CASOS CLNICOS

Varn de 49 aos remitido para estudio

de hiperlipidemia mixta y elevacin
de transaminasas
F. Civeria Murillo y E. Merio-Ibarra
Unidad de Lpidos. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

Exposicin clnica inicial

A partir de la exposicin
S e trata de un varn de 49 aos remitido por su mdico de Atencin Pri-
maria por tener concentraciones elevadas de colesterol desde hace 3 aos
con escasa respuesta al tratamiento con estatinas.
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Su padre de 75 aos estaba sano, con cifras normales de colesterol y triglic-
ridos (TG). La madre de 69 aos padeca diabetes mellitus (DM) tipo 2 desde Qu pruebas
hace 20 aos y estaba en tratamiento con hipolipidemiantes por presentar ci- complementarias
fras de colesterol y TG elevados. Por su parte, una hermana y una hija esta- estaran indicadas?
ban sanas.
El paciente no ha sido fumador, bebe unos 10 gramos de alcohol al da en for- Cul sera la sospecha
ma de vino en la comida del medioda. Trabaja en una fbrica en una cadena diagnstica actual y el
de montaje, con una actividad laboral sedentaria, camina una hora al da y algo diagnstico diferencial?
ms durante el fin de semana. Lleva dieta pobre en grasa animal y colesterol
desde hace 3 aos. No ha habido cambios en el peso en los ltimos aos. Cul fue el
Actualmente est asintomtico y en tratamiento con 40 mg de lovastatina al da. procedimiento
La exploracin refleja los siguientes datos: peso 72 kg; talla 1,59 m; ndice de diagnstico de certeza?
masa corporal 28,5 kg/m2; no se aprecia arco corneal, ni xantelasmas; los pulsos
estn presentes y simtricos en extremidades; no presenta xantomas tendinosos. Cul sera el
La auscultacin cardaca es normal y la tensin arterial de 122/72 mmHg. El planteamiento
permetro de cintura era de 98 cms. teraputico?
El paciente aporta la siguiente analtica solicitada hace 15 das por su mdico de
Atencin Primaria. La analtica de sangre se hizo despus de 10 horas de ayu-
nas y bajo tratamiento con lovastatina 40 mg/da: colesterol total 298 mg/dl, tri-
glicridos 384 mg/dl, colesterol HDL: 38 mg/dl; colesterol LDL (calculado):
183 mg/dl; glucosa 142 mg/dl; cido rico: 8,1 mg/dl; GOT/AST: 112 UI/l;
GPT/ALT: 156 UI/l; bilirrubina, protenas totales, fosfatasa alcalina, GGT,
urea y creatinina dentro de la normalidad.

2. Diabetes mellitus tipo 2. 3. Sobrepeso. 4. Hepatitis secun-

Cul sera el diagnstico
de presuncin inicial?
A la luz de los resultados de la primera visita y la exploracin
analtica que aporta el enfermo es diagnosticado de: 1. Hi-
perlipidemia mixta IIb, posiblemente secundaria a un sn-
drome metablico y una hiperlipidemia familiar combinada.
daria a frmacos y/o esteatohepatitis.
El paciente tiene una hiperlipidemia mixta, ya que pre-
senta concentraciones elevadas de colesterol y triglicridos.
Este patrn es frecuente y suele ser debido a una elevacin
simultnea de partculas VLDL (ricas en triglicridos) y
LDL (ricas en colesterol); por ese motivo se le diagnostica de
una hiperlipoproteinemia tipo IIb. El diagnstico diferencial

XX Medicine 2004; 9(18): 1163-1165 1163

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (VI)
desde el punto de vista lipoproteico se plantea con la hiper-
lipoproteinemia tipo III, tambin llamada disbetalipoprotei-
nemia, en la que la hiperlipidemia mixta es secundaria a una
elevacin de partculas remanentes, especialmente de IDL
con cifras de LDL normales.
La hiperlipoproteinemia tipo III es una dislipidemia
poco frecuente que se presenta como una hiperlipidemia
mixta grave, habitualmente con cifras superiores a 350-400
mg/dl, tanto de colesterol total como de triglicridos, secun-
daria a un defecto gentico en el gen de apo E. Habitual-
mente los sujetos son homocigotos para el alelo E2 del gen
de apo E. Los heterocigotos no presentan alteraciones lip-
dicas, por lo que la hiperlipoproteinemia tipo III es una en-
fermedad autosmica recesiva. Su diagnstico requiere la de-
mostracin de aumento de IDL en sangre, tcnica difcil y
costosa, ya que precisa una ultracentrifugacin, o bien la de-
terminacin del genotipo de apo E. Hoy da, en presencia de
una hiperlipoproteinemia mixta grave y genotipo apo E2/2,
se acepta el diagnstico de hiperlipoproteinemia tipo III.
El paciente presenta un sndrome metablico (SM) de
acuerdo con los criterios del ATP. Los triglicridos son su-
periores a 150 mg/dl, colesterol HDL es menor de 40 mg/dl
y la glucemia es mayor de 110 mg/dl. Con estos tres criterios
se puede hacer el diagnstico clnico de SM, lo que le con-
fiere al paciente un riesgo cardiovascular alto, adems de in-
dicarnos que muy probablemente existe una resistencia peri-
frica a la accin de la insulina, consecuencia del aumento de
grasa abdominal.
Analizando la historia familiar del paciente nos encon-
tramos que la madre presenta una hiperlipidemia mixta y una
DM, es decir, nos encontramos con una transmisin autos-
mica dominante de la dislipidemia en esta familia. La hiper-
lipidemia familiar combinada es una enfermedad gentica
compleja con interaccin de factores genticos y ambienta-
les. Se caracteriza por hiperlipidemia de transmisin autos-
mica dominante, con fenotipos lipoproteicos variables, pero
con predominio del IIb, es decir, la hiperlipidemia mixta, y
coexiste en muchas ocasiones con el SM. La posibilidad de
ampliar el estudio lipdico a otros miembros de la unidad fa-
miliar podra confirmar el diagnstico.
El diagnstico de diabetes mellitus (DM) tipo 2 quedara
pendiente de una segunda determinacin analtica para su
confirmacin. Segn los criterios de la ADA, la glucemia
mayor de 126 mg/dl en ayunas en al menos dos ocasiones
confirma el diagnstico de DM. Sospechamos una DM tipo
2 dada la edad, las caractersticas clnicas del enfermo y la
presencia de una resistencia perifrica a la insulina asociada
a su SM. El diagnstico de una diabetes tiene importantes
implicaciones pronsticas y teraputicas. Segn el ATP III,
la diabetes es un equivalente de riesgo cardiovascular seme-
jante a la cardiopata isqumica sintomtica, ya que el riesgo
cardiovascular de los sujetos con diabetes es semejante al de
los sujetos que han sufrido un evento coronario sin diabetes.
Por este motivo, si se confirma el diagnstico, el objetivo te-
raputico en este enfermo, con respecto a la concentracin
de colesterol LDL, ser situarla por debajo de 100 mg/dl o,
en el caso del colesterol no HDL, por debajo de 130 mg/dl.
El ndice de masa corporal (IMC) se encuentra entre 25-
29,9 kg/m2, y por tanto el paciente tiene sobrepeso. Este ex-
1164 Medicine 2004; 9(18): 1163-1165
ceso de peso y su acumulacin abdominal han contribuido en
gran medida al desarrollo de la resistencia perifrica a la in-
sulina, el SM y la diabetes que presenta este enfermo. Ser
imprescindible que el paciente disminuya la ingesta calrica
y aumente el ejercicio fsico para conseguir una reduccin de
peso hasta valores normales. ste es el objetivo fundamental
del tratamiento en este momento y que el enfermo debe co-
nocer y aceptar.
En cuanto a la sospecha de hepatitis posiblemente secun-
daria a frmacos (estatinas) y/o a esteatohepatitis, aproxima-
damente un 0,2-2% (dependiendo de las dosis fundamental-
mente), de los pacientes presentan una elevacin de las
transaminasas con cualquier estatina. Suele elevarse ms la
GPT/ALT, tiende a aparecer en los primeros meses de trata-
miento y desaparece rpidamente, en unas pocas semanas,
tras la supresin del frmaco. Cuando las elevaciones superan
tres veces el valor superior de la normalidad, se recomienda la
suspensin de la estatina, que puede reinstaurarse, habitual-
mente con dosis ms bajas de las empleadas anteriormente o
con una estatina diferente, una vez normalizadas las cifras de
transaminasas. La esteatosis heptica es otro hallazgo fre-
cuente que acompaa al sobrepeso, a la hiperlipidemia mixta
y al SM. De hecho, muchos autores la consideran una mani-
festacin clnica ms del SM. El tratamiento de eleccin de la
esteatohepatitis tambin es la reduccin de peso.
Cul sera la actitud teraputica
inicial?
Al enfermo se le recomienda dejar la medicacin actual con
estatinas e intensificar la reduccin de grasas saturadas e hi-
dratos de carbono simples en su dieta y el ejercicio fsico. Se
le instruye en la necesidad de perder peso hasta los 62 kg
(IMC 25 kg/m2) a lo largo de 6-12 meses. De acuerdo a su
consumo calrico, se le prescribe una dieta de 1.800 caloras
(balance negativo diario de 400 caloras), debiendo caminar
2 horas al da.
Qu tipo de exploraciones
complementarias estaran
indicadas?
Con el objetivo de confirmar los diagnsticos de presuncin
y comprobar la evolucin se le solicita nueva analtica de san-
gre para dentro de 6 semanas que incluya: glucosa, Hb A1c,
colesterol, triglicridos, colesterol HDL, apo B, colesterol
LDL, TSH, fosfatasa alcalina, GOT/AST, GPT/ALT, se-
rologa de hepatitis B y C; anlisis de orina: para la deteccin
de microalbuminuria; genotipo de apo E y ecografa abdo-
minal y carotdea.
El enfermo es revisado en consulta nuevamente. Ha lle-
vado bien la dieta y ha aumentado su actividad fsica. Ha per-
dido 2 kg de peso, su peso actual es de 70 kg, IMC 27,7
kg/m2, tensin arterial 126/76 mmHg.
Analtica de sangre: glucosa 133 mg/dl, HbA1c 6,2%,
colesterol 279 mg/dl, triglicridos 333 mg/dl, colesterol
XX
 VARN DE 49 AOS REMITIDO PARA ESTUDIO DE HIPERLIPIDEMIA MIXTA Y ELEVACIN DE TRANSAMINASAS
HDL 36 mg/dl, colesterol LDL 176 mg/dl, colesterol no
HDL 243 mg/dl, apo B 168 mg/dl; GOT/AST: 89 UI/l;
GPT/ALT: 112 UI/l; bilirrubina, protenas totales, fosfata-
sa alcalina, gamma-GT, urea y creatinina TSH dentro de la
normalidad. La serologa a los virus de la hepatitis B y C
fueron negativas. Genotipo de apo E: E3/3 y microalbumi-
nuria negativa. La ecografa abdominal present alteracin
difusa de la ecogenicidad heptica compatible con esteato-
sis; anmala distribucin de la grasa abdominal con aumen-
to preferente de grasa preperitoneal (fig. 1). La ecografa ca-
rotdea estaba sin placas, con grosor de ntima-media
normal (fig. 2).
Segn los resultados aportados se
mantendran los diagnsticos de
sospecha iniciales?
Esta segunda analtica confirma la hiperlipidemia IIb, el
SM, la DM tipo 2, el sobrepeso y la esteatohepatitis como
causa de la elevacin de enzimas hepticas. La elevacin de
apo B por encima de lo esperado nos indica un aumento del
nmero total de partculas conteniendo apo B y la probable
presencia de LDL pequeas y densas caractersticas del SM.
Se descarta hiperlipoproteinemia tipo III por el genotipo de
apo E, as como la afectacin renal por la ausencia de mi-
croalbuminuria. La TSH, fosfatasa alcalina, gammaGT, y
creatinina normales, junto a la ausencia de proteinuria des-
cartan las principales causas de hiperlipidemia mixta secun-
darias.
Fig. 1. Ecografa superfi-
cial de la pared abdomi-
nal donde se aprecia una
acumulacin de grasa
preferentemente intraab-
dominal sobre la grasa
subcutnea.
Fig. 2. Ecografa carot-
dea donde se aprecia un
grosor de ntima (lnea
roja)-media (lnea verde)
dentro de la normalidad.
XX
En este punto qu medidas
teraputicas estaran indicadas?
Llegados a este punto y en vista de las concentraciones lip-
dicas actuales es poco probable que, con la dieta nicamen-
te, este paciente consiga objetivos lipdicos a corto plazo, por
lo que se plantea el inicio de frmacos hipolipidemiantes. En
presencia de TG por encima de 300 mg/dl, las resinas y las
estatinas no son los frmacos de eleccin, al menos en mo-
noterapia. Los fibratos y la niacina son buenos frmacos para
el tratamiento de la hipertrigliceridemia, que adems consi-
guen ascensos en la concentracin de colesterol HDL y des-
censos moderados en la concentracin de colesterol LDL.
Ser imprescindible continuar con la dieta y el ejercicio para
la reduccin de peso. Para el tratamiento de la resistencia pe-
rifrica a la insulina asociada a su DM tipo 2 las tiazolidin-
dionas o la metformina en presencia de obesidad son los fr-
macos de eleccin. Adems, las tiazolidindionas parecen
mejorar la esteatohepatitis asociada al SM.
Evolucin clnica-analtica
El paciente inici tratamiento con fenofibrato 160 mg/da y
pioglitazona 15 mg/da. Se le insisti en mantener la dieta y
el ejercicio, y se le program revisin analtica en 12 sema-
nas. Tras este perodo el paciente haba perdido 1,5 kg de
peso (peso actual 68,5 kg, IMC 27 kg/m2) y sus resultados
analticos eran lo siguientes: glucosa 118 mg/dl; HbA1c
5,5%; colesterol 210 mg/dl; triglicridos 152 mg/dl; coleste-
rol HDL 51 mg/dl; colesterol LDL 129 mg/dl; apo B 102
mg/dl GOT/AST: 39 UI/l; GPT/ALT: 52 UI/l.
La evolucin y respuesta al tratamiento confirman los
diagnsticos iniciales y la necesidad de mantener el trata-
miento actual. La cifra de colesterol LDL no ha alcanzado el
objetivo de < 100 mg/dl, pero se sita por debajo de < 130
mg/dl, por lo que la decisin de asociar una estatina en dosis
bajas al tratamiento se retras hasta futuras revisiones.
Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
Cottrell DA, Marshall BJ, Falko JM. Therapeutic approaches to dyslipidemia
in diabetes mellitus and metabolic syndrome. Curr Opin Cardiol
2003;18:301-8.
Grundy SM, Brewer HB Jr, Cleeman JI, Smith SC Jr, Lenfant C;
American Heart Association; National Heart, Lung, and Blood Ins-
titute. Definition of metabolic syndrome: Report of the National
Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association con-
ference on scientific issues related to definition. Circulation 2004;
109: 433-8.
Third report of the National Cholesterol Education Program
(NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of
high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). Final
report. Circulation 2002; 106: 3143-421.
Medicine 2004; 9(18): 1163-1165 1165