RUMAH SAKIT UMUM

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

Jl. Mayjen Sutoyo Cawang Jakarta Timur

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PERNYATAAN PENGGUNAAN AMBULANS

Pada Tanggal , kami telah melakukan rujukan pasien ke RS

.. dengan identitas sebagai berikut :

Nama : ..
Umur : ..Th
Alamat :

Diagnosa : .
No BPJS : .

Jakata, 2017
Mengetagui Rumah Sakit Yang Dituju Petugas Medis RS UKI
Keluarga Pasien

(..) (..) (..)