la finalidad de detectar

oportunamente complicaciones de la ciruga. La periodicidad de la evaluacin
depender del tipo de hipospadias, de la tcnica utilizada, del material quirrgico
empleado y de la calidad de los tejidos por lo que deber individualizarse en cada
caso.

Se sugiere que posterior a la primera evaluacin (7 das despus del egreso) se cite
al nio postoperado de hipospadias mensualmente durante los primeros 6 meses.E
 TRATAMIENTO DE LA TETRALOGA DE FALLOT EN
EDAD PEDITRICA

DEFINICIN

La tetraloga de fallot (TF) se debe a la desviacin anteroceflica del septum de

salida; caracterizada por cabalgamiento artico, defecto septal interventricular (sub-
artico), obstruccin del tracto de salida del VD el cual puede ser infundibular,
valvular, supravalvular o combinacin de todos e hipertrofia del ventrculo derecho
(Billiard F, 2009)

Los pacientes con TF se clasifican con anatoma favorable o desfavorable. La

favorable incluye dimetros normales de la unin VD-AP, de los segmentos sinusal
y tubular de arteria pulmonar, y de las ramas pulmonares (estimacin del valor Z< -
2 en cada una de ellas), arterias coronarias con origen y distribucin normal, y
ausencia de otras asociaciones. Los pacientes con anatoma desfavorable incluyen
los casos de hipoplasia anular (unin VD-AP) y de ramas pulmonares e incluye
tambin los casos con coronaria anmala que cruza el infundbulo y lesiones
asociadas.

CRISIS DE HIPOXIA EN PACIENTES CON TF

Se presentan en forma sbita, con prdromos o sin ellos, desde recin nacidos y
principalmente en mayores de tres meses de edad. Clnicamente se manifiesta por
hiperventilacin (taquipnea) cianosis (hipoxemia) y disminucin del tono muscular,
con frecuencia disminuye el nivel de conciencia, pudiendo llegar al sncope y en los
casos graves convulsiones. Una de las consecuencias ms importantes de la
hipoxemia es la acidosis metablica.

Se presenta con mayor frecuencia durante la maana y al inicio de la actividad fsica

del lactante y que dura de 15 a 60 minutos.

Los factores precipitantes de crisis de hipoxia son los siguientes:

Dolor
 Ansiedad-irritabilidad*

Ejercicio

Llanto sostenido*

Estreimiento-defecacin

Estimulacin directa durante cateterismo cardiaco

Anemia ferropriva

Hipovolemia

Medicamentos: inotrpicos-digitlicos, inhibidores de la enzima convertidora de

angiotensina (I ECA), barbitricos, cloropromacina.

Son frecuentemente precipitados en la toma o realizacin de estudios de gabinete

como radiografa de trax, electrocardiograma, ecocardiograma, exmenes de
laboratorio. El personal mdico y paramdico debe considerar el riesgo de crisis de
hipoxia que tienen los pacientes con TF y capacitar a los cuidadores para evitar en
lo posible los factores desencadenantes y en la conducta a seguir en caso de que
se presente la crisis Los pacientes con TF llegan a desarrollar frecuentemente
exacerbaciones paroxsticas de la cianosis hasta crisis de hipoxia.

En la crisis de hipoxia el tratamiento debe dirigirse a:

Reducir el consumo de oxgeno y el cortocircuito de derecha a izquierda para

disminuir la hipoxemia

Corregir la acidosis metablica

El manejo de la crisis de hipoxia se inicia con:

1. Tranquilizar al paciente, retirar los estmulos desencadenantes.

2. Sostenerlo por los brazos y colocndolo en posicin de acuclillamiento, es decir

piernas en flexin forzada sobre los muslos y muslos en flexin forzada contra el
abdomen, (posicin genupectoral)
3. Traslado inmediato y manejo en centro hospitalario A nivel hospitalario continuar
con administracin de oxigeno por mascarilla, evitar punciones de primera intencin,
administrar sedacin va oral, rectal IM, colocar va venosa permeable para la
administracin de medicamentos (vasoconstrictores, betabloqueadores,
bicarbonato de sodio y prostaglandianas). Es importante valorar en todo momento
la necesidad de asistencia ventilatoria.

La administracin inicial de oxigeno y morfina, a menos que est contraindicada,

se consideran de primera lnea en el manejo de las crisis de hipoxia La va
intravenosa es preferida a la IM, con un rpido efecto pero con riesgo de depresin
respiratoria (la utilizacin de protocolos estandarizados permite disminuir ste
riesgo) Administracin recomendada de morfina:

0.05 0.2mg /kg dosis IV /IM

La administracin deber ser lenta y en bolos a intervalos de 5 minutos vigilando

efecto farmacolgico y depresin respiratoria.

TRATAMIENTO PALIATIVO

El objetivo del tratamiento paliativo es aumentar el flujo sanguneo pulmonar y por

ende la saturacin perifrica, permitiendo el crecimiento de la arteria pulmonar y del
nio, hasta llevarlo a la correccin total. El procedimiento es la fstula sistmico
pulmonar modificada tipo BlalockTaussing, utilizando un injerto de Gore-Tex entre
la subclavia y la arteria pulmonar.

TRATAMIENTO QUIRRGICO CORRECTIVO

El tratamiento de la TF es la correccin quirrgica que incluye el cierre del defecto

septal interventricular y abrir la va de salida del ventrculo derecho.

La correccin quirrgica primaria usualmente debe ser realizada en el primer ao

de vida.

MANEJO POS- TRATAMIENTO QUIRRGICO CORRECTIVO

Se ha propuesto un protocolo de seguimiento para pacientes postratamiento
quirrgico correctivo:

a)En pacientes sin lesiones residuales significativas (sin comunicacin

interventricular residual, gradiente transpulmonar residual < 30mm Hg, insuficiencia
pulmonar leve):

- Seguimiento anual hasta cada 3 aos.

- Valoracin ecocardiograma.

-Radiografa de trax, Holter, ergometra, gammagrafa pulmonar.

-Resonancia Magntica.

- El Holter, la ergometra y la gammagrafa se recomienda valorarlas y efectuarlas

en revisiones tardas.

b)En pacientes pos-operados con lesiones residuales significativas (comunicacin

interventricular con QP/QS > 1.5, insuficiencia pulmonar moderada a severa,
estenosis pulmonar en el tracto de salida > 4050mm Hg o en las ramas, o
trastornos significativos en el electrocardiograma):

- Seguimiento anual

Valoracin ecocardiograma y electrocardiograma.

- Resonancia magntica, Holter, ergometra, gammagrafa pulmonar, cateterismo

cardiaco y angiografa.

-Radiografa de trax y angioplastia.

-Stent en ramas de arterias pulmonares.

 DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE NEUMONITIS POR
ASPIRACIN DE ALIMENTO EN NIOS

DEFINICIN

La neumonitis por aspiracin es la lesin qumica que sigue a la aspiracin de

contenido gstrico estril, mientras que la neumona por aspiracin es un proceso
infeccioso causado por la inhalacin de secreciones orofarngeas que se
encuentran colonizadas por bacterias patgenas; la neumonitis y la neumona, son
distintas entidades clnicas, el tratamiento de la neumonitis por aspiracin es
esencialmente de apoyo.

DIAGNSTICO

Se recomienda realizar un interrogatorio dirigido a la bsqueda de las siguientes

condiciones, si se sospecha de neumonitis

Recin nacidos prematuros o de trmino que presentan Reflujo

Gastroesofgico (RGE)
Nios sanos con sospecha de aspiracin de material extrao
Nios con secuelas neurolgicas
Trastorno en la mecnica de la deglucin
Tos
Los sntomas respiratorios inician de manera sbita, por lo regular una hora
despus del evento de aspiracin ya sea de material solido o lquido.

Los signos y sntomas que se presentan con ms frecuencia en nios con

neumonitis son:

Tos
Sibilancias
Apnea
Estridor
Dificultad respiratoria:
- Aleteo nasal

- Tiros intercostales
- Quejido

- Retraccin xifoidea

- Disociacin toracoabdominal

A la exploracin del nio neumonitis se puede encontrar:

Taquipnea de acuerdo a edad

Taquicardia
Disminucin de la movilidad del trax
Disminucin de los ruidos respiratorios
Estertores crepitantes
Cianosis
Saturacin menor de 95%.
Alteraciones del estado de conciencia

TRATAMIENTO

Independientemente de la causa que dio origen la neumonitis por aspiracin,

el tratamiento se debe orientar a tres aspectos fundamentales:

Manejo de la dificultad respiratoria segn la gravedad

- Mantener va area permeable

- Oxigeno de acuerdo saturacin de O2

- Apoyo ventilatorio de acuerdo a gravedad de la dificultad respiratoria

Correccin de los factores predisponentes

Deteccin y tratamiento oportuno de complicaciones
- Vigilancia continua

Se recomienda considerar los siguientes puntos en el manejo de nios con

neumonitis por aspiracin de alimento

Aspirar orofaringe y trquea

Intubacin endotraqueal en base al estado mental y oxigenacin del
paciente.
Continuar con oxgeno suplementario
 Monitoreo cardaco
Restitucin de lquidos y electrlitos a requerimientos
Manejo de la dificultad respiratoria de acuerdo a la gravedad:

Dificultad respiratoria leve

- Vigilancia durante 24 a 48hrs

- En caso de mejora egreso a su domicilio

- Si se sospecha algn factor predisponente que amerite estudios se programan

como pacientes externos

Dificultad respiratoria moderada

- Administrar oxigeno entre 40 y 50%, en presencia de signos y parmetros

gasomtricos que indican hipoxemia, siempre y cuando no presente alteraciones
del estado de conciencia

Dificultad respiratoria grave

- Ante el incremento de los signos y parmetros gasomtricos de hipoxemia y

alteraciones de la conciencia: - Enviar al nio a la unidad de cuidados intensivos,
porque puede requerir intubacin endotraqueal y asistencia mecnica de
ventilacin

No deben indicarse antimicrobianos por que la neumonitis NO es un proceso,

tampoco indicarlos en forma profilctica ya que al usarlos sin justificacin se
favorece la resistencia bacteriana a los mismos.

Ante la presencia de las siguiente condiciones se deber valorar el uso de

antimicrobianos: Cuando la neumonitis no se resuelve dentro de las primeras 48
horas y se confirma proceso infeccioso

Cuando el paciente tiene un problema obstructivo bajo

Cuando hay colonizacin bacteriana del contenido gstrico
En pacientes que estn recibiendo tratamiento para disminuir la acides gstrica, por
el riesgo que tienen de presentar colonizacin bacteriana.

MEDIDAS DE PREVENCIN

Se recomiendan las siguientes medidas para prevenir la neumonitis por aspiracin

de alimento en los nios:

Tratamiento especfico para cada uno de los factores de riesgo

Tratamiento del Reflujo gastroesofgico
Aspirar boca y nariz de los recin nacidos, inmediatamente despus que las
narinas se exponen en el momento del nacimiento
Tratamiento quirrgico de los pacientes con fstula traqueoesofgica.
Mantener sustancias peligrosas fuera del alcance de los nios
Educar a los familiares de pacientes con dficit neurolgico en la aspiracin
de secreciones
Colocar sonda de gastrostoma en los nios que presentan alteraciones en
la mecnica de deglucin
 PREVENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA OTITIS
MEDIA AGUDA EN LA EDAD PEDITRICA

DEFINICIN

La Otitis Media Aguda (OMA) es una enfermedad del odo medio, de inicio sbito,
que se caracteriza por la presencia de lquido, asociada a signos y sntomas de
inflamacin local. Constituye una de las principales infecciones respiratorias agudas
(IRA) en la edad peditrica y representan una proporcin importante como causa de
consulta en atencin primaria en todo el mundo.

La OMA es causada por mltiples factores, que alteran la funcin de la trompa de

Eustaquio, y se incluyen: infecciones, alergia o barotrauma, las cuales estimulan la
mucosa del odo medio y las clulas inflamatorias para la liberacin de mediadores
que ocasionan inflamacin, con lo que las bacterias y los virus de la nasofaringe
(normalmente eliminadas por los movimientos celulares), alcanzan el odo medio y
condicionan OMA. Su incidencia es mayor durante los meses de invierno y
disminuye en el verano. Las frecuencias de IRA y OMA de etiologa viral son
similares, aunque la OMA de origen bacteriano generalmente es precedida por una
infeccin viral que se presenta en promedio 3 a 4 das antes; la frecuencia de OMA
es ms elevada en nios menores de 2 aos de edad debido a las condiciones
anatmicas de la trompa de Eustaquio y a la inmadurez del sistema inmune. Los
signos y sntomas iniciales de OMA a menudo son inespecficos, similares a los de
una infeccin respiratoria alta aguda. El diagnstico clnico es especialmente difcil
en los nios menores de 2 aos, por lo cual durante la prctica clnica diaria, los
errores en el diagnstico y tratamiento son un problema reconocido. En el primer
nivel de atencin, la mayora de los mdicos no cuentan con otoscopio neumtico,
lo que impide establecer el diagnstico de certeza de OMA y como consecuencia,
se ocasiona un sobre-diagnstico o diagnstico tardo y por consiguiente, se utilizan
en forma inadecuada los antimicrobianos, lo que favorece el incremento de la
resistencia bacteriana o bien el desarrollo de complicaciones. El impacto en la
prevencin de la enfermedad invasiva por neumococo al utilizar vacunas
conjugadas especialmente en nios menores de dos aos, ha sido satisfactorio al
utilizar un esquema adecuado con la vacuna heptavalente aprobada por la FDA
(que incluye los serotipos 4, 6B, 9V,14,18C, 19F y 23F, que cubren del 65% al 88%
de los casos de enfermedad invasora por neumococo), con lo que se previene la
OMA ocasionada por los serotipos incluidos, sin embargo el cambio epidemiolgico
secundario informa el incremento de la frecuencia de infecciones por serotipos no
incluidos en dicha vacuna. De las tres vacunas conjugadas que existen en el
mercado internacional y nacional, las tres han mostrado elevar niveles adecuados
de anticuerpos, un mes despus de la administracin de la primera dosis.
(ZangenehTT). Debido a estas cirsunstancias, es necesario establecer una poltica
nacional para prevenir enfermedad invasora y OMA en nuestro pas.

EVALUACIN INICIAL Y PREVENCIN

a. Supervisar que se realicen en forma adecuada los filtros de nios enfermos que
asisten a guarderas y estandarizar las revisiones mdicas peridicas en todos los
nios, que incluya la evaluacin de odo medio.

b. Se recomienda fomentar la alimentacin con leche materna, sobre todo durante

los primeros tres meses de vida, ya que disminuye el riesgo de otitis media aguda
(OMA). El efecto protector de la lactancia materna observado durante los primeros
tres meses de vida se prolonga hasta los 6 meses, disminuyendo la frecuencia de
la OMA en nios alimentados con leche materna.

c. Los padres de los nios con sospecha de OMA deben recibir informacin para
eliminar los factores de riesgo controlables dentro de lo posible:

- Fomentar la alimentacin al seno materno

- Evitar la alimentacin con biberon, o hacerlo en forma correcta - Evitar la

exposicin pasiva al humo del cigarro y tabaco

- Limitar la exposicin a un gran nmero de nios dentro de lo posible

- Educar a nios y adultos sobre el lavado de manos y su tcnicca correcta

- Limitar la exposicin a personas con enfermedades respiratorias agudas - Evitar

el uso de chupon en menores de 10 meses
- Aplicar vacunas conjugadas en nios menores de dos aos a los 2, 4 y 6 meses
de edad y un refuerzo entre los 13 y 15 meses.

d. El lavado de manos correcto previene resfriados comunes y episodios de

influenza, que son el mayor factor de riesgo para el desarrollo de OMA.

e. Ante la sospecha de OMA, se deber mejorar la calidad de la evaluacin clnica

y definir el criterio para la administracin de tratamiento antimicrobiano, con lo que
se contribuye a mejorar el uso de estos frmacos y a reducir la resistencia
bacteriana en la comunidad. El uso ms razonable de antimicrobianos puede
tambin reducir episodios de OMA debido a que su utilizacin indiscriminada altera
la colonizacin de la nasofaringe, lo que predispone al desarrollo de un episodio
temprano subsecuente.

f. Son factores de riesgo para OMA y Otitis Media con derrame que deben ser
identificados en forma oportuna:

- Asistencia a guardera

- Exposicin ambiental a humo de cigarro y otros irritantes respiratorios y alergenos

que interfieren con la funcin de la trompa de Eustaquio

- Falta de alimentacin con leche materna

- Posicin supina para la alimentacin

- Uso de chupones

- Historia familiar de OMA - Anormalidades craneofaciales

- Deficiencias Inmunolgicas - Reflujo Gastroesofgico

g. Los factores de riesgo para la mayor colonizacin por neumococo en el Distrito

Federal son :

- Asistencia a Guardera (p<0.01, RM 3.8) - Infeccin respiratoria en la toma de

muestra (p<0.01, RM 1.9)
- Convivencia con nio enfermo de vas respiratorias (p<0.01, RM 3.4) - Bajo nivel
socioeconmico (p<0.01, RM 2.9)

- Ocupacin materna fuera del hogar (p<0.01, RM 2.6)

 PREVENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA
RUBOLA EN PRIMER NIVEL DE ATENCIN

PREVENCIN

Los pacientes con rubola activa no asistan a la escuela, a su centro de trabajo o

lugares concurridos, hasta 7 das despus de haber iniciado la erupcin.

Pacientes que no han sido vacunados contra la rubola por indicacin mdica,
religin, etc. deben evitar acudir a las reas de brotes de Rubola hasta 23 das
despus del inicio de rash del ltimo caso.

La vacuna de virus vivos atenuados contra la rubola se aplica en personas

mayores de 1 ao de edad.

Para evitar el Sndrome de Rubola Congnita, todas las nias deben ser
vacunadas contra la rubola antes de entrar a la edad reproductiva.

Para asegurar una adecuada proteccin con la vacuna se deben aplicar dos dosis
de vacuna triple viral para sarampin, paperas y rubola en los nios, ya que esta
combinacin ha probado mayor seroconversin y es bien tolerada.

La OMS recomienda que el esquema de vacunacin sea de acuerdo a las

condiciones epidemiolgicas de cada nacin. En Mxico se utiliza el siguiente
esquema:

Triple viral. SPR (sarampin, paperas y rubola)

Primera dosis a los 12 meses

Segunda dosis a los 6 aos

Dosis de refuerzo a los menores de 10 aos que no hayan completado su

esquema o

Dos dosis con intervalo de 4 semanas entre cada dosis a los menores de 10 aos
que no cuenten con vacunacin previa
Doble viral (sarampin y rubola SR)

Una dosis a hombres y mujeres mayores de 11 aos que no hayan sido

vacunados con la 2 dosis de SRP o SR a los 6 aos de edad

Dos dosis con intervalo de 4 semanas cada una, en hombres y mujeres mayores
de 11 aos sin esquema documentado de SRP o SR

Dosis adicional en semana nacional de salud

En epidemias a partir de 1 ao de edad

Mujeres en edad frtil no embarazadas y mujeres en post-parto

Adultos en riesgo epidemiolgico (trabajadores de la salud, empleados del ejrcito

y la armada, prestadores de servicios tursticos, asimismo personas en riesgos
epidemiolgicos y seropositivos a virus de inmunodeficiencia humana)

Estudiantes de enseanza media y superior que no han presentado la

enfermedad

Cuadro Clnico

Los signos y sntomas generalmente son de leve intensidad

La infeccin por rubola puede empezar con uno o dos das de febrcula (entre
37.2 y 37.8 C)

Ganglios linfticos inflamados y dolorosos al tacto, generalmente en la parte

posterior del cuello y detrs de las orejas

Exantema de color rosa o rojo claro que se agrupan formando reas de color
uniforme que empieza en la cara y se extiende por el resto del cuerpo en sentido
descendente. A medida que se va extendiendo por el tronco, la erupcin suele ir
desapareciendo de la cara. La erupcin puede ocasionar prurito y puede durar hasta
tres das. A medida que va remitiendo la erupcin, a veces la piel afectada se
descama en lminas muy finas
 En adultos y adolescentes se puede presentar: dolor de cabeza, prdida del
apetito, conjuntivitis leve, obstruccin y/o secrecin nasal, poliartralgia o poliartritis
generalizada, que persisten entre 14 y 23 das.

Los pacientes diagnosticados con Rubola debern ser manejados solo con
medidas generales:

Mantener aislamiento para evitar contagio

La fiebre se controlar con medios fsicos

Alimentacin habitual

Bao diario con agua tibia no tallar la piel

Punto
MANEJO DE LQUIDOS Y ELECTRLITOS EN EL RECIN
NACIDO PREMATURO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS NEONATALES

Las alteraciones en el equilibrio de lquidos y electrolitos son los trastornos que se

presentan con mayor frecuencia en los recin nacidos prematuros gravemente
enfermos. El objetivo de la terapia con lquidos y electrolitos es garantizar que el
recin nacido prematuro tenga una transicin adecuada del medio ambiente
acutico que tiene en el tero a un ambiente seco despus del nacimiento.

Para realizar el balance hidroelectroltico en el recin nacido prematuro de muy bajo

peso hay que considerar tres caractersticas, propias del periodo neonatal
especialmente crticas: modificaciones en la composicin corporal, la funcin renal
y variaciones en las prdidas insensibles

Las prdidas insensibles corresponden al agua que se pierde por evaporacin, a

travs de la piel y el tracto respiratorio; en el recin nacido las prdidas insensibles
a travs de la piel representan dos tercios de estas y las del tracto respiratorio el
otro tercio. Las prdidas insensibles se ven influenciadas por factores: fisiolgicos,
ambientales y teraputicos, en el recin nacido los factores que ms intervienen
son: la edad gestacional, la temperatura ambiental y la humedad relativa

La eliminacin de agua se acompaa de prdida de sodio. El momento de mayor

prdida de peso despus del nacimiento, depende del peso al nacimiento: Recin
nacidos con peso al nacimiento superior a 2000 gr la mayor prdida de peso se
presenta entre los das 3 y 4 Recin nacidos con peso entre 1500-2000 gr la mayor
prdida de peso se presenta entre los das 4 y 6 Recin nacidos con peso menor
de 1000 gr la mayor prdida de peso se presenta entre los das 9 y 13

En los recin nacidos prematuros se debe administrar el volumen de agua necesario

para cubrir las necesidades fisiolgicas, sin permitir la deshidratacin.
Prdidas insensibles: se producen principalmente por la piel y el tracto respiratorio,
varan de acuerdo al peso, edad gestacional, condiciones ambientales y tipo de
patologa que presente. Los factores que ms influyen son la inmadurez, bajo peso
y el tipo de ambiente en el que mantiene al recin nacido prematuro las perdidas
insensibles estn directamente relacionadas con le peso, esto es a menor peso
mayor volumen de perdidas insensibles.

Prdidas patolgicas de lquidos: Se consideran prdidas patolgicas las siguientes:

Diarrea, Drenajes torcicos, Heridas, Diuresis osmtica.

Cuantificacin de Ingresos y Egresos de Lquidos: Para realizar una vigilancia

adecuada de la hidratacin del recin nacido prematuro debemos considerar: Peso
corporal (si la condicin del RNP lo permite) cada 8, 12 o 24 horas ,Diuresis horaria,
Balance de lquidos (ingresos-egresos) cada 8, 12, 24 horas (si la condicin del RNP
lo permite),Glucosa en orina, Densidad urinaria, Presin arterial continua.

Ingresos: Todos los ingresos se deben contabilizar de forma sistemtica.

Medir: Diuresis, Prdidas extra renales, Prdidas insensibles, (Las prdidas

insensibles no se pueden medir directamente, se estiman de acuerdo al balance del
da anterior, tomando en cuenta factores que lo pueden modificar como: cuna
radiante, fototerapia, etc.).

Signos clnicos: Edema, Turgencia de la piel, Tensin de las fontanelas, Humedad

de mucosas, Volmenes urinarios Pruebas de laboratorio: Densidad urinaria,
Osmolaridad plasmtica y urinaria Electrlitos en orina, FeNa. (Cuando no se logre
una explicacin razonable del resultado del balance hdrico).

Segundo a quinto da de vida

A partir del segundo da de vida, en todos los nios con peso <1500 g. o crticamente
enfermos, el aporte se dar de acuerdo al balance hidroelectroltico.

Aumentar 20 ml/kg/da con prdida de peso hasta 2-3 %.

Aumentar 10 ml/kg/da por cada 1% de prdida de peso >3% al da.

Con ganancia de peso, restringir 10-20 ml/kg/da.

Con peso estacionario mantener aporte.

Parmetros que sugieren aumentar aporte hdrico:

Diuresis < 0.5 ml/kg/hora en las ltimas 8 horas.

Natremia > 150 meq/L.

Densidad urinaria:

- Mayor de 1008 en RNP con peso < 1000 g.

- Mayor de 1010 en RNP con peso > 1000 g.

Aspectos que sugieren restringir el aporte hdrico:

Natremia < 130 mEq/l.

Para evaluar el estado de hidratacin de un recin nacido prematuro es de gran

ayuda conocer el nivel de sodio srico y la osmolaridad. Los valores normales de
sodio (Na) srico se encuentran entre 135-145mEq/L.

En el seguimiento del aporte de lquidos se recomienda: Medir Sodio y Potasio

sricos a las 24 horas

No es necesario medir gases en sangre de rutina para el manejo de liquidos en los

recin nacidos.

En RNP con alteracin de la perfusin tisular y/o choque deben medirse los gases
en sangre obligatoriamente, ya que la hipoperfusin se asocia a acidosis
metablica.

Medir Urea y Creatinina sricas durante los primeros 3 a 5 das. (Los recin nacidos
muy prematuros o aquellos con falla renal deben tener un seguimiento
individualizado).

Los lquidos intravenosos deben aumentarse en presencia de:

Prdida de peso >3% al da o una prdida acumulada >20%.

Aumento del Sodio (Na)srico >145mEq/L

Aumento de la densidad urinaria >1,020

Aumento de la osmolaridad urinaria >400 mosm/L

Disminucin de la diuresis <1ml/kg/hora

Restringir liquidos en presencia de:

Prdida de peso < 1% al da o una prdida acumulada <5%

Reduccin de sodio srico (Na<130 mEq/L)en presencia de aumento de peso

Disminucin de la densidad urinaria (<1005)

Disminucin de la osmolaridad urinaria (<100 mosm/L)

Aumento de la diuresis horaria (>3ml/kg/hr)

HIPONATREMIA

Se considera hiponatremia cuando el sodio srico es menor de 130 mEq/l.

si se presenta hiponatremia despus del cuarto da puede deberse a:

Uso de diurticos, Prdidas renales, Prdidas gastrointestinales, Sepsis, Secrecin

inapropiada de hormona antidiurtica y Hiperplasia suprarrenal congnita.

Confirmacin de hiponatremia

Sodio plasmtico menor de 130mEq/l

La gravedad depende de la concentracin plasmtica del sodio

Tratamiento

El manejo consiste en hidratar y reponer sodio.

No administrar sodio durante las primeras 24 horas despus del nacimiento.

En el segundo da de vida iniciar aporte de sodio a razn de 2-3 mEq/Kg/da

Definir si la hiponatremia es por dilucin, prdida o aporte inadecuado.

Na <120 mEq/L. Corregir en forma rpida para alcanzar sodio srico de 125 a 130
mEq/L. (no mas de 10 mEq de dficit)

- Frmula para correccin de Na:

Dficit de Na = (Na ideal - Na real) x 0,6 x Peso (Kg)

La correccin se realiza en 4 a 6 horas.

Consideraciones especiales para el tratamiento: No administrar soluciones

hipotnicas

Generalmente no se presentan datos clnicos evidentes de deshidratacin o

deplecin de volumen intravascular por lo que no se recomienda administrar cargas
rpidas

Si el paciente presenta hipovolemia administrar 1 a 2 cargas de Solucin fisiolgica

al 0.9% a 20ml/Kg.

El tiempo total de correccin generalmente es de 48 a 72 horas.

Cuantificar sodio srico cada 4 horas en las primeras 24 horas y posteriormente

cada 8 horas hasta que se logre la correccin.

HIPERNATREMIA

En la hipernatremia el sodio srico se encuentra por arriba de 150 mEq/l

Solo existen dos causas para el desarrollo de hipernatremia:

Prdida neta de agua libre.

Prdidas insensibles aumentadas: Pobre ingesta, Diabetes inspida, Diurticos,

Diuresis osmtica, Vmito, Drenaje por SOG, Acmulo excesivo de sodio,
Administracin de soluciones hipertnicas, Frmulas hipertnicas
Manifestaciones clnicas: Letargia, Irritabilidad neuromuscular, Fiebre,
Convulsiones, Coma, Hipertona, Hemorragia subaracnoidea

TRATAMIENTO

Pasos iniciales

Calcular dficit de agua libre

Frmula: 4 mL/kg x peso x (Na+ real Na+ ideal)

Calcular el dficit total de lquido

Frmula:

Prdida total dficit de agua libre

Calcular dficit de sodio

Frmula: 0.48 (dficit total en litros) x 0.6 x 145

Tratamiento las primeras 24 horas:

Lquidos de mantenimiento normales para 24 horas + La mitad () del dficit de

agua libre + Dficit total de lquidos + Dficit de Na+ Tratamiento las siguientes 24
horas:

Lquidos de mantenimiento normales para 24 horas + La mitad () dficit de agua

libre + Dficit de Na

En caso de hipoglucemia aadir glucosa al 50% en las soluciones de mantenimiento

de cada 24 horas.

En caso de hiperglucemia utilizar insulina y Dilisis hipertnica

Hiperkalemia

Se considera hiperkalemia cuando el potasio srico se encuentra >7mEq/l

Causas: Se presenta con relativa frecuencia en los recin nacidos prematuros

menores de 1000 gramos, durante los primeros das de vida en presencia de alguna
de las siguientes alteraciones: Oliguria y falla renal, Acidosis, Aporte excesivo,
Hemlisis, Hiperplasia adrenal congnita

Tratamiento:

Las formas convencionales de manejo de la de hiperkalemia incluyen: Insulina con

o sin glucosa, Gluconato de calcio, Bicarbonato de sodio, Albuterol, Salbutamol
intravenoso, Diurticos, Exanguinotransfusin, Dilisis peritoneal

HIPOKALEMIA

La hipokalemia se presenta cuando el potasio (K) plasmtico se encuentra <3.5

mEq/L.

Se presenta como consecuencia de:

Aporte deficiente

Perdidas excesivas

Desplazamiento del postasio hacia el compartimiento intracelular, por efectos

secundarios a medicamentos (furosemide, anfotericina, etc.).

Tratamiento

El tratamiento de la hipokalemia se inicia al mismo tiempo que la rehidratacin

Administrar 3-4 mEq/Kg/da en forma de cloruro de potasio

Tomar control de potasio srico a las 8 horas

Hipocalcemia

En los recin nacidos prematuros la hipocalcemia se determina cuando los niveles

sricos de calcio total son menores de 7 mg/dl

Los signos clnicos que se pueden presentar son: Irritabilidad, Temblores, Crisis
convulsivas, Estridor, Tetania, Disminucin de la contractilidad cardaca con:

Hipotensin
 Disminucin del gasto cardaco En el electrocardiograma se puede encontrar:
Intervalo QT prolongado

HIPERCALCEMIA

La hipercalcemia es menos frecuente que la hipocalcemia, se presenta cuando los

niveles de calcio srico total son mayores de 11 mg/dl o calcio inico >5,4 mg/dl.

Causas : Fosforo bajo por desmineralizacin sea, Hiperparatiroidismo congnito

primario, Hiperparatiroidismo congnito secundario a sndrome de
Williams,Sobredosis de vitamina D, Necrosis de grasa subcutnea, Insuficiencia
renal

Manifestaciones clnicas :

Signos: Escasa ganancia de peso, Hipotonia, Letargia, Poliuria, Convulsiones,

Arritmias ventriculares, Hipertension arterial, Distrs respiratorio, Encefalopata

Sndrome de Dificultad Respiratoria

El aporte de lquidos en los recin nacidos con Sndrome de Dificultad Respiratoria

debe ser suficiente para satisfacer las necesidades fisiolgicas, as como permitir la
contraccin del volumen extracelular < 10%, permitir balance negativo de sodio 2-4
mmol/kgda y mantener concentraciones normales de electrlitos sricos con gasto
urinario > 1mlkg/hora.

Displasia Broncopulmonar

El recin nacido prematuro con Displasia Bronco Pulmonar tolera mal los lquidos,
los cuales se acumulan en el tejido intersticial del pulmn, produciendo edema
pulmonar, con deterioro de la relacin ventilacin/perfusin, que provoca diversos
grados de hipoxemia e hipercapnia. La nutricin adecuada es fundamental en los
pacientes con DBP, para garantizar un adecuado crecimiento somtico y del
pulmn.
 ABORDAJE DIAGNOSTICO DEL DOLOR LUMBAR
CRONICO EN LA POBLACION PEDIATRICA EN EL
PRIMER NIVEL DE ATENCION

EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO

Introduccin

El dolor abdominal crnico es un problema frecuente en la poblacin peditrica,

siendo usualmente funcional, esto es, sin evidencia objetiva de un desorden
orgnico subyacente. Representa el 2 a 4% de todas las visitas al pediatra general.
Afecta al 10-15% de los nios en edad escolar en algn momento de su vida. Suele
aparecer entre los 5 y 14 aos

DIAGNSTICO

Ante todo paciente que consulta por dolor abdominal crnico, se debe realizar una
historia clnica completa, que incluya una exhaustiva anamnesis con el fin de
establecer caractersticas del dolor, aspectos emocionales y de integracin del nio
en su medio familiar, social y escolar, as como antecedentes familiares y
personales relacionados con la sintomatologa. Es importante explorar la
repercusin que tiene el dolor en la vida del nio y su familia, y establecer desde la
primera consulta una buena comunicacin con los padres para evitar exploraciones
innecesarias y arribar a un diagnstico y tratamiento correcto.

ANAMNESIS

Interrogar acerca de la relacin del nio con su entorno familiar, la relacin entre
sus padres y son sus padres y medio escolar. Es til evaluar los posibles beneficios
que el nio obtiene con los episodios de dolor. Es ms probable que el dolor sea de
causa orgnica si refiere irradiacin en el abdomen o despierta al nio por la noche,
una vez que se haya dormido. Tambin es importante interrogar a cerca de las
caractersticas del dolor que nos puede orientar hacia uno de los cuatro patrones de
dolor abdominal funcional, segn sea referido: En la dispepsia funcional, la
localizacin epigstrica del dolor, el cual es mayor tras la ingesta, pudiendo
acompaarse de sensacin de plenitud, pirosis y reflujo. En el Sndrome de Intestino
Irritable el dolor suele ser infraumbilical, puede aliviarse con la defecacin, y se
acompaa frecuentemente con alteraciones en el ritmo evacuatorio y caractersticas
de las heces, con dos variantes posibles, la constipacin si hay menos de tres
deposiciones semanales o la diarrea, si hay ms de tres deposiciones diarias. En la
migraa abdominal, el dolor suele venir precedido o acompaado de cefaleas,
fotofobia y a veces alteraciones visuales, sntomas sensoriales o motores

Laboratorio bsico: Hemograma, hepatograma, calcio y fsforo, eritrosedimentacin

(VSG), orina completa con sedimento Determinacin de sangre oculta en materia
fecal y parasicolgico Serologa Helycobacter Pylori, marcadores sexolgicos de
enfermedad celaca Estudios de Imgenes Radiografa simple de Abdomen: ofrece
poca informacin (fecalota o retencin de heces) Ecografa abdominal: bajo valor
diagnstico en pacientes no seleccionados. Permite llegar al diagnstico etiolgico
en menos del 1% de los casos. Si se realiza en nios con ictericia, sndrome
misional, dolor lumbar o aquellos con exploracin anormal (distensin o masas) su
rendimiento diagnstico se incrementa a un 10%. Tiene efecto tranquilizador.
Estudios especializados Endoscopia, biopsia o phmetra: ante la presencia de
signos y sntomas de alarma, exmenes complementarios bsicos alterados o duda
diagnstica (clnica atpica del dolor abdominal funcional), deben ser solicitados,
segn cada caso.

TRATAMIENTO

Ante la ausencia de signos y sntomas de alarma, con una clnica dentro de los
patrones tpicos de dolor abdominal funcional, un examen fsico normal y los
exmenes complementarios bsicos normales en caso de decidir hacerlos, se
recomienda: Informar a los padres que lo ms probable es que su hijo no tenga
una enfermedad importante Intentar normalizar la vida del nio La educacin de
la familia es una parte importante en el tratamiento del nio con dolor abdominal
funcional. Es muy provechoso resumirle al nio en un idioma claro que aunque el
dolor es verdadero, lo ms probable es que no haya una enfermedad seria o crnica
subyacente, que el dolor abdominal crnico es un sntoma muy comn en los nios
y adolescentes, y que solo unos pocos tiene una enfermedad seria.

PEDICULOSIS CAPITIS EN ESCOLARES Y

ADOLESCENTES

Infestacin del cuero cabelludo y pelo humanos por el piojo de la cabeza. ste es
un ectoparsito obligado y slo sobrevive si chupa sangre humana. Junto al
resfriado comn es una de las enfermedades ms contagiosas.

Diagnstico El diagnstico de seguridad es la observacin del piojo vivo pero esto

es difcil pues puede moverse a la velocidad de 6 a 30 cm/minuto. Es mejor buscar
el piojo vivo cuando el pelo est hmedo. Se debe trabajar con buena luz (la natural
o una artificial pero potente).

Diagnstico diferencial a) Presencia de otros insectos b) Pitiriasis seca -caspa c)

Gotas de gel o sprays para el pelo d) Suciedad e) Costras de heridas f) Bolitas de
ropa o tejido blanco o pelusa g) Arena h) Trichorrexis nodosa i) Vainas externas de
queratina retenidas en las races del pelo

TRATAMIENTO

El tratamiento incluye pediculicidas, eliminacin mecnica de piojos y liendres y

posiblemente medidas ambientales (aunque no hay un acuerdo unnime) para
prevenir la transmisin de la reinfestacin.

a) Eliminacin de piojos o liendres

La mayora de expertos estn de acuerdo en que antes del tratamiento debe
hacerse una identificacin de los piojos vivos y de los huevos fecundados, no
slo de las liendres. Hay que seguir las instrucciones que incluye el producto
comercial. Paralelamente se tratarn nicamente aquellos miembros de la
familia que estn tambin infestados. Puede usarse la permetrina a partir de
los 2 meses de edad aunque los otros pediculicidas no deberan usarse en
menores de 2 aos. En estos casos se recomienda la eliminacin manual de
 piojos y liendres. Proteger ojos y mucosas al aplicar los productos
insecticidas.
b) Pediculicidas Los pediculicidas eliminan piojos, ninfas y liendres pero no
siempre en un 100%: vara con cada producto. Durante los primeros 4 das
de su existencia el embrion en desarrollo no tiene sistema nervioso central
y es insensible a los agentes qumicos. Los productos con efecto residual
prolongado son ms probablemente ovicidas y como ello no siempre es
posible o seguro el uso de lendreras es bsico
c) b) Fallos del tratamiento
Los fallos del tratamiento pueden deberse a: uso incorrecto del pediculicida,
infestacin importante, reinfestacin, resistencia al tratamiento. El uso
inapropiado de pediculicidas cuando no son necesarios (uso en casos de
caspa y nada ms... ), el abuso de pediculicidas en liendres o piojos ya
muertos, la mala utilizacin del producto y el uso de tratamientos como
profilaxis (hecho muy frecuente en la prctica) contribuyen al aumento de
resistencias. c) Tratamiento de la pediculosis resistente Son ms frecuentes
los tratamientos mal hechos o las reinfestaciones que las resistencias a los
pediculicidas. El tratamiento cuando se diagnostique resistencia al
pediculicida est basado en notas anecdticas ms que en tratamientos bien
estudiados y controlados:
Permetrina al 1% durante 30-60 minutos o bien toda la noche (con un gorro
de ducha).
Permetrina al 5% aplicada toda la noche.
Cotrimoxazol oral a las dosis habituales

PREVENCIN
El control de los fmites es un aspecto controvertido. Mientras el cribado de
las personas es un aspecto bsico de la prevencin, la supervivencia del
piojo fuera del husped ms de 1 o 2 das es rara. La ropa o los elementos
personales que sean sospechosos de haber estado en contacto con el piojo
(2 das antes del tratamiento con pediculicidas) se lavarn con agua caliente
o se aspirarn o se limpiarn en la tintorera. Lo que no pueda limpiarse as
se puede poner en una bolsa de plstico durante dos semanas. Los peines y
los cepillos pueden limpiarse con agua caliente, alcohol o un pediculicida. No
hay ningn trabajo experimental o epidemiolgico que apoye la fumigacin
del hogar o el uso de sprays con insecticidas. Hay que explicar a los padres
que los pediculicidas no deben usarse para la profilaxis (con frecuencia se
venden en las farmacias champs o colonias a tal efecto).
ABORDAJE DIAGNOSTICO MALFORMACIONES DE
VIAS URINARIAS EN EL NIO

La creencia de que la asociacin de ITU con malformaciones o RVU, o solo

la ITU, podan evolucionar hacia una insuficiencia renal crnica (IRC), ha
desarrollado toda una serie de propuestas de estudios por imagen, sin tener
en cuenta el intervencionismo que conllevan, sobre todo desde que se ha
consolidado el diagnstico prenatal de anomalas del tracto urinario, que ha
hecho que la mayor parte de las malformaciones o RVU de alto grado ya
hayan sido diagnosticados antes de la aparicin de una ITU.

Clasificacin de las ITU

sintomticas segn su localizacin:
ITU inferior o cistitis Infecciones localizadas nicamente en el tracto urinario
inferior (uretra, vejiga). Los sntomas ms relevantes son los miccionales,
como disuria, polaquiuria, tenesmo, incontinencia urinaria, etc.
ITU superior o pielonefritis aguda (PNA) Infecciones que alcanzan el tracto
urinario superior (urter, sistema colector, parnquima renal), produciendo
una inflamacin del mismo. El sntoma ms relevante, sobre todo en el nio
pequeo y en el lactante, es la fiebre. Macroscpicamente, el rin muestra
segmentos de tejido inflamados e, histolgicamente, una inflamacin a nivel
de parnquima y de los tbulos renales con la presencia de edema.

FACTORES DE RIESGO
Antecedentes de ITU previas
Diagnstico prenatal de anomalas del tracto urinario
Antecedentes familiares de RVU u otra patologa renal
Globo vesical o masa abdominal
Elevacin de la presin arterial
 Presencia de una disfuncin vesical y/o esfinteriana
Lesiones de mdula espinal

PREVALENCIA DE LAS COMPLICACIONES AGUDAS DE LA ITU

ABSCESO RENAL
El absceso renal (AR) es una complicacin potencialmente grave de la ITU
o de una bacteriemia. Se trata de una patologa muy poco frecuente en la
edad peditrica y su incidencia o prevalencia es desconocida. Los datos de
la literatura se refieren exclusivamente a estudios aislados sobre series de
casos con un nmero reducido de pacientes

LA LACTANCIA MATERNA Y SU PAPEL PROTECTOR FRENTE A LA ITU

La lactancia materna (LM) tiene un efecto protector sobre diversas

infecciones de la infancia, como la gastroenteritis aguda, las infecciones
respiratorias o la otitis media aguda. La leche materna contiene
inmunoglobulinas (especialmente la inmunoglobulina IgA secretora),
oligosacridos, glicoprotenas con propiedades antiadhesivas y citoquinas.
Todos ellos son factores antiinfecciosos. Existe menos evidencia cientfica
sobre el efecto protector de la LM sobre la ITU.

SIGNOS Y SINTOMAS
Fiebre > 40 C (dos estudios): CPP 3,3 (IC95% 1,3 a 8,3) y CPN 0,66 (IC95%
0,35 a 1,25), CPP 3,2 (IC95% 0,7 a 15,6) y CPN 0,93 (IC95% 0,80 a 1,08).
Fiebre de ms de 24h de duracin (un estudio): CPP 2,0 (IC95%1,4 a 2,9) y
CPN 0,90 (IC95% 0,83 a 0,97).
Combinacin de fiebre > 39 C por ms de 48h, en fiebre sin foco (un
estudio): CPP 4,0 (IC95% 1,2 a 13,0).
En nios y nias en fase preverbal existen otros signos y sntomas inespec-
ficos que pueden apuntar a la presencia de una ITU (sntomas digestivos,
ictericia, irritabilidad, orina maloliente, falta de medro, rechazo del alimento,
 dolor suprapbico, hematuria, afectacin del estado general, llanto) pero que
presentan baja capacidad predictiva en la mayora de los casos, con CPP
inferiores a 2

DIAGNOSTICO POR IMAGEN

El manejo actual de la infeccin del tracto urinario (ITU) peditrica en nuestro medio
incluye habitualmente la realizacin de pruebas de imagen para buscar anomalas
del tracto urinario que puedan predisponer al paciente a la aparicin de nuevas
infecciones o a complicaciones de las mismas. Esta prctica refleja las
recomendaciones de la mayora de las guas y protocolos clnicos disponibles. En
ellas se recomienda realizar ecografas, cistografas o gammagrafas en distintas
combinaciones, en funcin del riesgo estimado, de la edad y sexo del paciente y de
los hallazgos de exploraciones previas.

Pero la mayora de estas recomendaciones se basan en la asuncin de que, en los

pacientes que estn en riesgo de dao renal parenquimatoso crnico
(fundamentalmente los que tienen reflujo vesicoureteral (RVU) o alteraciones
estructurales que necesiten de intervencin quirrgica) o en aquellos que ya lo
presentan, el tratamiento profilctico podra prevenir su aparicin o progresin,
evitando el desarrollo de hipertensin arterial o fallo renal crnico.

TRATAMIENTO

El tratamiento antibitico de la infeccin del tracto urinario (ITU) ha de iniciarse en

la mayora de ocasiones sin conocer el germen responsable de la infeccin.

Ante sospecha fundada de ITU febril, se recomienda iniciar el tratamiento antibitico

de forma precoz, ya que no pueden hacerse recomendaciones justificadas respecto
a la seguridad de retrasar el inicio del tratamiento antibitico en la ITU febril.
 FIBROSIS QUISTICA EN LA EDAD PEDIATRICA

La fibrosis qustica (FQ), es una enfermedad gentica, de herencia autosmica

recesiva, presente en todo el mundo, pero ms frecuente en la raza caucsica,
donde una de cada 25 personas es portadora heterocigota sana.

La enfermedad est causada por mutaciones de un solo gen localizado en el brazo

largo del cromosoma 7, que codifica una protena de 1.480 aminocidos, llamada
protena reguladora del manejo de iones en las membranas (CFTR).

DIAGNSTICO

Los criterios actuales se basan en rasgos clnicos compatibles (fenotipo), como son
la enfermedad sinopulmonar, las anormalidades gastrointestinales y nutricionales,
los sndromes pierde sal, y la azoospermia obstructiva o la historia de enfermedad
en hermanos y primos o el cribado neonatal positivo, junto con una prueba de
laboratorio que evidencie disfuncin de la protena CFTR como es una
concentracin de cloro en sudor superior a 60 mmol/L o la deteccin de 2
mutaciones reconocidas o la demostracin de alteracin en el transporte inico a
travs del epitelio nasal (diferencia potencial nasal).

Enfermedad sino-pulmonar crnica manifestada por Colonizacin/infeccin

bronquial persistente por grmenes tpicos: Staphylococcus aureus, Haemophilus
influenzae, Pseudomonas aeruginosa o Burkholderia cepacia

Tos y expectoracin crnica

Anormalidades persistentes en la radiografa de trax: bronquiectasias, infiltrados,

atelectasias, hiperinsuflacin

Obstruccin de las vas areas con sibilancias y atrapamiento areo

Plipos nasales y anormalidades radiolgicas de los senos paranasales

Acropaquias

Alteraciones gastrointestinales y nutricionales:

 Intestinales: leo meconial, prolapso rectal, sndrome de obstruccin intestinal
distal

Pancreticas: insuficiencia pancretica exocrina, pancreatitis recurrente

Hepticas: enfermedad heptica crnica con alteraciones clnico

-analticas o evidencia histolgica de cirrosis biliar focal o cirrosis multilobular

Nutricionales: malnutricin, hipoproteinemia y edema, complicaciones

secundarias a deficiencias vitamnicas

Sndromes por prdida de sal:

Alcalosis metablica crnica

Prdida aguda de sal

Sntomas y signos gastrointestinales y hepticos

Pancreatitis aguda recurrente

Cirrosis Litiasis biliar

Hipertensin portal con varices esofgicas

Ictericia Sntomas y signos respiratorios

Infecciones pulmonares recurrentes

Tos crnica Sinusitis

Poliposis nasal

Otros sntomas y signos:

Infertilidad

Golpe de calor

Despistaje gentico de familiares

TRATAMIENTO
Evidentemente es muy complejo al tratarse de una enfermedad multiorgnica,
crnica y progresiva y es por ello que es preciso que sea realizado en centros
especializados con atencin y manejo multidisciplinarios. Desde el punto de vista
respiratorio las bases son la limpieza mecnica de las secreciones purulentas del
tracto respiratorio y el tratamiento antibitico enrgico de las infecciones pulmonares
con otras teraputicas adyuvantes, siendo el trasplante pulmonar la ltima opcin
en los pacientes que tienen una enfermedad pulmonar incompatible con su
supervivencia a pesar de haber recibido un tratamiento mdico intensivo. Desde el
punto de vista digestivo general se basa en 3 pilares fundamentales: tratamiento
sustitutivo de la IP, tratar la hepatopata si la hubiera y soporte nutricional.

2) Broncodilatadores

La eficacia de los broncodilatadores inhalados es discutida, pero aun as se

recomienda su utilizacin si con ello se consigue mejora clnica o funcional. Se
deben utilizar antes de la fisioterapia para favorecer la eliminacin de las
secreciones y antes de la administracin de antibiticos inhalados. Pueden ser
especialmente beneficiosos en los pacientes atpicos y en aquellos con sntomas
sugestivos de hiperreactividad bronquial. Los anticolinrgicos parecen ser igual de
eficaces que los -agonistas en la produccin de broncodilatacin aunque no
existen estudios concluyentes al respecto.

3) Agentes que alteran las propiedades del esputo Mucolticos, DN-asa y suero
salino hipertnico: Las terapias mucolticas tradicionales, como la Nacetilcistena,
no se han demostrado tiles. El suero salino hipertnico al 7% inhalado, para crear
un ambiente hiperosmolar.
 DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ASFIXIA
NEONATAL

La asfixia perinatal (AP) es la condicin en la cual se presenta una alteracin grave

en el intercambio gaseoso del recin nacido como consecuencia de diferentes
noxas bien sea durante el trabajo de parto, el parto o los primeros minutos
posteriores al nacimiento.

En los recin nacidos a trmino con sospecha de AP dada por estado fetal no
tranquilizador o por transicin inadecuada a la vida extrauterina (necesidad de
reanimacin no vigorosa o Apgar =7, el recin nacido debe mantenerse al lado de
su madre y estar sujeto a los criterios de egreso hospitalario habituales.

En los recin nacidos a trmino con sospecha de AP dada por estado fetal no
tranquilizador o por transicin inadecuada a la vida extrauterina (necesidad de
reanimacin no vigorosa o Apgar no tiene mayor utilidad (verdaderos positivos para
AP oportunamente identificados minimizando la proporcin de falsos positivos) que
la medicin del pH en sangre arterial de cordn umbilical, el costo del examen es
mayor y su disponibilidad es menor que la de la gasimetra arterial.

Se debe tener y usar un protocolo estandarizado para la toma, manejo y

procesamiento de la muestra de sangre de cordn umbilical.

A) Las muestras se deben tomar de la arteria umbilical del segmento entre las dos
pinzas del lado al recin nacido que refleja su estado cido bsico. Es importante
realizar el aislamiento de los vasos umbilicales mediante el triple pinzamiento del
cordn para poder interpretar adecuadamente los hallazgos en las muestras
sanguneas.

B) Es bien sabido que existen dificultades para la identificacin de las arterias en el

cordn doblemente pinzado y es por este motivo que se sugiere tomar las 2
muestras para asegurar el anlisis de la sangre arterial que tiene grandes
diferencias en valores (0.02 a 0.49 para el pH) con respecto a la sangre venosa del
cordn umbilical.
C) Se ha observado que los valores de pH, bicarbonato calculado, base exceso,
PaO2 y PCO2 se mantienen estables hasta los 60 minutos en el segmento de
cordn umbilical pinzado y cortado. Posterior a este tiempo las variaciones son
importantes y no se recomienda tomar las muestras.

D) Las muestras pueden ser mantenidas a temperatura ambiente por 1 hora sin
alterar los resultados

E) La recomendacin para preheparinizar la jeringa para la toma de los gases es

tomar una pequea cantidad de heparina en la jeringa, halar el mbolo y agitar la
jeringa lavarla para posteriormente oprimir nuevamente el mbolo hasta vaciar
nuevamente la jeringa

En recin nacidos a trmino con sospecha de asfixia perinatal sugerimos NO

realizar la toma de ecografa transfontanelar en la primera semana de vida para el
diagnstico de compromiso neurolgico por asfixia

En los pacientes con AP moderada a severa, candidatos a terapia con hipotermia

se debe realizar una ecografa transfontanelar como parte de la evaluacin previa,
ya que la presencia de hemorragias intracranenanas puede ser una
contraindicacin para hipotermia.

Se recomienda realizar observacin clnica postparto por 24 horas, preferiblemente

al lado de la madre, a los recin nacidos con factores de riesgo prenatales para
asfixia perinatal o en recin nacidos sin factores riesgo preparto pero con trastorno
adaptativo y sin evidencia clnica obvia de asfixia neonatal (incluye pH de sangre de
cordn sin evidencia de acidosis).

La observacin clnica debe incluir Monitorizacin de signos vitales,

manifestaciones clnicas sistmicas o neurolgicas de trastorno de adaptacin
(vigilar adecuada diuresis, tolerancia a va oral, patrn respiratorio, color y
manifestaciones clnicas sugestivas de trastornos metablicos). Solo se debe tomar
exmenes paraclnicos si hay alteraciones en los parmetros clnicos anteriormente
descritos.

MANEJO GENERAL DEL RECIN NACIDO CON ASFIXIA PERINATAL

En recin nacidos con asfixia perinatal, se recomienda NO emplear la
hiperventilacin como estrategia ventilatoria para el manejo de la EHI, ya que no
hay evidencia de que disminuya la mortalidad o las secuelas y si hay informacin
que sugiere que aumenta riesgo de hipoacusia y de leucomalacia periventricular.

Se recomienda NO administrar anticonvulsivantes profilcticamente como parte del

manejo de recin nacidos con asfixia perinatal ya que hay evidencia de que no
disminuye ni la mortalidad ni el riesgo de parlisis cerebral.

Se recomienda NO administrar alopurinol profilcticamente como parte del manejo

de recin nacidos con asfixia perinatal ya que no hay evidencia de que afecte la
mortalidad o el riesgo de parlisis cerebral.

. Se recomienda NO administrar manitol profilcticamente como parte del manejo

de recin nacidos con asfixia perinatal ya que no hay evidencia de que afecte la
mortalidad temprana (72 horas); y la seguridad de la administracin profilctica de
manitol en nios con AP no ha sido evaluada.

MANEJO ESPECFICO DEL RECIN NACIDO A TRMINO CON

ENCEFALOPATA HIPXICOISQUMICA (EHI) SECUNDARIA A ASFIXIA
PERINATAL (AP)

Cualquier institucin de salud sin importar el nivel de complejidad debe tener un

protocolo apropiado de reanimacin neonatal y personal debidamente entrenado
para llevarlo acabo.
 PREVENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA
DISPLASIA BRONCOPULMONAR EN NIAS/NIOS
MENORES DE 2 AOS EN EL SEGUNDO Y TERCER
NIVEL DE ATENCIN

Medidas prenatales para reducir el riesgo de displasia broncopulmonar

Se recomienda usar un ciclo de esteroides (dexametasona o betametasona) cuando

hay riesgo de parto pretrmino y entre las 23 y 35 semanas de gestacin.

Es conveniente inhibir el trabajo de parto cuando haya amenaza de nacimiento

pretrmino.

Se recomienda un corto tiempo de uso de medicamentos tocolticos para completar

el esquema de esteroides y referir a un centro especializado en atencin perinatal,
antes del nacimiento.

El uso de antibiticos en madres con ruptura prematura de membranas reduce el

riesgo de parto pretrmino, y se recomienda la utilizacin de eritromicina o
ampicilina.

MEDIDAS DE PREVENCIN PARA EL DESARROLLO DE DISPLASIA

BRONCOPULMONAR

Utilizar en forma temprana el CPAP con puntas nasales de 5 a 6 cm H2O en nios

con riesgo de desarrollar DBP.
En infantes prematuros se recomienda uso temprano de surfactante exgeno
cuando exista falla en la respuesta del CPAP.

La combinacin CPAP temprano, surfactante temprano, control estricto de

saturacin perifrica de O2 entre 90 y 95% y el inicio temprano de aminocidos en
la nutricin disminuye la incidencia de DBP.

Establecer normas de manejo en cada unidad de atencin mdica para infantes

nacidos pretrmino con menos de 30 semanas de gestacin que incluyan: uso
temprano de surfactante, PPC nasal, control estricto de la saturacin perifrica de
O2 entre 88 y 95% y un aporte con aminocidos temprano.

Utilizar en forma temprana surfactante en nias/nios pretrmino que presenten

datos de SDR y extubacin inmediata; favorece el cambio oportuno a la modalidad
de CPAP.

En prematuros con SDR, considerar la hipercapnea permisiva hasta niveles por

debajo de una PaCO2 55 mm Hg en el control de la ventilacin mecnica asistida

No se recomienda el uso profilctico de antimicrobianos, esteroides inhalados o

broncodilatadores para reducir el riesgo de DBP.

Se recomienda utilizar ventilacin de volumen garantizado como modo de

ventilacin inicial, con volmenes de 4-5 mL por kg de peso corporal y un tiempo
inspiratorio no menor de 0.2 segundos, en infantes con SDR.

No se recomienda el uso rutinario de ventilacin de alta frecuencia oscilatoria como

modo de estrategia de ventilacin inicial en infantes prematuros. La ventilacin de
alta frecuencia debe individualizarse segn cada caso en particular.

El uso de ventilacin de alta frecuencia debe individualizarse segn cada caso en

particular, valorando riesgo beneficio.

No se recomienda el uso rutinario de xido ntrico en preterminos con SDR.

No se recomienda el uso de esteroides en dosis altas (dexametasona ms de 0.5

mg/kg/da o su equivalente en hidrocortisona) como tratamiento para prevenir la
DBP

El tratamiento con esteroides con dosis bajas (dexametasona menor a 0.2 mg/kg/da
o equivalente en hidrocortisona) debe individualizarse y considerarse los riesgos en
el neurodesarrollo de las/los pacientes a los que se les administra.

No deben utilizarse esteroides inhalados en pacientes prematuros ya que no

aportan un beneficio en la prevencin de DBP.
En pacientes que tienen riesgo de falla para extubacin, el uso de esteroides a dosis
menores de 0.2 mg/ kg de peso corporal deber individualizarse, as como
considerarse los efectos indeseables a corto y largo plazo

La recomendacin de utilizar dosis intramusculares repetidas de vitamina A para

prevenir la enfermedad pulmonar crnica depende de la incidencia local de este
resultado por lo que deber individualizarse y, equilibrando la falta de otros
beneficios comprobados y la aceptabilidad del tratamiento.

FACTORES DE RIESGO

Identifique al paciente con riesgo de desarrollar DBP en base a los antecedentes

prenatales como ruptura prematura de membranas, cervicovagintis y enfermedad
hipertensiva del embarazo. Y en general aquellas condiciones clnicas que puedan
provocar el nacimiento prematuro.

En infantes con riesgo de DBP, se recomienda mantener saturaciones de oxgeno

entre 90 y 95% (valor mximo) durante y despus de la reanimacin (con asistencia
ventilatoria).

Se recomienda utilizar de forma inicial oxgeno al 30% o menos para la reanimacin

de infantes pretrminos; manteniendo valores de saturacin entre 50 y 80% en los
5 primeros minutos y de 80 a 85% a los 10 minutos, posterior al nacimiento.

Ofrecer PPC presin positiva intermitente temprana con neopuf o bolsa autoinflable
con valvula de PEEP.

DIAGNOSTICO

El diagnstico de displasia broncopulmonar se establece de acuerdo a la edad

gestacional y requerimiento de oxgeno, medido por oximetra de pulso.

Se recomienda evaluar por medio de la oximetra de pulso los requerimientos de

oxgeno para establecer el diagnstico de la gravedad de la DBP.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS
El diagnstico es clnico y basado en los antecedentes. No se requiere de la
radiografa de trax para el diagnstico de la DBP ni para clasificarla por su
gravedad.Por medio de la oximetra de pulso evaluar la necesidad de oxgeno.

MEDIDAS PRENATALES PARA REDUCIR EL RIESGO DE DISPLASIA

BRONCOPULMONAR

Se recomienda utilizar en forma temprana, teofilina a dosis de 1 mg/kg por dosis

cada 8 horas por va enteral o va oral hasta lograr retiro de la ventilacin y ausencia
de apneas en infantes pretrmino con asistencia a la ventilacin. Como segunda
alternativa aminofilina (en caso de no contar con la primera lnea), a dosis de carga
de 4-6 mg/kg IV y mantenimiento de 1-2 mg/kg/dosis por 3 veces al da. Sin
embargo, hay que considerar durante el uso de las xantinas los efectos colaterales
como son rubicundez, taquicardia, diaforesis y aumento en el gasto urinario.

En infantes con DBP se recomienda usar furosemide IV en etapa aguda a dosis de

0.3 a 1 mg/kg/ dosis de una a tres dosis al da. En etapa ms estable se puede usar
el furosemide cada 48 h solo o en asociacin con tiazidas 20 mg/kg/da en una o
dos tomas, hidroclorotiazida (2- 4 mg/kg/da) y espironolactona (1mg/Kg/da) Se
administran en periodos variables de tiempo por lo general durante
descompensaciones. Suspender el uso de espironolactona o hidroclorotiazida,
antes del egreso del infante.

Se recomienda el uso de antimicrobianos cuando exista la sospecha de infeccin

sistmica. No es recomendable el uso profilctico de antimicrobianos. En pacientes
con asistencia ventilacin prolongada se recomienda la valoracin endoscpica de
la va area, para diagnstico y en caso posible tratamiento de lesiones
estructurales de la misma.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

En infantes con displasia broncopulmonar se recomienda mantener:

Niveles de saturacin: 92-96%

 pH: 7.25-7.35 mm Hg

PaCO2: 40 55 mm Hg C Shekelle Bhandari

Se recomienda usar la ventilacin controlada por volumen , utilizando un volumen

de entre 4-6 mL/kg de peso corporal.

Utilizar presin positiva intermitente nasal o CPAP para retiro de ventilacin

mecnica, con la administracin simultnea de xantinas (ver tratamiento
farmacolgico y cuadro de medicamentos).

TRATAMIENTO NUTRICIONAL

Suplementar en la dieta de la madre de los prematuros, DHA o administrar en la

alimentacin enteral lo ms temprano posible en una proporcin de: 5 a 1 % de los
lpidos totales administrados.

Iniciar tempranamente (primer da de vida) con apoyo de NPT, un aporte de

protenas de 3 g/kg da y en cuanto sea posible se inicie alimentacin enteral.

Mantener un aporte calrico y de protenas adecuado al peso corporal, con alto

aporte de protenas. Un incremento de carbohidratos en la dieta de un infante con
DBP, incrementa el CO2 y por tanto las necesidades de ventilacin.

RECOMENDACIONES PARA EL USO DE OXIGENOTERAPIA EN DOMICILIO

Se usar oxigeno suplementario cuando el infante tenga ms de 32 SDG corregidas;

este respirando aire ambiente, y mantenga un nivel promedio de saturacin (SpO2)
menos de 91

Se recomienda administrar el oxgeno suplementario por medio de cnula nasal con

un flujo menor o igual a 0.5 litros por minuto.

Antes del retiro del oxgeno suplementario, se recomienda verificar por saturacin
continua episodios de respiracin en aire ambiente del paciente y manteniendo
niveles de SpO2 mayores de 91.
Se recomienda en infantes con apoyo de oxigenoterapia en domicilio, vigilancia en
consulta externa cada 3 o 4 semanas, despus del egreso hospitalario.

Se recomienda enfatizar a los padres o tutores de el/la nio/a, no fumar o usar

estufas cercanas a la fuente de oxgeno, dado por los riesgos asociados.

CRITERIOS PARA EL EGRESO HOSPITALARIO

Antes del egreso, se recomienda verificar la SpO2 de el/la nio/a en forma continua
durante los episodios de alerta y sueo, y dependiendo de los niveles de SpO2 se
determinar el suplemento de oxgeno en hospital y domicilio.

Egresar al paciente cuando alcance un peso corporal mayor de 1800 gramos.

Aporte nutricional exclusivamente por va enteral, preferiblemente por succin. Que

no presente episodios de apnea. Padres o tutores capacitados en el manejo de las
necesidades especficas as como el uso y medicamentos (en caso que se requiera)
en este tipo de nias/nios, orientados por el personal de salud, responsables de la
atencin durante su estancia hospitalaria.

Antes del egreso, se recomienda verificar la SpO2 de el/la nio/a en forma continua
durante los episodios de alerta y sueo, y dependiendo de los niveles de SpO2 se
determinar el suplemento de oxgeno en hospital y domicilio.

CRITERIOS DE REFERENCIA

Signos en la/el paciente con displasia broncopulmonar que indican atencin

inmediata en hospital de tercer nivel:

Incremento del trabajo respiratorio.

Empeoramiento de las retracciones intercostales y xifoidea.

Saturacin < a 90% a pesar de O2 suplementario.

Cianosis. Agitacin disminucin del nivel de conciencia.

Alteracin de la temperatura corporal: hipotermia y/o hipertermia.

 Rechazo a alimento.

Vmito. Punto de Buena Prctica

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

Se recomienda como parte de los estudios de vigilancia, realizar ecocardiograma

cada 4 a 6 semanas en el primer ao de vida para detectar HAP.

Se recomienda consultar la GPC para la evaluacin de retinopata del prematuro.

Se recomienda vigilancia por la consulta externa de pediatra durante los primeros

dos aos de vida. Con el apoyo multidisciplinario de acuerdo a los secuelas
detectadas comoNeumologa, Neurologa, Nutricin, Gastroenterologa,
Cardiologa, Oftalmologa, Medicina Fsica y Rehabilitacin
 DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
DE KAWASAKI EN EL PRIMERO, SEGUNDO Y TERCER
NIVEL DE ATENCIN. (SNDROME MUCOCUTNEO
LINFONODULAR)

Prevencin secundaria

Diagnstico clnico

Considerar el diagnstico de EK ante la presencia de :

A. Fiebre persistente por 5 das o ms

B. Presencia de cuatro o ms de los siguientes cinco criterios principales: Cambios

en extremidades: En las primeras dos semanas: eritema en palmas y plantas, y
edema de manos y pies Despus de la segunda semana: descamacin
periungueal. Exantema polimorfo. Hiperemia conjuntival bulbar bilateral sin
exudado. Cambios en labios y cavidad oral: labios eritematosos y agrietados,
lengua en frambuesa, hiperemia difusa de la mucosa oral y farngea.
Linfadenopata cervical mayor de 1.5 cm de dimetro, habitualmente unilateral.

C. Exclusin de otras enfermedades con caractersticas similares. Los criterios

pueden no encontrarse al inicio del padecimiento, se presentan, en la mayora de
los casos, en la segunda semana de la enfermedad.

Buscar intencionadamente otros signos y sntomas cardiovasculares y no

cardiovasculares que pueden estar presentes en nias/nios con EK, debido a que
su presencia puede corroborar el diagnstico y descartar otras posibles
enfermedades

Considerar el diagnstico de EK en aquellos menores de 6 meses de edad y las/los

adolescentes con criterios clnicos incompletos para el diagnstico. Aunque los
casos incompletos de EK pueden ocurrir en los otros grupos de edad en los que
puede presentarse la enfermedad.
PRUEBAS DIAGNSTICAS (LABORATORIO Y GABINETE)

En todo paciente con sospecha de EK se recomienda realizar los siguientes

estudios:

Citometra hemtica completa con cuenta plaquetaria (esta ltima se sugiere

repetir en dos semanas). VSG. PCR. Determinacin de albmina en suero.
Electrolitos sricos (en especial sodio). Aspartato aminotransferasa (TGO).
Alanino aminotransferasa (TGP). Bilirrubinas.

Se recomienda realizar xamen microscpico del sedimento urinario para la

bsqueda de piuria. Evitar obtener la muestra por sondeo vesical y el uso de
pruebas de laboratorio en tira reactiva para este fin.

Evitar la realizacin de forma rutinaria del estudio de lquido cefaloraqudeo para

citoqumico o cultivo; se recomienda efectuarlo slo en aquellos casos con
sospecha de complicacin infecciosa a nivel de sistema nervioso central.

Evitar la toma de muestra de lquido sinovial de las articulaciones inflamadas para

estudio de citoqumico y cultivo, a menos de que se sospeche una complicacin
infecciosa

Tomar Electrocardiograma inicial a todo paciente con sospecha de EK..

Realizar ecocardiograma transtorcico a todo paciente con sospecha de EK para

detectar complicaciones cardiacas de forma temprana.

Se recomienda tomar radiografa de trax como parte del estudio cardiolgico

integral de los pacientes con EK

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Realizar diagnstico diferencial de la EK principalmente, con las enfermedades

exantemticas

Considerar como diagnsticos diferenciales exantemas por enterovirus, escarlatina,

sndrome de piel escaldada y Sndrome de Stevens - Johnson.
TRATAMIENTO

En las/los pacientes con EK administrar: IGIV a dosis de 2gr/kg al realizarse el

diagnstico y preferentemente antes de los 10 das del padecimiento.

Se recomienda IGIV a dosis de 2gr/kg, en las/los pacientes con ms de 10 das de

evolucin, en las siguientes situaciones: Persistencia de la fiebre. Titulaciones
altas de reactantes de fase aguda (protena C reactiva o velocidad de sedimentacin
globular). Presencia de aneurismas, detectados al momento del diagnstico
clnico.

Administrar IGIV en infusin continua durante un perodo de 12 a 24 horas de la

siguiente manera: En la primera hora, vigilar signos vitales y datos de anafilaxila,
En caso de no presentar ninguna reaccin adversa, continuar la infusin de 0.01
a 0.03 mg/kg/min.

En las/los pacientes con EK de ms de 15 das de evolucin con aneurisma sin

fiebre ni elevacin de reactantes de fase aguda, no se recomienda el tratamiento
IGIV.

Evitar el uso de esteroides de forma rutinaria en el tratamiento inicial de las/los

pacientes con EK. Se recomienda considerar utilizar IGIV ms esteroide como
tratamiento de primera lnea en los casos en que se anticipe la posibilidad de
resistencia a la IGIV . El esquema recomendado en este grupo de pacientes, es: 2
g/kg de IGIV con metilprednisolona 30 mg/kg por da IV por 3 das y continuar con
prednisolona oral a 2 mg/kg por da.

En las/los pacientes con EK con resistencia al tratamiento inicial se recomienda una

segunda dosis de IGIV en dosis nica de 1 gr/kg en infusin continua de 12 a 24
horas.

Se recomienda considerar el uso de esteroides en las/los pacientes con resistencia

al tratamiento inicial, combinado con una segunda dosis de IGIV. En este caso, se
puede usar la metilprednisolona en pulsos de 30 mg/kg, una vez al da, hasta 3 das.
En las/los pacientes con EK refractario al tratamiento, se recomienda tratamiento
complementario metilprednisolona a dosis de 30mg/kg/da por va intravenosa en
infusin de 2 a 3 horas, una vez al da por 3 das.

No es recomendable el uso de plasmafresis, citotxicos ni anticuerpos

monoclonales en el tratamiento inicial de la la EK.

En las/los pacientes con EK utilizar IGIV mas cido acetilsaliclico, de la siguiente

forma:

Dosis inicial de 80 a 100 mg/kg/da (en cuatro tomas) hasta 48 horas despus de
la remisin de la fiebre. Despus de la remisin de la fiebre; utilizar dosis de 3 a 5
mg/kg/da (en una sola toma) por 6 a 8 semanas. Las/los pacientes con alteraciones
cardiacas deben recibirlo hasta que se resuelva el aneurisma o disminuya el riesgo
de trombosis

Se recomienda diferir de 6 a 11 meses la vacunacin contra sarampin, parotiditis,

rubeola y varicela en las/los pacientes que recibieron altas dosis de IGIV.

Las/los pacientes que estn recibiendo tratamiento con cido acetil saliclico por
largo tiempo se recomienda la aplicacin de vacuna contra influenza.

Evitar el uso de ibuprofeno en las/los pacientes con aneurismas coronarios que

toman cido acetilsaliclico, debido a sus efectos antiplaquetarios.

Se recomienda el uso de metilprednisolona en quienes existe persistencia de la

fiebre y niveles altos de PCR y VSG posterior a la primera dosis de IGIV.

En las/los pacientes con sospecha de resistencia a tratamiento inicial, se

recomienda de primera lnea el uso de IGIV ms prednisolona IV a 2 mg/kg/da en
tres dosis, despus de la remisin de la fiebre se puede continuar por va oral.
Despus de alcanzar valores de referencia de PCR se continua por 5 das a 2
mg/kg/da; si remite la fiebre, se inicia descenso de esteroide de la siguiente
manera: 1mg/kg/da durante 5 das. 0.5mg/kg/da por 5 das y suspender

Los medicamentos alternos que podran utilizar en las/los pacientes con EK

refractaria son: Metotrexato a dosis de 10 mg/m2 SC, dosis semanal; hasta la
desaparicin de la fiebre. Ciclosporina a dosis de 4 a 8 mg/kg/da. Al 5to da,
verificar niveles sricos de ciclosporina, (rangos de referencia: 60-200 ng/ml). El
tiempo de administracin es de 10 a 14 das o hasta alcanzar valores de referencia
en PCR.

Actualmente, la evidencia que existe sobre infliximab en las/los pacientes con

Enfermedad de Kawasaki refractario, no esta lo suficientemente sustentada, por lo
que no se recomienda su uso generalizado.

No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de inhibidor del receptor de

glicoprotena plaquetaria IIb / IIIa en las/los pacientes con EK. Debera valorarse los
riesgos y beneficios, as como los costos para el/la paciente y la organizacin. Con
base en los estudios, no se puede diferenciar si los datos obtenidos resultan por
estos medicamentos o por la historia natural de la enfermedad.

COMPLICACIONES

En las/los pacientes con EK se recomienda la bsqueda intencionada de

complicaciones:

Aneurismas. Estenosis y trombosis coronaria. Isquemia e infarto miocrdico.

Referir al paciente con sospecha clnica de EK a segundo nivel de atencin mdica.

Hospitalizar en el segundo nivel de atencin a todo paciente con EK para recibir

tratamiento. Egresar hasta que se determine buena respuesta al tratamiento y
ausencia de efectos indeseables. Referir a tercer nivel de atencin al paciente EK
en los siguientes casos:

Caso refractario. Caso de resistencia a IGIV. Deteccin de aneurismas

coronarios gigantes o mltiples. Clasificacin de riesgo miocrdico nivel III, IV y V.
Comorbilidad (inmunosupresin, cardiopatias, nefropatias, neoplasias).
Antecedente de alergia a inmunoglobulina G no modificada intravenosa. Cuando
no se cuente con las medidas de tratamiento especfico de la enfermedad (IGIV

CONTRAREFERENCIA A PRIMER Y SEGUNDO NIVEL

Contrareferir del segundo al primer nivel de atencin a las/los pacientes con EK
resuelto sin evidencia de aneurisma coronario.

Contrareferir de tercer a segundo nivel de atencin cuando ocurra: Resolucin de

los aneurismas y las complicaciones (estenosis, trombosis, isquemia o infarto).

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

Emplear la escala de estratificacin de riesgo de isquemia miocrdica para

programar el seguimiento

En las/los pacientes con EK con clasificacin de riesgo nivel I se recomienda: No

continuar el tratamiento con cido acetil saliclico despus de 6 a 8 semanas. No
limitar la actividad fsica despus de 6 a 8 semanas de la enfermedad. Revisin
cardiovascular cada 5 aos. No realizar angiografa coronaria.

En las/los pacientes con EK con una clasificacin de riesgo nivel II se recomienda:

No continuar el tratamiento con cido acetil saliclico despus de 6 a 8 semanas.
No limitar la actividad fsica despus de 6 a 8 semanas de la enfermedad.
Revisin cardiolgica cada 3 a 5 aos. No realizar angiografa coronaria

En las/los pacientes con EK con una clasificacin de riesgo nivel III se recomienda:
Terapia antiplaquetaria hasta la regresin del aneurisma. No limitar la actividad
fsica en los menores de 11 aos. Limitar la actividad fsica en las y los nios de
11 aos o ms si tienen una prueba cardiovascular de isquemia con estrs positiva.
Evitar los deportes de contacto y de alto impacto. Evaluacin cardiolgica anual
con ecocardiograma y prueba cardiovascular de isquemia con estrs cada 2 aos.
Realizar angiografa coronaria en quienes tengan evidencia de isquemia
miocrdica

Las/los pacientes adultos con antecedente de EK que presenta angina de pecho,

infarto de miocardio, insuficiencia cardaca o arritmia grave se recomienda una
evaluacin integral con procedimientos no invasivos de 3 a 4 veces al ao y una
angiografa coronaria, en caso que se considere necesario.
Las/los pacientes asintomticos con aneurismas coronarios que persisten desde la
infancia se recomienda cambios en el estilo de vida, tales como: llevar una dieta
saludable, control de peso, evitar el tabaquismo y reducir el consumo de alcohol,
as como controlar los niveles de glicemia, colesterol y triglicridos

Las/los pacientes adultos con angina de pecho, infarto de miocardio, insuficiencia

cardaca o arritmia grave, se recomienda otorgar atencin integral de manera similar
a las/los pacientes asociados con etiologas distintas de la EK.

Se recomienda en las pacientes embarazadas con antecedente de EK, realizar una

valoracin cardiologca durante el perido de gestacin y determinar la conducta
teraputica de acuerdo con los hallazgos encontrados.

Las mujeres con disfuncin cardaca con fraccin de eyeccin ventricular izquierda
(FEVI) de 40 ~<50%, se recomienda la monitorizacin continua durante el trabajo
de parto.

Se recomienda la realizacin de cesrea en embarazadas con antecedentes de EK

y signos y sntomas de isquemia cardiaca.

Las mujeres con lesiones del miocardio, disfuncin cardiaca o isquemia de

miocardio pueden desarrollar arritmias ventriculares durante el embarazo, se
recomienda realizar un monitoreo con electrocardiograma Holter y ofrecer
tratamiento en las que presenten taquicardia ventricular .

Se recomienda el uso de warfarina en las/los pacientes con EK que presentan

aneurismas medianos o gigantes, antecedente de infarto al miocardio y alto riesgo
de trombosis. La dosis es de 0.1 mg/kg/da, la cual se ajustar para mantener un
INR entre 2.0 a 2.5.

En las/los pacientes con EK y alto riesgo de trombosis, se recomienda el uso de la

heparina no fraccionada de la siguiente forma Bolo: 50 U/kg. Infusin: 20 U/kg
por hora. Realizar los ajustes en las dosis para mantener un TTPa entre 60 a 85
seg.
La heparina de bajo peso molecular en las/los pacientes con EK y alto riesgo de
trombosis se recomienda: a) Menores de 1 ao Tratamiento: 3mg/kg/da, dividido
en 2 dosis. Profilaxis: 1.5mg/kg/da, dividido en 2 dosis. b) Nios y adolescentes
Tratamiento: 2mg/kg/da, dividido en 2 dosis. Profilaxis: 1mg/kg/da, dividido en 2
dosis

En las/los pacientes con infarto agudo al miocardio o presencia de aneurismas y

trombos intra-saculares, se recomienda administrar: a) Estreptoquinasa Bolo:
1000-4000 U/kg, pasar en 30 min. Infusin: 1000-1500 U/kg por hora.

PREVENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA

DISPLASIA BRONCOPULMONAR EN NIAS/NIOS
 MENORES DE 2 AOS EN EL SEGUNDO Y TERCER
NIVEL DE ATENCIN

MEDIDAS PRENATALES PARA REDUCIR EL RIESGO DE DISPLASIA

BRONCOPULMONAR

Se recomienda usar un ciclo de esteroides (dexametasona o betametasona) cuando

hay riesgo de parto pretrmino y entre las 23 y 35 semanas de gestacin.

Es conveniente inhibir el trabajo de parto cuando haya amenaza de nacimiento

pretrmino.

Se recomienda un corto tiempo de uso de medicamentos tocolticos para completar

el esquema de esteroides y referir a un centro especializado en atencin perinatal,
antes del nacimiento.

El uso de antibiticos en madres con ruptura prematura de membranas reduce el

riesgo de parto pretrmino, y se recomienda la utilizacin de eritromicina o
ampicilina.

MEDIDAS DE PREVENCIN PARA EL DESARROLLO DE DISPLASIA

BRONCOPULMONAR

Utilizar en forma temprana el CPAP con puntas nasales de 5 a 6 cm H2O en nios

con riesgo de desarrollar DBP.

En infantes prematuros se recomienda uso temprano de surfactante exgeno

cuando exista falla en la respuesta del CPAP.

Establecer normas de manejo en cada unidad de atencin mdica para infantes

nacidos pretrmino con menos de 30 semanas de gestacin que incluyan: uso
temprano de surfactante, PPC nasal, control estricto de la saturacin perifrica de
O2 entre 88 y 95% y un aporte con aminocidos temprano.

Utilizar en forma temprana surfactante en nias/nios pretrmino que presenten

datos de SDR y extubacin inmediata; favorece el cambio oportuno a la modalidad
de CPAP.
En prematuros con SDR, considerar la hipercapnea permisiva hasta niveles por
debajo de una PaCO2 55 mm Hg en el control de la ventilacin mecnica asistida.

No se recomienda el uso profilctico de antimicrobianos, esteroides inhalados o

broncodilatadores para reducir el riesgo de DBP

No se recomienda el uso rutinario de ventilacin de alta frecuencia oscilatoria como

modo de estrategia de ventilacin inicial en infantes prematuros. La ventilacin de
alta frecuencia debe individualizarse segn cada caso en particular.

El uso de ventilacin de alta frecuencia debe individualizarse segn cada caso en

particular, valorando riesgo beneficio.

No se recomienda el uso rutinario de xido ntrico en preterminos con SDR.

No se recomienda el uso de esteroides en dosis altas (dexametasona ms de 0.5

mg/kg/da o su equivalente en hidrocortisona) como tratamiento para prevenir la
DBP.

El tratamiento con esteroides con dosis bajas (dexametasona menor a 0.2

mg/kg/da o equivalente en hidrocortisona) debe individualizarse y considerarse los
riesgos en el neurodesarrollo de las/los pacientes a los que se les administra.

No deben utilizarse esteroides inhalados en pacientes prematuros ya que no

aportan un beneficio en la prevencin de DBP.

FACTORES DE RIESGO

En infantes con riesgo de DBP, se recomienda mantener saturaciones de oxgeno

entre 90 y 95% (valor mximo) durante y despus de la reanimacin (con asistencia
ventilatoria).

Ofrecer PPC presin positiva intermitente temprana con neopuf o bolsa autoinflable
con valvula de PEEP.

MEDIDAS PRENATALES PARA REDUCIR EL RIESGO DE DISPLASIA

BRONCOPULMONAR
Se recomienda utilizar en forma temprana, teofilina a dosis de 1 mg/kg por dosis
cada 8 horas por va enteral o va oral hasta lograr retiro de la ventilacin y ausencia
de apneas en infantes pretrmino con asistencia a la ventilacin. Como segunda
alternativa aminofilina (en caso de no contar con la primera lnea), a dosis de carga
de 4-6 mg/kg IV y mantenimiento de 1-2 mg/kg/dosis por 3 veces al da. Sin
embargo, hay que considerar durante el uso de las xantinas los efectos colaterales
como son rubicundez, taquicardia, diaforesis y aumento en el gasto urinario.

Suspender el uso de espironolactona o hidroclorotiazida, antes del egreso del

infante.

En pacientes con asistencia ventilacin prolongada se recomienda la valoracin

endoscpica de la va area, para diagnstico y en caso posible tratamiento de
lesiones estructurales de la misma.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

En infantes con displasia broncopulmonar se recomienda mantener: Niveles de

saturacin: 92-96% pH: 7.25-7.35 mm Hg PaCO2: 40 55 mm Hg

Se recomienda usar la ventilacin controlada por volumen , utilizando un volumen

de entre 4-6 mL/kg de peso corporal.

CRITERIOS PARA EL EGRESO HOSPITALARIO

Antes del egreso, se recomienda verificar la SpO2 de el/la nio/a en forma continua
durante los episodios de alerta y sueo, y dependiendo de los niveles de SpO2 se
determinar el suplemento de oxgeno en hospital y domicilio.

Egresar al paciente cuando alcance un peso corporal mayor de 1800 gramos

Aporte nutricional exclusivamente por va enteral, preferiblemente por succin. Que

no presente episodios de apnea. Padres o tutores capacitados en el manejo de las
necesidades especficas as como el uso y medicamentos (en caso que se requiera)
en este tipo de nias/nios, orientados por el personal de salud, responsables de la
atencin durante su estancia hospitalaria.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

Se recomienda consultar la GPC para la evaluacin de retinopata del prematuro.

Se recomienda vigilancia por la consulta externa de pediatra durante los primeros

dos aos de vida. Con el apoyo multidisciplinario de acuerdo a los secuelas
detectadas comoNeumologa, Neurologa, Nutricin, Gastroenterologa,
Cardiologa, Oftalmologa, Medicina Fsica y Rehabilitacin.
 DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE HISTIOCITOSIS DE
CLULAS DE LANGERHANS EN EDAD PEDITRICA
PARA SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIN

DIAGNSTICO CLNICO

Se recomienda en la historia clnica interrogar y consignar antecedentes o presencia

de sntomas en piel, pulmn, hgado, hueso y sistema nervioso central.

Se recomienda realizar el examen fsico de forma completa con registro en el

expediente clnico de temperatura, peso y talla. Consignar la exploracin de la piel
con descripcin de las lesiones cutneas, presencia o no de ictericia, palidez. Si hay
o no linfadenopata, otorrea, proptosis, lesiones del paladar y encas, inflamacin de
tejidos blandos, lesiones de mucosa genital y anal, taquipnea, tiraje intercostal,
ascitis, y tamao de hgado y bazo.

Ante la presencia en piel de lesiones tipo petequias palpables, que no desaparecen

a la digito-presin, color vino de oporto, y que pueden estar diseminadas con
predominio en tronco, se recomienda sospechar HCL.

DIAGNSTICO LABORATORIO PRUEBAS BASALES

Solo en caso de encontrar alteraciones en la BHC (citopenia persistente, bicitopenia,

pancitopenia), por consenso recomendamos realizar siempre estos procedimientos
idealmente, de forma bilateral, en todo paciente con diagnstico de HCL.

ESTRATIFICACIN

Se recomienda que al paciente con HCL se estadifique adecuadamente antes de

iniciar el tratamiento.

Grupo 1 alto riesgo: enfermedad multisistmica con afectacin de uno o ms

rganos de riesgo ( sistema hematopoytico, hgado, bazo y pulmn)

Grupo 2 bajo riesgo: enfermedad multisistmica con afectacin de mltiples

rganos, sin afeccin de rganos de riesgo.
Grupo 3 enfermedad unisistmica con afectacin uni o multifocal o con involucro
localizado a sitios especiales (lesiones intracraneales con extensin a tejidos
blandos o lesin vertebral con extensin a tejidos blandos intraespinales).

TRATAMIENTO HCL-RECURRENTE/REACTIVACIN

Se recomienda para el paciente con HCL unisitmica recurrente las siguientes

opciones teraputicas.

I. Esperar y observar
II. Terapia local (ver tratamiento unisistmico)
III. VBL ms esteroides.
En caso de no contar con doxorubicina emplear epirrubicina a dosis de 50 mg/m2
por da

TRATAMIENTO HCL-REFRACTARIA

En el paciente con HCL refractaria, con compromiso multisistmico e

involucramiento a rganos de riesgo y alta resistente a QT, se recomienda el TCTH,
con el acondicionamiento de intensidad reducida, especialmente en pacientes que
recibieron QT intensiva justo antes del TCTH.

Al no contar en el cuadro bsico (IMSS), hasta el momento, con 2-

clorodeoxyadenosina (2-CdA/Cladribine), se recomienda considerar TCTH en
pacientes con HCL refractarios a QT.

SECUELAS

Se recomienda que al paciente que concluy el tratamiento para HCL se le d

seguimiento, a corto y largo plazo, para valorar datos de secuelas, en especial
endocrinolgicas, esquelticas y neurolgicas.

SEGUIMIENTO :

Se recomienda dar seguimiento, de acuerdo al tiempo transcurrido del cese del

tratamiento y afectacin a rganos al diagnstico o durante su evolucin.
DETECCIN OPORTUNA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA
HIPERBILIRRUBINEMIA EN NIOS MAYORES DE 35 SEMANAS
DE GESTACIN HASTA LAS 2 SEMANAS DE VIDA
EXTRAUTERINA

La ictericia es un signo clnico que puede corresponder a una gran variedad de

enfermedades en el recin nacido con o sin otros signos acompaantes y puede
ser la manifestacin de la hiperbilirrubinemia. La ictericia es la coloracin amarilla
de la piel, resultado del incremento en la bilirrubina circulante. La ictericia se detecta
en la inspeccin del recin nacido generalmente cuando la bilirrubina srica total
excede los 5 mg/dL.

FACTORES DE RIESGO Y DETECCIN OPORTUNA DE

HIPERBILIRRUBINEMIA SEVERA

Se han propuesto como factores de riesgo para hiperbilirrubinemia: lactancia no

exitosa exclusiva con leche materna prdida de peso excesiva deshidratacin

Sin embargo, no existe consistencia en los OR reportados en la literatura. La pobre

ingesta calrica con o sin deshidratacin asociada a una inadecuada lactancia
materna puede contribuir al desarrollo de hiperbilirrubinemia.

Se ha demostrado que la suplementacin con agua o solucin con glucosa: no

previene la hiperbilirrubinemia ni disminuye los niveles de bilirrubina srica total
Los recin nacidos alimentados con lactancia materna tienen mayor riesgo de
desarrollar hiperbilirrubinemia que aquellos recin nacidos alimentados con
frmula, sin embargo se reconoce que el riesgo de desarrollar encefalopata
hiperbilirrubinmica es bajo.

La isoinmunizacin al sistema ABO es causa de hiperbilirrubinemia. El recin

nacido con madre con grupo sanguneo O presentan un OR de 2.9 para
hiperbilirrubinemia severa.

Es aconsejable: en la mujer embarazada conocer grupo sanguneo y Rh Si a la

madre no se le efectu tipificacin, tomar sangre de cordn umbilical del recin
nacido para determinar grupo sanguneo, Rh y Coombs. Es recomendable que
todos los recin nacidos cuenten con determinacin de grupo y Rh Se reconoce
que la deficiencia de Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa en recin nacidos causa
hiperbilirrubinemia severa. Interrogar en busca de: antecedentes tnicos:
asiticos, africanos, mediterrneos historia familiar de deficiencia de Glucosa 6
fosfato deshidrogenasa.

DIAGNSTICO CLNICO Y PRUEBAS DIAGNSTICAS:

En el recin nacido ictrico, la cuantificacin de bilirrubina srica total o bilirrubina

trans cutnea en las primeras 24 a 72h predice la presencia de hiperbilirrubinemia
severa. Los resultados se compararan en el nomograma, en forma secuencial de
acuerdo a las horas de vida extrauterina; como una herramienta de prediccin de
aquellos recin nacidos que evolucionarn a una hiperbilirrubinemia severa.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

El espectro de la luz irradiada por la fototerapia es entre 430 a 490 nm.

La luz blanca, de halgeno y azul son recomendadas.

Se considera que la luz azul especial con tubos fluorescentes es la ms efectiva,

ya que penetra mejor la piel y se absorbe al mximo por la bilirrubina. Usar el tipo
de luz con la que se cuente, blanca, azul o de halgeno, para el inicio inmediato de
fototerapia.

Asegurarse que el espectro de luz y vida media de los tubos o focos corresponda
al espectro recomendado. Se evidencio que el uso de fototerapia favorece una
reduccin absoluta del 10 al 17% del riesgo de hiperbilirrubinemia severa en recin
nacidos > de 34 semanas con nivel de bilirrubina srica total mayor o igual de 13
mg/dL

El mximo nivel de respuesta se observa en las primeras 2 a 6 horas de inicio de

la fototerapia. Los pacientes con:

incremento progresivo de bilirrubina srica significativo de 0.2 mg/dL/h

 con persistencia de cifras elevadas sin descenso a pesar de fototerapia
intensiva, considerarlo como falta de respuesta, en estos recin nacidos evaluar el
recambio sanguneo

Investigar como posible etiologa hemlisis activa

CRITERIOS TCNICO MDICOS DE REFERENCIA

Evaluacin y seguimiento de los recin nacidos con factores de riesgo para

hiperbilirrubinemia > 72h de vida extrauterina considerando la localizacin en el
nomograma de los niveles sricos de bilirrubinas total (cuadro II):

> percentil 95.evaluar hemlisis e intervenir

> percentil 75 evaluar hemlisis con control de bilirrubinas sricas cada 8 a 24 h

> percentil 40 cuantificar bilirrubinas con seguimiento en 48 h

< percentil 40 dar seguimiento clnico en las siguientes 48 h y de acuerdo a

evolucin clnica decidir toma de bilirrubinas sricas. Al egreso a su domicilio, los
padres deben contar con las indicaciones precisas sobre los datos de alarma de la
hiperbilirrubinemia para acudir a urgencias de pediatra de su HGZ.

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

La polticas de salud soportan adecuadamente el beneficio hacia el recin nacido,

de proveer a los familiares en forma verbal y escrita informacin sobre: ictericia
neonatal datos de alarma criterios para acudir al servicio de Urgencias de su
HGZ. factores de riesgo y puntos clave para detectar la ictericia

El mdico pediatra debe Identificar en la estancia hospitalaria a todos los recin

nacidos con riesgo para desarrollar hiperbilirrubinemia por medio de una evaluacin
clnica sistemtica en las primeras horas de VEU. Promover durante la toma de
signos vitales la participacin activa del personal de enfermera adiestrado en la
identificacin de la ictericia.
Se recomienda realizar en: un cuarto iluminado (luz del da) con la inspeccin y
la digito presin en direccin cfalo caudal Realizar previo a su egreso una revisin
exhaustiva en los recin nacidos con alto riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia.
La enfermera debe promover la alimentacin con leche materna en todos los recin
nacidos y orientar en: la evaluacin de una adecuada ingesta (exitosa) durante la
primera semana de vida del recin nacido: de 8 a 12 tomas al da. Numero de
paales hmedos en 24horas: 4 a 6 cambio de las caractersticas de la evacuacin
entre el tercer y cuarto da de vida postnatal
 LACTANCIA MATERNA: NIO DE MADRE CON ENFERMEDAD
TRATADA CON MEDICAMENTOS

La leche humana es el alimento de eleccin durante los 6 primeros meses de la vida

para todos los nios, incluidos los prematuros, los gemelos y los nios enfermos
salvo rarsimas excepciones.

DURACIN RECOMENDADA DE LA LACTANCIA MATERNA

La OMS, recomienda la lactancia materna exclusiva durante los 6 primeros meses,

seguida de la introduccin de alimentos complementarios y la continuacin de la
lactancia materna hasta los dos aos o ms, la recomendacin de la Asociacin
Espaola de Pediatra (AEP) alcanza al menos hasta el ao de vida.

VENTAJAS DE LA LACTANCIA MATERNA PARA EL HIJO

Mayor aumento de peso y talla durante los primeros tres meses, ganan menos peso
y son ms delgados al final del primer ao de vida. Mayor aumento de la
circunferencia craneal. Presentan menos diarreas, infecciones respiratorias, otitis
medias, infecciones urinarias, infecciones invasivas y enterocolitis necrotizante. La
leche materna estimula activamente el sistema inmunitario del lactante, disminuye
el riesgo de enfermedad celaca, enfermedades autoinmunitarias o la enfermedad
de Crohn, diabetes mellitus o linfomas y muerte sbita del lactante. A mayor tiempo
de amamantamiento se observa mejor desarrollo cognitivo y de las habilidades
motoras y el desarrollo temprano del lenguaje.

PARA LA MADRE

1. Recuperacin uterina posparto y disminucin del sangrado.

2. Mejora de la anemia y aumento de reservas de hierro.

3. Prdida de peso y recuperacin de la silueta.

4. Disminucin del riesgo de cncer de ovario y de mama.

PARA LA SOCIEDAD
1. Beneficio social: Los nios lactados al pecho enferman con menos frecuencia y
por tanto consumen menos recursos sanitarios.

2. Beneficio medioambiental: La leche de madre es una de las pocas actividades

del hombre en las que el impacto medioambiental es nulo, no genera residuos

CONTRAINDICACIONES

Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Varicela materna periparto

Galactosemia.

Frmacos y drogas contraindicadas durante la lactancia.

CIRCUNSTANCIAS QUE REQUIEREN UNA VALORACIN INDIVIDUALIZADA

1. Enfermedades infecciosas maternas:

2. HEPATITIS C Cuando la madre tambin es portadora del VIH. Hepatitis C
Activa CITOMEGALOVIRUS Contraindicada en los lactantes prematuros y
en los que sufren algn tipo de inmunodeficiencia, por tener mayor riesgo
de presentar sntomas graves y secuelas neurolgicas.
3. HERPES SIMPLE Contraindicada si la madre presenta lesiones herpticas
activas en los pezones o cerca de ellos debe interrumpirse la lactancia
materna hasta que las lesiones sanen.
4. SFILIS Contraindicada si hay lesiones cutneas de sfilis en el pecho o en
el pezn. TUBERCULOSIS ACTIVA (consultar gua de lactancia).
5. VARICELA (consultar gua de lactancia)
6. CNCER DE MAMA. Suspender para tratar a la madre.
7. 2. Enfermedades del lactante: FENILCETONURIA
La leche materna se puede administrar por su contenido relativamente bajo
de fenilalanina.
ICTERICIA del RN No est contraindicada y no debe ser causa de
separacin madre-hijo. Hbitos maternos que no contraindican la lactancia
pero que se deben reducir o evitar: CONSUMO DE ALCOHOL No
aconsejable durante la lactancia.
CONSUMO DE CAFENA Puede producir irritabilidad y trastornos del sueo
en el nio. CONSUMO DE TABACO La nicotina tambin puede cambiar el
gusto y el olor de la leche provocando rechazo del pecho.
Durante estas primeras horas o das es fundamental: Ensear a la madre
la postura correcta para poner al beb al pecho. Explicarle la importancia
del horario a demanda y de la frecuencia de las tomas. Ensear como se
puede despertar al beb. Ayudarle a interpretar el comportamiento del beb.
Explicarle cmo notar que tiene leche o que el beb come. Detectar la
aparicin de problemas o dificultades e intentar solucionarlos. Apoyarla
psicolgicamente.

LA TCNICA DEL AMAMANTAMIENTO CORRECTO:

Poner al nio al pecho cuando est tranquilo y no esperar a que est llorando
de hambre, pues es difcil prender as al pecho a un nio. El nio debe tomar
el pecho de frente, sin torcer la cara, de forma que los labios superior e
inferior estn evertidos. Nunca debe chupar slo el pezn, debe colocarse
frente al pecho con su labio superior a la altura del pezn, y evitar que el nio
est demasiado alto, esto le obliga a flexionar el cuello y as su nariz queda
aplastada contra el pecho. Si el nio est algo ms bajo y pegado a su madre,
la cabeza y el cuello quedarn extendidos y la nariz libre. Para sujetar el beb
la madre debe posar la cabeza y espalda
del nio sobre su antebrazo. Posturas maternas

SEGUIMIENTO DE LA LACTANCIA

1. Cuidados de la madre Alimentacin. Debe ser sana y equilibrada la

misma que se aconsejara a cualquier persona. La cantidad de lquidos
ingeridos no influye en la produccin de leche, el principal regulador del
volumen de leche que produce una mujer es la succin del beb. La
leche es un producto vivo. No existen alimentos prohibidos, si la madre
observa cambios o desagrado en su beb cuando toma determinados
alimentos, debe evitarlos y observar si ocurre de nuevo tras la
exposicin. Ejercicio fsico. El ejercicio fsico moderado no tiene
efectos adversos en la lactancia. Anticoncepcin en la madre lactante.
 DIAGNOSTICO DE ESTREIMIENTO EN EL NIO

El estreimiento es una de las 10 principales causas de consulta en la prctica

peditrica y 25% de los motivos de consulta del gastroenterlogo pediatra, 1 con una
prevalencia que oscila entre 0.9% a 29.6% en la poblacin general.2

El estreimiento (constipacin) es un sntoma frecuente en pediatra que traduce la

presencia de retencin fecal, la cual es referida por los pacientes o sus familiares
como disminucin en la frecuencia de las evacuaciones, heces duras y en ocasiones
con dolor, pujo excesivo, evacuacin incompleta, tiempo prolongado para lograr la
evacuacin, imposibilidad de evacuar a pesar del esfuerzo o postura de retencin

El estreimiento puede manifestarse en cualquier etapa de la edad peditrica. El

principal detonador para la retencin fecal, independientemente de la edad, es la
evacuacin dolorosa causada por una masa fecal dura y voluminosa, lo que
condiciona el desarrollo de un crculo vicioso de retencin - heces voluminosas -
defecacin dolorosa - retencin.

Otros factores asociados son:

1. Lactantes: inicio de destete y ablactacin.

2. Preescolar: entrenamiento para el control de esfnteres.

3. Escolar: ingreso a la escuela, cambio de ambientes, problemas emocionales,

inmovilizacin prolongada. La frecuencia normal de las evacuaciones vara en
funcin de la edad y del tipo de alimentacin correspondiente a cada etapa.

El abordaje diagnstico del paciente con estreimiento implica, de manera

ineludible, la realizacin de una historia clnica completa y de un examen fsico
general y sistemtico.4,8,11-14 El interrogatorio: debe ser dirigido especficamente
al momento en que present la primera evacuacin despus del nacimiento, tiempo
de evolucin del padecimiento, frecuencia, consistencia y tamao de las
evacuaciones, tomando como patrn de referencia la escala de Bristol modificada,
presencia de sangre en el inodoro o el papel de bao, manchado de la ropa o regin
perianal, que en algunas ocasiones se confunde con diarrea, as como
medicamentos que se administran al paciente.
La exploracin fsica: debe abarcar el hbito externo, peso y talla as como examen
por rganos y sistemas. En el abdomen deben buscarse distensin,
visceromegalias y presencia de masas fecales, as como su localizacin.

Requiere de un mes de evolucin con al menos dos de los siguientes datos clnicos:

1. Dos o menos evacuaciones por semana

2. Al menos un episodio de incontinencia fecal por semana despus del control de

esfnteres

3. Historia de retencin fecal excesiva

4. Historia de evacuaciones duras o dolorosas

5. Masa fecal abundante o voluminosa en el recto

6. Antecedentes de heces de gran dimetro que pueden obstruir el inodoro Los

sntomas acompaantes pueden incluir: irritabilidad, disminucin del apetito o
saciedad temprana que pueden desaparecer despus de una evacuacin
abundante.

Requiere de al menos dos de las siguientes circunstancias:

1. Dos o menos evacuaciones en el inodoro por semana

2. Al menos un episodio por semana de incontinencia fecal

3. Antecedente de postura retencionista o retencin voluntaria de heces 4. Historia

de evacuaciones duras o dolorosas

5. Masa fecal abundante o voluminosa en recto

6. Antecedente de heces de gran dimetro que pueden obstruir el inodoro Los

criterios deben manifestarse por lo menos una vez a la semana, dos meses previos
al diagnstico

Efectividad, seguridad y disponibilidad en Mxico de las siguientes intervenciones

para el manejo del estreimiento crnico en nios
El objetivo del tratamiento es promover evacuaciones suaves e indoloras
previniendo la re-acumulacin de las heces, lo cual se lograr luego de un periodo
suficientemente prolongado (tres meses o ms).50 Nivel de evidencia III. Grado de
recomendacin. Grado de recomendacin C. En el primer contacto con el paciente
estreido ser indispensable identificar la presencia de impactacin fecal. Esta se
define como la identificacin de una masa fecal grande y dura durante la exploracin
abdominal, recto dilatado y lleno de materia fecal durante la exploracin rectal o
excesiva cantidad de heces en colon en una radiografa simple de abdomen. Los
principales frmacos utilizados para el estreimiento crnico en nios.

Desimpactacin: puede realizarse por va oral o rectal. Su eleccin ser discutida y

acordada con el paciente y sus familiares. Se deber realizar sin provocar dolor ni
traumatismo al paciente. Desimpactacin oral: La administracin oral de
polietilenglicol con o sin electrolitos en dosis de 1 - 1.5 g/Kg/da por tres a seis das,
ha demostrado ser til.
 PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA
ESPINA BIFIDA

Es la forma ms comn y ms leve, en la cual una o ms vrtebras estn

malformadas y la piel est indemne. Raramente es sintomtica. Esta corresponde
a un grupo diverso de defectos espinales en los que la columna vertebral est
marcada por una malformacin de grasas, huesos o membranas. Entre ellos,
diversos tipos de lipomas, la diastematomielia, quistes dermoides y epidermoides,
mielocistocele terminal y, la ms frecuente, la mdula anclada. Puede o no ser
sintomtica, pudiendo presentar desde un compromiso neurolgico mnimo hasta
parlisis incompleta con disfuncin urinaria e intestinal. La clnica puede evolucionar
con el crecimiento. Debe sospecharse ante la presencia de quiste piloso,
hemangiomas, sinus drmico e hiperpigmentacin y/o aparicin de signos clnicos
de compromiso medular.

El Meningocele es una disrafia en que las meninges sobresalen de la apertura

espinal; puede o no estar cubierta por una capa de piel. Generalmente es poco
sintomtico El Mielomeningocele constituye la forma ms grave de Espina Bfida
Abierta o Disrafia Espinal Abierta. Compromete la mdula espinal, la que junto a las
meninges y el lquido cefalorraquideo, estn contenidos en un saco qustico que
protruye a travs del defecto seo, pudiendo o no estar roto y originando sndromes
medulares de diversos grados de severidad. Clnicamente se expresa en
deficiencias motoras, sensitivas y viscerales, que dependen del nivel en que se
produce el defecto y de la existencia de malformaciones congnitas y daos
secundarios asociados.

Manifestaciones clnicas secundarias al dao medular.

Aun cuando hay similitudes con los cuadros de lesin medular de causa adquirida,
el nivel de defecto seo se corresponde menos directamente con el nivel
neurolgico lo que, junto a la persistencia de fibras indemnes por debajo del nivel
de lesin, aumentan la variabilidad de los cuadros clnicos individuales. Parlisis o
paresia, generalmente flcida. En el 20 % de los nios es espstica y refleja
indemnidad de la mdula por debajo del nivel de lesin. La observacin de la
postura y movimientos espontneos del lactante permiten una aproximacin
diagnstica del nivel motor. Alteracin de la sensibilidad superficial y profunda. Aun
cuando en los primeros aos de vida el nivel sensitivo es difcil de precisar, los
padres y cuidadores deben ser advertidos a fin de evitar lesiones en la piel.
Disfuncin vesical, el perfil de la vejiga neurognica es variable y requiere de
estudio, manejo y seguimiento urolgico. Disfuncin intestinal, caracterizada por la
alteracin de los movimientos peristlticos y del control esfinteriano. En el lactante
se puede apreciar la hipotona anal y, posteriormente, constipacin. Malformaciones
ortopdicas: pueden ser dinmicas, por los desequilibrios musculares dependientes
del nivel y extensin de la lesin medular, o estticas, por las posturas mantenidas
en el tiempo. Las malformaciones ortopdicas pueden estar presentes en el recin
nacido y, a veces, ser la manifestacin nica de una espina bfida oculta, por lo que
se debe descartar esta etiologa al menos en el pie bot congnito y en los sndromes
artrogripticos.

A nivel de poblacin general la principal medida de prevencin es el enriquecimiento

de la harina de trigo con acido Flico. Sin embargo, hay un segmento de la poblacin
que tiene un riesgo mayor y es susceptible de acciones preventivas individuales.25
26 27 28 Mujeres que no consumen pan que de hecho no acceden al
enriquecimiento del harina Madres con un hijo con disrafia. El riesgo de recurrencia
de los defectos del tubo neural despus del nacimiento de un hijo afectado es del
3,5 al 8 % y aumenta tras dos hijos afectados al 10 %. Mujeres con antecedentes
familiares con hijo afectado hasta tercer grado. Mujeres portadoras de disrafia
espinal.

Aunque la recomendacin de las publicaciones internacionales es que aquella mujer

que tiene un riesgo mayor debiera programar sus embarazos y recibir 4 mg/da de
cido flico dos meses antes y hasta completar el primer trimestre de gestacin, si
no tiene condiciones para programarlos debiera tomar esta suplementacin durante
toda la etapa frtil de su vida. Tambin tienen un riesgo mayor de tener hijos con
disrafia las mujeres obesas, con diabetes o que estn en tratamiento con
carbamazepina o acido valproico. En ellas la principal medida es controlar su
patologa de base, evaluar con neurlogo cambio de anticonvulsivantes y suplecin
con acido flico.

Buscar dirigidamente en los controles ecogrficos del embarazo los defectos del
cierre del tubo neural

A Buscar dirigidamente las malformaciones congnitas asociadas

B Aconsejar el cierre postnatal

D Orientar a la resolucin del parto en un hospital de mayor complejidad

Apoyar sicolgicamente a los progenitores y entregar informacin en forma

accesible

El RN con disrafia abierta debe ser atendido con materiales que no contengan ltex.

La zona del defecto debe ser limpiada con suero fisiolgico y cubierta con una gasa
estril humidificada con lo mismo.

El RN debe ser posicionado dejando libre la zona del defecto.

El neonatlogo debe buscar dirigidamente malformaciones asociadas

Si ha nacido en un centro que no cuenta con neurocirujano, programar traslado

apenas se logre estabilizar hemodinmicamente.

Realizar ecografa cerebral para detectar hidrocefalia y otras malformaciones

asociadas

Realizar exmenes preoperatorios: hemograma, TTPK, glicemia, tiempo

protrombina

Proceder al cierre del defecto antes de las 72 hrs de vida, excepto consentimiento
informado expresa o decisin de los padres y comit de tica

Apoyar sicolgicamente a los progenitores y entregar informacin en forma

accesible
Las disrafias ocultas que siempre deben ser resueltas quirrgicamente, sean o no
sintomticas, porque pueden llevar a deterioro neurolgico son:

Meningocele

Lipomas de filum Terminal

Mdula anclada primaria

SINDROME NEFRTICO PRIMARIO EN NIOS

La fiebre en el receptor de trasplante renal, conlleva un diagnstico ms extenso
comparado con la del paciente no inmunocomprometido. En este se incluye la
infeccin, rechazo del injerto, efectos secundarios del tratamiento o una respuesta
inflamatoria sistmica. La fiebre puede acompaar a los episodios de rechazo
agudo; sin embargo con los frmacos inmunosupresores, el paciente a menudo esta
afebril. Se puede producir elevaciones de temperatura durante el tratamiento para
el rechazo con OKT3, o anticuerpos policlonales, como resultado de la liberacin de
citoquinas. En el periodo postrasplante inmediato, los patgenos aislados ms
comunes son las enterobacterias, staphilococcus sp y Pseudomonas sp. En los
receptores bacteremicos los bacilos Gram negativos aerobios constituyen cerca de
la mitad de todos los patgenos encontrados en los hemocultivos, con una tasa de
mortalidad a las 2 semanas tras la bacteriemia del 11%. Infecciones mixtas. Se
pueden encontrar de forma concurrente patgenos bacterianos micoticos y vricos
en los sndromes infecciosos, participando cada una en la patognesis de la
infeccin. Este escenario puede reflejar una situacin de inmunosupresin general
debido a los mltiples ciclos de tratamiento para el rechazo con corticoesteroides y
preparados anti clulas T, una adquisicin nosocomial de mltiples patgenos o
una inmunomodulacion por CMV, u otros virus que facilitan las infecciones
oportunistas por mltiples patgenos. La aplicacin del tratamiento antibitico se
puede considerar segn las siguientes categoras: Profilaxis quirrgica: agentes
antimicrobianos utilizados parta prevenir la infeccin frecuentemente encontrada en
el periodo postoperatorio inmediato. Tratamiento emprico: inicio de antibiticos sin
identificar al patgeno causal. Terapia especfica: administracin de antimicrobianos
para tratar a un patgeno diagnosticado. Infecciones micoticas: aunque la incidencia
en los receptores de trasplante renal es la menor que la descrita para los receptores
de otros rganos slidos, la mortalidad sigue siendo elevada, las infecciones
oportunistas son ms comunes entre 1-6 meses postrasplante. (Candidiasis,
criptococosis, aspergilosis, zicomicosis, histoplasmosis, pneumocistosis,
Penicillium marneffei, escedosporiosis, los factores predisponentes incluyen:

Las causas ms comunes de hematuria microscpica persistente incluyen

glomerulopatas, hipercalciuria, y el sndrome del cascanueces.
Nefropata por IgA: Enfermedad glomerular primaria de mayor frecuencia en la
poblacin general. A menudo hay una historia de hematuria macroscpica
precedida por una de las vas respiratorias superiores o de enfermedades
gastrointestinales y por lo general una historia familiar negativa de la enfermedad
renal, hasta un 50 % de los casos tienen IgA plasmtica elevada. Diagnosticado por
biopsia renal con depsitos de IgA mesangial en el estudio de inmunofluorescencia.
Un 20 % de los casos pueden evolucionar a enfermedad renal crnica.

Sndrome de Alport: Nefritis hereditaria, ligada al X en el 80 % de los casos. Aparece

en hombres acompaada por la prdida de audicin neurosensorial de frecuencia
alta en un 80 % de los casos; lenticono anterior (patognomnico), y con el tiempo,
insuficiencia renal progresiva. La portadora heterocigota tambin puede tener
hematuria, pero no la enfermedad renal progresiva. La alteracin gentica en estos
pacientes consiste en el gen de la alfa-5 de la cadena de colgeno tipo IV (COL4A5),
y en un 10 % de los casos se debe a mutaciones de novo por lo que la ausencia de
hematuria en los familiares no excluye el diagnstico. Las formas autosmica
recesiva y dominante son secundarias a mutaciones en los genes COL4A3 y
COL4A4. Enfermedad de la membrana basal delgada: Tambin llamada hematuria
familiar benigna, es una condicin autosmica dominante no progresiva y no se
asocia a manifestaciones extrarrenales.

La biopsia renal revela un adelgazamiento de la membrana basal glomerular en la

microscopa electrnica.

Glomerulonefritis postinfecciosa: En los nios con glomerulonefritis

postestreptoccica, la hematuria generalmente se resuelve dentro de tres a seis
meses despus de la presentacin. Hipercalciuria: Se define en los nios como la
relacin calcio en orina / creatinina> 0,2 en nios mayores de seis aos de edad y
ha sido asociada con hematuria microscpica asintomtica. La asociacin entre la
hipercalciuria y hematuria es mayor en litiasis renal. Sndrome del cascanueces:
Hematuria asintomtica, pero puede estar asociada con dolor en flanco izquierdo
secundario a compresin de la vena renal izquierda entre la aorta y proximal de la
arteria mesentrica superior. El sndrome del cascanueces tambin puede causar
proteinuria ortosttica en los nios.

Enfermedad asociada:

< 2 aos Necrosis cortical. Trombosis de arteria y/o vena renal. IRA hipoxico-
isquemica. Exposicin intrauterina a IECA, ARA, AINE. Uropata obstructiva.
Nefrotoxicidad ( aminoglucosidos, cisplatino, ifosfamida, cisplatino, Anfotericina B,
paracetamol, medio de contraste, etilenglicol, metanol, mioglobinuria). Displasia
renal.

2 6 aos: Glomerulonefritis postinfecciosa (GNPI). Purpura de Henoch Schonlein

(PHS). Sndrome urmico hemoltico (SUH). IRA hipoxico -isquemica. Uropatia
obstructiva. Nefrotoxicidad. Sndrome de lisis tumoral. 6-12 aos GNPI. PHS. SHU.
ERA hipoxico-isquemico. Glomerulonefritis rpidamente progresiva (GNRP).
Uropatia obstructiva. ERA hipoxico.isquemica. nefrotoxicidad. Sndrome de lisis
tumoral.

12-18 aos GNRP: Lupus Eritematoso sistmico. PHS. Uropata obstructiva.

Nefrotoxicidad. Nefritis intersticial.

TRATAMIENTO

En situaciones que no requieran hospitalizacin o el estado clnico del paciente sea

bueno puede optarse por la antibitico terapia va oral por 10 a 14 das . Tras
finalizar el tratamiento se deber de repetir el examen general de orina y el
urocultivo y si hay sospecha de posible uropata o reflujo vesicoureteral se debe de
iniciar profilaxis con antispticos urinarios por va oral hasta completar el estudio de
imagen y tener el diagnstico definitivo.